Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинические и микробиологические особенности изменений тканей и органов полости рта на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой

На правах рукописи «

Матлаева Анна Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРОЙ

14.01.14 - Стоматология 03.02.03 — Микробиология

автореферат 2 3 СЕН 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2015 год

005562533

005562533

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФДПО, интернатуры и ординатуры и на кафедре микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии.

Научпые руководители:

доктор медицинских наук, доцент Гаврилова Ольга Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Червинец Юлия Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гинали Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Сбойчаков Виктор Борисович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 2015 г. в/бчасов на заседании Диссертационного совета

(Д.208.099.01) при ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Тверского государственного медицинского университета и на сайте www.tvergnia.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мурга Владимир Вячеславович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По мнению разных авторов распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧА и Д) как среди детского, так и взрослого населения достигает 40,6-82,6% [И.М. Теперина, 2004; Л.С. Персия, 2006; А.В. Алимский, 2008; Э.М. Кузьмина, 2009; L.V. Espeland, 1991; M.L. Tuominen, 1994; С.О. Onyeaso, 2004]. На сегодняшний день более чем в 84% ортодонтическое лечение проводится с применением несъемной аппаратуры и в, частности, брекет-систем [Ф.Я. Хорошилкина, 2006; Л.С. Персии, 2009; J. Hickman et al., 2002; G.C. Heymann et al., 2013].

Эффективность применения данного вида техники заставляет ортодонтов пересматривать возрастные показания, тактику и методологию лечения различных видов ЗЧА и Д [О.И. Арсенина и др., 2005; В.А. Тугарин, 2007; J.J. Eberting et al., 2001]. Помимо положительных характеристик несъемной ортодонтической техники существуют и отрицательные [О.В. Петрунина, 2008; А.Д. Соломонова, 2011; A. Hensen-Pettersen et al., 2001; L. Levin et al., 2012]. При наличии в полости рта (ПР) ортодонтической аппаратуры нарушается ее гигиеническое состояние, что сопровождается изменением микробиологического статуса, возникновением воспалительных процессов в ПР [К.С. Щелкунов, 2007; А.Д. Соломонова, 2011; A. Becker et al., 2000] и ростом стоматологической заболеваемости [С.М. Горонкина и др., 1996; Н.В. Гущина и др., 2000; W. Sukontapatipark et al„ 2001; G. Perinetti et al., 2004]. В результате микробного обсеменения поверхностей зубов и элементов ортодонтической техники снижается скорость реминерализации эмали, возможно появление очагов деминерализации и рост на 1585% кариесогенной ситуации [Е.В. Боровский и др., 2011; W. Sukontapatipark et al., 2001; L. Dedova et al.,

2004]. Через 3-5 месяцев после начала лечения с помощью брекет-систем на эмали могут появиться поверхностные дефекты в виде трещин и линейных шероховатостей [Е.Б. Колобова, 2001].

Лечение с применением несъемной аппаратуры также сопровождается ростом более чем в 3 раза частоты регистрации гингивитов и увеличением значений индекса PMA [О.В. Петрунина, 2008; К.С. Щелкунов, 2007]. Развитие хронического воспаления в тканях пародонта, в определенной степени, обусловлено изменением в процессе лечения состава микрофлоры ПР [И.В. Безрукова, 2002; В Н. Царев,

2005]. Также возможна механическая травма слизистой оболочки деталями ортодонтической аппаратуры, которая проявляется гематомами, эрозиями или язвами [Е.Б. Колобова, 2001; Т.В. Геворкян, 2014; Н.В. Гинали, 2015]. При использовании брекет-систем появление новых ретенционных пунктов в ПР является дополнительным источником формирования зубного налета (ЗН) и причиной количественного и качественного изменения состава микробиоты ПР [С.М. Горонкина и др., 1996; Э.Б. Сахарова и др., 2002]. В тоже время, сравнительно немного работ, посвященных изучению изменений микробиоценоза ПР при лечении ЗЧА и Д [Е.Б. Ростокина, 1979; S.J. Botha, 1993], а также отсутствуют данные, характеризующие особенности появления различных нозологических форм стоматологических заболеваний и структуру микробиоценоза биотопов ПР в разные сроки ортодонтического лечения.

Результаты исследований большого количества российских и зарубежных авторов, свидетельствуют, что, несмотря на всю привлекательность и обоснованность ортодонтического лечения ЗЧА и Д с применением брекет-систем, данный метод имеет «определенные недостатки», требующие взвешенного подхода к выбору тактики ведения пациентов у ортодонта и стоматологов других специальностей. Требует особого внимания персонификация методов профилактики и/или лечения имеющейся или возникающей в процессе ортодонтического лечения несъемной техникой стоматологической патологии, а также восстановление изменений структуры микробиоценоза ПР. Все представленное выше и определяет актуальность и своевременность настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование эффективности профилактических мероприятий у детей и подростков с зубочелюстными аномалиями и деформациями на основании изучения клинического состояния тканей и органов полости рта и микробиоценоза основных биотопов на этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать состояние тканей и органов, а также уровень гигиены полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями до установки и на этапах лечения брекет-системой.

2. Оценить качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта у детей с ортодонтической патологией до установки брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения.

3. Оценить влияние пробиотического препарата на основе лактобацилл на микробиоценоз полости рта у детей во время ортодонтического лечения.

4. Дополнить алгоритм мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов на этапах ортодонтического лечения.

Научная новизна работы

■ Впервые проведена комплексная оценка состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, а также установлена динамика изменений гигиенического состояния у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями через 3, 6 и 12 месяцев после начала ортодонтического лечения с использованием брекет-системы.

■ Впервые изучен качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта (ротовой жидкости, налета со слизистой оболочки спинки языка, содержимого десневого желобка и налета с поверхности зубов) у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями через 3, 6 и 12 месяцев после начала ортодонтического лечения.

■ Впервые показано влияние пробиотического препарата на основе лактобацилл на восстановление микробиоценоза полости рта у детей во время ортодонтического лечения.

■ Дополнен алгоритм мероприятий, направленных на предупреждение возникновения стоматологических заболеваний на этапах лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у детей 1217 лет с помощью брекет-систем.

Теоретическая и практическая значимость исследования

■ Выявленный характер изменений тканей и органов полости рта, а также микробиоценоза основных биотопов дает возможность установить сроки ортодонтического лечения, характеризующиеся ростом различных нозологических форм стоматологических заболеваний.

■ Изменения структуры микробиоценозов основных биотопов полости рта в зависимости от сроков ортодонтического лечения свидетельствуют о формировании дисбиотического сдвига, что может способствовать увеличению частоты возникновения стоматологических заболеваний.

• Выявленная динамика клинических и микробиологических изменений позволяет уточнить рекомендации по профилактике стоматологических заболеваний, а также дисбиотических изменений на различных сроках ортодонтического лечения несъемной аппаратурой.

■ Применение пробиотичееких препаратов в сроки 6-12 месяцев после начала ортодонтического лечения способствует нормализации микробного ландшафта полости рта.

■ На примере пробиотического препарата «Витафлор» оценена эффективность использования пробиотиков для восстановления микробиоценоза полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Личный вклад автора в исследование

Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме работы. Проведено комплексное стоматологическое обследование 139 пациентов на этапах ортодонтического лечения с применением брекет-систем, осуществлен забор материала для лабораторных исследований, проведен анализ результатов микробиологического исследования, а также статистическая обработка данных. На этой основе диссертантом лично сформированы обоснованные выводы и практические рекомендации. Доля личного участия автора в проведении микробиологических исследований составляет 50%, а клинического -100%.

