Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клиническое изучение послеоперационного роговичного астигматизма при экстракции катаракты

Г Г 5 ОД

На правах рукописи

Наим Дяериес Джадапла Кайких

• КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО Р0Г0-ВИЧНОГО АСТИГМАТИЗМА ПРИ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

i4.oo.o9 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского Университета дружбы народов. (Зав.кафедрой профессор Беляев B.C.)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Душин Н.В.

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Б.Н.Алексеев

Локтор медицинских наук, В.Б.Слонимский

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет.

Зашита диссертации состоится " Ц " 1996 г.

на заседании диссертационного совета при Российской Медицинской Академйи последипломного образования (123836, ГСП, Москва, ул. Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан ", Зо (Х^р-вЛ1996 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент

В.И.Лакомкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А к т у а л ь н о.с т ь тени. Экстракция катаракти занимает одно из центральных мест в хирургии глазних болезной. По данным А.С.Смоловского (1985) операция экстракции катаракты у лиц старческого возраста производится гз зз - 4os случаев от общего числа пжогодных хирургических вмешательств.

За последние годы в области глазной хирургии произошли п-дикалыпи перемени, заметно сократилась частота типичных ослол-н-лний при экстракции катаракти, постоянно випускаатсп учрСнь'п руководства для начинавших офтальмохпрургов по пропедевтике микрохирургии глаза (Гербам::. А.П., Лхализипили O.A., 1982,; Шульпнна Н.Б., Алиева З.А., Моиетооа Л.К., 1083). Однако, послеоперационной роговичнкй астигматизм (Í1PA) все чапю становится основной причиной ^удовлетворительных функциональных результатов вмешательства, причем по данным различи!« авторов ПРА встречается в 90-93% случасв.

ПРА часто но поддается исправления очками и, как правило, полная коррекция сфоро-цилиндрическими стеклами или згосткими контактными линзами но всегда переносится больными.

Лля профилактики ПРА рядом авторов продлоггэни новыз пипу катаракталыш разрезов, (ease по локализации, профиля, 'Ферме, длина, так и по способам гормгэтизаиии операционной раны (Ifpac-нов Ü.M., 107Я, 194,1; Краснов N.M. с соавт., 1980 !лпсксп'зв Б.И.,1079,1932; дглтисов С.Э.,1980,1935,190G; слонимский

0.В. 1935 ; Ходмскнй Л.Л., 1985,193G;Доляикоп D.H. с соавт1991; Гкенуд Ахмад Иссмаил., 1393;BoUowa J.G., 1975; Cory С.С,,1989; Moloney W.F. et al., 1939 ),

Учитывая, что такой вид астигматизма часто встречается в клиникеi несмотря .на ухо суывстоуккиэ методы его профилактики, а такго постоянные требования к высокому функциональному исходу этой операции, клиническое изучение ПРА и пиявдониэ новик методов ого профилактики являотся актуальными и имеют большую практическую значимость.

иольо работу явилось изучение влияния некоторых Факторов на развитие ПРА при экстракции катаракты и разработка новых методой ого профилактики.

В работе били поставлены следующие зада ч и :

1. Изучить влияние моста локализации разроза фиброзной оболочки (кормоо-склерального и роговичного разрезов) на развития ПРА.

2. Выяснить влияние способа герметизации операционной рани (узловых и х-образного непрерывного швов) на течение ПРА.

3. Сравнить результаты использования шелка и супрамида явление ПРА.

4. Исследовать влияние перпендикулярного и обратного разреза на возникновение ПРА.

Б. Оценить роль полусферической и многоугольной Формы на величину ПРА.

8. Модифицировать отдельные этапы операции экстракции катаракты. позволяющие снизить степень ПРА.

Научная новизна и значимость.

. Комплексное изучение основных Факторов, влияющих на динамику развития ПРА у больных катарактой имеет клиническую направленность, т.к. дает практические рекомендации офтапьмохирургам для выбора наилучшего доступа при вскрытии оболочек глаза, методов наложения швов, а также вида шовного материала, формы и профиля разреза среди основных методов, существующих в практике.

Апробировалнцэ нами методы помогут начинающим оФтальмохи-рур>гам в правильном наложении швов и исключении смещения краев раны по горизонтали, а применение сферо-теста позволит избежать избыточного натяжения краев раны в момент герметизации ее, что в кбнечном счет© уменьшит степень ПРА и улучшит функциональные исходы операции. ■

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях клиники.глазных болезней Российского. Университета дружбы народов (РУДН) и глазного отделения МСЧ N1 ЗИЛ (1993-1996). Сделан доклад на научной конференции молодых ученых медицинского факультета РУДН, посвященной победе советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1946 г. (Москва, ал-. рель, 1995 г.).

