Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью по данным 4-летнего наблюдения

На правах рукописи

Куприянова 2 7 АВ1 2ГЭ

Ольга Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПО ДАННЫМ 4-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475780

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Преображенский Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Маколкин Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, Коломоец Николай Миронович

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится 21 сентября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул, Воздвиженка, 6,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу. 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «'Г*» августа 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ДИ доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

лж левый желудочек

ош отношение шансов

РСТ ресинхронизирующая терапия

СД сахарный диабет

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хсн хроническая сердечная недостаточность

N количество больных

ИУНА Нью-Йоркская ассоциация сердца

ЭКГ электрокардиограмма, электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает важное место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира, так как это единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом [Ю.Н. Беленков и соавт., 2006]. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими [G. Olsson и соавт., 2005].

Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости существенно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка [К. Dickstein и соавт. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008].

Влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на течение ХСН и исходы изучались в немногочисленных исследованиях [S. Baldasseroni и соавт. 2002; A. Clark и соавт. 2007; N. Hawkins и соавт. 2007; G. Pulignano и соавт. 2002; F. Tabrizi и соавт. 2007]. При этом наибольшее внимание обращалось на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), и совсем не рассматривалась полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Недостаточное внимание уделялось взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости с этиологией и тяжестью ХСН, а также с сократительной функцией сердца.

Недостаточно сведений об особенностях патогенеза ХСН при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и их зависимости от возраста и пола пациентов. Нет сведений о влиянии сопутствующих состояний на развитие нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных ХСН, а также о выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза у таких больных.

Между тем выявление клинико-инструментальных особенностей течения и факторов риска неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости могут способствовать разработке новых подходов к тактике ведения таких больных. Все это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Изучить клинические и прогностические особенности тяжелой ХСН ПБ-Ш стадии (III—IV" функционального класса по классификации NYHA) у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Задачи исследования

1.Изучить клинические особенности тяжелой ХСН у больных с различными типами нарушений внутрижелудочковой проводимости в зависимости от возраста и пола.

2.Сравнить влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на тяжесть ХСН и систолическую функцию левого желудочка.

3. Изучить влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз жизни больных с ХСН по данным 4-летнего наблюдения.

4.Выявить прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на выживаемость больных с тяжелой ХСН и различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Научная новизна работы.

В работе впервые проведена сравнительная оценка клинических и инструментальных особенностей тяжелой ХСН у больных с полными блокадами ножек пучка Гиса.

Показано, что у больных с тяжелой ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости лишь значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более) оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть ХСН, определяемую по стадиям и функциональному классу заболевания, а также на сократительную функцию левого желудочка.

По данным 4-летнего наблюдения впервые обнаружено, что блокада правой ножки пучка Гиса у больных тяжелой ХСН сочетается с наиболее высокой смертностью.

По итогам наблюдения за большой группой больных, преимущественно пожилого и старческого возраста, с тяжелой ХСН выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза жизни, каковыми являются старческий возраст, III стадия ХСН, IV функциональный класс ХСН, систолическая дисфункция левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, а также блокада правой ножки пучка Гиса и значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более).

Для группы больных с блокадой правой ножки пучка Гиса также выявлены дополнительные факторы риска неблагоприятного прогноза жизни - хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных определены факторы неблагоприятного прогноза жизни в группе больных с тяжелой ХСН и полными блокадами ножек пука Гиса.

Обосновано клиническое значение выделения двух степеней расширения комплекса у больных с тяжелой ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости, определяющих тяжесть и прогноз течения болезни.

Сформулирована тактика ведения таких больных с учетом выявленных факторов риска, что дает возможность дифференцированного подхода к таким больным и позволяет выделить их из общей популяции больных с ХСН .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При тяжелой ХСН полные блокады как левой, так и правой ножек пучка Гиса встречаются преимущественно среди лиц старческого возраста, независимо от пола больных, тяжести и этиологии ХСН, и часто сочетаются с мерцательной аритмией.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса только значительное расширение комплекса (^ЛБ оказывает влияние на тяжесть заболевания и сократительную функцию левого желудочка.

3. У больных с тяжелой ХСН неблагоприятное влияние на прогноз жизни наряду со старческим возрастом, III стадией ХСН, IV функциональным классом ХСН, систолической дисфункцией левого желудочка, инфарктом миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, оказывают такие факторы, как полная блокада правой ножки пучка Гиса и значительное расширение комплекса С^Б (0,14 с и более).

4. В группе больных с тяжелой ХСН и блокадой правой ножки пучка Гиса дополнительными факторами неблагоприятного прогноза являются хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также в педагогической и лечебной работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 3 марта 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Материалы диссертации представлены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2007), ежегодных Всероссийских конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005, 2008), III Международном симпозиуме по интервенционной аритмологии «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения суправентрикулярных тахиаритмий» (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации.

