Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности и иммуноморфолигические аспекты патогенеза тяжелого течения бронхиальной астмы у детей



На правах рукописи

м О О Й

~ КОП ос.^

ФЕДОРОВ Игорь Анатольевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 1999

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Теплова С.Н. доктор медицинских наук, профессор Гшшатуллин Р.У. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Шилко В.И; доктор медицинских наук, профессор Черешнев В.А; доктор медицинских наук, профессор Казачков Е.Л.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - НИИ педиатрии РАМН

Защита состоится « $ »

в 'У часов на заседании диссертационного Совета

Д.083.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинск! государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^» <2-ТУ/* 1999 г Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский В.]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность аллергических заболеваний и тяжелой бронхиальной стмы значительно возросла в последнее десятилетие в наиболее развитых ин-устриальных странах Европы, Северной Америки, Японии, Австралии и т.д. vVamer J.O., 1994; Burkholter D.,Schiffer Р.Д995). Несмотря на возросший уро-ень медицинских знаний о патогенезе и методах лечения бронхиальной астмы эА), это заболевание сегодня представляет серьезную социальную, экономиче-кую, гуманитарную и чисто медицинскую проблему. В структуре хронической бструкгавной патологии легких у детей БА занимает главное место (Каганов .Ю. и др.,1998). Показатель распространенности БА среди детского населения оссии составляет более 7%. (Чучалин А.Г., 1998). Рост распространенности БА эпровождается учащением развития тяжелого течения заболевания (Дрожжев 1.Е., Каганов СЮ., 1995; Petty T.L. et al., 1989). По данным разных авторов тя-елая степень заболевания у детей отмечается на уровне 12%-14 % от всех эльных БА (Балаболкин И.И.,1998; Брезгина С.В.Д998). Тяжелая БА является ричиной значительных ограничений жизнедеятельности, снижения социальной сгавности больных детей, ухудшения качества жизни, может иметь фатальное ■ление и драматический исход (Каганов С.Ю.Д997;Чучалин А.Г.Д997; Lenney f., 1997). Летальные исходы при тяжелой БА в детском возрасте не представ-пот в настоящее время исключительную редкость и наблюдаются у 6,8 % эльных с тяжелым течением БА (Дрожжев М.Е.,1993).

Современная концепция патогенеза БА предполагает, что заболевание у ггей развивается на основе хронического аллергического воспаления бронхов, с гиперреактивности и характеризуется периодически возникающими приступи затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной брон-гальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией [изи, отеком стенки бронхов (Национальная программа..., 1997).

На тяжесть течения БА влияют многочисленные факторы: генетические, жроэкологические, климат, уровень развития общества, материальная обес-¡ченность, социальная и расовая принадлежность, комплекс неантигенных исгоров, перинатальные повреждения нервной системы, а также до конца не-шятные глобальные факторы (Зисельсон А.Д.,1985; Жаков Я.И.,1989; Кудряв-:ва А.В. и др.,1996; Харченко Ю.П. и др.,1996;Петрова И.В., Богданова В.,1996; Биличенко Т.Н.,1997; Bjorksten В.Д997; Grhnfeld А.Д997). В тоже емя о БА тяжелого течения, по-видимому, можно говорить как о «конечном ■нкте» различных аллергических состояний и заболеваний в условиях воздей-

ствия на ребенка множества аллергюирующих факторов окружающей средь (Кобринский Б.А. и др. ,1995). Однако роль и степень участия этих факторов j формировании Б А, и в том числе, тяжелого течения у детей остается малоизу чегашм (MartinezF.D.,1997).

Патогенез тяжелой БА у детей исследован недостаточно. Литературные данные о биологических маркерах, которые бы количественно характеризовал] ту или иную выраженность воспалительного процесса на уровне «шокового: органа и, соответственно, тяжесть БА у детей, малочисленны и не отражаю морфофункционалышх особенностей патогенеза формирования тяжелых фора заболевания (Гойхенберг Б.А.,1990; Геппе Н.А. и др.Д997; Кудрявцева А.В. i др.,1997; Резник И.Б. и др. 1997). Современная концепция патогенеза БА, яв ляющаяся интегральной в сегодняшней клинической патофизиологии аллергии находится в развитии и требует дальнейшего изучения молекулярно-клеточны: механизмов формирования и прогрессии тяжести БА, в том числе роли интер лейкинов, компонентов комплементарной системы, иммуноглобулинов, эле ментов APUD-системы, внутриклеточных мессенджеров и их взаимодействия > рецепторной системой эоителиоцитов слизистой оболочки бронхов (Вельтшце Ю.Е., Святкина О.Б., 1995; Barnes PJ.,1994). Недооценка этих факторов, а так же характера колонизации слизистых оболочек респираторного тракта той ил; иной микрофлорой снижает клиническую эффективность проводимой базисно терапии у детей с тяжелой БА (Just J. et al.,1997; Oehling A.K., 1999).

Эффективность терапии тяжелого течения БА остается достаточно низ кой. В связи с этим актуальным направлением современной астмологии являет ся изучение механизмов патогенеза и прогрессии тяжести заболевания в де! ском возрасте для обоснования применения адекватной, патогенетически оря вотированной терапии.

При тяжелом течении БА у детей и взрослых рано развиваются склерот* ческие процессы в слизистой бронхов, которые по мнению ряда пульмонологе необратимы и резистентны к воздействию кортикостероидных препарате (Дрожжев М.Е.Д993; Костюченко С.Ю.,1996; Roche W.R. et al.,1989; Holgal S.T. et al., 1992). В то же время известно, что кортикостероиды угнетают прс лиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что может снижат темпы развития склеротического процесса в стенке бронха (Burke С. et al.,199^ Jefîery Р.К. et al., 1992). На сегодня известен ряд клинических испытаний взрослых больных с БА, достоверно подтверждающих редуцирующий эффек длительного использования ингаляционных кортикостероидов (ИКС) на толнц ну ретикулярной пластинки слизистой оболочки бронхов и число миофибробл; стов (Trigg C.J. et al., 1994; Sont J.K. et al., 1997; Hoshino M. et al., 1998). Оцени

возможного влияния ИКС на динамику склеротического процесса в бронхах у четей с тяжелой БА представляет особый интерес доя практической медицины.

Продолжающийся рост распространенности БА у детей, ее шмоложение», и существующая тенденция к более тяжелому течению делают жтуальной проблему изучения патогенеза, повышения эффективности диагностики и лечения этого заболевания.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. [(ЕЛЬ РАБОТЫ: определить клинико-иммунологические и морфофункцио-1альные особенности патогенеза бронхиальной астмы тяжелого течения у детей сак патогенетической основы длительного применения ингаляционных корги-юстероидов.

ЕАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

. Установить клинические особенности бронхиальной астмы тяжелого течения у детей.

. Оценить характер микрофлоры бронхиального дерева и особенности секреторного иммунитета на основе изучения клеточного состава, гуморальных показателей иммунитета и медиаторов воспаления в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) у детей при тяжелом течении бронхиальной астмы в период ремиссии.

. Определить особенности воспалительного процесса в бронхах у детей при тяжелом течении бронхиальной астмы в период ремиссии на основе комплексного морфофункционалыюго и морфометрического исследования брон-хобиоптатов.

Оценить показатели системного клеточного и гуморального иммунитета у детей при тяжелом течении бронхиальной астмы в период ремиссии. Обосновать длительное применение ИКС у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы на основе морфометрической характеристики бронхобиопта-тов.

[АУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые установлены ранее неизвестные механизмы, лежащие в основе эогрессии тяжести БА у детей на уровне «шокового» органа. К ним относятся «мунопатологические реакции комбинированного характера (^-зависимые + имунокомплексные), депрессия функции бропхоассоциированной лимфоид->й ткани (БАЛТ), снижение противомикробной антиколонизационной рези-"снтносги слизистой оболочки бронхов, нарушение коротаодистаятных ьРШ)-система) механизмов регуляции тонуса и проходимости бронхиального :рева в период ремиссии, гиперактивация и гиперсекреция флогогешшх аген-

тов клеточного и сывороточного генеза, развитие вторичного катарально-склерозирующего хронического бронхита.

Установленное повышение абсолютного количества лимфоцитов CD-3, CD-7, CD-4, увеличение числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации CD-71, формирование дисиммуноглобулинемии типа Ма, а также увеличение флогогенного медиатора TNF-a на фоне снижения ЦИК в периферической крови свидетельствует о вовлечении и участии системных показателей иммунитета в патогенезе тяжелого течения БА у детей в периоде ремиссии.

Новыми являются данные об особенностях бактериальной колонизации слизистой оболочки бронхиального дерева при тяжелом течении БА в периоде ремиссии, в отличие от средаетяжелого течения, характеризующиеся превалированием в бронхиальных смывах Streptococcus pneumoniae, грамотрицательны> кокков- Acinetobacter, а также более частым выявлением в мазках-отпечатках сс слизистой бронхов Chlamidia trachomatis.

Впервые проведен анализ возрастных особенностей микробной колониза ции респираторного тракта, ряда показателей иммунитета, медиаторов воспале ния в БАЛЖ, а также морфометрических показателей структурных компонента] и клеточного состава слизистой оболочки бронхиального дерева у детей с тяже лой БА, свидетельствующих о возрастной прогрессии тяжести заболевания.

Впервые у детей с тяжелым течением БА выявлена частичная инволюци склеротического процесса в слизистой оболочке бронхов на фоне длительноп применения ИКС.

Предложен авторский метод выявления микроаспирационного синдроме новизна которого защищена авторским свидетельством на изобретени (№2137127).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные клинико-иммунологические и морфофункциональные осс бенности тяжелого течения БА у детей позволяют обоснованно проводить дли тельную терапию ИКС, способствующую снижению выраженности воспали тельного процесса и частичной инволюции склеротического процесса в слизь стой оболочке бронхов.

Высокая значимость вегетативного фактора в инициации пароксизмо одышки у детей с тяжелым течением БА должна учитываться при разработк образовательных программ в рамках астма -школ.

Для подтверждения участия микроаспирационного механизма в гене: ночных приступов у детей с БА предложен собственный способ его выявлена качественная реакция выявления лактозы в мокроте и БАЛЖ. Клиническг оценка показывает, что данный метод сравнительно прост, доступен и выши

шш у детей любого возраста и может использоваться в широкой педиатрической практике.

Предложенный протокол брояхологических исследований при тяжелом течении БА может применяться в диагностических центрах, специализированных аллергологических и пульмонологических отделениях.

Установленные закономерности механизмов развития тяжелых форм БА являются перспективными направлениями для разработки патогенетически ориентированных способов лечения данного заболевания.

Работа является фрагментом международной российско-канадской программы «The Chelyabinsk-Mcgill partnership in population child health...» и отраслевой научно-исследовательской программы «Иммунологическое мониториро-вание здоровья населения России, способы и методы иммунологической реабилитации» № государственной регистрации: 01.9.60000978. ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. К особенностям патогенеза тяжелого течения БА у детей относятся антитело-эпосредованные иммунопатологические реакции комбинированного характера з сочетании с депрессией БАЛТ и снижением противомикробной, антиколони-iанионной резистентности слизистой оболочки бронхов, нарушением коротко-датантных механизмов (APUD-система) регуляции тонуса и проходимости эронхов, гиперсекреция и гиперактивация флогогенных агентов клеточного и ^морального генеза, раннее развитие склеротического процесса. I. К факторам возрастной прогрессия тяжести БА у детей относятся морфомет-зические показатели структурных компонентов слизистой оболочки бронхов, фоявляющиеся уменьшением ширины эпителиального пласта, объемной плог-юсти капилляров, количества антителообразующих, цАМФ- содержащих кле-хж, а также увеличение показателей иммунитета и медиаторов воспаления (Ci, :3 ,С5, IgM) БАЛЖ и IgE-содержащих клеток, нарастание микробной колонгоа-1ии бронхиального дерева.

1. Изменения количественного состава лимфоцитов крови, гуморальных показа-елей иммунитета являются отражением воспалительного процесса на уровне шокового» органа.

. Длительное применение ингаляционных кортикостероидов (ингакорта) спо-обствует подавлению механизмов, опосредующих аллергическое воспаление, и астичной инволюции склеротического процесса в слизистой оболочке бронхов. 1НЕДРЕНИЕ

Предложенный «Способ выявления микроаспирации при желудочно-гацеводном рефлюксе у детей с бронхиальной астмой» (авторское свидетель-тво № 2137127), используется в городском аллергологическом центре ЧГКБ

№1, областном детском пульмонологическом центре ДБ № 9 т. Челябинска детском пульмонологическом отделении областной детской больниць г.Екатеринбурга.

Разработанная на базе современной системы управления базами данных Mi crosoft Access автоматизированная информационная система учета детей с тяже лым течением бронхиальной астмы г.Челябинска унифицирует и обеспечивав преемственность в оказании неотложной терапии, является важным организацион ным инструментом по совершенствованию специализированной помощи.

