Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение изменений конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы при стресс-эхокардиографии с добутамином у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правахрукописи

МОРОЗОВА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ КОНЕЧНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук

СИДОРЕНКО

Борис Алексеевич

АЛЕХИН

Михаил Николаевич

Официальные оппоненты: сыркин

доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович

МЕЛЕНТЬЕВ

доктор медицинских наук, профессор АлександрСерафимович

Ведущая организация:

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_/Я> апреля 2004 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ по адресу: Москва, 103875, Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра УД Президента РФ (Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21)

Автореферат разослан «_» марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.К.РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется тем, что выявление резидуальной ишемии и жизнеспособного миокарда у больных после инфаркта миокарда чрезвычайно важно с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда, оценить прогноз у таких больных. Одним из основных методов диагностики у данной группы больных остаются нагрузочные и фармакологические пробы, во время которых нередко развиваются, преходящая элевация сегмента ST и позитивация исходно отрицательного зубца Т электрокардиограммы в инфаркт-связанных отведениях ЭКГ (Д.МАронов 2002, Ю.Н. Беленков 1996).

Данный электрокардиографический феномен вызывает интерес в мировой практике с начала 70-х годов прошлого века. До широкого распространения тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда, эти изменения ЭКГ чаще связывали с формированием аневризмы левого желудочка и обширностью поражения миокарда, чем с ишемией (АР.Голиков и соавт., 1983; В.П.Лупанов и соавт., 1982; KN.Manvi и соавт., 1972; RAChahine и соавт., 1976). Исследования, проведенные в последнее время, говорят о том, что у больных с инфарктом миокарда преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, появляющиеся при нагрузочных тестах в инфаркт-связанных отведениях могут указывать на наличие жизнеспособного миокарда (S.Oliva и соавт, 1996).

Широко применяемые сегодня методы диагностики ишемии и жизнеспособности миокарда у больных после инфаркта не могут дать однозначный ответ на вопрос, отчего происходят эти изменения. Одновременно были высказаны предположения, что данные стресс-ЭКГ могут составить простую альтернативу другим более сложным методам диагностики обратимого нарушения сократимости после инфаркта миокарда. Стресс-эхокардиография с добутамином дает способ для отличия ЭКГ находок, связанных с наличием сократительного резерва, от тех, что связаны с остаточной ишемией, что позволяет на малых дозах выявлять жизнеспособный миокард, а на больших ишемию миокарда. В отечественной литературе мы не встретили подобных данных по применению стресс-эхокардиографии с добутамином у больных перенесших инфаркт миокарда. Всё это определило цели и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить значение изменений конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы в диагностике жизнеспособности и ишемии миокарда левого желудочка, при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином у больных перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования:

1. При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином у больных инфарктом миокарда сопоставить преходящие изменения ЭКГ с локальной сократимостью миокарда левого желудочка.

2. Сравнить диагностическое значение преходящих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить диагностическое значение изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных с различной локализацией инфаркта миокарда.

4." Оценить особенности преходящих изменений ЭКГ в < выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда с зубцом Q.

5. Определить диагностическое значение преходящих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда в зависимости от выраженности сократительного резерва миокарда левого желудочка.

Научная новизна. Показана взаимосвязь преходящих изменений ЭКГ (сегмента ST и зубца Т) и локальной сократимости миокарда левого желудочка во время проведения стресс-эхокардиографии с добутамином с целью диагностики жизнеспособности и ишемии миокарда у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

У больных острым инфарктом миокарда выявлено, что преходящая элевация сегмента ST при введении добутамина в малых дозах является высокоспецифичным маркером жизнеспособности миокарда.

У больных инфарктом миокарда с зубцом Q так называемая псевдонормализация зубца Т ЭКГ во время пробы с добутамином указывает на более выраженные исходные нарушения локальной сократимости левого желудочка.

Практическая значимость работы. Показаны возможности и ограничения диагностического использования изменений сегмента ST и зубца Т во время стресс-эхокардиографии с добутамином у больных инфарктом миокарда.

В работе определено значение преходящих изменений ЭКГ во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда.

Нами выделены группы пациентов с высокой вероятностью появления элевации сегмента ST и псевдонормализации зубца Т во время пробы с добутамином. Даны практические рекомендации по проведению пробы с добутаминвдг в зависимости от преходящих изменений ЭКГ.

Внедрение результатов: стресс-эхокардиография с добутамином внедрена в клиническую практику ОФД ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ с участием врачей ЦКБ МЦ УД Президента РФ 12 ноября 2004 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 в центральных медицинских журналах, сделан 1 доклад на всероссийском симпозиуме.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 95 страницах и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 27 отечественных и 80 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 18 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

В исследование включены 76 больных (72 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 41 до 73 лет (в среднем 58,1+9,0 лет), с несомненными клинико-инструментальными данными перенесенного инфаркта миокарда и имевшими на момент обследования нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не менее чем в двух смежных сегментах. Стресс-ЭхоКГ с добутамином выполнена в период с августа 1996 г. по май 2000 г, в отделении функциональной диагностики Центральной клинической больницы.

Стресс-эхокардиография с добутамином не проводилась больным острым инфарктом миокарда давностью менее 10 дней, с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, со стенокардией напряжения IV функционального класса, с выраженными стенозами клапанов сердца, с воспалительными заболеваниями сердца, с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, с наличием в анамнезе тяжелых, угрожающих жизни тахиаритмий, с расслаивающей аневризмой аорты. Не включали в исследование пациентов с плохой акустической доступностью, с аневризмой левого желудочка по данным ЭхоКГ, с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и подвергнутых ангиопластике или АКШ.

Основным критерием включения больных в исследование было наличие исходных нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не менее чем в двух сегментах.

У 62 больных был первичный неосложненный инфаркт миокарда (менее одного месяца от начала заболевания). У 42 из них инфаркт миокарда локализовался в области передней стенки, у 20 - в области задней стенки. У 47 больных был диагностирован инфаркт миокарда с формированием зубца Q на ЭКГ. Среднее число отведений ЭКГ, имеющих патологические зубцы Q составило 3.3 ± 0.9 при переднем и 2.8 ± 0.4 при заднем ИМ. У 20 (31 %) больных проводилась тромболитическая терапия. Максимальный уровень креатинфосфокиназы у этих больных составил в среднем 1556 ± 932 Ед/л. Фракция выброса левого желудочка равнялась 53 ± 7%.

У 14 больных был постинфарктный кардиосклероз, из них у 13 с формированием патологического зубца Q на ЭКГ. У 7 больных инфаркт миокарда был в области передней стенки, у 7 - в области задней стенки. Фракция выброса левого желудочка равнялась 50 ± 11%. У всех больных была стенокардия напряжения I—Ш функционального классов в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия была у 45 больных, из них у 38 больных острым инфарктом миокарда. Сахарным диабетом страдали двое больных острым инфарктом миокарда.

Селективная корнароангиография была выполнена у 47 больных. Гемодинамически значимые сужения коронарных артерий были обнаружены у всех обследованных больных: у 14 больных было однососудистое поражение, у 10 - двухсосудистое и у 23 - трехсосудистое.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином выполнялась у всех больных с целью определения дальнейшей тактики их ведения.

Электрокардиография проводилась в 12 стандартных отведениях всем 76 пациентам на аппарате фирмы "Hewlett-Packard", США. Зубец Q считали патологическим при продолжительности не менее 0,04с и глубине не менее 25% от зубца R в данном отведении. При оценке конечной части желудочкового комплекса учитывалось отклонение сегмента ST от изолинии, наличие уплощенных, изоэлектрических и отрицательных зубцов Т.

