Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические и морфо-функциональные детерминанты хирургического лечения осложненного хронического панкреатита

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РГ 8 ОЙ 2 3 АЗГ 1593

РОГАЛЬ Михаил Леонидович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и Республиканском центре функциональной хирургической

гастроэнтерологии

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Онопрмев,

Заслуженный деятель науки УзССР,

доктор биологических наук, профессор Г.Ф. Коротько.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц Доктор медицинских наук, профессор А.В. Шапошников Доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Савченко

Ведущая организация - Инсппуг хирургии им. А.В.Вишневского, г.Москва

Защита состоится " 1999 г. в " часов

на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан Щ/РЩ 1999

г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Клинические проявления хронического панкреатита (ХП), по данным \Vorning (1990) встречаются у 4 из 100000 жителей, причем в основном среди людей молодого и среднего возраста (25-50 лет), с неуклонным увеличением роста заболеваемости ХП.

Чем длительнее время течения ХП, тем чаще встречаются его осложнения. Спустя 10-12 лет от первичного проявления заболевания, панкреатическая ферментная недостаточность у 40% больных является значительной (Л.И.Геллер и соавт., 1989).

Имеется глубокая взаимосвязь между ХП и раком поджелудочной железы (ПЖ). А.С.Логинов и соавт. (1992) показали, что у 14% больных с раком ПЖ имелся ХП в анамнезе.

Таким образом, длительное существование и развитие осложнений ХП, приводит к значительным изменениям в состоянии больных, является причиной нетрудоспособности, а в ряде случаев и летальных исходов.

Несмотря на прогрессирующее течение ХП, устранение осложнений во многих случаях приводит к длительному положительному эффекту, а в некоторых случаях - к стойкому выздоровлению. В целом, по данным литературы, эффективность хирургического лечения осложненного ХП составляет от 80% до 91% (М.В.Данилов и соавт., 1995).

А.В.Базаев (1989) приводит сводные данные литературы, согласно которым послеоперационная летальность при использовании традиционных хирургических методов лечения осложненного ХП составляет от 2,4% до 14,7%.

Широкое внедрение в последние годы эндоскопических и малоинвазивных методов лечения позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, однако не всегда приводит к благоприятным отдаленным результатам. Определение места и роли эндоскопических и малоинвазивных вмешательств на этапах хирургического лечения осложненного ХП представляется актуальным.

Наличие осложнения ХП является безусловным показанием к оперативному лечению (Ю.А.Нестеренко, 1995), однако сроки проведения радикального хирургического вмешательства остаются неуточненными.

В настоящее время отсутствуют методики оперативного лечения и последующего обследования больных, позволяющие напрямую оценить состояние про-

токовой системы и экзосекрецию дистальнон культи ПЖ в отдаленный послеоперационный период.

Разработанная В.И.Оноприевым и соавт. технология выполнения конце-петлевого панкреато- (вирсунго-) энтероанастомоза позволяет добиться не только длительного сохранения соустья, но и исследовать экзосекрецию различных отделов ПЖ в различные сроки послеоперационного периода.

В эмбриогенезе ПЖ формируется из двух зародышевых зачатков, что отражает эволюционные изменения. На клиническом уровне Beger (1998) установил особую роль головки ПЖ в патогенезе ХП и развитии осложнений. Дальнейшие исследования по данному вопросу несомненно представляют интерес. При этом принципиальное значение имеют обнаруженные особенности экзосекреции головки и хвоста ПЖ (Г.Ф.Коротько и соавт., 1998).

Высокая функциональная активность экзосекреции ПЖ обеспечена многочисленными регуляторными и компенсаторно-адаптационными механизмами. Наличие длительной адаптации спектра панкреатической секреции ферментов к характеру принимаемой пищи открыто в фундаментальных исследованиях И.П.Павлова. Многолетние исследования Г.Ф.Коротько и соавт., позволяют утверждать о наличии срочной адаптации ферментного спектра, однако возможности и условия для реализации подобной адаптации и их роль в патогенезе развития осложнений ХП предстоит исследовать.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена физиологическими, патогенетическими и клиническими проблемами, решение которых позволит усовершенствовать радикальное хирургическое лечение больных с осложненным ХП.

Цель исследования: Разработать органосохраняющую хирургическую технологию лечения осложненного хронического панкреатита на основе результатов изучения процессов регуляции панкреатической экзосекреции и с учетом мор-фо-функциональной топографии панкреатодуоденального комплекса.

Задачи исследования:

1. Провести анализ традиционных хирургических технологий, используемых при лечении осложненного ХП и определить физиологические параметры, сохранение и восстановление которых на этапах хирургического лечения является обязательным.

2. Определить индивидуальные показания и противопоказания к малоин-вазивным, эндоскопическим, паллиативным и прямым вмешательствам на ПЖ при хирургическом лечении осложненного ХП; разработать морфо-функциональное обоснование выбора радикального вмешательства; дать оценку малоинвазивным методам лечения.

3. Разработать способ оценки регуляции экзосекреции ПЖ на основе явления обратного торможения панкреатической секреции ферментов по принципу отрицательной обратной связи.

4. Разработать способ исследования протоковой системы хвоста ПЖ после ее резекции. С использованием разработанного способа оценить функциональные особенности состояния дистальных отделов ПЖ в ближайший и отдаленный послеоперационный период.

5. Изучить эффекты введения панкреатических ферментов в проксимальный и дистальный отделы двенадцатиперстной кишки (ДПК) на панкреатическую секрецию.

6. Изучить особенности экзосекреции головки и хвоста ПЖ и особенности регуляции экзосекреции различных отделов ПЖ.

7. Изучить особенности регуляции панкреатической секреции дистальных отделов ПЖ после дуоденэктомии.

8. Разработать и внедрить методику медиальной резекции ПЖ в лечение осложненного ХП. Дать оценку ближайшим и отдаленным послеоперационным результатам.

9. Разработать и внедрить методику проксимальной резекции ПЖ с сохранением ДПК и созданием дистального концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза.

10. Разработать и внедрить методику дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки.

11. Изучить и описать механизмы адаптации пищеварительных функций ПЖ после различных методов лечения осложненного ХП.

Научная новнзна. Впервые выявлены различия в секреции ПЖ в ответ на введение панкреатических ферментов в различные отделы ДПК, что дополняет представления о механизме саморегуляции панкреатической секреции ферментов по принципу отрицательной обратной связи. При этом установлено, что данный механизм реализуется через посредство специализированных сенсорных зон слизистой оболочки ДПК, реагирующих на ферменты ПЖ. Влияние интрадуоденального

введения амилазы преимущественно реализуется с сенсорных зон проксимальных отделов ДПК на хвост ПЖ, а с сенсорных зон дистальных отделов ДПК - на головку ПЖ.

Впервые выявлены функциональные различия торможения экзосекреции головки и хвоста ПЖ при введении панкреатических ферментов в интактную ДПК, установлены особенности регуляции секреции ферментов головкой и хвостом ПЖ по принципу отрицательной обратной связи. Выявленные различия в регуляции экзосекреции головки и хвоста ПЖ принципиальны в реализации срочной адаптации ферментного спектра панкреатической секреции к свойствам дуоденального химуса, а собственно механизм срочной адаптации ферментного спектра ПЖ обеспечивается дуоденопанкреатическим регуляторным контуром.

Установлено, что выявленные механизмы срочной адаптации панкреатического ферментного спектра является ключевым звеном в компенсаторных перестройках дуоденопанкреатического экзосекреторного комплекса в условиях хронической панкреатической недостаточности, так как механизмы срочной, собственно постпрандиальной адаптации ферментного спектра, являются неотъемлемой составляющей длительной адаптации панкреатической секреции, адекватно отражающей процессы белкового биосинтеза в ацинарной клетке.