По материалам диссертации изданы учебно-методические пособии «Бронхологические методы в диагностике и лечении бронхиальной астмы у де тей» (г.Челябинск, 1997), «Современные аспекты антибактериальной терапии i педиатрии. Рациональная антибактериальная терапия заболеваний органов ды хания у детей» (г.Челябинск, 1997).

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клини ческих ординаторов, врачей интернов на кафедре детских болезней № 1 ЧГМА. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-м (г.Новосибирск 1996), 7-м (г.Москва, 1997) Всесоюзных и Национальных конгрессах по болез ням органов дыхания; Международном конгрессе «Интерастма-98» (г.Москва 1998); на 5-м и 6-м Российском Национальном конгрессах «Человек и лекарст во» (г.Москва, 1998, 1999); Международной научно-практической конференцш «Новые технологии в медицине» (г.Трехгорный, 1996,1998); ХП Российской на учной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при раз личных физиологических и патологических состояниях» (г.Челябинск, 1997) научной сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатр ическо! помощи населению промышленного региона в переходный период) (г.Екатеринбург, 1998); научно-практических конференциях «Новые технологи профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» «Материнство и детство: окружающая среда и здоровье» (г.Челябинск, 1998). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 40 работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состой: из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследо вания, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практически! рекомендаций и списка литературы, включающего 175 отечественных и 242 за рубежных источников. Работа иллюстрирована 94 таблицами, 4 рисунками 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач: под нашим наблюдением находилась руппа детей из 226 больных БА в возрасте от 4 до 14 лет, которая проходила геоднократное обследование и лечение в период 1994—199Вг. в городском ал-гергологическом центре ГКБ Nîl (главный врач - к.м.н., Н.А. Алексеев). Из них 05 детей имели тяжелое течение и у 121 ребенка было диагностировано сред-[етяжелое течение БА (группа сравнения). При постановке клинического диаг-юза использовались критерии Международного проекта по лечению БА (1992) [ Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и рофилакгака» (1997). У детей с тяжелым и среднетяжелым течением БА были сключены врожденные и наследственные заболевания бронхолегочной систе-[ы. Контрольную группу составили 28 здоровых детей, у которых изучались уморальные, клеточные факторы иммунитета в периферической крови. У двух етей с подозрением на инородное тело трахеобронхиального дерева был проеден цитологический анализ БАЛЖ.

Общая продолжительность заболевания была существенно больше, у леей при тяжелом течении БА по сравнению со среднетяжелым течением: она оставляла 6,2 ± 0,35 и 4,5 ± 0,33 года соответственно (р<0,05). Согласно моди-яцированной классификации Н.П. Гундобина, все наблюдаемые дети , были ззделены на три возрастные группы: младшая - 4-7 лег, средняя- 8-11 лет и гаршая -12-14 лет (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985). Наибольший стаж за-олевания имели дети старшего возраста.

Все" основные обследования: иммунологические, бронхологические, мор- . «логические, бактериологические, осуществлялись в период полной ремиссии детей при среднетяжелом течении и неполной клинико-функциональной ре-иссии у детей при тяжелом течении БА через 3-4 недели после купирования риступного периода.

Юганико-аллергологические исследования. Клиническое обследование роводилось с помощью' общепринятых физикальных методов. Клинико-гамнестический и аллергологический анализ проводился с помощью разработан-эй нами анкеты, состоящей из 100 вопросов, которая явилась основой для создает на базе современной системы управления базами Microsoft Access регистра деда с тяжелым течением БА г.Челябинска. У 30 детей с клиникой ночных присту-зв исключали синдром микроаспирации при желудочно-пищеводном рефлюксе ЭР) по «диагностической анкете» А.В. Можейхо (1991).

Специальное аллергологическое обследование включало: кожное аллер-пгестирование с подозреваемыми небакгериальными аллергенами; цитологи-:ское исследование мазков носовой слизи; реакцию лизиса и дегрануляции ба-

зофилов по Шелли (Ихшшова Л.М., Зеличенко Л.И.,1971) с различными группами аллергенов; определение содержания в периферической крови общего IgE (количественный метод) с помощью ИФА -тест системы Labodia S.A. (Швеция) и специфических IgE с помощью ИФА-теста фирмы ASI Scientific (США).

Инструментальные методы исследования. Исследование функции внешнего дыхания проводилось спирографическим (аппараты «Spirosift-ЗООО» и «Метатест-1») и пневмотахометрическим методом (автоматический пневмота-хометр «Эгон-1», пикфлоуметр). Для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР) и бронхиальной лабильности применялись тесты с бронхолитиками и провокационный тест с физической нагрузкой с помощью велоэргометра (Мицкевич С.Э. и др., 1998). По показаниям проводились рентгенография легких, черепа, шейного отдела позвоночника, брюшной полости; нейрофизиологические методы исследования: электроэнцефалография, ЭХО-энцефалография, реоэнцефалография; фиброгастроскопия, определение процентного насыщения гемоглобина кислородом с помощью пульсоксиметра «Кардиокап».

Бронхологические методы исследования. Бронхологяческое исследование осуществлялось на фоне комбинированного неингаляционного наркоза с помощью ригидного бронхоскопа Фриделя с инжекционной приставкой, которая позволяла производить непрерывную вентиляцию легких. Мониторирова-ние осуществлялось с помощью пульсоксиметра и ЭКГ. Характер эндобронхита оценивали по классификации Е.В. Климанской (1972) и критериям J.M.Lemoine (1973). Во время процедуры проводился бронхоальвеолярный лаваж с учетом рекомендаций Европейской рабочей группы по изучению БАЛ (Klech Н., Pohl W.,1989; Rennard S.I. et al., 1998) и (Work summary..., 1991).

В программе диагностики и лечения тяжелых форм БА на базе городского аллергологического центра нами был разработан и принят Этическим Комитетом Челябинского городского отделения Общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация» и ГКБ №1 протокол бронхоло-гических исследований. Одним из обязательных компонентов являлось согласие родителей на проведение исследования.

Бронхологически нами было обследовано 123 ребенка с тяжелым и сред-нетяжелым течением БА в период ремиссии. У 84 детей для изучения цитологических, цитохимических, а также показателей иммунитета и медиаторов воспаления в БАЛЖ был проведен бронхоальвеолярный лаваж.

Во время лечебно-диагностической бронхоскопии с помощью биопсийных щипцов фирмы «Olympus» у 37 больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА были взяты бронхобиопгаты слизистой оболочки из шпоры среднедолевого бронха. Группу контроля составили 5 секционных наблюдений ранних (до 6 часов от

юмента смерти) вскрытий детей сходного возраста без легочной патолопш, по-ибших от черепно-мозговой травмы (Челябинское областное бюро судебно-аддицинской экспертизы, руководитель - профессор Новиков П.И.). Кусочки из ¡ронхов у этой группы детей брали в тех же местах, что и бронхобиопгаты.

Иммунологически нами обследовало 147 детей с тяжелым и среднетяже-[ъш течением БА. Анализы выполнены в иммунологическом отделе ЦНИЛ и :аф. иммунологии ЧГМА (заведующий - профессор С.Н.Теплова).

У 10 детей с тяжелым течением Б А, находящихся на базисной терапии редними дозами ингакорта в течение длительного времени (6-8 месяцев) было [роведено CD-типированиё лимфоцитов периферической крови. Из irax у 5 де-ей доя оценки клинико-морфологической эффективности были взяты повтор-ые биоптаты.

Оценка клеточных и гуморальных показателей в периферической :рови и БАЛЖ. Определение содержания иммуноглобулинов A, G, М прово-дли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G. et al. (1965); ровень циркулирующих имму1шых комплексов (ЦИК) по В.Гаппсовой и соавт. 1978), уровень комплемента в сыворотке крови методом титрования по 50% емолизу по Л.С. Резниковой (1967). Уровень компонентов комплемента С1-С5 пределяли методом молекулярного титрования Tanaka S. et al. (1986). Опреде-ение активности лизоцима в БАЛЖ проводили стандартным нефелометр иче-ким методом по Дорофейчук В.Г. и соавт. (1972) с помощью индикаторной ультуры Micrococcus lysodeicticus.

В соответствии с современной классификацией иммуноцитов, определе-ие количества популяций и субпопуляций лимфоцитов проводился путем дептификации CD-молекул (CD-3, CD-4, CD-7, CD-8, CD-22, CD-25, CD71, Dbll), экспрессировапных на мембране клеток, методом непрямой иммуноф-юоресценции с моноклональньши антителами серии ИКО производства НИИ Препарат» Н.Новгород.

Определение концентрации интерлейкина - 6 (IL-6), TNF-a в перифери-еской крови и БАЛЖ; IL-4 в БАЛЖ проводилось с помощью ИФА тест-систем эответственно INNATEST фирмы INNOGENETICS «Бельгия» и ISD «Англия».

Общий подсчет клеток БАЛЖ проводился в камере Горяева. После цен-эифугирования БАЛЖ осадок использовали для приготовления мазков, кото-ые окрашивали по Романовскому-Гимзе. Оценка нагруженности липидами акрофагов при окраске их Суданом черным проводили по методике Sheehan et torey (1957). При подсчете средней загруженности липидами каждого макро-ага использовался принцип Астальди (1957) и метод L.Kaplow (1955), осно-шные на выявлении различной степени интенсивности специфической окра-

ски. Жизнеспособность клеток БАЛЖ оценивали с помощью окраски трипано-вым синим. НСГ- тест проводился по стандартной методике (Виксан М.Е., Ма-янский А.Н., 1981).

Метод обнаружения лактозы в БАЛЖ. Для подтверждения участия мик-роаспирационного механизма в генезе бронхиальной обструкции использовался оригинальная методика обнаружения лактозы по качественной пробе Белька (авторское свидетельство №97109902).

Бактериологические методы исследовании. Материалом для микробиологического исследования послужили 97 бронхиальных смывов. Бактериологическое обследование проводилось по общепринятым методикам. Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов являлось выделение бактерий в концентрации 10 4 КОЕ/ мл и более.

В мазках- отпечатках со слизистой оболочки бронхов определяли наличие Chlamydia trachomatis (С. trachomatis ) у 59 больных с тяжелой и среднетяжелой БА методом прямой иммунофлюоресценции с помощью набора «Хламислайд» АОЗТ «Лабдиагностика». В качестве контроля было обследовано 15 здоровых детей на наличие С. trachomatis со слизистой оболочки ротоглотки.

Морфологические и морфометрические методы исследования. Гистологические методы включали окраску парафиновых срезов гематоксилином и эозином для получения общего представления о состоянии слизистой оболочки бронхов, пикрофуксином по ван Гизону -для выявления коллагеновых волокон, по методу Гримелиуса -для верификации APUD-клеток. Гистохимическими методами выявляли гликозаминогликаны и гликопротеиды с помощью альциано-вого синего и ШИК-реакции. Морфологическую оценку характера хронического бронхита проводили по классификации Г.И. Непомнящих. (1979).

Прямым методом Кунса определяли клетки слизистой оболочки бронхо-биоптата, продуцирующие иммуноглобулины A, G, М , Е и фиксированные иммунные комплексы с указанными иммуноглобулинами и Сз- фракцией комплемента с помощью наборов (ВНИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи). Определение серото-нин -и- адреналинсодержащих APUD- клеток и миоцитов, содержащих циклические нуклеотады -цАМФ и цГМФ, проводили непрямым методом Кунса в парафиновых срезах с соответствующими контрольными реакциями ( Polac J.M.,van Noorden S., 1984) с помощью реактивов Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ и фирмы «Sigma» (USA).

Количественные методы включали подсчет числа клеточных элементов i пяти полях зрения с определением среднего количества в одном поле зрение при х400. Определяли частоту встречаемости фиксированных иммунных комплексов (в %), ширину эпителиального пласта и базальной пластинки (в мкм), <

акже объемную плотность ( в %) капилляров, эозинофилов, мышечных пучков [ соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов [етодом «точечного счета» с помощью окулярной стереометрической сетки Автандилов Г.Г., 1990).

Методы статистической обработки. Результаты исследований обработа-:ы с помощью программного обеспечения «Statistica for Windows, Release 4.1» шрмы «StatSoft» на персональном компьютере ЮМ Pentium-166. Соотношения еличин, выраженных в процентах, оценивались непараметрическим методом тлового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978). За уровень статистически начимой величины принимали р < 0,05.

Автор выражает благодарность за предоставленную базу и помощь в ор-анизации исследований главному врачу ГКБ № 1 Н. А. Алексееву, заместителю лавного врача по лечебной работе В.Н. Бобкуновой.

