Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей в зависимости от локализации и характера коронарного поражения

На правах рукописи

РГБ ОД

18 ФЕВ 2032

Субботин Владимир Михайлович

Клинические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей в зависимости от локализации и характера коронарного поражения

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2001 год

Работа выполнена в Иркутском Государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.В.Брегель

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Ф.Гнусаев доктор медицинских наук, профессор С.Н.Страхов

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

сов на заседании диссертационного Совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (127412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан "_"_200_г.

Ученый секретарь

\ Ъ

диссертационного совета

Защита состоится

ча-

кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезнь Кавасаки - мультисистемный васкулит неизвестной этиологии, начинающийся в раннем детстве, является основной причиной коронаритов у детей. Наиболее опасными считаются аневризмы коронарных артерий, диагностике которых посвящено большинство публикаций относительно данного заболевания (Bernai Ruiz A.I., Gonzalez Ruiz A., et al., 2001). В острой стадии (первые 3-12 недель болезни) 2-4% заболевших погибают от коронарного тромбоза и/или фатальной аритмии (Zuccollo J.M., Byard R.W., 2001). У остальных происходит спонтанный регресс клинических и лабораторных симптомов, и их судьба считается благополучной. В то же время в странах Европы, Северной Америки и Японии в последнее десятилетие болезнь Кавасаки считается самой частой причиной всех приобретенных поражений сердца в детстве (Burns J.C., 2001), и в медицинской печати появляются сообщения о выполнении кардиохирургических операций на коронарных сосудах у детей младше года, перенесших это заболевание (Kuramochi Y., Ohkubo T., et al., 2001).

Особенности хронически текущего малосимптомного, либо бессимптомного коронарного васкулита, почти неизвестны практическим врачам, и мало описаны даже в современной зарубежной медицинской литературе (Fulton D.R., Newburger J.W., 2000).

В большом количестве посвященных этому вопросу зарубежных публикаций, основное внимание уделяется контролю именно коронарных аневризм. Однако нет сравнительных исследований взаимосвязи аневризм и других признаков коронарита при болезни Кавасаки (изменения стенок и периваскулярного ложа, эктазия, сужение просвета) с кардиоваскулярными осложнениями - сердечной недостаточностью, вторичной дилатацией левого желудочка, инфарктом миокарда, аритмиями.

Установлено, что коронарные аневризмы малого и среднего размера чаще всего исчезают через 1-2 года, а гигантские практически не подвергаются обратному развитию и имеют неблагоприятный прогноз, даже будучи клинически «немыми». Ряд других кардиоваску-лярных осложнений болезни Кавасаки - таких как инфаркт миокарда, вторичная ишемическая дилатационная кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости, симптомы сердечной недостаточности - не всегда сочетается с выявленными при эхокардиографии и ангиографии аневризмами. Кроме того, возможность незаметного присоединения кардиоваскулярных осложнений и плохого исхода (в том числе внезапного) через несколько недель, месяцев и даже лет от начала заболевания, продемонстрирована во многих исследованиях ^иссо11о 1.М., Вуагс! Я-МЛ, 2001). Однако, даже самые неблагоприятные исходы БК - остановка сердца и смерть - не имеют четких предсказую-щих клинико-инструментальных маркеров.

Мы не встретили работ по изучению взаимосвязи этих осложнений с локализацией обнаруженных при 2-х-мерной эхокардиографии изменений левой или правой венечной артерии, либо обеих, и сравнительного анализа риска осложнений по отношению к их конкретным видам (аневризмы, эктазия, стеноз). Мы считаем такой анализ актуальным, особенно с учетом того, что в России ультразвуковая визуализация венечных артерий даже при обычной трансторакальной 2-х-мерной эхокардиографии является достаточно новым методом обследования, а чрезпищеводная и внутрисосудистая визуализация пока используются в крайне ограниченном объеме.

Вышесказанное определило актуальность проблемы и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: На основе клинико-инструментальных методов определить виды осложнений коронарной недостаточности при болезни Кавасаки в

зависимости от локализации и типа коронарных повреждений для

улучшения прогноза у этих больных.

Задачи исследования:

1) Установить диагностические признаки коронарита у детей на основе эхокардиографического исследования.

2) Установить эхокардиографические признаки коронарного повреждения при болезни Кавасаки, неблагоприятные по риску развития осложнений коронарной недостаточности.

3) Выявить взаимосвязь кардиоваскулярных проявлений болезни Кавасаки от тяжести и распространенности поражения коронарных сосудов.

4) Определить связь признаков однососудистого (только правая или только левая коронарная артерия) и сочетанного поражения левой и правой венечной артерии с возрастом больных, формой болезни Кавасаки и ее кардиоваскулярными осложнениями.

5) Разработать методику контроля состояния коронарных сосудов в динамике течения болезни Кавасаки и определить ее эффективность.

Научная новизна:

- Впервые разработаны критерии эхокардиографической диагностики нормальной анатомии коронарных сосудов у детей и при коронаритах, обусловленных болезнью Кавасаки.

- Впервые описан эхокардиографический симптом "пальцевых вдавлений" и частичной отслойки сосудистого эндотелия по внутреннему контуру пораженной артерии при коронарите на фоне болезни Кавасаки у детей.

- Доказана зависимость различных проявлений вторичной ишеми-ческой болезни сердца при болезни Кавасаки от локализации и типа коронарных повреждений.

- Установлено, что наиболее неблагоприятным видом поражения венечных сосудов при болезни Кавасаки является их эктазия, часто сопровождающаяся инфарктом миокарда.

- Показано, что при изолированном поражении левой венечной артерии при болезни Кавасаки чаще обнаруживается эктазия сосуда, повышен риск развития желудочковой тахикардии и гигантских аневризм в сравнении с другими пациентами при болезни Кавасаки.

- Показано, что двухмерная трансторакальная эхокардиографиче-ская визуализация коронарных артерий позволяет оценить степень тяжести заболевания, эффективность терапевтической тактики, прогнозировать клинические проявления и исход при болезни Кавасаки.

Практическая значимость.

1. Для педиатров, кардиологов и врачей ультразвуковой диагностики предложены критерии оценки эхокардиографических признаков коронарного васкулита при болезни Кавасаки с прогнозом кардиоваскулярных осложнений.

2. Эхокардиографические признаки коронарного васкулита включают изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигнала от их пораженных участков и периваскулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

3. Наиболее серьезные кардиоваскулярные осложнения наблюдаются при изменениях диаметра коронарных артерий.

4. Среди изменений диаметра венечных артерий при болезни Кавасаки чаще встречается эктазия, реже аневризмы, и наиболее редко - стеноз.

5. Риск жизнеугрожающих осложнений (инфаркт миокарда, резкая дилатация левого желудочка, аневризма сердца, внезапная сер-

дечная смерть, смертельный исход) ассоциируется со следущими эхокардиографическими признаками поражения венечных артерий (в основном левой):

- эктазия коронарных артерий,

- стеноз коронарных артерий,

- признаки сочетанного поражения обеих коронарных артерий,

- гигантские аневризмы левой коронарной артерии.

6. Отсутствие эхокардиографических изменений проксимальных отрезков коронарных артерий не исключает поражения их мелких конечных ветвей, при котором инфаркт миокарда встречается реже и не развивается тяжелой вторичной дилатации левого желудочка и аневризм сердца.

7. Фракция изгнания левого желудочка у большинства больных не является показателем, позволяющим судить о степени поражения сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза, контроле лечебного процесса и длительном наблюдении за пациентами с болезнью Кавасаки.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены:

- в отделе врожденных и наследственных заболеваний сердечнососудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России;

- в амбулаторных и стационарных детских лечебных учреждениях г.Иркутска (областная детская клиническая больница, областная клиническая больница, детская инфекционная больница), районных детских поликлиниках гг. Иркутска, Братска, Ангарска и др.

- полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре педиатрии Иркутского Государственного института усовершенствования врачей с 1996 г.

