Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое и диагностическое значение оценки болевой чувствительности при синдроме раздраженного кишечника

На правах рукописи

ТРЯПИЦЫН

Александр Валериевич

КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОН 2010

Санкт-Петербург 2010

004614684

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова» МО РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится" " ^ 2010 года в часов на заседании диссертационного совета^2!5.ссЯ.с£ в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " 7 " / / 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.Е. Филиппов

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ: АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспаргинаминотрансфераза ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КА - коэффициент атерогенности КОЭ - колониеобразующая единица ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности МУ - максимальный уровень МЭА - миоэлектрическая активность РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система СРК - синдром раздраженного кишечника ХС - холестерин

ЦНС - центральная нервная система ЭНС - энтеральная нервная система ЭГИГ - электрогастроинтестинограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Синдром раздраженного кишечника был и остается одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии (Маев И.В., Черемушкин C.B. 2007). Так, по данным многочисленных эпидемиологических исследований (Talley N.J. 1998, Emeran A.M. 2008,) первичная заболеваемость СРК составляет 350 - 400 человек на 100000 населения в год и постоянно растет, а экономические затраты, связанные с лечением данной категории пациентов, сопоставимы с таковыми при острых респираторных инфекциях (Ткаченко Е.И. 2005, Drossman D. А. 2006, Маев И.В., 2007). Особенно велик удельный вес указанной патологии среди амбулаторных больных. Причина столь резкого увеличения частоты синдрома раздраженного кишечника в известной степени кроется в особенностях современного образа жизни, характеризующегося высоким уровнем психоэмоциональных нагрузок в сочетании с состоянием хронической гиподинамии и коренным изменением характера питания населения экономически развитых стран.

Сложность диагностики функциональных заболеваний и, в первую очередь СРК, определяется отсутствием специфических лабораторных и инструментальных критериев диагностики, а также патогномоничных симптомов заболевания. Данный факт стал причиной пересмотра Римских критериев I и II и выработки новых диагностических критериев, получивших название Римские критерии III, которые тоже не в полной мере решают данную проблему (Drossman D.A., Toner B.B. 2006).

В этой связи в последние годы постоянно предпринимались активные усилия по исследованию и детализации болевого абдоминального синдрома для возможности выявления специфических признаков у пациентов с СРК. Результатом этих исследований стало открытие феномена висцеральной гиперчувствительности кишечника.

Применяемый в настоящее время баллонно-дилатационный тест с целью оценки висцеральной гиперчувствительности позволяет выделить два механизма возникновения висцеральной боли при синдроме раздраженного кишечника. Однако, по заверению самого автора (Whitehead W.E. 1998), тест обладает рядом недостатков. Выяснилось, что на результаты измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема. Как следствие этого, метод не получил должного распространения не только в России, но и в Западной Европе. Все это способствует необходимости поиска новых критериев, на основании которых можно было бы дифференцировать болевой абдоминальный синдром при заболеваниях ЖКТ, а также оценивать результаты проводимого лечения.

Изучению этих проблем посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить клинико-патогенетические закономерности формирования болевого синдрома при болевой форме синдрома раздраженного кишечника для обоснования диагностической значимости различных методов его оценки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинических проявлений и интенсивность болевого абдоминального синдрома при болевой форме СРК.

2. Дать оценку показателям качества жизни и состоянию психологического статуса у больных с болевой формой СРК.

3. Определить возможности оценки вибрационной и тактильной чувствительности для диагностики, прогнозирования течения заболевания, а также контроля адекватности лечения болевой формы СРК.

4. Изучить особенности двигательной активности кишечника при болевой форме СРК по результатам электогастроинтестинографии.

5. Провести комплексную оценку взаимосвязи клинических проявлений болевой формы СРК с показателями углеводного и липидного

обменов, а также изменением состава микробно-тканевого комплекса толстой кишки.

6. С учетом выявленных нарушений выработать алгоритм оптимизации диагностического процесса и контроля качества проводимого лечения применительно к пациентам с болевой формой СРК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые осуществлен системный подход к изучению болевого синдрома при СРК, основанный на анализе множества показателей в течение длительного периода наблюдения.

Впервые проведена оценка болевого синдрома методами исследования вибрационной и болевой тактильной чувствительности у больных СРК.

На основании изменения показателей болевой кожной и вибрационной чувствительности предложен метод оценки болевого синдрома у пациентов с СРК, позволяющий с высокой степенью достоверности диагностировать наличие заболевания уже при первичном обследовании больного.

Впервые у пациентов с болевой формой СРК изучена связь психологического статуса с клиническими особенностями болевого синдрома при СРК.

Установлена достоверная связь между интенсивностью болевого синдрома и изменениями показателей углеводного и липидного обменов, а также характером изменений микробно-тканевого комплекса толстой кишки у пациентов с болевой формой СРК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлен комплекс новых информативных показателей, позволяющих оценивать выраженность абдоминального болевого синдрома, а также качество и адекватность проводимого лечения при болевой форме СРК.

Обоснована необходимость исследования болевой кожной и вибрационной чувствительности в качестве общедоступных диагностических тестов при СРК.

Разработан метод дифференциальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта на основании комплексной оценки болевого синдрома.

Определена взаимосвязь нарушений углеводного и липидного обменов с формированием болевого синдрома при болевой форме СРК.

Подтверждена целесообразность использования показателей качества жизни и психологического статуса для изучения эффективности проводимой терапии.

Предложены и обоснованы методологические подходы к диагностике некоторых моторных дисфункций кишечника при болевой форме СРК с использованием электрогастроинтесинографии.

Сформулированы практические рекомендации для построения оптимальной программы обследования и контроля качества проводимого лечения при СРК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В систему диагностических мероприятий при СРК в качестве основных критериев, помимо общепринятых тестов, необходимо включать показатели вибрационной и кожной болевой чувствительности, являющиеся закономерным отражением феномена висцеральной гиперчувствительности заболевания.

2. Динамика изменений в процессе лечения показателей вибрационной и кожной болевой чувствительности при болевой форме СРК достоверно ассоциируется с качеством жизни и интенсивностью болевого абдоминального синдрома, определяемого по шкале ВАШ, что подтверждает высокую информативную ценность предложенных методов.

