Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая оценка микробиоценоза кишечника у больных хроническим колитом в условиях иммунотерапии и антиоксидантной коррекции

П Г

^ --1 . •

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КО СТЕН КО Марина Борисовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КОЛИТОМ В УСЛОВИЯХ ИММУНОТЕРАПИИ И АНТИОКСИДАНТНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1992

Работа выполнена, на. кафедре 'внутренних болезней К»1 Омского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени М.И. Калинина.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор H.A. Жуков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Э.Ф. Канаева кандидат медицинских наук доцент Г.С. Да видик

Ведущее учреждение:

Центра л ьныый научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

Защита состоится года, в Ж часов

на заседании с не циа лизиро ванного Совета при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный просп., 52; тел. 20-08-20).

С диссертацией можно озиокомнться в библиотеке института Антореферат разослан «../£¿1.» .fö^xfä&.'i^tA992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

JI. А. Шпагина

;jt3реальность исследования. Проблема кишечного -дисбактериоза гАПООлфннэ десятилетия становится одной из важнейшее в гастроэнте-:Р.тйййфжи (Красноголовец В.Н., 1989; Куваева ИЛ., Ладодо К.С., 1991; panoygier н. , IS89). Широкое использование в клинике бактериологических методов исследования кала позволило выявить нарушения состава кишечной микрофлоры у большинства больных зроничео-кши заболеваниями кишечника.

Наиболее частой и наименее изученной патологией является ' хронический неязвенный дожт, при котором кишвчдай дисбактериоз выявляется от 80 до 100 процентов больных (Красноголовец В.Н., 1989} Фролышс A.B., I99Í).

В настоящее время считается доказанным, что бактериальная флора кишечника оказывает влияние на скорость обновления эпителиального покрова, мэтаболизм азотистых и-лшшдных соединений' и витаминов, формирование системного и местного иммунитета (Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; МусяяЯ., 1985; Хилл М.Да.,1985).

Учитывая важную роль нормальной микрофлоры для организма, становится понятной задача изучения причин, механизмов развития," поддержания и разработка терапии дисбактериоза при хроническом колите.

Одной из важнейших причин яровизации нарушений биоценоза кишечника является нарушение протектпвных свойств эпителиального барьера, что приводит л зашкашш "порочного круга", лежащего в основа патогенеза этого состояния.

Основными факторами, определящами цитопротекцию в обновляющейся популяции клеток кишечного эпителия, являются, Ео-первых, уровень ызтаболизма .самих эпителисцитов и, во-аторых, состояние из'игпого иммунитета (Красноголовец В Л., 1989). Причем роль иммунной системы зажютается но только в защите организма от инфекционной агрессии, но п в обеспечении нормальной пролиферации и диффэренцировки тканой (Серов В «В., Зайратьянц 0 J3., 1991).

В связи с излононным, для разработки патогенетической терапии состояние днейактаряоза у больных хроническим неязвзнным колитом перспективный направлением монет быть изучение метаболизма липпдов д яммуншве реакций, точкой приложения которых являются платочные tsudpanu колснсцитсв. . •

Данная работа является продолжением исследований- по проблеме тронете скях i-олзтов, вкшмшщяхея на кафедре внутренних болез-езЗ Л I Омского кёдацинсяо.го шетитута (Остапенко Б ,А.,1973;Гу сэров AJI», 1979; Смирнова Л.Ы., 1987; Осйпавко С.С.,' 1988).-

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом науч-но-иослвдоватвльсках работ Омского медицинского института но проблема союзного значения И 010.01; номер государственно!! регистрации 01850073341,

Цель исследования. Дать кланико-лабораторную характеристику хронического неязвенного колита, осложненного кишечным дисбакте-риозом в зависимости от стадии микробных изменений; выяснить роль процессов перекисного окисления липидов, иммунопатологических реакций в патогенезе кишечного дисбиоза и разработать метода коррекции нарушений шкробиоценоза о учетом роли выявленных патогенетических механизмов.« '

Задача исследования. '

1. Изучить функциональное состояние толстой кишки, эндоскопическую картину и патогистологические изменения слизистой оболочки при различных стадиях кишечного дисбактериоза.

2. Исследовать состояние клеточного и гуморального и местного иммунитета у больных с измененным и сохраненным микробиоценозом кишечникам -

3. Определить роль процессов перйкисного окисления липидов в патогенезе дисбактериоза кишечника, при хроническом колите.

' 4. Выработать практические рекомендации по лечению, дисбактериоза с учетом вскрытых патогенетических механизмов и апробировать их в клинике. . _

Научная новизна. Впервые с помощью комплекса биохимических, иммунологических, ЕШуногастохЕШческпх п патоморфологических методов установлена конкретная доля участия следу щах механизмов в развитии кишечного дисбактериоза у больных хроническим неязвек-ным колитом: - -

- дисбаланс систошого имгдунитета (нарушение соотношения к,иу-норзхулирующох субполяциС Т-лзмфоцигов, увеличение пула недаффа-реЕцироБашшх лшйоцитоз, повЕпзна& уровня сывороточных иммуноглобулинов - с , увеличение содержания циркулирующих ишуншх комплексов); •

- развитие вторячкого транзиторного дефицита местного швдни-тета (снижение локального синтеза секреторного иммуноглобулина А,-появление в кишечном секрета шцукоглобулш:ов класса э и м с фиксацией иммунных комплексов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки);

- нарушение равновесия, в системе "переписное окисление ли-пдцов - антиоксидантная защита" (повышение уровня шиФфовых оснований и диеновых конъгагатов при снижении каталазной активности).

