Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клиническое обоснование эффективности пневмонэктомии у больных осложненными формами легочной патологии с применением трансстернального доступа.

С'О

Міністерство охорони здоров'я України Київська медична академія післядишгомної освіти

ОД

} ■''[ рН? САВЕНКОВ Юрій Федорович

УДК біб.24/.-002.5-06-089-036.8

КЛІНІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ПНЕВМОНЕКТОМІЇ У ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНІ ФОРМИ ЛЕГЕНЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ТРАНССТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПУ

14.01.03 - Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеню

■ кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис Дисертація виконана у Дніпропетровському областному протитуберкульозному диспансері і Інституті фтизіатрії і пульмонології ім.' Ф.Г.Яновського АМН України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Радіонов Борис ' Васильович, завідувач відділення торакально'і хіругії Інституту фтизіатрії

і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор, академік НАН, АМН України Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України

доктор медичних наук, професор Мохнюк Юрій Миколайович, професор кафедри факультетської хіругії Національного медичного'університету МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Науково-дослідний інститут онкології і радіології МОЗ України, відділення торакально'і хірургії

засіданні спеціалізованої вченої : ........ ме-

дичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можливо ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти за адресою: Київ, вул. Доро-

гожицька, 9.

Автореферат розісланий ¿¿4^? 199^р.

Захист дисертації відбудеться

на

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. мед. наук, доцент

ГВОЗДЯК М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ), ускладнені емпіємою плеври, бронхоплев-ральними норицями, повним розпадом легені є одною із найскладніших і ще невирішених проблем легеневої хірургії (Л.К.Богуш, Я.В.Какітелашвілі, А.А.Адиранов, 1976; Ю.М.Рєпін, 1987, В.Н.Наумов, 1991).

Єдиною радикальною операцією за таких ускладнених форм легеневих захворювань лишається плевропневмонектомія, яка виконується через міжреберний доступ (Л.П.Римко, 1979; Ю.М.Рєпін, 1990; Ю.П.Даниловський, В.Ф.Соколовський, 1992). Частота плев-ропневмонектомії серед усіх операцій видалення легені значна і варіює з 13,8 %. до 21,8 % (В.Н.Наумов, 1991).

Разом з тим, виконання цієї операції через міжреберний доступ часто пов'язано з великою крововратою, пошкодженням легеневої тканини та нерідко пораненням судин кореню легені або ме-жистіння. Технічна складність операції зумовлює значну кількість ускладнень як під час втручання, так і в післяопераційному періоді (A.A.Адиранов, 1977; В.Ф.Федосеев, 1988; Ю.М.Рєпін, 1992, В.Н.Наумов, 1992). Пропозиції окремих авторів в особливо тяжких випадках спочатку виконувати обробку елементів кореню легені і лише потім переходити до його видалення не завжди можуть бути виконані через міжреберний доступ в зв’язку з складністю виникаючої анатомічної та оперативної ситуації (І.С.Колєсніков, 1963; Ю.М.Рєпін, 1990, В.Н.Наумов,1990).

У- хірургії раку легень продовжують• розробляти модифікації медіастинальної лімфаденектомії та методичні заходи нестандартних розширених втручань (Б.Є.Петерсон, 1987; І.С.Колєсніков, 1988,

A.К.ПанКов, 1990; Б.М.Гіллер, 1995).

Додаткові можливості у розв’язанні цих проблем надає удосконалення трансотернальних трансперикардіальних операцій і це є актуальним завданням (Л.К.Богуш, А.А.Травін, Ю.М.Семенков, 1972;

B.А.Іванов, 1981; В.Н.Наумов, 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота випливає з НДР "Розробити заходи з профілактики і лікування гнійно-запальних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді після пневмонектомій на основі стимуляції репарації кукси бронху

з допомогою біоорганічних полімерів і ультрафіолетового опромінення плеврального вмісту", А.95.05, N державної реєстрації: 0193Ш32677, ідо виконувався у відділенні торакальної хірургії ІФП під керівництвом проф. В.В.Радіонова у відповідності з тематичним планом та в межах галузевої програми АМН України.

Мета і завдання дослідження.

