Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клиническая оценка TRAP-5b как серологического маркера метастатического поражения костей у больных раком молочной железы

На правах рукописи

Ефанов Виктор Владимирович

Клипическая оценка ТКАР-5Ь как серологического маркера метастатического поражения костей у больных раком молочной железы

14.01.12 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 *5Г 2012

Москва - 2012

005046736

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пак Дингнр Дмитриевич доктор биологических наук, профессор Сергеева Наталья Сергеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадагидзе Заира Григорьевна, ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Защита диссертации состоится «18» сентября 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ имени П.А.Герцена» (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ имени П.А.Герцена» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» августа 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из лидирующих мест. Количество женщин России с впервые установленным диагнозом РМЖ в 2010 составило 57241. В структуре смертности женщин также наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования молочной железы -17,2% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).

Прогрессирование РМЖ проявляется как лимфогенным, так и гематогенным путем. Гематогенное метастазирование РМЖ характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей: костей, легких, печени, яичников, кожи и др. Метастатическое поражение костей при РМЖ выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии в 4470% наблюдений. Показатели выживаемости онкологических больных с изолированными метастазами в костях значительно выше, чем больных с висцеральными метастазами, что, в частности, связано с расширением терапевтических возможностей в лечении вторичных костных поражений (БеШе1 МХ, \Voitge 1999).

Традиционными методами выявления метастатического поражения

костной ткани и оценки эффективности специфического лечения больных

считают рентгенографию и радиоизотопную сцинтиграфию. Однако эти

методы имеют ряд ограничений. В частности, рентгенография недостаточно

чувствительна при малых поражениях костной ткани, а сцинтиграфия менее

специфична ввиду того, что повышенное включение в костную ткань

изотопных меток может наблюдаться не только при метастатическом

поражении скелета, но и при ряде неопухолевых процессов. По мнению ряда

авторов сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью по отношению к

процессам остеосинтеза, но не к процессам остеолиза (Рыжков А.Д., Семенов

3

Н.Н., 2004). Кроме того, периодичность назначения лучевых методов диагностики, особенно сцинтиграфии, ограничена лучевой нагрузкой на пациента. И, наконец, выполнение этих диагностических исследований требует дорогостоящей аппаратуры и специалистов.

В связи с этим остается актуальной разработка дополнительных (уточняющих) методов для раннего выявления метастатического поражения костной ткани и мониторинга этой категории больных, то есть таких методов, которые можно выполнять с большей периодичностью.

Определенную помощь в решении этого вопроса могут оказать серологические опухоле-ассоциированные маркеры, преимущество которых состоит в быстрой реакции на изменение скорости разрушения костной ткани, в возможности количественной оценки и серийных измерений, безвредности, а также в относительной дешевизне (Сергеева Н.С., 2011).Попытки использования таких маркеров, как С А 15-3 и РЭА для доклинического выявления метастатического поражения костей оказались неэффективными из-за их низкой диагностической чувствительности (Lumachi F., Brandes А.А., Ermani М. at al., 2000; Frempong A., Darko E., Ermani M. et al., 2008).

В последнее время большие надежды возлагаются на другой серологический маркер костной ткани - изоформу тартрат-резистентной кислой фосфатазы 5b (TRAP-5b) - фермент остеокластов, уровень которого отражает их активность. Иммуногистохимически подтверждено, что TRAP-5Ь локализована в остеокластах, а в периоды активной резорбции секретируется ими в повышенных количествах во внеклеточный матрикс (Halleen J.M., Ylipahkala Н„ Alatalo S.L. et al., 2002).

Показано, что сывороточный уровень TRAP-5b может повышаться при таких неопухолевых патологических процессах, связанных с усиленной

резорбцией костной ткани, как остеопороз, болезнь Педжета, гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия. В этом аспекте TRAP-5b оказалась полезной для оценки эффективности терапии остеопороза (Halleen J.M., Nenonen A.M., Alatalo S.L. et al., 2003, Stepan J.J., 2002). Роль и место TRAP-5b в онкологии как серологического маркера пока до конца не изучены. Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является определение клинической значимости маркера остеолизиса TRAP-5b и разработка диагностического алгоритма его использования в мониторинге больных РМЖ. Задачи исследования:

1. Определить верхнюю границу нормы TRAP-5b у российских доноров разных возрастных групп.

2. Оценить уровни TRAP-5b у больных РМЖ различных возрастных групп без костных метастазов в сопоставлении с таковыми у доноров.

3. Исследовать диагностическую чувствительность TRAP-5b у больных РМЖ с реализованными костными метастазами.

4. Дать клиническую оценку диагностическим возможностям TRAP-5b в доклиническом выявлении метастазов РМЖ в костях и в мониторинге эффективности лечения.

Научная новизна

Впервые на основании системного анализа клинического и лабораторного материала установлено, что уровни маркера костной резорбции, выделяемого остеокластами - TRAP-5b - у российских женщин -доноров существенно превосходят таковые у женщин центральной Европы во всех возрастных группах.

Впервые установлено, что при РМЖ без метастатического поражения костной ткани уровни ТЯАР-5Ь в сыворотке крови больных всех возрастных групп выше, чем у доноров. Обнаружено, что дополнительным (к остеокластам) источником ТИАР-бЬ при РМЖ является раковый эпителий и опухолевая строма, в которых активируется эктопический синтез этого фермента, что может быть одной из причин частого метастазирования РМЖ в костную ткань. Практическая значимость

При оценке активности процессов костной резорбции у онкологических и других категорий больных по сывороточным уровням ТЕАР-5Ь необходимо использовать верхние границы нормы этого маркера, впервые установленные нами для российских женщин-доноров и превосходящие таковые для женщин центральной Европы: для возрастной группы моложе 55 лет - 5,17 Ед/л, а старше 55 лет - 7,48 Ед/л. Показана целесообразность использования ТЛАР-5Ь для мониторинга эффективности противоопухолевой терапии у генерализованных больных РМЖ с исходно высоким уровнем этого маркера.