3. В развитии болевой формы СРК существенное значение имеют нарушения психологического статуса, которые ухудшают адаптацию пациентов и становятся пусковым фактором возникновения различных регуляторных расстройств.

4. При болевой форме СРК по сравнению с контрольной группой выявляются достоверные изменения углеводного и липидного обменов, развивающихся как один из вариантов реакции организма на хронический стресс. Это подтверждается наличием достоверной корреляционной связи между выраженностью тревожности пациентов и показателями уровня глюкозы и холестерина ЛПНП.

5. В развитии болевого синдрома при СРК существенное значение имеет дисбактериоз толстой кишки, который обнаруживается у всех пациентов до начала лечения и сохраняется у 45% пациентов после завершения основного курса лечения. Микробная контаминация становится отражением нарушений естественной резистентности и моторики толстой кишки, способствует возникновению и поддержанию болевого синдрома.

6. Увеличение миоэлектрической активности тощей и толстой кишки у пациентов с болевой формой СРК коррелирует с усилением болевого абдоминального синдрома.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина в 2010 году.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на 2-й кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 201 источник, из которых 158 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего в состав анализируемой выборки вошло 75 больных с болевой формой СРК (Weber и R.McCallum 1992г ). Из них мужчин было 32, женщин - 43. Средний возраст обследованных составил 36,4 ± 5,5 лет. Диагноз болевой формы СРК устанавливался на основании Римских критериев III при исключении «симптомов тревоги», а также органических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Группу сравнения составили 25 больных с болевой формой хронического панкреатита. Из них женщин было13, мужчин -12, средний возраст обследуемых составил 39,6±5,4 года. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет.

Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий осуществлялся в 2 этапа. На 1-м этапе в условиях стационара верифицировался диагноз болевой формы СРК на основании

классификации F.Weber и R.McCallum, а также назначалась комплексная терапия. Выбор лекарственных препаратов осуществлялся исходя из психологического статуса, двигательной активности кишечника, состояния кишечной микрофлоры. Завершающее комплексное обследование больных проводилось амбулаторно к концу 2-го месяца лечения.

В отношении лиц контрольной группы, группы сравнения, а также пациентов с болевой формой СРК было предпринято общеклиническое, клинико-биохимическое, эндоскопическое, морфологические,

рентгенологические и другие виды обследования. В том числе выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, копрограмма, определение общего белка и белковых фракций, фенотипирование липидов, глюкозы, мочевины, электролитов, показателей острофазовой реакции с использованием стандартных методик. Применялись также инструментальные методы: фиброгастроскопия, колоноскопия и ирригоскопия.

Для реализации поставленных задач были использованы также специальные методы:

Методы исследования включали в себя:

1. Микробиологический. Изучение микрофлоры кишечника проводилось в соответствии с "Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота" (1999), утвержденными начальником ГВМУ МО РФ.

2. Исследование качества жизни. Исследование качества жизни проводилось с использованием специального опросника качества жизни у больных с синдромом раздражённого кишечника - IBS-QoL -30.

3. Исследование психологического статуса. Психологические исследования проводились с использованием психодиагностических шкал и тестов, допускающих количественную оценку изучаемых признаков: шкалы определения личностной и реактивной тревожности Спилберга - Ханина и

шкалы «Депрессия», разработанной Иркутским медицинским университетом под руководством ЖмуроваВ.А.(Жмуров и соавт. 1989г.).

4. Исследование моторной активности тонкой и толстой кишки. Двигательная активность кишечника была изучена методом электрогастроинтестинографии (Ребров В.Г., 1988; Чернов В.Н. с соавт., 1997; Ребров В.Г.с соавт., 1997). Запись биопотенциалов проводилась с поверхности тела человека с помощью двух активных электродов, наложенных на фланки живота на уровне пупка, и электрода сравнения, находящегося на правой голени.

5. Оценка интенсивности болевого абдоминального синдрома производилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). ВАШ представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, где начальная точка отображает отсутствие боли, а конечная - невыносимые болевые ощущения. Пациенту предлагается изобразить интенсивность боли в момент обследования в виде отметки на данном отрезке.

6. Исследование вибрационной чувствительности. Оценка вибрационной чувствительности проводилась в положении пациента лежа на спине с закрытыми глазами в спокойном и расслабленном состоянии. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Камертон приводили в вибрацию путем максимального сведения ножек. Основание вибрирующего камертона устанавливали на участки костных выступов:

• 1-я точка - остистый отросток гребня подвздошной кости слева;

• 2-я точка - остистый отросток гребня подвздошной кости справа;

• 3-я точка - пересечение реберной дуги и срединной ключичной линии слева;

• 4-я точка - пересечение реберной дуги и срединной ключичной линии справа.

7. Исследование болевой кожной чувствительности. Болевую чувствительность оценивали с помощью градуированного алгезиметра.

Оценку болевой чувствительности проводили в положении пациента лежа на спине с закрытыми глазами в спокойном и расслабленном состоянии троекратно (с интервалами в 3 дня) и вычислением среднего арифметического полученных результатов (между днями и между точками измерений). Рабочую часть алгезиметра устанавливали в точки, использованные ранее для определения вибрационной чувствительности, далее плавно увеличивали силу давления. Болевую чувствительность оценивали в Па (паскалях), зная упругость пружины и степень её сжатия, соответствующую моменту возникновения болевых ощущений у пациента.