Все опирации экстракции катаракты с применением различной локализации, профиля. Формы, способа герметизации раны, шовного материала, разметчиков, как длякорнао-склерального разреза, так и для многоугольной Формы роговичного разреза'и сФеро-тест на этапе наложения швов апробированы в глазнойотделении МСЧ n1 ЗИЛ города Москви-

на по-профиля разреза

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в которых изложены основные ее положения.

Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения:

1 - устройство для разметки роговицы глаза при экстракции катаракты;

2 - устройство для разметки многоугольного разреза при экстракции катаракты;

3 - устройство для определения сферичности роговицы' (сФе-ро-тест).

Структура и обьем работы.

Диссертация изложена на 1%о страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования, техники операции, результатов собственных иссле- . дований,представленных в б разделах, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 8 рисунками.

Содержание рабо ты.

Характеристика материала.

Методы исследования.

Техника операции.

Всего под нашим наблюдением находилось 202 больных (210 глаз).которым была призведена операция микрохирургической экстракции катракты. Возраст больных составил от 24 до 88 лет,мужчин было 83,женшин-И9. Отдаленный срок наблюдения за больными составил б месяцев в каждой группе.Этиология катаракт была раз-, личной:сонильная - 184,осложненная -24.травматическая -2.

До операции, кроме обшеклинических обследований были проведены консультации смежных специалистов.

Проводили офтальмологические исследования для прогнозирования Функциональных результатов операции: определение остроты зрения по таблице Сивцева, периметрию, механоФосФен.ау.тооФта ль-москопию,тонометрию,биомикроскопию,офтальмометрию,эхобиометрию и кератографио.

Остроту зрения и астигматизм определяли на з-ю день и через 5-6 месяцев после операции.Интракапсулярная экстракция катаракты произведена на 27 глазах(12,86%).интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией переднекамерной линзы на з

глазах(i,43х),экстракапсулярная экстракция катаракты на lio глазах(52,38х)и экстракапсулярная экстракция катаракты с имплан тацивй заднвкамврной или внутрикапсульной линзы на 7о гла-зах(33,34х).

Соответственно задачам нашей работы больные были разделены на 8 групп,где мы сравнивали каждые две группы с практически одинаковыми параметрами,отличающимися только по одному признаку.

Характеристику этих групп иллюстрирует табл. I.

Для изучения влияния места локализации разреза Фиброзной оболочки на развитие ПРА сравнивали i и v , и и vi группы между собой.

Оценка влияния способа герметизации операционной раны на течение ПРА изучалась в i и и , v и vi группах.

Результаты сравнительного анализа между и и iv группами виявили влияние вида шовного материала на появление ПРА.

Зависимость ПРА от профиля разреза была изучена в vi и viii группах.

И,наконец,путем модификации отдельных этапов операции с ивлыо профилактики ПРА мы апробировали три устройства;

1-для разметки роговицы глаза при экстракции катаракты (рацпредложение N 1410 от 02.08.1995 года). С помошыо этого устройства оперированы больные их группы;

2-для разметки многоугольного разреза при экстракции катаракты (рацпредложение ы 1408 от 02.08.1996 года). С помощью этого устройства оперированы больные vir группы!

3-для опредвления> сферичности роговицы(сферо-тест). (рац. предложение N 1409 от 02,08,1995 'года). С помощью этого устройства при наложении швов в III и vil группах регулировали силу натяжения швов,

С целью выявления эффективности этих устройств для профилактики ПРА был проведен сравнительный анализ во ii и ш . vir и viii группах.причем в vil группе оценена роль многоугольной Формы разроза для уменьшения ПРА.

Техника операции экстракции катаракты в основном не отличалась от общепринятой методики.Только в in группе после гемостаза эписклеральных сосудов и отсепаровки конъюнктивы в сторону экватора произведена разметка области будущих швов ,а в vil группе,поело местной анестезии ix раствором дикаина производи-

Распределение больных по группам

Таблица 1

N гр. Кол-во

Характеристика группы глаз

I Корнео-склеральный разрез, непрерывный шов, перпендикулярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - супрамид. 20

II Кориоо-склеральный разрез, узловые швы, перпендику -лярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - супрамид. 65

иг Корнео-склеральный разрез, узловые швы, перпендику -лярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - супрамид,(разметка области накладываемых швов, использование сФеро-теста в момент завязывания 20 швов - авторский вариант).

iv Корнео-склеральный разрез, узловые швы, перпендику -лярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - шелк. 24

V Роговичнкй разрез, непрерывный шов, перпендикулярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - супрамид. 21

vi Роговичный разрез, узловые швы, пврпендюсулярный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал -супрамид. 20

