Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клиническая оценка определения объема внесосудистой жидкости легких в раннем послеоперационном периоде

М Д. 0 Я'1!

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ТУГАРИНОВ Сергей Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ВНЕСОСУДИСТОЙ жидкости ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена во Всесоюзном паучком центре хирургии АМН СССР.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Р. Н. Лебедева доктор биологических наук Н. М. Кривицкий

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Кассиль доктор медицинских паук Э. И. Николаенко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Всесоюзный научно-исследовательский институт хирургии им. Вишневского.

Защита состоится « » 1991 года в часов на за-

седании специализированного ученого совета Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Москва, Абрикосовский переулок, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

rePT*uMftif- об'ем внесосулистой жидкости легкие

СПИСОК COSPASBS

ОИХ/1 - об'ем интерстишшьнеи жидкости легких OKX/I - об'ем клеточной жидкости легких ЦО - центральный об'ем (крови*

метод РЭИИ - метод разведения злектроимпеданснкх индикаторов Ca(v)02 - об'емное содержание кислорода в артериальной (венозной'

a-vD 02 - артерио-венозная разность по кислороду

V 02 - .потребление кислорода

V С02 - продукция углекислого газа RQ - дыхательный коэффициент

Р(А-а)02 - альвеоло-артериальная разность по кислороду QS/Qt - легочный штнт

Ext 02 (КЭК) - процент тканевой экстракции кислорода Т 02 - транспорт кислорода VK 02 - венозный возврат (транспорт) кислорода ИО - индекс окскгенапии

АДсист(диаст)(ср) - артериальное давление систолическое<дигстели-ческое)(среднее)

ОПСС - обшее периферическое сосудистое сопротивление С/1С - Сопротивление легочных сосудов ■ СБ, СИ - сердечный выброс, сердечный индекс УИ - Ударный индекс -

HVP Л С П} ЯГ - индекс- ударной работа левого (правого) желудочка НКЛШ)! - насосный коэффициент левого (правого) желудочка RPP (ИПНК) - индекс потребности миокарда в кислороде

КРОВИ

Одним из наиболее вакЕкх условий•обеспечения эффективности лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде является организация адекватного контроля состояния систем кровообрвцення и дыхания. Успешному решению этой проблемы способствует внедрение в практику интенсивной терапии современных инструментальных и лабораторных методов исследования. Б частности, в раннем послеоперационном периоде, наряду с оценкой состояния системной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, представляется важным контроль состояния ма1фо- и шкрогемоданамики малого круга кровообращения и распределения кидкости в сосудистом г внесссудистом секторах легких с целью ранней.диагностики нарушений ыикрошркуляции и водного баланса легких и контроля адекватности коррекции этих нарушений.

Слокности в диагностике этих нарушений в раннем послеоперационном периоде связаны с целым рядом особенностей. К их числу относится ряд таких технических и методических слокностей, как необходимость зондирования правых отделов сердца и легочной артерии и невозможность физически измерить параметры, характеризуйте состояние микроциркуляторного русла легких, а также неустойчивое состояние гемодинамики, внезапность Возникновения различных осложнений и др. Кроме того, применяемые до настоящего времени методы определения об'ема внесосудистой жидкости .чеши как количественной характеристики степени нарушения водного баланса легких имеют определенные недостатки, •ограничивающие их широкое применение в научной и клинической практике.

Одним из перспективных направлений в решении перечислензг-г проблем, связанных со' спецификой лечебно-диагностического процесса в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и особенное-

тями рассматриваемого контингента больных, является разработка е внедрение еоеых методов исследования, а также математическое моделирование Цроцессоь и состояний, определение которых физическими методами не представляется возмокным.

В связи с вшзеизлохенным ПЕЛЬЮ настоящей работы явилось:

. Определить клиническое значение исследования состояния микроцнркулязди и об'ема Евесосудистой еидкосте легких в раннем послеоперационном периоде на основе изучения состояния гемодинамики малого круга кровообращения и водного баланса легких у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии

Задачи работы:

1, Определить методические подходы и возможности метода разведения ежктрошпедансшх индикаторов для определения об'ема внесосудистой защсости легких у больных в отделении реанимации и гнтевсиЕной терапии. -' .

¿.С помощью метода разведения электроишедансных индикаторов определить значения ОБЬЧ у больных с неосложненным течением ш&^операционного периода, а также при развитии предотечного состояния и отека легких.

•3. Определить клиническую значимость измерения об'ема вке-сосудистой жидкости легких для диагностики и оценки эффективности лечения отека легких.

4. С помощью математической модели состояния микроциркуля-торного русла легких оценить роль вазомоций в развитии нарушений оксигенирущей функции легких у больных данной категории.

Научная новизна.