Обоснован патогенетический подход к дифференцированному включению антиоксвдантов, пмиуномодуляторов,- ишуноглобулиновых препаратов в комплекс традиционной терапии больным хронически.! колитом, осложненным кишечным дасбантериозам.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в работу гастроэнтерологических отделений областной клинической болышщ п городской клинической больницы $ 5 г.Омска метод' комплексного лочения больных хроническим колитом, ослогленшм кишечным дис-бактериозом, с диахиеренцированным использованием иммуномодулято-ров, иммуноглобулиноЕых препаратов и антиоксидантов.

Установлено, что в результате комплексного лечения изменяется выраженность дасбиоценоза вплоть до восстановления эубиоза кишечника и уменьшаются клинические проявления хронического колита. Клиническая ремиссия после проведения комплексной терапия является 'более выраженной и длительной, чем у больных, получавших традиционное лечение.

Положения диссертации, выносимые на защиту;

1. Развитие кишечного дисбактеряоза'у больных хроническим ноязвекным колитом, имеет свои клинические особенности, сопровождается активацией прсцоссоэ перекисного окисления липидов .плазмы крови а изменениями соотношений иммунорегулиругащих субпопуляций Т-линфсцатоз п увеличением доли недифференцированных лш.йоцитов.

2. Изменения местного иммунитета при колита с дасбактериозом кпсачнзла характеризуются снижением локального синтеза секреторного иммуноглобулина . класса А, появлением в кишечном секрете и:-муногл]збул!1ноэ классов М а й , фпксацпой иммунных комплексов з собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки.

3. Направленное воздействие на патогенетические механизмы, поддердивевазе кишечный дпсбактериоз при хроническом колите (иммуЕомодуляторн, Еммуноглобулиновый препарат, антиоксиданты), способствует уменьшении стадии дасбактериоза, вплоть до восстановления эубиоза, быстрому снятию клинических проявлений п -длительной ремиссии, что при традиционной терапии удается достичь лишь в 50# случаев.

Апробация работы» ¡¿атериала работы долакены и цредстазлзны на научно-практической конференции "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения г Сибири и на лзлькем Востоке" (Красноярск, 1535); на сессия ЦШШ гастроэнтерологии (Москва, Х930; 1992); на региональной научно-практической конференции "Диагностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и сиегшых органов" (Барнаул, 1991).

Публикация. По семо диссертации опубликовано 1Г работ.

Объем к структура диссертация. Диссертация-изложена на 187 страницах машинописного толста, имеет введение, I главу обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключена, вывода и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 2 таблицами к 17 рисунками (шкро&отохрафид,' диаграммы), указатель литературных источников зклочает 10-1 отечественных и 74 иностранных раб(

МАТЕЕ1АХ К ШОЩ ИССИДОВАШ

ОбслодоЕаны 122 больных хроническим неязвенным колитом, из нес у 25 (20.5/1) килечный эубиоз был сохранен, а у 57 (79,5>) выявлан дясбактерисз. Контрольную грушу (доноры) составили 30 практически здоровых'лиц.

Научение количественного и видового состава кишечной шкро флоры осуществлялось по методике ШШ педиатрии (Ннзний Новгоро При отоы определяли количество анаэробной микрофлора (бифпдоба терпи), дшшачной палочки и оо измененных в фвржтгатшяох ото шеши ытаагав, эытарокока, стафилококка, стрептококка, протея, клебсиеллы, 1рлбов яэддвда, выявляли наличие патогенных ыикре организмов (Дорогаейчук Б.Г., Паиичев А .В., 1330).

С целью детального изучения состояния елнзитой оболочки тс стой кидии ш использовала рвкторошвоскопию, йибросигмоскоппЕ и фиброколоноскошо с помощью фиброколоноскоиа АС1-1—Х^ -32. Колоноскошш больные подвергались поело пронтологического си ра (пальцевого исследования прямой кишки, рактороыаноскопия), рентгенологического исследования с учетом показаний и противопоказаний шнипуляции. Для подготовки кишечника использовали схемы, разработанные в ЩЕИ гастроэнтерологии (Кквндаша Е.М., Зиновьев О.И., 1972), однако припадание солевых слабительных исключалось.

Для определения рН среда слизистой оболочки наш бшв ада розана методика измерения прястеновного рН во время колоноско

(Рационализаторское предложение й 2093 от 24.С5.1989).

Биоптаты, полученные но время колоноскошШ, сразу помещались в 42-ный параформальдзгид. Часть материала подвергалась пост-йиксация в 1^-ном раствора четырохотси осмия с последующей заливной в эпоксидные смолы по методике, принятом для электронно-микроскопических исследований (Упкли Б., 1975). Ултратмрше срозп контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца я просматривали в электронном микроскопе Л22 ЮО с . Оставшийся материал заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по вап Гпзону, азуром П, альциаковым синим, ставила ШК-реакцлю.