Идея и формулировка разрабатываемого направления принадлежит Челябинской государственной медицинской академии, кафедре детских болезней fei (зав. кафедрой - проф. Я.И. Жаков). Автор приносит искреннюю и глубокую ¡лагодарностъ своему учителю и наставнику Я.ИЖакову. ■ЕЗУЛЪТЛТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный нами на основании разработанной анкеты анализ выявил ад различий и закономерностей между сравниваемыми группами детей с тяжелым и среднетяжелым течением БА уже на этапе исследования раннего намнеза.

Было выявлено более выражешюе неблагополучие в отношении наслед-твенной атонической предрасположенности со стороны обоих родителей детей [ри тяжелой БА в сравнении со среднетяжелой формой (27,8% против 17,3%, к0,05). Патология антенатального периода в виде угрозы прерывания бере-шнноста отмечалась достоверно чаще у матерей наблюдаемых пациентов с тяжелой БА по сравнению со среднетяжелым течением (40% против 26,4%, <0,05) на фоне более редких ОРВИ первой и второй половины беременности 26,7% против 43,4%, р<0,05). Отклонения в шпранатальном периоде длительность родов, оперативные вмешательства, патологии пуповины) были становлены в 60-65,6 % случаев в изучаемых группах детей при БА независимо it тяжести заболевания.

Нами установлено, что у отцов детей с тяжелым течением БА, существен-го чаще, чем при среднетяжелом течении, встречались профессиональные редности в виде бытовых аллергенов, воздействия высоких температур, вибра-(ии, горюче-смазочных материалов (45,9% против 31,7%, р<0,05). Вместе с тем акие факторы как: возраст родителей, число беременностей, масса при рожде-

нин, течение неонатального периода в сравниваемых группах, по нашим данным, существенно не отличались. Перинатальное поражение ЦНС было установлено у 42,5-47,7% новорожденных.

Достоверных различий в характере вскармливания наблюдаемых детей на первом году жизни не было выявлено. В обоих группах отмечался высокий процент детей, находящихся на искусственном вскармливании ( 46,2% -56,2%).

Важным фактором, влияющим на развитие иммунопатологических реакций, воспалительного процесса в бронхиальном дереве и БГР у детей с тяжелым течением БА, по сравнению со среднетяжелым течением, явились частые (5 и более раз на первом; 6 и более раз на втором году жизни детей ) острые респи-раторно-вирусные инфекции (соответственно 31,8% против 18,1 %, р<0,05 и 45,3% против 33%, р<0,05) и перенесенные неоднократные пневмонии (28,9,3% против 13,2%, р<0,05).

Вероятно благодаря меньшему и ограниченному контакту с коллективом (детский сад, школы, секции и т.д.), в группе детей с тяжелым течением БА, не болевших инфекционными заболеваниями, было 12,2%, что существенно меньше по сравнению с группой среднетяжелой БА (21,7%), Поздняя «социализация» детей при тяжелой БА способствовала росту инфекционной патологии в школьный период.

Установленное существенное преобладание на первом году жизни симптоматики пищевой аллергии в виде детской экземы (26,7% против 16%, р< 0,05) и аллергического конституционального дерматита в виде преходящей эритемы щек (64,4% против 50,9%, р< 0,05), кишечного дисбакгериоза (43,3% против 31,1%, р< 0,05), а также патологии слизистых оболочек в виде молочницы у 6,7% детей с тяжелым течением БА по сравнению со среднетяжелым течением заболевания, свидетельствовало о более низкой зрелости иммунных механизмов элиминации аллергенов со слизистых оболочек ЖКТ, нарушении слизистого барьера и местных факторов защиты на фоне изменения состава кишечной микрофлоры. В дальнейшем у детей с тяжелым течением БА, по сравнению со среднетяжелым течением, регистрировались проявления нейродермита в 26,7% случаев против 16,9% (р< 0,05). Сочетание БА с заболеваниями ЖКТ и кожи заслуживает особого внимания. Эпидемиологические исследования проведенные в рамках Международной программы ЕТАС® (Early Treatment of the Atopic Child), свидетельствует о необходимости дальнейшего развития данного направления, так как в ряде случаев аллергодерматозы являются маркером будущей респираторной патологии и опосредованным критерием микроэкологиче ской обстановки, в которой живет ребенок с атопической конституцией (Gergei Р J., Weiss К.В., 1995; Warner J.O., 1995).

Достоверной разницы в «экономическом статусе» семей детей с различий степенью тяжести БА нами не было получено. Известно, что больные со ¡реднетяжелым и тяжелым течением БА нуждаются в значительных «прямых исходах» на приобретение медикаментов для базисной терапии, улучшении 5ытовых условий. Вместе с тем, в целом установлено значительное число низ-со-обеспеченных семей (47,8-52,4%) с тяжелым и среднетяжелым течением БА. Три анализе микроэкологического окружения нами выявлено, что семьи детей с жкелым течением БА проживали чаще в неблагоустроенных квартирах с подшейной влажностью. В то же время, микроэкологическое окружение в отно-нении текущей бытовой и эпидермальной сенсибилизации в семьях детей с тя-келым течением БА было более благоприятным, чем в группе сравнения, что ¡вязано, вероятно, с выполнением рекомендаций аллерголога вследствие ран-гей манифестации и прогрессии тяжести заболевания. Эти данные подчеркивает, что сегодня БА - не только чисто медицинская, но и важная социально- эко-юмическая проблема.

Первым и весьма значимым различием в клинике тяжелой и среднетяже-юй БА у детей было выявление сроков манифестации данного заболевания. Гак, пик начала заболевания у детей с тяжелой БА приходится на период от 1 ода до 3-х лет (у 47,8% больных), в то время как у детей группы сравнения за-юлевание начинается в этом же возрасте только у 32% детей (р< 0,05).

Наряду с ранней манифестацией процесса имелось и своеобразие клини-геского течения заболевания в начальной стадии; у 31,5% детей с тяжелой и шько у 16,7% со среднетяжелой Б А было увеличение тяжести второго присту-га по сравнению с первым пароксизмом затрудненного дыхания (р<0,05). Тя-кесть первого и второго приступа БА оценивалась нами по клиническим пара-»етрам, продолжительности приступа, объему и месту оказания неотложной гомощи (стационарная, амбулаторная помощь). Исходя из динамики тяжести торого и последующих приступов БА наблюдаемые дети были условно под-язделены на группы клинических вариантов течения заболевания: быстропрог-•ессирующее, умеренно прогрессирующее, волнообразное и стабильное.

Характерно, что у 26,7% детей с тяжелой БА с самого начала развитие юлезни приняло быстропрогрессирующее течение ( в группе со средней тяже-тью только у 15,8%, р<0,05). У половины больных в той и другой группе соответственно у 43,3% и 58,4% больных, р<0,05) заболевание имело умеренно [регрессирующее течение.

Представляет интерес анализ триггеров (острые респнраторно-вирусные яфекции, причинный антиген, физическая нагрузка, метеофакторы, эмоции) :ервого приступа в исследуемых группах детей с БА. Для начального периода

заболевания характерно преобладание вирусной инфекции, как пускового фактора в обеих группах. В то же время четкий причинный антиген был идентифицирован только соответственно у 24,4% и 22,6% больных. В дошкольно-школьный период или после нескольких лет развития заболевания выявлен более выраженный полиморфизм и воздействие нескольких факторов, выступающих в роли триггеров. Для тяжелого течения БА становится характерным наличие нескольких (от 4 до 6) факторов у 84,5% детей в сравнении с больными (65,1%) среднетяжелого течения (р<0,05). Нами также установлено, что у детей с возрастом формируется явная зависимость от вегетативных дисфункций организма. Так в группе с тяжелым течением БА 84,4% детей связывали начало приступа с метеофакторами и 73,3% больных - с эмоциональным стрессом, что было существенно чаще, чем в группе сравнения. Физическая нагрузка являлась также более частым провокатором пароксизмов одышки у детей с тяжелым течением БА по сравнению со среднетяжелым течением заболевания ( 86,7% против 68,9%, р< 0,05).

Нами проведен анализ частоты ГЭР с синдромом микроаспирации, как одного из потенциальных факторов, предрасполагающих к развитию ночных приступов БА у детей. Анамнестически установлено достоверное преобладание ночных приступов у детей с тяжелым течением БА в сравнении со среднетяжелым течением БА (67,8% против 52,5 %, р<0,05). Согласно современным представлениям, патогенез ночных приступов БА, протекающих на фоне ГЭР, связан с забросом желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева, стимуляцией вагусных рецепторов дастальной части пищевода (Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г., 1998; воосМ ЮЛ. е{ а1., 1981). Отчетливая связь ГЭР с патологией нервной системы позволяет ожидать его участия у больных при тяжелом течении БА с патологией ЦНС (прежде всего с резидуальными последствиями перинатальной патологии ЦНС), с вегетативными нарушениями, протекающими в виде пароксизмальных кризов, число которых увеличено в группе больных с тяжелым течением БА. Однако, предложенный нами способ выявления микроаспирации при ГЭР путем качественного определения наличия лактозы в БАЛЖ не выявил разницы между тяжелым течением БА и ее среднетяжелым вариантом то данному тесту. Мы не склонны преувеличивать значение этого факта, полагая, что даже отрицательный лакгозный тест не может исключать участия микроаспирационного механизма в развитии ночных приступов у детей с БА.

Проведенный нами анализ клинической картины приступа при различной степени тяжести БА только подчеркнул основной симптомокомплекс, описанный в многочисленных исследованиях (Гершвин М.Э., 1984; Балаболкин

И.И.Д985; Каганов С.Ю. и др., 1986; Соколова Т.С., 1986; Балаболкин И.И., 1998). Но обращала на себя внимание группа детей (28,1%) с тяжелым течением 5А, у которой приступный период протекал в течение 3-4 суток, что было продолжительней (р<0,05),чем у детей со среднетяжелым течением и свидетельст-адвало о развитии поздней фазы IgE-опосредованной аллергической реакции Гущин И.С., 1998; Desieumaux Р.,Сарюп М., 1996; Nabe T. et al., 1998). У 58,9% зетей с тяжелым течением БА во время приступа отмечалось отхождение мок-зотьг желтого цвета, что могло говорить о присоединении бактериальной флоры i этой группе (Балаболкин И.И., 1998; Just J. et al., 1997).

В результате проведенной работы было выявлено, что тяжесть первого и пгорого приступов БА не соответствовала интенсивности оказываемой терапии \ места ее проведения (амбулаторная и/или стационарная помощь). Уже первый приступ характеризовался классическими признаками: сухой кашель ( у 87,854,8% больных соответственно с тяжелой и среднетяжелой БА), экспираторная >дышка (соответственно у 63,3% и у 80% детей, р< 0,05), сухие хрипы соответственно у 82,2% и 80% больных). В то же время бронхолитические пре-гараты, Рг-агонисты, кортикостероиды применялись лишь в 53% и 26,3% слу-taea соответственно. Оказание неотложной помощи закончилось в стационаре ум 71% детей с тяжелой БА и 45,7% детей из группы среднетяжелой БА р<0,05). Тяжесть первого приступа подсказывала необходимость стационарной юмощи, объем которой явно не соответствовал ни месту оказания помощи, ни ¡го интенсивности. Характерно и то, что при втором приступе его тяжесть уверилась или осталась без изменений у 86,6% детей с тяжелой и у 81,4% детей ю среднетяжелой БА, в то же время как стационарная помощь оказывалась олько 52,8% больных с тяжелой и 35,6% детей из группы сравнения (р<0,05).

Таким образом, с первых пароксизмов при тяжелой БА была отмечена •енденция к повторению приступов, нарастающих по своей тяжести или сохра-[яющихся в прежних границах, что свидетельствовало о манифестации тяжести i прогрессировании заболевания, не получившего должной врачебной оценки и декватной помощи ( «рефлекс первого испуга» затухал).

В последнее время нарушение физического развития у детей с БА связы-ают конкретно с применением ингаляционных или системных кортикостерои-;ов (Doull I.J., 1995; Neville R.G. et а!., 1996; Saha М.Т. et al., 1997; MacKenzie ".,1998; Ferguson A.C. et al., 1999). Проведенный нами анализ показал, что олько 28,9% детей систематически и длительно получают ИКС. С другой сто-оны, еще до эры регулярного и длительного применения ИКС рядом авторов таечена отчетливая тенденция снижения роста у части детей с тяжелой БА ЕСон Б., 1984; Champ C.S.JByard R.W., 1994; Holgate S.T., Frew A.J., 1997). Этот

эффект, в частности, связывался с нарушением гормональной регуляции пшо-физарного уровня у детей с сочетанной патологией: БА с перинатальными последствиями поражения ЦНС. Нам кажется этот эффект достаточно обоснованным. По полученным данным, в группе детей с тяжелой БА при наличии гармоничного развития у 66,7% больных отставание в темпе роста отмечалось у 22,5% детей, в том числе у больных нерегулярно получающих ИКС.

