Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническое значение генетических и количественных показателей клеток опухоли при раке яичников

□03068008 На ?фКе&х'£Щуписи

Паниченко Игорь Валерианович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ

И КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

/

КЛЕТОК ОПУХОЛИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

¿№ т г г ко £Мс!

Москва - 2006 г.

003068008

Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им H.H. Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

К.И. Жорданиа В.Н. Богатырёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

ФГУ «Российский Научный центр рентгенорадиологии» Росздрава.

К.П. Лактионов О.В. Чулкова H.A. Шапиро

Защита диссертации состоится «¿¿» г. в часов

на заседании специализированного совета-(Д.001.17.01) в ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН. (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан « г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор уУ Ю.В. Шишкин

с—

Актуальность темы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в России в 2004 году рак яичников (РЯ) занимал 7 место (4,9%), под наблюдением находилось 72,5 тыс. больных. При этом годовая летальность составила 7400 больных (5,7% больных злокачественными новообразованиями), занимая пятое место по смертности среди всех злокачественных новообразований у женщин (Аксель Е.М., 2006). Бессимптомное течение заболевания на начальных этапах приводит к тому, что в 75-80% наблюдений рак яичников диагностируется в III-IV стадии болезни, когда отдалённые результаты лечения малоутешительны (Heintz А.Р.М., 2001;0zols R.F., 2005). В первую очередь именно неудовлетворительные отдалённые результаты лечения, сложность диагностики на ранних стадиях заболевания диктуют интерес исследователей к данной проблеме. С другой стороны, до настоящего времени нет цельного и научно обоснованного представления о патогенезе опухолей яичников, знание которого значительно приблизило бы нас и к решению проблемы ранней диагностики, и к возможности проведения патогенетической терапии.

Эффективность проводимого лечения во многом зависит от адекватной оценки клинических и морфологических параметров, имеющих прогностическое значение. Нельзя не отметить чрезвычайно важную роль адекватного интраоперационного стадирования, которое на практике проводится далеко не всегда. Вместе с тем, используемые в настоящее время традиционные кли-нико-морфологические факторы не позволяют реально оценить злокачественный потенциал конкретной опухоли. Известно, что даже в пределах одной стадии заболевания и морфологической формы опухоли прогноз может существенно варьировать. Появившиеся в последнее время методики позволяют объективно определять биологические параметры опухолей различной локализации. Какие из них наиболее предпочтительны для применения в широкой клинической практике? На основании каких из них можно прогнозировать эффект химиотерапии и, в зависимости от этого, своевременно корригировать план лечения? Как выделить группу больных с наиболее злокачественным и агрессивным течением заболевания?

В этой связи не случайными кажутся исследования, которые стали возможны благодаря внедрению метода лазерной ДНК-проточной цитофлуоро-

метрии. Определяемое с его помощью содержание ДНК в клетках опухоли, её плоидность, соотношение клеток в различных фазах клеточного цикла, исключают субъективизм исследования и позволяют выявить особенности пролиферации и аномальное содержание ДНК в ядрах клеток (Винокуров B.JL, 2004; Randall М., 2005). В последнее время появились данные о применении метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии при раке молочной железы, почки, желудка, эндометрия и шейки матки, толстой кишки, во многих исследованиях подчёркивается прогностическая значимость данных показателей (Нечушкина В.М., 2002; Малиев Ф.М., 2005; Богатырёв В.Н., 2005; Хайленко В.А., 2005; Abou-Rebyeh Н., 2001; Klorin G., 2003).

В настоящее время морфологическая диагностика некоторых форм пограничных опухолей яичников и их дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями яичников вызывает затруднение, что влияет на выработку правильной лечебной тактики (Карселадзе А.И., 2000; Козаченко В.П., 2005; Rao G.G. et al., 2005). Вместе с тем по данным Ozols R.F. et al. (2005), пограничные опухоли составляют 12-15% всех новообразований яичников. Это определяет необходимость изучить достаточное количество материала для объективной характеристики клеток пограничных и злокачественных опухолей яичников с целью последующего использования банка количественных параметров в дифференциальной диагностике.

Определение геномных нарушений, детерминирующих развитие опухоли, степень её злокачественности, метастатический потенциал и скорость прогрессии, является приоритетной областью молекулярно-генетических исследований в современной онкологии. В настоящее время известно несколько классов генов, нарушения в которых приводят к злокачественной трансформации клетки. Решающая роль в этом процессе отводится протоонкогенам и генам-супрессорам (антионкогенам), являющимся нормальными клеточными генами с ключевыми функциями регуляции клеточного роста и дифференци-ровки. В норме некоторые протоонкогены стимулируют процессы, связанные с клеточным делением, а гены-супрессоры отвечают за его подавление. Суммарным эффектом активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров является возрастающая пролиферативная активность клеток и нарушение их дифференцировки. Одним из возможных механизмов инактивации гена-супрессора является утрата хромосомного локуса (делеции). Считается, что

делеции участков хромосом отражают инактивацию расположенных в них супрессорных генов, причём последние могут оставаться неидентифициро-ванными (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2000). Для определения делеций, изучения известных и выявления потенциальных генов-супрессоров опухолевого роста, в последние годы широко используется метод определения потери ге-терозиготности (Loss of heterozigosity) с использованием микросателлитных маркеров для амплификации локусов, содержащих микросателлитные аллели. Определение делеций в хромосомных локусах опухоли может идентифицировать гены-супрессоры, участвующие в процессе канцерогенеза при раке яичников. Исследования делеций некоторых локусов при злокачественных опухолях яичников демонстрируют значительную вариабельность результатов, что диктует необходимость собственных исследований. Другим аспектом исследования является клиническая оценка найденных нарушений.

Одним из основных компонентов в регуляции системы апоптоза (программируемой гибели клетки) и клеточного цикла является ген-супрессор опухолевого роста р53. Однако, в результате приобретённых мутаций, продуцируется уже мутантная форма белка р53, которая не выполняет возложенных на неё функций и процесс деления опухолевых клеток приобретает неуправляемый характер (Райхлин Н.Т., 2006; Cloven N., 2004). Важно подчеркнуть, что мутации р53 могут быть как инициальным событием (синдром Ли-Фраумени) или детерминировать начальные этапы канцерогенеза, так и возникать уже в ходе роста опухоли, обеспечивая приобретение новых агрессивных свойств (Копнин Б.П., 2000). Наличие мутантного р53 определяется во многих злокачественных новообразованиях: при опухолях толстой кишки (60%), желудка (60%), молочной железы (20%), лёгких (70%) (Райхлин Н.Т., 2006; Soussi Т., 2000). В злокачественных эпителиальных опухолях яичников экспрессия р53 достигает 80% при III-IV стадиях (Pieretti М. et al, 2002; Те-rada К. et al, 2004).

Появление производных платины и таксанов в арсенале лекарственных средств, используемых в химиотерапии больных раком яичников, позволило значительно улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения. Вместе с тем, около 20-25% опухолей являются платинорезистентными и требуют применения других схем лечения. Однако выделить заранее группу больных с такими опухолями в настоящее время практически невозможно.

Вместе с тем имеются данные о том, что экспрессия р53 в опухолевой ткани может служить маркером резистентности рака яичников к адъювантной терапии препаратами платины, а также фактором прогноза выживаемости больных (Gadducci А. et al, 2002; Vasey P.A., 2003; Siddik Z.H., 2003). Таким образом, исследование роли мутантной формы р53 в опухоли является приоритетным при оценке клеточного апоптоза у больных раком яичником.

На основании вышеизложенного можно заключить, что комплексное исследование генетических и количественных параметров клеток опухоли, сопоставление их с клинико-морфологическими данными, изучение их прогностической значимости, является своевременным и актуальным.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей эпителиальных новообразований яичников, количественных показателей клеток опухоли (плоидность, распределение их по фазам митотического цикла, наличие делеций в некоторых хромосомных локусах, экспрессия р53 мутантного типа) необходимых для оптимизации методов диагностики, лечения и прогнозирования течения рака яичников.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Определить плоидность, распределение клеток опухолей яичников по фазам клеточного цикла, индекс пролиферации злокачественных новообразований.

2. Установить роль показателей лазерной ДНК-проточной цитофлуо-рометрии в дифференциальной диагностике доброкачественных, пограничных и злокачественных эпителиальных опухолей яичников.

3. Оценить эффективность проводимой химиотерапии с учётом показателей плоидности, числа опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла, а также определить прогностическое значение данных лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии для больных раком яичников.

4. Исследовать, с использованием микросателлитных маркеров, потерю гетерозиготности и микросателлитную нестабильность в зонах локализации некоторых известных и предполагаемых генов-супрессоров, ассоциированных с развитием и прогрессированием

рака яичников (хромосомные локусы: 1р32-36, 7q31, 11р15, \lq\2-21, 18я21-23). Сопоставить результаты молекулярно-генетического анализа с традиционными клиническими и морфологическими показателями злокачественных, пограничных и доброкачественных опухолей яичников; оценить прогностическое значение найденных изменений.

5. Определить экспрессию молекулярно-биологического маркёра апоптоза р53 мутантного типа в злокачественных и пограничных опухолях яичников, сопоставить прогностическую значимость изученных показателей с традиционными клинико-морфологическими параметрами.

6. Установить влияние экспрессии р53 мутантного типа на результаты химиотерапии и отдалённые результаты лечения больных раком яичников.

7. Путём многофакторного анализа выявить наиболее значимые с прогностической точки зрения параметры, позволяющие индивидуально прогнозировать течение опухолевого процесса и планировать лечебные мероприятия у больных раком яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале выполнено комплексное изучение количественных параметров клеток опухоли у больных злокачественными и пограничными опухолями яичников. Изучение плоидности и индекса пролиферации опухолей (с использованием метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии), сопоставление полученных результатов с клинико-морфологическими параметрами позволило установить преобладание анеуплоидных новообразований у больных раком яичников и более агрессивное их течение по сравнению с диплоидными опухолями. Полный эффект проводимой химиотерапии производными платины достоверно чаще достигался в группе пациентов с диплоидными опухолями. Вместе с тем, эффективность химиотерапии у больных с анеуплоидным раком яичников выше при использовании комбинаций производных платины и так-санов. Среди больных пограничными опухолями яичников, у которых диаг-

ностирован рецидив заболевания, среднее количество опухолевых клеток, находящихся в синтетической фазе клеточного цикла, в 2 раза больше по сравнению с аналогичным показателем у больных, находящихся в ремиссии. Исследование уровня делеций в хромосомных локусах с использованием микросателлитных маркёров показало, что в локусах 11р15, 17q 12-21 локализованы гены-супрессоры, участвующие в процессе канцерогенеза и прогрессии опухолей у больных серозным и муцинозным раком яичников. Уровень экспрессии p53-mut в опухолевых клетках коррелирует со стадией заболевания, индексом ДНК и степенью дифференцировки опухолей у больных раком яичников. В группе больных с р53-негативными опухолями полный эффект химиотерапии по схемам, включающим производные платины, отмечался достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с р53-позитивными новообразованиями. Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком яичников с наличием p53-mut в опухоли достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с р53-негативными новообразованиями.

Практическая значимость

Полученные данные позволили рекомендовать определение количественных показателей клеток опухоли с использованием метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии в качестве дополнительного метода для проведения дифференциальной диагностики между пограничными и злокачественными эпителиальными опухолями яичников в затруднительных случаях, а также выделить группу больных с пограничными опухолями яичников с высоким риском развития рецидива заболевания, требующих тщательного мониторинга. Анеуплоидный тип опухоли у больных III-IV стадии заболевания диктует необходимость проведения химиотерапии комбинациями, включающими производные Pt и таксаны. На основании всего комплекса полученных клинических и лабораторных данных разработана математическая модель, позволяющая индивидуально прогнозировать риск прогрессирования заболевания у больных раком яичников.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику обследования и лечения больных в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной конференции с участием гинекологического отделения, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, хирургического отделения диагностики опухолей, лаборатории клинической цитологии, пато-лого-анатомического отделения НИИ клинической онкологии и лаборатории регуляции клеточных и вирусных онкогенов НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Основные положения диссертации представлены на: IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006 г.); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005 г.); XIV Европейском съезде онкогинекологов (Турция, Стамбул, 2005 г.); XXX Европейском конгрессе цитологов (Чехия, Прага, 2004 г.), III съезде онкологов стран СНГ, (Беларусь, Минск, 2004 г.); VI Всероссийской онкологической конференции (Москва, 2002 г.); V Всероссийском съезде клинических цитологов (Москва, 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы в отечественной и зарубежной печати.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация содержит 97 таблиц и 39 рисунков. Список литературы представлен 51 отечественным и 209 иностранными источниками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди традиционных клинико-морфологических факторов прогноза при раке яичников наибольшее значение имеют стадия заболевания, размер остаточной опухоли после хирургического лечения, морфологический вариант опухоли и степень её дифференцировки, а также возраст больного.

2. Определение плоидности и индекса пролиферации опухолей методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии позволяет выделить группу больных раком яичников с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

3. Лазерная ДНК-проточная цитофлуорометрия может служить дополнительным методом в дифференциальной диагностике пограничных и злокачественных опухолей яичников.

4. Эффективность химиотерапии при анеуплоидном раке яичников выше при использовании схем, включающих производные платины и таксаны.

5. В локусах 11р15, 17q 12-21 локализованы гены-супрессоры, участвующие в процессе канцерогенеза и прогрессии опухолей у больных серозным раком яичников.

6. р53-статус опухоли позволяет прогнозировать эффективность химиотерапии производными платины у больных раком яичников.

7. Количественные показатели клеток опухоли, позволяют объективно прогнозировать течение заболевания у больных РЯ.

8. Математическая модель индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных РЯ.

Общая клиническая характеристика больных и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе гинекологического отделения (зав. отделением проф. В.В. Кузнецов); исследование количественных показателей клеток опухолей методом лазерной ДНК-проточной цитофлуо-рометрии и определение экспрессии р53 проводилось в лаборатории клинической цитологии (зав. проф. В.Н. Богатырёв) НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Определение потери гетерозиготности хромосомных локу-сов в опухолях яичников проводилось в лаборатории регуляции клеточных и вирусных онкогенов (зав. к.м.н. И.Б. Зборовская) НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Материалом для диссертационного исследования послужили данные о 351 больной раком яичников, 88 больных пограничными опухолями яичников и 18 больных с доброкачественными новообразованиями яичников, лечившихся в НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в 1988-2003 гг. В исследование вошли больные с морфологически (гистологически и цитологически) верифицированным диагнозом рака яичников и пограничных опухолей яичников. Все гистологические микропрепараты были пересмотрены в соответствии с принятой для данной локализации опухоли Международной гистологической классификацией (ВОЗ, 2003).

Статистический анализ выполняли с помощью стандартного пакета «Statistica» (версия 5,0, «Statsoft Inc.», США). Анализ кумулятивной выживаемости больных по методу Каплана-Мейера и сравнение достоверности различий проводили с помощью программы «Survival», предоставленной отделом статистики Онкологического центра М.Д. Андерсона (США). Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05). Определение коэффициентов веса и информативности изучаемых признаков производилось по формуле Шеннона с помощью программы «ACTA», разработанной в лаборатории медицинской кибернетики ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Статистический анализ данных включал построение решающих правил по методу Байеса с использованием различных наборов признаков.

Диагностика рака яичников проводилась путём комплексного обследования больных, которое включало в себя: бимануальное ректовагинальное исследование, ультразвуковую томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определение уровня опухолево-ассоциирован-ного маркёра CA-125 в сыворотке крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, толстой кишки, цитологическое и гистологическое исследование материала, при необходимости компьютерную томографию. Обследование и лечение, а также оценка результатов проводились в соответствии с принятыми методиками и программами, согласно стандартам ВОЗ.

Оценка прогностической значимости традиционных клинико-морфологических параметров выполнена у 351 больной РЯ. При этом I стадия заболевания диагностирована у 75 (21,4%) больных, II стадия - у 51 (14,5%) больной, III - у 175 (49,9%) и IV - у 50 (14,2%) пациенток.

