Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

На правах рукописи

004669645

Капсаргин Федор Петрович

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Красноярск - 2010

004609645

Работа выполнена в ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе кафедры общей хирургии в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Гульман Маркс Израилевич; доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вишневский Владимир Александрович; доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » ОК^С&^иЯ 2010 г. в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391)228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан » аЛ^Спьа. 20Ю г.

Учёный секретарь совета

по защите докторских ^

и кандидатских диссертаций, . л^

кандидат медицинских наук, доцент ^Р ""Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Доля её среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин H.A., 2007).

Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем хирургии (Тиктинский O.A. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; Глыбочко П.В. и др., 2006; Лопаткин H.A., 2007; Дзеранов Н.К., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003).

В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J.J. et al., 2001).

К сожалению, проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой

почки, которая может быть различной степени тяжести - от лёгкой,

выявляемой при микроскопическом исследовании и имеющей транзиторпый

характер, до тяжёлой, сопровождающейся формированием

интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом,

приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки

(Лопаткин H.A. и др., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995;

Казаченко A.B. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др.,

3

2004; Глыбочко П.В. и др., 2006; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U. et al., 1995; Roessler W. et al., 1996).

Кроме этого на результаты лечебной процедуры оказывают влияние плотность камня и его размеры. От этих факторов зависит количество сеансов литотрипсин, увеличение числа которых оказывает негативное влияние на почку.

Следует отметить, что в Красноярском крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 6 случаев на 1000 человек населения.

Распространенность МКБ в значительной степени зависит от негативных изменений внешней среды, оказывающих существенное влияние на качество питьевой воды. Особенностью нефролитиаза в регионе является преобладание у пациентов конкрементов с высокой плотностью, не поддающихся литотрипсии.

Определённые трудности в своевременном оказании урологической помощи связаны с большой протяженностью края и недостаточным развитием урологической службы. Поэтому часто пациенты поступают в специализированные урологические отделения с осложненными формами мочекаменной болезни (Павловская З.А., 1996; Окладников А.Ю., 2004).

Необходимость разработки новых алгоритмов лечения МКБ, объясняется особенностями ее развития и течения экстремальными климатическими условиями и большими расстояниями между населенными пунктами Красноярского края.

При невозможности выполнения ДУВЛ альтернативными являются оперативные вмешательства из мини-доступов (Трапезникова М.Ф., 2007; Баженов И.В., 2008; Журавлёв В.Н., 2008; Мартов А.Г., 2008; НеймаркА.И., 2008; Теодорович О.В., 2008; Аляев Ю.Г., 2009).

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных мочекаменной болезнью, путем внедрения оптимальных методов

малоинвазивных хирургических вмешательств.

4

Задачи исследования

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выбрать наиболее щадящий малотравматичный метод удаления конкремента, предупреждающий интраоперациопные осложнения.

2. Исследовать физико-химические особенности конкрементов у жителей Красноярского края для определения приоритетных направлений хирургического лечения МКБ.

3. Подтвердить преимущество малоинвазивных методов удаления камней почек и мочеточников, по сравнению с открытыми операциями.

4. Определить целесообразность комбинированных малоинвазивных вмешательств при лечении сложных клинических форм мочекаменной болезни.

5. Обосновать показания к применению нефролитолапаксии и операций из мини-доступа при лечении камней почек.

6. Выяснить целесообразность раневого трансмембранного диализа (РТМД) при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита, обусловленных обтурацией верхних мочевых путей.

Научная новизна исследований

Впервые в алгоритм диагностических мероприятий при различных вариантах течения МКБ, включена предоперационная лучевая навигация, обеспечивающая выбор оптимального малоинвазивного способа удаления конкремента.

Доказана целесообразность одномоментного выполнения сочетанных эндоскопических операций на ночках и мочеточниках.

Впервые определены преимущества и недостатки эндоурологических и люмбоскопических операций по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией при крупных камнях почек и мочеточников.

Разработан оригинальный метод комбинированной нефролитотомии,

основанный на сочетании минилюмботомии и перкутанной

5

нефролитоланаксии при крупных, с высокой плотностью камнях внутрипочечной лоханки.

Впервые для дренирования полостной системы почки предложен трехступенчатый трубчатый дренаж, обеспечивающий стабильный гемостаз после нефролитолапаксии.

Определено место каждой из рассмотренных методик при лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и мочеточников.

В лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита впервые использован метод раневого трансмембранного диализа.

Дана оценка и определена перспектива развития современного направления оперативной урологии с учетом региональных особенностей.

Практическая значимость исследовании

В результате разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных и легко воспроизводимых малоинвазивных операций на почках и мочеточниках при МКБ значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами.

У большинства больных удалось избежать необоснованных повторных операций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с ними осложнений, что значительно повысило качество оказываемой медицинской помощи больным мочекаменной болезнью.

Доказано преимущество операций из мини-доступа и сочетанного использования малоинвазивных методов при сложных клинических случаях, что способствует развитию этого направления в урологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Для выбора оптимального способа лечения больных мочекаменной болезнью: показано комплексное обследование с использованием УЗИ, МСКТ и ангиографии сосудов почек с проведением предоперационной лучевой навигации.

2. Выбор малоинвазивного вмешательства, основанный на особенностях строения полостной системы пораженной почки, характере и выраженности морфологических изменений верхних мочевых путей, позволяет без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции.

3. При отсутствии технических условий для завершения эндоскопических операций по удалению конкрементов верхних мочевых путей показан переход на открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопию (РПС), уретеролитотомию, пиелолитотомию или нефролитотомию, что расширяет возможности малоинвазивных вмешательств. Малоинвазивные операции на почке и мочеточнике обеспечивают значительное улучшение качества жизни больного, сокращают период реабилитации и нетрудоспособности.

4. Наличие крупного камня почки или длительно стоящего конкремента мочеточника, плотность которых превышает 1000 ед. по шкале Хаунсфилда (НТЛ), является основанием для отказа от ДУВЛ и выбора одного из малоинвазивных методов хирургического лечения.

5. В случае предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии и высоким риском интраоперационного осложнения безгазовая РПС является методом выбора при крупных, плотных, рецидивных камнях мочеточника и внегючечной лоханки единственной функционирующей почки.

6. Двухэтапное удаление камня с использованием малоинвазивных технологий показано при осложненных камнях полостной системы почки или мочеточника. Оптимизация и стандартизация эндовидеохирургических вмешательств позволяет создавать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику многих лечебных учреждений РФ.

7. При деструктивных формах калькулезного пиелонефрита раневой трансмембранный диализ (РТМД) способствует благоприятному течению

раннего послеоперационного периода и заживлению ран по типу первичного натяжения.

Практическое внедрение полученных результатов

Разработанные методики малоинвазивных операций внедрены в работу лечебных учреждений г. Красноярска, Республики Хакасия, Республики Тыва, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), Отделенческой Клинической больницы на ст. Барнаул, ГБ № 11 г. Барнаула.

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-урологов на кафедрах урологии, андрологии и сексологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, кафедры общей хирургии КрасГМУ, кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996; Всероссийском съезде урологов, Курск, 1997; Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 1999; пленуме правления Российского общества урологов, Сочи, 2003; региональных научно-практических конференциях урологов Сибири: Белокуриха, 2007; Новосибирск, 2008; Омск, 2009; заседаниях Красноярского краевого урологического общества в 2006, 2008 гг.; краевых конференциях хирургов в 2008, 2009 гг.

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея исследования и ее реализация. Разработан

алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий оптимальный

выбор хирургического метода лечения МКБ, в том числе и сложных

клинических форм. Проведен анализ результатов различных способов

8

оперативного лечения больных МКБ, описанных в диссертации, а также оптимизация и стандартизация частных методик сочетанного использования эндовидеохирургических операций и вмешательств из мини-доступа.

Разработана методика комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, а также раневого трансмембранного диализа при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита. Лично выполнены все эндоскопические и РПС вмешательства и основная часть открытых операций, данные которых использованы в диссертации. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных.

По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них: коллективных монографий - 1, методических рекомендаций для врачей - 2, статей в центральной печати - 14, из них в журналах по списку ВАК - 13, статей в научных сборниках трудов конференций - 36.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 рисунками и содержит 41 таблицу. В список литературы включены 348 источников, в том числе 210 отечественных и 138 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных

Исследование базируется на анализе результатов лечения 555 больных нефроуретеролитиазом, наблюдавшихся в отделении урологии Дорожной больницы на ст. Красноярск с 2003 по 2007 гг. (основной клинический материал). Отдельно исследовали результаты хирургического лечения 51 больного с деструктивными формами калькулезного пиелонефрита в возрасте от 19 до 74 лет.

Для установления диагноза, определения показаний и составления плана операций всем больным проводилось комплексное урологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ультразвуковое исследование, лучевые методы диагностики (экскреторная урография, спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, ангиография), радиоизотопная сцинтиграфия почек. Перечень и количество исследований, проведенных пациентам, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Перечень исследований, проводимых у больных с мочекаменной болезнью

до операции

Название метода Всего (кол-во больных)

Лабораторные исследования 606

Экскреторная урография 410

Антеградная урография 85

Ретроградная урография 12

Нефросцинтиграфия 120

Ультразвуковое исследование почек 519

Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ) 244

Ангиографические исследования 23

Для систематизации основного клинического материала все больные в зависимости от локализации конкремента были разделены на две группы: первая группа - пациенты с камнями мочеточников (288 человек), вторая группа - больные с камнями почек (267 человек).

В зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства группы разделены дополнительно на 5 вариантов, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по вариантам выполненных операций

Вариант операции Группы больных Средний возраст (лет)

Первая группа Вторая группа

I (п =89) Открытая уретеролитотомия - 41 Открытая пиелолитотомия, пиело-нефролитотомия - 48 52,3±1,7

II (п =102) Безгазовая РПС уретеролитотомия - 61 Безгазовая РПС пиелолитотомия - 41 50,2±2,5

III (п =215) Уретероскопия, КЛТ-102 Пер кутанная литоэкстракция, ПНЛЛ-113 47,3±1,4

IV (п =94) ДУВЛ камней мочеточника - 59 ДУВЛ камней почек - 35 49,3±3,4

V (п =55) Комбинированное лечение уретеролитиаза - 25 Комбинированная нефролитотомия - 30 51,6 ±3,5

Всего 555 288 267

Третья группа

Подгруппа 1-21 Подгруппа 2-30

Всего 51 33 18 48±1,4

Как видно из данных таблицы 2, во II, III, IV и V вариантах использованы малоинвазивные технологии в качестве монотерапии, а также их сочетание. Сравнение проводили с группой пациентов, которым выполнялись открытые операции.