VII Роговичный разрез, узловыэ швы, обратный профиль, многоугольная Форма разреза, шовный материал - супрамид, (разметка области разреза и накладываемых швов и использование сФеро-теста в момент завязывания швов - автор- 20 ский вариант).

viii Роговичный разрез, узловые швы, обратный профиль, полусферическая Форма разреза, шовный материал - супрамид. 2о

лась разметка области будущих швов и разреза одновременно^ в момент наложения швов применяли сФеро-тест и регулировали силу натяжения швов. Узловые швы в iii и vii группах накладывали глубоко, почти до десцеметовой оболочки, длина стежка равнялась 1 мм Ь каждой стороны, расстояние между швами - 2 мм.

В послеоперационном периоде больные в течение одной недели, в среднем, находились в стационаре, где им инсталлировали мест-ко о,1х раствор даксаматаэона,0,25% раствор левомицетина з раза в день, раствор дексаметазона 0,.4Х под конъюнктиву вводился 1 'раз ежедневно. Внутрь • назначали индомэтацин и аскорутин по 1 таб. х з раза в день.При необходимости местно добавляли инсталляции 1* раствора гоматропина.

В iii и vii группах,где применяли сФеро-тест на этапе натяжения и завязывания швов,на ю день после операции после офтальмометрического контроля снимали отдельные перетянутые швы в меридиане, рефракиия которого превышала дооперационный уровень.

В отдалейном послеоперационном периода ареактивные кор-нео-склеральныв швы из супрамида,покрытые конъюнктивой,не снимали'. Шелковые л!вы удаляли через 2-2,5 месяца после операции.Ро-говичныа швы снимали через 3-4 месяца посла операции.

Для снятия отека роговицы при определении степени ПРА в раннем послеоперационном периоде инсталлировали 5х раствор глюкозы. . . . ' '

Остроту зрения как в раннем,так и в отдаленном периоде после операции,определяли без диафрагмы,а при широком зрачке применяли диафрагму диаметром з мм.У всех больных определяли максимальную остроту зрения со сферической или со сферо- цилиндрической коррекцией.

При определении остроты зрения со сферо-иилиндрической коррекцией учитивали ее эффективность,то- есть степень повышения остроты зрения при добавлении к сферической коррекции дополнительно цилиндрической.

Цифровой материал обработан статистически.

Результаты собственных исследований.

Величина ПРА во всех обследуемых группах к&к в раннем, так и отдаденом послеоперационном периодах представлена в табл. 2.

Динаника ПРА

N гр.

Ранний послеоперационный период

I Отдаленный послеоперационный период

Кол-во1Средняя вели-1 Тип ПРА абс./х глаз тина ПРА I_ _

1Кол-1Средняя вели-1 Тип ПРА абс./х _1бо тина ПРА I_

1(м+ш) в дптр. IпрямойЮбратн 1с косыми осями1глазКМ1т) в дптр. 1прямойЮбратный1с косыми осями I_;_I_I_I_I_I_I_I_I_

i 20 9,0+0,55

12/60,0

ii 57 5,4610,32 24/42,11

iii 20 1,910,27

8/40,0 17 5,1±0,48

33/57,89 44 3,1±0,27

10/55,56 3/16,67 5/27,78 18 1,210,27

iv 22 3,7310,64 8/36,36 4/18,12 10/45п5 22 2,18+0,48

v 19. 6,47+0,66 8/42,11

vi 18 5,56+0,49 4/22,22

8/44,45 4/22,22 6/33,33 18 1,1+0,18

6/30,0 - 14/70,0 16 1,710,34

8/47,05 - 9/52,95

13/30,95 9/21,43 20/47,62

5/35,71 5/35,71 4/28,6

•

12/60,0 8/40,0

11/57,89 17 -3,18+0,60 4/25,0 - 12/75,0

14/77,78 17 3,58+0,66 3/17,65 2/11,76 12/70,59

vii 20 1,3+0,21

viii 20 3,2+0,53

6/37,5 5/31,25 5/31,25 2/13,33 4/26,66 9/60,0

Среднюю остроту зрения с коррекцией в раннем и в отдаленном послеоперационном периодах во всех обследуемых группах иллюстрирует табл. з

Из данных табл. 2 следует, что в раннем послеоперационном периоде ПРА больше всего наблюдается при роговичном разрезе при зашивании раны узловыми швами(8,5бдптр.+0,4 9 и б,46 •дптр. z 0,32; р>о,05).' И наоборот.он был меньше при вскрытии передней камеры роговичным разрезом.если зашиванио раны осуществлялось непрерывным швом (6,47 дптр. +0,66 и 9,0 дптр.¿0,66¡ р<0,Об). Прямой ПРА в большем проценте случаев был при корнао-склеральном разрезе (60%; 42,11%) в I и v группах соответственно и (42,11%; 22,22%) во IX и vi группах соответственно. У ряда больных особенно во n.v и vi группах в этом периоде ПРА не определялся, хотя у всех больных до офтальмометрии применяли 5%' раствор глюкозы для снятия отека роговицы (12,3%! 9,52% и 10%) соответственно. ПРА с косыми осями больше всего наблдшался при роговичном разреза (57,89%! 4ох) в v и i группах и (77,78%; 57,89%) в vi и и группах соответственно. Во всех 4 группах I.II.V и vi обратный ПРА отсутствовал.