В работе впервые представлен опыт применения метода разведения электроишедансных индикаторов для определения об'ема вне сосудистой жидкости легких с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ-2-03 у больных в условиях отделения интенсивной терапии и реаяима-

ЦИК.

На основании сравнительного анализа оценены возможности использования подученных количественных характеристик водного' баланса легких и их динамики в подборе z оценке эффективности прово-.' димой терапии отека легких.

Сшт, накопленный'в процессе работы, позволил разработать и.реализовать на персональной ЭВМ IBM PC si математическую модель состояния микроциркуляторного русла легких. Разработанная математическая модель состояния микроциркуляции легких позволила на основе рутинно регистрируемых у тяжелых Сольных параметров получить качественно новую и ранее недоступную ЕЕ&зрыаппю о- состоянии ка-шллярЕого русла легких. Использование этой ишормахпти позволило заключить, что при ограниченных резервных возможностях сердечно-сосудистой системы в ответ на гипоксию происходит возрастание скорости вазомоций, направленное на увеличение общей обменной поверхности микроциркуляторного русла легких.

Практическая значимость.

. Разработка методических подходов и оценка возможностей метода определения ОШИ с помощью разведения електрсшпедазсшх индикаторов расширило возможности использования в клинической практике методов об'ективного исследования состояния гешдинаь-ет и водного баланса легких. Предложенный способ отличает от ранее применяемых относительно невысокая инвазнвность, простота, EE3i?$v-рентность индикаторов, доступность и дешевизна используемой s~а-ратуры, возможность многократных, часто повторяв".--/--исследований.

Определение ОКГЛ у больных в раннем послеоперазюнноу периоде позволило своевременно диагностировать нарушения центральной и легочной гемодинамики и водного баланса легких и контролироват-.

эффективность корригирующей терапии.

"При проведении вкстракорпоральной детоксикапии (гемодиализе, гемсфзльграции к изолированной ультрафильтращш} у больных с острой почечной недостаточностью и полпоргавной недостаточностью показано влияние перечисленных методов экстракорпоральной детокси-кации на показатели водного баланса легких.

Общая характеристика работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Изложена на страницах машинописи, содержит S рисунков и 5 таблиц, ссылки на 19 отечественных и 92 зарубежных источников.

По теме диссертации опубликовано S печатных работ. Материал диссертации доложен на Всесоюзной школе-секинаре молодых ученых и■специалистов с международным участием "Лиагностика к хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудоЕ" (Москва, апрель 1S90), as Всесоюзной вколе-сеышаре- молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы реконструктивной хирургии"(Москва, 1939 и 1990 г.), на Всесоюзной конференции "Кровообращение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989 г.), ка ме-»областное конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (СаратоЕ, 1990 г.).

' Материал диссертации составили 105 ^Сольных. 'Из них 49 больных кардаохирургического профиля, 56 - общехирургического профиля. У 97 пациентов■были выполнена оперативные вмешательства до доводу Í5SC, врожденных и приобретенных пороков сердца, нагноитель-saz заболеваний и злокачественных новообразований легки к средостения. 9 пациентов обследовались в дооперацкснном периоде в процессе предоперационной подготовки' или лечения критических состояний. Среди Сольных было 83 мужчины и . 22 женщины. Средний

возраст составил 49,6 ± ',12 лет.

Распределение больных е заЕЕСКюсти о? вила оперзпЕНого вмешательства и диагноза представлено б таблппе 1.

Таблица 1 .Распределение больных по виду олервцш* к нозологии

Операция Количество

б-ных

Аоргокоронарное шунтирование (АКШ) 32

Маммарокоронарный анастомоз • 2

Радикальная коррекция порока типа тетрады Фалло 3

Протезирование митрального клапана 2

Пластика трнкусшдального клапана по Де-Вега 1

Субтотальная перикардэктомия 1

Ортотопическая трансплантация сердца 1

Пульмонэктомия 24

Лобэктомия 12

■Билобэктомия справа Г

Циркулярная резекция трахеи ----4

Клиновидная резекция правого легкого 1

Эксплоративная торакотомкя 2

.Экстирпация пищевода и пластика желудочной трубкой 2 Холешстэктомия (сопутствующий митрально-аортальный порок) 1

Наложение гепатикодуоленоанастомоза ' _ ' 1

СПВ, фундопликаиия 1 СПВ, фунжшикация (Острый инфаркт миокарда на 2-е п/о еузкг)1

Ортотопическая трансплантация печени 1 Аллотранспланташгя трупной почки

- 6 - Диагноз "' ■ (НеоперироваЕные больные)

