Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников

Васюкова, Галина Федоровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васюкова, Галина Федоровна Самара 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников

На правах рукописи

ВАСЮКОВА ГАЛИНА ФЕДОРОВНА

КЛШдаЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14. 00. 05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Мовшович Борис Львович - доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович

Ведущая организация - ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «__»_2005 г. в_час.

на заседании диссертационного совета К 208. 085. 02 при ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (4430079, г. Самара, Проспект Карла Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443 001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования

Проблема профессиональной заболеваемости медицинских работников приобретает сегодня все большую актуальность в связи с резко возросшим темпом и интенсивностью рабочей активности персонала, повышением качества его труда. Произошедшие в последнее десятилетие радикальные перемены в обществе оказывают дополнительную психологическую нагрузку на медицинский персонал, требуя более качественной работы в значительно короткие сроки при экономически ограниченном обеспечении учреждения здравоохранения, как в целом по Российской Федерации, так и по Самарской области. Низкая оплата труда медицинских работников в условиях развития рыночный экономики заставляет работать, часто пренебрегая временем, предусмотренным на отдых для восстановления физического и эмоционального баланса организма, огромная ответственность за конечный результат своей деятельности - жизнь пациента - приводят к перенапряжению отдельных органов и систем, возникновению заболеваний (Косарев В.В, 1998; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Ю.Д., 2001; Измеров Н.Ф., 2002).

Провести анализ профессиональной заболеваемости работников здравоохранения (1 класс профессионального риска) побудил нас значительный рост профессиональной патологии за последние годы. Показатель заболеваемости медицинских работников по Самарской области на 10 тысяч работающих в отрасли составил в 2002 году - 8,6, в 2004 году — 11,5. По Российской Федерации в целом данный показатель составляет 2,0 на 10000 работающих. К примеру, в цветной металлургии, которая относится к 12 классу профес-сионального риска, этот показатель 13,45, в нефтехимической промышленности (6 класс) - 2,30, в электроэнергетике (2 класс) - 0,87 на 10000 работающих.

В настоящее время условия труда в учреждениях здравоохранения не исключают дальнейшего роста профессиональных болезней. Необратимость течения многих из них, наличие тяжелых осложнений, высокие проценты утраты профессиональной трудоспособности и инвалидизации придают большую актуальность анализу особенностей профессиональных заболеваний медицинских работников с целью совершенствования санитарно - гигиенических условий труда, повышения класса профессионального риска, увеличения материальной компенсации (заработанной платы) труда медицинских работников. ______

Цель исследования

Улучшение диагностики профессиональных болезней медицинских работников на основе изучения особенностей возникновения, течения и прогноза наиболее распространенных заболеваний.

Задачи исследования

1. Изучить условия труда медицинских работников на основе данных «Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», выделить основные производственные вредности.

2. Провести анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников Самарской области в динамике за период с 1990 по 2004 гг.

3. Выявить факторы, определяющие характер, тяжесть течения профессиональных заболеваний медицинских работников.

4. В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников выделить наиболее распространенные нозологические формы.

5. Описать клинику, прогноз наиболее распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников (вирусные гепатиты, туберкулез, бронхиальная астма).

Основные положения, выносимые на защиту

1. По частоте и многообразию профессиональных заболеваний (все нозологические формы списка профзаболеваний -приказ МЗ РФ № 90 от 16 . 03. 1996г) труд медицинских работников относится к высокому классу профессионального риска.

2. Клинические, прогностические особенности течения профессиональных заболеваний медицинских работников.

3. Основные профессиональные заболевания медицинских работников, особенности их диагностики, клиники и профилактики..

Научная новизна

Доказан высокий риск развития профессиональных заболеваний в здравоохранении при современных условиях труда, характеризующихся сочетанным, комплексным и комбинированным воздействием на работающего профессиональных вредностей малой интенсивности.

Уточнена и обоснована этиологическая классификация профессиональных заболеваний медицинских работников.

Впервые изучены и систематизированы факторы, влияющие на характер течение и прогноз профессиональных заболеваний медицинских работников (стаж, специальность, качество диагностики и лечения, своевременность трудоустройства и другие).

На основании изучения причин возникновения, особенностей течения и исходов профессиональных заболеваний доказан их управляемый характер (возможность предотвращения возникновения заболевания, стабилизация течения, выздоровление).

Практическая значимость

Материалы проведенного исследования используются при разработке и внедрении мер профилактики профессиональных заболеваний и охраны здоровья медицинских работников Самарской области

Оценена эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике, лечению и реабилитации медицинских работников с профессиональными заболеваниями на базе центра профпатологии Самарской области.

Объективные данные о профессиональной заболеваемости в отрасли служат основанием к пересмотру класса профессионального риска работников здравоохранения, позволяют оптимизировать меры профилактики, повысить самоконтроль медицинских работников по соблюдению мер безопасности на рабочем месте.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования включены в методические разработки для врачей с целью систематизации знаний для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний медицинских работников и мер их профилактики, используются в учебном процессе кафедры профессиональных заболеваний СамГМУ, включены в курс лекций для студентов и врачей института постдипломной подготовки. Практические рекомендации используются в работе Самарского областного центра профпатологии.

Апробация работы

По теме проведенных исследований опубликовано 10 работ, перечень которых проводится в заключительной части автореферата. Материалы диссертации докладывались на научно-практической

конференции «День университета» (Самара, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны и безопасности труда» (Самара, 2002), на Первом Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва, 2002), на Третьем Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии в оториноларингологии» (Самара, 2005), на 10-ом Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 154 станицах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками, 10 клиническими примерами Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 300 наименований работ, из которых 93 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных групп медицинских работников, материалы и методы исследования

Нами проанализированы истории болезни всех медицинских работников, обратившихся на клинико-экспертную комиссию Областного центра профессиональной патологии (КЭК ОЦП) за 14 лет с 1990 по 2004 годы (с 1996 года все пациенты обследованы лично автором). Динамика профессиональных заболеваний за этот период представлена на рисунке 1.

^ ^ ^ / ^ ^ # ^ /

ГОДЫ

Рис. 1. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области с 1990 по 2004 годы

Всего за указанный период профессиональные заболевания диагностированы у 397 человек Диагноз ставился на основании общепринятых правил диагностики профессиональной патологии: амбулаторное или стационарное обследование в центре профпатологии с анализом санитарно-гигиенических характеристик условий работы, выписок из амбулаторной карты, данных профосмотров, копий трудовых книжек; в случае инфекционного заболевания - карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания. Диагноз каждого пациента утверждался клинико-экспертной комиссией (КЭК) центра профпатологии.

Все лица с выявленной профессиональной патологией были разделены на группы в зависимости от профессиональной принадлежности. Среди обследованных было 147 врачей, 196 медсестер, 15 фармацевтов. 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 человек младшего персонала

С целью анализа профессиональной заболеваемости медицинских работников были изучены и обобщены отчетные материалы основных показателей заболеваемости в Самарской области, полученные из «Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (карты учета профессиональных заболеваний, форма № 24), истории болезни медицинских работников Самарского центра профессиональной патологии за период 1990 - 2004 гг., проведен их углубленный анализ.

Следующий этап исследования заключался в изучении особенностей течения наиболее распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников: вирусных гепатитов, туберкулеза и бронхиальной астмы.

С целью диагностики профессионального туберкулеза легких проводились общепринятое во. фтизиатрической практике обследование. В сложных диагностических случаях применялась линейные, томографические исследования на оптимальных срезах и компьютерная томография Микобактерии туберкулеза в

исследуемом материале выявлялись методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Ливенштейна-Йенсена. Пациенты, страдающие туберкулезом, консультированы на кафедре фтизиатрии СамГМУ (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Бородулин).

Изучение вентиляционной функции лёгких проводили с помощью компьютерного пневмотахографа "Сшо Ук" (Австрия).

Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы определялась чувствительность к производственным аллергенам методом постановки СБ45 - теста. Это запатентованный метод Самарского диагностического центра, в основу которого положено определение изменения интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ СЭ45+ - лимфоцитов после инкубации периферической крови пациентов с физиологическим раствором и растворами химических веществ (предполагаемых аллергенов) с использованием моноклональных антител к общелейкоцитарному антигену СБ45 и проточной лазерной цитофлюориметрии. Степень изменения интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ СБ45+ -лимфоцитов после инкубации с химическими веществами относительно контрольной пробы выражалась в виде коэффициента сенсибилизации (КС). Исследование проводилось с двумя разведениями химических веществ (в 500 и в 1000 раз). Нормальное физиологические значения КС не должны превышать 0,2 Повышенным КС считался при превышении 0,2 и отсутствии дозозависимого эффекта. Использовалась и реакции специфической агломерации лейкоцитов крови - РСАЛ. Учитывались анамнестические данные: симптомы элиминации аллергенов, эффект реэкспозициии

При диагностике вирусных гепатитов исследовались три синдрома: цитолиз, мезенхимально-воспалительный синдром (МВС), холестаз. Специфические методы диагностики: иммуноферментный

(ИФА) метод выявления антител и антигенов вирусов и полимеразная цепная реакция с целью обнаружения ДНК и РНК вирусов. Все больные гепатитом консультированы и обследованы в клинике инфекционных болезней СамГМУ (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.A. Суздальцев).

Исследование условий труда медицинских работников производилось методом анализа санитарно - гигиенических характеристик (форма № 362 - 1/у - 2001г.). Выделены ведущие вредные производственные факторы (табл. 1).

Таблица 1

Вредные производственные факторы, воздействующие на

медицинских работников в процессе производственной деятельности.

Производственные факторы Кол-во пациентов %

Биологические жидкости, инфицированные вирусами гепатитов 157 39,5

Микобактерии туберкулеза 96 24,1

Аллергены 90 22,6

Ультразвук, шум 2 0,5

Перенапряжение отдельных органов и систем 12 3

Химические, и токсические вещества 39 10

Рентгеновское излучение 1 0,25

Наши данные свидетельствуют о том, что ведущей профессиональной вредностью медицинских работников является контакт с инфекционными больными и инфицированными биоматериалами. У 39,5% работников это контакт с биологическими средами, содержащими вирусы гепатитов. В санитарно-гигиенических характеристиках каждого больного имелись данные о микротравмах, полученных во время выполнения операций, диагностических и лечебных процедур и попадания биологических жидкостей в ранки кожи и на слизистые оболочки.

В контакте с больными открытой формой туберкулеза, либо с биологическими материалами, содержащими микобактерии туберкулеза работали 24% медицинских работника. Пути проникновения инфекционного агента в организм подтверждались

данными карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания,

На втором месте по потенциальной опасности для медицинских работника стоят аллергены (22,6% больных). Для обработки результатов исследования использовались методы социально-гигиенический, документальный, математико-

статистический, метод системного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

В зависимости от преобладающего вредного фактора всех обследуемых лиц мы разбили на 6 групп и получили этиологическую структуру профессиональных заболеваний медицинских работников (рис. 2).