С помощью радиоавтографии определяли пролифератпвную и метаболическую (Еклзчение 3Н-тпмидина а 3Н-урпдина) активность клеток (СаркисоЕ Д.С.. я др., 1980). '

Дет выяснения роли иммунных механизмов в развития и поддер-пании кишечного дясбактеряоза при хронического колато был использован набор тестов оценки системного (клзточного и гуморального) а местного иммунитета.

Оцонку гуморального иммунитета осуществляли изучением 'содержания в сыворотка крови основных классоз иммуноглобулинов : а, Л,'.1 ( мапо1п1 а. ,1965), циркулирующих иммунных комплексов(Гри-нович Ю.А., Алферов АЛ., 1981)'.

Лля исслздования клеточного иммунитета выделяли чистую популяцию лимфоцитов ( воуип д. ,1968) по градиенту фиколлверографаяа плотностью 1,077. ПопуляционныЗ состав ишунокомйетентных клоток

изучен с помощью : ..... постановки тестов розеткообразованпя.

Количество Т-лимфоцитов определяла методом спонтанного (Е-РСЖ) розоткообразоЕания (Чередеев АЛ., 1976), В-лимфоцитов - методам комплементарного (ЕАС-РСК) розеткообразования ( В1апоо с. еи а1.» 1970). Количественное определение су б популяции ишунокомиетентннх клеток цроводили методом, основанным йа различной чувствительности Т-хелпоров и Т-супрессороз к теофиллину.(Неприна Г.С., 1930). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов использовался теот определения способности нейтрофялов к завершенному фагоцитозу посла-инкубации с латексом (Пинегин £¿.,1984).

Состояние меотного иммунитета оценивала по содорканию основных классов иммуноглобулинов (иммуноглобулина А; в том числе, секреторного, иммуноглобулинов Нив) в копрофальтрах, приготовленных по методике ЫНШЭЫ им .Г Л Лабричесаого Минздрава ?с;ор

(Î9S7). Кроме этого, проводили ишуногистохимическиз доследования колонобиоптатов: определение количества глобулинопродуци-руюцих клеток в собственной шЙтинко слизистой оболочки толстой кипки (прямой и непрямой метод Кунса) с люминесцентными сыворотками EKS.1 им.Н.З.Гашлоя против иммуноглобулинов классов G , . A, L1 (Новиков JEJb., 1905). Фиксированные иммунные коыплэксц выявляли в тканях методом фиксации гетерогенного комалзмзнта ( Goidwasssr в. , siiepand s.s. , 1958), оболочечше антигены Evcoii , цитробактера и протея - непрямым методом Кунса о соответствующими антдеывороткаыи.

•Для оценки специфичности полученных результатов во всех случаях проводились контроля, описанные в руководствах no иммупо-гистохишш (Левина Е.Н., 1977; Угрзмсш Ы.В., 1991).

Продукты перекисного окисления липидов плазмы крозп ссследо вались е липидном экстракте (?olch 3. et al., 1957). Ооноишли параметрами слуиалз шшювн основания, определяемые по могоду pietcher в.g. et al. (1973), и диеновые коныогати - по. мзтоду placer z.(IS€8). Для изучения-антиокендантной ейотещ оцоаавалп активность каталазы (КонвайВ.Д., IS89).

Статистическую обработку результатов проводила с помощьа определения средней арифметической, её ошибки, достовериоога разл чий ме;;от группами по критерию Стьюдента (Лалин Г.'3,,1£20),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУЖДЕНИЕ '

Среди всех обследованных больных хроническим 'воланом, по о& ло:шешшм и ослонненнкм кишечным дисбактериозом, преобладала ж ца 30-60 лет. Средний возраст пациентов с эубиозом составил 43 года, для больных с кишечным дисбактериозом - 40 лев. Длительность заболевания составляла от.нескольких месяцев до 10 п бола лет. При увеличении продолжительности болезни более 10 лат, чис больных, у которых на фоне хронического колита наступали измене тир кишечной микрофлоры, возрастало в даа раза по отношении к больным с эубиозом.

■ При бактериологаческом исследовании кала- иэ S7 больных с кс шечным дисбакториозом согласно классификации Г.Г,Кузнецовой (1972) 1-я стадии дисбйоза выявлена у 25 наблюдаемых, 2-я стада ' у 36, 3-я - у 30, 4-я стадия у 4 больных. Больше» 3-й и 4-fl стадиями были'объодинаны_в одну группу *

В клинической картине всех больных хроническим колитом, осложненным кишечным дисбактери'озом, ведущими били валобы на боль е кивоте и нарушение стула. Воль у большинства больных локализовалась е левой, реже правой лодездошных областях и вокруг пупка, имела постояшшй ила приступообразный характер. Наруцонкя стула у 44,3-^ больных проявлялись поносами, реже - у 37,I;'i отмечено чередование поносов с запорами, при этом 60^ больных каловалпсь на Ездутпе и 62,9 % на урчание в ¡кивота.