Апробация диссертации

Апробация работы проведена на совместной научной конференции клинических, экспериментальных и диагностических отделений ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 13 марта 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены на: ГУ международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2007), XXXI Северном конгрессе по клинической химии (Хельсинки, 2008), научно-практической конференции с международным

6

участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, в которых описаны материалы, методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть содержит 23 рисунка и 21 таблиц. Библиографический указатель включает 175 источников (10 отечественных и 165 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В исследование включено 110 больных РМЖ (80 - без костных метастазов (группа 1), 30 - с метастатическим поражением костей (группа 2)) и 70 условно здоровых женщин (доноров). По возрасту все группы были сопоставимы (Рис. 1).

Рис. 1 Распределение обследованных доноров и больных РМЖ по возрасту

При анализе распределения больных РМЖ по стадиям опухолевого процесса (в соответствии с гистологическим заключением) установлено, что 38,6% из них имели начальную форму заболевания (I - IIA стадия); местно -распространенный рак - у 35,1% (24,6% - IIB - IIIA стадия и 10,5% - HIB стадия). IY стадия заболевания (с метастатическим поражением костей) диагностирована в 26,3% от общего числа обследованных (Рис. 2).

■ 41А

■ IIB-IIIA

■ IIIB

■ IY (МТС в кости)

Рис. 2 Распределение больных РМЖ по стадиям опухолевого процесса

Среди гистологических типов у больных РМЖ обеих групп доминировал инфильтративный протоковый рак (70% и 66% соответственно); инфильтративный дольковый рак и сочетание протокового и долькового рака встречались существенно реже (Рис. 3).

а б

■ Протоковый рак

■ Дольковый рак

■ Сочетание протокового и долькового рака

Рис. 3 Распределение больных РМЖ по гистологическому строению опухолей: а - РМЖ без костных метастазов (п=80); б — РМЖ с метастазами в костной ткани (п=30)

Рецепторный и Her 2/neu статус был оценен у 58 больных первой

группы и у 30 - второй группы. Среди них позитивные и негативные в отношении рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her 2/neu встречались примерно одинаково (Таблица 1).

Таблица 1. Рецепторный статус у больных РМЖ

Рецепторный статус Больные РМЖ без МТС Больные РМЖ с МТС

в кости (п=58) в кости (п=30)

РЭ отрицательные 30 11

РЭ положительные 28 19

РП отрицательные 28 14

РП положительные 30 16

Her 2/neu отрицательный 26 21

Her 2/neu положительный 27 9

Совместно с отделением патоморфологии МНИОИ им. П.А.Герцена (с ведущим научным сотрудником, д.б.н. Завалишиной Л.Э.) было выполнено иммуногистохимическое исследование ТНАР-5Ь на гистологических препаратах 12 первичных больных РМЖ и 5 первичных больных раком яичников.

Среди 12 больных РМЖ — у 7 был инфильтративный протоковый рак, у 2 - инфильтративный дольковый, у 2 - сочетанием этих двух форм и у 1 -коллоидным раком молочной железы.

Мониторинг с использованием Т11АР-5Ь был осуществлен у 20 больных РМЖ как начальных, так и распространенных стадий всех возрастных групп (Табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных РМЖ, прослеженных в динамике лечения и наблюдения с использованием ПіАР-бЬ

Стадия

опухолевого Длительност

Клинические группы п Средний процесса ь TRAP-5b в

возраст II III I V мониторинге

I А -Б А -Б (мес.)

Без рецидива заболевания 2 65(63-67) 2 - - - 27,0 (12 - 42)

Местно-

распространенные и

метастатические

опухоли, в том числе: 58,7(43-

- без МТС в кости 7 47) - 3 3 1 29,7 (6-60)

- с МТС в кости 11 51,5(42-63) 1 5 2 3 35 (5-60)

Всего 20 55,4 (42-77) 3 8 5 4 32,4 (5-60)

Продолжительность маркерного мониторинга у больных в среднем составила 32,4 месяца (5 - 60 мес.). Методики исследования маркеров

Уровень TRAP-5b исследовали в сыворотке венозной крови, взятой натощак. У всех обследованных основной и контрольных групп забор крови осуществляли до начала обследования и лечения.

Уровень TRAP-5b в сыворотке крови определяли твердофазным непрямым иммуноферментным методом с помощью моноклональных антител, специфичных для TRAP-5b остеокластов, с помощью набора «BoneTRAP®assay» (Immunodiagnostic System (IDS), Англия). Рекомендуемые рефферентные значения маркера составляли: для женщин в пременопаузе менее 4,15 Ед/л, в постменопаузе менее 4,89 Ед/л. Иммуногистохимическое исследование TRAP-5b осуществляли на гистологических препаратах с помощью моноклональных антител anti -

TRAcP ("Invitrogen"), клон ZY-9C5. Оценка результатов исследования проводилась на световом микроскопе Leica DMRB полуколичественным методом.

Обсчет результатов, графическую и статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Exel 2007 - 2010 и Statistika. Достоверность различий в концентрациях TRAP-5b по группам больных оценивали с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок, считая их достоверными при р < 0,05. Результаты исследования

Уровни TRAP-5b в сыворотке крови условно здоровых женщин

На первом этапе работы исследовали уровни TRAP-5b у здоровых женщин России различных возрастных групп и сравнили их с европейскими данными, рекомендованными производителями наборов.

Средние (по группам) уровни TRAP-5b увеличивались с возрастом: от 2,0 ± 1,3 ед/л (для женщин моложе 30 лет) до 5,1 ± 1,4 ед/л - у женщин старше 55 лет (Табл. 3). Необходимо отметить, что если по западным критериям верхние границы TRAP-5b начинают сдвигаться в сторону высоких значений только у женщин в менопаузе, то по нашим данным не только средние уровни, но и границы диапазонов TRAP-5b растут с возрастом: нижняя граница - от 0,22 ед/л (у женщин моложе 30 лет) до 3,0 ед/л (у женщин старше 55 лет), а верхняя граница - от 2,36 ед/л до 7,8 ед/л в этих же возрастных группах (Табл. 3). В соответствии с представленными данными у российских женщин остеолизис начинает активизироваться уже после 30 лет.