Септический эндокардит, недостаточность мигр&льного и

аортального клапана с

ГеЕмзтпческий цитральннй поре*: *

Лнс£/екция протеза «игрального кльяанз \

дилаталдонная кэрдиомислатия 1

Констг'ИКтееный певикардкт 1

Абсцесс головного мозга 1

Состояние после остановки стовообращения,

синдром Мендельсона 1

Рак ворот печени 1

Всего 105

ПодаЕдяшешму большинству пациентов выполнены сложные реконструктивные операции. В условиях искусственного кровообращения оперирован 41 пациент. Всем больным ишемической болезнью сердца выполнено множественное аортокоронариое шунтирование. У трех больных АКШ сочеталось с резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка, у двух - с протезированием клапана, у одного - с протезированием плечеголонного ствола и у еще одного- - с десимпатизацией сердца. У трех сольный - с врогдеЕнам пороком типа тетрады' ©алло выполнена раакедьная его коррекция. Более 70 % озвративных вмешательств на легки: и органе! средостения были выполнены по повод}" злокачественный и юброкачесхвенных новоосрагзвазий. 30 пациентов, в т:« числе и 9 несперкровгнаых, обследовались в процессе проведения ш »:схраксрзоральво2 аетоксакапнк (гехкдпа-дг, гемс-$илырапия, изолированная ультразглырааия5. Показаниями

к проведению экстракорпоральной детокеикзцпи были ' резистентные к традиционной терапии застойная сердечная недостаточность * острая почечная недостаточность, гиперволемия и гипергидратация различной степени выраженности. • В процессе обследования регистрировались показатели гемодинамики, газового состава и кислотно-основного состояния крови, а , также показателей водного баланса легких. Частоту сердечных сокращений, а такке артериальное давление и давления з. полостях :-;рдца и легочной артерии, измеряемые прямым методом, регистрировали с помощью цршфоватного монитора фирмы "Heilige". ФРГ, или монитора МХ-03, СССР. Давления в правом предсердии и в легочной артерии определяли с помощью катетера Swan-Ganz, введенного через внутреннюю яремнув вену. Давление в левом предсердии определяли как давление заклинивания в легочных капиллярах.

Показатели газообмена, кислородного транспорта и центральной гемодинамики рассчитывались по общепринятым формула.

Сердечный выброс, а такие показатели водного баланса легких (Об'ем интерстициальной и клеточной жидкости легких (ОИЖД и ОКИ) и суммарный об'ем внесосудистой кидкости легких. (ОВЖЯ)) определяли с- помощью метода разведения электроимпедансяых индикаторов, разработанным совместно со специалистами отдела медицинской' кибернетики и отделения трансплантации органов ВКЦХ АМН СССР (авторские свидетельства № 1405820 СССР А 61 В 5/00 и № 1405307 СССР А 61 В 5/00 // Бюлл. изобретений 1988т.).'

Методика определения, динамики 0ВЕЛ по разведению элекхро-импедансных индикаторов основана на регистрации изменений электрического сопротивления крови пациента переменному току бксокой частоты в ответ на введение индикаторов, изменяющих это сопротивление. Для определения динамики 0ВЖЛ пб этому методу внутривенно вводятся три индикатора - <|изиологЕческий растЕэр "(0,9* раствор

хлорида натрия), 5% раствор глюкозы-в качестве изоосмотических индикаторов и 40% раствор глюкозы в качестве гиперосмотического индикатора в об'еме 5-20 мл-в зависимости от веса тела пациента. В качестве датчика используется биполярная миографическая тела,установка которой производится путем чрескокной пункции б любую доступную . (чаще всего в бедренную) артерию, или специальный катетер, йдкквторы вводятся болк.сно е одну из центральных вен, изменения Електричеекого сопротивления крови фиксируются с ггоыодэз реоплетиг-мографа, к которому подключен датчик, и регистрируются на самописце или вводятся для машинной обработке б компьютер.

После регистрации кривых разведения ОВЖЛ находят как сушу об'еме лждкости б интерстициальном секторе (ОЯГЛ) и об'ема жидкости з клеточном секторе (ОКЗЭД) легких по формулам:

ОШ = СЕ* (1 —К*Нв"Ь)»("Ьгд-^ф),

' ДБ . Пк

ОШ = СВ *- *(1-К) + Не,Н'Ц'Л-*ф)#(1-К*Не'Ь)<

Ь - (Пк-Пи)

. где:

К - эмпирический коэффициент, равный 0,35 , Бег - показатель гематокрита,

ггл и гф - среднее время прохождения изоосмотических индикаторов - 5% глюкозы и ©13.раствора,

Д5 - разность плошадей при наложении кривых разведения изо-и гиперосмотического индикаторов (рис. 1),

ь - Еысота точки пересечения етих кривых,

Пк и Пи - осмолярность 1фови и гиперосмотического индака-

I (СЕК)

Рис. 1. Кривые разведения электропиледансных .индикаторов и схема расчета показателей водного баланса легких, а - кривая разведения физиологического раствора, <3 - кривая разведения изо-.осмотического (5$) раствора глюкозы, В - кривая разведения гиперосмотического (40$) раствора глюкозы. Б1 и 32- площади под кривыми соответственно Э и б , М и Х2 - среднее время прохождения физ. раствора и 555 раствора глюкозы. АБ - разность площадей под кривыми разведения 5.? и 40,? раствора глюкозы, Ь - высота точки пересечения этих кривых. .