Решение поставленных задач осуществлялось в отделении кардиохирургии Иркутской Государственной областной клинической

больницы (главный врач - П.Е.Дудин), отделении кардиологии Иркутской Государственной областной детской клинической больницы

(главный врач - В.М.Селиверстов).

Апробация работы Результаты исследований были доложены на:

- на итоговых научных конференции Иркутского Государственного института усовершенствования врачей (г. Иркутск, 1997, 1998, 1999 гг.);

- на региональных научно-практических конференциях педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 1996,1997, 1999, 2000 гг.);

- на международном конгрессе по иммунореабилитации (г.Эйлат, Израиль, 1997 г.);

- на VIII съезде педиатров России (г. Москва, 1998 г.);

- на Московском обществе кардиоревматологов (г. Москва, 19 марта 1998 г.);

- в Центральной клинической больнице Медицинского Центра Управления делами Президента РФ (г. Москва, 23 марта 1998 г.);

- на Обществе детских кардиоревматологов г. Москва (г. Москва, 16 апреля 1998 г.);

- на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1998, 2001 гг.);

- на городских педиатрических конференциях гг. Братска и Ангарска (1998, 1999 гг.);

- на Обществе педиатров г. Иркутска (г. Иркутск, 13 мая 1998 г.);

- на российско-французской конференции по актуальным проблемам педиатрии (г. Иркутск, 19 мая 1998г.);

- на 2-ой Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (г. Санкт-Петербург, 25 мая 1998 г.);

- конференции молодых ученых Иркутского Государственного института усовершенствования врачей (г. Иркутск, 2000 г.)

- на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири и Дальнего Востока (г.Красноярск, июнь 2001 г.);

- на международной конференции "Ультразвуковые диагностические технологии XXI века" (г.Москва, ноябрь 2001 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 14 в центральной печати и 2 в международной.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 188 работ, в том числе 9 отечественных и 179 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и клинические наблюдения Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами в период с 1995 по 2001 гг. было обследовано 225 детей с кардиоваскулярными проявлениями болезни Кавасаки на базе кардиологической и кардиохирургической службы областной клинической больницы и областной детской клинической больницы г.Иркутска.

При обследовании использованы стандартные лабораторные методы, рентгенография сердца в трех проекциях, ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, сцинтиграфия миокарда с Т1-201, эхокардиографическое исследование в М- и B-режиме, доппле-рэхокардиография, цветовое картирование потоков, TDI-режим, трансторакальная визуализация коронарных артерий, по показаниям -селективная коронарография.

Эхокардиографические исследования выполнялись лично автором на аппарате "Kontron Sigma-44 HVCDR" (Kontron Instruments,

США), "Apogee-800" (ATL, США) и цифровой экспертной системе "HDI-5000" (ATL, США).

Ангиографические исследования выполнены на ангиографиче-ском комплексе "Angiostar plus ТОР" (фирма Сименс, Германия).

Диагноз был установлен согласно классическим признакам острой стадии, предложенным T.Kawasaki, а именно: лихорадка (37,7-38°С и выше ректалъно) на протяжении по крайней мере 5 дней без других причин и в присутствии хотя бы четырех из пяти перечисленных симптомов:

1. Двусторонний катаральный конъюнктивит;

2. изменения губ и слизистой полости рта, по крайней мере, один из следующих признаков:

- сухость, краснота и трещины губ,

- "земляничный" язык,

- диффузная эритема слизистых полости рта;

3. изменения со стороны конечностей, хотя бы один из признаков:

- эритема ладоней и подошв,

- их индуративный отек,

- шелушение кожи пальцев рук и ног;

4. полиморфная экзантема;

5. негнойный шейный лимфаденит.

При отсутствии 2-3 диагностических критериев и наличии дополнительных симптомов ранней стадии системного васкулита Кавасаки устанавливался диагноз так называемой неполной (атипичной) формы БК. К дополнительным относятся гематологические симптомы (лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, высокий уровень С-реактивного протеина и фибриногена, признаки ДВС-синдрома в коагулограмме), пневмонит, поражение мочевыделительной системы (асептическая лейкоцитурия, интерстициальный нефрит), поражение желудочно-кишечного тракта (абдоминальный синдром в связи с мезентериальным васкулитом,

кратковременная диарея, реактивный гепатит, гипотония либо водянка желчного пузыря), нервной системы (чаще серозный менингит), доброкачественный артрит, миалгии либо миопатия.

При верификации диагноза согласно современным международным и федеральным стандартам диагностики, были исключены другие системные васкулиты и диффузные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, а также сходные по симптоматике инфекционные заболевания.

Коронарит на фоне болезни Кавасаки диагностировался на основании разработанного нами в соавторстве с Брегель JI.B. и Белозеро-вым Ю.М. симптомокомплексе этого заболевания (1998), включающем с учетом клинических, электрокардиографических и эхокардио-графических признаков: ангинозные боли, нечувствительные к бета-блокаторам ST-T-нарушения на ЭКГ, дилатацию и/или стеноз коронарных артерий при эхокардиографии и дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии.

Среди 225 пациентов с кардиоваскулярными осложнениями БК, у 192 были получены эхокардиографические изображения коронарных артерий при трансторакальной визуализации (группа I), а у 33 -не получены по различным причинам (группа II). Из 192 больных признаки поражения только левой венечной артерии обнаружены у 31 (группа 1), только правой - у 17 (группа 2), обеих главных венечных артерий - у 109 (группа 3), и не выявлено изменений со стороны главных венечных артерий у 39 (группа 4).

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ "Statistica for Windows 5.0" с использованием методов непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни и ХИ2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поражение венечных артерий наиболее характерно для болезни Кавасаки, являющейся на сегодня в мире главной причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Коронарит при БК сопровождается аневризмами, которые считаются основным фактором риска наиболее серьезных осложнений (инфаркт, сердечная недостаточность, внезапная смерть).

Вместе с тем известно, что во-первых, венечные аневризмы формируются не у всех, а во-вторых, появляясь с 5-7 дня заболевания, они в дальнейшем в 60-70% случаев регрессируют как спонтанно, так и на фоне лечения. Это объясняет благополучный исход острой стадии БК у большинства больных, однако даже при правильном лечении жизнеугрожающие кардиоваскулярные осложнения возможны -как на 3-4 неделе, так и спустя много лет после острого эпизода, и, вероятно, главной загадкой БК остается их непредсказуемость.

Среди 225 пациентов с БК, сопровождавшейся изменениями со стороны сердца, отмечены типичные для коронарной недостаточности осложнения - миокардиальная дисфункция (58,7%, 132 пациента из 225), инфаркт миокарда (23,6%, 53 пациента), нарушения ритма и проводимости (44,4%, 95 пациентов), вторичная дилатационная кар-диомиопатия (20,9%, 47 пациентов), а у части детей - тяжелая застойная СН (12,4%, 28 пациентов).

Трансторакальная 2-х-мерная эхокардиография коронарных артерий выполнена у 192 больных из 225. При этом признаки коронарного поражения обнаружены у 79,7% (153 пациента из 192): со стороны только левой венечной артерии у 31 больного (16,1%), только правой - у 13 (6,8%), обеих - у 109 (56,8%). Не было найдено изменений венечных артерий у 39 детей (20,3%).

Из больных с Эхо-КГ-признаками изолированного поражения левой коронарной артерии (ЛКА) значительно больше детей с неполной формой БК, чем среди остальных пациентов, а при сочетанном

поражении обеих коронарных артерий (КА) - наоборот, отчетливо преобладали больные с полной формой заболевания по сравнению с остальными (р<0,04 и р<0,003). При изолированном поражении левой венечной артерии средний возраст больных (9,8+1 г) был старше, чем у остальных (р<0,05), а при сочетанном - 6,8±0,4г - значительно младше (р<0,0001). Среди пациентов с изолированным поражением правой венечной артерии и у больных без эхокардиографических изменений КА не обнаружено отличия от остальных по относительному числу детей с полной либо неполной формой БК, и средний возраст также достоверно не отличался от остальных пациентов.

