Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая оценка недифференцированной соединительнотканной дисплазии при синдроме бронхиальной обструкции у детей

На правах рукописи

ЛАГОДИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ ПРИ СИНДРОМЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь- 2006 г.

003067482

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего и профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

доктор медицинских наук, профессор Шашель Виктория Алексеевна

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « 23 » января 2007 года в 10~ часов на заседании диссертационного совета К - 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » декабря 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К - 208.098.01

кандидат медицинских наук, доцент "" В.Д. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АХЛЖ - аномальные хорды левого желудочка

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ДККБ - детская краевая клиническая больница

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МОС25 - мгновенная объемная скорость после выдоха 25%ФЖЕЛ МОС50 - мгновенная объемная скорость после выдоха 50%ФЖЕЛ МОС75 - мгновенная объемная скорость после выдоха 75%ФЖЕЛ НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОФЕ$1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ГТМК - пролапс митрального клапана

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

СБО - синдром бронхиальной обструкции

СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервале выдоха от 25 до 75%ФЖЕЛ

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФВД - функция внешнего дыхания ШОП - шейный отдел позвоночника

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие одной из актуальных в детской пульмонологии является проблема обструктивных бронхитов.

По данным статистической отчетности бронхообструктивный синдром встречается у 25-31% детей, госпитализированных по поводу ОРВИ (В.К. Таточенко, C.B. Рачинский, 1981 г.; Е.В. Кролик, О.Ф. Лукина, B.C. Реутова, 1990 г.). Обычно первый эпизод обструктивного бронхита не вызывает тревоги и объясняется воздействием вируса на дыхательные пути. Однако, у значительной (30-50%) части больных обструктивный бронхит склонен к рецидивированию (C.B. Рачинский, В.К. Таточенко, 1995 г.; В.В. Мещеряков, Е.А. Титова, С.Я. Шнейдер 1994 г.). В таких случаях возникает необходимость расшифровки причин заболевания и определения тактики реабилитации. За частыми эпизодами обструкции нередко скрываются пороки, обусловленные врожденной слабостью стенки бронхов и альвеол (C.B. Рачинский, И.К. Волков, В.К. Таточенко, Р.Г. Артомонов, 1996).

В последние годы отмечается увеличение частоты различных вариантов соединительнотканной дисплазии у детей (Щеплягина JI.A., 19951999, Студеникин М.Я., 1998, Захарова И.Н., 2001).

При этом дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными и биохимическими дефектами. О недифференцированных дисплазиях соединительной ткани говорят в случае наличия у пациента набора фенотипических признаков, не укладывающихся ни в одно из дифференцированных заболеваний (Э.В. Зем-цовский, 1998).

В литературе малочисленны и крайне разноречивы сведения о частоте и этиопатогенетической роли дисфункции соединительной ткани у детей с патологией бронхолегочной системы. В этой связи весьма актуальным представляется изучение фенотипических маркеров «слабости» соединительной ткани, их влияния на функцию внешнего дыхания, в частности на легочные объемы, на формирование и течение рецидивирующего синдрома бронхиальной обструкции у детей.

Цель исследования: на основе оценки величины легочных объемов изучить клиническое значение недифференцированной соединительнотканной дисплазии в развитии синдрома бронхиальной обструкции у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер фенотипических признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии у детей в возрасте 416 лет с синдромом бронхиальной обструкции.

2. Дать сравнительную оценку величины легочных объемов при синдроме бронхиальной обструкции у детей с различным порогом фенотипических и висцеральных признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии и без таковых.

3. Научно обосновать и оценить эффективность «корректоров» слабости соединительной ткани в комплексной терапии синдрома бронхиальной обструкции у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна исследования

Впервые изучены частота и характер фенотипических признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии как фактора риска у детей 4-16 летнего возраста с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции.

Впервые на основании комплексного клинического обследования и оценки функции внешнего дыхания (по величине легочных объемов) изучена роль недифференцированной соединительнотканной дисплазии в формировании и особенностях течения синдрома бронхиальной обструкции у детей, показана ее значимость для оптимизации дифференцированных лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий и индивидуального прогноза заболевания.

Впервые научно обоснована, изучена клиническая эффективность использования «корректоров» слабости соединительной ткани в комплексной терапии у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции.

Практическая значимость исследования

Полученные в результате исследований новые сведения о частоте, характере внешних и висцеральных маркеров НДСТ у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой позволяют существенно повысить эффективность профилактической и лечебно-диагностической помощи пациентам при данной патологии.

Установленные новые данные о возрастной динамике и характере нарушений легочных объемов (по данным спирографии) при заболеваниях, сопровождающихся рецидивирующей бронхообструкцией дают возможность повысить качество ранней диагностики, оптимизировать индивидуальный прогноз при этой патологии у детей.

Проведенный анализ клинической эффективности использования лечебных схем, включающих в комплексную терапию синдрома бронхи-

альной обструкции у детей с высоким порогом стигматизации, препаратов, нормализующих структуру соединительной ткани, дает возможность сократить количество эпизодов бронхообструкции, сроки реабилитации, улучшить ближайшие и отдаленные результаты, что в целом существенно повышает эффективность терапевтических мероприятий при СБО.

Внедрение результатов исследования. Разработанные автором практические рекомендации и результаты исследования внедрены и используются в практике работы врачей-педиатров детских инфекционных отделений №1 и №2 ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», педиатрического отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница имени Г.К. Филиппского», I и II педиатрических отделений МУЗ «Клиническая поликлиника № 6» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. У детей с патологией, сопровождающейся рецидивирующей бронхиальной обструкцией выявлена высокая частота и наиболее свойственные сочетания внешних и висцеральных маркеров соединительнотканной дисплазии.

2. Высокий порог фенотипических и малых органных аномалий, как правило, ассоциируется с формированием ранних по возрасту, тяжелых по течению и частых эпизодов бронхиальной обструкции.

3. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой установлена разнонаправленность ассоциативных связей между уровнем стигматизации, клиническим проявлением бронхообструкции и глубиной нарушения функции внешнего дыхания.

Публикации и апробация работы. Основные аспекты и положения диссертации опубликованы в периодической печати: 14 научных статей, в том числе в центральной печати.

Материалы исследования опубликованы в научно-практических журналах: «Пульмонология», приложение, (Москва, 2003); «Вопросы современной педиатрии», том 4, приложение №1 (Москва, 2005); «Вопросы современной педиатрии», том 5, № 1 (Москва, 2006), «Вестник Ставропольского государственного медицинского университета» № 47, (Ставрополь, 2006), которые входят в перечень изданий, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: тринадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), X съезде педиатров России

«Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), V съезде кардиологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива -2005» (Нальчик, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый город: план действий сегодня. Партнерство бизнеса, личности и власти» (Ставрополь, 2004), научно-практическом журнале «Вестник медицины» (2005), XI, XII, XIII итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003, 2004, 2005).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 130 отечественных и 49 иностранных источников. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации - 01200411223.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена на базе детского инфекционного отделения №1, детского инфекционного отделения №2 Ставропольской краевой детской клинической больницы за период с 2003 по 2006 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования в ходе работы было осмотрено 3947 детей и подростков в возрасте от 4 до 16 лет, поступивших в указанные отделения. Из них выявлено 1826 пациентов с синдромом бронхиальной обструкции (СБО). Таким образом, удельный вес детей с бронхиальной обструкцией составил 46,3 %. Углубленному обследованию было подвергнуто 274 детей с СБО. Среди них у 182 были выявлены признаки (8 и более) неполноценности соединительной ткани (стигмы дисэмбриогенеза) и у 92 таких признаков было обнаружено не более 3.

