Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические проявления и изменения в системе эритрона в отдаленном периоде воздействия малых доз радиации

На правах рукописи

ВОВ К ОЛЕГ ИЛЬИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЭРИТРОНА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ

14. 00.05. - внутренние болезни

14. 00.29. - гематология и переливание кроБИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -1996

Робота вшолнсш на Военда-модацлнском $даультото при Ошарском гсжуларствен!10м мед опискам умшерапгетс

НАУЧНЬЕ РУК0В£ЩТГШ1 - доктор медгоршских тук

профессор Б.О.Мураиов доктор медицинских наук профессор В.А. Кондувдев

08ИДОАЛЬНЬВ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских даук профессор 0. А. Панфилов ДОКТОр Г-ЕДИЦИНСКИК наук профессор В. Я. Шустов

ВЕЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Военно-медицинская академия

Зэаргга диссертации состоится " "_199 г.

в часов на заседании диссерпацгасишго Совета

К 084.27.04 в Самарском гаэдррлвеннном медицинском университете (Москтсное шоссе, 2).

С диссертацией мокго азнакпмэться в шучнсй библиотеке Самарского государственного медщинского университета (ул. Арцыбушввская, 171).

Автореферат разослан " "_199 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИХЕРТЛ1£ЮНШГ0 СОВЕТА кшццдат мадаряпжзк наук доцшгг

Т.И.ШШОВА

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Широкое распространение ионизирующих излучений во всех сферах деятельности человека остро ставит вопросы защиты организма и предупреждения их неблагоприятного Лелопрсского воздействия. Развитее радиационных поражений с развернутой клинической картиной возможно при действии ионизирующего излучения в дозах более 1 Гр., основную же радиационную патологию мирного времени обусловливаг ют малые дээы радиации, то есть дозы, не превьшэацив 1 Пр. (Владимиров В. Г., 1909,1993; ГЪгин Е. В., 1987; Хилява Е. Г., 1992). К настояцену времени установлено, что и такие дозы ужа а остром периоде могут вызывать специфические или неспецифичэские проявления. При атом к последним относятся клинические признаки адаптивных сдвигов со стороны основных регулятора« систем - нервной (Александровский 10. А., 1988) и, опосредованно от нее, сердачжххсудистой (астенпвегетативный синдром, синдром нвйрециркулягерной листании).

К специфичэаедм проявлениям лучевой реакции относятся гематологические сдвиги, поражения метки и слизистых при воздействии jb-излу-чвний. Промежуточное положение между специфическими и неспецифи*вс-кими изменениями занимает гатгрсинтесшнальный синдром. Несмотря на то, что перечисленные нарушения в состоянии здоровья считаются мало выраженньми и преходящими, представляется весьма актуальным проследить за их проявления« в отдаленные сроки послэ воздействия, в целом оценить состояние здоровья такого контингента с болве деталью» исследованием систем клвточнэго обновления, в частности - кроветворной, являющейся наиболее родии шрвждемай (Алексеев Г. И., 1986,1991; Волчков В. А. и ссвт. ,1991; Дягиль И. С. ,1993; Ichihara Т. et all.,1983). При этом в значительном ишкчре гематологических эффекте® представлены и изменения красного ростка кроветворения (Плаксина Т. В., 1989; Козареэсва Т. И. и ооавт. 1993; Macklis R. М:, 1992).

Актуальность исследования эритрсна определяется неоднозначньм взглядом на степень редиопорвокаемосли его клвтек. Сложившееся в радиобиологии представление об относительно достаточной радиорезис-тенггаости эртроидных клэток было существенно поколеблено вследствие развитая глубокой анемии при острой лучевой болезни у пострадавших в Чернобыле ( Гусьюова А. К. и соввт., 1987,1989,1993).

Имеющиеся а достутосй литературе сведения о вовлечении эритрсна в патологический процесс при действии малых доз ионизирующего излучения на человека немногочисленны и касаются, в основжм, изменений

- 2 -

в содержании эритроцитов и гемоглобина.

Практически отсутствуют сведения о состоянии зргаропоэза по данньм иэучзния как костного мозга, так и периферического звена. Не изучены показатели эритрскинетики, свидетельствугацие о продолжительности жизни эригроцигсв и интенсивности ик гемолиза в отдалвнные сроки (5-9 лет) после воздействия малых доз радиации. В этой связи актуальной и перспективней задачей представляется изучение характера изменений эритроцшэрного равновесия и состояния костномозгового кроветворения при радиационном перпжвнии. Это тем более важно, что отклонения в системе, ответственной за транспорт кислорода и поддержание гомеостаэа, приводят к утяжелению течения патологического процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить клинико- лабораторные критерии влияния на организм малых доз оочетанного ионизирующего излучения. Разработать математическую модель функционального состояния системы эригрона в отделенном периоде после лучевого воздействия и на этой основе уточнить содержание мероприятий по данамичвекому даспансерю-му наблюдению за лицэыи, участвовавшими в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер и осоСегосги соматической патологии у лиц, подвергшихся длительному воздействию ионизирующих излучений в малых дозах;

2. Изучить в динамике количество эритроцитов, содержание гемоглобина, основные эрихрокинетичвекие показатели (суточный арихригюуз, суточный гемолиз, средняя продолжительность жизни эритроцитов) у лиц, принимавших ущетие в ликвидации последствий аварки на Чернобыльской АЗС;

3. Изучить функциональное состояние центрального и периферического звеньев системы эригрона, выявить и оценить возможные варианты нарушений эриграцигарного равновесия;

4. Изучить состояние костномозгового кроветворения;

5. Изучить морфо-функциональные характеристики эритроцитов, ре-тикулоцигов периферической крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценено состояние здоровья участ-ниюов люшидации аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде (6-9 лат) лучевого воздействия в малых дозах. Впервые с использованием эршрокине-тических методов и исследования пунгаетш костного мозга интегрально

изучена система зритрска, конкретизированы характер выявлвнных нарушений, их взаимосвязь и взаимовлияние.

Все изученные показатели подвергнуты системному многофакгорному анализу с вычислением интегральных показателей, что повволилэ определить характер и направленность процессов в системе эригрска.