Рис 2 Структура профессиональной патологии медицинских работников за период с 1990 по 2004гг.

I группа - медицинские работники, у которых диагностировано профессиональное заболевание от воздействия физических факторов производственного процесса ( шум, ультразвук, рентгеновское излучение) - 2 пациента (0,5% от всей выявленной патологии).

II группа - медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем -12 человек (3%)

1П группа - медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов -253(63,6%).

IV группа - медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы - 90 ( 22,6%).

V группа - медицинские работники, у которых диагностированы заболевания токсико-химической этиологии - 39 (10%).

VI группа - новообразования - 1 больной (0,25% от всей выявленной патологии)

Если сравнить полученную структуру профессиональных болезней медработников со списком профессиональных заболеваний (приказ Минздрава № 90 от 16. 03. 1996г.) то она целиком соответствует ему, так как из 7 групп указанных в списке, нами выявлено 6 (за последний год в Центре профпатологии обследованы два зубных врача с подозрением на пылевой гиперчувствительный альвеолит (седьмая позиция списка), диагнозы не подтвердились, но такое заболевание описано в литературе). Следовательно, классифицировать болезни медработников целесообразно по этиологическому признаку.

Для более подробного исследования из данных групп были выбраны самые значимые' 3 и 4 группы, включающие: туберкулез, бронхиальную астму, вирусные гепатиты.

Вирусные гепатиты - это одна из самых актуальных проблем профпатологии у медицинских работников. Немногочисленные исследования показали, что заболеваемость парентеральными гепатитами у медицинских работников значительно выше, чем среди показателей заболеваемости взрослого населения (Косарев В.В., 1998; Шахгильдян И.В. и др., 2001;. Измайлов Д.В., 2002).

Наши данные подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников. Они были диагностированы у 157 человек (39,5% от всей выявленной патологии).

Среди заболевших было 82 врача, 72 медицинские сестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. По количеству случаев возникновения заболевания преобладали врачи.

Мы проанализировали зависимость частоты возникновения инфекции от стажа работы медиков. Оказалось, что, наиболее, уязвимыми для инфекции являются медики со стажем работы от 6 до 25 лет. Возможно, это связано с пиком активности в работе.

По этиологическому признаку выделено три группы заболеваний: хронический гепатит «В» диагностированный у 62 человек, хронический гепатит «С» - у 80, микст-гепатиты В+С, В+С + дельта - у 15. То есть, за изучаемый период среди медицинских работников выявлено преобладание гепатита «С». Однако, при анализе динамики заболеваемости по годам наблюдения, выявлена определенная закономерность (рис. 3): до 1996 года наблюдался рост выявляемое™ гепатита «В» ( от единичных случаев до 12 в год), затем количество случаев вновь уменьшается. Хронический вирусный гепатит «С» до 1995 года не диагностировался, в 1995 - 1998 годах выявлялось 1- 2 случая заболевания в год. Начиная с 2001 года, отмечается резкий рост заболевания до 21 случая в 2004 году. Хронические микст - гепатиты регистрировались нами за исследуемый период с 1995 года, равномерно по одному- двум случаям в год

* "

*;;

и 14

1 "

К 1!

Рис 3 Количество диагностированных вирусных гепатитов по годам

наблюдения

По нашему мнению, относительный регресс гепатита «В» связан с всеобщей иммунизацией медицинских работников и эффективностью лечения заболевания, предотвращающих хронизацию процесса.

Рост гепатита «С» произошел в связи с улучшением диагностики, с большей частотой хронических исходов болезни (после перенесенного вирусного гепатита «С» их частота составляла 75- 85%,

а после гепатита «В» профилактики.

6-10%), отсутствием специфической

□хирурги Отршмотологи Вакуияр-гинекологи Вер реаниматоры Вер отд гемодиализа □стоматологи Втерапевты В «мфвмдонисты

□урологи □ вр лаборанты В офтальмолога В гематологи В невропатологи Вдерматоеемвролога Вэндооволисты В иглорефлеиоотералееты

профессии

Рис 4. Степень риска заражения гепатитом врачей в зависимости от специальностей

Впроцедурные О операционный □ палатные Вм>с инфекционисты Вм-с анастеэистки гемодиализа

Рис. 5. Заболеваемость гепатитом медицинских сестер в зависимости от специальности

Среди врачебных специальностей наиболее подвержены инфицированию вирусом хирургические направления, однако заражение возможно и у врачей терапевтического профиля (неврологи, гематологи, терапевты) (рис. 4).

Среди медицинских сестер, это медсестры операционных, процедурных кабинетов и палатные, а также 2 лаборанта ЛПУ (рис. 5).

Для изучения особенностей клиники течения хронических вирусных гепатитов медицинских работников нами исследованы основные клинические, лабораторные и инструментальные показатели больных в зависимости от степени активности процесса.

Наиболее частыми у больных были жалобы астеновегетативного характера: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная нестабильность. Эти проявления заболевания обычно не находят должного внимания со стороны пациента, поэтому в 80% случаях гепатиты выявлялись на профосмотрах. Из признаков заболевания, выявленных при осмотре, чаще встречался симптом увеличения печени различной степени выраженности. Этот признак выявлялся у 80 - 91% больных. Для всех гепатитов было характерен мезенхимально-воспалительный синдром. Симптомы цитолиза, изменялись умеренно и регистрировались реже. Полимеразная цепная реакция выявила в 80% при гепатите «С» и 63% при гепатите «В» репликативную фазу заболевания. Все эти пациенты нуждались в проведении противовирусной терапии.

По степени выраженности гепатита «В» преобладала минимальная и умеренная степени активности процесса Гепатит «С» также характеризовался - малой и умеренной степенями активности, но у 17% больных была установлена высокая степень активности заболевания. Гепатиты «В+С», и «В+С+Д» характеризовались только умеренной и высокой степенью активности заболевания

То есть, для профессиональных гепатитов медицинских работников характерна умеренная и малая степени активности процесса. Высокая степень активности диагностирована чаще при гепатитах «С» и микст-гепатитах.

Осложнения гепатитов: цирроз печени, (выявлен у 4 больных), внепеченочные проявления: хронические холангиты, холециститы, панкреатиты - у 33% пациентов, артралгии (у 2 больных), нефротический синдром - (у 1). При микст-гепатитах осложнения зарегистрированы чаще - у 20% больных диагностирован цирроз печени, два человека умерли при явлениях острой печеночной недостаточности

Второе по значимости профессиональное заболевание медицинских работников Самарской области - туберкулез. Он диагностирован нами у 96 человек, что составляет 24 % от всей выявленной профессиональной патологии.

Среди пациентов, у которых был зарегистрирован туберкулез, как профессиональное заболевание было 30 врачей, 53 средних медработника и 13 человек младшего медицинского персонала

Анализ их санитарно-гигиенических характеристик условий работы свидетельствует о постоянном контакте с материалами, содержащими микобактерии туберкулеза.

Из всех медицинских работников с профессиональным туберкулезом большинство были сотрудниками противотуберкулезных учреждений (69 человек или 72 %). Однако, учитывая инапперцетное течение туберкулезной инфекции, не только персонал специализированных лечебных заведений подвержен риску инфицирования, но и сотрудники ЛПУ общего профиля (28%): участковые врачи и медицинские сестры, работники паталого-анотомической и судебно-медицинской служб, отделений функциональной и лабораторной диагностики.

Максимальное количество больных зарегистрировано в 1998 году - 19 (рис. 6), что связано с неблагополучным состоянием условий работы персонала в бюро судебно-медицинской экспертизы. В этот период туберкулез диагностирован у 8 лаборантов, одного врача эксперта и одного санитара этого медицинского учреждения.

Анализ стажа работы персонала до момента инфицирования показал, что чаще заражению подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы - до 5 лет (40 случаев), а при стаже-от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.

Рис,6 Динамика профессионального туберкулеза медицинских работников за период 1990 - 2004 гг.

Основными методами диагностики профессионального туберкулеза медицинских работников является метод рентгенологического обследования во время очередного

профессионального медицинского осмотра и туберкулинодиагностика.

Анализ клинического материала позволяет нам констатировать, что туберкулез медицинских работников протекает в виде «малых форм»: очаговая форма заболевания выявлена у 36 человек; инфильтративная форма - у 45, туберкуломы верхних долей легких - у 7 и у 5 человек диагностированы плевриты. <

Динамическое наблюдение за пациентами позволило установить, что у большинства туберкулезный процесс заканчивался клиническим излечением. За весь период исследований не зафиксировано ни одного случая диссеминированных форм туберкулеза и летальных исходов. Для сравнения приводим данные В.Б.Ивановского и др. (1996), из 170 больных с выявленным не профессиональным туберкулезом легких очаговый туберкулез диагностирован у 26 человек, инфильтративный - 112, диссеминированный - 32. То есть, своевременная диагностика туберкулеза у медицинского персонала, адекватное лечение и

постоянное наблюдение специалистов - коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения, предотвращают прогрессировать процесса и переход его в более тяжелые формы.

Всего у 9 человек выявлены осложнения заболевания в виде отсевов в другое легкое и плеврита. В 7 случаях выявлен рецидив заболевания в виде возобновления процесса в легких. У одного ' пациента - поражение мочеполовой системы - туберкулезный

папиллит.

Лечение профессионального туберкулеза медицинских ^ работников проводилось по существующим стандартам, включающих

комбинацией двух, трех, четырех препаратов. Препаратами выбора являлись изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол. В 13 % случаев наблюдалось осложнение терапии в виде развития токсических гепатитов, которые усугубляли течение процесса и учитывались нами при оформлении профессионального диагноза.

Следующим по значимости заболеванием профессионального генеза у медицинских работников была бронхиальная астма. Она диагностирована нами у 56 человек, что составляет 62,2 % среди всех выявленных аллергических заболеваний за данный период (для сравнения, аллергическая крапивница составляет 18,9%, аллергические риниты - 8,9%, аллергические дерматиты - 10,5%).

Причиной профессиональной бронхиальной астмы медицинских работников является воздействие на организм аллергенов. По санитарно-гигиеническим характеристикам установлено, что это антибиотики, вакцины, ферменты, витамины, сульфаниламиды, химические вещества, вызывающие сенсибилизацию организма как гаптены: формальдегид, хлорамин, латекс, моющие средства и другие химические вещества По динамике частоты возникновения заболевания за исследуемый > период нами установлено её постепенное нарастание, начиная с 1999

года (рис. 7).

Рис 7. Динамика выявления профессиональной бронхиальной астмы у медицинских работников

Установлено, что бронхиальная астма чаще выявлялась у медицинских работников со стажем работы от 16 до 30 лет, то есть чем больше время экспозиции аллергена, тем чаще возникает сенсибилизация организма и развитие аллергоза.

Профессиональная бронхиальная астма диагностирована у 9 врачей, 6 фармацевтов, 39 медсестер и 2 провизоров.