Апробация работы и публикации

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены: на XIII-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» КГМА (Киров, 2-3 апреля, 2012); Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием МГМУ им. Сеченова «Стоматология XXI века Эстафета поколений» (Москва, 18 апреля, 2012); VIII научно-практической конференции с международным участием МГМУ им. Сеченова «Актуальные вопросы детской стоматологии и ортодонгии» (Москва, 1 декабря, 2012); XI межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Феномен безопасности: фантомы, модели, стратегии исследования» ТГМА (Тверь, 16-17 апреля, 2013); II Межрегиональном инновационном молодежном научном конвенте ТГМА «Сочетанные поражения тканей зубов и пародонта» (Тверь, 25 октября, 2013); научно-практической конференции центрального федерального округа РФ с международным участием «Стоматологические и соматические заболевания у детей: этиопатогенетические аспекты их взаимосвязей, особенности профилактики, диагностики и лечения» ТГМА (Тверь, 12-13 декабря, 2013); XVIII и XIX Международных конференциях челюоно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (С.-Петербург, 14-16 мая, 2013; 46 июня, 2014); XII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по ключевой тематике «Неотложная помощь в стоматологии» (Москва, 9-11 февраля, 2015). Материалы заслушаны и одобрены на совместном заседании кафедр: терапевтической; хирургической; ортопедической; пропедевтической стоматологии; пародонтологии; детской стоматологии и ортодонгии с курсом детской стоматологии ФДПО, интернатуры и ординатуры; стоматологии ФДПО, интернатуры и ординатуры; фармакологии и клинической фармакологии; патологической физиологии и на кафедре микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии ГБОУ ВПО Тверского ГМУ (26 июня 2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, материалов и методов исследования, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158

отечественных литературных источников и 130 иностранных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 12 таблицами.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Рост стоматологических заболеваний в процессе ортодонтического лечения несъемной аппаратурой у детей 12-17 лет свидетельствует о появлении изменений в состоянии тканей и органов полости рта.

2. Микробный состав основных биотопов полости рта на этапах лечения брекет-системой сопровождается количественными и качественными изменениями резидентных представителей микробиоценоза ротовой полости.

3. Предотвратить формирование дисбиотических изменений, возникающих через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения, позволит применение пробиотических препаратов.

4. Дополнения к алгоритму мероприятий по профилактике основных стоматологических заболеваний у детей 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной технике, будут способствовать снижению риска их возникновения у этой категории пациентов.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедры детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФДПО, интернатуры и ординатуры и на кафедре микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии ГБОУ ВПО Тверского ГМУ МЗ РФ при обучении студентов стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов, слушателей циклов дополнительного профессионального образования по детской стоматологии и ортодонтии, а также в практике работы областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГБОУ ВПО ТГМА г. Тверь [акт внедрения от 25 октября 2014 г.]; МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Тверь [акт внедрения от 23 июня 2014 г.]; детского отделения ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника» г. Псков [акт внедрения от 22 ноября 2013 г.]; ГБУЗ «Михайловская стоматологическая поликлиника» г. Михайловка, Волгоградской области [акт внедрения от 12 мая 2014 г.].

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФДПО, интернатуры и ординатуры и на кафедре микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ МЗ РФ, а также на базе отделений ортодонтии и стоматологии детского возраста поликлиники ГБОУ ВПО Тверской ГМУ МЗ РФ в 2012-2014 годах. Для решения поставленных задач в ходе исследования было проведено обследование выборки из 139 детей (75 девочек, 64 мальчика) в возрасте 12-17 лет с различными видами ЗЧА и Д. Все пациенты находились на ортодонтическом лечении с применением брекет-систем 12 месяцев и более. Обследование проводили в следующие сроки: до установки брекет-системы, через 3,6 и 12 месяцев после ее фиксации.

В комплекс лечебных мероприятий перед установкой брекет-системы входила санация ПР, герметизация фиссур интакгных зубов и профессиональная гигиена с последующим обучением индивидуальной гигиене и назначением курса реминерализующей терапии в течении одного месяца. Были подобраны предметы по уходу за зубами и назначены зубные пасты противокариозного действия.

Изучение микробиоценоза ПР проводили с использованием классических бактериологических методов на базе бактериологической лаборатории научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Тверского государственного медицинского университета» Минздрава России, г. Тверь. В исследовании принимали участие случайным образом отобранные из числа обследованных 35 детей в возрасте 12-17 лет. Из них детей 12-ти лет - 6 человек (3 мальчика и 3 девочки); 13-ти и 15-ти лет по 5 человек (по 3 мальчика и 2 девочки); 14-ти и 16-ти лет по 6 человек (по 4 мальчика и 2 девочки); 17-ти лет- 7 человек (2 мальчика, 5 девочек). Микробиологическое исследование проводили в срок до установки брекет-системы, через 3,6 и 12 месяцев после начала ортодонтического лечения.

Критериями включения в исследование являлись дети в возрасте 12-17 лет с ЗЧА и Д, нуждающиеся в ортодонтическом лечении с помощью брекет-системы, фиксированной вестибулярно; отсутствие тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, анемии, хронические болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем); отсутствие психических расстройств; добровольное согласие на проведение стоматологического и микробиологического обследования.

Критериями исключения из исследования явилось наличие у детей состояний после операций, наличия острых инфекционных заболеваний, приема антибиотиков, гормональных, нестероидных противовоспалительных препаратов (за 4 недели до стоматологического осмотра), наличие вредных привычек (прием алкоголя, курение и т.д.).

При выполнении работы были использованы следующие методы исследования:

• Комплексное стоматологическое обследование

Внеротовое обследование заключалось в осмотре кожных покровов головы, лица и шеи, оценке тургора, а также пальпации регионарных лимфатических узлов. Внутриротовое обследование включало осмотр слизистой оболочки и мягкий тканей полости рта, твердых тканей зубов и тканей пародонта. Определяли вид зубочелюстных аномалий и деформаций. Выявленные нарушения классифицировались в соответствии с МКБ-10.

Осмотр слизистой оболочки и мягких тканей полости рта включал изучение состояния красной каймы губ (К13); слизистой губ, щек и преддверия ПР; уздечек и тяжей слизистой; десен (К06); языка (К 14); твердого и мягкого неба, а также дна ПР.

Обследование твердых тканей зубов включало в себя выявление начальных проявлений кариеса (очаговой деминерализации эмали зубов) - методом окрашивания 2% водным раствором метиленового синего с последующей оценкой локализации и внешнего вида поражения; кариеса (распространенность и интенсивность кариеса зубов и поверхностей КПУ(з) и КПУ(п)) (К02) и диагностику некариозных поражений.

Состояние тканей пародонта (К05) оценивали при визуальном осмотре и с помощью индексов CPI [ВОЗ, 1997] и РМА [Parma С., 1960].

При оценке гигиенического состояния полости рта (КОЗ.6) использовали индекс гигиены ПР -OHI-S [Green J.C., Vermillion J., 1964] и Брекета Улитовского [С.Б. Улитовский, 2008].

Нарушения в зубочелюстной системе (К00) оценивали врачи ортодонты на основе анализа клинических проявлений, ортопантомограмм и диагностических моделей.