При проведении лабораторных исследований;" внявлзно, что среди большое хроническим колитом, осложненным кишечным дисбактерпозом, цреобладали лица со сникенной келудочной секрецией. По мере увеличения стадий дисбиотическпх изменений процент большое со сюг.он-ной иелудочной секрецией возрастал.

Рентенологические признаки хроничеоксго колита были более Еыраяены г'группе больных с нарушенным млкробиоценезом .

При уиброколоноскопни е числе признаков хронического неяэЕсшюго колита обнаруживали дефекты слизистой оболочки - эрозии, встречавшиеся у больных с кишечным дисбактериозом, препгущественно лря 2-Е (26>) я 3-ii (4t;-j) стадиях.. У больных с 3-1; стадпеЗ дпе-биотичеекпх изменений характерным было преобладание'в микробном пвйзаке сгаОилояокков (42>J) и грибоЕ Каждая (25;J).

Во время колоноскоппи проводили измерение прпстоночного рП слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружено, что при нарастании стадии кишечного дисбактериоза происходит сдвиг рН в шолочнуп сторону, что особенно четко прослеживается при измерении pli в дисталышх отделах толстой кишки.

При гистологическом исследовании колопобиоптатов ¿акоима.тъ-нне изменения слизистой оболочки наблюдались е дисталышх отделах кишечника (сигмовидная и прямая кишка), в то время как в биоптатах вышележащих отделов вшьлялась морфологическая картина "раздраженно!;" толсто!: кишки (гппорпродукцкя слизи и îsIga > п инфильтрате собственной пластинке слизистой оболочки преобладает плазматические клотки, признаков лейкоцитарной инфильтрации не обнаружено).

При изучении биолтатоЕ прямой и ситовидной кишки установлено, что дисбактериоз в 45,2:.' наблоденал сопровождается гистопато-логдческимп признаками хронического катарального воспаления, Е 33,7,-3 - эрозиями и их косвенными признакам, н 3,Е# - атрофией слизистой оболочки, а г I7,2/i обнаружена неизмененная слизистач оболочка.

1 больных хроническим колотом, осложненным кишечным дисбак-ториозом, выяелвны изменения системного и местного иммунитета.

Так, установлено достоверное (р «с 0,001) сншшнпе относиэель кого и абсолютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови {45,9 + и 0,87 ± 0,12 х I0S/-l). Содерзанио В-лшлфо-цдтов (23,25 + 0,В% и 0,43 + 0,06 х Ю9/д) и недифференцированных лимфоцитов (15,95 + 1,3% и 0,23 + 0,04 х 10&/л) было достоверно выше показателей здоровых (р-с.0,001) лиц или больных с 'эубиозом (р-<0,05). Обнаружено у большое о диобакте-риозом и сникенае Т-суирессов - 10,1 ± 0,1$ и 0,16 + 0,Ш х х 10®л. Одновременно у згях же пациентов обнаружено достоверное (р<£ 0,001) еншюние уровня иммуноглобулина А (1,29 * 0,09 г/л), но повышение уровна иммуноглобулина G (11,6 ¿ 0,81 г/л; р<£ 0,01) и циркулирующих иммунных-комплексов (134,6 ± 0,96 уел, од,; р< 0,COI).

Выявленные изменв1шя содержания иммуноглобулинов клэссое А и G указывают на нарушение функциональных свойств В-лимфоцитоЕ, что, в определенной степени, монет бить обусловлзно изменением физиологического соотношения иммунорегулирующих субпопулиний Т-лимфоцитов (Логиное А.С. и др., IS36).

Подобные тенденции изменений системного иммунитета были обнаружены и у больных хроническим колитом с сохраненным биоценозом. Однако они были менее выракены, а в отдельных случаях, на отличались достоверно от показателей здорогых лиц.

При анализе взаимосвязи нарушений системного иммунитета с глубиной дисбактериоза у больных хроническим колитом установлено нарастание выраженных сдвигов при увеличении стадии дисбиоти-ческях изменений кишечной микрофлоры.

Так, относительное количество О-клеток возрастало с 12,3 ¿ ± I,3¡S при 1-й стада дасбиоза до 16,7 - 0,?/ при 3-4-й стадии, р-с 0,05), сниеэлся процент клеток; фагоцитировавших латекс (о 44,2 ± 2,&% до 31,5 ± 3,£5о; р<.0,01), уменьшился уровень сывороточного иммуноглобулина А (с 1,6 '+ 0,2 г/л до 1,23 + ± 0,11 г/л; р< 0,05).

При изучении секреторного иммунитета у большинства больных выявлена повышенная -продукция иммуноглобулина класса А, как связанного (1С,25 + 1,16 ш^), так и не связанного (8,9 + 0,39 с секреторным компонентом, тогда как у пациентов с сохраненным биоценозом данные показатели не отличались (р>-0,05) от показателей контрольной группы,

&

Это вполне совпадало с результатами гшлуногастохишчесвого исследования колонобиоптатов. У больных с нарастанием дисбяотп-чесяпх изменений кишечной микроспоры возрастала доля иммуно-глобулин-А-синтезирующах плазмопитов з собственной пластинке.