Анализ санитарно-гигиенических характеристик позволил установить, что медицинские сестры, преимущественно процедурные, имеют контакт с более широким спектром веществ, обладающих аллергизирующими свойствами.

Исследование этиологии профессиональной бронхиальной астмы позволило нам выделить две формы астмы в соответствии с классификацией профессиональной бронхиальной астмы, утвержденной Научным Советом РАМН (2004г.): аллергическая бронхиальная астма, диагностированная нами у 26 человек и сочетанная форма бронхиальной астмы, установленная у 30 пациентов.

Результаты исследования клиники астмы, позволили разделить всех пациентов на 3 группы.

Первая группа это пациенты, у которых диагностирована «чисто» аллергическая форма астмы, характеризующаяся выраженной зависимостью обострения заболевания от контакта с производственными аллергенами, положительными симптомами

экспозиции/элиминации, умеренным повышением иммуноглобулина Е, положительными аллергическими реакциями только с производственными аллергенами. Эта форма профессиональной бронхиальной астмы диагностирована у 11 человек: легкая степень тяжести астмы - у 5 человек и средняя степень - у 6 пациентов. Тяжелой степени заболевания диагностировано не было. Дыхательная недостаточность первой и второй степени установлены у 6 больных, у 5 человек заболевание протекало без симптомов дыхательной недостаточности.

Вторая группа - это лица, у которых диагностирована аллергическая бронхиальная астма, в генезе которой наряду с профессиональными аллергенами, имеет значение сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам. Эта форма установлена нами у 15 человек и характеризовалась более тяжелым течением, чем «чисто» аллергическая форма. Для неё характерны: невыраженность симптомов элиминации, положительные аллергические реакции и с непрофессиональными аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми, эпидермальными). Этот вариант аллергической астмы протекал тяжелее, чем «чисто» аллергическая форма, в 93 % случаев была диагностирована астма средней степени тяжести и в 7% тяжелая степень. Дыхательная недостаточность первой степени была установлена у 9 пациентов, второй - у 6 пациентов.

Третья группа обследуемых, эта лица с сочетанной формой профессиональной бронхиальной астмы, характеризующейся тем, что в ее генезе наряду с гиперчувствительность к профессиональным факторам, имело значение инфекционное воспаление дыхательных путей. Симптомы элиминации производственных аллергенов были у данной группы обследуемых невыраженными, а тест экспозиции -положительным. Концентрации общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови была наиболее высокой (свыше 1000КЕ/л), выявлялась поливалентные реакции специфических

иммуноглобулинов к производственным, бактериальным и грибковым аллергенам. Эта форма чаще сочеталась с аллергическим поражением кожных покровов в виде дерматитов, крапивницы и поражением верхних дыхательных путей.

Сочетанная форма профессиональной бронхиальной астмы наиболее тяжелая: у 18 человек она соответствовала средней степени тяжести заболевания, а у 12 человек диагностирована тяжелая форма процесса с частыми обострениями. Осложнения в виде дыхательной недостаточности первой степени установлены нами у 24 пациентов,

второй степени - у 6. У 8 пациентов этой группе было диагностировано хроническое легочное сердце. Наши данные по исследованию особенностей профессиональной бронхиальной астмы медицинских работников совпадают с мнением других авторов, что у медицинских работников чаще встречается аллергическая форма астмы, где наряду с производственными аллергенами имеет значение и сенсибилизация к другим, непрофессиональным аллергенам, и сочетанная формы астмы, где триггерную роль играют инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки). Исследование клиники профессиональной бронхиальной астмы показало, что тяжесть течения заболевания также зависит от этиологии процесса.

Итак, проведенные нами исследования, свидетельствуют о высоком риске профессиональных заболеваний медицинских работников. Это требует дальнейшего совершенствования системы охраны труда в учреждениях здравоохранения, повышения качества предварительных и периодических медицинских осмотров, разработки мер индивидуальной и коллективной защиты от неблагоприятных производственных факторов.

Аналогичны результаты полученные в последнее время и другими авторами, изучавшими профессиональную патологию работников здравоохранения отдельных регионов России (Минин и др., 2005),

В заключении хотелось бы обратить внимание на то, что в соответствие с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31. 08. 99 № 975 «Правила отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска», интегральный показатель профессионального риска определяется как отношение величины суммарных затрат в отрасли экономики на возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний при исполнении трудовых обязанностей, к размеру фонда оплаты труда в этой отрасли экономики, на который начислены взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Ип = (1вв/1фот)*100%,где

Ип - интегральный показатель профессионального риска по отрасли экономика, выраженный в процентах.

Хвв - сумма возмещения вреда, начисленная в отрасли экономики в истекшем календарном году.

Хф0Т - размер фонда оплаты труда в отрасли экономики, на который начислены взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в текущем году.

То есть, интегральный показатель профессионального риска зависит от суммы возмещения вреда и размера фонда оплаты труда, а учитывая, что заработанная плата медицинских работников значительно ниже, чем в других отраслях экономики, то и показатель профессионального риска низкий, не отражающий степени тяжести трудового процесс Наши данные, как и данные других авторов о высокой профессиональной заболеваемости медицинских работников, ставят вопрос о пересмотре класса их профессионального риска.

Выводы

1. Уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников в Самарской области наиболее высокий среди ведущих отраслей экономики и составляет 11,5 на 10000 работающих в отрасли (2004), что выше, чем в нефтехимической промышленности, металлургии, строительной индустрии. Наиболее распространенными заболеваниями являются инфекционные болезни (вирусные гепатиты и туберкулез) и бронхиальная астма.

2 Рост выявляемое™ профессиональных заболеваний

медработников в Самарской области за рассматриваемый период связан с изменением Российского законодательства (страхование профессионального риска), а также с улучшением качества профосмотров и увеличением числа врачей - профпатологов. 3. Наиболее распространенными и прогностически неблагоприятными профзаболеваниями медицинских работников являются вирусные гепатиты. Они характеризуются: а) преобладанием хронического вирусного гепатита «С»; б) прогрессирующим течением заболевания с репликативной фазой процесса; г) наличием осложнений в виде циррозов, холангитов, холециститов, панкреатитов.

4 В настоящее время отмечено снижение выявляемое™ гепатита «В», как профессионального заболевания медицинских работников, что связано с эффективной профилактикой, повышением уровня контроля за условиями труда и вакцинацией в учреждениях здравоохранения.

5 Профессиональный туберкулез медицинских работников протекает в виде «малых форм» туберкулеза органов дыхания. Его особенностями являются иннаперцетное начало заболевания;

возможность рецидива заболевания при продолжающемся профессиональным контакте с бациллярном материалом; наличие осложнений болезни в виде, отсева в другое легкое, плеврита, токсического гепатита вследствие проводимой терапии. 6. Бронхиальная астма занимает третье место среди всех выявленных профессиональных болезней медицинских работников Самарской области. В её генезе имеют значение лекарственные препараты, моющие, дезинфицирующие, средства, вакцины, латекс.

Сочетанная форма профессиональной бронхиальной астмы протекает тяжелее аллергической формы и характеризуется более частым развитием дыхательной недостаточности, легочного сердца. 7 Работники здравоохранения в процессе трудовой деятельности подвержены воздействию всех вредных производственных факторов, отраженных в соответствующей классификации. Учитывая также высокую профессиональную заболеваемость, медицинские работники должны быть отнесены к более высокому классу профессионального риска, а не к первому, как есть в настоящее время.

Практические рекомендации

1 Учитывая, что ведущее значение в диагностики профессиональных заболеваний медицинских работников принадлежит профилактическим медицинским осмотрам, необходимо повысить уровень предварительных и периодических медицинских осмотров, а так же контроль за их качеством со стороны работодателя.

2 Вакцинация против гепатита «В» должна быть обязательной не только для всех медицинских работников независимо от специальностей, но и для студентов медицинских учебных заведений.

3 Необходимо усилить контроль за аттестацией рабочих мест в организациях здравоохранения.

4 Руководителям учреждений здравоохранения необходимо повысить контроль за условиями труда и здоровьем персонала. Целесообразно вновь ввести в лечебных учреждениях должность доверенного врача, контролирующего заболеваемость и диспансеризацию сотрудников

5 Для снижения роста профессиональной заболеваемости медицинских работников необходимо повысить экономический уровень жизни медицинского работника и снизить высокую производственную нагрузку.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Васюкова Г.Ф., И.В. Миронова. Актуальные проблемы профессиональной патологии в постдипломном образовании врачей // Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию кафедры постдипломной подготовки врачей СамГМУ: Сборник статей. - Самара, 1998,- С. 8-10.

2. Васюкова Г.Ф., Бараев И. А. Опыт клинического применения беродуала. // Клиническая медицина .- 1999. № 6. - С. 46 - 47.

3. В.В. Косарев, Васюкова Г.Ф. Профессиональная патология медицинских работников // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»: Тезисы докладов. - Москва, 2002 - С. 190 -193.

4. В.В. Косарев, Васюкова Г.Ф. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области // Гигиена и санитария. - 2004. - № 3.- С. 37 - 38.

5. Васюкова Г.Ф., И.В. Миронова. Профессиональный туберкулез медицинских работников // Материалы 3 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»: Тезисы докладов.- Москва, 2004. - С.205-206.

6. Васюкова Г.Ф. Состояние профпатологической службы в Самарской области // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи». - Самара, 1997. - С. 183- 184.

7. Васюкова Г.Ф., С.А. Бабанов, И.В. Миронова. Анализ первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания среди городского населения Самарской области // Материалы 3 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»: Тезисы докладов.- Москва, 2004. - С.410-412.

8. Васюкова Г.Ф., Б.А. Калинкин, И.А. Бараев, JI.B. Трейстер, K.M. Мокеев. Проблемы профессиональных заболеваний дыхательных путей и способы их решения в Самарской области // 2 Всероссийская научно-практическая конференция «Социально-биологические и гигиенические аспекты здоровья человека» Сборник статей,- Пенза, 2004. - С.107-109.

9. Васюкова Г.Ф. Профессиональная бронхиальная астма медицинских работников Самарской области // Материалы 10 Всероссийского Конгресса « Экология и здоровье». - Самара, 2005. - 34 - 37.

10. Васюкова Г.Ф. Профессиональный туберкулез медицинских работников // Сборник «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии». - Самара, 2005. - 45 - 49.

»238 32

РНБ Русский фонд

2006-4 25785

Подписано в печать 04.11.2005. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,16 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 958.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Тел.: 279-08-22, 335-37-45, 335-37-01.

Оглавление диссертации Васюкова, Галина Федоровна :: 2005 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных лиц.

2.2. Методы обследования.

2.3. Анализ санитарно - гигиенических характеристик условий работы медицинских работников.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Структура и динамика профессиональных заболеваний медицинских работников Самарской области за период 1990-2004 годы.

3.2. Особенности профессиональных вирусных гепатитов медицинских работников.

