Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и этнические особенности течения фетального алкогольного синдрома у детей в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

Софронова Гульнара Ивановна

Клинические и этнические особенности течения фетального алкогольного синдрома у детей в Республике Саха (Якутия)

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005535711

Работа выполнена на кафедре психоневрологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пальчик Александр Бейнусович

Официальные оппоненты:

Скрипченко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель науки РФ, Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт детских инфекций» федерального медико-биологического агентства, заместитель по научной работе, отдел нейроинфекций, заведующая

Помников Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, проректор по учебной и научной работе, кафедра неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» ноября 2013 года в «13» часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194199, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы охраны материнства и детства являются важной медико-социальной проблемой. В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к ин-валидизации и дезадаптации детей, в 70—80% случаев обусловлены перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 2001).

Токсические поражения нервной системы плода, новорожденного и младенца занимают заметное место в структуре перинатальных поражений нервной системы. Среди многообразия токсических энцефалопатий новорожденных по своей распространенности и социальной значимости особую роль играет алкогольное поражение нервной системы плода. Это обусловлено широким распространением употребления алкоголя среди населения, в частности среди женщин, в том числе беременных; тяжелыми последствиями для плода и ребенка внутриутробной экспозиции алкоголя, а также тем, что фетальный алкогольный синдром является, возможно, единственной предупреждаемой причиной умственной отсталости у детей (Пальчик А.Б. и соавт., 2009).

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) представляет собой сочетание не-вральных и экстраневральных аномалий, проявляющихся анте- или постнаталь-ным поражением нервной системы и нарушением роста тела, которое встречается у младенцев, родившихся от женщин, употреблявших алкоголь во время беременности (Q 86.0) (CDC, 2004).

Нарушения фетального алкогольного спектра (НФАС) — термин, описывающий диапазон последствий, которые могут случиться у индивидуума, мать которого употребляла алкоголь в течение беременности. Эти последствия могут включать физические, умственные, поведенческие ограничения и/или ограничения в обучении с возможными пожизненными последствиями. Термин НФАС не предназначен для использования в качестве клинического диагноза (CDC, 2004).

Представления о ФАС неразрывно связаны со сведениями о культуре употребления алкоголя в различных социальных группах. По данным эпидемиологических исследований в США 13% женщин употребляют алкоголь во время беременности, среди коренного населения (индейских женщин) этот показатель составляет 56%. При этом в США 3% беременных женщин пьянствуют. В Южной Корее 12,7%, в Японии 11,1% беременных женщин употребляют алкоголь. Пьянство женщин с низким социально-экономическим статусом, работающих в вино-

дельческих хозяйствах, является одним из факторов высокой распространенности ФАС в ЮАР. В Израиле 14,1% женщин употребляют алкоголь во время беременности (CDC, 2004; Kim О. и соавт., 2011; Senecky Y. и соавт., 2011).

Распространенность ФАС имеет четкие этнические и социальные закономерности. Общепринято считать, что средняя выявляемость ФАС составляет от 0,2 до 2,0 на 1000 живорожденных. Однако в семьях низкого социально-экономического уровня этот показатель достигает от 3,0 до 5,0 на 1000 живорожденных; американских индейцев — 8,5 на 1000 живорожденных. Уровень НФАС в рандомизированно выбранных школах в предместьях Рима составляет от 2,3 до 6,3, в семьях канадских индейцев заболеваемость НФАС достигает 190 на 1000 живорожденных. Самая высокая в мире распространенность ФАС — от 39,2 до 46,4 на 1000 живорожденных—была выявлена в Южной Африке (Sampson P.D. и соавт., 1997; Chudley А.Е. и соавт., 2005; May P.A. и соавт., 2000; May P.A. и соавт., 2011).

Особую медико-социальную проблему представляют нарушения поведения и когнитивные расстройства, являющиеся стойкими и значимыми последствиями внутриутробного воздействия алкоголя на развивающийся мозг (Mattson S.H. и соавт., 2010). В Соединенных Штатах, где наиболее детально разрабатывается этот вопрос, экономические потери в связи с НФАС составляют $3,6—3,9 миллиардов в год (Popova S. и соавт., 2011).

В настоящее время в Республике Саха (Якутия) фетальный алкогольный синдром не используется в качестве клинического диагноза. Данные об употреблении алкоголя во время беременности, в частности, а также выявляемое™ ФАС и НФАС по республике в целом и в субпопуляциях отсутствуют, что требует специальных исследований для определения распространенности и уточнения этнических и клинических особенностей течения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить заболеваемость, клинические проявления фетального алкогольного синдрома у детей с учетом их этнической принадлежности для совершенствования ранней диагностики и профилактики фетального алкогольного синдрома в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Изучить распро страненность и характер употребления алкоголя беременными женщинами в различных улусах (районах) и этнических группах Республики Саха (Якутия).

2. Определить выявляемость ФАС и НФАС среди детей в возрасте до 7 лет в различных районах и медицинских учреждениях Республики Саха (Якутия).

3. Описать клиническую картину ФАС в соответствии со стандартными диагностическими системами CDC и 4-балльным диагностическим кодом Университета штата Вашингтон.

4. Изучить особенности поражения центральной нервной системы при ФАС с использованием методов нейровизуализации и стандартных шкал психомоторного развития.

5. Выявить этнические и клинические особенности течения фетального алкогольного синдрома у детей различных этнических групп, населяющих Республику Саха (Якутия).

