Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение оценки вариабельности скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

□03054742

--«.1/г г/

Березина Анна Михайловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

003054742

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ярченкова Лариса Леонидовна

доктор медицинских наук Барабашкина Анна Владимировна

Ведущее учреждение - ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию».

Защита состоится марта 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан февраля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность научного исследования

Проблема артериальной гипертонии (АГ) является одной из наиболее актуальных в современной медицине, а заболеваемость АГ во всем мире сравнивают с пандемией (Dahlof В., 1998).

АГ является важным фактором развития структурно-функциональных нарушений во всех отделах сосудистого русла (Гогин Е.Е., 1999). Ремоделирование сосудов начинается как адаптивный процесс в ответ на изменение условий гемодинамики или активности циркулирующих гуморальных факторов, а в последующем может способствовать углублению сосудистой патологии, расстройствам кровообращения (Подзолков В.И. и др., 2005). В литературе имеются данные, демонстрирующие существование тесной зависимости между частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений и состоянием магистральных сосудов у больных АГ (Asmar R. et al. 2001; Davies J.I., 2003).

Полученные доказательства прогностической ценности оценки состояния артерий не только позволяют определять индивидуальный прогноз пациентов, но и дают новые цели для терапевтического вмешательства. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об улучшении эластических свойств сосудов под влиянием ряда антигипертензивных препаратов (Илюхин О.В. и др., 2005; Орлова Я.А. и др., 2005; Черных Т.М. и др., 2005).

Наиболее привлекательными для оценки состояния артерий являются неинвазивные, доступные и хорошо воспроизводимые методики. В ряде исследований для оценки состояния центральных артерий использовалось определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Лопатин Ю.М., 2004; Patel S.J. et al., 2003). У больных АГ уже в ранние сроки заболевания выявляется повышение СРПВ, что указывает на высокую чувствительность метода, который способен отражать ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки (Сторожаков Г.И. и др., 2005). В ряде исследований показана достоверная связь СРПВ как с сердечно-сосудистой, так и с общей смертностью (Blacher J. et al., 1999; Laurent S. et al., 2001).

Продолжается совершенствование методов определения СРПВ и способов ее оценки. Сфигмографический метод по прежнему занимает значительное место в силу своей доступности и простоты. Для оценки СРПВ данным методом используется усредненное значение, вычисленное по данным 5-7 сфигмографических комплексов. При этом выявляется определенная изменчивость показателя СРПВ при отдельных сердечных сокращениях (Кондыков A.A., 2001; Мустафа Х.Х.Х., 2005). Изучение вариабельности СРПВ может быть перспективным для исследования и содержать дополнительную информацию об эластических свойствах сосудов. Работ по данному вопросу не обнаружено, поэтому изучению данного явления и посвящено это исследование.

Цель исследования

Разработать метод определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны и установить его значение для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Разработать методику оценки вариабельности скорости распространения пульсовой волны.

2. Дать сравнительную характеристику вариабельности скорости распространения пульсовой волны у здоровых и у пациентов с артериальной гипертонией.

3. Установить зависимость изменений вариабельности скорости распространения пульсовой волны от параметров гипертензионного синдрома, выраженности сердечно-сосудистого ремоделирования, особенностей вегетативного обеспечения у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Оценить динамику вариабельности скорости распространения пульсовой волны на фоне антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые предложен метод определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны по данным сфигмографии и определены значения данного показателя у здоровых лиц среднего возраста.

Установлено, что у пациентов с артериальной гипертонией вариабельность скорости распространения пульсовой волны выше, чем у здоровых.

Показана взаимосвязь вариабельности скорости распространения пульсовой волны с выраженностью структурных изменений миокарда и сонных артерий, с нарушениями вегетативного обеспечения у больных артериальной гипертонией.

Продемонстрировано уменьшение вариабельности скорости распространения пульсовой волны на фоне эффективной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика определения поражения сосудов, результаты которой коррелируют с результатами общепринятых способов оценки сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертонией.

Установлены значения параметров вариабельности скорости распространения пульсовой волны у здоровых лиц средней возрастной группы и изменения данных показателей при артериальной гипертонии.

Определено клиническое значение оценки вариабельности скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией 1-И

стадии, которое заключается в возможности выявления данным методом признаков гипертензиониого сосудистого ремоделирования.

Предложено использовать параметры вариабельности скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Скорость распространения пульсовой волны, измеряемая в течение ограниченного времени сфигмографическим методом, подвержена определенным изменениям, которые могут быть оценены с помощью разработанной методики.

2. Вариабельность скорости распространения пульсовой волны увеличивается у больных артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами. У больных артериальной гипертонией 1-Й стадии повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны коррелирует с наличием гипертрофии левого желудочка, ультразвуковых признаков поражения сонных артерий, а также с особенностями вегетативного обеспечения.

3. Вариабельность скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией может служить дополнительным критерием эффективности проводимого лечения при динамическом наблюдении за пациентами.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены на выставке научных достижений Ивановской области «Инновации-2004» (Иваново, 2004), на VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Кемер, 2005), конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2006), II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), на итоговых конференциях Совета Научного Общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2005, 2006), расширенной межкафедральной научной конференции в 2007 году.

Внедрение результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Методика определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны внедрена в работу ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, включающей описание материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа представлена на ¿£Р страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 6 рисунков, включает 2 клинических примера. Список литературы включает 259 работ.

Работа выполнена по основному плану НИР ИвГМА, РК № 010.30, государственный регистрационный № 0120.0 503852.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Иваново. Всего в исследование было включено 339 человек в возрасте от 30 до 60 лет.

В соответствии с задачами исследования была сформирована контрольная группа практически здоровых лиц (162 человека, из них 74 женщины и 88 мужчин ) из числа проходивших профилактический осмотр. Средний возраст составил 44,1 ±7,5 года. В ходе медицинского осмотра все включенные в контрольную группу пациенты были признаны практически здоровыми. Нормальную массу тела имели 51,2% обследованных (83 человека), избыточную - 48,8% (79 человек). Наследственный анамнез был отягощен по АГ у 91 человека (56,2%). Курили 50 человек (30,9%), из них 39 мужчин.

Основную группу составили 177 человек, 99 женщин и 78 мужчин. В основную группу включали пациентов с АГ I-II стадии, повышением артериального давления (АД) 1-2 степени, не имеющих сопутствующих заболеваний, в том числе тех, которые влияют на эластические свойства сосудов (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз с клиническими проявлениями, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и т.д.).

Средний возраст в группе составил 45,9±7,9 лет. Средняя давность заболевания составила 8,6±7,4 года. Наследственный анамнез по АГ был отягощен у 158 человек (89,2%). Курили 48 человек (27,1%). Уровень холестерина в сыворотке крови в среднем по группе составил 5,95±1,26

ммоль/л. Уровень холестерина >6,5 ммоль/л был выявлен у 64 пациентов (36,2% случаев). Уровень глюкозы натощак у всех исследованных не выходил за границу нормальных значений, составив в среднем по группе 4,23±0,52 ммоль/л.

Среди пациентов с АГ I стадия заболевания была диагностирована у 70 человек (39,5%), II - у 107 человек (60,5%). По результатам офисного измерения средние значения систолического АД (САД) составили 138,8±10,6 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) 85,5± 11,2 мм рт. ст. По уровню АД пациенты распределились следующим образом: АГ 1-й степени имели 64 пациента (36,2%), АГ 2-й степени - 113 пациентов (63,8%). Низкий риск сердечнососудистых осложнений имели 9 человек (5,1%), средний - 55 (31,1%), высокий - 113 (63,8%), очень высокий риск не зарегистрирован.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, основным факторам риска.

Всем пациентам с АГ проводилось клиническое обследование в соответствии национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004), включающее сбор анамнеза, клиническое обследование, общий анализ крови, мочи, определение концентрации общего холестерина, креатинина, сахара, К+; электрокардиографию в 12 стандартных отведениях.

Структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка (ЛЖ) исследовались методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате «LOGIQ 500» («General Electric», США) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Изучались структурные параметры сердца: диаметр левого предсердия (мм), конечно-систолический размер ЛЖ (мм), конечно-диастолический размер ЛЖ (мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (мм). Рассчитывались показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ: ударный объем (УО, мл), фракция выброса (ФВ, %) (по методу L.Teichholtz) и степень укорочения переднее-заднего размера ЛЖ в систолу (AS, %). Масса миокарда ЛЖ определялась, согласно национальным рекомендациям по АГ, по корригированной кубической формуле ASE, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофия ЛЖ констатировалась при ИММЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывался показатель относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). Согласно классификации Ganau, выделялись нормальная геометрия ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и концентрическая гипертрофия ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась при исследовании трансмитрального кровотока в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Выделялись 3 типа

диастолической дисфункции ЛЖ: ригидный тип, псевдонормальная модель и рестриктивный тип.

Для уточнения состояния сонных артерий проводилось дуплексное сканирование на аппарате «Vivid-З» («General Electric», США) в В-режиме датчиком 7 МГц. Оценивали толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), а также наличие атеросклеротических бляшек. ТИМ измеряли на продольном срезе общей сонной артерии по задней стенке. Величина ТИМ рассчитывалась как среднее значение ТИМ общей сонной артерии (в области верхней, средней и нижней третей сосуда), бифуркации и устья внутренней сонной артерии, измеренных с обеих сторон. За норму принимали значения ТИМ менее 0,9 мм (национальные рекомендации по АГ). Критерием бляшки служило локальное увеличение ТИМ >1,3 мм.

Для оценки состояния эластических свойств сосудов также использовался метод измерения СРПВ с помощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр-12» (ООО «Нейрософт», г.Иваново). Обследование проводилось в стандартных условиях, в первой половине дня, не ранее, чем через 3 часа после еды. Для записи сфигмограмм сонной и лучевой артерии использовались стандартные пьезоэлектрические датчики, сфигмограммы бедренной артерии -объемный датчик. Для определения СРПВ по сосудам эластического типа (Сэ) производилась синхронная запись сфигмограмм сонной и бедренной артерии (каротидно-феморальный сегмент), для СРПВ но сосудам мышечного типа (См)

- сонной и лучевой артерии (каротидно-радиальный сегмент). СРПВ по сосудам эластического и мышечного типа рассчитывалась как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте.

На базе данной методики разработана методика определения вариабельности СРПВ. Подробное описание приведено ниже.

Особенности нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы оценивались методом спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на АПК «Полиспектр-12» (ООО «Нейрософт», г.Иваново) в соответствии Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) по стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию ВРС. Обследование проводилось в стандартных условиях, оценивались ритмограммы, зарегистрированные в покое и после проведения активной ортостатической пробы (АОП) длительностью 5 минут. Определялись следующие спектральные показатели ВРС: TP (total power) - общая мощность спектра колебаний длительности RR интервалов (мс2), VLF (very low frequency)

- мощность спектра в диапазоне колебаний очень низкой частоты 0,003-0,04 Гц (мс2), LF (low frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний низкой частоты 0,04-0,15 Гц (мс"), HF (high frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний высокой частоты 0,15-0,4 Гц (мс2) в абсолютных и нормализованных

(для II7 и НР) единицах, а также доля отдельных компонентов спектра. Вычислялось отношение ЬР/НР, характеризующее симпато-парасимпатический баланс. Для оценки парасимпатической реактивности в ответ на АОП использовался коэффициент 30/15 (К 30/15) - соотношение длительности максимального и минимального КК интервалов переходного процесса АОП. Симпатическая реактивность оценивалась по показателю симпатической реактивности (ПСР), равному приросту соотношения 1Л7НР при АОП.

В соответствии с задачами исследования для изучения динамики вариабельности СРПВ на фоне антигипертензивной терапии проводилось динамическое наблюдение группы пациентов (19 человек) с повторным контрольным обследованием через 6 месяцев, включавшим проведение ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий, определение СРПВ и вариабельности СРПВ. В период наблюдения пациенты получали амлодипин (73,7% пациентов) или амлодипин в сочетании с (3-адреноблокатором (26,3%).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи прикладного пакета программ (^айвИса 6.0». В случае нормального распределения данные представлены в форме среднего значения и стандартного отклонения (М+БО), для признаков с распределением, отличным от нормального, - в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25%-75%)).

Достоверность различий между группами по количественным признакам оценивалась при помощи ^критерия Стьюдента (в случае нормального распределения) и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (в случае распределений, отличных от нормального), по качественным признакам - с использованием критерия Фишера. Для оценки динамических изменений количественных признаков использовался парный критерий Вилкоксона, качественных признаков - критерий Фишера. Различия считались достоверными при уровне значимости более 95% (р<0,05).

Для выявления взаимосвязи между изучаемыми параметрами использовались метод ранговой корреляции Пирсона и однофакторный дисперсионный анализ. С целью уточнения наличия самостоятельного влияния фактора на изучаемый параметр и силы этого влияния применялся пошаговый регрессионный и пошаговый многофакторный дисперсионный анализ для количественных и качественных переменных соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработана методика определения вариабельности СРПВ на основе классического сфигмографического метода. Вначале осуществлялась одновременная регистрация электрокардиограммы и сфигмограмм сонной, лучевой и бедренной артерий в покое в положении лежа на спине. Продолжительность записи составляла 5 минут. Проводилось редактирование

ССмз

¡¿ЗЗ^Зи

' ' " ~г: г,-/,.

записей с целью исключения артефактов. Для анализа использовались стационарные участки сфигмографических кривых. На рисунке 1 показана расстановка маркеров на примере сфигмограмм сонной (СФГ1), лучевой (СФГ2) и бедренной (СФГЗ) артерий.

Рис. 1. Регистрация сфигмограмм и расстановка маркеров для анализа вариабельности СРПВ.

Определялись точки начала быстрого подъема сфигмографических кривых на сонной (С), лучевой (См) и бедренной (Сэ) артериях. В автоматическом режиме измерялась продолжительность всех интервалов СС между точками начала быстрого подъема пульсовой волны на сонной и бедренной артерии (ССэ), сонной и лучевой артерий (ССм) для определения вариабельности СРПВ по сосудам эластического и мышечного типов соответственно. В результате был получен ряд значений длительности интервалов СС, для дальнейшего анализа которого были применены методы вариационного анализа.

Вычислялась средняя длительность (ССср, мс) интервалов СС, стандартное отклонение (5Д мс; 5Д и 5'ДИ для сосудов эластического и мышечного типа соответственно) и коэффициент вариации данного показателя (СУ,%; СУЭ и СУМ аналогично) по общепринятым формулам. Поскольку величина показателя ССср в значительной мере зависит от роста человека, то данный показатель не подвергался самостоятельному анализу.

У здоровых лиц в возрасте 30-60 лет БОэ изменялось в пределах от 1,49 до 12,40 мс, 8Бм - от 1,07 до 9,33 мс. Размах показателя СУэ составил 1,43 -12,80%, С Ум 1,24 - 13,00%. Значения вариабельности СРПВ у здоровых лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1

Вариабельность СР11В у здоровых лиц 30-60 лет

Показатель Ме (25% - 75%)

В среднем по группе Женщины Мужчины

БОэ (мс) 6,12 (4,18 - 7,75) 6,40 (4,59-7,84) 5,85 (3,78-7,22)*

БЭм (мс) 4,43 (2,91 - 5,80) 4,25 (3,28-5,83) 4,63 (2,78-5,82)

СУэ (%) 6,22(4,25 -8,71) 6,53 (4,40-8,85) 5,59 (3,72-8,74)

СУм (%) 5,79 (3,71 - 7,87) 5,61 (3,69-7,75) 6,02 (3,62-7,53)

* - достоверность различий с аналогичным показателем у женщин, р<0,05.

ББэ у лиц женского пола было достоверно выше его значений у мужчин. Однако, по данным одиофакторного дисперсионного анализа пол не оказывал достоверного воздействия на вариабельность СРПВ.

Все параметры вариабельности СРПВ у курящих и некурящих здоровых лиц оказались сходными. Также не было выявлено достоверных изменений вариабельности СРПВ в зависимости от отягощенности наследственного анамнеза по АГ и в зависимости от индекса массы тела.

Имеются достоверные возрастные отличия вариабельности СРПВ, которые заключаются в увеличении значений 80э с 5,29 (3,86-7,28) мс в возрастной группе 30-39 лет до 6,28 (5,04-8,14) мс в возрастной группе 50-60 лет и СУэ с 4,83(3,32-6,85)% до 6,91(5,11-9,06)% соответственно. Корреляционный анализ подтвердил достоверную, но слабой силы взаимосвязь возраста с СУэ (г=+0,27, р<0,01).