3.3. Особенности профессионального туберкулеза медицинских работников.

3.4. Профессиональная бронхиальная астма.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Васюкова, Галина Федоровна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема профессиональной заболеваемости медицинских работников приобретает сегодня все большую актуальность в связи с резко возросшим темпом и интенсивностью рабочей активности профессионала, повышением качества его труда. Произошедшие в последнее десятилетие радикальные перемены в обществе оказывают дополнительную психологическую нагрузку на медицинский персонал, требуя более качественной работы в значительно короткие сроки при экономически ограниченном обеспечении учреждения здравоохранения, как в целом по Российской Федерации, так и по Самарской области. Низкая оплата труда медицинских работников в условиях развития рыночный экономики заставляет работать, часто пренебрегая временем, предусмотренным на отдых, для восстановления физического и эмоционального баланса организма, огромная ответственность за конечный результат своей деятельности - жизнь пациента - приводят к перенапряжению отдельных органов и систем, возникновению заболеваний (Косарев В.В, 1998; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Ю.Д., 2001; Измеров Н.Ф., 2002).

Провести анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников (1 класс профессионального риска) побудил нас значительный рост профессиональной патологии медиков по данным годовых отчетов Самарского Областного центра профпатологии (ОЦП) за последние 14 лет. В 1990 году зарегистрировано всего 6 случаев профзаболеваний медицинских работников, а в 2004 году - 68.

Показатель заболеваемости медицинских работников по Самарской области на 10 тысяч работающих в отрасли составил в 2002 году - 8,6, в 2004 году - 11,5, по Российской Федерации в целом данный показатель составляет 2,0 на 10000 работающих. К примеру, в цветной металлургии, которая относится к 12 классу профессионального риска, этот показатель 13,45 на 10000, в нефтехимической промышленности (6 класс) - 2,30 на 10000, в электроэнергетике (2 класс) - 0,87 на

10000 работающих.

В настоящее время условия труда медицинских работников не исключают дальнейшего роста профессиональных болезней. Необратимость течения многих профессиональных болезней, наличие тяжелых осложнений, высокие проценты утраты профессиональной трудоспособности и инвалидизации, придают большую актуальность анализу особенностей профессиональных заболеваний медицинских работников с целью совершенствования санитарно - гигиенических условий труда, повышения класса профессионального риска, повышения материальной компенсации (заработанной платы) труда медицинских работников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить условия труда медицинских работников на основе данных «Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» выделить основные производственные вредности.

5. Описать клинику, прогноз наиболее распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников (вирусных гепатитов, туберкулеза, бронхиальной астмы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. По частоте и многообразию профессиональных заболеваний (все нозологические формы включены в список профессиональных заболеваний приказа МЗ РФ № 90 от 16 . 03. 1996г.) труд медицинских работников относится к высокому классу профессионального риска.

2. Клинические, прогностические особенности течения профессиональных заболеваний медицинских работников.

3. Основные профессиональные заболевания медицинских работников, особенности их диагностики, клиники и профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Уточнена и обоснована этиологическая классификация профессиональных заболеваний медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования включены в методические разработки для врачей общей практики с целью систематизации знаний для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний медицинских работников и мер их профилактики, используются в учебном процессе кафедры профессиональных заболеваний СамГМУ, включены в курс лекций по профессиональным болезням для студентов и врачей института постдипломной подготовки. Практические рекомендации используются в работе областного центра профпатологии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме проведенных исследований опубликовано 10 работ, из них 6 в центральной печати.

Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции «День университета» (Самара, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны и безопасности труда» (Самара, 2002), на Первом Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва, 2002), на Третьем Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии в оториноларингологии» (Самара, 2005), на 10-ом Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками, 10 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 299 наименований работ, из которых 92 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников"

выводы.

2. Рост выявляемое™ профессиональных заболеваний медработников в Самарской области за рассматриваемый период связан с изменением Российского законодательства (страхование профессионального риска), а также с улучшением качества профосмотров и увеличением числа врачей профпатологов.

3. Наиболее распространенными и прогностически неблагоприятными профзаболеваниями медицинских работников являются вирусные гепатиты. Они характеризуются: а) преобладанием хронического вирусного гепатита «С»; б) прогрессирующим течением заболевания с репликативной фазой процесса; г) наличием осложнений в виде циррозов, холангитов, холециститов, панкреатитов.

4. В настоящее время отмечено снижение выявляемое™ гепатита «В», как профессионального заболевания медицинских работников, что связано с эффективной профилактикой, повышением уровня контроля за условиями труда и вакцинацией в учреждениях здравоохранения.

5. Профессиональный туберкулез медицинских работников протекает в виде «малых форм» туберкулеза органов дыхания. Его особенностями являются иннаперцетное начало заболевания; возможность рецидива заболевания при продолжающемся профессиональным контакте с бациллярном материалом; наличие осложнений болезни в виде, отсева в другое легкое, плеврита, токсического гепатита вследствие проводимой терапии.

6. Бронхиальная астма занимает третье место среди всех выявленных профессиональных болезней медицинских работников Самарской области. В её генезе имеют значение лекарственные препараты, моющие, дезинфицирующие, средства, вакцины, латекс.

7. Работники здравоохранения в процессе трудовой деятельности подвержены воздействию всех вредных производственных факторов, отраженных в соответствующей классификации. Учитывая также высокую профессиональную заболеваемость, медицинские работники должны быть отнесены к более высокому классу профессионального риска, а не к первому, как есть в настоящее время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что ведущее значение в диагностики профессиональных заболеваний медицинских работников принадлежит профилактическим медицинским осмотрам, необходимо повысить уровень предварительных и периодических медицинских осмотров, а так же контроль за их качеством со стороны работодателя.

2. Вакцинация против гепатита «В» должна быть обязательной не только для всех медицинских работников независимо от специальностей, но и для студентов медицинских учебных заведений.

3. Необходимо усилить контроль за аттестацией рабочих мест в организациях здравоохранения.

4. Руководителям учреждений здравоохранения необходимо повысить контроль за условиями труда и здоровьем персонала. Целесообразно вновь ввести в лечебных учреждениях должность доверенного врача, контролирующего заболеваемость и диспансеризацию сотрудников

5. Для снижения роста профессиональной заболеваемости медицинских работников необходимо повысить экономический уровень жизни медицинского работника и снизить высокую производственную нагрузку.

109

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Васюкова, Галина Федоровна

1. Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.П. О лечении плечелопаточных повреждений надкостной мышцы // Ортопедия травматология - 1980. - № 7. С. 37-39

2. Авдеева И. А. и др. О состоянии условий труда и заболеваемости стоматологов городских поликлиник // Труд и здоровье медицинских работников. М.,. 1979.-С. 167- 169.

3. Авдеева И. А., Шмид Н. А., Рязанов В. М. Изучение роли профессии родителей в детской смертности // Медицина труда. 1996. -№3.-С. 17-2

4. Авота М. А., Эглите М. Э., Матиссане В.П. Объективные и субъективные данные о профессиональной заболеваемости медицинских работников Латвии. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. - № 3. - 33-37.

5. Акулич Н.С.и др. Материалы научно-практической конференции. — Минск, 1990.-С. 58-63.

6. Алиева З.А., Нестеров А.П., Скрипченко З.М. Профессиональная патология органов зрения. М.: Медицина, 1988. С. 288.

7. Аничин В.Ф., Игнатюк А.Н., Нехорошее A.C. Влияние производственного шума и отооксических антибиотиков на состояние слуховой функции человека // Гигиена и санитария. 1993. - № 7. - С. 42-43.

8. Артамонова В.Г., Попова Н.Г. Заболевания, вызываемые антибиотиками, грибами-продуцентами и продуктами микробиологического синтеза // Профессиональные заболевания. — М.: Медицина, 1966. С. 325-344.

9. Аршин В.В. Ортопедические заболевания рук от функционального перенапряжения: Автореф. дис. докт. мед. наук. Самара, 1966. - 39 с.

10. Ашбель С.И.,. Шаронова З.И. Вопросы гигиены труда и профпатологии медицинских работников, имеющих производственный контакт с лекарственными препаратами // Гигиена труда. 1981. - № 6. - -С. - 9

11. Бабахин А. А., Свенсон М., Захаров С.Ю., Лусс Л.В., Дюбуске Л. Содержание аллергенов натурального латекса в воздухе медицинских учреждений Москвы. // Материалы 3 съезда иммунологов и аллергологов СНГ. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 51.

12. Баке М. Я., Лусс И. Ю., Спружа Д. Р., Кузнецова В. М., Русаков Н. Е. Факторы риска здоровья медицинских работников. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. - №3. - С. 28-33.

13. Баранов А. А., Цымлякова Л. МЛ Педиатрия. 1991. - № 2. - С. 5-7.

14. Беккельман И., Хартман Б. Сравнительный анализ списков профессиональных заболеваний Германии и СНГ // Гигиена труда. 1994. - № 5-6.-С. 27-29.

15. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. «Универсум Паблишинг» .1997. - С. 71 - 80, 266 -287

16. Белякова С. В. и др. Профессия родителей важный фактор влияния на здоровье детей. Обзор // Гигиена и санитария. - 1994. - № 7. - С. 15-19.

17. Береснева А. П. и др. Состояние здоровья медицинских работников по результатам автоматизированного доврачебного обследования // Сов. медицина. 1990. - № 10. - С. 60-63.

18. Благодарная А. О., Попов Т.Б. и др. Комплексная клинико-гигиеническая и психофизиологическая оценка труда и здоровья анестезиологов // Гигиена труда. 1981. - № 6. - С. 60 -63.

19. Богословский С. М. Заболеваемость медицинских работников и состояниеих физического развития // Труд и быт медработников. М., 1925. - - Вып. 3. С. 7-52.

20. Бокач Т. Охрана окружающей среды // Пер. с англ. М: Медицина, 1980.

21. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей. В 4-х томах // Под ред. Н Р. Палеева // Частная пульмонология. М. - Медицина. 1990. Т. 3. — 384 с.

22. Бочерников Н. С. и др. Клиническая психиатрия. Киев: Здоровья, 1989.-560 с.

23. Бруевич Т. С. Профессиональные аллергические дерматозы. М.: Медицина, 1982.

24. Вайсман А. И. Некоторые вопросы гигиены труда врачей-анестезиологов. Автореф. канд. мед. наук. - М., 1967. - 21 с.

25. Варшавский И. М., Косарев В.В., Котельников Г.П., Аршин В.В., Заболевания верхних конечностей от перенапряжения. Самара, СамГМУ. 1996.-20.

26. Васюкова В. С., Социально-гигиеническая и эргономическая оценка труда врачей-оториноларингологов городских поликлиник. // Проблемы комплексного внедрения НОТ в лечебно- профилактических учреждениях. — М., Медицина, 1985. С. 39 - 45.

27. Васюкова В. С. , Куценко Г. И. Эргономическая оценка рабочих мест и поз // Труд и здоровье медработников. М.: Медицина, 1985. - С. 85-104.