Уточнены знания о патогенезе воспалительных процессов в головке ПЖ с позиций нарушения регуляции панкреатической секреции при осложненном ХП. Ключевая роль головки ПЖ в патогенезе ХП детерминирована функциональными различиями головки и хвоста железы. В условиях блока панкреатического протока и хронической панкреатической недостаточности, невозможность реализации механизма обратного торможения панкреатической секреции ферментов приводит к гиперстимуляции головки ПЖ, что усугубляет воспалительный процесс. При этом хвост ПЖ находится в более благоприятных условиях и в исследовании выявлена возможность восстановления и длительного функционирования экзосекреторного аппарата дистальных отделов ПЖ после прямых хирургических вмешательств с сохранением ее регуляции.

Научно-ппактнческпя ценность исследования.

Полученные данные об особенностях регуляции панкреатической секреции позволили разработать физиологически обоснованную технологию радикального хирургического лечения хронического осложненного панкреатита.

Разработанная хирургическая органосохраняющая технология позволила исключить раннюю послеоперационную летальность в обследованной группе больных (176 пациентов), при этом отмечено минимальное количество осложнений и удовлетворительные отдаленные результаты.

Прямое хирургическое вмешательство на ПЖ с разделением ее на дис-тальный и проксимальный отделы позволяет радикально купировать осложнения, связанные с повреждением главного панкреатического протока и сохраняет основные механизмы регуляции панкреатической экзосекреции в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

Сравнительный анализ морфологических изменений в удаленном сегменте ПЖ и функциональных возможностей остающейся культи железы позволил установить границы резекции железы с достижением стойкого излечения от осложнения с сохранением высокой функциональной активности культи ПЖ.

Разработан алгоритм использования сочетания инструментальных методов предоперационной диагностики с прецизионным установлением места и протяженности повреждения ткани ПЖ для достижения эффективности радикального хирургического вмешательства.

Разработаны и внедрены методические рекомендации по прямым хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе в лечении осложненного ХП.

Внелпепне результатов в практику. На основании полученных данных рекомендована и выполняется на базе Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г.Краснодар) органосохраняющая хирургическая технология лечения осложненного ХП.

Внедрен способ оценки состояния экзосекреторной функции дистальной культи ПЖ после медиальной резекции (Приоритетная справка № 98122882 от 30.11.98)

Внедрен способ оценки регуляции экзосекреции панкреатических ферментов методом регистрации ее торможения по принципу отрицательной обратной связи (Подана заявка на изобретение от 6.04.99).

Основные положения диссертации были доложены:

1. На Первом Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 1996).

2. На XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 1997).

3. На XVII съезде физиологов России(Ростов-на-Дону, 1998).

4. На научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1998).

5. На Четвертой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва,

1998).

6. На 11 Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Вена, Австрия, 1998).

Объем диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 60 рисунками и включает 26 таблиц. Указатель литературы содержит 84 источника отечественной литературы и 156 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1992 по 1997 год в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии проведено лечение 176 больных с хроническим осложненным панкреатитом. Все больные разделены на четыре группы, соответственно характеру имеющегося осложнения:

I. Кистозные поражения ПЖ различной локализации - 104 больных.

II. Свищи ПЖ - 25 больных.

III. Хронический фиброзирующий панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ - 38 больных.

IV группу составили 8 больных с изолированным вирсунголитиазом.

В таблице 1 представлена структура выполненных оперативных вмешательств. Всего было выполнено 311 хирургических манипуляций. При этом эндоскопические и малоинвазивные вмешательства составили 223 (71,7%), паллиативные хирургические вмешательства лапаротомным доступом - 8 (2,6%), радикальные хирургические операции составили 80 (25,7%), из них 70 (22,5%) - прямые хирургические вмешательства на поджелудочной железе.

Для разработки показаний к радикальному хирургическому лечению хронического осложненного панкреатита были проведены исследования, направленные на уточнение особенностей регуляции экзосекреции ПЖ в эксперименте. Данное исследование выполнено на 25 беспородных собаках с массой тела от 15 до 20 кг натощак.

Таблица 1.

Структура оперативных вмешательстз, выполненных в группе обследованных больных

Группы больных Оперативное пособие I (п=104) II (п=25) III (ii=38) IV (п=8)

Эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая папиллотомня (ЭПТ) 84 21 35 8

Малоннвазивные вмешательства под УЗ-контролем

Холецистостома 5 - *> j -

Наружное дренирование кисты 64 -

Дренирование парапанкреатической клетчатки - 3 - -

Паллиативные вмешательства

Гастроэнтероанастомоз, холецистоэнтероанастомоз 3 - 5 -

Радикальные вмешательства

Лапаротомия, дренирование кисты 10 - -

Медиальная резекция ПЖ 19 15 - 8

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПСПДР) 5 - 9 -

Дистальная резекция ПЖ 5 2 - -

Проксимальная резекция ПЖ 3 - 4

Всего 198 41 56 16

Для решения поставленных задач использованы следующие методы обследования больных

Клинические исследования

1. Наличие и выраженность болевого синдрома. Использовали 10-бальную шкалу оценки выраженности болевого синдрома (Russell, 1998).

2. Потеря массы тела. Оценивалась по росто-весовому показателю на момент поступления и в течение всего периода наблюдения.

3. Наличие диареи и стеатореи.

4. Наличие клинических проявлений обтурации общего желчного протока.

Биохи мические исследования сыворотки крови и панкреатического секрета

1. Определение глюкозы глюкозооксидазным методом, с помощью набора реактивов "Фотоглюкоза", "Импакт" (Россия).

2. Установление активности ACT и АЛТ с помощью реактивов для определения каталитической концентрации («Lachema диагностика», Москва).

3. Определение амилазы - амилокластическим методом.

4. Определение белка крови - рефрактерным методом.

Внедрение в последнее время эндоскопических методов с ретроградной длительной канюляцией главного панкреатического протока (ГПП) позволило проводить непосредственную оценку содержания ферментов в панкреатическом соке и показало высокую диагностическую ценность данного метода (С.Г.Шаповальянц, 1989).

В панкреатическом секрете оценивали следующие параметры:

1. Объем секреции (мл).

2. Содержание общего белка (г/л), методом Лоури.

3. Общую протеолитическую активность (ОПА) (ед/мл) определяли по гидролизу казеина (активация кальцием). Использована модификация метода Нор-тропа-Кунитца.

4. Активность трипсина (Мед/мл) определялась методом Эрлангера в модификации В.А.Шатерникова..

5. Активность амилазы. Амилолитическая активность зимогенного панкреатического сока определялась при помощи амилокластического фотометрического микрометода при рН-7,2 с использованием 0,1М фосфатного буфера.

6. Липолитическую (трибутиразную) активность определяли фотометрически по гидролизу эмульсии трибутирина (рН 8,5) в присутствии бикарбоната натрия.

При анализе полученных результатов учитывали динамику дебитов различных показателей. При этом изначальный дебит принимался за 100% и соответствующие показатели сравнивались с данной величиной.

Инструментальные методы исследования

1. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Всего выполнено 153 исследования (Таблица 2).

Таблица 2.

Количество выполненных ретроградных холангиопанкреатографий в различных группах больных

Группы больных 1 II III IV

Количество обследованных 89 21 35 8

Во всех исследованиях использовали диагностический комплекс в составе:

1. Видеоэндоскопическая установка "Olympus-CV-1", монитор "SONY", аппарат для электрокоагуляции "Olympus-UESIO (Японии). 2. Рентгенологическая установка "Klinograph 4-4" (SIEMENS, Германия). 3. Набор микродренажей для канюляции большого дуоденального сосочка.

2. Фистулография в сочетании с РХПГ. Для анализа отобрано 28 панкреа-тикограмм и 42 фистулограммы, характеризующие динамические процессы и позволившие установить показания к операции.

3. УЗИ. Для анализа результатов лечения отобрано 261 описание УЗИ (включая 47 сонограмм), отражающих динамику воспалительных изменений в ПЖ (Таблица 3).

Таблица 3.

