Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические проявления, патогенез и лечение болевого синдрома при дистальной симметричной сенсомоторной диабетической полиневропатии

На правах рукописи

РГБ ОД

БАРИНОВ м

Алексей Николаевич

15 МАЙ 2002

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСТАЛЬНОЙ СИММЕТРИЧНОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ

14. 00. 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель

Научный консультант

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор H.H. Яхно

кандидат медицинских наук, И. А. Строков

Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор В.М. Прихожан

доктор медицинских наук, С.С. Никитин

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится 15 апреля 2002 г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан 7 марта 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета И.В.Дамулин

доктор медицинских наук, профессор

OcfO-З о

ё> £ о L ло fr ? J П

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полиневропатия (ДПН) относится к основным осложнениям сахарного диабета, и является одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом. По данным разных авторов, частота развития ДПН в популяции больных диабетом составляет от 13 до 54% в зависимости от применяемых критериев диагностики (Ziegler D., 1994). Одновременно ДПН является самым частым вариантом полиневропатии, составляя 1/3 всех случаев этого расстройства. Болевой синдром при ДПН встречается примерно в 18% случаев и относится к наиболее мучительным для пациента и резистентным к терапии проявлениям заболевания [Testfaye S., 1994]. Проблема болевого синдрома при ДПН в течение многих лет широко обсуждается в литературе [Маупе N.. 1965; Ellenberg M., 1974; Archer A.G., 1983; Morley G.K., 1984; Watkins P.J., 1995; Testfaye S. 1999; Vinik А.1., 2000], однако в отечественной литературе к настоящему времени встречаются лишь единичные публикации, посвященные этому вопросу [Прихожан В.М., 1981; Залевская А.Г., 1998; Строков И.А., 1998; Котов C.B., 2000]. Не существует полной ясности в отношении клинических проявлений и патогенеза болевого синдрома при ДПН из-за их сложности и не изученности. Остаётся нерешённым вопрос, чем болевой синдром при ДПН отличается от невропатических болевых синдромов при других заболеваниях. Не выяснена связь болевого синдрома с чувствительными и двигательными нарушениями при ДПН. Проведенные ранее нейрофизиологические исследования состояния центральных и периферических компонентов афферентной соматосенсорной системы с использованием методики регистрации коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) не учитывали болевые проявления ДПН [Lamontagne А., 1970; Noel Р., 1973; Gupta P.R., 1981; Cracco J., 1984; Comí G.C., 1985; Sartucci F., 1999; Карпович Н.И., 1999; Suzuki С., 2000], а длиннолатентные ССВП не изучались. Не существует единого алгоритма лечения болевого синдрома при ДПН.

Исходя из этого, целью исследования стало изучение клинических и нейрофизиологических особенностей болевого синдрома при ДПН и оценка эффективности различных патогенетически обоснованных лекарственных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности болевого синдрома при ДПН.

2. Для оценки роли различных патогенетических механизмов в генезе болевого синдрома при ДПН исследовать соматосенсорные вызванные потенциалы и эмоционально-личностные особенности больных.

3. Провести сопоставление характера и выраженности болевого синдрома с другими клиническими характеристиками ДПН.

4. Оценить взаимоотношение клинических, нейрофизиологических и психологических характеристик пациентов с болевым синдромом при ДПН.

5. Проанализировать эффективность отдельных видов лекарственной терапии ДПН, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза болевого синдрома.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые проведена систематизация клинических характеристик спонтанного болевого синдрома при ДПН. Изучено влияние различных (периферических и центральных) факторов патогенеза болевого синдрома на его качественные характеристики. Проведена оценка взаимосвязи спонтанных и стимулзависимых болей между собой и с объективными неврологическими проявлениями. Впервые проведено исследование поздних компонентов ССВП у больных ДПН и сопоставление ранних и поздних компонентов ССВП с клиническими проявлениями болевой формы ДПН. Выявлены изменения поздних компонентов ССВП, указывающие на явления сенситизации центральной нервной системы (ЦНС) при периферическом уровне поражения. При клинико-психологическом исследовании обнаружены депрессивные и тревожные расстройства, которые могут дополнительно участвовать в формировании болевого синдрома при ДПН. Впервые показана взаимосвязь зуда в дистальных отделах конечностей при ДПН с уровнем нарушения углеводного обмена. Проведен анализ эффективности отдельных видов патогенетического лечения, по сравнению с

2

плацебо, выявлена плацебо-респонсивность клинических проявлений болевого синдрома при ДПН. Показана различная эффективность лекарственных препаратов по отношению к отдельным компонентам болевого синдрома. Разработан алгоритм терапии болевой формы ДПН с учетом характера преобладающего болевого синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена связь характера болевого синдрома с особенностями чувствительных нарушений при ДПН.

2. Психологические особенности больных и нейрофизиологические характеристики состояния соматосенсорной системы свидетельствуют об участии центральных механизмов в генезе болевого синдрома при ДПН.

3. Для восстановления функции пораженных нервов при ДПН целесообразно применение патогенетической терапии антиоксидантами с возможной комбинацией с симптоматической терапией трициклическими антидепрессантами (при преобладании в структуре болевого синдрома дизестезических болей) или ингибиторами циклооксигеназы (при преобладании трункалышх болей).

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включая 27 таблиц, 46 диаграмм, 3 гистограммы, список литературы содержит 160 источников.