28. Введенский А. Н. Варикозная болезнь. JL: Медицина, 1983. - 207 с.

29. Волков В. М. Комплексная оценка профпригодности близоруких к зрительному труду. № 5 - С. 35- 37.

30. Волков В. М. Продуктивность моделирования труда близоруких микроскопистов при разном освещении. // Медицина труда. 1996. - № 3. -С.9-12.

31. Гаврилов О. К., Файнштейн Ф. Э., Турбина А. С. Депрессиякроветворения. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

32. Герасимова М.М, Богословская И. А., Карачарова С. В., Литовская A.B. . Профессиональные заболевания, вызываемые воздействием антибиотиков // Врачебное днло. 1989. - № 5. С. 109 - 111.

33. Гладкова Е. В., Гуревич Е. Б, Профессиональные онкологические заболевания // Профессиональные заболевания: руководство для врачей / Под ред. Н. Ф. Измерова. М.: Медицина, 1995, т. 2. С. 383 - 404.

34. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы./ Под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательство «Атмосфера». - 2002. - 160с.

35. Глязер Г. Драматическая медицина. — М., 1962. 208 с.

36. Гришина Е. Ф., Ушакова И. Н. Функциональное состояние зрительного анализатора у сборщиков лазерных установок // Офтальмол. журнал. — 1986. -№ 5. С. 302-304.

37. Грошейде П., Вам Дамм П. Борьба с гепатитом В и его профилактика. -Едхем, Бельгия, 1996. 80 с.

38. Гуськова А. К. Заболевания, вызываемые воздействием ионизирующих излучений // Профессиональные болезни: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 80 с.

39. Гущин И. С., Фассахов Р. С. Поздняя реакция бронхов в патогенезе бронхиальной астмы // Пульмонология. — 1992. № 3. — С. 72-77.

40. Дайняк Л. Б. Нос и околоносовые пазухи // Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова. М.: Медицина, 1994. - С.200.283.

41. Дамен M., Ризинк Г. В. Гепатит В: актуальная проблема здравоохранения //русский медицинский журнал. 1995. - % 4. С. 11- 14.

42. Данилин В. А. Новое профессиональное заболевание у гинекологов // новое в диагностике и лечении. Куйбышев. 1980. - С. 72- 73.

43. Дегтярева Э. П. гигиеническая оценка условий труда и их влияние на трудоспособность врачей-стоматологов \\ вопросы практической медицины. — Оренбург, 1976. С. 55-59.

44. Джидоян Л.С., Тарасов М. Ю. Вероятная оценка риска инфицирования персонала при работе с инфекционным материалом // Гигиена и санитария. -1991.-№ 1-С. 71-72.

45. Думпе Э. П., Ухов Ю. И., Швальб П. Г, Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина. 1982. - 168

46. Дубровская Т. Д., Афанасьев Ю.А., Черкасова O.A., Досаев Н.Ш. Анализ структуры профессиональной заболеваемости в Астраханской области. -Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». 2002. -С 158-159.

47. Дунайвицер Б. И., Довтян M. M Предупреждение нейросенсорных нарушений слуха при антибиотиковом ототоксикозе // Вестник оториноларингологии. 1989. - № 2 - С. 3-5.48.

48. Ефименко С.А., Богачанская H.H. Влияние условий труда на здоровье врачей г. Москва. //Материалы 3 всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» 2004. стр. 21-23.

49. Ефман А. М. Заболеваемость медработников г. Свердловска // Урал. Мед. Журнал 1982.-№ 2-С. 155-158.

50. Жбанков Д. М.Смертность врачей в 1924-1927гг. Харьков, 1928.

51. Жиленко М, И., Витумко С. А, // Вопросы охраны материнства. 1991. № 11. С. 72.

52. Жуков Б. Н., Лысов Н. А., Бакуцкий В. М., Анисимов В. Н. Лекции по лазерной медицине. Самара, СМИ, 1993. 52 с.

53. Зайцева С.А., Клинико-иммунологические особенности и распространенность аллергических заболеваний дыхательных путей в экологически неблагоприятном районе промышленного центра: Дис. канд. мед. наук / С.А. Зайцева. Самара, 200. - 143 е.I

54. Зак М. Р. и др. Гепатит А профессиональные заболевания некоторых медицинских работников. -М.,1979. - С. 186-189.

55. Захаров С. Ю., Бабахин А.А., Лусс Л.В. Аллергия к натуральному латексу среди медицинских работников. // Материалы 3 съезда иммунологов и аллергологов СНГ. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 51.

56. Зеленин Р. П., Антошин А.В. Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 33-36.

57. Зольникова Н.И., Ставицкий Р.И., Трунов Б. В. Гигиеническая оценка радиоционной обстановки рентгенодиагностических кабинетов и пути ее улучшения // Гигиена труда. -1981.- №6. С. 37-40.

58. Иванов И. А. и др. Состояние антиинфекционной резистентности медицинского персонала ожоговых отделений // Медицина труда. 1994. - № 4. С. 25-27.

59. Ивановский В.Б., Меркулов Б.М., Лощинская Н.Н. Современные особенности клиники и диагностики туберкулеза легких // Клиническая медицина. 1996. - № 6. - С. 44-46.

60. Ивашкин В. Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов // Русский медицинский журнал. 1995. - № 4. С. 9-10.

61. Ивашкин В. Т. Терминология вирусных гепатитов // Русский медицинский журнал. 1995. - № 6. С. 26-30.

62. Измеров Н. Ф. Задачи научных исследований по гигиене трудамедицинских работников // Труд и здоровье медицинских работников. М., 1984.-С. 14

63. Измеров Н. Ф. Труд и здоровье медиков. М., Актовая Эрисмановская лекция. 2002. - 32 с.

64. Измеров Н. Ф., Лебедева Н. В. Профессиональная заболеваемость. — М., Медицина. 1993.-224 с.

65. Измерова Н. И. Заболевания кожи, вызываемые воздействием биологических факторов // Профессиональные заболевания. М., Медицина, 1996.-С. 339-344.

66. Иштерякова О. А. Состояние и перспективы медико-социальной экспертизы при профзаболеваниях. Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».2002.- С. 167-168.

67. Ильин Б.Н., Борисова В.В., Ветух В.А. Отдаленные биологические эффекты комбинированного действия радионуклеотидов различной тропности. -М.,. 1991. С. 43-49.

68. Ильин Л. А, Кириллов В. Ф., Коренков И. П. Радиационная безопасность и защита. М.: Медицина, 1996. - 336 с.

69. Исламова К. А., Акзамов А. И. Влияние условий труда на функциональное состояние организма врачей-хирургов Узбекистана // Здравоохранение Узбекистана. 1980. -№ 6. С. 41-43.

70. Кайбышев В. Т. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей // Медицина труда и промышленная экология. 2005. - № 7. - С. №0 - 34.

71. Канеп В. П., Липовецкая Л. Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения. -М.: Медицина. 1981.-271 с.

72. Капцов В. А., Карпенко Л. 3., Соловеров В. П. Гигиеническая оценка спецодежды и средств индивидуальной защиты, применяемых в производстве ампициллина// Гигиена труда. 1991. - № 1. С. 23-25.

73. Каримова Л. Р., Подзер 3. Г. Структура профессиональной заболеваемости в республике Башкортостан. Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». 2002. С. 170-171.

74. Катаева В. А. Гигиеническая оценка состояния.: Медицина, 1982. — 160 с.

75. Кобзева Н. В., Киселева Т. А. Особенности течения беременности и родов у врачей хирургического профиля // Гигиена труда. 1981. - № :. С. — 14-16.

76. Косарев В.В. Васюкова Г.Ф. Профессиональная патология медицинских работников Самарской области. Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». 2002. С. 190-193.

77. Ковальски М.Л. Современна терапия бронхиальной астмы // Новости фармацеи и медицины. 1994. - Т. 28. - № 6. - С. 137-141. Кожные и венерические болезни./ Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. -М. -1995. - Т. 2. - С. 3- 85, 366-398.

78. Комарова А. А. Заболевания, вызываемые воздействием лазерного излучения // Н. Ф. Измеров и др. Профессиональные заболевания. М.: Медицина, 1996. - Т. 2. С. 232-241.

79. Комлева Л. М. Заболевания, вызываемые воздействием контактного ультразвука // Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под Ред. Н. Ф. Измерова. М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - С. 175-186.

80. Косарев В. В. Осложнения фармакотерапии. Самара, СамГМУ. — 1994. — С. 182.

81. Косарев В.В. Памятка работающим во вредных условиях труда и профессиональным больным. Самара, СамГМУ. - 1995. - С. 16.

82. Косарев В.В. Роль безрецептурных анальгетиков в общей практике // Материалы школы клин, фармак. IV Росс, национ. конгр. "Человек и лекарство". М. - 1997. - С. 12.

83. Косарев В.В., Измайлов Д.В., Макридин Д.К. Адекватная терапия периферических гемодинамических нарушений профессионального генеза //

84. Тез. докл. IV Росс, конгр. "Человек и лекарство". М. - 1997. - С. 66.

85. Косарев В. В. Профессиональные заболевания медицинских работников \\ М., Самара. 1998. - С. 200

86. Косарев Профилактика профессиональных гепатитов у медицинских работников. Тезисы 3 Республиканской научно-практической конференции. -М.- 1999.-С. 11-12

87. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда профпатологов. Тольятти. - 2000. -С. 193

88. Косарев В.В., Измайлов Д.В. Медицинская и социальная реабилитация медицинских работников, перенесших вирусный гепатит. — Тезисы 8 Национального конгресса «Человек и лекарство». М. - 2001. - С. 228

89. Косарев В.В. Особенности профессиональной патологии медработников. -В сб. научных трудов Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Самара: ООО «ДСМ». - 2002. - С. 336-340

90. Косарев В.В., Двойников С.И. Организация обеспечения охраны здоровья сестринского персонала в современных экономических условиях. В сб. «Стратегия развития сестринского дела». - Самара: СамГМУ. - 2002. — С. 144-148

91. Косарев В.В., Жестков A.B., Макова Е.В. Профессиональные заболевания респираторного тракта у медицинских работников. Тезисы докладов 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - № 306

92. Косарев В.В., Жестков A.B. Аллергический ринит у медицинских работников. Сб. докладов научной конференции Поволжского федеральногоокруга. Самара: ООО «Офорт». - 2004. -С. 68-73.

93. Косарев В.В., Макова Е.В. Изменения респираторной системы у медицинских работников под воздействием аллергенов натурального латекса. Сб. тезисов 14 Национального конгресса Российского респираторного общества. - М. - 2004. - №1669.

94. Костова В., Петкова В., Крыстева С., Клинико-токсикологические аспекты микромеркуриализма // Медицина труда. 1995. - №7. - С. 17-20.

95. Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. Самара: ЗАО «Парус». - 1997. - С. 164.