Мета - підвищення ефективності плевропневмонектомії у хворих ускладненими формами туберкульозу та ХНЗЛ, розширення меж резектабільності у хворих на рак легень на основі застосування трансстернального доступу.

Завдання:

1) вивчити результати, причини ускладнень та летальності після плевропневмонектомій, виконаних через міжреберний доступ, у хворих на туберкульоз легень та ХНЗЛ;

2) розробити оперативно-технічні виріанти плевропневмонектомії через трансстеральний'доступ при лікуванні даної патології;

3) визначити показання та протипоказання до пневмонектомій через трансстернальний доступ;

4) вивчити ближчі результати операції видалення легені через трансстернальний доступ залежно від нозології захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів:

1) вперше розроблені і впроваджені в клінічну практику різні оперативно-технічні варіанти первинно ретроградної схеми плевропневмонектомії, що виконується через трансстернальний доступ на відміну від загальноприйнятого міжреберного підходу до легені і її кореня;

2) вперше доведена можливість видалення легені з перетином головного бронху в аорто-кавальному проміжку незалежно від сторони операції в умовах незміненої і неінфікованої клітковини ме-жистіння, ідо створює сприятливі умови для гоєння кукси бронху;

3) вперше клінічно обгрунтовано підвищення ефективності пневмонектомії у хворих з розповсюдженим ускладненим туберкульозом легень, запущеними формами раку легень завдяки ретроградній схемі видалення легені через трансстернальний доступ, зменьшення крововтрати, аутогемореінфузії, безпеки пневмолізу;

4) вперше описана методика розширеної пневмонектомії з повного медіастінальною лімфаденектомією у хірургії раку легені через трансстернальний трансмедіастінально-перикардіальний доступ.

Практичне значення одержаних результатів полягає в розробці

з

методик виконання пневмонектомії, що забезпечують зниження кількості інтра- і післяопераційних ускладнень, зменьшення крововтрати і травматичності операції, підвищення загальної клінічної ефективності операції та розширення меж резектабільності у хворих на ускладнений туберкульоз, неспецифічні та онкологічні захворювання легень. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику торакального відділення ОКЛПО "Фтизіатрія", відділення торакальної онкології клінічної лікарні N 4 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконувалось хірургічне втручання та лікування у 70 % тематичних хворих, збір, статистична обробка та інтерпретація всього матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на IX науково-практичній конференції з грудної хірургії (Київ, 1990), XI з’їзді фтизіатрів СНД (С.-Петербург, 1992), засіданні апробаційної ради з проблеми "хірургія" Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України 2 квітня 1997 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 друкованих робіт, отримано 1 патент України.

Структура дисертації. Дисертація складається з введення, 4 розділів, обговорення результатів, висновків, вказівника літератури. Робота викладена на 141 сторінці машинопису, ілюстрована 45 малюнками та 14 таблицями. Перелік літератури обіймає 157 джерел, з них 134 - з країн колишнього СРСР, 23 - з країн дальнього зарубіжжя. '

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення вибраних завдань дослідження були вивчені результати пневмонектомії у 129 хворих на поширені та ускладнені форми туберкульозу, неспецифічних та онкологічних захворювань, з числа яких 48 (основна група) операція виконувалась з трансстернального доступу та доповнювалась аутогемотрансфузією з легені, що видалялась; 47 (група порівняння) - з міжреберного доступу за традиційною методикою; 34 хворим було виконано розширені пневмонектомії з медіастінальною лімфаденектомією з трансстернального доступу. Операції виконувались в легенево-хірургічному відділенні Дніпропетровського областного клінічного лікувально- виробничного об’їднання "Фтизіатрія" у 1983-1994 рр. Аналіз результатів, причин ускладнень та летальності після плевропнев-

монектомій, виконаних через міжреберний доступ у хворих на туберкульоз легень та ХНЗЛ базувався на вивченні 74 історій хвороб пацієнтів, оперованих в 1970-1985 рр. За основними клінічними, рентгенологічними, лабораторними параметрами усі вибірки були однорідними та близькими між собою. Для оцінки стану хворих та ефективності лікувальних заходів використовувались загаль-ноклінічні, рентгенологічні, функціональні, бронхологічні, мікробіологічні, біохімічні, радіоізотопні методи, комп'ютерна томографія. Одержані цифрові матеріали статистично оброблялися за загальноприйнятими методиками; для оцінки порівнюваних величин використовувався критерій Фішера-Стьюдента.