Помимо коронарного васкулита, при изолированном поражении ЛКА либо правой коронарной артерии (ПКА) отмечены такие дополнительные внесердечные проявления системного васкулита Кавасаки, как респираторные симптомы у 29-38,5% (ринит, ларингит, бронхит, пневмонит), нормо- либо гипохромная анемия у 25,8-19%, интерсти-циальный нефрит либо асептическая лейкоцитурия (16,1-23,1%), артрит (9,7-23,1%), диарея, абдоминальный синдром и водянка желчного пузыря (9,7%), асептический (серозный) менингит (6,45%). С такой же частотой дополнительные внесердечные проявления БК встречались у детей с эхо-признаками сочетанного поражения обеих КА и без признаков изменений КА, но кроме того, наблюдались еще интер-стициальный гепатит, мозжечковые расстройства и полирадикуло-неврит, а при сочетанном поражении КА - такие жизнеугрожающие синдромы, как острая кишечная непроходимость (1,8%) и острая почечная недостаточность (1,8%).

Согласно полученным данным, сочетанное поражение венечных артерий наблюдается при наиболее разнообразных мультиорганных проявлениях, чаще с полным набором классических диагностических симптомов БК в острой стадии.

Эхокардиографические признаки коронарного васкулита включали усиление эхо-сигнала от стенок и/или периваскулярного ложа,

который был равен по интенсивности либо превышал сигнал от стенок аорты, а также утолщение стенок сосуда. В острой либо субхронической стадии БК эти уплотнения выявлены в виде дискретных округлых эхо-теней яркого свечения. При 2-х-мерной эхокардиографии высокого разрешения выявлен также симптом "пальцевых вдавлений" и частичной отслойки эндотелия по внутреннему контуру пораженной артерии. Аневризмы либо эктазия проксимальных отрезков КА найдены у 102-х больных (53,1% от 192). Чаще они локализовались по левой коронарной артерии (у 90 пациентов, 46,9% от 192), реже по правой (34, 17,7%, р<0,001). Сужение диаметра проксимального отрезка коронарных артерий при эхокардиографии обнаружено у 16-ти больных (8,3% от 192), и стеноз ЛКА также чаще встречался по сравнению с ПКА (13 против 3, р<0,004).

Установлено, что при БК у детей с Эхо-КГ-признаками коронарных аневризм/эктазии либо стеноза риск развития инфаркта миокарда в три раза выше (р<0,002 и р<0,004), чем при нормальном диаметре венечных артерий.

Частота случаев тяжелой застойной сердечной недостаточности также была в три раза выше для больных с аневризмами/эктазией, чем при отсутствии изменений диаметра венечных артерий (р<0,04).

При изолированном поражении левой венечной артерии (31 пациент) гиперакустический сигнал от стенок и/или периваскулярного ложа отмечен у половины больных (48,4%, 15 пациентов из 31). Изменения просвета включали развитие аневризм (10 больных, 32,3%) либо эктазии (18 пациентов, 58,1%). У 3 аневризм либо эктазии ЛКА не было (9,7%), и отмечались только изменения стенок сосуда и неровность его внутреннего контура, а также усиление эхо-сигнала от периваскулярного ложа.

Аневризмы при изолированном поражении ЛКА были единичными (т.е. одна аневризма на видимом проксимальном отрезке сосу-

да). По форме аневризмы были преимущественно мешотчатыми (7 из 10), реже веретенообразными (3).

Таким образом, при БК изолированное поражение только левой коронарной артерии наиболее часто протекает с эктазией этого сосуда (р<0,04). Это подтверждается и значительно большим средним значением диаметра ЛКА у больных с ее поражением в сравнении с остальными (0,39±0,04 см против 0,29±0,01, р<0,005).

Признаки изолированного поражения ЛКА при БК, обнаруживаемые методом Эхо-КГ, сопровождаются типичными для коронарной недостаточности осложнениями. Так, инфаркт миокарда состоялся у трети пациентов (35,5%, 11 пациентов из 31) - без достоверного различия по частоте с остальными больными (20%, 32 пациента из 161). В то же время установлено, что у больных с Эхо-КГ-признаками поражения только левой КА при болезни Кавасаки желудочковая тахикардия встречаются чаще, чем среди остальных пациентов - 3 случая из 31 (9,7%) против 1 из 161 (0,6%, р<0,001).

При изолированном поражении ЛКА с эктазией инфаркт миокарда произошел у 50% больных, а при аневризмах - у 10% (р<0,05). Наиболее тяжелые, крупно-очаговые инфаркты миокарда (2) произошли у пациентов с эктазией ЛКА. У больных с эктазией ЛКА средний диаметр сосуда был наибольшим (0,47+0,05 см), и только среди них отмечено очень низкое минимальное значение фракции изгнания левого желудочка - 27%. Среди больных с аневризмами ЛКА либо просто с изменениями стенки ЛКА при эхокардиографии не было случаев снижения фракции изгнания менее 50%.

Таким образом, эктазия является более неблагоприятным типом поражения ЛКА, чем аневризмы средних и небольших размеров.

Несмотря на все перечисленные осложнения у детей с эхо-признаками поражения только левой венечной артерии, среднее значение интегрального показателя систолической функции левого желудочка - фракции изгнания - было высоким как у этих больных в

целом (61,1+2,3%), так и в подгруппах детей с аневризмами (64,6±2,6%) и эктазией (57,9±3,2%) ЛКА (р>0,05 во всех сравнениях).

Гигантские аневризмы при изолированном поражении ЛКА по эхокардиографическим данным обнаружены у троих - из них две диаметром 0,8 см и одна - 1,2 см. В литературе преобладает мнение о том, что гигантские аневризмы обычно бывают клинически немыми и обнаруживаются на аутопсии при внезапной сердечной смерти в молодом возрасте (Уа1^1залуа М., Уапо Б., 8Ыга1зЫ Н. et а1., 1985). Однако по нашим наблюдениям, гигантские аневризмы ЛКА сопровождались у двоих больных из трех такими серьезными клиническими симптомами, как стенокардия и стойкая безболевая ишемия миокарда на ЭКГ, инфаркт миокарда, постоянно-возвратная желудочковая тахикардия.

При изолированном поражении ЛКА стойкие очаговые изменения миокарда (по данным сцинтиграфии с Т1-201) локализовались у 80% пациентов в передне-боковой области левого желудочка, что подтверждает правильность эхокардиографических находок по изменениям левой венечной артерии.

При изолированном поражении ПКА у всех больных (13) отмечен усиление эхо-сигнала от ее стенок и признаки периваскулита - у половины (46,1%). Мешотчатые аневризмы диаметром 0,6 см и 1,0 см найдены у 2, эктазия сосуда - у 3, стенозирование просвета у 1 пациента. Средний диаметр правой венечной артерии (0,27+0,04 см) был больше, чем у остальных больных и у пациентов с изолированным поражением ЛКА (р<0,01 и р<0,003), при таком же высоком среднем значении фракции выброса левого желудочка (64,4+2,4%). Несмотря на это, миокардиальная дисфункция встречалась с той же частотой, как у остальных.

При изолированном поражении ПКА не было случаев тяжелой застойной сердечной недостаточности Ш-1У функционального класса и вторичной дилатационной кардиомиопатии, хотя инфаркт миокарда

и миокардит наблюдались не реже, чем у остальных детей, и чем при изолированном поражении ЛКА. Из четырех случаев инфаркта миокарда два наблюдались при эктазии, один - у ребенка с аневризмой и еще один - при стенозе ПКА. Гигантская мешотчатая аневризма при изолированном поражении ПКА диаметром 1,0 см была найдена при эхокардиографии у одной больной, и эктазия до 1,9 см - еще у одной. Стойкие очаговые дефекты перфузии миокарда в исходе перенесенного инфаркта миокарда локализовались в перегородочной области (3 из 4 пациентов), в области верхушки, передней и задней стенки ЛЖ тоже у 3. Это не исключает дополнительного поражения ветвей левой венечной артерии, хотя при 2-х-мерной эхокардиографии отмечены изменения только правой КА.