Научная новизна исследования

Впервые изучен характер употребления алкоголя беременными женщинами в улусах Республики Саха (Якутия). Получены данные о распространенности ФАС и НФАС у детей различных улусов республики, в медицинских учреждениях и учреждениях социальной опеки. Выявлены этнические особенности манифестации ФАС и НФАС у детей PC (Я). Получены данные о связи ранних проявлений внутриутробной экспозиции алкоголя с дальнейшими нарушениями психомоторного развития детей.

Практическая значимость

Полученные эпидемиологические данные о распространенности злоупотребления алкоголем среди беременных женщин, данные о заболеваемости ФАС и НФАС в различных улусах, медицинских учреждениях Республики Саха (Якутия) позволяют оценить региональные и этнические особенности манифестации данного заболевания и являются основанием для профилактики ФАС и НФАС.

Полученные результаты об этнических особенностях проявления ФАС позволяют улучшить качество диагностики этого заболевания в условиях этнически разнородного детского населения.

Выявленная связь между ранними дисморфическими признаками ФАС и дальнейшим психомоторным развитием детей позволяет улучшить определение прогноза и может способствовать ранней коррекции их психомоторного и речевого развития.

Разработанные методические рекомендации направлены на привлечение внимания врачей и социальных работников к данной проблеме, что может способствовать повышению осведомленности женщин детородного возраста об опас-

ности употребления алкоголя во время беременности, а также оказанию разносторонней помощи детям с ФАС.

Положения, выносимые на защиту

1. В PC (Я) отмечен высокий уровень употребления алкоголя беременными женщинами, который достигает 8,6% в северных улусах у представительниц коренного населения.

2. Выявляемость ФАС и НФАС составляет 8,7:1000 и 4,8:1000 в улусах и 20% и 10% в домах ребенка соответственно и преобладает среди детей коренного населения.

3. Для детей с ФАС характерны лицевые дисморфии, задержка роста и развития, структурные и функциональные поражения нервной системы, характер и тяжесть которых имеют этнические особенности.

4. Дети, перенесшие внутриутробное воздействие алкоголя, страдают разнообразными нарушениями психомоторного развития, манифестация и выраженность которых зависят от характера внутриутробной экспозиции алкоголя и имеют этническое своеобразие.

Личный вклад автора состоит в том, что проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, осуществлен неврологический осмотр всех детей, сбор и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе выполнения работы (доля участия 100%). По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 70%)

Апробация диссертации и внедрение в практику

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности психоневрологического отделения Педиатрического центра РБ № 1-НЦМ г. Якутска, специализированных детских домов г. Якутска и г. Алдана. Результаты диссертации внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и психиатрии Якутского медицинского института СВФУ им. М. К. Аммосова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Second European Conference of FASD "Fetal Alconol Spectrum Disorder: Clinical and biochemical diagnosis, screening and follow-up" (Barcelona, Spain, 21-24 October 2012); 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology (Bled, Slovenia, 5-8 September, 2012); заседаниях

Ассоциации детских неврологов г. Якутска; общеврачебных конференциях РБ № 1-НЦМ. Результаты исследования изложены в учебном пособии «Фетальный алкогольный синдром» (Санкт-Петербург, 2013).

Заключение комитета по биомедицинской этике

Методы работы одобрены этическим комитетом при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии № 5/6 от 13 октября 2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 102 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 8 рисунками. Список литературы включает 152 источников, из них 18 отечественных, 134 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования проведены на базе 3 медицинских учреждений (в детских домах г. Якутска, г. Алдана, Педиатрическом центре РБ № 1-НЦМ) и 12 центральных улусных больниц Республики Саха (Якутия) за период 2009— 2012 гг. Исследование осуществлено посредством активного выявления изучаемых состояний среди детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет в соответствии с указанными ниже критериями. Также объектом исследования были матери, употреблявшие алкоголь во время беременности.

Отбор пациентов для исследования проведен из 670 детей, имевших: 1) задержку физического развития; 2) лицевые отклонения; 3) отклонения со стороны ЦНС; 4) уточненное внутриутробное воздействие алкоголя.

В результате отбора в исследование вошли 87 детей, которые были разделены на две группы:

I. Группа детей с документированным ФАС (п=58) разделена на три подгруппы: подгруппа IA — 26 детей-европеоидов (преимущественно славян); подгруппа IB — 19 детей саха; подгруппа 1С — 13 детей коренных народов (эвенов, эвенков).

II. Группа детей с НФАС (п=29) включает детей с уточненным внутриутробным воздействием алкоголя при наличии незначительных или умеренных лицевых отклонений и отклонений со стороны ЦНС. Также было выделено три подгруппы: подгруппа НА — 13 детей-европеоидов; подгруппа IIB — 11 детей саха; подгруппа IIC— 5 детей коренных народов.

Протокол исследования включал акушерский анамнез, анамнез жизни, документирование всех трех лицевых отклонений, документирование отклонений со стороны ЦНС и документирование употребления матерью алкоголя во время беременности. Диагноз ФАС ставился по системе диагностики CDC (Centers for Desease Control and Prevention, Department of health and Human Services, 2004) и по 4-балльной кодовой системе Университета штата Вашингтон (1999).

Методы исследования

1. Документирование дефицита роста и веса с помощью антропометрических измерений по общепринятым точкам с использованием стандартных измерительных инструментов (весы, ростомер, сантиметровая лента). Подтверждение пре- и/или постнатального дефицита роста и/или массы тела основано на нахождении показателей в 10-й процентили или ниже в соответствии с постнаталь-

ным и гестационным возрастом, полом, а также этнической принадлежностью. Физическое развитие детей — вес, рост, окружность головы — оценивали с помощью методических рекомендаций «Стандарты индивидуальной оценки физического развития детей в возрасте от рождения до семи лет Республики Саха (Якутия)» (Захарова Н.М. и соавт., 2003) и в соответствии с гестационным возрастом у недоношенных детей (Шабалов Н. П., 2008).