Процесс повышения секреции иммуноглобулина А при нарастании стадии кишечного дпсбяеценоза. был расценен ш как црогыости-чоски благоприятный,, способствующим восстановлению биоценоза. Действительно, основным биологическим свойством секреторного иммуноглобулина А является способность предотвращать прикрепление микроорганизмов к мембране эпителия слизистой оболочки (Хазенсон ¿Л. И др., 1980; Fubara E.S.,Ireter К., 1972-,Stokes С.Н., IS80) и образовывать о ^д^ернямд иммунные комплексы, которые но проникают через эшттаБный бзрьор ( stokes с.н. ,I9G0), но активируя при этом комплемент по классическому пути (Ройт А., 1991). Последнее обстоятельство имеет большое значение для предотвращения развития мастного хронического воспалительного процесса.

В то же время у 1СЙ больных хроническим колотом, ослсикетшх дисбактериозом 2-й и 3-4-й ог.адия, была выявлена относительная недостаточностьс секретного иммуноглобулина А. При этом в копро-фильтрах определялась иммуноглобулины классов'¡.I (3,5 + 2,28 мг£) и g (6,7 + 0,03 , отсутствующие у больных с сохраненным зубно-зом и у лиц контрольной группы.

Появление иммуноглобулина Li, вероятно, связано с компенсаторной реакцией местного иммунитета, так как известна способность иммуноглобулина И связывать секреторный компонент и частично замещать функция секреторного иммуноглобулина А (KoDermott Ы.Н. st al., 1982, Clancy R.L., 196и).

Наличие иммуноглобулина а в копроГлльтрах ыонно трактовать двояко: как фактор защиты и как фактор поддержания местного иммунопатологического прсцесса_(Уа1пез к. et al., iStoJ. 3 пользу последнего свидетельствует выявление у 5Л пацдонтов ¿дкспрованных в собственной пластинке слпзистой оболочки i-зодеркащих иммунных комплексов.

При изучении активности процессов передлсного окисления шшдов (ПОЛ) и состояния антиоксвдантной защиты организма установлено, что у больных хрошгееским колитом, осло-сешагм яипсп-шм дисбактериозом, наблюдается гппераитлвацця npoiwce or Z0.1. М этом свидетельствуют высокие уровни в крсши дашовых

(0,71 + С,21 экв,/мг липядов) и ш£хТ;оеых осноЕаний(68,Зо ± + '3,03 ед.улюор."мг лшшдов), при.' снижении каталазной активное-та (715,4 - 25,67 ед.активности в I мл крови). У больных хроническим колитом с неизмененным биоценозом кишечника эти показатели были достоверно (р<0,С5) нике (шйуовы основания 47-,47 - 6,1 ед.олаор./ыг липядое, диеновые коншгаты 0,64+ 0,2 эке./мг липидов), а активность каталазы выше (753,4 +23.06 ед. активности в I ил крови).

Увеличение содержания шиЖовых основании и диеновых конъюга-тое у наших больных, вероятно, обусловлено изменением нормального' состава кишечной флоры, наличием бактериальных токсиное, по-е голодаем проницаемости эпителиального барьера и интенсивным фагоцитозом. А "кислородный взрыв" в манройагах при фагоцитозе 1хзосматривают как пусковой механизм свободнорадикалышх цроцессс Саянский Д.П., 1891; ОггзгЛ-иа з. ,1983). Структурные эквиваленты зтихпршессов обнаружены и при электронно-!,шкроскопичоског. исследовании колонобиоитатов. .

Таким образом, кишечный дисбактериоз отягощает клиническую картину'хронического колита, усугубляет нарушение системного и секреторного иммунитета, вызывает гипврактпвавдю процессов ПОЛ.

Б связи с изложенным,была предпринята коррекция дисбиотичес-ких нарушений кишечной шкрофлорн воздействием на выяЕлвнные патогенетические механизмы.(см» схему).

Так, для восстановления баланса в системе ПОЛ - антиоксидан: ная защита использовали токоферол, являющийся естественным'био-антиоксидантом. Препарат был назначен в комплексе с общецринято. терапией 36 больны/, у которых показатели ПОЯ были повышены на гоне, сниженной каталазной активности. Преимущественно это были больные о 2-й (27,ОЙ) »3-й и 4-й (55%) стадиями дисбактериоза. ТокоСврол назначали по схеме: I капсула (содержащая 0,1 оС-то еоЛерола ацетата). 3 раза в день в течение-четырех недель.

Группу сравнения составили 30 больных с хроническим колитом у которых также были- выделены нарушения.ПОЛ. При бактериологич ко^ характеристике этой группы 1-я стадия дисбактериоза была об нарушена у 5,' вторая - у II,' третья стадия - у 10 больных, у.че рсх наблюдаемых изменений в нормальном составе кишечной микрокл ры не отмечалось. Они получили традиционное лечение, включающее диетотерапию, эубиотики, при необходимости - антибиотики и нптр

Ежет ¡щщш дщжмШ

И ВЙРЙЙНТЫ ШВДОКОРРЕНЩЙ

Схеа

Системный 122щнитет

!еиит 1триа ,

Продигиозан 1 --->

Примечание : пднктиром обозначены предполагаеиые взаимосвязи, цифры в крдаках - процент больных с установленными гардения«, ПОЛ -. перекисное окисление лигащов, СО - слизистая оболочка, "КИП" - кчшшексный гамдноглобришвый препарат.