Оценку полученных результатов лечения проводили сравнивая длительность вмешательства и наркоза, кровопотерю, выраженность болевого синдрома, частоте интра- и послеоперационных осложнений с этими же показателями после традиционных операций.

У всех больных до и после вмешательства оценивали активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарную функцию почек и функциональное состояние пораженной почки.

В работе также сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, продолжительность пребывания в стационаре, периодов

нетрудоспособности у работающих, и полной клинической реабилитации у неработающих пациентов.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений всем больным за несколько дней до эндоскопического вмешательства (при необходимости после восстановления уродинамики) назначалась антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры мочи), которая продолжалась весь период дренирования почки.

Однако антибактериальная терапия не всегда была эффективной. Так, несмотря на то, что эндоскопические манипуляции осуществлялись при давлении промывной жидкости 50-60 см вод. ст. и особое внимание уделялось послеоперационному дренированию почки, в пяти случаях отмечено развитие острого гнойного пиелонефрита (в двух - с выпадением нефростомы).

В третью группу входили больные с деструктивными формами калькулезного острого гнойного пиелонефрита (КОГП), госпитализированные в экстренном порядке и после эндоскопических операций. Оперативное пособие у этих больных включало пиелолитотомию или уретеролитотомию, декансуляцию почки, рассечение или иссечение карбункулов, нефростомию и дренирование за брюшинного пространства (ЗБП). Эффективность применения раневого трансмембранного диализа (РТМД) подтверждена клинически результатами сравнительного анализа с традиционной терапией КОГП.

Для этого отобраны однородные подгруппы больных КОГП.

В подгруппе 1 (21 пациент) местное лечение проводилось согласно описанным в литературе принципам: с применением дренирования ЗБП четырьмя резиновыми выпускниками. В подгруппе 2 (30 пациентов) во время операции больным забрюшинно по передней и задней поверхностям декапсулированной почки устанавливали 3-4 дренажных устройства раневого трансмембранного диализа (РТМД). Общая терапия в

послеоперационном периоде в подгруппах была идентичной.

12

Статистическую обработку результатов исследований проводили параметрическими и непараметрическими методами. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли критерий Стьюдента (0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05.

Диагностика и лечение камней мочеточников

Общая характеристика группы пациентов. В работе проанализирован материал 288 операций, проведенных по поводу камней мочеточников в период с 2004 по 2007 гг. Из них по экстренным показаниям поступили 72 пациента, что составило 25,0% от всех госпитализированных с урстеролитиазом. С клиническими признаками обструктивного пиелонефрита было госпитализировано 47 человек (16,3%).

Возраст пациентов варьировал от 21 до 75 лет (средний возраст -50,2 ± 2,5). Больных в возрасте до 50 лет было 60,4%. Среди исследуемых пациентов отмечалось преобладание мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных Количество больных Итого

Мужчины Женщины

I II III IV V I II III IV V

21-30.лет 1 5 7 7 2 1 2 4 6 2 37

31 -40 лет 2 13 10 8 3 3 4 7 1 1 52

41-50 лет 7 14 19 7 4 4 7 13 7 3 85

51-60 лет 10 6 18 7 5 4 3 4 6 2 65

61-70 лет 4 3 7 5 1 31 1 8 1 33

Старше 70 лет 1 2 1 1 1 4 5 1 16

Итого: 25 43 62 34 15 16 18 40 25 10 288

Жалобы на боли (чаще острого, реже ноющего характера) на стороне обструкции во время госпитализации отмечали 217 (75,4%) больных, а 34 (11,8%) пациента не акцентировали свое внимание на этом симптоме. Они направлены на стационарное лечение после плановых УЗИ почек, где впервые и выявляли признаки обструкции мочеточника.

Выраженность воспалительного процесса оценивалась по степени лейкоцитоза, повышению СОЭ и лейкоцитурии. Лейкоцитоз выше 8,0x109 выявлен у 36 (12,5%) больных при среднем значении 8,3 ± 1,8, повышенная СОЭ отмечена у 123 (42,7%) - среднее значение 20,2 ± 3,0.

Результаты УЗИ почек показывали, что косвенные признаки нарушения уродинамики, в частности, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обнаружены только в 60,4% случаев. До операции размеры чашечек составляли в первом варианте 1,5 ±1,0 см, в остальных -1,3 ±0,7 см. При локализации конкремента в пиелоуретеральном сегменте (ПУС), верхней трети и в интрамуральном отделах мочеточника УЗИ позволяет определять и размеры камня.

Методом цветной ультразвуковой допплерографии проводилось изучение перистальтики мочеточника при его обструкции. У большинства больных наблюдались редкие сокращения, при этом струя выброса на стороне обструкции была слабой или же отсутствовала совсем. Из этого следует, что важно оценивать не только размеры полостной системы, но и результаты допплерографии.

Размеры лоханки на 7 сутки после открытых операций сокращались с 3,3 ± 0,3 см до 2,9 ±0,3 см, а после малоинвазивных сокращение было более выраженным (с 2,8 ±0,4 до 1,5 ±0,7 см) при р< 0,001. Снижение уровня хирургической агрессии способствовало более раннему восстановлению уродинамики, в результате чего размеры дилатированной ЧЛС сокращались в более короткие сроки.

Следующим шагом диагностики являлось применение рутинных

рентгенологических методов (обзорная и экскреторная урография). С их

14

помощью удавалось определять локализацию и размеры камня лишь у 72,9% больных. Отсроченные снимки у 23% больных с рентгенонегативными камнями позволяли выявить лишь уровень обструкции. В этих случаях дополнительно использовали МСКТ с 3-Б визуализацией и денситометрией.

Этот современный метод диагностики применен и при выявлении множественных, особенно рентгеннегативных камней. Плотность камней в единицах по шкале Хаунсфилда (ЖГ) колебалась от 237 до 1290 ед. Ни (647,9 ±63,4).

Использование дополняющих друг друга методов лучевой диагностики (ультразвукового, рентгенологического и МСКТ) позволило снизить как количество диагностических ошибок, так и удельный всс рентгенологического исследования.

Следует отметить, что определение размеров и локализации конкрементов мочевой системы недостаточно для выбора оптимального метода оперативного лечения. Так у 31 (25,0%) больного плотность камня составляла 866,4 ± 109,2 ед. НИ, что предопределяло безуспешность проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отмечено, что длительное стояние конкремента приводит к изменениям воспалительного характера стенки мочеточника на месте их соприкосновения.

Установлено, что ДУВЛ показана при плотности камней не выше 456 ± 42,7 ед. НЛ, отсутствии признаков калькулезного пиелонефрита и свободной проходимости мочеточника ниже локализации конкремента. Если ДУВЛ не эффективна, то следует рассматривать вариант контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), антеградной уретероскопии и литоэкстракции.

Длительное стояние камня мочеточника, рецидивный уретеролитиаз, а также конкремент единственной функционирующей почки, как правило, являлись поводом для использования динамической сцинтиграфии почек. Дефицит секреции от 41% до 70%, обусловленный обструкцией мочеточника конкрементом, служил основанием для применения традиционных методов

лечения. При показателях ниже 40%, как правило, применялись малоинвазивные методики в виде монотерапии.

Следовательно, размеры, локализация и плотность конкрементов, изменения стенки мочеточника на месте соприкосновения с камнем являются основными параметрами при выборе метода удаления камней мочеточника.

Открытая уретеролитотомия (I вариант) выполнена у 41 больного (14,2%); открытая РПС уретеролитотомия (П вариант) - у 61 пациента (21,2%); уретероскопия контактная литотрипсия или литоэкстракция (III вариант) - у 102 (35,4%) больных; метод ДУВЛ (IV вариант) использовался в 59 (20,5%) случаях; комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) - в 25 (8,7%).

Важно отметить, что оперативные вмешательства производились преимущественно на фоне выраженных нарушений уродинамики, при наличии противопоказаний к ДУВЛ. Как правило, в зависимости от локализации конкремента определяли способ оперативного пособия, что иллюстрирует таблица 4.

Таблица 4

Оперативное лечение уролитиаза в зависимости от локализации конкремента

Вид лечебного пособия Локализация конкремента

верхняя треть мочеточника средняя треть мочеточника нижняя треть мочеточника

I (п=41) 19(46,3%) 8 (19,5%) 14(34,5%)

П(п=61) 35 (57,4%) 20 (32,8%) 6 (9,8%)

III (п=102) 5 (4,9%) 16(15,7%) 81 (79,4%)

IV (п=59) 35 (59,3%) 10 (17,0%) 14(23,7%)

V (п=25) 3 (12,0%) 3 (12,0%) 19(76,0%)

Всего 288 97(33,7%) 57 (19,8%) 134 (46,5%)

У всех больных до и после оперативного вмешательства оценивались активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки.

Так, камни нижней трети мочеточника в большинстве случаев удалялись эндоскопически. В средней и верхней трети мочеточника при длительном стоянии, высокой плотности и крупных размерах камни удалялись из мини-доступа с последующим внутренним дренированием.

Неосложненные конкременты при этих локализациях но возможности перемещались в лоханку. Если это удавалось сделать, то конкремент удалялся одномоментно перкутанным доступом. При невозможности ретроградной миграции конкремента производили уретеролитотомию из мини-доступа. Рецидивные камни после открытых операций в верхней трети мочеточника, как правило, удаляли путем проведения антеградной уретероскопии, контактной литотрипсии, литоэкстракции.

Алгоритм хирургического лечения камней мочеточников

В последнее время некоторые отечественные авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2008; ЯшинЕ.А. и соавт., 2008) наиболее эффективным вариантом лечения камней, осложненных калг.кулезным пиелонефритом, считают комбинацию малоипвазивных способов, например, перкутанную нефростомию с последующим проведением ДУВЛ или уретеролитотомии из мини-доступа, или КУЛТ. Мы согласны с тем, что в комбинации эти методики удачно дополняют друг друга.

Эндоскопический метод может быть использован при наличии неосложненных плотных и крупных камней нижней и верхней трети мочеточника. Когда же высока вероятность интраоперационных осложнений, эндоскопическую операцию необходимо завершать путем перехода на уретеролитотомию из мини-доступа, а если имеются соответствующие показания, то и с внутренним дренированием мочеточника.