Текст диссертации изложен на 101 странице, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 34 отечественных и 70 зарубежных источников. Диссертация содержит 35 таблиц и 5 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Набор больных в исследование производился с января 2003 г. по январь 2004 г., из числа пациентов, поступивших в терапевтические и кардиологические отделения ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УД Президента РФ.

Критерии включения:

1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте старше 18 лет

2. Пациенты, страдающие тяжелой ХСН 11Б-Ш стадии (по классификации Н.Д.Стражеско-В.Х. Василенко), ХСН III—IV ФК (по классификации NYHA), ишемической и неишемической этиологии.

3. Длительность ХСН не менее 12 мес.

Критерии исключения:

1. Пациенты с I—II ФК ХСН (по классификации NYHA), I—II стадией ХСН (по классификации Н.Д.Стражеско-В.Х. Василенко)

2. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией

3. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой I-III степени, синоатриальной блокадой I-II степени, неполной блокадой ножек пучка Гиса, синдромом слабости синусового узла, наличием электрокардиостимулятора

4. Пациенты, перенесшие инсульт, инфаркт миокарда, кардиоваскулярные вмешательства в течение последних 6 мес.

5. Пациенты с активным миокардитом, гемодинамически значимыми первичными клапанными заболеваниями сердца

6. Пациенты с некоррегируемыми заболеваниями щитовидной железы, СДI типа

7. Пациенты с тяжелыми заболеваниями легких, почек, печени, крови с неблагоприятным прогнозом. Общая продолжительность наблюдения за больными составила 4 года. В качестве конечной точки оценивалась смертность и ее основные причины.

Клиническая характеристика больных.

В соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 203 больных. Среди больных было 116 (57%) мужчин и 87 (43%) женщин с тяжелой ХСН.

Верификация ХСН, артериальной гипертензии, ИБС, дилатационной кардиомиопатии осуществлялась в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями.

Продолжительность ХСН составила в среднем 5,9 лет. Средний возраст больных составил 76±10 лет. Более половины больных (61%) были старше 75 лет - см. рис. 1.

Рис.1. Распределение включенных больных по возрасту

Среди обследованных больных преобладала ишемическая этиология ХСН 90% больных. При включении в исследование у 99 (49%) больных диагностирована III стадия ХСН, у 98 (48%) IV ФК ХСН. ХСН, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%) диагностирована у 130 (64%) больных. Среди включенных больных у 11 (5%) выявлена дилатационная кардиомиопатия, и у 10 (5%) ревматический порок сердца. Кроме того, часто встречались инфаркт миокарда в анамнезе 114 (56%) больных, артериальная гипертензия 183 (90 %) больных. Практически у половины больных 100 (49%) выявлялась мерцательная аритмия, примерно у 79 (39%) больных ХОБЛ, анемия (уровень гемоглобина менее 120 г/л) у 60 (30%) больных, и у 59 (29%) больных СД II типа Клиническая характеристика включенных больных представлена в табл. 1.

□ Моложе 75 39% лет

В Старше 75 лет

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с ХСН (п=203)

Показатель Значение

Средний возраст 76±10 лет

Возраст > 75 лет 61%

Пол - мужчины 57%

Этиология - ишемическая 90%

III стадия ХСН 49%

IV ФК ХСН 48%

Систолическая дисфункция ЛЖ 45%

Артериальная гипертензия 90%

Инфаркт миокарда в анамнезе 56%

Мерцательная аритмия 49%

ХОБЛ 39%

Анемия 30%

сд 29%

Без блокад 45%

БЛНПГ 31%

БПНПГ 24%

На основании наличия и отсутствия нарушений внутрижелудочковой проводимости больные были разделены на 3 группы: 62 (31%) больных с

БЛНПГ, 48 (24%) больных с БПНПГ и 93 (46%) больных без блокад (группа сравнения).

Больные всех трех сравниваемых групп получали комбинированную медикаментозную терапию для лечения ХСН: петлевые диуретики (100%), ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (при непереносимости ингибиторов АПФ) (99%), бета-адреноблокаторы (78%), сердечные гликозиды (32%), антагонисты альдостерона (99%), нитраты (48%). В комплексной терапии также использовались антагонисты кальциевых каналов (24%), антиаритмические препараты (23%), антиагреганты (61%), антикоагулянты (10%), гипогликемические препараты (25%).

Методы исследования. Всем пациентам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический и биохимический анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, регистрацию стандартной ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ.

Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппаратов M 1700 A («Hewlett-Packard», США). В течение 1 минуты в покое регистрировалась стандартная ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Диагноз полных блокад ножек пучка Гиса ставился на основании характерных изменений комплекса QRS. При БЛНПГ отклонение оси сердца влево, расширение комплекса QRS > 0,12 с, высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных; при БПНПГ эти же изменения возникают в I, II, а также в правых грудных отведениях. Различали две степени расширения комплекса QRS при полных блокадах ножек пучка Гиса: незначительное расширение (0,12 - 0,13 с) и значительное расширение (0,14 с и более).

Эхокардиографическое исследование сердца проводили на ультразвуковом аппарате Sonos 5500 («Hewlett-Packard», США) датчиком S4 с диапазоном частот от 2 - 4 МГц. Эхокардиографическое исследование с определением внутрисердечной гемодинамики в покое проводилось по общепринятой методике. Из левой парастернальной области, устанавливая ультразвуковой датчик с частотой 2,5 Мгц, в зависимости от конституции исследуемого в III - V межреберье, по парастернальной линии слева от грудины, в положении больного на левом боку. При проведении ЭхоКГ и оценке полученных данных придерживались рекомендаций, предложенных Американской ассоциацией эхокардиографистов.

ФВ ЛЖ вычисляли по формуле: ФВ = (КДО - КСО) / КДО * 100%, где ФВ - фракция выброса ЛЖ, КДО - конечно-диастолический объем ЛЖ и КСО - конечно-систолический объем ЛЖ.

Под систолической дисфункцией ЛЖ понимали ФВ ЛЖ<45%, больных с ФВ ЛЖ >45% относили к категории больных с сохранной систолической функцией ЛЖ.

Статистическая обработка результатов Анализ полученных данных производился с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и пакета Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. Выборочные параметры, приводимые далее в тексте и таблицах, имеют следующие обозначения: объем анализируемой группы - п; количественные параметры представлены в виде средних значений и их стандартных ошибок (М±т), качественные признаки - в виде относительных и абсолютных частот. Использовались следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности с применением критерия х2, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, вычисление отношения шансов (ОШ) и соответствующих 95% доверительных интервалов (ДИ) по таблицам сопряженности. Статистически значимым считался уровень р < 0,05 в случае сравнения двух групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности ХСН у больных с различными нарушения внутрнжелудочковой проводимости.

Под наблюдением находились 203 больных с тяжелой ХСН, которые были разделены на три группы - 62 больных с полной БЛНПГ, 48 больных с полной БПНПГ и 93 больных - без нарушений внутрнжелудочковой проводимости (группа сравнения).

Было проведено сопоставление полученных данных по больным с полной БЛНПГ и больными без блокад. Сравнительный анализ показал, что в группе больных с БЛНПГ преобладали лица старческого возраста, средний возраст которых составлял 79±10 лет. Такие же данные были получены другими исследователями [F.Tabrizi и соавт., 2007; A.Clark и соавт., 2007; N.Hawkins и соавт., 2007]. У больных с БЛНПГ отмечалось более частое выявление лиц мужского пола, что также согласуется с данными литературы [N.Hawkins и соавт., 2007].

Сравниваемые группы больных не различались по этиологии ХСН. В обеих группах преобладала ишемическая этиология. Эти данные также согласуются с данными литературы [G. Pulignano и соавт., 2002]. Не было различий между группами с БЛНПГ и без нее в тяжести ХСН (как по стадии, так и по ФК), так же как и в частоте выявления систолической дисфункции ЛЖ. Эти данные согласуются с данными F.Tabrizi и соавт., 2007. В тоже время по данным N.Hawkins и соавт., 2007, течение ХСН у больных с блокадами ножек пучка Гиса оказывается более тяжелым, что вероятно связано с отсутствием подразделения блокад на БПНПГ и БЛНПГ.

В группе больных с БЛНПГ по сравнению с группой больных без блокад достоверно часто встречалась мерцательная аритмия (58% против 46%). Сходные результаты были получены в работе Б. ВаИеБзегош и соавт., 2003. Противоречивость данных литературы возможно связана с различием в возрастном и половом составе больных и тяжестью ХСН.

В то же время в группе больных с БЛНПГ достоверно реже по сравнению с группой без блокад выявлялась ХОБЛ (26% против 46%), анемия (16% против 31%), а также инфаркт миокарда в анамнезе (50% против 69%) - см. табл.2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных с БЛНПГ и больных без нарушений внутрижелудочковой проводимости

Показатель БЛНПГ Без блокад Р

Средний возраст 79±10 лет 74±10 лет <0,05

Возраст > 75 лет 63% 54% < 0,05

Пол - мужчины 61% 57% ВД

Этиология - ишемическая 88% 89% нд

III стадия ХСН 37% 49% нд

IV ФК ХСН 39% 47% нд

Систолическая дисфункция ЛЖ 64% 71% нд

Инфаркт миокарда в анамнезе 50% 69% <0,05

Мерцательная аритмия 58% 46% <0,05

ХОБЛ 26% 46% <0,05

Анемия 16% 31% <0,05

сд 32% 29% нд

В отличие от наших данных F.Tabrizi и соавт., 2007 обнаружил, что в группе больных с БЛНПГ по сравнению с группой без блокад преобладает инфаркт миокарда в анамнезе. По нашим данным по частоте выявления ХОБЛ и анемии не было обнаружено подтверждения в доступных нам литературных источниках.

