Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ГАЗООБМЕНА В ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

На правах рукописи

КИРЮХИН Олег Львович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ГАЗООБМЕНА В ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ 14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0317Ü808

Рязань - 2008

003170808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ракита Дмитрий Романович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Якушин Сергей Степанович кандидат медицинских наук Лиферов Руслан Анатольевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени М И Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится («хЪ» ШСМ. 2008 года в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г Рязань, ул Шевченко, 34)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г Рязань, ул Шевченко, 34)

Автореферат разослан « //э » ■^¿-с0^008 г Ученый секретарь Диссертационного соЬетги^-^

Доктор медицинских наук п'/Тл М А Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.

Актуальность исследования.

Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространенных заболеваний населения большинства экономически развитых стран Она стоит на одном из первых мест в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения Российской Федерации и других странах мира Согласно прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения распространенность, заболеваемость, смертность от ИБС со временем будет нарастать во всем мире, а хроническая сердечная недостаточность станет одной из наиболее важных проблем, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет

В последние годы достаточно глубоко и тщагельно изучаются механизмы нарушения функции внешнего дыхания и газообмена в легких у больных ИБС, особенно с синдромом хронической сердечной недостаточности (ХСН) Изучаются взаимоотношения субъективных ощущений одышки с объективными показателями дыхания и газообмена, особенностями гемодинамики, психологическим статусом, возрастом, полом, массой тела, другими параметрами Также изучается восприятие утомления и качества жизни, взаимоотношение утомления и легочной функции, толерантности к физическим нагрузкам Ряд получаемых параметров широко используется для определения функциональных возможностей пациентов, а, следовательно, и выбора путей их дальнейшею лечения вплоть до показаний к пересадке сердца и другим срочным вмешательствам Доказано, что комплекс этих показателей не только точнее (чем параметры гемодинамики) отражает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, но и часто опережает их в своем появлении

Интерес к этим проблемам продоажает расти вместе с ростом заболеваемости ИБС и синдромом ХСН, что можно видеть по количеству монографий и журнальных публикаций, вышедших за последние годы Их

внимательный анализ и глубокое изучение проблемы послужили фундаментом для данной работы

Цель работы:

Определение диагностических возможностей и клинического значения исследований функции внешнего дыхания и отдельных параметров газообмена в легких у больных ишемической болезнью сердца и путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции их нарушений

Задачи исследования:

1 Исследовать особенности функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмена в легких у больных ИБС и установить возможные причины их нарушений (особенности течения заболевания, анамнеза, данные объективного и дополнительного обследования пациентов, психический статус, степень нарушения сократительной функции сердца с учетом нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, и т д),

2 Определить диагностические возможности методов исследования ФВД и газообмена в легких у пациентов с ИБС и оценить их роль в дифференциальной диагностике ИБС и других заболеваний с одышкой и симптомом кардиалгии,

3 Обосновать и разработать предложения по внедрению методов исследования ФВД и газообмена в легких в практической деятельности врачей кардиологов и терапевтов,

4 Изучить особенности отклонений в психическом статусе у пациентов с ИБС, их влияние на дыхательные нарушения и пути коррекции,

5 Выработать дифференциальный подход к лечению нарушений ФВД и газообмена в легких у больных ИБС и определить возможности терапии этих нарушений

Научная новизна.

В исследовании впервые суммированы данные о нарушениях газообменной функции легких и функции внешнего дыхания у больных с ИБС и пациентов с синдромом ХСН (исключая пороки сердца, кардиомиопатии, и т д) Установлена зависимость между сократительной способностью левого желудочка сердца и гипокапнией выдыхаемого воздуха, для чего впервые в этом исследовании учтена не только систолическая, но и диастолическая функция левого желудочка по данным ЭхоКГ

Впервые предложено использование капнометрии с использованием малогабаритных измерителей СОг выдыхаемого воздуха с диагностическими тестами для ранней диагностики хронической сердечной недостаточности Метод запатентован и активно внедряется в практику

Большая часть работы посвящена исследованиям психического статуса пациентов с ИБС Показано влияние повышения тревожности на одышку Предложена дифференцированная стратегия лечения аффективных нарушений и их респираторных проявлений у больных ИБС

Впервые использован когнитивный подход в психотерапии аффективных нарушений у больных ИБС и доказана его долгосрочная эффективность

Научно-практическое значение.

Исследования СО2 и капнография имеют пока ограниченное применение и большей частью сущесгвуют лишь в научных разработках и исследованиях, несмотря на то, что другие показатели газообмена (пиковое поглощение Ог) применяются в диагностике ИБС и сердечной недостаточности и указаны в последних рекомендациях по диагностике ХСН Между тем, эти методы позволяют выявить психогенную (центральную) или патологическую (компенсаторную) гипервентиляцию у больных со сниженным сердечным

выбросом, тяжелые нарушения кислотно-основного обмена, изменения транспортной функции крови, наличие заболевания системы органов дыхания

Исследование особенностей психического статуса больных ИБС позволит практическому врачу своевременно обратить внимание на возможные нарушения в психической сфере пациента и знать направления требуемой коррекции Доказана эффективность когнитивного подхода в психотерапии пациентов с ИБС Кроме того, оценена необходимость проведения школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни

Внедрение результатов в практику.