Уретеролитотомия из мини-доступа, как метод лечения цервой

линии, показана при длительном стоянии плотного и крупного камня,

17

сопровождающимся периуретеритом и выраженной дилатацией полостной системы почки. Если удаляется камень верхней трети, то необходимо оценивать состояние коркового слоя почки. В этих случаях обязательным является внутреннее дренирование полостной системы мочеточниковым стентом.

Камни мочеточников, осложненные острым калькулезным пиелонефритом, требуют стентирования мочеточника. В случаях невозможности проведения стента полостная система дренируется с помощью перкутанной нефростомии. Затем вторым этапом чресфистульно камни верхней трети мочеточника удаляются антеградно, а камни средней трети - через мини-доступ.

Комбинированные малоинвазивные методики применяются при осложненных камнях мочеточника. Первый этап операции направлен на устранение осложнения, второй - на ликвидацию обструкции мочеточника.

В случаях деструктивных форм пиелонефрита, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, проводится открытая операция в объеме ревизии почки, дренирования полостной системы нефростомическим дренажем, декапсуляции почки с иссечением гнойников, по возможности уретеролитотомией, дренированием забрюшишюго пространства.

Если конкремент располагается в нижней трети, то после заживления люмботомной раны, нормализации общего состояния и клинических анализов крови, вторым этапом выполняется КУЛТ. Во всех случаях после восстановления проходимости и перистальтики мочеточника нефростомический дренаж удаляется. Непосредственная эффективность лечения при такой тактике составила 94,5%.

Традиционная уретеролитотомия показана при деструктивных формах калькулезного пиелонефрита, и если отсутствует техническая возможность для удаления камня из мини-доступа.

При терминальной стадии гидронефроза, тотальном гнойном

поражении почки операция завершается нефрэьсгомией с интубацией культи

18

мочеточника трубчатым дренажем, если камень остается в дисталыгом отделе мочеточника.

Проведено сравнение непосредственных результатов лечения, длительности вмешательства и наркоза, кровопотери, выраженности болевого синдрома, частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, длительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лечения оценены по клиническим показателям, количеству рецидивов и поздних послеоперационных осложнений, что и отражено в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения камней мочеточников

Показатель Вид лечебного пособия

I (п=41) II (п=61) III (п=102) V (п=25)

IV (п=59)

Ближайшие результаты лечения

Длит, манипуляции (мин.) 54,8±2,6 38,9±1,9" 40,4±3,Г* 55,6±4,4

Длит, наркоза (мин.) 65,6±4,4 52,8±2,8* 54,8±2,8"" 63,8±2,2

Кровопотеря (миллилитры) 143,2±14,4 42,1 ±6,3" 0 49,7±9,8"

Длит, постельного режима 2,8±1,3 1 сутки 0 1 сутки

Сроки дренирования раны (полостной системы почки) 7,7±0,6 6,2±0,34 (3,8±0,3)*" 5,2±0,3

Осложнения раннего п/о периода 8 (19,5%) 4 (6,6%) 3 (2,9%) 2 (8,0%)

7(11,9%)

Послеоперационный койко-день 14,5±5,7 7,6±3,4" 9,4±1,б" 11,4±1,7

11,8±0,6*

Отдалённые результаты лечения

Период реабилитации (дни) 14±3,7 7±2,Г" 8,2±3,8*** 12,9±2,3

Повт. вмешат. за 1 -й год 2 (4,9%) 1 (1,6%) о

Рецидивы 1 (2,4%) 1 (1,6%) 2*" 0

Осложнения 1 (2,4%) 0 0 0

Примечания: статистическая достоверность следующая: по сравнению с 1 вариантом лечения р < 0,005; р < 0,001 по сравнению с 1 вариантом лечения; **Ряд показателей в III и IV группах существенно не отличались, что позволило отдельно их не рассматривать.

Длительность послеоперационного периода после малоинвазивных вмешательств достоверно короче, чем после открытых. Выполнение эндоскопических операций по времени приближается к традиционным, но их выгодно отличает отсутствие кровопотери, благоприятное течение послеоперационного периода и минимальные сроки реабилитации. К тому же практически отсутствует необходимость в повторных вмешательствах. Как при эндоскопических операциях, так и при ДУВЛ кровопотеря оценивается как нулевая.

Отмечены достоверные различия по продолжительности проведения наркоза и операции при удалении камня из открытого и мини-доступов. Продолжительность открытых операций составляла 54,8 ± 2,6 мин, а при мини-доступе - 38,9 ±1,9 мин. Интраоперационных геморрагических осложнений не было. В то же время интраоперационная кровопотеря при выполнении открытой уретеролитотомии составила 143,2 ± 14,4 мл, а при РПС вмешательстве — 42,1 ± 6,3 мл.

После открытых вмешательств тяжесть послеоперационного периода и боли обусловлены обширностью травмы мышц, поэтому постельный режим и период реабилитации более длительны, чем после операций из мини-доступа. После минилюмботомии быстрее разрешался парез кишечника, на вторые сутки больные начинали ходить.

Продолжительность дренирования забрюшинного пространства при открытых операциях составила 7,7 ± 0,6 дня, а при минилюмботомии -6,2 ±0,34. Дренирование полостной системы почки применяется также после комбинированных эндоскопических вмешательств у больных с осложненными камнями мочеточников.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях развились у 8 (19,5%) пациентов, из которых переход хронического пиелонефрита из фазы латентного в фазу активного воспаления наблюдался у 3 (7,8%) больных, нагноение послеоперационной раны возникало у 5 (12,2%).

При выполнении РПС-вмешательств осложнения наблюдались в 4 (6,6%) случаях. Обострение хронического пиелонефрита у 1 (1,6%), а выделение мочи по забрюшинному дренажу на протяжении двух суток - у 2 (3,3%) пациентов. Во всех случаях возникла необходимость в установке стента, причем эти осложнения наблюдались у пациентов, которым по разным причинам интраоперационно стент не устанавливался. И только у 1 пациента было отмечено нагноение послеоперационной раны.

Конверсия при РПС уретеролитотомии произведена у 3 больных в связи с тем, что из-за инфильтрации стенки мочеточника предварительно ие удалось определить локализацию конкремента. Дренирование почек стентом проведено у 5 (8,2%) больных, оперированных методом безгазовой РПС и у 13(31,2%), оперированных открытым способом. Катетеризация мочеточников в течение 2-3 суток проводилась также у 60 (24,3%) больных после малоинвазивных вмешательств и эндоскопических операций.

При выполнении КУЛТ интраоперационное осложнение в виде перфорации стенки мочеточника наблюдалось лишь в 1 (0,98%) случае - был установлен внутренний стент и проведен курс консервативного лечения. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 3 (2,9%) больных, оно было купировано консервативными мероприятиями. В одном случае произведена перкутанная нефростомия.

Диагностика н лечение камней почек

Общеизвестно, что при подозрении на нефролитиаз необходим детальный анализ анамнеза. Из инструментальных методов исследования показано УЗИ почек с допплерографией, при обнаружении камня почки, нарушающего уродинамику - МСКТ с денситометрией.

При рецидивных камнях, выраженных изменениях коркового слоя и полостной системы почки обязательны экскреторная урография или динамическая сцинтиграфия, которые позволяют получить информацию о

функциональной способности как пораженной, так и контралатеральной почки.

Результаты этих исследований дают возможность провести предварительную лучевую навигацию и выбрать оптимальный метод удаления конкремента из почки.

При поступлении в стационар УЗИ почек выполнено 273 (94,5%) больным с конкрементами почек. Диагностированное расширение ЧЛС, с учетом анамнеза и клинической картины заболевания, позволяет заподозрить острую обструкцию ПУС камнем и требует проведения дополнительных исследований. Расширение ЧЛС вследствие обструкции ПУС конкрементом обнаружено у 111(41,6%) больных. В результате УЗ-скрининга диагноз «камень почки» выставлен в 194 (78,9%) случаях.

По результатам УЗИ почек разрабатывали индивидуальный план обследования. Так, УЗ-картина крупного камня, обтурирующего ПУС внепочечной лоханки, при отсутствии УЗ-признаков изменения коркового слоя являлась показанием для назначения обзорной урографии. Экскреторная урография даёт возможность получить четкое изображение анатомического строения верхних мочевых путей.

В остром периоде МКБ, при почечной колике этот метод в большинстве случаев не информативен, поскольку на стороне поражения можно обнаружить лишь «немую» почку.

Рутинными рентгенологическими методами (обзорной и экскреторной урографией) локализация и размеры камня были определены у 203 (76,0%) больных. При множественных, рентгеннегативных камнях внутрипочечной лоханки после УЗИ почек, вместо экскреторной урографии использовали МСКТ с 3-D визуализацией и компьютерной денситометрией.

У 27 (22,5%) больных плотность камня была равна 500 ед. HU, у 65 (54,2%) колебалась от 501 до 1000 ед. HU, а у 28 (23,3%) превышала 1000 ед. HU, что исключало возможность ДЛТ, и являлось основанием для

выбора одного из малоинвазивных методов оперативного лечения (рис. 1).

22

Вот 100 до 500 ед ни И от 501 до 1000 ед ни □ свыше 1000 ед НЦ

Рис. I. Распределение пациентов в зависимости от плотности камней почек (п = 120) Картина гидронефроза второй, третьей степени на фоне облитерации ПУС, у 41 (15,4%) больного послужила поводом для назначения динамической сциптиграфии почек. Результаты радиоизотоппых исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6

Функциональное состояние почек до оперативного лечения

Дефицит секреции Методы оперативного лечения

I II III IV V

0 - 20% 4 (8,3%) 4 (9,8%) 8(7,1%) 3 (8,6%) 5(16,7%) 1

21 - 40% 2 (4,2%) 1 (2,4%) 3 (10,0%)

41 - 70% 7(14,6%) 4(13,3%)

Всего 13 (27,1%) 5 (12,2%) 8 (7,1%) 3 (8,6%) 12 (40,0%)

При локализации конкремента в ПУС у 11 (26,8%) пациентов определен дефицит секреции от 41 до 70%. В этих случаях предпочиталось проведение открытых или комбинированных малоинвазивных вмешательств.

При аномалиях верхних мочевых путей и вторичных камнях почки вследствие обструкции ПУС, проводились ангиографические исследования. Они позволяли выбрать зону вмешательства для перкутанного удаления камней и определить возможность эндоскопического рассечения стриктуры ПУС.

Современные методы лечения мочекаменной болезни, такие как ДУВЛ, операции из мини-доступа, перкутанная и трансуретральная рентгенэндоскопическая хирургия и их сочетание это арсенал урологов, обеспечивающий избавление больных от камней любой локализации и размеров.