Таблица 3. Сравнение уровней TRAP- 5b у доноров и у больных РМЖ без костных метастазов разных возрастных групп

Возрастные группы обследованных Доноры Больные РМЖ

Средние значения, диапазон колебаний TRAP- 5b (Ед./л ± т) Повышение TRAP- 5b (%) Средние значения, диапазон колебаний TRAP- 5b (Ед./л ± ш) Повышение TRAP- 5b (%)

Моложе 45 лет 2,35 ± 1,2 (0,2-4,2) п = 23 0 4,0 ± 1,4 (2,2-6,5) п= 15 26,7

46-55 лет 3,6 ±1,3 (1,1 -5,8) п = 22 18,2 4,64 ±1,5 (2,0 - 7,44) п= 26 34,6

Старше 55 лет 5,1 ± 1,4 (3,0 - 7,8) п = 25 8 5,54 ± 1,8 (1,84-14,6) п = 39 17,9

В целом 3,7 ±1,3 (0,2-7,8) п = 70 8,6 4,7 ±1,6 (1,84-14,6) п = 80 25

Дискриминационные уровни (ДУ), т.е. верхние границы нормы TRAP-5Ь у российских жкещин - доноров, рассчитанные по этим данным для возрастных групп моложе 55 лет и старше 55 лет составили соответственно 5,17 и 7,48 ед./л. Этими величинами мы и руководствовались при дальнейшем анализе результатов.

TRAP- 5b у первичных больных РМЖ без костных метастазов

На следующем этапе работы нами проведен анализ уровней TRAP- 5b у

80 первичных больных РМЖ без костных метастазов (Табл. 3).Из таблицы

№3 следует, что у больных РМЖ без костных метастазов с возрастом

наблюдается рост средних (по подгруппам) значений TRAP- 5b, а диапазон

колебаний маркера при этом сдвигается вправо - в сторону более высоких

значений, так же как у доноров. При этом обращает на себя внимание тот

12

факт, что у пациенток РМЖ без костных метастазов в каждой возрастной группе средние значения этого маркера выше, чем в соответствующей возрастной подгруппе доноров (4,0 vs. 2,35 для подгруппы моложе 45 лет; 4,64 vs.3,6 для подгруппы 46 -55 лет; 5,54 vs. 5,1 в подгруппе старше 55 лет). Процент случаев повышения TRAP- 5b у больных РМЖ без костных метастазов также оказался в каждой подгруппе выше, чем у доноров (26,7% vs. 0%; 34,6% vs. 18,2%; 17,9% vs. 8%) - Табл. 3.

Это подтверждается графиками зависимости TRAP- 5b от возраста у доноров и у больных РМЖ без костных метастазов (Рис 4).

< 4

fV +

-в- ■ ■ « АА ■ А ■

■ У А/

■ 3 ^ ■ / ■ / А /

▲ ■ ^ХАИЇ jKi ■ А

А, ш А ША >1 4 А 1> ■ ■ А А

V/ / А- ■ А ■■

А А А Ц я А , А А

А і А

20

Вольные РМЖ без метастазов в кости

30 40 50 60

Возраст больных (годы)

Доноры - ТРАР-5Ь у больных РМЖ

без метастазов в кости

70

90

TRAP-5b у доноров

Рис. 4 Зависимость ТКАР-5Ь от возраста у доноров (п=70) и у больных РМЖ без метастазов в кости (п = 80)

Зависимость от возраста оказалась линейной во всем возрастном диапазоне. Данные прямые описываются общим уравнением: у = xtga + h, где a ~ 40°. Очевидно, что в каждой декаде жизни российских женщин - доноров происходит возрастание TRAP- 5b на ~ 0,7 Ед./л, что составляет 50% от средней исходной величины в 20-ти летнем возрасте. То есть темпы увеличения TRAP- 5b у российских женщин (отражающие активацию остеолизиса) оказались очень велики. С другой стороны, очевидно (Рис. 4), что прямая, отражающая зависимость TRAP- 5b от возраста у больных РМЖ без костных метастазов во всем возрастном диапазоне находится , по крайней мере, на 1,0 Ед./л выше, чем у доноров.

Для того чтобы исключить, что более высокие уровни TRAP- 5b у больных РМЖ без метастатического поражения костей связаны с наличием у некоторых из них скрытых метастазов в костях, мы сравнили у них средние значения TRAP- 5b при разных клинических стадиях опухолевого процесса, полагая что вероятность скрытых метастазов в костях должна повышаться с увеличением стадии заболевания.

По критерию возраста подгруппы были сопоставимы и средние уровни TRAP- 5b у этих больных оказались практически одинаковыми: 5,94 ± 1,56 Ед./л; 4,8 ± 1,84 Ед./л; 4,55 ± 1,89 Ед./л; 4,6 ± 1,3 Ед./л; 4,02 ± 0,83 Ед./л при I, IIA, IIB, IIIA HIB стадиях соответственно.

Одним из возможных предположений, объясняющих более высокий TRAP-5b при РМЖ без метастазов в костях, чем у доноров, было то, что в клетках опухолевой ткани молочной железы синтезируется TRAP-5b и выделяется в сыворотку крови. Данное предположение идет «вразрез» с устоявшимся мнением о том, что TRAP-5b синтезируется и секретируется исключительно остеокластами, участвуя в разрушении костного матрикса. Для проверки этого предположения было выполнено иммуногистохимическое исследование TRAP-5b на гистологических препаратах 12 больных РМЖ.

