Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические особенности умственной отсталости у детей, обусловленные алкоголизмом родителей (региональный, психосоциальный, реабилитационный аспекты)

Э84616021

МАКСИМЕНКО Артем Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АЛКОГОЛИЗМОМ РОДИТЕЛЕЙ (региональный, психосоциальный, реабилитационный аспекты)

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О ДЕК 2910

Томск 2010

004616021

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава, в ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор |.Корнилов Анатолий Алексеевач(

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-

исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Салмина-Хвостова Ольга Ивановна

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится « декабря 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ^^ ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования обусловлена недостаточной разработанностью вопроса, связанного с влиянием комплекса факторов на частоту встречаемости умственной отсталости у детей, в частности с распространенностью алкоголизма среди населения страны. Тот огромный ущерб, который наносит злоупотребление алкоголем здоровью населения - соматическому, психическому, не поддается статистическому учету.

Отечественные и зарубежные авторы давно подчеркивают важность коморбидного влияния алкоголизма на здоровье населения, в частности на состояние психического здоровья (Порт-нов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Энтин Г. М., 1979; Шум-ский Н. Г., 1982; Качаев А. К., 1983; Семке В. Я. и др., 1991, 1993, 2003; Солонский А. В., 1993, 1999, 2008; Корнилов А. А., 2005— 2008; Benda С. Е„ 1967; Lemoine Р., 1968; Jones К. L., Smith D. W., 1973; Nestler V. М. et al., 1981; Hillom ГЛ., Kaste M., 1981; Elkis H„ 2003).

Особую тревогу в обществе вызывает тот факт, что алкоголизм все более широко охватывает молодежь и особенно женщин репродуктивного возраста. Известно, что у женщин значительно раньше и быстрее, чем у мужчин, наступает психосоциальная дезадаптация, она пагубно сказывается на генеративной функции: беременности, развитии эмбриона, плода. Этот вопрос привлекает все большее внимание у исследователей в мире.

Считается, что этиология умственной отсталости четко установлена только в 35 % случаев (Вроно М. LLI., 1983; Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г., 2000; Allen G. et. al., 1955; Murken J., 1967).

По В. П. Эфроимсону, М. Г. Блюминой (1978), 50—70 % случаев психического недоразвития у детей относятся к недифференцированным (аклиническим) формам умственной отсталости. При этом входящие в нее физические аномалии не имеют какой-либо клинической специфики. Указывается, что роль отца, страдающего алкоголизмом, при наличии здоровой матери как причина умственной отсталости ребенка весьма сомнительна.

Несмотря на то, что вопрос о неблагоприятном влиянии алкоголя на развитие эмбриона и плода и комплекс возникающих при этом психофизических нарушений получил название «феталь-ный алкогольный синдром» (ФАС) или «алкогольный синдром плода» (АСП), литературные данные все еще не позволяют од-

нозначно трактовать взаимоотношения между алкоголизмом родителей и умственной отсталостью их детей (Семин И. Р., 2009).

Исследования, проводимые в течение последних лет в Сибирском регионе (Омск), показывают рост психической патологии у детей с 943,2 на 100 000 детского населения в 2000 г. до 1374,8 в 2004 г. Из них дети с умственной отсталостью составляют 9,6 % (Иванова Т. И., Крахмалева О. Е., 2005). В Алтайском крае в 2004 г. из 795 детей сельской местности, впервые признанных инвалидами, основная масса страдает психическими расстройствами. Из них дети с умственной отсталостью составляют 74,1 %, что оказалось на 10,0 % больше, чем в 2002 г. (Усольцева Л. В., Владимирова И. А., 2005).

В Забайкальском крае с 1993 по 2005 г. наблюдался непрерывный рост заболеваемости алкогольной зависимостью (Сахаров А. В., Говорин Н. В., 2007), а показатель распространенности умственной отсталости детей за этот же период превысил общероссийский в 2,7 раза (94,1 и 34,0) (Ступина О. П., 2009).

В четырех городах Кемеровской области (Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Белово, Прокопьевск) в 2004 г. на диспансерном наблюдении в психиатрическом диспансере с умственной отсталостью состояло 995 детей (5,2 % от числа детского населения этих городов). В этих же городах в 2000 г. на диспансерном наблюдении состояло 18 684, больных алкоголизмом (Корнилов А. А., 2009).

Отсутствие научно-практических исследований, сопоставляющих между собой распространенность алкоголизма среди населения и частоту встречаемости недифференцированных форм умственной отсталости у детей, оставляет эту проблему открытой.

Проблема умственной отсталости детей представляет собой серьезный социальный вопрос, требующий углубленных исследований.

Актуальность работы обусловлена также недостаточной разработанностью вопросов, связанных с влиянием комплекса факторов, в том числе алкоголизма родителей, на частоту встречаемости умственной отсталости у детей; неразработанностью профилактических и реабилитационных моделей в отношении данного вопроса.

Цель исследования - установление роли алкоголизма родителей как одного из экзогенных факторов формирования недифференцированных форм умственной отсталости у детей.

Задачи исследования

1. Определение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, отец и мать которых страдали алкоголизмом.

2. Изучение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных матерями, злоупотреблявшими алкоголем во время беременности.

3. Установление клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных матерями без алкоголизации во время беременности, но забеременевших от мужей, страдающих алкоголизмом.

4. Сравнительное изучение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, родители которых не страдали алкоголизмом, при наличии других патогенных факторов.

5. Разработка дифференцированных превентивных, терапевтических и реабилитационных программ при недифференцированных формах умственной отсталости у детей в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Недифференцированная умственная отсталость встречается более чем у 50,0 % детей и подростков, страдающих умственной отсталостью. Алкоголизм родителей - один из самых существенных факторов риска возникновения недифференцированной умственной отсталости у детей.

2. Клиническая тяжесть недифференцированной умственной отсталости детей зависит от массивности злоупотребления алкоголем родителями: совместная алкоголизация матери и отца; алкоголизация матери во время беременности; алкоголизация отца.

3. Недифференцированная умственная отсталость детей сопряжена с регионарными морфологическими дисплазиями, частота и выраженность которых зависит от тератогенного действия алкоголя в период беременности.

4. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированное™, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания, позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью и наследственной отягощенностью алкоголизмом родителей.

Научная новизна. Впервые на клиническом материале в психиатрическом диспансере учреждения здравоохранения в крупном промышленном регионе Сибири научно обосновывается и верифицируется статистическим анализом тератогенное влияние алкоголизма родителей (у обоих родителей, у одной матери и/или у одного отца) на частоту и тяжесть недифференцированной умственной отсталости и регионарных морфологических дисплазий у детей.

В сравнительном аспекте рассматриваются психопатологические особенности при недифференцированной умственной отсталости и частота регионарных морфодисплазий удетей, родившихся у родителей, не злоупотребляющих алкоголем.

Разработаны дифференцированные превентивные, терапевтические и реабилитационные программы при недифференцированных формах умственной отсталости у детей в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска и возрастных этапов развития.

Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях формирования и клинических проявлениях недифференцированной умственной отсталости и регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных родителями, страдающими алкоголизмом. Полученные данные дают возможность психиатрам, педиатрам, психологам и социальным работникам реализовывать свои задачи на качественно новом уровне. Разработанные новые подходы к оценке психического здоровья данного контингента детей представляют возможность эпидемиологам получать более полную информацию об эпидемиологической ситуации, а врачам-психиатрам позволят оптимизировать диагностический, терапевтический и реабилитационный процессы.