Среди обследованных нами больных в группе с БПНПГ по сравнению с группой без блокад преобладали лица старческого возраста и женского пола. У них также отмечалось более тяжелое течение ХСН (III стадия - 65%, IV ФК - 62%). У больных с БПНПГ с более высокой частотой выявлялась систолическая дисфункция ЛЖ (65%), мерцательная аритмии (56%) и анемия (42%) - см. табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика больных с БПНПГ и без нарушений внутрижелудочковой проводимости

Показатель БПНПГ Группа сравнения Р

Средний возраст 78±10 лет 74±10 лет <0,05

Возраст > 75 лет 60% 54% <0,05

Пол - мужчины 44% 57% <0,05

Этиология - ишемическая 92% 89% нд

III стадия ХСН 65% 49% <0,05

IV ФК ХСН 62% 47% <0,05

Систолическая дисфункция ЛЖ 65% 71% нд

Инфаркт миокарда в анамнезе 46% 69% <0,05

Мерцательная аритмия 56% 46% <0,05

ХОБЛ 50% 46% нд

Анемия 42% 31% <0,05

сд 25% 29% нд

В доступной нам литературе не обнаружилось данных по БПНПГ у больных с тяжелой ХСН, о ее влиянии на течение и исходы основного заболевания.

Влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на тяжесть ХСН и систолическую функцию ЛЖ.

Анализ взаимосвязи между шириной комплекса QRS и тяжестью ХСН у больных с БЛНПГ показал, что значительное расширение комплекса QRS отмечалось у 65% больных с III стадией заболевания и 71% больных с IV ФК ХСН. Значительное расширение комплекса QRS отмечалось у 85% больных с систолической дисфункцией ЛЖ, но лишь у 13% больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (р<0,05). Среднее значение ФВ ЛЖ у больных у больных с шириной комплекса QRS 0,14 с и более составило 30%±10% и было достоверно меньше, чем у больных с шириной комплекса QRS 0,12— 0,13 с (44±10%).

Данные по взаимосвязи между шириной комплекса QRS, стадиями, ФК ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ в группе больных с БЛНПГ представлены в табл.4.

Таблица 4

Связь между шириной комплекса ОЯБ, стадиями, функциональными классами ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ в группе больных с

БЛНПГ

Показатели QRS (0,12-0,13 с) QRS (0,14 и более) Р

III стадия ХСН 31 % 65% <0,05

IV ФКХСН 27% 71% <0,05

ФВ ЛЖ < 45% 15% 85% <0,05

Следовательно, у больных с тяжелой ХСН и полной БЛНПГ лишь значительное расширение комплекса оказывает неблагоприятное

влияние на течение ХСН и сократительную функцию ЛЖ. Кроме того, полученные нами данные о неблагоприятном влиянии расширения комплекса С^Б на течение ХСН подтверждаются данными литературы [Б. ВаЫеэзегогп и соавт., 2002; Я.ОЫпдга и соавт., 2006; А.С1агк и соавт., 2007, МНауукшБ и соавт., 2007; ТаЬпг1 Р. и соавт., 2007].

Анализ взаимосвязи между шириной комплекса (ЗЯБ и тяжестью ХСН у больных с БПНПГ показал, что значительное расширение комплекса С^ЯБ

отмечалось у 66% больных с III стадией заболевания и 60% больных с IV ФК ХСН. Значительное расширение комплекса QRS отмечалось у 66% больных с систолической дисфункцией ЛЖ, но лишь у 24% больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (р<0,05). Среднее значение ФВ ЛЖ у больных у больных с шириной комплекса QRS 0,14 с и более составило 32%±10% и было достоверно меньше, чем у больных с шириной комплекса QRS 0,12— 0,13 с (42±10%) - см. табл.5.

Таблица 5

Связь между шириной комплекса стадиями, функциональными классами ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ в группе больных с

БПНПГ

Показатели QRS (0,12-0,13 с) QRS (0,14 с и более) Р

III стадия ХСН 34% 66% <0,05

IV ФК ХСН 40% 60% < 0,05

ФВ ЛЖ < 45% 35 % 66% <0,05

Таким образом, у больных с БПНПГ и тяжелой ХСН лишь значительное расширение комплекса С^Б сочетается с систолической дисфункцией ЛЖ и более тяжелым течением основного заболевания.

Влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз жизни больных с ХСН.

Прогностическое значение нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных с тяжелой ХСН изучено по данным 4-летнего наблюдения. Всего за время наблюдения умерли 92 (45%) больных. Причинами смерти 67% больных с тяжелой ХСН были различные заболевания сердца (прогрессирование ХСН, инфаркт миокарда, внезапная смерть). В группе больных с тяжелой ХСН и БЛНПГ смертность была значительно и достоверно выше, чем в группе сравнения (50% против 34%). Кроме того, больные с БЛНПГ умирали от кардиальных причин несколько чаще, чем в группе сравнения (74% и 63% соответственно). Смертность в группе больных с БПНПГ и тяжелой ХСН составила 60% против 34% и была достоверно выше, чем в группе сравнения. Причем, смертность по кардиальным причинам в группе больных с БПНПГ также была несколько больше, чем в группе сравнения (66% против 63% соответственно).

Данные по общей смертности больных и смертности больных по кардиальным причинам за 4 года наблюдения представлены на рис.2 и 3 соответственно.

Рис. 2. Общая смертность больных с тяжелой ХСН за период 4-летнего наблюдения

Рис.3 . Смертность по кардиальным причинам среди больных с тяжелой ХСН за период 4-летнего наблюдения

Анализ клинико-инструментальных данных умерших и выживших больных по всем трем группам больных за период 4-летнего наблюдения представлен в табл.6.

Таблица 6

Сравнительная клиннко-инструментальная характеристика умерших и выживших больных по всем трем группам за период _4-летнего наблюдения_

Показатель Умершие Выжившие Р

Средний возраст 81±10 лет 72±10 лет <0,05

Возраст > 75 лет 78% 48% <0,05

Пол - мужчины 56% 57% нд

Этиология - ишемическая 93% 86% нд

III стадия ХСН 57% 45% <0,05

IV ФК ХСН 57% 40% <0,05

Систолическая дисфункция ЛЖ 74% 53 % <0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 64% 44% <0,05

Мерцательная аритмия 59% 35 % <0,05

ХОБЛ 43 % 33 % нд

Анемия 30% 23 % нд

сд 23 % 32% нд

Без блокад 35% 55% <0,05

БЛНПГ 33% 27% нд

БПНПГ 32% 17% <0,05

QRS (0,14 с и более) 63 % 32% <0,05

По данным сравнительного анализа было выявлено, что умершие были значительно старше, чем выжившие (81±10 лет и 72±10 лет соответственно, р<0,05). Лица старческого возраста составляли 78 % среди умерших и 48 % среди выживших (р<0,05). Сравниваемые подгруппы также не различались по этиологии. В группе умерших преобладало более тяжелое течение ХСН как по стадии, так и по ФК. У 74% умерших больных выявлялась систолическая дисфункция ЛЖ и у 63% значительное расширение комплекса QRS. В подгруппе умерших больных достоверно чаще выявлялась мерцательная аритмия (59% и 35% соответственно, (р<0,05)), инфаркт миокарда в анамнезе (64% и 44 % соответственно, (р<0,05)).

Таким образом, были выявлены факторы неблагоприятного прогноза жизни у больных с тяжелой ХСН: старческий возраст, III стадия или IV ФК ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, БПНПГ, значительное расширение комплекса QRS, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе.

Для всех 8 выявленных факторов неблагоприятного прогноза был проведен расчет ОШ. Расчет ОШ показал, что только 6 из 8 выявленных факторов достоверно увеличивают риск неблагоприятного прогноза у больных с тяжелой ХСН, находящихся под динамическим наблюдением и получающих современную медикаментозную терапию - см. рис. 4.

ю

9 8 7 б 5 4 3 2

0

I II III IV V VI

I БПНПГ (ОШ 2,3)

II инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 2,3)

III систолическая дисфункция ЛЖ (ОШ 2,5)

IV мерцательная аритмия (ОШ 2,7)

V значительное расширение комплекса QRS (ОШ 3,6)

VI возраст старше 75 лет (ОШ 3,8)

Рис.4. Отношение шансов для факторов неблагоприятного прогноза у больных тяжелой ХСН.

Прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на выживаемость больных с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Анализ клинико-инструментальных данных умерших и выживших больных с БЛНПГ показал, что умершие были значительно старше, чем выжившие (82±10 лет и 72±10 лет соответственно, р<0,05). Лица старческого возраста составляли 81% среди умерших и 45% среди выживших (р<0,05). Сравниваемые подгруппы также не различались по этиологии и тяжести ХСН. У 71% умерших больных выявлялась систолическая дисфункция ЛЖ и у 58% значительное расширение комплекса QRS. В подгруппе умерших больных с БЛНПГ достоверно чаще выявлялась мерцательная аритмия (58% и 39% соответственно, (р<0,05)), но значительно реже СД (19% и 45% соответственно, (р<0,05)).