Количество проанализированных результатов ультразвукового исследования брюшной полости и поджелудочной железы в различных группах больных

Группы больных I II III IV

Количество обследованных 128 37 84 12

Для ультразвуковой диагностики и лечения использованы: 1. Установка рентгентелевизионная хирургическая цифровая передвижная УРС "АБРИС". 2. Аппарат Diagnostic Ultrasound System-3535 (Дания) и аппарат Diagnostic Ultrasound Equipment SSA-220 А (Япония). 3. Набор инструментария для хирургических эндоскопических манипуляций.

4. Компьютерная томография. С 1995 года на базе отделения компьютер-нон томографии Краснодарской краевой клинической больницы проводятся исследования брюшной полости и ПЖ на томографе , позволяющим оценить денсито-метрические показатели. Всего выполнено 32 томографии: 24 у больных с кистами ПЖ и 8 у больных с фиброзными изменениями в головке ПЖ.

5. Гистологические исследования. Проведено исследование 128 микропрепаратов. Материал фиксировался нейтральным 10% раствором формальдегида и окрашивался гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона.

Исследования регуляции жзосекрецнп поджелудочной железы

Использована следующая модель эксперимента. После достижения у собак хирургической стадии наркоза, из небольшого лапаротомного доступа накладывали

панкреатическую фистулу. Далее проводили стимуляцию панкреатической секреции внутривенным введением секретина. Через нанесенные на переднюю стенку ДПК небольшие разрезы, вводили по 1 мл раствора тестируемого фермента в различные отделы ДПК. При этом каждые полчаса проводили сбор панкреатического секрета.

По результатам вычислялся получасовой дебит ферментов.

Продолжительность каждого опыта составила от 8 до 10 часов.

Разработанный способ исследования регуляции панкреатической секреции оформлен как изобретение (Заявка на изобретение от 6.04.99).

Предварительные исследования, проведенные на животных показали высокую чувствительность метода (Г.Ф.Коротько и соавт., 1998), что позволило использовать разработанный способ, в соответствующей модификации, у человека.

В группе больных с вирсунголитиазом, при выполнении медиальной резекции ПЖ производили временное раздельное дренирование головки и хвоста ПЖ. Секреция ПЖ стимулировалась интрадуоденальным введением раствора подкисленного до рН 2,6 гидролизина. Сбор секрета производился 30-минутными периодами.

По результатам вычислялся получасовой дебит ферментов.

Далее в ДПК болюсно вводились ферментные препараты и наблюдения продолжалось 3 получасовых периода. Доза вводимого ферментного препарата выбрана с учетом результатов исследований, в которых примененные препараты вызывали выраженное торможение панкреатической секреции (Г.Ф.Коротько, 1995).

С целью установления экзосекреторной функции днстальной культи ПЖ в ближайший и отдаленный послеоперационный период, использовали модифицированный способ создания концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза по методике В.И.Оноприева и А.М.Мануйлова (1982) с наложением подвесной энтеростомы и временного наружного дренирования дистальной культи ПЖ через энтеростому.

У 3 больных, в отдаленном послеоперационном периоде, производили раскрытие энтеростомы и эндоскопическую канюляцию ГПП дистальной культи ПЖ. Дренаж укрепляли и проводили динамическое исследование количества и состава панкреатического секрета. Далее дренаж удаляли и свищ тощей кишки закрывался консервативно.

По данной методике подана заявка на изобретение (приоритетная справка №98122882 от 30.11.98).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль малоинвачивных методов вмешательств на этапах хирургического лечения осложненного хронического панкреатита

В первые двое суток от момента поступления больных в стационар было выполнено 231 хирургическое вмешательство, причем наибольшее количество вмешательств (156 - 67,5%) произведено в группе больных с кистами ПЖ.

Оценка выраженности болевого синдрома по 10-балльной шкале у оперированных больных показала, что в I группе 75,9% больных описывали боль как непрерывную и трудно поддающуюся медикаментозной коррекции (7-8 баллов), а в IV - 100%. Однако если в I группе болевой синдром был обусловлен наличием напряженной кисты, и выполненное наружное дренирование купировало его до 3 баллов (незначительная), то в группе больных с вирсунголитиазом такого отчетливого улучшения (после ЭПТ) достигнуто не было и болевой синдром оставался на зарегистрированном уровне.

Только в 1 и III группах больных отмечено наличие выраженной механической желтухи, причем анализ уровня билирубина сыворотки крови и продолжительности существования желтухи не показал достоверных различий между группами. В целом средний уровень билирубина сыворотки крови составил 206,8+44,2 мкмоль/л, а продолжительность - от 8 до 26 дней.

Выполнение наружного дренирования желчевыводящих протоков во всех случаях носило паллиативный характер и не приводило к купированию основных проявлений заболевания.

Трем больным со свищами ПЖ выполнено срочное наружное дренирование парапанкреатической клетчатки ввиду наличия признаков местного перитонита и связанных с этим явлений интоксикации.

При выполнении двойного внутреннего дренирования результат носил более продолжительный положительный характер, так как показанием к наложению гастроэнтероанастомоза во всех случаях были признаки наличия дуоденальной непроходимости.

Учитывая необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства на фоне тяжелого, в ряде случаев, общего состояния больных следует отметить целесообразность преимущественно малоинвазивных оперативных пособий.

Дренирование кистозных образований под УЗ-контролем выполнялось под местным обезболиванием с внутривенным потенцированием (в зависимости от тяжести состояния больного), в условиях рентгеноперационной под сонографическим и рентгентелевизионным контролем, что позволило провести в кистозную полость катетеры, минуя полые и паренхиматозные органы брюшной полости и почки.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших наружное дренирование кисты под контролем УЗИ (п=64) возникли у 4 больных (6,3%). В двух случаях возникло абсцедирование полости содержимого кисты, а в двух других - наружное кровотечение, причем в одном случае потребовавшее экстренного хирургического вмешательства.

Несмотря на наличие осложнений послеоперационного периода при использовании интраскопических методов лечения, частота их возникновения (6,3%) была несравнимо ниже, чем в группе больных, перенесших наружное дренирование кисты ПЖ с использованием лапаротомии. При этом осложнения раннего послеоперационного периода (нагноение послеоперационной раны, панкреонекроз, пневмония) развились у 6 из 13 больных (46,2%).

Однако не всегда благоприятными были отдаленные послеоперационные результаты в группе больных, перенесших наружное дренирование полостных образований ПЖ. У двух больных (3,1%), сформировался внутренний панкреатический свищ и, непродолжительное время спустя, отмечены проявления острого панкреатита с развитием сахарного диабета.

Наиболее благоприятными в отдаленном послеоперационном периоде были результаты лечения в группе больных, у которых жидкостные образования не имели связи с главным панкреатическим протоком, при одновременном использовании наружного дренирования кисты под УЗ-контролем и ЭПТ с адекватным дренированием панкреатического секрета в ДПК.

Для уточнения показаний и определения объема радикального хирургического лечения потребовалось проведение экспериментальных исследований, позволивших определить особенности регуляции панкреатической секреции ферментов. Полученные данные использовали прежде всего для решения вопроса о месте и способах транспозиции панкреатического протока.

Новые данные о саморегуляции панкреатической секреции ферментов

Анализ проведенных исследований торможения панкреатической секреции при введении амилазы, трипсиногена и липазы в проксимальный и в дисталь-ный отделы ДПК в эксперименте на животных, показал разнонаправленные изменения активности (концентрации) и дебитов компонентов панкреатического секрета при введении указанных ферментов.

Если зарегистрированное торможение в получас введения фермента определить как "наличие признака" (+), а неизмененные данные как "отсутствие признака" (-), то полученные результаты можно представить следующим образом (Таблица 4).

При этом отчетливо видно, что только влияние трипсиногена и липазы, при их введении в проксимальный отдел ДПК вызвало достоверное снижение активности трипсина и объема панкреатической секреции соответственно. Вместе с тем представляется необходимым обратить внимание на тенденцию в особенностях влияния соответствующих ферментов: действие амилазы в большей мере реализуется с дистальных отделов ДПК, липазы - с проксимальных, а действие трипсиногена оказывает влияние как с проксимальных, так и с днстальных отделов ДПК.

Таблица 4.

Эффекты введения различных панкреатических ферментов в проксимальный и дистальный отделы ДПК по активности (концентрации) (числитель) и дебитам (знаменатель) компонентов панкреатической секреции

Ферменты и Параметры панкреатической секреции

места их введения в ДПК Объем Белок Трипсин ОПА Амилаза Липаза

Трипснноген, + + +* - - +

проксимальный + +* - - +

Трипснноген, + - - - + +

дистальный + - - + +

Амилаза, + - - + - -

проксимальный - - +* - +

Амилаза, + + + + + +

дистальный +* + + - +

Липаза, +* + + + + -

проксимальный +* + + + +

Лнпаза, - - + - - -

дистальный - + - - -

Примечание: "+" - наличие торможения; "-" - отсутствие торможения. * - достоверные различия (0,05>р>0,01).

Также обращает на себя внимание, что селективность торможения панкреатической секреции достоверно проявляется при введении трипсиногена в проксимальный отдел ДПК, а введение амилазы и липазы оказывают воздействие на дебит протеолитических ферментов и белка, причем указанное действие амилазы реализуется как с проксимальных, так и с дистальных отделов, а липазы (как и трипсиногена) - с проксимальных отделов ДПК.

Проанализировав результаты сенсорных взаимодействий дуодено-панкреатического комплекса, в последующих клинических исследованиях на больных с временным раздельным дренированием головки и хвоста ПЖ, выявляли эф-фекторные механизмы при нелокализованном раздражении ДПК амилазой, трипси-ногеном и панкреатином.

В таблице 5 приведены сводные данные о влиянии панкреатических ферментов на секрецию головки и хвоста ПЖ.

Таблица 5.

Эффекты введения различных панкреатических ферментов в ДПК в торможении секреции головки и хвоста ПЖ (в числителе активность (концентрация), в знаменателе - дебиты)

Вводимые Параметры панкреатической секреции

ферменты и Объем Белок Трипсин ОПА Амилаза ТБА

эффекгорные зоны

Трнпсиноген, + +* +* + +

головка ПЖ + + + + +

Трнпсиноген, хвост + + - - + -

ПЖ + - - + -

Амилаза, + +* + - - -

головка ПЖ + + + + +

Амилаза, - - - - - -

хвост ПЖ - - - - -

Панкреатин, - - +* -

головка ПЖ + + + + -

Панкреатин, - - + + -

хвост ПЖ - + + -

Примечания: "+" - наличие торможения; "-" - отсутствие торможения. * - достоверные различия при сравнении показателей во 2 получас секреции с начальными показателями (1) 0,5>р>0,1; ** - 0,1>р>0,01; *** - 0,01>р.

Отчетливо прослеживается влияние трипсиногена на концентрацию общего белка, активность трипсина и ТБА в составе панкреатического секрета головки

ПЖ и умеренное - на объем секреции, ОПА, амилолитическую активность. Также выражено влияние панкреатина на активность трипсина, определенного в секрете головки и хвоста ПЖ и, в целом, более заметное влияние на панкреатическую секрецию головки ПЖ. Введение амилазы не оказало влияния на секрецию хвоста ПЖ, однако и ее воздействие на секрецию головки ПЖ было также невыраженным, за исключением достоверного снижения концентрации общего белка.

Таким образом, введение трипсиногена, амилазы и панкреатина оказывает существенное тормозное влияние на дебит всех компонентов панкреатической секреции головкой ПЖ и это влияние более характерно для трипсиногена и амилазы.

Сравнивая между собой результаты, полученные при исследованиях в обоих анализируемых группах экспериментов, следует отметить, что протеолитиче-ские и липолитические ферменты в большей мере оказывают ингибирующее влияние на секрецию ПЖ при их введении в проксимальный отдел ДГТК, а амилолити-ческле - при их введении в дистальный отдел.

Наибольшей селективностью тормозного действия обладает трипсиноген при его введении в проксимальный отдел ДПК. Характерным является влияние всех трех ферментов, вне зависимости от уровня введения в ДПК, на снижение объема панкреатической секреции у животных.

У человека, по результатам полученных данных, явление обратного торможения в большей мере выражается в изменении не объема секреции, а активности компонентов панкреатического секрета. В особенности сильное, достоверное и селективное действие оказывает трипсиноген на секрецию проксимальных отделов ПЖ, таким же действием, однако в меньшей степени, обладает амилаза. Панкреатин в равной степени влияет на секрецию как головки, так и хвоста ПЖ.

Принимая во внимание, что результаты исследований на животных характеризуют сенсорные особенности ДПК, а проведенные испытания в группе больных с временным раздельным дренированием ПЖ - эффекторные особенности панкреатической секреции, была предпринята попытка объединения полеченных результатов, для их совокупного анализа.

С этой целью, дебиты в получас стимулированной секреции были приняты за 100%. Соответственно произведен расчет в отношении секреции в получас введения ферментов - трипсиногена и амилазы в обоих группах. Отмечались однонаправленные реакции не имеющие достоверного различия между собой.

Было установлено, что влияние амилазы, при ее введении в проксимальный отдел ДПК, на панкреатическую секрецию интактной ПЖ соответствует секреторному ответу хвоста ПЖ, а при введении в дистальный отдел - головки ПЖ.

Особенно выраженным оказалось данное влияние в отношении общего белка, трипсина и амилазы. Провести указанной аналогии при сравнении результатов дебита лротеолитических ферментов не представляется возможным, так как введение амилазы в ДПК вызывает некоторое увеличение дебита протеолитических ферментов различными регионами ПЖ, в то время как изолированное раздражение ДПК приводит к ингибирующему результату.

Действие трипсиногена на секрецию общего белка как целой ПЖ, так и различных ее отделов оказалось совершенно неразличимым, однако селективное влияние трипсиногена на секрецию трипсина, отмеченное ранее, нашло свое отражение при совокупном анализе, так как только введение его в проксимальный отдел ПЖ вызывало торможение панкреатической секреции трипсина, сравнимое с тем которое происходило в головке и хвосте ПЖ. Такие же изменения происходят и при определении дебита протеолитических ферментов, что в ранее проведенном анализе не нашло яркого подтверждения. Не обнаружено различий в реакции амилазы на введение трипсиногена. Во всех случаях развивается сравнимое торможение. И, наконец имеется отчетливая взаимосвязь между секрецией железой липоли-тических ферментов при введение трипсиногена в проксимальные отделы ДПК и секрецией головки ПЖ при раздражении целой ДПК.

Представляется возможным заключить, что амилаза и трипсиноген оказывают влияние на панкреатическую секрецию ферментов по принципу отрицательной обратной связи в следующем порядке:

Амилаза - оказывает влияние с сенсорных зон проксимальных отделов ДПК на дистальные отделы ПЖ, а с дистальных отделов ДПК - на головку ПЖ.

Трипсиноген - изменяет выделение амилазы и выделение общего белка вне зависимости от региона введения его в ДПК, однако эффект селективного торможения дебита трипсина и протеолитических ферментов в целом, реализуется только с проксимальных отделов ДПК, сохраняя описанное влияние и в отношении выделения липолитических ферментов.

Немаловажное заключение, требующее дальнейшего обсуждения, следует сделать и по результатам клинических исследований. Действие всех ферментов в значительно большей степени выражено на секрецию головки ПЖ, чем на хвост ПЖ.

Описанные процессы безусловно являются проявлением адаптации ферментного спектра ПЖ и, с учетом того, что они регистрируются в течение первого получаса от введения фермента в ДПК, носят немедленный, срочный характер. В физиологических условиях правомерно предположить включение таких адаптационных механизмов в ответ на изменение характера принятой пищи однократно и более длительно при изменении диеты в целом.

Представляется необходимым подчеркнуть клиническое значение полученных данных.

1. Поступление панкреатических ферментов в ДПК производит адаптацию ферментного спектра к характеру принимаемой пищи. В условиях ХП, хроническая панкреатическая недостаточность создает условия для гиперстимуляции пораженной воспалительным процессом паренхиматозной ткани ПЖ.