Впервые на основании анализа изученным показателей функционального состояния системы эритрона и исследования у части вольных морфологических изменений элементов костного мозга показано, что сдвиги в системе эритрона происходят значительно раньше появления инициальных клинических признаков патологического процесса.

Предложена программа вычисления интегральных показателей, пов-воляощих индивидуально, у каждого больного, оценить функциональное состояние системы эритрона и прогнозировать дальнейшее развитие выявленных изменений.

НА ЗАДОГУ ВШОСЯГСЯ СЛЕДУЩИЕ ПОЛОШМЯ:

1. Наиболее частьыи проявлениями соматической патологии в отдаленном периоде после воздействия машх дсэ ионизирующих излучений являются астено-вегетахивный синдром, функциональные изменения сердечно* сосудистой системы, изменения органе» пищеварения.

Закономерно вовлекается в патологический процесс и система эритрона. Это проявляется сдвигом эритроциторного баланса, нарушением объемно-плоскостных параметров эритроцитов, отктснением ретикулэ-цитограм и особенности« эригроидного ростка костного мовга.

2. Клиническое течение заболеваний органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЗС имеет некоторые особенности. Они проявляется бессимптомньм течением, склонностью к рецидивированию, замедлением репарвгивных процессов.

3. Нарушения эригрсцигорного баланса в диапазоне малых доз носят однонаправленный характер и проявляется преобладанием гемолитических процессов над эритрогоэтическими на фоне сокращенной средней продолжительности жизни эритроцитов. Различия в соотношении кинетических параметров эригропозза определяются характером и видам лучевого воздействия, обусловленным конкретной радиационной ситуацией в различные периоды восстановительных работ.

4. Течение и развитие патологического процесса при воздействии малых доз ионизирующих излучений в наибольшей степени зависят от интенсивности гемолитических процессов и функционального состояния эритрсидного ростка костного мовга.

5. Математическое моделирование с вычислением интегральных по-

А

казателей (КЬ1) функционального состояния системы эрпрсна шляется весьма инфррмахивньм методам, достаггочт точно строжэюцим характер и направленность изменений кек в системе аршрана в целом, так и в ее звеньях - центральном и периферическом.,

ПРШШЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Б результате выполненного исследования установлено, что в сценке состояния здоровья лиц после воздействия малых доз ионизирующего излучения целесообразно проведение калплаксного клинике»- инструментального обследования с обшогельньм эндоскопическим изучением органов пищеварения. Из лабораторных тео предгагается использовать показатели, наиболее полно спражаюцие состояние зритрона. - суточный зритропозз, суточный гемолиз, среднюю продолжительность жизни эритроцитов, объемно-плэскосяные параметры эритроцитов (удостоверение на рационализаторское предложение N 564, Военно-медицинский факультет., при Самарским государственном медицинском университете, 1994).

Разработана и предлагается к практическому применению программа определения на микро-ЭВМ интегральных показателей (>0:1) состояния системы эригрона при действии малых доз радиации. Сравнение показа-

а

телей Хш с нормасгивньш позволяет быстро оценить степень нарушения функционирования эригрона.

Дэно обоснование необходимости углублэннного стационарного обс-

А

ледоважя ликвидаторов аварии на ЧАЭС с учвтем величины ХЫ. Пскаэаг но, что отклонение этого показателя от тариравочного требует обязательного стационарного обследования пациентов, в том числе с использованием морфологических методов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации долзкены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета, терапии и военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета при Самарсхш государственном медицинском университете, на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Военно- медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (1994,1995), 2-см Радиобиэлогическсм съезде (Киев, 1993), Всероссийской научно-практической конференции "Экология и здоровье человека" (Самара, 1994), 2-й Международней научно-практической конференции "Экология и здоровье человека" (Самара, 1995).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЖД0ВАШЯ. Результаты исследования

используются в практической работе лечебных отделвния 358-го Окружного военного клиничвского госпиталя Краснознаменного Приволжского военного скрутя, в учвбном процессе на терапевтических кафедрах Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете, 78 интернатуре медицинского состава Краснознаменного Приволжского военного округа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ- Диссертация излажена на 153 страницах машинописного текста, оостоит из введения, обзора лигерат туры, собственных исследований, заточения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 246 наименований, из которых 202- отечественных и 44- иностранных авторов. Диссертация ил-лосприрсвана 22 таблицами и б рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находились 107 человек, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, из них в 1986 году - 41 человек (38,37.), в 1987 гаду - 36 (33,77.), в 1988-1990 годах - 30 пациентов (2ЕК). Полученная квждьм из них индивидуальная дога облучения колебалась от 1,21 бэр до 56 бэр. Дозовые нагрузки до 20 бэр документально зарегистрированы у 09 ликвидаторов (64,ОХ), более 20 бэр - у 32 чвловек(29,9Х), в 6 случаях сведения о дове облучения отсутствовали. Темп набора полученной дозы также был различны* - от 6 суток до 18 месяцев. Все обследованиие были мужского пола, в возрасте от 25 до 59 лет, в течение последних трех лвт проживали в Поволжском региснэ.не имели контакта с профессиональным вредностям. Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин аналогичных возрастных групп, у которых при стационарном обследовании отклонений в состоянии здоровья не выявлено.

В зависимости от полученной суммарной дозы облучения, все обследованные лица были разделены на две группы (до 20 бэр и свыве 20 бэр). Креме того, мы сочли целвсообразньм провести группировку обследованных и в зависимости от периода пребывания в зоне ЧАЭС.

Все лица основной группы были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, вклочовшему ультразвуковое исследование ирганив брюшной полости и щитовидной железы, эндоскопическое исследование пип}евсща, желудка и двенадцатиперстной юшки с использованием фибро-гастрсщуоденоскопа фирмы "ОНтриз".