2. Документирование основных лицевых аномалий проведено по приложению к руководству Университета штата Вашингтон «губа—желобок» и путем измерения длины глазной щели.

В соответствии с приложением «губа—желобок» толщина верхней губы и выраженность носогубного желобка оцениваются в баллах — от 1 до 5 баллов, из них 4—5 баллов являются характерными для ФАС. В соответствии с 4-значным диагностическим кодом: 1 балл — отсутствие лицевых дисморфий, характерных для ФАС, 2 балла — легкий уровень выраженности лицевых дисморфий, 3 балла — средний уровень выраженности лицевых дисморфий, 4 балла — тяжелый уровень выраженности лицевых дисморфий.

3. С целью документирования отклонений со стороны ЦНС проведены: а) исследование неврологического статуса по общепринятой схеме, разработанной Л. О. Бадаляном (1984); б) оценка психомоторного развития с использованием Денверского скрининг-теста развития (DDST, 1967) и шкалы количественной оценки уровня психомоторного развития ребенка, разработанной JI. Т. Журбаисоавт. (1981); в) нейровизуализация: нейросонография проведена 16 детям по стандартной методике (Ватолин К. В., 2000) на аппарате HDJ-3000 методами чрезродничковой и транстемпоральной сонографии с использованием датчика 5-7 Гц; магнитно-резонансная томография головного мозга проведена 36 детям на томографе «Siemens Sienet Magic View» с напряженностью магнитного поля 0,25 тесла в стандартных пульсовых последовательностях SE и TSE в Т1 и Т2 взвешенном изображении с толщиной срезов 5,6 мм в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях сканирования, с контрастным усилением препаратом «Магневист» и анестезиологическим пособием по показаниям.

4. Документирование употребления матерью алкоголя получено из записей в амбулаторной карте развития ребенка, из сообщений самой матери и опекунов, из надежных сообщений участковых акушерок, патронажных медсестер, участковых педиатров и социальных работников.

5. Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 for Windows с применением непараметрических методов анализа. Для сравнения взаимосвязи

качественных признаков был применен критерий х2- Анализ корреляционных связей двух признаков проводили по методу Бреагтап.

Основные результаты исследования

Характеристика употребления алкоголя беременными женщинами. В ходе проведенного исследования выявлено, что доля беременных женщин, употреблявших алкоголь, колебалась от 0,7% до 8,6% в различных улусах республики Саха, из них от 0,04% (данные социальной опеки г. Алдан) до 8,6% (лично установленные данные в п. Аллайыаха) пьянствуют. Высокие показатели (до 8,6%) отмечены в наиболее отдаленных, северных улусах: Аллайховском, поселке Чагда (табл. 1). Отмечено, что данные об употреблении алкоголя женщиной во время беременности имеются только в 3 улусах, в остальных учитываются только «разгульно» употребляющие алкоголь (пьянствующие) женщины.

Таблица 1

Характер употребления алкоголя женщинами в различных улусах РС (Я) по результатам собственных исследований

Улус Этническая, географическая, социальная характеристика Количество женщин фертильного возраста Употребляют алкоголь во время беременности Пьянствуют во время беременности

Аллайховский улус, с. Аллайыаха Самый отдаленный северный улус. Проживают эвены, юкагиры, саха, европеоиды. Занятие — рыболовство 852 39 (8,6%)

Нерюнгринский улус, п. Иенгра Промышленный улус. Имеется железная дорога. В поселке проживают эвенки.Занятия — оленеводство, охота 245 15 (6,1%) 6 (2,4%)

Оймяконский улус Промышленный, добывается золото, сурьма. Население смешанное 2579 32 (1,2%) 6 (0,2%)

Алданский улус Промышленный улус, добыча золота. Имеется железная дорога. Население — европеоиды, саха, эвенки 12680 298 (2,3%)

Окончание табл. 1

Улус Этническая, географическая, социальная характеристика Количество женщин фертильного возраста Употребляют алкоголь во время беременности Пьянствуют во время беременности

Алданский улус, с. Кутана Расстояние от райцентра и г. Якутска 500 км. Проживают эвены, эвенки. Занятия — охота, оленеводство 195 4 (2,0%)

Алданский улус, п. Чагда Население 240 человек. Проживают европеоиды, эвенки. Занятие — охота 38 3 (7,8%)

г. Алдан Промышленный город. Население смешанное. Данные предоставлены органами социальной опеки 9240 4 (0,04%)

Булунский улус, п. Тикси Находится на море Лаптевых. Население: эвены, саха, европеоиды. Занятие: рыболовство, охота. Пограничная зона 1532 45 (2,9%)

Таттинский улус, райцентр Ытык-Куол 270 км от г. Якутска. Сельскохозяйственный улус. Проживают саха 3794 24 (0,6%)

Томпонский улус Население: европеоиды, саха, эвенки. Добыча угля, местами оленеводство 3787 23 (0,6%)

Верхневилюйский улус Сельскохозяйственный улус. Население: саха 4888 86(1,7%) 14 (0,2%)

Момский улус Население: саха, эвены. Промышленности нет, сельское хозяйство не развито 1013 21 (2,1%)

Характер употребления алкоголя выявлен методом собеседования с матерями, родственниками, по свидетельствам участковых врачей, медсестер и по выпискам новорожденного (рис. 1).