Во всех 12 случаях иммуногистохимическая реакция с антителами к ТКЛР-5Ь была расценена как положительная: в 7 случаях - как слабо положительная (+), в 1 - умеренно положительная (++) и в 4 - как выраженно положительная (+++).

Показано, что Т11АР-5Ь - позитивными являются 2 типа клеток: фибробластоподобные и раковый эпителий. Т11АР-5Ь - позитивные фибробластоподобные клетки были выявлены как в соединительнотканной

строме опухоли, так и среди опухолевых клеток паренхимы (Рис 5)

■ '•■ . ■•"

.V: г-л.

; л' о •'V?.' ' ■ .

'■•>'

•>..■■ ■-.-.'"«■'Л'. "Л

Л 1-.Л' :• . гжйМ

^ -г-/' ■ а-маЕЙГ/'

б

ч<

Г г» 1

. > - / < ^ / . •

; ' -

ч

■

V <- .V*

Рис. 5 ТЯАР-5Ь - позитивные клетки в соединительнотканной строме (в, г) и в опухолевых клетках (а, б) при РМЖ (ув. 200Х): а, в - окраска гематоксилин-эозином; б, г — иммуногистохимическая реакция с антителами к ТГ<ЛР-5Ь

а б

Рис. 6 ТЯАР-5Ь - позитивные клетки между адипоцитами в жировой ткани вокруг опухоли (ув. 200Х): а, б - иммуногистохимическая реакция с антителами к ТЫАР-5Ь

Т11АР-5Ь - позитивные клетки ракового эпителия в большинстве случаев были «вкраплены» в ГКАР-5Ь - негативную паренхиму опухоли. Лишь в одном случае (расцененом как +++) Т11АР-5Ь - позитивной оказалась большая часть опухолевых клеток (Рис. 7).

ш ачде жз •

тт*?

v. * ~шг\ш • «tiPiSai. "о.-

а б

Рис. 7 TRAP-5b - позитивная большая часть опухолевых клеток (ув. 200Х): а — окраска гематоксилин-эозином; б — иммуногистохимическая реакция с антителами к TRAP-5b

и между адипоцитами в жировои ткани, окружающей опухоль или инфильтрирующей опухоль (Рис. 6).

4* Л ц '

Прямое сопоставление TRAP-5b - позитивных и окрашенных на актин срезов РМЖ показало, что TRAP-5b - позитивные фибробластоподобные клетки не являются миоэпителием. То есть их можно отнести к фибробластам соединительнотканной стромы опухолей (как по морфологическим признакам, так и по локализации в ткани).

Для предварительного суждения о том, является ли экспрессия TRAP-5Ь исключительной особенностью РМЖ, или характерна для других злокачественных новообразований, сходное иммуногистологическое исследование провели для 5 случаев первичных раков яичника, для которых метастазирование в костную ткань не характерно. Во всех 5-ти случаях реакция с антителами к TRAP-5b была расценена как отрицательная.

Таким образом, было установлено, что РМЖ является TRAP-5b — продуцирующим. Доля TRAP-5b — позитивных клеток в различных гистологических формах РМЖ варьирует, но в большинстве случаев не превышает 20%. Эти результаты позволяют предположить, что источником повышенного сывороточного уровня TRAP-5b у больных РМЖ без костных метастазов является сама опухолевая ткань молочной железы.

Установленный факт эктопической экспрессии TRAP-5b в ткани РМЖ может быть одной из причин частого метастазирования РМЖ в костную ткань. В этих случаях TRAP-5b - позитивные клетки РМЖ в некотором смысле подготавливают платформу для опухолевых клеток в костной ткани, способствуя ее разрушению, благодаря специфической ферментативной активности TRAP-5b.

Далее мы сопоставили уровни TRAP- 5b с рецепторным и Her 2/neu статусом этих пациенток (Табл.4).

Таблица 4 Рецепторный статус и уровни TRAP- 5b у больных РМЖ без костных метастазов (п = 52)

Рецепторный статус п Средний возраст (годы) Средний уровень TRAP- 5b (Ед./л)

РЭ отрицательные РЭ положительные 27 25 52,6 ± 7,9 57,3 ±11,4 4,83 ± 1,9 5,78 ±4,7

РП отрицательные РП положительные 26 26 56,0 ± 8,2 53,7 ± 11,2 4,92 ±1,9 5,73 ± 4,5

РЭ и РП отрицательные РЭ и РП положительные 21 17 55 ± 7,3 56,6 ± 11,1 5,2 ± 1,9 6,6 ± 5,3

Her 2/neu отрицательный Her 2/neu положительный 25 27 53 ± 10,2 56 ± 9,3 4,47 ± 1,6 6,1 ±4,5

РЭ, РП, Her 2/neu отрицательные РЭ, РП, Her 2/neu положительные 7 10 53,9 ± 5,5 58 ± 10,4 4,63 ± 1,6 7,76 ±6,6

Хотя достоверных различий в средних значениях TRAP- 5b внутри каждой подгруппы не получено, тем не менее, при отрицательном рецепторном статусе (рецепторы эстрогенов, прогестерона или Her 2/neu), а так же в дуплях и трипл - позитивных случаях уровни TRAP- 5b были на 20 -40% выше, чем в случаях негативности. Особенно яркими эти различия оказались для трипл - негативных vs трипл - позитивных раков: 4,63 ± 1,6 vs 7,76 ± 6,6 ед./л.

Таким образом, показано, что в рецептор - положительных (по рецепторам эстрогенов, прогестерона, Her 2/neu) опухолях, чаще, чем в негативных по этим параметрам новообразованиях молочных желез активирован синтез TRAP- 5b. В целом более высокие уровни TRAP- 5b в группах рецептор - и Her 2/neu положительных РМЖ, вероятно, является показателем более высокой как клинической, так и биологической агрессивности этих новообразований.