Средний возраст больных составил 53,8±0,64 года (от 25 до 77 лет), пограничными опухолями яичников (ПОЯ) - 42,4±1,7 года (от 16 до 80 лет), доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) - 53,5±1,3 года, (от 26 до 68 лет).

На I этапе лечения всем больным РЯ выполняли хирургическое вмешательство различного объёма. Чаще всего, в 325 (92,5%) случаях, выполняли экстирпацию матки с придатками или надвлагалищную ампутацию матки с придатками и удаление большого сальника. Выполнение операции меньшего объёма, как правило, было связано с техническими трудностями при вовлечении полых органов в опухолевый конгломерат. Удаление придатков матки

с обеих сторон и резекция большого сальника выполнена у 8 (2,2%) больных, односторонняя аднексэктомия и резекция большого сальника - у 10 (2,8%), только надвлагалищная ампутация матки с придатками - у 2 (0,6%) и экспло-ративная лапаротомия - у 6 (1,7%) больных.

При морфологическом исследовании удалённых опухолей (п=351) оказалось, что серозная аденокарцинома присутствует в 236 (67,2%) наблюдениях, эндометриоидная - в 59 (16,8%), муцинозная - в 35 (9,9%) и светлокле-точная - в 21 (5,9%) наблюдении. Низкодифференцированные новообразования найдены у 137 (39,8%) больных, умереннодифференцированные - у 118 (33,6%) и высокодифференцированные - у 96 (27,3%) больных.

На втором этапе лечения химиотерапию проводили 348 больным. Схемы химиотерапии, используемые в лечении, были разделены на три группы. Самой многочисленной была группа больных, которым проводилось лечение по схемам, включающим производные платины - 260 (74%), вторую группу составили больные, которым проводилось лечение по схемам, включающим производные платины и таксаны — 46 (13,1%). Третьей группе больных (исторический контроль) проводилось лечение по схемам, не включающим производные платины - 42 (11,9%).

Количественные параметры клеток опухоли методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии определяли у 309 больных РЯ, 88 больных ПОЯ и 18 больных с ДОЯ. Материалом для исследования служил биоптат ткани, полученный при хирургическом вмешательстве. Исследования ДНК в клеточной популяции производили на лазерном проточном цитофлуорометре EPICS-XL (Coulter, США), укомплектованном воздухоохлаждаемым аргоновым лазером с длинной волны возбуждения 488 nm. В каждом образце осуществляли сбор и анализ не менее 10000 клеток. В качестве диплоидного стандарта (контроля) использовали лимфоциты периферической крови доноров. Флуоресценцию измеряли от каждой клетки, сигналы преобразовывались и записывались в виде гистограмм на экране дисплея. Полученные данные анализировали современными специализированными компьютерными программами: «System II™» (Version 3.0, Coulter, США), «MultiCycle» (Phoenix Flow Systems, США), используемыми для анализа плоидности и распределения клеток исследуемых образцов по фазам клеточного цикла.

Определение потери гетерозиготности (делеций) хромосомных локусов в опухолях яичников было выполнено у 80 больных. Для проведения молеку-лярно-генетического анализа использовали от одного до восьми образцов ДНК, полученных из различных участков опухоли каждой пациентки. В работе был применен метод выделения ДНК из парафиновых срезов, который позволяет отделить опухолевую ткань от фенотипически нормальных структур яичника и исследовать генетические изменения в участках опухоли, различных по степени дифференцировки или морфологии клеток. Генетическую нестабильность (потерю гетерозиготности) исследовали в зонах локализации некоторых известных и предполагаемых генов-супрессоров на пяти хромосомных локусах (1р32-36, 7q31.1-3, 11р15, 17ql2-21, 18q21-23) с использованием 19 микросателлитных маркеров. Микросателлитные (СА)п повторы ам-плифицировали в ходе полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием праймеров - уникальных последовательностей, фланкирующих (СА)п повторы. Продукты ПЦР разделяли в 6% денатурирующем полиакриламидном геле, переносили на нейлоновую мембрану и гибридизовали с радиоактивно-меченым зондом, представляющим собой одноцепочный олигонуклеотид (СА) п. После отмывки блоты экспонировали с рентгеновской пленкой.

Делецию определяли по отсутствию или снижению более чем на 50% интенсивности авторадиографического сигнала, соответствующего одному из аллелей в опухолевой ДНК по отношению к данному аллелю в ДНК из нормальной ткани. Потерю гетерозиготности по каждому из использованных маркёров учитывали при наличии делеции хотя бы в одном из исследованных участков опухоли.

Оценку экспрессии мутантного р53 в опухолях яичников осуществляли иммуноцитохимически (метод определения экспрессии молекулярно-биологических маркёров на цитологических препаратах). Для выявления внутриклеточного белка р53 использовали мышиные моноклонапьные антитела (МКА) DO-7 («DAKO», Дания), распознающие эпитоп, локализованный на N-конце белка между 19 и 26 аминокислотой. Для визуализации иммунологической реакции применяли систему LSAB-Detection System (Dako Corp, Дания) согласно инструкции.

Результаты исследования

В ходе проведённого исследования мы оценили значение традиционных клинико-морфологических факторов прогноза у больных раком яичников. Вне всякого сомнения, что стадия заболевания является тем основополагающим фактором, на основании которого вырабатывается план как диагностических, так и лечебных мероприятий. Однако этот показатель обладает ещё и прогностической значимостью. В нашем исследовании показатель общей 5-летней выживаемости составил у больных с I стадией 73,5±6,9%, со II - 54,4±9,8%, с III - 24,3±3,8% и с IV - 13,7±3,2%, (р<0,05). Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости составили соответственно 71,7±7,1%, 52,3±9,7%, 20,0±4,0% и 7,6±4,1%, (р<0,05).

При оценке прогностической значимости возраста на отдалённые результаты лечения были получены следующие данные. При I стадии заболевания, когда в большинстве случаев имеется возможность выполнить радикальное хирургическое вмешательство независимо от возраста пациента, прогностическая значимость этого фактора не так велика, как при распространённых стадиях болезни. В нашем исследовании не выявлено достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости больных РЯ I и II стадией заболевания во всех возрастных группах пациентов. В тоже время, при Ш-1У стадиях болезни хирургу для выполнения оптимальной циторедуктивной операции приходится выполнять комбинированные или расширенные хирургические вмешательства, и именно в таких случаях выраженная экстрагени-тальная патология у пациентов пожилого и старческого возраста может служить противопоказанием для выполнения запланированного объёма вмешательства. С другой стороны, наличие остаточных опухолевых образований больших размеров диктует проведение большего числа курсов химиотерапии по сравнению с таковым при I и II стадиях болезни, когда, как правило, макроскопически опухолевые образования в брюшной полости не определяются. Всё вышеперечисленное может стать частичным объяснением того факта, что в нашем исследовании были получены достоверные различия в выживаемости больных молодого (до 45 лет) и пожилого возрастов (от 60 лет и старше) при III стадии РЯ. Показатели общей выживаемости в данных группах составили соответственно 43,7±10,1% и 14,1±5,5%, (р<0,05). Аналогичные результаты были получены и для больных с IV стадией болезни. Показатель общей

5-летней выживаемости в группе больных до 60 лет составил 21,8±6,1%, в то время как в группе пациентов от 60 лет и старше - только 5,5±3,2%, (р<0,05). Таким образом, возраст является прогностическим фактором при распространённых стадиях болезни.

При оценке размера остаточной опухоли выяснилось, что всем больным с I стадией заболевания удалось выполнить условно радикальную операцию (без остаточной опухоли). Однако при более поздних стадиях количество субоптимальных и неоптимальных хирургических вмешательств резко увеличивается. Например, при III стадии оптимальное циторедуктивное вмешательство выполнено у 9,1% пациенток, субоптимальная циторедуктивная операция - у 25,1%, неоптимальная циторедуктивная операция - у 65,7%. Полученные результаты убедительно демонстрируют, что количество неоптимальных циторедуктивных вмешательств достоверно увеличивается при распространённых стадиях заболевания (табл. 1), что зачастую требует проведения неоадъювантной химиотерапии.

Таблица 1

Радикальность выполненных хирургических вмешательств у больных РЯ с учётом стадии заболевания_

Стадия Размер остаточной опухоли

нет <2 см > 2 см

I (п=75) 75 (100%) - -

II (п=51) 33 (64,7%) 15 (29,4%) 3 (5,9%)

III (п=175) 16(9,1%)* 44(25,1%) 115(65,7%)*

IV (п=50) 2 (4,0%)* 18 (30%) 30 (60%)*

п — число наблюдений; * — различия статистически достоверны при сравнении с аналогичными показателями у больных lull стадиями, (р<0,05).

Прогностическая значимость размера остаточной опухоли проиллюстрирована на примере больных с III стадией заболевания. К пяти годам наблюдения медиана общей выживаемости в группе больных без остаточной опухоли в брюшной полости (п=16) составила 46,5±5,3 мес., что превышает аналогичные показатели в группах больных с остаточной опухолью до 2 см (п=44) и более 2 см (п=115) - 38,2±1,4 мес. и 29,9±1,3 мес., (р<0,05). Медианы безрецидивной выживаемости составили соответственно 38,8±2,1 мес., 21,7±3,7 мес. и 15,6±0,7 мес., (р<0,05). Таким образом, размер остаточной

опухоли имеет важное прогностическое значение - показатели выживаемости значительно выше у больных без визуальных проявлений опухоли после хирургического вмешательства.

Морфологическая структура опухоли также является важным прогностическим фактором. Среди больных с I стадией наибольшая 5-летняя выживаемость отмечена у пациентов с муцинозными аденокарциномами (п=18) -90,5±6,6%, в группе больных с эндометриоидными опухолями (п=19) этот показатель составил 88,2±6,1%, а в группе пациентов с серозными аденокарциномами (п=33) - 62,1±7,4%, (р<0,05). Следует отметить, что все пациенты со светлоклеточными аденокарциномами (п=5) умерли от прогрессирования основного заболевания к четырём годам наблюдения. Аналогичные данные получены и при оценке безрецидивной выживаемости. Таким образом, на основании полученных результатов можно говорить об относительно благоприятном течении заболевания у больных РЯ с эндометриоидным или муци-нозным вариантом опухоли по сравнению с серозным или светлоклеточным типом.

Степень дифференцировки опухоли также является важным прогностическим фактором. Выживаемость больных с низкодифференцированными аденокарциномами была достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем у больных с высокодифференцированными новообразованиями при всех стадиях, кроме IV. Например, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость больных с высокодифференцированными опухолями составила 84,1±4,5%, с низкодифференцированными - 68,2±8,5%, (р<0,05).

На II этапе лечения всем больным РЯ проводили адъювантную или индукционную химиотерапию. Мы сознательно включили в наше исследование группу больных, которым проводилось лечение по схемам, не включающим препараты Р^ в качестве исторического контроля. Следует подчеркнуть, что полный эффект от проводимого лечения при Ш-1У стадии заболевания достоверно чаще наблюдался в группе больных, которым проводилось лечение по схемам, включающим производные Р1 и таксаны (табл. 2).

Вместе с тем, прогрессирование заболевания достоверно чаще отмечалось в группе больных, которым проводили лечение по схемам, не включающим производные платины. Отдалённые результаты лечения больных РЯ III стадии заболевания с учётом схемы лечения представлены в табл. 3.

Таблица 2

Эффективность проводимого лечения у больных РЯIII стадии с учётом схемы химиотерапии

Эффект химиотерапии

Схема полный частичный стабили- прогресси-

зация рование

Р1 + таксаны (п=32) 24 (75%)* 5 (15,7%) - 3 (9,4%)*

СШ(п=130) 74 (56,9%) 15(11,5%) 6 (4,6%) 35 (26,9%)

БезРг(п=13) 3 (23,1%) 2 (15,4%) 1 (7,6%) 7 (53,8%)

Всего (п=175) 101 (57,7%) 2 (3,9%) 2 (3,9%) 7 (13,7%)

п — число наблюдений; * - различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями в остальных группах, р<0,05.

Таблица 3

Выживаемость больных РЯ III стадии с учётом схемы химиотерапии I линии

Схема Выживаемость

общая безрецидивная

5-летняя, % медиана, мес. 5-летняя, % медиана, мес.

Рг + таксаны (п=32) 35,8±10,1 36,9±4,2 31,6±8,4 21,6±2,7

СР1(п=130) 25±4,2 34,7±2,9 22,3±4,2 17,9±1,1

БезРНп=13) - 18,9±3,7 * - 11,3±2,3 *

п — число наблюдений; * - различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями во всех остальных группах, р<0,05

В заключение этого раздела следует отметить, что успех лечения больных раком яичников во многом зависит от клинических, макро- и микроморфологических характеристик опухоли, однако учёт только этих факторов не позволяет индивидуально подойти к каждому больному в выборе тактики лечения. Существенные вариации прогноза в рамках одного и того же гистологического вида, степени дифференцировки, неоднозначная трактовка различными авторами полученных данных делают необходимым поиск более адекватных объективных критериев.

На 2-м этапе исследования проведено определение плоидности и анализ клеточного цикла у 415 больных различными новообразованиями яичников методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии. При этом обнаружено, что количество анеуплоидных опухолей при РЯ достоверно больше, чем при ПОЯ и ДОЯ (рис. 1).

Рак яичников Пограничные Доброкачественные

(п=309) опухоли (п=88) опухоли (п=18)

Рис.1. Соотношение диплоидных и анеуплоидных опухолей у больных с новообразованиями яичников

Из 232 больных РЯ с анеуплоидными новообразованиями у 53 (22,8%) в опухолях отмечена анеуплоидия с потерей хромосом (ИДНК<1.0), у 146 (62,7%) - анеуплоидия в пределах митотического цикла (ИДНК=1.1-1.9), у 8 (3,4%) - тетраплоидные опухоли (ИДНК=2,0), у 7 (3,0%) - гиперанеуплоид-ные опухоли (ИДНК>2,1), у 18 (7,7%) - многоклоновые опухоли. У больных ПОЯ чаще всего имела место анеуплоидия в пределах митотического цикла -63,6%, в отличие от злокачественных опухолей тетраплоидные и гиперанеуп-лоидные новообразования не определялись вовсе.

Проведённый сравнительный анализ количества опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла в новообразованиях яичников показал, что имеются достоверные различия практически по всем изученным параметрам, включая индекс пролиферации опухоли, между злокачественными, пограничными и доброкачественными новообразованиями, что является логичным подтверждением злокачественного потенциала РЯ (табл. 4).

Характеризуя клеточный цикл пограничных опухолей, можно отметить, что среднее количество клеток по всем фазам цикла достоверно отличается в сравнении с аналогичными показателями в злокачественных опухолях. Меньшее количество клеток опухолей, находящихся в синтетической фазе клеточного цикла, а также меньший индекс пролиферации только лишний раз подтверждают правильное название ПОЯ, которое в англоязычной литературе звучит как «low malignant potential tumors», что можно перевести как опу-

холи с низкой степенью злокачественности. Вместе с тем даже эта группа ПОЯ неоднородна по своему клеточному составу. Проведённый анализ распределения клеточного цикла показал, что при сравнении аналогичных показателей в диплоидных и анеуплоидных опухолях имеются достоверные различия (табл. 5).

Таблица 4

Распределение клеток злокачественных, пограничных и доброкачественных опухолей яичников по фазам клеточного цикла

Вид опухоли Фазы клеточного цикла Индекс пролиферации (8+02+М) (%)

СО/1 (%) Б (%) 02+М (%)

Рак яичников (п=309) 81,2±0,4* 9,7±0,2* 9,2±0,3* 18,9±0,4*

Пограничные опухоли (п=88) 87,7±0,8 6,1±0,3 6,3±0,6 12,4±0,8

Доброкачественные опухоли (п=18) 88,9±2,5 6,0±1,6 5,1±2,5 11,1±2,5

п — количество наблюдений; * - различия статистически достоверны по сравнению с группой пограничных и доброкачественных опухолей, р<0,05.

Таблица 5

Распределение клеточного цикла опухолей у больных ПОЯ с учётом плоидности

Плоидность опухолей Фазы клеточного цикла Индекс пролиферации (8+02+М) (%)

СО/1 (%) Б (%) в2+М (%)

Анеуплоидные (п=32) 83,9±1,9* 7,6±0,7* 8,5±1,4 16,1±0,8*

Диплоидные (п=56) 89,8±0,7 5,2±0,3 5,0±0,4 10,2±0,6

п — количество наблюдений; * - различия статистически достоверны по сравнению с группой больных с диплоидными опухолями, р<0,05.