Сопоставление данных по группам обследованных детей показывает, что среди женщин, родивших детей с ФАС, «разгульное» употребление алкоголя (пьянство) во время беременности достоверно чаще встречалось у представительниц коренного населения, чем у саха (х2= 8,19; р < 0,004) и европеоидок

» Нет данных Ш «разгульное» ■ умеренное

1А(п = 26) IВ (п = 19) 1С(п = 13)

НФАС

.......Нет да иных

15 г........--

«разгульное»

10 -

0 МЯ1.......кягяйя вяиюзян.. щ уМеренное

ПА(п = 13) 11В (п = 11) |1С(п = 5)

Рис. 1. Характер употребления алкоголя матерями во время беременности

(Х2= 17,11; р < 0,0001). Неуточненный характер употребления алкоголя отмечен чаще у матерей детей-европеоидов, чем у матерей детей саха (%2 = 5,22; р = 0,022) и детей коренных народностей (х2~ 24,25; р < 0,0001); у матерей саха чаще, чем у матерей коренных народностей (%2 = 8,97; р = 0,003).

Среди выявленных 58 детей с ФАС у 9 (15,5%) внутриутробное воздействие алкоголя не идентифицировано. Эти дети воспитываются в детских домах, имеют дефицит физического развития, лицевые дисморфии, поражение головного мозга, соответствующее 4 баллам по 4-балльной кодовой системе диагностики ФАС.

Выявляемость ФАС и НФАС. Настоящее исследование показало неравномерную выявляемость ФАС и НФАС в различных учреждениях и улусах РС (Я): от 20% ФАС и 10% НФАС в детском доме г. Алдана до отсутствия регистрации заболевания в отдельных поселениях того же Алданского улуса, что легко объяснимо концентрацией этих детей в специализированных учреждениях. Выявляемость ФАС и НФАС была достоверно выше в улусах с высоким уровнем безработицы, с компактным проживанием коренного населения, чем в районах с преимущественным проживанием саха (х2 = 4,80; р = 0,029; х2 = 5,00; р = 0,025,

соответственно). Корреляции между употреблением беременной алкоголя и случаями ФАС в улусах не выявлено (г = 0,559; р = 0,093).

В целом, по отдельным улусам РС (Я) выявление ФАС колебалось от 0,2 до 8,7:1000; НФАС от отсутствия такового до 4,86:1000 (табл. 2).

Таблица 2

Выявляемость ФАС и НФАС у детей РС (Я) в различных улусах и медицинских учреждениях

Улус и его особенности Общее количество детей в возрасте 0-7 лет ФАС НФАС

Дом ребенка г. Якутск 150 23 (15,3%) 5 (3,3%)

Дом ребенка г. Алдан 50 10(20%) 5 (10%)

Аллайховский улус, с Аллайыаха (северный улус, население — эвены, юкагиры, саха, европеоиды) 412 1 (0,24%) 2 (0,48%)

Верхневилюйский улус, с. Верхневилюйск (центральный улус, население —- саха) 1135 1 (0,08%) 4 (0,35%)

Таттинский улус, с. Ытык-Куол (центральный улус, население — саха) 880 1 (0,11%) 1 (0,11%)

Томпонский улус, с. Хандыга (население — европеоиды, саха, эвенки) 1585 1 (0,06%) 1 (0,06%)

Булунский улус, п. Тикси (северный улус, население — преимущественно эвены, эвенки) 952 2 (0,2%) 4 (0,42%)

Алданский улус, п. Чагда (население — европеоиды, эвенки) 11 - -

Алданский улус, с. Кутана (население — эвены, эвенки) 65 - -

Хангаласский улус, с. Покровск (центральный улус, население — саха) 1600 3 (0,18%) 2(0,12%)

Нерюнгринский улус, п. Иенгра (население — эвенки) 115 1 (0,87%) -

Момский улус, п. Хонуу (северный улус, население — саха, эвены) 646 1 (0,15%) -

Мегинокангаласский улус, с. Майя (центральный улус, население — саха) 1747 1 (0,05%) -

Педиатрический центр г. Якутск 2800 13 (0,46%) 4(0,14%)

Всего 12148 58 (0,47%) 29 (0,23%)

Общая характеристика детей. На основании анализа 87 случаев выявлено, что младенцы-европеоиды I и II групп достоверно чаще находились в домах ребенка, чем дети саха (х2 = 4,07; р = 0,044) и дети коренных народностей (Xі = 9,49; р = 0,002). Среди коренных народностей достоверно чаще ФАС страдали девочки, чем среди детей-европеоидов (х2 = 3,96; р = 0,047) (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Распределение детей с ФАС по полу и возрасту, проживанию

Дети с ФАС (п=58)

Подгруппы Пол Возраст Проживание

м ж до 1 года от 1 до 3 лет отЗ до 5 лет от 5 до 7 лет Детский дом Семья Приемная семья

п п п п п п п п п

ІА (п = 26) 16 10 3 12 7 4 22 3 1

ІВ (п = 19) 11 8 6 7 3 3 10 7 2

1С (п = 13) 4 9 6 2 3 2 3 7 3

Таблица 4

Распределение детей с НФАС по полу и возрасту, проживанию

Дети с НФАС (п = 29)

Подгруппы Пол Возраст Проживание

м ж до 1 года от 1 до 3 лет отЗдо 5 лет от 5 до 7 лет Детский дом Семья Приемная семья

п п п п п п п п п

ІІА п= 13 8 5 2 6 3 2 10 2 1

ИВ п= 11 8 3 3 4 3 1 6 3 2

ИС п = 5 4 1 1 2 1 1 - 3 2

Согласно анамнестическим данным, 80% детей обеих групп родились от повторной беременности. В I группе младенцы коренных народностей родились в малых сроках гестации чаще, чем дети саха (%2 = 4,54; р = 0,033).