В своем развитии БА часто имеет волнообразное течение: периоды тяжелого состояния больных сменяются относительно благополучными, когда меняется степень тяжести заболевания как в положительную, так и в отрицательную стороны. Необходимо заметить, что подобное течение процесса происходило и до применения современных базисных препаратов (интал, тайлед, атровент, ИКС). По-видимому, в каждом конкретном случае играл роль комплекс внешних и внутренних причин, субъективных и объективных факторов. С этой позиции интересен анализ факторов, симптомов, клинических особенностей у детей с тяжелой БА с различной длительностью течения заболевания. При подобном подходе мы обнаружили, что у больных с тяжелой БА первый приступ возник в возрасте до 2-х лет в группе детей 4-7 лет у 65,3%, в группе 8-11 лет -у 34,3%, в группе 12-14 лет - только у 31,1%. При подобном анализе может вмешиваться фактор памяти родителей, иных диагностических критериев, применяемых для диагностики обструктавных заболеваний бронхолегочной системы 5-10 лет тому назад. Тем не менее, по нашим данным, у детей старших возрастных групп становление процесса происходило в более поздний период, чем у детей 4-7 лет (р< 0,05), т.е. отмечается явная тенденция «омоложения астмы». Анализ особенностей клиники первого приступа в различных возрастных группах у детей с тяжелой БА оказался методически весьма полезен. Он доказал правильность постановки диагноза БА уже при первом пароксизме, когда возможны были различные диагностические ошибки.

Для понимания формирования и клинического течения тяжелой БА весьма показательным является оценка тяжести первого, второго приступа и динамика течения заболевания в начальном периоде у детей различного возраста с тяжелым течением БА. Так,уже первые приступы в 80-89% случаев в различных возрастных группах имели тенденцию или утяжеления или стабилизации. И в дальнейшем во всех анализируемых группах, независимо от возраста, выделялся контингент больных с быстропрогрессирующим, стабильным течением, с умеренно прогрессирующим развитием болезни (в 41,4-46,1% случаев). Подобное расслоение общей группы детей с тяжелой БА независимо от возраста и от применяемых диагностических критериев происходило достаточно рано и приобретало вполне определенные клинические черты.

Таким образом, для тяжелой БА характерна ранняя манифестация, раннее формирование клинического варианта течения заболевания. Отдельного анализа и понимания требует группа детей с умеренно прогрессирующим течением '43,3% детей с тяжелой БА). По-видимому, эта группа резерва, которая должна цавать клинический эффект при корректном использовании современной базисной терапии.

Инициирующие события в патогенезе БА вне зависимости от тяжести те-?ения заболевания хорошо изучены и связываются патологами с развитием ан-гитело-опосредовшшых форм иммунопатологии. Кроме инициальной, иммуно-тогической (специфической) стадии выделяют также неспецифическую 'собственно воспалительную) фазу аллергического воспаления, определяемую секрецией биологически активных веществ клетками -мишенями, вовлекаемых з реакцию разными путями, и резко усиливающих сигнал, возникающий при специфическом взаимодействии антигена и антител. При развитии аллергического воспаления возникает сложный комплекс реакций, включающий альтера-даю, сосудисто-экссудативный компонент, репаративные и склеротические изменения (А.И.Струков, 1979; S.T. Holgate, 1997). В зарубежной литературе этот шмплекс реакций и структурной перестройки в слизистой оболочке дыхатель-1ых путей, особенно выраженный при тяжелом течегага БА, получил название эемоделлинга (Hirst S.J., 1996; Howarth P.II., 1997; Pare P.D. et al., 1997; Reding-:on A.E., Howarth P.H.,1997; Bento A.M., Hershenson M.B.,1998; Fabbri M. et al„ 1998; Roche W.R., 1998). Ремоделлинг находится в прямой корреляционной за-шсимости с длительностью заболевания, выраженностью воспалительных изменений и определяет тяжесть течения БА у взрослых и детей (Резник И.Б. и ip.,1997; Cho S.H. et al., 1996; Boulet L.P. et al., 1997; Chetta A. et al.,1997; Minihall E.M. et al.,1997; Wilson J.W., Li X., 1997; Bento A.M., Hershenson VÎ.B.,1998).

С помощью проведенных бронхологических исследований у детей при БА тяжелой степени в период ремиссии нами достоверно чаще выявлялись эндо-жопические признаки диффузного воспаления различной степени выраженности (от катарального до катарально-гнойного) слизистой оболочки трахеоброн-сиального дерева по сравнению с детьми, страдающих среднетяжелым течениям БА (81,9% против 55%, р < 0,05).

У детей с БА в фазу ремиссии нами установлены достоверные морфологические признаки вторичного катарального хронического бронхита при сред-■гетяжелом течении и вторичного катарально-склерозирующего хронического )ронхита при ее тяжелом течении, что согласуется с данными литературы Непомнящих Г.И. и др., 1983; Копьева Т.Н. и др., 1992; Казачков Е.Л., 1996;

Черняев A.JI. и др., 1997). Эти различия являются следствием, с одной стороны, среднетяжелого течения и относительно непродолжительной (4,5±0,3 лет) длительности заболевания, а с другой, более длительным (6,2 ± 0,35 лет; р<0,05) и тяжелым течением БА у детей.

При тяжелом течении БА у детей, по нашим данным, отмечались чаще явления очагового, реже диффузного склероза (в 37% случаев). При этом отложение коллагена в субэпителиальном слое может рассматриваться и как защитная реакция слизистой оболочки бронхов, необходимая для ограничения повреждающего действия эозинофилов и тучных клеток на бронхиальный эпителий (Roche W.R. et al.,1989; Holgate S.T. et al., 1992). Кроме этого коллаген является короткодистангаым модулятором дифференцировки эпителия ( Серов В.В., Юшков П.В., 1993; Laitinen L.A., Laitmen А., 1996). При тяжелом течение БА,по сравнению со среднегяжелым ее течением,нами была выявлена тенденция к уменьшению ширины эпителиального пласта, существенное снижение объемной плотности капилляров и мышечных пучков в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов на фоне увеличения ширины базальной пластинки и объемной плотности соединительной ткани (таблица 1).

Наши исследования отражают участие IgE- зависимых и иммуноком-плексных триггерных механизмов в развитии аллергического воспаления в бронхах у детей при БА. Указанные типы гиперчувствительности и соответственно типы аллергического воспаления могут перекрывать друг друга, развиваться параллельно или последовательно (Быкова Б.П., 1983). На нашем материале об IgE-зависимом механизме, лежащим в основе воспаления при БА тяжелой степени, свидетельствовали следующие морфологическими изменения в стенке бронха: увеличение количества клеток, содержащих IgE, сосудисто- экс-судативные реакции с тканевой эозинофидией, гиперплазия и дегрануляция APUD-клеток в слизистой оболочке бронхов со значительным преобладанием адреналин- и серотонинпродуцирующих апудоцитов в сравнении со среднетя-желым течением БА (р<0,05). В сложной иерархии межклеточных взаимоотношений, происходящих в разные фазы воспаления при БА, ключевая роль принадлежит, кроме тучных клеток, эозинофилам и клеткам APUD- системы, наиболее высокое содержание которых было выявлено в наших исследованиях как в БАЛЖ, так и в бронхобиоптатах у детей с БА тяжелого течения, что совпадает с литературными данными (Анаев Э.Х. и др., 1994; Bousquet J. et al., 1990). Проведенный корреляционный анализ морфометрических показателей бронхиальной стенки также подтвердил ключевые позиции эозинофильных гранулоцитов и APUD- клеток. Так, у детей при БА тяжелого и среднетяжелого течения, имели место сильные положительные корреляционные связи между объемной

шотностью эозинофилов и клетками, содержащими IgE, гладкомышечными слетками, содержащими цГМФ, аргирофильными апудоцитами, адреналин- и :еротошш-содержащими апудоцитами, а также сильные отрицательные корре-юционные связи со всеми.антителообразующими клетками. У детей при тяже-юй БА была выявлена обратная сильная корреляционная связь между объем-юй плотностью эозинофилов и гладкомышечными клетками, содержащими тАМФ, в отличие от среднетяжелого варианта, при котором эта корреляцион-тая связь была умеренной силы (г= -0,54).

Участие третьего типа иммунопатологических реакций у детей при БА тяжелой степени было доказано более частой регистрацией фиксированных шмушгых комплексов, содержащих Сз-компонент комплемента, в стенках 5ронхиальных сосудов и периваскулярной ткани в сравнении с БА среднетяже-гого течения. Выявленное уменьшение числа эффективных молекул Ci в БАЛЖ таблица 2) при тяжелом течении БА может свидетельствовать, во-первых, об цсгавации системы комплемента по классическому пут и локальном его по-греблении фиксированными иммунными комплексами, и во-вторых, о более вы->аженном флогогенном действии компонентов комплемента на слизистую и юдслизистую оболочки бронхиального дерева в сравнении со среднетяжелым ечением БА. Установлена умеренная корреляционная связь между TNF-a и слючевым компонентом комплемента С3 (г=0,5б) при тяжелом течении БА. Об сложении фиксированных иммунных комплексов в стенке сосудов и развитии ромбогеморрагических явлений в эндотелии косвенно свидетельствовал и об-гаружешшй нами характер морфологических изменений: набухание и пролиферация клеток эндотелия, гемостаз, пристеночный лейкостаз, лейкодиапедез. Следствием повреждающего действия иммунных комплексов на сосудистое >усло бронхов может быть периваскулярный склероз. Длительное персистиро-¡ание в слизистой оболочке бронхов иммунных комплексов и гиперпродукция L-4, по мнению ряда авторов, вызывает фибропластическую реакцию и разви-ж в них склероза (Гуревич П.С., 1983; Roche W.R. et al.,1989; Holgate S.T. et d.,1992). Развитие склероза при тяжелой БА, как и при других хронических не-:пецифических заболеваниях легких, можно рассматривать как один из компен-аторных процессов, направленных на временное восстановление целостности итателиального барьера в условиях иммунной альтерации и воспаления. Однако, 1льтерация эпителия продолжается в связи с продолжающимся течением воспа-(ения, опосредованного иммунными комплексами и присоединением тромбоза гакроциркуляторного русла, и потому иммунокомплексные реакции могут рас-(ениваться как фактор хронизации воспаления (Кононов A.B., 1993;3шювьев V.C., Кононов A.B., 1994). Об этом свидетельствует установленная нами пря-

мая, умеренная корреляционная связь (г=0,65) между шириной эпителиального пласта и объемной плотностью капиллярного русла, которая существенно снижалась при тяжелом течении БА (р<0,05).

Таблица 1

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки среднедолевых

бронхов у детей при БА в фазу ремиссии в зависимости _ от тяжести течения (М±т)

Исследуемый показатель Среднетяжелая Тяжелая

БА(п=10) БА (п=27)

Ширина эпителиального пласта, 38,2+0,5 36,3±1,2

мкм

Ширина базальной пластинки, 5,3+0,1* 5,7±0,1

мкм

Капилляры, % 13,3±0,2* 12,4±0,2

Эозинофилы, % 13,5+0,2* 17,1±0,2

Мышечные пучки, % 7,5±0,1* 6,2±0,1

Соединительная ткань, % 24,1±0,2* 34,4±0,3

Аргирофильные апудоциты 32,1+0,6* 34,6+0,4

Серотонинсодержащие апудоцигга 15,2±1,3* 21Д±1,2

Адреналинсодержащие апудоциты 14Д±0,5* 17,6±0,6

Клетки, содержащие 1йЕ 25,5±1,2* 37,6+2,4

Анпггелообразующие клетки

5,4±0,2* 2,4+0,3

т 5Д±0,4* 2,2±0,5

№ 17Д±0,4* 10,8±0,3

Гладкомышечные клетки, содер-

жащие

цАМФ 6,6+0,1* 6,4+0,03

цГМФ 15,3±1,5* 21,6+1,1

Соотношение цАМФ/ цГМФ 0,5±0,01* 0,25±0,01

ФИК, содержащие в %

30 29,6

ш 30 40,7

№ 50 59,2

Сз-фрагменг комплемента 30* 92,5

Примечание: * - достоверность различий между группами ( р < 0,05)

Принято считать, что основная масса иммунных комплексов (ИК) образуется местно: антигены из просвета бронхов поступают в собственную пластинку вследствие нарушенной проницаемости эпителиального барьера и образуют комплексы с иммуноглобулинами, Сз- компонентом комплемента, которые могут синтезироваться локально, транспортироваться из других отделов слизистой оболочки и/или, наиболее часто, из плазмы крови. В этих условиях создается возможность реализации вторичной иммунокомплексной реакции, когда один из ее компонентов находится в кровеносном русле, а другой поступает из просвета бронха ( Коен С. и др., 1983; Кононов А.В.,1993). В то же время нельзя исключить в повреждении эндотелия кровеносных сосудов и участия ЦИК. Данные литературы свидетельствуют о значительной роли иммунокомплексных реакций в развитии БА и особенно ее тяжелого течения у детей, которые протекают при участии антител, относящихся в основном к ^О, а также IgA и 1£М, и растворимыми антигенами с присоединением комплемента (Балаболкин И.И.,1985; Дрожжев МБ., Каганов С.Ю., 1995).