Основное содержание работы Общая характеристика обследованных больных н методы исследования Работа основана на результатах обследования и лечения' 100 больных ДПН с выраженным болевым синдромом. В качестве референтной была набрана группа, в которую вошли 20 пациентов с ДПН без болевого синдрома. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и выраженности чувствительных и двигательных нарушений. Больные проходили обследование и лечение в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова и в эндокринологическом отделении ЦКБ МПС. Для сопоставления электрофизиологических показателей проведено исследование контрольной группы, состоявшей из 20 здоровых испытуемых. Исследуемая и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, росту и полу. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исследованные группы

Клинические ^^ характ-ки Исслсд. группь!^*^^ N Возраст ИЗСД : ИНСД Длительн. сд Длительн. ДПН М: Ж

ДПН с болевым синдромом 100 56,2±9,1 3: 17 11,9±8,3 4,3±3,2 1:3

ДПН без болевого с-ма 20 53,4±7,6 1 :4 12,4±7,7 3,6±3,4 1:3

Контрольная группа 20 55,4±5,7 - - - 7:13

Всем больным проведено исследование неврологического статуса по стандартной схеме. Исследование состояния периферической нервной системы включало:

1) оценку тактильной, болевой, температурной, вибрационной и суставно-мышечной чувствительности в дистальных отделах конечностей;

2) исследование мышечной силы и сухожильных рефлексов;

3) выявление отдельных симптомов стимулзависимой боли - аллодинии, динамической гипералгезии на укол, статической гипералгезии на перкуссию и тупое надавливание;

Оценка интенсивности отдельных компонентов спонтанной боли производилась с использованием визуально-аналоговой шкапы (ВАШ) с последующим пересчбтом по десятибалльной системе.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) исследовали на приборе фирмы Nicolet с програмным обеспечением для вызванных потенциалов "Bravo" в ответ на электрическую стимуляцию срединных нервов в области запястья с рук и малоберцовых нервов в области медиальной лодыжки с ног по стандартной методике. Исследовались коротколатентные и длиннолатентные церебральные ССВП с верхних и нижних конечностей. При регистрации ранних компонентов (PK) ССВП усредняли 1000 ответов в полосе пропускания усилителя 0,5 - 1000 Гц за эпоху анализа 100 мс. Стимулы подавались с частотой 5 Гц и интенсивностью, соответствующей порогу моторного ответа большого пальца. С рук измеряли амплитуду и латентные периоды (ЛП) компонентов Р0, N0, PI, N1, Р2, N2; с ног - PI, N1, Р2, N2. Для исследования поздних компонентов РЗ, N3, Р4, N4 использовали два уровня интенсивности стимула: на пороге моторного ответа и на пороге субъективной переносимости болевого восприятия. Межстимульный интервал случайно варьировал от 1 до 4 секунд, усредняли 50 ответов за эпоху анализа 500 мс. Полосу пропускания усилителя устанавливали в диапазоне 0,5-200 Гц. Исследование ССВП проводилось на базе межклинической лаборатории функциональной диагностики и нейрофизиологии ММА им И.М. Сеченова совместно с к.м.н. Г.Г.Торопиной. Исследование ССВП проводилось в группе из 40 человек (15 мужчин и 25 женщин) до и после лечения. В первой подгруппе, получавшей лечение амитриптилином, состояло 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин). Во второй подгруппе, получавшей лечение кетопрофеном, состояло 14 пациентов (5 мужчин и 9 женщин). В третьей подгруппе, получавшей лечение препаратами а - липоевой кислоты, состояло 14 больных - 5 мужчин и 9 женщин.

Электромиографическое исследование проводилось на приборе фирмы Nicolet по стандартной методике. Пациенты обследовались на базе межклинической лаборатории функциональной диагностики и нейрофизиологии клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И М. Сеченова совместно с Е.А. Дубановой, а также на базе лаборатории функциональной диагностики кафедры эндокринологии РМАПО совместно с К.М.Н. С.П. Мясоедовым и М.А. Бжелянским. Исследовались ответы на стимуляцию моторных (п. peroneus, п. tibialis) нервов наиболее пораженной

ноги - оценивались скорость распространения возбуждения и амплитуда, а также сенсорных (п. suralis) нервов — оценивалась амплитуда вызванного ответа. Температурный режим кожи поддерживался в пределах 34-35°С. Амплитуда М-ответа мышц стоп оценивалась по негативной фазе. СРВ вычислялась по формуле: СРВ (диет) = S / (Л2 - Л1).

Психологическое исследование проводилось с использованием опросника депрессии Бека (Beck Depression Inventory), комплексного болевого опросника (West Haven-Male Pain Inventory), шкалы тревоги Спилбергера и шкалы оценки дезадаптации Ван-Корффа. Тестирование проводилось до начала и после окончания лечения.

Исследование эффективности отдельных видов патогенетической терапии проводилось исходя из принципа монотерапии препаратами, влияющими на то или иное звено патогенеза болевого синдрома. Сахароснижаюшая терапия во время проведения исследования больным не менялась. В первой группе лечение проводилось трициклическим антидепрессангом амитриптилином, воздействующим на центральное звено ноцицелтивной и антиноцицептивной систем. В первую группу вошли 25 пациентов - 7 мужчин и 18 женщин, получавших амитриптилин в дозе от 50 до 75 мг в супси per os в течение трех недель. Во второй группе использовался нестероидный противовоспалительный препарат артрозилен (кетопрофена лизиновая соль в дозе 320 мг в сутки в виде ректальных суппозиториев в течение 3-х недель), группу составили 25 больных - 8 мужчин и 17 женщин. Третья группа пациентов получала терапию антиоксидантом а-липоевой кислотой (тиоктацид или эспа-липон в дозе 600 мг, растворенной в 200 мл 0,9% раствора NaCI, в сутки внутривенно капельно №15) и включала в себя 25 пациентов - 5 мужчин и 20 женщин. Больные в 1, 2 и 3 группах получали лечение стационарно в ходе открытого исследования. В качестве референтной была использована группа пациентов, получавших индифферентный раствор (плацебо) в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования "Sydney". В контрольную группу, получавшую 200 мл плацебо внутривенно капельно в течение трех недель в стационарных условиях, также вошли 25 пациентов - 5 мужчин и 20 женщин. Цвет, вкус, запах, способ введения и другие параметры плацебо полностью совпадали с таковыми у тиокгацида. Выбор препарата или плацебо, получаемого пациентом осуществлялся в

рандомизационном порядке, больные были информированы о возможности получения плацебо. Больные в группах были сопоставимы возрасту, полу, степени компенсации СД и выраженности клинических проявлений ДПН. Эффективность терапии оценивалась отдельно для каждого параметра спонтанного болевого синдрома по интенсивности и частоте, а также для стимулзависимой боли, нарушений чувствительной, двигательной и рефлекторной сферы с использованием шкал, описанных выше. Помимо этого оценивалась динамика изменения уровня тревога и депрессии, а также ССВП и ЭНМГ на фоне лечения.