Результаты исследования позволят оптимизировать мероприятия по первичной профилактике умственной отсталости детей, по антиалкогольной работе среди подростков и молодежи. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах психиатрии, педиатрических и акушерских кафедрах медицинских вузов.

Внедрение результатов. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в учебно-методическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава, в практической работе врачей Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, Новокузнецкой клинической психиатрической больницы, Томской клинической психиатрической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладах и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: кли-нико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); научно-практической конференции Сибирского федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты зкзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы подростковой медицины» (Кемерово, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья населения России» (Кемерово, 2009); региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), на научно-практических конференциях врачей-психиатров Кемеровской областной клинической психиатрической больницы (2007—2010).

Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы были изложены в 8 печатных работах, в том числе в 4 научных статьях в журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на /¿У страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего источников отечественных и зарубежных авторов) и приложения. В работе представлены 51 таблица, 4 рисунка и 6 клинических наблюдений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами было проведено комплексное исследование 245 детей с диагнозом «умственная отсталость» (недифференцированные формы), проходивших обследование и лечение в детском диспансерном и детском стационарном отделениях Кемеровской областной клинической психиатрической больницы в период с 2005 по 2009 г.

Диагноз умственной отсталости у детей устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней (МКБ-10) с учетом их клинических, психологических и социальных особенностей. Легкая степень умственной отсталости оценивалась нами в соответствии с рубриками: Р70.0 - с отсутствием нарушения поведения; Р70.09 - со слабой выраженностью нарушения поведения; Р70.1 - со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения. Умеренная умственная отсталость оценивалась в соответствии с рубриками: Р71.0 - с отсутствием нарушения поведения; Р71.09 - со слабой выраженностью нарушения поведения; Р71.19 - со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения. Тяжелая умственная отсталость определялась в случае соответствия рубрике Р72.0.

Кроме определения степени клинической тяжести умственного недоразвития обследованных детей, их общий психический статус квалифицировался согласно формам, выделенным и описанным С. С. Мнухиным (1968), Д. Н. Исаевым (1982), Н. Г. Не-знановым (2009): астеническая, атоническая, дисфорическая, стеническая.

В процессе выполнения работы у всех обследуемых детей были изучены частота встречаемости признаков краниоцефаль-ной дисморфии и другие регионарные морфологические диспла-зии различных частей тела.

Критериями включения в исследование служили: 1) возраст обследуемых от 5 до 17 лет на момент проведения исследова-

ния; 2) наличие диагноза недифференцированной умственной отсталости у детей; 3) наличие диагноза алкоголизма у обоих или одного из родителей; 4) добровольное согласие обследуемых и их родителей на проведение исследования.

Критериями исключения являлись: 1) признаки эндогенного психического расстройства; 2) дифференцированные формы умственной отсталости.

Умственная отсталость детей в изученном материале аргументировалась: 1) клиническими особенностями недоразвития умственных способностей детей; 2) имеющейся у детей разницей физических недостатков по антропометрическим показателям по Н. М. Воронцову; 3) по частоте проявлений у детей регионарных морфологических дисплазий; 4) по центильному методу физического развития детей.

Таким образом, была сформирована группа исследования из 245 пациентов, включающая в себя 4 подгруппы: первую подгруппу составили дети, у которых алкоголизмом страдали мать и отец {50 чел.); во вторую подгрупп у вошли дети, у которых алкоголизмом страдала только мать (49 чел.); в третью подгруппу были включены дети, отец которых страдал алкоголизмом (50 чел.). Для выяснения истинной роли алкоголизма родителей как основного повреждающего фактора на плод с последующей интеллектуальной недостаточностью была изучена группа сравнения из 96 детей, родители которых не злоупотребляли алкоголем (табл. 1).

Таблица 1 Распределение обследованных детей с умственной отсталостью в зависимости от алкоголизации родителей в период беременности матери

Микросоциальная характеристика алкоголизации в семье абс. %

Мать и отец страдали алкоголизмом 50 20,4

Мать злоупотребляла алкоголем во время беременности 49 20,0

Отец ребенка в семье страдал алкоголизмом 50 20,4

Родители детей не злоупотребляли алкоголем (группа сравнения) 96 39,2

Итого 245 100,0

Таблица 2 Распределение обследованных детей с умственной отсталостью по возрасту

Возраст обследованных детей, лет абс. %

19—21 10 4,1

16—18 29 11,8

11—15 119 48,6

5—10 87 35,5

Итого 245 100,0

Алкоголизм родителей был квалифицирован как соответствующий второй стадии. Для диагностики алкоголизма были использованы критерии, предложенные С. Г. Жислиным (1935), И. В. Стрельчуком (1966) - наличие похмельного синдрома с неудержимым влечением к алкоголю. Использованы также критерии А. А. Портнова, И. Н. Пятницкой (1971) о средней стадии алкоголизма (наркоманической): 1) обсессивное или компульсив-ное влечение к алкоголю; 2) наличие абстинентного синдрома; 3) потребность в психическом и физическом комфорте только в состоянии интоксикации; 4) систематический прием алкоголя; 5) отсутствие количественного контроля, снижение ситуационного контроля. В работе учитывалось деление алкоголизма на пер-вую-третью стадии, предложенное Н. Н. Иванцом (1983), Г. М. Энтиным (1990).

Для получения необходимых сведений об обследуемых детях с умственной отсталостью были применены «Базисная карта обследования детей и подростков ГУ НИИ ПЗ СО РАМН» и «Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологический дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии Томского НИИ психического здоровья СО РАМН» (Корнетов Н. А., 1996).

Исследование было реализовано с применением клинико-психопатологического, клинико-тератологического, клинико-антропометрического, кпинико-катамнестического, экспериментально-психологического и статистического методов.

В работе были использованы показатели экспериментально-психологического исследования, основной методикой являлся тест Д. Векслера для определения интеллектуального коэффициента IQ (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC - интеллектуальный тест для детей) (Филимоненко Ф. И., Тимофеев В. И., 1992).

При статистической обработке количественных показателей использовались х2-критерий Пирсона и t-критерий Стьюдента (Сидоренко Е. В., 2000). Взаимосвязь качественных показателей исследовалась с помощью х2-фитерия К. Пирсона, при сопоставлении нескольких распределений одного и того же признака.

Обработка данных проводилась с использованием комплексного программного пакета для математической обработки статистических данных «Statistika 99 Edition».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное исследование 245 детей и подростков с диагнозом «умственная отсталость» (недифференцированные формы) показало, что выделенные нами подгруппы детей в зависимости от степени отягощенности алкоголизмом родителей имели различия по клинико-психопатологическим и соматоморфо-логическим характеристикам.

С целью выявления повреждающего действия алкоголя на плод и определения дальнейшего онтогенетического развития детей, оба родителя которых страдали алкоголизмом (первая подгруппа), было проведено клинико-патологическое и сома-томорфологическое исследование потомства. В обследованной подгруппе детей, родители которых злоупотребляли алкоголем, установлено, что в 2,6 раза чаще наблюдались мальчики -72,0 %, у них чаще встречалась умственная отсталость тяжелой и умеренной степени. Их возраст в 80,0 % случаев варьировал от 5 до 15 лет, 16,0 % - юношеский возраст и 4,0 % детей были переданы для дальнейшего наблюдения во взрослый диспансер (19-21 год).