Разработанные протоколы диагностики и лечения нарушений дыхания и газообмена у больных ИБС внедрены в практику в Государственном учреждении здравоохранения «Рязанская областная клиническая больница» и Медико-санитарной части УВД Рязанской области

По материалам диссертационной работы изданы методические материалы «Особенности психоэмоциональных нарушений у больных ИБС, методы диагностики», «Способ ранней диагностики хронической сердечной недостаточности с использованием капнографии» предназначенные для интернов, ординаторов практических врачей и научных сотрудников, сделано 2 выступления на научных конференциях

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 141 страницах машинописного текста состоит из 3 глав, заключения, выводов, и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 14 таблицами, рисунками и диаграммами Библиография включает 121 отечественных и 210 зарубежных источников

б

Положения, выносимые на защиту:

1 У больных ИБС с синдромом ХСН без тяжелой сопутствующей патологии ошечается гипервентиляция с гипокапнией, усиливающаяся при физической нагрузке и обеспечивающая достаточную оксигенацию крови

2 Уровень нарушений параметров газообмена и функции внешнего дыхания зависит о г степени снижения сократительной функции левого желудочка сердца у пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности

3 Метод измерения С02 выдыхаемого воздуха в конце выдоха легко доступен, прост и информативен и может применяться в кардиологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения больных ИБС с синдромом ХСН

4 Значительная часть пациентов с ИБС страдает нарушениями адаптации с аффективными расстройствами и требует осуществления психокоррекции Важной ступенью в ней является проведение когнитивнои психотерапии и школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни

5 Гипервентиляционный синдром - как респираторное проявление аффективного расстройства ухудшает состояние больных ИБС и требует немедленной терапевтической коррекции

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Во введении обоснована актуальность проблемы исследования функции внешнего дыхания и газообмена у больных ИБС, представлены данные о нерешенных аспектах лечения имеющихся нарушений, сведения по психопатологии и путям психокоррекции у больных данной категории

Сформулированы цель и задачи исследования, его научная новизна и научно-практическая значимость Здесь же представлены выносимые на защиту основные положения диссертационной работы, материалы внедрения результатов в практику

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изученной проблеме, в котором с системных позиций проанализирован опыт изучения и научного толкования нарушений дыхания и газообмена в легких у больных ИБС, а также научное значение и применение методов исследования функций внешнего дыхания и газообмена в кардиологии

Вторая глава представляет материалы и методы, использованные в исследовании, а также клиническую характеристику больных

Базой проведенных исследований послужило терапевтическое отделение Областной клинической больницы г Рязани, при которой находится кафедра факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Росздрава, а также областная поликлиника г Рязани

В третьей главе обсуждаются результаты собственных исследований В первой части описывается исследование функции внешнего дыхания у больных ИБС При этом делается ряд важных обобщений, согласно которым

- снижение функциональных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и изменение распределения величин МОС в сторону снижения проводимости по крупным и средним бронхам отмечается у больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности 11А стадии,

- на стадии ПБ синдрома ХСН эти изменения усугубляются, сохраняя прежний "функциональный" рисунок При этом на НА и ИБ стадиях

индекс Тиффно в среднем оказался ниже единицы, что говорит о преобладании обструкгивных нарушений,

- у больных ИБС с III стадией ХСН (рефрактерные отеки, анасарка, цирроз Пика, тяжелая одышка - 4 функциональный класс по NYHA) все показатели ФВД значительно снижены по смешаному типу,

- минутный объем дыхания (МОД) значительно возрастает на стадии IIA, что отражает компенсаторную работу системы дыхания, и несколько снижается на стадии ПБ, но остается достоверно выше, чем в контрольной группе и на инструментальной стадии ХСН (таб 1)

Таблица 1

Средние показатели ФВД у больных ИБС с различной выраженностью

сердечной недостаточности

ста- ЖЕЛ Г ФЖЕЛ ОФВ1 пос мое мое мое Индекс МОД

дия ХСН % % % % 25 % 50 % 75 % Гиффно% %

0 106,3 104,7± 106,5= 111,4± 107,1± 105,7± 99,7± 104,2± 102,1±

±1,4 ±1,1 ±2,3 ±0,9 ±1,5 ±2,1 ±1,6 ±0,95 ±1,1

1 109,8± 107,4± 96,3± 108,2± 104,8± 106,2= 95,1± 106,4* 104,4±

±1,6 ±0,8 =1,6 ±1,1 ±1,3 ±1,4 ±0,9 ±1,2 ±1,3

НА 108,7± 70,2± 85,0± 90,7± 91,8± 98,8± )05,6± 95,1± 129,7±

±1,0 ±1,4 ±1,2 ±1,3 ±1,4 ±1,8 ±2,3 ±0,9 ±2,2

НБ 94,2± 59,1± 79,3± 84,5± 90,2± 98,5± 102,5± 96,7± 108,2±

±2,1 ±0,9 ±1,1 ±0,8 ±1,3 ±1,4 ±1,3 ±1,1 ±1,7

III 66,3± 52,6± 61,6± 64,0± 69,3± 78,2± 73,3± 99,7± 101,4±

±1,95 ±1,2 ±1,2 ±1,1 з=1,8 ±0,9 ±1,5 ±2,1 ±0,8

* - Все сравнения, приведенные в работе, выполнялись с достоверностью не менее 95%

Исследование функции внешнего дыхания у больных ИБС определило их зависимость от степени выраженности синдрома ХСН Выявленные изменения носят как компенсаторный, гак и патологический характер, и играют важную роль в диагностике и лечении синдрома ХСН

Далее рассмотрены особенности нарушений легочного газообмена у больных ИБС Основным установленным фактом стала значительная доля пациентов с гипокапнией выдыхаемого воздуха в покое, она составила 69% от всего числа обследованных

Исследование возможных причин этих нарушений позволило сделать следующие выводы.

Психогенное происхождение одышки подтверждено у 6,5% больных (данные анамнеза и клинического обследования). Они были пролечены с использованием седативных средств, транквилизаторов, Р-адреноблокаторов с положительным результатом.

3,25% пациентов с исходной гипокапнией страдали тяжёлой формой анемии, сопровождающейся признаками ишемии миокарда. В их лечении были использованы переливания эр-массы.

3,25% - страдали декомпенсированной формой сахарного диабета и, вероятно, имели тяжёлые изменения кислотно-щелочного баланса крови.

У остальных 56,5% больных помимо проявлений основного заболевания, в отличие от пациентов с нормокапнией было обнаружено снижение сократительной функции сердца с признаками скрытой или клинически выраженной сердечной недостаточности (рис.1)

. Рис.1. Выявленные причины гипокапнической гипервентиляции у больных

3,25%

56,5°/

хсн

3,25% сахарный диабет

ишемической болезнью сердца.