Таким образом, для оценки вариабельности СРПВ в качестве контрольных значений могут быть использованы значения 25-го и 75-го персентиля данного показателя у здоровых лиц: 8Бэ - 4,2 - 7,8 мс, ББм - 2,9 -5,8 мс, СУэ - 4,3 - 8,7%, СУм - 3,7 - 7,9%.

У пациентов с АГ показатели БВ и СУ оказались выше, чем в контрольной группе. Так, ЯШ у больных АГ достигал 6,36 (4,48 - 8,27) мс (р<0,05), СУэ - 6,54 (4,34 - 9,35)% (р<0,05), Б Ом - 5,27 (3,63 - 7,20) мс (р<0,001), СУм - 6,92 (4,96 - 10,17) % (р<0,001), что достоверно выше значений аналогичных показателей у здоровых лиц (табл. 2).

В целом по группе превышение нормативных значений показателей 8Бэ и СУэ, наблюдалось в 32,2% и 29,4% случаев, показателей 81)м и СУм - в 40,7% и 41,8% случаев соответственно.

Выявленная тенденция к увеличению всех показателей вариабельности СРПВ у больных с АГ не зависела от возраста и пола пациентов. Показатели вариабельности СРПВ у курящих и некурящих пациентов с АГ оказались сходными. Не было выявлено изменений в параметрах вариабельности СРПВ в зависимости от отягощенности наследственного анамнеза по АГ.

Больные АГ с избыточной массой тела и ожирением имели более высокие БОэ, БОм и СУм по сравнению с больными АГ с нормальным весом.

У больных АГ с уровнем общего холестерина > 5 ммоль/л наблюдались достоверные различия в показателях вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа по сравнению с больными, у которых уровень холестерина был нормальным. При этом у лиц с гиперхолестеринемией ББм (5,41 (3,476,90) мс) и СУм (7,04 (5,31-10,15)%) были выше, чем у больных с нормальным уровнем холестерина (4,57 (2,61-6,54) мс (р<0,05) и 5,85 (4,15-8,59)% (р<0,05), соответственно). Различия в параметрах вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа не достигали степени статистической достоверности.

Установлены различия в параметрах вариабельности СРПВ в зависимости от степени повышения АД. У пациентов со 2-й степенью АГ отмечалось достоверное повышение БО и СУ для сосудов обоих типов по сравнению с больными АГ 1-й степени (табл. 2).

Таблица 2

Вариабельность СРПВ у больных АГ

Параметр Ме (25% - 75%)

В целом по группе АГ 1-й степени АГ 2-й степени

8Ээ (мс) 6,36 (4,48 - 8,27) 5,63 (3,63-7,81) 6,53 (4,80-8,26)*

ББм (мс) 5,27 (3,63 - 7,20) 4,85 (3,17-7,02) 5,85 (4,25-7,71)*

СУэ (%) 6,54 (4,34-9,35) 5,25 (3,29-8,46) 6,93 (4,83-9,34)*

СУм (%) 6,92(4,96- 10,17) 6,58 (4,58-9,06) 7,94 (5,37-10,40)*

* - достоверность различий с аналогичным показателем при АГ 1-й степени, р<0,05.

По результатам корреляционного анализа, взаимосвязь СУэ со степенью АГ (г=+0,18, р<0,05), показателями гемодинамики в момент регистрации СРПВ - уровнем САД (г=+0,20, р<0,05), ПАД (г=+0,21, р<0,01) оказалась слабой. Возраст испытуемых, как и в группе здоровых лиц, оказывал достоверное, но слабое влияние на БОо и СУэ (г=+0,20, р<0,05; г=+0,21, р<0,05, соответственно). Показатели вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа ББм и СУм коррелировали с ИМТ (г=+0,21, р<0,01 и г=+0,18, р<0,05 соответственно). В то же время достоверной взаимосвязи параметров вариабельности СРПВ с ДАД и уровнем холестерина сыворотки крови выявить не удалось. Таким образом, текущие показатели гемодинамики оказывали влияние только на параметры вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа. Однако сила взаимосвязи, исходя из величины коэффициента корреляции, оказалась невысокой.

Особый интерес представляет сопоставление вариабельности СРГЮ с результатами общеизвестных методов оценки состояния сосудов -ультразвукового и СРГШ. Среднее значение ТИМ сонных артерий в целом по группе составило 0,85±0,19 мм. ТИМ > 0,9 мм была зарегистрирована у 43,6% пациентов, у 56,4% человек ТИМ была в пределах нормы.

Атеросклерогические бляшки выявлены у 25,4% лиц. ТИМ у пациентов с АГ, имеющих бляшки, была достоверно выше, чем у больных без бляшек (0,99±0,15 мм и 0,81 ±0,19 мм соответственно, р<0,001).

В целом по группе больных АГ Сэ составила 7,98±1,60 м/с, а См -8,90±1,58 м/с.

У пациентов с АГ, имеющих ТИМ >0,9 мм, увеличивались показатели вариабельности СРИВ по сосудам эластического типа. У данных лиц, по сравнению с больными АГ с нормальной ТИМ, БОэ и С\7э были достоверно выше (7,79 (4,73-8,94) мс и 5,30 (3,53-7,32) мс, р<0,01; 9,00 (5,56-11,50) % и 5,47 (3,73-8,40) %, р<0,01 соответственно).

При анализе показателей вариабельности СРПВ у пациентов АГ, имеющих различные значения СРПВ, установлено, что повышение скоростных показателей сопровождается повышением параметров вариабельности СРПВ по сосудам обоих типов. Так, у лиц с высокой Сэ, БШ (7,46(5,39-8,98 мс) и СУэ (7,71(5,89-11,50)%) были достоверно выше аналогичных показателей (5,72(4,15-7,86) мс и 6,13(4,46-8,52)% соответственно) в группе больных АГ с нормальной СРПВ (р<0,05 и р<0,05 соответственно). 813м и СУм у больных АГ с высокой Сэ, также превышали уровни их значений у пациентов с нормальной СРПВ (6,41(5,09-8,36) мс и 4,91(3,44-6,87) мс (р<0,05); 8,91(6,86-11,45)% и 6,68(4,73-9,65)% (р<0,01), соответственно).

Величина ТИМ прямо коррелировала с параметрами вариабельности СРПВ по сосудам обоих типов. Сила связи ТИМ с БО и СУ по сосудам эластического типа была больше (г=+0,46, р<0,001; г=+0,52, р<0,001 соответственно), чем с Я Ом и СУм (г=+0,27, р<(),05; г=+0,31, р<0,05).

Корреляционный анализ подтвердил наличие зависимости между СРПВ и значениями вариабельности СРПВ. СУэ и СУм прямо коррелировали с Сэ (г=+0,38, р<0,001 и г=+0,29, р<0,001, соответственно), См (г=+0,22, р<0,01 и г=+0,21, р<0,01, соответственно). ББэ и Б Ом также были взаимосвязаны с Сэ (г=+0,15, р<0,05 и г=+0,17, р<0,05, соответственно), однако сила этой связи была слабой.

У пациентов с АГ, имеющих ТИМ>0,9 мм, повышение БЭэ и СУэ регистрировалось в 58,3% и 62,5% случаев соответственно, а у больных с нормальной ТИМ достоверно реже: ББэ - в 20,0% случаев (р<0,01), СУэ - в 23,3% случаев (р<0,01). При сопоставлении показателей Сэ и ТИМ оказалось, что частота выявления повышенной СРПВ по сосудам эластического типа в группах с нормальной и измененной ТИМ сонных артерий достаточно велика и составляет 50,0% и 75,0% соответственно (р<0,05).

Однако, увеличение показателей Сэ и См не всегда сопровождается ростом параметров вариабельности СРПВ. У ряда пациентов с нормальными значениями СРПВ регистрируются повышенные Б О и СУ по сосудам обоих типов. При нормальных значениях Сэ отмечено увеличение и ИОм - в 24,5% и 37,8% случаев соответственно, СУэ и СУм - в 23,8% и 37,1% случаев

соответственно. У 12,5% больных АГ, имеющих ТИМ>0.9 мм и высокие значения БОэ и Ста, не было выявлено изменений со стороны СРПВ, что указывает на необходимость совместного определения СРПВ и ее вариабельности.