Эхокардиография проводилась в положении пациента на левом боку на аппарате Sonos 2500 ("Hewlett-Packard" США) с помощью датчика с переменной частотой 2,0/2,5 Мгц и на аппарате Sonos 5500 ("Hewlett-Packard" США) с помощью датчика S4 по стандартной методике. Оценивались размеры и объёмы камер сердца, толщина стенок, состояние клапанного аппарата,

локальная и глобальная сократимость левого желудочка, наличие или отсутствие патологических регургитационных потоков в полостях сердца.

Селективная коронароангиография и левая вентрикулография была выполнена у 47 пациентов по методике M Judkins (отд. Ангиографии, зав. отд. Д.В.Сальников). Исследование проводилось на ангиографической установке "Интегрис" 3000 фирмы "Philips" в среднем через 7±4 дня с момента проведения Стресс-ЭхоКГ. В исследовании использовался рентгеноконтрастный препарат Омнипак фирмы "Nycomed Imaging". Оценка ангиографических данных проводилась по общепринятым критериям: гемодинамически значимым считали сужение просвета хотя бы одной магистральной коронарной артерии на 50% и более.

Стресс-эхокардиография с добутамином У всех пациентов за 24 часа до исследования отменялись бета-блокаторы, которые являются конкурентными антагонистами добутамина. В день проведения исследования отменялись все препараты (кроме сублингвального приёма нитроглицерина при необходимости).В исследовании использовался добутамин (добутрекс) фирмы "Eli Lilly Export SA" США. У больных острым инфарктом миокарда Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась через 10-20 дней после начала заболевания в зависимости от тяжести инфаркта миокарда, течения заболевания.

Эхокардиографические исследования осуществлялись на аппарате Sonos 2500 ("Hewlett-Packard" США) с помощью датчика с переменной частотой 2,0/2,5 Мгц и на аппарате Sonos 5500 ("Hewlett-Packard" США) с помощью датчика S4 с использованием четырёхэтапного протокола программы для проведения стресс-эхокардиографии. С 1998 стресс-ЭхоКГ в лаборатории функциональной диагностики проводится с использованием режима второй гармоники с излучаемой частотой 2,1 МГц и воспринимаемой частотой-4,2 МГц. Пациенты давали информированное согласие на проводимое проводимое исследование.

После регистрации исходных ЭхоКГ позиций начинали внутривенное введение добутамина с помощью автоматического инфузомата со скоростью 5 мкг/кг/мин в течение 3 минут и затем увеличивали скорость введения на 5 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до скорости 10 мкг/кг/мин. Далее скорость введения добутамина увеличивалась на 10 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до максимальной дозы 40 мкг/кг/мин. Если к концу 3 минуты при введении добутамина в максимальной дозе в 40 мкг/кг/мин не удавалось достичь критериев прекращения пробы, то на- фоне продолжающейся инфузии добутамина в максимальной дозе вводили атропин по 0,25 или 0,5 мг до максимальной дозы 1 мг в течение минуты. Пробу прекращали при появлении

следующих критериев: приступ стенокардии; ишемические изменения сегмента 8Т на ЭКГ; появление нарушений локальной сократимости или усугубление имевшихся; повышение АД более 230/120 мм рт.ст.; снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст.; появление угрожающих жизни нарушений ритма сердца; достижение субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС).

При развитии побочных явлений внутривенно вводили обзидан под контролем АД и ЧСС.

В процессе проведения пробы осуществлялось ультразвуковое мониторирование сократимости миокарда левого желудочка с записью на видеопленку и мониторирование ЭКГ в 3-х отведениях. В исходном состоянии и на третьей минуте каждого этапа введения добутамина регистрировалось АД и ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Электрокардиограмму снимали в 12 отведениях в положении пациента на левом боку со скоростью 25 мм/сек. Расположение прекардиальных отведений смещалось в связи с проведением ЭхоКГ, они размещались либо на одно межреберье выше, либо на одно ниже от стандартной позиции. Эта позиция сохранялась в течение всего теста. Во время пробы с добутамином использовался мониторно-компьютерный анализ ЭКГ (измерения зубцов и сегментов ЭКГ производились автоматически). При интерпретации нагрузочного теста учитывались результаты компьютерной обработки и ретроспективного анализа врачом (ручным способом с помощью увеличительного стекла).

Сегмент 8Т анализировался во всех отведениях, как с патологическим зубцом р так и без него. Рассчитывались следующие характерные особенности сегмента 8Т в отведениях с патологическим зубцом р: элевация или депрессия сегмента 8Т (новое или дальнейшее увеличение в сравнении с исходным ) на 1мм и более выше или ниже точки .¡, длительностью 80 мсек. Под псевдонормализацией зубца Т понимали преходящую позитивацию исходно отрицательного зубца Т во время пробы с добутамином, увеличение амплитуды исходно положительных зубцов Т более 2 мм. Изменения ЭКГ в отведениях II, III, а\Г связывались с движением нижней стенки, а в отведениях У1-У5 с движением передней стенки и межжелудочковой перегородки.

Для электрокардиографического контроля и контроля АД использовалась стресс-система фирмы "ршПоп" 4500, США.

Визуализация сердца проводилась в положении пациента на левом боку из парастернального доступа по длинной и по короткой оси, из верхушечного доступа в позиции на четыре и две камеры. Синхронизированная с зубцом Я на ЭКГ систолическая фаза сердечного цикла каждой из четырех позиций регистрировалась на оптическом диске. Это позволило одновременно воссоздавать на экране систолические фазы сердечных циклов, записанных как

в исходном состоянии, так и на различных этапах исследования. На оптическом диске регистрировались 4 этапа исследования: в исходном состоянии; на фоне введения малых доз добутамина(5-10мкг/кг/мин); при достижении критериев прекращения пробы; на пятой минуте после прекращения инфузии добутамина.

Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (N.B ShiHer и соавт., 1989). Сократимость каждого из сегментов оценивали в баллах: 1 - при нормальной; 2 - при сниженной (гипокинезия); 3 - при отсутствии сократимости (акинезия); 4 - при пассивном смещении в направлении противоположном нормальному движению сегмента в систолу (дискинезия). По результатам балльной оценки сократимости каждого из визуализируемых сегментов рассчитывали индекс нарушений локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов.

ИНЛС рассчитывался в покое, на фоне введения малых доз и при введении добутамина в максимальной дозе. При нормальной сократимости и гиперкинезии всех визуализируемых сегментов данный индекс был равен 1 и увеличивался при наличии нарушений локальной сократимости левого желудочка. Анализ сократимости на малых дозах и на пике нагрузки проводился двумя независимыми исследователями, которые не знали ни анамнеза, ни ЭКГ больного. Изменения сократимости миокарда признавались имевшими место при согласии обоих исследователей.

Для определения локализации коронарного атеросклероза каждый из сегментов относили к зоне кровоснабжения одной из коронарных артерий следующим образом: для поражения передней межжелудочковой артерии считали специфичными нарушения сократимости в передних, передне-перегородочных, среднем задне-перегородочном и верхушечно перегородочном сегментах; для огибающей артерии - в передне-боковых и задне-боковых и для правой коронарной артерии - в задних и базальном задне-перегородочном сегментах. Из-за вариабельности кровоснабжения верхушки сердца, нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне васкуляризации, что и в соседних более базально расположенных сегментах с нарушенной сократимостью. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней межжелудочковой артерии (V.L. Roger и соавт., 1994).