Нами установлены более низкие уровни ЦИК у детей при тяжелом течении БА в фазу ремиссии (р<0,05), по сравнению со среднетяжелым вариантом. Иммунокомплексный механизм редко встречается в виде монопатогенетической формы, чаще прослеживается как звено патогенеза БА в комплексе с зависимыми реакциями, и характеризует тяжелое, упорно-рецидивирующее течение заболевания у детей (Зисельсон А.Д., 1985).

Таким образом, наши данные в целом подтверждают возможность участия ЦИК в патогенезе заболевания у детей при тяжелом и среднетяжелом течении БА. Об этом же свидетельствует характеристика системы комплемента, которая относится к активным эндогенным сывороточным медиаторам воспаления гуморального характера и тесно связана с образованием ИК и фиксацией их в «шоковом» органе. О роли системы комплемента в утяжелении течения БА, свидетельствуют корреляционные связи межсистемного характера, выявленные только при тяжелом течении БА. Вместе с тем следует подчеркнута, что золь системы комплемента в прогрессии тяжести заболевания является косвенной, так как достоверных различий по содержанию отдельных компонентов и наивности системы в целом при тяжелом и среднетяжелом течении БА не было шявлено. Проведенный этап работы показал, что при тяжелом течении Б А у *етей в фазе ремиссии сохраняются выраженные признаки воспаления в сяизи-;той оболочке бронхиального дерева, опосредованные и ИК- зависимыми леханизмами.

Проблема влияния инфекционных агентов на течете тяжелой БА являет-:я сложной, неоднозначной и далекой от разрешения в астмологии. Спектр

представлений об участии инфекции в формировании и развитии тяжелой формы БА чрезвычайно широк: от полного отрицания значения до признания за ней ведущей роли в развитии этого патологического состояния. Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о вероятной зависимости ги-перреакгивности дыхательных путей, степени десенсигазации бета-адренергической рецепции от качественного и количественного состава микрофлоры бронхиального дерева Большое значение в последние годы уделяется внутриклеточному персисгарованию в эпителии слизистой оболочки бронхов вирусов и хламидий (Вишнякова Л А., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 1998). Однако, разработанная в Национальной программе..., (1997) базисная терапия БА различной степени тяжести на настоящем этапе не учитывает этих данных. Вместе с тем ряд авторов полагает, что проведение базисного лечения тяжелой БА без оценки характера колонизации слизистых оболочек респираторного тракта той или иной флорой может снижать эффективность назначенной терапии (Just J. etal., 1997; Oehling A.K., 1999).

Нами установлены особенности колонизации слизистой оболочки бронхиального дерева при тяжелом течении БА в период ремиссии, характеризующиеся превалированием в бронхиальных смывах Streptococcus pneumoniae, гра-мотрицательных кокков- Acinetobacter, а также более частым выявлением С. trachomatis, чем при среднетяжелом течении заболевания (р <0,05).

Очевидно, не следует преувеличивать значения обнаружения С. trachomatis в слизистой оболочке бронхиального дерева как при тяжелом, так и при среднетяжелом течении БА в свете полученных нами данных о выявлении С. trachomatis в 46,7% случаев со слизистой оболочки носоглоточной области у здоровых детей. Но, тем не менее, факт более частого обнаружения С. trachomatis у детей при тяжелой БА нельзя оставлять без внимания. Наши клинические наблюдения и данные литературы указывают на патогенетическую связь между персистированием внутриклеточных паразитов (хламидий) и развитием БА. Предполагается промоторная роль хламидийной инфекции (С. trachomatis, С. pneumoniae) в развитии и утяжелении течения БА, не исключается и триггер-ная роль этих, микроорганизмов в развитии обострений БА. По данным литературы, хламидии, вызывая цилиостаз мерцательного эпителия респираторного тракта, размножаясь в альвеолярных макрофагах и индуцируя продукцию и секрецию ряда флогогенных цитокинов) интерлейкинов 1, 6, TNF-a), а также инициируя продукцию специфических IgE, способны поддерживать персисти-рующее воспаление в респираторном тракте (Kaukorant Tilvanen S-S. et al.,1992; Blasi F., et al., 1993; Emre U., et al., 1994; Block S. et al., 1995; Shemer -Avui Y., LibermanD., 1995).

Анализ типичной бактериальной микрофлоры бронхиального дерева у детей различного возраста при тяжелом течении БА в период ремиссии выявил ?яд отличий, связанных, вероятно, как с возрастными особенностями системы штимикробяой защиты респираторного тракта у детей, так и с течением основ-юго заболевания. У детей младшей возрастной группы было выделено лишь ~ри вида микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus и Candida), в возрасте 8-11 лет- 9 разновидностей микроорганизмов и их ассоциаций а в старшем возрасте - 12 видов и ассоциаций микроорганизмов. У детей ;редней и старшей возрастной групп стали выявляться Streptococcus meumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes и грамотрицательные кокки - Acinetobacter и Citrobacter.

Установлено, что у детей младшей группы при тяжелой БА в фазу ремиссии юстоверно чаще из бронхиального дерева высевался Staphylococcus saprophyticus и голностью отсутствовал Staphylococcus epidermidis (р < 0,05) в сравнении с группами детей 8-11 и 12-14 лет, что, возможно, связано и с возрастными особенностями ликробной защиты респираторного дерева. У детей 8-11 лет достоверно чаще вызвался Streptococcus viridans в сравнении с детьми 4-7 лет.

Таким образом, при тяжелом течении БА в фазу ремиссии выявлено достоверное превалирование эндоскопических признаков воспаления и развитие ггоричного катарально-склерозирующего бронхита при сравнении со среднетя-келой БА, сопровождающееся более частым выявлением С. trachomatis и пнев-¿отропной флоры: Streptococcus pneumoniae и грамотрицательных кокков -\crnetobacter. Отмечалось увеличение спектра микроорганизмов, выявляемых в зеспираторном тракте, с нарастанием тяжести заболевания и возраста детей, гго могло быть связано с нарушением местной противомикробной защиты )ронхов, которую мы оценивали по содержанию антителообразующих клеток, ■уморальным показателям иммунитета и медиаторам воспаления в БАЛЖ.

Низкое содержание антителообразующих клеток (таблица 1) с иммуног-юбулинами разных классов (IgA, IgG, IgM) и снижение концентрации IgM в >АЛЖ, особенно выраженное у детей с тяжелым течением БА, может отражать дефект защиты слизистых оболочек бронхов (Кононов A.B.,1993; Непомнящих ".И. и др., 1983). Этот факт подтверждается усилением колонизации микрофло-гай нижних отделов респираторного тракта, что является индикатором местно--о дефекта защиты бронхов и в свою очередь вносит существенный вклад в фоническое течение воспаления (Cole P., Wilson R., 1989; Van Alphen L., 1995). Дефицит иммуноглобулинов первичного иммунного ответа в БАЛЖ у детей при зА тяжелого течения может быть одним из следствий бактериальной колонизации повышенного катаболизма этих белков и их потребления при взаимодейст-

вии с бактериями. Уменьшение количества IgM-продуцирующих клеток может быть также связано с эффектом IL-4, который переключает IgM- несущие предшественники B-клеток на IgG и IgE-несущие (Гущин И.С., 1998). В снижении числа иммуноглобулин -продуцирующих клеток при БА могут принимать участие биогенные амины: адреналин и серотонин, которые ингибируют пролиферацию иммунокомпетентных клеток (Кветной И.М., 1981; Абрамов ВВ.,1991; Базилевич Н.В., Новиков Ю.К.,1992). В связи с этим представлял интерес изучение APUD-системы слизистой оболочки бронхов, которая может иметь принципиальное значение в патогенезе локальных нарушений бронхиального дерева и бронхиальной реактивности.

У детей при тяжелом течении БА в период ремиссии наблюдалось достоверно более высокое представительство аргирофильных, серотонин- и адрена-лин-содержащих APUD-клеток в сравнении с детьми, страдающими среднетя-желой БА, и контрольной группой. Гиперплазия апудоцитов бронхов приводит к гиперпродукции биогенных аминов, и может оказывать прямое (короткодистантное) воздействие на гладкую мускулатуру бронхиальной стенки, повышать проницаемость эпителиального барьера, стимулировать синтетическую активность гландулоцитов. Это позволяет трактовать участие апудоцитов бронхов и секретируемых ими биогенных аминов в качестве факторов, поддерживающих воспалительный процесс, способствующих его хронизации и влияющих на регуляцию тонуса и проходимости бронхиального дерева у детей при тяжелом течении БА в фазу ремиссии (Казачков E.JL, 1996; Емельянов A.B. и др.,1997; Символоков С.И. и др.,1997; Lechin F. et al.,1996).

Установлено, что у детей при БА, в отличие от контрольной группы, в гладкой мускулатуре бронхов увеличивалось число клеток с цГМФ на фоне уменьшения количества клеток, содержащих цАМФ. Дисбаланс цАМФ/цГМФ может приводить к повышению свободного Ca*4 в цитоплазме и формированию БГР в период ремиссии БА. Возможно, это связано с десенситизацией ß-адренорецепторов на фоне применения адреномиметиков и воздействием кате-холаминов в результате дегрануляции адреналин-содержащих апудоцитов, ви-русно-бактериалыюй инфекции и поллютантов окружающей среды (Шмуш-кович Б.И., 1997). Из этого следует, что одним из количественных критериев функциональной активности адренорецепторов при БА может являться соотношение циклических нуклеотидов (Чучалин А.Г. и др., 1989). Наиболее низкое соотношение вторичных мессендокеров цАМФ/цГМФ нами было установлено у детей именно при тяжелом течении БА, в отличие от групп сравнения и контроля (р< 0,05).

Цитологическое и цитохимическое исследование выявило существенное увеличение относительного числа эозинофилов, нейтрофилов, липофагов и степени их нагруженностн липидами на фоне снижения числа макрофагов и лимфоцитов в БАЛЖ у детей при БА тяжелой степени по сравнению со здоровыми детьми. Увеличение числа эозинофилов в БАЛЖ подтверждает аллергический характер воспаления бронхиального дерева. В тоже время снижение относительного числа лимфоцитов и макрофагов у детей при тяжелом течении БА, в сравнении со здоровыми детьми, служит косвенным признаком численного (ошмфоцитарно-макрофагалыюго дефицита», что может рассматриваться как маркер нарушения местной защиты бронхов (Чучалин А.Г. и др., 1989; Федосе-гв Г.Б.,1995). Принято считать, что липофаги и средний цитохимический коэффициент отражают синдром микроаспирации при ГЭР или наличие обструктив-аого синдрома в целом (Можейко A.B., 1989; Федосеев Г.Б., 1996). По данным З.В.Виноградова и Г.В. Правоторова (1992) липидная инфильтрация сопровождается интенсификацией метаболизма в макрофагах. Макрофаги являются наиболее активными клетками внутренней среды,и они немедлешю реагируют на вменение количества лшшдов и появление их модифицированных форм в ре-¡ультате перекисного окисления. Поэтому в условиях иммунного воспаления лакрофагальная система может участвовать в поглощении и обезвреживании токсических интермедиаторов липидного обмена.

Общее количество клеток БАЛЖ в млхЮ6 у детей при тяжелом течении >А было существенно ниже, чем при среднетяжелом течении (1,3±0;46' против 1,2±0,6, р<0,05), что может бьггь связано с более выраженной экспрессией адге-1ивных молекул при воспалении на поверхности эпителиальных клеток, препят-твующих попаданию клеток в просвет бронхиального дерева, а также прочесами субэпителиального фиброза и эпителиальной метаплазии (Jeffery Р.К., 998). Вместе с тем, достоверных различий эндопульмональных цитограмм у (етей с БА в зависимости .от степени тяжести заболевания не было получено, ¡то подтверждает принципиальную роль воспаления в патогенезе развития БА не зависимости от степени тяжести заболевания. С другой стороны, мы выяви-и снижение окислительно-воссгаяовителыгого потенциала фагоцитов в БАЛЖ ри БА тяжелой степени в сравнении со среднетяжелым течением (29,6± 3,0 ротив 44,2± 4,5, р<0,05), что отражает, вероятно, снижение внутриклеточного иллинга и может способствовать микробной колонизации в респираторном ракте или являться ее следствием.