Результаты клинической оценки обследованных детей. Анализ данных физического развития на момент осмотра (рост, вес, окружность головы) детей I группы показал, что у детей коренных народностей в момент обследования более выражены дефицит веса и уменьшение окружности головы в пределах 3-й процентили, чем у детей-европеоидов. У детей II группы в момент осмотра был выражен дефицит роста независимо от этнического признака. Микроцефалия более часто выявлена у детей ПА подгруппы (46,1%), чем во ИВ (18,1%) и ПС (20%) подгруппах (рис. 2 а, б).

а) юо%

60% 40% 20% 0%

ш Щ Ж II ;.............; щ Шш ¡1 12

16 16 12

20 21 16 10

-------

IА (п = 26)

1В (п = 19)

1С (п = 13)

Ж 25 10 ■ 3

Вес, Рост, ОГ, Вес, Рост, ОГ, Вес, Рост, ОГ,

центиль центиль центиль центиль центиль центиль центиль центиль центиль

ПА {п = 13)

Рис. 2. Показатели физического развития: а) в группе детей с ФАС, б) в группе детей с НФАС

Оценка лицевых дисморфий, имеющих решающее значение в диагностике ФАС, показала, что во всех подгруппах среднее значение окружности головы соответствует 3-й процентили. Отмечено уменьшение среднего значения размера глазной щели у детей саха и коренных народностей, в сравнении с европеоидами, но данный факт требует дальнейшего изучения и разработки этнических норм. Средняя оценка сглаженности но со губ но го желобка и тонкой каймы верхней губы составила 4 балла у всех подгрупп независимо от этнического признака (табл. 5).

Таблица 5

Лицевые дисморфии у обследованных детей

Показатель 1А 1В 1С

Основные м Ме Млп-Мах м Ме Мт- Мах м Ме Мт- Мах

Окружность головы (центили) 4,4 3,0 3-10 6,4 3,0 3-25 3,5 3,0 3-10

Глазная щель (мм) 18,8 19,0 15-22 15,6 16,0 14-25 16,7 16,5 12-20

Носогубный желобок (баллы) 4,3 4,0 3-5 4,4 4,0 4-5 4,3 4,0 3-5

Верхняя губа (баллы) 4,2 4,0 3-5 4,0 4,0 3-5 4,1 4,0 3-5

Дополнительные Европеоиды Саха Эвен/эвенк

ФАС (п = 26) НФАС (п = 13) ФАС (п = 19) НФАС (п = 11) ФАС (п = 13) НФАС (п = 5)

Плоская переносица 16 5 17 6 11 4

Низкий лоб 5 2 7 2 4

Микрогнатия 10 3 2

Эпика нт 12 1 10 5 7 1

Птоз 9 5 1 4

Короткий нос 6 3 9 2 5

Низкое стояние ушей 9 1 4 4 2

Данные, полученные при клинической оценке, показывают: дети-европеоиды достоверно чаще имеют микрогнатию, птоз, чем дети саха (х2= 5,11—5,97; р = 0,024-0,015); снижение мышечной силы, врожденные пороки сердца, атрофия зрительного нерва достоверно часто встречались у детей саха, чем в других группах (х2 = 11,55-4,10; р = 0,0007-0,043), дети саха не выполнили задания по тонкой моторике чаще, чем дети коренных народностей (%2 = 4,90; р = 0,027); дети коренных народностей имели лучшие показатели социальной адаптации, чем дети-европеоиды (х2 = 10,26^4,10; р = 0,0014).

Характеристика психомоторного развития детей с ФАС и НФАС. Учитывая цель данного исследования, проведена оценка психомоторного развития детей ввозрастедо 1 года по шкале Л. Т. Журбаисоавт. (1981) и у детей старше 1 года — по Денверскому скрининг-тесту. Установлено, что 80% детей с ФАС (п = 20) в возрасте до 1 года имели задержку развития (оценка по шкале Л. Т. Журба и соавт. 11-23 балла). Отмечено, что в группе детей с НФАС (п=11) 81% детей имеют задержку психомоторного развития. Можно предположить, что высокий уровень задержки психомоторного развития у детей-европеоидов по сравнению с детьми коренных народностей обусловлен их социальным сиротством, так как последние реже находились в учреждениях социальной опеки. Отмечено, что в группе детей с НФАС (п = 11) во всех подгруппах имеет место преобладание общей задержки развития (100%, 80% и 100% соответственно) (рис. 3).

При анализе результатов выполнения Денверского скрининг-теста детьми с ФАС выявлено, что в подгруппе 1А (п = 22) 90,9% не справились с заданием по речевому развитию и 86,4% — по тонкой моторике. В подгруппе 1В (п=11) 63,6% детей не выполнили задание по социальной адаптации, 90% — по речевому развитию и 90,9% — по тонкой моторике. В подгруппе 1С (п = 8) отмечено, что 75% детей выполнили задание по социальной адаптации, не справились с заданием по речи и по тонкой моторике 100% и 62,5% соответственно. В группе детей с НФАС выявлено, что дети всех подгрупп не справляются с заданием по речи (88%, 66% и 75%). Не выполнили тест по тонкой моторике 88% детей-европеоидов.