Используя метод дисков для одноплановой модели, рассчитывались конечный диастолический и конечный систолический объёмы в исходном состоянии и на пике нагрузки из верхушечного доступа в четырёхкамерной позиции.

Критерием развития нарушений локальной сократимости считали как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах. У больных с исходно нарушенной локальной сократимостью (ИНЛС более 1) учитывали двухфазный ответ (R.Senior и соавт., 1995). Критерием многососудистого поражения коронарных артерий считали появление нарушений локальной сократимости в сегментах, относящихся к различным зонам кровоснабжения левого желудочка, а также уменьшение объёмов левого желудочка во время исследования менее, чем на 15% от исходного уровня (С.Е. Olson и соавт., 1994; O.Dubourg и соавт., 1996). Критерием жизнеспособного миокарда считалось улучшение сократимости в двух соседних и более изначально плохо сокращающихся сегментах на одну и более градаций индекса нарушений локальной сократимости.

Определенно положительной проба считалась при появлении ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ; появлении или усугублении уже имеющихся нарушений локальной сократимости миокарда не менее, чем в двух сегментах; при выявлении двухфазного ответа у больных с исходной систолической дисфункцией. Болевой синдром, не сопровождающийся объективными' признаками ишемии миокарда, не считали критерием положительной пробы (Д.МАронов с соавт., 1996).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью электронных таблиц Excel 97. Достоверность различий определяли по критерию t Стьюдента. Достоверными признавались различия при р<0,05. Данные представлены в виде средних значений ошибка средней.

Результаты исследования и их обсуждение

Инфузия добутамина: общие данные. У 76 больных был проведен тест с применением как малых, так и высоких доз добутамина При введении малых доз добутамина (5-10 мкг/кг/мин) достоверных изменений средней ЧСС и среднего систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями не отмечалось. До начала введения высоких доз добутамина нагрузочная проба не прерывалась из-за появления нарушений локальной сократимости ни у одного пациента, даже у больных с выраженным и многососудистым поражением коронарного русла. В это же время реализуется положительный инотропный эффект препарата у больных, переносивших инфаркт миокарда, с исходно нарушенной локальной сократимостью. При наличии жизнеспособного миокарда наблюдается увеличение сократимости исходно несокращающихся участков миокарда левого желудочка. Частота сердечных сокращений, систолическое АД и двойное произведение значимо увеличивались только во время введения высоких доз добутамина.

При проведении пробы с добутамином у нас не было ни смертельных исходов, ни инфарктов миокарда Возникающие нарушения ритма (желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, миграция водителя ритма по предсердиям, суправентрикулярная и желудочковая бигеминия) были кратковременными, которые прошли самостоятельно, не требовали особого лечения и досрочного прекращения пробы.

В своей работе мы использовали стресс-эхокардиографию с добутамином, как эталонный метод, сопоставляя локальную сократимость миокарда левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ на различных этапах пробы. Мы анализировали преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в сравнении с изменениями локальной сократимости у различных групп больных: в зависимости от сроков прошедших с момента инфаркта миокарда, от локализации инфаркта, у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ.

Изменения сегмента ST и зубца Т и локальная сократимость левого желудочка во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом

Все больные были разделены на 2 группы: с острым инфарктом миокарда (ИМ) и с постинфарктным кардиосклерозом (не менее года после ИМ). В группе больных с острым ИМ проба с добутамином выполнялась в среднем через 2 недели (15,5±5,3 дней) после инфаркта. Основные клинические данные и результаты пробы с добутамином у больных с ОИМ и ПИКС представлены в табл. 1.

Больные острым ИМ по сравнению с ПИКС не различались по возрасту, локализации ИМ и ПИКС, частоте крупноочаговых поражений миокарда, выраженности нарушений локальной и глобальной сократимости левого желудочка, как исходно, так и на последующих этапах пробы с добутамином. У больных с постинфарктным кардиосклерозом достоверно больше оказался конечно-диастолический размер левого желудочка по сравнению с больными острым ИМ (57± 7 мл и 53± 4 мл, р< 0,01) при той же выраженности нарушений локальной сократимости, что указывает на возможное ремоделирование левого желудочка.

Нами отмечено, что у значительной части больных перенесших ИМ во время стресс-эхокардиографии с добутамином возникают преходящая элевация сегмента ST (51%) и псевдонормализация зубца Т (78 %), сходные данные получены в других работах A. Lombardo и соавт., 1996, A. Maigonato и соавт., 1995, R. Rambadi и соавт., 1999. У больных с острым ИМ исходно и на всех этапах пробы с добутамином, чаще регистрируются изменения сегмента ST и

зубца Т по сравнению с больными ПИКС. Для псевдонормализации зубца Т различия были достоверны (при введении добутамина в малых дозах псевдонормализация зубца Т отмечалась у 45% больных острым ИМ и у 14% ПИКС, р<0,05 и при введении высоких доз 84% и 50%, соответственно, р<0,05).

Таблица 1

Клинические данные и результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных ОИМ и ПИКС (М±ст)

| Показатели | ОИМ (п=62) | ПИКС (п-14) | Значениер |

Возраст (лет), М±ст 58,5±9,3 56,4±7,7 нд

Полм/ж 58/4 14/0 нд

Локализация ОИМ или ПИКС 42/20 7/7 нд

передний/задний

ОИМ или ПИКС с 0 зубцом 47 (76%) 13 (93%) нд

Фракция выброса ЛЖ, % 53±7 50±11 нд

КДРЛЖ,мм 53±4 57±7 <0,01

Исходная элевация БТ 25 (40%) 3 (21%) нд

Исходно отрицательный зубец Т 54 (87%) 4(29%) <0,001

Новая или дальнейшая элевация сегмента вТ 7 (И%) • (0%) нд

на малых дозах

Псевдонормализация отрицательного зубца 28(45%) 2(14%) <0,05

Т на малых дозах

Новая или дальнейшая элевация сегмента БТ 33 (53%) 6(43%) нд

на высоких дозах

Псевдонормализация отрицательного зубиа 52 (84%) 7 (50%) <0,05

Т на высоких дозах

Максимальная доза добутамина (мкг/кг/мин) 32,9±7,7 31,4±10,3 нд

Максимальное двойное произведение 17б±54 151±71 нд

Стенокардия 21 (34%) 4 (29%) нд

ИНЛС исходно 1,37±0,25 1,44±0,35 нд

ИНЛС на малых дозах 1,22±0,23 1,30±0,28 нд

ИНЛС на пике нагрузки 1,49±0,35 1,62+0,31 нд

Подобные различия могут быть связаны с разными сроками проведения стресс-эхокардиографии: у больных острым ИМ, на 10-20 день после развития инфаркта, у больных с ПИКС спустя 12 месяцев после ИМ. Причиной развития индуцируемых нагрузкой изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у больных после острого инфаркта миокарда может быть «оглушенный» миокард. Восстановление оглушенного миокарда может быть фактором, объясняющим низкую частоту элевации сегмента 8Т и позитивации зубца Т у больных с постинфарктным кардиосклерозом (Ма^опаЬ А. и соавт., 1995).

Нами была рассчитана чувствительность и специфичность изменений сегмента ST и зубца Т в диагностике ишемии у больных ИМ и ПИКС (рис. I).