• Микробиологическое исследование

Для изучения спектра и количества микроорганизмов исследовали ротовую жидкость (РЖ), зубной налет (пришеечная область вестибулярной поверхности нижних первых премоляров), содержимое

десневого желобка в области центральных резцов нижней челюсти, а также налет со слизистой спинки языка. Ротовую жидкость в количестве 1-2 мл собирали методом оплевывания в стерильный флакон; материал со слизистой спинки языка - стерильным ватным тампоном (с помощью матрицы из проволоки площадью 1 см2); зубной налет получали стерильной гладилкой и помещали в стерильную кювету, первоначально взвешенную на электронных весах; материал из зубодесневого желобка - с помощью стерильных бумажных штифтов №20 методом погружения на 3 секунды, избегая соприкосновения штифта с поверхностью зуба и слизистой губ. Ватные тампоны и бумажные штифты помещали в специальную транспортную среду и доставляли, также как образцы РЖ и ЗН, в бактериологическую лабораторию в течение 1 часа. За два часа до сбора материала пациенты не принимали пищу, не чистили зубы и не обрабатывали ПР антисептическими средствами. Всего было исследовано 560 образцов, из них по 140 образцов ротовой жидкости, зубного налета, налета со слизистой оболочки спинки языка и содержимого десневого желобка.

Для нормализации микробиоценоза основных биотопов ПР пациентам, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой в период максимально выраженных количественных и качественных изменений микробного состава (через год после фиксации брекет-системы) назначали симбиотический комплекс ацидофильных бактерий ВИТАФЛОР® (свидетельство о гос. регистрации №RU.77.99.11.003.Е.041509.10.11 от 5.10.2011; патент №2160992 РФ). Данный препарат разрешен для применения в ПР детям с 5-ти лет. В стоматологии показанием для его применения являются заболевания десен (гингивит, пародонтоз, альвеолит и др.) и слизистой оболочки ПР (стоматиты). Форма выпуска, применяемая в данном исследовании: лиофилизат биомассы ацидофильных лактобацилл во флаконах. Способ применения: содержимое флакона растворяли в 10 мл кипяченой воды комнатной температуры, назначали д виде полосканий ПР в течение 2-х минут, 2 раза в день после приема пищи и чистки зубов. Длительность курса - 14 дней. Для определения микробного пейзажа ПР перед началом назначения ВИТАФЛОР®, а также через 14 дней после его применения собирали материал с основных биотопов ПР (ротовая жидкость, зубной налет, содержимое десневого желобка и налет со слизистой спинки языка). Всего исследовано 140 образцов, из них по 35 - ротовой жидкости, зубного налета, налета со слизистой оболочки спинки языка, содержимого десневого желобка

В бактериологической лаборатории материал, полученный из биотопов раститровывали в 0,9% р-peNaCl (10'2,10"1, Ю"4)и сеяли наследующие питательные среды: желточно-солевой агар - для выделения стафилококков, Эндо агар - для энтеробактерий, Сабуро агар (BBL®) - для дрожжевых грибов, Шеллера агар (BBL®) - для анаэробов, MPC агар (BBL®) - для лактобактерий. Для комплексного исследования микроорганизмов культивирование производили в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях с использованием микроанаэростатов (BBL®) и газогенераторных пакетов Gas Pack Plus (BBL®) и Campy Pak Plus (BBL®) в течение 24-72 часов при температуре 37°.

■ Статистическая обработка данных

Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win PEPI© 11.39 (J.H. Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической сложности 80%. Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера, дисперсионного анализа повторных измерений и расширенного теста Мантела-Хенцеля для тенденций. В тех случаях, когда размерность была большой, использовались критерии хи-квадраг Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряженности 25% или более использовался бутстреп вариант хи-квапрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивались при помощи бугстреп-варианга дисперсионного анализа с критерием Дункана и теста Стъюденга

доя парных измерений. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего р=0,05.

В соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации одним из важнейших элементов, гарантирующих этичность биомедицинских исследований с участием людей и соблюдением их прав, является персональное решение пациента или его опекунов, подтвержденное информированным согласием. При планировании работы было получено положительное заключение этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований, заключение от 15.02.2012 г.) ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ и соблюдались основные принципы отечественной социологии медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная оценка состояния тканей и органов полости рта и уровня гигиены у пациентов, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой

Среди обследованных пациентов наиболее часто (в 64% случаев) регистрировали дистапьный прикус, в 18,8%- глубокий, мезиальный - в 12,9%, открытый - в 3,6% и перекрестный - в 0,7%. Каждый период обследования (до начала лечения, через 3,6 и 12 месяцев после фиксации аппаратуры) детей 12-17 лет, имеющих ЗЧА и Д и находящихся на ортодонтическом лечении с применением брекет-системы, начинался с внешнего осмотра, который показал отсутствие выраженной патологии. Лимфатические узлы при пальпации были безболезненные и не увеличены. Результаты осмотра уздечек губ, щек, тяжей слизистой, дна ПР, твердого и мягкого неба на всех этапах обследования свидетельствовали об отсутствии выраженной патологии. До начала ортодонтического лечения выраженных изменений в размере, влажности, подвижности и состоянии слизистой спинки языка не установлено. Однако, через 3 месяца у 10,8% детей было выявлено незначительное количество налета на его спинке, а через 12 месяцев лечения у 41% пациентов зарегистрирован налет на спинке языка белого или светло-желтого цвета.

В ходе исследования установлена высокая распространенность различных видов патологии слизистой оболочки ПР и красной каймы губ. Частота регистрации наиболее часто встречающихся нозологических форм заболеваний губ (эксфолиативный и ангулярный хейлиты) за период наблюдения увеличивается от 20 до 42,9% (Рис. 1).

§ Через 12 месяцев ^Щщшмммшм 34,3 | Через 6 месяцев 1Я-6 8, Через 3 месяца 45,7

До начала лечения ^^^^ЩдаЗЯ 14,3

О 10 20 30 40 50 %

И Ангулярный хейлит И Эксфолиативный хейлит

Рисунок 1 - Динамика частоты встречаемости заболеваний губ у детей и подростков 12-17 лет с ЗЧА и Д до установки брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения

Через 3 месяца после фиксации брекет-системы было зарегистрировано увеличение на 31,4% частоты встречаемости сухой формы эксфолиативного хейлита, что объясняется изменением объема преддверия ПР из-за наличия на вестибулярных поверхностях зубов брекет-системы, нарушением

9

физиологического смыкания по зоне Клейна и, вследствие этого, пересушиванием слизистой оболочки губ. В более поздние сроки, в результате привыкания к наличию брекет-системы в ПР, встречаемость данного вида хейлита снижается на 17,1% (через 6 месяцев), но через год лечения отмечается вновь увеличение на 5,7%.

До фиксации аппаратуры и через 3 месяца после начала лечения ангупярныйхейпит регистрировали у 5,7% детей с ЗЧА и Д (Рис. 1). Через полгода лечения наблюдается рост диагностики этого вида поражения губ в 2 раза (до 11,4%), что, по нашему мнению, объясняется значительным увеличением качественных и количественных изменений со стороны резидентной микрофлоры и началом формирования дисбиотических изменений в ПР. Через год после начала лечения распространенность ангулярного хейлита несколько снижается (на 2,8% по сравнению с аналогичным показателем через б месяцев).

Выявленные поражения слизистой оболочки полости рта характеризовались наличием на слизистой оболочке отпечатков аппаратуры с точечными кровоизлияниями и дефектами поверхностного слоя. Отпечатки аппаратуры на слизистой оболочке щек и губ через 12 месяцев лечения выявляли у 31,4% обследованных, что выше на 14,3% по сравнению с показателями через 3 и 6 месяцев (Рис. 2). Очаги поражения наиболее часто регистрировали на слизистой оболочке нижней губы и щек по линии смыкания зубов в местах соприкосновения с элементами брекет-системы. Точечные кровоизлияния диагностировали у 5,7-8,6% пациентов, максимальный рост поражения установлен в 3 и 6месяцев после начала ортодонтического лечения.