96. Кочетков М.Г., Березина И.Н., Зарипова И.М., Маклаков В.Д. Состояние здоровья рабочих производства антибиотиков по данным медицинского осмотра // Стоматология. 1978. - №4. - С. 74-76.

97. Кочеткова М.Г. Латентный кандидоз органов полости рта у рабочих производства антибиотиков. — Самара, СамГМУ. 1993. - С. 95.

98. Кранов М.Л. Близорукость // Малая мед. Энциклопедия / Под ред. В.Х. Василенко. М: Медицина. - 1965. - Т. 1. - С. 1007-1010.

99. Кречковский Е.А., Матяшин И.М., Никберг И.И. Санитарно-гигиеническое обеспечение хирургических отделений больниц. Киев: Здоров'я - 1981.

100. Крылова И.Н. и др. О влиянии электромагнитных излучений сверхвысокой частоты на центральную нервную систему // Гигиена и санитария. 1993. -№ 12. - С. 19-40.

101. Крюкова Д.Н. и др. О значении и некоторых приемах физиологической оценки рабочей позы при умственном труде // Физиологическая характеристика умственного труда. М. - 1969. - С.71.

102. Кузин М.И. О патогенезе варикозного расширения вен // Клин. мед. -1970.-№ 11.-С. 3-9.

103. Куркин В.А., Косарев B.B. и др. Фармакохимические и фитотерапевтические аспекты исследования плодов расторопши пятнистой // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М. - 1997. - С.66.

104. Куценко Г.И. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда // Труд и здоровье медицинских работников. — М.: Медицина. 1985. - С. 18-39

105. Лаврентьева Н.Е. Клинические аспекты воздействия органической пыли на организм работников фармацевтического производства //Тезисы докладов конференции « Аспирантские чтения» Самара. 2002. - С. 107-108.

106. Лаврентьева Н.Е. Клинические и иммунологические особенности развития профессиональной патологии у работников фармацевтического производства: Дис. канд. мед. наук/Н.Е. Лаврентьева . -2002. -150 с.

107. Лазарев И.В. и др. Вредные вещества в промышленности. Л. - 1962. — Т. 1.- С. 680.

108. Левин А.И., Королева В.А. Профессиональная патология у медицинских работников, обслуживающих ультразвуковые терапевтические аппараты // Труд и здоровье медицинских работников. М. - 1979. - С. 130-134.

109. Лесков В.П., Гущин И.С. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия // Пульмонология. 1993. - №3. - С. 10-15.

110. Лечение и профилактика бронхиальной астмы \\ Русский медицинский журнал. 1996. - т. 3, № 10. - С. 615-677.

111. Лечение туберкулеза. Руководящие принципы для национальных программ. ВОЗ, Женева. - 1994. - С. 48.

112. Линденбратен Л.Д., Королюк И. П, медицинская радиология и рентгенология: Учебник. М.: Медицина. - 1993. - С. 560

113. Ларенцова Л. И.Профессиональный стресс врачей-стоматологов и методы его коррекции. Автореф. канд. мед. наук. - Москва. - 2002. - С. 39.

114. Лоуренс Д. Р., Бенит П. Н, Клиническая фармакология. М.: Медицина.- 1991. Т. 1. - С. 11- 125, 265-305, 607-608.

115. Jlycc Л. В. Псевдоаллергические реакции на лекарства // Клиническая фармакология и терапия. М.: Фарма Пресс. - 1994. - № 4. - С. 49-51.

116. Мавров И., Каруа Б.И. Микроциркуляция при дерматозах. Киев: Здоров'я, 1985.-С. 136.

117. Макова Е.В. Латексная аллергия у медицинских работников // Тезисы докладов 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М. — 2002. С. 7.

118. Макова Е.В. Основные виды реакций при профессиональной аллергии к латексу у медицинских и фармацевтических работников // Мед. иммунология. 2003. - № 3-4. - С. 235.

119. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина. — 1993. — Т. 1. - С. 344-375, 644-681.

120. Минаков В.Ф. и др. Труд и здоровье работников учреждений здравоохранения (научный обзор). М. - 1983. - С. 80.

121. Минаков В.Ф., Куценко Г.И. и др. Труд и здоровье медицинских работников. М.: Медицина. - 1985. - С. 214.

122. Минин Г. Д. , Кондрова Н. С., Такаев Р. М., Кайбышев В.Т. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в республике Башкортостан. // Медицина труда и промышленная экология. 2005.- № 7 . — С. 34- 37.

123. Мирошникова Т.К. Физические основы защиты от воздействия электромагнитных излучений на биологические объекты // Медицина труда.- 1997. -№ 10. С.21-23.

124. Мирошникова Т.К. Особенности взаимодействия электромагнитных полей и биологических объектов и их экранирование // Медицина труда. -1997.- №5.-С. 24-30.

125. Мокина H А., Суздальцева Т. В. Современные диагностические подходы и рациональная фармакотерапия при бронхиальной астме и ХОБЛ. Методические рекомендации. Самара. — 2000.

126. Морозов А. Б. Некоторые вопросы медицинской географии нарушений слуха среди населения РСФСР // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов. М. - 1987. - 4.2. - С. 3- 5.

127. Мчедлова Е. С., Трубецков А. Д. Процессы саморегуляции как результат нелинейных взаимодействий в системе биологических осцилляторов. //Известия высших учебных заведений. 1995. - № 1. - С. 73-81.

128. Нечаева О. Б. и др. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа сними // Проблемы туберкулеза. 1997. — № 5. — С. 17-19.

129. Низамов Г. И. Прокопьев В. П. О состоянии здоровья врачей //Сов. здравоохранение. 1991. -№ 12. - С. 23-26.

130. Никитин В.Б. Лекарственные средства, применяемые в дерматологии //Materia medicina. 1994. - № 2. -С. 65-80.

131. Никитин В. Б.Противовоспалительные стероиды для местной терапии в дерматологии // Materia medicina. 1994. - № 2. - С. 51-61.

132. Никифоров В. Б. Бехтерев.- М.: Молодая гвардия 1986. - С. 288.

133. Носачев Г. Н. Частная психиатрия //семейная медицина / Под ред. А. Ф. Краснова. Самара: Изд-во СДП. - 1995. - Т.2. - С. 630-642.

134. Обзор доклада о Соглашении в диагностике и лечении бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. 1995. - №1. - С. 24-28

135. Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулов Т.Б. Лечение кожных болезней: Рецептурный справочник. Самара, СамГМУ. - 1995. - С. 47.

136. Осипов Ю.А.Бронхиальная астма // Практическая гериартрия: Руководство для врачей. Самара. - 1995. - С 92-97.

137. Осипов Ю.А.Фролов Г.А. Бронхиальная астма: не исчезающая проблема. -Самара.-1997.- С. 44.144.0тчёт о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита. // Российская ринология. 1996. - № 4. - С. 7-47.

138. Панкова В. Б. Хронические заболевания органов дыхания, вызываемые токсическими веществами раздражающего действия. // Профессиональные заболевания / Под ред. Н. Ф. Измерова. М.:Медицина. 1996. - Т -1. - С 7988.

139. Патология кожи / Под редакцией В. Н. Мордовцева. Г. М. Цветкова.- М.,: Медицина. 1993. - Т. 2. - С. 162-318.

140. Пилыцикова В.В. Комплексное медико-демографическое исследование мертворождёности. М.: Медицина. 1992. - С. 144.

141. Пинегин Б.В., Мальцев В. И, Коршунов В.М. Дисбактериозы кишечника. М.: Медицина. -1984.

142. Подольцев A.C., Желтов Г.И. Математическое моделирование предельно допустимых уровней лазерного облучения роговицы глаз. //Гигиена труда. — 1992.- №6.-С. 42-43.

143. Подунова Л.Г. и др. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 1993.// Медицина труда.-1994. № 12 С. 33-35.

144. Поли Г., Солдатов Д. Г., Коппфершмидт-Кюблер М.К. Методы диагностики профессиональной бронхиальной астмы, место тестов специфической бронхиальной провокации в диагностическом алгоритме заболевания // Пульмонология. 1994. - № 4. - С.87-93.

145. Польнер A.A., Серова Т.И. и др. Лабораторные тесты специфической аллергологической диагностики. М.: ЦОЛИУВ. - 1976. - С. 3-26.

146. Попова Т.Б., Любченко П.Н. Профессиональные заболевания с преимущественным поражением гепатобиллиарной системы // Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф. Изомерова. М.: Медицина. - 1996. - Т. 1. - С. 200-217.

147. Приедит A.A. Зависимость некоторых болезненных состояний от рабочей позы // Социальные, гигиенические и организационные аспекты здоровья населения. Рига. -1980.-С.36-3 8.

148. Приймак A.A., Плотникова Л.М. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и меры их социальной зашиты // Проблемы туберкулеза. 1992. -№ 11-12. - С. 24-25.

149. Прокопенко Л.В. Контактный ультразвук и его гигиеническая значимость как фактор производства среды // Гигиена труда. 1985. - № 5. - С. 24-27.

150. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под редакцией академика РАМН профессора Измерова Н.Ф. М.: Медицина. -1996.-Т.2.-С. 345-382.

151. Пузин С.Н. и др. Врачебно-трудовая экспертиза, медицинская реабилитация инвалидов и больных с варикозным расширением вен нижних конечностей //Клин, медицина. -1985.- № 1.-С. 27-33.

152. Пунга В.В. и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 7-9.

153. Пылев Л.Н. Вопросы профилактики профессиональной опухолей человека // Первичная профилактика. М. - 1986. - С. 47-56.

154. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова A.B. Аллергические заболевания. М.: Медицина. - 1991. - С. 367.

155. Радченко А.П. Изучение заболеваемости участковых терапевтов анамнестическим методом // Сов. здравоохранение. 1980. — № 5. — С. 41-44.

156. Рева В. д. К вопросу об особенностях заболеваемости врачей / Гигиена труда.- 1989.-№ 11.-С. 4-7.

157. Рис Д. Диагностические тесты в пульмонологии. М.: Медицина. — 1994.-С. 9-71, 159-184, 225-231.

158. Ройт А. Основы иммунологии. М.: Мир. - 1991. - С. 23-24, 37, 219-242.

159. Рощин В.П. О трахоме среди глазных врачей // Мед. Журнал Казахстана. 1935.-№3.-С. 84-89.

160. Рощупкин В.П. и др. Вирусные гепатиты. Самара: СДП, 1996. - 56 с.

161. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулез легких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина. - 1996. - С. 272.

162. Рябец В.А., Зимонт JI.H. Профессиональная заболеваемость в некоторых зарубежных странах: Обзорная информация. Серия "Охрана труда", ВЦСПС, ВЦНИИОТ. 1979. - С. 53.

163. Саакадзе В.П., Степанов С.А. Профессиональная бронхиальная астма. — Саратов: Изд-во Саратовского университета. -1989. — С. 6-171.