Загальним показанням до плевропневмонектомії була наявність розповсюдженого прогресуючого туберкульозу легень (90 хворих), ХНЗЛ (5 хворих), поширеного пухлинного процесу (34 хворих).

Чоловіків було 112, жінок - 17, вік 21-60 років, 81 % належало до найпрацездатнішого віку (20-50 років). '

Хронічна емпієма плеври після спонтанного пневмотораксу на фоні фіброзно-кавернозного туберкульозу спостерігалась у 18 хворих основної і 16 - групи порівняння. У всіх цих хворих утворились стійкі бронхоплевральні нориці з розвитком хронічної емпієми плеври. Тривалість захворювання більше 5 років відзначена у хворих з переважанням фіброзно-кавернозного туберкульозу у 73,6 %. 80 % хворих в минулому перенесли неефективні хірургічні

втручання (дренування', торакотомію). У 2 хворих плевропневмонек-томія виконувалась в умовах хронічної емпієми плеври після штучного пневмотораксу, у 3 - після туберкульозного ексудативного плевриту.

Заключна плевропневмонектомія (по типу повторної резекції) виконана 9 хворим групи порівняння та 14 хворим основної групи.

В цю категорію віднесені хворі з "ситоподібною" легенею після часткових резекцій, неефективних кавернотомій. 12 осіб мали дефекти грудної стінки та деформацію реберного каркасу після неефективних торакопластик.

Плевропневмонектомія виконана також 12 хворим основної групи з приводу полікавернозно-циротичного туберкульозу ("зруйнована" легеня) та 19 хворим групи порівняння з післяопераційними рецидивами туберкульозу і НЗЛ з тотальним ураженням оперованої легені.

Загальна характеристика оперованих хворих наведена в табл.1.

Таблиця 1

Розподіл хворих, яким виконувалась плевропневмонектомія, за характером ураження легені та наявністю ускладнень

Група хворих' Кіль- кість Характер процесу

Поширений деструктивний туберкульоз 3 хронічною емпіємою плеври Тотальний де-'структивний туберкульоз 3 хронічною пі-сляоператив-ною емпіємою плеври Кавернозно- циротичний туберкульоз

Основна 48 22 14 12

Порів- няння 47 29 9 9

Всього 95 51 23 21

52 хворих (54 %) поступили в тяжкому або середньої тяжкості

стані з ознаками гнійної інтоксикації. У 8 хворих (9,7 %) основний процес був ускладнений легеневою кровотечею або кровохарканням. Тяжкість плевро-легеневого процесу доповнювалась різкими функціональними порушеннями: різке зниження вентиляційної

функції легень реєструвалось у 13,4 7> хворих, значне - у 65,8 %, помірне - у 20,8 %. У двох третин хворих обох груп були виявлені порушення по рестриктивному типу, 'у однієї - по змішаному типу, що було наслідком незворотніх змін у враженій легені.

При дослідженні сердцево-судинної.системи у більшості хворих (78 %) виявлені дифузні дистрофічні зміни міокарду і ознаки

функціонального перевантаження та гіпертрофії правих відділів

сердця. Гіпертензія малого кругу кровообігу І ступеня спостерігалася у 63,0 7> хворих, II - у 29,2 7., III - у 8,1 %.

Наявність мікобактерій туберкульозу (МБТ) в харкотинні відзначалась у 88 І хворих, у плевральному вмісті - у 18 X.

У більшості хворих обох груп у плевральному вмісті виявлялась неспецифічна патогенна флора, частіше у вигляді асоціацій мікроорганізмів, стійких до більшості антибіотиків, що істотно утруднювало санацію плевральної порожнини.

Супутні захворювання в основній та групі порівняння спостерігались, відповідно, у 23 % і 18 %, з них цукровий діабет у 2 хворих, гастродуоденіт - 1, хронічний гепатит - 3, хронічний ал-

коголізм - 8, полінаркоманія - 3.