2. Длительно существующее артифициальное или патологическое наружное дренирование ГПП также приводит к гиперстимуляции экзосекреции ПЖ.

3. Восстановление поступления панкреатического секрета в ДПК или тощую кишку должно быть неотъемлемой частью лечебной программы при осложненном ХП.

4. Хирургическое разделение ПЖ на проксимальный и дистальный отделы не нарушает регуляции экзосекреции различных отделов ПЖ. Эффективность данной операции зависит в большей мере от радикальности удаления пораженного сегмента ПЖ.

5. После хирургического восстановления поступления панкреатического секрета хвоста ПЖ в тощую кишку восстанавливается возможность для торможения секреции ферментов головкой ПЖ и создаются условия для благоприятного функционирования наиболее подверженному воспалительному процессу сегменту ПЖ (головки ПЖ) в отдаленный послеоперационный период.

6. Выполнение денервирующих операций на ПЖ исключает возможность тонкой саморегуляции ее экзосекреции по ряду параметров, в особенности по саморегуляции секреции ферментов.

Продолжающаяся на протяжении длительного времени гиперстимуляция проксимальных отделов железы, усугубляет фиброзно-дегенеративные процессы, возникающие в головке ПЖ при ХП. На этом фоне резекция головки ПЖ с сохранением ДПК не только устраняет патологический очаг, но и восстанавливает возможность секреции дистальных отделов ПЖ и ее регуляцию. Сохранение ДПК в

этих условиях приобретает особое значение, вследствие наличия, как это было показано, специализированных сенсорных зон слизистой оболочки.

ТЕХНОЛОГИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Определение показаний к радикальному хирургическому лечению осложненного хронического панкреатита

Определяющим признаком явилось установление связи панкреатического свища с ГПП и наличие проксимальной стриктуры ГПП. С целью обнаружения данного признака использовали РХПГ и фистулографию и сочетание этих методов

Наличие только стриктуры, без установленной связи свища с ГПП требовало дополнительного консервативного лечения, однако в течение не более 6 мес. И, наконец, если при РХПГ ГПП прослеживался на всем протяжении, то независимо от количества отделяемого по свищу оперативное вмешательство откладывали на неопределенное время, продолжая интенсивные консервативные мероприятия.

Чаще всего дефект ГПП обнаруживался на уровне перешейка ПЖ, однако повреждения располагались и дистальнее, на границе тело-хвост ПЖ.

Показания к операции у больных III группы носят более неоднородный характер, но ведущим признаком являлся сохраняющийся на фоне проводимых консервативных и малоинвазивных хирургических манипуляций болевой синдром. При этом изменения в головке ПЖ в ряде случаев вызывали патологические изменения и в хвосте

Выраженность болевого синдрома в группе оперированных больных коррелировала со степенью постстенотической дилатации ГПП и наличием панкреа-толитов в головке ПЖ. Особенно выраженным был болевой синдром у больных с панкреатолитами больших размеров (до 1 см и более), расположенных в крючко-видном отростке головки ПЖ.

Только в группе больных с кистами ПЖ выполнен весь спектр радикальных хирургических операций на ПЖ. В группе больных со свищами ПЖ и с воспалительными изменениями в головке ПЖ не выполняли проксимальной и дисталь-ной резекции соответственно. Всем больным с вирсунголитиазом выполнена медиальная резекция ПЖ с последующей вирсунголитотомией и включением дисталь-ных отделов железы в процесс пищеварения.

Несмотря на то, что объем оперативного вмешательства в анализируемой

группе соответствует общепринятым стандартам, многочисленные особенности техники операции, разработанные в клинике, позволили усовершенствовать и расширить возможности радикального хирургического лечения. Несмотря на это следует указать, что каждая из выполненных операции имеет собственные индивидуальные особенности, обусловленные как течением основного заболевания, так и анатомическими вариантами. Имеет значение и правильность выполнения предыдущих операций и манипуляций. В связи с этим, попытка стандартизация хирургических вмешательств у больных с осложненным ХП носит условный характер и для достижения удовлетворительных ближайших результатов большое значение имеет коллегиальность в принятии окончательного решения с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и реаниматолога.

Мобилизация органов гастро-панкреато-дуодепалъной зоны

Целью данного этапа является полное обнажение передней поверхности ПЖ, мобилизация ДПК и выделение печеночно-двенадцатиперстной связки из сращений, отделение и низведение поперечной ободочной кишки.

На первом этапе отделяют большой сальник от поперечной ободочной кишки на всем протяжении - от печеночного до селезеночного изгибов. Мобилизованная таким образом поперечная ободочная кишка низводится до уровня, когда открывается доступ ко всей передней поверхности ПЖ. В ряде случаев отделение ободочной кишки является недостаточным, так как полость малого сальника бывает запаяна на всем протяжении воспалительно-спаечным процессом. В этом случае тупо и остро отделяют переднюю поверхность ПЖ от задней стенки желудка также достигая доступа для осмотра и пальпации всей передней поверхности ПЖ.

Мобилизуется ДПК. Данный этап необходим даже в случаях, когда дальнейшие манипуляции будут производиться на дистальных отделах ПЖ Винслово отверстие на фоне хронических воспалительных изменений в ПЖ чаще всего бывает запаяно спайками и требуется его освобождение с целью восстановления анатомической целостности между полостью малого сальника и свободной брюшной полостью. Разъединение сращений на данном уровне позволяет получить доступ к задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки. При планировании проксимальной резекции ПЖ (с сохранением ДПК или с дуоденэктомией) целесообразно уже на данном этапе произвести выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и подвести лигатуру-держалку под холедох.

Техника медиальной резекции ПЖ

Наиболее частым местом расположения панкреатического свища является перешеек ПЖ, где толщина паренхимы ПЖ минимальная. По имеющемуся свищу, отделяя его от прилежащих тканей, спаек и сращений, достигают передней или передне-верхней поверхности ПЖ. Учитывая, что селезеночная артерия имеет вертикальное по отношению к верхнему краю ПЖ направление и лишь затем располагается вдоль ее верхнего края интимно прилегая, имеется возможность, после рассечения заднего листка брюшины выше и ниже ПЖ на границе тела и хвоста проникнуть тупо в забрюшинное пространство и проделав тоннель под ПЖ и селезеночной веной контролировать возможное кровотечение из селезеночной вены.

С учетом описанной наиболее частой локализации дефекта протоковой системы ПЖ, проксимальная граница резекции располагается по линии верхней брыжеечной артерии.

Даже в тех случаях, когда дефект располагается дистальнее указанного участка, описанный уровень пересечения является предпочтительным по причине освобождения портальной венозной системы и купирования возможной ее обструкции в случае рецидива заболевания.

Заводя палец за брыжеечные сосуды по нижнему краю ПЖ (и передней поверхности горизонтальной ветви ДПК) в проекции крючковидного отростка определяют пульсацию верхней брыжеечной артерии. Справа от нее располагается верхняя брыжеечная вена. Вскрывается листок брюшины в продольном направлении и обнажается верхняя брыжеечная вена. Далее, под контролем зрения, вена освобождается от сращений до места пересечения с нижним краем ПЖ. Производится тоннелизация с отделением задней поверхности перешейка ПЖ от передней поверхности верхней брыжеечной вены.

ПЖ прошивают парциально поэтапно справа и слева от линии сечения и пересекают до верхнего края. При этом открывается место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен по задней поверхности дистальной части ПЖ. Отделяют переднюю стенку селезеночной вены от ткани ПЖ до уровня резекции железы. Вновь поэтапно прошивают и окончательно пересекают ПЖ. Удаляемый участок ПЖ составляет от 3 до 5 см в длину.

В случае операции по поводу вирсунголитиаза ПЖ только пересекали на уровне перешейка.

