Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические варианты синдрома вегетативной дистонии

ь Ой

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

На правах рукописи УДК 616.839-08

Соловьёва Елизавета Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ

14.00.13 - нервные боле ¡ни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1996

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета

Научный руководитель: зав. кафедрой нервных болезней ИГМУ. доктор медицинских наук, профессор В.И. Окладников.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Е.Гуляева доктор медицинских наук, профессор В.А.Руднев

Ведущая организация: Кафедра нервных болезней ( зав. - член-корр. РАЕН, засл.деят. науки РФ, проф. A.M. Всйн ) факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится " " ........... 1996 г. в.....часов

па заседании диссертационного совета К 084.76.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " "—....................1996 г.

Ученый секретарь специализированного совега доктор медицинских наук Д.Д.Молоков

Актуальность проблемы. Большая распространенность в популяции неврозов и психосоматических заболеваний привлекает к проблеме психогенной патологии внимание представителей различных медицинских специальностей. Появившиеся только в последние годы крупные работы отражают с физиологических (В.Б.Захаржев-ский, 1990), неврологических (А.М.Вейн и соавт., 1991), психиатрических (Ю.А.Александровский, 1993; Н.Д.Лакосина, М.М.Трунова, 1994) и терапевтических (Г.М.Покалев, 1994) позиций актуальность проблемы.

Данные литературы свидетельствуют, что эмоциональные расстройства в результате стресса отмечены у 15% населения (К. White, 1992), не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в медицинские учреждения, имеют преимущественно эмоциональные нарушения (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). Распространенность соматизированных и невротических нарушений составляет 17,6% (В.Г.Остроглазов, М.А.Лисина, 1990). Поданным эпидемиологических исследований вегетативная патология встречается в 25-80% наблюдений (А.М.Вейн и соавт., 1991). Доля пограничных . непсихотических расстройств для развитых стран в 40-е годы составляла 44%, в 80-х годах суммарная доля неврозов и психопатий достигла 83% (А.С.Киселева, З.Г.Сочнева, 1988). Показана возможность патоморфоза невротических нарушений, обусловленная изменением структуры интеркуррентных заболеваний, общей эволюцией нервной системы, повышением значимости психогенного фактора, что особенно актуально в эпоху социально-психологической напряженности (Б.В.Шостакович, 1982).

Синдром вегетативной дистонии (СВД) имеет полиэтиологическую природу, чаще всего он является клиническим проявлением психофизиологической реакции человека при остром и хроническом эмоциональном стрессе. При неблагоприятных условиях (наследственная отягощенность, резидуальный органический фон, ин-теркуррентные заболевания, углубление психотравмирующей ситуации) у пациента формируется перманентный психовегетативный синдром (ПВС), который может явиться основой для развития невроза или психосоматического заболевания. При этом в психической сфере пациента состояние тревожной напряженности трансформируется в фобию. Изучение состояния внутренних органов свидетельствует о переходе соматизированных эквивалентов в соматическую патологию нейрогенной природы, а неврологическим маркером возникновения, углубления и развития ПВС является

нарастание клинических проявлений вегетативной дистонии. Проявления СВД выражаются в форме конкретных жалоб пациента, их особенности могут быть изучены при массовых профилактических осмотрах, во время амбулаторного приема. Появившиеся в последние годы методы эпидемиологического изучения СВД с помощью анкет, клинической характеристики вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (А.М.Вейн и соавт.,1991) создали хорошую основу для изучения клинических особенностей и патогенеза психогенных заболеваний на ранних этапах их развития.

Цель работы. Разработка метода ранней диагностики и создание дифференциально-диагностических критериев клинических вариантов СВД преимущественно психогенной природы для своевременного патогенетически обоснованного терапевтического вмешательства и профилактики выраженных проявлений невроза или соматического заболевания нейрогенной природы.

Задачи работы. 1. Проведение клинико - эпидемиологического исследования среди организованных трудовых коллективов для выявления ранних проявлений СВД.

2. Идентификация и клиническая характеристика важнейших вариантов СВД на ранних этапах его формирования.

3. Уточнение патогенетических механизмов развития этих форм патологии с учетом комплекса клинических данных.

4. Разработка патогенетически обоснованных методов терапевтического вмешательства на ранних стадиях психогенных расстройств для профилактики неврозов и психосоматических заболеваний.

Научная новизна. Впервые установлена распространенность СВД среди работоспособных лиц в организованных трудовых коллективах Иркутской области, дана характеристика важнейших клинических вариантов СВД, показан многомерный и многоуровневый характер нарушений у этих пациентов.

Впервые описан патоморфоз вариантов СВД в зависимости от особенностей психотравмирующей ситуации, показано, что психогенная патология на ранних этапах развития проявляется в сферах эмоционально-психической, вегетативно-соматической и может сочетаться с нарушением социальной адаптации пациента.

Впервые показана возможность и установлена эффективность дифференцированного подхода к лечению пациентов с различными клиническими вариантами СВД.

Научно-практическап ценность работы. На основе данных, полученных при выполнении поставленных задач выделено восемь клинических вариантов СВД, установлены их корреляции с неврологическим статусом, личностными особенностями и характеристикой социальной адаптации пациентов.

Совокупность полученных данных соответствует представлениям о дезинтеграции системы адаптации и формировании патологической системы в патогенезе СВД психогенной природы.