Учитывая, что дифференциальная диагностика злокачественных и пограничных опухолей яичников достаточно сложна, мы сравнили полученные данные распределения клеточного цикла отдельно при анеуплоидных и диплоидных новообразованиях (табл. 6).

Таблица 6

Распределение клеточного цикла опухоли у больных РЯ и ПОЯ с учётом плоидности

Тип опухоли Фазы клеточного цикла Индекс пролиферации Б+С2+М) (%)

<30/1 (%) Б (%) в2+М (%)

Диплоидный РЯ (п=77) 85,8±0,6* 7,8±0,4* 6,4±0,3 14,2±0,6*

Диплоидные ПОЯ (п=56) 89,8±0,6 5,2±0,3 5,0±0,4 10,2±0,5

Анеуплоидный РЯ (п=232) 79,6±0,5* 10,4±0,3* 10,0±0,4 20,4±0,5*

Анеуплоидные ПОЯ (п=32) 83,9±0,б 7,6±0,7 8,5±1,4 16,1±1,5

п — количество наблюдений; * - различия статистически достоверны при сравнении с аналогичными показателями, р<0,05.

Как видно из приведённых данных, диплоидные опухоли при РЯ и ПОЯ достоверно отличаются между собой по содержанию клеток в фазе покоя и синтетической фазе клеточного цикла, и, что особенно важно для клинициста, индекс пролиферации достоверно больше при РЯ (14,2±0,6% и 10,2±0,5%, соответственно). Аналогичные результаты получены и при сравнении анеуплоидных опухолей между собой - пролиферативная активность при анеуплоидном раке в среднем составила 20,4±0,5%, при анеуплоидных ПОЯ - 16,1±1,5%, (р<0,05). Исходя из этого, определение плоидности опухоли и количества клеток в различных фазах клеточного цикла может быть использовано в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики ПОЯ и РЯ, что имеет большое значение для выработки оптимальной лечебной тактики и определения прогноза заболевания.

Проведённый в последующем анализ не выявил достоверной связи плоидности и распределения клеточного цикла опухолей у больных ПОЯ с традиционными клинико-морфологическими показателями (возраст, стадия заболевания и размер остаточной опухоли).

Анализ отдалённых результатов лечения больных ПОЯ продемонстрировал, что у больных с анеуплоидными опухолями (п=32) рецидивы заболевания отмечались несколько чаще, нежели у больных с диплоидными новообразованиями (п=56) - 12,2% и 3,7%, соответственно, (р>0,05). У больных с анеуплоидными новообразованиями, у которых впоследствии диагностиро-

ваны рецидивы заболевания, имело место большее количество клеток в синтетической фазе клеточного цикла по сравнению с аналогичным показателем у больных в ремиссии, (12,2±1,2% и 6,1±0,7% соответственно, р<0,05). Полученные результаты позволяют выделить группу больных ПОЯ с неблагоприятным прогнозом, нуждающихся в тщательном мониторинге.

Сравнительный анализ количественных параметров клеток злокачественных опухолей яичников в зависимости от традиционных клинико-морфологических факторов позволил выявить следующие закономерности. Не получено достоверных различий в плоидности и количестве клеток в различных фазах клеточного цикла опухолей в зависимости от возраста больных. Закономерным является вопрос: имеется ли зависимость между стадией заболевания и плоидностью опухоли у больных РЯ? Полученные результаты позволяют сделать следующее заключение - с увеличением стадии количество диплоидных новообразований уменьшается (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных раком яичников по стадиям заболевания

с учётом плоидности опухоли

Плоидность Стадия

I (п=50) II (п=34) III (п=175) IV (п=50)

Анеуплоидные 29 (58,0%) 22 (64,7%) 137(78,3%)** 44 (88,0%)*

Диплоидные 21 (42,0%) 12(35,3%) 38 (21,7%)** 6 (12,0%)*

п — количество наблюдений; * - различия статистически достоверны при сравнении IV с I и II стадиями, р<0,05; **- различия статистически достоверны при сравнении III и I стадий, р<0,05.

Исследование было продолжено в группах больных с ранними (п=84) и распространёнными стадиями (п=225). Отмечена чёткая корреляция: количество анеуплоидных опухолей достоверно больше при Ш-1У стадиях болезни -181 (80,4%), чем при 1-П - 51 (60,7%), (р=0,0001). В свою очередь количество диплоидных новообразований отмечалось больше при 1-Й стадиях - 33 (39,3%), чем при Ш-ГУ - 44 (19,6%), (р=0,001). Количество клеток в синтетической фазе клеточного цикла опухоли при I стадии РЯ (п=50) составило 7,0±0,6%, при IV (п=50) - 10,3±0,5%, (р<0,05). Индекс пролиферации опухолей при I стадии РЯ составил 15,4±1,1%, при IV - 19,7±1,0%, (р<0,05).

Анализ плоидности опухоли с учётом морфологического варианта злокачественных новообразований показал, что диплоидные опухоли чаще

встречаются среди муцинозных аденокарцином (39,3%) и реже всего - среди светлоклеточиых опухолей (5,2%), (р<0,05). Индекс пролиферации муцинозных опухолей (п=28) составил 14,3±0,9%, что достоверно меньше, чем у больных с остальными морфологическими вариантами опухолей. При этом наибольший индекс пролиферации отмечен у больных со светлоклеточными опухолями (п=19) - 19,1±2,0%.

Анализ количественных параметров клеток опухолей у больных РЯ с учётом степени дифференцировки новообразований показал, что среди низко дифференцированных аденокарцином (п=131) количество анеуплоидных опухолей (84,0%) достоверно больше, чем среди высокодифференцирован-ных опухолей (п=76) - 63,2%, (р<0,05). Индекс пролиферации низкодиффе-ренцированных диплоидных аденокарцином (п=28) равен 16,4±1,3%, что превышает аналогичный показатель в высокодифференцированных диплоидных опухолях (п=21) - 10,8±1,1%, (р<0,05).

Нами проведено сопоставление полученных при помощи лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии показателей с результатами лечения больных РЯ. В группе больных, которым на II этапе лечения проводили хи-миотерапиию по схемам, включавшим производные платины (п=225), у 170 пациенток диагностированы анеуплоидные опухоли, а у 55 - диплоидные. В группе больных с анеуплоидными новообразованиями полный эффект от проводимого лечения достигнут в 97 (57,0%) случаях, а в группе больных с диплоидными опухолями - у 46 (83,6%) пациенток (р<0,05). Вместе с тем прогрессирование основного заболевания на фоне лечения достоверно чаще отмечалось у больных с анеуплоидными опухолями - 25,9%, (табл. 8).

Таблица 8

Эффективность химиотерапии производными Р1 у больных РЯ

с учётом плоидности опухолей

Тип опухоли Эффект лечения

полный частичный стабилизация прогрессирование

Анеуплоидный (п=170) 97 (57%)* 17(10%) 12(7,1%) 44 (25,9%)*

Диплоидный (п=55) 46 (83,6%) 5 (8,8%) - 4 (7,3%)

п — количество наблюдений; * — различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группе больных с анеуплоидными опухолями, р=0,001.

При оценке общего (сумма полного и частичного) эффекта химиотерапии выявлено, что в группе больных с диплоидными опухолями данный показатель составил 92,4%, а в группе с анеуплоидными новообразованиями -67% (р<0,05). Таким образом, общий эффект химиотерапии с включением производных платины связан с показателем плоидности опухоли.

Так как группа больных РЯ с анеуплоидными опухолями являлась самой многочисленной в нашем исследовании (75,1%), можно было оценить эффективность различных схем химиотерапии (табл. 9).

Таблица 9

Эффективность схем химиотерапии в группе больных РЯ Ш-1У стадии

с анеуплоидными опухолями

Схема лечения Эффект лечения

полный частичный стабилизация прогресси-рование

Р1 + таксаны (п=18) 13 (72,2%)* 5 (27,8%) - -

С Р1 (п=72) 31 (43,1%) 10(13,9%) - 27 (37,5%)

Без Р1 (п=6) 1 (16,7%) - 1 (16,7%) 4 (66,7%)

п —число наблюдений; * - различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями в остальных группах больных, (р<0,05).

Из представленных данных видно, что полный эффект от проводимого лечения достоверно чаще отмечен в группе больных, которым проводилось лечение по схемам, включавшим производные платины и таксаны - 72,5%. Аналогичный показатель в группе больных, получавших лечение по схемам, включающим производные платины, но без таксанов, составил 43,1%, а в группе пациентов, получавших лечение без производных платины - только 16,7%. Кроме того оказалось, что средняя продолжительность безрецидивного периода в первой группе больных равнялась 15,6±3,6 мес., что значительно превышает аналогичные показатели в остальных группах (8,7±1,2 мес. и 6,6±3,5 мес.), (р<0,05). На основании полученных результатов мы считаем, что для больных РЯ Ш-Г/ стадии и анеуплоидными опухолями целесообразно проведение химиотерапии по схемам, включающим производные платины и таксаны.

При оценке отдалённых результатов лечения больных РЯ с учётом плоидности опухоли получены достоверные различия выживаемости в пределах каждой клинической стадии (табл. 10).

Таблица 10

Общая 5-летняя выживаемость больных РЯ в зависимости от плоидности опухоли и стадии заболевания

Рак яичников Стадия

I (п=50) II (п=34) III (п=175) IV (п=50)

Анеуплоидный (п=232) 54,7±10,2%* 33,1±11,9%* 20,5±4,1%* 12,8±5,8%*

Диплоидный (п=77) 100% 88,9±10,4% 42,1±11,8% 24,3±5,2%

п — количество наблюдений; * — различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группе больных с диплоидными опухолями, р<0,05.

Аналогичная зависимость отмечалась и при анализе безрецидивной выживаемости. Таким образом, наличие диплоидного набора хромосом в опухоли является благоприятным прогностическим фактором для больных РЯ.

Для изучения влияния количества опухолевых клеток в синтетической фазе клеточного цикла на отдалённые результаты лечения проведён анализ в группе диплоидных и анеуплоидных опухолей. Все пациенты с диплоидными новообразованиями (п=77) были разделены на две подгруппы: в I подгруппу вошли больные, у которых количество опухолевых клеток, находящихся в S-фазе было меньше или равно 10% (п=16), во II - пациенты, у которых этот показатель превышал 10% (п=61). Показатели общей 5-летней выживаемости составили соответственно 76,1±6,7% и 24,3±10,2% больных (р<0,05). Медиана выживаемости в I подгруппе не была достигнута к 5 годам наблюдения, в то время как во II подгруппе она составила 32,3±4,2 мес. (р<0,05). При оценке безрецидивной 5-летней выживаемости подтвердилась такая же закономерность: в I подгруппе без признаков прогрессирования болезни были живы 75,2±5,8% больных, во II - 22,1±11,3% (р<0,05). Медиана безрецидивной выживаемости в I подгруппе достигнута не была, во II она составила 16,1±6,7 мес. (р<0,05), (рис. 2).

в синтетической фазе клеточного цикла диплоидных опухолей

С учётом полученных достоверных различий, как в общей, так и в безрецидивной выживаемости, был проведён детальный анализ больных с III стадией заболевания. Первую подгруппу составили больные, у которых количество диплоидных опухолевых клеток в Б-фазе было меньше или равно 10% (п=28), вторую - у которых этот показатель превышал 10% (п=10). Общая 5-летняя выживаемость в первой подгруппе составила 51,8±13,7% больных, во второй - к этому сроку все пациенты умерли от прогрессирования основного заболевания (р<0,05). При этом медиана выживаемости составила соответственно 85,2±1,9 мес. и 33,4±2,2 мес. (р<0,05). Безрецидивная выживаемость в первой подгруппе равнялась 50,8±13,6%, в то время как во второй подгруппе уже к окончанию четвёртого года наблюдения у всех больных отмечено прогрессирование болезни (р<0,05). При этом медиана безрецидивной выживаемости составила соответственно 80,6±1,5 мес. и 15,6±4,3 мес. (р<0,05). Данная зависимость подтвердилась и при анализе выживаемости больных с анеуплоидными опухолями. Таким образом, количество клеток в синтетической фазе клеточного цикла опухоли является важным прогностическим показателем: показатели общей и безрецидивной выживаемости больных РЯ выше в тех случаях, когда количество клеток в Б-фазе не превышает 10%.

Анализ отдалённых результатов лечения больных РЯ с учётом количества клеток в премитотической и митотической фазах клеточного цикла не выявил достоверных различий выживаемости в зависимости от плоидности опухоли. Следовательно, данные показатели не имеют прогностического значения для больных РЯ.

На следующем этапе исследования изучено прогностическое значение индекса пролиферации опухоли для больных РЯ. Для этого все пациенты с анеуплоидным раком яичников были разделены на две подгруппы: в первую вошли больные, у которых индекс пролиферации опухолей был меньше или равен 16% (п=75), во вторую - те пациенты, у которых данный показатель превышал 16% (п=157). В первой подгруппе к 5 годам были живы 30,9±4,2% пациентов, что достоверно больше аналогичного показателя во второй подгруппе - 20,4±3,2%, (р<0,05). Достоверно отличались и медианы выживаемости - соответственно 42,1±2,9 мес. и 30,5±1,2 мес. (р<0,05). Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 28,2±5,1% и 14,5±3,7% пациентов соответственно (р<0,05). Достоверно отличались и медианы безрецидивной выживаемости - 12,4±0,8 мес. и 4,7±1,3 мес. (рис. 3). Для больных III стадии заболевания получены аналогичные различия (табл. 11).

уплоидных опухолей

Таблица 11

Показатели выживаемости больных РЯ III стадии в зависимости от индекса пролиферации анеуплоидных опухолей

Количество клеток 5-летняя выживаемость, %

общая безрецидивная

<16% (п=41) 26,9±4,2* 26,5±8,2*

>16% (п=96) 16,0±3,3 9,4±4,1

и - количество наблюдений, * - различия статистически достоверны при сравнении с аналогичными показателями, р<0,05.

Таким образом, индекс пролиферации опухоли, превышающий 16%, является неблагоприятным прогностическим фактором для больных РЯ.

Метод лазерной ДНК проточной цитофлуорометрии позволяет установить количественные изменения кариотипа опухоли, в тоже время определение микроделеций (потери гетерозиготности) в хромосомных локусах методом полимеразной цепной реакции с использованием микросателлитных маркёров может помочь определить места локализации генов-супрессоров, участвующих в процессе канцерогенеза Ни в одном из исследуемых локусов частота делеций в доброкачественных новообразованиях не превышала фоновую (35%) В пограничных опухолях частота делеций возрастает. В тоже время частота делеций в локусах 11р15 и ^12-21 (зона локализации гена ВЯСА1) достоверно возрастает в злокачественных новообразованиях по сравнению с пограничными (примерно в 2 раза) (рис. 4).

Доброкачественные (п=13) Пограничные (п=13) Рак яичников (п=54)

Рис. 4. Частота делеций в исследуемых локусах эпителиальных опухолей яичников

Полученные данные свидетельствуют о том, что гены-супрессоры, картированные в данных локусах, вероятнее всего, влияют на трансформацию доброкачественных и пограничных новообразований в злокачественные.

Во всех исследованных локусах, кроме 18q21-23, частота делеций в опухолях больных с распространёнными стадиями превышало таковую при ранних формах заболевания. Наибольшее количество потери гетерозиготно-сти (90%) отмечено при Ш-1У стадиях РЯ в локусе 17ql2-21 (рис. 5).

01ст.+11ст. (п=14) □ Шст.+1Уст. (п=40)

Рис. 5. Частота делеций в исследованных локусах с учётом стадии заболевания Результаты молекулярно-генетического исследования каждого морфологического варианта опухолей яичников в исследованных локусах показали достоверные различия в частоте потери гетерозиготности только в локусе \1<\\2-2\. В серозных доброкачественных опухолях яичников не было отмечено ни одного случая потери микросателлитных аллелей. Потерю гетерозиготности демонстрировали 25% пограничных серозных опухолей и 90% серозных аденокарцином яичников. Большое количество делеций в локусе 12-21 свидетельствует о том, что ген ВЯСА1 вовлечён в канцерогенез не только наследственных, но и спорадических форм РЯ.