164. Саркисов А.Г., Брагинский Я.С. К вопросу о заболеваемости медицинских работников с временной утратой трудоспособности // сов. здравоохранение. 1958. - № 7. - С. 29-34.

165. Седов A.B., Гончаров С.Ф. Антимикробные средста индивидуальной защиты, используемые медперсоналом при чрезвычайных ситуациях // Медицина труда. 1995. -№ 7. - С. 35-37.

166. Семенова JI. Г., Сандул O.JI, Болотнова Т. В. Перспективы работы тюменского областного центра профпатологии. Материалы 1 Всероссийского конгресса " Профессия и здоровье". 2002. - С.255-256.

167. Серов B.B. Современная классификация хронических гепатитов // Русский мед. Журнал. 1996. - № 3. - С. 179-185.

168. Сидоренко Г.И., Захарченко М.П. и др. Эколого-гигиеническийе проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции. — М.: Промедэк. 1992. - С. 104.

169. Сидоренко Г.И., Пенченникова Е.В., Можаев Е.А. Изучение аллергенных факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 1997. - № 3. - С. 4952.

170. Смурнова Е. И. , Серебряков В. И. НОТ и состояние здоровья медицинского персонала физиотерапевтических и процедурных кабинетов // в кн. Труд и здоровье медицинских работников. М., 1979. - С. 126-129.

171. Солдатов Д.Г., Кусакина И.А., Бабарсков Е.В. Тесты специфической бронхиальной провокации в диагностике бронхиальной астмы // Пульмонология. 1994. - № 4. - С. 72-76.

172. Солдатов И.Б., Миркина А.Я., Храпо П.С. Шум в ушах как симптом патологии слуха. М: Медицина. - 1994. - С. 232.

173. Солдатов И.Б. Глотка // Руководство по оториноларингологии / под редакцией И. Б. Солдатова. -1994.- С. 283- 366.

174. Сорокина Е.С., Евлашко Ю. П. Профессиональные заболевания химической этиологии с преимущественным поражением системы крови. // Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф. Измерова. -М., Медицина. 1996. - Т . 1. - С. 94-136.

175. Степанов В. Н. Электропунктура в лечении шума в ушах.// 5 Всероссийский съезд оторинолярингологов.- Ижевск, 1984.- С. 365-366.

176. Суздальцев A.A., Якимаха Г.Л. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника: Учебное пособие. Самара, СамГМУ. 1997. - С. 32.

177. Суздальцев A.A., Юрченко Н.Г., Рощупкин В. И. Вирусные гепатиы: Методическое пособие. Самара, СамГМУ. 2003. - с.43.

178. Сущенко В. П., Косташко M. Е., Иванова JI. А. Некоторые вопросы гигиены труда медицинских работников. // Труд и здоровье медицинских работников. М., 1979.-С. 121-125.

179. Тарасова JI. А. Профессиональные заболевания сенсомоторной системы от функционального перенапряжения: Автореф. дис. док. мед. наук. М. -1991.- С. 40.

180. Тарасова JI. А. Профессиональные заболевания сенсомоторной системы от функционального перенапряжения // Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под ред. Н. Ф. Измерова М., Медицина , 1996 - Т. 2.-С. 283-311.

181. Томачёв Ю.К., Кашуба В.А. и др. Состояние здоровья людей, контактирующих с инфракрасным лазерным излучением и вопросы профилактики. // Сов. медицина 1987. - № 9. - С. 76-80

182. Ушкова И. Н., Малькова Н. Ю. Гигиена труда и состояние здоровья людей, работающих в производстве инфракрасных лазеров. // Гигиена труда в электронной промышленности. М. - 1989. - С. 26-31.

183. Ушкова И. Н., Мельникова Н. Ю., Покровская JI. А. Итоги и перспективы изучения действия лазерного излучения в Санкт-Петербургском институте гигиены труда профзаболеваний //Медицина труда. 1996. - № 4. — С. 2-5

184. Федорченко А.Н., Мусейчук Ю.И. Структура профессиональных заболеваний у больных, прошедших обследование и лечение НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека. //Медицина труда. -1997. -№ 6. С. 2-5.

185. Филонова JI. А. Заболевания органов зрения // Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н. Ф. Измерова. М., Медицина, 1996. - Т. 2.-С. 315-318.

186. Фролов А. Ф. Экология и здоровье человека- Саранск, 1994.-С. 120-135.

187. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей 3-изд. М. - 1998. -С. 493.

188. Храппо Н. С., Ерёмина Н. В. и др. Физические методы воздействия в лечении нейросенсорной тугоухости и шума в ушах // Научно-технический прогресс и медицина. Куйбышев. - 1988. - С. 136-137.

189. Храппо Н. С. Кохлеарный неврит // Руководство по оториноларингологии Под ред. И. Б. Солдатова. М., Медицина. 1994. -С. 163-175.

190. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания. // РМЖ. том 9. № 2 (140), 2001. - С. 954-960.

191. Чучалин А. Г. Генетические аспекты бронхиальной астмы / А. Г. Чучалин, Г.А. Самсыгина, Е.Д. Свердлов // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2000. - № 1 - С. 3-5.

192. Царибашев К. Анализ на стоматогичния труд и эргомоничи основы на оптимизаята му // Ергонимия на мед. труд. София, Медицина и физкультура. -1976. - С.202-211.

193. Шамардин Б. М. О некоторых заболеваниях медицинских работников // Исследования по профессиональной медицине в ЭССР. Таллин, 1975.- С. 98-102.

194. Шашкина Л. Ф., Новиков С. М., Рожнов Г. И. Ускоренные методы обоснования гигиенических нормативов лекарственных средств в воздухе рабочей зоны //Гигиена и санитария. — 1993.— № 11. С 23-26.

195. Шкарин В. В.,Баршай М. Я., Истомина Л. Б. Результаты исследования на токсоплазмоз медицинских работников // Журнал микробиол. -1971. № 6. — С. 122-124.

196. Шустов В .Я., Королев В.В., Ольховская А.Г. Профессиональные болезни. Саратов: Изд-во СГУ, 1991. - С. - 205.

197. Юрченко Н.Г. и др. Особенности заболеваемости вирусными гепатитами медработников Самарской области // Новые направления в гепатологии. — Санкт-Петербург. 1996.

198. Ярили А.А. Кожа как часть иммунной системы // Materia Medica. — 1994. № 2 — С. 7-36.

199. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. М.: Высшая школа.- 1988.

200. Albanil Ballesteros М R,Calvo Rey C,Espejo Sauseda M. Lftex allergy. //An.Esp. Pediatr. 2000. - Vol.53, № 1. - P. 67-70.

201. Allergy practice forum. Guidelines for the diagnosis of occupational asthma. Subcommittee on «Occupational Allergy» of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology // Clin. Exp. Allergy. 1992. - Vol. 22. - P. -103-108.

202. Aruoma O.Y. Characterization of drugs as antioxidant prophylactics // Frac. Radiol. Biol. Med. 1996. -№ 20. - P. 675-705.19.

203. Bardfna E.J., Montanaro A.,0' Hollaren M.T.Occupational astma.-USA, UK, Canada, 1992.- P.267-282.

204. Belsito D. V. The pathophysiology of allergic contact dermatitis. // Clin. Rev. allergy. 1989. - Vol. 7. - P.347.

205. Bernstein D. T. Latex allergy. // JAMA. 1997.- Vol. 278. - P. 1907-1913.

206. Bernstein I. L., Chan-Yeung M., Malo J. L., Bernstein В/ Asthma in the Workplace. New York: Marcel Deker Inc., 1993.

207. Blazys D. Astma and latex allergy. // J. Emerg. nurs. 2000. - Vol. 26, № 6.-P. 583-585.

208. Brathwaite N, Motala C, Toerien A, Schinkel M, Potter P C.Latex allergy-the Red Cross chlindern's hospital experience. // S. Afr. med. J. 2001. Vol. 91, №9/ -P. 750-751.

209. Brehler R, KuttingB. Natural rubber lfltexallergyA a problemof interdisciplinary concern in medicine. // Arch. Intern. Med. 2001. - Vol. 23, № 8. -P. 1057-1064/

210. Bonner J. R. Anaphylaxis. Etiology and pathogenesis // Ala. J. Med. Sci.1988.-Vol. 25.-P. 283.

211. Burge P., O'Brien I., Harries M. Peak flow rate in the diagnosis of occupation asthma due to colophany // Thorax. 1979. - Vol. 34. - P. 308-316.

212. Burrows B. Association of asthma with serum IgE levets and skin-test reactivity to allergens // N Engl J Med.- 1989. Vol. 320/ - №2. - P. 271-277.

213. Bosma H., Marmot M. G., Hemingway H. et. al. // BMJ. 1997. - Vol. 314. -P. 558-650.

214. Cai Yong-shu, Xu Du Mo Xie. Clinical,, pathological and photochemical studies of laser injury of the retina // Health. Phys. 1989. - № 5. - P. 643-646.

215. Cartier A .Definition and diagnosis of occupacional astma (Reviw) // European Respiratory Journal.- 1994.-№7.-Vol. l.-P. 153-160.

216. Chaiear N, Foulds I, Burge PS. Prevalence and risk factorsfor latex allergy. // Occup Environ mtd. 2000/ - Vol.57, №7 - p. 501.

217. Chaprin D., Vervloer D. Role of atmospheric polutantsin asthma // Rev/ Pneumol.Clin. 1996-Vol. 52. - №2. - P.70-78.

218. Cohen MA, Kaufman JD. Latex sensitivity in Waschington State acute care hospitals. A needs assessment and survey of awareness of the issues. // AAOHN J.-2000.- Vol.48, №6. P. 297-304.

219. Gottlober P, Gall H, Peter RU. Allergic contact dermatitis from natural latex. // Am J Contact Dermat.-2001.-Vol. 12, № 3.-P. 13 5-13 8/

220. Coursaget P.et al. Twelve-year folow-up of heatits B immunization of Senegalese infant // J. Hepatol. 1994. - № 21. - P. 250-254.

221. Dannenberg A.M. Jr. Immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis. Review. //Hospital Practice (Office Edition). 1993.- Vol. 28 - №1. -p.51-58.

222. DeBruyckere D, Heumann M. Latex allergy: ignorance and avoidance are not bliss. // Dent Assist. 2000. - Vol. 69, № 5. -P.24-27.

223. Djukanovic P., Wilson S. J., Howarth P. H. Pathology of rhinitis and bronchial asthma // Clin. Exp. Allergy. 1996. - Vol. 26, Suppl. 3. - P. 44-51.

224. Dodd R., Cockett Y. B. The pathology and surgery of the viens of th lower limb. Edinburg. - London: Livingstone, 1976. - 462 p.

225. Dubrow R., Wegman D. H. Seyying priorities for occupational cancer research and control: Syanthesis of the results of occupantional diease survillance studies // J. Nat. Cancer. Inst. 1983. - № 6. - P. 1123-1142.