Рис. 1, Чувствительность и специфичность преходящих изменений ST и псевдонормализации зубца Т в диагностике ишемии миокарда у больных ИМ и ПИКС

Элевация сегмента ST не имела существенного диагностического значения в диагностике ишемии. Аналогичная невысокая специфичность элевации сегмента ST при выявлении ишемии миокарда (50%) наблюдалась в исследовании L. Lanzarini и соавт у 42 больных после острого ИМ, частота развития ишемии была одинаковой у больных с элевацией сегмента ST и без нее, однако у больных с элевацией сегмента ST отмечалась более выраженная дисфункция левого желудочка в покое. Депрессия сегмента ST имела высокую специфичность в выявлении ишемии у больных ИМ. Специфичность у больных ПИКС не определяли, так как у всех у них была выявлена ишемия миокарда. Позитивация зубца Т обладала высокой чувствительностью в диагностике ишемии миокарда только у больных ИМ, но специфичность этого маркера была низкой.

Изменения сегмента ЭТ и зубца Т и локальная сократимость левого желудочка во время пробы с добутамином у больных острым инфарктом миокарда

У 62 больных неосложненным острым инфарктом миокарда проба с добутамином была выполнена в среднем через 2 недели (15,5±5,3 дней) после инфаркта. У всех больных был проведен тест с применением как малых, так и больших доз добутамина (средняя доза составила 32,9±7,7 мкг/кг/мин). У 21 пациента (34%) при введении высоких доз отмечался приступ стенокардии. ЧСС, систолическое АД и двойное произведение увеличились только во время введения высоких доз добутамина.

Всего было проанализировано 992 сегмента у 62 больных. У каждого пациента перед началом пробы регистрировались сегменты с нарушениями локальной сократимости (в среднем по 4,9±2,6 сегментов, всего 304 сегментов).

Малые дозы добутамина Из 304 сегментов с первоначальными нарушениями локальной сократимости в 147 (46,7%) улучшилась сократимость на малых дозах добутамина. Сократительный резерв в инфаркт-связанной области не менее чем в двух сегментах был отмечен у 47 (75%) из 62 больных.

Высокие дозы добутамина Из 147 сегментов с исходно нарушенной сократимостью и улучшивших сократимость на малых дозах добутамина, сократимость 109 сегментов вернулась к первоначальному состоянию (двухфазный ответ). Новые нарушения сократимости появились еще в 64 первоначально нормально сокращающихся сегментах. В 76 сегментах с исходно нарушенной сократимостью при введении высоких доз добутамина наблюдалось ухудшение локальной сократимости. В 39 сегментах с первоначальными нарушениями локальной сократимости на высоких дозах введения появилась дискинезия. Ухудшение сократимости, указывающее на ишемию миокарда появилось у 50 (80%) больных, в том числе у 15 (30%) больных в регионах, отдаленных от инфаркт связанной области. У 50 (80%) больных отмечено ухудшение сократимости в инфаркт-связанной области. У 36 (72%) из них имел место двухфазный ответ сократимости.

Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями сегмента $>Т-Т представлена на рис. 2. Как представлено на рис. 2 исходная элевация сегмента 8Т отмечалась у 25 (40%) больных, отрицательные зубцы Т у 54 больных (87%). Одновременно элевация сегмента 8Т и отрицательный зубец Т наблюдались у 21 больных (33%) и отсутствие изменений ЭТ-Т было отмечено у 4 (6%) больных.

Рис. 2. Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями сегмента 8Т и зубца Т.

У больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области на малых дозах добутамина несколько чаще наблюдались как элевация сегмента 8Т на исходной ЭКГ, так и исходно отрицательные зубцы Т в сравнении с пациентами без отчетливого сократительного ответа (46% и 91%, соответственно, по сравнению с 20% и 73%, р>0,05).

Малые дозы добутамина Среди 47 больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области у 7 (14%) отмечалась элевация сегмента 8Т (у одного в покое не было элевации, а у 6 - дальнейшее увеличение имевшейся элевации 8Т), у 21 (44%) отмечалась псевдонормализация отрицательных зубцов Т. Среди 15 больных без наличия сократительного резерва ни у одного не отмечалось появления элевации сегмента 8Т и у 7 была зарегистрирована псевдонормализация отрицательного зубца Т.

При оценке новой или дальнейшей элевации сегмента 8Т и псевдонормализации отрицательного зубца Т было показано, что чувствительность составляет соответственно, 14% и 44% и специфичность -

100% и 53% при определения сократительного резерва в инфаркт-связанной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительность и специфичность преходящих изменений ЭКГ в диагностике жизнеспособности миокарда у больных ОИМ (n = 62)

Аналогичное мнение о небольшой чувствительности и высокой специфичности элевации сегмента ST как маркера жизнеспособного миокарда подтверждают работы (A. Lombardo и соавт.,1996, S.Oliva и соавт, 1996).

Новая или дальнейшая элевация сегмента ST и псевдонормализация отрицательного зубца Т появились одновременно у 4 больных с наличием сократительного резерва (8%) и ни разу без сократительного резерва. Когда изменения сегмента ST и зубца Т учитывались вместе, как новая или дальнейшая элевация сегмента ST или псевдонормализация отрицательного зубца Т, так и оба этих изменения, то в определении сократительного резерва это давало чувствительность 48% и специфичность 56%.

Высокие дозы добутамина Среди 50 больных с ишемией миокарда на высоких дозах добутамина у 28 появилась элевация сегмента ST (новая или дальнейшая, что касается малых доз добутамина) и у 46 - псевдонормализация отрицательного зубца Т ЭКГ. Среди 12 больных без ишемии миокарда подобные изменения ЭКГ появились, соответственно, у 5 и у 7 обследованных (р>0,05).

Следовательно, новая или дальнейшая элевация сегмента ST и псевдонормализация отрицательного зубца Т показывают чувствительность,

соответственно 56% и 92% и специфичность - 58% и 41% при диагностике гомозональной ишемии в инфаркт-связанной артерии.

При определении сократительного резерва новая или дальнейшая элевация сегмента ST и псевдонормализация отрицательного зубца Т показывают чувствительность 53% и 85% и специфичность 46% и 13%.

Когда изменения сегмента ST и зубца Т учитывались вместе, как новая или дальнейшая элевация сегмента ST или псевдонормализация отрицательного зубца Т, так и оба этих изменения, то это давало в конце пробы с добутамином чувствительность 94% и специфичность 13% в определении сократительного резерва.

Клинико-инструментальные данные больных с различной локализацией острого инфаркта миокарда.

Нами анализировалась чувствительность и специфичность изменений сегмента ST и зубца Т у больных с ОИМ'в зависимости от локализации инфаркта. С этой целью все больные с ОИМ были разделены на 2 группы: с передней (42 пациента) и задней (20 больных) локализацией ИМ. Основные клинические и инструментальные данные приведены в табл. 2.

Таблица 2

Клинико-инструментальные данные больных острым инфарктом' миокарда в зависимости от локализации инфаркта миокарда

Показатели

Передний ИМ Задний ИМ Р

(п=42) (п=20)

59,1±10 57,2±7,8 нд

11(26%) 9 (45%) нд

1,43±0,27 1,23±0,13 <0,01

51+7,6 56±6,1 <0,01

Возраст (лет), М±а

Тромболизис

ИНЛС

Фракция выброса ЛЖ (%)

Как представлено в табл. 2 у больных с передней локализацией инфаркта миокарда были более выражены нарушения локальной и глобальной сократимости левого желудочка, что выражалось в достоверно большем значении ИНЛС и достоверно меньшей фракцией выброса левого желудочка. КАГ была выполнена у 38 из 62 больных: у 27 больных с передним и у 11 больных задним ИМ.