Н

ф.ураны , спазмолитики, холвнолатики, ганглиоблокаторы, бантери- ■ альные препараты (колибактерин, бяфадумбактврин, бифинол, лакто-бактерин), физиотерапевтические' процедуры.

После лечения е опытной группе больных отмечалось снимание содержания шиуХовых оснований и диеновшс коныогатов, а также повышение каталазной активности кроЕИ, что достоверно _(р «С 0,001), отличалось от показателей больных, не принимавших антиоксиданты.

Снижение активности ПОЛ и повышение антиоксидантной защиты е результате применения токоферола способствовало усилению клинического эффекта проводимой терапии, нормализации эндоскопичес-кой.картины слизистой оболочки и состояния кишечного биоценоза. Так, из 36 пациентов у 21 (53,3£) наблэдалось уменьшение стадии дисбактериоза, у 10 (27,9^) нормализация состава микрофлоры толст кишки.

Б то ко время из 30 пациентов, получавших традиционную терапию, Еосстанэвлоние эубиоза наблюдалось у 14(46,75?) больных, а уменьшение стадии микробных-нарушений выявлено только у одного больного. Аналогичные результаты (50^-ная эффективность традиционной терапии) получены и в группах сравнения к приводимым ниже наблюдениям иммунотерапии, дополняжщей базовую.

Нуклеинат натрия назначался 24 больным с преимущественным нарушением клеточного иммунитета. До лечения у этих пациентов в периферической крови наблюдалось сникение содержания Т-лимфоци-тов,нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличение О-лимфоцитов, увеличение уровня сывороточного иммуноглобулина . о и содержания циркулирующих иммунных комплексов, отмечено такяе сникение фагоцитарной активности лейкоцитов (тест с латексом). , ■

Первая стадия дисбактериоза была обнарукена у. 6 больных, вторая - у 9, третья - у 3, четвертая -стадия - у одного больного. Пуклеипат натрия назначался по схеме,; предлсконной Б Д.Силь-востровым с соавт.(ШЯ).

После лечения происходило повышение относительного количества Т-лшфоцитов (с 41,5 + '4,3/1 до 50,1+ 2,1%), снижение содер-кания недифференцированных лимфоцитов (с 19 +-0,98$), возраста-1ше количества Т-супрессоров (с 8,44 + 0,Э?£ до 11,35 + 0,43£)и, в меньшей стоаони, Т-хЬлпероЕ (с-35,26 + 3,63£ до 39,29 + 3,46*), псьшснло гагоцитарно."-активности лейкоцитов (с 28,67 ± 4,32$ до

39,£2 + 3,11% клеток, фагоцитирующие латекс); некоторое снижение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов . (с 125,8 + 12,7. усл.ед. до 104,6 + 14,57 усл.ед.). Нуклеина? натрия у больных не вызывал побочных реакций. Т.'одудятгля иммунной системы сочеталась с хороши,1 клиническим э..т.;-окто:л: улучшилось общее состояние больных, стихали клинические проявления, укорачивались сроки лечения.

Б результате иммунотерапии у 16 (С6,7;3) больных отмечено снкяоше степени выраженности дисбиотических- расстройств микрофлоры, у 5 (20,8/3) пациентов восстановлен эубпоз мшечника, у -3 .(12,5/3) изменений не выявлено.

Продитиозан назначался 26 пациентам - с преимущественным нарушением гуморального иммунитета: снине шю уровня сывороточного иммуноглобулина А,'повышение иммуноглобулина й и циркулиру:>-щих иммунных комплексов при некотором снижении содержания Т-лш х^о-цетое и субпопуляция Т-сз'прессорог.

После лечения продигиозаном отмечалось достоверное (р-<0,01) повышения уровня иммуноглобулина А (с 1,16 + 0,Со г/л до 1,67 + 0,13 г/л), снижение (р-=0,0и1) количества циркулирующее иммунных комплексов (с 145,39 + 13,16 усл.ед. до 90,28 + . 3,76 усл.ед.), несколько возрастало количество Т-лимфоцитов (с ■47,3 + 3,4/3 до 52,1 + 2,8/«), преимущественно за счет увеличения Т-супрессоров (с 8,95 + 0,98$ до II,.72 + О.ЕЗ>3), Количество недифференцированных лимфоцитов (13,9 + 0,87/3 и 14,5 + С,56/3) и уровень иммуноглобулина й (12,84 + 0,9 г/л и 14,75 + 0,41 г/л) оставались повышенными.

При анализе динамики'кишечного мпкробиоценоза отмечено вое-' становление эублоза у 4(20£) больных, уменьшение стадии дисбакте-риоза - у 13 (65£), У 3 (15£) наблюдаемых состав микрофлоры но изменился. '

Необходимо отметить, что у 6 больных введение продигиезана вызвало повышение температуры, сопровождалось головной болью. Побочный эффект применения продигиозана проходил в течение I су-тог: .

Больным с относительным локальным дефицитом местного иммунитета наряду с традиционной терапией был назначен "Комплексный имкуноглобулпновый препарат" С"КПП") в свечах, который представляет собой белок иммуноглобуликовых фракцш"(97/3), прием около 25!» Есего белка представлены иммуноглобулином А.