д Через 12 месяцев

I о Э"

и

* Через б месяцев

В. и

Через 3 месяца

8,6

17,1

'¡•.'/•У!};г;А] Я

20

_ 17,1

15 20

0 5 10 15 20 25 30 35 •/.

□ Травматические поражения И Точечные кровооизлияния □ Отпечатки аппаратуры

Рисунок 2 - Динамика частоты встречаемости поражений слизистой оболочки полости рта на этапах ортодонтического лечения

Травматические повреждения с нарушением целостности слизистой оболочки щек, губ и языка выявляли во время ортодонтического лечения в области контакта слизистой с элементами брекет-системы, а также лингвальных хнопок и накусочных брекетов, фиксируемых на резцы и моляры. Наиболее часто (в 20%) повреждения регистрировали через 3 месяца после установки аппаратуры. Травмированный участок был гиперемирован и отечен, иногда наблюдалось кровотечение, размер травм варьировал от 5 до 40 мм. Через 6 месяцев частота диагностики травматических эрозий (размером от 5 до 10 мм) снизилась на 5,7%. В тоже время, через год после фиксации брекет-системы у 8,6% пациентов в местах хронического травмирования установлено наличие участков лейкоплакии белесоватого или желтоватого цвета, безболезненных при пальпации. Очаги гиперкератоза (размером от 5 мм до 20 мм) обнаруживали на слизистой оболочке щек в области верхних боковых моляров в проекции брекет-системы.

Изучение состояния твердых тканей зубов показало следующие результаты. При клиническом обследовании были зарегистрированы случаи очаговой деминерализации эмали. До начала

орто до этического лечения количество очагов (размером от 2 до 3 мм) составило в среднем 0,43±0,222 зуба на одного обследованного, очаги были выявлены у 11,4% детей. Участки поражения локализовались на контактных поверхностях и в пришеечной области резцов, клыков и премоляров обеих челюстей. Возникновение поражений, по нашему мнению, связано с недостаточным очищением в результате неправильного положения зубов в зубном ряду вследствие патологии прикуса. Через год после начала лечения установлено (по сравнению с показателями до фиксации аппаратуры) достоверно значимое (р=0,005) увеличение в 3,6 раза количества очагов деминерализации (1,54±0,446 зуба), которые выявлены у 31,4% обследованных. Их размер составил от 2 до 5 мм, форма была серповидной, округлой или в виде кольца вокруг основания брекета. При зондировании определялась шероховатость. Увеличение встречаемости очаговой деминерализации объясняется тем, что часть поверхности зуба длительное время лишена естественного омывания РЖ, а затруднения в уходе за ПР создают условия для увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов. Нами установлена корреляционная связь (г=0,264 (р=0,007)) между длительностью лечения и образованием очагов деминерализации.

Оценка характера кариозного процесса через 3 месяца после начала лечения показывает рост его распространенности с 68,5 до 74,3%. В этот же период лечения установлен достоверный рост значений интенсивности кариозного поражения зубов в 1,54 раза, а его поверхностей в 4,8 раза (р=0,033 и р=0,007, соответственно). Такое увеличение объясняется проведением санационных мероприятий перед установкой брекет-системы. В более поздние сроки (6 и 12 месяцев) показатели распространенности кариозного процесса и его интенсивности существенно не изменялись.

При анализе изменений характера гигиены ПР (на основании индекса ОШ-в) установлено, что во время ортодонтического лечения происходит достоверное увеличение (р<0,001) индекса с 0,27±0,077 (до фиксации брекет-системы) до 0,74±0,152 (через 12 месяцев лечения) (Таблица 1). Средняя величина компонента «зубной налет» достоверно увеличилась до 0,66±0,108 (р<0,001), а показателя <сзубной камень» - до 0,08±0,042.

Таблица 1

Величины гигиенических индексов у детей и подростков 12-17 лет с ЗЧА и Д до начала ортодонтического лечения и его этапах (М±гп)

Срок лечения Индекс гигиены OHI-S ИГ Брекета Улитовского (средняя величина, %) (р<0,001) ♦

Средняя величина (р<0,001) * Значение показателя «зубной налет» (р<0,001) * Значение показателя «зубной камень»

До лечения 0,27±0,077 0,25±0,067 0,02±0,010 -

Через 3 месяца 0,47±0,227 0,43±0,103 0,04±0,029 32,29± 1,488

Через 6 месяцев 0,87±0,141 0,77±0,092 0,10±0,048 38,74±1,581

Через 12 месяцев 0,74±0,152 0,66±0,108 0,08±0,042 36,97±1,565

Примечание: * - различия статистически значимы по отношению к длительности лечения.

Анализ оценки уровня гигиены (на основании индекса ОН1-5) свидетельствует, что количество пациентов с хорошим уровнем гигиены ПР через полгода лечения снижается на 45,7% по сравнению со показателем до начала лечения (80%) (Рис. 3). В этот же период (6 месяцев) наблюдается рост (до 65,5%)

количества пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены (Рис. 4). Также в сроки 3 и 12 месяцев отмечается небольшое количество пациентов с плохим уровнем гигиены (3 и 5,7%, соответственно).

Анализ качества гигиенических процедур ПР и брекет-системы (на основании ИГ Брекета Улитовского) за год ортодонтического лечения показал достоверное увеличение значений с 32,29±1,488 до 36,97±1,565% (р<0,001) (Таблица 1). Через 6 месяцев после начала лечения было зарегистрировано снижение на 34% количества пациентов с хорошим уровнем гигиены ПР, по сравнению со показателем через 3 месяца лечения (74%), и рост до 60% - с удовлетворительным уровнем гигиены (Рис. 3,4).

34,3) ^42,8

6 месяцев 12 месяцев

и ИГ Брекета Улитовского п ОШ-в

Рисунок 3 - Частота встречаемости хорошего уровня гигиены полости рта на различных этапах ортодонтического лечения на основании индекса ОШ-5 и Брекета Улитовского

80 60

£ 40 20 0

M 20 g

3 месяца 6 месяцев

ВИГ Брекета Улитовского

До начала лечения

Рисунок 4 - Частота встречаемости удовлетворительного уровня гигиены полости рта на различных этапах ортодонтического лечения на основании индекса OHI-S и Брекета Улитовского

Заболевания тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения регистрировали в виде хронического катарального и гипертрофического гингивитов (протяженностью от 2 до 10 зубов) в области премоляров, клыков и резцов обеих челюстей. Максимальный рост распространенности гингивита (40%) установлен через год после начала лечения (рост по сравнению с исходным уровнем на 20%). Также нами установлено, что через 6 месяцев после начала лечения у 8,5% обследованных пациентов с хорошим уровнем гигиены ПР наблюдалось воспаление десневых сосочков в области резцов и клыков верхней челюсти в результате их ущемления, возникшего из-за встречного перемещения зубов. Величина индекса РМА через 12 месяцев после начала лечения, по сравнению с показателями до установки аппаратуры (1,45±0,653%), достоверно увеличилась в 7,3 раза, составив 8,75±1,986% (р=0,001) (Таблица 2). При анализе данных нами была обнаружена слабая корреляционная связь между длительностью лечения и величиной индекса РМА (г=0,314 (р<0,001)). По нашему мнению, такое выраженное увеличение величины индекса РМА (и соответственно усиление воспалительных процессов в слизистой десны) происходит в результате ухудшения гигиены ПР, что подтверждается ростом

значения компонента «зубной налет» (по индексу ОШ-Б), снижением количества пациентов с хорошим уровнем гигиены ПР (Рис. 3), а также изменениями микробного состава ее основных биотопов.