При анализе общей и безрецидивной выживаемости больных РЯ Ш-ГУ стадии оказалось, что имеются достоверные различия между группами пациентов в опухоли которых определялись делеции в локусе 1712-21 и без таковых (рис. 6). В целом, полученные данные о различии в частоте потери ге-

терозиготности в злокачественных новообразованиях яичников позволяют более полно охарактеризовать отдельные морфологические типы опухолей с молекулярно-генетической точки зрения, определить локусы, содержащие гены-супрессоры, участвующие в канцерогенезе РЯ, с клинической точки зрения - выделить группу пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

Рис. 6. Выживаемость больных РЯ Ш-1У стадии в зависимости от наличия делеций в локусе 17ц 12-21

Определение экспрессии мутантной формы белка р53 в опухоли выполнено у 94 больных РЯ, из них в 73,4% случаев отмечалась положительная иммуноцитохимическая реакция (рис. 7). Изучение экспрессии р53-ши1 в опухолевых клетках у больных с пограничными новообразованиями яичников (п=26) показало, что только у 1 (3,8%) больной отмечалась позитивная иммуноцитохимическая реакция, при этом определялся низкий уровень экспрессии.

При анализе экспрессии р53-ггиН в злокачественных опухолях с учётом стадии заболевания оказалось, что у пациентов с I стадией р53-позитивные опухоли определялись достоверно реже, чем при других стадиях (рис. 8). Та-

ким образом, с увеличением стадии заболевания экспрессия р53-тШ в опухоли увеличивается.

Низкий (п=1) Умеренный Высокий (л=56} (1=12)

Уровень экспрессии р53-гтиН

Рис. 7. Распределение больных РЯ с учётом уровня экспрессии р53-ти1

) сг II ст III от IV ст

Рис. 8. Экспрессия р53-ти! в опухолях больных раком яичников с учётом стадии заболевания

Вместе с тем, не выявлено корреляции между экспрессией р53-ти1 и возрастом больных, а также размером остаточной опухоли после хирургического лечения.

Исследование экспрессии р53-ши1 в различных морфологических вариантах злокачественных эпителиальных опухолей яичников позволило выявить следующие закономерности. Во всех светлоклеточных аденокарцино-мах (100%) отмечалась экспрессия рЗЗ-тШ, для серозных аде но карцином данный показатель составил 78,4%, для муцинозных - только в 50%, реже всего экспрессия р53 отмечалась в эндометриоидных опухолях - в 33,3%

случаев. Достоверно отличалось и среднее количество клеток опухоли, экс-прессирующих р53-тт (табл. 12).

Таблица 12

Экспрессия р53-тШ в различных морфологических вариантах РЯ

Морфологический вариант РЯ Число р53-позитивных случаев Среднее количество клеток, экспрессирующих р53-ши1

Светлоклеточный (п=4) 4 (100%)* 70±2,8%**

Серозный (п=74) 58 (78,4%)* 5 0,1 ±3,4%

Муцинозный (п=4) 2 (50%) 27±15%

Эндометриоидный (п=12) 4 (33,3%) 19,9±9,1%

* - различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группах больных с эндометриоидными и муцинозными опухолями, р<0,05; ** — различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группах больных с серозными, эндометриоидными и муцинозными опухолями, р<0,05.

Таким образом, р53-позитивные опухоли чаще встречаются при серозном и светлоклеточном раке яичников.

При анализе экспрессии р53 с учётом степени дифференцировки опухолей получены следующие результаты. Среди низкодифференцированных новообразований (п=40) количество р53-позитивных опухолей более чем в два раза больше, чем среди высокодифференцированных аденокарцином (п=21), умереннодифференцированные опухоли (п=33) занимают по данному показателю как бы промежуточное положение (табл. 13). При этом и среднее количество клеток, экспрессирующих р53, достоверно отличалось в указанных группах.

Таблица 13

Экспрессия р53-тШ: у больных раком яичников с учётом степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки Число р53-позитивных случаев Среднее количество клеток, экспрессирующих р53-ти1

Низкая (п=40) 37 (92,5%) 56,2±3,2%

Умеренная(п=33) 21 (63,6%) 47,2±6,3%

Высокая (п=21) 10 (47,6%)* 28,0±7,2%*

* — различия статистически достоверны при сравнении с аналогичными показателями в группах больных с умеренно- и низкодифференцирован-ными опухолями, р<0,05.

Таким образом, проведённый сравнительный анализ экспрессии р53-тй с учётом наиболее важных клинико-морфологических факторов у больных РЯ позволил сделать следующее заключение. Во-первых, экспрессия му-тантного р53 напрямую зависит от стадии заболевания. При Ш-1У стадиях экспрессия р53 достоверно выше по сравнению с 1-П стадиями, помимо этого при распространённых стадиях чаще определяется высокий уровень экспрессии данного белка в опухолевых клетках. Во-вторых, уровень экспрессии р53 не связан с возрастом пациентов и размером остаточной опухоли после хирургического вмешательства. В-третьих, повышенный уровень экспрессии р53 коррелирует со светлоклеточным морфологическим вариантом опухоли, а также с низкой степенью дифференцировки аденокарцином.

С нашей точки зрения представлялось целесообразным изучить экспрессию р53-тШ в зависимости от количественных показателей клеток опухолей, отражающих течение заболевания. У больных РЯ с диплоидными новообразованиями р53-позитивные случаи отмечались достоверно реже, чем у пациентов с анеуплоидными опухолями (33,4% и 85,7% соответственно), (р<0,05). Кроме того и среднее количество опухолевых клеток, экспресси-рующих р53-шШ, достоверно меньше в диплоидных опухолях (16,9±5,6% и 56,9±2,9%), (р<0,05). Достоверные различия получены и при сравнении уровней экспрессии в описываемых группах (табл. 14).

Таблица 14

Распределение больных раком яичников по уровню экспрессии р53-тт

с учётом индекса ДНК опухоли

Вид опухоли У] ровень экспрессии р53-тШ

Р53(-) низкий (+) умеренный (++) высокий (+++)

Диплоидные (п=24) 16 (66,6%)* 1 (4,2%) 7 (29,2%)*

Анеуплоидные (п=70) 16(14,3%) - 12 (17,1%) 48 (68,6%)

* - различия статистически достоверны при сравнении с аналогичными показателями в группе больных с анеуплоидными опухолями, р<0,05

Как видно из представленных данных, р53-негативные опухоли достоверно чаще определялись в опухолях больных с диплоидными новообразованиями, в тоже время среди анеуплоидных аденокарцином достоверно чаще определялся высокий уровень экспрессии р53 (р<0,05).

Другим важным в прогностическом плане критерием для больных РЯ является индекс пролиферации опухоли. Разделив всех больных на две группы: 1-я - пациенты, у которых индекс пролиферации был менее или равен 16% (п=51), 2-я - у которых данный показатель превышал 16% (п=43), мы получили, что в 1-й группе пациентов р53-ти1:-позитивные случаи отмечались достоверно реже по сравнению со 2-й группой (48,8% и 90,6% соответственно), (р<0,05). Достоверно отличалось и среднее количество опухолевых клеток, экспрессирующих р53-ти1: в I группе этот показатель составил 33,3±5,3%, во II - 57,1±3,2% (р<0,05), (табл. 15).

Таблица 15

Экспрессия р53-ггш1 в опухолевых клетках у больных РЯ с учётом индекса пролиферации опухоли

Индекс пролиферации Число р53-позитивных случаев Среднее количество клеток, экспрессирующих р53-ти1

< 16% (п=41) 21 (51,2%)* 33,3±5,3%*

> 16% (п=53) 48 (90,6%) 57,1 ±3,2%

* — различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями, р<0,001.

Оценка эффекта химиотерапии I линии комбинациями с включением производных платины у больных РЯ показала, что в группе больных, опухоли которых экспрессировали р53-тШ, полный эффект от проводимого лечения был достигнут только в 56,8% наблюдений, в то время как в группе больных, где опухоли не экспрессировали рЗЗ-тШ полный эффект был достигнут в 91,7% случаев, (р<0,05). В тоже время прогрессирование болезни на фоне проводимого лечения отмечалось в 31,4% и 8,3% случаях больных I и II групп соответственно (р<0,05), (табл. 16).

Таблица 16

Эффективность химиотерапии I линии в группе больных РЯ, получавших комбинации с производными Р1

Экспрессия р53-гти Эффект лечения

полный частичный стабилизация прогрессирование

р53 (+) (п=51) 29 (56,8%)* 4 (7,8%) 2 (3,9%) 16(31,4%)*

р53 (-) (п=24) 22 (91,7%) - - 2 (8,3%)

* - различия статистически достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группе больных ср53-негативными опухолями, р<0,05.

Таким образом, эффект проводимой химиотерапии у больных РЯ коррелирует с р53-статусом опухоли.

После оценки непосредственного эффекта 1-й линии химиотерапии, были проанализированы отдалённые результаты лечения данной группы больных. Среди пациентов с р53-негативными опухолями прогрессирование заболевания в дальнейшем отмечалось только у 3 (12,5%) больных, соответственно у 21 (87,5%) женщины сохранялась ремиссия заболевания. В тоже время среди больных с р53-позитивными опухолями прогрессирование заболевания диагностировано у 49 (96,1%) пациенток, в ремиссии находились только 2 (3,9%) больные. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие мутантного р53 в опухоли у больных раком яичников является неблагоприятным прогностическим фактором и служит основанием тщательного мониторинга данного контингента больных.

Общая 5-летняя выживаемость пациенток с р53-позитивным РЯ ранних стадий (п=26) составила 17,8±6,4%, в то время как для больных с р53-негативными опухолями этот показатель составил 65,4±12,1% (р<0,05), (рис. 9).

Рис. 9. Общая выживаемость больных РЯ 1-П стадии в зависимости от р53-статуса опухоли

Столь же достоверные различия получены и при анализе выживаемости больных ПНУ стадий заболевания. Общая 5-летняя выживаемость больных в

группе с р53-тШ(+) опухолями составила 8,5±6,3%, при этом медиана выживаемости в данной группе равна 34,5±2,9 мес. В тоже время в группе с р53-юй (-) опухолями показатель выживаемости составил 50,9±18,6%, а медиана не была достигнута вовсе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие мутантного р53 в опухоли у больных РЯ является одним из неблагоприятных прогностических факторов и служит веским основанием тщательного мониторинга данного контингента больных.

Индивидуальный прогноз течения заболевания у больных раком яичников должен осуществляться путём анализа комплекса клинических, морфологических и лабораторных данных. Последние позволяют охарактеризовать биологические особенности опухоли даже в пределах одной клинической стадии заболевания.

Проведённый однофакторный анализ позволил выделить те показатели, которые отражают течение заболевания. Многофакторный анализ по Шеннону позволяет выделить наиболее значимые из них, оценивая степень информативности каждого признака.

В ходе проведённого исследования была проведена оценка комплекса прогностических факторов у 309 больных РЯ на предмет прогрессирования заболевания. Для каждой пациентки в общей сложности определялись значения следующих признаков: стадия заболевания, возраст больной, морфологический вариант опухоли, её степень дифференцировки, размер остаточной опухоли после хирургического лечения, плоидность опухоли, ИДНК, количество анеуплоидных клеток в опухоли, число клеток опухоли в 00/1-, 8-фазах клеточного цикла, индекс пролиферации, наличие делеций в локусах 11р15 и 17ц12-21 и наличие экспрессии р53-щЩ в опухолевых клетках.

В ходе исследования определено, что наиболее значимыми для прогнозирования прогрессирования заболевания у больных РЯ являются следующие факторы (в порядке убывания): стадия заболевания, плоидность опухоли, ИДНК, индекс пролиферации опухоли, размер остаточной опухоли после операции, экспрессия р53-тШ, число клеток опухоли в Б-фазе клеточного цикла, число анеуплоидных клеток в опухоли, степень дифференцировки опухоли, число клеток в в0/1 фазе клеточного цикла, морфологический вариант новообразования и возраст больной (рис. 10). Точность данного анализа составила 86,4%, специфичность - 87%, чувствительность - 86,3%.

Стадия

Плоидность

ИДНК " . 0.1331

Индекс пролиферации 0,1112

Размер остат. опухоли ^-,,»410,047

Экспрессия р53-пиИ -'-10,0X53

Число кл-к в в-фазе 0,(17(17

Число анеупл. кл-к Ш 0.0611

Степень диффер-ки 73 0,0592

Число кл-к в СО/1-фазе " • 10.0211

Морфологический в-т 0,0207

Возраст 0.01.45

С 1 1 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16

Рис. 10. Информативность признаков при прогнозе рецидива заболевания больных раком яичников (309 пациентов)

На следующем этапе были вычислены коэффициенты для всех градаций перечисленных выше признаков (табл. 17). При положительной сумме баллов с вероятностью 86,3% у больной наступит прогрессирование заболевания, что диктует проведение более агрессивных схем химиотерапии I линии. При отрицательном значении с вероятностью 87% исход течения заболевания у больной благоприятен. Если сумма коэффициентов находится в пределах диапазона от -50 до +50, то данная больная попадает в группу риска и нуждается в тщательном мониторинге.

Таблица 17

Коэффициенты веса наиболее информативных признаков при прогнозе __рецидивов рака яичников_

№ Признак Название градации Коэффициент решающего правила

1. Стадия заболевания I -200

II -41

III 72

IV 160

2. Плоидность опухоли Анеуплоидные 93

Диплоидные -165

3. ИДНК <1,0 107

1,1-1,9 86

2,0 -163

>2,0 46

Многоклоновые 17

4. Индекс пролиферации опухоли < 16% -88

> 16% 108

5. Размер остаточной опухоли Нет ост. опухоли -82

<2 см 74

> 2 см 184

6. Уровень экспрессии р53-ти1 Отрицательный (-) -270

Низкий (+) - 136

Умеренный (++) 161

Высокий (+++) 238

7. Число клеток опухоли в 8-фазе < 10% -68

> 10% 131

8. Число анеуплоидных клеток в опухоли <35% -89

35-70% 71

> 70% 90

9. Степень дифферен-цировки опухоли Низкая 157

Умеренная -34

Высокая - 108

10. Число опухолевых клеток в вОЛ фазе < 80% 90

> 80% -124

11. Морфологический вариант опухоли Серозный 43

Светлоклеточный 64

Эндометриоидный -56

Муцинозный -97

12. Возраст больной Молодой (до 45 лет) -90

Средний (45-59 лет) 19

Пожилой (от 60 лет) 53

Мы надеемся, что результаты данной работы способствуют разрешению ряда вопросов, связанных как с патогенезом, так и с клиническим течением рака яичников, а в дальнейшем будут способствовать повышению адекватности лечения и улучшению отдалённых результатов. Полученные данные, дальнейшее накопление клинического опыта, кооперированные исследования различных клиник способствуют достижению этой цели.

ВЫВОДЫ

1. Исследование подтвердило прогностическую значимость следующих клинических параметров:

• стадия заболевания - 5-летняя выживаемость больных при I стадии составила 73,5±6,9%, при II - 54,4±9,8%, при III - 24,3±3,8% и при IV - 13,7±3,2%, (р<0,05);

• размер остаточной опухоли при распространённых стадиях заболевания - при III стадии 5-летняя выживаемость больных, оперированных без остаточной опухоли составила 41,4±10,2%, с остаточной опухолью более 2 см - 20,1±7,9%, (р<0,05);

• возраст больных при распространённых стадиях заболевания -при III стадии 5-летняя выживаемость молодых больных (до 45 лет) составила 43,7±5,5%, а пожилых (> 60 лет) - 14,1±5,5%, 0X0,05).

2. ИДНК злокачественных опухолей яичников коррелирует со стадией заболевания: диплоидные опухоли чаще встречаются у больных РЯ 1-П стадии (39,3%), чем у пациентов с Ш-ГУ стадиями (19,6%), (р<0,05). Количество анеуплоидных клеток не зависит от распространённости опухолевого процесса.