Обследование пациентов состояло из нескольких этапов. На первом этапе была разработана унифицированная карта для анализа сведений о результатах общеклинических методов исследования: жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, генеалогического анамнеза, результатов клинического осмотра. Эти данные дополнялись информацией, выко-пированной из амбулаторной карты каждого ребенка. Регистрировались время возникновения респираторного обструктивного синдрома, динамика развития и особенности клинического течения.

На втором этапе в результате внешнего осмотра у части детей были выявлены признаки неполноценности соединительной ткани - стигмы дисэмбриогенеза.

При оценке наличия и характера внешних признаков дисэмбриогенеза мы руководствовались общепринятыми маркерами (Земцовский Э.В., 2000; С. Carter, S. Wilkinson, 1964; Beighton P. Et al., 1983).

Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от количества фенотипических признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ). I группу (основную) составили 182 ребенка, которые имели высокий (более 8) порог стигматизации. Во II группу (контрольную) вошли 92 пациента, имеющих не более 3 стигм, т.е. допустимый порог стигматизации. Как в I - 122 (66,4%), так и во II группах-61 (66,3%) преобладали лица мужского пола.

Дети обеих сравниваемых групп были рандомизированы по возрасту.

При выборе возрастных групп мы руководствовались работами Вейбель Э.А. (1970), Карпмана В.Л. и соавт. (1986), Гриппи М.А. (1997), Ванюшина Ю.С. (1998), Савельева Б.П., Ширяевой И.С. (2001) о возрастных особенностях морфофункционального развития дыхательной системы у детей. В соответствии с этим были выделены 3 возрастные группы: 4-7 лет - первое детство; 8-12 лет - второе детство; 13-16 лет - подростковый возраст.

Возрастная структура обеих групп представлена в таблице 1.

Самую многочисленную группу как на фоне высокой степени стигматизации, так и без внешних маркеров НДСТ составили дети с бронхиальной астмой. Среди обследованных 8 пациентов страдали муковисци-дозом.

В процессе обследования проводили сравнительный анализ клини-ко-анамнестических сведений матерей: возраст, течение беременности и родов, преждевременное излияние околоплодных вод, преждевременные роды, заболевания ЖКТ, обменные нарушения и эндокринные заболевания, вредные привычки.

Фоновая и сопутствующая патология у детей с НДСТ верифицировалась на основании клинико-анамнестических данных.

Таблица 1

Возрастная структура детей I и II групп обследованных

Возрастные группы

Формы заболеваний 4-7 лет 8-12 лет 13-16 лет

I II I II I II

(п=64) (п=31) (п=60) (п= 30) (п= 58) (п=31)

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

1. Рецидивирующий обструктивный бронхит 14 22 8 26 15 25 7 23 17 29 9 30

2. Бронхиальная астма Легкая степень 13 20 8 26 15 25 7 23 13 23 7 22

Средняя степень 13 20 7 22 15 25 8 27 14 24 8 26

Тяжелая степень 16 25 8 26 15 25 8 27 14 24 7 22

3. Муковисцидоз 8 13

На третьем этапе осуществляли анализ результатов углубленного клинического обследования. У всех пациентов проводили клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование (общий анализ крови, мочи, исключение гельминтозов, дисбактериоза), при анализе результатов клинического статуса ребенка определяли характер и выраженность бронхообструктивного синдрома, его продолжительность, время возникновения, а также анализировали результаты бронхологиче-ского, рентгенологического исследований органов грудной клетки и придаточных пазух носа, ультразвукового обследования органов брюшной полости, почек, сердца, ЭКГ, специфического аллергологического обследования (сбор аллергологического, фармакологического, пищевого личного и семейного анамнеза), заключения оториноларинголога, гастроэнтеролога, генетика, Для выявления этиологически значимых в сенсибилизации и клинических проявлениях аллергенов проводили кожное тестирование с неинфекционными аллергенами с помощью скарификационных и Прик-тестов с набором стандартных аллергенов. Оценку кожных реакций осуществляли по критериям разработанным клиникой НИИ педиатрии РАМН. Специфический IgE определяли методом ИФА. Результаты реакций ИФА оценивали по общепринятой 4-балльной системе. Уровень общего IgE выражали в КЕ/л, а аллергенспецифические IgE антитела - в классах активности.

Исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводили с помощью спирографа SpiroPro (Jaeger) с автоматической регистрацией и анализом кривой «поток-объем».

Обследование проводилось в утренние часы, натощак, после 15-20-минутного отдыха. Учитывая фармакокинетику, бронхолитические пре-

параты, включенные в терапию исследуемых пациентов, при проведении оценки ФВД отменяли: р2-агонисты короткого действия и комбинированные препараты - за 6 ч до исследования, длительно действующие р2-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч.

Регистрировали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), мгновенную объемную скорость после выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25,50,75), среднюю объемную скорость воздушного потока в интервале выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75)- Поскольку параметры легочной вентиляции, как известно, не являются жестко детерминированными и отличаются значительной вариабельностью, полученные данные выражали в относительных величинах (в сравнении с должными величинами), исходя из половозрастных и ростовых параметров каждого пациента.

Для статистической обработки результатов исследования применялись компьютерные программы Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, пакеты программ Statistika и SPPS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как следует из результатов исследований (рис. 1), к числу наиболее часто встречающихся фенотипичеких проявлений НДСТ следует отнести: гипермобильность суставов (65,9 %), астеническое телосложение (65,7 %), тонкую кожу (58,7 %), нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП) (48,3 %), ямку на грудине (47,8 %), выраженную венозную сеть (45,2 %), нарушение осанки (44,7 %). Почти у половины пациентов I группы определялись гиперрастяжимость кожи (42,3 %), приросшие мочки уха (38,4 %), искривление носовой перегородки (38,4 %), высокое небо (37,9 %), сандалевидная щель (35,1 %), плоская грудная клетка (34,5 %), килевидная грудная клетка (32,9 %). У 89 детей (32,7%) определялось неправильное соотношение второго и четвертого пальцев на руке, а у 80 (29,4 %) - первого и второго пальцев на ноге.

Наряду с фенотипическими признаками НДСТ, отмечалось наличие соединительнотканных дисплазий и со стороны внутренних органов. В связи этим, всем детям I и II группы проводилось углубленное обследование с проведением эхокардиографии с допплеранализом, ультразвукового исследования внутренних органов, фиброгастродуоденоскопии.

К наиболее часто встречающимся признакам следует отнести: до-лихосигму (73,2 %), тромбоцитопатии (59,7 %), пролапс митрального клапана (ПМК) (59,2 %), АХЛЖ (57,4 %), аномалии желчного пузыря (56,9 %) (рис.2).

Сандзлевидная щель

Килевидная грудная клетка

Искривление носовой

Ямка на грудине

Нарушение осанки

Гипермобильность суставов

Тонкая морщинистая кожа

Выраженная

венозная сеть т

-20

О 2 Группа-дети без НДСТ Ш1 группа-дети с НДСТ

1 Частота 120 %

Рис. 1. Чистота встречаемости отдельных фенотипических признаков НДСТ у детей и подростков с синдромом бронхиальной обструкции.

□ 2 группа-дети без НДСТ И1 группа-дети с НДСТ

наиввншмн

Гастроэзофэгальный рефлюкс

Нефроптоэ

-^г '

ПМК+АХЯЖ

Пролапс митрального клапана

Э-н

■■■йЬ^-ч

____

—Н

-20

20 40 60 80 100 120

Частота

%

Рис. 2, Висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с синдромом бронхиальной обструкции.