Показатели иммунитета и медиаторов воспаления в БАЛЖ у детей при БА зависимости от тяжести течения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели иммунитета и медиаторов воспаления БАЛЖ у детей при БА в зависимости от тяжести течения (М±т)

Показатели Степень тяжести БА

п Тяжелая БА и Среднетяжелая БА

TNF-a пг/мл 28 217,5131,8* 16 117,8+22,2

IL-4 пг/мл 21 92,6± 17,2* 14 43,0± 9,1

Qx 108 ед.эф.мол. 50 15,7+ 0,8* 29 18,0± 0,6

Сз х 108 ед.эф.мол. 50 16,7± 0,8 31 16,7± 0,8

Cs х 108 ед.эф.мол. 53 18,6± 0,6 29 19,1± 0,8

SIgAr/л 21 0,3± 0,03 14 0,34± 0,4

IgMr/л 30 0,2± 0,02* 14 0,3 ± 0,05

Лизоцим мкг/мл 53 4,3± 0,2* 29 3,7 ± 0,2

Примечание: *- достоверность различий между группами (р< 0,05).

О вероятной медиаторной флогогенной роли TNF-a в патогенезе развита воспаления и особенно при тяжелом течении свидетельствуют результаты изуче ния содержания этого цитокина в лаважной жидкости. По нашим данным со дер жание TNF-a в БАЛЖ у детей с тяжелым течением заболевания было сущест венно выше, чем при среднетяжелом варианте. Источником этого фактора могу быть как клетки-мишени первого порядка- тучные клетки (Bradding P. et а!.,1994 Bissonnette E.Y.,1996), так и эффекторные клетки типа альвеолярных макрофаго: (Hallsworth М.Р. et al., 1994), которые играют особую роль в инициации и перси стенции воспаления дыхательных путей. TNF-a является мощным эндогенны} флогогенным медиатором и обладает многочисленными функциями, в том чис ле. индуцирует продукцию цитокинов IL-1, EL-6, IL-10, INF-y, усиливает экспрес сию адгезивных молекул (Е-селекпша, интегринов, I САМ-1, VC AM-1 ) на клет ках, продукцию гистамин-высвобождающего фактора и большинства компонен тов комплемента, за исключением Ci, активирует пролиферацию фибробластог синтез коллагена и коллагеназы (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Шуби М.Г. и др., 1997; Ярилин А.А., 1997; Bradding Р.,1996; Teran L.M. et al.,199i Martin L.D. et al., 1997). Об активации макрофагов и усилении их секреторно: функции косвенно свидетельствовали данные об увеличении активности лизоци ма в БАЛЖ при тяжелой форме БА (р<0,05). Повышенное содержание лизоцим в БАЛЖ при БА тяжелого течения можно объяснять как особенностями колонн зации слизистой оболочки бронхов микрофлорой, так и, вероятно, возросши высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов (Parrot J.L et al., 1962'

IL-4 является ключевым в патогенезе атопической БА: стимулирует гуморальный (Th2) и ингибируег клеточный (Thl) иммунный ответ, переключает IgM- несущие предшественники B-клеток на IgE- несущие, стимулирует экспрессию VCAM-1 эпдотелиальными клеткам (Ярилин A.A., 1997; Гущин И.С., 1998). Полученное нами двукратное увеличение содержания IL-4 в БАЛЖ у детей при БА тяжелого течения в период ремиссии по сравнению со среднетяже-лым течением свидетельствует о вероятном усилении функции Т- хелперов 2 и более напряженном IgE- зависимом течении воспаления в слизистой оболочке бронхиального дерева. Несмотря на то, что броихологические исследования проводились в период ремиссии, увеличение уровня IL-4 при тяжелой БА, может свидетельствовать о постоянно активирующей роли причинно-значимых аллергенов на клетки - продуценты щггокинов или персистирующем течении иммунного воспаления с чередованием периодов затихания и обострения. Таким образом, увеличение содержания TNF-a, IL-4 и уровня лизоцима в БАЛЖ свидетельствует об их патогенетической роли в воспалении при тяжелом течении БА.

Для понимания формирования и прогрессии воспалительного процесса «ами впервые проведен анализ возрастных особенностей морфометрических токазателей структурных компонентов, клеточного состава слизистой оболочки бронхиального дерева в биоптатах и ряда показателей иммунитета и медиаторов воспаления в БАЛЖ у детей с тяжелым течением БА. Мы установили, что у тетей младшей группы в меньшей степени выражены иммунные нарушения на /ровне слизистой оболочки бронхов: выявлено минимальное число IgE- содер-кащих клеток и максимальное количество антителообразующих клеток, содер-кащих IgA, IgG, IgM. У детей 4-7 лет «оптимальные» показатели были выявле-ш и в отношении более высокого количества гладкомышечных клеток, содер-кащих цАМФ, и,соответственно, более высокого соотношения цАМФ/цГМФ. Пирина эпителиального пласта у детей 4-7 лет была наибольшей по сравнению ; детьми 8-11 и 12-14 лет на фоне преобладания объемной плотности капилля-юв в сравнении со старшими детьми и на уровне тенденции с детьми 8-11 лет. Объемная плотность соединительной ткани в сравниваемых группах сущест-¡енпо не отличалась, что свидетельствовало о раннем развитии склероза в сли-истой оболочке бронхов. У детей средней возрастной группы было установле-ю максимальное содержание IL-4 в БАЛЖ и выделено в бронхиальных смывах > разновидностей микроорганизмов и их ассоциаций, что может свидетельство-ать о преобладании IgE- зависимого компонента воспаления в бронхиальной тенке на фоне имеющихся и/ или развивающихся нарушений местных меха-¡измов противомикробной защиты. Исходя из этих данных, более сохранной по

своим морфофункциональным показателям была младшая возрастная группа, г наиболее компрометированными являются дети 8-11 и 12-14 лет.

Содержание IL-4 у детей младшей и старшей возрастной группы в БАЛЖ было существенно ниже, чем у детей 8-11 лет. Мы установили достоверно более низкие средние величины компонентов комплемента (Ci, С3, С5) и IgM в БАЛЖ у детей младшей возрастной группы при тяжелой БА в фазу ремиссии по сравнению с детьми 12-14 лет и на уровне тенденции со средней возрастной группой. Закономерное увеличение с возрастом содержания некоторых показателей иммунитета и компонентов комплемента может свидетельствовать о выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве в каждой возрастной группе, но, с другой стороны, отражать возрастной физиологический прирост показателей за счет увеличения их продукции.

Несмотря на существующие представления о ведущей роли локальных нарушений системы иммунитета при воспалительном процессе на уровне «шокового» органа у больных с БА, полученные нами данные свидетельствуют о выраженных изменениях системных показателей иммунитета при этом заболевании, что соответствует литературным данным (Дрожжев М.Е.,1993; Бот-виньева В.В„ 1998; Gemou-Engesaeth V. et al., 1995).

Полученное в наших исследованиях повышенное содержание IgE в периферической крови у детей при тяжелой и среднетяжелой БА отражает высокий уровень IgE- зависимой сенсибилизации организма и подтверждает атонический характер заболевания. Достоверной разницы в содержании IgE у детей при различной тяжести заболевания не было получено. Более того, у детей со сред-нетяжелым течением заболевания отмечалась тенденция к повышению уровня IgE по сравнению с тяжелым течением. Мы не находим в этих данных противоречия, так как предполагаем более значимое участие IgE при тяжелом течении БА преимущественно в «шоковом» органе (Barnes P.J., Liew F.W., 1996). При анализе возрастных особенностей уровня IgE при БА различной степени тяжести, нами было установлено, что у детей 4-7 при БА тяжелого течения уровень общего IgE в сыворотке крови был существенно ниже по сравнению со средне-тяжелым вариантом. В средней возрастной группе достоверных отличий по уровню IgE не было получено и только в группе детей 12-14 лет выявлено достоверное превышение уровня IgE при тяжелой БА.

Нами также было установлено, что у детей при тяжелом течении БА в период ремиссии, в отличие от ее среднетяжелого варианта, содержание IgM было достоверно выше на фоне более низкой концентрации IgA, что отражает формирование дисиммуноглобулинемии типа Ма или локальное потребление IgA при воспалении слизистой оболочки бронхиального дерева.

Установлено, что у детей при тяжелой БА в фазу ремиссии, в отличие от группы сравнения, отмечалось достоверное повышение абсолютного количества CD-3, CD-7, CD-4 лимфоцитов (р< 0,05). Изменение числа популяций и субпопуляций Г-лимфоцитов, выявленное в нашей работе, мы склонны интерпретировать как результат возмущающего действия воспалительного процесса при тяжелом течении заболевания на лимфопоэз и циркуляцию лимфоцитов. Об этом же свидетельствует выявленное при тяжелом течении БА увеличение популяций, несущих CD-71. В пользу возмущающего воздействия на лимфопоэз и миграцию лимфоцитов говорят установленные нами только при тяжелом течении БА корреляционные связи ( г=+0,54) между числом клеток, несущих ин-гегрины (CDllb), экспрессия которых увеличивается при активации клеток, и числом клеток, экспрессирующих маркеры активации CD-71. Мы не обнаружите увеличения популяции клеток, несущих другой маркер активации (CD-25), хотя Hoeger Р.Н. et а]. (1994) установили, что число CD-25 клеток с рецептором к IL-2 достоверно коррелировало с тяжестью заболевания у детей в возрасте до Шлет.

Абсолютное число Т- лимфоцитов и их субпопуляций в значительной Л'епени зависигг от функции CD-4 лимфоцитов, количество которых, по нашим данным, при тяжелой БА, было выше (р< 0,05), чем при среднетяжелом течении. Увеличение при тяжелом течении БА, в отличие от группы сравнения, об-цего числа Т- хелперов, необходимо рассматривать в свете современных представлений о двух основных направлениях дифференцировки CD-4 лимфоцитов: ГЫ и Th2 (Daser А. et al.,1995). Клетки типа ТЫ, выделяющие IL-2 и INF-y, ак-пивируют Т-киллерный механизм иммунитета, а также через продукцию IFN-y в ;инергизме с естественными киллерными клетками осуществляет противовирусную и противомикробную защиту. Th2 секретяруют итерлейкины (IL-5, IL-4, L-10, IL-13), определяют гуморальный иммунный ответ, вызывают размноже-ше эозинофилов, тучных клеток и образование IgE, тормозят активность Thl. Опочевым вопросом остается механизм выбора иммунной системой того или шого направления дифференцировки ThO, который объективно можно оценить ю характеру секретируемых шгтерлейкинов (Romagnani S., 1992). Исходя из ре-щпрокных отношений Thl и Th2 в иммунном ответе, можно предполагать премирующее участие субпопуляций Th2 лимфоцитов в патогенезе атопической ¡юрмы БА и ее прогрессии, хотя в процессе заболевания, формирования его >азличных форм и тяжести течения, при наслоении инфекционного процесса, у )азных больных может превалировать иной механизм, зависимый от профиля (итокинов, секретируемых локально иммунными и другими клетками.

По данным ряда публикаций, уровень TNF-a в периферической крови, в отличие от уровня в БАЛЖ, значительно ниже, встречается у небольшого числа астматиков и не коррелирует при этом с тяжестью заболевания (Brown Р.Н. et al., 1991; Ramage L. et al.,. 1993). Полученное нами существенное увеличение этого цитокина в периферической крови у детей при тяжелой БА по сравнению со среднетяжелым вариантом (45,2 ± 2,04 против 37,1± 2,1, р<0,05) косвенно свидетельствует об его избыточной продукции в «шоковом» органе, поступлении в циркуляцию и участии в активации иммуноцитов на системном уровне. В отношении уровня IL-6 нами не было получено достоверных различий в зависимости от степени тяжести заболевания, однако, у детей при тяжелом течении БА отмечалась тенденция к росту этого показателя. Хотя IL-6 и TNF-a относятся к воспалительным цитокинам и не являются самостоятельными ростовыми факторами для тимоцитов и зрелых В- клеток, они способны усиливать действие D-2 , IL-4, т.е. служить их кофакторами (Кетлинский С.А. и др.,1992; Vercelli D. et al.,1989; Gösset P. et al.,1992; Sanchez-Guerrero I.M. et al.,1997). Установленное нами увеличение концентрации IgE, IgG и IgM (p< 0,05) в периферической крови у детей при БА тяжелого течения, относительно контроля, может быть результатом достоверного повышения уровня IL-6 и его совместным с IL-4 влиянием на активацию В* клеток, их пролиферацию, дифференцировку и гиперпродукцию изучаемых иммуноглобулинов. Одним из системных свойств IL-6, является его способность индуцировать АКТГ (Naitoh Y. et al., 1988), что согласуется с ранее проведенной работой Я.И. Жакова (1989), в которой у детей с БА в межприступный период было получено достоверное увеличение этого гормона Этот факт подтверждает взаиморегулирующее влияние иммунной и нейроэндокринной систем при БА (Blalock J.E.,1994; Weigent D.A., Blalock J.E.,1995).