Научно- практическую значимость имеют разработанные методы дифференцированного лечения пациентов с различными клиническими вариантами СВД, включающие фармако-, физио-и психотерапию и создающие возможность для профилактики психофизиологических реакций, неврозов и соматических заболеваний нейрогенной природы.

Реализация данных исследования. Методы диагностики и лечения пациентов с различными вариантами СВД в полном объеме внедрены и используются в работе клиники нервных болезней ИГМУ, что позволило снизить пребывание больных с неврозами в стационаре в среднем с 21,3 до 16,8 дней.

В практическое здравоохранение внедрены методические рекомендации "Система психологической диагностики и коррекции вегетативно-эмоциональных нарушений", Иркутск, 1994 и "Клинические варианты вегетативной дистонии и их дифференцированное лечение", Иркутск, 1995, они используются в поликлиниках г.Иркутска и дают положительный социально-экономический эффект.

Теоретические положения диссертации используются в учебных курсах по невропатологии в ИГМУ и Иркутском ГИДУВе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 1994, 1995), на 5-ом Выездном Пленуме экспертного совета по биотехнологии (Иркутск, 1990), на Пленуме Всесоюзного научного общества невропатологов и научном совете по неврологии АМН СССР (Киев, 1991), на Пленуме правления Российского общества неврологов (Иркутск, 1992), на международных симпозиумах по Восстановительной неврологии (Москва, 1992, 1995), на Ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Иркутск, 1995).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 128 страницах машинописи, включая 8 таблиц и 12 рисунков.

Список литературы содержит 134 источника, из них 99 отечественных и 35 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При большом разнообразии висцеро-вегетативных нарушений в рамках СВД удается выделить сочетания симптомов, играющие ведущую роль в клинической картине пациентов - клинические варианты СВД.

2. Клинические варианты СВД формируются на ранней стадии развития психогенной патологии. Они имеют определенную закономерность возникновения и развития, связаны с психоэмоциональными особенностями и могут сочетаться с нарушениями социальной адаптации пациентов.

3. При полиэтиологическом характере СВД ведущая роль как в формировании, так и в патоморфозе клинических вариантов СВД принадлежит психогенному фактору. Трансформация клинических вариантов СВД отражает патогенез психогенного заболевания - дезинтеграцию функциональной системы адаптации пациента и формирование устойчивого патологического состояния.

Содержание работы.

Методы исследования. При проведении исследования был использован комплекс клинических и параклинических методов.

БСлинико-неврологическое исследование. Неврологическое исследование пациента включало следующие разделы: анамнез болезни, анамнез жизни пациента (личный, семейный, наследственный), общий статус пациента (конституция, дисгенезии, состояние внутренних органов), неврологический статус (исследование краниальных нервов, двигательной сферы, чувствительности, координации движений, вегетативных нарушений, речи, состояния психики), лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, РВ, биохимические показатели), дополнительные исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография грудной клетки, краниография, по показаниям проводилась компьютерная томография головного мозга). Для изучения динамики заболевания и корректировки лечения за пациентом проводилось амбулаторное наблюдение.

Эпидемиологический метод. Для диагностики СВД и последующего анализа полученных данных был использован "вопросник для выявления признаков вегетативных изменений", разработанный А.М.Вейном и соавторами (1991). Анкеты распространялись в трудовых коллективах, каждый работник заполнял бланк, подчеркивая

ответ "да" или "нет". Диагноз СВД ставился в том случае, когда сумма баллов равнялась или превышала 15. Вопросник был дополнен в соответствии с задачами исследования, в него были включены вопросы, касающиеся привычных интоксикаций, данные о наследственной патологии и заболеваниях, перенесенных исследуемым в предыдущие годы.

Исследование вегетативной нервной системы включало характеристику тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Тонус вегетативной нервной системы пациента оценивался в соответствии с таблицей симпатических и парасимпатических реакций и их балльной оценкой (А.М.Вейн и соавт.,1991). Исследование реактивности вегетативной нервной системы пациентов проводилось с помощью глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера, вегетативное обеспечение деятельности исследовалось с помощью ортоклиностатической пробы. Деятельность сердца регистрировалась на ЭКГ. Высчитывались следующие показатели: СОУ (среднее ортостатическое ускорение), ОИЛ (ортостатический индекс лабильности), КЗ (клиностатическое замедление), ОКР (ортоклиноста-тическая разница), КИЛ (клиностатический индекс лабильности).

Экспериментально - психологическое исследование включало: 1. Тест МИЛ (многопрофильное исследование личности) в модификации Ф.Б. Березина, М.П.Мирошникова, Р.В.Рожанец (1976), отражающий личностные характеристики исследуемого и его социальную адаптацию. 2. Тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л.Ханина (1976), позволяющий количественно измерить реактивную тревожность как состояние (РТ) и как устойчивую личностную черту (ЛТ). 3. Модифицированный цветовой тест Люшера (Л.Н.Собчик, 1990) - прожективный метод для изучения личности и способ диагностики стрессовых состояний. 4. " Рисуночное письмо " (пиктограмма) (Б.Г. Херсонский, 1982) использовалось доя исследования психического состояния пациентов, а также для исключения скрытого эндогенного заболевания. 5. Методика " самооценки " Т.В.Дембо - С.Я.Рубинштейн (1970) - тест для определения самокритичности пациента - качества, обеспечивающего регуляцию поведения и определяющего уровень его социальной адаптации во время стрессовой ситуации. 6. Некоторые аспекты теории интертипных отношений (А.Аугусгинавичюте, 1982), отражающие характер отношений исследуемого с лицами из ближайшего окружения.