В отдаленном послеоперационном периода,как и в раннем периоде ,ПРА больше всего наблюдался при роговичном разрезе,при зашивании раны узловыми швами <3,58 дптр.+0,66 и 3,1 дптр. ±.0,27; р>о,об) и наоборот, он был меньше при вскрытии передней камеры роговичным разрезом,•'если на рану накладывался непрерывный шов (з,ю дптр.+0,60 и 5,1 дптр.to,48; р<о,05). Позднее сила натя-конип швов ослабевала, что потворждапось появлением обратного ПРА особенно в группах, где применяли узловые швы. Однако последний наблюдался в большей степени при применении корнео-скле-рального разреза (21,43%? 11,76%) во II и vi группах соответственно. ПРА с косыми осями больше всего наблюдался при роговичном разрез-э (75%; 52,95%) в v й i группах и (70,59Х; 47,62%) в vi и и группах соответственно.

В отдаленные сроки у определенного числа больных величина ПРА не уменьшилась,а наоброт увеличилась, причем во ii группе на 7 ,69%,в v группе на 14,29% и в vi группе efe 15%. Кроме того мы наблюдали,что оси астигматизма могут меняться по отношению к

Таблица 3

Средняя острота зрения с коррекцией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах в 1-уш группах

N гр.

Ранний послеоперационный период

г

Отдаленный послеоперационный период

Кол-во средняя остр. Степ.повыл. Др. сопутств. Кол-во Средняя острота Степ.повыш. Др. сопутств.

Глаз зрения (М+п) остр.зрения глазная пато- глаз зрения (М+п) остр.зрения глазная пато-

сферо-цил. -логия % сФеро-unn. -логия %

коррек. % коррек. х

I 20

ix 65

III 20

iv 24

v 19

vi 18

vii 20

viii 20

0,28+0,037 0,27+0,016 0,5+0,042 0,341.0,033 0,261.0,028 0,2210,039 . 0,451.0,055 0,3+0,039

50,0

15,38

25,0

25.0

38.1 16,67 20,0 15,0

15,0 20,0 20,0 16167 19,05 22,2 30,0 30,0

17 44 16 23 17

0,43+0,037

0,5410,043

0,810,052

0,6410,055

0,37+0,051

17 0,4310,064

18 0,64+0,064 16 0,62+0,059

70,59

50,0

43,75

56,52

35,29

58,82

55,56

43,75

17,64 22,72. 12,5

21.74 29,41 23,52 27,78

18.75

параметрам раннего послеоперационного периода.

Максимальная острота зрения в раннем послеоперационном периоде в I группе была больше,чем В V, несмотря на то,что степень ПРА в последней была меньше, чем в I группе (о,28+0,037 и 0,26 ±0,028; р>о,05) соответственно. А во II группа максимальная острота зрения была выше,чем в VI группе (0,27±0,016 и 0,22+0,039; р>0,05). Причиной снижения зрения в этих 4 группах служила сопутствующая глазная патология, причем в I группе в • 16* , во II в 20% , в V в 19,06« и в VI в 22,2« случаев.Обращает та себе внимание,что сферо-цилиндрическая коррекция повышала остроту зрения там,где преобладал прямой и обратный ПРА.

В отдаленном послеоперационном периоде максимальная острота зрения была выше там, где передняя камора. была вскрыта кор-нео-склеральным разрезом,несмотря на то, что степень ПРА в I группе была • большв,чем в V группе (о,43+0,037 и о137+01051 ;р>о,-05) .В группах,Где были использованы узловые швы максимальная'острота зрения во и группе,где вскрывали передняя камеру корнео-склеральным разрезом была выше,чем в VI группе . (0,5,4 + 0,043 И 0,43±0,064;Р<0,06).

Как и в раннем послеоперационном периоде, в позднем периоде причиной снижения оотроты зрения были на только высокая степень ПРА но,также другая сопуствусыая глазная патология.Причем в I группе В 17,64* ,ВО II В 22,72* ,В ТВ 29,41* И В VI в 23,52* случаев.