Открытая пиелолитотомия, пиелонефролитотомия или изолированная нефролитотомия (I вариант), выполнены у 48 больных (18,0%); пиелолитотомия из мшш-доступа (II вариант) - у 41 (15,4%); чрескожная нефролитотрипсия (III вариант) - у 113(42,3%); дистанционная ударно-волновая литотрипсия (IV вариант) - у 35 (13,1%); комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) - у 30 (12,3%).

ДУВЛ, в виде монотерапии, использовался при камнях почки небольшой плотности и величиной до 2,0 см. В среднем выполнялось 2 сеанса литотрипсии. При этом один сеанс литотрипсии потребовался у 19(54,2%), два - у 8(22,9%), три - у 1(2,9%) пациента. Отхождение конкрементов в первые трое суток наблюдалось у 24 больных (68,6%). Разрушить конкремент в почке при ДУВЛ не удалось только у 2 больных. Им произведена открытая пиелолитотомия.

Перкутанные оперативные вмешательства в настоящее время применяются при наличии противопоказаний к ДЛТ, а также при крупных и множественных камнях внутрипочечной лоханки на фоне нарушения уродинамики верхних мочевых путей, двустороннем нефролитиазе, удалении конкрементов из неоднократно оперированной почки.

При чрескожной пункционной нефролитолапаксии (ЧПНЛ) крайне важно уменьшить кратность пункций до минимума, иглу следует проводить через форникс, а затем через шейку чашечки. Это позволяет значительно снизить интраоперационную кровоточивость, что улучшает визуализацию оперативного вмешательства.

Технические сложности при пункции возникли в 27 (23,7%) случаях.

Их причиной обычно бывает избыточный вес пациентов, отсутствие

24

расширения чашечек, особое строение лоханки, при котором деление на чашечки происходит вне паренхимы почки. В этих случаях приходится пунктировать на «камень». Бужирование до АтрЫ.-трубки (32 СЬ) при крупных камнях почки удается также не всегда.

Если отсутствовала уверенность в том, что гибкий конец «рабочей» проводниковой струны находится вне полостной системы почки, то бужирование завершали проведением тубуса нефроскопа (24 СИ). Затем осуществлялся визуальный контроль. При этом в 13 (11,5%) случаях конец нефроскопа располагался в области синуса, но вне полостной системы почки.

Визуальное обнаружение «страховой» струны позволило у 7 (6,2%) больных определить истинный пункционный канал. Туше заполнение лоханки метиленовой синыо способствовало обнаружению места первоначальной пункции у 6 (5,3%) больных. Последующее бужирование и проведение нефроскопа в полостную систему под визуальным контролем позволило избежать осложнений на этом этапе. Затем проводниковые струны через ПУС надежно устанавливались в мочеточник. Лишь после этого, если требовался рабочий канал большего диаметра, проводилось бужирование до Атр1аг-трубки.

Значительное кровотечение во время бужирования наблюдалось у 6 (5,3%>) больных. Тампонирование пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа, позволило у 4 (3,5%) больных остановить кровотечение.

После проведения гемостатической терапии, вторым этапом камни почек у этих больных были извлечены. В двух других случаях мы были вынуждены перейти на открытую операцию в объеме пиелолитотомии, с ушиванием пункционного канала и нефростомией. Нефростомический дренаж в этих случаях устанавливали через другой нефротомический канал.

Клинический опыт показал, что для послеоперационного чрескожного

удаления камней наиболее целесообразно создавать прямой

нефростомический канал, идущий через среднюю чашечку почки.

25

Выбор места определяется локализацией конкремента и скелетотопией почки. При нормальном (или низком) по отношению к ребрам расположению почки и локализации конкремента в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике, пункционный доступ осуществлялся через среднюю чашечку. Камень лоханки можно извлечь и через нижнюю чашечку.

Проведение нефроскопа через верхнюю чашечку позволяет более надежно производить рассечение ПУС после удаления вторичных камней почек. Доступ к изолированному камню чашечки осуществлялся целенаправленной пункцией. Необходимым условием для эндоренального вмешательства является прямой канал прокладываемого хода, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных инструментов в собирательную систему почки. При этом удается извлекать камни, располагающиеся в расширенных чашечках по ходу канала.

В условиях склерозированного паранефрия (рецидивный нефролитиаз) использовалсяся набор металлических телескопических бужей и нефротомический нож. Если по плану вмешательства удаление конкремента не было предусмотрено, то после расширения канала устанавливался нефростомический дренаж, калибр которого должен соответствовать калибру последнего использованного бужа. Этим достигалась тампонада созданного канала, гемостаз и стабилизация тракта. Для большей надежности доступа в полость почки по просвету нефростомы устанавливался дренаж типа «Pig tail».

Весьма важным остается вопрос о лечебной тактике при «бессимптомных» чашечных конкрементах, особенно с учетом возможности их дистанционного разрушения. Ряд авторов считает необязательным активное удаление таких камней, рассчитывая на вероятность самостоятельного отхождения конкрементов размером до 1 см в диаметре.

Динамическое наблюдение за больными с чашечными конкрементами

в сроки от 6 мес. до 5 лет показало, что в большинстве случаев

26

«бесимптомные» конкременты рано, или поздно проявляют себя всем симптомокомплексом в случае их миграции по мочеточнику, или при увеличении размеров, усугубляя анатомо-функциональные нарушения в почке.

Учитывая разницу между клинической картиной и объемом проводимого лечения при локализации камня в чашечке и обратимость процессов в паренхиме почки после ДЛТ, целесообразно расширить показания к санации ночек с использованием рассматриваемого метода в «холодный период». Пассивное ожидание отхождения конкремента опаснее, чем естественный пассаж его фрагментов после литотрипсии.

Если конкремент чашечки имеет высокую плотность и его наличие связано с нарушением уродинамики из чашечки, то показана неркутанная нефролитоэкстр акция.

Проведен анализ результатов 113 перкутанных операций по поводу МКБ. В 76(67,3%) случаях удалены одиночные камни, в 25 (22,1%) -множественные. Выполнено 12(10,6%) подобных операций при коралловидном нефролитиазе (К-1, К-2, К-3). У 32 (28,3%) больных удалены резидуальные камни.

Эндопиелоуретеротомия суженного ПУС во время перкутанной операции сочеталась с нефролитолапаксией у 12(10,6%) больных. При одномоментной нефролитотрипсии и литоэкстракции полностью санирован от камней 81 (71,7%) больной, а в результате повторных операций -13 пациентов (11,5%).

У 84 больных (74,3%), когда размеры конкремента не превышали 1,0 -1,2 см, камни удалялись целиком, у 24 (21,2%) больных (при конкрементах большего размера и коралловидном нефролитиазе) после предварительной механической, элекгрокинетической или лазерной литотрипсии.

С помощью Но-У АО-лазера выполнено 16(14,2%) перкутанных нефролитолапаксий, с помощью электрокинетической литотрипсии -12(10,6%).

Отмечены следующие интраоперационные осложнения: потеря пункционного канала - 1 случай; перфорация лоханки - 2; надрыв JIMC - 3; кровотечение - 6; потребовавшее в 2 наблюдениях открытой операции.

Оценка эффективности проведенного лечения позволяет считать перкутанную нефролитотомию с литоэкстракцией методом выбора для самостоятельного лечения плотных, крупных, множественных, а в ряде случаев и коралловидных камней внутрипочечной лоханки.

Клинические наблюдения последних лет подтвердили обоснованность и целесообразность открытых хирургических операций через мини-доступ при реальной раневой апертуре 4-5 см.

Наличие одиночного, крупного, с высокой плотностью камня, расположенного во внепочечной лоханке, - идеальное условие для пиелолитотомии из мини-доступа. Такая операция выполнена у 16 (39,0%) больных.

Следует отметить, что с малым объемом раневой полости связаны технические сложности при наложении нефростомического дренажа. Нами этот вид дренирования полостной системы почки использован лишь в 3 (7,3%) случаях у больных с коралловидным уролитиазом. Проводник для трубки в каждом конкретном случае моделировали интраоперационно, а в качестве нефростомы использовали дренажи «Pig tail».

У 15 (24,6%) больных диагностированы вторичные камни почек на фоне гидронефроза I-II стадии. После удаления камня из лоханки этим больным произведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнс-Андерсену. При ангиографии в 6 (9,8%) случаях выявлен добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки.

В 5-ти случаях наложен антевазальный уретеропиелоанастомоз, в одном проведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Фолею. Дренирование полостной системы осуществляли стентированием мочеточника, без нефростомии. Осложнений не было.

Следующая группа больных, которым по нашему мнению, показана пиелолитогомия из мини-доступа - это вмешательства на аномалийных почках, особенно при поясничной дистопии и подковообразной почке, если невозможно рассечение паренхиматозного перешейка. Всего выполнено 8 (13,1%) операций.

Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая (РПС) пиелолитотомия при нефролитиазе имеет следующие ограничения: ожирение 3-й степени, внутриночечная лоханка с тяжелой степенью педункулита, ограничение возможности ревизии полостной системы при множественных камнях почек. В этих случаях увеличивается вероятность интраоперационных осложнений, что требует расширения операционного доступа.

Открытая хирургия МКБ наиболее оправдана в сложных клинических ситуациях, когда помимо удаления камня, необходимо осуществить реконструктивные вмешательства.

Предложенный нами метод комбинированной малоинвазивной нефролитотомии позволяет лечить больных с клинически сложными вариантами нефролитиаза (крупные, плотные, множественные, рецидивные, рентгеннегативные, коралловидные камни, а также больных с аномалийной и единственно функционирующей почкой). Достоинством метода является минимизация оперативного доступа при сохранении адекватного объема вмешательства.

По поводу таких сложных клинических форм МКБ оперированы 35 пациентов.

Проведено сравнение полученных результатов хирургического лечения камней почек по следующим параметрам:

- продолжительности оперативного вмешательства и наркоза;

- величине кровопотери;

- выраженности болевого синдрома;

- частоте интра- и послеоперационных осложнений.

29

У всех больных до и после вмешательства оценивалась активность пиелонефрита, состояние уродинамшш верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки.

Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, а также длительность пребывания пациентов в стационаре (табл. 7).