Результаты всех исследований подвергались статистической обработке на компьютере с использованием программного пакета '^а^^са 5,0".

Результаты исследования

В структуре болевого синдрома при ДПН можно выделить два основных компонента: спонтанные (жжение, стреляющие боли, парестезии, онемение, ноющие боли, зябкость и зуд) и стимулзависимые (аллодиния, статическая гипералгезия на тупое надавливание, динамическая гипералгезия на укол иглой) боли. Нарушения чувствительности при ДПН представлены (в порядке убывания частоты встречаемости): вибрационной, температурной, болевой, тактильной гипестезией и у 18% больных снижением суставно-мышечного чувства (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Структура чувствительных расстройств в ногах у пациентов, страдающих болевой формой ДПН

Нарушения чувствительности в ногах при ДПН

50% 40% 30% ■ 20% 10% 44% 40'/. 45% 51% 52% □ Нормальная 42%' „ 1 □ Снижена =) В Резко снижена Из ■ Отсутствует

33%

16% 21% 23%

== 0% 5% _ 0%

Тактильная Болевая Температурная Вибрационная

Двигательные нарушения представлены снижением (37% пациентов) или выпадением (54%) дистальных сухожильных рефлексов и крампи (54%), парезы дистальной мускулатуры нижних конечностей встречаются редко (в 8% случаев). Процентное соотношение пораженных конечностей в обследованной группе составило: поражение нижних конечностей -100%, верхних конечностей - 39%. Изолированного поражения верхних конечностей при ДПН не наблюдалось. Это позволяет сделать вывод о преобладании клинических проявлений в ногах над клиническими проявлениями в руках.

Анализ анамнестических данных показал отсутствие различий нарушений чувствительности и болевого синдрома в структуре ДПН при разных типах сахарного диабета, что может свидетельствовать о единстве патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома в рамках ДПН при ИЗСД и ИНСД. Показано, что характер и выраженность болевого синдрома не связаны с длительностью СД и ДПН, а также с уровнем гликемии, единственный компонент болевого синдрома при ДПН, который коррелировал с уровнем НЬА1с был зуд (см. диаграмму 2). Отмечалось прогрессирующее снижение отдельных видов как поверхностной, так и глубокой чувствительности и вовлечение в патологический процесс верхних конечностей по мере увеличения длительности заболевания ДПН.

Диаграмма 2. Корреляция интенсивности зуда и уровня НЬА1с

НВ_А1_С V». РШЛ1ГЩ8 (СммМ МО МаИок) РИиНГШ5 «-8.727 * 1.3250 • НВ_А1_С Соп||(юп: г = .75230

НВ_А1_С

Клиническая картина болевой ДПН представлена тремя основными симптомокомплексами:

• дизестезические боли (жжение, зябкость, стреляющие боли), болевая и температурная гипестезия, динамическая гипералгезия на укол иглой;

• трункальные (ноющие, ломящие) боли и статическая гипералгезия в ответ на тупое надавливание;

• онемение и парестезии, тактильная и вибрационная гипестезия, аллодиния.

Исследование психологического статуса показало, что у пациентов с болевой формой ДПН отмечалась тенденция к повышению уровня тревоги как реактивной, так и личностной, при этом значительного повышения уровня депрессии не наблюдалось. Для сравнения дисперсий выборок исследуемой и референтной групп применялся парный метод Фишера. При сопоставлении уровней депрессии и реактивной тревоги в группах больных с болевой ДПН и ДПН без болевого синдрома достоверных различий получено не было, в то время как уровень личностной тревоги у пациентов с болевой ДПН был значимо выше (см. диаграмму 3). Увеличение степени социальной дезадаптации также было достоверно выше в исследуемой "болевой" группе, что не являлось неожиданностью, так как болевой синдром является основной причиной снижения уровня жизни у больных ДПН.

Диаграмма 3. Сравнительная характеристика степеней выраженности эмоционально-личностных нарушений при болевой и не болевой ДПН

60 50 40 30 20 10 0

&5.Э

Выраженность эмоционально-личностных расстройств

7_

-55Л

Личностная тревога

75276

21.24 20.3

I

Реактивная

тревога

Депрессия

46 _

22.3

□ ДПН с болевым синдромом

0ДПН без болевого

синдрома

Степень дезадаптации

При сопоставлении данных психологического обследования с длительностью заболевания СД и ДПН, типом СД и возрастом больных выявлена положительная корреляция только между длительностью ДПН и

тяжестью депрессивных нарушений (г = 0,33, р<0,05). Однако при анализе психологических особенностей исследуемой группы в зависимости от интенсивности болевого синдрома был выявлен ряд особенностей. С интенсивностью болевого синдрома положительно коррелирует повышение уровня депрессии (г = 0,45 р<0,05), степень социальной дезадаптации (г = 0,62 р<0,05) и уровень дезадаптации (11=0,55 р<0,05). Связь интенсивности боли с уровнем тревоги, как реактивной, так и личностной, не достигала степени статистической значимости (см. таблицу 2).

Таблица 2. Сопоставление интенсивности боли и анамнестических данных с результатами психологического обследования, п=100

х-ки Психол. Х-М!"--^ ТипСД Длительность сд Длительность ДПН Возраст больных Интенсивность болевого с-ма

Степень дезадаптац - - - - г=0,62»

Уровень дезадапт. - - - - 11=0,55*

Депрессия - - ¡1=0,33* - г=0,45*

Реактивная тревога - - - - -

Личностная тревога - - - - -

* - р<0,05

Таким образом, проведенное клинико-психологическое исследование эмоционально-личностной сферы больных с болевой формой ДПН позволило выявить наличие характерологических черт в виде повышения уровня личностной тревоги, возможно, снижающих способность пациента к формированию адекватного адаптационного поведения в условиях хронического заболевания, и в частности, боли. В то же время полученные данные свидетельствуют о том, что хроническая боль является мощным провоцирующим фактором, приводящим к развитию тревожно-депрессивных расстройств с формированием порочного круга: тревога - боль - снижение качества жизни - нарастание депрессии - нарастание тревоги - боль.

Исследование ССВП

Паттерн изменений ССВП при болевой ДПН свидетельствует о задержке проведения электрической активности мозга и ее преждевременном затухании с тенденцией к выпадению поздних компонентов в диапазоне 200-500 мс. Центральное время проведения при этом увеличивается, а амплитуда

компонента N18 снижается, что свидетельствует о поражении быстропроводящих волокон лемнисковой системы и таламо-кортикальной радиации.

Оценка латгтных периодов ранних компонентов (ЛП РК) с рук показала, что имеется достоверное увеличение ЛП всех РК, регистрируемых в исследуемой группе, по сравнению с контрольной. Для сравнения средних величин латентных периодов и амплитуд ССВП применялся критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей. Постольку, поскольку вызванные потенциалы снимались при стимуляции обеих конечностей, количество случаев в выборках для статистической обработки было увеличено в два раза. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Латентные периоды (Mio мс) ранних компонентов ССВП с рук

' .Компонента ССВП Исслед. группы ' Р0 N0 PI N1 Р2

Исследуемая группа, п=80 16,7±2,22 21,2±1,56 26,6±2,75 34,5±2,93 46,4±5,83

Контрольная группа, п=40 14,7±0,8 19,0±0,98 22,1±1,31 30,9±2,84 41,5±2,91

Достоверность различий р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01

Еще более выраженное увеличение ЛП РК наблюдалось в исследуемой группе, по сравнению с контрольной при стимуляции ног (таблица4).

Таблица 4. Латентные периоды (М±а мс) ранних компонентов ССВП с ног

1-----ЛСощюненты ССВП Иссл. группы * PI N1 Р2 N2

Исследуемая группа, п=80 53,5± 11,7 65,9±16,6 72,8±б,18 86,5±5,65

Контрольная группа, п=40 39,1±1,92 51,2±4,63 62,5±4,72 81,3±4,22

Достоверность различий р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,01

Форма коротколатентных церебральных ССВП была сохранена у 90% пациентов. Удлинение ЛП церебральных ССВП наблюдалось параллельно с дефектом N9 (потенциал плечевого сплетения) и N13 (спинальный потенциал) компонентов с рук, а также N22 (спинальный ВП) компонента с ног. Спинальный ВП отсутствовал в 80% случаев в исследуемой группе, в то время как в контрольной группе его не удавалось зарегистрировать лишь у 20% здоровых исследуемых. Центральное время проведения (интервал P0-N0) в исследуемой группе было значимо повышено, по сравнению с контрольной

группой (9,75±2,1 и 9,1±1,б соответственно, р<0,05). Также был удлинен ЛП N18, генерацию которого связывают с активностью таламуса и лемнисковой системы ствола мозга (19,8±2,3 в исследуемой группе, 18,4±1,7 - в контрольной, р<0,05). Анализ данных, полученных при сравнении ЛП ранних компонентов, позволяет сделать вывод о более грубом поражении быстропроводящих афферентных волокон с ног относительно рук. Это заключение согласуется с данными клинического исследования.

При анализе РК ССВП выявляется линейная связь между сохранностью глубоких видов чувствительности и степенью изменения амплитуд и ЛП ранних компонентов ССВП: чем ниже тактильная и вибрационная чувствительность, тем больше ЛП и меньше амплитуда ответов (см. табл. 5). Это согласуется с периферическим уровнем поражения нервной системы и указывает на недостаточность афферентации по быстропроводящим волокнам.

Таблица 5. Связь нарушений различных видов чувствительности и интенсивности болевого синдрома с параметрами РК ССВП с ног, (1=80

^-■Компоненты ССВП ЧувствГ^^^ нарушения Р1 N1 Р2 N2

ЛП А ЛП А ЛП А ЛП А

Вибрационная ч./ г -0,29* 0,64* -0,35* 0,31* -0,26* - - -

Тактильная ч./К - 0,42* -0,43* 0,27* - 0,34* - -

Болевая чувствит./й - - - - -0,41* - -0,37* 0,27*

Температурная ч./К - - - - - - -0,24* 0,32*

Онемение /г 0,34* - - - - - - -

Парестезии /г - - - - - - - -

Жжение /г - - - - - - -

Стреляющие боли /г - - - - - - -

Ноющие боли /г - - - - - - -

Аллодиния/К - - - - - - -

Динам.гипералг /И - - - - - - -

Статич. гипералг /К - - - - - - -

* - р<0,05

При анализе ПК ССВП обнаружено снижение амплитуд компонентов, регистрируемых с ног (см. табл. 6), а также положительная корреляция между

значением амплитуд ПК и степенью сохранности болевой и температурной чувствительности^

Таблица 6. Амплитуды (М±о мкВ) поздних компонентов ССВП с ног при пороговой стимуляции

----Компоненты ССВП Иссл. группы -—____ РЗ N3 Р4 N4

Исследуемая группа, п=80 4,9±4,8 6,2±4,9 7,95±6.9 6,3±6,1

Контрольная группа, п=40 7,3±2,4 8,8±2,8 10,5±3,4 8,8±2,7

Достоверность различий р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Также выявляется достоверное повышение амплитуд компонентов Р4 и N4, регистрируемых у пациентов с клинически выраженной депрессией, что может свидетельствовать о центральной сенситизации проводящей системы, адресующейся к неспецифическим медиобазальным лимбическим структурам мозга (см. диаграмму 4).

Диаграмма 4. Повышение амплитуд ПК ССВП при болевой ДПН у пациентов с выраженной депрессией

Средние значения амплитуд поздних компонентов ССВП с ног при пороговой моторной стимуляции у пациентов с 15 _вы.еокой_и.низкойдепре£смей,.мхВ^_,_

(□Депрессия нижа

РЗ N3 Р4 N4

Лечение

Как показало исследование, спонтанные боли при ДПН характеризуются необыкновенно высокой плацебо-респонсивностью, которая превышает общепринятый 33%-ый уровень (см. диаграмму 5). Наиболее устойчивыми к плацебо эффекту оказались такие симптомы, как онемение и зябкость (особенно постоянные по частоте возникновения), а наиболее плацебо-чувствительными -

зуд и стреляющие боли, их можно отнести к ожидаемому плацебо эффекту. В ряде случаев анальгетический эффект плацебо превосходил эффективность кетопрофена и амитршттилина, что может объясняться большей психологической значимостью внутривенных инфузий, по сравнению с таблетированными формами препарата и суппозиториями. Диаграмма 5. Динамика спонтанных болей на фоне плацебо (п=50)

7 ■ 6 -5 4 3 2 ■ 1 О

Средняя интенсивность спонтанной боли по 10-бальной шкале -на фоне плацебо терапии-

5.85

4.48

Х5--

ЗА-

4.3

1.8

1.7

|3.6

4.1

га-зз-

_2.8

□До лечения

ЕЭ Первая неделя

ЕЭТретья неделя

Жжение Онемение Парестезии Стреляющее Ноюи^еболи Зябкость Зуд

боли

Амитриптилин оказался более эффективным, чем плацебо и другие исследуемые препараты, в отношении жжения, стреляющих болей и парестезий начиная с первой недели применения, эта тенденция сохранялась и в конце третьей недели терапии (см. диаграмму 6).

Диаграмма б. Динамика спонтанных болей на фоне амитрнптилина (и=50)

Жжение Онемение Парестезии Стрелякхдо Ноюиреболи Зябкость Зуд

боли

Лизиновая соль кетопрофена (препарат «артрозилен») превышала по эффективности остальные препараты и плацебо в отношении ноющих болей и связанной с ними статической гипералгезии на поколачивание и тупое

надавливание с первой недели применения, эта тенденция сохранялась и после третьей недели терапии (см. диаграмму 7).

Диаграмма 7. Динамика спонтанных болей на фоне кетопрофепа (л-50)

Средняя интенсивность спонтанной боли по 10-бальной шкале 7 -на-фоне-тврапии-квтопрофеноы

— гл 2.3 1

1 В

Щ Шш

□ До

лечения

В Первая неделя

0 Третья неделя

Жжение Онемение Парестезии Стреляюц#1е Ноюи^е Зябкость Зуд

боли боли

Действие а-липоевой кислоты (препарат <сгиоктацид») на онемение и зябкость было достоверно выше эффективности амитриптилина лишь на третьей неделе лечения как по интенсивности, так и по частоте. На первой неделе применения эффект тиоктацида не отличался от действия плацебо, однако, после третьей недели внутривенного введения анальгетическое воздействие тиоктацида на онемение, парестезии, жжение, ноющие боли и зябкость достоверно превышает плацебо-эффект (см. диаграмму 8). Диаграмма 8. Динамика спонтанных болей на фоне а-липоевой к-ты (п=50)

Средняя интенсивность спонтанной боли по 10-бальной шкале

Жжение Онемение Парестезии Сгрепяюи^е Ноюи+16 боли Зябкость Зуд

боли

При анализе динамики изменения стимулзависимых болей на фоне лечения амитриптилин оказался наиболее эффективен в отношении аллодинии и динамической гипералгезии, кетопрофен - в отношении статической

гипералгезии, причем выраженный регресс стимулзависимых болей на фоне терапии этими препаратами развивается уже в первую неделю приема. В то же время при применении тиоктацида значительный регресс всех видов стимулзависимой боли наблюдался лишь к концу третьей недели лечения. Примечательно, что стимулзавйсимые боли при ДПН оказались столь же плацебо чувствительны, как и спонтанные.

Улучшение тактильной чувствительности на фоне терапии тиокгацидом и плацебо в первую неделю было приблизительно одинаковым. В конце третьей недели лечения тактильная чувствительность в подгруппе, получавшей тиоктацид, продолжала достоверно повышаться, по сравнению с первой неделей, в то время как в подгруппе, получавшей плацебо, достоверного повышения тактильной чувствительности, по сравнению с первой неделей не отмечено. Это может свидетельствовать о том, что максимальный плацебо эффект проявляется в начале лечения (в нашем случае - это первая неделя), а затем ослабевает, несмотря на продолжающееся введение препарата.

Достоверное повышение вибрационной чувствительности выявлено в 3-й подгруппе, получавшей тиоктацид после третьей недели лечения (р<0,05). В принимавшей плацебо подгруппе в первую неделю отмечалась тенденция к улучшению вибрационной чувствительности, не достигавшая, однако, степени статистической значимости. В 1-й и 2-й подгруппах, получавших амитриптилин и кегопрофен соответственно, достоверного изменения вибрационной чувствительности при использовании критерия Стьюдента для связанных совокупностей выявить не удалось (см. диаграмму 9).

Диаграмма 9. Динамика изменения вибрационной чувствительности на фоне проводимой терапии (п=50)

Изменение средних показателей вибрационной чувствительности по 8-6альной шкале в подгруппах на фоне лечения.

В Первая неделя лечения ■Третья неделя лечения

Амитриптилин Кетопрофен Тиоктацид Плацебо

Нарушение суставно-мышечной чувствительности, парезы и крачгти регрессировали на фоне всех видов патогенетического лечения, а также приема плацебо, причем во всех случаях изменение выборки было достоверным уже в первую неделю лечения. Исходя из вышесказанного, можно рассматривать восстановление суставно-мышечного чувства, регресс парезов и крампи у больных ДПН как компонент «ожидаемого» плацебо эффекта

Значимое повышение ахилловых рефлексов отмечалось только в 3-й подгруппе, получавшей тиоктацид, после третьей недели лечения (сравнивались выборки до и после лечения с использованием непараметрического Т-критерия Вилкоксона для связанных совокупностей). В подгруппах, получавших амитриптилин, кетопрофен и плацебо, изменения ахилловых рефлексов не были достоверными. Повышение коленных рефлексов на фоне терапии тиокгацидом и плацебо в первую неделю было приблизительно одинаковым. В конце третьей недели лечения улучшение коленных рефлексов в подгруппе, получавшей тиоктацид, по сравнению с первой неделей, продолжало оставаться достоверным, в то время как в подгруппе, получавшей плацебо, достоверного повышения коленных рефлексов, по сравнению с первой неделей, не отмечено. Это может свидетельствовать о том, что максимально плацебо эффект проявляется в начале лечения (в нашем случае - это первая неделя), а затем ослабевает, несмотря на продолжающееся введение препарата.

Таким образом, изменение коленных рефлексов оказалось более подверженным действию плацебо, чем изменение ахилловых рефлексов. Тенденция к более значительному повышению коленных рефлексов на фоне плацебо относительно подгрупп, принимавших амитриптилин и кетопрофен, может быть объяснена большим плацебо-эффектом внутривенных инфузий, по сравнению с таблетированными формами и суппозиториями.

Во всех подгруппах изменение показателей ЭНМГ после проведенного лечения не было достоверным, согласно критерию Сгьюдента для связанных совокупностей вероятность совпадения выборок р превышала 0,05. Однако, на фоне терапии тиокгацидом наблюдалась тенденция к повышению амплитуды 5-ответа п. зигаПв, которая не достигала степени статистической значимости (см. таблицу 7). Кроме того, в подгруппе, получавшей тиоктацид, число больных с отсутствием сенсорного ответа по п. зигаНэ после лечения снизилось с 8 до 4, в то время как в других подгруппах осталось неизменным.

Таблица 7. Динамика изменения показателей ЭНМГ в подгруппах на фоне

патогенетического лечения и плацебо - терапии, п=25

Параметры Исслед. группь!^- п.регопсиз п.цЫа]^ Амплитуда Б-ответа п.зигаНз

СРВ Ампл СРВ Ампл

До лечения амитриптилином 42,33±5,7 2,8±1Д 43,9±5,7 / 3,9*2,2 4,1513,8

После лечения 42,05±6,2 2,31:1,5. 43,5±6Д . 4,05±2,5 ; 3,721:3,9 .

До лечения кетопрофеном 40,86±7,3 2,2±1,4 41,8±6,8 3,1 ±2,7 3,3±3,1

После лечения 41,28±6,9 2,4±1,3 42,3±6,6 3,3±2,9 3,35±2,6

До , ' лечения тиоктацидом 40,47±8Д 2,1*1,7 42,5±63 2,9±2,6 3,08±3,7

После лечения 41,87*6,2 2,5*1,6 44,1±5,8 3,2±2Д 3,93±2Д

До плацебо терапии 41,5±5,9 2,5±1,2 43,0±6,2 3,7±2,5 ■ 3,35*2,9

После лечения 42Д±6,4 2,7±1,3 43,4±7,1 3,8±2,7 3,61±3,2

При исследовании динамики ССВП на фоне лечения получены следующие результаты:

Несмотря на общую тенденцию снижения амплитуд поздних компонентов ССВП на фоне терапии амитриптилином, степени статистической значимости достигает снижение компонентов, регистрируемых с ног на болевую стимуляцию, преимущественно Р4 и N4 (см. табл. 8). Это не противоречит гипотезе об угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы, что делает возможным воздействие амитриптилина на неспецифические ноцицептивные структуры мозга, участвующие в генерации поздних компонентов ССВП. Таблица 8. Амплитуды (М±о мкВ) поздних компонентов ССВП с ног при

болевой стимуляции до и после лечения амитриптилином, п=24

^^^Компонеш-—^С^ВП Исслед. группа^- Р2 N2 РЗ N3 Р4 N4

До лечения 6,4*4,05 11,3*6,74 10,6±8,4 9,25*8,2 18,5±П,7 14,3*9,9

После лечения 5,1±4,85 8,3±4,7 7,7±5,9 8,2*7,7 13,3*9,05 9,5*6,9

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

Во второй подгруппе, получавшей лечение артрозиленом (лизиновой солью кетопрофена), достоверного изменения ЛП и амплитуд как ранних, так и поздних компонентов ССВП не отмечалось, что может свидетельствовать о воздействии этого препарата на структуры ноницептивной системы, не участвующие в генерации вызванных потенциалов. Это может расцениваться как подтверждение периферического механизма обезболивающего действия нестероидных противовоспалительных препаратов на уровне ноцицепторов при болевой ДПН.

В третьей подгруппе, проходившей терапию а-липоевой кислотой, выявлена положительная динамика в виде укорочения ЛП ранних компонентов ССВП, что может свидетельствовать о возможной обратимости изменений в периферических нервах при ДПН на фоне лечения антиоксидантами (см. таблицу 9). Достоверного изменения амплитуд и ЛП поздних компонентов ССВП как на пороговую моторную, так и на болевую стимуляцию на фоне терапии а-липоевой кислотой не отмечалось, как не отмечалось достоверного изменения амплитуд ранних компонентов. Таким образом, можно сделать вывод о воздействии препаратов а-липоевой кислоты на периферическое звено патогенеза болевого синдрома при ДПН вероятнее всего за счёт восстановления нормального паттерна импульсации по афферентным быстропроводящим волокнам.

Таблица 9. Латентные периоды (М±с мс) ранних компонентов ССВП с ног до и после лечения а-липоевой кислотой, п=28

-^^Компоненг Исслед. группа N22 Р1 N1 Р2 N2

До лечения 24,7±3,1 53,3±12,0 65,9±16,7 72,75±5Д 86,4±5,8

После лечения 22,4±1,3 46,85±4,9 60,05±7,5 69,5±4,05 82,2±3,9

Достоверность различий р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,01

Итак, монотерапия тиокгацидом даже при внутривенном капельном введении не позволяет быстро купировать болевой синдром, но приводит к восстановлению функции нервных волокон с последующим постепенным уменьшением интенсивности боли.

Таким образом, патогенетическая терапия тиоктацидом при ДПН является наиболее целесообразной с возможной комбинацией с симптоматической терапией амитршпилином или кетопрофеном в зависимости от характера преобладающего болевого синдрома. При преобладании в клинической картине дизестезических болей (стреляющие боли, жжение) и аллодинии наиболее рационально назначение амитриптилина в дозе 50 мг в сутки (12,5 мг утром и днйм, 25 мг на ночь) в комбинации с патогенетической терапией о-липоевой кислотой. Если же в клинической картине доминируют трункальные (глубокие ноющие и ломящие) боли, то целесообразно начинать терапию с назначения кетопрофена в дозе 320 мг в сутки курсом до трех недель параллельно с а-липоевой кислотой. Целью применения антиоксидантов в качестве патогенетического лечения является восстановление функции пораженных нервов при ДПН.

Выводы

1. В структуре болевого синдром.а при ДПН можно выделить два основных. компонента: спонтанные боли (онемение, парестезии, жжение, стреляющие боли, ноющие боли, зябкость, зуд) и стимулзависимые боли (аллодиния, статическая гипералгезия на тупое надавливание, динамическая гипераягезия на укол иглой). В клинической картине болевой ДПН можно выделить три основных симптомокомплекса:

• дизестезические боли (жжение, стреляющие боли), зябкость, болевая и температурная гипестезия, динамическая гипералгезия на укол иглой;

• трункальные (ноющие, ломящие) боли и статическая гипералгезия на тупое надавливание",

• онемение и парестезии, тактильная и вибрационная гипестезия, аллодиния.

2. Нарушения чувствительности при ДПН представлены (в порядке убывания частоты встречаемости): вибрационной, температурной, болевой, тактильной гипестезией и нарушением суставно-мышечного чувства. Чувствительные нарушения неуклонно прогрессируют по мере течения ДПН. Двигательные нарушения представлены снижением или выпадением дистгальных сухожильных рефлексов, парезы дистальной мускулатуры нижних конечностей Встречаются редко.

3. Паттерн изменений ССВП при ДПН с выраженным болевым синдромом свидетельствует о задержке проведения электрической активности мозга и ее преждевременном затухании с тенденцией к выпадению поздних компонентов в диапазоне 200 - 500 мс. Центральное время проведения при этом увеличивается, а амплитуда компонента N18 снижается, что свидетельствует о поражении быстропроводящих волокон лемнисковой системы и таламо-кортикальной радиации.

4. При анализе ПК ССВП обнаружено снижение амплитуд компонентов, регистрируемых с ног, а также прямая зависимость между значением амплитуд ПК и степенью сохранности болевой и температурной чувствительности. Также выявляется достоверное повышение амплитуд компонентов Р4 и N4, регистрируемых у пациентов с клинически выраженной депрессией, что может свидетельствовать о центральной сенситизации проводящей системы, адресующейся к неспецифическим медиобазальным лимбическим структурам мозга.

5. Удельный вес центральных механизмов патогенеза болевого синдрома при ДПН максимален для таких симптомов, как стреляющие боли, жжение, аллодиния и парезы. В основе онемения, зябкости, ноющих болей и статической гипералгезии лежат преимущественно периферические патогенетические механизмы.

6. Ядром эмощюнально-личностных расстройств при болевой ДПН является повышение уровня тревоги, как реактивной, так и личностной. Высокий уровень личностной тревоги может способствовать развитию центральной сенситизации и дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных структур.

7. Патогенетическая терапия препаратами а-липоевой кислоты при ДПН является наиболее рациональной, так как позволяет не только уменьшить выраженность болевого синдрома, но и восстановить функции пораженных периферических нервов. При интенсивных болях целесообразна комбинация с симптоматической терапией амитриптилином (дизестезические боли) или кетопрофеном (трункальные боли) в зависимости от характера преобладающего болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Главным условием лечения болевого синдрома при ДПН является достижение эугликемии. Целесообразно назначение патогенетического лечения ДПН, направленного на восстановление функции нервных волокон препаратами а-липоевой кислоты. Для проведении симптоматической обезболивающей терапии при ДПН необходимо учитывать характер преобладающих болей в целях рационализации подбора анальгетических препаратов. При преобладании в структуре болевого синдрома ноющих болей и статической гипералгезии желательно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов; при дизестезических болях, аллодинии и динамической гипералгезии на укол - амитриптилина.

2. Для исследования состояния тонких слабомиелинизированных волокон, а также супрасегментарных структур при ДПН возможно применение методики регистрации ССВП, в частности, поздних компонентов.

3. Наиболее чувствительными к действию плацебо симптомами являются стреляющие боли, зуд, аллодиния, снижение тактильной и сусгавно-мышечной чувствительности, снижение коленных рефлексов, парезы и крампи. Их динамика не должна использоваться дня оценки эффективности, как патогенетической, так и симптоматической терапии при ДПН.

4. При оценке результатов клинических исследований анальгетического воздействия лекарственных препаратов при болевой ДПН необходимо учитывать высокую плацебо чувствительность болевого синдрома, в .особенности таких симптомов, как стреляющие боли, крампи, зуд и жжение. При проведении подобных клинических испытаний нужно придерживаться стандарта двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

5. Для оценки качества жизни пациентов с хроническими невропатическими болевыми синдромами целесообразно использование шкалы дезадаптации Ван-Корффа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. И.А. Строков, А.Н. Баринов. Диабетическая невропатия //Неврологический журнал, 2000, т 5, №5; стр 47-55.

2. И.А. Строков, А.Н. Баринов, MB. Новосадова, H.H. Яхно. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии //Неврологический журнал, 2000, т 5, №5; стр14-19.

3. А.Н. Баринов, И.А. Строков, H.H. Яхно. Клинические проявления и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии //Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань 21-24 мая 2001 года; стр123.

4. Г.Г. Торопина, А.Н. Баринов. Соматосенсорные вызванные потенциалы при болевой форме диабетической полиневропатии //Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань 21-24 мая 2001 года; стр179.

5. И.А. Строков, А.Н. Баринов, MB. Новосадова. Лечение диабетической полиневропатии //Русский Медицинский Журнал, 2001, т 9, №7; стр 1-5.

6. И.А. Строков, А.Н. Баринов. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии //Неврологический журнал, 2001, т 6, №6; стр 47-55.

Актуальность темы. Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полиневропатия (ДПН) относится к основным осложнениям сахарного диабета, и является одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом По данным разных авторов, частота развития ДПН в популяции больных диабетом составляет от 13 до 54% в зависимости от применяемых критериев диагностики (Ziegler D., 1994). Одновременно ДПН является самым частым вариантом полиневропатии, составляя 1/3 всех случаев этого расстройства. Болевой синдром при ДПН встречается примерно в 18% случаев и относится к наиболее мучительным для пациента и резистентным к терапии проявлениям заболевания [Testfaye S., 1994] Проблема болевого синдрома при ДПН в течение многих лет широко обсуждается в литературе [Mayne N. 1965; EHenberg М , 1974; Archer A G , 1983, Morley G K , 1984; Watkins P J, 1995; Testfaye S 1999, Vinik A.I, 2000], однако в отечественной литературе к настоящему времени встречаются лишь единичные публикации, посвященные этому вопросу [Прихожан В.М., 1989; Залевская А.Г., 1998,ков И.А., 1998; Котов С В., 2000]. Не существует полной ясности в отношении клинических проявлений и патогенеза болевого синдрома при ДПН из-за их сложности и не изученности. Остаётся нерешённым вопрос, чем болевой синдром при ДПН отличается от невропатических болевых синдромов при других заболеваниях. Пока не удалось выявить факторы, позволяющие предсказать возникновение болевого синдрома при ДПН, так, что до сих пор непонятно, почему при приблизительно одинаковой степени поражения нервных волокон, у одних пациентов наблюдаются разные клинические проявления заболевания, а у других (72%) болевой синдром вообще не развивается. Не выяснена связь болевого синдрома с чувствительными и двигательными нарушениями при ДПН. Проведенные ранее нейрофизиологические исследования состояния центральных и периферических компонентов афферентной соматосенсорной системы с использованием методики регистрации коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) не учитывали болевые проявления ДПН [Lamontagne А, 1970, Noel Р., 1973; Gupta P R., 1981, Сгассо J., 1984; Comi G.C., 1985; Sartucci

F , 1999, Карпович E И , 1999, Suzuki С , 2000], а длиннолатентные ССВП не изучались Не существует единого алгоритма лечения болевого синдрома при ДПН

Исходя из этого, целью исследования стало изучение клинических и нейрофизиологических особенностей болевого синдрома при ДПН и оценка эффективности различных патогенетически обоснованных лекарственных методов терапии

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности болевого синдрома при ДПН

2 Для оценки роли различных патогенетических механизмов в генезе болевого синдрома при ДПН исследовать соматосенсорные вызванные потенциалы и эмоционально-личностные особенности больных

3 Провести сопоставление характера и выраженности болевого синдрома с другими клиническими характеристиками ДПН

4 Оценить взаимоотношение клинических, нейрофизиологических и психологических характеристик пациентов с болевым синдромом при ДПН

5 Проанализировать эффективность отдельных видов лекарственной терапии ДПН, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза болевого синдрома

Научная новизна и практическая значимость. Впервые проведена систематизация клинических характеристик спонтанного болевого синдрома при ДПН Изучено влияние различных (периферических и центральных) факторов патогенеза болевого синдрома на его качественные характеристики Проведена оценка взаимосвязи спонтанных и стимулзависимых болей между собой и с объективными неврологическими проявлениями Впервые проведено исследование поздних компонентов ССВП у больных ДПН и сопоставление ранних и поздних компонентов ССВП с клиническими проявлениями болевой формы ДПН Выявлены изменения поздних компонентов ССВП, указывающие на явления сенситизации центральной нервной системы (ЦНС) при периферическом уровне поражения При клинико-психологическом исследовании обнаружены депрессивные и тревожные расстройства, которые могут дополнительно участвовать в формировании болевого синдрома при ДПН. Впервые показана взаимосвязь зуда в дистальных отделах конечностей при ДПН с уровнем нарушения углеводного обмена. Проведен анализ эффективности отдельных видов патогенетического лечения, по сравнению с плацебо, выявлена плацебо-респонсивность клинических проявлений болевого синдрома при ДПН. Показана различная эффективность лекарственных препаратов по отношению к отдельным компонентам болевого синдрома. Разработан алгоритм терапии болевой формы ДПН с учётом характера преобладающего болевого синдрома

3.5. Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов 3.5.1.Ранние компоненты ССВП

Оценка латентных периодов ранних компонентов (ЛП РК) с рук показала, что имеется достоверное увеличение ЛП всех РК, регистрируемых в исследуемой группе по сравнению с контрольной Для сравнения средних величин латентных периодов и амплитуд ССВП применялся критерий Стъюдента для несвязанных совокупностей Постольку, поскольку вызванные потенциалы снимались при стимуляции обеих конечностей, количество случаев в выборках для статистической обработки было увеличено в два раза. Данные представлены в таблице 6.

Практические рекомендации

1 Главным условием лечения болевого синдрома при ДПН является достижение эугликемии. Целесообразно назначение патогенетического лечения ДПН, направленного на восстановление функции нервных волокон препаратами а-липоевой кислоты Для проведении симптоматической обезболивающей терапии при ДПН необходимо учитывать характер преобладающих болей в целях рационализации подбора анальгетических препаратов. При преобладании в структуре болевого синдрома ноющих болей и статической гипералгезии желательно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов; при дизестезических болях, аллодинии и динамической гипералгезии на укол - амитриптилина.

2. Для исследования состояния тонких слабомиелинизированных волокон, а также супрасегментарных структур при ДПН возможно применение методики регистрации ССВП, в частности, поздних компонентов

3 Наиболее чувствительными к действию плацебо симптомами являются стреляющие боли, зуд, аллодиния, снижение тактильной и суставно-мышечной чувствительности, снижение коленных рефлексов, парезы и крампи. Их динамика не должна использоваться для оценки эффективности, как патогенетической, так и симптоматической терапии при ДПН.

4 При оценке резульгатов клинических исследований анальгетического воздействия лекарственных препаратов при болевой ДПН необходимо учитывать высокую плацебо чувствительность болевого синдрома, в особенности таких симптомов, как стреляющие боли, крампи, зуд и жжение. При проведении подобных клинических испытаний нужно придерживаться стандарта двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

5 Для оценки качества жизни пациентов с хроническими невропатическими болевыми синдромами целесообразно использование шкалы дезадаптации Ван-Корффа.