Электроэнцефалографическое исследование производилось на 8-канальном электроэнцефалографе "Биоскрипт". Использовались монополярный, биполярный и усредненный методы отведения потенциалов. При исследовании ЭЭГ проводилась гипервентиляция в течение 2 минут с последующей регистрацией биопотенциалов. Анализ биоэлектрической активности и классификация типов ЭЭГ осуществлялись по методике Е.А.Жирмунской (1980).

Математические методы. Для получения обобщенных характеристик клинических и параклинических данных вычислялись статистические параметры исследуемых величин: средние арифметические, средние ошибки средних арифметических, среднее квадратичес-кое отклонение, высчитывало«, отношение разности средних величин к средней ошибке разности, статистическая достоверность определялась по таблице Стьюдента для п-1 числа степеней свободы. Для сравнения абсолютных величин применялся критерий согласия "хи-квадрат". Для изучения групп наблюдений была использована программа статистической обработки результатов классификации (В.П.Анисенко, И.М.Михалевич, 1981), для оценки качества классификации применен дискриминантный анализ. Расчеты были произведены на компьютере IBM PC.

Клиническая характеристика изученных контингенгов.

Эпидемиологическое исследование с целью выявления пациентов с СВД проведено в 1991-1993 годах в промышленных трудовых коллективах Иркутской области. Все исследованные - взрослые, трудоспособные лица без острой и инвалидизирукнцей патологии, которые ежегодно проходят профосмотры, находятся под постоянным медицинскимм контролем, на них заведена медицинская документация, при необходимости они принимают лечение при МСЧ и медпунктах по месту работы. Обследовано 1225 человек, из них женщин 714 в возрасте от 19 до 41 лет и мужчин 511 в возрасте от 21 до 50 лет. СВД выявлен в среднем у 55 (от 42,6 до 78,6) человек на 100 обследованных в различных группах. Большинство пациентов - женщин относится к возрастной группе 31-40 лет, среди мужчин возраст больных 41 год и старше. Отмечено достоверное различие по полу: здоровые лица преобладают среди мужчин, а пациенты с СВД - среди женщин во всех возрастных группах.

Аыбулаторно исследовано 40 мужчин, возраст - 20-50 лет.

В стационаре клиники исследовано 80 пациентов, из них женщин - 37 от 26 до 43 лет, мужчин - 43, возраст от 17 до 50 лет.

В группе здоровых мужчин (у которых сумма баллов вегетативных нарушений менее 15) выявлены следующие особенности: 70% из них употребляют спиртные напитки, 59,1%-курят, у 11,5% родственники страдали гипертонической болезнью, в анамнезе у 7% выявлена черепно-мозговая травма. Отдельные вегетативные симптомы представлены наклонностью к покраснению лица - 22,4%, повышенной потливостью - 17,2%, эпизодическим нарушением сна-16,9%.

Для группы здоровых женщин характерно следующее: употребление спиртных напитков - 54,5%, наследственная отягощенность гипертонической болезнью - 20,2%; эпизодические вегетативные нарушения представлены наклонностью к покраснению лица - 36,7%, повышенной потливостью - 25,2 , головной болью - 25,2%.

Группа мужчин с СВД (у которых сумма баллов 15 и выше) имеет следующие клинические характеристики: употребляют алкогольные напитки - 31,6%, курят-21,9%, вегетативные нарушения проявляются расстройством сна - 29,9%, повышенной потливостью -27,5%, головными болями - 26,3%, наклонностью к покраснению лица-23,7%, ощущением затруднения дыхания - 21,9%, сниженной трудоспособностью и быстрой утомляемостью- 21,3%, ощущением сердцебиения, "замирания" и "остановки сердца" - 18,6%; наследственность отягощена гипертонической болезнью - 9,6%, в анамнезе выявлена легкая черепно-мозговая травма - 6,2%.

Среди женщин, имеющих выраженный СВД, число употребляющих спиртные напитки составляет 54,5%, вегетативные нарушения представлены следующими симптомами: головная боль - 96,4%, нарушения сна - 83,9%, наклонность к покраснению лица-71,8%, чувство затрудненного дыхания - 63,9%, ощущение сердцебиения, "замирания" и "остановки сердца" -61,4%, повышенная потливость-60%; у 34,6% пациентов родственники страдали гипертонической болезнью.

Результаты исследования

Математический анализ позволил выявить среди изученного контингента 4 группы пациентов с СВД. Эти группы имеют определенную балльную характеристику (12,2; 27,8; 38,8; 41,5 баллов) и отражают общую тенденцию развития и углубления вегетативной патологии. Многомерные клинические проявления формируют 8 подгрупп или вариантов СВД. Они имеют следующее клиническое содержание: 1 - вариант периферических вегетативных нарушений, 2 - вариант нейрогенных дыхательных нарушений, 3 - вариант нейрогенной дисфункции ЖКТ, 4 - цефалгический вариант, 5 - астенический вариант, 6 - диссомнический вариант, 7 - вариант нейрогенных кардиоваскулярных нарушений, 8 - липотимический (пресинкопальный) вариант.

Сопоставление неврологических, вегетативных и психологических показателей позволило выявить как общие признаки, так и отличительные особенности для всех вариантов СВД.