Уровни Т11АР-5Ь у больных РМЖ с метастазами в кости

Показано, что в каждой возрастной группе больных РМЖ с доказанным метастатическим поражением костей встречались больные как с низкими, так и с высокими уровнями данного маркера (Табл. 5). Таблица 5 Уровни ТКАР-5Ь у больных РМЖ с метастазами в кости

разных возрастных групп

Возрастные группы больных Среднее значение TRAP-5b (Ед/л ± ш) Повышение TRAP-5b (%)

Моложе 45 лет (п=10) 5,2 ± 1,6 (3,0-8,4) 60,0

46 - 55 лет (п=7) 7,2 ± 5,5 (3,2-27,1) 57,0

Старше 55 лет (п=13) 5,8 ±1,8 (1,8-8,9) 23,1

В целом (п=30) 6,0 ±3,1 (1,8-27,1) 43,0

Зависимости возрастания уровня маркера с возрастом, как мы наблюдали у

больных без метастазов, в этой группе нет. Так у пациенток в возрасте до 45 лет сывороточный уровень TRAP-5b составил 5,2 ±1,6 ед/л, в возрасте 46 -55 лет: 7,2 ± 5,5 ед/л, в группе старше 55 лет: 5,8 ±1,8 ед/л. В то же время, в каждой возрастной группе больных с костными метастазами, как медиана, так и средние значения TRAP-5b в сыворотке крови были на 1 -2 ед/л выше, чем у больных без костных метастазов (Табл. 6).

Таблица 6 Сравнение уровней TRAP- 5b у больных РМЖ без костных

метастазов и с метастазами в кости разных возрастных групп

Возрастные группы обследован ных Больные РМЖ без костных метастазов Больные РМЖ с метастазами в кости

Средние значения TRAP- 5b (Ед./л ± ш) Средние значения TRAP- 5b (Ед./л ± ш)

Моложе 45 лет 4,0 ± 1,4 (п= 15) 5,2 ±1,6 (п = 10)

46-55 лет 4,64 ± 1,5 (п = 26) 7,2 ±5,5 (п = 7)

Старше 55 лет 5,54 ± 1,8 (п = 39) 5,8 ± 1,8 (п= 13)

В целом 4,7 ±1,6 (п = 80) 6,0 ± 3,1 (п = 30)

То есть рост костных метастазов сопровождается повышением в сыворотке крови уровней ТЛАР-5Ь. Это подтверждается и графически (Рис. 8).

Больные РМЖ ■ без метастаз в кости

ТИАР-5Ь у больных РМЖ без метастаз в кости

▲ Доноры —— TRAP-5b у доноров

Больные РМЖ с метастазами в кости

TRAP-5b у больных РМЖ с метастазами в кости

30 40 50 60

Возраст больных (годы)

Рис. 8 Уровни TRAP 5b у доноров (п = 70), у больных РМЖ без метастазов в кости (п = 80) и у больных РМЖ с метастазами в кости (п = 30)

Так, если зависимость уровней TRAP-5b у доноров от возраста имеет характер прямой с наклоном к оси абсцесс около 40 градусов и сходная ей,

почти параллельная прямая, характерна для больных РМЖ без костных метастазов, то прямая зависимости уровней Т11АР-5Ь от возраста у больных РМЖ с костными метастазами идет существенно выше этих двух прямых и с меньшим углом наклона к оси абсцесс.

Еще одним подтверждением того, что источником ТЯАР-5Ь у больных с генерализацией процесса являются именно костные метастазы, является то, что средние уровни ТЯАР-5Ь у больных, имеющих множественные (более Зх) метастазы существенно выше, чем при одиночных (7,6 ед/л уя. 4,7 ед/л). Это отражается и в различиях их медиан (6,3 ед/л уб. 4,9 ед/л), несмотря на то, что диапазон колебаний уровней маркера как при одиночных, так и при множественных метастазах остается широким.

Исследование ТКАР-5Ь в мониторинге больных РМЖ

Целью заключительного раздела работы было определение клинической значимости Т11АР-5Ь для мониторинга больных РМЖ в динамике лекарственной терапии при доказанной генерализации процесса с поражением костной ткани. Полученные данные по каждой больной разделили на периоды: ремиссии (7 случаев), прогрессирования заболевания (6 случаев) и химиотерапии (11 случаев).

Установлено, что у больных РМЖ в период ремиссии наблюдают индивидуальные колебания Т11АР-5Ь , которые достигают в отдельных случаях 1,5 Ед/л (но при этом остаются в пределах верхней границы возрастной нормы). Такие колебания описаны и в литературе. Некоторые авторы связывают их с изменениями интенсивности ремоделирования костной ткани (и, в частности, остеолизиса) при разной освещенности и особенностях питания. Это затрудняет интерпретацию данных в мониторинге, направленном на доклиническое выявление рецидивов.

Кроме того, поскольку значительная часть больных после окончания первичного лечения получает гормональную терапию, повышение ТЯАР-бЬ в мониторинге может быть обусловлено развитием у них остеопороза. Тем не менее, в группе из 20 больных нами выявлено 6 периодов Т11АР-5Ь -

21

мониторинга, которые были обусловлены прогрессированием основного заболевания. В 5 из 6 случаев это сопровождалось существенным повышением ТКАР-5Ь. Это является еще одним аргументом в пользу того, что последовательное возрастание маркера при периодическом определении (не превышающей одного месяца) - косвенное свидетельство высокой вероятности развития рецидива заболевания и обоснование для дообследования.

Наиболее однозначные данные получены о ТЯАР-5Ь в динамике при проведении химиотерапии генерализованных больных РМЖ с повышенным значением маркера до начала лечения. В 10 из 11 случаев химиотерапия, расцененная по завершении ее как эффективная, сопровождалась монотонным понижением исходно повышенных уровней ТЫАР-5Ь. Следовательно, с большой долей уверенности можно утверждать, что если генерализация процесса при РМЖ сопровождается повышением Т11АР-5Ь, то его целесообразно использовать для мониторинга ее эффективности. Выводы

1. Установлено, что верхние границы нормы ТЯАР-5Ь - маркера резорбции костной ткани - у российских женщин-доноров достоверно превосходят таковые для женщин центральной Европы и составляют: для возрастной группы моложе 55 лет- 5,17 Ед/л (против 4,15 Ед/л- рекомендованных) и 7,8 Ед/л- старше 55 лет (против 4,89 Ед/л- рекомендованных).