Техника проксимальной резекции с сохранением ДПК

Операционный доступ и этап мобилизации соответствуют описанным выше. Пересечение ПЖ производят также на уровне перешейка. При этом отмечается вовлечение в процесс верхней брыжеечной и портальной вены, иногда с циркулярным их сдавленней фиброзными массами. Пересечение ПЖ производят, как описано выше, между лнгированными участками ткани ПЖ, выделяя поэтапно верхнюю брыжеечную вену из спаек и сращений. Эффективность устранения обструкции портальной венозной системы устанавливают немедленно, на операционном столе.

После пересечения ПЖ намечают границу резекции головки ПЖ, которая проходит строго параллельно медиальному краю ДПК в связи с особенностями расположения артериальной сети, образованной верхними и нижними панкреато-дуоденальными артериями, на расстоянии 5-8 мм от стенки ДПК.

Пересечение ткани ПЖ по намеченной границе резекции проводят постепенно с постоянным поверхностным прошиванием кровоточащих сосудов, избегая излишней кровопотери на данном этапе. Рассечение собственно паренхимы ПЖ продолжают до вскрытия просветов главного и добавочного панкреатических протоков и далее до передней стенки общего желчного протока в его ретродуоденаль-ной части. Избегая повреждение холедоха освобождают его со всех сторон от фиброзных сращений и завершают пересечение головки ПЖ в медиальном направлении.

Далее, отводя ДПК и пилорический отдел желудка медиально, поэтапно пережимают, пересекают и парциально прошивают собственную связку крючко-видного отростка. Головку ПЖ удаляют.

Образующаяся раневая поверхность ПЖ вдоль ДПК имеет значительный размер, превосходящий в передне-заднем направлении диаметр ДПК. Производят окончательную обработку проксимальной культи ПЖ - удаляют имеющиеся пан-креатолиты, проверяют проходимость оставляемой незначительной культи панкреатического протока и прошивают оба протока, производят окончательный гемостаз прецизионным прошиванием сосудов. Осматривают ДПК, убеждаясь в полной ее жизнеспособности.

Особенности техники пилоросохраняющей панкреатодуоденашюй резекции

При выполнении ПСПДР, на этапе мобилизации производят пересечение общего желчного протока в составе печеночно-двенадцатиперстной связки.

После пересечения холедоха, мобилизации и отведения его становится возможным обнажение портальной вены в составе печеночно-двенадцатиперстной связки и, таким образом, тоннелизация под перешейком ПЖ производится снизу и сверху, что облегчает этап отделения и пересечения ПЖ. Пересечение ДПК производят на 1,5-2 см ниже привратника, а при удалении ДПК перевязывают и пересекают гастродуоденальную артерию.

Пересечение собственной связки крючковидного отростка производили после пересечения начальной петли тощей кишки и выведения ее из-под корня брыжейки в верхний этаж брюшной полости.

Ввиду описанных особенностей, ПСПДР представляется технически более легко выполнимой операцией, однако, учитывая что ПСПДР выполняется только в запущенных случаях, когда стенка ДПК и окружающие головку ПЖ ткани оказываются интимно вовлечены в воспалительный процесс, ПСПДР сопровождается значительным кровотечением и многочисленными техническими трудностями.

Особенности техники диспииыюй резекции ПЖ с сохранением селезенки

Дистальная резекция ПЖ выполнялась только в тех случаях, когда отключенной от всей железы оказывалась незначительная, не более 2-2,5 см часть хвоста ПЖ, поддерживающая между тем упорно протекающие свищи, не поддающиеся консервативной терапии.

Границей резекции железы в проксимальном направлении в данном случае служил имеющийся рубец, отделяющий дистальный отдел ПЖ от проксимального, хорошо заметный после выполнения тщательной мобилизации, как это описано выше, и обнажения передней поверхности ПЖ.

Ключевым моментом, позволяющим реализовать операционную программу при выполнении дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки является возможность сохранения селезеночной артерии и вены. Однако, в ряде случаев, при длительно существующем воспалительном процессе, селезеночная артерия оказывается окруженной Рубцовыми и фиброзными тканями и не участвует, или участвует незначительно, в кровоснабжении селезенки. Компенсаторную роль в данном случае играют сохраненные короткие желудочные артерии. Вместе с тем, сохранение кровотока по селезеночной вене является обязательным условием.

В связи с этим, при выполнении дистальной резекции, после определения проксимальной границы резекции ПЖ, выделяют селезеночную артерию в месте

отхождения от чревного ствола и под контролем зрения отделяют ее до места вхождения в толщу паренхимы ПЖ по верхнему краю. Определяют степень вовлеченности артерии в воспалительный процесс и состояние селезенкн. При невозможности отделения артерии от фиброзно измененной ткани ПЖ перевязывают и пересекают селезеночную артерию.

Подобным образом, то есть в стороне от выраженного фиброзного рубца производят обнажение нижнего края селезеночной вены дистальнее или прокси-мальнее границы предполагаемой резекции. Для сохранения селезеночной вены требуется тщательная препаровка тканей с отделением измененной ПЖ от передней стенки селезеночной вены. В некоторых случаях, когда фиброзный рубец оказывается протяженным и представляется возможным повреждение селезеночной вены при ее диссекции, производят пересечение всего связочного аппарата селезенки с ее мобилизацией и, отводя ее вместе с хвостом ПЖ кверху, получают доступ к задней стенке селезеночной вены.

Неудачи при отделении селезеночной артерии и вены редко приводят к серьезной кровопотере, однако требуют расширения объема операции до спленэк-томип.

Реконструктивный этап операции при резекции поджаудочной желаы

В основе используемой нами технологии реконструкции ЖКТ после ПСПДР, лежат разработанные в клинике и защищенные авторскими свидетельствами: концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз и способ транспозиции культи желудка после ПДР (В.И.Оноприев и соавт., 1982, 1983).

Разработанный для использования при ПСПДР концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз является универсальной конструкцией и может быть выполнен при проксимальной и медиальной резекции ПЖ для включения в пищеварение дис-тальной культи ПЖ.

Следует остановиться на некоторых особенностях в выполнении панкреа-тоэнтероанастомоза, разработанных в последние годы. Особое внимание уделяется обработке среза днетальной культи ПЖ. Для выполнения состоятельного вирсунго-энтероанастомоза из культи ПЖ, острым путем, выделяют Вирсунгов проток, так чтобы он возвышался над срезом железы на 5-6 мм, оставляя вокруг него паренхиматозную ткань толщиной не менее 3-4 мм.

Сверху и снизу от выделенной культи ГПП соединяют переднюю и зад-

нюю поверхность ПЖ отдельными монолитными швами, после выполнения прецизионного гемостаза всех кровоточащих сосудов.

В таком виде культя ПЖ полностью подготовлена для выполнения пан-креатоэнтероанастомоза. В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоко-лон проводят начальную петлю тощей кишки и в бессосудистой зоне ее брыжейки проделывают окно равное по диаметру культе ПЖ. Культю ПЖ проводят через образовавшееся окно и фиксируют циркулярно отдельными швами.

По противобрыжеечному краю фиксированной петли кишки производят вскрытие ее просвета в продольном направлении начиная от верхнего края культи ПЖ и до ее нижнего края. Из образующихся двух лоскутов стенки тощей кишки формируют соответственно заднюю и переднюю стенки панкреатоэнтероанастомо-за, причем в заднюю стенку имплантируют отдельными монолитными атравматич-ными нитями (не менее 7) подготовленную культю ГПП.

В случае выполнения ПСПДР, переднюю стенку панкреатоэнтероанасто-моза соединяют с культей ДПК, создавая таким образом в едином комплексе кон-цепетлевой панкреатоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомоз, отступя от которого на 10-15 см производят наложение холедохоэнтероанастомоза и межкишечного соустья в нижнем этаже брюшной полости.

При выполнении медиальной резекции ПЖ, для наложения анастомоза выбираю отключенную по Ру петлю тощей кишки на 10 см дистальнее связки Трейца. Заднюю стенку панкреатоэнтероанастомоза выполняют как описано выше, а переднюю стенку ушивают наглухо. Свободный конец тощей кишки ушивают и выводят под кожу боковой области живота слева. Накладывают межкишечныи анастомоз.