3. Из изученных морфологических вариантов РЯ чаще всего анеуп-лоидные опухоли определялись в светлоклеточных (94,8%) и серозных аде-нокарциномах (76,6%), реже в эндометриоидных (68,8%) и муцинозных (60,7%). Диплоидные опухоли чаще всего встречались среди муцинозных аденокарцином (39,3%), реже всего - среди светлоклеточных (5,2%).

4. Диплоидные пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли яичников достоверно различаются по количеству клеток в синтетической фазе клеточного цикла (соответственно 5,2±0,3% и 7,8±0,4%, р<0.05); для аналогичных анеуплоидных опухолей — соответственно 7,6±0,7% и

10,4±0,3%, р<0.05). Эти данные могут служить дополнительным объективным критерием для дифференциальной диагностики пограничных опухолей и рака яичников.

5. У больных с анеуплоидными новообразованиями полный эффект химиотерапии с производными платины достигнут в 57,0%, а у больных с диплоидными опухолями - в 83,6% наблюдений, (р<0,05). Прогрессирование основного заболевания на фоне проводимого лечения соответственно отмечено в 25,9%, и в 7,3% случаев (р<0.05).

6. Плоидность опухоли при раке яичников является важным прогностическим фактором. Общая пятилетняя выживаемость больных распространённым РЯ при диплоидных опухолях составила 42,1%, при анеуплоид-ных-20,5%, (р<0.05).

7. Потеря генетического материала в локусе 17ql2-21 (зона локализации гена ВЯСАГ) ассоциирована с развитием злокачественных эпителиальных серозных опухолей яичников. В процессе прогрессирования заболевания степень повреждения данного участка хромосомы 17 достоверно увеличивается.

8. При Ш-1У стадиях РЯ отмечается общее усиление генетической нестабильности, что выражается в увеличении количества делеций во всех исследованных локусах, кроме 18q21-23.

9. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РЯ с делециями в локусе 17q 12-21 более чем в два раза ниже, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, в опухолях которых делеции не определялись (р<0,05), что свидетельствует о нахождении в данных локусах ге-нов-супрессоров опухолевого роста.

10. Экспрессия р53-шЩ коррелирует со стадией заболевания, степенью дифференцировки и ИДНК злокачественных опухолей яичников. Среднее количество опухолевых клеток, экспрессирующих р53, достоверно увеличивается при распространённых стадиях болезни (при 1-П стадиях -29,1±8,2%, при Ш-1У - 59,7±3,6%, р<0,05). При низкой степени дифференцировки доля опухолей, экспрессирующих р53-тШ, составила 56,2±3,2%, при высокой - 28,0±7,2%, (р<0,05). Частота выявляемости р53-тШ в диплоидных опухолях составила 16,9±5,6%, в анеуплоидных - 56,9±2,9%, (р<0,05).

11. Экспрессия p53-mut в опухоли у больных РЯ имеет клиническое значение. В группе больных с р53-негативными опухолями полный эффект химиотерапии с производным платины, отмечался достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с р53-позитивными новообразованиями (91,7% и 56,8%, соответственно), (р<0,05).

12. Экспрессия p53-mut в опухоли при РЯ имеет важное прогностическое значение. Пятилетняя выживаемость в группе больных РЯ III-IV стадии с р53(-) новообразованиями составила 50,9±18,6%, в группе больных с р53(+) опухолями этот показатель составил 8,5±6,3%, (р<0,05).

13. При многофакторном анализе выявлено, что наиболее важны в прогностическом плане (в порядке убывания): 1) стадия заболевания, 2) пло-идность опухоли, 3) ИДНК, 4) индекс пролиферации опухоли, 5) размер остаточной опухоли после хирургического лечения, 6) экспрессия p53-mut, 7) число клеток опухоли в S-фазе клеточного цикла, 8) число анеуплоидных клеток в опухоли, 9) степень дифференцировки опухоли, число клеток в G0/1 фазе клеточного цикла, 10) морфологический вариант новообразования, 11) возраст больной. Точность анализа составила 86,4%, специфичность - 87%, чувствительность - 86,3%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Use DNA flow cytometry in diagnosis and prognosis of serous borderline ovarian tumors and high grade ovarian tumors. // Europe Journal of cancer, 1997, V.33, p. S124 (соавторы: B.H. Богатырёв, К.И. Жорданиа, М.А. Шабанов).

2. ДНК-проточноцитофлуорометрические параметры как факторы прогноза у больных раком яичников (собственные данные). // Новости клинической цитологии России, 1999, т.З, №1, с. 29-32 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко, А.И. Карселадзе, М.А. Шабанов, Н.Е. Кушлинский, Д.А.Шарыпова).

3. ДНК-проточноцитофлуорометрические параметры как факторы прогноза у больных раком яичников (обзор литературы). // Новости клинической цитологии России, 1999, т.З, №2, с. 49-52 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко, А.И. Карселадзе, М.А. Шабанов, Н.Е. Кушлинский, Д.А.Шарыпова).

4. Опыт применения клинических и биологических факторов прогноза у больных раком яичников. // Практикующий врач, 2002, №2, с. 35-38. Материалы VI Российской онкологической конференции, Москва, 2002, 2628 ноября (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко, С.А. Тюляндин).

5. Quantitative tumor cells parameters as prognostic factors in ovarian neoplasms patients. // Материалы XXIX Европейского конгресса цитологов, 5-8 окт., 2003, Прага, Чехия, с. 133-135 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко).

6. Цитометрическое определение содержания ДНК в клетках опухолей яичников и его роль в прогнозе заболевания. // Материалы V Всероссийского съезда клинических цитологов, Москва, 2003, с.67-68 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа).

7. Биологические факторы прогноза у больных раком яичников. // Сибирский онкологический журнал, 2003, №1, с. 18-20 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, И.А. Масляева, М.Д. Ахмедова).

8. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников. // Проблемы клинической онкологии, 2003, №4, с. 90-92 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, М.Д. Ахмедова, В.В. Баринов).

9. Количественные параметры клеток опухоли как факторы прогноза у больных раком яичников.//В сб.: «Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний», Москва, 2003, с. 178-180 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа).

10. Количественные параметры клеток у больных с пограничными опухолями яичников. // Современная онкология, 2003, т.5, №2, с. 68-70 (соавторы: В.Н. Богатырёв, И.А. Масляева, К.И. Жорданиа).

11. Данные ДНК-проточной цитометрии и прогноз гранулёзоклеточных опухолей яичников взрослого и ювенильного типов. // Материалы V Всероссийского съезда клинических цитологов, Москва, 2003, с. 56-57 (соавторы: Н.С. Кержковская, В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа).

12. Клинико-морфологические факторы прогноза у больных раком яичников // Акушерство и гинекология, 2004, №6 , с. 28-31 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко).

13. Клиническое значение ДНК-проточноцитофлуорометрических показателей клеток опухоли у больных с пограничными новообразованиями яичников. // Новости клинической цитологии России, 2004, т.8, №1-2, с. 2-4 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа).

14. A phase II study of carboplatin and doxorubicin as the first-line treatment of ovarian cancer. // Annals of Oncology, 2004, V.15, Suppl. 3, p. 130. Материалы XXIX конгресса ESMO, Вена, Австрия (соавторы: С.А. Тюляндин, JI.B. Чития, А.В. Трякин, М.Б. Стенина).

15. Using DNA flow cytometry in patients with ovarian tumors. // Annals of Oncology, 2004, V.15, Suppl. 3, p. 131. Материалы XXIX конгресса ESMO, Вена, Австрия (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козачен-ко).

16. Borderline ovarian tumors (DNA flow cytometry). // Cytopathology, 2004, V15, p. 24. Материалы XXX Европейского конгресса цитологов, Греция, Афины, 12-15 окт. 2004.

17. Using DNA flow cytometry parameters in prognosis of patients with ovarian neoplasms. // Материалы XV Международного конгресса цитологов, Чили, Сантьяго, 11-15 апр. 2004, с. 58 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, А.В. Самсонова).

18. Количественные параметры клеток опухоли у больных раком яичников. // Материалы III конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сент, Ереван, 2004., с. 187-188 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, А.В. Самсонова).

19. Биологические параметры клеток опухоли у больных с различными новообразованиями яичников. // В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Изд-во «Пантори», Москва, 2004, с. 237-238 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко).

20. Клинико-морфологические факторы прогноза у больных раком яичников с учётом количественных параметров клеток опухоли. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004, Минск, с. 316 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко).

21. Рецидивы у больных раком яичников I стадии // В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».

Изд-во «Пантори», Москва, 2005, с. 312-313. (соавторы: З.Э. Тамаева, И.В. Подцубная, К.И. Жорданиа, Т.И. Захарова, P.P. Кидралиев).

22. Отдаленные результаты лечения больных раком яичников ранних стадий. И Материалы VI Всероссийского съезда онкологов, 2005, Ростов-на-Дону, с. 435-436 (соавторы: З.Э. Тамаева, К.И. Жорданиа, В.Н. Богатырёв, Н.Б. Перване).

23. Зависимость возникновения рецидива рака яичников ранних стадий от прогностических факторов. // Современная онкология, 2005, т.2, №7, с. 76-78 (соавторы: З.Э. Тамаева, К.И. Жорданиа, Т.В. Харитонова, И.Б. Подцубная).

24. Loss of heterozigosity (LOH) in epithelial ovarian tumors. // Int J Gynecol Cancer, V.15, Suppl. 2, p. 171. Материалы XIV Европейского съезда онко-гинекологов, 2005, 25-29 сентября, Турция, Стамбул (соавторы: И.Б. Зборовская, В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, O.A. Ануро-ва, И.А. Ельчева, Е.В. Коржевская).

25. Клиническое значение определения делеций в различных хромосомных локусах у больных раком яичников. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Азербайджан, Баку, 2006 год, т.1, с. 273-276 (соавторы: И.Б. Зборовская, В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, O.A. Анурова, И.А. Ельчева, О.В. Балукова).

26. Микросателлитная нестабильность 17q хромосомы при раке яичников. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Азербайджан, Баку, 2006 г., т.2, с.47-48 (соавторы: И.Б. Зборовская, В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, И.А. Ельчева).

27. Количественные параметры клеток опухолей у больных раком яичников I стадии // Мат. IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Баку, 2006 г., т.2, с.63 (соавторы: В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа).

28. Микроделеции в хромосомных локусах опухолей яичников: сопоставление с клинико-морфологическими факторами прогноза // Российский онкологический журнал, 2006, №2, с. 26-30 (соавторы: И.Б. Зборовская, В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, O.A. Анурова, И.А. Ельчева, Е.В. Коржевская).

29. Возможность использования лазерной ДНК-проточной цитофлуоромет-рии у больных раком яичников. // Мат. Первого международного кон-

гресса по репродуктивной медицине, Москва, 8-12 июня 2006 г., с.42-44 (соавторы: В.Н. Богатырёв, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, Г.В. Титова).

30. Лизофосфатидиловая кислота и рак яичников. // Проблемы репродукции, 2006, №2, с. 71-74 (соавторы: P.P. Кидралиев, JI.B. Адамян, К.И. Жорданиа, В.М. Говорун, Н.Е. Кушлинский, A.C. Кидралиева).

31. Потеря гетерозиготности в различных хромосомных локусах у больных раком яичников и её клиническое значение. // Материалы конференции: «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи», Барнаул, Россия, 2006 г., с. 221 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.П. Козаченко, В.В. Баринов).

32. Клиническое значение показателей ДНК-проточной цитофлуорометрии при раке яичников. // Вестник Российского онкологического научного центра РАМН, 2007, т.18, №1, с. 40-44 (соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.В. Кузнецов, O.A. Анурова).

33. Прогностическое значение параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии при раке яичников. // Российский онкологический журнал, 2007, №3, c./lS-^.(Соавторы: В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, В.В. Кузнецов, O.A. Анурова).

Подписано в печать <|8 -01.07 г- Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 19 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в России в 2004 году рак яичников занимал 7 ранговое место (4,9%), под наблюдением находилось 72,5 тыс. больных. При этом годовая летальность составила 7400 больных (5,7% больных злокачественными новообразованиями), занимая пятое ранговое место по смертности среди всех злокачественных новообразований у женщин (Аксель Е.М., 2006). Бессимптомное течение заболевания на начальных этапах приводит к тому, что о 75-80% наблюдений рак яичников диагностируется в III-IV стадии болезни, когда отдалённые результаты лечения малоутешительны (Ozols R.F., 2005; Heinlz A.P.M., 2001). В первую очередь именно неудовлетворительные отдалённые результаты лечения, сложность диагностики на ранних стадиях заболевания диктуют интерес исследователей к данной проблеме.

Подавляющему количеству больных проводится комбинированное или комплексное лечение, в котором хирургическому методу отводится одно из основных мест, В настоящее время считается общепризнанным тот факт, что размер остаточной опухоли после хирургического лечения во многом определяет прогноз у больных раком яичников, Поэтому широкое внедрение в практику комбинированных и расширенных хирургических вмешательств может позволить улучшить отдалённые результаты лечения, но это обстоятельство, в свою очередь, требует проведения лечения в специализированных клиниках, где имеются специалисты высокой квалификации,

Эффективность лечения больных РЯ во многом зависит от адекватной опенки клинических и морфологических параметров, имеющих прогностическое значение. Нельзя не отметить чрезвычайно важную роль адекватного интраолерацнонного стаднрования, которое на практике проводится далеко не всегда. Вместе с тем, используемые в настоящее время традиционные клнннко-морфологнческне факторы не позволяют реально оценить злокачественный потенциал конкретной опухоли Известно, что даже в пределах одной стаднн заболевания н морфологической формы опухоли прогноз может существенно варьировать Появившиеся в последнее время современные методики позволяют объективно определять биологические параметры опухоли различных локализаций, Какие из »их наиболее предпочлчтельны для применения в широкой клинической практике? На основании каких из них можно прогнозировать эффект химиотерапии и в зависимости от этого своевременно корригировать план лечения? Как выделить группу больных с наиболее злокачественным и агрессивным течением заболевания?

В этой связи логичными выглядят исследования, которые стали возможны благодаря внедрению метода лазерной ДНК-проточной цитофлуоро-метрни, Определяемое с его помощью содержание ДНК в клетках опухоли, её илоидность, соотношение клеток в различных фазах клеточного цикла, исключают субъективизм исследования и позволяют выявить особенности пролиферации и аномальное содержание ДНК в ядрах клеток {Винокуров В.Л., 2004; Randall М„ 2005). В последнее время появились данные о применении метода лазерной ДНК-проточной питофлуорометркн при раке молочной железы, почки, желудка, эндометрия и шейки матки, толстой кишки, подчёркивается прогностическая значимость данных показателей (Не чушки на В.М., 2002; Малиев Ф.М., 2005; Богатырев В.Н., 2005; Хайленко В А, 2005; Abou-Rebyeh Ч. 2001; KIorin G., 2003).

В настоящее время морфологическая диагностика некоторых форм пограничных опухолей ян чинков и их дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями яичников вызывает затруднения, что влияет на выработку правильной лечебной тактики (Карселадзе А.И. 2000; Коэачснко В-П-, 2005; Rao G.G. et al.» 2005). Вместе с тем по данным Ozols R.F- с» al., 2005, они составляют 12-15% среди всех опухолей яичников. Поэтому есть необходимость щучить достаточное количество материала для объективной характеристики клеток пограничных опухолей и рака яичников с целью последующего использования банка количественных параметров а дифференциальной диагностике,

В настоящее время не существует цельного н научно обоснованного представления о патогенезе опухолей янчннков, знание которого значительно приблизило бы как к решению проблемы ранней диагностики, так и к возможности проведения патогенетической терапии. Определение геномных нарушений, детерминирующих развитие опухоли, степень её злокачественности. метастатический потенциал и скорость прогрессии, янляется приоритетной областью молекулярно-генетическнх исследований в современной онкологии. В настоящее время известно несколько классов генов, нарушения которых приводят к злокачественной трансформации клоткн. Решающая роль в этом процессе отводится протоонкогенам и гснам-супрессорам (антнонкогс-на«Х являющимися нормальными клеточными генами с ключевыми функциями регуляции клеточного роста и дифференцирован, В норме некоторые протоонкогены стимулируют процессы, связанные с клеточным делением, а гены-су прессоры отвечают за era подавление. Суммарным эффектом активации онкогенов и инактивации геиан-супреесоров является возрастающая пролнфератнвная активность клеток н нарушение их днфференцнровкн. Одним in возможных механизмов инактивации гена-су прессора является утрата хромосомного локуса (деления). Считается, что делении участков хромосом отражают инактивацию расположенных в них супрессорных генов, причём последние могут оставаться неидентнфиинрованнымн (Хансон К.П., Имянн-тов Е.Н., 2000). Для определения делеций, изучения известных и выявления потенциальных генов-су прессоров опухолевого роста, в последние годы широко используется метод определения потерн гетерознготностн (Loss of heterozygosity) с использованием микросателлнтных маркеров для амплификации л о кусов, содержащих микросателлнтные шмели. Определение делеций в хромосомных локусах опухолях может идентифицировать гены-су прессоры, участвующие в процессе канцерогенеза при раке яичников. Исследования делеций некоторых локусов при злокачественных опухолях янчникое демонстрируют значительную вариабельность результатов, что диктует необходимость собственных исследований, Другим аспектом исследования может служить клиническая оценка найденных нарушений.