Таким образом, были выявлены факторы неблагоприятного прогноза жизни у больных с тяжелой ХСН и БЛНПГ: старческий возраст, мерцательная аритмия, систолическая дисфункция ЛЖ, значительное расширение комплекса ORS (0,14 с и более).

На основании этого можно предположить, что причиной более высокой смертности у больных с БЛНПГ является значительное нарушение внутрижелудочковой проводимости по левой ножке пучка Гиса, которое оказывает неблагоприятное влияние на сократительную функцию ЛЖ. Это предположение согласуется с данными S. Baldasseroni, F. Tabrizi.

Факторы неблагоприятного прогноза жизни у больных с тяжелой ХСН и без блокад не отличались от факторов неблагоприятного прогноза группы больных с тяжелой ХСН и БЛНПГ, за исключением комплекса QRS.

Данные по проведенному анализу клинико-инструментальных данных умерших и выживших больных с БПНПГ представлены в табл.7. В группе больных с БПНПГ были выявлены такие факторы неблагоприятного прогноза как старческий возраст, мерцательная аритмия, систолическая дисфункция левого желудочка, значительное расширение комплекса ORS (0,14 с и более), ХОБЛ, анемия и СД.

Сравнение факторов неблагоприятного прогноза в группе больных с БЛНПГ и в группе больных с БПНПГ показало, что общими факторами являются старческий возраст, мерцательная аритмия, систолическая дисфункция левого желудочка, значительное расширение комплекса ORS (0,14 с и более). Инфаркт миокарда в анамнезе, по-видимому, не оказывает влияния на прогноз

Но отличие от общей популяции больных с тяжелой ХСН в группе больных с БПНПГ выявлены дополнительные факторы неблагоприятного прогноза - наличие ХОБЛ, анемии и СД.

Полученные нами данные о полной БПНПГ, позволяют считать ее фактором риска неблагоприятного прогноза течения тяжелой ХСН, однако поскольку под наблюдением находилось всего 48 больных с БПНПГ и 93 без

блокад, требуется дальнейшее крупномасштабное исследование для определения является ли БПНПГ независимым фактором неблагоприятного прогноза, либо ее влияние опосредовано другими факторами.

Таблица 7

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика умерших и выживших больных в группе с БПНПГ

Показатель Умершие Выжившие Р

Средний возраст 77±10 лет 69±10 лет <0,05

Возраст > 75 лет 69% 26% <0,05

Пол - мужчины 45 % 42% нд

Этиология - ишемическая 90% 100% нд

III стадия ХСН 66% 53 % нд

IV ФК ХСН 62% 53 % нд

Систолическая дисфункция ЛЖ 72% 16% <0,05

QRS (0,14 с и более) 55 % 16% <0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 48% 42% нд

Мерцательная аритмия 59% 42% <0,05

ХОБЛ 55 % 32% < 0,05

Анемия 45% 16% <0,05

СД 28% 16% <0,05

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что блокады ножек пучка Гиса, особенно БПНПГ, являются фактором неблагоприятного прогноза жизни для больных с тяжелой ХСН. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет значительное уширение комплекса (ЗЯБ. Учитывая эти обстоятельства, больные с ХСН и такими нарушениями

внутрижелудочковой проводимости являются кандидатами для проведения ресинхронизирующей терапии (РСТ). Однако вопрос о ее применении у больных старческого возраста до настоящего времени остается открытым, в связи с выраженной полиморбидностью и противопоказаниями к проведению РСТ.

Результаты 4-летнего наблюдения за 203 больными с тяжелой ХСН позволяют предположить, что нарушения внутрижелудочковой проводимости оказывают неблагоприятное влияние на течение и исходы ХСН, а также на сократительную функцию ЛЖ. Однако это предположение требует подтверждения в более крупных контролируемых исследованиях, чтобы исключить влияние возраста, дисфункции ХСН, и сопутствующей патологии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с полными блокадами левой и правой ножек пучка Гиса клиническими особенностями тяжелой ХСН являются преобладание мужчин и женщин старческого возраста и высокая частота мерцательной аритмии.

2. У больных с тяжелой ХСН и полными блокадами обеих ножек пучка Гиса выделяют две степени расширения комплекса С^ЯЗ. Из них только значительное расширение комплекса ОЯБ (0,14 с и более) оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть заболевания, определяемую по стадиям и функциональному классу, и сочетается с высокой частотой систолической дисфункции левого желудочка.