Состояние иммунного гомеостаза отражают не только количественные характеристики иммунных показателей, но и характер их взаимодействия. Выявлен различный характер связей между иммунологическими показателями у детей при тяжелом и среднегяжелом течении БА. Особенностью тяжелого течения БА является наличие межсистемных взаимосвязей между иммунологическими показателями, что отражает максимальную напряженность процессов повреждения и компенсации в этих условиях (Лебедев К.А., Понякина И.Д.,1990). В тоже время влияние IL-6 и IgE на изучаемые показатели, по данным математического анализа, у этих детей не прослеживается, что подчеркивает, вероятно, сложный комплекс различных механизмов патогенеза заболевания при различной степени тяжести. Межсистемные и внутрисистемные взаимодействия, складывающиеся в течение аллергического процесса, не всегда могут описы-

ваться линейным процессом, а зависят от суммы взаимодействий (Гущин И.С., 1997).

Следующим этапом работы был анализ влияния ИКС на морфомегриче-жие показатели слизистой оболочки бронхов, количественный и качественный состав лимфоцитов периферической крови.

ИКС являются в настоящее время наиболее эффективными и приоритетными противоаллергическими и противовоспалительными средствами при тя-келом течении БА у детей. Мишенями топических глюкокортикостероидов яв-гяются гены, ответственные за синтез белковых молекул, вовлекаемых практикою! во все звенья аллергического процесса на уровне слизистой оболочки бронхиального дерева. Кортикостероиды тормозят синтез многих цитокинов, в г.ч. хемокинов: ГЬ-1, Т№-а, 1Ь-3,1Ь-4,1Ь-6, И,-8. Результаты клинических исследований свидетельствуют о необходимости длительного (не менее 6-8 меся-гев) применения ИКС при тяжелом течении БА (Национальная программа..., [997). Ряд авторов рекомендует детям с непрерывно-рецидивирующим тяжевым течением БА более длительное, не менее года лечение (Кудрявцева А.В. и ф.,1997; Балаболкин И.И.,1998). Тем не менее, даже при длительной ремиссии, госле отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. Потому анализ морфометрических показателей слизистой оболочки бронхов до и юсле лечения ИКС должен помочь в планировании и построении долгосрочных лечебных программ детей с тяжелой БА. В литературе хорошо известен >ффект системного воздействия стероидов на гуморальные и клеточные показа-ели иммунитета, действие же топических противовоспалительных препаратов га количественный и качественный состав лимфоцитов периферической крови дало изучено.

Принципиально важным результатом морфологических исследований 5ронхобиогпатов явилось, обнаруженное нами после проведенной противовос-галительной терапии препаратом ингакорт, достоверное по отношению к ана-гогичным показателям до лечения уменьшение объемной плотности эозинофи-[ов и фиброзной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов. >олее того, объемная плотность соединительной ткани у детей с тяжелой фор-юй БА, пролеченных ИКС, значительно приблизилась к аналогичному показа-то больных со среднетяжелой БД, не получавших такую терапию. В настоящее время в научной литературе достаточно широко освещены вопросы тера-[ии ингаляционными кортикостероидами БА как взрослых, так и детей. И не-мотря на различные дозировки ИКС, продолжительность лечения и пути ана-иза (БАЛ и / или биопсии) эффект от ингаляционных кортикостероидов был ходным: отмечалось уменьшение количества эозинофилов и тучных клеток,

снижение эозинофильной активности, уменьшение аллергического воспаления в бронхах (Геппе H.A. и др., 1997; Кудрявцева A.B. и др., 1997; Jeffery Р.К. et al., 1992; Linden M. et al., 1994; Booth H. et al., 1995; Nakamura Y., 1996).

Вместе с тем, по мнению ряда ведущих пульмонологов, сформировавшиеся в легком фиброзные изменения необратимы и резистентны к воздействию коргикостероидных препаратов, что представляется не вполне правомерным, поскольку в эксперименте кортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов, уменьшают синтез коллагена и тем самым снижают темпы развития склеротического процесса в стенке бронха. Объяснить это противоречие можно либо тем, что ИКС не достигают в условиях in vivo тех специализированных миофибробластов, которые продуцируют атипический коллаген (3 и 4 типов), либо тем, что эти клетки по каким-то причинам не чувствительны к кор-тикостероидам (Roche W.R., 1991). Клиническим подтверждением частичной инволюции склероза явились клинические испытания, проведенные рядом авторов, которые достоверно показали уменьшение количества фибробластов, экспрессии IGF-1 гена (гена инсулиноподобного фактора роста) и толщины коллагенового слоя в ретикулярной пластинке у взрослых больных с БА под влиянием длительной терапии ИКС (Trigg C.J. et al., 1994; Hoshino M. et al., 1998). Необходимо различать три основные формы склероза: инволюциони-рующий (лабильный), стабильный и прогрессирующий с исходом в цирроз (Шехтер А.Б.,1990). Первая форма склероза развивается при прекращении действия повреждающих факторов, в том числе воспаления, вторая - в случаях длительного, но не постоянного действия повреждающих факторов, третья - при массивном и диффузном повреждении паренхимы, ведущим к дистрофическим процессам, расстройству кровообращения и дезинтеграции паренхиматозно-стромального взаимодействия. С этой точки зрения полученные нами данные морфомегрической оценки эффективности длительного применения ингакорта у детей, страдающих тяжелым течением БА, показали, что данный препарат способствует не только существенному уменьшению эозинофильной инфильтрации, но и частичной инволюции склеротического процесса (объемная плотность фиброзной ткани до лечения составляла 34,5+0,7%, а после лечения • 25,3±0,6 %, р < 0,05) в слизистой оболочке бронхов. Обнаруженные нами изме нения, возможно, обусловлены тем, что топические ИКС, действуя на тканево\ уровне, уменьшают иммунные нарушения, подавляют аллергическое воспале ние путем индукции апоптоза эозинофилов, тормозят образование воспалитель ного клеточного инфильтрата, стимулируют синтез коллагеназы в эпителиаль пых и мезенхимальных клетках, что в конечном счете приводит к восстановле гало ауторегуляции роста соединительной ткани при склеротических процесса

(Струков А.И. и др., 1990; Юрина H.A., Радостна А.И., 1990; Сагадеева Е.М., 1995; Barnes P.J.,1996; Schwiebert L.A. etal., 1996; Woolley K.L. et al., 1996; Collen. J.J., 1999). Таким образом, применение топических ИКС (ингакорта) у детей при тяжелом течении БА снижает выраженность аллергического воспаления, препятствует прогрессировашпо склеротического процесса и способствует его частичной инволюции в слизистой оболочке бронхов. Полученные данные яв-1яются дополнительным аргументом в пользу раннего и длительного назначены ИКС у детей с тяжелым течением БА.

Нами установлено, что длительная терапия средними дозами ингакорта 1етей с тяжелой формой БА в фазу ремиссии в сравнении с детьми при тяжелой >А, получавших ИКС нерегулярно и непродолжительное время, и детьми со реднетяжелой БА давала не только хороший клинический эффект, но досто-ерно снижало абсолютное количество лимфоцитов и популяций CD-3, CD-4, Ю-7, CD-8, CD-22, а также лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации 'D-25, CD-71 и рецептор CDllb. Эти изменения с большой долей достоверно-ги свидетельствовали об уменьшении возмущающего воздействия флогоген-ых факторов на системные показатели иммунитета в результате эффективного энтроля воспаления с помощью ИКС, влияющего на лимфопоэз, циркуляцию рециркуляцию лимфоцитов. Столь значительное снижение количества лимонитов и их популяций, а также уменьшение их активации в периферической юви у детей при тяжелой БА в период ремиссии, не позволяет полностью ис-почить и прямые эффекты кортикостероидной терапии на лимфопоэз, и провесы апоптоза активированных Т-клеток ( Чередеев А.Н., Ковальчук JI.B., >97; Gemou-Engesaeth V. et al., 1995).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно заклю-гть, что в основе тяжелого течения БА у детей лежат изменения на уровне юкового» органа. К ним относятся иммунопатологические реакции комбини-ванного характера ( 1+Ш тип) в сочетании с депрессией функции БАЛТ и ижением противомикробной антиколонизационной резистентности слизи-их оболочек бронхов, нарушение не только дистантных (вегетативных), но и роткоранговых механизмов (APUD-система) регуляции тонуса и проходимо-I бронхов, нарушение соотношения мессепджеров второго порядка в миоци-i бронхов, а также гиперсекреция, гиперакгивация флогогенных агентов кле-шого и сывороточного генеза, раннее развитие склеротического процесса, менения системных показателей на уровне циркуляции мы склонны рассмат-зать как результат возмущающего воздействия воспалительного процесса в энхах на общий иммунный гомеостаз организма. Установленные закономер-гги патогенеза тяжелых форм БА могут быть основой и перспективными яа-

правлениями для разработки патогенетически ориентированных способов лечения данного заболевания. ВЫВОДЫ

1. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей города Челябинска, встречается у 7,5% больных с данной патологией и характеризуется ранним формированием данного варианта течения заболевания. С ранней манифестацией процесса связано и своеобразие клинического течения заболевания в начальной стадии: у 1/3 детей с тяжелой Б А установлено увеличение тяжести второго приступа по сравнению с первым.

2. Для тяжелого течения Б А, в отличие от среднетяжелого варианта, наиболее характерным является поливалентная сенсибилизация, преобладание ночных приступов, отсутствие сезонности, высокая значимость вегетативного фактора и физической нагрузки. Клиническое течение пристугаюго периода тяжелой БА характеризуется участием нескольких (от 4 до 6) григгерных факторов в возникновении обострений по сравнению со среднетяжелым течением БА, более частым присоединением бактериальной флоры.

3. Для стадии ремиссии при тяжелом течении БА, в отличие от ее среднетяжелого варианта, характерны следующие морфофункциональные и морфометри-ческие особенности на уровне «шокового» органа: большая частота регистрации ^-продуцирующих клеток, эозинофильных гранулоципов, аминосодер-жащих АРЦО-клеток, фиксированных иммунных комплексов с Сз-фракцией комплемента, снижение числа антителопродуцирующих клеток и наличие вторичного катарально-склерозирующего хронического бронхита.

4. Нарушение короткоранговой регуляции, проявляющиеся увеличением числа адреналин- и серотонин-продуцирующих АРЦО-клеток и уменьшением соотношения цАМФ/цГМФ в клетках гладкой мускулатуры, является одним из механизмов сохранения бронхиальной гиперреактивности и персистенции воспаления у детей при тяжелом течении БА в период ремиссии.

5. Патогенетически значимые нарушения на уровне «шокового» органа у детей при тяжелом течении БА в периоде ремиссии, в отличие от ее среднетяжелого течения, отражает состав БАЛЖ, который характеризуется повышенным содержанием ключевых эндогенных медиаторов аллергического воспаления ТЫБ-а, ГЬ-4, а также увеличением активности лизоцима, уменьшением числа эффективных молекул компонента комплемента С1 и концентрации

6. К факторам, способствующим возрастной прогрессии тяжести БА у детей, относятся морфометрические показатели структурных компонентов слизистой оболочки бронхов, проявляющиеся уменьшением ширины эпителиального пласта, объемной плотности капилляров, количества антителообразующих, цАМФ-

содержащих клеток, а также увеличение показателей иммунитета и медиаторов воспаления (Ci, Сз, С5, IgM) БАЛЖ и IgE-содержаздих клеток, нарастание микробной колонизации бронхиального дерева. Отсутствие различий в объемной плотности соединительной ткани слизистой оболочки бронхов у детей при тяжелом течении БА в сравниваемых возрастных группах свидетельствует о ран-яем развитии склеротического процесса.

7. Установлены особенности колонизации слизистой оболочки бронхиального дерева у детей при тяжелом течении БА в фазу ремиссии в сравнении со сред-гетяжелым течением. В бронхиальных смывах у детей при тяжелой БА преоб-тадали Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные кокки- Acinetobacter, в лазках-отпечатках со слизистой оболочки бронхиального дерева более часто шявлялись Chlamydia trachomatis, что свидетельствует о снижении противо-гакробной антиколонизационной резистентности респираторного тракта и мо-кет быть опосредованно низким содержанием ашигелообразующих клеток в ггенке бронхов и IgM в БАЛЖ.

>. Повышение абсолютного количества лимфоцитов CD-3, CD-7, CD-4, увели-[ение числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации CD-71, форми-ювание дисиммуноглобулинемии типа Ма, а также увеличение флогогешюго 1едиатора TNF-a на фоне снижения ЦИК в периферической крови свидетель ст-ует о вовлечении и участии системных показателей иммунитета в патогенезе яжелого течения БА у детей в периоде ремиссии. Снижение абсолютного ко-ичества лимфоцитов и популяций CD-3.CD-4, CD-7,CD-8,CD-22, лимфоцитов, кспрессирующих маркеры акгавации и адгезии (CD-25, CD-71, CDllb) в цир-уляции на фоне длительного применения ИКС, отражает уменьшение возмущающего воздействия флогогепных факторов на системные показатели имму-итета вследствие эффективного контроля воспаления.