Среди признаков, общих для большинства вариантов СВД, необходимо отметить неврологические симптомы, указывающие на проявления функциональной недостаточности стволовых структур головного мозга у обследованных контингентов, к ним относятся анизо-кория, недостаточность конвергенции глазных яблок, нистагм, альтернирующая симптоматика. Выраженность СВД находится в отрицательной корреляционной связи (г = -0,32) с тонусом симпатической нервной системы. Выявлены корреляции между следующими данными: СОУ и ОКР (г = 0,58), исходной частотой пульса и КЗ (г = 0,4), КЗ и ОКР (г = 0,48), полом исследуемого и 5 шкалой МИЛ (выраженность женских и мужских черт) (г = 0,53), 1 и 3 шкалами МИЛ - "конверсионная У" (г = 0,65), 2 и 7 шкалами МИЛ "шкалами депрессии и тревоги" (г = 0,59), а также между двумя последними вариантами выбора теста Люшера - черным и красным цветом (г = -0,77).

Вариант периферических вегетативных нарушений (ПВН)

в проведенном исследовании представлен у пациентов наклонностью к покраснению или побледненшо лица, онемением и похолоданием пальцев рук и ног, а также целиком кистей и стоп, повышенной потливостью. ПВН появляется в структуре СВД пациентов раньше других вегетативных нарушений. В группе практически здоровых мужчин первое место среди вегетативных симптомов занимает наклонность к покраснению лица, она встречается в 22,4% случаев. В группе здоровых женщин также может быть выявлена наклонность к покраснению лица, она встречается у 36,7% обследо-

ванных. В группе пациентов с СВД эти проявления возрастают соответственно до 23,7% и 71,8%.

У женщин ПВН представлены преимущественно наклонностью к покраснению лица, далее следуют повышенная потливость, онемение и похолодание пальцев. У мужчин ПВН проявляются прежде всего повышенной потливостью, другие вегетативные нарушения играют меньшую роль.

Анализ показывает, что ПВН встречается в популяции в 40,5%, соотношение женщин и мужчин равно 3:1, признаки вегетативных изменений в среднем составляют 12,2 баллов, то есть этот вариант можно рассматривать как пограничное состояние между здоровьем и СВД. У представителей этой группы выявляется корреляция с неврологическими симптомами стволовой локализации, для психического статуса пациентов характерны состояние тревожной напряженности, застенчивость, сензитивность с тенденцией к самоутверждению и неудовлетворенность жизненной ситуацией. В социальном плане представители этого варианта СВД адаптированы, за медицинской помощью как правило не обращаются.

Вариант нейрогснных дыхательных нарушений (НДН) встречается в популяции в 15,3%, дыхательные нарушения в клинике СВД представлены в 21,9% у мужчин и в 63,9% у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2,9:1. При НДН пациенты предъявляют жалобы на ощущение затруднения при дыхании, на чувство "нехватки" воздуха, учащенное дыхание при отсутствии органической патологии органов дыхания. Клинический анализ этих симптомов позволяет отнести их к проявлениям редуцированного синдрома нейрогенной гипервентиляции. Сумма баллов вегетативных нарушений пациентов составляет в среднем 27,8, неврологические симптомы свидетельствуют о дисфункции стволовых образований головного мозга, личностные особенности пациентов проявляются стремлением к жизни, насыщенной волнующими событиями, при отсутствии ярких переживаний у них быстро возникает скука; в сфере социальной адаптации пациенты как правило компенсированы.

Нейрогсниая дисфункция желудочно-кишечного тракта (НДЖКТ) при СВД выявляется у мужчин в 16,3%, у женщин - в 57,2% случаев, соотношение женщин и мужчин с НДЖКТ составляет 3,5:1. НДЖКТ вместе с цефалгическим и астеническим синдромами выявляется в 15,4% среди обследованного контингента, вегетативные

нарушения для пациентов этих трех вариантов СВД в среднем составляют 38,8 баллов, неврологическая симптоматика свидетельствует о дисфункции стволовых отделов головного мозга; личностные особенности пациентов с НДЖКТ проявляются как правило тревожной напряженностью и обеспокоенностью состоянием своего физического здоровья, опасением заболеть каким-либо тяжелым заболеванием. Пациенты обычно стремятся действовать в контакте с окружающими, подавляя тем самым свою неуверенность и тревогу; в социальной сфере выявляется неустойчивость процессов адаптации.

Цефалгический вариант. Головная боль занимает первое место по частоте среди вегетативных нарушений у женщин (96,4%) и третье место (26,3%) в группе мужчин с СВД, соотношение женщин и мужчин составляет 3,6:1. В группу пациентов с цефалгичес-ким вариантом СВД объединены лица, имеющие головную боль сжимающего характера, с локализацией в обеих половинах головы; по классификации Международного общества по головной боли этот тип называется психогенной или эссенциальной, стрессовой головной болью. В неврологическом статусе пациентов выявляется преимущественно нерезко выраженная резидуальная симптоматика стволового уровня. Психологические особенности лиц с цефалгией характеризуются сочетанием пунктуальности, тщательности, точнос-сти с демонстративными чертами, эгоцентричностыо, стремлением быть в центре внимания окружающих; социальная адаптация пациентов с цефалгическим вариантом СВД неустойчива, она достигается нередко только в узкой профессиональной сфере.