В табл. 3 приводятся данные КАГ в зависимости от локализации инфаркта миокарда.

Таблица 3

Данные коронароангиографии у больных с различной локализацией инфаркта миокарда (п = 38)

Показатели Передний Задний ИМ Р

ИМ (п=27) (п=И)

1-сосудистое поражение 8 (28%) 3 (27%) нд

2-сосудистое поражение 7(25%) 2(18%) нд

3-сосудистое поражение 12 (44%) 6(54%) нд

Окклюзия инфаркт-

связанной артерии 8 (29%) 4 (36%) нд

Обследованные ангиографически больные с передним и задним инфарктами миокарда достоверно не различались по числу пораженных коронарных артерий и по частоте окклюзии инфаркт-связанных коронарных артерий.

Изменения сегмента ST и зубца Т и локальная сократимость левого желудочка во время пробы с добутамином у больных передним инфарктом миокарда

Средняя доза составила добутамина у больных передним инфарктом миокарда составила 32,6+8,9 мкг/кг/мин. У 11 больных (24%) при введении высоких доз отмечался приступ стенокардии. ЧСС, систолическое АД и двойное произведение увеличились только во время введения высоких доз добутамина.

Всего было проанализировано 672 сегмента у 42 больных. У каждого пациента перед началом пробы регистрировались сегменты с нарушениями локальной сократимости (в среднем по 5,5±2,7 сегментов, всего 231 сегмент). Сократительный резерв в инфаркт-связанной области не менее чем в двух сегментах был отмечен у 33 (78%) из 42 больных. Ухудшение сократимости, указывающее на ишемию миокарда появилось у 34 (80%) больных, в том числе у 7 (21%) больных в регионах, отдаленных от инфаркт связанной области. У 25 (74%) больных имел место двухфазный ответ сократимости. Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями ST-T в отведениях с патологическими зубцами Q у больных с передним ИМ представлена на рис. 4.

В исходном состоянии элевация сегмента ST отмечалась у 22 (52%) больных, отрицательные зубцы Т у 36 больных (85%), как элевация сегмента

8Т, так и отрицательный зубец Т - у 18 больных (43%) и отсутствие изменений сегмента ЭТ-Т было отмечено у 4 (10%) больных.

Рис. 4. Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями 8Т-Т у больных с передним ИМ.

У больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области на малых дозах добутамина несколько чаще наблюдались как элевация сегмента 8Т на исходной ЭКГ, так и исходно отрицательные зубцы Т в сравнении с пациентами без отчетливого сократительного ответа (60% и 87%, по сравнению с 22% и 77%, р>0,05).

Малые дозы добутамина Среди 33 больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области у 5 (15%) отмечалась элевация сегмента 8Т, у 16 (48%) отмечалась псевдонормализация отрицательных зубцов Т. Среди 9 больных без наличия сократительного резерва ни у одного не отмечалось появления элевации сегмента 8Т и у 7 была зарегистрирована псевдонормализация отрицательного зубца Т.

Таким образом, новая или дальнейшая элевация сегмента 8Т и псевдонормализация отрицательного зубца Т показали чувствительность 15% и

48% и специфичность 100% и 22% для определения сократительного резерва в инфаркт-связанной артерии.

Высокие дозы добутамина Среди 34 больных с ишемией миокарда на высоких дозах добутамина у 13 появилась элевация сегмента 8Т (новая или дальнейшая, что касается малых доз добутамина) и у 32 - псевдонормализация отрицательного зубца Т ЭКГ. Среди 8 больных без ишемии миокарда элевация сегмента 8Т наблюдалась у 3 больных, а псевдонормализация отрицательного зубца Т-у 3(р>0,05).

Таким образом, новая или дальнейшая элевация сегмента 8Т и псевдонормализация отрицательного зубца Т показали чувствительность 38% и 94% и специфичность - 62% и 62% для диагностики ишемии миокарда в инфаркт-связанной артерии.

В конце пробы с добутамином и в сравнении с исходным уровнем, новая или дальнейшая элевация сегмента 8Т и псевдонормализация отрицательного зубца показали чувствительность 36% и 84% и специфичность 55% и 22% в определении сократительного резерва. Когда изменения сегмента 8Т и зубца Т учитывались вместе, как новая или дальнейшая элевация сегмента 8Т или псевдонормализация отрицательного зубца Т, так и оба этих изменения, то это давало в конце пробы с добутамином чувствительность 94% и специфичность 20% в определении сократительного резерва.

Изменения сегмента ЭТ и зубца Т и локальная сократимость левого желудочка во время пробы с добутамином у больных задним инфарктом миокарда

Средняя доза добутамина у больных задним инфарктом миокарда составила 34±6,8 мкг/кг/мин. У 10 больных (50%) при введении высоких доз отмечался приступ стенокардии. ЧСС, систолическое АД и двойное произведение увеличились только во время введения высоких доз добутамина.

Всего было проанализировано 320 сегментов у 20 больных. У каждого пациента перед началом пробы регистрировались сегменты с нарушениями локальной сократимости (в среднем по 3,7±2,1 сегментов), всего 73 сегмента. Сократительный резерв в инфаркт-связанной области не менее чем в двух сегментах был отмечен у 14 (70%) из 20 больных. Ухудшение сократимости, указывающее на ишемию миокарда появилось у 16 (80%) больных, в том числе у 8 (40%) больных в регионах, отдаленных от инфаркт-связанной области. У 11 (55%) больных имел место двухфазный ответ сократимости.

Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями сегмента ЭТ-Т у больных задним ИМ представлена на рис. 5.

В исходном состоянии элевация сегмента 8Т отмечалась у 3 (15%) больных, отрицательные зубцы Т у 20 больных (100%), как элевация сегмента 8Т, так и отрицательный зубец Т - у 3 больных (15%) и отсутствие изменений 8Т-Т не наблюдалось ни у одного из обследованных.

Рис. 5. Связь между сократительным резервом в ответ на малые дозы добутамина, ишемией миокарда на высоких дозах и изменениями ЭТ-Т у больных задним ИМ

У больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области на малых дозах добутамина с одинаковой частотой наблюдались как элевация сегмента 8Т на исходной ЭКГ, так и исходно отрицательные зубцы Т в сравнении с пациентами без отчетливого сократительного ответа (14% и 100%, соответственно, по сравнению с 17% и 100%, р>0,05).

Малые дозы добутамина. Среди 14 больных с наличием сократительного резерва в инфаркт-связанной области у 2 (14%) отмечалась элевация сегмента 8Т, у 5 (35%) отмечалась псевдонормализация отрицательных зубцов Т. Среди 6 больных без наличия сократительного резерва ни у одного не отмечалось

появления элевации сегмента ST и псевдонормализации отрицательного зубца Т.

Высокие дозы добутамина Среди 16 больных с ишемией миокарда на высоких дозах добутамина у 15 появилась элевация сегмента ST (новая или дальнейшая, что касается малых доз добутамина) и у 14 - псевдонормализация отрицательного зубца Т ЭКГ. Среди 4 больных без ишемии миокарда элевация сегмента ST наблюдалась у 2 больных, а псевдонормализация отрицательного зубца Т - у всех 4.

В конце пробы с добутамином и в сравнении с исходным уровнем, новая или дальнейшая элевация сегмента ST и псевдонормализация отрицательного зубца Т были отмечены у13 и 12 из 14 больных с сократительным резервом и у 4 и 6 больных из 6 больных без сократительного резерва в инфаркт-связанной области, соответственно. Таким образом, новая или дальнейшая элевация сегмента ST и псевдонормализация отрицательного зубца Т показали чувствительность, 93% и 86% и одинаково невысокую специфичность 33% в определении сократительного резерва. При анализе изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у больных с различной локализацией ИМ при проведении пробы с добутамином нами отмечено, что элевация сегмента ST достоверно чаще выявлялась у больных задней локализацией ИМ.

Изменения сегмента ЭТ и зубца Т во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда с зубцом О

Инфаркты миокарда и постинфарктный кардисклероз с формированием р зубца на ЭКГ были зарегистрированы у 60 (79%) больных, среди которых у 31-го (52%) наблюдалась преходящая элевация сегмента ST во время пробы с добутамином. Эти больные составили одну группу, а другие 29 (48%) больных без преходящей элевации сегмента ST в ответ на введение добутамина вошли в другую группу. Основные клинические и электрокардиографические данные выделенных групп больных с формированием р зубца на ЭКГ приведены в табл. 6. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, локализации перенесенного инфаркта миокарда, частоте проведения тромболитической терапии. В группе с преходящей элевацией сегмента ST подавляющее большинство больных были с острым инфарктом миокарда и у них чаще регистрировалась элевация сегмента ST в отведениях от зоны инфаркта на исходной ЭКГ

Таблица 4

Клинические и электрокардиографические данные больных инфарктом миокарда с зубцом Q с преходящей элевацией сегмента 8Т и без нее в отведениях от зоны инфаркта (значения приведены в виде количества больных

и в %)

Показатели С элевацией ST Без элевашга ST Р

(п=31) (п=29)

Возраст (лет), М±ст 57,5±8,9 57,9±8,5 нд

Полм/ж 31/0 25/4 нд Локализация инфаркта миокарда:

передний/задний 20/11 14/15 нд Острый инфаркт миокарда/постинфарктный

кардиосклероз 30/1 17/12 <0,001

Системный тромболизис 11(35%) 8(21%) нд

Исходная элевация ST 18(58%) 6(21%) <0,01

При сравнении двух групп достоверных различий в продолжительности пробы, уровне максимальных ЧСС, АД, двойного произведения, дозе введенного добутамина и частоте использования атропина не было. Анализ вариантов ответа локальной сократимости на введение различных доз добутамина также не выявил каких-либо достоверных различий при сравнении двух групп. Распространенность нарушений локальной сократимости у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q с преходящей элевацией сегмента 8Т и без нее оказалась одинаковой, что выражалось в отсутсвии достоверных различий по ИНЛС в исходном состоянии, при введении добутамина в малой и максимальной дозе. В обследованных группах с одинаковой частотой наблюдались тяжелые (акинезия и дискинезия) нарушения локальной сократимости. Это выражалось в одинаковых значениях СНЛС в исходном состоянии и при введении добутамина в малой и максимальной дозе.

Достоверных различий между группами по частоте выявления жизнеспособного миокарда и по количеству жизнеспособных сегментов не было обнаружено. Группы также не различались по частоте гетерозональной (то есть в сосудистых бассейнах вне зоны перенесенного инфаркта миокарда) и гомозональной ишемии (в зоне кровоснабжения инфаркт связанной артерии).

Чувствительность, специфичность, диагностическая точность и предсказательная ценность индуцированной добутамином преходящей элевации сегмента 8Т электрокардиограммы у больных инфарктом миокарда с зубцом Q в выявлении как жизнеспособности, так и преходящей ишемии миокарда приведены на рис. 6.

Жизнеспособность миокарда Ишемия миокарда

□ Чувствительность О Специфичность

В Предсказующая ценность положительного результата 0 Предсказующая ценность отрицательного результата В Диагностическая точность

Рис. 6. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность и диагностическая точность преходящей элевации сегмента ST электрокардиограммы у больных инфарктом миокарда с зубцом Q в выявлении жизнеспособности и преходящей ишемии миокарда

Таким образом, преходящая элевация сегмента ST во время пробы с добутамином достоверно чаще наблюдалась у больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST на исходной ЭКГ. Полученные значения чувствительности и специфичности не позволяют рассматривать преходящую элевацию сегмента ST в качестве маркера ишемии или жизнеспособности миокарда. Однако достаточно высокое значение предсказующей ценности выявления элевации сегмента ST в отношение ишемии миокарда (87%) позволяет говорить о наличие связи между ишемией миокарда и преходящей элевацией сегмента ST при введении добутамина в высоких дозах.

Из 60 больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардисклерозом с формированием Q зубца на ЭКГ псевдонормализация Т зубца ЭКГ во время пробы с добутамином зарегистрирована у 38 (63%) больных и они составили одну группу, а остальные 22 (37%) больных без изменений Т зубца ЭКГ во время пробы вошли в другую группу. Основные клинические и электрокардиографические данные выделенных групп больных инфарктом миокарда с зубцом Q приведены в табл. 5.

Таблица 5

Клинические и электрокардиографические данные больных инфарктом миокарда с зубцом Q с псевдонормализацией зубца Т и без нее в отведениях от зоны инфаркта (значения приведены в виде количества больных и в %)

Показатели С псевдонор- Без- Р

мализацией псевдонормализа-

зубца Т(п=38) ции зубца Т(п=22)

Возраст (лет), М±ст 58,7±9,2 55,8±7,2 нд

Полм/ж 36/2 20/2 нд Локализация инфаркта

миокарда: передний/задний 26/12 8/14 <0,05

Острый инфаркт

миокарда/постинфарктный

кардиосклероз 35/3 12/10 <0,001

Системный тромболизис 11(29%) 8(36%) нд

Исходная элевация БТ 22(58%) 2(9%) <0,001

Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту и частоте проведения тромболитической терапии. В группе с псевдонормализацией зубца Т достоверно больше было больных острым инфарктом миокарда и с передней локализацией инфаркта миокарда, а также достоверно чаще на исходной ЭКГ регистрировалась элевация сегмента 8Т в отведениях от зоны инфаркта

Результаты стресс-эхокардиографии с добутамином приведены в табл. 6. При сравнении двух групп достоверных различий в продолжительности пробы, уровне максимальных ЧСС, АД, двойного произведения, дозе введенного добутамина и частоте использования атропина не было. Анализ вариантов ответа локальной сократимости на введение различных доз добутамина не выявил каких-либо достоверных различий при сравнении двух групп. Больные с псевдонормализацией зубца Т имели более распространенные нарушения локальной сократимости, что выражалось в достоверно больших значениях ИНЛС в исходном состоянии, при введении добутамина в малой и максимальной дозе по сравнению с больными без изменений зубца Т.