Одним m основных компонентов в регуляции системы аггоптоза (программируемой гибели клетки) н клеточного цикла является ген-сунрессор опухолевого росга р53 Однако» в результате приобретенных мутаций, продуцируется уже мутантная форма белка р53, которая не выполняет возложенных на нее функций н процесс деления опухолевых клеток приобретает неуправляемый характер (Райхлнн H I'., 2006; Cloven N,, 2004), Важно подчеркнуть, что мутации р53 могут быть как инициальным событием (синдром Ли-Фраумени) нлн детерминировать начальные этапы канцерогенеза* так и возникать н отбираться уже в ходе роста опухоли, обеспечивая приобретение новых агрессивных свойств н устойчивости к тсрапнн (Копнил Б.П., 2000), Наличие мутантиого р53 определяется во многих злокачественных новообразованиях: при опухолях толстой кншкн (60%), желудка (60%), молочной железы (20%)» легких (70%) (Райхлнн НХ, 2006; Soussi Т. 2000). В злокачественных эпителиальных опухолях яичников экспрессия р53 достигает 80% при III-1V стадиях (Pieretti М, et аЦ 2002; Terada К. et al„ 2004),

Появление производных Pt и таксанов в арсенале лекарственных средств, используемых в химиотерапии рака янчнмков, позволило значительно улучшить непосредственные н отдаленные результаты лечения, Вместе с тем, около 20-25% опухолей являются платннорезнстентными н требуют применения других схсм лечения. Однако выделить заранее группу больных с такими опухолями в настоящее время практически невозможно. Существуют публикации о том, что экспрессия р53 в опухолевой ткани может служить маркером резистентности прн РЯ к адъювантно" терапии препаратами платины, а также фактором прогноза выживаемости больных (Vasey Р.А,, 2003; Siddik Z.H., 2003; Gadducci A, et а!„ 2002). Таким образом, исследование мутанта ой формы р53 в опухоли является приоритетным для оценки клеточного апоптоза у больных раком яичником.

На основании вышесказалиото можно заключить, тто комплексное исследование генетических н количественных параметров клеток опухоли, сопоставление их с известными клинико-морфологическнмн данными, изучение их прогностической значимости, является своевременным и актуальным.

Целью настоящего исследования явилось изучение клннико-морфологнческнх особенностей эпителиальных новообразований яичников, количественных показателей клеток опухай и (плоидноеть, распределение их по фазам митотинсского никла, наличие делений в некоторых хромосомных локусах, а также экспрессия р53 мутантного типа) необходимых для оптимизации методов диагностики, лечения и прогнозирования течения рака яичников.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Определить плоидноеть, распределение клеток опухолей яичников по фазам клеточного цикла, индекс пролиферации злокачественных новообразований.

2. Установить роль показателей лазерной ДНК-проточной Цнтоф-луоромстрнн в дифференциальной диагностике доброкачественных, пограничных и злокачественных эпителиальных опухолей яичников.

3. Оценить эффективность проводимой химиотерапии с учётом показателей плоидностн, числа опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла, а также определить прогностическое значение данных лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии для больных раком яичников,

4- Исследовать, с использованием мнкросателлнтных маркеров, потерю гетерогзиготности и мнкросателл итную нестабильность в зонах локализации некоторых известных и предполагаемых генов-супрессоров, ассоциированных с развитием и прогрессией рака яичников (хромосомные локусы: lp32-3ó, 7q31, llplS, J7ql2-2lr 18q2]-23). Сопоставить результаты молеку-лярно-генетнческого анализа с традиционными клиническими и морфологи» ческими параметрами в злокачественных, пограничных и доброкачественных опухолях яичников, оценить прогностичсскос значение найденных изменений.

5. Определить экспрессию молекулярно-бнологнческого маркёра аиоитоза р5Э мутантиого типа в злокачественных и пограничных опухолях яичников, сопоставить прогностическую значимость изученных показателей с традиционными клнннко-морфологическими параметрам и.

6- Установить влияние экспрессии р53 мутантиого типа на результаты химиотерапии н отдалённые результаты лечения больных раком яичников.

7. Путём многофакторного анализа выявить наиболее значимые с прогностической точки зрения параметры, позволяющие индивидуально прогнозировать течение опухолевого процесса и планировать лечебные мероприятия у больных раком яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале выполнено комплексное изучение количественных параметров клеток опухоли у больных злокачественными и пограничными опухолями яичников. Изучение шюидиости, индекса пролиферации опухолей с использованием метода лазерной ДНК-ПЦМ, сопоставление полученных результатов с клнннко-морфологическими параметрами позволило установить преобладание анеун-лоилных новообразований у больных раком янчинков, более агрессивное их течение по сравнению с диплоидными опухолями. Полный зффект от проводимой химиотерапии с применением производных Р1 достоверно чаще достигался в группе пациентов с диплоидными опухолями. Вместе с тем, эффективность химиотерапии у больных с анеуплондным раком яичников выше при использовании комбинаций производных И н таксанов. Среди больных с пограничными опухолями янчннков, у которых диагностирован рецидив заболевания, среднее количество опухолевых клеток, находящихся в 5-фазе клеточного цикла в 2 раза больше по сравнению с аналогичным показателем у больных, находящихся а ремиссии. Исследование уровня делений в хромосомных локусах с использованием микросателлнтных маркеров показало, что в локусах 11 р] 5, 12-21 локализованы гены-су нрсссоры, участвующие в процессе канцерогенеза н прогрессии опухолей у больных серозным н муцн-нозным раком яичников. Уровень экспрессии р53-ти1 в опухолевых клетках коррелирует со стадией заболевания, ИДНК и степенью лифференцнровки опухолей у больных раком яичников. В группе больных с р53-исгативными опухолями полная регрессия остаточных образований в результате проводимой химиотерапии по схемам, включающим в себя производные Р[, отмечалась достоверно чаше по сравнению с группой пациентов с р5 3 - позитивными новообразованиями. Показатели общей и безрецндивной выживаемости больных раком яичников с наличием р53-ти1 и опухоли достоверно меньше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с р53-негативнымн образованиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные в результате данного исследования данные позволяют рекомендовать определение количественных параметров клеток опухоли с использованием метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрнн в качестве дополнительного метода для проведения дифференциальной диагностики между пограничными и злокачественными эпителиальными опухолями яичников в затруднительных случаях, а также выделить группу больных с пограничными опухолями яичников с высоким риском развития рецидива заболевания. требующих тщательного мониторинга. Аксуплондный тип опухоли у больных РЯ Ш-П/ стадий заболевания диктует необходимость проведения химиотерапии комбинациями, включающими производные Р1 И таксоны. На основании всего комплекса полученных клинических и лабораторных данных разработана математическая модель, позволяющая индивидуально прогнозировать риск прогрессирования заболевания у больных раком яичников.

ВЫВОДЫ

1. Исследование подтвердило прогностическую значимость следующих клинических параметров:

• стали я заболевай ня - 5-летняя выживаемость больных при 1 стадии составила 73,5*6,9%, при 11 - 54,4±9,&%, при III - 24,3*3,8% и при IV -13,7*3,2%, (р«0,05);

• размер остаточной опухоли прн распространённых стадиях заболевания- при III стадии 5-летняя выживаемость больных, оперированных без остаточной опухоли составила 41,4* 10,2%, с остаточной опухолью более 2 см - 20,1*7,9%, (р<0,05);

• возраст больных при распространенных стадиях заболевания -при Ш стадии 5-летняя выживаемость молодых больных (до 45 лет) составила 43,7*5,5%, а пожилых (> 60 лет) - 14,1*5,5%, (р<0,05).

2. ИДНК злокачественных опухолей яичников коррелирует со стадией заболевания: диплоидные опухоли чаше встречаются у больных РЯ 1-II стадии (39,3%), чем у пациентов с III-IV стадиями (19,6%), (р<0,05). Количество анеуплондных клеток не зависит от распространенности опухолевого процесса.

3. Из изученных морфологических вариантов РЯ чаще всего анеуп-лоидные опухоли определялись в светлоклеточных (94,8%) и серозных аде-нокарциномах (76,6%), реже в эндометрноидных (68,8%) и муцннозиых (60,7%), Диплоидные опухоли чаще всего встречались среди муцннозиых аденокарцииом (393%), реже всего - среди светлоклеточных (5,2%),

А. Диплоидные пограничные н злокачественные эпителиальные опухоли яичников достоверно различаются по количеству клеток в синтетической фазе клеточного цикла (соответственно 5,2*0,3% и 7,8*0,4%, р<0.05); для аналогичных анеуплондных опухолей - соответственно 7,6±0,7% и 10,4*0,3%, р<0.05). Эти данные могут служить дополнительным объективмым критерием для дифференциальной диагностики пограничных опухолей н рака яичников.

5. У больных с анеуплоиднымн новообразованиями полный эффект химиотерапии с производными платины достигнут в 57,0%, а у больных с диплоидными опухолями - в 83,6% наблюдении, (р<0,05). Прогрессировал не основного заболевания на фоне проводимого лечения соответственно отмечено в 25,9%, И а 7,3% случаев (р<0.05).

6. Плондность опухоли при раке яичников является важным прогностическим фактором, Общая пятилетняя выживаемость больных распространённым РЯ при диплоидных опухолях составила 42,1%, при анеуплоид-ных - 20,5%, (р<0.05).

7. Потеря генетического материала в локусе 17ч 12-21 (зона локализации гена ВКСЛГ) ассоциирована с развитием злокачественных эпителиальных серозных опухолей яичников. В процессе прогресснровання заболевания степень повреждения данного участка хромосомы 17 достоверно увеличивается.

8. При II1-1V стадиях РЯ отмечается общее усиление генетической нестабильности, что выражается в увеличении количества делений во всех исследованных локусах, кроме 18^21-23.

9. Общая и безрецнднвная 5-летияя выживаемость больных РЯ с делениями в локусе 17я12-21 более чем в два раза ниже, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, в опухолях которых делении не определялись <р<0,05), что свидетельствует о нахождении в данных локусах ге-нов-супрессоров опухолевого роста.

0. Экспрессия р53-ти! коррелирует со стадиен заболевания, степенью лнфференшфовкн и ИДНК злокачественных опухолей яичников. Среднее количество опухолевых клеток, экспрессирующих р53, достоверно увеличивается при распространенных стадиях болезни (при 1-11 стадиях -29,1 ±8,2%, при III-IV - 59,7±3,6%, р<0,05). При низкой степени дифференцирован доля опухолей, экспрессирующих р53-гтн, составила 56,2±3,2%, при высокой - 28,0*7,2%, (р<0,05). Частота выявляемое™ р53-гтИ а диплоидных опухолях составила 16,9*5,6%, в аиеуплоидиых - 56,9*2,9%, (р<0,05).

11. Экспрессия р53-ти1 а опухоли у больных РЯ имеет клиническое значение, В труппе больных с р53-негативными опухолями полный эффект химиотерапии с производным платины, отмечался достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с р53-позитивными новообразованиями (91,7% н 56,8%, соответственно), (р<0,05).

12. Экспрессия р53-гпШ в опухоли при РЯ имеет важное прогностическое значение. Пятилетняя выживаемость в группе больных РЯ Ш-ГУ стадии с р53(-) новообразованиями составила 50,9*18,6%, в группе больных с р53(+) опухолями этот показатель составил 8,5*6,3%, (р<0,05).

13- При многофакторном анализе выявлено, что наиболее важны в прогностическом плане (в порядке убывания): 1) стадия заболевания, 2) пдо-илностъ опухоли, 3) ИДНК, 4) нндекс пролиферации опухоли, 5) размер остаточной опухоли после хирургического лечения, 6) экспрессия р53-тш, 7) число клеток опухоли в $-фазе клеточного цикла, 8) число анеуплондных клеток в опухоли, 9) степень дифференцнровкн опухоли, число клеток в в0/1 фазе клеточного цикла, 10) морфологический вариант новообразования. 11) возраст больной. Точность анализа составила 86,4%, специфичность - 87%, чувствительность - 86,3%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема злокачественных эпителиальных опухолей яичников остается актуальной вследствие высокой летальности и неуклонного роста заболеваемости данной патологией.

Отсутствие чётких знаний патогенеза, пвтогоомоннчных симптомов для ранних стадий заболевания и, соответственно, поздняя диагностика, а также низкая эффективность лечения при Ш-1У стадиях заболевания, разнообразие гистологических типов опухолей являются основными причинами низкой эффективности многочисленных усилий по улучшению отдаленных результатов лечения больных раком яичников.

Чрезвычайная сложность проблемы рака яичников требует более точных и принципиально новых критериев, характеризующих особенности развития данной патологии. Это заставляет исследователей выйти за пределы традиционных, подчас консервативных представлений и искать новые критерии в морфологии, биохимии, генетике, молекулярной биологии и других смежных науках, Расширение исследований биологии опухолевого роста при раке яичников может позволить виявнть факторы, которые имеют значение для понимания патогенетических механизмов развития, мстастаэнровання и репидивирования опухоли. В данном исследовании с помошью современных методов мы постарались найти новые критерии, отражающие течение опухолевого процесса, злокачественный потенциал новообразований, на основании использования которых клиницист мог бы прогнозировать эффект от проводимого лечения и вовремя вносить необходимые коррективы.

По-видимому, улучшения отдалённых результатов лечения можно добиться путём индивидуализации тактики ведения каждой больной, основанной на совокупности традиционных факторов прогноза (возраст больной, стадия заболевания, размер остаточной опухоли, гистологический тип и степень днфференцнровкн опухоли) и биологических критериев опухоли, отражающих ее клиническое поведение.

В настоящее время стадия заболевания является тем основополагающим критерием» на основании которого строится весь план дальнейших лечебных мероприятий, В нашем исследовании I стадия заболевания диагностирована у 21.4% больных, II - в 14,5%, III - в 49,9% и IV - в 14,2% случаев, Такая низкая выявляемое™ больных начальных стадий вызвана отсутствием патогномоничных для рака яичников симптомов заболевания, что обуславливает позднюю обращаемость пациентов в специализированные лечебные учреждения Возраст заболевших женщин находился в пределах от 21 до 77 лет, в среднем он составил 53,В±0,64 года, при этом большинство женщин были среднего (46,4%) и пожилого (30,8%) возрастов. Это совпадает с данными литературы <Огок Я Р, 2005, Неши А Р М., 2001).

В ходе проведённого исследования мы оценили значение традиционных клин ико-морфологических факторов прогноза у больных раком яичников. Вне всякого сомнения, что стадия заболевания является тем основополагающим фактором, на основании которого вырабатывается план как диагностических. так н лечебных мероприятий. Однако этот показатель обладает ещё и прогностической значимостью. В нашем исследовании показатель общей пятилетней выживаемоегн составил у больных I стадии 73,5*6,9%, II -54.4*9,8%, III - 24,3*3,8% и IV - 13,7*3,2% (р<0,05). Также достоверно отличаются и показатели безрецнднвной выживаемости. Эти данные сопоставимы с результатами, опубликованными Отадосю ,1,, 2003; Нст1г А.Р.М., 2001,

При оценке прогностической значимости возрастного фактора на отдалённые результаты лечения были получены следующие данные. При I стадии заболевания, когда в большинстве случаев имеется возможность выполнить радикальное хирургическое вмешательство независимо от возраст пациента, прогностическая ценность этого фактора не так значима как при распространённых стадиях болезни, В нашем исследовании не выявлено достоверных различий в общей и безрецнднвной выживаемости больных ранних стадий заболевания в группах пациентов молодого, среднего и пожилого возрастов.