226. Enarson D. A., Vedal S., ScHulzer M., Dybunico A., Chan-Yeung M. Asthma, asthma-like symptoms, chronic bronhitis and the degree of bronchial hyperresponsiveness in epidemiologic surveys / Am. Rev. Resip. Dis. 1987. -Vol. 136.-P. 613-617.

227. Ericsson A. et.al. //Arch, environ. Health. 1984. -№ 1. -P. 5-10.

228. Fenton M. J., Vermeulen M. W. Immunopathology of tuberclosis: roles of mcrophages and monocyts. Review. // Infection and Immunity. — 1996. Vol. 64 (3).-P. 683-690.

229. Festub F. Pathologie professional due aux medicaments. Arch de malad profess. 1994. -№ 4.-P. 279-285.

230. Filikowski G., Rzepiak M. Analiza absencji chorobog grupy pra cowswikov slusbu sdrowia // Zdowie publiszge. 1968. - № 10. - P. 815-822.

231. Floyd P T. Latex allergy update. // J Perianesth Nurs.- 2000. Vol. 15, № . -P. 26-30.

232. Frew A., Kay A. // J. Allergy Clin. Immunol. 1990. Vol. 85. - P. 533-539.

233. Frieberger C. et. al. // Zur Frage der Hepatitis als Berusfskrankheit. 1957. -Bd. 69. - S. 45-49.

234. Goodwin B. F. J., Cambrigde G. W. Allergy to Chemical and Organic substance in the workplace // Occupational Hygiene Monograph № 12, Since Reviews Ltd. UK. - 1984. - P. 79.

235. Grandjeon E., Hunting W. Eronomics of posture revien of variosus problems of standing and sitting posture // Appl. Ergon. 1997. - № 3. - P. 135-138.

236. Grob P. et. al. Cluster of hepatitis B transmitted by physicain // Lancet.1987.-№ 2.-P. 1218-1220.

237. Guidelines for the diagnosis of occupational asthma. Subcommittee on "Occupational Allergy" of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology // Clinical and Experimental Allergy. 1992. - № 22. - Vol. 1. -P. 103-108.

238. Halkier-Sorensen, Lars. Occupational kin diseases / Copenhagen. 1996. -Vol. 35.-P. 120.

239. Harma M. Individual differences in tolerance to shigtwork: A review // Ergonomics.- 1993.-№ 36/1-3.-P. 101-109.

240. Hemminki K., Kyyronen J. Epidem. Commun. Health. 1985. - №2. - P. 141-147.

241. Hollincer F. Hepatitis B virus // In.: Virology. New York, 1990. -P. 2171-2236.

242. Holt P. G. Antigen presentation in the lung // Am J. rspir. cri. Care Med. -2000.-Vol. 162. -№ 4. P. 151-156.

243. Hu D. J., Kane M. F., Heymann D. L. Transmission of HIV, hepatitis B virus, and other blootborne pathogena in health care settings: a review of risk factor and guidelines for prevention // Bull / WHO. 1991- №69. - P. 623-630.

244. Kane M. A., Clements J., Hu D.Hepatitis B // In:A Worid Bank Book .Oxford University Press. New York. 1993. - P. 321-330.

245. Karaser R. A., Theorell T. // J. Occupat. Health Psychol. 1996. - Vol. 1. -P. 9-26.

246. KovarikY., et al. Clinical revelance of radiologic examination of the sceleton and bone denyty measurement osteoporosis of old age // Sceleton Radiol. 1981. -№1. - P. 37-41.

247. Lange P., Ulrik C. S., Vestero Y. Mortality in adults with self-reported asthma //Lancet / 1996.- №347.-P. 1285-1289.

248. Larrey D. Mecanismes de protection vis-a-vis de l'hepatotoxicite desmedicaments // Gastroent. Clin. Biol. № 6-7. - P. 572-576.

249. Leslie R. // Science. 1990. - № 4951. - P. 24-25.

250. LindbormM. L. // Acta Univ. Tamper. Ser. A. - 1991. - № 317. - P. 39-52.

251. Liu Heifene, Gao Guang-huang, Wu Dechang et. al. Ocular injures from accidental laser exposure // Health Phys. 1989. - № 5. - P. 711-716.

252. Marcus R. Surveillance of healthcare workers exposed to blood from patients infected with the human immunodeficiency virus // N. Engl. J. Med. 1988. - № 319. -P. 1118-1123.

253. Marks G. B., Salome C. M., Woolcock A. J. Asthma and Allergy Associted with Occupational Exposure to Ispaghla and Senn Product in a Pharmaceutical Work Force // American Review of Respiratory Disease. 1991. - Vol. 144. - № 5.1. P. 1065-1069.

254. Marmot M. J., Feeney A. // In : Work and health: implications for individuals and society. Health and social organization / D. Blane, E. Brunner, R. Wilkinson. -London: Routledge. 1996. - P. 235-254.

255. Maynard J. E. et. al. Cotrol of hepatitis B by immunisation. Global respectives // In: Viral Hepatitis and Liver Disease. New York, 1988. - P. 967-969.

256. Mchedlova E. S., Trubtskov A. D. modelling of the shift work with various rapids of ratotion // Nonlinear dinamics and chaos. Application in physics, biology and medicine. Saratov. - 1996. - P. 123.

257. Mihaelis Y., Keller B., Haaf G // Cancer Causes control. 1992. - № 3. p. 255-267.

258. Montefort S., Holgete S. T., Howarth P. H. Leucocyte-endothelial adhesion molecules and their role in bronchial asthma and allergic rhinitis // Eur Respir J. —1993.-Vol. 6.-P. 1044-1054.

259. Newman L. S. Occupational asthma. Diagnosis, management and prevention Review. // Clinics in Chest Medicine. 1995. - № 16. - Vol. 4. - P. 621-636.

260. Noting S., Fegeler K // Hautarzt. 1979. - № 54. - P. 58-64.

261. Perillo R. P. Treatment of chronic hepatitis B // In: Viral hepatitis and Liver disease. Balimore, Meryland, USA. - 1990. - P. 616-625.

262. Peter R., Geissler H., Seigrist J. // Stres Med. 1998. - Vol. 14. - P. 175-182.

263. Pisati G., Baruffini A., Bernabeo F., Stanizzi R. Bronchial proocation testing in the diagnosis of ocupational asthma due to latex surgical gloves // European Respiratory Journal. 1994. - № 7. - Vol. 2. - P. 332-336.

264. Piko B. Epidemiolgy of phsyhosomatic symptoms and its effects on the self-evaluation of general health in university students / B. Piko, K. Barabas, K. Boda / Orvosi hetilap /- 1995. Jul. 30. - 136 (31) pp.

265. Postgraduated Course in allergological aspects of dermatology // Stockholm, Sweden. 1994.-P. 100.

266. Raulf-Heimsoth M. et. al. Atemwegs Lungenkr. 1994. - № 11. - P. 658.

267. Redeker A. G. Viral Hepatitis: linical aspects // Amer. J. Med. Sci. 1975. -№270.-P. 9-16.

268. Reed C. E. introduction. In: Busse W. W., Holgate S. T., et. al. Asthma and rhinitis. Vol. 1. - Oxford: Blackwell Scientivic Publications. - 1995. - P. 26-29.

269. Rizzetto M. The delta agent // Hepatology. 1983. - № 3. - P. 729-737.

270. Rockwell R. J., Moss G. E. Opticl radiation hazards of laser welding processes. Part 2. C02-laser / Amer. industr. Hyg. Ass. J. 1989. - № 8. P. 419427.

271. Schwander S. k., Sada E., Torres M. T-lymphocytic and immature mcrophage alveolitis in active pulmonary tuberculosis // Journal o Inectious Diseases. 1996. — Vol. 173 (5).-P. 1267-1272.

272. Schwartz D. A. Does inhalation of endotoxin cause astma? // Am J. Respir.

273. Crit. Care Med. 2001.- Vol. 163. - № 2. - P. 305-306.

274. Schiff E. et. al. Veteans Administration coopeative study on hepatitis and dentists // J. Amer. Dent. Ass. 1986. - № 113. - P. 390-396.

275. Seigrist J. // J. Occupât. Health Psychol. 1996. - Vol. 1. - P. 27-31.

276. Shashall D. Ocupaional infection // BMJ. 1996. - № 313. - P. 551-554.

277. Shelley W. B., Juhlin L. A new test for detecting anaphlactic sensitivity the basophil reaction // Nature (Lonson). - 1961. - Vol. 191. - P. 1056.

278. Smith J. M. Epidemiology // In: Megind N., Naclerio R. M. Allergic and non-allergic rhinitis. Copenhagen: Munksgaad. 1993. - P. 15-22.

279. Spignoly G., Pepeu G. // Europ. J. Pharmacol. 1986. - № 3. - P. 253-257.

280. Szmuness W. et. al. Hepatitis B infection: a poit prevalence study in 15 US hemodialysis centers // J. Amer. Med. Ass. 1974. - № 227. - P. 901-906.

281. Thurlbeck W., Chung A. Pathoogy o the Lung. Washington. - 1995. -P. 9-55.

282. Togias A. G. Systemic immunologic and inflammatory aspects of allergic rhinitis // J. allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 106. № 5. - P. 247-250.

283. Tracogna U., Klewer J., Kugler J. // Das Gesundheitswesen. 2002 Jul. - 64 (7).-P. 430-436.

284. Tsitoura D. C.,Kim S., Berry G., Lewis D. B., Umetsu D. T. Respiratory infection with influenza A virus interferes with the induction of tolerance to aeroallergens // J. Immunol. 2000. - Vol.165.- № 6. - P. 3484- 3491.

285. Vainio K.K, Korhonen M. J., Hirvonen A. M., Enlund K. H. The perceived role and skills of pharmacists in astma management after in-house training // Pharm. World Sci. -2001. Vol. 23. - № 1. P. 6-12. •

286. Van Damm P., Tormans G. European risk model // Proc. Internat. Congress on Hepatitis B as Occupational Hazard. Vienna. - 1993.

287. Wastell C., Cerless D., Keeling N. Surgery nd human immunodeficiency virus-1 infeclion // Amer. J. Surg. 1996. — № 172. - P. 92-98.

288. Wasilow-Muller S., Erickson C. K.Drug abuse and dependency: understanding gender differences in etiology and management //, Am. Pharm. Assoc. -2001. -Vol. 41. -№ l.-p. 78-90.

289. Welch J et. al. Hepatitis B inection after gynecological surgery // Lancet. -1989,- № 1.-P. 205-207.

290. Weber A., Jaekel-Reinhard A. // Ocupational medicine (Lond) Occup. Med. (Lond). -2000 Sep. 50 (7). - P. 512-517.

291. White I. R. Ocupational Dermatitis // BMU. 1996. - Vol. 313. - P. 487-489.

292. WHO / Commission of European Communities. Workshop on Allergic Responses and Hypersensitivites Indiced by Chemicals Clinical Allergy. 1984. -Vol. 14.-P. 113.