Оценка влияния способа герметизации 'операционной раны на величину ПРА В; раннем послеоперационном периоде показала,что непрерывный шов дает больший ПРА чем I в. группах,где края разреза были зашиты узловыми швами.Так для I и II групп ПРА составлял (9,0 дптр.±0,55 и 5,46 дптр.10,32;Р<0,001),а для V и VI групп (6,47 дптр. 10,66 И 5,56 Д1ТГР. 10,49 ;Р>0,05). Причем прямой ПРА наблюдался в группах где края раны были зашиты непрерывным швом чаше,чем при зашивании раны узловыми швами.Так для i и ii групп ПРА набподался'в (60* ; 42,11*)соответственно,а для V и VI . групп в(42,'и*;22,22«)соответственно.В этом периода ПРА с косыми осями был больше там,где рану зашивали, узловыми ивами.Так для II и I групп ПРА диагностировали в (57,89Х;40Х) соответственно,а для VI и V групп В (77,78%;57,89х)с0(5тветственн0.

В отдаленном.послеоперационном периоде ПРА был выше при

- И -

непрерывном шве при вскрытии передней камеры корнео-склоральным разрезом (5,1 дптр.+о,48 и з,1 дптр.+о,27;Р<0,01).и наоборот^!! был больше при зашивании роговичного разреза узловыми швами (3,58 ДПТР.±0,66 И 3,18 лптр.±0,60;Р>0,05). Причем пряной ПРА в этом периоде, больше всего наблюдался там, где рану зашивали непрорывным швом.Однако,прямой и обратный ПРА чаше всего наблюдались там, где рана была зашита узловыми ивами.Так для II и I ГРУПП-(52,38%;47,05Х),а ДЛЯ VI и V ГРУПП - (29,41% ;25%)сООТ-ветственно.Если в раннем послеоперационном периоде ПРА с косыми осями наблюдался там,где рана была зашита узловыми швами,то Е1 отдаленном периоде он больше всего наблюдался при зашивании краев рапы Iюпрсрывным швом.Так для I и II групп он наблюдался в (52,95%;47,62%) ,а для V и VI групп - в (75»•,70,59%)соответственно .

В отдаленном периоде обратный ПРА выявлен там,где края раны зашиты узловыми швами,а именно во п и VI группах и составил (21,43%;11,7б%)соотввтственно.

Максимальная острота зрения в раннем послеоперационном периоде была выше при использовании непрерывного шва,чем при использовании узловых швов. Тан для I и II групп она равнялась » (0,28±0,037 И 0,2710,016;Р>0,05),а ДЛЯ V и VI ГРУПП -(о,2б±о,028 и о,22+о,озэ;р>о,о5), несмотря на то,что в I и V группах величина ПРА была выше,чем во II и VI группах.Причиной снижения зрения в этих 4 группах служила другая сопутствующая патология глаза.Из табл. з видно,что сферо-цилиндрическая коррекция повышала остроту зрения там,где преобладал в большей степени прямой и обратный ПРА.То-есть там,где края раны бми зашиты непрерывным швом.

В отдаленном послеоперационном периода максимальная острота зрения была выше там,где края раны были зашиты узловыми швами как при корнео-склеральном,так й при роговичном разрезе.Так_для I й II групп она составляла (0,43+0,037 и 0,54±0,043;Р<0,0б),а для V и VI групп - (0,37+0,051 и о,4 3±0,064¡р>о,05),несмотря на то, что в V группе величина ПРА была ниже,чем в VI группе.Так-■ же,как и в раннем послеоперационном периоде причиной снижения зрения во всех этих 4 группах явилась другая глазная сопутствующая патология.

Обобщенные результаты влияния шовного материала нп поянлп-

нио UPA в ранном послрюгязргционном периоде представлены в табл. 2. Из таблицы видно.что последний был статистически достоверно нико при применении шелка,чем супрамида (3,73 длтр.£0,64 и 5,46 дптр.+о,32;Р<о,05)соответственно.Кроме того в этом периоде только при применении ызлка образовывался обратный ПРА в 18,12*. При этом мы наблюдали меньшую степань прямого ПРА при применении шолка.чом при применении супрамида,и так для iv и п групп (36,36%;42,1ix)c00tb6tctb0hh0.

Максимальная острота зрония в ранние сроки статистически била пышо при применении шелка,чем супрамида (0,34+0,033 и 0,27¿0.016¡P<0.05).Низкая острота в обеих группах,была обусловлена так же сопутствующий глазной патологией,причем во и груп-по и 20х , а в IV в 16.67Х случаев.