При в исследовании установлена достоверная обратная корреляция слабой силы парциального давления СОг выдыхаемого воздуха с фракцией выброса левого желудочка и обратная корреляция средней силы (р=0,404) парциального давления СО2 выдыхаемого воздуха и исчисляемого интегрального коэффициента функции левого желудочка сердца при условии, что тяжесть синдрома ХСН соответствует ПА стадии по классификации Стражеско-Василенко

Интегральный коэффициент функции левого желудочка сердца определялся по следующей формуле

К=ФВ ЛЖ X (5- ст.ДД) / (КДР+КСР)

Где К - интегральный коэффициент, отражающий функцию ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, ст ДД - стадия диастолической дисфункции, КДР - конечный диастолический размер (по данным ЭхоКГ), КСР - конечный систолический размер (по данным ЭхоКГ) Из чего следует, что между показателем сократительной функции и уровнем одышки у этих больных есть прямая зависимость, а величина одышки, сопровождающейся гипокапнией у больных ИБС с синдромом ХСН ПА стадии по классификации Стражеско-Василенко прямо зависит от сократительной функции левого желудочка сердца

Исходя из полученных данных, был сделан вывод, что показатель рС02 выдыхаемого воздуха, определенный у пациента с ХСН, дает возможность предположить коэффициент сократительной способности левого желудочка сердца, что даст информацию о степени поражения его вследствие ишемии миокарда В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска развития и неблагоприятного течения ИБС и

должны рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение. По данным о состоянии здоровья населения России основной причиной, способствующей росту заболеваемости и смертности населения в России, является состояние хронического стресса, психоэмоциональное напряжение большинством исследователей считается фактором риска ИБС, поэтому психопрофилактике и психотерапии ИБС должна отводиться особая роль.

Во второй части главы обсуждается психическое состояние больных ИБС. Исследовалась как представленность патологии по классификации МКБ 10, так и наличие аффективной патологии среди данной категории больных. Пограничные психические расстройства у больных ИБС в исследовании были представлены расстройствами настроения или аффективными расстройствами (депрессия, дистимия), невротическими расстройствами (тревожные расстройства и панические атаки, соматоформные расстройства, неврастения и др. формы неврозов), в структуре которых мы особенно выделили нарушения адаптации (нарушение приспособительных реакций) (рис.2).

органические психические расстройтва

23,4°/

нарушения адаптации (нарушение

приспособитель

невротические* расстройства 13,8%

ных реакций) 46,8%

расстройства наетоения

(аффектиые расстройства)

16%

Рис. 2. Пограничная психическая патология у больных ИБС.

Большая часть аффективной патологии была представлена гипотимией неглубокого уровня (непсихотические умеренные и легкие депрессии) Невротические расстройства и нарушения адаптации, также носили нетяжелый характер, и имели преимущественно нозогенное происхождение (что будет описано далее)

В рамках этой патологии оценивались тревожные и депрессивные аффективные нарушения различной степени тяжести По данным проведенного тестирования отклонения по шкалам аффективных нарушений выявлены у 60,3% больных (94 человека) При этом - у 81 (51,9%) больного ИБС (49 женщин и 32 мужчины) уровень тревожности превосходил критерий нормы по обеим шкалам, а 68 (43,6%) больных (31 мужчина и 37 женщин) обнаружили признаки депрессии

Наибольшее значение в отношении оказания стрессового воздействия на больного имело заболевание сердца А опасения по поводу дальнейшего течения заболевания явились основной причиной аффективного дисбаланса и нарушений адаптации в этой группе больных

Во всех рассмотренных случаях заболевание сердца воспринималось пациентом через своеобразный психастенический радикал, что осложняло как его течение, так и искажало результаты лечения Кроме того, пациенты с повышенной тревожностью и депрессивными нарушениями не могли адекватно оценить собственное состояние и быть «помощниками врача» в проводимом лечении

В когнитивной сфере больных ИБС были широко представлены ряд ложных убеждений «чтобы быть счастливым, я должен быть абсолютно здоровым», «все ужасно», «этого не должно было произойти со мной», «мне этого не вынести», «я умру от болезни сердца» Имели место искаженные представления о болезни и недопонимание путей самоконтроля и оказания помощи Поэтому коррекция убеждений и предоставление достаточной информации пациенту по собственному заболеванию представлялось наиболее рациональным С этой

целью для коррекции психических нарушений избрали когнитивный метод психотерапии и ознакомление больных с материалами «коронарного клуба» и школы для больных ХСН

Для проведения контролируемого комплексного лечения, учитывая показания, противопоказания и информированное согласие больных, было отобрано 32 пациента с отклонениями в аффективной сфере В группу сравнения вошли 21 больной с похожими нарушениями, но не получавших когнитивной психотерапии По полу, возрасту и особенностям заболевания группы достоверно соответствовали Обследуемые посещали сеансы психотерапии 2-3 раза в неделю в течение 3-х недель

Психотерапия заключалась в работе с ложными убеждениями и формировании копинговых установок Для обучения основным копинговым стратегиям использовались стандартные материалы школы для больных ИБС, школы дыхания и коронарного клуба

В 11 случаях дополнительно к психотерапевтической помощи использовались лекарственные препараты психотропного действия, рекомендованные к применению у больных с заболеваниями сердца Наиболее часто назначался антидепрессант с противотревожным эффектом Коаксил (тианептин) фармкомпании Сервье Препарат назначали в дозе 37,5 мг/сут по ) таблетке 3 раза в день (утром, днем и вечером) Продолжительность лечения составляла 8 недель В рамках исследования был оценен эффект назначения препарата у больных ИБС с аффективной патологией

Все пациенты получали адекватную для каждого больного антиангинальную терапию

Анализ результатов клинического обследования пациентов показал, что все прошедшие курс лечения оценивают его как очень полезный или полезный, что совпадало и с объективным улучшением состояния

Примерно через 2 недели от начала терапии на фоне заметного улучшения психического состояния все пациенты отмечали, что состояние до лечения