Таким образом, повышение вариабельности СРПВ, параллельное увеличению СРПВ и ТИМ, отражающих структурные изменения стенки артерий, также свидетельствует о наличии сосудистого ремоделирования. Выявление повышенной вариабельности СРПВ у части пациентов с нормальными значениями непосредственно скоростных параметров подтверждает самостоятельные возможности метода в выявлении признаков ремоделирования сосудов.

Одной из задач исследования было определения взаимосвязи параметров вариабельности СРПВ с данными ЭхоКГ. При проведении ЭхоКГ у пациентов не обнаружено структурных изменений клапанного аппарата и нарушений систолической функции ЛЖ. Диастолическая дисфункция по типу нарушения релаксации имела место в 47,1% случаев. Концентрическое ремоделирование было выявлено у 12,1% пациентов. Гипертрофия ЛЖ была диагностирована в 51,5% случаев. Среди всех пациентов с гипертрофией ЛЖ преобладал ее концентрический тип - у 58,3% больных.

У больных АГ с изменениями геометрии ЛЖ выявлено достоверное повышение значений БЭ и СУ по сосудам обоих типов по сравнению с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ (табл. 3).

Таблица 3

Вариабельность СРПВ у больных АГ в зависимости от геометрии ЛЖ

Параметр Геомет] эия ЛЖ

нормальная(п=51) измененная (п=89)

ББэ (мс) 5,46 (4,42-7,65) 6,43(4,69-7,97)*

ББм (мс) 4,61 (3,59-6,37) 5,78 (4,36-7,35)*

СУэ (%) 4,49 (4,11-7,79) 7,01 (4,56-9,56)***

СУм (%) 5,76 (4,69-8,32) 7,74 (5,44-10,10)**

* - достоверность различий с аналогичным показателем при нормальной геометрии ЛЖ при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001.

У больных гипертонией, имеющих признаки ремоделирования миокарда, повышенные показатели БОэ и СУэ выявлялись в достоверно большем числе случаев, чем у пациентов без признаков ремоделирования сердца (80э - в 30,3% и 17,6%, соответственно (р<0,05); СУэ - в 30,3% и 11,8%, соответственно (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась в выявлении изменений вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа. При наличии признаков ремоделирования ЛЖ СУм был повышен у 48,3% пациентов, а - в 42,7% случаев. У пациентов без признаков ремоделирования ЛЖ частота выявления повышенной вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа была

достоверно ниже: для С Ум она составила 23,5% (р<0,01), для 8 Ом - 29,4% (р<0,05). Т.е., у больных АГ с признаками ремоделированиея сердца изменения вариабельности СРПВ встречались значительно чаще, чем у пациентов без гипертензивных изменений миокарда.

Следует отметить, что показатели вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа изменялись в зависимости от большого числа факторов: ИМТ, уровня холестерина сыворотки крови, АД, СРПВ, ТИМ, гипертрофии ЛЖ. Данная особенность, возможно, снижает собственную диагностическую значимость 80м и СУм, что, однако, требует дополнительного изучения. Учитывая, что общепризнанным фактом является превалирование диагностической значимости Сэ, а также выявленную нами большую вариативность См и ее слабую связь со значимыми при АГ инструментальными признаками сердечно-сосудистого ремоделирования, считаем целесообразным использовать для оценки вариабельности СРПВ только показатели для сосудов эластического типа.

Нами также была изучена зависимость вариабельности СРПВ от состояния нейро-гуморальной регуляции. По данным ВСР, пациенты с АГ в целом характеризовались сниженной общей мощностью спектра колебаний. Отмечено относительное преобладание в структуре спектра волн диапазона УЬБ (50,3% (35,5% - 62,3%)), что отражает переход регуляции на более медленный гуморалыю-метаболический и центральный корковый уровень. Баланс отделов вегетативной нервной системы был уравновешенным в 60 случаях (38,2%), у 31 человека (19,8%) преобладали парасимпатические и у 66 человек (42,0%) - симпатические влияния. Реактивность парасимпатического отдела нервной системы в среднем по группе соответствовала условной норме. Она была нормальной у 42,7% пациентов, находилась в пределах условной нормы у 26,7% человек, была снижена у 30,6% обследованных. Реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы была в большинстве случаев снижена (47,1% случаев), соответствовала норме у 35,1% пациентов, была повышена у 17,8% человек.

В группах пациентов с АГ с уравновешенным балансом отделов вегетативной нервной системы, с преобладанием симпатических и парасимпатических влияний достоверных отличий параметров вариабельности СРПВ выявлено не было. У больных АГ со сниженной реактивностью парасимпатической нервной системы, оцененной по показателю К30/15 при проведении активной ортостатической пробы, значения БПэ и СУэ были достоверно выше, чем у пациентов с нормальным балансом вегетативной нервной системы (7,30 (5,34-9,01) % и 5,74 (3,99-8,62) %, р<0,05; 6,74 (4,868,28) мс и 5,69 (3,59-7,58) мс, р<0,05 соответственно).

Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь 81>э и СУэ с парасимпатической реактивностью (г=-0,26, р<0,05; г=-0,25, р<0,01 соответственно), с величиной (г=-0,27, р<0,05; г=-0,26, р<0,05

соответственно). Выявленные взаимосвязи позволяют предполагать более выраженное снижение адаптационных резервов при наличии повышенной вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа.

С целью уточнения, какие из факторов, имеющие корреляционные взаимосвязи (возраст, САД, ТИМ, СРПВ и т.д.) с показателями вариабельности СРПВ, оказывают самостоятельное влияние на состояние сосудов и каково соотношение их влияния был проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ.

Для ББэ уравнение регрессии имело вид: БОэ = 6,77хТИМ - 3,42 (ИМ),25, р<0,001).

Данная модель оказалась высокодостоверной, но недостаточно информативной, объясняющей 25% вариативности исследуемого признака.

Для СУэ в конечную модель вошли величина ТИМ и СРПВ по сосудам эластического типа, т.е. показатели, характеризующие выраженность сосудистого ремоделирования. Модель имела вид: СУэ = 9,79*ТИМ + 1,58хСэ - 13,39 (Я2=0,38, р<0,001).

Модель оказалась высокодостоверной, и достаточно информативной, объясняющей 38% вариативности исследуемого признака. Из вошедших в модель факторов наиболее сильной была взаимосвязь СУэ и ТИМ (удельный вес ТИМ составил 55,6%) роль Сэ была несколько меньше (удельный вес ее составил 44,4%). Таким образом, из всех изучаемых факторов, независимой была взаимосвязь параметров вариабельности СРПВ с выраженностью сосудистого ремоделирования.

Параметры текущего состояния гемодинамики не вошли ни в одну из моделей. Таким образом, хотя уровень АД в момент регистрации сфигмограммы и оказывает влияние на результат измерения СРПВ и ее вариабельности, он не является определяющим. Возраст также не вошел ни в одну из конечных моделей. Это, возможно, связано с тем, что гипертензивное ремоделирование крупных сосудов при АГ преобладает над возрастными изменениями у лиц средней возрастной группы.

Таким образом, по нашим данным, изменения вариабельности СРПВ при АГ, в первую очередь, связаны с выраженностью сосудистого ремоделирования. В то же время, уровень информативности моделей указывает на наличие других значимых факторов, определяющих свойства сосудистой стенки, но не исследовавшихся в настоящей работе.

У 19 больных АГ, 10 женщин и 9 мужчин (средний возраст 46,6±9,4 лет), было проведено повторное контрольное обследование через 6 месяцев на фоне гипотензивной терапии. Всем пациентам в качестве начальной схемы лечения была выбрана монотерапия амлодипином. При недостаточной эффективности монотерапии добавлялся второй гипотензивный препарат (бета-блокатор). Повторное исследование включало общий клинический осмотр, определение

показателей СРПВ и ее вариабельности, дуплексное сканирование сонных артерий.

На фоне лечения через 6 месяцев достоверно снизился уровень САД с 149,6±Ю,7 мм рт.ст. до 130,8±6,72 мм рт.ст. (р<0,001) и ДАД с 92,2±10,1 мм рт.ст. до 79,6±8,83 мм рт.ст. (р<0,001). Целевого уровня АД достигли 11 человек (57,9%), у остальных больных контроль АД был удовлетворительным.

На фоне антишпертензивной терапии произошло достоверное уменьшение ТИМ сонных артерий с 0,87±0,18 мм до 0,79±0,16 мм (р<0,05).