С4юро-иилиндричоская коррекция повышала остроту зрения в большей стопони там, гдо применяли шелк, то есть там, где преобладал чаше прямой и обратный ПРА, так для iv и п групп (25Х; 15,38X1 COTBOTCTBOHHO.

В отдаленные сроки после операции экстракции катаракты также, как и в ранном послеоперационном периодо ПРА был ниже в IV группе,то ость где применяли шэлк.чан во II группе,где применяли супрамид (2,18 дптр.±0,'48 и 3,1 ЩТГр. + 0 ,27 ; р>0,05 ) .

Из табл. 2 видно что,прямой ПРА отсутствовал в iv группе, где применяли ыолк.о то время как прямой ПРА встречался в зо,95х случаев во II группо.где применяли супрамид.В этом пэри-одо у большинства больных IV группы наблюдался обратный ПРА,в отличие ог II группы,гдо применялся супрамид (6ох;21,43х)соот-ветственно.Как и в других группах,выявлоно,что до э.вх в iv и до 7,69* случаев во и группе в отдалонном периоде произошло но уменьшение, а увеличение величины ПРА. Однако надо указать,что как и в раннем,так и в отдалонном послеоперационном периоде пои наблюдении за состоянием раны было выявлено,что при применении шелка васкуляризаиия и инФильтраиия краен раны и особенно вокруг узловых швов наблюдались в большей степени,чан при применении супрамида.

Максимальная острота зрения в этом периоде была выше при применении шелка,чем супрамида (0,64i0,055 и

о,54¿о,043;Р>о,05). Причина снижения зрония в обеих группах связана,но только с ПРА, но и с другой сопутствующей глазной

патологией, причем во и группе в 22,72% , а о IV в 21,74% случаев.

В этом периода также,как и в раннем послеоперационном периоде, сФеро-цилиндрическая коррекция повышала остроту зршэм больиэ в iv группа больных при применении шелка,чом во и группе, где был использован супрамид.так для iv и и групп (56,52%;50%)соответственно.

Изучение вопроса о влиянии профиля разреза на ПРА в раннем послеоперационном периоде показало,что величина ПРА в vin группе,где применяли обратный профиль статистичоски была ниже, чем в vi группе,где профиль разреза был перпендикулярным и был равен (э,2 дптр.±о,53 и 5,56 дптр.+0,49;Р<0,01Соответственно. Как в vi, так и в vin группах отсутствовал обратный ПРА,однако ПРА с косыми осями в обеих группах наблпдался у большинства больных( 7 7,78Х; 7ох)соответственно(табл. 2).

Максимальная острота зрения в этом периоде была выше в viii группе,где применяли обратный профиль разреза,чем в vi группе, где профиль разреза был перпендикулярным (о,з+о,озэ и 0,22+0,039;р>0,05) соответствонно.Причиной снижения зрения d этих группах,кроме ПРА служила другая сопутствующая глазная патология, причем в vi - в 22,2% , а в viii группе - в зох случаев. СФеро-цилиндрическая коррекция в небольшой степени повышала остроту зрения в обеих группах,так в vi до 16,67%,а в vin группе до 15х.

В отдаленном послеоперационном периоде при применении обратного профиля величина ПРА была также ниже /чем в группе,где профиль разреза был перпендикулярным.Так для vin и vi ■ групп эта величина составляла (1,7 дптр.+0,34 и 3,58 дптр.+о,66;Р<о,05)соответственно.Прямой и обратный ПРА встречался чаша в vin группе.чем в vi группа (39,9Э%;29,41%)соот-витственно.и по-прежнему. ПРА с косыми осями преобладал в обеих группах,но он немного уменьшился как по количеству, так и по степени. Итак, для vi и vin групп он составлял (70,59S;60x)co~ ответственно.Как и в большинства других групп величина ПРА в отдаленные сроки в небольшом проценте больных. но . снизилась,а наоборот увеличилась.Так в vi группа астигматизм регистрировал-, ся в 15% , а в viir группе - в 12,5% случаев. Кроме того оси ПРА могут меняться по меридианам по отношению к тем,которые бы-

ли в рапном (юслоопераиионном периоде.Этот эФФект также наблюдали у больных других групп.

Максимальная острота зрения в этом периоде, также как в раннем послеоперационном периоде была выше в VIII группе,чем в VI (0,6210,059 и 0,43+0,064;Р<0,05).При этом надо сказать,что причиной низкой остроты зрения в этих группах явилась также сопутствующая глазная патология,причем в VI группе в 23,52* , а в VIII группо в 18,75* слчаов.

И, наконец, влияние модифицированных нами устройств в уменьшении ПРА изучено в XII и VII группах.

Для наглядности приводим сравнительные результаты VII и VIII групп.В VII группа мы применяли размотчик для многоугольного разропа при экстракции катаракты и сФоро-тест при наложении шоп. В VIII группе последние устройства но применялись, а Форма разреза была полусФеричсзской.