3. По данным 4-летнего наблюдения, несмотря на адекватную комбинированную медикаментозную терапию, смертность больных с тяжелой ХСН и блокадами ножек пучка Гиса, преимущественно старческого возраста, остается высокой и достигает 45 % за период наблюдения. Причем смертность больных в группах с блокадами ножек пучка Гиса оказывается достоверно выше, чем в группе больных без блокад. В группе больных с блокадой правой ножки пучка Гиса смертность составляет 60%, а в группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса 50% против 34% в группе больных без блокад. Статистически значимой разницы между смертностью в группах больных с правой и левой ножками пучка Гиса не выявляется.

4. У больных тяжелой ХСН наряду с такими прогностически неблагоприятными факторами, как старческий возраст (отношение шансов 3,8), мерцательная аритмия (2,7), систолическая дисфункция левого желудочка (2,5), инфаркт миокарда в анамнезе (2,3), IV функциональный класс (1,9), III стадия ХСН (1,6), выявлены и такие факторы неблагоприятного прогноза, как значительное расширение комплекса (ЗЯБ (0,14 с и более) (3,6) и блокада правой ножки пучка Гиса (2,25). В группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и группе сравнения

дополнительных факторов неблагоприятного прогноза выявлено не было. Однако у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса обнаружены дополнительные факторы неблагоприятного прогноза, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе ЭКГ у больных с тяжелой ХСН и полными блокадами ножек пучка Гиса следует обращать особое внимание на степень расширения комплекса QRS, в независимости от типа нарушений внутрижелудочковой проводимости, т.к. только расширение комплекса QRS 0,14 с и более оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть заболевания и сократительную функцию левого желудочка.

2. У больных с тяжелой ХСН в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса в тактике ведения следует учитывать такие клинические предикторы высокой летальности, как хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких A.C., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности в различных возрастных группах. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2005. -Т.4.-№4.-С.281.

2. Савина Н.М., Байдина О.П., Гладких A.C., Бугримова М.А., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности у женщин // Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», 2005, с. 5051.

3. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких A.C., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Клинико-гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности в различных возрастных группах // Клиническая геронтология. - 2005. -Т.П. - № 9. - с. 19.

4. Савина Н.М., Гладких A.C., Бугримова М.А., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Клинико- гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности у больных с повторными госпитализациями// Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2006, с. 447.

5. Бугримова М.А., Преображенский Д.В., Савина Н.М., Иосава И.К., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Клиническое значение определения

нейрогормонов у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, с. 58.

6. Савина Н.М., Гладких A.C., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с повторными госпитализациями // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, с. 324.

7. Бугримова М.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Значение уровня натрийуретического пептида у больных с хронической сердечной недостаточностью. // материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ», 2007, с. 45-46.

8. Бугримова М.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А. Уровни мозгового натрийуретического пептида и функциональный статус у больных с хронической сердечной недостаточностью старшей возрастной группы// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ», 2007, с. 46.

9. Сидоренко Б.А., Куприянова О.Г. Отбор пациентов для ресинхронизации среди больных с хронической сердечной недостаточностью // материалы III международного симпозиума по интервенционной аритмологии совместно с учебным семинаром Европейского аритмологического общества (ECAS) «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения суправентрикулярных тахиаритмий», 2007, с. 23-24.

10. Куприянова О.Г.. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Чернецова Е.В. Отдаленный прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса// Материалы III конгресса (IX конференции) общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008», 2008, с. 11.

11. Куприянова О.Г., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Особенности хронической сердечной недостаточности у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса// Материалы III конгресса (IX конференции) общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008», 2008, с. 11.

12. Куприянова О.Г., Преображенский Д.В. Клиническое и прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью Кардиология. - 2009. - Т.№7-8. - с. 50-51.

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает важное место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира, так как это единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом [3,4]. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими [90].

Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости существенно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [67].

Влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на течение и исходы ХСН изучались в немногочисленных работах [41,49,70,92,93,98], причем, основное внимание обращалось на блокаду левой ножки пучка Гиса, и совсем не рассматривалась блокада правой ножки пучка Гиса. Недостаточное внимание уделялось взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости с этиологией и тяжестью ХСН, а также с сократительной функцией сердца.

Недостаточно сведений об особенностях патогенеза ХСН при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и их зависимости от возраста и пола пациентов. Нет сведений о влиянии сопутствующих состояний на развитие нарушений проводимости у больных ХСН, а также о выявлении факторов неблагоприятного прогноза у таких больных.

Между тем выявление клинико-инструментальных особенностей течения и факторов неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости могут способствовать разработке новых подходов к тактике ведения таких больных. Все это и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: изучить клинические и прогностические особенности тяжелой ХСН ПБ-III стадии (III—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA) у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности тяжелой ХСН у больных с различными типами нарушений внутрижелудочковой проводимости в зависимости от возраста и пола

2. Сравнить влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на тяжесть ХСН и систолическую функцию левого желудочка.