Все изученные показатели, занесенные в дескрипторный словарь и выступающие в роли анализируемых переменных, были обработаны такими методами многомерного статистического анализа как дисперсионный, линейный и регрессионный, а также дискриминантный вид анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ особенностей клинических проявлений при болевой форме СРК позволил установить, что болевой абдоминальный синдром встречается у всех обследованных пациентов. Чаще всего боль локализовалась в левой подвздошной области (у 24 (32,0%) пациентов), несколько реже в правой подвздошной области (у 16 (21,3%) пациентов) и левом подреберье (у 16 (21,3%) пациентов) и относительно редко в правом подреберье (у 12 (16,0%) пациентов). В 7 (9,3%) случаях боль носила разлитой характер, и ее четкую локализацию установить не представлялось возможным. Нарушение частоты и/или консистенции стула имели место у 70 (93,3%) пациентов, при этом у 28 (37,3%) пациентов отмечалось послабление стула и у 32 (42,6%) -склонность к запорам. У 10 (13,4%) пациентов СРК наблюдался смешанный тип кишечной диспепсии, проявляющийся в основном симптомами метеоризма (у 24 (32,0%) пациентов). Синдром желудочной диспепсии был диагностирован у 27 (36%) пациентов, из них тошноту отмечали 20 (26,6%) пациентов, чувство горечи во рту - 7 (9,3%). Среди экстракишечных проявлений СРК чаще всего наблюдались фибромиалгия

(у 5 (6,7%) пациентов), диспареуния (у 8 (10,7%) пациентов) и дизурические явления (у 8 (10,7%) пациентов).

Представляет интерес анализ некоторых анамнестических сведений, предшествующих развитию болевой формы СРК. Острая кишечная инфекция, подтвержденная результатами бактериологических исследований, отмечалась в анамнезе у 9 (12%) пациентов, а у 6 (8%) -развитию настоящего заболевания предшествовал прием антибактериальных средств. Наиболее часто (у 53 (70,7%) пациентов) развитие заболевания ассоциировалось с бытовым и\или профессиональным стрессом. В то же время 7 (9,3%) пациентов вообще отрицали связь с каким-либо фактором.

При оценке интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ удалось установить, что его интенсивность у пациентов исследуемой группы составила 60,5±22,0 и достоверно не отличалась от таковой у пациентов группы сравнения 64,5±17,0 (р>0,05).

Сравнительный анализ взаимоотношений между длительностью анамнеза и интенсивностью болевого синдрома в исследуемой группе выявил отчетливую закономерность: чем больший анамнез, тем большая интенсивность болевого синдрома (г=0,58; р<0,05). Еще одним фактором, влияющим на интенсивность болевого синдрома в исследуемой группе, явился пол больного: у женщин интенсивность болевого синдрома была достоверно выше, чем у мужчин (р<0,05).

После завершения курсового лечения интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ существенно уменьшилась как в исследуемой группе (5,8±6,7), так и в группе сравнения (5,2±4,7).

Психологическое состоянии обследуемых оценивали тестами «депрессия» и Спилберга-Ханина. Установлено, что наиболее часто среди пациентов с болевой формой СРК выявляются депрессивные расстройства (у 50 больных (66,7%)). При этом минимальная степень депрессии наблюдалась

у 24 (32,0%) больных, легкая степень - у 16 (21,3%) и умеренная - у 10 (13,3%). Среднее значение уровня депрессии составило 2б,1±5,6 балла.

При проведении теста Спилберга-Ханина удалось установить, что повышенный уровень личностной и реактивной тревожности различной степени выраженности имеет место соответственно у 26 (34,67%) и у 40 (53,34%) пациентов с болевой формой СРК. При этом низкий уровень личностной тревожности наблюдался у 15 (20%) больных, умеренный - у 11 (14,67%). В свою очередь, низкий уровень реактивной тревожности отмечался у 7 (9,34%) больных, умеренный - у 21 (28,0%) и выраженный - у 12 (16,0%). При этом средние значения личностной и реактивной тревожности составили соответственно 41,1±9,6 и 55,4±15,6 балла.

Представляет интерес тот факт, что интенсивность болевого синдрома, определяемого по шкале ВАШ, достоверно коррелировала с состоянием психологического статуса: наибольший уровень согласованности отмечался с уровнем реактивной тревожности (г=0,48; р<0,05) и в меньшей степени - с уровнем депрессии и личностной тревожности, соответственно (г=0,41; р<0,05) и (г=0,38; р<0,05). Это позволяет констатировать, что для повышения эффективности терапии данной категории больных целесообразно изучение их психологического статуса с последующим назначением в комплексной терапии соответствующих психотропных препаратов

Оценочным критерием тяжести заболевания, динамики его течения, а также эффективности лечебных лекарственных схем является исходное состояние и прирост качества жизни на фоне проводимого лечения. Динамика качества жизни пациентов обследуемых групп до и после лечения представлена на рис. 1 и 2.

Как видно из данных, представленных на рис.1, при исследовании качества жизни у пациентов с СРК до лечения наименьшие сдвиги отмечаются по шкалам, характеризующим сон, питание и физическое функционирование. В большей степени негативные изменения с

достоверным различием по сравнению с контролем обнаруживаются по шкалам, характеризующим эмоциональное и психологическое здоровье, жизнеспособность и ролевое физическое функционирование.

Е МП Э Епгд РТ Г Эй Зг&1

Рис. №1 Показатели качества жизни в обследуемых группах в начале исследования. По оси абсцисс - показатели качества жизни: эмоционального здоровья (Е), психологического здоровья (МН), сна (8), жизнеспособности (Еп^), физического функционирования (РР), питания (р), социального функционирования (ЭЛ), ролевого физического функционирования (РЯ) и сексуальной жизни (8ге1); по оси ординат - уровень качества жизни, баллы.

Аналогичные изменения качества жизни до лечения отмечаются и в группе сравнения с единственной лишь разницей лишь в том, что достоверные различия по сравнению с группой контроля были достигнуты только по шкалам жизнеспособности и ролевого физического функционирования.

Как видно из рис.2, проведенное курсовое лечение оказало положительное влияние на динамику качества жизни у всех пациентов обследуемых групп. Однако достоверное приращение качества жизни в исследуемой группе было достигнуто только по шкалам, отражающим эмоциональное и психологическое здоровье.

V Ь'

*

"¿Г---- V ч

\ ■ N . Л '

: . Ш:

■■н ЩШШШШЩ

ц

1 ■ \

-Контрольная группа

—■ -СРК. основная группа после лечения

— к- Группа сравнения после лечения

Е МН Б Епгд РР Г ЭР РН

Рис. 2. Показатели качества жизни по данным ШБ-ОоЬ -30 в обследуемых группах через 2 месяца на фоне лечения. По оси абсцисс - показатели качества жизни: эмоционального здоровья (Е), психологического здоровья (МН), сна (Б), жизнеспособности (Еп^), физического функционирования (РР), питания (Р), социального функционирования (811), ролевого физического функционирования (РЯ) и сексуальной жизни (Бге1); по оси ординат -уровень качества жизни, баллы.