'. Для выяснения точности, чувствительности, повторяемости результатов и практической применимости метода разведения электро-импедансных индикаторов был проведен ряд исследований.

С целью определения достоверности результатов метода РЭИИ при оценке ОБЖЛ была проведено 16 .вксперименгальных исследований на кроликах .Исследования проводились следующим образом: производилось измерение ОВЖЛ методом РЭИИ, затем производилось вскрытие грудной клетки и из'ятие легких. Легкие обрабатывались по известной методике и.рассчитывался гравиметрический об'ем внесосудистой жидкости (ОВЖЛгр). При сопоставлении данных обоих методов получены следующие результаты: коэффициент корреляции составил 0,89 , уравнение линейной регрессии - ОВЕЛимп = 0,73 * ОВЖЛгр + 0,93 . Следует отметить, -что ето пока только предварительные результаты, для * полной верификации метода необходимо проведение значительно большего числа експериментальных исследований в более широком интервале значений (ВКЛ. .

Для определения повторяемости результатов метода было произведено 22 попарных измерения 0ВЗК1 у 21 пациента в раннем периоде после операций на легких и средостении, на сердце в условиях ИК, а также магистральных сосудах. Основным условием' отбора пациентов являлось стабильное состояние гемодинамики на момент измерения. Исследование повторяемости проводилось следующим образом: датчик устанавливался в просвет артерии, проводилось первое исследование, затем датчик извлекался, устанавливался вновь и производилось повторное исследование. Полученные данные в интервале от 2,6 до 10,3 мл/кг массы тела пациента свидетельствуют о хорошей повторяемости, коэффициент корреляции между результатам первых и повторных исследований составил 0,98 (рис.2).

Анализ результатов параллельных исследований 0ВЖЛ и пара-

8.в 4.в «.в в.в 1«.в

Рис. 2. Повторяемость результатов метода РЭИй. Кобф±5Шиект корреляции между-первым (по оси X) и вторым (по оси У) измерениями составил 0,98 .

-1С -

метров гемодинамики, газообмена и кислсродтранспортной функции кроЕИ яри неосдогзенном и осложненном течении послеоперационного периода, клинический анализ материала, а также предварительные результаты верификационных исследований позволили Еыделить границы нормальных значений'ОВКЛ, а также предотечного состояния и отека легких.. При оценке полученных методом РЗШ результатов исследования были получены следующие данные: значения ОБЕТ менее 4,5 ил/кг .массы тела является нормальными.и не требуют вмешательств, величины ОБл'Л в интервале 4,5 - 8 мл/кг указывают на предотечное состояние и должны еызыбэть определенную настороженность, значения ОВЖЛ от 8 до 12 кл/кг и выше являются признаком отека легких, что требует незамедлительной терапии.

Б соответствии с етим были выделена группы больных в зависимости от значений ОМЛ (1-ая группа - "норма" (наблюдения при' веослокненнсм течении послеоперационного периода и нормальном состоянии гемодинамики, газообмена и кислородного транспорта), 2-ая группа - предотечное состояние, 3-я и 4-ая группы - отек легких первой и „торой степени соответственно). Средние значения.основных показателей и результаты статистической обработки - достоверные различия мекду группами, в частности, по значениям -а)02 и КО, позволяют заключить, что величины ОВЖЛ, полученше при использовании метода РЭ1Н, ш-еидимому, в значительной степени отранают содержание внесосудистой жидкости в легочной - ткани, что косвенно подтверждается клизгческиш и рентгенологическими данными.

Следует отметить, что эти цифры ОВЖЛ действительны только для пациентов с нерезецированныш легкими, - у больных, перенесших массивные резекции легочной ткани следует учитывать только динамику изменений ОШ, т.к. численные значения будут несколько ниже.

О чувствительности этого метода может свидетельствовать тот факт, что во всех случаях, когда клинические и рентгенологи-

ческпе данные указывали на развитые отека легких.. ьп; 5пкспр*?.;..-1 значительное увеличение .ОБдЛ (в 2-2.5 раза по сравнению о

Бри сопоставлении дпнамаси СЫЛ с з-ее-гЛЗой растасгиосгг. легких и грудной клеп® (Стот), определяемой с псина» аппарата пс-"~ кусственЕой вентиляции легких Е»-А "йгаг^г" (Ф?Г), был получен коэффициент корреляции г г о, 7 в интервале изменена": 0Е"1~ с г 4,8 до 10,1 мл/кг и Слот от 38 до 64 мл/мБар..