Большинство детей (34,0 %) обнаруживали дисфорическую форму умственной отсталости, 32,0 % - стеническую форму, реже (24,0 %) - астеническую. Стенические, астенические и дис-форические формы преимущественно наблюдались при легких и умеренных степенях умственной отсталости (у 35 детей -70,0 %). При умственной отсталости тяжелой степени клинические формы были представлены дисфорическими, атоническими состояниями (20,0 % - 10 детей). Астеническое состояние было выявлено у 3 детей (6,0 %). Дисфорические реакции и вялые атонические состояния как эмоции не требуют дифференциации, поэтому их преобладающее проявление при выраженном малоумии вполне понятно.

При исследовании показателей физического здоровья количество детей с гармоничным развитием составило 52,0 %, а число лиц с дисгармоническим и резко дисгармоническим развитием - 48,0 %. Оценка физического развития центильным методом показала, что 42,0 % обследованных детей вошло в область очень низких величин (первый коридор), 12,0 % - в область низких величин (второй коридор). Лишь 14,0 % детей имели средние величины физического развития (четвертый коридор). Таким образом, более чем у половины детей (54,0 %) показатели физиче-

ского развития пришлись на область низких и очень низких величин.

Кроме того, в обследованной подгруппе были изучены антропометрические показатели (рост и масса тела) - в 82,0 % случаев были зарегистрированы дети с очень низким физическим развитием и физическим развитием ниже среднего.

При сравнительном анализе подгрупп по центилям с использованием {-критерия Стьюдента было обнаружено достоверное отличие от группы сравнения (г=4,034418 при р<0,05). При сравнении с подгруппой, где алкоголизмом страдал только отец -1=2,931656 при р<0,05. При сравнении с подгруппой, где алкоголизмом страдала только мать, достоверных различий выявлено не было.

Клиническая симптоматика умственной отсталости у мальчиков оказалась тяжелее, так как превышала число случаев легкой умственной отсталости на 4,0 %, а среди девочек доля легкой умственной отсталости оказалась меньше на 8,0 %. Мальчиков с умственной отсталостью умеренной и тяжелой степени насчитывалось 38,0 %, а девочек - 18,0 %. При сравнительном анализе количества детей с тяжелой степенью умственной отсталости достоверность различий с группой сравнения составила х2=25,92 (р<0,01); с подгруппой, где алкоголизмом страдал только отец, достоверность различий соответственно составила х2=8>58 (р<0,01); с подгруппой, где алкоголизмом страдала мать, достоверность различий составила %2=8,58 (р<0,05).

При сравнении количества детей с умеренной степенью умственной отсталости (подгруппа, в которой оба родителя страдали алкоголизмом) с другими подгруппами достоверных различий не было обнаружено. Однако при сравнении количества детей с легкой степенью умственной отсталости достоверность различий с группой сравнения составила х2=9,54 (р<0,01); с подгруппой, где алкоголизмом страдал только отец, достоверность различий составила х2=5,47 (р<0,05); с подгруппой, где алкоголизмом страдала мать, достоверность различий отсутствовала.

Количество детей с нормальными типами телосложения составило 34,0 %, из них было зарегистрировапно: нормостеников -20,0 %, астеников - 10,0 %, гиперстеников - 4,0 %. Более половины всех обследованных детей в подгруппе имели диспластиче-ские типы телосложения - 66,0 %. Наиболее часто определялся инфантильно-грацильный микросоматический тип телосложения, зафиксированный у 30,0 %. Детей с низкорослым атлетико-

диспластическим типом телосложения оказалось 26,0 %, 10,0 % детей имели астенически-евнухоидный тип телосложения.

При сравнительном анализе типов телосложения достоверность различий с подгруппой сравнения составила х2=48,89 (р<0,01); с подгруппой, где алкоголизмом страдал только отец, достоверность различий составила х2=11.56 (р<0,01); с подгруппой, где алкоголизмом страдала только мать, достоверность различий также отсутствовала.

Регионарные морфологические дисплазии были выявлены у каждого ребенка, их обще количество составило 322. В большинстве случаев при обследовании было выявлено наличие дисплазий мозгового и лицевого черепа, в меньшей степени отмечались дисплазии области шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, а также волосяного покрова и кожи. Если рассматривать в среднем, то у каждого ребенка выявлялось 6,4 дисплазии. Однако у одного ребенка их могло быть больше, у другого, напротив, меньше. Одни дисплазии выявлялись чаще, другие -реже. Их комбинации также оказались различными.

Клинико-патологическое и соматоморфологическое исследование потомства, у которого мать страдала алкогольной болезнью (вторая подгруппа), показало, что в этой подгруппе в 2 раза чаще наблюдались мальчики (67,3 %). Однако в первой подгруппе мальчиков насчитывалось еще больше - 72,0 %. Распределение по возрасту оказалось аналогичным с таковым в подгруппе детей, где алкоголизмом страдали оба родителя. Что касается форм умственной отсталости, то более легкие степени умственной отсталости у детей, рожденных матерей с алкогольной зависимостью, клинически утяжелялись за счет грубых эмоционально-моторных состояний. И наоборот, тяжелые степени умственной отсталости еще более утяжелялсь атоническими эмоционально-моторными расстройствами, число которых в 2 раза увеличивалось при алкоголизме матери. Общее количество детей со стенической и астенической формами умственной отсталости у матерей, страдающих алкоголизмом, в процентном отношении уменьшалось по сравнению с алкоголизмом обоих родителей (42,8 и 56,0 %).

По сравнению с первой подгруппой было зафиксировано уменьшение числа мальчиков и увеличение числа девочек. Изменение происходило за счет снижения числа стенических форм эмоционально-моторного варианта поведенческого реагирования на внешние ситуации у мальчиков и девочек, а также за счет

уменьшения астенических реакций у мальчиков. У мальчиков учащались дисфорические эмоционально-моторные реакции, а у мальчиков и девочек - атонические состояния.

Гармоническое физическое развитие в подгруппе детей, рожденных от матерей с алкогольной болезнью, было зарегистрировано в 65,3 % случаев, что несколько больше, чем в первой подгруппе (52,0 %). У остальных детей обнаружено дисгармоническое и резко дисгармоническое развитие.

При сравнительном анализе по центилям в подгруппе детей, матери которых страдали алкоголизмом, с группой сравнения, была обнаружена достоверность различий 1-уа1ие 2,351688 (р<0,05), а при сравнении с подгруппой детей, где алкоголизмом страдал только отец, достоверных различий выявлено не было. Однако, сравнивая эти же подгруппы по первому коридору (область очень низких величин) с остальными подгруппами детей, установлено, что достоверность различий составила х2=4,38 (р<0,05), по третьему коридору (область ниже среднего) достоверность различий составила х2=4,67 (р<0,05). По второму, четвертому и пятому коридорам достоверных различий выявлено не было.

При сравнительном анализе нормальных и диспластических типов телосложения в подгруппах детей, в которых только мать страдала алкоголизмом или только отец, достоверность различий составила х2=6,34 (р<0,05).