Произошло значимое снижение СРПВ по сосудам как эластического (с 8,37±1,42 м/с до 7,47±1,08 м/с, р<0,05), так и мышечного типа (с 9,16±1,06 м/с до 7,9б±1,52 м/с, р<0,001).

Динамика параметров вариабельности СРГ1В на фоне лечения имела сходную направленность с изменением показателей СРПВ. При этом зарегистрировано улучшение показателей вариабельности СРПВ. Так, на фоне терапии SDa уменьшалось с 7,95 (3,85-9,68) мс до 4,73 (3,77-6,51) мс (р<0,05), СУэ - с 7,59 (4,02-11,57)% до 4,84 (4,03-5,64)% (р<0,05), SDm - 6,22 (3,72-9,84) мс до 4,41 (3,50-7,09) мс (р<0,05), CVm - с 6,73 (6,03-12,00)% до 5,89 (4,45-8,12)% (р<0,05) соответственно.

Таким образом, на фоне гипотензивной терапии отмечен регресс ремоделирования сосудов, о чем свидетельствует уменьшение ТИМ сонных артерий, сопровождающееся снижением СРПВ и ее вариабельности. Подобная обратная динамика структурных изменений сосудистой стенки описана и другими авторами (Тхостова Э.Б. и др., 2001; Лопатин Ю.М. и др., 2004;0рлова Я.А. и др., 2005) и объясняется как снижением тонуса сосудов, так и обратным развитием структурных изменений в стенке артерий.

Однонаправленность динамики показателей, измеренных разными методами, но отражающими состояние одного объекта - сосудистой стенки, подтверждают возможности метода вариабельности СРПВ в оценке сосудистого ремоделирования, а также позволяют использовать вариабельность СРПВ при динамическом наблюдении за пациентами с АГ в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Данный метод должен использоваться вместе с определением СРПВ, поскольку, по нашим данным, у некоторых больных АГ, имеющих структурные изменения сосудистой стенки по результатам дуплексного сканирования, наблюдается повышение либо Сэ, либо вариабельности СРПВ. Одновременное использование этих показателей повышает вероятность выявления признаков сосудистого ремоделирования у больных АГ.

В заключение предлагаем следующий алгоритм обследования больных АГ, способствующий выявлению сосудистого ремоделирования и подбору адекватной антигипертензивной терапии (рис. 2.).

Рис.2. Алгоритм выявления признаков сосудистого ремоделирования у больных АГ.

Согласно данному алгоритму, пациентам с АГ, в амбулаторных условиях наряду с общеклиническим исследованием, с целью определения состояния сосудов следует проводить оценку СРПВ и вариабельности СРГГО. Как показывают наши данные, повышение хотя бы одного из этих показателей с большой вероятностью свидетельствует о наличии сосудистого ремоделирования, что диктует необходимость проведения в дальнейшем дуплексного исследования сосудов. Если по данным ультразвукового исследования выявляется увеличение ТИМ и/или атеросклеротическая бляшка, то подбор гипотензивного препарата может быть осуществлен более

дифференцированно с учетом вазопротективного эффекта (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина И, антагонисты кальция). При нормальных значениях СРПВ и ее вариабельности, выбор препаратов осуществляется эмпирическим путем. Пациентам с установленными изменениями сосудов, целесообразно повторить исследование СРПВ и вариабельности СРПВ для определения динамики состояния сосудистой стенки на фоне лечения.

Таким образом, внедрение результатов проведенного исследования будет способствовать улучшению диагностики и контроля эффективности антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны основана на сфигмографии и позволяет выявить изменения скоростных показателей в течение ограниченного промежутка времени, которые могут быть оценены по стандартному отклонению и коэффициенту вариации временных интервалов.

2. У здоровых лиц в возрасте 30-60 лет стандартное отклонение временных интервалов для сосудов эластического типа составляет 4,2-7,8 мс, коэффициент вариации 4,3-8,7%; при этом не отмечено клинически значимых зависимостей этих показателей от возраста, пола обследуемых, а также от наличия факторов сердечно-сосудистого риска. У больных артериальной гипертонией 1-11 стадии отмечается повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны по сравнению с показателями у здоровых лиц.

3. У больных артериальной гипертонией 1-П стадии повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны взаимосвязано с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, наличием признаков ремоделирования сосудов по данным ультразвукового исследования сонных артерий, а также со снижением реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 6 месяцев приводит, наряду с положительной динамикой признаков сердечно-сосудистого ремоделирования, к снижению вариабельности скорости распространения пульсовой волны, что может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

5. Клиническое значение определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны заключается в дополнительной возможности выявления у больных артериальной гипертонией сосудистого ремоделирования доступным и информативным методом, а также возможности оценки эффективности антигипертензивной терапии в ходе динамического наблюдения больных артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эластических свойств сосудов у больных артериальной гипертонией наряду с исследованием скорости распространения пульсовой волны рекомендуется использовать определение ее вариабельности в качестве дополнительного метода, обладающего достаточной информагивностыо.

2. Повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа регистрируется при увеличении значений стандартного отклонения и коэффициента вариации временных интервалов соответственно более 7,8мс и 8,7%.

3. При обследовании больных с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях для выявления сосудистого ремоделирования рекомендуется определять одновременно скорость распространения пульсовой волны и ее вариабельность; повышение одного из этих параметров с большой вероятностью свидетельствует о наличии сосудистого ремоделирования, для верификации которого требуется в дальнейшем проведение ультразвукового исследования сонных артерий.

4. Для определения влияния антигипертензивной терапии на сосудистое ремоделирование у больных артериальной гипертонией в качестве простого и доступного метода в амбулаторной практике рекомендуется использовать оценку динамики скорости распространения пульсовой волны и ее вариабельности через 6 месяцев терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скриннинговая диагностика изменений эластических свойств сосудов крупного и среднего калибра у больных артериальной гипертонией / Ф.Ю. Фомин, Х.Х. Мустафа, А.М. Березина, Е.П. Швидкая // Выставка научных достижений Ивановской области // Ивановский инновационный салон «Инновации-2004», г.Иваново, 15-17 декабря 2004г. - Иваново, 2004. - С.42-43.

2. Факторы, определяющие эластические свойства сосудов разного калибра у больных артериальной гипертонией среднего возраста / Х.Х. Мустафа, Ф.Ю. Фомин, А.М. Березина, О.М. Масленникова // Достижения и трудности современной кардиологии: Материалы конференции. -М., 2005.-С.129-130.

3. Alteration of large artery elasticity in patients with arterial hypertension / A.M. Berezina, O.A. Nazarova, F.U. Fomin, M.V. Kelesh, H.H. Mustafa, О.М. Maslennicova, M.V. Berezin // International Congress «Hypertension - from Korotkov to present days»: Abstract book. - Saint-Petersburg, 2005. - P. 16-17.

4. Клиническое значение оценки эластических свойств сосудов / O.A. Назарова, А.М. Березина, Ф.Ю. Фомин, О.М. Масленникова, Х.Х. Мустафа, С.А. Рачкова // Перспективы российской кардиологии // Российский национальный конгресс кардиологов: Материалы конгресса. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т.4, №4. - С.230.

5. Оценка эластических свойств сосудистой стенки у больных гипертонической болезнью / A.M. Березина, Ф.Ю. Фомин, O.A. Назарова, М.В. Березин, ЛИ. Кодряну // Паллиативная медицина и реабилитация. -2005. - №2. - С.35.

6. Сравнительная характеристика различных методов оценки эластических свойств сосудов / O.A. Назарова, Е.А. Шутемова, A.M. Березина, O.A. Васильева, О.М. Масленникова, М.А. Петров // Артериальная гипертензия: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения // Всероссийская научно-практическая конференция: Тез. научных работ. - Иваново, 2005. -С.58.

7. Динамика различных показателей эластичности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией на фоне монотератши амлодипином / O.A. Назарова, О.М. Масленникова, A.M. Березина, O.A. Васильева, М.А. Петров // От диспансеризации к высоким технологиям // Российский национальный конгресс кардиологов: Материалы конгресса. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. -Т.5,№6. - С.253-254.

8. Влияние амлодипина на эластические свойства сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией / O.A. Назарова, A.M. Березина, О.М. Масленникова, O.A. Васильева // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога У/ II Всероссийская научно-практическая конференция: Тез. -М., 2006. - С.48-49.