Таким образом, иа основании вышеизложенного" мокко' -заключить, что метод разведения электроимпедансных индикаторов обладает рядом полокительЕых сторон: малой инвазпвностью, индифферентнос-ть;: индикаторов, удовлетворительной повторяемостью и точностью результатов, хорошей практической применимостью [2. б], позволяет диагностировать предотечное состояние и отек легких.

В практике послеоперационного ведения больных возникает необходимость не только диагностики нарушений водного баланса легких, но и контроля "адекватности цроводшсй терапии. С этой педъу. был поведен ряд исследований у больных предотечным состоянием :•: отеком легких, которые были разделены на несколько групп. В 1-ую группу (12 больных) были выделеш пациенты с начинающимся отеком легких, -которым проводилась терапизгфуросемидом. 2-ую группу составили больные с предотечным состоянием и отеком легких, имевшем в основе развития системную и легочную артериальную пшертензию, ко-торшд проводилась терапия нитроглицерином. В третью группу был:; Еыделеш 30 пациентов с острой почечной и полиорганной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью, которым проводились сеансы гкстракорпорольной детоксикаши (ЭКД) и в зависимости вида 5КД ета группа была разделена на три подгруппы. Сеансы гемодиализа,. гемофгльтрацпи и изолированной ультрафильтра-цп: цров:пились по поводу острой почечкой недостаточности, годиоргонз?-:" ~л~ достаточности и пщерволекши к гшергшратацпг различной степени

выраженности. 9-и пациентам в подгруппе 3-А проведено 12 сеансов изолированной ультрефильтрации, в подгруппе 3-Е у 11 пациентов проведено 13 сеансов теыофильтрации и в подгруппе 3-В 9 пациентам проведено 12 сеансов гемодиализа.

У пациентов этих групп проводился контроль состояния гемодинамики и газообмена и оценка оценка влияния проводимой терапии на показатели водного баланса легких.

Группу больных,..у которых проводился контроль еффективнос-ти диуретической терапии фуросемидом и ее влияния на показатели-водного баланса легких, в основном составили пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование, пулъмонэктомию и один пациент с острым инфарктом миокарда. Через час после введения внутривенно 40 мг фуросемидз (лазикса). отмечалось снижение ОВЖЛ на 44,6 %, причем 0№ уменьшался на 46,3 %, а ОШ - на. 36,5 % (табл.2)

Таблица 2. Средние значения показателей гемодинамики, газообмена и ОВ&Л до и через 60 минут после внутривенного введения фуросемида. -

Параметр

До введения (М ± т)

После введения (К ± ш)

. АДср (i-M.pT.CT.) ДЛАср (ш.рт.ст.) ДаЖср (ш.рт.ст.) ДППср (ш.рт.ст.) СИ (л/мин/ы2) ОПСС (дш/сек/см5) СЛС (дин/сек/сы5) ИУРЛЖ (кг/мл/м2)

109.3 ± 8.8 27.5 ± 4.5 14.0 ± 1 10.3 ± 0.49 4.58 ± 0.29 945.5 ± 99.5 144.5 ± 7.97 64.9 ± 5.1

91.8 ± 7.97 *•

17.5 ±'1.11 **

12.0 ± 1 **

8.5 ± 0.74 **

3.57 ± 0.28 **

1070.9 ± 155.4

66.2 ± 5.25 **

43.8 ± 3.42 **

ИУР1Ж (кг/мл/м2) 15.6 ± 1.23 7.88 + 0.66 **

ШСЖ (г/мм.рт.ст.) ■ 5.4! ± 0.22. 4.16 + 0.03'**

НК1Ш (г/мм.рт.ст.) 1.46 ± 0.05 ; .28 т 0.23

№Ж (ЕРР) 162.8 ■ + 14.2 124.1 4 9.9

а-у В 02 (мл/100 мл) 5.29 + 0.42 ' 5.75 + 0.35

Ю(А-а)02 (ММ.рТ.СТ.) 256.7 14.9 218.9 + 11.0 **

13.95 1.13 10.5 + 0.44

КЭК (%) 31.4 + 2.52 34.7 + 2.28

Т 02 (мл/мин) 147.5 + 12.9 111.9 + 10.1 *

УН 02 (мл/нин) 538.2 + 51.8 397.7 46.5 **

ОЮКЯ (мл) 337.0 + 20.6 181.0 + 16.2 **

ОКЖЯ (мл ) 71.8 + 8.5 45.6 + 9.88 **

ЦО (мл) 1714.5 + 84.5 1564.3 + 118.4

ОВЖЛ (мл/кг) 6.8 + 0.24 3.94 0.25 **

Достоверность различия с исходом: * - р<0.05, ** - р<0.01 .