г - 1 -

■1 111 3 І! 1 □ группа риска И общая задержка

в 1 В 2 ■ тяжелая общая задержка

ІА I ІВ 1С 1 НА ІІВ ИС

Рис. 3. Оценка психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт. (1981) у детей с ФАС и НФАС

В ходе анализа истории развития детей установлено, что в группе детей с ФАС: 61,5% детей-европеоидов, 73,6% детей саха, 38,5% детей коренных народностей состоят на учете у психиатра с диагнозом «умственная отсталость и системное недоразвитие речи». В группе детей с НФАС данный показатель составил 77% детей подгруппы ПА, 36,4% подгруппы ПВ, 20% детей подгруппы ПС. Необходимо отметить, что низкий показатель среди детей коренных народностей обусловлен особенностью их проживания, отсутствием психиатра в улусах.

При анализе поведенческих нарушений было выявлено, что в группе детей с ФАС дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность имели 16 детей-европеоидов, 8 детей саха и 5 детей эвенов и эвенков. В группе детей с НФАС поведенческие нарушения чаще имели место у детей-европеоидов и саха, чем у детей коренных народностей (табл. 6). Обращает на себя внимание, что поведенческие нарушения в виде дефицита внимания, гиперактивности, агрессивности чаще встречаются у детей-европеоидов, чем у детей коренных народностей; при этом необходимо учесть, что в нашем исследовании характер употребления матерью алкоголя у 75% детей-европеоидов не известен.

Таблица 6

Поведенческая характеристика обследованных детей

Подгруппы Показатель

Дефицит внимания Импульсивность Гиперактивность Агрессивность

ФАС (п = 58) ІА (п = 26) 7 3 6 -

ІВ (п = 19) 3 2 3 -

1С (п=13) 2 1 2 -

НФАС (п = 29) ІІА (п= 13) 7 3 3 4

ІІВ (п= 11) 4 3 2 2

ПС (п = 5) 1 - - -

Таким образом, для детей с внутриутробным воздействием алкоголя характерны нарушения психомоторного развития, при этом преобладают речевые расстройства, независимо от этнической принадлежности детей.

Нейровизуализация проведена у 35 (65,5%) детей с ФАС и у 16 (58,6%) детей с НФАС, в том числе в I группе МРТ проведена 24 (41,4%) детям, во II группе — 12 (41,4%).

При анализе структурных изменений ЦНС, верифицированных при нейрови-зуализации у детей с документированным ФАС, выявлены следующие структурные изменения: в группе детей саха чаще определено расширение субарахнои-дальных пространств, чем у детей-европеоидов (х2 = 6,77; р = 0,009), а также увеличение боковой щели, чем у детей других групп (х2= 4,73; р = 0,03). С другой стороны, дети коренных народностей чаще демонстрировали расширение субарахноидальных пространств, чем дети-европеоиды (х2 = 5,67; р = 0,017). Среди межэтнических отличий обращает на себя внимание, что у детей монголоидных групп достоверно чаще обнаруживается расширение субарахноидальных и боковых щелей на нейровизуализации, чем у детей-европеоидов. Данный факт неоднозначен для интерпретации, поскольку может быть не столько следствием особенностей течения ФАС, сколько предметом изучения антропологических особенностей этнических популяций (табл. 7)

Таблица 7

Структурные изменения головного мозга у обследованных детей по результатам нейровизуализации

Структурные нарушения при нейровизуализации ФАС (п = 58) НФАС (и = 29)

IA (п = 12) IB (п = 13) 1С (п = 10) IIA (п = 8) IIB (и = 6) IIC (п = 3)

Норма 2 1 5 1 1 1

Лиссэнцефалия - - - 1 - -

Расширение субарахноидальных пространств лобных отделов - 8 3 2 2 -

Расширение субарахноидальных пространств височных отделов - - - 1 2 -

Расширение боковых щелей - 3 - - - -

Вентрикулодилатация 3 5 1 5 1 1

Гиперэхогенность перивентрикулярной зоны 1 1 1 - - -

Гидроцефалия - 2 1 1 1 -

Кисты различной локализации 3 1 - - - -

Окончание табл. 7

Структурные нарушения при нейровизуалнзации ФАС (п= 58) НФАС (п = 29)

14 (п = 12) IB (п = 13) 1С (п = 10) IIA (п = 8) IIB (п = 6) IIC (п = 3)

Пахигирия - 1 - - - -

Микроэнцефалия 1 - - - - -

Менингоцеле - 1 - - - -

Гипоплазия мозолистого тела 1 1 1 - - -

Агенезия мозолистого тела - - 1 - - 1

Шизэнцефалия - - - - 1 -

Результаты корреляционного анализа по Spearman показали, что характер и количество потребляемого алкоголя во время беременности связаны с массой и ростом ребенка на момент обследования, выраженностью сглаженности носо-губного желобка и микрогнатией (г =0,28-0,33; р = 0,012-0,33). Сглаженность носогубного желобка коррелировала с массой ребенка при рождении и его геста-ционным возрастом и возрастом на момент обследования (г = 0,29; р = 0,03). Со снижением массы и длины тела по центильным показателям при рождении отмечено более выраженное уплощение переносицы (г = -0,28-0,35; р = 0,01—0,05). Со снижением массы и длины тела при рождении коррелируют повышение глубоких рефлексов, нарушения походки и возникновение яктаций к моменту обследования детей (г = -0,3-(-0,41); р = 0,004—0,03). Уменьшение гестационного возраста связано со снижением мышечной силы и повышением глубоких рефлексов, речевыми расстройствами на момент обследования (г = 0,29-0,37; р = 0,02-0,04). Отмечено, что с возрастом ребенка более выражены признаки социальной дезадаптации (г = -0,41; р = 0,007).