9. Вариабельность скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией / A.M. Березина, O.A. Назарова, O.A. Васильева // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога //' II Всероссийская научно-практическая конференция: Тез. - М., 2006. - С.44.

10. Влияние амлодипина на вариабельность скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией / A.M. Бсрезнна, O.A. Назарова, М.В. Березин Н Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». -М., 2006. - С.22.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ТИМ - толщина интима-медиа

ЭхоКГ- эхокардиография

Сэ - скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа

См - скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа СУэ - коэффициент вариации временных ССэ-интервалов для сосудов эластического типа

СУм - коэффициент вариации временных ССм-интервалов для сосудов мышечного типа

БОэ - стандартное отклонение временных ССэ-интервалов для сосудов эластического типа

ЯОм — стандартное отклонение временных ССм-интервалов для сосудов мышечного типа

Березина Анна Михайловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2007. Формат 60 х 84 1/16. Печ.л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г.Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

Проблема АГ является одной из наиболее актуальных в современной медицине. В настоящее время заболеваемость А Г во всем мире сравнивают с пандемией (Dahlof В., 1998). За последние десятилетия в России отмечаете* рост смертности от ишемической болезни сердца и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ.

Многочисленные исследований по лечению АГ показали отчетливую зависимость прогноза заболевания от степени поражения органов-мишеней. Оценка поражения органов-мишеней имеет значение в определении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, наблюдении за больными н может быть использована в качестве дополнительных -точек для анализа результатов терапии (ESH, 2003).

АГ является важным фактором развития структурно-функциональных нарушений во всех отделах сосудистого русла (Гогнн Е.Е^ 1999), Ремодслнрование сосудов начинается как адаптивный процесс в ответ на изменение условий гемодинамики или активности циркулирующих гуморальных факторов, а в последующем может способствовать углублению сосудистой патологии, расстройствам кровообращения (Подзолков В.И, и др., 2005). В литературе имеются данные, демонстрирующие существование тесной зависимости между частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений и состоянием магистральных сосудов у больных с АГ (Posadzy-Malaczynska A, et al„ 2005: Davics J.J., 2003; Asmar R, et at. 200t).

Особенности структуры сосудистой етенкн оказывают влияние на эластические свойства артерий и гемодннамическне показатели. Способность артерий мгновенно поглоишть ударный объем зависит от эластических свойств артериальной етенкн, которые могут быть описаны в таких терминах, как растяжимость, податливость, жесткость. Изучение этих свойств позволяет выявить степень порзжеиня сосудистой стенки {Кочкнна М.С., 2005).

Наиболее привлекательными для оценки эластических свойств артернй являются неннвазивные, доступные и хорошо воспроизводимые методики. В некоторых исследованиях для оценки состояния центральных артернй использовалось определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Patet S.J, et aL, 2003). По данным Сторожакова ГИ. и соавт. (2005) у больных АГ уже в ранние сроки заболевания выявляется повышение СРПВ, что указывает на высокую чувствительность метода, который способен отражать ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки, В ряде работ показана достоверная связь СРПВ как с сердечно-сосудистой^ так и с обшей смертностью (Laurent S. et а)., 2001; Blacher J- et aL, 1999).

Полученные доказательства прогностической ценности оценки жесткости артернй не только позволяют определять индивидуальный прогноз nauHcirros. но и дают новые цели для терапевтического вмешательства. Результаты большинства исследований свидетельствуют об улучшении эластических свойств артерий под влиянием терапии основными группами антигипертензивных препаратов, что является следствием снижения их тонуса и структурных изменений встеике артернй (Илюхин О.В. и др., 2005; Орлова Я.Л. и др., 2005; Черных Т.М. и др,. 2005),

Несмотря на многолетнее изучение эластических свойств сосудов прн АГ* продолжается совершенствование способов оценки СРПВ. Предложены разные способы ее определения, предпринимаются попытки создания дополнительных индексов. Сфигмо|рафнческнй метод но прежнему занимает значительное место в силу своей доступности и простоты. Для оценки СРПВ данным методом используется усредненное значение, вычисленное по данным 5-7 сфнгмографических комплексов. При этом выявляется определенная изменчивость показателя СРПВ при отдельных сердечных сокращениях - явление, аналогичное вариабельности продолжительности интервалов RR. использующееся для оценки вариабельности ритма сердца (Кондыков А,А,, 2001; Мустафа Х.Х.Х., 2005).

Исследование вариабельности СРПВ может быть перспективным и содержать дополнительную информацию об эластических свойствах сосудов, поэтому изучению данного явления н посвяшсна эта работа,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать метод определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны и установить его значение для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гннергонин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику оценки вариабельности скорости распространения пульсовой волны,

2. Дать сравнительную характеристику вариабельности скорости распространения пульсовой волны у здоровых и у пациентов с артериальной гипертонией.

3. Установить зависимость изменений вариабельности скорости распространения пульсовой волны от параметров гипертензионного синдрома, выражеиносгн сердечно-сосудистого ремоделнровання, особенностей вегетативного обеспечения у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Оценить динамику вариабельности скорости распространения пульсовой волны на фоне антигнпертентивнон терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые предложен метод определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны по данным сфигмографии н определены значения данного показателя у здоровых лиц среднего возраста.

Установлено» что у пациентов с артериальной гипертонией вариабельность скорости распространения пульсовой волны выше, чем у здоровых.

Показана взаимосвязь вариабельности скорости распространения пульсовой волны с выраженностью структурных изменений миокарда и сонных артерий, с нарушениями вегетативного обеспечения у больных артериальной гипертонией.

Продемонстрировано уменьшение вариабельности скорости распространения пульсовой волны на фоне эффективной актнгипертенаивной терапии у больных артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана новая методика определения поражения сосудов, результаты которой коррелируют с результатами общепринятых способов оценки сердечно-сосудистого ремоделнровання у больных артериальной гипертонией.

Установлсны значения параметров вариабельности скорости распространения пульсовой волны у здоровых лип средней возрастной группы к изменения данных показателей при артериальной гипертонии.

Определено клиническое значение оценки вариабельности скорости распространения пульсовой волны v больных артериальной гипертонией 1-Й стадии, которое заключается в возможности выявления данным методом признахов гилертензионного сосудистого ремоделнровання,

Предложено использовать параметры вариабельности скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией для оценки эффективности проводимой аитнгнпертензивной терапнн.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования были представлены на выставке научных достижений Ивановской области «Инновацин-2004» (Иваново. 2004), на VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, Ксмер, 2005). конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005)» Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005). Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2006), II Международном конгрессе «Артериальная ГИПСрТСКЗИЯ - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва. 2006), I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), на итоговых конференциях Совета Научного Общества студентов н молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2005, 2006).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Г1о теме диссертации опубликовано 10 работ.

Методика определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны внедрена в работу ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново, Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ В ПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»».

Результаты исследования представлены на выставке научных достижений Ивановской области «Иннавации-2004».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ* ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Скорость распространения пульсовой волны, измеряемая в течение ограниченного времени сфигмографнчсскнм методом, подвержена определенным изменениям, которые могут быть оценены с помощью разработанной методики.

2. Вариабельность скорости распространения пульсовой волны увеличивается у больных артериальной гипертонией по сравнению со здоровыми лицами. У больных артериальной гипертонией I-LI стадии повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны коррелирует с наличием гипертрофии левого желудочка, ультразвуковых признаков поражения сонных артерий, а также с особенностями вегетативного обеспечения.

3. Вариабельность скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией может служить дополнительным критерием эффективности проводимого лечения при динамическом наблюдении за пациентами.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ;

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, включающей описание материалов и методов исследования, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа представлена на 128 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 6 рисунков, включает 2 клинических примера. Список источников информации включает 56 отечественных н 203 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика определения вариабельности скорости распространения пульсовой полны основана на сфигмографии и позволяет выявить изменения скоростных показателей в течение ограниченного промежутка времени, которые мог>т быть оценены по стандартному отклонению и коэффициенту вариации временных интервалов,

2. У здоровых лиц в возрасте 30-60 дет стандартное отклонение временных интервалов для сосудов эластического типа составляет 4,2-7,8 мс, коэффициент вариации 4,3-8,7%; при этом не отмечено клинически значимых зависимостей этих показателей от возраста, пола обследуемых, а также от наличия факторов сердечно-сосудистого риска. У больных артериальной гипертонией I-II стадии отмечается повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны по сравнению с показателями у здоровых лиц.