Полученные цифры ОВЖЛ и, в частности, динамика ОИЖЛ и ОКЖЛ,- по-видимому, подтверждают предположение о том, что после терапии салуретиками сначала происходит перемещение жидкости из ин-терстиция в плазму крови, а затем - перераспределение ее ме;;ду кн-терстициальным и клеточным секторами. Кроме того, отмечено достоверное снижение сопротивления легочных сосудов (на 54,2_%) и легочного шунтирования (на 22%), а также альвеолоартериальной разности по кислороду (на 14,8%), что свидетельствует, по-видимому,-об улучшении кровотока по капиллярам легких. Кроме того отмеченное увеличение экстракции кислорода тканями (на 10,55?) и снижение венозного возврата кислорода (на 26,2$) говорит об улучшении периферического капиллярного кровотока, чему способствовало, по-видпмо-

му, сникеше показателей производительности сердца и переход гемодинамики из гипердашамического состояния в нормоданамическое.

Вторую группу составили 17 больных, у которых проводались исследования с целью контроля эффективности применения нитроглицерина при. начинающемся отеке легких, вызванном в большинстве случаев гипертензией (среднее значение ДЛАср =-25,4 мм.рт.ст.) и гипер. Болемией в системе легочной артерии и синдромом постперфузионной артериальной гипертензки. Отмеченное сникеше показателей давления (на 21,755) и сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения (на 21,6?), а также давления заклинивания в легочных капиллярах (на 18,4$), четко коррелирует с уменьшением ОВЗКЛ (на 27,8 %) и снижением альвеолоартериальной разности по кислороду (на 24,5 %) (табл. 3)

* Таблица 3. Средние значения показателей гемодинамики и '

ОВЖЛ до и через 15 мин после введения нитроглицерина.

Параметр До введения После введения

(И ± т) Ш ± ш)

АДср (мм.рт.ст.) 110.0 + 4.07 94.6 + 3.6 *

ДИср (мм.рт.ст.) 24.5 ± 0.57 19.2 ± 0.39 **

ДЗЛКср (мм.рт.ст.) : 13.6 i 0.51 11.1 ± 0.38 **

ДППср (мм.рт.ст.) • 7.04 ± 0.67 - 5,6 ± 0.52

СИ (л/мин/м2) 3.56 ± 0.21 3.47 ± 0.21 '

ОПСС (дан/сек/см5) 1337.1 ± 111.6 1197.0 + 76.2

СЛС (дин/сек/см5) 139.9 ± 13.9 109.7 ± 9.67

ИУРЛЖ (кг/ыл/м2) 61.9 i 6.08 47.0 + 3.39 *

ИУРПЖ (кг/ыл/ы2) 15.2 ± 1.14 9.9 ± 0.89 **

НКЛЖ (г/мм.рт.ст.) 4.77 ± 0.35 4.24 + 0.38 ;

НКПЖ (г/мм.рт.ст.) 2.04 ± 0.23 2.15 i 0.41 ;

ИПЖ (ВРР) ОШ (мл) СКНЛ (мл)

ОВЙЛ (мл/кг)

140.0 1 8.0 327.8 1 34.6 50.6 ± 5.41 6.3 ± 0.6

125,6 ± 7.43.

209,6 ± 18,7 **

>~ г^ г гт ГУ*

со.с ± 1.(0

4.55 ± 0.33 **

Достоверность различия с исходом: * - р<0,05, »* - р<0.01

Третью группу составили 30 больных, у которых выполнялись исследования-в процессе проведения иг вкстраксрпоральЕой детсксп-ка'дии по поводу резистентной к традиционной терапии застойной сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, гиперво-лемви и гипергидрЕтации различной степени выраженности. Наклучпий эффект при отеке легких, вызванном застойной сердечной недостаточностью , был получен при применении изолированней . ультрафильтрами:-: (подгруппа 3-А) (снижение 0В-ГЛ на 46,4 % и практически полное копирование отека легких). Это сопровождалось увеличением производн-тельности сердца (в среднем на 14 %) и снижением показателей как пред-, так и постнагрузки.

У больных с полиоргакной недостаточностью как следствие« перенесенного циркуляторного шока~применение излированной ультра-.фильтрации в большинстве случаев приводило к дестабилизация гемодинамики и ухудшению общего состояния. У этой категории Сольнш лучший ©ффект достигался применением длительнс-5 геиофальтраггп (подгруппа 3-Б) с обменом хенностй 15-20 литров за сеанс и длительностью сеанса 8-12 часов. При этом отмечалось снп?:ение СсТЛ в среднем на ¿3,7 %, увеличение производительности кг;

улучшением других показателей гемодинамики и га?оос'.ч:г:-:5 и,2,г-?.

перационной почечной шж полпорганней недостаточность" (ггегг/ 3-В; в значительном проценте случаев не зкзьт-вло сггг.?кг,- С"".".