было необычным для них, болезненным, мрачным и только в процессе терапии они получили возможность "свободно вздохнуть" Они сравнивали результат терапии с получением "долгожданного отдыха", который дает им возможность дистанцироваться от проблем, в том числе и проблем здоровья Да и сами "неприятноеги" ими теперь расцениваются как обычная жизнь, преподносящая различные задачи, с которыми можно "без эмоции" справиться Больные перестали избегать социально значимых ситуаций Отношения на работе и в семье освободились от "нервозности" Отношение к реальным трудностям тоже изменилось в сторону более легкого поиска рационального решения Исчезли напряженность, подавленность и тревожное ожидание неприятное I ей

Ни в одном случае не было отмечено углубления соматических симптомов или появления новых, а также возникновения осложнений болезни

Изменение показателей формализованных опросников подтверждает положительную клиническую динамику Показатели шкалы Гамильтона в ходе исследования снизились до 9,0+0,17 (на 50%) тревоги и до 11,7±0,3 (р<0,01) депрессии (таб 2)

Таблица 2

Динамика параметров психоэмоционального статуса больных ИБС при проведении лечения

Показа гель Бочьные ИЬС

До лечения Обычное лечение (21 день) Психотерапия (21 день)

Бс1 ХСН Синдром хен Бш ХСН Синдром ХСН Без ХСН Синдром ХСН

Вовлеченность в проблему по основному фактору 7,2+ 0,20 8,1±0,07 6,8± 0,08 7,5+0,19 4,2± 0,13 5,0±0,18

Шкала Ч Д Спилбергера Реактивная тревожность Личностная тревожность 50,2 □ 1,77 46,8130,83 51,401,51 47,1П0,91 45,9 □ 0,73 46,1 ПО,84 49,1 и 1,13 44,81 '1,30 37,7 ПО,79 39,1 ПО,99 29,9П0,88 34, ЗП 1,07

Шкала Гамильтона Тревога Депрессия 17,8±0,22 18,1±0,12 18,3±0,20 20,2±0,17 15,4±0,18 15,9±0,11 16,8±0,22 17,1±0,27 9,0±0,17 11,7±0,3 8,8±0,29 14,3±0,33

Далее в главе обсуждаются другие возможности коррекции наблюдаемой патологии, делается вывод о том, что повышение психической адаптации пациентов путем разъяснения механизмов развития заболевания с привлечением материалов школ для пациентов, квалифицированная помощь психотерапевта когнитивного направления, правильный подбор психофармакотерапии является необходимым компонентом в лечении больных ишемической болезнью сердца

В следующей части работы исследуются взаимоотношения ИБС и гипервентиляционного синдрома, как респираторных проявлений тревожного расстройства Доказано, что обострения в течении ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) вызывали учащение панических атак с респираторными проявлениями, а частые приступы ГВС вызывали боли ангинозного характера Больные ИБС с гипервентиляционным синдромом, в целом выглядели тяжелее, чем подобные им по возрасту, длительности заболевания и нарушениям сократительной способности миокарда левого желудочка больные ИБС Они чаще обращались к дежурному врачу, имели больше жалоб и отличались более продолжительными приступами «грудной жабы»

Поэтому как бы сложны и запутаны не были взаимоотношения гипервентиляционного синдрома, ишемической болезни сердца и синдрома хронической сердечной недостаточности, во всех случаях они отягощают друг друга и, безусловно, делают течение болезни нестабильным Часто это приводит к ухудшению состояния пациентов, учащению амбулаторных обращений, госпитализациям, где своевременное распознавание этих компонентов заболевания и их целенаправленное лечение сделает терапию более успешной, коррекция дисфункционального дыхания у больных ИБС представляется необходимым элементом в их лечении

Выводы.

1 Исследование показателей функции внешнего дыхания и газообмена в легких имеют диагностическое значение у больных ИБС, так у пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности без тяжелой сопутствующей патологии отмечается гипокапническая гипервентиляция

2 У больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности IIА стадии по классификации Стражеско-Василенко коэффициент, отражающий нарушение как систолической, так и диастолической функции левого желудочка сердца, достоверно коррелирует в средней степени с парциальным давлением СО2 в выдыхаемом воздухе

3 Метод измерения рС02 в конце выдоха легко доступен, прост и информативен, и может применяться в кардиологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения пациентов с ХСН

4 Каждый 10-ый больной ИБС имеет эпизоды панических атак с гипервенгиляционным синдромом, что осложняет и изменяет течение

ИБС Поэтому своевременное выявление этого синдрома увеличивает качество лечения Пациентов 5 47% пациентов с ИБС обнаруживает пограничные психические расстройства, требующие своевременной коррекции При этом типология их в большинстве случаев представлена нарушениями адаптации с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств в аффективной сфере и искажением когнитивных установок в отношении собственного заболевания Это предполагает использование в лечении больных ИБС психотерапии когнитивного направления с элементами обучения и, в качестве психофармакотерапии, - антидепрессантов с анксиолитическим действием

Практические рекомендации.

Автором предложено использование капнографии или малогабаритных измерителей С02 выдыхаемого воздуха в диагностическом обследовании пациентов с ИБС

Способ осуществляется следующим образом

1 Первый этап исследования заключается в определении С02 в выдыхаемом воздухе в покое Пациент находится в положении сидя в спокойном расслабленном состоянии Измерение проводят при обычном дыхании после 5-6 дыхательных движений для адаптации к условиям работы Регистрируется наибольшее значение ССЬ в конце спокойного выдоха, что соответствует высшей точке альвеолярного плато капнограммы (при работе на стационарном капнографе) и показателю С02 альвеолярного воздуха, так называемому "end tidal С02"

2 Второй этап исследования - выполнение физической нагрузки В качестве нагрузки может быть представлена ходьба, приседания, изометрическая кистевая нагрузка и др, с учетом состояния больного, до появления небольшой одышки Затем осуществляется повторное измерение С02