Значения этих показателей достигали 75-91 баллов и были близки к таковым у лиц контрольной группы. По-прежнему крайне низкими значениями отличались шкалы, характеризующие жизнеспособность и ролевое физическое функционирование. Значения шкал в группе сравнения после завершения лечения по сравнению с контролем достоверно не различались.

Таким образом, при оценке показателей качества жизни эффективность проводимого лечения в группе сравнения оказалась выше, чем в группе пациентов с СРК. Объяснением этому является большая выраженность психологических нарушений и зависимость течения заболевания от факторов социальной среды у пациентов с СРК.

Исследование вибрационной чувствительности позволило установить, что пациенты с болевой формой СРК достоверно дольше воспринимают вибрацию камертона, чем пациенты группы сравнения и лица контрольной группы: соответственно 39,6±34,2с; 17,3±7,2с и 15,9±6,3с. Напротив, исследование порога болевой кожной чувствительности демонстрирует противоположную направленность изменений. Так, среднее значение исследованного показателя у пациентов с болевой формой СРК составило 27,9±9,4кПа, в группе сравнения - 52,4±15,2 кПа и в контрольной группе -35,6±10,2 кПа. Весьма примечательно, что при расчете интегральной диагностической ценности двух методов удалось установить, что их чувствительность для диагностики болевой формы СРК составляет 97,1%, специфичность относительно группы сравнения - 92% и относительно контрольной группы - 100%. Учитывая данные литературы (F.Azpiroz, W.Whitehead 2002), согласно которым чувствительность и специфичность баллонно-дилатационного метода составляет соответственно 75% и 95%, можно предположить, что чувствительность и специфичность предложенного метода не уступает баллонно-дилатационному тесту по своей диагностической ценности.

Чрезвычайный интерес представляет и тот факт, что исследуемые показатели достоверно коррелировали с интенсивностью болевого абдоминального синдрома по шкале ВАШ. Это позволяет с большей долей вероятности диагностировать болевую форму СРК уже при первичном обследовании пациента. Аналогичная закономерность, однако меньшей степени выраженности, сохранялась и к завершению лечения. Так, в группе больных СРК среднее значение показателя вибрационной чувствительности составило 21,6±16,4с, в группе сравнения - 16,4±5,8с и в контрольной группе - 15,7±5,9с. В свою очередь, показатели порога болевой кожной чувствительности в аналогичных группах имели значения соответственно 31,4±8,3 кПа, 52,6±14,8 кПа и 35,1±10,4 кПа.

С целью изучения причинно-следственных связей, обусловливающих вклад изучаемых показателей в диагностику болевой формы СРК, нами был использован линейный регрессионный анализ. В этом случае линейное уравнение регрессии для диагностики болевой формы СРК имело следующий вид:

А=Х1 -0,42X2-10,56(р<0,01),

где: XI - вибрационная чувствительность (сек);

Х2 - болевая кожная чувствительность (кПа).

При А>25 диагноз СРК.

Чувствительность - 97,1 %

Специфичность относительно группы сравнения - 92%.

Специфичность относительно контрольной группы - 100%.

Значения «А» от 15 до 25 характерны для здоровых лиц, меньше 15 -для больных хроническим панкреатитом, однако чувствительность и специфичность результатов для этих групп была значительно ниже.

Представляет интерес тот факт, что изменение показателей качества жизни на фоне лечения были достоверно связаны с изменениями характеристик болевого абдоминального синдрома. В частности, такие показатели качества жизни, как эмоциональное здоровье (Е), качество сна (S), психологическое здоровье (МН) и питание (F), имели достоверную обратную связь средней силы с показателями вибрационной и болевой кожной чувствительности: соответственно (г(Е)=0,34 и r(E)=0,31; r(S)=0,36 и r(S)=0,37; г(МН)=0,41 и r(MH)=0,35; r(F)=0,37 и r(F)=0,39) (р<0,05).

С учетом патогенетической роли нарушений кишечного микробиоценоза у больных СРК было произведено исследование кала на дисбактериоз и условно патогенную флору по общепринятой методике.

Установлено, что нарушение кишечной микрофлоры выявляется у всех пациентов с болевой формой СРК. При этом дисбиоз I степени имел место у 12 (14,67%) пациентов, II степени - у 39 (52,0%) и III- IV степени - у 24

(31,3%)- Примечательно, что изменения кишечной микрофлоры обнаруживались и в группе сравнения, однако носили менее выраженный характер. Так, дисбиоз I степени отмечался у 11 (44%) пациентов, II степени - у 6 (24%) и III степени - у 3 (12%). У 5(20%) пациентов группы сравнения количественный и качественный состав микрофлоры соответствовал варианту нормы, а дисбиоз IV степени вообще не определялся.

После завершения курсового лечения явления дисбиоза различной степени все еще сохранялись у 52% пациентов с СРК, свидетельствуя о глубоких нарушениях естественной резистентности и необходимости его дальнейшей коррекции.

Заслуживает внимание также и тот факт, что у пациентов с болевой формой СРК, кроме изменений количественного состава облигатной микрофлоры, начинает преобладать условно патогенная микрофлора (пептострептококк, аэробные бациллы), а также присутствуют микроорганизмы, способные сами по себе вызвать инфекционные заболевания (стафилококк, дрожжевые грибы) (табл.1). Эти данные являются дополнительным фактором, указывающим на необходимость коррекции состава микробно-тканевого комплекса.

Представляет интерес анализ взаимосвязи между характеристиками болевого синдрома при СРК и составом кишечной микрофлоры. Полученные данные представлены в табл. 2.

Таблица №1

Средние значения показателей кишечной микрофлоры в обследуемых

группах.