Таблица 7

Результаты лечения камней почек

Показатель Вид лечебного пособия

I (п=41) II (п=48) III (п=113) IV (п=35) V (п=30)

Ближайшие результаты лечения

Длительность манипуляции (минуты) 56,1±3,4 43,5±3,1 38,7±1,8" 52,3±3,3

Длительность наркоза (минуты) 61,7±3,1 52,5±3,9' 44,1±2,2" 68,6±1,8

Кровопотеря (миллилитры) 211,1±17,5 42,1±б,3" 150,8±37,6 189,1±33,4

Длительность постельного режима 2,8±1,3 1 сутки - 1 сутки

Сроки дренирования раны (полостной системы для III и IV методов) 6,5±0,4 5,2±0,3* 6.1 ±0,7 3.2 ±0,3** 4,4±0,3**

Осложнения раннего п/о периода 10 (24,4%) 3 (6,3%) 21 (18,5%) 3 (8,6%) 1

Послеоперационный койко-день 19,0±1,0 10,1±0,4" 9,4±1,6" Ю,6±0,6" 13,9±1,2*

Отдалённые результаты лечения

Период реабилитации (дни) 12,0±0,6 8,4±0,51* 7,9±0,4"

Повт. вмешательства за 1-й год 1 (1,6%) 0

Рецидивы 9 (22,0%) 3 (6,3%) 5 (4,4%)*" 3 (10,0%)

Примечания: статистическая достоверность следующая: по сравнению с 1 вариантом лечения р < 0,005; р < 0,001 по сравнению с 1 вариантом лечения; Ряд показателей в III и IV группах существенно не отличались, что позволило отдельно их не рассматривать.

Анализ результатов показывает, что послеоперационный период после малоинвазивных операций протекает легче, чем после традиционных вмешательств. Больные не требуют назначения наркотических анальгетиков и встают уже на следующий день после операции.

При открытых вмешательствах эти достоинства нивелируются болями в области раны, затруднениями при дыхании, вздутием живота и другими, характерными для послеоперационного периода, проявлениями.

Продолжительность эндоскопических вмешательств по поводу камней почек колебалась от 25 до 65 минут и в среднем равна 38,7 ± 1,8 минутам. Для выполнения открытых пиелолитотомий потребовалось 56,1 ±3,4 минут. Объем кровопотери после перкутанных вмешательств составил 150,8 ± 37,6 мл, в то время как открытые операции сопровождались значительно большим объемом кровопотери (211,1 ± 17,5 мл).

Большинство больных, у которых обнаружены камни значительных размеров (от 1,7±0,3 см до 2,5±0,7 см) со сложной стереометрической структурой подвергались открытой пиелолитотомии, пиелонефролитотомии РПС - пиелолитотомии и комбинированной нефролитотомии. Рентген-эндоскопическим методом удалялись конкременты меньших размеров (1,1 ±0,3 мм р< 0,005).

Характер вмешательства зависит от строения почечной лоханки. С учетом этих особенностей пиелолитотомия выполнена у 23 (56,1%) больных, а пиелонефролитотомия и изолированная нефролитотомия - у 18(43,9%). Пиелонефролитотомию производили при камнях, стереометрическое строение которых соответствовало КЗ-К4. Удалить такие камни, не прибегая к дополнительным нефротомическим разрезам, не представлялось возможным. Нефролитотомия выполнялась при коралловидных камнях внутрипочечной лоханки.

Интраоперационные кровотечения возникли у 3 (7,3%) больных.

Суммарный обт,ем кровопотери был в пределах 500-800 мл, что не позволило

одномоментно осуществить дополнительную нефротомию и привело к

31

оставлению резидуальных фрагментов, так как дальнейший поиск и полное удаление фрагментов конкремента могло привести к усилению кровотечения и даже к нефрэктомии. У 10 (24,4%) больных причиной оставления резидуальных камней была невозможность их удаления из-за особенностей строения чашечно-лоханочной системы.

В послеоперационном периоде кровотечение имело место у 2 (4,9%) больных, оно было купировано консервативными мероприятиями.

Особую опасность после открытых оперативных вмешательств представляет острый пиелонефрит, который развивается в результате нарушения пассажа мочи, что наблюдалось у 4 (9,8%) больных. Возникновение его обусловлено неадекватным функционированием нефростомического дренажа либо преждевременным его удалением.

В результате исследования предложенного нами алгоритма при отсутствии послеоперационных осложнений время, затраченное на лечение, сократилось почти на 7 дней (19,6 койко-дней против 26,0).

При статистически недостоверной разнице в продолжительности между открытой операцией и вариантом комбинированной нефролитотомии, последнюю выгодно отличает более короткий срок госпитального периода.

Госпитальный период после эндоскопических операций составил 9,4 ±1,6 койко-дней, после ДУВ Л - 10,6 ±0,6 койко-дней, после люмбоскопических операций — 11,1 ±0,4 суток, после комбинированных — 13,9 ±1,2 койко-дня, а после открытых вмешательств он оказался почти вдвое большим - 19,0 ± 1,0 койко-дней.

Анализ отдаленных результатов операций показал, что наибольшее количество рецидивов камней почки зарегистрировано после открытых оперативных вмешательств.

Таким образом, у больных после малоинвазивных вмешательств как в виде монотерапии, так и при комбинации методов госпитальный период сопоставим и достоверно более низкий, чем после открытых вмешательств,

что обусловлено меньшим количеством осложнений и более гладким течением послеоперационного периода.

При этом послеоперационный период ДУВ Л протекает все же тяжелее, чем после перкутанных вмешательств. Это обусловлено отхождением фрагментов камня после литотрипсии, что неизбежно сопровождается почечными коликами.

Следовательно, необходимость оптимизации оперативного лечения сложных случаев мочекаменной болезни очевидна. Именно малоинвазивные технологии наиболее полно соответствуют этому положению.

Алгоритм хирургического лечения камней почек

ДУВЛ показана в случае, когда конкременты имеют размеры до 2,0 см, без сопутствующего нарушения уродинамики верхних мочевых путей и в отсутствии активной фазы пиелонефрита.

Перкутанная одноэтапная нефроскопия, лито экстракция, литолапаксия показаны при наличии плотных, крупных камней (в превалирующем большинстве случаев) внутрипочечной лоханки, нарушающих уродинамику верхних мочевых путей вне обострения калькулезного пиелонефрита.

Если ситуация осложняется калькулезным пиелонефритом, то следует проводить двухэтапное удаление камня. В случае отсутствия технических возможностей для завершения перкутанной операции показан переход на безгазовую РПС нефролитотомию или пиелолитотомию.

Безгазовая РПС пиелолитотомия показана:

- при одиночных крупных, высокой плотности камнях, расположенных во внепочечной лоханке;

- при вторичных камнях на фоне обструкции ПУС и наличии гидронефротической трансформации, когда необходима пластика ПУС;

- при аномалийных почках, а особенно при поясничной дистопии и подковообразной почке.

При отсутствии положительного результата от операции из мини-доступа в виде монотерапии необходимо использовать дополнительные возможности комбинированной малоинвазивной нефролитотомии.

Комбинированная малоинвазивиая нефролитотомия в свою очередь показана:

- при крупных более (1,5-2,0 см) и плотных (1000 ед. Н11 и более) камнях, внутрипочечном расположении лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента;

- предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии в связи с высоким риском интраоперационного осложнения, например, в случае наличия единственной функционирующей почки;

- нефролитиазе на фоне ожирения 2-3 степени, вторичном, рецидивном нефролитиазе и коралловидном нефролитиазе при двустороннем поражении или единственной почке;

- нефролитиазе аномалийных почек.

Мы согласны с утверждением, что открытые оперативные вмешательства необходимо применять только при запланированной нефрэктомии и калькулезных гнойно-деструктивных формах пиелонефрита, так как в послеоперационном периоде существует высокий риск возникновения тяжелых осложнений (нагноение послеоперационной раны встречается до 26,6%, а обострение хронического пиелонефрита до 18,8%),

Лечение калькулезного острого гнойного пиелонефрита

Наше внимание привлекла сорбционная терапия, способная предотвращать поступление в кровь имеющихся в гное микроорганизмов, и продуцируемых ими эндо- и экзотоксинов.

С этой целью нами разработан способ послеоперационного

трансмембранного раневого диализа при КОГП, позволяющий

оптимизировать течение раневого процесса, обеспечивающий заживление

операционной раны по типу первичного натяжения, снижающий уровень

34

общей интоксикации. Все это способствовало более быстрому восстановлению диуретической функции пораженной почки.

Только сопоставление клинической картины с результатами объективного исследования позволяет диагностировать гнойные формы калькулезпого острого пиелонефрита.

На обзорной урограмме при КОГП чаще всего отмечалась нечеткость контуров m. psoas major, в 24 (52,9%) случаях наблюдалось увеличение или деформация контуров воспаленной почки и определялись тени конкрементов.

На экскреторных урограммах, как правило, удавалось обнаружить причину нарушения функции почек (проецирование тени конкремента на область чашечно-лоханочной системы или мочеточника). У 19(37,3%) больных конкременты не были выявлены в течение часа, что в свою очередь, потребовало у 6(11,8%) пациентов проведения в экстренном порядке катетеризации мочеточника для уточнения уровня обтурации.

В 19 (34,3%) случаях наблюдалось снижение экскурсионной подвижности почки, которое отмечали в основном при позднем поступлении (6-7 и более суток от начала заболевания) больных в стационар.

УЗИ почек существенно дополняет рентгеноурологическое исследование: в 43 (84,3%) случаях выявлена картина острого пиелонефрита, из них в 39 (76,5%) удалось диагностировать гнойную деструкцию почки и определить локализацию конкремента в мочеточнике.

МСКТ проводилась как для уточнения размеров и локализации конкремента, так и для определения выраженности деструктивных процессов в паренхиме почки у 11 (15,7%) больных.

Обоснованное, рациональное использование диагностических

мероприятий позволило в 36 случаях (70,6%) предположить развитие острого

гнойного пиелонефрита на фоне полной или частичной обструкции

мочевыводящих путей конкрементом. В 18(35,3%) случаях конкременты

локализовались в почечной лоханке, в 33 (64,7%) - в мочеточнике. Отмечено,

35

что чем выше уровень обструкции верхних мочевых путей, тем интенсивнее развивается клиника КОГП.

Так же выявлена прямая зависимость между глубиной гнойного поражения почки (установленного по результатам гистологического исследования) и уровнем средних молекул плазмы (СМП). Не менее важным признаком оказалась пшерфибриногенемия, выявленная у 35 (68,6%) больных.