Препарат назначался по схеме; на курс - 5 свечей, каждая в которых вводилась е прчадю кишку после стула или очистительно! клизмы на ночь через день.

После лечвнда Есе больные отмечали улучшение общего состоя ния, уменьшение или исчезновение болевых ощущений в левой подвздошной области, нормализацию стула.

При бактериологическом исследовании кала после лечения отмечено уменьшение стадии дисбактериоза у 3 <25£) больных, у 9 (75£) - восстановление зубиоза кишечника.

Таким образом, сравнивая вохоективность общепринятой терап и комплексного лечения с использованием антиоксидантов и ищ аодуляторов больных хроническим колитом, осложненным кишечны дисбактериозом, установлено, что положительные изменения шкр биоценоза в результате традиционной терапии наступают в 5СЙ с чаеЕ, в то время как при использовании оС-токо&ерола ацетат в Е6£, нуклеината натрия - в 87,5$, продигиозана - в, 80£, све "КИП" - 10$.

Таким образом, полокителыше результаты комплексного леч£ больных с дисбактериозом подтверждают участие процессов ПОЛ изменений ш.шунорзгулируодих, а также иммунопротекторкых мех; мое в развитии нарушений шкробяоценоза у больных хронически литом, а также целесообразность воздействия на них хля устра] дисбактериоза.

Б1Е0Д2

1. Кишечный дисбактериоз выявляется у 79,5," болышх хрон ким неязвенным колитом, при этом у большинства больных опред: ется дисбактериоз 2-й (39,2£) и 3-й (30,9£) стадий.

2. Клинико-лабораторныш особенностями хронического коли осложненного кишечным дисбактериозом, являются длительный ак заболевания, характерное нарушение стула - поносы (44,3/5) нг эрозий слизистой оболочки диетальных отделов толсто;; киши, рН слизистой оболочки в щелочную сторону.

3. Хронический колит, осложненный дисбактериозом, сопрш ется изменениями -системного иммунитета, проявляющимися сншж количества Т-лимфоцитоЕ, увеличением пула недаййеренцирован] лиыфоцятоЕ, нарушением соотношения теопиллинчуЕствительпих ; теосмиллинрезистентных субпопуляций Т-лимфоцитоЕ, увеличена

колачаскза В-лш.'.фсцитов, повышением уровня иммуноглобулина клас-за 3 снижением уровня иммуноглобулина класса А, увеличением зодоряанвя циркулирующих иммунных комплексов, снижением багоцитар-иой активности нейтрофилов.

4, 3 дистальннх отделах толстой кишки с углублением дисбно-ззноза совпадает нарастание морфологических изменении слизистой эболочки - вплоть до формирования зрозивных дефектов. При этом

з слизистой оболочке оленой кишки и ободочной кишки усиливается сдизообразование п активизируется локальный синтез иммуноглобулина А без признаков воспалительной инфильтрации.

5. У 10$ больных с 3-4-Я стадией дасбактериоза выявлялась гюкальная депрессия синтзза секреторного иммуноглобулина А, что появлялось сшкением количества 1ед - продуцирующих плазмо-.щтов в собственной пластинке слизистой оболочки, уменьшением зодараания 1ад и а1ад- с одновременным нарастанием 1еУ и

1е6 в кишечном секрете, 7 таких пациентов отмечена фиксация иммун-шх комплексов в станках сосудов и су б эпителиально в слизистой обо-сочко прямой и сигмовидной кишки.

6, При хроническом'колите, осложненном килечным дисбактеряо-)0.м, наблюдается активация процессов перекисного окисления лппп-;ов, проявляющихся ¡.повышением уровней диеновых конъюгатов и, )собанпо, ЕЯфйовнх оснований при сникении каталазной активности фови, что приводит к одновременному поЕрездению плазматической юмбраны колоноцита, увеличении проницаемости эпителиального ¡срьорз, усугубляет дисбактерпоз п поддерживает это состояние.

7. Применение для коррекции биоценоза в зависимости от нре-»бладаетях механизмов его нарушения нуклеината натрия, продно-йозаиа, комплексного яммуноглобулинового препарата "КПП" в слегая, сС~ зокошерола ацетата на фоне традиционной терапии ус;;-швает клинический эффект, способствузт нормализации ряда кммуно-ю плоских а биохимических показателей, уменьшению стадии дпсбок-'сряоза и даае полному восстановлению микробиоценоза хикечкпка.

практические шсасзшцпи

I. Зсом больным хроническим колитом не обходит.: о проводить актериологячаское исследование нала о титрованием стадш зсбактерпоза»

2'. При обследовании пациентоЕ, страдавших хроническим колитом, осложненным кишечным дисбактериозом, в комплекс традициок-ннх исследований следует включать методики, позволяющие оценить состояние системного и секреторного иммунитета, активность процессов перекисного окисления лшшдов и антиоксидантноЗ системы организма, в частности, определение 160-

в копрофильтратах и содержания шиффовых основания в плазме крови. '

3. Терапевтические мероприятия должны проводиться дифференцированно с учетом преобладающих патогенетических механизмов:

при- акщцзации процессов СЕободнорадикалыюго окисления липидов к снижение антиоксидактной защиты показано применение - токоферола ацетата; при нарушениях в системном иммунитете - назначение нуклеиката натрия (при дисбалансе Т-системк иммунитета, увеличения доли недифференцированных лимфоцитов), продигиозана (при снпненид сывороточного иммуноглобулина класса А, повышении урогня циркулирующих иммунных' комплексов при "извращении" местного иммунитета(дефицит иммуноглобулинов класса А, появление в секрете иммуноглобулинов классов Ы и 6 , наличие фиксированных иммунных комплексов в собственной пластинке' и эрозивных дефектов слизистой оболочки толстой кишки) - комплексный иммуно-глобулиновый препарат "КШ" в сЕвчах.