На основании оценки индекса СР1 наиболее выраженные изменения в тканях пародонта наблюдаются через 6 месяцев лечения. В этот период средняя величина индекса, по сравнению с показателями до начала лечения (0,74±0,222 и 2,14±0,365, соответственно), увеличилась в 2,9 раза (Таблица 2). Среднее количество секстантов с кровоточивостью возросло с 0,60±0,197 до 1,51±0,305, а количество секстантов с зубным камнем - с 0,14±0,073 до 0,63±0,169 (до начала лечения и через б месяцев, соответственно). К году ортодонтического лечения величина индекса СР1 продолжала увеличиваться. Так, среднее количество секстантов с признаками поражения составило 2,37±0,426 (р<0,001), достоверно увеличивалось количество секстантов с кровоточивостью до 1,63±0,333 (р=0,011), а с зубным камнем - до 0,74±0,161 (р=0,006). Нами установлена слабая корреляционная связь между длительностью лечения и средней величиной индекса СР1 (г=0,226 (р=0,020)).

Таблица 2

Средние величины индексов CPI и PMA у детей 12-17 лет с ЗЧА и Д до фиксации брекет-системы и на этапах ортодонтического лечения (M±m), р

Срок обследования Индекс CPI Индекс РМА (средняя величина, %) (р<0,001) **

Средняя величина (р<0,001) * Кровоточивость (р<0,011)* Зубной камень (р=0,006) *

Перед фиксацией 0,74±0,222 0,60±0,197 0,14±0,073 1,45±0,640

Через 3 месяца 1,00±0,310 0,69±0,245 0,31±0,107 1,46±0,718

Через 6 месяцев 2,14±0,365 1,51±0,305 0,63±0,169 5,20±1,534

Через 12 месяцев 2,37±0,426 1,63±0,333 0,74±0,161 8,75±1,986

Примечание: * - наличие статистически достоверных различий между признаками поражения тканей пародонта и величиной индекса СР1 в зависимости от длительности лечения;

** - статистически достоверные различия между величиной индекса РМА и группами длительность лечения.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что через 3 месяца после фиксации брекет-системы наблюдается 3-х кратный рост частоты регистрации сухой формы эксфолиативного хейлита и появляются травматические поражения слизистой оболочки ПР. Через 6 месяцев лечения установлен достоверный рост частоты встречаемости ангулярного хейлита и определяется ухудшение гигиенического состояния ПР, что проявляется снижением количества пациентов с хорошим уровнем гигиены на 22,5% (по индексу OHI-S) и на 34% (по индексу Брекета Улитовского). В этот же период отмечается рост на 23% частоты встречаемости гингивита. Среднее количество пораженных секстантов, по сравнению с показателями до начала лечения, увеличивается в 2,9 раза. К году лечения происходит достоверное увеличение количества очагов деминерализации эмали (в 3,6 раза), при несоблюдении пациентами рекомендаций по проведению мер для предупреждения развития травматических поражений слизистой оболочки отмечается появление очагов лейкоплакии. В этот же период даже на фоне удовлетворительной гигиены ПР, наблюдается усиление воспалительных процессов в тканях

пародонта и, почти у 40% обследованных отмечается сочетание нескольких нозологических форм стоматологических заболеваний.

Комплексная оценка микробиоценоза основных биотопов полости рта у пациентов, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой

Микробиоценоз ротовой жидкости. До начала ортодонтического лечения в РЖ детей и подростков, имеющих различные виды ЗЧА и Д, резидентная микрофлора в 100% случаев была представлена бактериями родов Streptococcus, Staphylococcus и Peptostreptococcus, в количестве от 4,8 до 7,4 lgKOE/мл, что соответствовало показателям нормобиоценоза. Второстепенные резидентные бактерии родов Lactobacillus, Veillonella и Peptococcus были обнаружены в частоте встречаемости от 30 до 40% и в количестве от 5,7 до 6,2 IgKOE/мл (Рис. 5, 6). Транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae встречались у 40% детей в количестве 3,9 IgKOE/мл. Через 3 месяца доминантные микроорганизмы были представлены Streptococcus spp. (100%), Staphylococcus spp. (90%), Peptostreptococcus spp. (80%) и Lactobacillus spp. (50%), но в меньшем количестве - от 3,7 до 6,5 IgKOE/мл. Распространенность второстепенных резидентных бактерий Peptococcus spp. осталась прежней (40%), а количество уменьшилось до 4,7 IgKOE/мл. Впервые появились Candida spp., Enterobacter spp., Clostridium spp., Porphyromonas spp. (p<0,005), Bacillus spp. (p<0,005) и Staphylococcus aureus, распространенность которых не превышала 40%, а количество составило от 2,5 до 4,8 IgKOE/мл (Рис. 5, 6).

100 90 80 70 60 50 40 30 , 20 ' 10 о

о- -?

Ü Л

J= -13

и 8-

С

Щ

U

с ТЗ

S 2

В О О

S3 месяца

И 6 месяцев

□ 12 месяцев

Рисунок 5 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой * Примечание: * - различия статистически значимы (расширенный тест Мантела-Хенцеля для тенденций) для Candida spp. (р=0,004) и Peptostreptococcus spp. (р=0,036) между группами в зависимости от длительности лечения.

Через 6 и 12 месяцев лечения резидентная микрофлора (от 70 до 100%) была представлена Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Peptostreptococcus spp. и Lactobacillus spp. При этом, к году лечения количество Streptococcus spp. увеличилось с 5,2 до 6,4 IgKOE/мл, a Staphylococcus spp. - с 3,7 до 5,3 IgKOE/мл (Рис. 5, 6). По сравнению с показателями через 3 месяца количество бактерий Lactobacillus spp. и Peptostreptococcus spp. отличалось незначительно, составив 4,9 и 6,7 IgKOE/мл, соответственно.

Максимальный рост встречаемости Staphylococcus aureus (60%) и его количество (3,5 lgKOE/мл) были выявлены через полгода лечения. Также, к году лечения отмечен достоверный рост регистрации грибов рода Candida - до 70% (р<0,005), а количества - до 4,1 lgKOE/мл (Рис. 5, 6).

S3 месяца El6 месяцев □ 12 месяцев

Рисунок 6 - Количество микроорганизмов в ротовой жидкости у детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой * Примечание: * - статистически значимых различий не выявлено.