При традиционном лечении у больных КОГП первой подгруппы длительное время сохранялись симптомы общей интоксикации, даже нараставшие в первые трое суток послеоперационного периода. У большинства больных температура нормализовалась лишь к 10-м суткам, у 11% пациентов субфебрилитет сохранялся и на 21-й день после операции. Показатели пульса нормализовались на 8-9-й день, а болевой синдром исчезал к 6-7-му дню.

У больных второй подгруппы клинический эффект наступал в более ранние сроки: у 91 % пациентов уже к 7 дню нормализовалась температура, а болевой синдром купировался к 3-4-м суткам.

При традиционном дренировании ЗБП в течение 10-12 суток сохранялось обильное серозно-гпойное отделяемое (дренирование резиновыми выпускниками продолжалось у них до трех недель). У 8 больных первой подгруппы (23,5%) в послеоперационном периоде проводилась ревизия и санация операционной раны с последующим дополнительным дренированием. Раны у всех больных этой подгруппы заживали вторичным натяжением. Нефропиелостомический дренаж удаляли после восстановления уродинамики через 27,4 ±1,0 койко-дней. Средний койко-день в этой подгруппе больных составил 28,2 ± 0,7.

Местные изменения в области раны при использовании РТМД (подгруппа 2) отличались, как правило, исчезновением отека и гиперемии краев в области дренажей к 3-4-м суткам. Повязка оставалась практически

сухой с 3-х суток. Полное очищение раны происходило на 9-10 день.

36

По мере купирования воспалительного процесса в почке и забрюшинном пространстве постепенно снижалось количество диализата (составлявшего в первые сутки 50-60 мл) и РТМД-дренажи последовательно извлекались (с 8-9 дня). На 11-13 сутки раневой диализ заканчивался. Поверхность раны, соприкасавшаяся с дренажами, к этому срок}' покрывалась сочными мелкозернистыми грануляциями.

Операционные раны у больных второй подгруппы заживали по типу первичного натяжения. Нефростомический дренаж удаляли на 23,6 ± 0,7 сутки. Койко-день у больных второй подгруппы составил 24,3 ±0,2.

Таким образом, использование РТМД улучшает течение раневого процесса в люмботомической ране, снижает проникновение токсинов в сосудистое русло и обеспечивает более благоприятное течение раневого процесса.

Динамика лабораторных показателей соответствовала клинической картине заболевания.

При изучении выделительной и концентрационной функций почек, выявлена «асимметрия» распределения диуреза между оперированной и интактной почками, исчезающая в разные сроки после операции, в зависимости от избранного способа лечения.

У больных первой подгруппы в течение первых суток общее количество мочи составило 843,0 ± 43,0 мл, однако, у 3 (18%) из них диурез не превышал 500 мл. По нефростомическому дренажу выделялось 197,0 ±37,0 мл мочи, естественным путем - 648,0± 59,0 мл. К 7-му дню после операции у 82% больных первой подгруппы почки выделяли равное количество мочи.

У больных второй подгруппы в течение первых суток после операции,

общее количество мочи составило 1312,0 ± 75,0 мл, что достоверно больше,

чем в первой подгруппе. По нефростомическому дренажу мочи выделялось в

2,6 раза больше, чем в контрольной подгруппе. Уже к 3-му дню после

37

операции у 42,4% больных второй подгруппы почки выделяли равное количество мочи.

Таким образом, применение трансмембранного раневого диализа забрюшинного пространства при калькулезном остром гнойном пиелонефрите позволяет оптимизировать течение раневого процесса, обеспечивает заживление операционной раны по типу первичного натяжения, снижает уровень интоксикации, способствует восстановлению диуретической функции пораженной почки.

Следует еще раз подчеркнуть, что наметившаяся в современной урологии тенденция к расширению спектра показаний к проведению малоинвазивных оперативных пособий при МКБ абсолютно оправдана и их эффективность доказана практикой и подтверждена длительным периодом наблюдения за больными.

Минимальные инвазивные хирургические пособия стали стандартными методами лечения МКБ, что подтверждается как медицинской, так и экономической эффективностью (короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания больного в стационаре).

Подводя итоги многолетней работы, полагаем, что диапазон малоинвазивных вмешательств в лечении МКБ и такого грозного осложнения как калькулезный острый гнойный пиелонефрит не ограничивается рамками проведенного исследования. Продолжение научного поиска в этом направлении позволит разработать более оригинальные решения, но без сомнения, поставит и соответствующие времени новые вопросы.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм обследования больных мочекаменной болезнью позволяет избрать оптимальный метод лечения и предупредить интраоперационные и послеоперционные осложнения.

2. Преобладание океалатного уролитиаза в Красноярском крае явилось основанием для дальнейшей разработки и усовершенствования методов оперативного лечения, альтернативных дистанционной литотрипсии.

3. Применение малоинвазивных методов при операциях по поводу камней почек и мочеточников снижает травматичность вмешательства и способствует сокращению сроков нетрудоспособности в среднем на 20 суток.

4. С помощью комбинированной малоинвазивной нефролитотомии возможно удаление крупных (более 2,0 см) и плотных (более 1000 ед, Ни) конкрементов при внутрипочечном расположении лоханки, а также у больных с ожирением 2-3 степени и рецидивных камнях.

5. Нефролитолапаксия позволяет удалять коралловидные конкременты, резидуальные камни, выполнить эндоскопическое рассечение стриктуры пиелоуретерального сегмента при внутрипочечном расположении лоханки. При внепочечной лоханке менее травматичным является оперативное вмешательство из мини-доступа.

6. Для лечения камней мочеточников, осложненных острым калькулезным пиелонефритом, при локализации конкремента в нижней трети показана пункционная нефростомия с последующей контактной литотрипсией, при камнях верхней трети мочеточника - урстсролитотомия из мини-доступа с внутренним дренированием мочеточника.

7. Разработанный способ трансмембранного раневого диализа, применяемый для лечения калькулезного острого гнойного пиелонефрита, способствует оптимизации течения раневого процесса, снижению уровня интоксикации, восстановлению диуретической функции пораженной почки и заживлению операционной раны по типу первичного натяжения.

8. Современные методы лечения мочекаменной болезни:

дистанционная литотрипсия, операции из мини-доступа, перкутанная и

трансуретральная рентгенэндоскопическая хирургия и их сочетание

обеспечивают избавление больных от камней любой локализации, плотности,

размеров и исключают необходимость открытых оперативных вмешательств.

39

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сложных клинических формах МКБ необходимо использование УЗИ с допплерографией, МСКТ с денситометрией и непрямой ренангиографией. Прямая ангиография показана при эндоурологических операциях у больных с аномалийными почками или единственно функционирующей почкой.

2. Если имеет место сочетание камней почечной лоханки и мочеточника с одной стороны, то показано одновременное эндоскопическое удаление, как камня мочеточника, так и камня почки.

3. При размерах камней от 2 до 3,5 см и плотности (свыше 1000 ед. HU) во внепочечной лоханке и камней в мочеточнике размером более 0,9 см операции из мини-доступа должны рассматриваться в качестве метода выбора.

4. Конверсию доступа не следует рассматривать как осложнение малоинвазивных операций, это лишь способ борьбы с осложнениями. Должна соблюдаться каскадность в случае неудачи эндоурологической операции: конверсия, операция из мини-доступа и только при невозможности закончить ее этим методом следует использовать переход на открытый доступ.

5. Комбинированные малоинвазивные методы необходимо шире применять у больных с осложненными формами МКБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический пиелонефрит при нефроптозе: HLA-маркеры / A.B. Андрейчиков, Е.В. Булыгин, Н.И. Камзалакова, Ф.П. Капсаргин и др. // Материалы пленума правления всероссийского общества урологов. - Екатеринбург, 1996.-С. 129-130.

2. Капсаргин, Ф.П. Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Швецкий // Стандарты диагностики и тактики в хирургии. - Красноярск, 2000. - С. 54-58.

3. Мочекаменная болезнь и диспансерное наблюдение / Г.А. Волкова, М.Ю. Васильев, Ж.В. Новопольцева, З.А. Павловская, Ф.П. Капсаргин и др. // Материалы пленума правления российского общества урологов. -М., 2003.-С. 94-95.

4. Капсаргин, Ф.П. Эндоскопическое лечение камней мочеточника / Ф.П. Капсаргин, З.А. Павловская, Г.А. Волкова // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Сочи, 2003. - С. 400.

5. Исследование инфракрасных спеюров поглощения в образце высушенной капли мочи / Е.И. Прахин, A.C. Проворов, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун, А.Г. Сизых, Ю.В. Кегаш, Ф.П. Капсаргин // Успехи соврем, естествознания. - 2004. - № 1. - С. 32-36.

6. Капсаргин, Ф.П. Особенности диагностики и лечения интерстициального цистита / Ф.П. Капсаргин, H.H. Коврипша // Сиб. мед. экспресс. - 2004. - № 2. - С. 22-24.

7. Капсаргин, Ф.П. Наш опыт оперативных вмешательств из мини-доступа на почках и мочеточниках при лечении мочекаменной болезни / Ф.П. Капсаргин, З.А. Павловская, Г.А. Волкова // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры: матер, пленума правления рос. о-ва урологов. - Екатеринбург, 2006. -С. 77-78.

8. Капсаргин, Ф.П. Чрескожная контактная нефролитолапаксия при лечении больных с камнями почек / Ф.П. Капсаргин // Сиб. мед. экспресс. - 2006.-№3,-С. 38-41.

9. Профилактика воспалительных осложнений при эндоурологических

операциях по поводу мочекаменной болезни / Ф.П. Капсаргин,

З.А. Павловская, А.Г. Бережной, C.B. Павловский // Достижения в

лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры:

41

матер, пленума правления рос. о-ва урологов. - Екатеринбург, 2006. -С. 380-381.

10.Капсаргин, Ф.П. Раневой трансмембранный диализ в лечении первичного острого гнойного пиелонефрита / Ф.П. Капсартн II Вести. КрасГУ, 2007. - С. 174-179.

П.Капсарпш, Ф.П. Экологические аспекты камнеобразования в почках / Ф.П. Капсаргин // Информационные и математические технологии в науке и управлении: тр. XII Байкал, всерос. конф. - Иркутск, 2007. -Ч. 2.-С. 278-280.

12.Капсаргин, Ф.П. Комбинированная малоинвазивная нефролитотомия / Ф.П. Капсаргин // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. матер, краев, науч.-практ. конф. -Красноярск, 2007. - С. 173-175.

13.Капсаргин, Ф.П. Методы лечения простых и нагноившихся кист почек / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, В.Ю. Бургарт // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. матер, краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С. 175-176.