2. Уровни ТЯАР-5Ь у первичных больных РМЖ без костных метастазов во всех возрастных группах достоверно выше, чем у доноров (4,0 против 2,35 Ед/л, 4,64 против 3,6 Ед/л, 5,54 против 5,1Ед/л, 4,7 против 3,7 Ед/л в группах моложе 45, 46-55, 56-65 и старше 55 лет соответственно), что не связано с наличием скрытых метастазов в костной ткани, так как не зависит от стадии заболевания.

3. В иммуногистохимических исследованиях установлено, что в ткани РМЖ

наблюдается эктопический синтез фермента резорбции костной ткани -

ТКАР-5Ь, как в злокачественном эпителии, так и в клетках стромы

22

опухолей, что может быть одной из причин частого метастазирования РМЖ в костную ткань.

4. У больных РМЖ без костных метастазов Т11АР-5Ь является дополнительным фактором биологической агрессивности опухолевого процесса: значения маркера при РЭ, РП, Нег2/пеи - положительных опухолях существенно выше, чем при РЭ, РП, Нег2/пеи - отрицательных опухолях.

5. Развитие опухолевого процесса в костной ткани сопровождается повышением ТИАР-5Ь у 43% больных; его уровни у этой категории пациенток слабо зависят от возраста, но превосходят таковые у больных РМЖ без костных метастазов во всех возрастных группах: 5,4 против 3,4 Ед/л, 5,3 против 4,5 Ед/л, 6,0 против 5,4 Ед/л.

6. Динамика изменения ТКАР-5Ь у больных РМЖ с метастазами в кости зависит от эффективности лекарственной терапии, что доказывает целесообразность его использования для мониторинга у категории пациенток с исходно повышенным уровнем маркера.

Практические рекомендации

1. При исследовании ТИАР-5Ь с целью оценки активности процессов костной резорбции у онкологических и других категорий больных целесообразно ориентироваться на установленные нами верхние границы нормы для этого маркера, превосходящие таковые для женщин центральной Европы, и составляющие: для возрастнорй группы моложе 55 лет - 5,17 Ед/л 4,15 Ед/л- рекомендованных) и для возрастной группы старше 55 лет - 7,48 Ед/л (уя 4,89 Ед/л- рекомендованных).

2. У больных РМЖ в состоянии ремиссии могут наблюдаться существенные (до 30-40% от абсолютной величины) колебания уровня Т11АР-5Ь, связанные как с сезонными изменениями инсоляции и диеты, так и с приемом антигормональной терапии, что оказывает разнонаправленное и неконтролируемое влияние на интенсивность процессов костной резорбции.

3. У больных РМЖ с доказанным метастатическим поражением костной ткани и с повышенным уровнем TRAP-5b целесообразно вести маркерный мониторинг для оценки эффективности антирезорбтивной противоопухолевой терапии. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ефанов В.В. - Уровень половых гормонов у пациентов, страдающих раком молочной железы с наличием активно функционирующих яичников./С.К. Джубалиева , Д.Д. Пак, В.В. Ефанов - Материалы Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» 16-17 ноября 2006г. — М. — С. 35-37.

2. Ефанов В.В. - Опыт использования опухолевых маркеров у больных раком молочной железы и доброкачественными заболеваниями./Д.Д. Пак., С.К. Джубалиева, В.В. Ефанов, А.Б. Катков - IY международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» 2022 июня 2007, С-П. - С. 61-62

3. Ефанов В.В. - Результаты хирургического лечения больных с карциномой in situ молочной железы./Д.Д. Пак, Ф.Н. Усов, В.В. Ефанов В.В. - «Онкохирургия». - №1. - 2008. - С. 89.

4. Ефанов В.В. - Исследование TRAP-5b - маркера резорбции костной ткани у доноров и у больных раком молочной железы без метастазов в костях./В.В. Ефанов, Н.С. Сергеева, Д.Д. Пак, Н.В. Маршутина, М.П. Мишунина, B.C. Сергеева - «Российский онкологический журнал». - №6.-2008.-С. 12-14.

5. Efanov V.V. — The study of bone resorbtion marker - 5b-isoform of tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP-5b) in serum of donors and breast cancer patients without bone metastases./N.S. Sergeeva, V.V. Efanov, N.V. Marshutina -Lab Med 2008 (XXXI Nordic Congress in Clinical Chemistry) Helsinki, Finland, 14-18 June 2008. P. 107 (Poster 97).

6. Ефанов B.B. - Исследование TRAP-5B-MapKepa резорбции костной ткани у доноров и у больных раком молочной железы (РМЖ) без метастазов./Н.С. Сергеева, Д.Д. Пак, Н.В. Маршутина, М.П. Мишунина -Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» - 29-30 октября 2009 -М.-С.63.

7. Ефанов В.В. - Опухолевые клетки как источник TRAP-5b при раке молочной железы: формирование ниши для метастазирования в костную ткань?/Н.С. Сергеева, В.В. Ефанов, Л.Э. Завалишина - XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - 23-27 апреля 2012 - М. — С. 202-203.

8. Ефанов В.В. - Гигантская листовидная опухоль молочной железы./А.А. Волченко, Д.Д. Пак, Ф.Н. Усов, Е.Ю. Фетисова, В.В. Ефанов - «Онкохирургия». - №2. - 2012. - С. 77-80.

9. Ефанов В.В. - Выбор объема реконструктивио-пластических операций при хирургическом лечении рака молочной железы./А.А. Волченко , Д.Д. Пак, Ф.Н. Усов, В.В. Ефанов, A.B. Водько -«Онкохирургия». Том 4 2/2012 - С. 4-12.