Астенический вариант СВД завершает эту триаду синдромов, он представлен в изученном контингенте жалобами на снижение работоспособности, быструю утомляемость в сочетании с другими симптомами СВД. У лиц с СВД в группе женщин эти жалобы предъявляют 53,1%, в группе мужчин - 21,3% пациентов, соотношение женщин и мужчин для этого варианта составляет 2,5:1. В неврологическом статусе пациентов выявляется как правило стволовая симптоматика резидуального характера, для представителей астенического варианта типичным является стремление к интересным и волнующим событиям, неустойчивость в сфере социальной адаптации.

Следующая триада клинических вариантов СВД (диссомничсс-кий, кардиоваскулярный, липотимичсский) выявляется в 9,1% при обследовании организованных групп населения, вегетативные нарушения пациентов составляют в средней 41,5 баллов, эти варианты

СВД находятся иа вершине кривой, отражающей развитие психовегетативной патологии.

Диссомнический вариант выявлен у 83,9% женщин и у 29,9% мужчин с СВД, соотношение женщин и мужчин составляет 2,7:1. В неврологическом статусе пациентов с этим вариантом СВД нередко выявляется проводниковая симптоматика справа, то есть имеются данные за дефицитарность левого полушария головного мозга. Особенности личности: завышена самооценка, имеют место обидчивость и ранимость, элементы ипохондрии, снижен общий фон настроения. В сфере социальной адаптации - неустойчивость.

Вариант нейрогенных кардиоваскулярных нарушений (НКВН) выявлен у 61,4% женщин и у 18,6% мужчин с СВД, соотношение -3:1. Эту группу составили лица с расстройствами функции сердечно-сосудистой системы в виде " разнообразных клинических проявлений субъективно и объективно функционального характера без органических изменений кардио - васкулярной системы" (М.Вейн, И.В.Молдавану,1991). Для неврологического статуса пациентов характерна симптоматика стволового уровня; личностные особенности представителей этого варианта как правило характеризуются высоким уровнем притязаний, они озабочены своим социальным статусом, стремятся действовать быстро, используя различные приемы для достижения цели, их деятельность направлена на достижение успеха и самоутверждения, устранение тревоги пациентов достигается за счет ее соматизации, при этом нередко формируется демонстративное поведение; социальная адаптация - неустойчива.

Липотимический вариант СВД. Липотимическим или пресинко-пальным состоянием называется чувство головокружения, потемнение в глазах, ощущение приближающейся утраты сознания, хотя уграта сознания, как правило, не развивается. У пациентов с СВД липотимии выявлены у 22,9% женщин и 5,9% мужчин, соотношение 3,8:1. Липотимический вариант СВД находится на вершине кривой, отражающей развитие вегетативной патологии, он проявляется у пациентов, имеющих высокий балл вегетативных изменений. В неврологическом статусе пациентов преобладают симптомы, указывающие на дисфункцию стволовых структур головного мозга. Личностные особенности пациентов характеризуются колебанием аффективного фона за счет внешних причин, они способствуют "уходу в болезнь", это нередко сочетается с демонстративным по-

ведением. Пациенты склонны к декомпенсации в сфере социальной адаптации и к формированию психосоматических заболеваний.

Динамика клинического течения вегетативной дистопии.

Формирование клинических вариантов СВД может быть отражено параболической кривой, в начале которой находится вариант ПВН, а в конце - липотимический вариант. Продолжение этой линии соответствует вариантам клинического течения СВД: а - уменьшение выраженности вегетативных расстройств, тенденция к выздоровлению; б - хроническое течение СВД; в - прогрессиро-вание вегетативных расстройств, формирование нейрогенного соматического заболевания.

Динамическое наблюдение показыывает, что если у пациента, находящегося в состоянии хронического эмоционального стресса и имеющего соответствующий вариант СВД происходит какое-либо жизненно важное событие, которое он воспринимает как острый эмоциональный стресс, то происходит не только углубление симптомов обычного состояния больного, но возникают совершенно новые симптомы, формируется новый клинический вариант СВД, при этом роль ведущего фактора играет изменение характера психотравмирующей ситуации.

Динамика клинических проявлений СВД может быть связана также с дезинтеграцией "уровней" нарушений (психоэмоционального, вегетативно-соматического и социальной адаптации пациента). Патология психогенной природы, сформировавшаяся при особых условиях (состояние длительного эмоционального стресса в сочетании с травматическими, инфекционными и токсическими воздействиями ) может проявляться главным образом в виде синдрома социальной д из адаптации пациента в сочетании с одним из вариантов СВД и психоэмоциональной симптоматикой.

Доминирование нарушений в определенной сфере пациента обусловливает развитие определенной нозологической формы психовегетативной патологии.

Лечение пациентов с различными клиническими вариантами СВД

Подход к клиническим вариантам СВД как к нейропатологи-ческим синдромам психогенной природы позволяет использован, при их лечении принципы подавления патологических систем, лежащих в основе этих синдромов: подавление различных звеньев и всей системы в целом, ослабление связей между частями патологической системы, ее дестабилизацию; воздействие на гиперактивную детерминантную структуру и на эффекторные звенья патологической системы; создание и активацию "аптисистемы" (Г.Н. Крыжановский, 1990).