14.Пролит в лечении и профилактике мочекаменной болезни / H.H. Ковригина, З.А. Павловская, Ф.П. Капсаргин, H.A. Рыбак // Сиб. мед. экспресс. -2007. -№ 1. - С. 52-55.

15.Применение новых технологий в железнодорожной медицине / Ф.П. Капсаргин, К.В. Симонов, В.В. Ничепорчук // Проблемы информатизации региона: матер. X всерос. науч.-практ. конф. -Красноярск, 2007. - Т. 2. - С. 154-157.

16.Капсаргин, Ф.П. РТМД в лечении деструктивных форм пиелонефрита / Ф.П. Капсаргин // Моделирование неравновесных систем: матер. X всерос. семинара. - Красноярск, 2007. - С. 84-87.

17.Капсаргин, Ф.П. Оптимальные методы лечения простых и осложненных кист почек / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, В.Ю. Бургарт //

Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических

42

заболеваний: сб. науч. тр. VI регион, науч.-практ. конф, урологов Запад. Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 82-83.

18.Капсаргин, Ф.П. Оценка эффективности комбинированной малоинвазивной нефролитотомии / Ф.П. Капсаргин // Нейроинформатика, её приложения и аиализ данных: матер. XV всерос. семинара. - Красноярск, 2007. - С. 58-61.

19.Капсаргин, Ф.П. Методы лечения простых и нагноившихся кист почек / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, В.Ю, Бургарт // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 260-261.

20.Капсаргин, Ф.П. Опыт хирургического лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента / Ф.П. Капсаргин, М.П. Мылтыгашев,

B.Ю. Бургарт // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. -Воронеж, 2008. - С. 261-262.

21.Капсаргин, Ф.П. Физико-химические особенности биоминералов / Ф.П. Капсаргин, Л.Ф. Капсаргина, В.М. Денисов // Геоинформатика: технологии, научные проекты. - Иркутск, 2008. - С.77-78.

22.Мини-доступ при лечении МКБ в условиях урологического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, М.П. Мылтыгашев и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. -

C. 229-231.

23.Капсаргин, Ф.П. РТМД в лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита / Ф.П. Капсаргин // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: матер, межрегион, конф. -Новосибирск, 2008. - С. 123-124.

24.Капсаргин, Ф.П. Роль комбинированных малоинвазивных вмешательств в лечении камней почек / Ф.П. Капсаргин // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: матер.

межрешон. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 125-126.

43

25.Некоторыс бногеохимичсскис и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезнью в регионах Таджикистана / И. Нусратуллоев, З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, В.Г. Истратов, В.И. Кондакова, Д.С. Низомов, A.A. Саакян, Ф.П. Капсартн, М. Пирназаров // Урология. - 2008. - JV» 6. - С. 14-20.

26.Капсаргин, Ф.П. Результаты хирургического лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента / Ф.П. Капсаргин // Материалы Первого российского конгресса по эндоурологии. - М., 2008. - С. 179180.

27.Капсаргин, Ф.П. Пути повышения качества малоинвазивных вмешательств в лечении сложных клинических случаев нефролитиаза / Ф.П. Капсаргин // Материалы Первого российского конгресса по эндоурологии. -М., 2008. - С. 180-181.

28.Калсаргин, Ф.П. Малоинвазивные методы лечения стриктуры пиелоуретралыюго сегмента / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной,

B.Ю. Бургарт // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: матер, межрегион, конф. - Новосибирск, 2008. - С. 57-59.

29.Капсаргин, Ф.П. Анализ медико-экологических факторов, способствующих распространению МКБ на территории Красноярского края / Ф.П. Капсаргин, Л.Ф. Капсаргина // Вычислительные технологии. - 2008. - Т. 13. - (Совместный выпуск) - С. 232-233.

30.Возможности современных методов лабораторного анализа в оценке тяжести течения и распространенности нефролитиаза в Таджикистане / З.А. Кадыров, И.Н. Нусратуллоев,

C.И.Сулейманов, В.Г. Истратов, В.Ш. Рамишвили, A.A. Саакян, В.В. Кондакова, М. Пирназаров, Д.С. Низомов, Ф.П. Капсаргин // Клинич. лаб. диагностика. - 2008. - Аа 11. - С. 17-21.

31.Капсаргин, Ф.П. Локальная детоксикацнн при остром гнойном пиелонефрите с помощью полупроницаемых мембран / Ф.П. Капсаргин Н Сиб. мед. обозрение. - 2009. - № 6. - С. 32-34.

32.Гульман, М.И. Комбинированная малошшазнвная нефролитотомнн в лечении сложных клинических форм мочекаменной болезни / М.И. Гульман, Ф.П. Капсаргин, JI.B. Кочетова // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - № 6. - С. 82-84.

33.Кансаргин, Ф.П. Тактика лечения калькулезного острого гнойного пиелонефрита / Ф.П. Капсаргин // Урал. мед. журн. - 2009. - № 11. -С. 22-24.

34.Безгазовая ретропсритонеоскопическая уретеролитотомия / Ф.П. Капсаргин, А.И. Неймарк, М.И. Гульман, JI.B. Кочетова // Казан, мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 65-68.

35.Капсаргин, Ф.П. Наш опыт использования минн-доступа в лечении камней ночек / Ф.П. Капсаргин, JI.B. Кочетова // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2009. - № 8. - С. 155-158.

36. Актуальность преподавания андрологип и сексологии в медицинском университете / Ю.Ю. Винннк, З.А. Павловская, A.B. Андрейчнков, Ф.П. Капсаргин, Г.А. Волкова // Аидрология и генитальная хирургия. - 2009. - Jfs 2. - С. 149-150.

37. Залсвскпй, A.A. Способ уменьшения операционной травмы на этапе оперативного доступа к почке / A.A. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин // Сиб. мед. обозрение. -2010. 2. - С. 51-52.

38.Неймарк, А.И. Модифицированная перкутанная нсфролптотрип-син как моиотераиня в лечении коралловидных камней ночек со сложной стереометрической структурой / А.И. Неймарк, P.M. Нугуманов, Ф.П. Капсаргин // Урология. - 2010. - JV» 3. - С.5-7.

39.Каисаргнн, Ф.П. К вопросу о выборе рационального метода лечении нефролитиаза / Ф.П. Капсаргин, М.И. Гульман, А.И. Неймарк // Урология. - 2010. - № 3. - С.14-18.

40.Капсаргин, Ф.П. Клшшко-экономическое обоснование инвестиций в высокотехнологичные методы лечения МКБ / Ф.П. Капсаршн, Л.Ф. Капсаргина // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010. - С.257-258.

41.Безгазовая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия / Ф.П. Капсаргин, В.М. Трояков, М.П. Мылтыгашев, Л.Ф. Капсаргина // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 148149.

42.Наш опыт использования мини-доступа в лечении камней почек / Ф.П. Капсаргин, В.М. Трояков, М.П. Мылтыгашев, Л.Ф. Капсаргина // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 150— 151.

43.Роль малоинвазивных оперативных доступов в лечении камней почек / Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной, В.Ю. Бургарт // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер, IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010.-С.152-153.

44.Современные методы в диагностике камней мочеточников / Л.Ф. Капсаргина, Ф.П. Капсаршн, В.М. Трояков, М.П. Мылтыгашев // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 153154.

45.Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа к почке с

продольным рассечением XII ребра / А.Г. Бережной, А.А. Залевский,

Ф.П. Капсаргин, В.Ю. Бургарт // Современные аспекты урологии,

46

онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 96-97.

46.Бережной, А.Г. Малотравматичный оперативный доступ к почке / А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин, А.А. Залевский // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 97-98.

47.Наш опыт оперативного лечения рака почки / В.Ю. Бургарт, Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной и др. // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 108.

48.Оперативные доступы в лечении стриктуры пиелоуретерального сегмента / В.Ю. Бургарт, Ф.П. Капсаргин, А.Г. Бережной и др. // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 109110.

49.0стрый пиелонефрит и его осложнения / Г.А. Волкова, З.А. Павловская, А.В. Романенко, А.С. Репин, Ю.Ю. Винник, Ф.П. Капсаргин, Е.В. Репина // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010. - С. 115-116.

50.Развитие урологии в Красноярском крае / З.А. Павловская, А.В. Андрейчиков, Ю.Ю. Винник, C.B. Павловский, Г.А. Волкова, Ф.П. Капсаргин // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010.-С. 186-189.

51.Исследование состава мочевых камней с помощью ИК-спектрометрии / Т.А. Лященко, Ф.П. Капсаргин, Е.А. Пожиленкова, Н.С. Монторова // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-пракг. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 268269.

52.Инно1)ационный оперативный доступ к почке и верхним мочевым путям / A.A. Залевский, П.А. Самотесов, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин // Межцунар. журн. эксперим. образования. - 2010. -№2.-С. 4-16.

53.Залевский, A.A. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника / A.A. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин // Фундаментальные исслед. -2010. - Л® 1. - С. 48-50.

Список условных сокращений

(ДЛТ, ДУВЛ) - дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

(КЛТ, КУЛТ) - уретероскопия, контактная литотрипсия;

ВМП - верхние мочевые пути;

ед.Ни - плотность камней в единицах Хаунсфилда;

ЗБП - забрюшинное пространство;

КОГП - калькулезный острый гнойный пиелонефрит;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МРУ - магнитно-резонансная урография;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

ОГДП - обструктивный гнойно-деструктивный пиелонефрит;

ПВП - поливинилпиралидон;

ПМ - полупроницаемая мембрана;

ПНЛЛ - перкутанная нефролитолапаксия;

ПНЛЭ - перкутанная нефролитоэкстракция;

ПУС - пислоуретеральный сегмент;

РПС - ретроперитонеоскопия;

РТМД - раневой трансмембранный диализ;

СМГ - уровень средних молекул в гидрог еле;

СМП - уровень средних молекул в плазме;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦДК - цветовое допплеровское картирование;

ЧЛС - чашечно-лоханочная система;

ЧПНЛ - чрескожная пункционная нефролитолапаксия;

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия.

Подписано в печать 24.05.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 3,0 п.л. Тираж 150 экз. Отпечатано в ООО «Электробыттсхника», ИНН 2460002113 г. Красноярск, ул. Бограда, 93а, тел.: (391) 221-76-76, e-mdl:gortip@m2?!.rr заказ № 514 от 17.08.2010 г.

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Доля её среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин H.A., 2007).

Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем хирургии (Тиктинский O.A. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; Глыбочко П.В. и др., 2006; Лопаткин H.A., 2007; Дзеранов Н.К., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007).

Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003).

В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J J. et al., 2001).

К сожалению, проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки до тяжёлой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки (Лопаткин H.A. и др., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Казаченко A.B. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др., 2004; Глыбочко П.В. и др., 2006; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U. Et al., 1995; Roessler W., et al., 1996).

Кроме этого на результаты лечебной процедуры оказывают влияние плотность камня и его размеры. От этих факторов зависит количество> сеансов литотрипсии, увеличение числа которых оказывает негативное влияние на почку.

Следует отметить, что в Красноярском крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 6 случаев на 1000 человек населения.

Распространенность МКБ в значительной степени зависит от негативных изменений внешней среды, оказывающих существенное влияние на качество питьевой воды. Особенностью нефролитиаза в регионе является преобладание у пациентов конкрементов с высокой плотностью, не поддающихся литотрипсии.

Определённые трудности в своевременном оказании урологической помощи связаны с большой протяженностью края и недостаточным развитием урологической службы. Поэтому часто пациенты поступают в специализированные урологические отделения с осложненными формами-мочекаменной болезни (Павловская З.А., 1996; Окладников А.Ю., 2004).

Необходимость разработки новых алгоритмов лечения МКБ, объясняется особенностями ее развития и течения, экстремальными климатическими условиями и большими расстояниями между населенными пунктами Красноярского края.

При невозможности выполнения ДУВЛ альтернативными являются оперативные вмешательства из мини-доступов (Трапезникова М.Ф., 2007; Баженов И.В., 2008; Журавлёв В.Н., 2008; Мартов А.Г., 2008; Неймарк А.И., 2008; Теодорович О.В., 2008; Аляев Ю.Г., 2009).

Цель работы. Повысить эффективность лечения больных мочекаменной болезнью путем внедрения оптимальных методов малоинвазивных хирургических вмешательств.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выбрать наиболее щадящий малотравматичный метод удаления конкремента, предупреждающий интраоперационные осложнения.

2. Исследовать физико-химические особенности конкрементов у жителей Красноярского края для определения приоритетных направлений хирургического лечения МКБ.

3. Подтвердить преимущество малоинвазивных методов удаления камней почек и мочеточников по сравнению с открытыми операциями.

4. Определить целесообразность комбинированных малоинвазивных вмешательств при лечении сложных клинических форм мочекаменной болезни.

5. Обосновать показания к применению нефролитолапаксии и операций из мини-доступа при лечении камней почек.

6. Выяснить целесообразность раневого трансмембранного диализа (РТМД) при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита, обусловленных обтурацией верхних мочевых путей.

Научная новизна исследований

Впервые в алгоритм диагностических мероприятий при различных вариантах течения МКБ включена предоперационная лучевая навигация, обеспечивающая выбор оптимального малоинвазивного способа удаления конкремента.

Доказана целесообразность одномоментного выполнения сочетанных эндоскопических операций на почках и мочеточниках.

Впервые определены преимущества и недостатки эндоурологических и люмбоскопических операций по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией при крупных камнях почек и мочеточников.

Разработан оригинальный метод комбинированной нефролитотомии, основанный на сочетании минилюмботомии и перкутанной

I \ I нефролитолапаксии при крупных, с высокой плотностью камнях внутрипочечной лоханки.

Впервые для дренирования полостной системы почки предложен трехступенчатый трубчатый дренаж, обеспечивающий! стабильный гемостаз , после нефролитолапаксии.

Определено место каждой из рассмотренных методик при лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и мочеточников.

В лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита впервые использован метод раневого трансмембранного диализа.

Дана оценка и определена перспектива развития современного направления оперативной урологии с учетом региональных особенностей.

Практическая значимость исследований

В результате разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных и легко воспроизводимых малоинвазивных операций на почках и мочеточниках при МКБ значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешател ьствами.

У большинства больных удалось избежать необоснованных повторных операций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с ними осложнений, что значительно повысило качество оказываемой медицинской помощи больным мочекаменной болезнью.

Доказано преимущество операций из мини-доступа и сочетанного использования малоинвазивных методов при сложных клинических случаях, что способствует развитию этого направления в урологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Для выбора оптимального способа лечения больных мочекаменной болезнью: показано комплексное обследование с использованием УЗИ, МСКТ и ангиографии сосудов почек с проведением предоперационной лучевой навигации.

2. Выбор малоинвазивного вмешательства, основанный на особенностях строения полостной системы пораженной почки, характере и выраженности морфологических изменений верхних мочевых путей, позволяет без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции.

3. При отсутствии технических условий для завершения эндоскопических операций по удалению конкрементов верхних мочевых путей показан переход на открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопию (РПС), уретеролитотомию, пиелолитотомию или нефролитотомию, что расширяет возможности малоинвазивных вмешательств. Малоинвазивные операции на почке и мочеточнике обеспечивают значительное улучшение качества жизни больного, сокращают период реабилитации и нетрудоспособности.

4. Наличие крупного камня почки или длительно стоящего конкремента мочеточника, плотность которых превышает 1000 ед. по шкале Хаунсфилда (НЦ), является основанием для отказа от ДУВЛ и выбора одного из малоинвазивных методов хирургического лечения.

5. В случае предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии и высоким риском интраоперационного осложнения безгазовая РПС является методом выбора при крупных, плотных, рецидивных камнях мочеточника или внепочечной лоханки единственной функционирующей почки.

6. Двухэтапное удаление камня с использованием малоинвазивных технологий показано при осложненных камнях полостной системы почки или мочеточника. Оптимизация и стандартизация эндовидеохирургических вмешательств позволяет создавать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику многих лечебных учреждений РФ.

7. При деструктивных формах калькулезного пиелонефрита раневой трансмембранный диализ (РТМД) способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и заживлению ран. по типу первичного натяжения.

Практическое внедрение полученных результатов

Разработанные методики малоинвазивных операций внедрены в работу лечебных учреждений г. Красноярска, Республики Хакасия, Республики Тыва, МУЗ Междуреченская' городская больница (Кемеровская область), Отделенческой Клинической'больницы на ст. Барнаул, ГБ №11 г. Барнаула.

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-урологов на кафедрах урологии, андрологии и сексологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и урологии- и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, кафедры общей хирургии КрасГМУ, кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996; Всероссийском съезде урологов, Курск, 1997; Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 1999; пленуме правления Российского общества урологов, Сочи, 2003; региональных научно-практических конференциях урологов Сибири: Белокуриха, 2007; Новосибирск, 2008; Омск, 2009; заседаниях Красноярского краевого урологического общества в 2006, 2008 гг.; краевых конференциях хирургов в 2008, 2009 гг.

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея исследования и ее реализация. Разработан алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий оптимальный выбор хирургического метода лечения МКБ, в том числе и сложных клинических форм. Проведен анализ результатов различных способов

10 оперативного лечения больных МКБ, описанных в диссертации, а также оптимизация и стандартизация частных методик сочетанного использования эндовидеохирургических операций и вмешательств из мини-доступа.

Разработана методика комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, а также раневого трансмембранного диализа при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита. Лично выполнены все эндоскопические и РПС вмешательства и основная часть открытых операций, данные которых использованы в диссертации. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных.

По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них: коллективных монографий - 1, методических рекомендаций для врачей — 2, статей в центральной печати - 14, из них в журналах по списку ВАК - 13, статей в научных сборниках трудов конференций — 36.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 рисунками и содержит 41 таблицу. В список литературы включены 348 источников, в том числе 210 отечественных и 138 иностранных.

выводы

1. Предложенный алгоритм обследования больных мочекаменной болезнью позволяет избрать оптимальный метод лечения и предупредить интраоперационные и послеоперционные осложнения.

2. Преобладание оксалатного уролитиаза в Красноярском крае явилось основанием для дальнейшей разработки и усовершенствования методов оперативного лечения, альтернативных дистанционной литотрипсии.

3. Применение малоинвазивных методов при операциях по поводу камней, почек и мочеточников снижает травматичность вмешательства и способствует сокращению сроков нетрудоспособности в среднем на 20 суток.

4. С помощью комбинированной малоинвазивной нефролитотомии возможно удаление,крупных (более 2,0 см) и плотных (более 1000 ед. HU ) конкрементов при внутрипочечном расположении лоханки, а также у больных с ожирением 2-3 степени и рецидивных камнях. v

5. Нефролитолапаксия позволяет удалять коралловидные конкременты, резидуальные камни, выполнить эндоскопическое рассечение стриктуры пиелоуретерального сегмента при внутрипочечном расположении лоханки. При внепочечной лоханке менее травматичным является оперативное вмешательство из мини-доступа.

6. Для лечения камней мочеточников, осложненных острым калькулезным пиелонефритом, при локализации конкремента в нижней трети показана пункционная нефростомия с последующей контактной литотрипсией, при камнях верхней трети мочеточника - уретеролитотомия из мини-доступа с внутренним дренированием мочеточника.

7. Разработанный способ трансмембранного раневого диализа, применяемый для лечения калькулезного острого гнойного пиелонефрита, способствует оптимизации течения раневого процесса, снижению уровня интоксикации, восстановлению диуретической функции пораженной почки и заживлению операционной раны по типу первичного натяжения.

212

8. Современные методы лечения мочекаменной болезни: дистанционная литотрипсия, операции из мини-доступа, перкутанная и трансуретральная рентгенэндоскопическая хирургия и их сочетание обеспечивают избавление больных от камней любой локализации, плотности, размеров и исключают необходимость открытых оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сложных клинических формах МКБ необходимо использование УЗИ с допплерографией, МСКТ с денситометрией и непрямой ренангиографией. Прямая ангиография показана при эндоурологических операциях у больных с аномалийными почками или единственно функционирующей почкой.

2. Если имеет место сочетание камней почечной лоханки и мочеточника с одной стороны, то показано одновременное эндоскопическое удаление, как камня мочеточника, так и камня почки.

3. При размерах камней от 2 до 3,5 см и плотности (свыше 1000 ед Ни) во внепочечной лоханке и камней в мочеточнике размером более 0,9 см операции из мини-доступа должны рассматриваться в качестве метода выбора.

4. Конверсию доступа не следует рассматривать как осложнение -малоинвазивных операций, это лишь способ борьбы с осложнениями. Должна соблюдаться каскадность в случае неудачи эндоурологической операции: конверсия, операция из мини-доступа и только при невозможности закончить ее этим методом следует использовать переход на открытый доступ.

5. Комбинированные малоинвазивные методы необходимо шире применять у больных с осложненными формами МКБ.