10. Ефанов В.В. - Уровни TRAP-5b в сыворотке крови и его экспрессия в ткани при раке молочной железы./В.И. Чиссов, Н.С. Сергеева, Г.А. Франк, Л.Э. Завалишина, В.В. Ефанов, Н. В. Маршутина -«Онкохирургия». Том 4 2/2012 - С. 49-54.

Подписано в печать:

02.08.2012

Заказ № 7497 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к возрастанию заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) на 1- 2 % ежегодно [1]. В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Л

России РМЖ занимает одно из лидирующих мест. Количество женщин России с впервые установленным диагнозом РМЖ в 2010 составило 57241. В структуре смертности женщин также наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования молочной железы - 17,2%. Статистика выявления этого заболевания также неутешительна: лишь 15,4% заболеваний выявляется при профосмотрах, а процент первично выявленных больных в IV стадии заболевания составляет 12,9% [9].

Гематогенное метастазирование РМЖ характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей: костей, легких, печени, яичников, кожи и др. Метастатическое поражение костей при РМЖ выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%>, а на аутопсии в 44-70%) наблюдений. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую (75%), остеобластическую (5%>) и смешанную (до 20%>). Показатели выживаемости онкологических больных с изолированными метастазами в костях значительно выше, чем больных с висцеральными метастазами, что, в частности, связано с расширением терапевтических возможностей в лечении вторичных костных поражений [8]. Это диктует необходимость изучения механизмов костного метастазирования РМЖ и разработки на этой основе методов ранней диагностики метастазов в костной ткани и контроля эффективности лечения.

Традиционными методами выявления метастатического поражения костной ткани и объективной оценки эффективности специфического лечения больных с метастазами в костях считаются рентгенография и радиоизотопная сцинтиграфия. Однако эти методы имеют ряд ограничений. В частности, рентгенография недостаточно чувствительна при малых поражениях костной ткани, а сцинтиграфия менее специфична ввиду того, что повышенное включение в костную ткань фосфатных комплексов, меченных радиоактивным технецием, может наблюдаться не только при метастатическом поражении скелета, но и при ряде неопухолевых процессов. По мнению ряда авторов сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью по отношению к процессам остеосинтеза, но не к процессам остеолиза [8,10]. Кроме того, периодичность назначения лучевых методов диагностики, особенно сцинтиграфии, ограничена лучевой нагрузкой на пациента. И, наконец, выполнение этих диагностических исследований требует дорогостоящей аппаратуры и специалистов.

В связи с этим актуальной остается разработка дополнительных (уточняющих) методов для раннего выявления метастатического поражения костной ткани и мониторинга этой категории больных, то есть таких методов, которые можно выполнять с большей периодичностью. Определенную помощь в решении этого вопроса могут оказать серологические опухоле-ассоциированные маркеры, преимущество которых состоит в быстрой реакции на изменение скорости разрушения костной ткани, в возможности количественной оценки и серийных измерений, безвредности, а также в относительной дешевизне [2].

До последнего времени наиболее чувствительными маркерами эффективности лечения костных метастазов считались продукты разрушения коллагена I типа - амино - и карбокситерминальные поперечные сшивки его телопептидов (ТчПГХ в моче и СТХ в крови) [23]. Однако их нельзя отнести к костноспецифическим, так как коллаген I типа содержится не только в костной, но и во многих других тканях. Кроме того, известно, что резорбция кости в метастазах, осуществляемая остеокластами, может идти двумя путями. Один путь (с вовлечением катепсина К) приводит к освобождению из костного коллагена 1\ГГХ и СТХ; в другом пути (с вовлечением матриксных металлопротеиназ) телопептиды не образуются [148]. Это в определённой мере снижает чувствительность NTX и СТХ в выявлении костных метастазов и мониторинге этих больных. Отмечено также, что NTX и СТХ аккумулируются в организме при почечной и печеночной недостаточности, что ограничивает их специфичность у ряда больных. Кроме того, установлено, что уровень СТХ в сыворотке крови колеблется в соответствии с циркадным ритмом, а уровень NTX, как уринологического маркера, подвержен случайным колебаниям даже при коррекции на содержание креатинина в моче.

В зарубежной литературе имеются публикации по использованию костной фракции щелочной фосфатазы (КФЩФ) для уточняющей диагностики, оценки адекватности проводимой лекарственной терапии и прогноза при метастатическом поражении костей у больных РМЖ, раком простаты и раком легкого. Так, Janet Е. Brown [25] и Alfredo Berruti [22] сообщили о повышении концентрации КФЩФ в сыворотке крови у 77,2% пациентов на момент постановки диагноза метастатического поражения костей при раке простаты, у 53,8% - при раке легкого и у 60% - при РМЖ, что говорит об удовлетворительной чувствительности маркера при вторичных костных поражениях. Кроме того, у всех пациентов с диссеминированным опухолевым процессом и с повышенным значением КФЩФ был повышен и риск развития такого осложнения, как патологический перелом, что требует хирургического лечения. Отдаленные результаты (выживаемость) у больных этой группы также были хуже. Однако мониторинг эффективности лечения больных по уровню КФЩФ не проводился.

Известно, что при опухолевом поражении костной ткани в очаге деструкции происходит не только изменение процессов остеосинтеза, но и остеолизиса с преобладанием в одних случаях одного, а в других случаях -другого. Поэтому очевидно, что только одного маркера - маркера остеосинтеза (КФЩФ) может быть недостаточно для проведения мониторинга пациентов.