Следовательно, значительное количество внешних маркеров НДСТ тесно связано с наличием висцеральных микроаномалий. Эти данные, с одной стороны, могут иметь прогностическое значение, с другой - являться ранним диагностическим критерием внутренних малых аномалий развития, так как считается, что дети, имеющие внешние маркеры НДСТ,

висцеральные стигмы склонны к бронхиальной обструкции и нуждаются в дополнительном обследовании, в частности, показателей функции внешнего дыхания.

В группе детей с РОБ на фоне высокой степени стигматизации в возрасте 4-7 лет (1а) средние показатели относительных величин ЖЕЛ и ФЖЕЛ оказались в пределах нормы. Вместе с тем у детей этой возрастной группы выявлено достоверное снижение значений относительных величин ОФВь ПОС, МОС25 по сравнению с нормой, что классифицировалось как умеренное нарушение проходимости бронхов среднего и мелкого калибра. Аналогичные изменения были установлены и в отношении скорости потока во второй половине кривой «поток-объем», которые, как известно, указывают на обструктивную форму вентиляционной недостаточности и периферических отделов бронхиального дерева.

У детей в возрасте 8-12 и 13-16 лет (I b и I с группы) на фоне НДСТ относительные величины ОФВь индекса Тиффно, ПОС, МОС25 оказались достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями у детей 1а группы. У пациентов этих возрастных групп выявлено достоверное снижение значений относительных величин ОФВь индекса Тиффно, ПОС, МОС50, МОС75, СОС25-75 и СОС25-75 по сравнению с нормой, что классифицировалось как умеренное нарушение проходимости бронхов среднего калибра.

Анализ возрастных особенностей функции внешнего дыхания у детей с РОБ, имеющих разную степень стигматизации, показал, что относительные величины показателей спирографии - МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75 были достоверно снижены у детей I группы уже в возрасте 4-7 лет по сравнению с данными пациентов IIa группы.

Аналогичное сравнение этих показателей в возрастных группах 812 и 13-16 лет (Ib и IIb группы, 1с и Не группы) позволило выявить у детей с высокой степенью стигматизации достоверное снижение скоростных показателей спирографии, регистрируемых при форсированном выдохе - ОФВ,, индекса Тиффно, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75-Эти данные свидетельствуют о существенном нарушении функции внешнего дыхания у детей I группы по сравнению с пациентами II группы. При этом наиболее ярко это проявлялось с увеличением возраста ребенка. Нарушение проходимости дыхательных путей у этих детей сопровождалось и уменьшением относительной величины показателя ЖЕЛ. При этом полноценный выдох, как правило, был невозможен (особенно в форсированном режиме) и чаще всего заканчивался раньше, вероятно, вследствие уменьшения резервного объема воздуха, что в итоге приводило к уменьшению скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Как показывают результаты исследования, относительные величи-

ны ЖЕЛ и ФЖЕЛ у детей с бронхиальной астмой легкой степени на фоне НДСТ в возрасте 4-7 лет с высоким порогом стигматизации (1а группа) оказались значительно ниже установленных норм (табл. 2). Наряду с этим у детей этой возрастной группы выявлено достоверное снижение значений относительных величин и остальных показателей кривой «поток-объем», что классифицировалось как умеренное нарушение проходимости дыхательных путей в области бронхов как среднего, так и мелкого калибра.

Таблица 2

Значения показателей относительных величин кривой «поток-объем» при бронхиальной астме легкой степени у детей разного возраста с высоким порогом стигматизации (% от «должных» величин)

Показатели спирографии Норма БА легкой степени + НДСТ

1а 1Ь 1с

ЖЕЛ Более 90 81,2±4,31* 75,3±3,48*" 68,2±2,54*""

ФЖЕЛ Более 85 69,8±2,56'" 70,6+2,56'" 65,5±3,25*"

ОФВ, Более 65 58,3±3,21"' 46,8+3,36*"" 42,7±2,56***"*

ОФВ,/ЖЕЛ Более 84,3 45,4±2,25*** 49,6± 1,94'" 45,2±2,34"'

ПОС Более 81,6 42,7+2,32'" 50,6+2,36*" 49,3±2,74*"

МОС25 Более 77,2 40,6±2,08"* 42,7±3,23*" 39,6+2,43

МОС50 Более 72,4 41,5±2,93"* 39,2±1,69*" 38,7+2,39

МОС75 Более 79,0 39,3+1,72'" 38,6+2,33"' 39,9±3,23"*

СОС25-75 Более 90 41,8+3,06"' 39,7±3,43*" 38,6+4,13 "'

Примечание: Р - <0,01; Р - <0,001 - достоверность различий параметров 1Ь, 1с групп по сравнению с 1а; Р" - <0,05; Р" - <0,01; Р'" -<0,001 - достоверность различий параметров 1а, 1Ь, 1с групп по сравнению нормой.

У детей в 8-12 лет (1Ь группа) относительные величины только ОФВ,, а в 13-16 лет (1с) - ЖЕЛ и ОФВ, (табл. 2), оказались достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями у детей 1а группы. Выявленное нами умеренное снижение ЖЕЛ и других показателей параметров функции внешнего дыхания у детей этих групп по сравнению с нормой, указывало, как известно, на обструктивную форму вентиляционной недостаточности периферических отделов бронхиального дерева.

Как следует из полученных данных, у детей с БА средней степени тяжести в возрасте 4-7 лет с высоким порогом стигматизации (1а группа) относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ были достоверно ниже по сравнению с нормой в этом возрасте. Параллельно с этим у детей данной возрастной группы выявлено значительное нарушение проходимости дыха-

тельных путей в области периферических отделов бронхиального дерева, о чем свидетельствовало достоверное снижение значений МОС5о, МОС75, СОС25.75. Кроме того, снижение значений ОФВь ПОС, МОС25 указывало на вовлечение в процесс обструкции и центральных отделов бронхиального дерева.

У детей в 8-12 лет (1Ь группа) и 13-16 лет (1с группа) относительные величины спирографии не имели достоверных возрастных различий. В то же время, выявленное нами значительное снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь индекса Тиффно, МОС25, МОС50, СОС25-75 и резкое уменьшение МОС75 у детей этих возрастных групп по сравнению с нормой, указывает, как известно, на резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов.

Анализ полученных данных показал, что у детей с бронхиальной астмой тяжелой степени на фоне НДСТ выраженные распространенные нарушения дыхательной проходимости наблюдались уже в возрасте 4-7 лет. При этом в возрасте 8-12 и 13-16 лет (рис. 3) выявлены резкие нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов. % от

должного

Рис. 3. Относительные величины показателей функции внешнего дыхания при бронхиальной тяжелой степени у детей 13-16 лет с высокой (1с) и низкой (Пс) степенью стигматизации (%).

В возрасте 4-7 лет у детей при тяжелой степени бронхиальной астмы без внешних маркеров соединительнотканной дисплазии выявляются минимальные нарушения бронхиальной проходимости, преимущественно периферических отделов бронхиального дерева, а генерализованные нарушения проходимости дыхательных путей наиболее ярко проявляются в возрасте 13-16 лет.

Результаты исследования функции внешнего дыхания при муко-висцидозе у детей на фоне НДСТ, показали, что на фоне НДСТ в возрасте 4-7 лет отмечались существенные изменения параметров спирографии. Относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ у этих пациентов оказались достоверно ниже по сравнению с нормой. Наряду с этим было выявлено значительное нарушение проходимости дыхательных путей в области и периферических, и центральных отделов бронхиального дерева, о чем свидетельствовало достоверное снижение значений МОС50, МОС75, СОС25-75, ОФВ[, ПОС, МОС25 по сравнению с нормативными значениями.