Проведение сеансов гемодиализа у бол

у четырех пациентов '(25 #) сопровождалось увеличением этого показателя на 20 - 28 Ж,.' По-видимому, ето об'ясняется достаточно рез-'ким изменением концентрации осмотически активных веществ в плазме' крови, то есть скорость перехода их через мембрану диализатора из крови в диализиррщий раствор несколько выше, чем из тканей в плазму крови. Это вызывает увеличение градиента по осмолярности мезду иЕтерстициальным пространством легких и кровью и перемещение жидкости из плазмы в интерстиций по этому градиенту [3,5].

Таким образом, исследования ОБЕЛ в раннем послеоперационном периоде позволяют не только диагностировать начинающийся отек легких,-но и оценить эффективность терапии, направленной на его купирование. ; ■.''.■'■•■■.

Кроме того, благодаря исследованиям ОВЖЛ методом РЭКИ появилась .возможность разработать математическую модель состояния микроциркуляторного русла легких, которая позволяет оценить роль нарушений в этой системе в возникновении нарушения оксигенируюшей функции легких и степень напряжения компенсаторных механизмов со стороны микрососудов легких в ответ на гипоксию. Модель базируется на классической концепции А. Крога о вазомоциях, то есть спонтанном расширении и сужении просвета метаартериол и прекапиллярных сфинктеров - открытии и закрытии капилляров. Модель описывается рядом уравнений, определявших доли открытых капилляров, среднее время 'движения крови по капилляру, вероятности открытия и закрытия капилляров, а также среднее время, в течение которого капилляр находятся в открытом или закрытом состоянии.

Разработанная математическая модель состояния минроццрку-ляцпи легких представляет возможность оценить роль нарушений в этой системе при воэнккновекик нарушений оксигенирущей функции легких, а также степень напряжения компенсаторных ' механизмов со стороны ыикрососудов в ответ на гипоксию.

<.!•-> çf к f , ¡ « on Del*

! ........

' • > ■

г:'--.......: т ......... i ' , ;

1 . . , , l . . .. i 1 . . . 1 .... 1

Рис. 3. Зависимость потребления ки&лсрсдз (VCfe) ст вер:,'Я1г:с открытия fa) и закрытия (G) капилляров легких.

гтГ UC5 or. КМ. Tí

it в

кк.т: . -г

ч. Зависимость истребления кислорода от .•

cSKX'íThí ÍTfí (í: i и открытия il о} '■.'') i'-эпи^ " .-.vcí .-.or'/..

Обычной реакцией тказд на гипоксию является увеличение числа перфузируемых капилляров, которое возможно только при параллельном увеличении об'емного кровотока. Согласно классической концепции 1.Крога, вто означает, что. сокращаются ыеккапиллярные пространства и, следовательно, расстояние, на которое двффунлзрует кислород. Если увеличения СБ не происходит, что мокет быть вызвано истощением компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, по-видимому включается следующий механизм компенсации. На основании количественных характеристик, полученных с помощью математической модели, удалось показать, что у сольных с ограниченными "возможностями к увеличению СБ и умеренно выраженными нарушениями центральной гемодинамики перераспределение кровотока в легких происходит за счет возрастания скорости вазомоций. Это означает, что при неизменном числе открытых (и, соответственно, закрытых) капилляров за счет их менее цродолжительного пребывания в открытом (и, соответственно, в закрытом) состоянии увеличивается число капилляров, перфузируемых в единицу времени, а, следовательно, и обшая поверхность Обменных микрососудов (рис.3, 4).

.. Данная модель ни в коем случае не претендует на универсальность, а имеет целью попытку описания нарушений легочного газообмена, связанных с нарушением вазомоций и диффузионной способности лепта . Нарушения оксигенирущей функции легких, имеющие в своей основе вентиляционные (обструктивные или рестриктивные) нарушения, по-видимому, Ее могут быть полностью описаны с помошью данной модели.

1. Метод разведения влектрозашедансных индикаторов позволяет своевременно и об'ективно оценить об*ем внесосудкстой жидкое-, ти легких (0ВЮ1) у Сольных в отделении реанимации и интенсивно!: терапии. Предложенный метод от применяемых ранее отличает относительно невысокая инвазивность, простота б использовании, индифферентность индикаторов, доступность и дешевизна используемой аппаратуры, удовлетворительная точность и возможность проведения многокр'атных, часто повторяющихся исследований.

2. Результаты исследований ОВКЛ с помощью метода разведения электроишедансных индикаторов у больных с керезеппровакныни легкими позволили заключить, что при нормальном течении послеоперационного периода значения СВЖЛ не превышают 4,5 мл/кг массы тела, у больных с предотечным состоянием значения СБЗГЛ находятся в пределах от 4,5 до 8 мл/к г, а цифры ОШЛ более 6 мл/кг свидетельствуют о развитии отека легких.