Пациенты с СРК Группа сравнения Контрольная группа

Бифидобактерии 5,5 ± 1,3 5,4±1,6*** 6,4±1,4*

Лактобактерии 5,7 ±1,5 5,1±1,5*** 6,6±1,1*

Бактероиды 4,1±2,3 6,8±2,2 7,3±1,3

Пептострептококк 2,3±5,6** 0 0*

Эубактерии 1,6±2,6** 6,3±2,7 6,4±0,7*

Клостридии 2,0±1,8 2,7±1,4*** 0*

E.Coli (lac +) 7,4±0,б 7,Iii,!*** б,0±1,4*

E.Coli (lac -) 3,1±2,4 4,1±2,6 4,1±1,8

E.Coli (гемолиз +) 0,2±1,0** 4,1±2,5 3,5±2,12*

Цитробактер 1,8±2,7** 0,56±1,8 0,68±1,9*

Энтерококки 7,56±0,6** б,2±1,6 5,8±1,4*

Аэробные бациллы 2,9±2,7 2,7±2,5 1,8±2,6*

Стафилококки 2,4±2,7* 3,6±2,4*** 1,5±1,0*

Дрожжевые грибы 2,2±2,3* 3,1±1,7*** 0,5±0,8*

*р<0,05между основной группой и контрольной;

** р<0,05 между основной группой и группой сравнения;

*** р<0,05между группой сравнения и контрольной группой.

Таблица №2

Зависимость характеристик болевого синдрома от количественного состава кишечной микрофлоры у пациентов с СРК.

Ростки микрофлоры Коэффициент корреляции Достоверность

Интенсивность болевого синдрома ВАШ Продолжительность вибрации камертона

Бифидобактерии г =-0,55* г =-0,59* р<0,05

Лактобактерии г =-0,47* г =-0,57* р<0,05

Бактероиды г = -0,21* г = -0,71* р<0,05

Пептострептококк г = 0,37* г = 0,39* р<0,05

Цитробактер г = 0,7* г = 0,73* р<0,001

Как видно из представленных данных, существует достоверная обратная связь между составом облигатной микрофлоры и характеристиками болевого абдоминального синдрома. В свою очередь, оценка зависимости характеристик болевого абдоминального синдрома с ростками условно-патогенной микрофлоры позволила выявить прямую зависимость между этими показателями. Наиболее выраженная связь у пациентов с болевой формой СРК определялась между количеством бактероидов и состоянием вибрационной чувствительности (г = -0,71, р<0,05). Если принять во внимание тот факт, что гиперчувствительность является ключевым патогенетическим звеном в формировании синдрома раздраженного кишечника, то можно предположить, что изменение количества бактероидов в составе микробно-тканевого комплекса является первичным относительно

бифидо- и лактобактерий и, вероятней всего, берет на себя роль одного из звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника.

Результаты биохимического исследования крови показали, что до начала лечения у пациентов как исследуемой группы, так и группы сравнения отмечается достоверное превышение уровня глюкозы натощак (соответственно 5,2±1,3 ммоль/л и 4,7±0,8 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (соответственно 2,6±0,3 ммоль/л в исследуемой группе), липопротеидов очень низкой плотности (соответственно 1,5±0,4 и 1,7±0,4 ммоль/л) и коэффициента атерогенности (соответственно 5,7±1,4 и 5,1±1,3) в сравнении с контрольной группой (глюкоза - 4,2±0,5 ммоль/л; ЛПНП -2,2±0,3 ммоль/л; ЛПОНГТ - 0,8±0,2; КА - 3,5±1,1). При этом, если выявляемые изменения показателей углеводного и белкового обменов у пациентов группы сравнения можно объяснить метаболическими нарушениями, связанными с хроническим панкреатитом, то аналогичный характер изменений в исследуемой группе, по-видимому, ассоциируется с проявлениями стрессиндуцированного гликолиза и липолиза в ответ на выраженную болевую афферентацию. Этим же объясняется нормализация вышеуказанных показателей в исследуемой группе на фоне купирования болевого абдоминального синдрома без проведения соответствующей метаболической терапии.

Проведенный корреляционный анализ между показателями углеводного и липидного обменов с характеристиками болевого синдрома показал, что у пациентов с СРК обнаруживается высокая корреляционная связь интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ и вибрационной чувствительности с уровнем глюкозы и ЛПНП (г =0,52 и г =0,44; г=0,47 и г=0,52; (р<0,05)). Это позволило предположить, что изменения некоторых показателей углеводного и липидного обменов являются значимым фактором, влияющим на восприятие боли у пациентов с СРК.

Результаты исследования миоэлектрической активности пищеварительного тракта в обследуемых группах представлены в табл.3.

Таблица №3.

Показатели миоэлектрической активности отделов ЖКТ.

Показатели Исследуемая группа Группа сравнения Контрольная группа

Желудок Базальная 7,17±3,37 8,27±4,41 8,03±5,72

Стимулированная 90,61±28,71 94,43±33,51*** 101,04±30,73*

Двенадцатиперстная кишка Базальная 19,87±15,64** 24,65± 18,44 25,67±19,36*

Стимулированная 166,33±44,98 171,23±40,53 159,65±43,01

Тощая кишка Базальная 24,30±10,89 20,21±11,65 21,66±16,58

Стимулиров анная 162,12±39,93 151,23±37,83 138,14±27,01*

Подвздошная кишка Базальная 7,78±7,34 6,45±7,15 7,83±б,17

Стимулированная 114,96±49,05 103,76±37,15 85,11±23,14*

Толстая кишка Базальная 23,43±8,82 21,5б±5,71 33,53±36,34*

Стимулированная 200,00±24,51** 161,27±48,31 172,32±42,3б*

*р<0,05между основной группой и контрольной; ** р<0,05 между основной группой и группой сравнения; *** р<0,05между группой сравнения и контрольной группой.

Как видно из представленных данных, в исследуемой группе по сравнению с контролем отмечается достоверное снижение стимулированной миоэлекрической активности желудка, а также базальной миоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки. Напротив, изучение показателей миоэлектрической активности тощей, подвздошной и толстой кишки демонстрирует противоположную направленность изменений. Полученные данные свидетельствуют о гипертонусе исследуемых отделов кишечника. Очевидно, что дискордантность показателей миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки, с одной стороны, и тощей,

подвздошной и толстой кишки - с другой, создает предпосылки для нарушения нормальной функции ЖКТ у пациентов с СРК. Наличие достоверной, прямой, средней силы связи между интенсивностью болевого абдоминального синдрома по шкале ВАШ, вибрационной чувствительностью и уровнем миоэлектрической активности тощей и толстой кишки, подтверждают ведущую роль этих отделов ЖКТ в формировании болевого абдоминального синдрома при болевой форме СРК. При этом значения коэффициента корреляции для подвздошной кишки составили: г=0,55; р=0,006 для интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ и г=0,61; р=0,002 для вибрационной чувствительности и были несколько выше, чем для толстой кишки (г=0,41; р=0,05 и г=0,46; р=0,01 соответственно).