Следовательно, при муковисцидозе на фоне НДСТ у детей в возрасте 4-7 лет наблюдались выраженные генерализованные нарушения показателей спирографии. При этом, обструктивные нарушения дыхательных путей касались как дистапьного, так и проксимального отделов бронхиального дерева.

Выявленные клинические и функциональные особенности легочной вентиляции у детей с высоким порогом маркеров соединительнотканной дисплазии при заболеваниях, сопровождающихся рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции, побудило нас к разработке, внедрению и оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление и увеличение содержания отдельных видов коллагена для повышения прочности соединительной ткани.

Следуя данной программе, мы провели оценку эффективности комплекса таких мероприятий у 46 детей (34 мальчика, 12 девочек) в возрасте 8-10 лет с патологией, сопровождающейся рецидивирующим бронхо-обструктивным синдромом.

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В I группу, численностью 24 ребенка, были включены 9 детей, страдающих бронхиальной астмой средне-тяжелой степени тяжести и 15 детей - с рецидивирующим обструктивным бронхитом имеющих высокую кратность (6 и более) эпизодов бронхообструкции на протяжении года. Пациентам этой группы была назначена «базисная» программа лечебно-профилактических мероприятий и симптоматическая, согласно медико-экономических стандартов.

Во II группу, численностью 22 ребенка (17 мальчиков и 5 девочек) включили 12 детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и 10 -с БА средне-тяжелой степени тяжести. В комплекс вместе с базисным и

стандартным лечением детям этой группы были включены препараты ДОНА и Магне В6.

Непрерывное наблюдение за детьми обеих групп осуществляли на протяжении 1 года. Эффективность лечебно-профилактического воздействия оценивали через 6 и 12 месяцев от начала лечения. В качестве критериев для оценки эффективности проводимых мероприятий использовали: динамику частоты эпизодов бронхообструкции на протяжении 1 года наблюдения, длительность основных клинических симптомов при рецидивирующем обструктивном бронхите и БА, показатели функции внешнего дыхания, определяемых спирографически, а также содержание магния в сыворотке крови у детей, получающих магний содержащие препараты.

Результаты проведенных мероприятий показали достоверное снижение частоты эпизодов бронхообструкции у детей II группы - с 7, 2±1,8 до 4,9± 1,6 (в сравнении с I - 7,8±1,2 до 6,8±1,4) через 12 месяцев.

Установлено достоверное сокращение продолжительности наиболее характерных для СБО симптомов (свистящее дыхание с 3,2±0,3 до 1,9±0,3 дней, сухой кашель - с 15,6 ±0,9 до 8,6±1,6, одышка - 11,8±0,4 до 7,8±1,6. В результате проведенных мероприятий мы выявили у детей достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания (табл. 3, 4).

Таблица 3

Динамика значений относительных величин показателей ФВД _у детей I группы с РОБ (% от «должных величин»)_

Показатели спирографии Исходный Через 6 месяцев Через 12 месяцев Р

ЖЕЛ 88,8+1,99 87,9±1,39 89,3±2,57 >0,1

ФЖЕЛ 86,0+2,13 87,6±2,18 85,9+2,35 >0,1

ОФВ, 70,8+0,77 67,5+1,27 64,5±1,89 >0,1

ОФВ,/ЖЕЛ 58,9±1,53 60,2+1,36 75,8+1,63* <0,001

ПОС 68,3+2,97 71,4±2,39 78,7±2,33* <0,001

МОС25 51,6+3,03 56,2±2,52 69,5+3,48* <0,001

МОС50 46,1±2,58 50,6+2,83 65,3±2,47* <0,001

МОС75 53,9+3,33 54,8±2,23 63,9+3,03* <0,001

СОС25.75 45,9±3,55 57,6±2,95 64,2±2,05* <0,001

Примечание: Р - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения;

- различия достоверны.

Таблица 4

Динамика значений относительных, величин показателей ФНД

у детей I группы с БА средней степени тяжести _____(% от «должных величин»)

Показатели спирографии Исходный Через 6 месяцев Через 12 месяцев Р

ЖЕЛ 68,3+2,82 74,9± 1,39 76,3+2,57 >0,1

ФЖЕЛ 69,8+2,33 72,6+2,18 75,9±2,35 >0,1

ОФВ, 59,2+1,56 61,5±1,27 68,4+1,89* <0,001

ОФВ]/ЖЕЛ 49,6+2,69 53,2+1,36 65,8+1,63* <0,001

ПОС 52,311,27 56,4±2,39 59,7+2,33* <0,001

МОСи 39,4+2,42 45,2±2,52 48,9+1,48* <0,001

мос50 26,7+1,95 29,6±2,83 35,3±2,47* <0,001

МОС75 29,3+2,68 32,8±2,23 39,9+2,03* <0,001

сос25.75 27,6+1,38 29,6+2,95 38,2±2,05* <0,001

Примечание: Р — достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; *- различия достоверны.

У детей [ группы уровень магния не претерпевает существенных, изменений, в то время как у пациентов II группы содержание магния в сыворотке крови через !2 месяцев увеличивалось и достигало нормальных значений (рис. 4). Магний, ммоль/л

Ис.\ ч/збмес ''' !2мес ВрОМЯ

Рис. 4. Динамика содержания магния в сыворотке крови у детей II группы на фоне лечения (ммоль/л).

Таким образом, результаты исследований показывают, что введение в комплекс традиционной терапии СБО у детей с НДСТ магний содержащих препаратов в качестве «корректоров» слабости соединительной ткани приводит к более быстрому купированию обструктивных нарушений по сравнению с группой пациентов, получавших базисную терапию СБО. В наших исследованиях выявлена высокая частота (64,4%) и наиболее характерные сочетания внешних маркеров соединительнотканной несостоятельности у детей с патологией, сопровождающейся рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции. Высокий порог фено-типических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции, как правило, ассоциируется с висцеральными аномалиями, среди которых по частоте выделяется долихосигма (73,2%), тромбоцитопатии (59,7%), изолированный (59,2%) или сочетанный с аномальными хордами левого желудочка (57,4%) ПМК, а также аномалии желчного пузыря (56,9%). Полученные данные могут иметь прогностическое значение и являться ранним диагностическим критерием внутренних малых аномалий развития, так как считается, что дети, имеющие внешние маркеры НДСТ и висцеральные стигмы склонны к бронхиальной обструкции и, следовательно, нуждаются в дополнительном обследовании, в частности, показателей функции внешнего дыхания.

Данные литературы (Земцовский Э.В., 1998; 2000; Чебышева С.Н., Щахбазян И.Е., Мелешкина A.B., Розвадовская О.С., 2003; Клеменов A.B., Мартынов B.JI., Торгушина Н.С., 2003) и результаты наших исследований свидетельствуют о несомненной взаимосвязи между внешними фенотипическими признаками НДСТ и частотой выявления склонности к бронхиальной обструкции. Полученные нами данные показывают, что сроки формирования рецидивирующего течения бронхообструктивного синдрома и глубина снижения легочных объемов у детей ассоциируются с уровнем порога фенотипических и висцеральных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани. При высоком уровне стигматизации отмечается раннее (уже к 4-5 годам) и достоверно более существенное (по сравнению с пациентами с низким уровнем стигматизации) снижение показателей функции внешнего дыхания, свойственных обструктивным проявлениям в бронхах среднего и мелкого калибра. У детей, страдающих бронхиальной астмой, вне зависимости от уровня порога стигматизации выраженность и динамика снижения легочных объемов определяется возрастом ребенка и тяжестью течения заболевания. Максимально низкие относительные величины легочных объемов свойственны детям к 12-летнему возрасту и тяжелым течением бронхиальной астмы.