Микробиоценоз зубного налета. До начала ортодонтического лечения в ЗН, с частотой встречаемости от 70 до 100% и в количестве от 4,9 до 5,8 lgKOE/r, преобладала резидентная грамположительная аэробная и анаэробная кокковая микрофлора, представленная бактериями родов Streptococcus и Peptostreptococcus. Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры, бактерий родов Staphylococcus, Peptococcus, Lactobacillus, Veillonella и грибов рода Candida не превышала 40%, а количество - 6,7 lgKOE/r. Через 3 месяца наблюдалось снижение частоты встречаемости и количества главных резидентных бактерий по сравнению с показателями до фиксации брекет-системы: Streptococcus spp. - до 60% и 3,2 lgKOE/r, Peptostreptococcus spp. - до 80% и 4,6 lgKOE/r. Частота регистрации второстепенных представителей резидентной микрофлоры достоверно уменьшалась: у Lactobacillus spp. - с 40 до 10% (р<0,005), у Candida spp. -сЗОдо 10%, а их количество снизилось на l,8lgKOE/r. Через 6 месяцев лечения частота регистрации доминантных микроорганизмов стала увеличиваться: у Streptococcus spp. - до 70%, у Peptostreptococcus spp. - до 90%, а у Staphylococcus spp. - до 80%, при этом, количество Peptostreptococcus spp. увеличилось до 6,1 lgKOE/r, a Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., наоборот, достоверно снизилось до 2,9 и 2,3 lgKOE/r (р<0,005), соответственно. Также, в этот период лечения отмечен достоверный рост распространенности и количества второстепенных резидентных микроорганизмов, Lactobacillus spp. (до 50% и 3 lgKOE/r (р<0,005)) и Candida spp. (до 50% и 3,1 lgKOE/r). Через 12 месяцев обнаружено увеличение частоты встречаемости и количества главных представителей резидентной микрофлоры Streptococcus spp. (до 100% и 4,3 lgKOE/r), а также снижение показателей Peptostreptococcus spp. (до 50% и до 5,7 lgKOE/r) и Staphylococcus spp. (до 40% и 2,4 lgKOE/r).

Распространенность второстепенных резидентных бактерий достоверно увеличилась у Lactobacillus spp. до 70% (р<0,005), у Peptococcus spp. - до 50%, а у Staphylococcus aureus - до 30%. Частота встречаемости и количество грибов рода Candida уменьшились, составив 40% и 2,1 lgKOE/r.

Микробиоценоз налета со слизистой оболочки спинки языка. До начала ортодонтического лечения в налете со слизистой спинки языка детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, в 100% случаев преобладали доминантные резидентные бактерии родов Streptococcus и Peptostreptococcus, в количестве 4,7 и 5,1 lgKOE/см2, соответственно. Распространенность второстепенных резидентных микроорганизмов родов Staphylococcus, Peptococcus и Lactobacillus (в том числе Staphylococcus aureus) не превышала 50%, а количество - 4,2 IgKOE/см2. Через 3 месяца после начала лечения, на фоне неизмененной частоты встречаемости основных резидентных микроорганизмов, выявлено увеличение количества: Streptococcus spp. (до 5,8 lgKOE/см2), Peptostreptococcus spp. (до 5,4 lgKOE/см2), Staphylococcus spp. (до 6 IgKOE/см2) и Lactobacillus spp. (до 3,3 lgKOE/см2). Через 6месяцев доминантные микроорганизмы были представлены: Streptococcus spp. (100%) и Peptostreptococcus spp. (100%), при этом, количество Peptostreptococcus spp. увеличилось до 5,9 IgKOE/см2, a Streptococcus spp. достоверно снизилось, составив 5 lgKOE/см2 (р<0,005). Частота встречаемости второстепенных резидентных микроорганизмов, Staphylococcus spp. и Lactobacillus spp., увеличилась с 40 до 60%, а количество снизилось до 3,8 и 2,8 lgKOE/см2, соответственно. В этот же период ортодонтического лечения с частотой встречаемости 30% и в количестве 2,8 lgKOE/см2 появился Staphylococcus aureus, а также грибы рода Candida (50% и 2,1 lgKOE/см2 (р<0,005)). Через 12 месяцев лечения главными представителями остались бактерии родов Streptococcus (100% и 5 IgKOE/см2) и Peptostreptococcus (100% и 6,3 lgKOE/см2). Выявлено уменьшение частоты встречаемости и количества второстепенных резидентных бактерий Staphylococcus spp. (до 50% и 3,3 IgKOE/см2), Lactobacillus spp. (до 50% и 2,6 IgKOE/см2) и Candida spp. (до 30%, а количество, наоборот, увеличилось до 2,4 IgKOE/см2).

Микробиоценоз содержимого десневого желобка. До начала ортодонтического лечения среди главной резидентной микрофлоры преобладали бактерии родов Peptostreptococcus (100% и 4,9 lgKOE/мл), Streptococcus (40% и 3 lgKOE/мл) и Staphylococcus (40% и 2,1 IgKOE/мл). Распространенность второстепенных представителей резидентной микрофлоры, Peptococcus spp., Bacteroides spp. и Candida spp., не превышала 30%, а количество - 4,9 lgKOE/мл. Через 3 месяца после фиксации брекет-системы выявлено снижение количества доминантных микроорганизмов, Peptostreptococcus spp. (до 3,5 lgKOE/мл) и Streptococcus spp. (до 2,7 IgKOE/мл). В этот же период лечения исчезли бактерии родов Staphylococcus, Bacteroides и грибы рода Candida, но появились Lactobacillus spp. (40% и 2 IgKOE/мл (р<0,005)), Bifidobacterium spp. (20% и 2,2 IgKOE/мл), Enterobacter spp. (20% и 1,3 IgKOE/мл) и Bacillus spp. (20% и 2,3 IgKOE/мл). Через 6 месяцев в десневой жидкости выявлено увеличение количества доминантных бактерий Streptococcus spp. (с 2,7 до 3,8 IgKOE/мл) и Peptostreptococcus spp. (с 3,5 до 4,3 IgKOE/мл). Появились второстепенные представители резидентной микрофлоры, Staphylococcus aureus (20% и 1,7 IgKOE/мл) и грибы рода Candida (20% и 1,3 IgKOE/мл). Распространенность бактерий родов Bifidobacterium и Lactobacillus увеличилась до 50%, а их количество - до 2,4 и 2,2 IgKOE/мл, соответственно. К году лечения, по сравнению с показателями через 6 месяцев, обнаружено увеличение частоты регистрации главных представителей резидентной микрофлоры: Peptostreptococcus spp. - до 100%, Streptococcus spp. - до 60% и Staphylococcus spp. - до 50%. При этом, количество Peptostreptococcus spp. снизилось с 4,3 до 3,5 IgKOE/мл, Streptococcus spp. - с 3,8 до 3,1 IgKOE/мл, aStaphylococcus spp., наоборот, увеличилось с 1,2 до 2,3 IgKOE/мл. Количественные показатели второстепенных представителей резидентной микрофлоры, Staphylococcus aureus уменьшились с 1,7 до 1 IgKOE/мл, Lactobacillus spp. - с 2,2 до 1,4 IgKOE/мл, a Peptococcus spp., наоборот, увеличились с 2,5 до 4 IgKOE/мл.

Результаты нашего исследования указывают на то, что у детей, имеющих различные виды ЗЧА и Д, через 3 месяца после фиксации брекет-системы частота встречаемости и количество микроорганизмов разных биотопов полости рта либо соответствовали состоянию до лечения, либо нормобиоценозу. Значительные качественные и количественные изменения со стороны резидентной микрофлоры полости рта детей и подростков, находящихся на ортодонтическом лечении с применением брекет-систем, выявлены через 6 и 12 месяцев после начала лечения.