Снижение оценки по шкале Апгар через 1 минуту коррелировало со снижением мышечной силы, частотой и тяжестью поражения зрительного анализатора; через 5 минут— с формированием задержки психомоторного развития, частотой и тяжестью поражения зрения (г = 0,5-0,86; р = 0,0002-0,005).

Нарушения тонкой моторики, снижение слуха отмечены чаще у детей-сирот, проживавших в домах ребенка (г = 0,31; р = 0,04), у детей необследованных во время беременности матерей был ниже уровень социальной адаптации (г = 0,44; р = 0,02).

Антропометрические данные на момент обследования (снижение массы, длина тела, окружность головы) ассоциированы с дисморфическими показателя-

ми (плоская переносица, короткий нос, низкий лоб), пороками развития опорно-двигательного аппарата и сердца (г = 0,28-0,34; р = 0,01-0,37). Лишь сглаженность носогубного желобка более выражена у детей с более высокими антропометрическими параметрами (г = 0,28—0,3; р = 0,02—0,04). Помимо этого, снижение указанных антропометрических показателей коррелировало с развитием неврологической симптоматики (снижением мышечной силы, возникновением нистагма и нарушением походки) (г = 0,33-0,44; р = 0,004-0,04), возникновением социальной дезадаптации, расстройств речи, нарушениями тонкой и крупной моторики, снижением уровня внимания (г = 0,33-0,44; р = 0,004-0,04). Обращает на себя внимание связь гестационного возраста и антропометрических показателей при рождении с признаками типичных для ФАС лицевых дисморфий как первого ряда (сглаженность носогубного желобка), так и ассоциированных (уплощение переносицы). С другой стороны, текущие антропометрические параметры коррелируют с выраженностью и многообразием дисморфий и пороков развития различных систем. Снижение антропометрических показателей и выраженность дисморфий достоверно взаимосвязаны с выраженностью неврологической симптоматики, расстройствами речи, внимания и социальной адаптации.

Отмечена высокая корреляционная связь между укорочением глазной щели и выраженностью задержки психического развития (г = 0,64; р = 0,001). Также отмечена отрицательная связь между сглаженностью носогубного желобка и задержкой психического развития (г = —0,48; р = 0,027).

Выявлен ряд значимых корреляций между дисморфическими признаками и структурными церебральными нарушениями по данным МРТ: эпикантом и расширением боковых щелей, сглаженностью носогубного желобка и вентрикуло-дилатацией, истончением верхней губы и пахигирией, низким лбом и дилатацией субарахноидальных пространств (г = 0,35-0,4; р = 0,02-0,03).

Получен ряд клинических взаимосвязей, в частности: наличие и выраженность нистагма ассоциированы с нарушениями крупной моторики и социальной адаптации (г = 0,33-0,37; р = 0,02-0,03), снижение мышечной силы — с нарушениями крупной моторики, уровня внимания и социальной адаптации (г = 0,36-0,46; р = 0,002-0,02), наличие нистагма и нарушений походки — с выраженностью сколиоза (г = 0,31-0,40; р = 0,002-0,04).

Величина мышечного тонуса положительно связана с возрастом ребенка, его массой и окружностью головы на момент обследования, мышечной силой, повышением глубоких рефлексов, уровнем психомоторного развития по шкале JI.T. Журба (г = 0,30—0,54; р = 0,00001-0,04) и отрицательно с расстройствами координации, походки, наличием яктаций (г = -0,28-(-0,49); р = 0,0001-0,04).

Нарушения зрения на момент обследования ассоциированы с гестационным возрастом, длиной тела при рождении, массой тела и окружностью головы на момент обследования, антропометрическими показателями (короткий нос, микро-гнатия), наличием пахигирии на МРТ, снижением мышечной силы, нарушением крупной моторики и координации и признаками социальной дезадаптации (г = 0,27-0,51; р = 0,00006).

Изучение результатов нейровизуализации показывает, что выраженность ги-перэхогенности на нейросонографии в период новорожденности коррелирует с тяжестью речевых нарушений на момент обследования (г = 0,68; р = 0,0008), расширение боковых щелей — с формированием импульсивности (г = 0,54; р = 0,02), вентрикулодилатация — с расстройствами слуха (г = 0,59; р = 0,002), аномалии мозолистого тела — со слуховыми нарушениями и деформациями грудной клетки (г = 0,39-0,46; р = 0,002-0,05). Дети с аномалией мозолистого тела требовали более интенсивного лечения (г = 0,35; р = 0,04).

Отсутствие структурных изменений на МРТ ассоциировано с психомоторным развитием и формированием тонкой моторики, соответствующим возрасту (г = 0,57-0,70; р = 0,01-0,02), однако положительно коррелирует с пороками неба (г = 0,44; р = 0,006).

Закономерным явлением стали множественные взаимосвязи между структурными нарушениями мозга по данным нейровизуализации, лицевыми дисмор-фиями, неврологической картиной заболевания и признаками социальной дезадаптации.

Важной взаимосвязью явились нарушения тонкой моторики и слуха у детей, находившихся в учреждениях социальной опеки, а также низкий уровень социальной адаптации детей, чьи матери не обследовались во время беременности.