Существенные изменения функции внешнего дыхания выявлены у

детей больных муковисцидозом на фоне дисплазии соединительной ткани. Как вытекает из наших исследований легочная форма муковисцидоза у детей, как правило, ассоциирована с высоким порогом стигматизации, с глубокими, с нарастающей отрицательной динамикой нарушениями всех легочных объемов уже в раннем возрасте. Как известно, такая механика обусловлена преждевременным закрытием дыхательных путей, что может быть вызвано спазмом гладкой мускулатуры бронхов, изменением функции мышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиального дерева и альвеолярной ткани с возрастом, снижением их эластичности (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994).

Таким образом, синдром НДСТ играет существенную роль в наиболее раннем по возрасту формировании, более длительном по времени и тяжелому по течению рецидивирующего синдрома бронхиальной обструкции у детей, который наиболее ярко проявляется с увеличением возраста пациента, что, в свою очередь, требует соответствующей медикаментозной коррекции «слабой» соединительной ткани. При этом введение в комплекс традиционной терапии СБО у детей с НДСТ магний содержащих препаратов в качестве «корректоров» слабости соединительной ткани приводит к более быстрому купированию обструктивных нарушений по сравнению с группой пациентов, получавших базисную терапию СБО.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлены высокая частота (64,4%) и наиболее характерные сочетания внешних маркеров соединительнотканной несостоятельности у детей с патологией, сопровождающейся рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции.

2. Высокий порог фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции, как правило, ассоциируется с висцеральными аномалиями, среди которых по частоте выделяется долихосиг-ма (73,2%), тромбоцитопатии (59,7%), изолированный (59,2%) или соче-танный с аномальными хордами левого желудочка (57,4%) пролапсом митрального клапана, а также аномалии желчного пузыря (56,9%).

3. Сроки формирования рецидивирующего течения бронхообструк-тивного синдрома и глубина снижения легочных объемов у детей ассоциируются с уровнем порога фенотипических и висцеральных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани. При высоком уровне стигматизации отмечается раннее (уже к 4-5 годам) и достоверно более существенное (по сравнению с пациентами с низким уровнем стигматизации) снижение показателей функции внешнего дыхания, свойственных обструктивным проявлениям в бронхах среднего и мелкого калибра.

4. У детей, страдающих бронхиальной астмой, вне зависимости от уровня порога стигматизации выраженность и динамика снижения легочных объемов зависит от возраста ребенка и тяжести течения заболевания. Максимально низкие относительные величины легочных объемов и наиболее тяжелое течение бронхиальной астмы свойственны детям 12-летнего возраста.

5. Легочная форма муковисцидоза у детей, как правило, ассоциирована с высоким порогом стигматизации, с глубокими нарушениями всех легочных объемов уже в раннем возрасте, характеризующейся нарастающей отрицательной динамикой, чаще выявляемой у детей 4-5 летнего возраста.

6. Включение в комплексную терапию бронхообструктивного синдрома у детей корректоров соединительнотканных структур способствует существенной оптимизации клинических и инструментальных показателей функции внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для более раннего охвата и повышения эффективности профилактических программ среди детей раннего возраста с патологией, сопровождающейся рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, целесообразно в особые диспансерные группы выделять пациентов с высоким порогом (8 и более) фенотипических и висцеральных маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани с обязательным последующим (начиная с 4-х летнего возраста) исследованием функции внешнего дыхания.

2. Дети с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом и высоким уровнем стигматизации представляют группу высокого риска по формированию частых, продолжительных и тяжелых эпизодов бронхооб-струкции.

3. В комплексную терапию заболеваний, сопровождающихся рецидивирующей бронхиальной обструкцией целесообразно включать «корректоры» соединительнотканных структур (препарат «ДОНА» - 1 раз в сутки по 1,5 г. во время еды, 3 курсами, продолжительностью 6-8 недель, с 2-х месячным интервалом, на протяжении 1-1,5 лет; «МАГНЕ В6» - 2 таблетки 2-3 раза в сутки, 3 курсами, продолжительностью 6-8 недель).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Синдром бронхиальной обструкции у детей дошкольного возраста, ассоциированньш с проявлением дисплазии соединительной ткани // «Материалы XI итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых», тезисы докладов. Ставрополь, 2003. - С.211-

212. (соавт. Рубачёва O.E.).

2. Синдром бронхиальной обструкции ассоциированный с диспла-зией соединительной ткани // «Пульмонология», приложение 2003. Материалы тринадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Санкт-Петербург, 2003. - С.ЗЗ. (соавт. Федько H.A.).

3. Особенности фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции // «Материалы XII итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых», тезисы докладов. Ставрополь, 2004. - С.217-218. (соавт. Черных Е.О.).

4. Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в течении бронхообструктивного синдрома у детей // «Здоровье матери и ребенка». Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Краснодар, 2004,- С.98-100. (соавт. Федько H.A.).

5. Бронхообструктивный синдром у городских детей как маркер экологозависимой патологии // «Здоровый город: план действий сегодня. Партнерство бизнеса, личности и власти». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ставрополь, 2004. - С.171-172. (соавт. Федько H.A., Черных Е.О.).

6. Бронхообструктивный синдром в сочетании с дисплазией соединительной ткани у городских детей // «Здоровый город: план действий сегодня. Партнерство бизнеса, личности и власти». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ставрополь, 2004. -С. 172-173. (соавт. Федько H.A., Черных Е.О.).

7. Особенности реабилитации детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при бронхообструктивном синдроме // «Материалы XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых», тезисы докладов. Ставрополь, 2005. -С.274-275. (соавт. Федько H.A.).

8. Эффективность медикаментозной коррекции соединительнотканной дисплазии при бронхообструктивном синдроме у детей // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» Том 4. Приложение №1. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 2005. -С.553. (соавт. Федько H.A.).

9. Особенности функции внешнего дыхания при рецидивирующем обструктивном бронхите у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Научно-практический журнал «Вестник медицины» №2. Ставрополь, 2005. - С.29-33. (соавт. Федько H.A.).

10. Особенности течения бронхообструктивного синдрома у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией // Материа-

лы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2005». Нальчик, 2005. - С.54-57.

11. Показатели функции внешнего дыхания при бронхиальной астме у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» Том 5. №1. Сборник материалов X конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2006. - С. 601-602. (соавт. Федько H.A.).

12. Показатели функции внешнего дыхания при рецидивирующем бронхообструктивном синдроме у детей с дисплазией соединительной ткани сердца // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы». Кисловодск, 2006. -С.168-169. (соавт. Федько H.A.).

13. Показатели функции внешнего дыхания при рецидивирующем бронхообструктивном синдроме у детей с дисплазией соединительной ткани // Научный журнал «Вестник Ставропольского государственного университета» № 47. Ставрополь, 2006. - С. 260-265.

14. Оптимизация реабилитационных программ при рецидивирующем бронхообсруктивном синдроме у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Сборник научных трудов, посвященный 75-летнему юбилею и 50-летию творческой деятельности члена корреспондента РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Константина Владимировича Орехова. Ставрополь, 2006. - С. 128-136. (соавт. Федько H.A.).

ЛАГОДИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 19. 12.06. Подписано в печать 19.12.06. Формат 60x84 V,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1920. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

ЯЦШиШМ асслед&баним, В последнее десятилеток одной »1 iLvcyiiLtiiiiuv 1) детской пульмонологии является проблема обструктквныч броихнтвв

По лЯИНым офшшмымй епяепп врошообстругпини! снндрш встречается у 25-31% детей, гостггалнзнро ванны ч по повозу ОРВН [115. 62] Обычно первый мипол обструктимкизэ бронхит не вы Jbiiutei тревоги и объясняется воздействием я и руса на дыхательные пути Однако, у значительной (30-50%) части больны* обструкгтишый брончю склонен к рсцидивнрованию |93, 77]. В таких случаях возникает необходимость расшифровки причин заболевания н определения тактики реабилитации За чяеи-ши рии 1огтдчи обструкции нередко скрываются пороки, обусловленные врожденной сдабоетыо стенки бронхов и альвеол J93J

В последние годы отмечается увеличение частоты различных вариантов соелпиигелыюткаиной днеплазин у детей |93.111,43]

При этом лнфферениированные дненлазии соединительной ткани характеритухтгся определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев установленными н достаточно хорошо тучемиымн генными и бвюхимнчеекнми дефектами О недифференцированные днеилазияч соеаиннтелыюй ткани говорят в случае наличии у пациента nnifcipa феиотипичеекик признаков, не укладывающихся ни в одно из дифференцированных заболевании (-I'll Между тем. и литературе крайне малочисленны свеленш о наличии маркеров дисфункция luiH «слабости» соелшпггсльиой ткани у детей с патологией броихолегочной системы В связи с jthm в настоящее время все более акту альным является изучение феиотиничеекик маркеров иеда&ктк» соединигельной гканн, влияние их на функцию внешнего дыхания, в частности на легочные объемы. на особенности ^»риирояания и течения епщюм бронхиальной обструкции у детей Все это и определило актуальность наст(Чшето исследовании

Цсяъ исследования; на основе оценки величины леинни* объемов мучить клиническое ШПСИМ недифференцированной соедини гедыипжанноЛ диепдазии в развитии синдрома бронхиальной обструкции у детей

1адачи исследования: Ихуисть частоту и характер феиотиннчсскнх признаков недифференцированной соедл нитеяыт канной дне плати и у детей в аотрапе '1-] 6 лет с синдромом бронхиальной обструкции

2 Дать сравнительную опенку величины легочных объемов при синдроме бронхиальной обструкции у детей с различным поротом феиотнпнческих и висцеральных прннмкои недифференцированной соединительнотканной днем лазнн н бе; таковых

3. Научно обосновать и оценить эффективность Ьмрректаро*» слабости соединительной ткани в комплексной пихании синдрома бронхиальной обструкции у летей с недифференцированной щкллодкй соеднннтедьной ткани

Научная повита лвсмйммшя Впервые н1у<[сны частота н характер фенотип нчсскнх признаков иедеффсрсициранвиоВ coe.ui НИТСЛЫЮГканжЯ дмешшмн как фактор! риска у .тсIей 4-16 летнего возраста с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции

Впервые на основании комплексного клинического обследовании н оценки функции внешнего дыхании {по величине легочных объемов) ■пучена роль недифференцированной соелннктельнотканноб диеплатни в формировании и особенностях течения еннлрома бронхиальной обструкции у детей, показана ее значимость для оптимизации дифференцированных лечсбно*диапюслгческнх. реабилитационных мероприямй и индивидуального прогноза заболевания

Впервые научно обоснована, изучена клиническая эффект нвность использования «корректоров» слабости соединительной ткани в комплексной терапии у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции

Практическая ишчнмость исам&мания

Полученные в результате исследований ноше сведении о частоте, характере внешних и висцеральных маркеро« НДСТ у детей с рецидивирующим обструктивныы бронхитом и бронхиальной астмой позволяют существенно ПОВЫСИТЬ эффектмиюсть профилактической и яечебно-диягносги ческой помощи пациентам при длиной патологии

Установленные новые данные о возрастной динамике и характере нарушений легочных объемов (по данным спирографии) ггри иболевднилх. сопровождающихся решмивирующсП броихообструкцней дают возможность повыешь качество ранней диагностики, оптимизировать индивидуальный прогноз п гон патологии у детей

Проведенный опалит клинической эффективности использования лечевных схем, включающих в комплексную терапию синдрома бронхиальной обструкции у детей с высоким порогом стигматизации, препаратов, нормализующих структуру соединительной ткани, дает возможность сократить количество эпизодов бронхообструкзанн, сроки реабшнгташн, улучшить ближайшие и отдаленные ре^юпш, что п целом существенно повышает эффективность терапевтических мероприятии при СБО

Внедрение регулынатов исследоммия Разработанные автором практические рекомендации н результаты исследования внедрены и ИСПОЛЬЗуюКй г практике работы врачей -педиатров детских инфекционных отделений №! н №2 Г УЗ «Краевая детская клиническая больница», п ел натр! гчсс к<и о отделении МУЗ «Лете ко* городская клиническая больница имени Г К Фнлипнского" 1 II [I вышртвст отделений МУЗ «Клиническая поликлиника № 6» г Ставрополя Теоретические положения и ПрШШМММНе рекомендации кеетолыуюгм в программе обучения студентов 5, б курсов, клинических ординаторов. хецфйнтов на кафедре детских болезней лечебною н стоматологического факультетов, пропедевтики детоок болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медниинской шиенш

Ос/Ш/Ш* положения, втикимые на мщнту: \ У детей с патологией^ сопровождающейся рецидивирующей бронхиальной обструкцией выяшшна высокая частота и наиболее свойственные сочетания вмешимх к висцеральных маркеров соединительнотканной лиенлаэин

2 Высокий порог феношпических н малых органных аномалий, кал Правило, ассоциируется с формированием ранних но возрасту, тяжелых по течению о частых ицгюдов бронхиальной обструкции

3. У летен с рецидивирующим обструкгаышм бронхитом н бронхиальной аспюй установлен* рашонаиравлснность ассоциативных свиней между уровнем стигматизации, клиническим проявлением бронхообструкцин и глубиной нарушения функции внешнего дыхания

Публикации и апробация работы

Основные аспекты и положения диссертации опубликованы в периодической печати. 15 статей, в том числе в центральной «печати, которые достаточно полно отражают содержание настоящего исследования

Материалы исследовании опубликованы в научно-практических журналах » П ул ьмонол огня приложение, < Москва, 2003), «Вопросы соврсмсшюй педиатрии»,, том 4, пршкпксние №1 (Москва, 2005). «Вопросы современной педиатрии», том S, № I (Москва. 2006), «Вестник Ставропольского i осу;таре «пенною университета» .V 47. (Ставрополь. 2006). которые входят в перечень изданий. рекомендуемых ВАК Минобразования н науки РФ Основные положения диссертации положены н обсуждены на тринадцатом национальном KOHipecee по болезням органов дыхания (CaíПгг-Петербург, 2003). X емзде педиатров России «Пути повышения эффективное™ иелишнекой поиосин детям» (Москва, 2005), X к ш прессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва. 2006), V съеме кардиологов Южного Федерального округа (Кисловодск. 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере« (Архангельск, 2006). Всероссийском научно-практической конференции «Здоровье мл ери и ребенка» (Краснодар. 2004), Всероссийской научной конференции стуле?rrúa, аснирлнгоь и молодых ученых «Перспектива 200Í» (Нальчик. 2005), нежрегиошльной научно-практической конференции «Здоровый город таи действии сегодня Партнерство бизнеса, личности и власти» (Ставрополь, 2004) на> ч но-практичсском журнале «Вестник нсдвшцнн» (2005), X], XIЕ, XIII итоговых научныч конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003, 2004.2005).