3. Исследования ОВЗГЛ позволяют контролировать еффектив-ность терапии, направленной на купирование отека легких. Так, при применении 40 мг фуросемида в/в 0£® снижается в среднем на 44,65, а при в/в введении 1 мг нитроглицерина СЬЛ'Л уменьшается на 27.8 % в среднем.

4. Исследование динамики СБЗГЛ при проведении гемодиа.тиза, гемофильтрации и изолированной ультрафильтрации у больных с острой почечной недостаточностью и полиорганиой недостаточностью позволяет определить положительные и отрицательные эффекты перечисленных методов на показатели водного баланса легких. Бри проведении экстракорпоральной детоксикацик больным с полиорганной недостаточностью в следствие циркуляторного шока следует отдавать предпочтение гемофильтрации, т.к. при проведении бтим больным гемодиализа в

252 случаев происходит увеличение 0В2Л (на 20-28Й) и повидается риск развития отека легких. '

5. Разработанная математическая модель состояния микроцир-куляцзи легких позволяет на основе рутинно регистрируемых у тяке-лкх больных параметров получить качественно новую и ранее недоступную информацию о .состоянии капиллярного русла легких. С помощью данной модели обиарукено, что при ограниченных резервных возможностях сердечно-сосудистой системы б ответ на гипоксию происходит возрастание скорости вазомоций, направленное на увеличение плоцади обшей обменной поверхности микрсциркуляторного русла легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНДАЩЙ.

. 1. Проведение исследований динамики ОВЗГЛ методом РЭИЙ показано больным с острой дыхательной недостаточностью, с синдромом низкого сердечного выброса, острой почечной недостаточностью с сопутствующей гиперволемией и гипергидратацией, с полиорганной недостаточностью, которым необходимо проведение вкстракорпоральной детоксикации.

2. При оценке поденных результатов исследования необходимо учитывать следушее: значения 0В5ГЛ менее 4-,5 мл/кг веса тела являются нормальными и не требуют вмешательств,' величины 0В.7Л в интервале 4,5-8 мл/кг указывают на предотечное состояние и долк-еы вызывать определенную настороженность," значения ОБЖЯ от 8 до 12 мл/кг и быес являются признаком отека легких, что требует незамедлительной терапии. Эти цифры ОШ действительны только для пациентов с нерезецЕровакными легкими, у больных, перенесших массивные резекции легочной ткани следует учитывать только динамику изменений от.

2, Ер£ гровезенгн интенсивно? терапии предотечныг с>:-т<=-еий и стека- легка больное значение имеет контроль ее эффектп-нос-ти с поморю определения лвнемикв 0К*'Л. При отсутствии снижения. C3S3 в ответ на проводимую терапию следует, по-ведкуС'М»°, увесге*?:--дозы вводимых препаратов, ли'о применять• другие препараты пл? методы лечения.

1. Бабаев С.Н., Тугаринов 'С:A., Никифоров D.B.

Прийенение методов ультра- и гекофальтраини в отделении peser.-маши и интенсивной терапий. // Тезисы докладов. мег:с-бдгстн:П конференции молодых ученых и специалистов. Саратов, '950.

2. Еременко A.A., Чаус H.H., Алферов А.Б., Тугаринов С. А., Яъячков A.B.

Применение метода разведения элекгроишедансных индикаторов для исследования параметров центральной гемодинамики у больных, спе-рировакпннх из отбытом сердце. // Тезисы докладов Всесоюзной конфэрензди "Кровообращение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях" Ереван, 1989.

3. Е"кнфоров Ю.Б., Тугаринов С.А.^_Ахмедоз Ш.Я., Бабаев С.К. Влияние эфферентных методов детокснкааиЕ на содержание внутриклеточной и штерстипиельной воды з легких. // Тезисы докладов межобластной конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", 22-23 сентября 1990 г., С. 23-24.

4. Тугаринов С.А., Еременко A.A.

Исследования об'ема внесоеудистой жидкости легких. ff Анестезиология я реаниматология, 1990, к. к С. 15—

5. Тугаринов С.А., Чаус Н.К., Бабаев С.К., Ахмедов Ш.Я. Применение гемофильтрации и изолированной ультрафнльтрацгп: для

коррекции волемичееких нарушений у кардиохирургических больных. // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара молодых ученых в специалистов "ДиагЕосгика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудоЕ. Москва, апрель 1990 г. 6. Тугаринов С.А., Чаус Н.И., Кривипкий Н.М., Кислухин В.В., Хан-дюков С.Б.

Возмокаостн метода разведения електрожиедансных индикаторов для оценки динамики • об'ема ьнесосудистой жидкости легких в практике отделения интенсивной терапии и реанимации. // Вестник Ш СССР, 1990, И. 12.