Лабораторные доследования вклочэли обо}еклиничвские анализы крови, мочи, кала, определение осмотической резистентности эритроцитов, биахимичвсмэе исследование крови (определение общего бело сывороггки

крсви и белковых фракций методом электрофореза, сахара и остаточного азота, билирубина, сывороточного железа, протромбинового индекса, трансаминаз, холестерина, общей и ненасыщенной жежзосвязываюцей способности сыворотки крови ), иммунологические тесты (определение основных типов иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета, концентрации циркулируххцих имлунньк комплексов - ЦЖ, 3-й фракции комплемента)

Определение показателей эритрокинетики выполняли по методике Е. Н. Мосягиной (1962), основанной на изучении созревания ретикулхрт-тов m vitro. Интенсивность эритропоэза определяли по формула:

р - 6x(rh - rrc)xn / 1000, где Р - средний суточный эригропоэз ( количество вновь образованных эритроцитов) в 1 литре крсви; N - количество эритроцитов в 1 литре крсви; Rh - количество ретикулзцигов да инкубации, в о/оо; Rh - количество ретикулэдитов после инкубации, в о/оо. Расчетный начальный эритропоээ обозначали Рн, конечный - Рк, средний - Рср.

Для определения интенсивности гемолиза применяли формулу: Q = (Рн + Рк)/2 + (Nh - №c)/t , где Q - средний суточный гемолиз (среднесуточная убыль эритроцитов) в 1 литре крсви; Рн - начальный суточный эритропоээ та 1 л крови; Рк - конечный суточный эритропоээ на 1 л крови; Nh - начальное количество эритроците® в 1 л крови; - конечное количество эритроцитов в 1 л крсви; t - враля мевду заборами крови (сутки).

Средняя продолноггельность жизни эритроцитов определялась по формуле: Т = Ncp/Q,

где Т - средняя продоляотгельгость жизни эргароцигов (сутки); Ncp-среднее количество эритроцитов в 1 л крсви; Q - средний суточный гемолиз в 1 л крови. Описанный метод позволяет количественно оценить состояние эритрацитарного равновесия в организме.

Средний объем эригрсцига (V) определяли используя номограмчу Мазана. Зная средний объем эритроцита, определяли его средний диаметр, используя формулу: 3 __

Dcp= \А/ср / 0,26 , где Dcp -средний диаметр эритроцита; Vcp -средний объем эритроцита; 0,25-постоянный коэффициент.

Толцину эритроцита (Т) определяли по формуле: Т - Vcp / S , где S -гагардь основания, вычисляемая по формуле: S -ЗГг2 , где5Г -константа, равная 3,14; г -полсвина среднего диаметра эритроцита.

Подставляя значение S в формулу для определения толщины эритроцита, определяли последнюю. Зная средний диаметр эритроцита и его толщину, определяли сфероцитэрный индекс или показатель сферичности (Sh), используя формулу: Sh - D / Т , где D -диаметр эритроцита; Т -толци-на эритроцита; Sh-показатель сферичности. Среднее содержание гемоглобина В' одном эритроците определяли по формуле: с. с. э. -НЬ мг в 1 куб. мм/Эршр. в 1'куб. км.

Среднюю концентрацию гемоглобина в синем эритроците рассчитывали та формуле: с, к. а. - (НЬ т7. / гемагокрпная величина) х100 Для определения его весовой часта применяли формулу:

НЬ вес/вес - ( НЬ г 7. / гемэтекртг в 7. ) х 91 Объемную чэсть гемоглобина вычисляли по формуле:

НЬ об/об - ( НЬ / гематскрит в 7.) х 126 Наряду с перечисленными выше показателями изучены ретикулэциго-грашы, выгголняшсь исследование костного мовга по общепринятой методике, подсчет o6ajero числа миелжарисцигсв и изучение парциальных эритробластограмм, расчет индекса созревания эритробластов.

Результаты исследования подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением значимости различий величин с помощью критерия Огьюденга (t). Различия между выборками считали достоверными при Р< 0,05.

С целью интегральной оценки изученных псказателей был проведен системный многофакгерньй анализ с использованием пакета специальных программ, разработанных Центральной научно-исследовательской лабораторией Самарского государственного медицинского университета (Углов Б. А., 1987). На основании анализа вычисленных интегральных показателей были построены математические модели, отражающие степень изменения изучаемой системы, а также характер и направленность развивающихся в ней процессов при действии ионизирующего излучения в малых дозах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖЛБПС Изучение состояния эдороаья /шашидахоров аварт на Чернобыльской /ВС в отваленном периоде.

При углубленном обследовании с применением лабораторных и инструментальных методов из 107 пациентов практически здаревьы признан только один. У 67 человек были выявлены заболевания, возникшие уже после пребывания в зоне ЧАЭС, в остальных 39 случаях отмечено прог-рессирование ранее имевшихся заболеваний. Наиболее частым видом пат

тологии сказался астено-вегетативный синдром, одинаково часто регистрировавшийся в обеих основных группах (сответственно 86,7% и 93,8% обследованных). Изменения со стороны органов дыхания были представлены хроническим нвобсяруктивньм бронхитом (6 пациентов), и осхрьми бронхолвгочкьми заболвваюими (острая пневмония - 2 чел. и острый бактериальный бронхит - 5 чел.). С достаточным постоянством регистрировался синдром поражения органов пищеварения (соответственно 65, 3% и 62,5% обследованных). При этом на долю хронического гастрита типа В пришлось ското четверти отмеченных изменений желудочно-кишечного тракта. На этом фане в 8,5% случаев зарегистрированы атрофические или эрозивные изменения. У 10,3% обследованных выявлена швенная болезнь, причем у 4 пациентов (5,7%) сна диагностирована впервые. Следует отметить, что язвенная болезнь в большинстве слугаев протекала бессимптомно и была выявлена только при эндоскопическом исследовании, йггересньм представляется тот факт, что репарация швейного дефекта на фоне традиционной терапии наступала в более поздние срски ( средняя продолкительнэсть стационарного лечения составила 36,3 дня).

Отмеченную выае бессимптомность мы наЗлодаш и при другой патологии органов пищеварения. Так, соответствующие жалобы (боль в животе различной локализации, изжога и другие диспептические расстройства ) предъявляли лишь 39,4% обследованных, а при проведении эндоскопического исследования патологические изменения выявлялись гораздо чэще - у 52,2% ликвидаторов.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы опмечена в 22,7% случаев у пациентов первой и в 18,6% - второй группы. При этом в ее структуре наиболее часто регистрировались нейроциркулягорная дистокия (23,1 %) и начальная стадия гипертонической болезни (24,4%). Диагноз ишемичесмой болезни сердца верифицирован в 19,8% случаев. Она носила инициальный характер и выявлялась лишь при вело-эргсметричвсксм исследовании.

С достаточной частотой в обеих группах отмечался гематологический синдром. Его проявления, как правило,- носили характер парциальной цигопении с незначительной выраженностью, не манифестировались какой-либо клинической симптомаоикой.

Из других заболеваний следует отметить выявленную при ультразвуковом исследовании у 3 пациентов (2,8%) гиперплазию щитовидной железы. Заболевания других органов и систем встречались реже, каких

либо особенностей в их течвнии выявить не удалось.

Считаем необходим»* отметать, что при анализе иьмунслэгических показателей каких-либо специфических отклонений нами не отмечено. Лишь в отдельных случаях выявлялись сдвиги иммунитета в его гуморальной (3,3£) и клеточной (2,87.) составляющих, вполне объяснимые имевшейся ссмвоичвсксй патологией.

Основные результаты исследования эрюроктеттеских показателей у обследованных /чц.

У лиц, доза облучения которых не гтревыпатв 20 бэр, имело место достоверное, в сравнении со здоровьми, повьюение суточного эритрсго-зза до 78,25+2,25x109/л. В еще большей степени в этой группе усили-

О

ватся суточный гемолиз (81,14±2,43x10 /л), который преобладал над эригропсвэом. Средняя продолжительность жизни эритроцитов, хотя и не выходила за пределы обпрпринягых нереальных величин, была, тем не менее, достоверно снижена в сравнении с контролем.

У лиц, получивших дозу облучения более 20 бэр, направленность изменений показателей эритрокинетики была примерно такой же, однако усиление суточного эригроиозза и снижение продолжительности жизни эритроцитов были менее выреженньми и носили характер тенденции. Лишь суточный гемолиз (74,90+3,88x10^/л) сказался достоверно выше, чем в контроле.

Таким образом, у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, независимо от до-эовой нагрузки, заксиомерно пшьиитнсь интенсивность гемолиза эритроцитов, а продолжительность их жизни была укорочена. Суточный зриг-ропоэз, также повышаясь в сравнении с контролем, не всегда достигал необходимых для равновесия величин. Такое соотношение кинетических параметров у обследованного контингент мы склонны рассматривать как свидетельство некоторого снижения функциональной способности костного мозга.

У лиц, принимавших участие в восстановительных работах в 1986 году, интенсивность как эритропзэза, так и гемолиза, в сравнении оо здоровыми, была повышена; при этом гемолиз, хотя и незначительно, превыпал эргаропозз. Последнее обстоятельство вполне согласовывалось с выявленные в этой группе снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (табл. 1).

Направленность изменений эршропоэза и гемолиза у находившихся в эсые АЭС в 1987 году быт такой же, но эти изменения оказались менее выражвнньми. Интенсивность эригрспоэза и гемолиза у данной кате-

Таблица 1

Величины эритрскинетических показателей у обследованных лиц в зависимости от периода пребывания в зоне Чернобыльской АЭС

( X + пй).

ГЮКАЗАТЕЖ ЭРИТРОКИНЕТЖИ

Группы обследованных

Здоровые лица п-ЭО

Род пребывания на ЧАЭС

1986 п-41

1987 п-36

1988-90 п-ЭО

1. Суточный зрит- 68,03+1,04 77,43+2,47* 73,05±3,61 80,38+4, 88а ропсоз х 109/л

2. Суточный гемо- 66,51±1,02 80,50+2,70 73,73±3,41 85,28+5,05* лиз х 10 9/л

3. Продолжитель- 72,40±0,9 63,18+2,31* 72,66+3,96 63,38±3,77* ность жизни

эритроцитов (сутки)

Примечатв: * - Р < 0,05 в сравнении с контролем.

гории обследованных уравновешивались, а средняя продолжительность жизни эритроцитов была такой же, как у здоровых.

У лиц, работавших на станции в 1988-1990 гг., показатели эриг-ропоэза и гемолиза, в сравнении с двумя предьщуир®« группами, повышались наиболее значительно и были достоверно вше, чем у здоровых. Усиление гемолиза и уменьшение средней продолжительности жизни эритроцитов до 63,38±3,77 сутск в этой группе не полностью компенсировались усиленны* эритропозэсм, хотя интенсивность последнего быта максимальной (80,38±4,88х109/л).

Таким образам, характер нарушений эритрскртгарнэго баланса у ликвидаторов аварии на ЧАЭС определяется, по нашим даннш, и суммарной доэовой нагрузкой, и особенностями лучзвого воздействия, и его продолжительностью. Эги нарушения могут быть сведены к четырем ос~ новньм вариантам (рис. 1).

Для первого варианта быт характерно значительное усиление

к 107л

Норма

Рис. 1 Соотношение суточного эригропоэза и суточного гемолиза при различных тагах нарушения эритроцитарнзго равновесия.

- средний суточный эритрогоэз

- средний суточный гемолиз

эршропоэза и гемолиза эригрсцитсв. При этом интенсивность гемолиза превосходила величину суточного эритропозза. Данный вариант был свойственен лицам с дозовой кэгрузной до 20 бэр, участвовавшим в восстановительных работах в Чернобыле в 1986 и 1988-90 гсдах.

Второй вариант нарушений эрирсцигарного равновесия характеризовался тем, что псвыпенный, по сравнению с кстролем, эригропозз был равным по величине суточному гемолизу или даже превьиил его. Темой вариант отмечен нами у ликвидаторов, работавших на ЧАЭС в 1987 году.

Третий вариант эригрокинетических сдвигов имел место у лиц, получивших дозовую нагрузку ботве 20 бэр, и характеризовался достовер-

ньм усилением гемолитических процессов; при этом величина суточного зритропозза практически не отоичалась от таковой в контроле или была незначительно снижена. Такой характер изменений кинетики эритроцитов свидетельствует о сниженной функциональной способности костного мозга.

Четвертый вариант одинаково часто регистрировался во всех грот-пах сравнения. Для него быт характерно снижение, по сравнению с контролем, урсвней суточного зритропозза и гемолиза при отсутствии между ними статистически значимых различий.

Объемно-плхжостныв параметры эритроцитов при действии малых воз раОмядо.

Усиление гемолитических процессов у обследованного контингента, выявленное эрюронинетичесюш методам, предопределите изучение и объемно-плоскостных параметров эритроцитов. Мы полагали, что это позволит уточнил* патогенетические механизмы усиленного гематиза.

У лиц, получивших дозу облучения вине 20 бэр, средний объем эритроцитов был достоверно вьше, чем в кпнтролэ, хотя и не выходил за пределы общепринятых нормальных величин. В . то же время у пациентов с доэсвой нагрузкой до 20 бэр этот показатель изменялеяв меньшей степени.

Изменения среднего диаметра эритроцитов сказались несколько неожиданны®! Статистически значимое уменьшение этого показателя констатировано нами уже при доэсесй нагрузке менее 20 бэр. Однако при более высокой суммарной дозе средний диаметр эритроцитов хотя и снижался, но это снижение носило лишь характер тенденции. Такая разно-напровленность изменений указанных параметров и обусловила появление в периферической крови пациентов обеих групп эритроцитов более округлой фермы. Это подтверждается достаточно выреженньм, независимо егг величины доэавой нагрузки, увеличением талараны эритроцитов и достоверным, в сравнении с контролем, снижением показателя сферичности.

Резюмируя изменения объемно-плоскостных параметров эритроцитов в обеих группах, можно сделать заключение, что они во многом предопределяет уровень гемолитических працесосв в периферичзской крови, котя при этем величина конкретной доэсвой нагрузки в диапазоне машх доз не имеет решающего значения.

При сценке эритрсцитарных индексов в зависимости от периода пребывания на станции сказалось, что у лжввдагоров, принимавших участие в восстановительных работах в 1988-1990 гг., средняя поверх-

носгь эритроцитов быта достоверна вьше, vem у работавши в зоне ЧАЭС в 1987 гаду. . Аналогично изменялся и средний объем эритроцитов, котя достоверных различий с контрольной группой не было.

Изучение среднего диаметра эритроцитов в анализируемых группах показало, что линь у работавших на станции в 1987 гаду сн был достоверно ниже в сравнении с котролем и с лицами, участвовавшими в восстановительных роботах в 1988-1990 годах.

Толщина эритроците® у лиц, работавших на ЧАЭС в 1986 г. и в 1988-1990 гг., достоверно превышала таковую в контрольной группе, а у работавших в этой зоне в 1987 г. была менее вьроясенной и не достигала статистически значимых величин.

Более закономерно во всех трех группах изменялся показатель сферичности эритроцитов, который был достоверно снижен, особенно у тех обследованных, которые работали на станции в 1986 году и в 1988-1990- годах.

Обраарет на себя внимание то, что в группе ликвидаторов, находившихся в зеке ЧАЭС в 1987 году, изменения объемно-плоскостных параметров эритроцитов были наименьшми в сравнении с двумя другим! группами. Это сочеталось с отсутствием у них и статистически значимого усиления гемолиза и уменьшения средней продолжительности жизни эритроцитов. Очевидно, на этом основании можно геворигь о патогенетической взаимосвязи между объемно-плосмостньми параметра»« эритроцитов и интенсивностью гемолиза.

Несомненный интерес представляло изучение взаимоотношений между объемно-плэскостньми параметрами эритроцитов и выявленными нами ваг риантами нарушений эритроцигарного равновесия (таблица 2). Щи всех четырех вариантах индексы, отражающие объемно-плоскостные параметры эритроцитов, претерпевали значительные изменения.

Так, при IV варианте нарушений эритроцигарного равновесия средний объем эритроцитов, в сравнении с контролем, достоверно повышался. При других вариантах нарушений эритрскинетики изменения объема эригрсцитов отсутствовали.

Отклонение среднего диаметра эритроцитов в сторону его снижения отмечено у лиц с I и III вариантами нарушений эритрскинетики, при этем появление в периферической крсеи эритроцитов меньшего диаметра закономерно сопровождалась преобладанием гемолитических процессов. Напротив, при II и III вариантах, где эригропозз и гемолиз уравновешены или преобладает эригропозз, средний диаметр эригрсцитсв нахо-

Таблица 2

СЬотношение основных типов нарушения эритрсцитарного равновесия у обследованных лиц и объемно-плоскоспных параметров эритроцитов (X + тх)

1 ■ 1 1 | | Группы обследованных |

1 1 1 1 | ПОКАЗАТЕЛИ | | | 1 Здоровые | Тип нерушения эритрокинетики ( основная группа) |

лица 1 ■ №=30 | 1 I I тип п=39 1 I II тип | п-ЭО | III тип п-16 1 1 | 1У тип I 1 п-22 | 1 |

|1. Среднее содержание гемог-

| бина в эритроците, пг 30,02+0,32 29,89+0,32 30,21+0,71 . 30,53+0,37 30,94±0,46 |

¡2. Средняя концентрация гемиг-

| лэбина в эритроците, 7, 33.48±0,21 33,52±0,22 33,7310,25: 34,04±0,30 34,38±0,19 |

|3. Весовая часть гемоглобина, 7. 30,73±0,11 30,51±0,20 30,83±0,21 ' 30,98±0,27 31,20±0,18 |

|4. Объемная часть гемоглобина, 7. 42,50±0,29 42,25+0,30 42,55±0,31 42,89+0,39 43,20±0,25 |

|5. Средняя поверхность эритро-

| цита, мкм2 178,26±2,01 177,97+1,41 178,53+3,64 176,48+4,16 180,67±3,40 |

|б. Средний объем эритроцита, жмЗ 86,14±1,08 88,99±0,70 89,17±1,81 88,24±2,08 90,26±1,77* |

17. Средний диаметр эритроцита, ккм 7,09±0,04 б,99±0,02* 7,00+0,05 6,97±0,06* 7,0310,05 |

|8. Толщина эргарсиртга, мкм 2,27 ±0,02 2,32±0,01* 2,32±0,02* 2,31±0,02 2,33+0,02* |

|9. Показатель сферичности, ед. 1 . ... . 3,04±0,01 3,04±0,0002* 3,02+0,002* 3,02±0,001* 3,02±0,0004* | |

Пртечаже: * - Р < 0,05 в сравнении с контролем.

- 15 -

дился на уровне контрольных величин.

Увеличение толщины эритроцитов лишь при III варианте нарушений зритрсцитарюго равновесия носило характер тенденции, при трех других типах оно оказалось статистически знячимьм.

Показатель сферичности эритроцитов во всех случаях сказался стиженньм.

Отмеченные выше сдвиги эритрацитарного баланса, оопрсвавдэвцме-ся изменением объемно-плоскостных параметре® эритроцитов, закономерно проявлялись и изменением ретикулоцитогромм.

Содераонив различных групп ретку/кж^аов у /пквиОагоров аварии на Чернобыльской АЗС.

Вяжнэ отметить, что в наших наблодениях, независимо от полученной сутзрнсй дозы облучения, выявлялись, хотя и в небольшом количестве, ретикулециты 0 группы. Наряду с этим, мы наблюдали и достоверное, в сравнении с контролем, увеличение числа ретикулоцитов I и II групп. Напротив, содержание ретикулоцитов III и IV групп оставалось нормальньы. При сценке ретикулоцитогре*« в зависимости от периода пребывания на ЧАЭС у работавших на станции в 1986 и 1988-1990 годах выявлены аналогичные изменения.

Несколько иные результаты получены нами у работавших на станции в 1987 году. Наиболее молодые клетки в периферической крови у этих лиц вообще не выявлялись, а повышение чиста ретикулоцитов I группы было незначительны* и носило характер тенденции. Лишь количество зрелых ретикулоцитов было у них достоверно выше, чем в контроле. Такой характер ретакулзцитогртьи мы склонны расценивать как свидетельство снижения активности регенераторных процессов в системе эритро-на.

Учитывая, что различные типы нарушений эригрсцигарного равновесия отражают соотношение деструктивных и репаративных процессов в системе эриггрекз, мы сочли необходимы* проследить их возможную взаимосвязь с изменением ретихулоцигогрем*. У пациентов с I типом нарушений в периферической крови регистрировались ретикулециты 0 группы (0,17+0,07 о/со). Уровень ретикулоцитов других групп также достоверно превывзл контрольные значения. Подобный сдвиг ретикулоцитогромдо до появления наиболее молодых клеток может быть обусловлен значительны* усилением эритропоэза, что, в свою очередь, отряжает компенсаторный характер реакции костного мозга на повьшенный гемолиз эритроцитов.

У лиц, отнесенных ко II типу нарушений эргароцитэрного равновесия, особенностью которого является интенсификация гемолиза и эриг-ропоэза при их одинаксвсй выраженности или преобладании эритропозза, изменения ретикулэцитарнэй формулы были менее выраженными. Об этом свидетельствовали отсутствие ретикулоцитов 0 группы и незначительное, в сравнении со здоровыми, повышение уровня ретикулоцитов III и IV групп. Лишь модачаство клетск I и II групп было достоверно вше, чвм в контроле. Такой характер изменений ретикулоцигограмл, с нашей точ<и зрения, является свидетельством менее выраженной активации - эритропозза у данной категории обследованных.

В группе лиц с III типом нарушений аритроцитарного равновесия, характеризующимся усиланием гемолиза при нормальном или сниженном эрихропоэзе, изменения ретикулоцитограм* также были адекватны характеру нарушений зритрскинетики.

Наконец, у ликвидаторов с IV типом нарушений эритроцитарного равновесия мы вообще не выявили а ретикулоциггэрной формуле существенных различий в сравнении со здоровьми, что полностью отражает уравновешенность процессов эритропозза и гемолиза у данной категории лиц, но на более низком функциональном уровне.

Эритрапоэттеская фуншриг костного мозга в отдаленном периоде после воздействия мш доз радиация.

Приведенные вьше данные свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс центрального звена эритрана в виде его компенсаторного раздражения. С целью более глубокой щенки эритропоэтической функции нами были изучены также пунктаты костного мозга у 12 добровольцев (из числа обследованных) с сценкой миелэграш и эритроблэс-тограьм.

Выявленно изменение лейко-эритроблэстичэсмэго соотношения, составившего 2,45 : 1, что несколько превьшает нормальные величины этого показателя. Такой сдвиг лвйге>эри1роблэстического соотношения в сторону повыпения эригрсидных элементов согласуется с результатами изучения эритрокинетики, также свидетельагауюсцими об активации эритропозза у обследованного коютшгента.

Правильная сценка эритроблэстической функции костного мовга невозможна без количественной и качественной характеристики клзток эритраиднэго ряда (таблица 3). В наша» исследовании общее количество эритрокариоцисов составило 28,2 ± 0,857., что незначительно превывает этот показатель у здоровых лиц (26,3 t 0,8Х ). Количество эритроб-

ластов также имело тенденцию к посинению и составило 3,35 + 0,387.. Что же касается содержания полихрсматофильных нормоцитсв, то сно сказалось достоверно выае, чем в ксшрош. Подобное ссстюиение эритроидных элвментсв местного мозга характерно для достаточно интенсивного эрипропоаза. На этом фоне кснстатирсвана иная направленность в содержании базофильных ( 14,31 ± 0,88Х; в контроле 17,00 + 0, IX ) и сксифильных ( 21,74 ±. 0,88*; в кснтролв 27,50 ± 1,97. ) нормоцитсв. Мы склонны считать, что такой характер изменений зрихроб-ластограм у обследованной группы лжвидагоров мажет быть обусловлен дисэритропоээсм вследствие пролонгирсванного действия инкорпорированных долгокивущих радионуклидов, обусловленного оообенвост»« радиационного воздействия.

В этой связи представлялось лэгичньм оценить направленность ре-пзрзхивных процессов в эритрснднсм ростке костного мозга путем определения индекса созревания эрпроблэстсв. Величии этого индекса в обследований группе составила 0,82 ±.0,08, что близко к нижней границе нормы (0,8-0,9). Следовательно, в группе ликвидаторов наблоде-лась некоторая активация эритроидных элементов до стадии полихрска-тофильных нормоцитов включительно с задержкой их созревания на этой стадии.

Таблица 3

аригроблэстограммы ликвидаторов аварии на Чернобыльснсй АЭС и здорсвых лиц ( X + тх).

1 1 1 1 Г | Общее ко- ¡Эршро- ¡Нормоциты) Нормоциты ! Нср-сциты I

| ГРУППЫ овс- | дачесгво |бталы |беэофиль- | полихро- сксифиль- 1

| ЛЕД0ВАНШХ | эритрокаг | (7.) |ные (7.) | мягофиль- ные (7.) |

| рисцитов 1 1 ные (7.)

1 т I 1 ! I 1

| Здоровые

| лица п-31 23,3+0,8 3,0±Р, 5 17,0±0,1 52,5±1,3 27,5+1,9 |

| Ликвидаторы

| аварии на

| ЧАЭС п=12 1 28,2±0,9 3,4±0,4 14,3±0,9 60»6±1.2* 21,7±0,9* | |

Прмючвню: а - Р<0,05 в сравнении с контролем.

Штштнеское модежрованив функционального состояния системы эритрона.

С целью интегральней оценки полученных данных они были подвергнуты системному многофакгорнезму анализу.

За систему принималось функциональное состояние эргарсна, оценка которого проводилась по объемно-плзсмостньм параметром эритроцитов, числу ретакулоцигов, данньм эршрокинетики. На основании анализа вычисленных интегральных показателей (ХЫ) были построены математические юдели, отражающие степень изменения изучаемой системы, а также характер и направленность развивающихся в ней процессов в отдалением периоде после воздействия малых дав ионизирующих излучзний.

Величина интегрального показателя, который в норме равняется нуло, в группах ликвидаторов с различней дозовой нагрузкой сказалась одинаковой. Это позволяет говорить об однотипной реакции системы эритрона в целом на воздействие ионизщзующих излучений в диапазоне мзлых доз.

а

У лиц, работавших на станции в 1986 и 1987 годах, ХЫ сказался равным, соответственно, -0,002 ± 0,0001, и -0,008 ± 0,001. В отличие от этого, у работавших на ЧАЭС в 1988-1990 годах интегральный показатель имел отклонение в противоположную сторону и составил 0,003 ±

А

0,0001. Такая направленность изменений ХЫ в зависимости от характера облучения, отражающая неодинаковую реакцию системы эритрона на лучевое воздействие в обеих случаях должна рассматриваться как патологическая, как проявление дисбаланса в этой системе.

Не меньший 'интерес представляю и изучение взаимосвязи между характером изменений интегрального показателя и выявленными у обследованного контингента вариантами нарушений^эригрехрттарного равновесия. Оказалось, что максимальная величина ХЫ имела место при IV варианте этих нарушений (-0,01 ± 0,0004), что, по-видимому, было обусловлено значительньв.1 снижением у них эригропоэза и гемолиза. Аналогичная направленность отклонений интегрального показателя отмечена и при трех других типах нарушений зртроцигарнопо равновесия. Естественно, что несколько иней характер изменений изученных показателей при этих типах во многом обусловил и различия в абсолютной величине ХЫ - от 0,001 t 0,0001 до - 0,006 ± 0,0001. Ииенно это обстоятельство и побудило нас к более дифференцированней оценке интегрального показателя, отражающей не только состояние системы эритрона! в целом, но и ее звеньев - центрального и периферического.

При сценке состояния центрального звена системы эригрона интегральный показатель вычислялся нами на основании величин показателей, характеризующих интенсивность эритропоэза и гемолиза, среднюю продолжительность жизни эритроцитов. Результаты исследования представлены на рис.2

Интегральный показатель, отражающий функциональное состояние периферического звена системы эригрона, оценивался по величине обь-емно-плоскостных параметров эритроцитов (рис.3).

При всех типах нарушений аригрскинетики отмечено отклонение ХЫ в отрицательную сторону, особенно у лиц с I тмпсм нарушений. Оно было обусловлено снижением среднего диаметра эритроците® и показателя сферичности, увеличением толщины эритроцитов.

Судя по характеру и степени отклонения интегрального показателя, наибольшие изменения у лиц с I тшем нарушений выявлялись в периферическом звене системы эригрона. У лиц с IV типом, напротив, в большей степени нарушалось функциональное состояние центрального эвена данной системы. Промежуточное, между этими крайними вариантами, положение занимали изменения, отмеченные у лиц со II и III типами нарушений эршроцитарного равновесия.

Несмотря на установленную нами взаимосвязь отдельных составляю щих периферического и центрального звеньев эритрсна, четкой корреляции изученных параметров получить не удалось. На наш вгляд, это может быть объяснено тем, что в основе нарушения -функционирования системы эритрсна при действии малых доз иснизируюцих излучений лэжэт, как минимум, два независимых друг от друга механизма: 1) изменение мембранных структур эритроцитов периферической крови сопровождается изменением их объешс^гшэасосгных параметров, что, в свао очередь, снижая устойчивость эритроцитов к различным видам воздействия, приводит к усилению гемолитических прсцесссв; 2) воздействие радиации в малых дозах приводит к изменению эригробгастическзй функции костного мозга в виде нарушения дифференциравки отдельных популяций эротрэб-лэстив.

Следует отметить, что выявленная нами активация эритропоэза и некоторое расширение красного ростка костного мозга могут быть обусловлены как ответной реакцией на постоянную активацию гемолиза, так и реакцией костного мозга с целью поддержания количественного состава эритроцитов на фене замедленного созревания их юоетнемозгеюых предиесгвенниксв.

0,05

изрма

-0,05

-0,10

-0,15

а

хы

Рис. 2 Величина интегрального показателя центрального звена системы эритрсна в зависимости от типа нарушений арихроцигарного равновесия.

- I тип нарушений -II тип нарушений

- III тип нарушений - IV тип нарушений

норма

Рис. 3 Величина интегрального показателя периферического звена системы эритрона а зависимости от типа нарушений эригроцигарнэго равновесия.

- I тип нарушений

- II тип нарушений

- III тип нарушений IV тип нарушений

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Наиболее чэстами проявления« соматической патологии в отдаленном периоде после воздействия малых дев ионизирующих излучений являются астено-вегетативный синдром, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, изменения органов пищеварения.

Закономерно вовлекается в патологический процесс и система эршрена. Это проявляется сдвигам эршроцторнэго равновесия, изменением объемно-плоскостных параметров зриггрсцигсв, сдвигом в ретаку-лоцигограмме, расширением эритроидаэго ростка косшого мозга с задержкой созревания на стадии ттолихромэтофильных гар-сцитов.

2. Клиническое течение заболеваний органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС имеет некоторые особенности. Они проявляются бессимгтгсмным течением, склонностью к рецидивированию, замедлением репаративных процессов.

3. Нарушения эритрсцигарного равновесия в диапазоне малых доз носят однонаправленный характер и проявляются преобладанием гемолитических процессов над эритропоэтическими на фоне сокраардаой средней продолжительности жизни эритрсцигсв.

Различия в соотношении кинетических . параметров определяются особенностями лучевого воздействия в различные •периоды восстановительных работ.

4. У лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, выявляются четыре типа нарушений эритрскинетики, отражаацие функциональное состояние эритрона в целэм. При первом типе наибольшие изменения выявляются в периферическом звене системы эритрона, при четвертом типе больше страдает центральное зведа. Второй и третий типы характеризуются изменениями обоих звеньев системы эритрона.

5. Основными патогенетическими механизмами выявленных нарушений эритрскинетики является изменения объемно-плоскостных параметре© эритрацитсв (уменьшение среднего диаметра, увеличение толцины, снижение показателя сферичности) и эритробгастической функции костного мозга в виде нарушения дифференцировки отдельных популяций эригроб-дастов.

6. Вычисление интегральных показателей функционального состояния системы эритрона и построение на их оснсве математический модели позволяет комплексно оценить характер и направленность изменений как в системе эритрона в целом, так и в различных ее звеньях.

ПРАКТИКОЮ РИШШЩМ*«

1.B перечень обязательных мероприятий в системе динамического диспансерного нэйлодвния за участниками ликвидации последствий аваг рии на Чернобыльской АЭС необходимо включение эндоскопического исследования органов пищеварения.

2. Эритракинетичвские показатели, отроогающие состояние костно-моагового кроветворения (суточный эритропоэз, суточный гемолиз, средняя продолжительность жизни эршрацитов), а также объемно-плоскостные характеристики эритроцитов (средний диаметр, средний объем, толцина, показатель сферичности) целесообразно использовать для оценки течения патологического процесса у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах, и установления типа нарушений эритроцигарного рановесия.

3. Предлагаем для практического использования рззртСоганнуи^на-ми программу определения на микро-ЭВМ интегральных показателей (Xbi) функционального состояния системы эригрона. Сравнение получвнных го-казателей ХЫ с нормаоивньми позволяет быстро и точно оценить степень нарушения функционирования как системы в целом, так и ее звеньев - центрального и периферического.

4. В процессе динамического диспансерного наблодения за указан-нш контингентом необходимо в каждом конкретном случае учитывать ве-

А

личину интегрального показателя ( ХЫ). Отклонение его более -0,001 при первом типе нарушений эритроцигарного равновесия, более -0,006 при втором, более -0,005 при третьем и более -0,02 при четвертом типе следует считать основанием для отнесения этих лиц к группе риска и обязательного стационарного обследования.

Программа определения на микро-ЭВМ интегральных показателей функционального состояния системы эригрсна:

В режиме "Программирование" ввести программу, последовательно нажимая клавиши: П -*ХЗ, Fx^, П-*Х0, Fxa, — , Fx<0, 08, /—/, П-» XI. Fx2, 4-, Х-*П0, 0, , 1, П-*Х0,*, Х~*Г1с, СУП, П-»Х6, +, Х-» П6, П-*-Х5, П->Х1, - , П -»XI,-г, Х->ПЗ, П-*Хс, х, П-*Х7, +, Х-* П7, П —*■ Ш, СУП, П—»X2, 1,— , П-*Х2, х, Х-*Па, П-*ХЬ, + , X -ЯТЬ, П-*Х0, П —*Х2, х, П —*Xd, +, Х->Ш, БУ, СУП, Сх,

Х-*Пс, X—»Ild, КП ->Х4, П -*Х4, СУП.

Перейти в режим "Автоматическая работа" и ввести исходные данные в соответствующие ячейки памяти и провести вычисление.

- 23 -

публикации по та® jjcœPTAijm

1. Состояние эритрскдаетики у лиц, участвовавши в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, в отдаленном периоде // Тез. докл. II Радиобгол. съезда.- IlyujHHO, 1993.- Ч. I.- С. 188. (В ооавт. с Мурешо-вьм Б, Ф., Черкасовы* А. М).

2. Периферическое звено эригрона в отдаленном периоде после лучевого воздействия //Тез. докл. Все рос. конф. "Экология и здоровье чвлжака". -Самара, 1994.-С. 118-119. [В соавт. с Мурзшсвьм Б. Ф., Черкасам И, Е).

3. Соотношение кинетических параметров эритропозза при действии малых доз радиации //Матер. 28-й итог. конф. прэфесссрп»-преподавательского состава Военно-мед. фак-та при Самарском гос. мед. ун-те. - Самара, 1995. -С. 198-199.

4. " Гематологический портрет " участаика ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Актуальные проблемы гематологии: Сб. тез. Всеарм. научн.кшф.- С.-Пб., 1995,- С 113. (В соавт. с Мурашовым Б.в).

5. Особенности гематологического статуса у лиц, учзсггвсвзвтк в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в различные сроки после лучевого воздействия // Актуальные проблемы гематологии: Сб.тез. Всеарм. научн.кшф.- С.-Пб., 1995.- С. 117-118. (В соэвт. с Кулиджановым А. Ю).

Типография КНПО "ТРУД". Тирах 100 экз. Заказ N 352/1