Анробмкя работы проведай на совместном заседании кафедр детски* болезней лечебного и стомагадолгмспДО факультетов и пропедевтика детских болезней и поликлинической педкатрин Ставропольской государственноП медицинской академии

Объем и структура работы. Диссертация состоит и» введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 130 отечественных и 49 иностранны* источников

Работа иможеиа на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками

Диссертационное исследование шшопкно на кафедре детских болезней лечебного и стоматожтгчссксио факультете п СшрешшоЛ государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № IÎ «Педиатрия и детская хирургия" Номер гхк у ларе т к н но ft регистрации - Q12Q0411223

ВЫВОДЫ:

1 Выпилены высоки чает га (64,4%) и наиболее характерные сочетании внешних маркеров соединительнотканной несостоятельности у детей с патологией. сопровождающейся рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции

2 Высокий порос феногинических признаков нелнффереиггировлшюй днеШ1 юни соединительной ткан» у детей t рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции, как правило, ассоциируется с висцеральными аномалиями, среди которых по частоте выделяется додихосигма (73,2%), тромбоиитопвткн (59.7%), изолированный (59,2%) или сочетаемый с ¿мочальными хордами левого желудочка (57,4%) пролапсом митрального клапана, а также аномадии желчного пузыря (56,9%)

3 Сроки формирования рсинднмруюиего течения бронхообструктилного синдрома и глубина снижении легочных объемов у детей ассоциируются с уровнем порога феногипнчески* и иющфшлшх проявлений сиидромл лисплазин соединительноП ткани При высоком уровне стигматизации о «мечается раннее (уже к 4-5 гадам) и достоверно более существенное (по сравнению с пациентами с низким уровнем стигматизации) снижение показателей функции внешнего дыхания, «юйствепиых обструктюньш прйя*с«ни*м в бронхах среднего и мелкого калибра

4 У детей, страдающих бронхиальной астмой, вне зависимости от уровня порога стигматизации выраженность и динамика снижения легочных объемов 1авнс1п от возраста ребенка и тяжести течении заболевали* Максимально шпкне относительные величины легочных объемов и наиболее тяжелое течение бронхиальной астмы свойственны детям 12-дстнего возраста

5 Легочная форма мукоамецидоза у детей, как правило, ассоциирована с высоким порогом С1И1МЯТНЦЦИИ, с глубокими нарушениями всех легочных объемов уже п раннем возрасте, хфаккрюуккцейся нарастающей отрицательной динамикой, чшие выявляемой у детей 4-5 летнего возраста 6 Включение в комплексную теранню бронхообструктнвного сюирона у детей ».корректоров» соеднннтвльнепканных структур способствует существенной оптимизации клинических и инструментальных показателей функции внешнего дыхания

11 РАКШ ЧЕС КИЕ Р1.К0М ЕВДАЦНН:

1 Для более раннего охвата и иовыпжнпм эффективности профилактических программ среди детей раннего возраста с патологией. Сопровождающейся рецидивирующим брокхообструктивным синдромом, целесообразно в особые диспансерные группы выделять пациентов с высоким ттормом (8 н более) фснотиничееких и висцеральных маркеров псднффереитшрэтапноА днсшщзни соединительной ткани с обязательным последующим (начиная с 4-х летнего возраста) исследованием функции внешнего дыхания

2 Лети с рецидивирующим бронхообструкпншым синдромом н высоким уровнем стигматизации представляют группу высокого риски по формировании частых, продолжительных и тяжелых эпизоде» Сронх«обструкции

3 В комплексную терапию заболеваний, сопровождающихся рецидивирующей бронхиальной обструкцией целесообразно вкпючап. «корректоры» соединительнотканных структур (препарат «ДОНА» ■ I рее в сутки по 1.5 г во врем* еды, 3 курсами, продолжительностью 6-8 недель, с 2-х месячным интервалом, на протяжении (-1.5 лет. »МАГНЕ В6» - 2 таблетки 2-3 раза в сутки. 3 курсами, продолжительностью 6-8 педель) не

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинике детских болезней нет более спорной и противоречивой проблемы, чем патология. связанная с дисплазней соединительной ткани В то Время как популяциоииая частота моиотениых дефектов соедини тельной ткани сравнительно невелико, чрезвычайно распространены недифференцированные днеплазин соединительной ткани (НДСТ), которые могут быть не только генетически детерминированными, но и развиваться вследствие различных мутагенных влияний условий внешней среди

В силу многообразия мутагенных воздействий, сложности структуры и функции, а также повсеместного присутствии соелинительной ткани, лнсоластические изменения могут носить как распространенный (генерализованный), так и весьма локальный характер Многообразны и клинические проявления НДСТ - от изменений психологического профиля личности, вегетативной дисфункции и синдрома хронической усталости до выраженной мжмшн. аномалий разжигая почек, иммунных расстройств и аномалий развития клапанного аппарата сердца, клапанных пролапсов и регурлпшши Частота выявления НДСТ. по некоторым данных, среди лиц молодого возраста достигает 80% При использовании жестких критериев (шесть и более внешних фенов) частота выявления НДСТ снижается до 2СЬ 25 ¥4, а клиническая значимость выявленных аномалии возрастает Несмотря на многообразие клинических проявлений НДСТ со стороны различных органов и систем, недостаточное внимание уделяется ДСТ н в педиатрической практике большой гетерогенной (рупие наследственной патологии, которая часто оедоасняется рецидивирующим, хроническим воспалительным процессом в дыхательной системе, желудочно-кишечном тракте, почках и других органах н системах

Исследования в области изучения особенностей течения бронхообсфукшпг у детей па фоне недифференцированной дисплазии соедшпгтслыюй ткани немногочисленны, а научные данные неоднозначны. нередко - противоречивы Вместе с тем, выявление особенностей функции внешнего дыхании и клинического течения отдельных заболеваний броихолегочной системы, протекающих с обструктнвным синдромом у детей с фенопшическимн признаками диенлазни соешшнтсльной ткани, имеет большое значение для своевременного проведения соответствующей терапии.

В наших исследованиях выявлена высокая частого (64,4%) н наиболее характерные сочетания внешних маркеров соелишгтслыютканной несостоятельности у детей с патологией, сопровождающейся рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции Высокий порог фенотипических признаков недифференцированной лисплазни соединительной ткани у детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции, как правило, ассоциируется с висцеральными аномалиями, среди которых по частоте выделяется долихосигма (73.2%), тромбоцнтопатмн (59,7%). изолированный (59,2%) штн елчетянный с аномальными хордами левою желудочка (57.4%) ПМК, а также аномалии желчного пузыря (56.9%) Полученные данные могут иметь прогностическое значение и являться ранним диагностическим критерием внутренних малых аномалий развитии так как считается, что дети, имеющие внешние маркеры НДСТ и висцеральные стигмы Склонны к бронхиальной обструкции и, следовательно, нуждаются в дополнительном обследовании, в частности, показателей функции внешнего дыхания

Данные литературы [44, 53] к результаты наших исследований свидетельствуют о несомненной взаимосвязи между внешними фен атипическими признаками НДСТ н частотой выявления склонности к бронхиальной обструкции Органы дыхания находится в особых условиях постоянной физической нагрузки, вследствие чего к соединительнотканным белкам коллагену н эластину предъявляются совершенно иные требования. чем. например, к белкам печени н ночек Именно зги белки определяют стабильность н яодюливсегь, сталь необходимые ДИ выполнения основной функции функции îasooÔMCini (114)

Морфологические изменения броиходегочиой системы при ДСГ приводят к изменениям функции мышечно-хрмщевого каркаса трахеоброихнального дерем и альвеолярной ткани, деш их повышенно эластичными,, что отрицательно сказываете« на Дренажной функции бронхов и СтромалыюЯ устойчивости альвеол |45, 47, 55, 129J При этом рсииднвирукнцкй обструктнаный бронхит наиболее сложная в диагностике патология, так как не кегла возможно объяснение причин рецидива бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни, а также к 7 годам у части больных решишвы обструкции прекращаются, у некоторых трансформируются в бронхиальную астму, а у других приобретает хроническое течение. В период плавного развития легких н замедленного роста дыхательных путей (от 4 до 5 лет ) относительный объем альвеолярной пеншликин снимается на такую же величину, что и за последующие 7 лет (От S до 12 лег) У подростков продолжается, хотя и незначительное, снижение данного нокаытеля. что свидетельствует, во-первых, о сохранении относительной гнпервеитилянни у младших по сравнению со старшими детьми, во-вторых, о сохранении относительной гнпервогтнляинн легких в период пуберппя [95]

Результаты наших исследований показали, что сроки форм1фо№шня рецидивирующего течения бронхообегруктнвиого синдрома и глубина снижения легочных объемов у детей ассоциируются с уровнем порога фенотипнческнх н висцеральных проявлений синдрома диенлазин соединительной гкани При высоком уровне стнгматн тацни отмечается рпннсе (уже к 4-5 голам) и достоверно более существенное (по сравнению с пациентами с низким v-ровнсм стигматизации) снижение показателей функции внешнего дыхания, свойственных обструктивным проявлениям а бронхах среднего и четкого калибра У .тетей, страдающих бронхналыгой

ЯСТНОЙ, пне зависимости от уровня порога стигматизации выраженность и динамика «шатан* легочных объемов определяете* возрастом ребенка л тяжесть» течения заболевания. Максимально иизхтк относительные величины легочных объемов свойственны детям к 12-летнему возрасту н тяжелым течением бронхиальной астмы

1«ольныс Б А е диеплатией соединительной ттаин достолерно 'tame отмечали наличие малопродуктивного и сухого. навязчивого, прнстунообраиш! о кашля, который был более выражен в ночные и утренние часы Во время приступа у пациентов с дисплазисЛ соелшнпслыюП ткани срсдистяжелым и тяжелым течешкм отмечалась выраженная дыхательная аритмия чаще Отличительным моментом также являлось нолтгчие жалоб на головокружение, «одовиуто боль, боль в области сердца и живота, ощущение тяжести в груди, выраженный эмоциональный дискомфорт

Существенные изменения функции внешнего дыхания выявлены у детей бальных муковнеиндозом на фоне днештазии соединительной ткани Легочная форвд муковиецнлои у детей, как правило, ассоциировалась с высоким поротом стигматизации, е глубокими, с нарастающей отрицательной динамикой нарушениями всех легочных объемов уже а раннем возрасте Как известно, такая механика обусловлена преждевременным закрытием дыхательных путей, что может быть вызвано спазмом гладкой мускулатуры бронхов, изменением функции мыикчио-хряшевого каркаса трахсоброихиального дерева и альвеолярной ткани с возрастом, снижением их эластичное i и 1129|

Вываленные нами изменения легочных объемов при этом, несомненно, связаны е тем. что муковисиидоз тяжелое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани (фиброзом) в поджелудочной жеяезе, легких, которое веда к образованию в »их органах пустот, заполняемых тягучим секретам, является классическим 1гримером хронической обструкции легких

Бномехаиическис евойстм легочной системы у детей подвержены значительным индивидуальным колебаниям в пределах каждой возрастной группы. Динамика возрастного развития проявляется, прежле всею, в улучшении проходимости дыхательных путей и увеличении растяжимости грудной клетки Об зтом свидетельствуют увеличение с возрастом детей объемных скоростей дыхания, снижение бронхиальною сопротивления и эластичности гкиней легких и грудной клетки В основе возрастных изменений биомеханики лежат морфологические преобразования изменение дзины и диаметра воздухоносных путей, толщины н структуры мышечных волокон, соотношения эластических и коллагеиовых волокон в легочной ткаин Известно, что возрастные изменения биомеханических свойств дыхательной системы происходят неодинаково Интенсивное увеличение проходимости дыхательных путей на нервом году житии к в интервал* от б ло 7 лет чередуется с неравномерным развитием бронхов от I года ло б лег н от 8 до 14 лег Особо выделяется возрастной период от 10 до 12 лет. в котором отмечается некоторое ускорение развития организма {95]

Интенсивное улучшение проходимости дыхательных путей совпадает с этапами развита бронхиального дерева, нз протяжении которых расширение дыхательных путей преобладает над их удлинением И наоборот, плавное увеличение проводимости бронхов происходит при замешенном росте дыхательных путей Возрастное изменение воздухоносных путей тесно коррелирует с физическим развитием, особенно с длиной н илошалью поверхности тела Наиболее заметные приросты растяжимости легких и грудной клетки относятся к периодам от 5 ло 7 лет и от II до 12 лет Это свидетельствует о гетерохроииостч изменения важнейших механических свойств легких — проходимости дыхательных путей и растяжимости тканей легочной системы Прямая зависимость между проходимостью воздухоносных путей Н возрастиьш изменением длины и площади ловерхтюсти тела указывает на синхронность ил развития С ростом растяжимости легких и развитием мыши увеличиваются резервные возможности дыхательной системы Это проявляется в возрастной динамике легочных обымов к 14— 15 годам происходит их увеличение в 3 раза по сравнению с периодом новорожденное™ [%|

Результатов наших исследований показали, что использование в терапии больных СБО на фоне НДСТ лечебно-оздоровительного комплекса с включением препаратов ДОНА и Магае Д., оказывав I благоприятное влияние на течение РОБ и ОА средней Степени тяжести В частности, это выразилось в достоверном снижении частоты эпизодов броихообструкнии у детей П группы через 6 и, особенно, через 12 месяцев

Длительность отдельных симптомов при обострении бронхиальной астмы средней степени кжести у детей, получавших традиционное лечение, пракгически осталось без существенных изменений, в то время как у пациентов II группы эти показатели достоверно уменьшались Выявленные изменения, без сомнения, обусловлены возможной коррекцией компонентов соединительной ткани при использовании препаратов МагнсВ*, и ДОНА В пользу этого указывает и динамика уровня магния в сыворотке крови в ходе лечения У детей I группы уровень магния не претерпевает существенных изменений, в то время как у пациентов II группы содержание магния в сыворотке крови через 12 месяцев увеличивалось и доеппило иорсмалыгых значений При этом лосговсрим увеличивались и показатели функции внешнего дыхания

Таким образом, синдром НДСТ играет существенную роль в наиболее рашкм но возрасту формировании более длительного но времени и тяжелому течению рецидивирующего синдрома бронхиальной обструкции у детей, который наиболее ярко проявляется с увеличением возраста пвлиекга, *гто, в свою очередь, требует соответствующей медикаментозной коррекции чоабой» соединительной панк Включение в комплексную терапию бронхообетруктипиого синдром у дегей коррекгорои соединительнотканных структур способствует существенной оптимизации клинических и инструментальных показателей функции внешнего дыхания