альвеолярного воздуха, как в пункте 1, с целыо выяснения того, как меняется газообмен в легких после физической работы Интерпретация результата зависит от величины исходного С02 альвеолярного воздуха (п 1) А) Если исходно в покое регистрировалась нормоканиия, то снижение показателя СО2 альвеолярного воздуха после нагрузки будет свидетельствовать о наличии у больного неадекватного повышения минутного объема дыхания, причиной которого может быть недостаточная сократительная функция сердца

Б) Если исходно в покое регистрировалась гипокапния, то снижение С(Э2 альвеолярного воздуха после нагрузки подтверждает недостаточность сократительной функции миокарда, а увеличение этого показателя (как подтвердили наши исследования) говорит о нейрогенном характере гипервентиляции или респираторных проявлениях НЦД Суть исследования в том, что при физической работе у здоровых лиц и пациентов с гипервентиляционным синдромом (нейрогенной гипервентиляцией) наблюдается рост С02 в выдыхаемом воздухе, в отличие от больных с ХСН, у которых отмечено снижение этого показателя за счет ряда факторов, в числе которых увеличения вентиляции мертвого пространства Следует повториться, что в качестве физической нагрузки можно использовать ходьбу, подъем по лестнице, приседания, кистевую нагрузку (единственный вид нагрузки, разрешенный к применению у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда) В тяжелых случаях физическая нагрузка не обязательна, т к гипервентиляция является одним из объективных подтверждений наличия ХСН Метод не пригоден к использованию у больных с тяжелыми декомпенсированными состояниями (ожоги, тяжелый сахарный диабег, отравления, политравма и т д), тяжелой легочной патологией (эмфизема легких), заболеваниями крови (анемия), приводящих к значительным нарушениям кислотно-основного обмена и, как следствие, газообмена в легких

Когнитивная психотерапия (или коррекция убеждений) с использованием материалов обучающих школ для пациентов может быть рекомендована в психокоррекционной работе с больными ИБС, так как пациенты обнаруживают когнитивные искажения и нехватку элементарных знаний, касающихся самоконтроля и лечения заболевания Коррекция когнитивных установок, снижение вовлеченности в проблему и углубление знаний по собственному заболеванию доказала свою эффективность

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, полно отражающих основные положения диссертации, получен патент РФ

1 Пат 2234240 РФ, МКИ7 А 61 В 5/02 № 5/08 Способ диагностики хронической сердечной недостаточности / О JT Кирюхин, Д Р Ракита, Рязан гос мед ун-т им акад И П Павлова - №20022126889, заявл 7 10 2002, опубл 20 08 2004, Бюл №23 - 4 с

2 Комплексная оценка и коррекция психических нарушений у больных ишемической болезнью сердца // Клинич медицина - 2007 - №8 - С 2933 - (Соавт H А Гасанов, Д Р Ракита)

3 Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с анемией // Кардиология, основанная на доказательствах Рос Нац конгр кардиологов (Москва, 10-12 окт 2000г) тез докл - М, 2000 - С 8 -(Совм с С Б Аксентьев, В Г Окороков, JIП Калинина)

4 К вопросу о тромбоэмболических осложнениях у больных ИБС с мерцательной аритмией // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней сб науч тр / под общ ред проф С С Якушина - M Медицина, 2001 - С 22-23 - (Совм с С Б Аксентьев, Л П Калинина, Л С Девятова, О В Терехова)

5 К вопросу ранней диагностики хронической сердечной недостаточности // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней сб науч гр / под общ ред профСС Якушина -М Медицина, 2001 - С 258-259 - (Совм с Д Р Ракита, В М Вулех, Л П Кирюхнн, А В Соколов, В Я Гармаш, С Е Близнякова, Л Л Кедрова)

6 Роль капнографии в кардиологической практике // Общая патология на пороге третьего тысячелетия межрегион сб науч тр - Рязань, 2001 - С 180-182 - (Совм с ДР Ракита, Л П Кирюхин)

7 Использование показателей газообмена в легких для ранней диагностики хронической сердечной недостаточности // Специализированная медицинская помощь сб науч тр / под общ ред Д В Воронкова, Л А Минашкиной - Рязань, 2002 - Вып 3 - С 49-50 - (Совм с Д Р Ракита, В М Вулех, Л Б Кирюхина, А В Соколов, С Е Близнякова, Л Л Кедрова)

8 К вопросу дыхательной дезадаптации больных ИБС с синдромом хронической застойной сердечной недостаточности // Региональная медицинская наука тенденции и перспективы развития аспирантские чтения - 2004 сб материалов докл V науч конф молодых ученых -Самара, 2004 - С 138-141

9 Особенности нарушений функции внешнего дыхания у больных ИБС, осложненной синдромом хронической сердечной недостаточности // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии межрегион сб науч тр / под общ ред ЮЮ Бяловского --Рязань, 2004 -С 159-162-(Соавт Д Р Ракита, А В Соколов, С Е Близнякова, Л Л Кедрова)

10 Роль тревожного компонента аффективных нарушений у больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность'2004 I Общерос съезд, V ежегодная конф о-ва специалистов по сердечной недостаточности тез докл - М Изд-во о-ва

специалистов по сердечной недостаточности, 2004 - С 152 - (Соавт Г Т Соколова, Н С Караваев, Д Р Ракита)

11 Использование капнографии в дифференциальной диагностике одышки дыхательного сердечного и нейрогенного происхождения // Конгр по болезням органов дыхания тез докл - Бишкек, 2005 - С 116 - (Соавт ДР Ракита)

12 Одышка при хронической сердечной недостаточности современные представления // Одышка и ассоциированные синдромы сб науч тр / под ред проф ВН Абросимова - Рязань, 2005 - Вып 2-С 134-139-(Соавт Л П Кирюхин, Д Р Ракита, Г Т Соколова, Н Я Воробьева, Е В Коробкова, О А Маврина)

13 Место когнитивной психотерапии в лечении больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации материалы I Нац конгр терапевтов (Москва, 1-3 ноября 2006г) - М , 2006 - С 95 - (Соавт ГТ Соколова, Н С Караваев, Н Я Воробьева)