(1ри этом выявлено, что величина ПРА в раннем послеоперационном периода в VII группа была статистически ниже ,чем в VIII ГРУППО (1,3 дптр.10,21 И 3,2 ДПТР.+ 0,5 3;Р< 0,01) СООТВвТСТВОН-но.Лричом о VII группо,где нами были модифицированы отдельные этапы операции наблюдали,что прямой и обратный ПРА был большого« и VIII группо 160,с7х;зОх)соответственно.При этом обратный ПРА наблюдался только в VII группо.А ПРА с косыми осями преобладал в VIII группа,а в VII был нижо (70х;зэ,ззх) соответственно.

Максимальная острота зрения в этом периоде была статисти-чоски достоверно выше в VII группо,чем в VIII (о,45+0,055 и о,з+о,озэ;Р<0,05).Низкая острота арония и обеих группах обусловлена как и в других группах но только ПРА, но и другой сопутствующей глазной патологией, причем в VII группе в зох и в VIII в зох случаев.

В отдаленном послеопораиионном периоде величина ПРА сохранялась ниже в VII группо по сравнению с VIII (1,1 лгттр.±0,18 и 1,7 дптр.+0,34;Р<0,06) соответственно. При этом как и в раннем послеоперационном периоде случаев прямого и обратного ПРА было больше в VII группо,чем в VIII (68,75%;39,99Х) соответствен-но.Причом по-прежнему ПРА с косыми осями преобладал в VIII группе ,где устройства собственной конструкции на применялись (60Х;31,25%) соответственно. Как и в других группах у набольшо-

го количества больных отмечалось не уменьшение,а наоборот увеличение величины ПРА.Так в vil группе выявлено увеличение астигматизма до 11,1 х, а в viii - до 12,5х , причем отмечалось также изменение осой ПРА от тех, которые были в раннем послеоперационном периоде.

Максимальная острота зрения в этом периоде была выше в vn группв, Чем в viii ГРУППв (0,64 ± 0,064 и 0,62 * 0,059 ; р>о,05) соответственно. Причиной снижения зрения в обеих группах, явилось не только наличие ПРА, но и другая сопутствующая глазная патология, причем, в vn группе в 27,78% , а в viii группе в 18,75% случаев. Из табл. з видно, что сФоро-иилиндри-ческая коррекция повышала остроту зрения в vil группа чаще, чем в viii группе (55,56х ¡ 43,75%) cootbqtc1венно.

При сравнении результатов vil и viii групп оценивалась роль полусферической и многоугольной Форм разреза для снижения ПРА.

Результаты, полученные в III группе, где применялись модифицированные нами устройства для размотки роговицы и сФеро-тест для равномерного натяжения швов показали, что в раннем послеоперационном периода величина ПРА была статистически достоверно ниже , чем во II группе, где последние устройства но применялись (1,9 дптр.1 0,27 и 5,46 дптр. i 0,32 ; р<0,001). Причем, прямой и обратный ПРА наблюдался в большем проценте в III группе, чем во и (72,23% ; 42,11%) соответственно. При этом во и группе обратньй ПРА вообще отсутствовал. ПРА с косыми осями чаще наблюдался во II груплэ, чем в IH (57,89% ; 27,78%) соответственно . •

В раннем послеоперационном периода максимальная рстрота зрения в III группе была статистически достоверно вше, чем во II группе (0,5 t 0,042 и 0,27 t 0,016 j р<0,001). Причем сфе-ро-цилиндрическая коррекция повышала остроту зрения в ш группе большо, чем во II (25% ¡ 15,38%) соответственно. Низкая остроТа зрения в обеих группах была обусловлена не только ПРА,' но и другой сопутствующей глазной патологией.' Причем в ш группе в 20% и во и в 20% случаев.

Степень ПРА в отдаленном послеоперационном периоде в iii группе по-прежнему ниже, чем во II группе (1,2 дптр. t 0,27 и 3,1 дптр. + 0,27 ; p<o,ooi). При этом прямой и обратный ПРА преобладал в ш группе по сравнению со и (71,42% ; 52,38%)

соответственно. И обратный Г,РА наблюдался больше в ш группе, чем во и (35,71х ; 21,43х) соответственно.

К;« в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде ПРА с косыми осями преобладал во II группе по сравнению с III (47,62% ; 28,бх) соответственно. До 11,1* случаев в III группе и до 7,69% случаев во II наблюдалось не уменьшение, а увеличе-° ние степени ПРА, по сравнении с той, которая была в раннем послеоперационном иориодо. Кроме того, оси ПРА также могут меняться в различные периоды после операции у большинства групп.