Недифференцированное лечение пациентов с СВД может включать аминокислоты (метионин, глицин), витаминные комплексы (витамины группы В, Е, С, фолиевую кислоту, биотин, пантотеновуго кислоту, минеральные добавки). Пациентам с резидуальной неврологической симптоматикой, проявлениями гидроцефалии могут быть назначены рассасывающие (лидаза) и дегидратационные (диакарб) средства.

Недостаточность тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы является показанием для назначения глюконата кальция, оротата калия, кофеина-бензоата натрия, стимулирующих средств растительного и животного происхождения: настойки лимонника, жень-шеня, заманихи, аралии, экстракта элеутерококка, родиолы розовой, левзеи, сапарала, пантокрина. С учетом состояния больного могут быть рекомендованы сиднокарб, сиднофен,бе-митил в утренние часы. При гиперфункции симпатикуса показаны анаприлин, тразикор, резерпин, пирроксан, тропафен, препараты боярышника колючего, пустырника, валерианы.

Для уменьшения парасимпатических влияний могут быть применены холинолитики: амизил, апрофен, спазмолитин.

Нормализация вегетативного равновесия может быть достигнута назначением препаратов белласпона (беллатаминала, беллоида), ганглиоблокаторов (ганглерона, пахикарпина гидройодида).

Физиолечение общего действия может включать трансцеребральный электрофорез новокаина, продольную гальванизацию позвоночника с лекарственными препаратами, вводимыми с анода (при гиперфункции симпатикуса) и с катода (при гиперфункции вагуса), гальванический воротник, общин электрофорез по Верме-лю, водные процедуры, ИРТ, лечебную гимнастику.

Выделение клинических вариантов СВД позволяет проводить пациентам комплексную дифференцированную терапию.

При лечении пациентов с вариантом ПВН, учитывая их тревожную напряженноять, оправдано назначение транквилизаторов (мепробамата, триоксазина). Физиолечение: электросон, гальванический воротник с препаратами магния и кальция, электрофорез ганглерона, но-шпы, новокаина на область шейных вегетативных узлов, переменное магнитное поле, двухтактный диадинамический ток, амплипульс-терапия, дарсонвализация кистей рук, ИРТ, водолечение индиферентной температурой, массаж воротниковой зоны.

При лечении пациентов с нейрогенными дыхательными нарушениями целесообразно вместе с седативными препаратами растительного происхождения (пустырника, валерианы) назначать транквилизаторы типа хлозепида (элениум, либриум), циннаризин, эргокаль-циферол, аспаргинат или лактат магния. Может быть применена амплипульс-терапия на область шейных симпатических узлов, двухтактный диадинамический ток на область грудины по поперечной методике, массаж воротниковой зоны и грудной клетки, ИРТ, теплые водные процедуры, дыхательная гимнастика.

Пациентам с НД ЖКТ может быть рекомендован транквилизатор хлозепвд. Наличие депрессивных симптомов в структуре личности является показанием для назначения антидепрессантов (прозак). Нормализующим действием на висцеро-вегета-тивные функции обладает нейролептик эглонил; может быть рекомендован также церукал. Физиотерапия: общий электрофорез новокаина, амплипульс-терапия на эпигастральную область, при запорах - электростимуляция толстого кишечника диадинамическим током (длинные периоды), эндоназальный электрофорез новокаина, витамина В1, магния, лечебная гимнастика, ИРТ, подводный душ-массаж, теплые водные процедуры.

При цефалгическом варианте СВД (головные боли напряжения) может быть назначен "дневной" транквилизатор мезапам (рудотель, медазепам), триоксазин; психовегетативный регулятор грандаксин. При тревожно-депрессивных симптомах показан антидепрессант азафен. Наличие в психическом статусе пациента проявлений страха, напряженности, тревоги, ипохондрии, явлений навязчивости является показанием для назначения нейролептиков с "мягким" психотропным действием (сонапакс). Для купирования гововных болей гемикранического характера может быть применен имигран. Физиотерапия: переменное магнитное поле битемпорально, электро-сон, дарсонвализация головы и воротниковой зоны, амплипульс-

тсрапия на область шейных вегетативных узлов, эритемные дозы УФО вдоль позвоночника, массаж головы и воротниковой зоны, теплые водные процедуры.

При лечении пациентов с астеническим вариантом СВД применяются психостимуляторы растительного происхождения, а также препараты сиднокарб, сиднофен, бемитил в утренние часы. При сочетании астении с депрессией могут быть рекомендованы антидепрессанты азафен или пиразидол. Наличие тревоги в структуре астенического варианта СВД служит основанием для назначения транквилизаторов с выраженным анксиолитическим действием (но-зепам, тазепам, оксазепам). При проявлениях органической церебральной недостаточности или при большом стаже привычных интоксикаций могут быть рекомендованы церебропротекторы и ноотропы. Физиолечение: общее УФО, гальванический воротник с бромистым калием, а также с бромистым калием и кофеином с катода, ИРТ, общеукрепляющая гимнастика, подводный душ-массаж и другие водные процедуры.

Лечение пациентов с диссомническим вариантом СВД зависит от характера нарушения сна. При трудности засыпания показан транквилизатор нитразепам (радедорм, эуноктин). Регулятором ночного сна является мебикар. Сильным снотворным эффектом обладает транквилизатор имован (зопиклон). При сочетании диссомнии с депрессией показаны антидепрессанты седативного действия амитриптилин, окси-лидин, если у пациента нет наклонности к гипотонии; антидепрессанты тимоаналептического действия мелипрамин, пиразидол. Физиотерапия: электросон, теплые водные процедуры, контрастные ножные ванны перед сном, стат-душ, лобно-затылочная гальванизация, гальванический воротник с положительно заряженными ионами (магний, калий, кальций, новокаин), дарсонваль головы.