С целью выявления повреждающего действия алкоголя на развитие потомства было проведено клинико-патологическое и соматоморфологическое исследование детей, отцы которых злоупотребляли алкоголем (третья подгруппа). Кроме того, также оценивалась группа сравнения, состоящая из 96 человек, родители которых не злоупотребляли алкоголем. В этой подгруппе мальчики наблюдались несколько чаще (54,0 %), чем девочки (46,0 %), в отличие от подгруппы, где мать страдала алкоголизмом, в которой в 2 раза чаще наблюдались мальчики (67,3 %); а также от подгруппы, где оба родителя страдали алкоголизмом, здесь мальчиков было еще больше (72,0 %).

Тяжелая степень умственной отсталости со стеническими и астеническими формами не наблюдалась. Этот факт служит весомым аргументом для части исследователей в отрицании повреждающего влияния алкоголизма отцов на потомство. 3 детей с тяжелой умственной отсталостью могут быть пренебрегаемы-ми. У незначительного числа детей (16,0 %) отмечалась умерен-

ная умственная отсталость. При тяжести умственной отсталости в эмоционально-моторной сфере преобладали дисфорические и атонические формы реакции на внешние воздействия. При алкоголизме только отцов, если матери не страдали алкогольной зависимостью, 78,8 % детей обнаруживали в психическом статусе клинические признаки легкой умственной отсталости.

Границы легкой умственной отсталости были довольно широки - от психической примитивности до выраженной дебильности. Такие дети, а в дальнейшем подростки-юноши при правильном стиле воспитания, в случае отсутствия поведенческих отклонений неплохо адаптировались в учебных коллективах, осваивали определенные профессии, впоследствии создавали семьи. Это второй момент, почему среди специалистов нет твердого убеждения о пагубном воздействии на потомство алкоголизма отцов. Кроме того, как ни парадоксально, имеются случаи рождения и здоровых детей. Это известно из повседневной жизни: «отец -пьяница, а дети родились здоровые».

Поскольку набор материала производился на базе диспансера, то подобные данные не были получены. Эмоционально-моторный статус у половины детей с легкой умственной отсталостью соответствовал стенической и астенической формам. Наличие дисфорической и атонической форм, по-видимому, свидетельствовало о более глубокой степени дебильности. Дисфорический эмоционально-моторный статус у детей при алкоголизме обоих родителей наблюдался с большим разбросом при всех степенях умственной отсталости. Общее количество детей со стенической и астенической формами умственной отсталости у матерей, страдающих алкоголизмом, в процентном отношении уменьшался по сравнению с подгруппой детей с алкоголизмом обоих родителей (42,8 и 56,0 %), а в подгруппе детей, у которых только отец страдал алкоголизмом, количество таких форм вновь увеличилось до 54,0 %.

Однако при сравнительном анализе форм умственной отсталости с использованием критерия х2 Пирсона достоверных различий во всех подгруппах не было обнаружено, что свидетельствовало об общей клинической симптоматике, характерной для всех групп обследованных больных.

Соотношение пола обследованных детей и форм умственной отсталости при алкоголизме отца в сравнении с первой и второй подгруппами показало, что уменьшается число мальчиков и увеличивается число девочек. Это изменение происходит за счет сниже-

ния числа астенических и дисфорических форм умственной отсталости у мальчиков и увеличения астенических и атонических форм у девочек.

В физическом развитии у детей при алкоголизме отца преобладало гармоническое развитие (74,0 %), а число детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием заметно уменьшилось. В первой и второй подгруппах таких детей соответственно было 52,0 и 65,3 %. Следует отметить, что преобладающее большинство детей с легкой умственной отсталостью физически развивалось гармонически, и поэтому по одному только внешнему виду ребенка нельзя создать впечатления об умственной отсталости без проведения ряда специальных методик.

Центильный метод обследования дает основание утверждать, что физическое развитие только 18,0 % детей, отцы которых страдали алкогольной болезнью, вошло в область очень низких величин (первый коридор центильных таблиц). В первой и второй подгруппах таких детей оказалось гораздо больше - 42,0 и 36,8 % соответственно. Количество детей со средним физическим развитием составило примерно половину (50,0 %). В группе, где мать и отец страдали алкоголизмом, таких детей было лишь 18,0 %, а в группе, где алкоголизмом страдала только мать, - 30,6 %. Детей с очень низким развитием и развитием ниже среднего было зарегистрировано 44,0 % (82,0 % - в группе, где мать и отец страдали алкоголизмом; 65,3 % - в группе, где алкоголизмом страдала только мать).

Мальчиков с умственной отсталостью умеренной и тяжелой степени в третьей группе оказалось только 16,0 %, а девочек -ещё меньше (6,0 %). Легкая степень умственной отсталости у мальчиков составила 38,0 %, у девочек - соответственно 40,0 %. В группе, где оба родителя страдали алкоголизмом, и в группе, где только мать страдала алкоголизмом, мальчиков с умственной отсталостью умеренной и тяжелой степени было больше-38,0 и 18,3 % соответственно.

Среди обследованных детей, у которых отец страдал алкоголизмом, нормальный тип телосложения отмечался в большем числе случаев (у 68,0 % - 34 ребенка), В группе, где мать и отец страдали алкоголизмом, а также группе, где только мать страдала алкоголизмом, число детей с нормальным типом телосложения составило 34,0 и 42,9 % соответственно. При этом увеличивалось количество детей с нормальными типами телосложения (нормостеническим, астеническим и гиперстеническим).

При исследовании регионарных морфологических дисплазий было установлено, что в семье при алкоголизме только отца у детей количественное и качественное соотношение нарушений развития органов или тканей в ходе эмброгенеза и в постна-тальном периоде зарегистрировано в единичных случаях и разной локализации. Среднее количество выявленных дисплазий на одного ребенка составило 2,8.

Сравнивая вторую и третью подгруппы детей (где алкоголизмом страдала только мать или только отец), достоверность различий была обнаружена в большинстве случаев.

В подгруппе сравнения, к которой были отнесены умственно отсталые дети из семей, родители которых не злоупотребляли алкоголем, мальчики у участковых врачей наблюдались несколько чаще (59,4 %), чем девочки (40,6 %). Мальчиков с умеренной степенью умственной отсталости насчитывалось 13,5 %, а девочек - лишь 5,2 %.

Большинство детей (80,2 %) в контингенте непьющих родителей страдало легкой степенью умственной отсталости, среди них мальчиков было зарегистрировано 44,8 %, девочек - 35,4 %.

Характерно, что подавляющее большинство детей в группе сравнения обнаруживали признаки резидуального психоорганического синдрома (72,9 %) с наличием интеллектуальной дефици-тарности разной степени выраженности. Только у 27,1 % детей преобладали преимущественно олигофренические симптомы.

В возникновении психической неполноценности у детей особую роль в группе сравнения имело повреждающее воздействие экзогенных факторов, а также их частота у матерей во время беременности - антенатальной, перинатальной патологии. Наиболее часто встречалась следующая патология: внутриутробная гипоксия плода, токсикоз беременных, анемия, гестоз беременных, асфиксия плода, преждевременные роды. Следует отметить, что многие дети подвергались сочетанному воздействию нескольких экзогенных факторов.