3. У больных артериальной гипертонией 1-П стадии повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны взаимосвязано с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, наличием признаков ре моделирован и я сосудов по данным ультразвукового исследования сонных артерий, а также со снижением реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной снетемы

4. Эффективная антнгнпертензивная терапия в течение 6 месяцев приводит, наряду с положительной динамикой признаков сердечнососудистого ремоделирования, к снижению вариабельности скорости распространения пульсовой волны, что может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

5. Клиническое значение определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны заключается в дополнительной возможности выявления у больных артериальной гипертонией сосудистого ремоделирования доступным и информативным методом, а также в возможности оценки эффективности антигипертенэнвной терапии в ходе динамического наблюдения больных артериальной гипертонией.

П РАКТИЧЕСКН Е РЕКОМ ЕНДАЦИИ

1. Для оценки эластических свойств сосудов у больных артериальной гипертонией наряду с исследованием скорости распространения пульсовой волны рекомендуется использовать определение ее вариабельности в качестве дополнительного метода, обладающего достаточной информативностью.

2. Повышение вариабельности скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа регистрируется при увеличении значений стандартного отклонения и коэффициента вариации временных интервалов соответственно более 7,8мс и 8,7%.

3. При обследовании больных с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях для выяатсния сосудистого ремоделнровання рекомендуется определять одновременно скорость распространения пульсовой волны и ее вариабельность; повышение одного из этих параметров с большой вероятностью свидетельствует о наличии сосудистого ремоделнровання, для верификации которого требуется в дальнейшем проведение ультразвукового исследования сонных артерий.

4. Для определения влияния антнпшертензнвной терапии на сосудистое ремоделированне у больных артериальной гипертонией в качестве простого и доступного метода в амбулаторной практике рекомендуется использовать оценку динамики скорости распространения пульсовой волны н сс вариабельности через 6 месяцев терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема АГ является одной из наиболее актуальных в современной медицине. В настоящее время заболеваемость АГ во всем мире сравнивают с пандемией [102], За последние десятилетия в России отмечается рост смертности от ишемической болезни сердца и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ.

Многочисленные исследования по лечению АГ показали отчетливую зависимость прогноза заболевания от степени поражения органов-мн теней. АГ является важным фактором развития структурно-функциональных нарушений ао всех отделах сосудистого русла [7], Ремодслнрованне сосудов начинается как адаптивный процесс, а в последующем может способствовать углублению сосудистой патологии и расстройствам кровообращения [33],

Особенности структуры сосудистой стенки оказывают влияние на эластические свойства артерий и гемодннамнческнс показатели. Изучение этих особенностей позволяет выявить степень поражения сосудов [17], Одним из методов, который способен отражать изменения эластических свойств сосудистой стенки является СРПВ [40].

При проведении исследований была выявлена определенная вариабельность СРПВ при отдельных сердечных сокращениях - явление, аналогичное вариабельности продолжительности интервалов RR, использующееся для оценки вариабельности ритма сердца [14]. Однако, несмотря на многолетнее изучение эластических свойств сосудов проблема исследования вариабельности СРПВ до настоящего времени остается малоизученной. Поэтому целью нашей работы была разработка метода определения вариабельности скорости распространения пульсовой волны и определение его значения в диагностике и контроле эффективности лечения артериальной гипертонии.

В соответствии с поставленной целью и задачами были сформированы две группы: контрольная группа, состоящая нз 162 здоровых лиц в возрасте

30-60 лет; опытная группа, включающая 177 больных АГ, сопоставимая с контрольной группой по полу и возрасту.

В группе здоровых лиц вариабельность СРПВ по сосудам как эластического, так н мышечного типа характеризовалась достаточно значительным разбросом значений. SEb изменялось в пределах от 1,49 до 12,40 мс, SDm - от 1,07 до 9,33 мс. Размах показателя СУэ составил 1,43 -12,80%, CVm - 1,24 - 13,00%. Такие результаты можно объяснить разной степенью эластичности сосудов в исследуемой популяции, что совпадает с данными других авторов [204], отмечающих наличие даже среди практически здоровых людей лиц с высокими значениями индексов жесткости сосудистой стенки, что повышает у них риск развития сердечнососудистых заболеваний в перспективе.

При анализе вариабельности CPI1B по сосудам эластического типа выявлен некоторый половой диморфизм показателей, Однако влияние пола можно считать спорным, поскольку оно проявилось только в отношении одного показателя вариабельности СРПВ, а именно - SDs, н не было подтверждено данными дисперсионного анализа. Одним из механизмов, обеспечивающих половые различия, может служить влияние эстрогенов у женщин на жесткость сосудистой стснкн [232,251 ],

Не установлено явной зависимости вариабельности СРПВ от возраста. Если для артерий эластического типа была выявлена очень слабая связь, то артерии мышечного типа с возрастом не изменялись. С одной стороны это можно объяснить достаточно небольшой возрастной разницей исследуемых. С другой стороны, возрастная зависимость параметров СРПВ, описанная в работах Н.Н.Савнцкого, выявлялась в тот период времени, когда существовали представления о возрастных нормативах АД, поэтому можно предположить, что, хотя бы частично, возрастное повышение жесткости сосудов в работах того времени было обусловлено включением лиц, которые согласно современным представлениям были бы отнесены к больным АГ.

Не было выявлено достоверных изменений параметров вариабельности СРПВ у здоровых лиц в зависимости ог приверженности к табакокурению, отягощенного наследственного анамнеза, величины ИМТ. В то же время есть работы, подтверждающие значимую роль фактора как активного, так и пассивного курения, ухудшающего эластические свойства артернй [225]. Разночтения в полученных результатах, возможно, связаны с различным стажем курения и величиной суточного потребления сигарет.

В группе здоровых лип не выявлено зависимое™ параметров вариабельности СРПВ от величины АД, тогда как среди пациентов с АГ такая зависимость прослеживалась. Текущие показатели гемодинамики (САД ПАД) оказывали влияние только на показатели вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа. Однако сила взаимосвязи, исходя из величины коэффициента корреляции, оказалась невысокой, что не позволяет говорить об уровне АД как факторе, в основном определяющем величину вариабельности СРПВ. Подобные расхождения можно объяснить небольшим размахом уровней АД в группе здоровых лиц. Кроме того, значительные индивидуальные колебания показателей вариабельности СРПВ, не связанные с гемодннамнчеекимн параметрами у практически здоровых лиц, отсутствие сильной взаимосвязи между уровнем АД и параметрами вариабельности СРПВ у пациентов с АГ свидетельствуют о том, что значения SD и CV не являются простым отражением изменений внутрнсосудистого давления,

Учитывая полученные данные, для оценки результатов измерения вариабельности СРПВ по сосудам эластического и мышечного типа можно рекомендовать считать в качестве контрольных значений величины вариабельности СРПВ, соответствующие границам 25-75 нерцентнля колебаний показателя, полученные а группе здоровых лиц без учета половых и возрастных различий.

При анализе вариабельности СРГ1В у пациентов с АГ оказалось, что показатели SD и CV имеют тенденцию к возрастанию, а не к убыванию. В целом по группе ЛГ превышен не нормативных значений показателей SD3 и С-Уэ, характеризующих изменения в сосудах эластического типа наблюдалось в 32,2% и 29,4% случаев соответственно, показателей SDm и CVm, отражающих вариабельность СРПВ по сосудам мышечного типа в 40,7% и 41,8% случаев соответственно.

Выявленная тенденция к увеличению всех показателей вариабельности СРПВ у больных с АГ не зависела от возраста и пола пациентов. Показатели вариабельности СРПВ у курящих н некурящих пациентов с АГ оказались сходными. Не было выявлено изменений в параметрах вариабельности СРПВ у лиц с отягощенным по АГ наследственным анамнезом.

Изучение вариабельности СРПВ у лиц с различным значением ИМТ, в отличие от группы контроля, позволило выявить достоверное увеличение показателей SD как по сосудам эластического, так и мышечного типов в подгруппах с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с больными АГ с нормальным весом.

У больных АГ с уровнем холестерина > 5 ммоль'л наблюдались достоверное увеличение показателей SDm и CVm. по сравнению с больными с нормальным уровнем холестерина, что согласуется с данными других авторов о зависимости состояния сосудистой стенки от уровня холестерина [225].