В последнее время большие надежды возлагаются на другой серологический маркер костной ткани - изоформу тартрат-резистентной кислой фосфатазы 5b (TRAP-5b) - фермент остеокластов, уровень которого отражает их активность. Иммуногистохимически подтверждено, что Т11АР-5Ь локализована в остеокластах, а в периоды активной резорбции секретируется ими в повышенных количествах во внеклеточный матрикс, откуда и попадает в сыворотку крови [69]. Показано, что сывороточный уровень ТЯАР-5Ь может повышаться при таких неопухолевых патологических процессах, связанных с усиленной резорбцией костной ткани, как остеопороз, болезнь Педжета, гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия. В этом аспекте ТКАР-5Ь оказалась полезной для оценки эффективности терапии остеопороза: гормонозаместительной, с помощью селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и бисфосфонатами [70, 71]. Роль и место Т11АР-5Ь в онкологии как серологического маркера пока до конца не ясны. Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Целью настоящей работы является определение клинической значимости маркера остеолизиса ТЯАР-5Ь и разработка диагностического алгоритма его использования в мониторинге больных РМЖ. Задачи исследования:

1. Определить верхнюю границу нормы ТЯАР-5Ь у российских доноров разных возрастных групп.

2. Оценить уровни Т11АР-5Ь у больных РМЖ различных возрастных групп без костных метастазов в сопоставлении с таковыми у доноров.

3. Исследовать диагностическую чувствительность Т11АР-5Ь у больных РМЖ с реализованными костными метастазами.

4. Дать клиническую оценку диагностическим возможностям ТИАР-бЬ в доклиническом выявлении метастазов РМЖ в костях и в мониторинге эффективности лечения.

Вид работы:

Прикладное научное исследование

Планируемый вид научного исследования:

Клинико-лабораторное исследование. Научная новизна:

Впервые на основании системного анализа клинического и лабораторного материала установлено, что уровни маркера костной резорбции, выделяемого остеокластами - Т11АР-5Ь - у российских женщин - доноров существенно превосходят таковые у женщин центральной Европы во всех возрастных группах, что косвенно указывает на большую выраженность у них остеопоротических процессов.

Впервые установлено, что при РМЖ без метастатического поражения костной ткани уровни ТЯАР-5Ь в сыворотке крови больных всех возрастных групп выше, чем у доноров. Обнаружено, что дополнительным (к остеокластам) источником ТЯАР-5Ь при РМЖ являются клетки злокачественного эпителия и опухолевая строма, в которых активируется эктопический синтез этого фермента, что может быть одной из причин частой локализации метастазов РМЖ в костной ткани. Практическая значимость.

При оценке активности процессов костной резорбции у онкологических и других категорий больных по сывороточным уровням ТЯАР-бЬ целесообразно использовать верхние границы нормы этого маркера, установленные нами для российских женщин-доноров и превосходящие таковые для женщин центральной Европы: для возрастной группы моложе 55 лет - 5,17 Ед/л, а старше 55 лет - 7,48 Ед/л. Показана целесообразность исследования Т11АР-5Ь в мониторинге эффективности противоопухолевой терапии у генерализованных больных РМЖ с исходно высоким уровнем этого маркера.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что верхние границы нормы TRAP-5b - маркера резорбции костной ткани - у российских женщин-доноров достоверно превосходят таковые для женщин центральной Европы и составляют: для возрастной группы моложе 55 лет- 5,17 Ед/л (против 4,15 Ед/л- рекомендованных) и 7,8 Ед/л- старше 55 лет (против 4,89 Ед/л- рекомендованных).

2. Уровни TRAP-5b у первичных больных РМЖ без костных метастазов во всех возрастных группах достоверно выше, чем у доноров (4,0 против 2,35 Ед/л, 4,64 против 3,6 Ед/л, 5,54 против 5,1 Ед/л в группах моложе 45 лет, 4655 и старше 55 лет соответственно), что не связано с наличием скрытых метастазов в костной ткани, так как не зависит от стадии заболевания.

3. В иммуногистохимических исследованиях установлено, что в ткани РМЖ наблюдается эктопический синтез фермента резорбции костной ткани -TRAP-5b, как в злокачественном эпителии, так и в клетках стромы опухолей, что может быть одной из причин частого метастазирования РМЖ в костную ткань.

4. У больных РМЖ без костных метастазов TRAP-5b является дополнительным фактором биологической агрессивности опухолевого процесса: значения маркера при РЭ, РП, Her2/neu - положительных опухолях существенно превосходят таковые при РЭ, РП, Her2/neu -отрицательных опухолях.

5. Развитие опухолевого процесса в костной ткани сопровождается повышением TRAP-5b в целом у 43% больных; его уровни у этой категории пациенток слабо зависят от возраста, но превосходят таковые у больных РМЖ без костных метастазов во всех возрастных группах: 5,4 против 3,4 Ед/л, 5,3 против 4,5 Ед/л, 6,0 против 5,4 Ед/л.

6. Динамика изменения TRAP-5b у больных РМЖ с метастазами в кости зависит от эффективности лекарственной терапии, что доказывает целесообразность его использования для мониторинга у категории пациенток с исходно повышенным уровнем маркера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При исследовании Т11АР-5Ь с целью оценки активности процессов костной резорбции у онкологических и других категорий больных целесообразно ориентироваться на установленные нами верхние границы нормы для этого маркера, превосходящие таковые для женщин центральной Европы, и составляющие: для возрастнорй группы моложе 55 лет - 5,17 Ед/л (уб 4,15 Ед/л- рекомендованных) и для возрастной группы старше 55 лет - 7,48 Ед/л (уб 4,89 Ед/л- рекомендованных).

2. У больных РМЖ в ремиссии могут наблюдаться существенные (до 3040% от абсолютной величины) колебания уровня ТКАР-5Ь, связанные как с сезонными изменениями инсоляции и диеты, так и с приемом антигормональной терапии, что оказывает разнонаправленное и неконтролируемое влияние на интенсивность процессов костной резорбции.

3. У больных РМЖ с доказанным метастатическим поражением костной ткани и с повышенным уровнем ТЯАР-5Ь целесообразно вести маркерный мониторинг для суждения об эффективности антирезорбтивной противоопухолевой терапии.