3. Изучить влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз жизни больных с ХСН по данным 4- летнего наблюдения

4. Выявить прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на выживаемость больных с тяжелой ХСН и различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые проведена сравнительная оценка клинических и инструментальных особенностей тяжелой ХСН у больных с полными блокадами ножек пучка Гиса.

Показано, что у больных с тяжелой ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости лишь значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более) оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть ХСН, определяемую по стадиям и функциональному классу заболевания, а также на сократительную функцию левого желудочка.

По данным 4-летнего наблюдения впервые обнаружено, что блокада правой ножки пучка Гиса у больных тяжелой ХСН сочетается с наиболее высокой смертностью.

По итогам наблюдения за большой группой больных, преимущественно пожилого и старческого возраста, с тяжелой ХСН выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза жизни, каковыми являются старческий возраст, III стадия ХСН, IV функциональный класс ХСН, систолическая дисфункция левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, а также блокада правой ножки пучка Гиса и значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более).

Для группы больных с блокадой правой ножки пучка Гиса также выявлены дополнительные факторы риска неблагоприятного прогноза жизни - хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что у больных с тяжелой ХСН преимущественно пожилого возраста, наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости не оказывает существенного влияния на клиническое течение заболевания.

Неблагоприятное значение для прогноза жизни у больных тяжелой ХСН имеет только блокада правой ножки пучка Гиса.

Обосновано клиническое значение выделения двух степеней расширения комплекса QRS у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, поскольку показано, что только значительное расширение комплекса QRS оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть ХСН, сократительную функцию левого желудочка и отдаленный прогноз жизни.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Настоящее исследование выполнено на базе ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации.

Полученные результаты внедрены в практику в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УН МЦ» Управления Делами Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ 3 марта 2009 г.

Основные положения работы представлены на научных конференциях:

• IV Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва 7-9 декабря 2005;

• XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля 2006;

• Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 10-12 октября 2006;

• III Международный симпозиум по интервенционной аритмологии совместно с учебным семинаром Европейского аритмологического общества «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения суправентрикулярных тахиаритмий» 13-14 сентября 2007 г.

• Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ», Москва 9-11 октября 2007;

• III Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008», Москва, 15-16 декабря.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 101 стр. машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования,

выводы

1. У больных с полными блокадами левой и правой ножек пучка Гиса клиническими особенностями тяжелой ХСН являются преобладание мужчин и женщин старческого возраста и высокая частота мерцательной аритмии.

2. У больных с тяжелой ХСН и полными блокадами обеих ножек пучка Гиса выделяют две степени расширения комплекса QRS. Из них только значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более) оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть заболевания, определяемую по стадиям и функциональному классу, и сочетается с высокой частотой систолической дисфункции левого желудочка.

3. По данным 4-летнего наблюдения, несмотря на адекватную комбинированную медикаментозную терапию, смертность больных с тяжелой ХСН и блокадами ножек пучка Гиса, преимущественно старческого возраста, остается высокой и достигает 45 % за период наблюдения. Причем смертность больных в группах с блокадами ножек пучка Гиса оказывается достоверно выше, чем в группе больных без блокад. В группе больных с блокадой правой ножки пучка Гиса смертность составляет 60%, а в группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса 50% против 34% в группе больных без блокад. Статистически значимой разницы между смертностью в группах больных с правой и левой ножками пучка Гиса не выявляется.

4. У больных тяжелой ХСН наряду с такими прогностически неблагоприятными факторами, как старческий возраст (отношение шансов 3,8), мерцательная аритмия (2,7), систолическая дисфункция левого желудочка (2,5), инфаркт миокарда в анамнезе (2,3), IV функциональный класс (1,9), III стадия ХСН (1,6), выявлены и такие факторы неблагоприятного прогноза, как значительное расширение комплекса QRS (0,14 с и более) (3,6) и блокада правой ножки пучка Гиса (2,25). В группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и группе сравнения дополнительных факторов неблагоприятного прогноза выявлено не было. Однако у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса обнаружены дополнительные факторы неблагоприятного прогноза, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе ЭКГ у больных с тяжелой ХСН и полными блокадами ножек пучка Гиса следует обращать особое внимание на степень расширения комплекса QRS, в независимости от типа нарушений внутрижелудочковой проводимости, т.к. только значительное расширение QRS оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть заболевания и сократительную функцию левого желудочка.

2. У больных с тяжелой ХСН в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса в тактике ведения следует учитывать такие клинические предикторы высокой летальности, как хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и сахарный диабет.