При лечении пациентов с нейрогенными кардиалгиями и нарушениями сердечного ритма транквилизатором выбора является хлозепид (элениум). Антидепрессант ниаламид (ниамид, нуредал) уменьшает частоту и тяжесть приступов функциональной стенокардии. Сенесто-патические оттенки в жалобах пациентов на сердце являются основанием для назначения нейролептиков этаперазина или сонапакса. Физиолечение: теплые водные процедуры, купание в бассейне, электросон, массаж воротниковой зоны, гальванический воротник с новокаином, дарсонваль на область сердца, двухтактный диадинамический ток или амплипульс-терапия на область левого звездчатого узла.

При лечении нейрогенных липотимических состояний показаны транквилизаторы сибазон (диазепам, седуксен, реланиум, валиум), нитразепам (радедорм), феназепам; антиконвульсанты антелепсин (клоназепам) под контролем ЭЭГ. Может быть рекомендован антидепрессант оксилидин. Среди ноотропов препаратом выбора является пантогам, обладающий выраженным противопароксизмальным действием. Физиотерапия: теплые водные процедуры, электросон, эндо-назальный электрофорез седуксена, переменное магнитное поле на область затылка, двухтактный диадинамический ток на шейный отдел позвоночника.

При нарушении социальной адаптации пациенту в сочетании с вегстостабилизирующими средствами может быть рекомендован нейролептик неулептил, являющийся "корректором поведения".

Психотерапия является ведущим методом лечения пациентов с психогенной патологией. Психотерапия осуществляется с помощью устранения ситуационных детерминант и может быть направлена на создание новых детерминантных установок личности пациента.

Мишенью для психокоррекции могут являться акцентуированные личностные особенности пациента, особенности его мышления. Эти параметры определяются в процессе психологического тестирования. При этом могут быть применены как методы рациональной, так и суггестивной психотерапии.

Важнейшими для пациента во время лечения становятся отношения с лечащим врачом, с соседями по палате; вне лечебного учреждения - это его взаимоотношения с членами семьи, коллегами на производстве. Целью психокоррекции является создание для пациента оптимальной зоны комфорта в его социосфере - выявление и разъединение потенциальных конфликтеров, а также формирование "группы социальной поддержки", когда объединяются лица, стимулирующие творческие способности друг друга.

Переживания пациентов и их социальные корни, как семейные, так и производственные, нередко скрыты в бессознательной психической сфере, они не осознаются ни самим пациентом, ни его окружением. Формируется своеобразная "алекситимия"- невозможность высказать и объяснить суть проблемы. Осознание пациентом с помощью врача причины заболевания является психотерапевтическим методом для устранения ситуационной детермнанты.

Создание в процессе психотерапии новой психологической установки пациента с учетом его личностных особенностей и реальных

условий является методом формирования и активации "антисистсмы", подавляющей действие патологической системы, лежащей в основе формирования клинических вариантов СВД.

Выводы

1. На основании комплексного клинико-эпидемиологического исследования организованных трудоспособных групп населения установлено, что наиболее распространенная форма неврологической патологии - синдром вегетативной дистонии выявляется с частотой 55 (42,6 - 78,6) случаев на 100 обследованных лиц.

Структура СВД в группах женщин и мужчин имеет различия: у мужчин вегетативные изменения представлены главным образом в возрастной группе 41-50 лет, они проявляются преимущественно нарушением сна (29,9%), повышенной потливостью (27,5%), головной болью (26,3%); у женщин СВД регистрируется главным образом в возрастной группе 31-40 лет, проявляется преимущественно цефалгией (96,4%), нарушением сна (83,9%), наклонностью к покраснению лица (71,8%).

Наследственная отягощснность гипертонической болезнью выявлена у лиц с СВД среди женщин в 34,6%, среди мужчин - в 9,6%.

2. С помощью математических методов обработки эпидемиологических данных выделено восемь основных клинических вариантов СВД; среди них варианты периферических вегетативных нарушений, нейрогенной дисфункции желудочно-кишечного тракта, цефалгический, астенический, диссомнический, нейрогенных кардио-васкулярных нарушений и липотимический. Данные клинические варианты СВД встречаются чаще (3:1) среди женщин.

3. Установлена связь клинических вариантов СВД с неврологической симптоматикой, большинство вариантов СВД коррелирует с наличием в статусе пациента нерезко выраженных симптомов поражения стволовых отделов головного мозга, при диссомничес-ком варианте СВД выявлена преимущественная дефицитарность левого полушария головного мозга.

Нарушения в психоэмоциональной сфере пациентов с различными клиническими вариантами СВД могут быть представлены в широком диапазоне: от легких проявлений тревожной напряженности до выраженных изменений структуры личности.

Психоэмоциональные и вегетативно-висцеральные расстройства пациентов с СВД могут сочетаться с нарушениями в сфере социальной адаптации.

4. При полиэтиологическом генезе синдрома вегетативной листании ведущая роль принадлежит психотравмирующей ситуации, связанной чаще всего с интер- или интрапсихическим конфликтом. Клинический вариант СВД также в значительной степени обусловлен характером реагирования пациента на психотравму, при смене психотравмирующей ситуации возможна трансформация одного варианта СВД в другие.