Таблица 6

Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных инфарктом миокарда с зубцом Q с псевдонормализацией зубца Т и без нее в отведениях от зоны инфаркта

Показатели С Без Р

псевдонормализаци псевдонормализаци

ейзубцаТ(п=38) и зубца Т (п=22)

Продолжительность пробы (мин) 13,2±2,9 13,б±3,8 Максимальная доза добутамина

(мкг/кг/мин) 32,6±7,б 32,3±8,7

Пиковая ЧСС (уд/мин) 102±24 95±26

Пиковое систолическое АД (мм рт ст.) 16б±26 159±30 ДП на пике нагрузки (уд/мин х мм

рт.ст/100) 170±52 156±61

Стенокардия 15 (39%) б (27%)

Снижение глобальной сократимости 15(39%) 4(18%)

ИНЛС исходно 1,48±0,28 1,33±0,27

ИНЛС на малых дозах 1,33±0,2б 1,19+0,21

ИНЛС на пике нагрузки 1,64±0,39 1,43±0,26

Жизнеспособный миокард 30 (79%) 15 (68%)

Количество жизнеспособных сегментов 2,5+1,4 2,3±1,5 Гомозональная ишемия в сегментах с

исходно нарушенной сократимостью 19 (50%) 10 (45%) Количество ишемизированных сегментов с

исходными нарушениями сократимости 3,8±2Д 2,1±1,0 Частота появления дискинезии в сегментах

с исходными НЛС 14 (37%) б (27%)

Гетерозональная ишемия 8 (21%) 7 (32%)

нд нд нд

нд нд нд <0,05 <0,05 <0,05 нд нд нд

<0,05

Нд Нд

Достоверных различий между группами по частоте выявления жизнеспособного миокарда и по количеству жизнеспособных сегментов не было обнаружено. Группы также не различались по частоте гетерозональной (то есть в сосудистых бассейнах вне зоны перенесенного инфаркта миокарда) и гомозональной ишемии (в зоне кровоснабжения инфаркт связанной артерии). Однако, в группе с псевдонормализацией зубца Т на пике нагрузки наблюдалась более распространенная ишемия сегментов с исходно нарушенной локальной сократимостью по сравнению с больными без изменений зубца Т.

В обследованных группах с одинаковой частотой наблюдались тяжелые (акинезия и дискинезия) нарушения локальной сократимости. Это выражалось в одинаковых значениях СНЛС в исходном состоянии и при введении добутамина в малой и максимальной дозе.

Чувствительность, специфичность, диагностическая точность и предсказательная ценность индуцированной добутамином псевдонормализации зубца Т электрокардиограммы у больных инфарктом миокарда с зубцом р в выявлении как жизнеспособности, так и преходящей ишемии миокарда приведены на рис. 7.

Результаты нашего исследования показали, что псевдонормализация зубца Т во время пробы с добутамином у больных с Q инфарктом миокарда чаще выявляется при исходно более распространенных нарушениях локальной сократимости. Сходные результаты получены в работах Y.L. Но (1999) и F. De Felice (1999). В отдельных работах индуцированная добутамином псевдонормализация зубца Т рассматривается, как маркер ишемии миокарда, у больных инфарктом миокарда, без формирования зубца Q на ЭКГ. В обследованной нами группе больных частота преходящей ишемии бала одинаковой, как у больных с псевдонормализацией зубца Т, так и без нее. Она непосредственно не связана с жизнеспособным миокардом или преходящей ишемией миокарда. В то же время обнаружена достаточно высокая предсказательная ценность выявления псевдонормализации зубца Т как в отношении жизнеспособности миокарда (79%), так и в отношении преходящей ишемии миокарда (87%). В связи с этим ценными являются данные R.Rambaldi и соавт. (2000) показавших, что псевдонормализация зубца Т позволяет

выделить больных с высоким риском сердечных осложнений и таким образом оптимизировать прогностическое значение жизнеспособности и преходящей ишемии миокарда. С этих позиций открываются перспективы дальнейших исследований псевдонормализации зубца Т у больных с инфарктом миокарда не только в плане определения его диагностической и функциональной значимости, а в оценке его прогностического значения.

ВЫВОДЫ

1. При проведении пробы с добутамином у значительной части больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом возникают преходящие элевация сегмента 8Т (51%) и псевдонормализация зубца Т (78%), которые могут иметь различное клиническое значение.

2. У больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом преходящие изменения сегмента 8Т (депрессия и элевация) и псевдонормализация зубца Т электрокардиограммы во время пробы с добутамином для диагностики ишемии миокарда левого желудочка и выявления его жизнеспособности должны рассматриваться в совокупности с данными ЭхоКГ.

3. У больных инфарктом миокарда элевация сегмента 8Т во время введения добутамина в малых дозах (5-10 мкг/кг/мин) является высокоспецифичным (100%), но малочувствительным (14%) маркером жизнеспособности миокарда.

4. Депрессия сегмента 8Т во время введения добутамина у больных инфарктом миокарда является малочувствительным (28%), но высокоспецифичным (92%) маркером ишемии миокарда.

5. Псевдонормализация зубца Т во время пробы с добутамином у больных с 0 инфарктом миокарда чаще выявляется при исходно более распространенных нарушениях локальной сократимости.

6. У больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом преходящая элевация сегмента 8Т при введении добутамина в высоких дозах свидетельствует о высокой вероятности наличия преходящей ишемии миокарда (87%).

7. Псевдонормализация исходно отрицательного зубца Т во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда с зубцом свидетельствует о высокой предсказательной ценности положительного результата как в отношении жизнеспособности миокарда (79%), так и в отношении преходящей ишемии миокарда (87%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. • Основным методом диагностики преходящей ишемии миокарда и выявления его жизнеспособности во время стресс-эхокардиографии с добутамином у больных после инфаркта миокарда является эхокардиографический контроль локальной сократимости левого желудочка.

2. Высокая специфичность элевации сегмента 8Т более чем на 1 мм при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) позволяет говорить о наличии жизнеспособности миокарда у больных инфарктом миокарда даже в отсутствие отчетливого прироста сократимости по данным эхокардиографического контроля.

3. При появлении элевации сегмента 8Т при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) у больных инфарктом миокарда рекомендуется настойчивый эхокардиографический поиск прироста локальной сократимости в сегментах с исходной нарушенной сократимостью для выявления жизнеспособного миокарда.

4. У больных инфарктом миокарда появление элевации сегмента 8Т более чем на 1 мм при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) не является основанием для прекращения пробы, и она может быть продолжена.

5. При появлении элевации сегмента 8Т на 1 мм и более при введении добутамина в высоких дозах (20-40 мкг/кг/мин) проба должна быть прекращена, так как в этих случаях элевация сегмента 8Т нередко ассоциируется с преходящей ишемией миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Божьев А.М., Седов В.П., Алехин М.Н., Морозова ЮА, Лазарев ИА, Сальников Д.В., Знаменская Г.П., Сидоренко БА Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда.//Кардиология.-1998.-Н 8.-С. 37-41.

2. Божьев А.М., Седов В.П., Алехин М.Н., Морозова ЮА., Лазарев ИА, Сальников Д.В., Сидоренко БА Диагностическое значение изменения объемов левого желудочка при стресс-эхокардиографии с добутамином как маркера выраженного коронарного атеросклероза.//Материалы 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. Апрель 8-10.1998. Саратов. С. 11.

3. Божьев А.М., Сидоренко БА, Седов В.П., Алехин М.Н., Морозова ЮА, Лазарев ИА Частота выявления жизнеспособного миокарда у больных с острым инфарктом миокарда по данным стресс-эхокардиографии с

добутамином.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.-М., 1998.-С. 4-5.

4. Морозова ЮА, Алехин М.Н., Седов В.П., Божьев A.M., Сидоренко БА Диагностическое значение преходящих изменений ЭКГ в оценке жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца по результатам стресс-эхокардиографии с добутамином.// Доклад на симпозиуме "Нагрузочные тесты в оценке функции сердечно-сосудистой системы. Редкие случаи ультразвуковой диагностики".-Москва, 17-18 мая 1999.

5. Морозова ЮА, Алехин М.Н., Божьев A.M., Седов В.П., Сидоренко БА Диагностическое значение преходящих изменений зубца Т и элевации сегмента ST в оценке жизнеспособности миокарда у больных с острым инфарктом миокарда или постинфарктным кардиосклерозом по результатам стресс-эхокардиографии с добутамином.// Кардиология.-1999.-N 10.-С. 57-63.