При выполнении ПСПДР и медиальной резекции ПЖ производят временное наружное дренирование культи ПЖ следующим образом: канюлируют панкреатический проток на всем протяжении и фиксируют дренаж в месте наложения вир-сунгоэнтероанастомоза. При выполнении ПСПДР конец дренажа выводится трансназально с использованием назогастрального зонда в качестве проводника. При выполнении медиальной резекции дренаж выводят через подвесную еюностому в боковой области живота слева, тщательно герметизируя просвет тощей кишки.

Брюшную полость и полость малого сальника дренируют по традиционной схеме.

Проведенный анализ гистологических изменений в удаленных фрагментах ПЖ позволяет утверждать, что развитие клинических проявлений хронического осложненного панкреатита имеет глубокое патологическое обоснование. Выраженность изменений зависит от длительности воспалительного процесса, локализации и характера осложнения. Обращает на себя внимание корреляция между выраженностью болевого синдрома и степенью поражения фиброзно-воспалительным процессом нервно-сосудистых стволов. Кроме того, интимный характер вовлечения в особенности нервных стволов в воспалительные изменения, а в запущенных случаях и в гиалиновые структуры, исключает возможность реализации нервных механизмов регуляции панкреатической секреции, по крайней мере на уровне выявленных изменений.

Однако, выявленные выраженные изменения не позволяют однозначно утверждать о состоянии всей ПЖ и о возможности восстановления панкреатической секреции и ее регуляции в ближайший и отдаленный послеоперационный период. Высокие функциональные компенсаторные возможности ткани ПЖ после ее резекции описаны в литературе (Д.Ф.Благовидов и соавт., 1976).

Реализация указанных компенсаторных возможностей, при условии выполнения физиологически обоснованных радикальных хирургических методов лечения отмечена при анализе ближайших и отдаленных результатов лечения.

Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения осложненного хронического панкреатита

Под наблюдением находилось 176 больных с осложненным ХП. Все больные перенесли эндоскопическое, малоинвазивное и хирургические вмешательства. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде отмечено не было (летальность - 0%).

Наибольшее количество осложнений отмечено в группе больных, оперированных до 1995 года и перенесших наружное дренирование панкреатических кист. Из 10 больных осложнения раннего послеоперационного периода отмечены у 6 (60%). Повторное оперативное вмешательство выполнено у 1 больного с наружным кровотечением.

Основной анализ осложнений проведен в группе больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства (70 операций). При этом отмечено следующее.

Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 8 больных (11,4%) (5 при операции по поводу наружного панкреатического свища и 3 - при выполнении медиальной резекции ПЖ). Все осложнения на фоне ранее выполненных лапаротомий и релапаротомий.

Внутрибрюшные абсцессы развились у 5 пациентов (7,1%). 1 при выполнении ПДР, 3 - при выполнении дистальной резекции и 1 при выполнении медиальной резекции ПЖ. Релапаротомий не производилось. Осложнение купировано дренированием полостного образования под УЗ-контролем.

После выполнения дистальной резекции ПЖ, непосредственно в раннем послеоперационном периоде, сахарный диабет развился в 2 случаях. Коррекция уровня глюкозы крови проводилась назначением инсулина до выписки больного из стационара.

В группе больных, перенесших наиболее травматичное оперативное вмешательство - ПСПДР выполнены исследования экзосекреции ПЖ. Возможность для этого обеспечена проведением длительного назопанкреатического дренирования.

Представляло интерес определение возможности сохранения регуляции панкреатической секреции в условиях длительно существующего воспалительного процесса и последующей дуоденэктомии.

Таблица 6.

Влияние интраеюнального введения панкреатина на секрецию поджелудочной железы после ПСПДР (в числителе -концентрация (активность), в знаменателе - дебит), М±ш

Показатели секреции 1 2

Объем (мл/30 мин) 4,6±1,3 4,5±1,1

Белок 8.1 ±3.0 3.9±0.5

(г/Л) 24,9±3,4 18,8±5,8

Трипсин 201.3±171.7 167.Ш47.5

(Мед/мл) 484,5±379,9 333,8±285,8

ОПА 12.5±4,2 10.4±3.4

(Ед/мл) 22,9±3,4 28,9±4,5

Амилаза 4308.4±2114.8 2978.3±1693.5

(Ед*103/мл) 14492,8±4249,5 9260,6±3006,7

ТБА 3.3±0.3 3.2±0.2

(Ед/мл) 16,7±3,3 16,2±2,3

Примечания: 1,2- получасы секреции: 1 - стимулированная секреция, 2 - введение панкреатина.

С этой целью, на 20 сутки послеоперационного периода, у 5 больных определяли изменения панкреатической секреции при интраеюналыюм введении панкреатина.

Полученные результаты приведены в таблице 6. Как видно из представленных данных, интраеюнальное введение панкреатина вызывало торможение панкреатической секреции общего белка, снижало активность трипсина и общую про-теолитическую активность, а также активность амилазы. Наименьшие изменения отмечены в объеме секреции и активности липазы (ТБА). Хотя разница отмеченных показателей не была достоверной, влияние введения панкреатина в тощую кишку очевидно. Таким образом, уже в ранний послеоперационный период, в частности после ПСПДР, происходит не только восстановление панкреатической секреции, но и отмечается возможность ее регуляции через сенсорные зоны слизистой начального отдела тощей кишки.

Результаты отдаленного послеоперационного периода оценивали по клиническим и лабораторным данным. В первые три месяца проводили ежемесячное обследование, далее (при отсутствии жалоб) - через год после операции.

Наиболее обращающим на себя внимание является купирование болевого синдрома Жалобы на боли не отмечены ни у одного больного на протяжении всего периода наблюдения.

Росто-весовой показатель был равен 1 или незначительно ниже у всех больных спустя месяц после проведенного оперативного вмешательства. Однако, в течение первого месяца проводилась коррекция ферментной недостаточности постоянным приемом панкреатических ферментов.

По прошествии месяца рекомендовали воздержаться от постоянного приема ферментных препаратов и в обследованной группе больных, в 76,2% случаев (134 больных) удалось полностью отказаться от проведения заместительной ферментной терапии в течение первого года послеоперационного наблюдения. 42 больных, по результатам анкетирования принимали ферментные препараты нерегулярно, определив в качестве показания нарушения в диете или наличие неустойчивого стула.

Учитывая, что исследование панкреатической секреции дистальной культи ПЖ в отдаленный послеоперационный период по разработанной технологии связано с необходимостью открытия энтеростомы и стационарного наблюдения, данное исследование выполнено в группе из трех больных, предъявлявших жалобы на дис-

комфорт в верхней половине живота и настаивавших на проведении обследования.

Ввиду малого количества наблюдений полученные данные приведены полностью (Таблица 7).

Таблица 7.

Объем и активность (концентрация) компонентов панкреатического секрета дистальной культи ПЖ у больных, перенесших медиальную резекцию ПЖ в отдаленный послеоперационный период

Объем (мл/час) Общий белок (г/л) Трипсин (Мед/мл) Липаза (Ед/мл) Амилаза (Ед*103/мл)

Больной Г. (ИБ N750) 4,5 86,9 324,9 32,8 32971

Больной К. (ИБ N487) 3,1 71,5 459,2 19,3 43894

Больная П. (ИБ N159) 3,8 102,3 512,6 23,5 38796

Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать заключение о возможности значительного снижения ранней послеоперационной летальности и количества осложнений при использовании разработанной технологии. В течение раннего послеоперационного периода отмечено нарастание панкреатической секреции и адекватное проявление механизмов ее регуляции, по крайней мере в группе больных, перенесших ПСПДР.

Результаты отдаленного послеоперационного периода следует оценивать с осторожностью с учетом этиологических факторов, вызвавших ХП и его осложнения у большинства больных из обследованной группы. Однако только один из наблюдаемых больных (0,5%) потребовал повторного оперативного лечения, что следует расценить как неудовлетворительный результат.