Таким чином, в основному, дооперадійний стан хворих був середньої тяжкості, що визначалася наявністю джерела хронічної гнійної інтоксикації, порушеннями функції дихання та сердцево-судинної систем. В зв’язку з цим видалення головного джерела Інфекції та .інтоксикації давало можливість розраховувати на видужання хворого під впливом наступної комплексної протибактеріальної терапії.

Передопераційна підготовка хворих з хронічною емпіємою плеври в обох групах проводилася за загальноприйнятою методикою лікування емпієми, що передбачає систему загального і місцевого лікування. Усім хворим виконувались плевральні пункції з промиванням порожнини розчинами антисептиків і антибіотиків з врахуванням бактеріальної флори. У тих випадках, коли, не дивлячись на енергійні санації порожнини шляхом пункцій, дренування, гнійний ексудат зберігався» а поржнина емпієми мала кишені, застосовували відкриту тампонаду залишкової плевральної порожнини. Санація порожнини емпієми відкритим способом виконувалась у 22,9 % хворих.

Критерієм підготовленості плевральної порожнини до операції була відсутність гнійних виділень.

Велике значення у передопераційній підготовці надавалось санації трахеобронхіального дерева шляхом проведення курсів аерозольтерапії антисептиками, антибіотиками та- протеолітичними ферментами. З метою покращення адаптаційних можливостей сердце-во-судинної системи, покращення скорочувальної здатності міокарду, усім хворим за 7 - 10 днів до операції призначали корона-ролітики (нітрострбіт, нітронг) і препарати, що знижують споживання кисню міокардом (рибоксін, корінфар). У випадках значного порушення трофіки міокарду при ендогенній інтоксикації додавали препарати, що підвищують пластичні можливості міокарду (па-нангін, аспаркам). Сердцеві глікозиди призначали не тільки при клінічно явній сердцево-судинній недостатньості, але й при її латентних формах. Зниження перевантаження правого сердця досягались внутрішньовенним введенням еуфіліну протягом 5-7 днів.

Вказані лікувальні заходи дозволяли досягти деякого покращення загального стану, нормалізації температури тіла, покращення показників функції сердцево-судинної, дихальної та інших систем, стабілізації основного процесу. Термін передопераційної

підготовки був індивідуальним і залежав від тяжкості загального стану, специфічної та гнійної інтоксикації, а також прояву та динаміки результатів місцевого та загального лікування.

Усі плевропневмонектомії у групі порівняння виконувались за загальноприйнятою методикою з передньо-бокового (39), бокового (б) і задньобокового (2) доступу. Грубі рубцево-склеротичні зміни в тканинах грудної стінки і кореню легені, наявність рубцевого мішку емпієми з товстими ригідними швартами були у всіх випадках і визначали технічну складність та травматичність операції. За нашими даними у групі порівняння середня крововтрата склала 2140 г (ваговим методом). 75 7* крововтрати припадало на пневмоліз та виділення елементів кореню легені у перші 60-90 хвилин операції.

Поранення судин кореню легені і межистіння спостерігались у 12,4 7. випадків, 3 хворих внаслідок чого померли у ранньому післяопераційному періоді. •

Інтраопераційна крововтрата від 1500 до 2000 г відзначалась у 34 % хворих, 2000 і більше - у 16 %, більше 3000 % - у 6 Z. Пошкодження паренхіми легені, розрив стінки каверн і емпієм з масивним інфікуванням плеври спостерігались у 21,6 % групи порівняння.

Незважаючи на ліквідацію інтраопераційних ускладнень у ході операцій, відсутність інтраопераційної летальності, близько 40 7. цих ускладнень стали підставою для тяжких післяопераційних ускладнень. Серед останніх 33,6 7. склали плевролегеневі; у 14,8 % всіх оперованих хворих сформувалась неспроможність кукси бронху (НКБ). НКБ частіше спостерігалась після лівобічних операцій незалежно від роздільної чи "en masse" обробки елементів кореню легені; у 64 7„ хворих з НКБ інтраопераційна крововтрата складала понад 1000 г, що змушувало вдаватись до трансфузій донорської крові.