В отдаленном послеопоранионном периоде максимальная острота атония была статистически достоверно выю в III группе, чем во II (0,8 £ 0,052 и 0,54 ± 0,043 ; Р<0,01) СООТВвТСТВеННО. ПРИЧИНОЙ снижения зрения в обеих группах были не только ПРА, но и сопутствующая глазная патология, причем, в ш группе в 12,5% , а во II группе в 22,72х случаев. СФеро-иилиндрическая коррекция повышала остроту зрения во II группе больше, чем в III группе, несмотря на то, что в последней группе прямой и обратная ПРА преобладал.

ВЫВОДЫ-.

1. Сравнительный анализ зависимости послеоперационного ро-говичного астигматизма от локализации разреза и способа герметизации операционной раны показал следующие закономерности:

а) в отдаленном периоде наименьший ПРА отмечался при использовании кор»юо-склерального разреза и узловых шов (Мер = э,1 дптр.10,27) и наибольший при применении корнео-склерального разреза и непрерывного шва (Мер =5,1 дптр.10,48)

б) при применение х-образного непрорывного шва наименьший астигматизм возникает при использовании роговичного разреза.

в) применение корнео-склерального разреза при любом способе наложения швов и х-образного нопрерьданого шва при любом виде разреза приводит к появлению прямого ПРА, использование роговичного разреза ведет к Формированию ПРА с косыми осями.

2. Изучение влияния шовного материала на динамику ПРА выявило следующие особенности:

а) в раннем и позднем послеоперационном периодах при применении шелка ПРА диагностируется реже, чем при использовании

супрамида, причом, прямой и обратный ПРА наблюдаются чаша при применении шелка, чем супрамида, а астигматизм с нось«и осями чаще встречается при использовании супрамида.

б) при наложении корнео-склеральных толковых швоп в отличие от супрамида наблюдалась более выраженная воспалительная решения ткани в области рубиа.

3. В раннем и в отдаленном послеопораиионном периодах использование обратного профиля разреза приводит к снижению ПРА в большей степени , чем при использовании перпендикулярного профиля. При этом прямой ПРА чащо наблюдается при разрезе с обратным профилем.

4. Применение модифицированных устройств собственной конструкции для профилактики ПРА дало следующие результаты:

а) анализ результатов в VII и VIII группах показал, что использование многоугольной Формы разреза (в отличие от полусферической) с применением предложенных нами устройств, приводит к снижонию степени ПРА, уменьшает количество случаев ПРА с косыми осями за счет некоторого увеличения случаев прямого и обратного корригируемого астигматизма.

б) сравнительная оценка результатов п и III групп показала также, что применение предложенных нами инструментов снижает степень ПРА, уменьшает количество ПРА с косыми осями за счет некоторого увеличения случаев прямого и обратного корригируемого астигматизма.

5. После постепенного снятия отдельных узловых швов направление осей астигма-^зма может меняться и стабилизируется в основном к 8-6 месяцам после операции после снятия всех швов и окончания процесса рубцевания.

6. В раннем послеоперационном периоде у 15% больных степень послеоперационного астигматизма точно не определяется, что связано с наличием неправильного ПРА.

7. Острота зрения выше у больных, где степень ПРА меньше при отсутствии сопутствующей глазной патологии.

8. Сфооо-цилиндричсскан коррекция дает более высокую остроту зрения при наличии прямого и обратного ПРА по сравнению с ПРА с косыми осями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАДОИ

1. Основные Факторы, влияющие на послеоперационный астигматизм после экстракции катаракты // Вестник оФтальмол..-1995,-

N 3 - С.34-36.

2. Способ профилактики послеоперационного астигматизма. //Актуальнее проблемы в практической офтальмологии: Сб. науч-но-практичиских работ, посвященных зо-летию глазной больницы.-Чимкент, 1995.-С.Ю7-108. (В соавторстве с Н.В.Душиным)

3. Анализ Факторов, влияющих на послеоперационный астигматизм при хирургичоских вмешательствах на глазном яблоке//Сб. научно-практичоских работ медицинского факультета Российского униворсигета дружбы народов. - М.: 1996. 5 с. в печати.

•РАШОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для разметки многоугольного разреза при экстракции катаракты N 1408 от 02.08.1995 г. (В соавторстве с Н.В.Дуыиным и М.А.Фроловым).

2. Устройство для определения сферичности роговицы (сФе-ро-тост) N 1409 от 02.08.1995 г. (В соавторстве с Н.В.Душиным и М.А.Фроловым).

3. Устройство для разметки роговицы глаза при экстракции катаракты N 1410 от ог.08.1995 г.(В соавторстве с Н.В.Душите и М.А.Фроловым).