. Длительное применение шп-акорта при тяжелом течении БА у детей способ-гвует подавлению механизмов, опосредующих аллергическое воспаление, час-ячной инволюции склеротического процесса в слизистой оболочке бронхов, то подтверждается достоверным уменьшением в последних объемной штотно-ги эозинофильных гранулоцитов и фиброзной ткани.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

, Выявленные у детей с тяжелым течением БА морфофункциональные измене-ая в стенке бронхов и результаты морфометрического исследования являются ^временными дополнительными диагностическими критериями тяжести ее те-5ния и могут служить патогенетической основой для планирования долгосроч-ых лечебных программ.

2. Для одновременной оценки характера микробной колонизации, состояли восполигельного процесса и динамики развития склеротического процесса бронхиальном дереве у детей с тяжелым течением БА рекомендуется пользе ваться протоколом бронхолоптческих исследований.

3. Клинические и морфологические данные, свидетельствующие об эффектш ности длительного применения ИКС (ингакорта) у детей 4-14 лет с тяжелым т< чением БА, позволяют обоснованно включать его в комплексную терапию забс левания с целью уменьшения выражепшети аллергического воспаления и ча< тачной инволюции склеротического процесса в слизистой оболочке бронхиаш ного дерева.

4. Выявленное у детей с тяжелым течением БА значимое участие IgE- завии мого механизма в развитии воспалительного процесса на уровне «шокового органа повышают роль контроля за микроэкологическим окружением пациет тов.

5. Для подтверждения участия микроаспирационного механизма в генезе но1 пых приступов заболевания рекомендуется «Способ выявления микроаспирг ции при желудочно-пшцеводном рефлюксе у детей с бронхиальной астмой) основанный на качественном выявлении лактозы в мокроте или БАЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жаков Я.И., Петренко A.B., Федоров И.А., Кислюк A.B. Нейрс иммуно-эндокринная регуляция в патогенезе острой и хронической патологии детей // Актуальные вопросы практической и теоретической, медицины. Мате) к науч. конф. инсгатуга.-Челябинск, 1994.- С.82-87.

2. Федоров И.А., Лапин О.В., Степанов О.Г Интенсивная терапия астмг тического состояния у детей // Актуальные вопросы клинической медицины ЧелябинскД995.- С.35-36.

3. Жаков Я.И., Федоров И.А., Гиниатуллин Р.У., Степанов О.Г. Клинике морфологический аспект в бронхиальной астме детского возраста // Новые те? нологии в медицине: Матер. Междунар. медицинской конф.- Трехгорньп 1996.- С. 102-105.

4. Мицкевич С.Э., Федоров И.А., Степанов О.Г. Использование лактознс го теста для диагностики микроаспирационного механизма бронхиальной of струкции у детей // Сб. резюме 6 Нац. контр, по болезням органов дыхания Новосибирск, 1996.-С.354.

5.Жаков Я.И., Мицкевич С.Э., Федоров И.А.. Степанов О.Г. Применена лактозного теста для диагностики микроаспирационного механизма бронхи ал]

ой обструкции у детей И Актуальные вопросы клинической медицины,-[елябинск,1996,- С. 105-107.

6.Федоров И.А., Жаков Я.И.,Степанов О.Г.,Чупрынина А.И. Бронхологи-еские методы диагностики и лечения детей с бронхиальной астмой // Актуаль-ые вопросы клинической медицины,- Челябинск, 1996,- С. 137-138.

7. Федоров И.А., Власова И.П., Михалева Е.Е., Белокуренко JI.B. Изуче-ие связи концентрации эуфиллина в слюне и в сыворотке крови у детей с ронхиальной астмой // Актуальные вопросы клинической медицины,- Челя-инск, 1996,- С. 131-132.

8. Жаков Я.И., Федоров И.А. Цитологический отает при кожном тестиро-ании детей с бронхиальной астмой // Тез.докл. XII Российской науч. конф. Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физилогиче-ких и патологических состояниях",- Челябинск, 1997,- С.50.

9. Гиниатуллин Р.У., Федоров И.А, Морфологические аспекты патогенеза ронхиальной астмы у детей // Сб. резюме 7 Нац. Конгр. по болезням органов ыхания.-Москва,1997,- С.1070.

10. Жаков Я.И., Федоров И.А. Интеллектуально-мнестическая деятель-ость детей с бронхиальной астмой // Сб. резюме 7 Нац. Конгр. по болезням ор-анов дыхания - Москва, 1997,- С.244.

11. Федоров И.А., Жаков Я.И., Гиниатуллин Р.У., Степанов О.Г. Бронхо-огичсские методы исследования при бронхиальной астме у детей // Сб. резюме Нац. Конгр. по болезням органов дыхания.- Москва, 1997.- С.307.

12.Федоров И.А., Жаков Я.И., Гиниатуллин Р.У. Иммуноморфологиче-кая характеристика тяжелых форм бронхиальной астмы у детей // Интернацио-гальный журнал по иммунореабилитации,- 1997.- № 7(117).- С.133.

13.Гиниатуллин Р.У., Жаков Я.И., Федоров И.А. Морфологические аспек-ы патогенеза атопической бронхиальной астмы тяжелого течения у детей // 1едиатрия.-1997.-№ 5.-С.4-8.

14. Жаков Я.И., Федоров И.А. Значение современного определения брон-иальной астмы для практической аллергологии // Актуальные вопросы клини-еской медицины,- Челябинск, 1997.-С.122-124.

15. Федоров И.А., Жаков Я.И., Варганова Е.В. Состояние гуморального вена иммунитета при бронхиальной астме у детей // Актуальные вопросы клинической медицины,- Челябинск, 1997,- С.129-132.

16. Андреевских Ю.Э., Федоров И.А.. Степанов О.Г. К вопросу об оценке гагруженности липидами альвеолярных макрофагов у детей с бронхиальной ас-мой// Актуальные вопросы клинической медицины,- Челябинск, 1997,- С.132-35.

17. Михалева Е.Е., Власова И.П., Федоров И.А. Эффективность ингакорта при лечешш тяжелой астмы у детей // Актуальные вопросы клинической медицины,- Челябинск, 1997,- С.137-140.

18.Гиниатуллин Р.У., Жаков Я.И., Федоров И.А., Куличков В.И. Морфологические аспекта патогенеза аллергических болезней у детей // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. - Челябинск, 1997,- С. 140141.

19.Жаков Я.И., Федоров И.А., Степанов О.Г. Бронхоскопические методы в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. - Челябинск, 1997,- С.151-152.

20.Федоров И.А., Жаков Я.И., Степанов О.Г., Гиниатуллин Р.У., Рома-ненко В.А. Бронхологические методы в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей : Учебно-методическое пособие. -Челябинск, 1997,- 18 с.

21.Степанов О.Г., Жаков Я.И., Федоров И.А., Куличков В.И., Романенко В.А. Современные аспекты антибактериальной терапии в педиатрии. Рациональная антибактериальная терапия заболеваний органов дыхания у детей: Учебно-методическое пособие -Челябинск, 1997,- 29 с.

22.Федоров И.А., Жаков Я.И. Применение ингаляционных кортикосте-роидов при тяжелых формах бронхиальной астмы у детей / Тез .докл. 5 Российского Нац. конгр. "Человек и лекарство" .-Москва, 1998.-С.319-320.

23 .Федоров И.А. Микробный пейзаж, показатели иммунитета и патомор-фологические особенности при тяжелой форме бронхиальной астмы в период ремиссии у детей // Новые технологии в медицине. Труды Междунар. научно-практической конференции.-Трехгорный,1998,- С.71-73.

24. Степанов О.Г., Жаков Я.И., Федоров И.А. Дисбиоциноз дыхательных путей при бронхиальной астме у детей // Сб. резюме Междунар. конгр. «Интерастма -98» .-Москва, 1998,- С. 142.

25.Федоров И.А., Жаков Я.И., Степанов О.Г., Гиниатуллин Р.У. Бронхо-альвеолярный лаваж и морфологическая характеристика бронхиальной астмы // Сб.резюме Междунар. конгр. «Интерастма -98» .- Москва,1998 - С.143.

26.Мицкевич С.Э., Михалева Е.Е., Федоров И.А., Колупаева E.JI. Анализ результатов базисной терапии у детей с тяжелой формой бронхиальной астмы // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. Научно-практических работ врачей ГКБ №1 и ученых государственных медицинских академий г. Челябинска,-Челябинск, 1998.-С.64-66.

27.Степанов О.Г., Жаков Я.И., Федоров И.А. Дисбиоциноз респираторного тракта при бронхиальной астме у детей // Актуальные вопросы клинической

медицины. Сб. Научно-практических работ врачей ГКБ №1 и ученых государ-:твенных медицинских академий г. Челябинска,- Челябинск, 1998,- С.66-70.

28.Федоров И.А.. Жаков Я.И., Степанов О.Г., Чупрынина А.И., Гиниатул-шн Р.У. Бронхоальвеолярный лаваж и пагоморфологическая характеристика эронхиальной астмы у детей // Актуальные вопросы клинической медицины. 26. Научно-практических работ врачей ГКБ №1 и ученых государственных медицинских академий г. Челябинска,- Челябинск, 1998,- С.79-81.

29.Андреевских Ю.Э., Федоров И.А., Степанов О.Г. Оценка нагруженно-ли липидами альвеолярных макрофагов у детей с бронхиальной астмой // Материалы науч. Сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатри-геской помощи населению промышленного региона в переходный период» .Екатеринбург, 1998,- С.20.

30.Степанов О.Г., Жаков Я.И., Крашенинникова Е.А., Федоров И.А. Определение жизнеспособности и функциональной активности фагоцитов респираторного тракта при бронхиальной астме у детей // Материалы науч. Сессии Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населенно промышленного региона в переходный период».-Екатеринбург, 1998,-:.20.

31. Федоров И.А. Характер микрофлоры респираторного тракта при тя-келой форме бронхиальной астмы в период ремиссии у детей // Материалы на-п. Сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической полощи населению промышленного региона в переходный период» .- Екатеринбург, 1998,- С.121.

32. Федоров И.А., Жаков Я.И., Чупрынина А.И., Степанов О.Г. Длитель-юе применение ингаляционных кортикостероидов при тяжелых формах брон-щальной астмы у детей // Материалы науч. Сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного регио-га в переходный период» .-Екатеринбург, 1998 - С.21.

33. Гладкова Ю.В., Федоров И.А., Степанов О.Г. К вопросу диагностики шкроаспирационно^о синдрома у детей с бронхиальной астмой // Материалы иуч. Сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период» .- Екатерин-$ург, 1998.-С.23.

34.Федоров И.А., Чупрынина А.И. Факторы риска возникновения и кли-пгаеские особенности тяжелого течения бронхиальной астмы у детей // Мат. иуч. пракгич. конф «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения \ клинике внутренних болезней»,- Челябинск, 1998,- С. 119-121.

35. Пушкарева Ю.Э., Федоров И.А., Степанов О.Г. Некоторые аспекть исследования функциональной активности альвеолярных макрофагов у детей < бронхиальной астмой II Мат. науч. практич. конф «Новые технологии профи лактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней»,- Челябинск 1998,- С,116-118.

36. Федоров И.А., Жаков Я.И., Степанов О.Г. Применение небулайзерног техники в терапии трахеобронхиальной обструкции у детей // Сборник тезисог докладов науч.практич. конф. « Материнство и детство: окружающая среда \ здоровье» .- Челябинск, 1998,- С.33-34.

37. Лапин О.В., Федоров И.А., Жаков Я.И., Чупрынина А.И., СтепаноЕ О.Г. Применение небулайзеров в терапии приступов бронхиальной астмы детей // Тез.докл. 6 Российского Нац. конгр. "Человек и лекарство ".- Москва, 1998.-С.432.

38. Степанов О.Г., Жаков Я.И., Федоров И.А. Применение лейкенферона у детей с тяжелой бронхиальной астмой // Тез.докл. 6 Российского Нац. конгр. "Человек и лекарство",- Москва, 1998,- С. 236.

39. Федоров И.А., Теплова С.Н., Жаков Я.И., Степанов О.Г., Гиниатуллин Р.У. Характер микрофлоры и показатели иммунитета респираторного тракта при тяжелой форме бронхиальной астмы у детей // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии.- 1999,- № З.-С. 58-61.

40. Федоров И.А. Характеристика воспалительного процесса в бронхиальном дереве у детей при тяжелых формах бронхиальной астмы в фазу ремиссии // Пульмонология .-1999.1.-С.63-67.