Употребление алкоголя может играть пусковую роль на начальных этапах формирования СВД, при углублении вегетативных нарушений употребление алкоголя среди мужчин сокращается,а среди жешцин-нет

5. Клинические проявления СВД формируются на ранних этапах психогенной патологии. В процессе ее развития отсутствует жесткий параллелизм нарастания симптоматики в различных сферах, при этом лидирующую роль начинают играть либо нарушения в психоэмоциональной сфере ( при неврозе ), либо вегетативно - соматические расстройства ( при психосоматическом заболевании), они сочетаются с нарушениями в сфере социальной адаптации пациента, которые при определенных условиях могут выступать в качестве ведущего клинического синдрома.

6. Диагностирование клинических вариантов СВД на ранних этапах их развития позволяет начать комплексную патогенетически обоснованную дифференцированную терапию пациента (психо-, физио-, фармакотерапию) в начале заболевания, пока не сформировалась и не упрочилась патологическая система.

7. Купирование клинических проявлений СВД на ранних этапах их развития создает основу для профилактики невротических состояний, а также тяжелых форм психосоматитеской патологии и имеет большую социально-экономическую значимость.

Практические рекомендации.

1. При формулировке диагноза пациента с СВД целесообразно уточнять клинический вариант синдрома, а также отражать имеющиеся у конкретного пациента нарушения в различных сферах: в психоэмоциональной, вегетативно-соматической и в сфере социальной адаптации. Описание личности пациента и его микросоциального окружения можно рассматривать в качестве необходимого раздела истории болезни наряду с анамнезом и объективными данными.

2. Диагностика клинического варианта СВД на раннем этапе его формирования позволяет назначить пациенту дифференцированное комплексное патогенетически обоснованное лечение, направленное как

на подавление патологической детерминанты, так и на деструкцию патологической системы в целом. Оно может включать кроме вегего-тропных средств и транквилизаторов другие нейротропные препараты: антиконвульсанты (клоназепам), нейролептики (сулъпирид, сонапакс), антидепрессанты (азафен, амитриптилин), церебропротек-торы (аминалон), ноотропы (пантогам), "корректор поведения " (неу-лептил), а также другие медикаменты, потенцирующие действие друг друга, с учетом варианта СВД и клинических особенностей конкретного пациента.

3. Психотерапии принадлежит важная роль в создании конкурентной детерминантной ситемы, она может быть связана с формированием новой психологической установки, с психокоррекцией личностных особенностей индивидуума, она также может быть направлена на оптимизацию микросоциального окружения пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинические аспекты реабилитации бывших воинов - интернационалистов в санаторных условиях // Байкальские встречи, 90: Материалы 5-го Выездного Пленума экспертного совета по биотехнологии,- Иркутск, 1990.- С.93-94 ( в соавторстве с О.Г. Атаманюк , В.И. Окладниковым ).

2. Неврологические и психиатрические аспекты реабилитации бывших воинов - интернационалистов в санатории " Байкал": Методические рекомендации. - Иркутск, 1991.-28 с. (в соавторстве с В.И. Окладниковым ).

3. Пароксизмальные нарушения неврологического характера в группе бывших воинов - интернационалистов // Пароксизмальные состояния в неврологии: Материалы Пленума Всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР. - Киев, 1991.- С.82 ( в соавторстве с В.И! Окладниковым).

4. Эпилептические синдромы в клинической картине убывших участников боевых действий в Афганистане: Материалы Пленума правления российского общества неврологов. - Иркутск, 1992.- С. 218219 (в соавторстве с В.И. Окладниковым).

5. Коррекция нарушений структуры личности при лечении пациентов с посттравматическим стрессовым синдромом // Восстановительная неврология - 2: Тезисы докладов междунар. симпозиума.-М., 1992. - С.115-116 ( в соавторстве с О.Ю. Степанченко, В.И. Окладниковым ).

6. Психоневрологические аспекты реабилитации ветеранов- участников боевых действий в Афганистане И Проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. научных трудов. - Иваново, 1994 . - С. 220 - 225 (в соавторстве с В.И.Окладниковым).

7. Клинические варианты психовегетативного синдрома // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 8 научной конференции, посвященной 15 - летию Иркутского ГИДУВа.- Иркутск, 1994. - С. 162 - 167 ( в соавторстве с В.И. Окладниковым).

8. Система психологической диагностики и коррекции вегетативно - эмоциональных нарушений: Методические рекомендации. -Иркутск, 1994. - 20 с.

9. Клинико - эпидемиологическая характеристика синдрома вегетативной дистонии // Сибирский медицинский журнал.-Иркутск,1994.-№ 1, 2,- С. 19 - 21 (в соавторстве с В.И. Окладниковым, И.М. Михалевичем).

10. Клинические варианты вегетативной дистопии и их дифференцированное лечение: Методические рекомендации.-Иркутск, 1995.-22 с.

11. Дифференцированное лечение клинических вариантов вегетативной дистонии // Восстановительная неврология - 2: Тезисы докладов международного симпозиума. - М., 1995,-С. 88-89 ( в соавторстве с В.И. Окладниковым ).

12. Синдром социальной дезадаптации // Актуальные вопросы современной клинической медицины. Сборник научных работ.-Иркутск, 1995.- С. 132-134 (в соавторстве с В.И. Окладниковым ).