14 Оценка эффективности когнитивного подхода в психотерапии аффективных нарушений у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология 2007 Всерос научно-образовательный форум тез докл -М , 2007 - С 39 - (Соавт ДР Ракита, Л П Кирюхин, Г Т Соколова, Н С Караваев, Н Я Воробьева)

15 Влияние современных ингибиторов АПФ на одышку и показатели газообмена в легких у больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара сб науч тр, посвященный 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» / под общ ред ДВ Воронкова - Рязань, 2007 - С 144-151 -(Соавт Л П Кирюхин, Г4 Т Соколова, Л Л Кедрова, Т В Озернова, В М Вулех)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЕ/Усо2 — соотношение минутного объема дыхания к минутному объёму выделенной углекислоты (вентиляционный индекс), ЖЕЛ - жизненная емкость легких,

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпреврающего фермента,

ИБС - ишемическая болезнь сердца,

ЛЖ - левый желудочек сердца,

МОД — минутный объем дыханич,

МОС - максимальная объемная скорость,

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с,

Р - уровень значимости (при оценке корреляции),

рСОг— парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе,

приведенное к стандартным условиям по формуле БТРБ,

ФВ ЛЖ или ФВ - фракция выброса левого желудочка,

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ,

ХЗСН - хроническая застойная сердечная недостаточность, ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЭхоКГ - эхокардиография

Заказ № 3210 Тираж 100 экз Подписано в печать 14 05 08 Бумага офсетная Печать ризографическая

Отпечатано в ООО «НПЦ «Информационные технологии» г Рязань, ул Островского, 21/1 Тел (4912) 98-69-84

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний населения большинства экономически развитых стран. Она стоит на одном из первых мест в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения Российской Федерации и других странах мира.

Популяционные исследования с использованием различных методов сбора данных в странах с высоким или относительно высоким уровнем ишемической болезни сердца показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. И у мужчин и у женщин заболеваемость ИБС резко увеличивается с возрастом: среди мужчин с 2-5% в возрастной группе 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года. И среди женщин, соответственно с 0.5-1% до 10-14%. После 75 лет распространенность заболевания почти аналогична среди мужчин и женщин. Больше чем у половины больных ИБС имеется выраженное ограничение ежедневной деятельности, которое часто приводит к преждевременному уходу на пенсию в работоспособном возрасте.

По официальным данным в Российской федерации в 1994 году в лечебных учреждениях наблюдалось 6 343 ООО больных, причем 619 ООО обратились за помощью впервые [21, 99]. Конечно, эти цифры относительны и не отражают истинного уровня распространения ИБС. Более объективные показатели получены при эпидемиологических, популяционных исследованиях, проведенных в СССР и России. В бывшем СССР картина распространенности ИБС была весьма пестрой, но при этом просматривалась четкая закономерность ее увеличения в северных регионах по сравнению с южными. Наименьшая частота выявления ИБС наблюдалась в Алма-Ате и Ташкенте (4,8%), наибольшая— .в Якутске (12,2%) [55,128].--- -— - -------

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания составляют основную причину смертности в большинстве экономически развитых стран. В Российской Федерации в структуре смертности они занимают первое место — 53,5%[55].

По официальным данным, в 1993 г. в Российской Федерации в связи с болезнями системы кровообращения были признаны инвалидами 582 312 человек, а в 1994 г.— 559 870, причем больше половины из них страдали ИБС. Значительны экономические потери и в связи с временной утратой трудоспособности [55, 129].

Синдром хронической сердечной недостаточности - одно из наиболее распространённых патологических состояний, осложняющих течение ИБС, и находящееся в ряду главных причин инвалидности при сердечно-сосудистой патологии. Так в США ежегодно диагностируют 400000 новых случаев хронической застойной сердечной недостаточности (ХСН), а в мире их число приближается к 15 млн (Erikson Н. et al.) и неуклонно растёт [21, 69, 102]. Сердечная недостаточность приводит к примерно одному миллиону госпитализаций ежегодно, являясь самым частым диагнозом у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Результаты 34-летних наблюдений за устойчивой группой жителей в г.Фремингейме (США) показали, что после 50 лет жизни в каждом десятилетнем отрезке число больных с ХСН удваивалось. Затраты на лечение сердечной недостаточности в США составляют 38 миллиардов долларов ежегодно [ 100].

С ростом качества медицинского обслуживания во всём мире увеличилась продолжительность жизни населения. В связи с этим развитые государства отметили рост заболеваний людей пожилого возраста, в том числе и ХСН. Это послужило усилению интереса к проблеме ранней диагностики и лечения ХСН, углублению научного исследования в этой области, созданию новых фармакологических препаратов [15,-86,-100];-----------------

Среди крупных научных достижений последних двух десятилетий, существенно изменивших взгляды на проблему патогенеза и лечения ИБС:

- установление роли нейрогуморального статуса для прогноза у больных с ХСН и создание альдостероновой теории её прогрессирования,

- завершение уже многочисленных плацебо-контролируемых исследований, где показана высокая эффективность новых нитровазодилататоров, ИАПФ, (З-адреноблокаторов, миокардиальных цитопротекторов, определено место кардиотоников и диуретиков,

- усовершенствование УЗИ-диагностики, применение метода ЯМР, протонно-эмиссионного метода, новой инвазивной техники, определение натрийуретических пептидов крови,

- появление концепций об ассимптоматической дисфункции ЛЖ, о гипо систолической и гипо диастол ической сердечной недостаточности, гибернирующем миокарде,

- создание теории единого Сердечно-сосудистого континуума - теории общего непрерывного развития патологического процесса от факторов риска к основным заболеваниям (АГ, ИБС, ХСН), что ознаменовало начало новой ступени познания в кардиологии, а именно объединения теорий патогенеза всех сердечно-сосудистых заболеваний в одну общую модель развития,

- и многое другое, что невозможно уместить в ограниченном объёме введения.