Характеристика микробиоценоза полости рта детей, находящихся на ортодонтическом лечении с помощью брекет-системы, после применения пробиотического препарата на основе лактобацилл

Микробиоценоз ротовой жидкости. После применения препарата ВИТАФЛОР® частота регистрации бактерий Streptococcus spp. и Lactobacillus spp. достигла 100%, что соответствует нормобиоценозу, а количество снизилось с 6,4 до 5,7 lgKOE/мл и с 4,9 до 1,6 lgKOE/мл (р<0,05), соответственно (Рис. 7, 8). Распространенность и количество других резидентных микроорганизмов снизились и стали ниже нормы: Peptostreptococcus spp. - с 100 до 60% (р<0,05) и с 7,2 до 5,6 lgKOE/мл; Staphylococcus spp. - с 90 до 40% (р<0,05) и с 5,2 до 3,1 lgKOE/мл, Peptococcus spp. - с 40 до 0%. Показатели Porphyromonas spp. уменьшились с 30 до 20% и 6,5 до 5 lgKOE/мл, a Candida spp. - с 70 до 10% и с 4 до 3,2 lgKOE/мл. Количество только двух второстепенных представителей резидентной микрофлоры стало соответствовать показателям нормобиоценоза: Staphylococcus spp. (3,2 lgKOE/мл) и Candida spp. (3,2 lgKOE/мл). Появились резидентные бактерии Bacteroides spp. (40% и 4,6 lgKOE/мл) и Veillonella spp. (20% и 5,1 lgKOE/мл), а также транзиторные бактерии Bacillus spp. (30% и 3,8 lgKOE/мл) и Clostridium spp. (30% и 6 lgKOE/мл), отсутствовавшие до фиксации брекет-системы.

о

90

я S

70 60 50 40 30 20 10 О

И.

М-

U

.с &

ЕЗ До начала лечения Е Через 12 месяцев □ После применения "Витафлор"

Рисунок 7 - Спектр и частота встречаемости микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР® *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР* статистически значимы для Staphylococcus spp. и Peptostreptococcus spp. (р<0,05).

Щ

О «

ад

I I

И и

3 3

О О

8 8

£ °

Р. -г"

>»

ь и

I I I I I I

ca

•o

s

и

о.

и

cu

1 spp. 1

В •о J2 сл (U

о g с > 'о

Ь сл О и о н XS & о а, CL> й CQ

0 До начала лечения ЕЭ Через 12 месяцев И После применения "Витафлор"

Рисунок 8 - Количество микроорганизмов в ротовой жидкости детей 12-17 лет, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой, после применения ВИТАФЛОР1' *

Примечание: * - различия в зависимости от срока лечения и после применения ВИТАФЛОР® статистически значимы для Lactobacillus spp. (р<0,05).

Микробиоценоз зубного налета. Качественные значения резидентных бактерий в ЗН у детей после применения препарата ВИТАФЛОР1 практически вернулись к значениям до фиксации брекет-системы, но не соответствовали показателям нормы: Peptostreptococcus spp. (100%), Streptococcus spp. -со 100 до 70% (р<0,05), Staphylococcus spp. - с 40 до 20% (р<0,05), Lactobacillus spp. - с 70 до 20%, Candida spp. - с 40 до 10%, Peptococcus spp. - с 50 до 30% (р<0,05). Также в ЗН появились транзиторные бактерии семейства Enterobacteriaceae (10% и 1,5 IgKOE/r) и Enterobacter spp. (20% и 1,8 IgKOE/r), а бактерии Staphylococcus aureus, Veillonella spp., Bifidobacterium spp. и Bacteroides spp. исчезли (p<0,05). После применения препарата ВИТАФЛОР® количественные значения достоверно снизились у следующих микроорганизмов (р<0,05): Streptococcus spp. - с 4,3 до 3,5 lgKOE/г, Peptococcus spp. - с 5,4 до 2,6 IgKOE/r, Staphylococcus spp. - с 2,4 до 1,5 IgKOE/r и Peptostreptococcus spp. - с 5,7 до 4,2 IgKOE/r. Количество только двух второстепенных представителей резидентной микрофлоры стало соответствовать показателям нормобиоценоза: Lactobacillus spp. (увеличение количества с 2 до 3 IgKOE/r) и Candida spp. (количество осталось прежним - 2,1 IgKOE/r).

Микробиоценоз налета со слизистой оболочки спинки языка. После использования лактосодержащего пробиотика обнаружено, что единственными резидентными бактериями, частота встречаемости которых вернулась к значениям до начала лечения, являлись Streptococcus spp. (80%) и Peptostreptococcus spp. (100%). Выявлено уменьшение количества следующих микроорганизмов: Peptostreptococcus spp. - с 6,3 до 4,3 lgKOE/см2, Porphyromonas spp. - с 6,1 до 4,2 lgKOE/см2 (р<0,05), Streptococcus spp. - с 5 до 4,3 lgKOE/см2, Staphylococcus aureus - с 1,8 до 1,7 IgKOE/см2 (р<0,05), и Lactobacills spp. - с 2,6 до 2,3 lgKOE/см2. Бактерии родов Staphylococcus, Candida (р<0,05) и Peptococcus (р<0,05) исчезли.

Микробиоценоз содержимого десневого желобка. После применения ВИТАФЛОР® в десневой жидкости выявлено увеличение частоты регистрации резидентных бактерий Streptococcus spp. - с 60 до 80%

18

и Lactobacillus spp. - с 30 до 60%, что соответствовало нормобиоценозу. Частота регистрации второстепенных резидентных микроорганизмов стала ниже показателей до фиксации брекет-сисгемы: Staphylococcus spp. - с 50 до 30%, Staphylococcus aureus - с 20 до 10%, Bacteroides spp. - с 30 до 10%, Veillonella spp. - с 40 до 20%. При этом, количество резидентных микроорганизмов либо незначительно увеличилось, Peptostreptococcus spp. - с 3,5 до 3,9 lgKOE/мл, Staphylococcus aureus - с 1 до 1,5 lgKOE/мл и Lactobacillus spp. - с 1,4 до 1,8 lgKOE/мл, либо уменьшилось, Streptococcus spp. - с 3,1 до 2,9 lgKOE/мл, Staphylococcus spp. - с 2,3 до 1,4 lgKOE/мл, Bacteroides spp. - с 3,2 до 2,4 lgKOE/мл, Veillonella spp. - с 3,7 до 2,7 lgKOE/мл. Исчезли бактерии рода Peptococcus, семейства Enterobacteriaceae, а также грибы рода Candida.

Таким образом, после применения пробиотического препарата на основе лактобацилл во всех биотопах ПР детей и подростков, находящихся на лечении с помощью брекет-системы, обнаружены изменения частоты регистрации и количества главных резидентных микроорганизмов, которые практически стали соответствовать таковым до начала ортодонтического лечения, но не выходили за пределы нормальных величин.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями в процессе ортодонтического лечения с применением брекет-системы, фиксированной на вестибулярные поверхности зубов, определяется рост стоматологических заболеваний. Через 3 месяца после начала лечения отмечаются травматические поражения слизистой оболочки полости рта (губ, щек, языка); на 31,4% возрастает частота регистрации эксфолиативного хейлита, а через 6 месяцев - на 5,7% ангулярного хейлита. Через год ортодонтического лечения на слизистой оболочке полости рта зафиксирован рост выявления отпечатков аппаратуры на 14,3%, а у 8,6% детей регистрируются участки хронической травмы. Очаговая деминерализация эмали встречается на 20% чаще, а среднее количество зубов с признаками деминерализации возрастает до 1,54±0,446.

2. Снижение на 22,6% количества пациентов с хорошим уровнем гигиены (по индексу OHI-S) и на 34% (по ИГ Брекета Улитовского) наблюдается через 6 месяцев ортодонтического лечения. Одновременно отмечается увеличение на 23% частоты регистрации гингивита, который через 12 месяцев лечения с помощью брекет-систем встречается уже у 40% пациентов. Среднее количество пораженных секстантов (согласно индексу CPI) увеличивается в 1,63 раза (2,37±0,365).