Вивчення взаємозалежності між- інтраопераційними обтяжуючими факторами і виникненням післяопераційних емпієм.засвідчило, що основними причинними факторами виявились тривалість, травматичність операції, масивність крововтрати. Більш ніж у половини хворих на післяопераційні емпієми інтраопераційна крововтрата склала понад 2000 г.

Тромбогеморагічні ускладнення, головним чином, були представлені внутрішньоплевральною кровотечею (13 % випадків). У З

хворих поранення крупних судин під час операції спричинили рецидив кровотечі у післяопераційному періоді.

У післяопераційних хворих, які перенесли плевропневмонек-томію через міжреберний доступ, головними були бронхолегеневі та тромбогеморагічні ускладнення (58,7 7L та 32,5 % усіх ускладнень). Патогенетично вони, та обумовлена ними летальність, були пов’язані з інтраопераційними ускладненнями і визначалися, в першу чергу, об’ємом крововтрати та травматичністю операції.

Аналіз причин, що утруднювали виконання операції, показав наступне. Масивний рубцевий процес, рубцево-запальні зміни кореню легені, мішки емпієми спостерігалися у 58 % хворих. Значні топографо-анатомічні порушення, фіброзно-склеротична деформація паренхіми та кореню легені, наявність скріпок, лігатур, пе-

трифікованих лімфовузлів у корені легені спостерігались у 29,7 %. хворих, що вимагало в 25,6 % випадків трансперикардіальної обробки легеневих судин. . '

У 20 % хворих, яким операція виконувалась з міжреберного доступу, виникла необхідність ретроградного пневмолізу з попереднім прошиванням елементів кореню легені (як правило, en masse) та їх перетином, а потім - довидаленням легені. У 100 X хворих вимушено застосовувались заходи, що збільшували травма-тичність операції: додаткові міжреберні розрізи, перетин ребер,

хрящів.

Домінуючим інтраопераційним ускладненням виявилось пошкодження судин кореню легені і межистіння, що спостерігалось в 14,8 Z випадків. Типову роздільну обробку елементів кореню легені, в зв’язку зі складною топографоанатомічною та операційною ситуацією, вдалося виконати лише 67 % хворих.

Порушення топографії межистіння, наявність остаточних порожнин емпієми складної конфігурації, "кишені" емпієми у вентральних прикореневих відділах, фіброзно-циротичні зміни в легеневій паренхімі ускладнюють при операції з міжреберного доступу запобігання значної крововтрати при підході до кореню легені. Міжреберний підхід в умовах квітучої Інфекції істотно підвищував ризик неспроможності кукси бронху на фоні емпієми плеври. Частота останніх склала, відповідно, 14,8 % і 16,2 %.

Загальна підсумкова клінічна ефективність пневмонектомії з міжреберного доступу (після ліквідації післяопераційних ускладнень, часом, із застосуванням етапних операцій) склала близько

70 %, однак, даний вид хірургічного втручання залишається травматичним і технічно складним.

Пневмонектомія з трансстернального доступу виконувалась, залежно від характеру патологічних змін в легені, плеврі та ме-жистінні у 3 основних варіантах: трансплевральний, транс-

медіастінальний, трансперикардіальний (див. табл. 2).

Таблиця 2

Основні варіанти пневмонектомії з трансстернального доступу

Варіант операції Пневмонектомія

плевро- первинна заключна розширена

абс. XX абс. 7Х абс. %% абс. %%

Трансплевральний 5 22.7 5 41.7 2 14.2 0 0

Трансмедіастіна- льний 8 36.4 5 41.7 6 42.9 2 5.9

Трансперикардіа- льний 9 40.9 2 16.6 6 42.9 32 94.2

Всього 22 100.0 12 100.0 14 100.0 34 100.0

Стернотомія виконувалась листовою або пилою Джиглі на всю довжину грудини.

При трансплевральному варіанті операції розтин проводили по краю передньо-внутрішнього синусу від діафрагми до лівої плечо-головної вени. Після розділення аорто-кавального проміжку V. cava superior і Aorta розводили в боки і виділяли головний бронх відповідної сторони. Куксу бронху ушивали вручну за Overcholt (1952) з закриттям лінії шову аортоперикардіальною і трахеопери-кардіальною зв’язками.

За нашими даними, біфуркація трахеї знаходилась вище і біля верхнього краю правої легеневої артерії або за правою легеневою артерією в 91,8 7. випадків, що анатомічно обумовлювало можливість виділення і обробки лівого головного бронху без розтину перикарду. Однак, у 8,2 % хворих екстраперикардіальна обробка лівого головного бронху внаслідок топографо-анатомічних особливостей була незручною або технічно нездійсненною. В зв’язку з цим, нами було розроблено низку технічних прийомів для створення максимально короткої кукси лівого головного бронху, а саме:

- розітнути передню і задню стінки перикарду вздовж аор-

то-навального проміжку;

- трансперикардіально виділити і змістити в бік лівого передсердя праву гілку легеневої артерії;

- перетнути аорто-перикардіальну зв’язку, мобілізувати і взяти на турнікет висхідну аорту.

З числа виконаних нами 49 лівобічних пневмонектомій головний бронх був оброблений екстраперикардіально у 47 % хворих, з розтином стінок перикарду - у 24,5 х, з мобілізацією і зміщенням правої легеневої артерії - у 26 X, з мобілізацією дуги аорти - у

2 %.

Після обробки бронху виконували розтин плеври від венозного кута до діафрагми, відділяли передньо-внутрішню поверхню легені від медіастінальної плеври і вивільнювали корінь легені. Інтрап-леврально обробляли судини кореню, проводили пункцію периферійної частини відповідної гілки легеневої артерії і, з від’ємним тиском 15-20 см вод.ст. здобували, в середньому, 450 мл аутокрові, яку зразу ж переливали хворому.

Далі розтинали перехідну складку і відділювали легеню з плевральним мішком емпієми від грудної стінки. Попередній перетин елементів кореню легені полегшував "перехід по дугах": справа - по непарій вені, зліва - по дузі аорти. Знекровлена легеня разом з плеврою видалялась.

Трансплевральний варіант операції застосовувався у 12 (14,6 %) випадках і найчастіше використовувався при видаленні "зруйнованої легені" при відсутності мішків емпієми та грубих змін у корені легені, що утруднюють підхід і обробку останнього. Цей варіант є найбільш придатним при найбільшій виразності плевральних зрощень у бокових і задніх відділах плевральної порожнини.

При трансмедіастіналькому варіанті пневмонектомії усі елементи кореню легені виділялись і оброблювались у межистінні без розтину плеври і перикарду. Головний бронх виділяли у екстрака-рдіальїий частині аорто-кавального простору Абруцині. Судинний етап операції виконували відшаруванням медіастинальної плеври від перикарду в зоні кореню легені. В серединному аорто-каваль-ному або лівому аорто-венозному проміжку оголювали відповідні гілки легеневої артерії. Легеневі вени перев’язували кожну окремо і перетинали екстраперикардіально.

Трансмедіастинальний варіант був застосований у 21 хворого (25,6 %), найчастіше - при заключній плевропневмонектомії при

тотальних плевральних зрощеннях у передніх відділах плевральної порожнини з наявністю емпієми. Аорто-кавальний проміжок в даному випадку виділявся на всьму його протязі як в екстра-, так і в Інтралерикардіальній частині. Через розітнуту задню стінку перикарду у серединному аорто-кавальному проміжку виділялась і оброблялась права гілка легеневої аретерії, після чого у ретропе-рикардіальній клітковині виділяли і обробляли головний бронх. Легеневі вени обробляли інтра- або екстраперикардіально. При лівобічній пневмонектомії перетинали залишкову складку Маршалла, що у подальшому, полегшувало обробку лівої легеневої артерії. Трансперикардіальний варіант був застосований у 49 хворих (51,8 X) при розширених пневмонектоміях з приводу злоякісних пухлин легень, оскільки він створював найбільш сприятливі умови для обробки елеменів кореню легені в зоні, вільній від ураження патологічним процесом. Даний варіант може бути засобом вибору при неможливості обробки елементів кореню легені з міжреберних доступів внаслідок конгломеративного метастатичного ураження лімфатичних вузлів кореню.