Напротив, в группе сравнения в сопоставлении с контролем обнаруживается достоверное повышение стимулированного уровня миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки при нормальных показателях со стороны всех исследуемых отделов кишечника. Повышенный тонус желудка и двенадцатиперстной кишки в группе сравнения, по-видимому, является следствием компенсаторного усиления механической обработки пищи в ответ на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и одним из патогенетических механизмов, ответственных за прогрессирование хронического панкреатита.

Таким образом, сравнительный анализ клинической симптоматики, комплексного психологического обследования, базисных лабораторно-инструментальных исследований у больных СРК позволяет сформулировать основные этапы диагностики этого заболевания. Условно их можно разделить на 3.

На первом этапе: на основании Римских критериев III выделяется доминирующий симптом СРК и соответственно клиническая форма заболевания, что определяет набор дополнительных диагностических тестов, включая психологическое тестирование, оценку вибрационной и болевой кожной чувствительности, а также назначается первичный курс лечения.

На втором этапе: оценивается эффективность проводимого лечения и при необходимости проводится его коррекция, по результатам лабораторно-биохимических тестов осуществляется скрининг органических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику с СРК, а также проводится консультирование со смежными специалистами.

На третьем этапе: целенаправленно исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. Базисная терапия назначается на 4 -6 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины болевой формы синдрома раздраженного кишечника. Она может иметь разнообразную локализацию и широкий спектр интенсивности (от легкого дискомфорта до нестерпимой острой боли) и носить постоянный или непрерывно-рецидивирующий характер, причем периоды обострения, как правило, ассоциируются с бытовым или профессиональным стрессом и рядом других факторов.

2. При болевой форме синдрома раздраженного кишечника выявляется увеличение порога вибрационной чувствительности и снижение порога болевой кожной чувствительности соответственно на 94,3% и 52,5%. Эти показатели достоверно коррелируют с интенсивностью болевого абдоминального синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале, а также с показателями качества жизни по шкалам эмоционального здоровья, ролевого физического функционирования.

3. У пациентов с болевой формой синдрома раздраженного кишечника, получающих консервативное лечение, показатели вибрационной и болевой кожной чувствительности обладают высокой чувствительностью в отношении оценки качества и эффективности проводимого лечения.

4. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей формируется на фоне повышения базального и стимулированного тонуса тощей и подвздошной кишки, определяемого по результатам электрогастроинтестинографии.

5. Среди пациентов с болевой формой синдрома раздраженного кишечника достоверно чаще наблюдается повышение содержания в крови глюкозы натощак, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и коэффициента атерогенности по сравнению с группой контроля.

6. К наиболее значимым факторам, определяющим выраженность болевого синдрома и состояние вибрационной чувствительности, следует отнести психологический статус больного синдромом раздраженного кишечника: уровень реактивной и личностной тревожности, а также депрессивных расстройств, являющихся этиопатогенетическими факторами заболевания. При этом наибольший уровень согласованности этих показателей наблюдается у больных синдромом раздраженного кишечника с высоким уровнем реактивной тревожности.

7. Изменение характеристик болевого абдоминального синдрома при болевой форме синдрома раздраженного кишечника достоверно ассоциируются с изменениями микробно-тканевого комплекса толстой кишки: уменьшением количества бифидобактерий, лактобактерий и бактероидов и увеличением количества пептострептококков и цитробактерий.

8. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляются изменения двигательной активности кишечника в виде повышения базального и стимулированного тонуса тощей и толстой кишки, достоверно коррелирующие с интенсивностью болевого абдоминального синдрома по визуально-аналоговой шкале и с изменением уровня вибрационной чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для внедрения в практику здравоохранения рекомендуется:

1. В качестве диагностических мероприятий при первичном обследовании больного с болевым абдоминальным синдромом необходимо включать детальную оценку болевого синдрома, вибрационной и болевой кожной чувствительности для диагностики синдрома раздраженного кишечника.

2. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника необходимо исследовать показатели углеводного и липидного обмена, оказывающие существенное влияние на восприятие боли.

3. В комплексной диагностике болевой формы синдрома раздраженного кишечника необходимо применять электрогастроинтестинографию, которая на основе оценки базального и стимулированного уровня миоэлектрической активности позволяет оценивать состояние моторной функции кишечника.

4. Нарушение микробиоценоза при обострении синдрома раздраженного кишечника, его резидуальные явления после завершения лечения следует расценивать как отражение глубоких нарушений естественной резистентности с рекомендацией дальнейшей коррекции микробиоценоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тряпицын A.B. Клиническое значение оценки болевой чувствительности при синдроме раздраженного кишечника. / H.H. Щербина, Е.И. Сас, A.B. Тряпицын II Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. - СПб.: Изд-во СПбУ, 2008. - С. 286.

2. Тряпицын A.B. Изменение состава кишечной микрофлоры при синдроме раздраженного кишечника и ее связь с клиническими появлениями заболевания. / H.H. Щербина, A.B. Тряпицын // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. - СПб.: Изд-во СПбУ, 2008. - С. 285.

3. Тряпицын A.B. Особенности клинического проявления болевого синдрома при синдоме разлаженного кишечника. / H.H. Щербина, Е.И. Сас, A.B. Тряпицын, Д.В. Егоров // Проблемы госпитальной медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 225-й годовщине 1472 Краснознаменного Военно-морской клинический госпиталь им. Н.ИЛирогова. - Севастополь: Изд-во Звезда, 2008. - С. 154.