У больных с поражением ПКА желудочковая тахикардия не встречалась, и аритмии были представлены исключительно синдромом слабости синусового узла, в одном случае в сочетании с хронической тахикардией из атриовентрикулярного узла.

Наконец, при изолированном поражении ПКА (по эхокардиогра-фическим данным), у больных не было ни одного случая остановки сердца и смертельного исхода.

Признаки сочетанного поражения обеих венечных артерий встречались при ультразвуковом исследовании значительно чаще, чем одной из них. У всех больных с сочетанными признаками коро-нарита при 2-х-мерной Эхо-КГ отмечен гиперакустический сигнал от стенок одной либо обеих венечных артерий и/или их периваскулярно-го ложа. Аневризмы либо эктазия ЛКА визуализированы у 55 из 109 больных; из них гигантские аневризмы найдены у троих: 1) мешотчатая аневризма диаметром 0,9 см у мальчика 4-х лет с рецидивом БК; 2) веретенообразная аневризма диаметром 0,94 см у девочки 12 лет в хронической стадии заболевания; 3) эктазия диаметром 0,9 см у мальчика 10 лет тоже в хронической стадии БК. Клинически они были малосимптомны - отмечены признаки миокардиальной дисфунк-

ции, плохой аппетит, систолический шум дисфункции хорд митрального клапана, неспецифические ST-T-изменения на ЭКГ (изоэлек-тричный либо гигантский Т-зубец, смещение ST-сегмента от изолинии). Аневризмы либо эктазия ПКА наблюдались у 29 детей. Всего аневризмы либо эктазия найдены у 62 пациентов с сочетанными изменениями (56,9%).

Множественные аневризмы главных венечных артерий (от 2 до 4) были обнаружены у 17,4% детей с сочетанным поражением КА. Средний возраст детей с множественными аневризмами (4,6+0,9) был младше остальных (7,2±0,5, р<0,007). Среди пациентов с множественными аневризмами чаще отмечалась полная форма БК (р<0,05). При наличии множественных аневризм среднее значение фракции изгнания левого желудочка составило 55,7±2,7% (колебания 18-67%), без достоверного отличия от пациентов без множественных аневризм (59,8±1,3%, колебания 18—65%, р<0,8).

Кроме того, у 11,9% больных с сочетанным поражением КА обнаружено сужение просвета проксимальных участков венечных артерий без сочетания с аневризмами - из них по левой коронарной артерии у 11, правой - у 5. Средний возраст детей со стенозами был наиболее высок - 9,9±2 года, т.е. старше остальных с сочетанным поражением КА (р<0,03), и вдвое старше, чем у детей с множественными аневризмами (р<0,001).

Среди детей со стенозами проксимальных участков венечных артерий число перенесших инфаркт миокарда было в 2,5 раза выше, чем у всех остальных (6 из 13, 46,1%, и 18 из 96, 18,7% соответственно, р<0,03).

Средний диаметр JIKA при поражении обеих венечных артерий был равен 0,3+0,01см, что меньше, чем при изолированных изменениях JIKA (<0,04), но больше, чем у детей с изолированными изменениями ПКА (р<0,005). Средний диаметр ПКА при сочетанных изменениях был равен 0,21 ±0,01см, что меньше, чем при изолированном

поражении этого сосуда (<0,02). Средняя фракция изгнания ЛЖ у пациентов с сочетанным поражением венечных артерий (59%) достоверно не отличалась от всех остальных, но была ниже, чем в контроле (63,5+1,4%, р<.0,0005).

Инфаркт миокарда был диагностирован у 24 больных с сочетанным поражением венечных артерий, причем в 4 случаях больные поступали в острой либо подострой стадии инфаркта миокарда, а у 20 пациентов диагностирован инфаркт миокарда неопределенной давности.

Из 4 больных, поступивших с инфарктом миокарда в острой либо подострой стадии, у 3 наблюдался обширный С2-инфаркт с поражением стенок левого желудочка, и явлениями тяжелой острой сердечной недостаточности, потребовавшей неотложных мероприятий. Все 3 ребенка (1 девочка и 2 мальчика) были в возрасте до 2,5 лет (3 дня, 4,5 мес. и 2 г. 2 мес. соответственно), у 1 из них наблюдался синдром внезапной сердечной смерти с многократными остановками сердца. У четвертой девочки острый инфаркт миокарда был субэндокардиаль-ным, однако при поступлении присутствовали явления застойной систолической сердечной недостаточности III функционального класса. Все 4 пациента выжили, с курсом лечения не только по поводу сердечной недостаточности, но и по поводу инфаркта (гепарин, Р-адреноблокаторы) и его причины - болезни Кавасаки (аспирин, трен-тал, внутривенный человеческий иммуноглобулин).

Среди 24 детей с инфарктом миокарда на фоне сочетанного поражения КА эктазия венечных артерий встречалась чаще аневризм (10 и 3 соответственно, р<0,02). Дефекты перфузии миокарда локализовались преимущественно в передне-боковой области ЛЖ - у 75% больных (18 из 24), в перегородке у 54,2% (13) - из них наиболее часто в передне-перегородочной области (10, 41,7%), в задне-базальных сегментах у 6-ти (25%). Из 24 больных с инфарктом миокарда вторичная дилатационная кардиомиопатия наблюдалась в 9 случаях

(37,5%), причем именно среди этих 9 больных отмечены 3 случая самой резкой дилатации левого желудочка из всех пациентов с БК, находящихся под нашим наблюдением, и у 3 сформировалась сердечная аневризма. Аневризмы левого желудочка сформировались у 2 детей с эхокардиографическими признаками эктазии левой либо обеих венечных артерий, и аневризма верхней трети межжелудочковой перегородки обнаружена у пациента со стенозом обеих КА.

Аритмии, в том числе синдром слабости синусового узла, при сочетанных поражениях КА наблюдались реже, чем среди остальных детей. По нашему мнению, это связано с более ранним возрастом детей с эхо-признаками поражения ЛКА+ПКА, и дополнительно подтверждает коронарозависимый генез нарушений ритма (они типичны для более поздних стадий коронарной болезни). Случаев хронической желудочковой тахикардии в третьей группе не выявлено. Частота блокад была ниже, чем у остальных детей, однако отмечены случаи полной атриовентрикулярной блокады (2) и полные блокады ножек пучка Гиса - 3 пациента с полной блокадой левой ножки и два с полной блокадой правой ножки, и у одного - трехпучковая блокада. Хотя достоверного различия с остальными детьми по относительному числу этих случаев не установлено, все же появление их в III группе свидетельствует о более серьезном глубоком очаговом поражении миокарда, которое не выявлялось на фоне изолированного поражения одной из венечных артерий.

Среди больных с эхокардиографическими признаками сочетан-ного поражения КА синдром внезапной сердечной смерти развился у 4 (3,7%), и 3 из них умерли (2,7%). Таким образом, из 192 пациентов, которым была выполнена эхокардиография венечных артерий, все смертельные исходы (3) произошли исключительно у детей с признаками сочетанного поражения главных КА, причем 2 смерти из 3 были внезапными. Из 4 детей с внезапной сердечной смертью мальчиков

было 3, в возрасте 1 год, 2 года и 9 лет, девочка 1 - в возрасте 5 лет. Из 3 погибших было 2 мальчика (1 г. и 9 лет), и девочка (5 лет).