У 34 хворих була виконана розширена пневмонектомія з трансстернального доступу з приводу раку легені III клінічної стадії. Враховуючи можливість вільного доступу до паратрахвальних лімфатичних вузлів, радикальність операції, у порівнянні з міжреберними доступами, істотно зростала. Важливо відзначити істотне зниження ризику пошкодження органів та судин межистіння при лімфаденектомії за рахунок наявності умов для повного візуального контролю при трансстернальному доступі.

Серед вибраних в якості критеріальних параметрів оцінки ефективності пневмонектомії з трансстернального доступу у порівнянні з міжреберними, достовірна розбіжність відзначена в наступних позиціях (табл. 3).

Таблиця З

Ефективність пневмонектомії з трансстернального доступу порівняно з пневмонектомісю з міжреберного доступу у хворих на неспецифічні, онкологічні захворювання та туберкульоз легень

Критеріальний показник, М ± ш Доступ

міжреберний трансстернальний Р

1 2 & 4

Інтраопераційна крово- 2015.7±127.9 1112.8±61.7 <0.05

Продовження табл. З

1 2 3 4

втрата, мл

Об’єм донорських гемо-трансфузій після операції, мл . 1072.8±83.1 617.1+45.3 <0.05

Об’єм дренажних втрат після операції, мл 626.3+16.7 503.1±42.9 <0.05

Пошкодження судин кореню легені і межистіння, % 12.1±1.1 0 <0.05

Розриви легені при пневмолізі, X 16.0±1.3 0 <0.05

Неспроможність кукси бронху, емпієма, % 25.7+1.5 4.1±0.4 <0.05

висновки

1. Післяопераційні ускладнення і летальність після плевроп-невмонектомії з міжреберного доступу патогенетично пов’язані з ускладненнями, що виникають при підході до кореню легені, і залежать від масивності крововтрати і травматичності операції.

2. Використання трансстернального доступу в транспери-кардіальному варіанті, початково ретроградної схеми видалення легені з реінфузією крові вдвічі зменьшує об’єм крововтрати і дозволяє впевнено запобігати інтраопераційного травмування крупних судин межистіння.

3. Трансстернальний доступ в трансмедіастінально-транспери-кардіальному варіанті дозволяє обробити головний бронх незалежно від сторони ураження в умовах анатомічно незміненої і неінфікованої клітковини межистіння у самих проксімальних відділах і створити сприятливі умови для загоєння його кукси.

4. Застосування трансмедіастінально-трансперикардіального варіанту трансстернального доступу при розширених пневмонек-томіях з приводу пухлин легень дозволяє виконувати широку медіастінотомію і керовану внутрішньогрудну лімфаденектомію.

5. Виконання пневмонектомії з трансстернального доступу не приводить до додаткових ускладнень, впливаючих на загальний

вихід втручання, за рахунок топографо-анатомічної доступності до елементів кореню легені.

6. Розроблена методика пневмонектомії з трансстернального доступу забезпечує зниження хірургічного ризику операції, підвищення її клінічної ефективності до 83 % і зниження післяопераційної летальності у 2,5 рази в порівнянні з загальноприйнятою методикою оперції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Савенков Ю.Ф. Плевропневмонектомія із трансстернального доступу у хворих з ускладненими формами туберкульозу легень // Український пульмонологічний журнал.-1997.-N.2-C.43-46.

2. Савенков Ю.Ф. Розширена пневмонектомія через трансстер-нальний трансперикардіально-медіастінальний доступ з приводу раку легені // Медичні перспективи.-1997.-Т.2,N.3.-C.-91-93.

3. Савенков Ю.Ф. Видалення"ураженої" легені із трансстернального доступу // Вестник проблем биологии и медицины.-1997.-N. 15.-С.-150-154.

4. Пат. 10406 А Україна МПК-б А 61 В 17/00. Спосіб плевроп-невмонектомії / Ю.Ф.Савенков (Україна). N 94062545; Заявлено 20.06.94.- Опубл. 25.12.96.-Вюл. N 4.