4. Тряпицын A.B. Применение пинавериума бромида в комплексной терапии больных с синдромом раздраженного кишечника / В.Б. Гриневич, В.Ю. Голофеевский, Е.И. Сас, H.H. Щербина, A.B. Тряпицын, Д.В. Егоров //Terra medica. - 2010. - №1. - С.19-24.

5. Тряпицын A.B. Динамика некоторых метаболических нарушений на фоне терапии с использованием селективного м-холинолитика гиосцитина бутилбромида у больных хроническим панкреатитом / В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ф.А. Карев, A.B. Тряпицын, Д.В. Егоров // Фарматека. - 2010. - №2. - С.88-93.

6. Тряпицын A.B. Клиническое и диагностическое значение определения болевой чувствительности при синдроме раздраженного кишечника / В.Б. Гриневич, A.M. Першко, Е.И. Сас, A.B. Тряпицын, О.И.°Ефимов. // Актуальные вопросы внутренней медицины: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.МЖирова. - СПб.: Изд-во ВМедА, 2010 - С.58-61.

ЛР№ 020365 Подписано в печать 01.09.2010 г. Заказ № 0027 Формат бумаги 60x84. Тираж 120 экз. усл. п.л. 2,1 Типография ООО «Сан Принт» 1-я Красноармейская д.24

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника был и остается одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии [24]. Так, по данным многочисленных эпидемиологических исследований [89, 181] первичная заболеваемость СРК составляет 350-400 человек на 100000 населения в год и постоянно растет, а экономические затраты, связанные с лечением данной категории пациентов, сопоставимы с таковыми при острых респираторных инфекциях [24, 86]. Особенно велик удельный вес указанной патологии среди амбулаторных больных. Причина столь резкого увеличения частоты синдрома раздраженного кишечника в известной степени кроется в особенностях современного образа жизни, характеризующегося высоким уровнем психоэмоциональных нагрузок в сочетании с состоянием хронической гиподинамии и коренным изменением характера питания населения экономически развитых стран.

Сложность диагностики функциональных заболеваний и, в первую очередь СРК, определяется отсутствием специфических лабораторных и инструментальных критериев диагностики, а также патогномоничных симптомов заболевания. Данный факт стал причиной пересмотра Римских критериев 1 и 2 и выработки новых диагностических критериев, получивших название, Римские критерии III, которые тоже не в полной мере решают данную проблему [72, 86].

В этой связи в последние годы постоянно предпринимались активные усилия по исследованию и детализации болевого абдоминального синдрома для возможности выявления специфических признаков у пациентов с СРК. Результатом этих исследований стало открытие феномена висцеральной гиперчувствительности кишечника [194].

Применяемый в настоящее время баллонно-дилатационный тест с целью оценки висцеральной гиперчувствительности позволяет выделить два механизма возникновения висцеральной боли при синдроме раздраженного

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника был и остается одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии [24]. Так, по данным многочисленных эпидемиологических исследований [89, 181] первичная заболеваемость СРК составляет 350-400 человек на 100000 населения в год и постоянно растет, а экономические затраты, связанные с лечением данной категории пациентов, сопоставимы с таковыми при острых респираторных инфекциях [24, 86]. Особенно велик удельный вес указанной патологии среди амбулаторных больных. Причина столь резкого увеличения частоты синдрома раздраженного кишечника в известной степени кроется в особенностях современного образа жизни, характеризующегося высоким уровнем психоэмоциональных нагрузок в сочетании с состоянием хронической гиподинамии и коренным изменением характера питания населения экономически развитых стран.

Сложность диагностики функциональных заболеваний и, в первую очередь СРК, определяется отсутствием специфических лабораторных и инструментальных критериев диагностики, а также патогномоничных симптомов заболевания. Данный факт стал причиной пересмотра Римских критериев 1 и 2 и выработки новых диагностических критериев, получивших название, Римские критерии III, которые тоже не в полной мере решают данную проблему [72, 86].

В этой связи в последние годы постоянно предпринимались активные усилия по исследованию и детализации болевого абдоминального синдрома для возможности выявления специфических признаков у пациентов с СРК. Результатом этих исследований стало открытие феномена висцеральной гиперчувствительности кишечника [194].

Применяемый в настоящее время баллонно-дилатационный тест с целью оценки висцеральной гиперчувствительности позволяет выделить два механизма возникновения висцеральной боли при синдроме раздраженного кишечника. Однако, по заверению самого автора [193], тест обладает рядом недостатков. Выяснилось, что на результаты измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема. Как следствие, этот метод не получил должного распространения не только в России, но и в Западной Европе. Все это способствует необходимости поиска новых критериев, на основании которых можно было бы дифференцировать болевой абдоминальный синдром при заболеваниях ЖКТ, а также оценивать результаты проводимого лечения.

Изучению этих проблем посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить клинико-патогенетические закономерности формирования болевого синдрома при болевой форме синдрома раздраженного кишечника для обоснования диагностической значимости различных методов его оценки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить особенности клинических проявлений и интенсивность болевого абдоминального синдрома при болевой форме СРК.

2. Дать оценку показателям качества жизни и состоянию психологического статуса у больных с болевой формой СРК.

3.Определить возможности оценки вибрационной и тактильной чувствительности для диагностики, прогнозирования течения заболевания, а также контроля адекватности лечения болевой формы СРК.

4.Изучить особенности двигательной активности кишечника при болевой форме СРК по результатам электогастроинтестинографии.

5. Провести комплексную оценку взаимосвязи клинических проявлений болевой формы СРК с показателями углеводного и липидного обменов, а также изменением состава микробно-тканевого комплекса толстой кишки.

6. С учетом выявленных нарушений выработать алгоритм оптимизации диагностического процесса и контроля качества проводимого лечения применительно к пациентам с болевой формой СРК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые осуществлен системный подход к изучению болевого синдрома при СРК, основанный на анализе множества показателей в течение длительного периода наблюдения.

Впервые проведена оценка болевого синдрома методами исследования вибрационной и болевой тактильной чувствительности у больных СРК. На основании изменения показателей болевой кожной и вибрационной чувствительности предложен метод оценки болевого синдрома у пациентов с СРК, позволяющий с высокой степенью достоверности диагностировать наличие заболевания уже при первичном обследовании больного.