Количество детей с гармоническим физическим развитием составило более половины всех обследованных (62,5 %). Детей с дисгармоническим физическим развитием оказалось около трети (29,2 %), а число детей с резко дисгармоническим развитием составило 8,3 %. Физическое развитие детей у здоровых родителей в области очень низких величин выявлено лишь в 14,6 % случаев. Детей с очень низким физическим развитием и физическим развитием ниже среднего оказалось только 29,2 %.

Количество детей со средними физическими показателями составило чуть больше половины обследованных (51,0 %).

Нормальные типы телосложения отмечались в подавляющем большинстве случаев (89,6 %).

При подсчёте регионарных морфологических дисплазий у детей с умственной отсталостью, родители которых не имели алкогольной зависимости, становится очевидным, что их количество было наименьшим по сравнению с другими подгруппами. В среднем на каждого ребенка приходилось 1,7 дисплазии.

В общепсихиатрической практике на различных отклонениях строения тела, не нарушающих функцию органа, внимание не акцентируется, в результате чего эти отклонения рассматриваются в качестве индивидуальных признаков больного. Особенно это касается малых аномалий развития из группы дисгенезий или дисплазий. Современные исследования дают основание считать, что регионарные морфологические дисплазии при их накоплении являются фенотипической маркерной системой пре-натального дизонтогенеза.

Кроме того, безусловно, что тяжесть поражения потомства при алкоголизме обоих родителей и алкоголизации только матери была значительно больше, чем при алкоголизме отца, а также в случае родителей, не злоупотребляющих алкоголем.

Основываясь на принципах превенции и реабилитации детей с умственной отсталостью, родители которых злоупотребляют алкоголем, указываются цепи и определены наиболее важные условия для своевременного и поэтапного оказания лечебной, профилактической и коррекционно-педагогической помощи, а также способы и методы лечения расстройств поведения у детей с умственной отсталостью и при резидуально-органической патологии ЦНС.

На основании полученных данных нами разработаны 3 профилактические программы в отношении детей и подростков из группы риска, а также их родителей. При разработке данных программ мы руководствовались следующими основными принципами-. многоуровневость, междисциплинарность, межведомственность, преемственность, профилактическая направленность, интегративность и комплексность.

Основными условиями реализации первой программы являются совместная работа и тесное взаимодействие органов здравоохранения, образования, внутренних дел, социальной защиты, а также средств массовой информации. При таком комплексном

подходе преимущественно социальная профилактика направлена на сохранение и развитие условий, способствующих укреплению здоровья, и на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной среды. Главной целью этой программы является принуждение к социально приемлемому образу жизни проблемных родителей (родителей с алкогольной зависимостью).

Вторая программа предусматривает превентивные меры выявления и коррекции нарушений поведения у детей с резиду-ально-органической патологией и интеллектуальным дефектом дошкольного и раннего школьного возрастов. Главной составляющей во второй программе является выявление ранних признаков отклонений в здоровье или поведенческих нарушений. При выраженных нарушениях поведения, наличии резидуально-органической микросимптоматики, грубого отставания в психическом развитии дети направляются к участковому педиатру, детскому неврологу и детскому психиатру. Решением психолого-медико-педагогической комиссии таким детям определяется образовательный маршрут с учетом их интеллектуального развития и особенностей болезненных проявлений.

Третья программа предполагает противоалкогольную пропаганду среди родителей и подростков старшего школьного возраста и формирование модели превентивной психологической защиты. Без последовательной работы в направлении «личность - семья - социум» достаточного эффекта достигнуть не удастся. Личность ребенка или подростка, с которой проведена необходимая терапевтическая и реабилитационная работа, возвращаясь в патологическую семейную или социальную среду, зачастую вновь дезадаптируется. У преобладающего большинства детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита, а педагогическое воздействие на ребенка как элемент социального воздействия имеет в основном информационную направленность, в то же время возможность приобретения социального опыта, т. е. эффективного взаимодействия с окружающими остается за пределами воспитательных программ. Поэтому необходимо внедрять психолого-педагогические технологии формирования активной психологической защиты, вырабатывать у детей ценностное отношение к здоровью, индивидуальную жизнестойкость, пропагандировать групповые формы противодействия конфликтам через игровые ситуации.

Несмотря на привлечение к реализации профилактических программ специалистов различных ведомств, психиатрической службе отводится особо важная роль. Это обусловлено результатами исследования, которое выявило патогенетическую связь между психическими расстройствами, соматоморфологическим статусом и охваченности семьи алкоголизмом.

Мы проанализировали адаптационные возможности 98 детей из обследованных подгрупп, обучающихся в 9-м и 10-м классах в специализированной коррекционной школе VIII вида (23 ребенка) и состоящих на учете в психиатрическом диспансере (75 детей) в течение последнего года исследования.

Оценка эффективности оказываемых детям лечебно-реабилитационных мероприятий осуществлялась на основе шкалы эффективности лечения больных пограничными состояниями (Семке В. Я., 1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социального и учебного статуса до исходного преморбидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических проявлений, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» -незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, а также с частичным восстановлением социальной и учебной адаптации); «О» - отсутствие выздоровления.

При амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра эффективность мероприятий в подгруппе детей, где оба родителя страдали алкоголизмом, по критерию «А» вообще не отмечалась, как и в других подгруппах, включая подгруппу сравнения. Ремиссия типа «В» была зарегистрирована у 18,7 % детей, типа «С» - у 18,7 % обследуемых. Незначительное выздоровление -или тип «Д» - имело место у 25,0 % детей и подростков первой подгруппы. Эффективность мероприятий типа «О» отмечалась у 37,5 %. В подгруппе детей, где алкоголизмом страдала только мать, эффективность мероприятий оценивалась как практическое выздоровление (тип «В») у 21,4 %. Неполное выздоровление (тип «С») было выявлено у 28,6 %. Незначительное выздоровление (тип «Д») было обнаружено у такого же числа детей (28,6 %). Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия не дали результата (тип «О») у 21,4 % детей и подростков.

В подгруппе, в которой алкоголизмом страдал только отец, практическое выздоровление (тип «В») отмечалось у 22,2 % обследуемых. Неполное выздоровление (тип «С») было зафиксировано у 27,8 %, незначительное улучшение состояния (тип «Д») - у 27,8 %, а отсутствие выздоровления - у 22,2 % обследуемых третьей подгруппы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что амбулаторные лечебно-реабилитационные мероприятия были более эффективны в группе сравнения (чаще отмечалось практическое выздоровление, неполное выздоровление и незначительное выздоровление). Наименьшая эффективность психиатрической помощи амбулаторного вида отмечена в первой подгруппе (где оба родитепя страдали алкоголизмом), отсутствие выздоровления выявлено у 37,5 % детей.

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных в специализированной коррекционной школе VIII вида, показал, что полное выздоровление (тип «А») отсутствовало во всех подгруппах. В первой подгруппе практическое выздоровление типа «В» не отмечалось, неполное выздоровление типа «С» было выявлено у 40,0 %, тип «Д» - у 20,0 %, тип «О» -у 40,0 % детей. Во второй подгруппе тип «В» выявлен не был, тип «С» был отмечен у 40,0 %, тип «Д» - у 40,0 %, тип «О» -у 20,0 % исследуемых. В третьей подгруппе эффективность проводимых мероприятий была оценена как практическое выздоровление (тип «В») у 20,0 %, как неполное выздоровление (тип «С») - у 40,0 %, как незначительное выздоровление (тип «Д») - у 40,0 %. Такой критерий, как отсутствие выздоровления (ремиссия типа «О»), не отмечался. При этом вновь в группе сравнения, наряду с третьей подгруппой, можно отметить наибольшую эффективность проведенных мероприятий. Наименьшая эффективность выявлена в первой и второй подгруппах.