Выводы

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Употребление алкоголя беременными женщинами в Республике Саха (Якутия) варьирует в различных регионах республики от 0,7 до 8,6%, и наиболее высокая частота и «разгульный» характер употребления (пьянство) отмечены в отдаленных северных улусах у представительниц коренного населения.

2. Фетальный алкогольный синдром (ФАС) и нарушения фетального алкогольного спектра (НФАС) у детей Республики Саха (Якутия) имеют своеобразие в выявлении в зависимости от учреждения, этнических особенностей мест, в которых проведены исследования. Распространенность ФАС достигает

8,7:1000 в улусах и 20% в домах ребенка. Уровень НФАС достигает 4,8:1000 в улусах и 10% в домах ребенка. Выявляемость данных состояний достоверно выше среди детей коренного населения.

3. Для ФАС наиболее типичны лицевые дисморфии, задержка роста и развития ребенка, структурные и функциональные поражения нервной системы, имеющие этнические особенности. Для детей-европеоидов с ФАС характерны микрогнатия, вентрикулодилатация, для детей саха — двигательные нарушения, поражение зрительного нерва, расширение субарахноидальных пространств.

4. Все дети с ФАС страдают нарушениями психомоторного развития, при этом преобладают речевые расстройства независимо от этнической принадлежности детей; у детей саха достоверно чаще страдает тонкая моторика, а дети коренного населения достоверно лучше владеют навыками социальной адаптации.

5. Выявлены многочисленные взаимосвязи между антропометрическими, дис-морфическими, структурными церебральными параметрами и характером клинической неврологической картины заболевания. В частности, уменьшение длины глазной щели может послужить ранним маркером формирования задержки психомоторного развития.

6. Для более глубокого анализа представленной проблемы необходимо более тщательное изучение ФАС и НФАС в регионах РС (Я) с использованием стандартных методов диагностики ФАС, методов нейровизуализации, а также разработки этнических возрастных норм морфологии лица и головного мозга у детей.

Практические рекомендации

1. На основании результатов исследования рекомендуется раннее выявление женщин высокого риска и эффективное предупреждение рождения детей с ФАС.

2. Предложенное комплексное клинико-инструментальное исследование пациентов с ФАС следует использовать в работе участковых педиатров, неврологов специализированных детских стационаров, детских домов, поликлиник Республики Саха (Якутия).

3. С целью профилактики вторичных отклонений необходимы ранняя диагностика, абилитация и реабилитация детей с фетальным алкогольным синдромом, психосоциальная работа с семьей.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм диагностики

ФАС в первичном звене здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Легонькова, С. В. Фетальный алкогольный синдром: клинические, нейрофизиологические, возрастные и этнические аспекты / С. В. Легонькова, А. Б. Пальчик, Г. И. Софронова // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей.— Алма-Ата, 2010.—-№ 1 (09).— С. 51-53.

2. Софронова, Г.И. К вопросу изучения этнических особенностей фетального алкогольного синдрома / Г. И. Софронова, А. Б. Пальчик, 3. П. Андросова // Материалы республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире: взгляд научной молодежи». — Якутск, 2010.— С. 9-12.

3. Пальчик, А.Б. Этнические особенности манифестации фетального алкогольного синдрома / А. Б. Пальчик, С. В. Легонькова, Г.И. Софронова //Якутский медицинский журнал. — 2011. — № 2 (34). — С. 22-25.

4. Софронова, Г.И. Фетальный алкогольный синдром / Г. И. Софронова, А. Б. Пальчик // Якутский медицинский журнал.—2012.—№ 1 (37). — С. 85-88.

5. Palchik, А. В. Ethnic and regional features of fetal alcohol syndrome manifestation / Palchic А. В., Legonkova S. V., Sofronova G. I. // 18th Mediterranean Meeting of Child Neurology in conjunction with the 5 th Fred J. Epstein International Symposium on New Horizons in Pediatric Neurology, Neurosurgery and Neurofibromatosis: Dead sea, Israel, March 18-22, 2012. — P. 56.

6. Palchik, A.B. Ethnic features of Foetal Alcohol Syndrome / Palchik А. В., Sofronova G.I. // 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology: Bled, Slovenia, September 5-8, 2012. — P. 60.

7. Palchik, A.B. Features of maternal alcohol consumption and fetal alcohol syndrome in the Sakha Republic / Palchik А. В., Sofronova G.I. // «Fetal Alcohol Spectrum Disoder: Clinical and biochemical diagnosis, screening and follow-up» Parallel session LB.— Characterization of women who drink // Second European Conference on FASD.— Barcelona, Spain, 21-24 October, 2012.

8. Софронова, Г.И. Особенности манифестации фетального алкогольного синдрома в Республике Саха (Якутия) / Г. И. Софронова, А. Б. Пальчик // Якутский медицинский журнал. — 2013. — № 1 (41). — С. 16-19.

9. Софронова, Г.И. Этнические особенности психомоторного развития детей с фетальным алкогольным синдромом / Г.И. Софронова, А.Б. Пальчик // Материалы III Всероссийской мультидисциплинарной научно-практической конферен-

ции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи», Пермь, 2013.—С. 113-116.

10. Фетальный алкогольный синдром: учебное пособие / А. Б. Пальчик, C.B. Легонькова, Г.И. Софронова, Л. А. Федорова // СПб., 2013.— С. 36.

Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография НФАС — нарушения фетального алкогольного спектра PC (Я) — Республика Саха (Якутия) ФАС — фетальный алкогольный синдром CDC — Centers for Desease Control and Prevention, Department of Health and Human Services

Подписано в печать 08.04.2013 г. Формат 60 х 90/16

Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 306

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»