Таким образом, при болезни Кавасаки эхокардиографически выявленные признаки поражения венечных артерий отчетливо связаны с клиническими симптомами серьезных осложнений и прогнозом. Признаки сочетанного поражения обеих венечных артерий встречаются у большинства детей (в 2,5 раза чаще, чем одной из них, р<0,0001), изолированное поражение чаще затрагивает левую главную артерию (р<0,0001). При 2-х-мерной эхокардиографии обнаруживаются признаки васкулита и периваскулита, а также изменяется диаметр пораженных сосудов. Изменение диаметра включает в себя в первую очередь расширение просвета, которое наблюдается либо на протяжении (эктазия) либо на локальном участке (аневризма). Расширение (аневризмы/эктазия) либо стеноз главных коронарных артерий сопровождается значительным повышением риска инфаркта миокарда и тяжелой застойной сердечной недостаточности. Эктазия является более неблагоприятным типом поражения, чем аневризмы. Гигантские аневризмы могут быть клинически бессимптомны (более чем у половины больных), однако в трети случаев при их локализации по левой венечной артерии отмечаются серьезные клинические симптомы -стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая желудочковая тахикардия.

Наиболее тяжелые кардиоваскулярные осложнения БК (крупноочаговые инфаркты, тяжелая вторичная дилатационная кардиомиопа-тия, аневризма сердца, хроническая желудочковая тахикардия) и неблагоприятный исход встречаются у детей с признаками сочетанного поражения венечных артерий либо изолированного поражения левой КА по данным Эхо-КГ.

Несмотря на серьезный клинический прогноз выявляемых при БК коронарных поражений, они часто не сопровождаются снижением фракции изгнания левого желудочка, среднее значение которой у де-

тей как с изолированными, так и с сочетанными поражениями КА достоверно не отличалось от группы контроля.

При 2-х-мерном трансторакальном эхокардиографическом исследовании коронарных артерий, у 20,3% детей с БК не обнаружено изменений их проксимальных отрезков. Несмотря на это, у половины (51,3%) этих пациентов диагноз коронарита был установлен с учетом симптомов миокардиальной дисфункции, стенокардии либо ее эквивалентов, 8Т-Т-изменений на ЭКГ, данных сцинтиграфии миокарда. Такие симптомы коронарита, как ангинозные боли (стенокардия), признаки «немой ишемии» миокарда на ЭКГ и дефекты перфузии при сцинтиграфии, были отмечены у больных без эхокардиографических изменений КА с частотой, близкой к пациентам с эхо-признаками коронарита. Кроме того, что спектр дополнительных внесердечных проявлений БК, обусловленных системным характером васкулита, у больных без эхокардиографических изменений КА был таким же, как и у детей с эхо-признаками сочетанного поражения КА, хотя не включал угрожающих жизни внесердечных синдромов - острой почечной недостаточности, острой кишечной непроходимости, абдоминального синдрома. Средний диаметр венечных артерий этих детей не отличался от контрольной группы и был меньше, чем у пациентов с выявленными коронарными изменениями.

Миокардит у больных без эхокардиографических признаков венечного поражения наблюдался чаще, чем среди всех остальных детей; а также чаще, чем при изолированном поражением ЛКА. В то же время вторичная дилатация левого желудочка и сердечная недостаточность встречались с такой же частотой, как при изолированных и сочетанных изменениях КА. Поэтому миокардит нельзя считать единственной причиной вторичной ДКМП при БК, и дилатация левого желудочка вероятно обусловлена поражением как проксимальных, так и дистальных коронарных артерий. Кроме того, возникает вопрос

о том, не является ли миокардит у ряда больных клинической маской коронарного васкулита с поражением артерий малого калибра.

Аритмии при отсутствиии эхокардиографических изменений КА встречаются чаще, чем у больных с признаками сочетанного поражения венечных артерий, но без отличия от детей с изолированным поражением правой либо левой КА.

Для исключения гипотезы о аритмогенном генезе вторичной ди-латации левого желудочка у пациентов без сочетанных изменений обеих КА, проведено сравнение числа случаев вторичной дилатаци-онной кардиомиопатии у детей с брадиаритмиями и полной атрио-вентрикулярной блокадой и без них. Из 14 детей (12 с синдромом слабости синусового узла и 2 с полной атриовентрикулярной блокадой) вторичная дилатация левого желудочка обнаружена лишь у 1 пациентки, а среди 25 остальных детей - у 5 (р<0,3). Таким образом, число случаев вторичной дилатации у пациентов с брадиаритмиями не было повышено в сравнении с остальными пациентами

У детей с БК без эхокардиографических изменений главных венечных артерий инфаркт миокарда отмечен с такой же частотой, как и у остальных, хотя и реже, чем у больных с изолированным поражением левой венечной артерии (5 из 39 против 10 из 31, р<0,05).

Согласно полученным данным, отсутствие эхокардиографических изменений главных венечных артерий не исключает поражения их ветвей, на что указывает развитие инфаркта миокарда у 12,8% больных.

Хотя инфаркт миокарда при БК у детей без эхокардиографических изменений венечных артерий встречается реже, чем при изменениях только левой артерии, он имеет идентичную локализацию (обычно в области передней стенки левого желудочка), что указывает на поражение ветвей ЛКА как у тех, так и у других больных.

При БК с отсутствием эхокардиографических изменений проксимальных участков венечных артерий миокардит и аритмии диаг-

ностируются чаще, чем на фоне таких признаков. Это не исключает поражения дистальных участков коронарных артерий.

С учетом особой значимости гигантских венечных аневризм были проанализированы результаты наблюдения за ними. Среди семи больных с гигантскими аневризмами ЛКА симптомы миокардиаль-ной дисфункции присутствовали у 5, тяжелая застойная сердечная недостаточность III функционального класса у 1, стенокардия у 2, хроническая (постоянно-возвратная) желудочковая тахикардия у 1 пациента. Инфаркт миокарда произошел у 2 из 7 пациентов (в одном случае крупно-очаговый, во втором - субэндокардиальный). Вторичная умеренно выраженная дилатация левого желудочка была отмечена у 5 из 7, при этом фракция изгнания левого желудочка была снижена менее 45% только у 1, перенесшего крупно-очаговый инфаркт миокарда, а у всех остальных была в пределах нормы (50-70%). Гигантские аневризмы правой коронарной артерии были найдены у 2 больных. Из них у девочки 11 лет с гигантской аневризмой правой венечной артерии диаметром 1,0 см наблюдалась миокардиальная дисфункция и функциональный систолический шум, а также стойкая БТ-элевация на +2-3 мм в У2-3, других изменений со стороны сердца не выявлено. У второй больной (7 лет) - диаметр эктазированной ПКА составлял 1,9 см и клинически отмечалась умеренная слабость и интолерантность к нагрузке, а на ЭКГ признаки пересенного крупноочагового инфаркта миокарда перегородочной области. При динамическом наблюдении в течение 2-х лет систематический Эхо-КГ-контроль (1 раз в 3-6 мес) и длительное непрерывное лечение аспирином удалось провести у трех пациентов, причем из них у двоих из них гигантская аневризма ЛКА исчезла и сохраняется умеренно выраженная эктазия этого сосуда. Дополнительно достигнута нормализация конечно-диастолического диаметра левого желудочка и прекратились симптомы миокардиальной дисфункции. Однако у одной пациентки из этих троих стойко сохраняются изменения на ЭКГ, свиде-

тельствующие о немой ишемии миокарда. Еще у одного мальчика 13 лет с гигантской аневризмой ЛКА диаметром 0,8 см и постоянно-возвратной желудочковой тахикардией продолжается непрерывная терапия аспирином в дозе 20 мг/кг/сут в течение 4-х месяцев, при этом фракция изгнания возросла с 50% до 64%, уменьшилась степень гипертрофии левого желудочка, однако аневризма и аритмия сохраняются. Остальные четыре пациентов с гигантскими аневризмами (две по ЛКА и две по ПКА), к сожалению, не соблюдают режима непрерывного лечения и систематического наблюдения. Четыре из них обследуются эпизодически (приходят на осмотр 1 раз в год или реже) и гигантские аневризмы ЛКА, по данным 2-х-мерной эхокардиогра-фии, у них сохраняются; а одна больная (с аневризмой ПКА) в наблюдении потеряна. Смертельных исходов среди девяти пациентов с прижизненно обнаруженными при эхокардиографии гигантскими аневризмами ЛКА и ПКА не зарегистрировано.

Среди находившихся под наблюдением 225 больных с кардиова-скулярными осложнениями БК у 33 эхокардиографическая визуализация венечных артерий не была выполнена. Сравнение данных наблюдения 192 пациентов с Эхо-КГ исследованием коронарных артерий и 33 без него показало следующее. Основные синдромы поражения сердца и, в первую очередь, характерные коронарные осложнения (инфаркт миокарда, миокардиальная дисфункция и тяжелая застойная сердечная недостаточность, вторичная дилатация левого желудочка, блокады сердца и др.) были близки по частоте (без достоверных различий) в обеих сравниваемых группах.

В то же время число неблагоприятных исходов резко отличалась у пациентов, наблюдаемых под контролем эхокардиографической визуализации венечных артерий, и среди больных без такого контроля. Так, внезапная сердечная смерть (остановка сердца) среди 33 больных с БК, наблюдавшихся без эхокардиографического контроля, отмечена в 4,5 раза чаще (6 из 192 против 4 из 33, р<0,02) и все они

(4) погибли. Смертельные исходы у пациентов, наблюдавшихся под эхокардиографическим контролем состояния венечных артерий, происходили в 7,5 раз реже (3 из 192 против 4 из 33, р<0,001).

Вполне очевидно, что эхокардиографические признаки коронарного поражения не сами по себе определяли исход. Они служили одним из основных диагностических критериев коронарита. В то же время стандартная терапия по поводу БК (аспирин, трентал, человеческий иммуноглобулин) назначалась пациентам обеих групп вне зависимости от того, была или нет достигнута визуализация венечных артерий, т.к. данная схема лечения применяется в мире для лечения БК как таковой, независимо от того, осложнена она коронарным вас-кулитом или нет.

Тем не менее, информация о характере и локализации коронарного поражения, по эхокардиографическим данным, как показывает проведенный ниже анализ, отчетливо воздействовала на принятие и выполнение терапевтических решений по поводу БК.

Так, среди пациентов с БК без эхокардиографического контроля за состоянием венечных артерий в половине случаев (51,5%) отмечен преждевременно прерванный курс аспирина, что значительно больше, чем у детей, пролеченных под таким контролем (11,9%, р<0,0001). Отсутствие лечения внутривенным человеческим иммуноглобулином отмечено среди 33 больных заметно чаще, чем среди 192 (81,8% против 40,6% соответственно, р<0,004). Установлено, что все без исключения неблагоприятные исходы произошли при таких нарушениях схемы лечения БК, как отсутствие терапии внутривенным человеческим иммуноглобулином и/или аспирином либо назначение низких доз и коротких курсов аспирина. При синдроме тяжелой сердечной недостаточности на фоне БК коррекция терапевтических назначений с учетом эхокардиографических данных о состоянии венечных артерий значительно снижала риск неблагоприятного исхода заболевания (в 3,5 раза, р<0,05).

выводы

1. На основе данных трансторакальной эхокарднографии установлены диагностические критерии коронарита у детей при болезни Кавасаки, включающие: изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигнала от их пораженных участков и пери-васкулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

2. Установлено, что наиболее прогностически неблагоприятным признаком коронарного повреждения при болезни Кавасаки является изменение диаметра коронарных артерий, особенно в виде эктазий, которые сопровождаются повышением риска инфаркта миокарда, ассоциируются с возникновением дилатационной кар-диомиопатии, застойной сердечной недостаточности и формированием аневризм сердца.

3. Выявлена взаимосвязь кардиоваскулярных проявлений болезни Кавасаки от тяжести и распространенности поражения коронарных сосудов, с возрастом больных и формой болезни Кавасаки:

- сочетанное поражение обеих коронарных артерий выявляется в 2,5 раза чаще, чем одной из них; более характерно для младшего возраста, чаще наблюдается при полной форме болезни и ассоциируется с самыми тяжелыми ее осложнениями (тяжелая вторичная дилатационная кардиомиопатия, аневризмы сердца), остановкой сердца в 3,7% и смертельным исходом в 2,7% случаев;

- изменения только левой коронарной артерии обычно встречаются при неполной форме болезни и у старших детей, сопровождаются у большинства из них расширением просвета сосуда - в основном эктазией, а также повышенным риском желудочковой тахикардии и гигантских аневризм;

- признаки стеноза венечных артерий, в основном левой, наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста и в 2,5-3 раза чаще осложняются инфарктом миокарда на фоне как изолированного поражения левой артерии, так и сочетанного поражения обеих.

4. Разработана методика контроля состояния коронарных сосудов в динамике течения болезни Кавасаки, позволяющая правильно и своевременно определять терапевтическую тактику и существенно повысить ее эффективность - снизить число случаев внезапной остановки сердца в 3,8 раза и смерти больных в 7,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для педиатров, кардиологов и врачей ультразвуковой диагностики предложены критерии оценки эхокардиографических признаков коронарного васкулита при болезни Кавасаки с прогнозом кардиоваскулярных осложнений.

2. Эхокардиографические признаки коронарного васкулита включают изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигнала от их пораженных участков и периваскулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

3. Наиболее серьезные кардиоваскулярные осложнения наблюдаются при изменениях диаметра коронарных артерий.

4. Среди изменений диаметра венечных артерий при болезни Кавасаки чаще встречается эктазия, реже аневризмы, и наиболее редко - стеноз.

5. Риск жизнеугрожающих осложнений (инфаркт миокарда, резкая дилатация левого желудочка, аневризма сердца, внезапная сердечная смерть, смертельный исход) ассоциируется со следущими

эхокардиографическими признаками поражения венечных артерий (в основном левой):

- эктазия коронарных артерий,

- стеноз коронарных артерий,

- признаки сочетанного поражения обеих коронарных артерий,

- гигантские аневризмы левой коронарной артерии.

6. Отсутствие эхокардиографических изменений проксимальных отрезков коронарных артерий не исключает поражения их мелких конечных ветвей, при котором инфаркт миокарда встречается реже и не развивается тяжелой вторичной дилатации левого желудочка и аневризм сердца.

7. Фракция изгнания левого желудочка у большинства больных не является показателем, позволяющим судить о степени поражения сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза, контроле лечебного процесса и длительном наблюдении за пациентами с болезнью Кавасаки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О проблеме инфаркта миокарда у детей // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - 1997. - № 4. - с. 12-14 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

2. Болезнь Кавасаки // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - 1997. - № 4. - с.45-49 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

3. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА) // "Актуальные вопросы кардиологии детского возраста- М., "Изд-во АО "Астра-семь". - 1997. - с. 106110. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

4. Первый опыт изучения болезни Кавасаки в России // Материалы VIII съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - М., 1998. - с.216 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

5. Основные причины инфаркта миокарда у детей // International Journal on Immunoreabilitation, Israel, May 1997, Number 4. Тезисы III Международного конгресса "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине".- с.73 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

6. Болезнь Кавасаки — клиника, диагностика, лечение // Учебно-методическое пособие. - Иркутск, ИГИУВ. - 1998. - 52 с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

7. Болезнь Кавасаки — критерии дифференциальной диагностики // Учебно-методическое пособие. - Иркутск, ИГИУВ. - 1998. - 48 с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

8. Болезнь Кавасаки — особенности эхокардиографической диагностики // Учебно- методическое пособие. - Иркутск, ИГИУВ. -1998. - 45с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

9. Болезни коронарных артерий у детей // Учебно методическое пособие. - Иркутск, ИГИУВ. - 1998. - 52 с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

10. Maladie de Kawasaki dans la région d'Irkutsk (Sibérie) // 4eme Carrefour des pediatres de la région Rhône-Alpes, France, 1-3 mai 1998, P.33. (Beloserove J.M., Bregel L.V., Kroupskaya T.S.)

11. Клиническая картина болезни Кавасаки у детей // Изд-во АО "Астра-семь", М., 1998, 37с. Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.

12. Дифференциальная диагностика болезни Кавасаки у детей // М., "Изд-во АО "Астра-семь". - 49 с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

13. Эхокардиографическая диагностика при болезни Кавасаки у детей // М., "Изд-во АО "Астра-семь". - 24 с. (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

14. Инфаркты миокарда у детей // Глава к монографии: "Ишемия и инфаркты миокарда у детей", под ред. Белозеров Ю.М. - М.- 1998. -с.104-143 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

15. Болезни коронарных артерий у детей // Глава к монографии: "Ишемия и инфаркты миокарда у детей", под ред. Белозеров Ю.М. - М,- 1998. -с.143-170 (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

16. Болезнь Кавасаки у детей // Глава к монографии: "Ишемия и инфаркты миокарда у детей", под ред. Белозеров Ю.М. - М.- 1998. -с. 170-203, (Белозеров Ю.М., Брегель Л.В.)

1"?. Болезнь Кавасаки у детей - первые клинические наблюдения в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -

1998.- т.43. - № 4.- с.25-30 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М.)

18. Поражение сердца при болезни Кавасаки у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998.- т.43. - № 5. - с.22-26 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М.)

19. Внезапная сердечная смерть при болезни Кавасаки // Российский медицинский журнал. - 1999.- № 1. - с.43-45 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Дзизинский А.А.)

20. Электрокардиографические и эхокардиографические особенности коронарного васкулита при болезни Кавасаки у детей // Сборник научных трудов: Кардиология детского возраста. - Москва. -

1999. - с.36-42 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М.)

21. Особенности ранней диагностики и эпидемиологии болезни Кавасаки в Иркутской области // Материалы X научно-практической конференции, посвященной 20-летию Иркутского ГИУВа: Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск. - 1999. -с.60-64 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Подкаменный В.А., Жел-товский Ю.В.)

22. Клиника и дифференциальный диагноз болезни Кавасаки у детей // Российский педиатрический журнал. - 2000. - № 3. - с. 11-14 (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М.)

23. Первый в России опыт имплантации ЭКС по поводу полной ат-риовентрикулярной блокады при болезни Кавасаки // Тезисы IV Международного славянского Конгресса по электростимуляции и

клинической электрофизиологии сердца, г.Санкт-Петербург, 2000. Вестник аритмологии. - 2000. - № 15. - с.123 (Сидоров С.И., Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Дзизинский A.A., Желтовский Ю.М., Батьянов И.С., Кавкаев С.И.)

Список принятых в тексте сокращений

АВ атриовентрикулярный

АД артериальное давление

БК болезнь Кавасаки

ВСС внезапная сердечная смерть

ДКМП дилатационная кардиомиопатия

ЖТ желудочковая тахикардия

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КДДшк конечно-диастолический диаметр левого желудочка

лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛНПГ левая ножка пучка Гиса

МЖА межжелудочковая артерия

ПАВБ полная атриовентрикулярная блокада

ПБЛНПГ полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ полная блокада правой ножки пучка Гиса

ПКА правая коронарная артерия

ПНПГ правая ножка пучка Гиса

СН... ФК сердечная недостаточность ... функционального класса

СССУ синдром слабости синусового узла

Тзслж толщина задней стенки левого желудочка

Тмжп толщина межжелудочковой перегородки

ФИ фракция изгнания

чд частота дыханий

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

Актуальность проблемы. Болезнь Кавасаки - мультисистемный васкулит неизвестной этиологии, начинающийся в раннем детстве, является основной причиной коронаритов у детей. Наиболее опасными считаются аневризмы коронарных артерий, диагностике которых посвящено большинство публикаций относительно данного заболевания (Bernal Ruiz A.I., Gonzalez Ruiz A., et al., 2001). В острой стадии (первые 3-12 недель болезни) 2-4% заболевших погибают от коронарного тромбоза и/или фатальной аритмии (Zuccollo J.M., Byard R.W., 2001). У остальных происходит спонтанный регресс клинических и лабораторных симптомов, и их судьба считается благополучной. В то же время в странах Европы, Северной Америки и Японии в последнее десятилетие болезнь Кавасаки считается самой частой причиной всех приобретенных поражений сердца в детстве (Burns J.C., 2001), и в медицинской печати появляются сообщения о выполнении кардиохирургических операций на коронарных сосудах у детей младше года, перенесших это заболевание (Kuramochi Y., Ohkubo Т., et al., 2001).

Особенности хронически текущего малосимптомного, либо бессимптомного коронарного васкулита, почти неизвестны практическим врачам, и мало описаны даже в современной зарубежной медицинской литературе (Fulton D.R., Newburger J.W., 2000).

В большом количестве посвященных этому вопросу зарубежных публикаций, основное внимание уделяется контролю именно коронарных аневризм. Однако нет сравнительных исследований взаимосвязи аневризм и других признаков коронарита при болезни Кавасаки (изменения стенок и периваскулярного ложа, эктазия, сужение просвета) с кардиоваскулярными осложнениями - сердечной недостаточностью, вторичной дилатацией левого желудочка, инфарктом миокарда, аритмиями.

Проведен ряд исследований, где показаны изменения ключевых для диагностики эхокардиографических признаков коронарных поражений при болезни Кавасаки. Установлено, что коронарные аневризмы малого и среднего размера чаще всего исчезают через 1-2 года, а гигантские практически не подвергаются обратному развитию и имеют неблагоприятный прогноз, даже будучи клинически «немыми».

Ряд других кардиоваскулярных осложнений болезни Кавасаки -таких как инфаркт миокарда, вторичная ишемическая дилатационная кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости, симптомы сердечной недостаточности - не всегда сочетается с выявленными при эхокар-диографии и ангиографии аневризмами. Кроме того, возможность незаметного присоединения кардиоваскулярных осложнений и плохого исхода (в том числе внезапного) через несколько недель, месяцев и даже лет от начала заболевания, продемонстрирована во многих исследованиях (Zuccollo J.M., Byard R.W., 2001). Однако, даже самые неблагоприятные исходы БК - остановка сердца и смерть - не имеют четких пред-сказующих клинико-инструментальных маркеров.

Мы не встретили работ по изучению взаимосвязи этих осложнений с локализацией обнаруженных при 2-х-мерной эхокардиографии изменений левой или правой венечной артерии, либо обеих, и сравнительного анализа риска осложнений по отношению к их конкретным видам (аневризмы, эктазия, стеноз). Мы считаем такой анализ актуальным, особенно с учетом того, что в России ультразвуковая визуализация венечных артерий даже при обычной трансторакальной 2-х-мерной эхо-кардиографии является достаточно новым методом обследования, а чрезпищеводная и внутрисосудистая визуализация пока используются в крайне ограниченном объеме.

В работах, выполненных за рубежом, поскольку в России болезнь Кавасаки гиподиагностируется, проводится сравнение данных 2-х-мерной эхокардиографии и селективной коронарографии и указывается на их высокую сопоставимость. Поэтому эхокардиографическая диагностика поражения венечных артерий считается чрезвычайно информативной, и к коронарографии рекомендуется прибегать только в тех случаях, когда обнаружены изменения при ультразвуковом исследовании.

Вышесказанное определило актуальность проблемы и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: на основе клинико-инструментальных методов определить виды осложнений коронарной недостаточности при болезни Кавасаки в зависимости от локализации и типа коронарных повреждений для улучшения прогноза у этих больных.

Задачи исследования:

1. Установить диагностические признаки коронарита у детей на основе эхокардиографического исследования.

2. Установить неблагоприятные по риску развития осложнений коронарной недостаточности признаки коронарного повреждения при болезни Кавасаки.

3. Выявить взаимосвязь кардиоваскулярных проявлений болезни Кавасаки с тяжестью и распространенностью поражения коронарных сосудов.

4. Определить связь признаков однососудистого (только правая или только левая коронарная артерия) и сочетанного поражения левой и правой венечной артерии с возрастом больных, формой болезни Кавасаки и ее кардиоваскулярными осложнениями.

5. Разработать методику контроля состояния коронарных сосудов в динамике течения болез«*1 Кавасаки и определить ее эффективность.

Научная новизна:

- Впервые разработаны критерии эхокардиографической диагностики нормальной анатомии коронарных сосудов у детей и при коронари-тах, обусловленных болезнью Кавасаки.

- Впервые описан эхокардиографический симптом "пальцевых вдав-лений" и частичной отслойки сосудистого эндотелия по внутреннему контуру пораженной артерии при коронарите на фоне болезни Кавасаки у детей.

- Доказана зависимость различных проявлений вторичной ишемиче-ской болезни сердца при болезни Кавасаки от локализации и типа коронарных повреждений.

- Установлено, что наиболее неблагоприятным видом поражения венечных сосудов при болезни Кавасаки является их эктазия, часто сопровождающаяся инфарктом миокарда.

- Показано, что при изолированном поражении левой венечной артерии при болезни Кавасаки чаще обнаруживается эктазия сосуда, повышен риск развития желудочковой тахикардии и гигантских аневризм в сравнении с другими пациентами при болезни Кавасаки.

- Показано, что двухмерная трансторакальная эхокардиографическая визуализация коронарных артерий позволяет оценить степень тяжести заболевания, эффективность терапевтической тактики, прогнозировать клинические проявления и исход при болезни Кавасаки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностические критерии коронарита по данным двухмерной эхо-кардиографии позволяют определить тяжесть и распространенность поражения коронарных артерий при болезни Кавасаки.

2. При болезни Кавасаки формирование аневризм сердца, летальный исход заболевания обусловлены сочетанным поражением венечных артерий.

3. Коронарные аневризмы и эктазии чаще встречаются в левой венечной артерии и значительно повышают риск развития инфаркта миокарда и тяжелой застойной сердечной недостаточности.

4. Эктазии коронарных артерий наблюдаются чаще аневризм и сопровождаются более высоким риском развития инфаркта миокарда.

5. Признаки стеноза венечных артерий наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста и сопровождаются высокой частотой инфаркта миокарда, особенно при поражении левой коронарной артерии.

6. Изолированные изменения левой коронарной артерии встречаются при неполной форме болезни Кавасаки, у старших детей, сопровождаются дилатацией сосуда (в первую очередь эктазией), а также повышенным риском желудочковой тахикардии и формированием гигантских аневризм.

7. Эхокардиография при болезни Кавасаки не всегда позволяет выявить признаки поражения самых мелких конечных ветвей венечных артерий, также приводящие к типичным для коронарного васкулита осложнениям - сердечной недостаточности, вторичной дилатационной кардиомиопатии, аритмиям, блокадам и инфаркту миокарда.

8. С помощью эхокардиографического контроля состояния венечных артерий при болезни Кавасаки определяется терапевтическая тактика ведения больных, что позволяет снизить число неблагоприятных исходов.

Практическая значимость

1. Для педиатров, кардиологов и врачей ультразвуковой диагностики предложены критерии оценки эхокардиографических признаков коронарного васкулита при болезни Кавасаки с прогнозом кардиоваскулярных осложнений.

2. Эхокардиографические признаки коронарного васкулита включают изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигна-ла от их пораженных участков и периваскулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

3. Наиболее серьезные кардиоваскулярные осложнения наблюдаются при изменениях диаметра коронарных артерий.

4. Среди изменений диаметра венечных артерий при болезни Кавасаки чаще встречается эктазия, реже аневризмы, и наиболее редко - стеноз.

5. Риск жизнеугрожающих осложнений (инфаркт миокарда, резкая ди-латация левого желудочка, аневризма сердца, внезапная сердечная смерть, смертельный исход) ассоциируется со следущими эхокардио-графическими признаками поражения венечных артерий (в основном левой):

- эктазия коронарных артерий,

- стеноз коронарных артерий,

- признаки сочетанного поражения обеих коронарных артерий,

- гигантские аневризмы левой коронарной артерии.

6. Отсутствие эхокардиографических изменений проксимальных отрезков коронарных артерий не исключает поражения их мелких конечных ветвей, при котором инфаркт миокарда встречается реже и не развивается тяжелой вторичной дилатации левого желудочка и аневризм сердца.

7. Фракция изгнания левого желудочка у большинства больных не является показателем, позволяющим судить о степени поражения сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза, контроле лечебного процесса и длительном наблюдении за пациентами с болезнью Кавасаки.

Выводы

1. На основе данных трансторакальной эхокардиографии установлены диагностические критерии коронарита у детей при болезни Кавасаки, включающие: изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигнала от их пораженных участков и периваскулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

2. Установлено, что наиболее прогностически неблагоприятным признаком коронарного повреждения при болезни Кавасаки является изменение диаметра коронарных артерий, особенно в виде эктазий, которые сопровождаются повышением риска инфаркта миокарда, ассоциируются с возникновением дилатационной кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности и формированием аневризм сердца.

3. Выявлена взаимосвязь кардиоваскулярных проявлений болезни Кавасаки от тяжести и распространенности поражения коронарных сосудов, с возрастом больных и формой болезни Кавасаки:

- сочетанное поражение обеих коронарных артерий выявляется в 2,5 раза чаще, чем одной из них; более характерно для младшего возраста, чаще наблюдается при полной форме болезни и ассоциируется с самыми тяжелыми ее осложнениями (тяжелая вторичная дилатаци-онная кардиомиопатия, аневризмы сердца), остановкой сердца в 3,7% и смертельным исходом в 2,7% случаев;

- изменения только левой коронарной артерии обычно встречаются при неполной форме болезни и у старших детей, сопровождаются у большинства из них расширением просвета сосуда - в основном эктазией, а также повышенным риском желудочковой тахикардии и гигантских аневризм;

- признаки стеноза венечных артерий, в основном левой, наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста и в 2,5-3 раза чаще осложняются инфарктом миокарда на фоне как изолированного поражения левой артерии, так и сочетанного поражения обеих.

4. Разработана методика контроля состояния коронарных сосудов в динамике течения болезни Кавасаки, позволяющая правильно и своевременно определять терапевтическую тактику и существенно повысить ее эффективность - снизить число случаев внезапной остановки сердца в 3,8 раза и смерти больных в 7,5 раз.

Практические рекомендации

1. Для педиатров, кардиологов и врачей ультразвуковой диагностики предложены критерии оценки эхокардиографических признаков коронарного васкулита при болезни Кавасаки с прогнозом кардиоваскулярных осложнений.

2. Эхокардиографические признаки коронарного васкулита включают изменение толщины стенок коронарных сосудов, усиление эхосигна-ла от их пораженных участков и периваскулярного ложа, изменение диаметра венечных артерий (стенозы, аневризмы, эктазии), изменение внутреннего контура сосудистой стенки ("пальцевые вдавления", поражение эндотелия).

3. Наиболее серьезные кардиоваскулярные осложнения наблюдаются при изменениях диаметра коронарных артерий.

4. Среди изменений диаметра венечных артерий при болезни Кавасаки чаще встречается эктазия, реже аневризмы, и наиболее редко - стеноз.

5. Риск жизнеугрожающих осложнений (инфаркт миокарда, резкая дилатация левого желудочка, аневризма сердца, внезапная сердечная смерть, смертельный исход) ассоциируется со следущими эхокардиографическими признаками поражения венечных артерий (в основном левой):

- эктазия коронарных артерий,

- стеноз коронарных артерий,

- признаки сочетанного поражения обеих коронарных артерий,

- гигантские аневризмы левой коронарной артерии.

6. Отсутствие эхокардиографических изменений проксимальных отрезков коронарных артерий не исключает поражения их мелких конечных ветвей, при котором инфаркт миокарда встречается реже, не развивается тяжелой вторичной дилатации левого желудочка и аневризм сердца.

7. Фракция изгнания левого желудочка у большинства больных не является показателем, позволяющим судить о степени поражения сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза, контроле лечебного процесса и длительном наблюдении за пациентами с болезнью Кавасаки.