Таким образом, исследование показало более высокую эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в подгруппе сравнения, а наименьшая эффективность отмечена в подгруппе, где алкоголизмом страдали оба родителя. Наиболее эффективным методом в лечении и реабилитации умственно отсталых детей является комплексный полипрофессиональный подход. Результаты анализа показывают, что проводимые печебно-реабилитационные мероприятия более эффективны при наличии четко налаженного взаимодействия психиатрической службы с образовательными учреждениями и социальной службой защиты населения.

выводы

1. Выявлена существенная роль алкоголизма родителей в развитии недифференцированных форм умственной отсталости среди рожденных ими 245 детей. При этом наследственная отягощенность этих детей алкоголизмом родителей была различной: у 50 детей (20,4 %) алкоголизмом страдали мать и отец (первая подгруппа); у 49 детей (20,0 %) алкоголизмом страдала только мать (вторая подгруппа); у отцов 50 детей (20,4 %) был также диагностирован алкоголизм (третья подгруппа); родители 96 детей (39,2 %) не злоупотребляли алкоголем (группа сравнения).

2. Обнаружена четкая взаимосвязь между тяжестью умственной отсталости детей и алкогольной болезнью их родителей.

2.1. Легкая степень умственной отсталости диагностирована у 44,0 % детей первой подгруппы, у 67,3 % второй подгруппы и у 78,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05).

2.2. Умеренная степень умственной отсталости диагностирована у 28,0 % детей первой подгруппы, у 24,5 % детей второй подгруппы и у 16,0 % детей третьей подгруппы.

, 2.3. Тяжелая степень умственной отсталости выявлена у 28,0 % детей первой подгруппы (р<0,01), у 8,2 % детей второй подгруппы и у 6,0 % детей третьей подгруппы.

3. Клинические проявления эмоционально-волевых расстройств (дисфорическая, стеническая, астеническая формы умственной отсталости) у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, отличаются в зависимости от тяжести наследственной отягощенности алкоголизмом родителей, при этом достоверных различий во всех подгруппах не выявлено.

3.1. Дисфорическая и стеническая формы умственной отсталости преобладали в первой и во второй подгруппах исследуемых детей, составив 66,0 и 60,2 % соответственно.

3.2. В третьей подгруппе преобладала стеническая форма умственной отсталости (30,0 %), астеническая и дисфорические формы зарегистриованы в равном количестве случаев (по 24,0 %).

4. Тяжесть и массивность регионарных морфологических дисплазий у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, являются одним из показателей тяжести наследственной отягощенности алкоголизмом родителей.

4.1. В первой и второй подгруппах исследуемых детей среднее количество регионарных морфологических дисплазий составляет 6,4 и 6,6 соответственно. Среди них в первой подгруппе наиболее часто выявлялись асимметрия лица (6,5 %), высокое небо (5,6 %), микрокефалия (5,0 %), воронкообразная грудь (3,4 %), гипотрихоз ресниц (4,3 %), долихокефалия (4,0 %), плоская паралитическая грудная клетка (3,7 %), широкая переносица (3,4 %), страбизм (3,1 %). Во второй подгруппе чаще выявлялись асимметрия лица (5,6 %), микрокефалия (3,7 %), страбизм (2,5 %), крыловидные лопатки (4,0 %).

4.2. В третьей подгруппе детей обнаружено в среднем по 2,8 регинарных морфологических дисплазии. Среди них наиболее часто встречались широкая переносица (6,4 %), гиперплазия ушных раковин (5,7 %), нарушение осанки, плоская паралитическая грудная клетка, плоская стопа (по 4,28 %).

4.3. Среднее количество дисплазий в подгруппе сравнения составило 1,7. В ней чаще встречались следующие: асимметрия лица (5,7 %), высокое небо (5,0 %), остальные дисплазии выявлялись лишь в единичных случаях.

5. Частота и виды диспластических типов телосложения (ин-фантильно-грацильный, атлетико-диспластический, астенически-евнухоидный) у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, зависит от тяжести наследственной отя-гощенности алкоголизмом родителей. Различные виды диспластических типов телосложения определялись у 66,0 % детей первой подгруппы (р<0,01); у 57,1 % детей второй подгруппы (р<0,05) и у 32,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05). В подгруппе сравнения было выявлено 10,4 % таких детей.

6. Алкогольная болезнь родителей оказывает задерживающее влияние на психическое и физическое развитие потомства и оказывает повреждающее воздействие на соматоморфологи-ческий статус детей (множественные регионарные морфологические дисплазии и отставание в физическом развитии). Дисгармонический и резко дисгармонический типы развития выявлены у 48,0 % детей первой подгруппы (р<0,05), у 34,7 % детей второй подгруппы (р<0,05), у 26,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05). В подгруппе сравнения более половины всех детей (62,5 %) имели гармоническое физическое развитие.

7. В отношении детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью и наследственной отягощенностью алкоголизмом родителей, разработаны разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцирован-ности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопа-тогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания. Практическое выздоровление и неполное выздоровление (типы «В», «С») отмечены в процессе проведения превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий у 37,4 % детей первой подгруппы и у 50,0 % детей второй и третьей подгрупп.

Обеспечение четкого взаимодействия психиатрической службы с образовательными учреждениями и социальной службой защиты населения значительно повышает эффективность проводимых мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максименко, А. В. К начальной клинической симптоматике детской шизофрении / 3. П. Белозерова, О. А. Вожжева, В. А. Золотарева, О. М. Кушнарева, А. В. Максименко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 3. - О. 46—47.

2. Максименко, А. В. К вопросу диагностики легкой степени олигофрении / Л. А. Терлецкая, Л. А. Долотина, А. В. Максименко, А. А. Корнилов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2003. - № 3 (29). - С. 102—103.

3. Максименко, А. В. К вопросу о клинике задержки психического развития детей / Л. А. Терлецкая, Л. А. Долотина, А. В. Максименко, А. А. Корнилов // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск. - 2003. - № 3. -С. 138—139.

4. Максименко, А. В. Частота расстройств поведения у детей и подростков при резидуально-органической патологии ЦНС и при умственной отсталости / А. В. Максименко, А. А. Корнилов, Л. А. Терлецкая // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. -С. 133—134.

5. Максименко, А. В. Алкоголизм родителей и умственная отсталость их детей / А. А. Корнилов, А. М. Селедцов, А. В. Максименко, В. С. Лету-нова, М. В. Крысюк, А. Л. Новосельцев II Мать и Дитя в Кузбассе. - 2005. - № 1 (20). - С. 24—27.

6. Максименко, А. В. Частота и характер дисплазий у детей с умственной отсталостью, родившихся от больных алкоголизмом родителей / А. В. Максименко, А. А. Корнилов И Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 1 (39). - С. 44—45.

7. Максименко, А. В. К вопросу о социальной адаптации взрослых с умственной отсталостью / М. В. Любченко, А. В. Максименко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 1 (39). -С. 58—59.