В последние годы достаточно глубоко и тщательно изучаются механизмы нарушения функции внешнего дыхания и газообмена в легких у больных ИБС с синдромом ХСН при выполнении нагрузочных тестов. Ряд получаемых параметров широко используется для определения функциональных возможностей пациентов, а, следовательно, и выбора путей их дальнейшего лечения вплоть до показаний к пересадке сердца и другим срочным вмешательствам,-Доказано,-что- комплекс-этих-показателей-не-только-точнее---чем параметры гемодинамики) отражает функциональное состояние сердечнососудистой системы, но и часто опережает их в своём появлении. А это, в свою очередь, открывает возможности к более широкому использованию упомянутых методов в клинической практике.

Улучшение диагностики и качества лечения ИБС - одна из важнейших задач современной науки, которая поставлена и в нашем исследовании. Количество монографий и журнальных публикаций, вышедших за последние годы доказывает, что интерес к этим проблемам неудержимо растёт вместе с ростом заболеваемости ИБС и, особенно, с синдромом сердечной недостаточности. Их внимательный анализ и глубокое изучение проблемы послужили фундаментом для данной работы.

Цели и задачи.

Целью работы послужило:

- определение диагностических возможностей и клинического значения исследований функции внешнего дыхания и отдельных параметров газообмена в лёгких у больных ишемической болезнью сердца и путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции их нарушений.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмена в лёгких у больных ИБС и установить возможные причины их нарушений (особенности течения заболевания, анамнеза, данные объективного и дополнительного обследования пациентов, психический статус, степень нарушения сократительной функции сердца с учётом нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, и т.д);

2. Определить диагностические возможности методов исследования ФВД и газообмена в лёгких у пациентов с ИБС и оценить их роль в дифференциальной диагностике ИБС и других заболеваний с одышкой и симптомом кардиалгии;

3. Обосновать и разработать предложения по внедрению методов исследования ФВД и газообмена в лёгких в практической деятельности врачей кардиологов и терапевтов;

4. Изучить особенности отклонений в психическом статусе у пациентов с ИБС, их влияние на дыхательные нарушения и пути коррекции;

5. Выработать дифференциальный подход к лечению нарушений ФВД и газообмена в лёгких у больных ИБС и определить возможности терапии этих нарушений.

Научная новизна.

Использование капнометрии с диагностическими тестами в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности изучено и внедрено нами впервые. Метод запатентован и активно внедряется в практику [89].

Впервые выявлена зависимость изменения показателей газообмена в легких от нарушений не только систолической, но и диастолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Впервые суммированы данные о нарушениях газообменной функции легких и функции внешнего дыхания у больных с ИБС и синдромом ХСН (исключая пороки сердца, кардиомиопатии, и т.д.).

Выявленная нами прямая корреляция между сократительной способностью левого желудочка сердца и величиной гипервентиляции или гипокапнии выдыхаемого воздуха, позволяет на начальных этапах снижения сократительной функции сердца прибегнуть к дополнительным исследованиям и раннему началу соответствующей адекватной терапии.

Большая часть работы посвящена исследованиям психического статуса пациентов с ИБС. Показано влияние повышения тревожности на одышку.

Предложена дифференцированная стратегия лечения аффективных нарушений и их респираторных проявлений у больных ИБС.

Впервые использован когнитивный подход в психотерапии аффективных нарушений у больных ИБС, доказана его долгосрочная эффективность.

Практическое значение.

Исследования СО2 и капнография имеют пока ограниченное применение и большей частью существуют лишь в научных разработках и исследованиях. Громоздкость и дороговизна оборудования не позволяют широко применять их в амбулаторной практике.

В нашем исследовании использовались портативные инфракрасные капнографы, нашедшие широкое применение в пульмонологии, благодаря простоте использования.

Исследования выдыхаемого СОг у кардиологических пациентов позволяет выявить нейрогенную (центральную) или патологическую (компенсаторную) гипервентиляцию у больных со сниженным сердечным выбросом, тяжелые нарушения кислотно-основного обмена, изменения транспортной функции крови, наличие заболевания системы органов дыхания.

Это используется для подтверждения диагноза, но и дает новые направления диагностического поиска, существенно дополняет схему обследования пациента как в условиях стационара, так и в поликлинике. Последнее имеет особенное значение, так как нарушение газообмена - одно из ранних признаков ХСН, и позволяет выявить ХСН на ранних стадиях.

Метод определения СО2 в выдыхаемом воздухе может применяться и в скрининговом объеме, как тест, который наряду со сбором анамнеза и физикальным обследованием направляет диагностику по определенному пути, суживает рамки клинического поиска.

Метод позволяет:

1. Выявить группу больных ИБС, нуждающихся в дополнительном обследовании (ЭхоКГ, гемоглобин крови, психофизиологическое исследование).

2. Определить наличие ГВС с кардиологическими проявлениями у пациентов без заболевания коронарных артерий.

3. Проводить раннюю предварительную диагностику ХСН по компенсаторной реакции газообмена с определением стадии компенсации процесса.

4. Косвенно прослеживать динамику течения ХСН с определением результатов лечения.

Метод запатентован [89], и активно внедряется в практику практических врачей кардиологов.

Исследование особенностей психического статуса больных ИБС позволит практическому врачу своевременно обратить внимание на возможные нарушения в психической сфере пациента и знать направления требуемой коррекции. Доказана эффективность когнитивного подхода в психотерапии пациентов с ИБС. Кроме того, оценена необходимость проведения школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ишемической болезнью сердца с синдромом хронической сердечной недостаточности без тяжёлой сопутствующей патологии отмечается гипервентиляция с гипокапнией, усиливающаяся при физической нагрузке и обеспечивающая достаточную оксигенацию крови.

2. Уровень нарушений параметров газообмена и функции внешнего дыхания зависит от степени снижения сократительной функции левого желудочка сердца у пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности.

3. Метод измерения СОг выдыхаемого воздуха в конце выдоха легко доступен, прост и информативен и может применяться в кардиологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения больных ИБС с синдромом ХСН.

4. Значительная часть пациентов с ИБС страдает нарушениями адаптации с аффективными расстройствами и требует осуществления психокоррекции. Важной ступенью в ней является проведение когнитивной психотерапии и школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни.