Впервые у пациентов с болевой формой СРК изучена связь психологического статуса с клиническими особенностями болевого синдрома при СРК.

Установлена достоверная связь между интенсивностью болевого синдрома и изменениями показателей углеводного и липидного обменов, а также характером изменений микробно-тканевого комплекса толстой кишки у пациентов с болевой формой СРК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлен комплекс новых информативных показателей, позволяющих оценивать выраженность абдоминального болевого синдрома, а также качество и адекватность проводимого лечения при болевой форме СРК.

Обоснована необходимость исследования болевой кожной и вибрационной чувствительности в качестве общедоступных диагностических тестов при СРК.

Разработан метод дифференциальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта на основании комплексной оценки болевого синдрома.

Определена взаимосвязь нарушений углеводного и липидного обменов с формированием болевого синдрома при болевой форме СРК.

Подтверждена целесообразность использования показателей качества жизни и психологического статуса для изучения эффективности проводимой терапии.

Предложены и обоснованы методологические подходы к диагностике некоторых моторных дисфункций кишечника при болевой форме СРК с использованием электрогастроинтесинографии.

Сформулированы практические рекомендации для построения оптимальной программы обследования и контроля качества проводимого лечения при СРК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.В систему диагностических мероприятий при СРК в качестве основных критериев, помимо общепринятых тестов, необходимо включать показатели вибрационной и кожной болевой чувствительности, являющиеся закономерным отражением феномена висцеральной гиперчувствительности заболевания.

2. Динамика изменений в процессе лечения показателей вибрационной и кожной болевой чувствительности при болевой форме СРК достоверно ассоциируется с качеством жизни и интенсивностью болевого абдоминального синдрома, определяемого по шкале ВАШ, что подтверждает высокую информативную ценность предложенных методов.

3. В развитии болевой формы СРК существенное значение имеют нарушения психологического статуса, которые ухудшают адаптацию пациентов и становятся пусковым фактором возникновения различных регуляторных расстройств.

4. При болевой форме СРК по сравнению с контрольной группой выявляются достоверные изменения углеводного и липидного обменов, развивающихся как один из вариантов реакции организма на хронический стресс. Это подтверждается наличием достоверной корреляционной связи между выраженностью тревожности пациентов и показателями уровня глюкозы и холестерина ЛПНП.

5. В развитии болевого синдрома при СРК существенное значение имеет дисбактериоз толстой кишки, который обнаруживается у всех пациентов до начала лечения и сохраняется у 45% пациентов после завершения основного курса лечения. Микробная контаминация становится отражением нарушений естественной резистентности и моторики толстой кишки, способствует возникновению и поддержанию болевого синдрома.

6. Увеличение миоэлектрической активности тощей и толстой кишки у пациентов с болевой формой СРК коррелирует с усилением болевого абдоминального синдрома.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина в 2010 году.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на 2-й кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 201 источник, из которых 158 - иностранных авторов.

108 ВЫВОДЫ

1. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины болевой формы синдрома раздраженного кишечника. Она может иметь разнообразную локализацию и широкий спектр интенсивности (от легкого дискомфорта до нестерпимой острой боли) и носить постоянный или непрерывно-рецидивирующий характер, причем периоды обострения, как правило, ассоциируются с бытовым или профессиональным стрессом и рядом других факторов.

2.При болевой форме синдрома раздраженного кишечника выявляется увеличение порога вибрационной чувствительности и снижение порога болевой кожной чувствительности соответственно на 94,3% и 52,5%. Эти показатели достоверно коррелируют с интенсивностью болевого абдоминального синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале, а также с показателями качества жизни по шкалам эмоционального здоровья, ролевого физического функционирования.

3.У пациентов с болевой формой синдрома раздраженного кишечника, получающих консервативное лечение, показатели вибрационной и болевой кожной чувствительности обладают высокой чувствительностью в отношении оценки качества и эффективности проводимого лечения.

4. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей формируется на фоне повышения базального и стимулированного тонуса тощей и подвздошной кишки, определяемого по результатам электрогастроинтестинографии.

5.Среди пациентов с болевой формой синдрома раздраженного кишечника достоверно чаще наблюдается повышение содержания в крови глюкозы натощак, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и коэффициента атерогенности по сравнению с группой контроля.

6.К наиболее значимым факторам, определяющим выраженность болевого синдрома и состояние вибрационной чувствительности, следует отнести психологический статус больного синдромом раздраженного кишечника: уровень реактивной и личностной тревожности, а также депрессивных расстройств, являющихся этиопатогенетическими факторами заболевания. При этом наибольший уровень согласованности этих показателей наблюдается у больных синдромом раздраженного кишечника с высоким уровнем реактивной тревожности.

7.Изменение характеристик болевого абдоминального синдрома при болевой форме синдрома раздраженного кишечника достоверно ассоциируются с изменениями микробно-тканевого комплекса толстой кишки: уменьшением количества бифидобактерий, лактобактерий и бактероидов и увеличением количества пептострептококков и цитробактерий.

8.У пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляются изменения двигательной активности кишечника в виде повышения базального и стимулированного тонуса тощей и толстой кишки, достоверно коррелирующие с интенсивностью болевого абдоминального синдрома по визуально-аналоговой шкале и с изменением уровня вибрационной чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для внедрения в практику здравоохранения рекомендуется:

1. В качестве диагностических мероприятий при первичном обследовании больного с болевым абдоминальным синдромом необходимо включать детальную оценку болевого синдрома, вибрационной и болевой кожной чувствительности для диагностики синдрома раздраженного кишечника.

2. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника необходимо исследовать показатели углеводного и липидного обмена, оказывающие существенное влияние на восприятие боли.

3. В комплексной диагностике болевой формы синдрома раздраженного кишечника необходимо применять электрогастроинтестинографию, которая на основе оценки базального и стимулированного уровня миоэлектрической активности позволяет оценивать состояние моторной функции кишечника.

4. Нарушение микробиоценоза при обострении синдрома раздраженного кишечника, его резидуальные явления после завершения лечения следует расценивать как отражение глубоких нарушений естественной резистентности с рекомендацией дальнейшей коррекции микробиоценоза.