8. Максименко, А. В. Клиническая симптоматика умственной отсталости у детей, родившихся в семьях лиц, страдающих алкоголизмом I А. В. Максименко, А. А. Корнилов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2 (53). - С. 56—58.

Подписано к печати 02.11.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 844.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования обусловлена недостаточной разработанностью вопроса, связанного с влиянием комплекса факторов на частоту встречаемости умственной отсталости у детей, в частности с распространенностью алкоголизма среди населения страны. Тот огромный ущерб, который наносит злоупотребление алкоголем здоровью населения — соматическому, психическому, не поддается статистическому учету.

Отечественные и зарубежные авторы давно подчеркивают важность коморбидного влияния алкоголизма на здоровье населения, в частности на состояние психического здоровья (Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Эн-тин Г. М., 1979; Шумский Н. Г., 1982; Качаев А. К., 1983; Семке В. Я. и др., 1991, 1993, 2003; Солонский А. В., 1993, 1999, 2008; Корнилов А. А., 2005— 2008; Benda С. Е., 1967; Lemoine Р., 1968; Jones К. L., Smith D. W., 1973; Nestler V. М. et al., 1981; Hillom M., Kaste M, 1981; Elkis H., 2003).

Особую тревогу в обществе вызывает тот факт, что алкоголизм все более широко охватывает молодежь и особенно женщин репродуктивного возраста. Известно, что у женщин значительно раньше и быстрее, чем у мужчин, наступает психосоциальная дезадаптация, она пагубно сказывается на генеративной функции: беременности, развитии эмбриона, плода. Этот вопрос привлекает все большее внимание у исследователей в мире.

Считается, что этиология умственной отсталости четко установлена только в 35 % (Вроно М. Ш., 1983; Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г., 2000; Allen G. et. al., 1955; Murken J., 1967).

По В. П. Эфроимсону, М. Г. Блюминой (1978), 50—70 % случаев психического недоразвития у детей относятся к недифференцированным (акли-ническим) формам умственной отсталости. При этом входящие в нее физические аномалии не имеют какой-либо клинической специфики. Указывается, что роль отца, страдающего алкоголизмом, при наличии здоровой матери как причина умственной отсталости ребенка весьма сомнительна.

Несмотря на то, что вопрос о неблагоприятном влиянии алкоголя на развитие эмбриона и плода и комплекс возникающих при этом психофизических нарушений получил название «фетальный алкогольный синдром» (ФАС) или «алкогольный синдром плода» (АСП), литературные данные все еще не позволяют однозначно трактовать взаимоотношения между алкоголизмом родителей и умственной отсталостью их детей (Семин И. Р., 2009).

Исследования, проводимые в течение последних лет в Сибирском регионе (Омск), показывают рост психической патологии* у детей с 943,2 на 100 ООО детского населения в 2000 г. до 1374,8 в 2004 г. Из них дети с умственной отсталостью составляют 9,6 % (Иванова Т. И., Крахмалева О. Е., 2005). В Алтайском крае в 2004 г. из 795 детей сельской местности, впервые признанных инвалидами, основная масса страдает психическими* расстройствами. Из них дети с умственной отсталостью составляют 74,1 %, что оказалось на 10,0 % больше, чем в 2002 г. (Усольцева Л. В., Владимирова И. А., 2005).

В Забайкальском крае с 1993 по 2005 г. наблюдался непрерывный рост заболеваемости алкогольной зависимостью1 (Сахаров А. В., Говорин Н. В:, 2007), а показатель распространенности умственной отсталости детей за этот же период превысил общероссийский в 2,7 раза (94,1 и 34,0) (Ступина О. П., 2009).

В четырех городах Кемеровской области (Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Белово, Прокопьевск) в 2004 г. на диспансерном наблюдении в психиатрическом диспансере с умственной отсталостью состояло 995 детей (5,2 % от числа детского населения этих городов). В этих же городах в 2000 г. на диспансерном наблюдении состояло 18 684, больных алкоголизмом (Корнилов А. А., 2009).

Отсутствие научно-практических исследований, сопоставляющих между собой распространенность алкоголизма среди населения и частоту ветречаемости недифференцированных форм умственной отсталости у детей, оставляет эту проблему открытой.

Проблема умственной отсталости детей представляет собой серьезный социальный вопрос, требующий углубленных исследований.

Актуальность работы обусловлена также недостаточной разработанностью вопросов, связанных с влиянием комплекса факторов, в том числе алкоголизма родителей, на частоту встречаемости умственной отсталости у детей; неразработанностью профилактических и реабилитационных моделей в отношении данного вопроса.

Цель исследования - установление роли алкоголизма родителей как одного из экзогенных факторов формирования недифференцированных форм умственной отсталости у детей.

Задачи исследования

1. Определение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, отец и мать которых страдали алкоголизмом.

2. Изучение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных матерями, злоупотреблявшими алкоголем во время беременности.

3. Установление клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных матерями без алкоголизации во время беременности, но забеременевших от мужей, страдающих алкоголизмом.

4. Сравнительное изучение клинических особенностей умственной отсталости и характера регионарных морфологических дисплазий у детей, родители которых не страдали алкоголизмом, при наличии других патогенных факторов.

5. Разработка дифференцированных превентивных, терапевтических и реабилитационных программ при недифференцированных формах умственной отсталости у детей в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Недифференцированная умственная отсталость встречается более чем у 50,0 % детей и подростков, страдающих умственной отсталостью. Алкоголизм родителей - один из самых существенных факторов риска возникновения недифференцированной умственной отсталости у детей.

2. Клиническая тяжесть недифференцированной умственной отсталости детей зависит от массивности злоупотребления алкоголем родителями: совместная алкоголизация матери и отца; алкоголизация матери во время беременности; алкоголизация отца.

3. Недифференцированная умственная отсталость детей сопряжена с регионарными морфологическими дисплазиями, частота и выраженность которых зависит от тератогенного действия алкоголя в период беременности.

4. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания, позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью и наследственной отяшщенностью алкоголизмом родителей.

Научная новизна. Впервые на клиническом материале в психиатрическом диспансере учреждения здравоохранения в крупном промышленном регионе Сибири научно обосновывается и верифицируется статистическим анализом тератогенное влияние алкоголизма родителей (у обоих родителей, у одной матери и/или у одного отца) на частоту и тяжесть недифференцированной умственной отсталости и регионарных морфологических дисплазий у детей.

В сравнительном аспекте рассматриваются психопатологические особенности при недифференцированной умственной отсталости и частота регионарных морфодисплазий у детей, родившихся у родителей, не злоупотребляющих алкоголем.

Разработаны дифференцированные превентивные, терапевтические и реабилитационные программы при недифференцированных формах умственной отсталости у детей в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска и возрастных этапов развития.

Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях формирования и клинических проявлениях недифференцированной умственной отсталости и регионарных морфологических дисплазий у детей, рожденных родителями, страдающими алкоголизмом. Полученные данные дают возможность психиатрам, педиатрам, психологам и социальным работникам реализовывать свои задачи на качественно новом уровне. Разработанные новые подходы к оценке психического здоровья данного контингента детей представляют возможность эпидемиологам получать более полную информацию об эпидемиологической ситуации, а врачам-психиатрам позволят оптимизировать диагностический, терапевтический и реабилитационный процессы.