Устранение осложнения ХП не избавляет от многочисленных этиологических и патогенетических факторов, обуславливающих дальнейшее развитие ХП. Длительный положительный эффект возможен только при постоянном консервативном лечении больных. В этих условиях, наиболее важной клинической задачей лечения больных, в рамках разработанной технологии, было исключение фатальных осложнений раннего послеоперационного периода и создание условий для адекватного ответа паренхиматозной ткани ПЖ на воздействие фармакологических препаратов и диетическую коррекцию.

Анализ полученных результатов и их обсуждение позволяют утверждать, что разработанная технология, учитывающая особенности функциональной организации дуоденопанкреатического комплекса, в полной мере решает указанные задачи.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическая помощь больным с осложненным хроническим панкреатитом оказывается в два этапа. На первом этапе производятся малоинвазивные хирургические вмешательства в экстренном и срочном порядке, что требует наличия в стационаре отделения интраскопии. На втором этапе, после коррекции нарушений пищеварительного статуса, связанных с течением основного заболевания, производится радикальное хирургическое лечение с прямым вмешательством на поджелудочной железе.

2. Саморегуляция панкреатической секреции ферментов, по принципу отрицательной обратной связи, устанавливается через посредство специализированных сенсорных зон слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, реагирующих на ферменты поджелудочной железы. Влияние интрадуоденального введения амилазы преимущественно реализуется с сенсорных зон проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки на хвост поджелудочной железы, а с сенсорных зон дистальных отделов двенадцатиперстной кишки - на головку поджелудочной железы.

3. Экзосекреция головки и хвоста поджелудочной железы имеет функциональные различия, в том числе в регуляции секреции ими ферментов по принципу отрицательной обратной связи.

4. Механизмы саморегуляции панкреатической секреции и различия в регуляции экзосекреции головки и хвоста поджелудочной железы принимают участие в срочной адаптации ферментного спектра панкреатической секреции к свойствам дуоденального химуса. Механизм срочной адаптации ферментного спектра поджелудочной железы обеспечивается дуоденопанкреатическим регуляторным контуром.

5. Ключевая роль головки поджелудочной железы в патогенезе хронического панкреатита детерминирована функциональными различиями головки и хвоста поджелудочной железы. Разделение железы при выполнении медиальной или проксимальной резекции купирует осложнение хронического панкреатита и препятствует переходу воспалительного процесса на ее дистальные отделы.

6. Удаление сегмента поджелудочной железы, ответственного за развитие осложнения хронического панкреатита является обязательным компонентом лечебной программы, так как в пораженных сегментах развиваются выраженные фиброзные изменения, с вовлечением нервных и сосудистых стволов, что нарушает регуляцию панкреатической секреции в данном регионе железы.

7. Наибольшей диагностической ценностью при определении показаний к радикальному хирургическому лечению осложнений хронического панкреатита обладают инструментальные методы исследования, причем сочетание трансабдоминальной сонографии, ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии и фистулографии позволяет составить представление о границах пораженного участка и его связи с главным панкреатическим протоком.

8. Использование дистального концепеглевого вирсунгоэнтероанастомоза, ввиду особенностей обработки культи главного панкреатического протока, позволяет сохранить секрецию и регулируемый транспорт панкреатического секрета в тонкую кишку на протяжении длительного времени.

9. Надежное и безрецидивное купирование осложнений хронического панкреатита, связанных с нарушением целостности стенки главного панкреатического протока возможно только при прямом хирургическом вмешательстве на поджелудочной железе, в ходе которого удаляется пораженный ее сегмент и производится пластика проксимальной и дистальной культи поджелудочной железы.

10. Медиальная резекция поджелудочной железы по разработанной технологии исключает возможность развития послеоперационных осложнений, связанных с панкреатоэнтероанастомозом, создает условия для восстановления регулируемой панкреатической экзосекреции и может быть рекомендована как операция выбора в лечении осложненного хронического панкреатита.

11. Сохранение двенадцатиперстной кишки при проксимальной и медиальной резекции, сохранение селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы технически выполнимо, при условии предварительного малоинвазивного вмешательства, купирующего наличие объемного образования в парапанкреатиче-ской клетчатке.

12. Выполнение физиологически обоснованного хирургического вмешательства при осложненном хроническом панкреатите позволяет проводить эффективное консервативное лечение в отдаленном послеоперационном периоде.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Атаянц В.А. Адаптивные возможности пищеварительной системы после панкреатодуоденальной резекции // Сб. 175 лет Краснодарской краевой клинической больницы им.С.В.Очаповского. - Краснодар. -1993. - С. 108-109.

2. Рогаль М.Л., Оноприев В.П., Мануйлов A.M., Кресамов А.И. Динамика функциональных изменений органов пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции // Тез. докладов международной конференции по хирургии хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. - М. - 1993. - С.58-59.

3. Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Бендер Л.В. Панкреатодуоденальные резекции в пожилом и старческом возрасте // Материалы науч. конф. "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии". - М.-Переделкино. - 1994. - С.91-93.

4. Рогаль М.Л.. Панкреатодуоденальная резекция и синдром специфического динамического действия пищи // Материалы юбилейной конференции, посвященной 500 заседанию научного хирургического общества на КМВ. Пятигорск, 1995. -С.95-96.

5. Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Четвериков В.В. Функциональное состояние печени у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 500 заседанию научного хирургического общества на КМВ. - Пятигорск, 1995. - С.96-98.

6. Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., И.Б.Серебряков, Ю.Ю.Иванчура Функциональное состояние органов пищеварения после панкреатодуоденальной резекции // Конференция ученых России и стран СНГ "Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз". Томск, 1994. - С.22-26.

7. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л. Pancreatico-jejunal anastomosis: a new method improving the results of pancreatoduodenectomy // HPB Surgery. - v.9. - Suppl.l. - 1995. - P.525-529.

8. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Новиков C.B. Возможность сохранения желудка при панкреатодуоденальной резекции // Труды 24-ой конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". - Смоленск. - 1996. - С.159-162.

9. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Новиков C.B., Рогаль М.Л., Новый способ формирования функционально надежного холедохоэнтероанастомоза //

Труды 24-ой конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". - Смоленск. - 1996. - С.428-431.

10. Коротько Г.Ф., Мануйлов A.M., Рогаль M.JI., Ярошевская Ю.Ю., Новиков C.B. Специфические постпрандиальные реакции после панкреатодуоденаль-ной резекции // .Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. - т.VI. - №4. - Приложение №3. - 1996. - С.287.

11. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Новиков C.B. Органосо-храняющая панкреатодуоденальная резекция: отдаленные функциональные результаты // .Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -т. VI. - №4. - Приложение №3. - 1996. - С.321.

12. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Новиков C.B. Специфическое динамическое действие пищи и пищевой лейкоцитоз при дуоденальной недостаточности // Первый Российский конгресс по патофизиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы". (Экспериментальные и клинические аспекты). Тезисы докладов -М. - 1996. -С.267.

13. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Новиков C.B. Профилактика язвообразования после панкреатодуоденальной резекции // Научная конференция "Язвенная болезнь желудка". Тезисы докладов. - Краснодар. - 1996. - С. 126-128.

14. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Ярошевская Ю.Ю., Новиков C.B. Специфическое динамическое действие пищи и пищевой лейкоцитоз при дуоденальной недостаточности // Материалы конференции "Механизмы регуляции функций пищеварительной системы". - Томск. - 1996. - С.34-36.

15. Рогаль М.Л., Мануйлов A.M., Новиков C.B. Отдаленные функциональные результаты пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции // Юбилейная научно-практическая конференция. - Ростов-на-Дону. - 1997. - С.83-84.

16. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Ярошевская Ю.Ю., Постпрандиальные метаболические и лейкоцитарные реакции при дуоденальной недостаточности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гиии - т. VI. - №2. - 1997. - С.50-55.

17. Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Орловский А.В. О функциональных различиях секреции головки и хвоста поджелудочной железы человека // Материалы XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения". - Геленджик. - 1997. - С.58-59.