В тоже время при III и IV стадиях болезни хирургу для выполнения оптимальной циторедуктивной операции приходится выполнять комбинированные или расширенные хирургические вмешательства, и тогда именно выраженная экстрагеннтальная патология у пациентов пожилого и старческого возраста может служить противопоказанием для выполнения запланированных объёмов вмешательства. С другой стороны, наличие остаточных опухолевых образований больших размеров диктует проведение большего количества курсов химиотерапии по сравнению с таковым при I и II стадиях болезни, когда, как правило, макроскопически опухолевые образования в брюшной полости не определяются. ВсС вышеперечисленное может стать частичным объяснением того факта, что в нашем исследовании были получены достоверные различия в выживаемости больных 111 стадии молодого (до 45 лет) и пожилого возрастов (от 60 лет и старше), Показатели общей 5-летней выживаемости в данных группах составили соответственно 43,7*10,1% и 14,1*5,5% (р<0,05). Аналогичные результаты были получены и среди больных IV стадии болезнн; показатель общей 5-летней выживаемости в группе больных до 60 лет составил 21,8*6,1%. в то время как в группе пациентов от 60 лет и старше - только 5,5*3,2% (р<0,05). Таким образом, возрастной фактор имеет большую прогностическую значимость при распространённых стадиях болезнн. В своих работах это подтвердили и Chan J.K., 2003.

В нашем исследовании всем больным на I этапе лечения выполнялось хирургическое вмешательство различного обьйма. Причём если при начальных стадиях всем больным удалось выполнить экстирпацию или яцдвлага-лнщную ампутацию матки с придатками и удаление большого сальника, то прн III стадии данный объём удалось выполнить только в 91,2% случаев, а при IV - в 82%, Именно при II1-1V стадиях заболевания большое прогностическое значение играет размер остаточной опухоли после хирургического вмешательства. Ещё в 1975 году Griffiths С.Т. впервые убедительно показал корреляцию между этим параметром и отдалёнными результатами лечения больных РЯ, С тех пор менялись только градации данного признака, неизмснным оставался результат - больные без остаточной опухоли или с её минимальными проявлениями жнлн достоверно больше по сравнению с пациентами, у которых максимальный размер опухоли превышал 2 см, (von Georgi R-, 2003, Trope С, 2000). В нашем исследовании данная закономерность подтвердилась - среди больных с III стадией болезни н без макроскопических проявлений опухоли в брюшной полости показатель общей пятилетней выживаемости составил 41,4±10,2%, «по значительно превышает аналогичные показатели в группах больных, у которых максимальный размер остаточной опухоли был менее 2 см (23,5±4,8%), а также у тех пациентов, где опухоль была более 2 см (20,1±7,9%) (р<0,05). Достоверные отличия получены и при анализе медиан выживаемости - они составили соответственно 46,5±5,3 мес., 38,2±1,4 мес, н 29,9±1,3 мес. соответственно в описанных выше группах (р<0,05). Даже среди больных IV стадии заболевания этот фактор имеет прогностическое значение. Общая 5-летняя выживаемость в группе пациентов, у которых размер остаточной опухоли не превышал 2см, составила 21,2±6,]%, в то время как аналогичный показатель в группе больных, где остаточная опухоль превышала 2 см, составил только 5.2±2,7% (р<0,05). Показатели медиан выживаемости в данных группах составили 20,6±1,9 мес. и 1],4±2,4 мес. (р<0,05). Показатель размера остаточной опухоли после хирургического лечения является одним из тех немногих параметров, которые в большой степени зависят от квалификации оперирующего хирурга. Широкое внедрение в практику комбинированных н расширенных хирургических вмешательств, целью которых служит достижение оптимальной цитородук-цнн у больных РЯ, может значительно улучшить отдаленные результаты лечения данной категории пациентов. С другой стороны, проведение неоадъю-вантной химиотерапии на I этапе лечения может также способствовать минимизации остаточных проявлений опухолевого процесса после проведённого на II этане хирургического вмешательства.

Морфологическая структура опухоли также является важным прогностическим фактором у больных РЯ, Правда, сразу следует оговориться, что он имеет большее' значение при ранних стадиях болезни. При Ш-Г1/ стадиях, когда опухолевый процесс днссеминнрован по всей брюшной, а зачастую и по плевральной полостям, этот фактор имеет второстепенное значение. В нашем исследовании среди больных I стадии наибольшая пятилетняя выживаемость отмечалась среди пациентов с муцинознымн аденокарцнномамн — 90,5*6,6%, в группе больных с эндометрнандными опухолями этот показатель был равен 88,2*6,1%, а в группе пациентов с серозными аденокарцнномамн - 62,1 ±7,4% (р<0,05). Следует подчеркнуть, что ни одна больная со светлоклеточным раком яичников (п=5) не пережила описываемого срока наблюдения - все они погибли от про!ресснровання основного заболевания в течение четырех лет. Таким образом, наличие эндометрнондной нлн муци-иозной аденокарцнномы является благоприятным прогностическим фактором для больных РЯ, в то время как серозный или с встлоклсточный варианты значительно отягощают данный прогноз,

Степень дифференцнровкн опухоли также является важным прогностическим фактором. В нашем исследовании выживаемость больных с ниэ-коднфференцнрованнымн адснокарпнномами была достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем у больных с высокодифференциро-ванными новообразованиями при всех стадиях, кроме IV. Например, при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость больных с высокодифферен-цированнымн опухолями составила 84,1%, в то время как аналогичный показатель в группе больных с низкодифференцнрованными опухолями составил 68,2% (р<0,05). в своём исследовании БстпяЬКи 1 ег а£., 2001, после проведения многофакторного анализа показали, что для больных РЯ ранними стадиями заболевания именно степень дифференцнровкн опухоли является самым информативным критерием для прогнозирования течения заболевания.

На II этапе лечения всем больным РЯ проводилась алъювантная нлн индукционная химиотерапия. В исследование целенаправленно включили группу больных, которым проводилось лечение по схемам, не включающим препараты платины, в качестве группы исторического контроля. Следует подчеркнуть, что полный эффект от проводимого лечения при ГО-1У стадии заболевания достоверно чаще наблюдался в группе больных, которым проводилось лечение по схемам, включающим производные платины и твксаиы. Вместе с тем, при I стадии заболевания, у всех больных, которым проводилось лечение с применением производных платины, отмечен полный эффект от проводимого лечения. Это сопоставимо с аналогичным результатом в группе больных, которым проводилось лечение по схемам, включающим таксаны и производные платины.

На следующем этапе было проведено изучение количественных параметров клеток опухолей (плондность, число опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла) с использованием метода лазерной ДНК-ПЦМ, который позволяет объективно производить измерение содержания ДНК в десятках тысяч клеток за считанные секунды

Исследованне бноптатов ПОЯ с использованием метода лазерной ДНК-ПЦМ позволило определить, что у 62,5% пациентов опухоли имели диплоидный набор хромосом н у 37,5% - анеуплоидный. При этом количество анеуплондных новообразований достоверно меньше по сравнению с аналогичным показателем у больными РЯ, 37,5% и 75,1% р<0,05, Чаще всего имела место анеушюидия в пределах мнтотического цикла - 63,6%. в отличие от злокачественных опухолей тетраплондные и гиперанеуплондные новообразования не определялись вовсе.

Проведённый анализ распределения опухолевых клеток по фазам клеточного никла с учётом плондности опухоли показал, что анеуплондные и диплоидные новообразования достоверно отличаются друг от друга. Среди анеуплондных опухолей большее количество клеток находится в Б-фазе клеточного цикла, чем среди диплоидных (7,6% и 5,2% соответственно), В анеуплондных новообразованиях достоверно больше индекс пролиферации клеток (16,1% и 10,2%), (р<0,05). Полученные данные подтвердились и при анализе с учётом морфологического варианта - как серозного, так и муцннозно-го. Вместе с тем интересно отметить, что индекс пролиферации в днплоидних h анеуплондных ПОЯ достоверно мскыне по сравнению с аналогичными показателями в злокачественных опухолях, Полученные данные могут быть использованы для дифференциальной диагностики пограничных и злокачественных опухолей яичников в затруднительных случаях.

Среди 309 злокачественных новообразований в 75,1% случаев определялись аиеуплоидные опухоли и в 25,1% - диплоидные, В тоже время среди пограничных опухолей наоборот, диплоидные новообразования встречались достоверно чаще - а 62,5% наблюдений (р<0,05>. По данным различных авторов количество анеуплондных новообразований при РЯ колеблется от 50 до 80%, при этом минимальное количество наблюдений 19, максимальное -284 (Kildal W. el al,, 2005; Ozols R,F. el al., 2005; Mohanly S K-, 2004; Kris-tensen G,B„ 2003).

Группа анеуплондных хлокачествипшх опухолей яичников сама по себе является крайне неоднородной и по своему качественному составу - чаще веет наблюдается анеупдондня в пределах мнтотического цикла (62,7%), реже определялась анеушюндня с потерей хромосом (22,8%), ещё реже - тет-раплоидные (8,4%), многоклоновые (7,7%) н гиперансуплоншше новообразования (3%).

Аиеуплоидные и диплоидные опухоли яичников различаются между собой не только по индексу ДИК, во н по количеству опухолевых клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла. Среднее число опухолевых клеток, находящихся в синтетической (ЗЬфазс клеточного цикла анеуплондных опухолей составило Ю,4±0,3%, в то время как аналогичный показатель в диплоидных опухолях оказался равен 7,8±0,4% (р<0,05). Помимо этого, индекс пролиферации (показатель, отражающий скорость деления опухолевых клеток) больше в анеуплондных, чем в диплоидных аденокарциномах (20,4±0,5% и |4,4±0,6%, соответственно). Эти показатели свидетельствуют О более агрессивном течении анеуплоцдного рака яичников по сравнению с диплоидным, что подтверждается и клиническими данными (Тгоре С., 2000, Val verde JJ^ 2001),

Сравнительный анализ количественных параметров опухолевых клеток в первичных опухолях и их метастазах у больных раком яичников показал абсолютно полное совпадение И ДНК в этих образованиях (100%), в тоже время количество анеуплондных клеток выше в метастатических очагах. Совпадение ИДНК в опухолевых очагах различных локализаций может иметь большое практическое значение; в сомнительных случаях можно использовать данные о плоцдностн опухоли для того, чтобы провести дифференциальный диагноз между неоплазиямн и распространённым опухолевым процессом.

Интересные результаты были получены при сравнении распределения клеточного цикла первичных опухолей и нх метастазов. Оказалось, что индекс пролиферации в первичном очаге меньше, чем в метастатическом (20,9±1,8% и 24,4±0,6%, соответственно), Данный факт служит доказательством того, что метастатические очаги формируются наиболее злокачественным пулом опухолевых клеток.

Сравнительный анализ распределении количественных показателей клеток опухолей у больных раком яичников с традиционными клиннко-морфологичсскимн параметрами позволил выявить следующие закономерности, Аксуплондныс новообразования чаше встречаются при П1-1\/ стадиях болезни (80,4%), чем прн 1-11 (60,7%), (р<0,05). Однако ИДНК анеуплондных опухолей и количество анеуплондных клеток не связаны со стадией заболевания. Другим важным параметром, определяемым при помощи метода лазерной ДНК-ПЦМ, является число опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла. Для клинициста наиболее важны такие показатели как число клеток в синтетической фазе клеточного цикла, а также индекс пролиферации опухолей. Так, индекс пролиферации у больных РЯ 1 стадии заболевания составил 16,4*1,1%, что достоверно меньше по сравнению с аналогичным показателем у больных IV стадии - 19,7*1,0% (р<0,05). Среднее число клеток опухоли в 5-фазе клеточного цикла прн I стадии равно 8,0±0,б%, что меньше аналогичного показателя при IV стадии заболевания - Ю,3±0,5% (р<0(05}.

Исследование плондиостн опухоли выполнено при всех морфологических вариантах злокачественных новообразований- При этом оказалось, что диплоидные опухоли чаше встречаются среди муцннозных аденокарцнном (5,2%) и реже всего - среди светлоклеточных опухолей (39,3%) (р=0,01). Анеуплоидные новообразования чаще наблюдаются при светлоклеточных (94,8%) и серозных (76,6%) опухолях. Особенно стоит подчеркнуть тот факт, что индекс пролиферации опухоли также был наименьшим среди муцннозных опухолей (¡4,3±0,9%), в то время как аналогичный показатель в группе светлоклеточных аденокарцнном составил 10,3±1,3% (р<0,05), Полученные результаты могут служить объяснением относительно более благоприятного клинического течения заболевания у больных с муцинозным раком яичников.

Выяачена корреляция между плоидностью опухоли и степенью днффе-реицировкн опухоли. Среди низкодиффереицироваиных аденокарцнном количество аксупдондных новообразований достоверно больше по сравнению с аналогичным показателем в высокодифференцнрованных опухолях (84% и 63%, соответственно). Количество же диплоидных опухолей больше среди нысокодкффсренцнрованиых аденокарцнном (36,8% и 16%, соответственно), При этом число как диплоидных, так и анеуплоидных опухолевых клеток, находящихся в 5-фаэе клеточного цикла, достоверно больше в низкодиффереицироваиных новообразованиях, чем в высокоднффереицнрованных. Данный показатель среди диплоидных низкодиффереицироваиных опухолей составил 9,1*0,9%, а среди высокодифференцнрованных - 6,7±0.5% (р<0,05).

Несколько неожиданным оказался тот факт, что плондность новообразования коррелирует с размером остаточной опухоли после хирургического вмешательства. Среди больных, не имевших макроскопически определяемых опухолевых образований после хирургического лечения, количество диплоидных новообразований было достоверно больше - 28,9% по сравнению с аналогичным показателем у больных, у которых максимальный размер остаточной опухоли превышал 2 см - 12 (16,6%) (р<0,05). Вместе с тем дальнейший анализ числа опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла у больных раком яичников с учётом размеров остаточной опухоли с учетом их плондностн не выявил достоверных различий.

Таким образом, плоидностъ опухолей у больных раком яичников коррелирует со стадией заболевания, морфологическим вариантом и степенью днфференцнровки опухоли, а также размером остаточной опухоли после хирургического вмешательства. Индекс пролиферации опухоли меньше у больных с начальными стадиями заболевания, муцннозным типом новообразования и высокоднфферсннированных аденокарцнномах.

Исследование эффективности проводимой химиотерапии у больных РЯ с учётом плондностн опухоли показало, что полный эффект от проводимого лечения достоверно чаще диагностировался среди больных с диплоидными опухолями (83,6%) по сравнению с аналогичным показателем у больных с анеунлоиднымн новообразованиями (7,3 V«) (р<0,05). Прогрессировал не заболевания на фокс проводимого лечения чаще отмечалось у больных с анеуп-лоидиыми опухолями (25,9% и 7,3%, соответственно), (р<0,05). К аналогичным заключениям пришли и Kimmig R., 2002, Ozalp S, 2001, Silvesuini R., 1998. Вместе с тем, у больных РЯ III-IV стадии заболевания и ансуплоидны-ми опухолями полный эффект от проводимого лечения достигнут достоверно чаще в группе пациентов, которым проводилось лечение по схемам, включающим производные платины и таксаны - 72,5%. В тоже время аналогичный показатель в группе больных, получавших лечение по схемам, включающим производные платины, но без таксанов, составил 43,1%, а в группе пациентов, получавших лечение без производных платины, только 16,7% (р<0,05)- Кроме этого оказалось, что среднее время беэрецнднвного периода в группе больных, получавших лечение с включением производных платины и таксаны, равнялось 15,б±3,б мес., что значительно превышает аналогичные показатели в остальных двух группах (8,7±1,2 мес, и б,6±3,5 мес,), (р<0,05). Па основании полученных результатов мы считаем, что для больных РЯ ШI

IV стадии заболевания и аиеуплоиднымн опухолями целесообразно проведение химиотерапии по схемам, включающим производные платины и таксаны.