Результаты исследования позволят оптимизировать мероприятия по первичной профилактике умственной отсталости детей, по антиалкогольной работе среди подростков и молодежи. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах психиатрии, педиатрических и акушерских кафедрах медицинских вузов.

Внедрение результатов. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в учебно-методическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава, в практической работе врачей Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, Новокузнецкой клинической психиатрической больницы, Томской клинической психиатрической больницы.

Апробация работы. Основные положения^ диссертации были представлены в докладах и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); научно-практической конференции Сибирского федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); межрегиональной научно-практической* конференции «Актуальные вопросы подростковой медицины» (Кемерово, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы, психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья., населения России» (Кемерово, 2009); региональной» научно-практич еской конфере н ци и «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), на научно-практических конференциях врачей-психиатров Кемеровской областной клинической психиатрической больницы (2007— 2010).

Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы» были изложены в 8 печатных работах, в том числе в 4 научных статьях в журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 262 источника (150 отечественных и 112 зарубежных авторов) и приложения. В работе представлены 51 таблица, 4 рисунка и 6 клинических наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена существенная роль алкоголизма родителей в развитии недифференцированных форм умственной отсталости среди рожденных ими 245 детей. При этом наследственная отягощенность этих детей алкоголизмом родителей была различной: у 50 детей (20,4 %) алкоголизмом страдали мать и отец (первая подгруппа); у 49 детей (20,0 %) алкоголизмом страдала только мать (вторая подгруппа); у отцов 50 детей (20,4 %) был также диагностирован алкоголизм (третья подгруппа); родители 96 детей (39,2 %) не злоупотребляли алкоголем (группа сравнения).

2. Обнаружена четкая взаимосвязь между тяжестью умственной отсталости детей и алкогольной болезнью их родителей.

2.1. Легкая степень умственной отсталости диагностирована у 44,0 % детей первой подгруппы, у 67,3 % второй подгруппы и у 78,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05).

2.2. Умеренная степень умственной отсталости диагностирована у 28,0 % детей первой подгруппы, у 24,5 % детей второй подгруппы и у 16,0 % детей третьей подгруппы.

2.3. Тяжелая степень умственной отсталости выявлена у 28,0 % детей первой подгруппы (р<0,01), у 8,2 % детей второй подгруппы и у 6,0 % детей третьей подгруппы.

3. Клинические проявления эмоционально-волевых расстройств (дисфо-рическая, стеническая, астеническая формы умственной отсталости) у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, отличаются в зависимости от тяжести наследственной отягощенности алкоголизмом родителей, при этом достоверных различий во всех подгруппах не выявлено.

3.1. Дисфорическая и стеническая формы умственной отсталости преобладали в первой и во второй подгруппах исследуемых детей, составив 66,0 и 60,2 % соответственно.

3.2. В третьей подгруппе преобладала стеническая форма умственной отсталости (30,0 %), астеническая и дисфорические формы зарегистрированы в равном количестве случаев (по 24,0 %).

4. Тяжесть и массивность регионарных морфологических дисплазий у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, являются одним из показателей тяжести наследственной отягощенности алкоголизмом родителей.

4.1. В первой и второй подгруппах исследуемых детей среднее количество регионарных морфологических дисплазий составляет 6,4 и 6,6 соответственно. Среди них в первой подгруппе наиболее часто выявлялись асимметрия лица (6,5 %), высокое небо (5,6 %), микрокефалия (5,0 %), воронкообразная грудь (3,4 %), гипотрихоз ресниц (4,3 %); долихокефалия (4,0 %), плоская паралитическая грудная клетка (3,7 %), широкая переносица (3,4 %), страбизм (3,1 %). Во второй подгруппе чаще выявлялись асимметрия лица (5,6 %), микрокефалия (3,7 %), страбизм (2,5 %), крыловидные лопатки (4,0 %).

4.2. В третьей подгруппе детей обнаружено в среднем по 2,8 регинар-ных морфологических дисплазии. Среди них наиболее часто встречались широкая переносица (6,4 %), гиперплазия ушных раковин (5,7 %), нарушение осанки, плоская паралитическая грудная клетка, плоская стопа (по 4,28 %).

4.3. Среднее количество дисплазий в подгруппе сравнения составило 1,7. В ней чаще встречались следующие: асимметрия лица (5,7 %), высокое небо (5,0 %), остальные дисплазии выявлялись лишь в единичных случаях.

5. Частота и виды диспластических типов телосложения (инфантильно-грацильный, атлетико-диспластический, астенически-евнухоидный) у детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью, зависит от тяжести наследственной отягощенности алкоголизмом родителей. Различные виды диспластических типов телосложения определялись у 66,0 % детей первой подгруппы (р<0,01); у 57,1 % детей второй подгруппы (р<0,05) и у 32,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05). В подгруппе сравнения было выявлено 10,4 % таких детей.

6. Алкогольная болезнь родителей оказывает задерживающее влияние на психическое и физическое развитие потомства и оказывает повреждающее воздействие на соматоморфологический статус детей (множественные регионарные морфологические дисплазии и отставание в физическом развитии). Дисгармонический и резко дисгармонический типы развития выявлены у 48,0 % детей первой подгруппы (р<0,05), у 34,7 % детей второй подгруппы (р<0,05), у 26,0 % детей третьей подгруппы (р<0,05). В подгруппе сравнения более половины всех детей (62,5 %) имели гармоническое физическое развитие.

7. В отношении детей, страдающих недифференцированной умственной отсталостью и наследственной отягощенностью алкоголизмом родителей, разработаны разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания. Практическое выздоровление и неполное выздоровление (типы «В», «С») отмечены в процессе проведения превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий у 37,4 % детей первой подгруппы и у 50,0 % детей второй и третьей подгрупп.

Обеспечение четкого взаимодействия психиатрической службы с образовательными учреждениями и социальной службой защиты населения значительно повышает эффективность проводимых мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время алкоголизм является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Проблема алкоголизма в России, как и большинство социальных проблем, носит системный характер, затрагивая все стороны жизни человека. Вопросы, посвященные проблематике алкоголизма и путям ее решения, изучаются и освещаются специалистами разного профиля и направления - от медицинских работников до правоохранительных органов. Исходя из того, что алкоголизм — проблема системная и многоуровневая, решают ее медицинские, социальные работники, психологи, социальные педагоги, законодательные и исполнительные органы. Медико-социальные методики диагностики, лечения и реабилитации больных алкоголизмом постоянно реформируются под влиянием эволюции проблематики. Исследования, посвященные теме алкоголизма, сегодня находятся на высоком уровне, освещая важные стороны проблемы - женский, подростковый, детский алкоголизм, профессиональный и т. д. Прием алкоголя широко распространен среди подростков, молодежи и особенно женщин репродуктивного возраста, причем количество и частота приема алкогольных напитков тревожно высоки, а их качество оставляет желать лучшего.

По данным О. Ю. Донец (1992), умственная отсталость у потомства больных алкоголизмом матерей сопровождается в большинстве случаев соматическими проявлениями типичных, тяжелых форм алкогольной эмбрио-фетопатии с выраженными симптомами характерной краниофациальной дисморфии и соматического дизонтогенеза. Хроническое потребление алкоголя формирует картину хронического отравления с нарушением функции всех жизненно важных органов.