3. Качественные и количественные показатели резидентных микроорганизмов полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями до лечения и через 3 месяца после фиксации брекет-системы соответствуют состоянию нормобиоценоза (частота встречаемости бактерий Streptococcus spp.. Staphylococcus spp., Lactobacillus spp., Peptostreptococcus spp. колебалась от 100 до 40%, а их количество - от 3 до 6 lg КОЕ); через 6 и 12 месяцев наблюдалось состояние дисбиоза, характеризующееся нарастанием количества резидентной микрофлоры во всех биотопах полости рта на 1-2 lg КОЕ.

4. После применения пробиотического препарата на основе лактобацилл через год ортодонтического лечения выявлено, что в ротовой жидкости, зубном налете, в налете со слизистой спинки языка и в десневой жидкости качественные и количественные показатели резидентных микроорганизмов практически соответствуют состоянию нормобиоценоза.

5. На основании клинических и микробиологических данных уточнены сроки появления различных стоматологических заболеваний, что позволяет дополнить алгоритм стандартных профилактических мероприятий и предупредить возникновение и рост болезней полости рта в процессе ортодонтического лечения пациентов 12-17 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями с помощью брекет-систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения возникновения дисбиотических изменений в полости рта необходимо определение характера микробиоценоза до начала ортодонтического лечения, а также его контроль через б и 12 месяцев после фиксации брекет-системы, особенно детям, имеющим декомпенсированное течение кариеса и признаки поражения тканей пародонта.

2. Для эффективной профилактики стоматологических заболеваний у детей, находящихся на лечении с помощью несъемной аппаратуры, необходимо проводить при каждом посещении после установки брекет-системы тщательный контроль индивидуальной гигиены полости рта, а также активные формы гигиенического обучения и воспитания как детей, так и их родителей.

3. С целью устранения причин развития заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ на ранних сроках ортодонтического лечения врачу-ортодонту необходимо контролировать проведение мероприятий, направленных на их предупреждение (курс миогимнастики и контроль применения ортодонтического воска).

4. Для предотвращения развития очагов деминерализации эмали и роста частоты регистрации гингивита через б месяцев после начала ортодонтического лечения необходимо обязательное назначение курса реминерализующей терапии на дом, а также средств гигиены и препаратов, обладающих противовоспалительным действием.

5. Необходимо через 6 месяцев ортодонтического лечения с применением брекет-систем проводить восстановление микрофлоры полости рта с помощью пробиотических препаратов на основе лактобацилл с целью предотвращения возникновения дисбиотических изменений в основных биотопах, способствующих появлению или утяжелению стоматологических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хохлова, A.C. Микробиологические характеристики биопленки слизистой оболочки полости рта у детей школьного возраста / Б.Н. Давыдов, O.A. Гаврилова, E.H. Федотова, A.C. Хохлова (Матлаева) // Найновите постижения на европейскага наука - 2011: материали за VII международна научна практична конфернция. - г. София - 2011. - Том 32. - С. 82-84.

2. Хохлова, A.C. Структурные особенности микробного биоценоза полости рта практически здоровых детей различного возраста / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, E.H. Федотова, A.C. Хохлова (Матлаева) // Маэстро стоматологии. - 2011. - №3. - С. 60-63.

3. Хохлова, A.C. Встречаемость признаков поражения тканей пародонта и характер гигиены полости рта у детей и подростков Тверского региона // O.A. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс, E.H. Федотова, A.C. Хохлова (Магглаева), Ю.В. Ратникова//Верхневолжский медицинский журнал. -2012. -№1.-С. 29-33.

4. Хохлова, A.C. Факторы риска формирования стоматологических заболеваний при лечении зубочелюстных деформаций / O.A. Гаврилова, A.C. Хохлова (Магглаева), E.H. Федотова, A.A. Яганов, Ю.Е. Ратникова // «Актуальные вопросы детской стоматологии и ортодонтии», посвященной 10-летию кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии: сборник трудов VIII научно-практической конференции с международным участием. -Москва. -2012. -С. 16-18.

5. Хохлова, A.C. Возрастные изменения микробиоты полости рта школьников без сопутствующей соматической патологии / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, E.H. Федотова, A.C. Хохлова (Матлаева) // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических

заболеваний: материалы VIII научно-практической конференции с международным участием. - Москва -СПб.-2012.-С. 18-22.

6. Хохлова, A.C. Изменения структуры микробиоценоза полости рта при хроническом гингивите / O.A. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс, Ураз Райса Мухадезкызы, A.C. Хохлова (Матлаева) // Стоматология детского возраста и профилактика: материалы III Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии. Материалы IX научно-практической конференции с международным участием. -Москва - СПб. - 2013. - С. 31-34.

7. Хохлова, A.C. Микрофлора полости рта на различных этапах лечения зубочелюстных аномалий / O.A. Гаврилова, A.C. Хохлова (Матлаева), И.Я. Пиекалнитс // Новые технологии в стоматологии: материалы конференции. XVIII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. -2013. - С. 42.

8. Матлаева, A.C. Несъемная ортодонтическая аппаратура и ее влияние на ткани пародонта и микробиоценоз полости рта во время ортодонтического лечения / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева, E.H. Федотова // Стоматология детского возраста и профилактика: материалы III Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии. Материалы IX научно-практической конференции с международным участием. - Москва- СПб. - 2013. - С. 35-37.

9. Матлаева, A.C. Спектр и концентрация анаэробной флоры полости рта у детей, находящихся на ортодонтическом лечении / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева // Стоматологические и соматически заболевания у детей: этиопатогенетические аспекты их взаимосвязей, особенности профилактики, диагностики и лечения: материалы научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием. - Тверь, 12-13 декабря. - 2013. - http://repo.tvcrgma.ru. - С. 131-133.

10. Матлаева, A.C. Клинические изменения в полости рта во время ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий / O.A. Гаврилова, A.C. Матлаева, И.Я. Пиекалнитс // Новые технологии в стоматологии: материалы конференции. XIX международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2014. - С. 29-30.

11. Матлаева, A.C. Клинико-микробиологические особенности десневой жидкости у детей / O.A. Гаврилова, A.C. Матлаева // Стоматология детского возраста и профилактика: сборник трудов. -Москва. -2014. - С. 31-33.

12. Матлаева, A.C. Влияние длительности ортодонтического лечения на структуру микробиоты ротовой жидкости н зубного налета / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева // Институт стоматологии. - 2014. - №2 (63). - С. 42-44.

13. Матлаева, A.C. Изменение тканей и органов полости рта во время ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2015. - Том XIV, 1 (52). - С. 29-34.

14. Матлаева, A.C. Особенности микробиологического состояния ротовой жидкости на различных этапах ортодонтического лечения детей и подростков / Б.Н. Давыдов, A.C. Матлаева, O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец // Стоматология. - 2015. - Том 94, №1. - С. 68-71.

15. Матлаева, A.C. Динамика изменения микрофлоры спинки языка у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении / O.A. Гаврилова, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева, A.B. Трошин // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №3. - URL: wwu-.sciciice-education.ru/123-17521.

16. Матлаева, A.C. Влияние длительности ортодонтического лечения на микробиоценоз слизистой оболочки спинки языка / O.A. Гаврилова, В.М. Червинец, Ю.В. Червинец, A.C. Матлаева, A.B. Трошин, АЛО. Миронов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. - №6. -С. 60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗЧА и Д - зубочелюстные аномалии и деформации ЗН-зубной налет

КОЕ - колониеобразующие единицы ПР - полость рта РЖ - ротовая жидкость spp. (species) - виды

Подписано в печать:

09.09.2015

Заказ № 10931 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru