Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль нарушений нереспираторных функций легких в развитии послеоперационных легочных осложнений

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

- На правах рукописи

о*

'•о .-Т

ТИМЕРБАЕВ Владимир Хамидович

)ЛЬ НАРУШЕНИЙ НЕРЕСПИРАТОРНЫХ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(14.00.37 — анестезиология, реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990 г.

Работа выполнена в отделе реанимации и интенсивной терапии Научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Е.А. Константинов.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент РАМН, профессор

Р.Н. Лебедева Заслуженный деятель науки РФ, профессор Л.И. Винницкий.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. В.Л. Кассиль, д.м.н., профессор.

2. М.Г. Лепилин, д.м.н.

3. Р.Д. Сайфулла, Заслуженный деятель науки РФ, профессор.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Кафедра фтизиопульмонологии 1-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится"_"_1996г. в

_часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д 001.29.01 Научного центра хирургии РАМН.

(Москва 119В74, Абрикосовский пер., д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан"_"_1996г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, профессор

Е.Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Функции легких многочисленны и не ограничиваются только газообменом междучкровью и воздухом. Трудами Гомазкова О.А. 1976, Гончаровой ВА 1979, Киселева В.И. 1979, Панченко A.J1. 197S, Гаврилова O.K. 1981, Ерохина В.В. 1987, Vane J. 1980, Maük А. 1985, Gryglewski R. 1987 и многих других исследователей показано, что различные недыхательные функции механического и метаболического характера связывают легкие с любыми патологическими процессами, протекающими в организме. К наиважнейшим нереспираторным функциям легких относятся: 1) - синтез или разрушение легкими прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолитиков, кининов и метаболитов арахидоновой кислоты (простаноиды), обеспечивающих нормальную микроциркуляцию крови; 2) - регуляция уровня оксидантов и антиоксидантов, создающих оптимальные условия для протекания в легких процессов перекисного окисления липидов и предотвращающих повреждающее воздействие свободных радикалов кислорода, 3) -выработка легкими факторов неспецифической резистентности, ответственных за устойчивость дыхательных путей к бактериальному и токсическому воздействию.

В настоящее время характер нарушения нереспираторных функций легких оказался менее всего изучен у больных, подвергшихся наиболее травматичным оперативным вмешательствам, в частности, - на органах грудной полости. Именно у этих больных легочные осложнения-наиболее часто встречающаяся патология раннего послеоперационного периода (Лебедева Р.Н. 1985, Выжигина М.А. 1988). И если патогенез нарушений дыхания представить в виде пирамиды, вершиной которой является гипоксемия, то крайне важно знать какие же повреждения нереспираторных функций легких заложены в фундаменте этого "сооружения"?

Применяемые методы респираторной терапии легочных осложнений преимущественно направлены на коррекцию газообменной функции легких и в настоящее время хорошо изучены. Поэтому повышенный интерес представляют исследования, результаты которых способствуют более углубленному изучению патогенеза послеоперационного повреждения легких. Оценивая тенденцию развития знаний в данной области, нельзя не зам-г.ить, что большинство посвященных этой теме работ носит либо экспериментальный, либо узконаправленный характер.

Имевшие место попытки использования средств, нормализующих нарушенные метаболические функции легких, пока еще недостаточные, что обусловлено отсутствием четких представлений о характере и "степени выраженности этих нарушений. Вместе с тем, в настоящее время появились возможности фармакологической коррекции нарушений негазообменных функций легких как путем модификации эндогенного синтеза биологически активных веществ, так и селективной блокады их эффектов.

Цель работы - определить характер нарушений нереспираторных функций легких у оперированных больных и выявить их влияние на развитие и течение послеоперационых легочных осложнений.

Задачи работы:

1. Исследовать характер нарушений в системе регуляции агрегантного состояния крови у больных в периоперационном периоде.

2. Изучить уровень процессов перекисного окисления липидов и обмена простаноидов у оперированных больных.

3. Оценить состояние клеточного иммунитета и факторов местной защиты легких в условиях операционного стресса.

4. Определить показатели гемодинамики, вентиляционной функции и обмена внесосудистой жидкости легких у больных в раннем послеоперационном периоде.

5. По результатам проведенных исследований сформулировать общую концепцию патогенеза легочных осложнений у оперированных больных.

Научная новизна работы.

Впервые в клинической практике проведено комплексное исследование систем регуляции агрегантного состояния крови, пероксидации липидов, клеточного иммунитета и факторов местной защиты легких у больных, оперированных на органах грудной полости, и у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Получены оригинальные данные о характере одновременных изменений количественного спектра простаноидов, хининов, иммунокомпетентных клеток в артериальной, венозной крови и жидкости бронхо-альвеолярного смыва, а также - новые данные о состоянии систем гемостаза и пероксидации липидов.

Выявлена тесная взаимосвязь обнаруженных до операции нарушений нереспираторных функций легких с осложнениями, развившимися в послеоперационном периоде. Показано, что основополагающим

условием развития легочных осложнений у больных, оперированных как на легких, так и на сердце, является нарушение регулирующего влияния легких на системы гемостаза, перекисного окисления липидов, простациклин-тромбоксановую, калликреин-кининовую и систему местной защиты.

Впервые определено влияние патологических процессов в легких на динамику нарушений количественного состава простаноидов и кининов в артериальной и венозной крови у оперированных больных.

Исследован ранее не изучавшийся вопрос с состоянии факторов местной -защиты легких у больных в периоперационном периоде. Впервые по данным анализа бронхо-апьвеолярных смывов обнаружено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца уже до операции отмечается в бронхах и альвеолах активный воспалительный процесс, не имеющий яркого клинического проявления.

Показано, что развитию легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде предшествуют нарушения транскапиллярного обмена жидкости в легких и, в частности, повышение содержания внесосудистой жидкости, обусловленное нарушением проницаемости сосудистой стенки.

Проведенные клинико-биохимические сопоставления, раскрывающие неоднозначность функциональных сдвигов в системе нереспираторных функций легких у оперированных больных, позволили уточнить особенности патогенеза послеоперационных легочных осложнений и определить направления их коррекции.

Практическое значение работы.

Полученные в работе данные дают возможность по новому оценить важную роль негазообменных функций легких в поддержании гомеостаза организма в периоперационном периоде, а также прогнозировать нарушения этих функций в послеоперационном периоде. Результаты проведенных исследований раскрывают возможности для целенаправленной фармакологической коррекции выявленных нарушений, что, в свою очередь, может способствовать снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделов реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, хирургии легких и средостения НЦХ РАМН. Москва. 19 апреля 1996г.

Материалы работы также были представлены на 2-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991, на Фом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1994, на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1995.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации используются в практике работы отделения реанимации и интенсивной терапии НЦХ РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больннх и методов исследования, главы клинико-биохимических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 работ отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика наблюдений.

В настоящей работе представлены результаты комплексного изучения систем гемостаза, фибринолмза, калликреин-кмниновой, перекисного окисления липидов, простаноидов, клеточного иммунитета в артериальной (а) и смешанной венозной крови (v), проведенного у больных на различных этапах периоперационного периода. Параллельно, в жидкости бронхо-альвеолярного смыва (БАС), определялись показатели, характеризующие сурфактантную систему легких, факторы клеточной защиты, активность перекисного окисления липидов, а также содержание простаноидов и альбумина. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде осуществлялось мониторное наблюдение за центральной гемодинамикой, функцией внешнего дыхания и жидкостным балансом легких. Всего обследовано 54 больных, из них 41 пациент - в динамике и 13 - однократно, на фоне развившейся острой послеоперационной дыхательной недостаточности. По поводу бронхо-легочного рака были оперированы 14 пациентов, нагноительных заболеваний легких - 6, доброкачественной опухоли средостения - 4, фиброзно-кавэрнозного туберкулеза - 2, хронического

гемоторакса - 1, рубцового стеноза трахеи - 1, различных заболеваний органов брюшной полости - 5 больных. Аортокоронарное шунтирование было проведено у 21 больного.

Средний возраст больных составил 48.3±9.3г. Среди общего числа пациентов было 83% мужчин и 17% женщин. У всех больных до операции проводилось изучение клинической картины заболевания с привлечением данных анамнеза, соматического статуса, специальных методов исследования (рентгенологические, бронхологические, ультразвуковые, радиоизотопные, коронаровентрикулография, ангиография),а также рутинных методов (функция внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ, общий анализ крови и мочи, общий белок и альбумин крови, глюкоза, мочевина, трансаминазы, билирубин, протромбиновый индекс и время свертывания крови).

Клиническая характеристика больных по группам.

Распределение больных, оперированных как на легких, так и на сердце, было проведено на две группы и основывалось на ретроспективном анализе течения их послеоперационного периода. Критерием для отбора пациентов в ту или иную группу служило отсутствие или наличие осложнений в послеоперационном периоде.

В 1-ю группу вошпи 7 больных, возраст которых в среднем составил 42±4 года. Трое из них оперированы по поводу доброкачественной опухоли средостения, по одному - в связи с туберкуломой, хроническим гемотораксом, хроническим абсцессом легкого, метастазом рака прямой кишки в легкое. Один больной имел сопутствующее заболевание -язвенную болезнь желудка. Ни у кого из больных этой группы при рентгенографии не отмечалось патологических изменений легочного рисунка, при бронхофиброскопии (БОС) признаки воспалительного процесса в трахее и бронхах отсутствовали. Исследование ФВД не выявило каких-либо изменений по рестриктивному или обструктивному типам. Жизненная емкость легких (ЖЕ/1) составила в среднем 118±9%, проба Тиффно - 92±11% от расчетной должной величины. Показатели биохимического исследования крови были в пределах нормы. В общем анализе крови уровень лейкоцитов был в среднем 7,7±0,7 тыс, из них палочко-ядерных - 3,0±0,5%, лимфоцитов - 42±5%. Отклонения в показателях свертывающей системы не выявлены.

В 1-й группе резекция легкого произведена у 3 больных, удаление опухоли средостения - у 3, плеврэктомия - у 1 больного. Во зремя

операции всем пациентам проводилась сбалансированная анестезия. Кровопотеря составила в среднем 300±64 мл. В раннем послеоперационном периоде у больных продолжалась искусственная вентиляция легких в течение 7.0±0,5 часов. Отделяемое по дренажам из плевральной полости в среднем составило 433±34 мл. В послеоперационном периоде в течение 4-5 дней всем больным проводилась профилактическая антибактериальная терапия, введение муколитических препаратов. Осложнений в послеоперационном периоде не было. При контрольной БФС отмечались гиперемия слизистой оболочки бронхов, кровоизлияния в слизистую оболочку в месте нахождения интубационной трубки, что было характерно для последствий интубации трахеи и ИВЛ. Послеоперационный койко-день составил в среднем 16.0±1,7 дня.

Во 2-ю группу отнесены 16 пациентов, возраст которых составил в среднем 52±2 года. По поводу бронхо-легочного рака были оперированы 10 больных, туберкулеза легких - 3, нагноительных заболеваний легких -3. В этой группе в отличие от 1-й у 10 пациентов имели место сопутствующие заболевания (распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение II ст., легочно-сердечная недостаточность). При обследовании у 7 пациентов этой группы были отмечены изменения на ЭКГ, в том числе гипертрофия левого желудочка (3), блокада правой ножки пучка Гиса (3), послеинфарктные рубцовые изменения миокарда левого желудочка (1). При рентгенографии грудной клетки патологические нарушения легочного рисунка отмечены у 7 пациентов. У 15 из 16 больных при БФС выявлены воспалительные изменения: диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, сужение устьев бронхов, повышенное количество слизистого отделяемого. У 5 больных имел место гнойный характер бронхиального секрета, в связи с чем в предоперационном периоде этим больным проводилась антибактериальная терапия.

Исследование ФВД у больных 2-й группы выявило серьезные нарушения преимущественно по рестриктивному типу, ЖЕЛ составила в среднем 75+5% (достоверно ниже, чем в 1-й группе, р<0.05), проба Тиффно - 39+8% от расчетной должной величины. В биохимических анализах крови не отмечалось отклонений от нормы. В общем анализе крови уровень лейкоцитов был в среднем 8,5±0,6 тыс., из них палочко-ядерные - 3,0±0,4%, лимфоциты - 28,012,2% (достоверно ниже, чем в 1-й

группе, р<0.05). Анализы, отражающие состояние системы гемостаза, находились в пределах нормальных величин.

Во 2-й группе резекция легкого сделана у 10 пациентов, пневмонэктомия - у 4-х и зксплоративная торакотомия - у 2-х больных. Во время операции всем пациентам этой группы также проводилась сбалансированная анестезия. Однако у них отмечалась большая, чем у больных 1-й группы кровопотеря, которая составила в среднем 654±128мл (р<0.05). В раннем послеоперационном периоде больным продолжалась ИВЛ в течение 8,5±1,5 часов. Потеря геморрагической жидкости по дренажам была 400±26мл.

В поЬлеоперационном периоде, несмотря на проведение профилактической антибактериальной терапии, у всех больных 2-й группы отмечалось обострение трахеобронхита, приведшее к нарушению трахеобронхиальной проходимости и гиповентиляции легких. При БФС обращало внимание заметное усиление трахеобронхита: слизистая оболочка была яркой, гиперемированной, местами с наложением фибрина, отечной и рыхлой по консистенции, кровоточивой при контакте с тубусом бронхофиброскопа. Устья бронхов были сужены за счет отека слизистой оболочки. Бронхиальный секрет имел вязкую консистенцию. На фоне нарушений бронхиальной проходимости и гиповентиляции легких у 7 пациентов развилась послеоперационная легочно-сердечная недостаточность, в связи с чем двоим больным инфузировался допмин и у 5 в лечении применялись сердечные гликозиды. В более поздние сроки через 6-8 суток после операции у 3 больных отмечалось нагноение послеоперационной раны, еще у 3 - развитие эмпиемы остаточной плевральной полости. По одному больному перенесли пневмонию, язвенное желудочное кровотечение, декомпенсацию кровообращения в нижней конечности. Во 2-й группе двое больных умерли в послеоперационном периоде: один -от тромбоэмболии легочной артерии и другой - от аррозионного кровотечения в связи с эмпиемой остаточной плевральной полости. Послеоперационный койко-день в этой группе был дольше, чем в 1-й и составил в среднем 22,0±1,9 дня (р<0.05).

В наших наблюдениях у всех больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) в раннем послеоперационном периоде отмечалось обострение трахеобронхита с нарушением бронхиальной проходимости, у 9 пациентов - сердечнососудистая недостаточность. Поэтому критерием для распределения

больных по группам служило отсутствие или наличие в отдаленном послеоперационном периоде таких тяжелых осложнений, как пневмония или медиастинит.

В 3-ю группу вошли 9 пациентов, оперированных по поводу ИБС, среднего возраста - 49±3 года. Из них трое пациентов страдали распространенным атеросклерозом магистральных сосудов с признаками субкомпенсации кровообращения в нижних конечностях. Из сопутствующих заболеваний у одного больного имела место мочекаменная болезнь и еще у одного - язвенная болезнь желудка. На ЭКГ у 5 пациентов регистрировались рубцовые изменения миокарда левого желудочка. При дооперационных рентгенографии легких и БФС ни у кого из больных не отмечено отклонений от нормы. Исследования ФВД показали, что у пациентов этой группы отмечались умеренные изменения легких по рестриктивному типу: ЖЕЛ составила в среднем 85±7% от рассчетной должной величины, проба Тиффно - 100±2%. Данные биохимического анализа крови и коагулограмма находились в нормальных пределах. Количество лейкоцитов в крови было в среднем 8,8±0,5 тыс., палочко-ядерных - 3,6±0,8%, лимфоцитов - 37±3%.

В данной группе аортокоронарное шунтирование 3 артерий сделано у 4 больных, аортокоронарное шунтирование 2 артерий - у 1, аортокоронарное шунтирование 1 артерии - у 1, аортокоронарное шунтирование с резекцией аневризмы левого желудочка сердца - у 2 больных.

Длительность ИК в 3-й группе составила в среднем 55±8 мин, средняя интраоперациснная кровопотеря - 1225±362 мл. В отделении интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде всем больным проводилась продленная ИВЛ продолжительностью 14,6±3,6 часа. Количество отделяемого по дренажам из средостения и полости перикарда составило 675±78 мЛ. У одного больного в раннем послеоперационном периоде развилась тампонада сердца, что потребовало рестернотомии и остановки кровотечения. У троих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась сердечная недостаточность, в связи с чем инфузировапся допмин в дозе 4-6 мкг/кг/мин. У всех больных в 3-й группе на следующий день после операции развился трахеобронхит с затрудненным отхождением бронхиального секрета. При БФС отмечены гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, сужение устьев бронхов, повышенное количество вязкого слизистого бронхиального содержимого. Все

пациенты получали антибактериальную терапию, дезагреганты. В течение 3-4 суток больные наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии, далее в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Послеоперационный койко-день составил в среднем 21 ±2 дня.

В 4-ю группу вошли 9 больных, оперированных по поводу ИБС, среднего возраста 46±4 года. Из них двое пациентов страдали распространенным атеросклерозом с признаками субкомпенсации кровообращения в нижних конечностях. На ЭКГ у 6 пациентов регистрировались признаки рубцовых изменений гдиокарда левого желудочка. При рентгенографии легких изменений легочного рисунка не отмечалось. Во время БФС у всех больных определялись признаки хронического атрофического трахеобронхита: слизистая оболочка -блестящая, бледная, в просвете бронхов - умеренное количество слизистой стекловидной мокроты. Обращало внимание нарушение "каркасной" функции трахеи и бронхов - спадение просвета трахеи и бронхов при аспирации се!фета. При исследовании ФВД обнаружены выраженные (в отличие от 3-й группы больных, р<0.05) рестриктивные изменения легких (ЖЕЛ- 63±5% от расчетной должной величины, проба Тиффно - 97±4%). В биохимических анализах крови и коагулограмме отклонений не отмечено. В клиническом анализе крови количество лейкоцитов было в среднем 7,1±0,3 тыс., палочко-ядерных - 2,3±0,6%, лимфоцитов - 31±4%.

В данной группе аортокоронарное шунтирование 4 артерий проведено у 2 пациентов, трех артерий - у 3, двух артерий - еще у 3 пациентов. Одному больному была сделана резекция аневризмы левого желудочка.

Длительность ИК в 4-й группе составила в среднем 81 ±7 мин. (достоверно дольше, чем в 3-й, р<0.05), интраоперационная кровопотеря - 1410±234 мл. В раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии всем больным проводилась продленная ИВЛ в течение 17,1±8,6 часа. Потеря геморрагической жидкости по дренажам составила в среднем 523±114 мл. У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась сердечная недостаточность, которая корригировалась инфузией допмина в дозе 6-8 мкг/кг/мин, еще у 3 больных - сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая инфузии адреналина. Один пациент умер в раннем послеоперационном периоде от интраоперационного инфаркта миокарда и кардиогенного шока. У всех больных этой группы на следующий день после операции отмечалось обострение

трахеобронхита, обструкция бронхов слизистым секретом с признаками гиповентиляции легких. С целью ликвидации бронхиальной обструкции больным проводились санационные БФС, антибактериальная, муколитическая терапия. Спустя 7-10 дней после операции у больных данной группы развились серьезные осложнения: пневмония - у 5, гнойный медиастинит - у 2 пациентов, мэдиастинит с экссудативным плевритом - у одного больного. Послеоперационный койко-день в 4-й группе составил в среднем 40±7 дней (достоверно дольше, чем в 3-й, р<0.05).

Методы исследования.

Биохимические исследования проводились в артериальной (а) и смешанной венозной крови (v). Артериальную кровь получали через специальную канюлю, помещенную в лучевую артерию, а венозную - из легочной артерии при помощи катетера Swan-Guns. Всего обработано 270 проб крови, в которых изучено приблизительно 7000 показателей. Кровь подвергалась специальной обработке и образцы плазмы хранились при температуре -25° С, за исключением проб на коагулограмму и показатели клеточного иммунитета, которые изучались непосредственно после получения.

Исследования показателей коагулограммы, агрегации тромбоцитов и клеточного состава крови проводились сотрудниками Лаборатории клинической диагностики НЦХ РАМН (руков. Михайлов Ю.Е.) Фибриноген определялся в реакции с хлоридом кальция суховоздушным методом, антитромбин-ill - по Abildgaard (1970), тромбиновое время, время с толуидиновым синим и время свободного гепарина - по методу Сирмаи (1957), фибриноген Б - по методу Каммайна и Лайонса в модификации Балуды (1975), фибринолиз хагеманзависимый - по методу Nieviarowski (1981), этаноловый тест - по методу Goda! (1975), агрегация тромбоцитов с АДФ - по методу Born (1975). Подсчет количества тромбоцитов в крови проводился при помощи камеры Горяева.

Показатели клеточного иммунитета в крови и клеточный состав жидкости БАС исследовались в Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии НЦХ РАМН (руков. проф. Винницкий Л.И.). Лимфоциты и нейтрофилы выделялись из крови и жидкости БАС при помощи центрифугирования в градиенте плотности по методу Беума (1986). Жизнеспособность лимфоцитов и нейтрофилов определялась трипановым синим в конечной концентрации 0,16%.

Общее количество Т-лимфоцитсв выявлялось методом Е-розеткообразования. Т-активные лимфоциты и В-клетки выделялись по методике Jondal М. (1972). Т-хелперы и Т-супрессоры определялись по методу Shore А. (1978), основанному на их различной чувствительности к теофиллину. Макрофаги из жидкости БАС выделялись по методу Kurz R. (1983). Процентное содержание макрофагов исследовали по окраске на неспецифическую эстеразу. Фагоцитарная активность макрофагов изучалась по методу Kurz R. (1983).

Исследования калликреин-кининовой системы (ККС) проводились в Межклинической гормонапьной лаборатории (руков. проф. Большакова Т.Д.) М!ЙА им. И.М.Сеченова. Определение прекалликреина и капликреинподобной активности плазмы крови осуществлялись при помощи хромогенных субстратов по методу, модифицированному ВАКузнецовым.

Показатели процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучались в лаборатории биохимии (руков. д.м.н. Демуров Е.А.) отдела гипербарической медицины НЦХ РАМН. Активность процессов пероксидации липидов оценивалась методом хемилюминесценции. Количественное определение диеновых коньюгатов проводилось по методу Костюк В.А. (1984), а малонового диальдегида - по методу Коробейниковой Э.Н. (1989).

Система простаноидов исследовалась в лаборатории биохимии (руков. проф. Ларский Э.Г.) НИИ неврологии РАМН. Для определения концентрации простаноидов в анализируемых образцах использовались методические приемы, которые базировались на разработках, предложенных Зыковой В.П. с соавт. 1978г. Биохимические методы исследования этих веществ состояли из селективной органической экстракции, адсорбционно-распределительной хроматографии на колонке с кремниевой кислотой и радиоиммунологического определения количественного содержания каждого простаноида с применением наборов реактивов фирмы "Clinical Assays" США (для ПГА, ПГЕ, П1Т2а) и Института изотопов ВНР (для б-кето-nrF-ia и Txß2). В дальнейшем для удобства вместо сокращений б-кето-nrF-ja и ТхВг использовались ПГ!г и ТхА2- Помимо определения уровня каждого из указанных веществ вычислялось суммарное содержание простаноидов в крови. Кроме того высчитывались коэффициенты, характеризующие соотношение простаноидов антагонистов, ПГЕ/ПГРга, ППг/ТхАг и ПГЕ+ПГ12/ПГР2а+ТхА2, которые в известной степени позволяют оценить

характер и величину конечного эффекта данных биорегуляторов на организм.

Отбор исследуемого материала проводился в три этапа. Первый - в операционной, после введения больного в наркоз, интубации трахеи и перевода его на искусственную вентиляцию легких, но до начала операции. Второй этап - сразу после поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. И третий этап - к моменту стабилизации состояния больного и переводу его на самостоятельное дыхание (т.е. при ясном сознании, стабильной гемодинамике и нормальной температуре тела).

Данные изучения систем ПОЛ, простаноидов и ККС у больных сравнивались с результатами исследования венозной крови контрольной группы, состоявшей из 25 доноров.

Биохимическому и цитологическому исследованию также подвергалась жидкость бронхо-апьвеолярного смыва (БАС), получаемая во время БФС. Состояние сурфактантной системы легких оценивалось по поверхностному натяжению жидкости БАС, которое рассчитывалось при помощи модифицированных весов Вильгельми по методу Бюля (1983). Исследования проводились совместно с Мустафиным А.Х..

Определение содержания альбумина в жидкости БАС осуществлялось в биохимической лаборатории (зав. проф. Каминская Г.О.) Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ по методике Меньшикова М.М. (1987) в модификации для бронхо-альвеолярной жидкости.

У больных, оперированных на легких и средостении, БАС проводились до операции, после их поступления в отделение реанимации и - на утро следующего дня. У пациентов, оперированных на сердце в условиях И К, БАС делались сразу после начала ИК, перед его окончанием и - на утро следующего дня. На первом и втором этапах исследования БФС проводилась через интубационную трубку под наркозом, а на третьем этапе - под местной анестезией .лидокаином, чрезназально. Смывы делались по методу Герасина В.А. (1981) в разных сегментах легких. У больных, которым предполагалось оперативное вмешательство в объеме пневмонэктомии, смывы делались только в здоровом легком. С целью сопоставления результатов у 9 пациентов с резекцией легких БАС проводились параллельно в оперированном и неоперирозанном легких.

Всего проведено около 100 бронхо-альвеолярных смывов, в которых в динамике изучены приблизительно 1500 показателей.

Сердечный выброс, а также данные водного баланса легких (объем интерстициапьной, клеточной жидкости легких и суммарный объем внесосудистой жидкости легких) определялись совместно с Тугариновым С.А. при помощи метода разведения электроимпедансных индикаторов, разработанного специалистами отдела медицинской кибернетики и отделения трансплантации органов НЦХ РАМН (Веткин А.Н. с соавт. 1988).

Оценка ФВД проводилась на прикроватном мониторе дыхательных функций фирмы "Эрих Эгер" (ФРГ), ЭВМ и унифицированном модульном устройстве сопряжения с объектом "Камак". Газоанализ выдыхаемого СОг осуществлялся с помощью аппарата фирмы "Не«1еИ-РасИагсГ (США). Анализируемые кривые (пневмотахограмма, спирограмма, капнограмма) вводились в аналого-цифровой преобразователь в реальном времени. Эти исследования проводились совместно с Бондаренко А.В. и Караваевым Б.И..

Полученные данные статистически обрабатывались на ЭВМ с применением критерия Стьюдента в лаборатории вычислительной техники (руков. ПельцА.М.) НЦХ РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Состояние системы гемостаза у больных, оперированных на легких и сердце.

До операции у пациентов 1-й группы с неосложненным течением

Показатели гемостаза у больных после операций на легких.

АТ-Ш

Фибр-н Фибр-з раза повышенное содержание фибриногена Б (392±58мг%) и количество

послеоперационного периода показатели гемостаза,

противосвертывающей системы и

фибринолиза и,в (а) и в (V) за некоторым исключением не выходили из

нормальных пределов. Только положительный этаноловый тест, в 2

антитромбина-Ш (АТ-Ш), соответствующее нижней границе нормы (71±6мг%), свидетельствовали о процессах диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), хотя и в "сверхкомпенсированном" состоянии. Нами также не отмечено артерио-венозного градиента в показателях агрегации тромбоцитов и скорости фибринолиза, который наблюдается у людей со здоровыми легкими. В дальнейшем после операции в артериальной и венозной крови больных этой группы содержание фибриногена возросло на 45% и в 3 раза замедлилось время фибринолиза (р<0,05).

У больных 2-й группы с осложненным течением послеоперационного периода, уже до операции было на 50% выше (р<0,05) содержание фибриногена в крови (6С8±72мг%) и скорость хагеманзависимого фибринолиза (85±20мин) в 5 раз ниже, чем у больных 1-й группы. Прослеживалась также тенденция к ускорению агрегации тромбоцитов. После операции на 50% понизилась активность фибринолиза (129±13мин), на 21% уменьшился уровень АТ-Ш (58±3%) в (а) и появился артерио-венозный градиент (а/у) по АТ-Ш (в артериальной крови его содержание было на 20% ниже, чем в венозной, р<0,05).

Таким образом, у больных с осложнениями в послеоперационном периоде на 20% было выше содержание фибриногена, почти в 2,5 раза медленнее скорость фибринолиза и в (а) на 20% меньше уровень АТ-Ш, чем у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (см. рис.1, показатели 1-й группы приняты за 100%). Следовательно, положительный этаноловый тест, фибриногенемия (в 1,8 раза выше нормы), высокий уровень фибриногена Б (в 2,2 раза выше

нормы), истощение фибринолитической системы и снижение АТ-

Хагеманзависимый фибринолиз артериальной крови больных в периоперационном периоде.

Рис.2

ш1 этап

III (на 30% ниже нормы) после операции у больных 2-й группы свидетельствовали о ДВС и присутствии свободного тромбина в малом круге

кровообращения.

У всех пациентов, оперированных на сердце (3-я и 4-я группы), еще до начала операции в

(а) и (v) отмечалось ДВС, что подтверждалось увеличенным на 16% выше нормального уровня содержанием фибриногена, увеличенным вдвое уровнем фибриногена Б, положительным этаноловым тестом, низким АТ-Ш (на 30% ниже нормы), удлиненным временем фибринолиза. При этом у больных с осложнениями (4-я группа) хагеманзависимый фибринолиз был до операции в 2 раза медленнее, чем у пациентов без осложнений (3-я группа) (53±6мин. и 23±4мин. соответственно, р<0.05, см. рис.2). После операции в обеих группах отмечено прогрессирующее снижение фибринолиза (почти в 3 раза от дооперационного уровня). При этом, по-прежнему сохранялось межгрупповое различие (3-я группа -64±13мин>. и 4-я фуппа - 135±40мин., р<0.05).

Таким образом, можно отметить, что у всех обследованных нами пациентов с заболеваниями легких и ИБС уже до операции определялись признаки ДВС, тромбинемии, декомпенсации противосвертывающей и фибринолитической систем, которые после операции нарастали. Характерно, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода перечисленные изменения были более выражены.

Ни у одного из обследованных нами больных не было отмечено характерной для нормальных легких способности повышать противосвертывающий, фмбринолитический и антиагрегационный потенциалы притекающей к ним крови.

Состояние калликреин-кининовой системы крови у оперированных больных.

У пациентов 1-й группы содержание прекапликреина (ПК) в (а) и (V) в

Содержание каллккреина в крови теченио всего периода больных 1 и 2 групп.

Сразу после операции содержание К в (V) не изменилось, а в (а)

Рис.3

наблюдения оставалось

~ группы. При этом показатель I калпикреина (К) в (у)'был на - уровне контрольного, а в (а) -почти в 2 раза них<е, чем в (v)

неизменным и не отличалось от такового у контрольной

(13±2ед/л и 22±3ед/л, соответственно, р<0,05), т.е. отмечался у/а градиент по К.

возросло почти в 2 раза в сравнении с дооперационным уровнем. Спустя 12-14 часов после окончания операции показатели достоверно не изменились по сравнению с послеоперационным уровнем, (рис.3)

У больных 2-й группы также на протяжении всего периода наблюдения содержание ПК в (а) и (V), оставалось без существенной динамики и не отличалось от такового у доноров. Количество К в (V) до операции также не отличалось от такового в контрольной группе, а в (а) составило 72±18ед/л, что было в 3 раза выше, чем в группе у доноров п в (V), т.е. отмечался значительный а/у градиент по К (рис.3). После операции содержание капликреина в (а) снизилось более чем в 3 раза до уровня 20±7ед/л, а в (V), наоборот, возросло почти в 2 раза и достигло 42±8ед/л, т.е. уже в (V) содержание К превышало артериальное в 2 раза. Через 12-14 часов после операции в (а) уровень К почти в 4 раза был ниже исходного (16+6ед/л), а в (V) достоверно от исходного не отличался.

Таким образом, у больных, оперированных на легких с осложненным течением послеоперационного периода, до операции уровень капликреина в (а) почти в 5 раз превышал таковой у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (72±18ед/л и 13±2ед/л, соответственно, р<0,05). После операции уровень К в (а) у больных 2-й группы не отличался от 1-й, з в (у) во 2-й группе в 2 раза был выше, чем в 1-й группе (42±3ед/л и 20±4ед/л, соответсгвенно, р<0,05). На 3-ем этапе наблюдения показатели К в обеих группах достоверно не различались.

У пациентов 3-й группы уровень К в (а) и в (V) не отличался от контрольного и оставался неизменным весь период наблюдения. Содержание прекалликреина (ПК) было выше, чем у доноров и также не изменялось на этапах наблюдения.

У больных 4-й группы на всех этапах наблюдения уровень К был таким же, как в 3-й группе.

Наши данные свидетельствуют, что патологически измененные легкие утрачивают способность понижать уровень капликреина в притекающей венозной крови и даже сами являются дополнительным источником капликреина, выбрасываемого в артериальный кровоток. Удаление патологического очага из легких приводит к нормализации обмена кининов. Факторы операционного стресса, наоборот, способствуют повышению плазменного уровня капликреина.

Состояние процессов переписного окисления липидов в крови больных в периоперационном периоде.

В 1-й группе пациентов до операции показатели, характеризующие соотношение активности перекисное окисление липидоз/антиоксиданты, практически ке отличались от таковых у доноров. Исключение составили показатели: Б хемилюминесценции (активность процессов сзободнорадикапьного окисления липидов) в (а), превышающий контрольный уровень на 18% (3879±141усл.ед., р<0,05) и Т (состояние антиоксидантной системы) в (v), превышающий контрольный уровень на 15% (0,98±0,08усл.ед., р<0,05). Не отмечалось различий в данных между (а) и (v). .Непосредственно после операции в сравнении с исходными данными у пациентов этой группы в (а) снизилось содержание диеновых коньюгатов (ДК) на 28% (Э4±Знмоль/мл, р<0,05), возросло количество мапонозого диальдегида (МДА) на 20% (4,1±0,2ммоль/л, р<0,05) и проявилась тенденция к увеличению показателя Т с установлением а/у разницы. К 3-ему этапу наблюдения все показатели вернулись к исходным и не отличались от контрольной группы.

У больных 2-й группы уже до операции отмечалась высокая активность процессов перекисного окисления липидов в артериальной и венозной крови, что проявлялось увеличением светосуммы Э на 20% выше контрольного значения (4139±305усл.ед, р<0,05). Показатель Т был выше нормального на 17% (1,1±0,2усл.ед., р<0,05), а содержание МДА превышало норму на 22% (4,8±0,3ммоль/л, р<0,05). Артерио-венозная разница по перечисленным показателям не определялась.

Сразу после окончания

МДА артериальной крови больных до операции.

Рис.4

5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1

0.5 0

¡И

Ш

-V

V-

1гр.

операции все данные не изменились. На 3-ем этапе отмечено лишь достоверное снижение величины Б и приближение ее к контрольному уровню.

В 3-й группе больных в предоперационном периоде в (а) и в (V) только показатели

2 гр. 3 гр. 4 гр.

хемилюминесценции Б и Т были увеличены на 12% (3673±9бусл.ед.) и 15% (0,96±0,003усл.ед.) соответственно от контрольного уровня (р<0,05).

Сразу после операции величина Т в (а) выросла на 22% (1,17±0,02усл.ед., р<0,05) и оставалась на этом уровне вплоть до стабилизации состояния больных. Остальные показатели достоверно не изменились.

У больных 4-й группы исходно регистрировались высокие в (3867±172усл.ед.), Т (1,04±0,1усл.ед.) и МДА (4,5±0,2ммоль/л) в (а) и (V) на 12%, 21% и 17% соответственно (р<0,05) превышающие контрольный уровень. Эти показатели оставались неизменными в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, из наших данных видно, что у больных 2-й и 4-й групп патологические процессы в легких, а также распространенный атеросклероз сосудов сопровождались нарушением процессов перекисного окисления липидов, истощением антиоксидантной системы и накоплением токсичного побочного продукта пероксидации -малонового диапьдегида. Характерно, что у больных с послеоперационными осложнениями уже до операции определялся более высокий уровень малонового диапьдегида, чем у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, (рис.4)

Результаты исследования системы простаноидов.

До начала операции у пациентов 1-й группы суммарный уровень простаноидов в (а) и (V) почти в 2 раза превышал таковой по сравнению с контрольной группой. Содержание ПГА и ПГРга не отличалось от такового в контрольной Уровень простациклина в (а) и (у) больных 1 и группе, количество же 2 групп.

ПГЕ было меньше, чем в последней. Наиболее значительным было увеличение концентрации тромбоксана (ТхАг: (а) -567±115пг/мл, (у) -1389±170пг/мл) и

простацикпина (ППг". (а) - 1052±101пг/мл, (V) - „ « ">

765±78пг/мл). При этом определялся а/у градиент по ППг (рис.5) и у/а по ТхА2 (рис,6) (р<0,05). После операции содержание ПГА и ПГЯга оставалось без изменений, а уровень ПГЕ нормализовался.

Рис.5

пг/мл

1200

1000

800

600

400

200

0

с я н 0 этап

сч г>

Сохранились высокое количество ПГ12 и его а/у градиент (рис.5). Значительно возросло содержание ТхАг в (а) и появился уже а/у градиент по ТхАг ( (а) - 1078±142пг/мл, (V) - 1657±206пг/мл, р<0,05 см. рис.6).

Во 2-й группе больных до операции содержание ПГА и ПГРга не отличалось, а количество ПГЕ было ниже в сравнении с таковым контрольным. Уровень ПП2 был в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе, а/у градиент отсутствовал. Наиболее значительное увеличение отмечалось в концентрации ТхАг, которая почти в 7 раз превышала соответствующий показатель у контрольной группы, а/у градиент не определялся (рис.6). После операции уровень ПГА, ПГЕ, ПГРга и ПГ1г достоверно не изменился, но отмечалось возрастание ТхАг, преимущественно в (а) с 1483±203пг/мл до 2175±174пг/мл, р<0,05.

Сопоставление данных, полученных в обеих группах больных, показало, что до операции у пациентов 1-й группы в (а) содержание ПП2

в 2,5 раза было выше, чем во 2-й группе, а уровень ТхАг, наоборот, в 2,5 раза был ниже. Сразу после окончания операции

сохранялось примерно такое же соотношение. К 3-ему этапу наблюдения уровни простаноидов в обеих группах больных достоверно не различались.

У пациентов 3-й группы уровень ПГА и ПГЕ до операции превышал контрольный почти в 2 раза, содержание ПГРга не отличалось от такового в контрольной группе. При этом количество ПГ1г было почти в 5 раз (7б2±207пг/мл), а ТхАг - в 10 раз (1810±388пг/мл) выше, чем в контрольной группе. Различий между (а) и (у) не отмечалось. После операции уровни данных показателей существенно не изменились.

У больных 4-й группы до операции содергйание ПГА, ПГЕ и ПГРга достоверно не отличалось от контрольного. Уровень ПП2 - почти в 3 раза (761±198пг/мл), а ТхАг - почти в 10 раз (1959±321пг/мл) был выше, чем у контрольной группы, без а/у различий. После операции количество

1 этап

2 этап

3 этап

ПГА, ПГЕ, ПГРга и ПП2 достоверно не изменилось, а содержание ТхАг в (а) возросло в 1,7 раза, а в (у) - в 1,2 раза (р<0,05). На 3-ем этапе наблюдения все данные достоверно не отличались от исходных (рис.7).

Таким образом, до начала операции пациенты 3-й и 4-й групп различались по уровню ПГА (отмечалось его увеличение у больных 3-й группы почти в 2,5 раза). После операции в 3-й группе больных попрекнем'/ сохранялся Тромбоксан артериальной крови болае ВЬ!С0К1!Й уровень больных, оперированных на сердце.

ПГА по сравнению с Рис.7 пациентами 4-й группы. ЕЗ группа содержание же ТхАг у больных 4-й группы, наоборот, почти вдвое превышало таковое у пациентов 3 группы (3413±353пг/мл и

1959±321пг/мл соответственно, р<0,05.).

Вцелом, во всех группах больных наблюдалось в разной степени выраженное повышение уровня отдельных простаноидов и увеличение суммарного их содержания в плазме крови. Наиболее значительным было увеличение концентрации ПГА в 3-й группе, ПГ12 и ТхАг - во всех группах больных, причем внутри групп соотношение этих простаноидов резко отличалось. Достоверный а/у градиент по простациклину до и после операции у пациентов 1-й группы подтверждает данные Сгуд1еизк1' Я. (1979) о преобладающей роли легочного сосудистого эндотелия в синтезе ПП2 для всего организма. У пациентов других групп, имевших выраженные изменения в легких, а/у градиент отсутствовал, что свидетельствовало о нарушении простациклин-синтезирующей функции легочного эндотелия. Ни в одной из групп больных мы не обнаружили аЛ/ разницы по ПГЕ и ПГЯга, что, возможно, было обусловлено их нормальным количественным содержанием. Наличие у пациентов 1-й группы до операции у/а градиента по ТхА2 и отсутствие последнего у больных других групп указывает на способность функционально полноценной легочной ткани метаЗолизировать тромбоксан, избыточно выделяющийся в большом круге кровообращения.

Факторы местной зящтгы лэгамх и состояние гслоточного иммунитета у больных до и после торакальных операций.

У пациентов 1-й группы до операции количество Т-лимфоцитов в крови находилось внутри общепринятых границ (44,6±2,ЗУо), активированных Т-лимфоцитов (38,4±2,2%) и Б-лимфоцитов (38,2±1,0%) - на верхней границе нормы. Содержание Т-хелперов было в пределах нормы (42,6±2,2%), а Т-супресссров - на нижней границе нормы (9,0±0,6%). Ни один из показателей достоверно не изменился после операции. В жидкости бронхо-альзеолярного смыва (БАС) относительное содержание альвеолярных г-акрофагоз (АМ) было на 10% ниже нормальных величин (83,2±2,4%, р<0,05), лимфоцитов (Л) - в 4 раза выше (13,3±2,4%), а кейтрофилов (Н) - у верхней границы нормы (3,3±1,4%). Отмечалась повышенная функциональная и фагоцитарная активность АМ и Н. Величина поверхностного натяжения жидкости БАС, отражающая свойства сурфактантной системы, была на 40% (28,1±0,9мН/м, р<0,05) Еыше нормальных значений, что свидетельствовало о сниженной активности сурфактанта. Коэффициент простациклин/тромбоксан указывал на преобладание последнего в альвеолярной .жидкости (0,29+0,03). После операции количество АМ снизилось на 16% по сравнению с дооперационным уровнем (70,2±2,8%,

р<0,05), а Н повысилось почти в 2,5 раза (8,6±1,4%), показатель ПНмин увеличился на 14% (32,1±1,5мН/м, р<0,05).

Непосредственно после операции (2-й этап), в 2 раза возросло содержание альбумина (А)' в БАС (с 236±35мкг/мл до 511±41мкг/мп,

р<0,05), а к концу наблюдения (3-й этап) оно приблизилось к исходному уровню. Коэффициент ППг/ТхАг уменьшился в 2 раза до 0,17±0,003. Все остальные показатели достоверно не изменились.

Дооперационное состояние клеточного иммунитета и показателей БАС у больных, оперированных на легких.

Рис.8

300 250 200 %150 100 50

в 1 группа а 2 группа

III

и н

Вторая группа больных до операции отличалась от 1-й группы (рис.8) меньшим на 50% (6,0±0,6%, р<0,05) уровнем Т-супрессоров. В жидкости БАС у больных 2-й группы содержание АМ было на 9% (76,5+1,7%, р<0,01) меньше, Н - в 3 раза больше (9,0±1,4%), количество диеновых коньюгатов (ДК), а, следовательно, и активность свободных радикалов кислорода - почти в 2 раза выше (152±9нмоль/шт/мгА и 78±6нмоль/мл/мгА соответственно, р<0,01), фагоцитарная активность АМ (ФчАМ) - на 25% (4,8±0,4, р<0,05) ниже, коэффициент ППг/ТхАг -почти в 2 раза меньше (0,14±0,03, р<0,05), чем в 1-й фуппе. Все эти данные свидетельствуют, что у больных 2-й группы еще до операции отмечался выраженный бронхо-альвеолярный воспалительный процесс, поддерживавший высокую активность свободнорадикапьного окисления липидов и выброс "биологически агрессивного вещества" - ТхА2- Низкое содержание Т-сулрессоров в крови, возможно, было связано с наличием аутоиммунного аллергического процесса (Ахметова Б.Х. с соавт. 1994).

После операции у больных 2-й группы количество АМ в БАС снизилось на 13% (67,5±2,2%), а Н возросло на 67% (15,0±1,6%, р<0,01). Также отмечалось снижение поверхностно-активных свойств жидкости БАС на 14% (33,4±'1,1мН/м, р<0,05) и резкий, более чем в 2 раза, рост содержания альбумина с 209±10мхг/мл до 526±51мкг/мл, сохранявшийся на 3-ем этапе исследования и свидетельствовавший о значительном нарушении проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны. Остальные показатели достоверно не изменялись.

Таким образом, после операции, к 3-ему этапу наблюдения (рис 9) у больных 2-й группы в отличие от первой (р<0,05) было на 50% ниже

содержание Т-супрессоров в крови, на 70% выше количество Н в жидкости БАС, на 40% ниже фагоцитарная активность АМ и на 50% выше

содержание альбумина в БАС. У больных 3-й

группы в иммунном статусе также отмечалось снижение на 40% ниже

Послеоперационные показатели иммунитета и БАС у больных, оперированных на легких.

% Рис.9

Тс Н ОчАГЛ Альб.

нормы количества Т-супрессоров (5,5±1,1%). В жидкости БАС, в сравнении с общепринятыми значениями, содержание АМ было на 10%

меньше (80,6±1,4%), их

Дооперациониые показатели БАС у бопьных, оперированных на сердце.

Рис.10

□ 3 группа в 4 группа

фагоцитарная активность -на 15% выше (5,24±0,2), количество Н - в 3 раза выше (9,2±1,7%), а поверхностно-активные свойства сурфактанта на 35% ниже нормального уровня (30,2±1,4мН/м). Количество ТхАг

значительно преобладало над ПГ12 (коэффициент - 0,32±0,01). После операции количество Т-супрессоров в крови сначала увеличилось на 50%, а затем вернулось к

160 140 120 100 % 80 60 40 20 0

ФчАМ

ДК

исходному значению. В жидкости БАС на

Послеоперационные показатели иммунитета и БАС болькых,оперированных

на сердце.

Рис.11

%

48% вырос уровень Н (13,6±1,0%, р<0,05), содержание альбумина увеличилось почти в 6 раз (1264±108мкг/мл), коэффициент ППг/ТхАг поднялся на 47% (0,47±0,09). Остальные показатели достоверно не изменились.

Больные 4-й группы, оперированные на сердце с осложненным течением

послеоперационного периода, до операции (рис. 10) отличались от больных 3-й группы низкой фагоцитарной активностью АМ (4,2±0,13, различие на 27%, р<0,05) и более высоким уровнем ДК (178 ±6нмоль/мл/мгА) (различие на 51%, р<0,05). После операции в 4-й группе на 20% понизилось количество Т-лимфоцитов (44,6±1,7%) и в 2,5 раза уменьшилось содержание Т-супрессоров в крови (2,5+0,8%), на 24% снизились поверхностно-активные свойства жидкости БАС (36,0±2,3мн/м) и в 10 раз возросло содержание альбумина (1632+1 Юмкг/мл) (р-<0,05).

140 120 100 80 60 40 20 0

ФчАМПНминАльб. ПР/ТР

К концу наблюдения у больных 4-й группы (рис. 11) в сравнении с 3-й группой достоверно (р<0,05) было меньше Т-супрессоров (в 2,6 раза) и больше Т-хелперов (на 23%). Фагоцитарная активность АМ и поверхностно-активные свойства жидкости БАС были на 25% ниже, а содержание альбумина - на 28% выше, чем в 3 группе. Коэффициент ПП2/ТХА2 также был в 2 раза ниже, чем в 3-й группе.

Из представленных данных видно, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода, в отличие от пациентов с неосложненным послеоперационным. периодом, уже до операции определялось нарушение Т-звена клеточного иммунитета, а в жидкости бронхо-апьвеолярнэго смыва - признаки более активных процессов воспаления и пероксидации липидов, снижение фагоцитарной активности альвеолярных махрофагов, преобладание тромбоксана над простациклином, низкие поверхностно-активные свойства сурфактанта.

Патогенез гиповентиляцин оперированного легкого по данным бронхо-альвеоляркых смывов.

В результате изучения влияния операционного стресса на состояние иммунокомпетентных клеток легочной ткани, функцию сурфактантной системы, содержание простаноидов и альбумина отдельно в оперированном и неоперированном легких получены следующие результаты. До операции в смывах из обоих легких отмечались

Показатели БАС неоперированного и оперированного легких.

Рис.12

повышенное содержание Н (9,0±1,4%) и сниженное АМ (76,5±1,7%), что являлось свидетельством бронхо-апьвеолярного воспалительного процесса. После операции

воспалительный процесс усилился: на 66% возросло содержание Н (15,0±1,6%, р<0,05) и на 13% снизилось количество АМ

(67,5±2,2%). Не отмечалось различий в данных клеточного состава, полученных из оперированного и неоперированного легких.

160 140 120 100 % 80 60 40 20 0

■неол.

■ опер.

ПНмин Альб.

ПРЛГР

До операции в смывах из обоих легких не различались показатели ПНмин, содержания альбумина, диеновых коньюгатов (ДК) и коэффициента ЛПг/ТхАг.

После операции в смывах из оперированного легкого на 19% (35,5±1,1мН/м„ р<0,05) возросло ПНмин и сохранялось на высоком уровне до конца наблюдения. В неоперированном легком также отмечалась тенденция к увеличению ПНмин, хотя и статистически недостоверная. Срдзу после окончания операции в оперированном легком на 13% (р<0,05) было больше ПНмин, чем в неоперированном. После операции в смывах из оперированного легкого содержание, альбумину увеличилось в 4,5 раза (с 198±90мкг/мл до 883±59мкг/мл), а неоперированного - в 2,5 раза (с 231±41мкг/мл до 574±56мкг/мл), достоверное различие между послеоперационными показателями в обоих легких в 54% (р<0,05). После операции коэффициент ПП2/ТХА2 в оперированном легком не изменился, а в неоперированном увеличился почти в 2 раза и стал в 2,5 раза выше, чем в оперированном легком (0,5±0,08 и 0,2±0,03, соответственно).

Таким образом, после операции в смывах из оперированного легкого, в сравнении с неоперированным, было (рис.12) на 54% выше содержание альбумина, на 40% - тромбоксана и на 16% - ниже поверхностно-активные свойства сурфактанта (р<0,01). Все это способствовало отеку легочной и бронхиальной ткани, снижению растяжимости легких, ухудшению бронхиальной проходимости, гиперпродукции бронхиального секрета и, как следствие, гиповентиляции оперированного легкого.

Взаимосвязь нарушений транскапиллярного обмена жидкости в легких и механики дыхания.

Сразу же при поступлении из операционной больные 1-й и 2-й групп не отличались по гемодинамике и механике дыхания. Однако, у пациентов 2-й группы с осложненным течением послеоперационного периода объем интерстициальной жидкости легких (ОИЖП) был в 2,5 раза (483±118мл и 192±19мл) и общий объем внесосудистой жидкости легких (ОВЖЛ) в 2 раза (7,4±1,5мл/кг и 3,6±0,4мл/кг) больше, чем у больных 1-й группы с неосложненным течением послеоперационного периода (р<0,05). К моменту стабилизации состояния больных (через 1214 часов после окончания операции) в 1-й группе с неосложненным течением послеоперационного периода сохранялись неизменными

сердечный индекс и среднее давление в легочной артерии, растяжимость легких возросла на 20% (с 0,044±0,003 до 0,053±0,002л/смН20), на 26% (с 0,078±0,008 до 0,057±0,004кгхм/л) снизилась работа по преодолению эластического сопротивления легких (р<0,05). Согласно данным жидкостного баланса легких отмечалось перемещение воды из интерстициапьного пространства в клеточное -объем клеточной жидкости легких (ОКЖП) увеличился почти в 2 раза (с 69±18мл до 134±28мл), а ОИЖЛ уменьшился на 40% (с 192±19мл до 1*-1±26мл, р<0,05). Общий объем внесосудистой жидкости в легких оставался неизменным.

У пациентов 2-й группы с осложненным течением послеоперационного периода через 12-14 часов после операции показатели гемодинамики и механики дыхания не изменились по сравнению с предыдущим исследованием. Отмечалась статистически недостоверная тенденция к уменьшению ОИЖЛ и ОКЖЛ.

К концу исследования у пациентов 2-й группы в сравнении с 1-й группой на 15% была ниже растяжимость легких, на 22% - выше энерготраты по преодолению эластического сопротивления легких и в 3 раза - по преодолению сопротивления выдоху (р<0,05). У больных 2-й группы объем интерстициальной жидкости легких был в 2,4 раза больше, чем в 1-й группе. Т.е. пациенты 2-й группы с осложненным течением послеоперационного периода уже из операционной поступали в отделение интенсивной терапии с более высоким содержанием жидкости в легких, чем пациенты 1-й группы с неосложненным течением послеоперационного периода. К моменту стабилизации состояния у пациентов 1-й группы сохранялось нормальное содержание жидкости в легких и происходило перераспределение жидкости между клеточным и интерстициапьным пространствами, что в конечном итоге приводило к повышению растяжимости легки* и улучшению показателей механики дыхания. У больных 2-й группы, наоборот, сохранялось высокое содержание жидкости в легких, показатели механики дыхания не улучшались.

Пациенты 3-й и 4-й групп (оперированные на сердце) сразу после поступления из операционной достоверно не отличались по механике дыхания и жидкостному балансу легких. К моменту стабилизации у пациентов 3-й группы наметилась тенденция к снижению ОИЖЛ, ОКЖЛ и возросла растяжимость легких. Объем внесосудистой жидкости легких

уменьшился в 1,8 раза (с 4,8±0,8мл/кг до 2,7±0,5мл/кг, р<0,05). В 4-й группе показатели не изменились.

К концу наблюдения у больных 4-й группы с осложненным течением послеоперационного периода растяжимость легких была на 22% ниже (0,048±0,006л/смН20 м 0,061 ±0,003л/емН2О, соответственно), а ОИЖЛ -в 2,5 раза (345±50мл и 138±25мл, соответственно) и ОВЖЛ - в 2 раза (5,7±0,8мл/кг и 2,7±0,5мл/кг, соответственно) больше, чем у пациентов 3-й группы (р<0,05). Т.е. у пациентов 3-й группы к концу наблюдения значительно снизилось содержание жидкости в легких и появилась тенденция к улучшению показателей механики дыхания, а у больных 4-й группы все показатели не изменились. Следовательно, по нашим наблюдениям, у больных в раннем послеоперационном периоде развитию легочных осложнений предшествуют нарушения транскапиллярного обмена жидкости в легких в виде повышения содержания ее внесосудистого компонента.

Состояние нереспираторных функций легких у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью.

В состоянии острой послеоперационной дыхательной недостаточности обследовано 13 больных, условно распределенных на

3 группы. Причиной дыхательной

недостаточности у

пациентов 1-й группы было нарушение

трахеобронхиальной проходимости, у второй -пневмония, развившаяся на фоне перитонита или медиастинита. .В 3-й фуппе больных легочная недостаточность развилась на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). У всех больных исследования проводились в условиях искусственной вентиляции легких.

Некоторые физиологические показатели у больных с ОПДН. Рис.13 ______

У больных 1-й группы при рентгенографии в легких отсутствовали инфильтративные изменения. Дыхательная недостаточность у них, по-видимому, была обусловлена нарушениями соотношения вентиляция-перфузия, что подтверждалось удовлетворительной оксигенацией крови при ИбЛ высокими фракциями кислорода (рис.13). Дыхательная недостаточность такого генеза не сопровождалась нарушениями в калликреин-кининовой системе крови (рис.14). Отмечались повышенная активность ПОЛ и истощение АОС, что соответствовало хроническому воспалительному процессу, но увеличения содержания МДА в плазме крови не было. Значительное преобладание ТхА2 над ПП2 было обусловлено высоким выбросом ТхА2 в кровь в результате стрессовой ситуации и тканевой гипоксии. Содержание внесосудистой жидкости в легких не повышалось и нарушения механики дыхания были обусловлены гиперпродукцией бронхиального секрета за счет бронхита. Гиповентиляция легких и бронхит приводили к нарушению обмена сурфактанта, что проявлялось низкими поверхностно-активными свойствами жидкости БАС.

У больных 2-й группы дыхательная недостаточность, по-видимому, была обусловлена нарушением негазообменных функций легких на

инфильтративных процессов в легких, определяемых при рентгенографии. При этом поврежденная легочная ткань была неспособна инактивировать капликреин, избыточно поступающий с венозной кровью (содержание калликреина в артериальной и венозной

Содержание калликреина в крови больных с ОПДН.

V

а

Рис.14

фоне общей

интоксикации.

Причиной

гипоксемии

являлось

значительное

внутрилегочное

шунтирование

крови, что косвенно

подтверждалось

низким раОг при

ИВЛ - высокими

фракциями

кислорода (рис.13),

а также наличием

крови значительно превышало норму (рис.14)). В системе ПОЛ отмечалась декомпенсация АОС с накоплением токсичных продуктов -МДА, а количество ТхАг значительно преобладало над ПГ12 и в плазме, и в альвеолярной жидкости, что сопровождалось нарушениями микроциркуляции и расстройством сурфактантной системы.

И, наконец, у больных с ОРДС легочная ткань являлась источником повышенного капликреинообразования (рис.14), была нарушена АОС и отмечалось выраженное разрушающее влияние МДА и ТхА2 на мембраны, что приводило к нарушению альвеоло-капиллярной проницаемости и отеку легочной ткани. Гипергидратация легких и проникающий в просвет альвеол альбумин (рис.13), разрушали сурфактант. Жидкость, скапливавшаяся в интерстициальном пространстве, вызывала отек бронхиальной стенки и ухудшение механики дыхания.

Таким образом, можно отметить, что у больных с послеоперационной дыхательной недостаточностью, сопровождавшейся инфильтративными изменениями легочной ткани, нарушалась способность легких регулировать процессы ГЮЛ, метаболизировать кинины и ТхАг, резко снижалась простациклинсинтезирующая функция.

Патогенез послеоперационных легочных осложнений.

Своевременная профилактика послеоперационных легочных осложнений невозможна без всестороннего анализа патогенетических звеньев этого процесса. Не претендуя на исчерпывающее изложение этого очень сложного вопроса, мы полагаем, что полученные нами данные о характере изменений метаболической и защитной функций легких, гемодинамики, механики дыхания и внутрилегочного обмена жидкости помогут нам сформулировать в определенной степени целостное представление о механизмах повреждения легких.

Особенностью патогенеза послеоперационных легочных ослЬжнений является взаимозависимое воздействие множества факторов, вызывающих повреждение легких еще до операции и усиливающих свое влияние во время операции и в послеоперационном периоде. В его основе лежат расстройства пероксидации липидов, глубокие гемореологические нарушения, недостаточность клеточного иммунитета и факторов местной защиты легких, приводящие к нарушениям жидкостного баланса легких, механики дыхания, присоединению

инфекции. Взаимосвязь этих нарушений может способствовать формированию порочного круга с последующим истощением адаптационных возможностей дыхательной системы.

Дооперационные биохимические исследования показывают, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода в отличие от пациентов без осложнений в артериальной и смешанной венозной крови отмечается высокая активность процессов свободнорадикального окисления липидов, истощение антиоксидантной системы и накопление токсичного продукта - малонового диальдегида. В иммунном статусе определяется недостаточность Т-звена иммунитета в основном за счет снижения популяции Т-супрессоров. В коагулограмме обращает внимание высокая фибриногенемия, ускоренная агрегация тромбоцитов, признаки тромбинемии и ДВС (наличие большого количества фибриногена Б и продуктов деградации фибрина, низкий уровень АТ-Ш, резко сниженная активность хагеманзависимого фибринолиза). У больных с осложнениями в отличие от пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода отмечается повышенное содержание капликреина и заметно сниженное количество простациклина. Уровень тромбоксана значительно преобладает над простациклином. А суммарное количество простаноидов бронхо-, вазоспастического и проагрегационного действия превышает суммарное содержание бронхо-, вазодилатирующих и дезагрегирующих простаноидов.

В жидкости БАС у больных с послеоперационными осложнениями активность процессов свободнорадикального окисления липидов (по уровню диеновых коныогатов) в 2 раза выше, чем у пациентов без осложнений. При цитологическом исследовании определяются признаки активного воспалительного процесса с высоким содержанием нейтрофилов и сниженной фагоцитарной активностью альвеолярных макрофагов. При этом в жидкости БАС значительно преобладает содержание тромбоксана над простациклином.

Повреждающие факторы операционного стресса усугубляют имеющиеся расстройства гомеостаза. В раннем послеоперационном периоде у больных сохраняется высокая активность процессов свободнорадикального окисления липидов, декомпенсация антиоксидантной системы и накопление МДА. Возрастает иммунодефицит за счет дальнейшего снижения количества Т-супрессоров. В системе гемостаза отмечается увеличение концентрации

фибриногена, что связано с повышенным его синтезом в ответ на /частие в репаративных и воспалительных процессах, местном громбообразовании в сосудах операционной раны. Продолжает зозрастать тромбино- и фибринообразование, о чем свидетельствуют положительные тесты на ПДФ. Уровень ЛТ-11! снижается вследствие его эасходования в процессе внутрисосудистого свертывания крови, причем преимущественно в артериальном русле с появлением а/у градиента, 4то свидетельствует о большой интенсивности тромбообразования в сосудах малого круга кровообращения. Прогрессирующее снижение активности хагеманзависимого фибринолиза является очень неблагоприятным фактором на фоне нарастания ДВС.

После операции также сохраняется преобладающее влияние громбоксана и бронхо-, вазоспастических простаноидов, в жидкости БАС прогрессируют признаки воспаления (количество альвеолярных иакрофагов понижается, а нейтрофилов увеличивается), сохраняются низкие фагоцитарные свойства альвеолярных макрофагов. Резко зозрастает проницаемость апьвеоло-капиллярного барьера и увеличивается количество альбумина в альвеолярной жидкости. На этом £оне ухудшаются поверхностно-активные свойства альвеолярного :урфактанта. По-прежнему сохраняется высокое содержание громбоксана в жидкости БАС.

На фоне биохимических расстройств у больных в раннем юслеоперационном периоде отмечается увеличение внесосудистого >бъема жидкости в легких, снижение их растяжимости и высокое )эродинамическое сопротивление дыхательных путей, т.е. у пациентов >анний послеоперационный период осложняется интерстициальным >теком легочной ткани, нарушением бронхиальной проходимости.

Биохимические и функциональные растройства приводят к тому, что у юльных послеоперационный период осложняется обострением рахеобронхита с нарушением бронхиальной проходимости, гипоксией, фиводящей к легочно-сердечной недостаточности. Снижение !ммунитета и факторов местной защиты легких, глубокие расстройства емостаза приводят к нагноительным процессам в ране, пневмониям и ромбо-геморрагическим явлениям. Все это служит причиной 1етапьности и длительного послеоперационного койко-дня.

Подводя итог всему выше изложенному следует отметить, что помимо ювреждающих факторов операционного стресса осложненный характер ечения послеоперационного периода во многом зависит от нарушений

гомеостаза, выявленных еще в предоперационном периоде, и, в частности, от повреждения целого ряда негазообменных функций легких. Так, у всех больных с осложнениями в послеоперационном периоде уже до операции обнаруживается неспособность легочной ткани противостоять агрессивным факторам атмосферного воздуха, вызывающим повышенную пероксидацию липидоз, что проявляется накоплением продуктов свободнорадикального окисления как в легочной ткани, так и в плазме крови. Нарушения процессов перекисного окисления липидов, согласно многочисленным литературным данным, влекут за собой целую цепочку расстройств. В частности, изменяется коагулолитическая роль легких. Более того, легкие из органа, снижающего гемостатический потенциал крови и придающего ей высокий фибринолитический заряд, превращаются в фактор, усугубляющий гемореологические растройства. С системами коагуляции и фибринолиза также тесно связана кининрегулирующая функция легких. Пораженные патологическим процессом легкие не только теряют способность понижать уровень хининов в оттекающей от них крови, но и сами становятся дополнительным источником синтеза калликреина.

С процессами пероксидации липидов тесно связан синтез производных арахидоновой кислоты - простаноидов. Легкие - основной орган, инактивирующий циркулирующие в крови простагландины, а легочный сосудистый эндотелий - главный источник простациклина для всего организма. У исследованных больных патологически измененные легкие не способны синтезировать достаточное количество простациклина и, наоборот, являются источником массивного выброса тромбоксана, оказывающего патологическое воздействие на весь организм.

И, наконец, в случаях ослабления таких факторов местной защиты легких как альвеолярные макрофаги и сурфактантная система, на фоне извращенной активности нейтрофилов легкие часто подвергаются воздействию бактериальной инфекции.

Поэтому еще в предоперационном периоде необходимо уделять пристальное внимание профилактической коррекции нарушений нереспираторной функции легких.

Выводы.

1. Важная роль в патогенезе послеоперационных легочных осложнений принадлежит взаимозависимому воздействию множества факторов,

вызывающему нарушение функции легких до операции и усиливающему свое влияние во время операции и в послеоперационном периоде. В основе повреждения легких лежат расстройства пероксидации липидов, изменения гемостаза, недостаточность клеточного иммунитета и факторов местной защиты, приводящие к нарушениям жидкостного баланса легких, механики дыхания и присоединению инфекции.

2. У больных с послеоперационными легочными осложнениями в крови до операции определяется количество фибриногена на 50% больше, фибриногена Б - в 2 раза выше, а скорость хагеманзависимого фибринолиза - в 5 раз ниже, чем у пациентов без послеоперационных осложнений, что свидетельствует о наличии у первых диссеминированного внутрисосудистого свертывания, декомпенсации протизосвертывающей и фибринолитической систем. При этом способность легких повышать противосвертывающий, фибринолитический и антиагрегационный потенциалы притекающей венозной крови в значительной мере утрачивается, что подтверждается отсутствием артерио-венозного различия в данных показателях. Оперативное вмешательство усугубляет имеющиеся у больных до операции расстройства гемостаза - еще более снижаются уровень антитромбина III и активность фибринолиза.

3. Функционально полноценные легкие обладают способностью понижать уровень хининов в притекающей венозной крови, при этом в артериальной крови регистрируется уровень калликреина почти в 2 раза ниже, чем в венозной. Распространенные опухолевые и воспалительные процессы в легких являются источниками повышенного выброса калликреина в артериальный кровоток, что подтверждается содержанием калликреина в артериальной крови почти в 3 раза превышающим таковое в венозной у больных с данной патологией. Удаление патологического очага из легких приводит к нормализации уровня калликреина в артериальном русле. Факторы операционного стресса, наоборот, способствуют повышению выброса калликреина в кровоток, что подтверждается увеличением содержания последнего в крови после операции почти в 2 раза.

4. Хронические воспалительные процессы в легких, дыхательная недостаточность, распространенный атеросклероз у больных сопровождаются нарушением процессов перекисного окисления липидов, истощением антиоксидантов, цито- и мембраноповреждающим воздействием побочных токсических продуктов окисления. У пациентов с

эмфиземой легких, пневмоскперозом, хроническим бронхитом, мультифокальным атеросклерозом уже до операции имеет место недостаточность компенсации процессов свободнорадикапьного окисления липидов, о чем свидетельствует количество малонового диапьдегида в крови на 40% превышающее таковое у доноров контрольной группы.

5. У пациентов с функционально полноценными легкими сохраняется способность легочной ткани к синтезу простациклина и разрушению избыточного количества тромбоксана, что подтверждается артерио-венозным различием содержания данных веществ. У больных с распространенными опухолевыми и воспалительными процессами в легких, а также с эмиземой и пневмоскперозом способность легочной ткани к синтезу простациклина и разрушению тромбоксана в значительной мере утрачена, что проявляется отсутствием артерио-венозного различия содержания данных веществ.

6. Тяжесть дооперационного состояния больных и осложненый характер течения послеоперационного периода во многом зависят от соотношения в крови простаноидов разнонаправленного действия, преимущественно простациклина и тромбоксана и, соответственно, - от способности легких регулировать это соотношение. Так у пациентов, оперированных на легких с неосложненным течением послеоперационного периода, до операции содержание простациклина в крови в 2.5 раза превышает таковое у больных с послеоперационными осложнениями, а уровень тромбоксана, наоборот, - в 2.5 раза ниже. После операции сохраняется такое же соотношение данных биологически активных веществ.

7. У больных с осложненным течением послеоперационного периода, в отличие от пациентов без осложнений, уже до операции определяется нарушение Т-звена клеточного иммунитета преимущественно за счет снижения количества Т-супрессоров. В жидкости бронхоапьвеолярного смыва отмечаются признаки более активных процессов воспаления и пероксидации липидов, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, преобладание тромбоксана над простациклином, низкие поверхностно-активные свойства сурфактанта.

8. После торакальных операций у больных в легких прогрессирует воспалительный процесс, снижается количество альвеолярных макрофагов, резко возрастает уровень нейтрофилов, при этом нарушается апьвеоло-капиллярная проницаемость и большое

количество плазменных белков попадает в альвеолярную жидкость, что приводит к разрушению сурфактанта и снижению растяжимости легких. Одновременно происходит массивный выброс тромбоксана клетками легочной паренхимы. При оперативных вмешательствах на легких все эти изменения более выражены в оперированном легком. 9. В раннем послеоперационном периоде развитию легочных осложнений предшествуют нарушения транскапиллярного обмена жидкости в легких и, в частности, повышение содержания внесосудистой жидкости, обусловленное нарушением проницаемости сосудистой стенки. Жидкость из альвеолярного интерстиция проникает через альвеолярные перегородки в пространство, окружающее бронхиолы, венулы и артериолы, что приводит к ухудшению растяжимости легких, повышению бронхиального сопротивления.

Практические рекомендации.

1. Нарушения негазообменных функций легких, как правило, развиваются у лиц старше 50 лет, при наличии рентгенологических и функциональных отклонений в легких, при ярких признаках трахеобронхита и атеросклероза, что дает основания для подбора им методов предоперационной корригирующей терапии.

2. Расстройства пероксидации липидов лежат в основе повреждения таких систем организма как гемокоагуляционная, иммунная, простагландиновая, сурфактантная вследствие чего необходимо шире внедрять в клиническую практику методы исследования, выявляющие нарушения процессов перекисного окисления липидов.

3. Регуляция гемостаза - одна из важнейших негазообменных функций легких, что является основанием для исследования развернутой коггулограммы у всех больных до и после сложных оперативных вмешательств, а также при наличии у них серьезных сопутствующих заболеваний.

4. Наличие патологического усиления и деформации легочного рисунка на рентгенограмме - косвенное свидетельство гиперкининемии, что может быть показанием для включения в комплексную терапию препаратов противокининового действия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние сурфактантной системы в периоперационном периоде при резекции легких. Сб. мат. 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. В соавторстве с Орловым Л.Ю., Мустафиным А.Х., Назаровым Б.Ф..

2. Состояние клеточных факторов местной защиты легких в периоперационном периоде при торакальных вмешательствах. Там же. В соавторстве с ПлецигыемА.Д„ Орловым Л.Ю..

3. Состояние процессов перекисного окисления липидов в крови больных при торакальных операциях. Анестезиология и реаниматология, 1993, № 6, с. 18-20. 8 соавторстве с Контаревым С.И., Мильчаковым В.И., Демуровым Е.А., Федоровой Е.В., Беловым Ю.В., Назаровым Б.Ф..

4. Состояние некоторых нереспираторных функций легких у больных с послеопернационной дыхательной недостаточностью. 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва 1994, № 284.

5. Состояние кининрегулирукщей функции легких в периоперационном периоде у • больных, оперированных на органах грудной полости. Анестезиология и реаниматология. 1994, № 1, с. 3-5. В соавторстве с Кузнецовым В.И., Контаревым С.И., Бирюковым Ю.В., Бабаевым С.Н..

6. Влияние добутрекса и астмопента на поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфактанта у больных в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 1994, №2, с. 27-28. В соавторстве с Лебедевой Р.Н., Мустафиным А.Х., Романовой Л.Н., Орловым Л.Ю..

7. Состояние простаноидрегулирую щей-функции легких у больных после торакальных операций. 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва 1995. №191.

8. Роль легких в регуляции агрегантного состояния крови у хирургических больных. Там же. № 250. В соавторстве с Заикиной Л.В., Смирновой Л.А., Марченко А.Л..

9. Бронхо-альвеолярный лаваж как показатель воспаления и альтерации легочной ткани. Там же. № 1095. В соавторстве с Винницким Л.И., Перельманом М.И., Выжигиной М.А., Плецитыем А.Д..

10. Состояние сурфактантной системы в легких в связи с операцией и анестезией в торакальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 1995, № 2, с. 37-41. В соавторстве с Выжигиной М.А., Лукьяновым М.В., Титовым В.А..

11. К вопросу о патогенезе гиповентиляции оперированного легкого. Анестезиология и реаниматология.1996, № 1, с. 6-8. В соавторстве с Винницким Л.И., Выжигиной М.А., Орловым Л.Ю., Плецитыем А.Д., Мустафиным А.Х., Алексеевой H.H..

12. The local pulmonary Immunity before and after Thoracic Surgery I nflammation. 1993, October 10-15 p. 129. With Vinnitsky L.I., Plecity A.D..

13. Факторы местной защиты легких и состояние клеточного иммунитета 1 больных до и после торакальных операций. Анестезиология и зеанйматология. 1996, № 3, с. 18-21. В соавт. с Винницким Л.И., Зыжигиной М.А., Орловым Л.Ю., Плецитыем А.Д., Мустафиным А.Х..

Список условных обозначений и сокращений.

"1Г12 - простациклин ГхА£ - тромбоксан

ЮЛ - перекисное окисление липидов

ЮС - антиоксидантная система

ИДА - мапоновый диапьдегид

3 - величина светосуммы кривой хемилюминесценции

Г - постоянная времени кривой гашения вспышки

VT-III - антитромбин III

Ж -прекалликреин

С-калликреин

[КС - капликрекн-кининовая система

1ВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

1ВЛ - искусственная вентиляция легких

1К - искусственное кровообращение

>АС - бронхо-альвеолярный смыв

>ВД - функция внешнего дыхания

>ФС - бронхофиброскопия

КЕЛ - жизненная емкость легких

)ИЖЛ - объем интерстициапьной жидкости легких

)КЖЛ - объем клеточной жидкости легких

)ВЖЛ - объем внесосудистой жидкости легких

<Ы - альвеолярные макрофаги

>чАМ - фагоцитарное число альвеолярных макрофагов

I - нейтрофилы