6. Седов В.П., Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова ЮА Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике жизнеспособности миокарда.// Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы докладов и сообщений. М., 22 октября 1999 г.-С. 94.

7. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова ЮА, Седов В.П., Сидоренко БА. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике выявлении жизнеспособности у больных с реваскуляризацией миокарда.// Кардиология. - 2000. - N12. - с. 44-49.

8. М.НАлехин, ЮАМорозова, АМ.Божьев, Д.В.Сальников, Б.А.Сидоренко Псевдонормализация зубца Т электрокардиограммы у больных с Q инфарктом миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001.-№ З.-С. 73-80.

9. М.НАлехин, АМ.Божьев, ЮАМорозова, Д.В.Сальников, Т.М.Домницкая, Б.А.Сидоренко Дисфункция левого желудочка по данным стресс-эхокардиографии с добутамином у больных острым инфарктом миокарда (на 3-й неделе заболевания). // Кардиология. - 2001. -№ 7. -с. 34-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушений локальной сократимости

КАГ - коронароангиография

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж 100 экз. тал. 185-79-54

г. Москва м. Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Экспериментально-производственный комбинат)

jjj _ Р " Г! А

Выявление резидуальной ишемии и жизнеспособного миокарда у больных после перенесенного инфаркта миокарда является важной задачей для выработки лечебной тактики. В ряде исследований показана ценность стресс-эхокардиографии с добутамином у таких больных [8,9, 11,21,41].

У этих больных во время нагрузочных проб и пробы с добутамином нередко развивается элевация сегмента ST и нормализация зубца Т. Следовательно, важно знать диагностическое значение этих изменений у больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования проведенные в последнее время, говорят о том, что у больных с инфарктом миокарда преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, появляющиеся при пробе с добутамином в отведениях с патологическим зубцом Q, могут указывать на потенциально восстановимое нарушение сократимости миокарда. Некоторые авторы S. Oliva [81] приводят данные о чувствительности и специфичности этих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда.

В то же время у больных перенесших инфаркт миокарда данные о функциональной значимости преходящих изменений ЭКГ во время нагрузочных проб противоречивы. R.Ricci и соавторы [90] отмечают, что элевация сегмента ST у больных инфарктом миокарда, во время стресс-эхокардиографии с добутамином не является маркером жизнеспособного миокарда, а отражает более обширное трансмуральное поражение миокарда или большую распространенность поражения коронарных артерий .

Данный электрокардиографический феномен вызывает интерес в мировой практике с начала 70~х годов прошлого века. Однако причина подобных изменений сегмента ST и зубца.Т до настоящего времени остается неясной. Изучение динамики электрокардиографических показателей при проведении фармакологических проб на основе сопоставления с данными стресс-эхокардиографии позволяет верифицировать их генез. Все это определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить значение изменений конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы в диагностике жизнеспособности и ишемии миокарда левого желудочка, во время проведения стресс-эхокардиографии с добутамином у больных перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования

1. При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином у больных инфарктом миокарда сопоставить преходящие изменения ЭКГ с локальной сократимостью миокарда левого желудочка.

2. Сравнить диагностическое значение преходящих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить диагностическое значение изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных с различной локализацией инфаркта миокарда.

4. Оценить особенности преходящих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда и ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда с зубцом Q.

5. Определить диагностическое значение преходящих изменений ЭКГ в выявлении жизнеспособного миокарда в зависимости от выраженности сократительного резерва миокарда левого желудочка.

Научная новизна

Показана взаимосвязь преходящих изменений ЭКГ (сегмента ST и зубца Т) и локальной сократимости миокарда левого желудочка во время проведения стресс-эхокардиографии с добутамином с целью диагностики жизнеспособности и ишемии миокарда у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

У больных острым инфарктом миокарда выявлено, что преходящая элевация сегмента ST при введении добутамина в малых дозах является высокоспецифичным маркером жизнеспособности миокарда.

У больных инфарктом миокарда с зубцом Q, так называемая псевдонормализация зубца Т ЭКГ во время пробы с добутамином указывает на более выраженные исходные нарушения локальной сократимости левого желудочка.

Практическая значимость работы

Показаны возможности и ограничения диагностического использования изменений сегмента ST и зубца Т во время стресс-эхокардиографии с добутамином у больных инфарктом миокарда.

Определено значение преходящих изменений ЭКГ во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда.

Определены группы пациентов с высокой вероятностью появления элевации сегмента ST и псевдонормализации зубца Т во время пробы с добутамином. Даны практические рекомендации по ведению пробы с добутамином в зависимости от преходящих изменений ЭКГ.

Внедрение результатов

Стресс-эхокардиография с добутамином внедрена в клиническую практику ОФД ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

выводы

1. При проведении пробы с добутамином у значительной части больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом возникают преходящие элевация сегмента ST (51%) и псевдонормализация зубца Т (78%), которые могут иметь различное клиническое значение.

2. У больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом преходящие изменения сегмента ST (депрессия и элевация) и псевдонормализация зубца Т электрокардиограммы во время пробы с добутамином для диагностики ишемии миокарда левого желудочка и выявления его жизнеспособности должны рассматриваться в совокупности с данными ЭхоКГ.

3. У больных инфарктом миокарда элевация сегмента ST во время введения добутамина в малых дозах (5-10 мкг/кг/мин) является высокоспецифичным (100%), но малочувствительным (14%) маркером жизнеспособности миокарда.

4. Депрессия сегмента ST во время введения добутамина у больных инфарктом миокарда является малочувствительным (28%), но высокоспецифичным (92%) маркером ишемии миокарда.

5. Псевдонормализация зубца Т во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда с зубцом Q чаще выявляется при исходно более распространенных нарушениях локальной сократимости.

6. У больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q, преходящая элевация сегмента ST при введении добутамина в высоких дозах свидетельствует о высокой вероятности наличия преходящей ишемии миокарда (87%).

7. Псевдонормализация исходно отрицательного зубца Т во время пробы с добутамином у больных инфарктом миокарда с зубцом Q, свидетельствует о высокой предсказательной ценности положительного результата как в отношении жизнеспособности миокарда (79%), так и в отношении преходящей ишемии миокарда (87%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным методом диагностики преходящей ишемии миокарда и выявления его жизнеспособности во время стресс-эхокардиографии с добутамином у больных после инфаркта миокарда является эхокардиографический контроль локальной сократимости левого желудочка.

2. Высокая специфичность элевации сегмента ST более чем на 1 мм при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) позволяет говорить о наличии жизнеспособности миокарда у больных инфарктом миокарда даже в отсутствие отчетливого прироста сократимости по данным эхокардиографического контроля.

3. При появлении элевации сегмента ST при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) у больных инфарктом миокарда рекомендуется настойчивый эхокардиографический поиск прироста локальной сократимости в сегментах с исходной нарушенной сократимостью для выявления жизнеспособного миокарда.

4. У больных инфарктом миокарда появление элевации сегмента ST более чем на 1 мм при введении добутамина в малых дозах (до 10 мкг/кг/мин) не является основанием для прекращения пробы, и она может быть продолжена.

5. При появлении элевации сегмента ST на 1 мм и более при введении добутамина в высоких дозах (20-40 мкг/кг/мин) проба должна быть прекращена, так как в этих случаях элевация сегмента ST нередко ассоциируется с преходящей ишемией миокарда.