Среди количественных параметров, определяемых методом ДПК-ПЦМ, не только плондноеть, но к число клеток опухоли ь S-фаэе клеточного цикла, а также индекс пролиферации опухолей являются показателями, на основании которых можно прогнозировать эффект химиотерапии у больных РЯ. В группе больных с полным эффектом от проводимого лечения индекс пролиферации диплоидных опухолей был равен 7,2±0,4%, в то время как в группе пациентов, где огмечалось прогресснрованне основного заболевания — 11,2±1,4% (р<0,05). Аналогичные данные получены и среди больных с анеу-плоиднымн опухолями.

При анализе отдалённых результатов лечения больных РЯ с учётом плоидности опухолей оказалось, что 5-летняя выживаемость пациентов I стадии заболевания и диплоидными опухолями составила 100%, с ансуплоид-ными - 54,7±10,2%; у больных стадией - 88,9±10,4% н 33,1-11,9%, соответственно; III - 20,5*4,1% и 42,1*11,8%, соответственно; IV - 24,3*5,2% н 12,8±5г8%, соответственно, (р<0.05 при сравнении показателей при одной стадии болезни). Аналогичные результаты получены н при анализе безреии-дивной выживаемости, Прогресснрованне основного заболевания в сроки до 6 месяцев отмечалось у 54,4% больных с анеуплоиднымн опухолями, в то время как данный показатель среди пациентов с диплоидными новообразованиями за этот же период времени составил 35,7% (р<0,05). Полученные результаты имеют с нашей точки зрения важное клиническое значение: плонд-ность опухоли во многом определяет не только саму возможность прогресси-рования болезни, но и скорость этого процесса.

Вместе с тем, i-pynna анеуплоидных опухолей также является гетерогенной по ИДНК. Проведённый анализ отдалённых результатов лечения больных РЯ с анеуплондным типом опухоли показал, что к 5-летнему сроку наблюдения наибольшая выживаемость отмечена в группе пациентов с тет-раплондными опухолями (ИДНК=2,0) - 60,0412,8%, в тоже время все больные с пшеранеуплоидными опухолями (ИДНК>2,0) погибли от прогрессиро-вания основного заболевания к 4 годам наблюдения.

Анализ отдаленных результатов лечения больных РЯ с учетом количества анеуплондных клеток не выявил достоверных различий в сравниваемых группах. Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что для больных РЯ важен сам факт наличия анеунлонднн в опухоли, а не его количественные показатели.

Число клеток опухоли, находящихся в S-фазе клеточного цикла коррелирует с отдалёнными результатами лечения. Пятилетняя выживаемость больных III стадии заболевания, у которых количество клеток опухоли, находящихся в S-фазе клеточного цикла было меньше или равно 10%, составила 21,0±6,]%, что превышает аналогичный показатель в группе больных, у которых число опухолевых клеток в S-фазе превышало 10% - 9,6±3,5% (р<0,05). Медиана выживаемости составила 38,3*1,1 мсс. и 28,0*1 мес., (р<0,05). Таким образом, число клеток опухоли, превышающее 10%, является неблагоприятным пропюстическим фактором для больных РЯ. Следует подчеркнуть, что данное заключение справедливо как для больных с анеу плоид-ными, так и к диплоидными опухолями.

Показатель индекса пролиферации также важен с прогностической точки зрения, 5-летняя выживаемость больных РЯ III стадии заболевания и ИЛ анеуплондных опухолей не превышающим 16% составила 26,9*4,2%, что достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с ИП более 16% - 16,0*3,3% (р<0,05). Достоверно отличались и медианы выживаемости -38,1*1,5 и 29,4*1,3 мес„ соответственно.

Таким образом, проведённое исследование свидетельствует, что основные показатели, определяемые при помощи лазерной ДНК-проточной ци-тофлуорометрни, могут быть использованы в качестве дополнительных, а подчас и основных прогностических критериев индивидуально у каждой больной раком яичннков, Существенна возможность метода и для проведения дифференциального диагноза между пограничными опухолями и раком яичников, при которых применяются различные терапевтические подходы и которые отличаются друг от друга прогнозом заболевания.

Метод лазерной ДНК-ПЦМ позволяет оценить количественные изменения карнотипа опухоли. В тоже время метод нолимеразной псиной реакции с использованием мнкросателлнтиых маркёров позволяет определить делении (потерн гетерозиготностн) в отдельных хромосомных докусах и локализовать возможные участки нахождения генов-супрсссоров при раке яичников. В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведено определение делецнй в хромосомных локусах ]р32-36, 7цЗЗ „ Ир15, 17ч 12-21, 18ц21 -23 у больных с различными эпителиальными новообразованиями яичников, сопоставление выявленных нарушений с клинико-морфологическимн параметрами.

Делецнй в лок>сах7ч31-53, 11р15, 17<| 12-21 возникают чаше в злокачественных опухолях по сравнению с ПОЯ и доброкачественными новообразованиями, что указывает на возможное наличие в этих областях генов-супрессоров, являющихся одним из звеньев канцерогенеза. Необходимо отмстить, что наибольшая частота потерн гстсрознготности была обнаружена в локусе 17^12-21 - 77,8%, а наименьшей (20,4%) - в 1р32-3б. Таким образом, гены картированные в области 1р32-3б (в т.ч. (,-тус1 и р73), не играют принципиального значения в процессе формирования злокачественных эпителиальных новообразований яичников. Полученные результаты совпадают с данными Чрг»е(:ге1 е1 а!., 1994. Большое количество делецнй в локусе 17я 12-21, свидетельствует о том, что ген ВИСЛ!, вовлечён в канцерогенез не только наследственных, но и спорадических форм РЯ. Это подтверждается и сравнительным анализом распределения делецнй в серозных морфологических вариантах доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей янчннков. Выявлено, что утрата данного локуса достоверно выше при серозном РЯ (90,4%). чем в пограничных серозных опухолях (25%), (р<0,05), Следует отметить, что нарушения гена В НС АI часто сопровождаются потерей генетического материала на других хромосомных участках, делецнй которых не определяются в отсутствии альтераций в локусе 17q21 (Vetleneuve J., t999; Shelling A,, 1995). С другой стороны, в укатанном локусе уже сейчас картированы и другие гены: STAT3, МАРЗК14, COL1A1, ERBB2 и др. По-видимому, выяснение нх роли в процессе канцерогенеза при РЯ может стать предметом дальнейших исследований. Получены достоверные различия в частоте делений в локусе 11р15 среди муцинозных новообразований. Если в доброкачественных муцинозных опухолях не было выявлено ни одного случая потери гетерознготностн, то среди пограничных опухолей уже в 25%, а в злокачественных - 66,6% (р<0,05). Таким образом, в данном локусе находится ген(ы)-супрессор(ы), участвующие в канцерогенезе при муцинозном раке янчннков

Невысокая. близкая к фоновой, потеря гетерознготности а локусах 1р32-3б и lSq21-23, практически исключает наличие в этих областях генов, участвующих в канцерогенезе при РЯ. Вместе с тем, в данных локусах отмечается общая тенденция по нарастанию количества разнообразных генетических нарушений при III-IV стадиях заболевания, однако данные изменения неспецифнчны для развития РЯ.

При анализе количества делецнй в зависимости от стадии заболевания выявлена тенденция увеличения потери гетерознготноети практически во всех изучаемых локусах при распространённых стадиях, наибольшее количество делений также наблюдалось в локусе 17q 12-21 - 90%. Падуче иные результаты совпадают с данными Launonen V. ct al-, 2000,

Не выявлено корреляции между степенью днфферекцнровкн злокачественных новообразований, размером остаточной опухоли после хирургического вмешательства и количеством делецнй во всех изучаемых локусах.

При анализе общей н безрецнднвной 5-летней выживаемости больных РЯ оказалось, что имеются достоверные различия между группами пациентов в опухоли которых определялись делении и без таковых по локусам 11р15 и 17q 12-21. Как уже отмечалось выше, в локусе 11р15 находится, в том числе и онкоген H-ras-i, который, вероятно, ответственен за прогрессировамне заболевания при РЯ. К подобным заключениям пришли и Launonen V. et al., 2000.

В делом, полученные данные о разнице в частоте потерн гетерознгот-ности в -злокачественных новообразованиях яичников позволяют более полно охарактеризовать отдельные гистологические типы опухолей с молекулярное генетической точки зрения, определить локусы, содержащие онкогены и гс-ны-супрессоры, участвующие в канцерогенезе при РЯ, с клинической точки зрения - выделить группу пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Одним из основных компонентов в регуляции системы апоптоза (программируемой гибели клетки) является гсн-супрессор опухолевого роста р53 Однако в результате приобретённых мутаций, продуцируется уже мутантная форма белка р53, которая не выполняет возложенных на неё функций и процесс размножения опухолевых клеток приобретает неуправляемый характер. Определение экспрессии мутантной формы белка р53 было выполнено у 94 больных раком яичников, из них в 69 (73,4%) случаях отмечалась положительная нммуноинтохнмнческая реакция. Полученные результаты совпадают с литературными данными, в которых экспрессия p53-mut колеблется от 49% до 82% (Nielsen J,S. et al., 2004; Shahin SM-, 2000; Reles A, 2001, Ravid A,, 2002). Такая вариабельность результатов может быть объяснена использованием как различных моноклональных антител (DO-7, Ab-6, РаЬ 240), так и зачастую небольшим количеством наблюдений (например, в некоторых случаях п=48 или п=33). Экспрессия p53-mui возрастает с увеличением стадии заболевания; при S стадии этот показатель составил 24,5%, при П - 77,8%, при III - 80,4%, при IV - 100%, (р<0,05), В своём исследовании Lassus H. et al., 2003, также подтвердили данную закономерность, изучив экспрессию p53-mut в опухолях у 522 больных РЯ. Аналогичного мнения придерживаются и Dogan Е. et al., 2005, Cloven N. et al., 2004, Schuijer M. et al., 2003,

Вместе с тем1 не выявлено корреляции между экспрессией р53 и возрастом больных, а также размером остаточной опухоли после хирургического вмешательства. Нельзя не отметить тот факт, что в некоторых работах авторы обнаружили корреляцию между самим фактом наличия остаточной опухоли и экспрессией p53-mut (Dogan Е et al., 2005; Femmdina С. et al.,

1999). В тоже время достоверно чаше экспрессия р53 отмечалась среди сает-локлеточиых и серозных аленокарцнном по сравнению с му иинозными и зн-дометрноидными новообразованиями. Помимо этого, р53-1юзитивные наблюдения достоверно реже обнаруживались у больных с высокой степенью днфференцировки опухолей по сравнению с аналогичными показателем у пациентов с ннзкоднфференцнрованными аленокарцнномамн (47,6% н 92,5%, соответственно). Аналогичные выводы в своих работах делают Scimisdottir I. et а]„ 2001; Nakayama К et al., 2003; Antälta MA. el al., 1999.

Экспрессия p53-mut коррелирует и с количественными параметрами клеток опухолей яич инков, определяемых при помощи метода лазерной ДНК-проточной цитофлуоромегрин. Например, с ИДНК опухолевых клеток - в аисуплондных новообразованиях данный показатель достоверно выше по сравнению с диплоидными (85,7% и 33,4%, соответственно). (р<0,05). Причем. чем больше количество анеуплондных клеток в опухоли, тем выше уровень экспрессии р53. С другой стороны, экспрессия р53 коррелирует с количеством клеток опухоли яичников, находящихся в S-фазе клеточного цикла и индексом пролиферации опухолевых клеток - чем больше эти показатели, тем выше экспрессия р53. Это не противоречит результатам исследований, проведённых Scirnisdottir 1 et а]., 2001 В тоже время часть исследователей не обнаружили взаимосвязи между указанными параметрами (Geisler J.P, ei al.

2000)

Вместе с тем определение р53 мутантного типа в опухоли у больных РЯ имеет и клиническое значение, В группе больных с р53-нсгативными опухолями полный эффект от проводимой адъювантной химиотерапии по схемам, включающим в себя производные платины, отмечался достоверно чаше по сравнению с группой пациентов с р53-познтивпымн новообразованиями (91,7% и 56,8% соответственно), (р<0,05). В тоже время прогрессировав ие болезни на фоне проводимого лечения отмечалось в 8,3% и 31,4% случаях больных I и Fl групп соответственно (р<0,05). Таким образом, эффект проводимой химиотерапии у больных РЯ коррелирует с р53-стзтусом опухоли, К аналогичным выводам по окончанию своих исследований пришли н Rclcs А- ei al, 2001; Nakayama К el aL, 2003. которые также отметили большую эффективность проводимой химиотерапии в группе больных с р53-негатнвными опухолями. Следует оговориться, что речь идёт только о схемах лечения, содержащие производные платины. Вместе с тем имеются публикации, где авторы не подтверждают наличие корреляции между эффектом химиотерапии н наличием p53-mut в опухоли (Nielsen J et al,, 2004). В исследовании Wang Y et al., 2004, иммуногнстохимнческнм методом определялась экспрессия p53-mut в опухолях 178 больных РЯ MI стадии заболевания. Авторами не выявлено корреляции р53-статуса опухали и стадии заболевания, степенью дифференцнровкн и морфаюгнческнм вариантом опухоли, а также её плондностью, Эффект от проведённого лечения н отдаленные результаты также не зависели от р53 статуса опухали. Следует отмстить, что не всем пациентам в данном исследовании проводилась химиотерапия по одинаковым схемам, в том числе части in них - без производных платины.

Отдалённые результаты лечения также коррелируют с экспрессией р53. Показатель общей 5-летней выживаемости среди больных с р53-негативными новообразованиями и I1I-IV стадией болезни составил 50,9±18,6%, что достоверно больше по сравнению с аналогичным показателем в группе больных с р53-познтнвнымн новообразованиями - 8,5*6,3%. Прогностическую значимость определения экспрессии p53-mui в своих работах подтвердили и Shahin MS. el al,, 2000; Reles A. et al., 2001; Nielsen J.S. cl al, 2004. Следует оговориться, что не во всех работах при многофакторном анализе подтвердилась прогностическая значимость указанного параметра (Saqarra R.A. ei al., 2002; de Graeff P, cl al„ 2006; Faltows S. ei al., 2001), однако, окончательную точку в этом вопросе может поставить только рандомизированное многоцентровое исследование.

На основании приведённых данных можно сделать заключение о том, что экспрессия р53 мутантного типа а опухолях больных РЯ является неблагоприятным прогностическим фактором. Вместе с тем, ген р$3, кодирующий данный белок, в будущем, вероятно, может стать мишеныо для проведения специфической таргетной биотерапин.

Многофакторный анализ прогнозирования течения заболевания у больных РЯ позволил определить, что наиболее значимыми для прогнозирования прогрессировали* заболевания у больных РЯ являются следующие факторы (в порядке убывания); стадия заболевания, плондность опухоли, ИДНК, индекс пролиферации опухоли, размер остаточной опухоли после хирургического лечения, экспрессия р53-ти1, число клеток опухоли в 5-фазе клеточного цикла, число анеуплондных клеток в опухоли, степень днффе-ренцнровки опухоли, число клеток в 00/1 фазе клеточного цикла, морфологический вариант новообразования и возраст больной. Точность данною анализа составила 86,4%, специфичность - 87%, чувствительность - 86,3%.

Предлагаемая нами методика индивидуального прогноза течения заболевания, основанная на коэффициентах веса наиболее значимых факторов, учитывает не только клнннко-морфологическнс показатели, но и количественные параметры опухоли, отражающие её злокачественный потенциал, что представляется крайне важным для планирования адекватного лечения больных раком яичников.

С развитием клинических и фундаментальных исследований в области онкологии появляется всё больше новых донных, свидетельствующих о чрезвычайно сложном механизме возникновения, развития и прогрессирования злокачественных опухолей. Описанные выше результаты исследования с применением современных методов не являются конечным пунктом в решении проблемы лечения злокачественных эпителиальных опухолей яичников, но вносят существенный вклад в перспективу её исследования.