5. Савенков Ю.Ф., Анущенков В.О., Карпушкін О.М. Результата операцій трансстернальної трансперикардіальної оклюзії головного бронха у хворих з ускладненими формами туберкульозу легень // Тези доповідей IX Української науково-практичної конференції з грудної хірургії -Київ, 1990.-С.130.

6. Савенков Ю.Ф., Кищенко В.И., Анущенков В.О. Варианты хирургического лечения больных распространенным осложненным туберкулезом легких //Тезисы докладов XI съезда фтизиатров СНГ. -С.-Петербург,1992.-С.176.

АНОТАЦІЯ .

Савенков Ю.Ф. Клінічне обгрунтування ефективності пневмонектомії у хворих на ускладнені форми легеневої патології із застосуванням трансстернального доступу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія,- Київська медична

■ 14

академія післядипломної освіти МОЗ України, Київ, 1997. .

Представлена до захисту дисертація у вигляді рукопису і б наукових публікацій, що містять результати комплексного хірургічного лікування 203 хворих на хірургічні захворювання органів дихання. Вивчена ефективність пневмонектомії з трансстернального доступу у 129 хворих, оперованих з приводу неспецифічних, онкологічних захворювань і туберкульозу легень. В групі порівняння пацієнтів) пневмонектомія виконувалась з міжреберних доступів.

Встановлено, що застосування трансстернального доступу для виконання пневмонектомій з приводу поширених-форм захворювань легень забезпечує зниження травматичності операцій, розширення меж резектабільності, зменшення кількості і тяжкості післяопераційних ускладнень і обумовленої ними летальності у 2,5 рази в порівнянні з загальноприйнятими методиками, у підсумку, підвищуючи клінічну ефективність пневмонектомії до 83 X.

Ключові слова: легеня, плевра, хірургічні захворювання,

пневмонектомія, трансстернальний доступ. .

АННОТАЦИЯ

Савенков Ю.Ф. Клиническое обоснование эффективности пневмо-нэктомий у больных осложненными формами легочной патологии с применением трансстернального доступа. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования М3 Украины, Киев, 1997.

Представлена к защте диссертация в виде рукописи и 6 научных публикаций, содержащих результаты комплексного хирургического лечения 203 больных хирургическими заболеваниями органов дыхания. Изучена эффективность пневмонэктомии из трансстернального доступа у 129 больных, оперированных по поводу неспецифических, онкологических заболеваний и туберкулеза легких. В группе сравнения (47 пациентов) пневмонзктомия выполнялась из межреберных доступов.

Установлено, что применение трансстернального доступа для выполнения пневмонэктомии по поводу распространенных и осложнен-

ных форм заболеваний легких обеспечивает снижение травматичности операций, расширение границ резектабильности, снижение количества и тяжести послеоперационных осложнений и обусловленной ими летальности в 2,5 раза по сровнению с общепринятыми методиками, в итоге, повышая клиническую эффективность пневмонэктомии до 83

Ключевые слова: легкое, плевра, хирургические заболевания,

пневмонэктомия, трансстернальный доступ.

SUMMARY

Savenkov Ju.F. Clinical substantiation of pnumoectomias effctivenes in patients with complicated forms of lung patology with application of transsternal access. - Manuscript.

Scientific degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.03 - surgery. - Kyiv Medical Academy orf Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine. - Kyiv, 1997.

Thesis presented for defence in the form of manuscript and 6 scientific publications, containing the results of complex surgical treatment of 203 patients with surgical lung diseases. The pneumonectomias effectiveness from transsternal access has been studied in 129 patients, operated by reason of nonspecific lung diseases, tuberculosis and tumors. In the comparative group (£? patients) pneumonectomia was conducted from transsternal access.

It has been established, that the application of transsternal access for carrying out of pneumonectomias by reason of disseminated and complicated forms of lung diseases provides the decreasity of operations traumatization, the widening of resectability borders, the redusing of number and severity of postoperative complications and mortality due to them two and a half with common methods, in the result promotes the clinical effectiveness of pneumonectomia to 83 %.

Key words: lung, pleura, surgical diseases, pneumonectomia, transsternal access.