Признаки ремодслирования сосудов по данным дуплексного сканирования сонных артерий были выявлены у 43,6% больных, которые проявлялись увеличением ТИМ и развитием атеросклсротнческнх бляшек.

По нашим данным у пациентов с АГ, имеющих утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий >0,9 мм или атеросклеротнческне бляшки, показатели вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа былн достоверно выше. Для оценки эффективности выявления признаков сосудистого ремоделнровапня методом определения вариабельности СРПВ сравнивали процент совпадений повышенных значений 50э, СУэ н ТИМ.

Установлено, что у пациентов с АГ, имеющих признаки сосудистого ремоделнровання сонных артерий повышенное SEb и СУэ регистрируется в достоверно большем числе случаен, чем у больных АГ без признаков сосудистого ремоделнровання (58,3% н 20,0% случаев соответственно для SEb (р<0,01); 62,5% и 233% случаев соответственно для СУэ (р<0,01)). При сопоставлении СРПВ по сосудам эластического типа н ТИМ оказалось, что частота выявления повышенной Сэ в группах с нормальной и измененной ТИМ сонных артерий достаточно велика н составляет 50,0% н 75,0% соответственно (р<0,05).

Однако, увеличение показателей Сэ н См не всегда сопровождается ростом параметров вариабельности СРПВ. У ряда пациентов с нормальными значениями СРПВ регистрируются повышенные SD и CV по сосудам обоих типов. Увеличение Stb и SDm выявляется в 24,5% н 37,8% случаев соответственно, СУэ н CVm - и 23,8% н 37,1% случаев соответственно. У 12,5% больных АГ, имеющих ТИМ>0,9 мм и высокие значения SD3 и СУэ, не было выявлено изменений со стороны СРПВ, что указывает на необходимость совместного определения СРПВ и ее вариабельности.

Таким образом, повышение вариабельности СРПВ, параллельное увеличению СРПВ н ТИМ, отражающих структурные изменения стенки артерий, также свидетельствует о наличии сосудистого ремоделнровання. Выявление повышенной вариабельности СРПВ у части пациентов с нормальными значениями непосредственно скоростных параметров подтверждает самостоятельные возможности метода в выявлении признаков ремоделнровання сосудов.

Полученные результаты подтвердили взаимосвязь ремоделнровання сердца и сосудов. При сравнении показателей вариабельности СРПВ у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и с изменениями геометрии выявлены достоверные отличия как по сосудам эластического, так и мышечного типов при наличии ремоделнровання миокарда. У больных гипертонией, имеющих признаки ремоделировання миокарда, повышенные показатели SDo и СУз вывалялись в достоверно большем числе случаев, чем у пациентов без признаков ремоделировання сердца (SEb - в 30,3% н 17,6%, соответственно (р<0,05); СУэ - в 30,3% и 11,8%, соответственно (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась в выявлении изменений вариабельности СРПВ по сосудам мышечного тина. При наличии признаков ремоделировання ЛЖ С Ум был повышен у 48,3% пациентов, а 5Рм - в 42,7% случаев, У пациентов без признаков ремоделировання ЛЖ частота выявления повышенной вариабельности СРГ1В по сосудам мышечного типа была достоверно ниже: для СУм она составила 23,5% (р<0,01), для SDm - 29,4% (р<0,05). Т.е., у больных АГ с признаками ремоделированнея сердца изменения вариабельности СРПВ встречались значительно чаще, чем у пациентов без гнпертензнвных изменений миокарда.

Следует отметить, что показатели вариабельности СРПВ по сосудам мышечного типа изменялись в зависимое!и от большого числа факторов: ИМГ, уровня холестерина сыворотки крови, АД, СРПВ, ТИМ, гипертрофии ЛЖ. Данная особенность, возможно, снижает собственную диагностическую значимость SDm и СУм, что, однако, требует дополнительного изучения. Учитывая, что общепризнанным фактом является превалирование диагностической значимости Сэ, а также выявленную нами большую вариативность См и се слабую связь со значимыми при АГ инструментальными признаками сердечно-сосудистого ремоделировання, считаем целесообразным использовать для оценки вариабельности СРПВ только показатели для сосудов эластического типа.

При сопоставлении параметров нейрогу моральной регуляции, полученных прн анализе ВРС выявлены достоверные отличия показателей вариабельности СРПВ по сосудам эластического типа в подгруппах с различной парасимпатической реактивностью при проведении активной ортостатнческой пробы, оцененной по показателю K30/I5. В подгруппах со сниженной и условно нормальной реактивностью парасимпатической нераной системы значения SD3 и CVs были достоверно выше, чем у пациентов с нормальным балансом вегетативной нервной системы. Изменения реактивности, как правило, являются более чувствительными параметрами, реагирующими на воздействие различных факторов еще до изменения фоновой активности регуляторных систем. Причем в первую очередь снижается реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поэтому закономерна связь этого параметра с состоянием сосудистого русла. Достаточно продолжительный промежуток времени воздействия стрессорного агента находит отражение в связи парасимпатической реактивности с эластичностью артерий крупного калибра,

В нашей работе на фоне б месячной антнгипертензивной терапии имела место положительная динамика показателей вариабельности СРПВ. Наличие регресса ремоделнрования сосудов подтверждалось уменьшением ТИМ сонных артерий н улучшением параметров СРПВ. Такой значимый эффект терапии можно объяснить выбором в качестве основного антигнпертензнвного препарата амлоднпнна, обладающего выраженным вазо-, кардио- и нефропротекторным воздействием [116, 127, 147, 199, 235, 258]. Подобная обратная динамика структурных изменений сосудистой стенки описана н другими авторами [20, 30, 43] и объясняется как снижением тонуса сосудов, так н обратным развитием структурных изменений в стенке артерий.

Однонаправленность динамики показателей, измеренных разными методами, но отражающими состояние одного объекта - сосудистой стенки, подтверждают возможности метода вариабельности СРПВ в оценке сосудистого ремоделнрования, а также позволяют использовать вариабельность СРПВ при динамическом наблюдении за пациентами с АГ в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Данный метод должен использоваться вместе с определением СРПВ, поскольку, по нашим данным, у некоторых больных АГ, имеющих структурные изменения сосудистой стенки по результатам дуплексного сканирования, наблюдается повышение либо Сэ, либо вариабельности СРПВ, Одновременное использование этих показателей повышает вероятность выявления признаков сосудистого рсмоделироваиня у больных АГ.

В заключение предлагаем следующий алгоритм обследования больных АГ, способствующий выявлению сосудистого рсмоделироваиня и подбору адекватной антнгнпертензивной терапии (рис, 6).

Согласно данному алгоритму, пациентам с АГ, н амбулаторных условиях наряду с общеклиннчсскнм исследованием, с целью определения состояния сосудов следует проводить оценку СРПВ и вариабельности СРПВ, Как показывают наши данные, повышение хотя бы одного из этих показателей с большой вероятностью свидетельствует о наличии сосудистого рем одел иро ванн я, что диктует необходимость проведения в дальнейшем дуплексного исследования сосудов. Если по данным ультразвукового исследования выявляется увеличение ТИМ н/илн атеросклеротическая бляшка, то подбор гипотензивного препарата может быть осуществлен более дифференцированно с учетом вазопротектнвного эффекта (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангнотензниа П, антагонисты кальция).

При нормальных значениях СРПВ и ее вариабельности, выбор препаратов осуществляется эмпирическим путем. Пациентам с установленными изменениями сосудов, целесообразно повторить исследован не СРПВ и вариабельности СРПВ для определения динамики сосгояння сосудистой стенки на фоне лечения.

Таким образом, внедрение результатов проведенного исследования будет способствовать улучшению диагностики и контроля эффективности антигипертензнвной терапии в амбулаторных условиях.

Пациент с АГ. Обще клиническое исследование по стандарту

Определение СРПВ н вариабельности СРПВ сфигмографическнм методом I

Повышение СРПВ н/илн вариабельности СРПВ

I Ecu, I

УЗИ сонных артерий X

Нет признаков поражения сосудов

ТИМ >0,9 мм и/или атсроскл еретическая бляшка

Эмпирический выбор гипотензивного препарата

Дифференцированный выбор гипотензивного препарата с учетом наличия вазопротектнвного эффекта Т

Повторное исследование через б месяцев для оценки результатов лечения

Рис, б» Алгоритм выявлении признаков сосудистого ремолелнронаннй у больных АГ.

98