5. Гипервентиляционный синдром - как респираторное проявление аффективного расстройства ухудшает состояние больных ИБС и требует немедленной терапевтической коррекции.

выводы

1. Исследование показателей функции внешнего дыхания и газообмена в лёгких имеют диагностическое значение у больных ИБС, так у пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности без тяжёлой сопутствующей патологии отмечается гипокапническая гипервентиляция.

2. У больных ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности IIA стадии по классификации Стражеско-Василенко коэффициент, отражающий нарушение как систолической, так и диастолической функции левого желудочка сердца, достоверно коррелирует в средней степени с парциальным давлением СОг в выдыхаемом воздухе.

3. Метод измерения рСОг в конце выдоха легко доступен, прост и информативен, и может применяться в кардиологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения пациентов с ХСН.

4. Каждый 10-ый больной ИБС имеет эпизоды панических атак с гипервентиляционным синдромом, что осложняет и изменяет течение ИБС. Поэтому своевременное выявление этого синдрома увеличивает качество лечения пациентов.

5. 47% пациентов с ИБС обнаруживает пограничные психические расстройства, требующие своевременной коррекции. При этом типология их в большинстве случаев представлена нарушениями адаптации с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств в аффективной сфере и искажением когнитивных установок в отношении собственного заболевания. Это предполагает использование в лечении больных ИБС психотерапии когнитивного направления с элементами

-обучения—и—в-качестве психофармакотерапии,—-~антидепрессантов~~с анксиолитическим действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Недостатками существующих инструментальных методов диагностики сердечной недостаточности у больных ИБС являются: первое - дороговизна и неудобство их применения в практике амбулаторных врачей, и второе -необходимость проведения нагрузочных тестов, когда некоторым больным (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) часто не показана интенсивная физическая нагрузка (тесты с ходьбой, тредмилы, спировелоэргометрия).

Проведенное исследование подтвердило, что у пациентов с синдромом ХСН и отсутствии заболеваний лёгких или состояний, приводящих к нарушению кислотно-основного состояния, имеется гипокапническая гипервентиляция, в большинстве случаев в покое, усиливающаяся при выполнении незначительной физической нагрузки. Поэтому, рассматривая первый недостаток, очевидно, что неадекватная гипервентиляция может быть выявлена и по снижению содержания СОг в выдыхаемом воздухе. Относительно второго недостатка, доказана безопасность проведения кистевой изометрической нагрузки у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда [58].

Для проведения исследования рС02 в выдыхаемом воздухе предлагается следующая последовательность:

1. Первый этап исследования заключается в определении рС02 в выдыхаемом воздухе в покое. Пациент находится в положении сидя в спокойном расслабленном состоянии. Измерение проводят при обычном дыхании после 5-6 дыхательных движений для адаптации к условиям работы. Регистрируется наибольшее значение С02 в конце спокойного выдоха, что соответствует высшей точке альвеолярного плато капнограммы (при работе на стационарном капнографе) и показателю С02 альвеолярного воздуха [33], —так называемому "endtidal~C0i"[146]:------—

2. Второй этап исследования - выполнение физической нагрузки. В качестве нагрузки может быть представлена ходьба, приседания, изометрическая кистевая нагрузка и др., с учётом состояния больного, до появления небольшой одышки. Затем осуществляется повторное измерение СО2 выдыхаемого воздуха, как в пункте 1, с целью выяснения того, как меняется газообмен в лёгких после физической работы. Интерпретация результата зависит от величины исходного С02 выдыхаемого воздуха (п.1):

А). Если исходно в покое регистрировалась нормокапния, то снижение показателя СО2 альвеолярного воздуха после нагрузки будет свидетельствовать о наличии у больного неадекватного повышения минутного объёма дыхания, причиной которого может быть недостаточная сократительная функция сердца.

Б). Если исходно в покое регистрировалась гипокапния, то снижение СОг альвеолярного воздуха после нагрузки подтверждает недостаточность сократительной функции миокарда, а увеличение этого показателя (как подтвердили наши исследования) говорит о респираторных проявлениях невротического расстройства. При физической работе у здоровых лиц и пациентов с гипервентиляционным синдромом (нейрогенной гипервентиляцией) наблюдается рост СОг в выдыхаемом воздухе [33], в отличие от больных с ХСН, у которых отмечено снижение этого показателя за счёт ряда факторов, в числе которых увеличения вентиляции мёртвого пространства [123, 134, 152, 200]. Следует повториться, что в качестве физической нагрузки можно использовать ходьбу, подъём по лестнице, приседания, кистевую нагрузку (единственный вид нагрузки, разрешённый к применению у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда [58]). В тяжёлых случаях физическая нагрузка не обязательна, т.к. гипервентиляция является одним из объективныхподтвержденийналичшгХСН:-—------

Метод рекомендован для ранней диагностики хронической сердечной недостаточности и гипервентиляционного синдрома при условии исключения больных с декомпенсированными состояниями (ожоги, тяжёлый сахарный диабет, отравления, политравма и т. д.), тяжёлой лёгочной патологией (эмфизема лёгких), заболеваниями крови (анемия), приводящих к значительным нарушениям кислотно-основного обмена и, как следствие, газообмена в лёгких.

Учитывая, что у 2/3 пациентов с ИБС обнаруживаются аффективные расстройства, в основе которых, лидируют ложные опасения по поводу заболевания сердца (86,6%), сопровождаемые рядом ложных убеждений, когнитивная методика психотерапии с привлечением материалов школ для больных (разъяснения механизмов заболевания и копинговых стратегий поведения) рекомендована для лечения аффективой патологии у этой категории больных. Это позволит не только устранить имеющиеся нарушения, но и предотвратить их рецидивы в будущем. Для проведения психотерапии рекомендуемая частота консультаций составляет 2-3 раза в неделю. В тяжёлых случаях, значительно отягощающих течение заболевания, или ухудшающих контакт врача с пациентом, рекомендуется дополнительное назначение лекарственных средств из группы антидепрессантов с анксиолитическим действием.