4. Критерием эффективности лечения больных хроническим колитом, ослоЕ'ленныы кишечным дисбактериозом, наряду с клиник о- ■ бактериологически;,! контролем мажет быть нормализация биохимических и иммунологических показателей. -

ВНЕДРЕНИЕ В ПРА1СППСГ-.

Результаты научных исследований до теме Кандидатской диссертации внедрена:

-I) е практику здравоохранения - в Омской областной клшш-ческор больнице (гастроэнтерологическое отделение) с 1.12 .Й9г, применяется метод "Комплексный дамференцированннй подход к лечению С-олышх хроническим дисбактериозом, с использованием имму яомодуляторои, антиоксидантов, иммуноглобулинов в виде роктальк се очей" (Лит внедрения от* 1.12.1991'г.), в эндоскопическом отделении используется трансколоноскопическая рН-мотрпя (Акт

внедрения от 1,12.1991-г.,' рационализаторское предложение j.'; 209Ü ст I3.0g.I9cS г.), е 5-й клинической городской-больнице г.Омска используется с 02.C3.I99I г. метод ергк дровакноо применение шмуномодуляторсв, антиокспдантоь, иммуноглобулпно-ELK ирепаратоЕ при лечении больных хроническим колитом, осложненным кишечным дисбактериозом" (Акт внедрения от 0-1.09.1991г.) ;

2) Е учебно-методический процесс е Омском медицинском иистн-туте с сентября по декабрь IS9I г. внедрены материалы, иолучек-ные при выполнении кандидатской диссертации: при проведении практических занятий по темам: "Хронические колиты", "Дисбактериоз" и в лекционном курсе (Акт внедрения от 01.12.1991 г.) па кауедре внутренних болезней J¿ 3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1,'Небера Г.Ь., Костенко U.E., Бикбавова PJÍ. Опыт лечения больных'хронические колитом, осложненным дисбактериозом //Здравоохранение Омской области в Х1-ХП пятилетках: Тез. .. докл. к УН съезду врачей Омского Прииртышья. - Омск, ISCG. -Т. 2 - С. 127-12о.

' 2. Костенко i".Б, Пристеночное pH■ различных отделов толстой юшки у болышх хроническим колитом, в зависимости от эндоскопической картины и степени дисбактериоза // Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Бостокс: Тез. докл. науч.-практ.кону. - Красноярск, I9G9. - С.130-131;

3. Костенко J.E., Корзо U.E., Кононов A.L. Кишечный дисбак--тсрисз у болышх хрсническш.! колитом и его динамика при включении в традиционную терапию иммуномодуллторов' //.'атериалы кок-С-зренции. - Омск, ISC0. - T.I. - С. 70-71.

4. Костенко М.Б., Остапенко Б.А. Значение электрокологра-уии д выявлении двигательных нарушений кишечника . // Там же. -T.I. - С.68-69.

5. Копейкш: С.А., Костенко LI.Б.,. Холдоенко Е.А. Диагностическая и лечебная колоноскопия при болезнях толстой кишки

// Там же. - Т.2. - C.II5-II6.

6. Костенко М.Б., Копейкин С.А., 1£ачев í,i-.II. О диагностичос-ком значении измерения пристеночного рП в различных отделах ■ толстой кишки у болышх хронически!,! колитом, осложненным дисбактериозом // Там же. - Т.2. - С.II0-III.

7. Костенко LI ."Б., Кононов АЛ, Иыцуноморфология слизистой оболочка толстой ждшш при хроническом наязвенном полите е зависимости от степени кишечного дисбактериоза // Здоровье чело века в Сибири: Материалы конференции. - Красноярск, I9S0. -С.66-67.

8. Костенко Ы.Б., Еукоь H.A. Сеязь развития кишечного дио бактериоза с состоянием "секреторного" иммунитета в терапеЕТи ческая роль "КИП" // Психолого-деонтологические аспекты и нов направления в гастроэнтерологии. Поиски, Реяения: Материалы конференции. - Смоленск, 1991. - С.79-82.

9. Костенко-ш.Б.,с Еуков H.A. Эффективность применения им.'.: ноыодуляторов е комплексе терашш больных хроническим колптоь осложненным кишечным дисбактериозом // Там т.'- С. 82-85.

1с. Корзо U.E., Костенко 1.1.Б. Эрозивный дуоденит п его сс такие с другими заболеваниями органов пищеварения // Еиагнои и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и сменных, органов: Тез .докл.регион.науч.-практ.конф. - Барнаул, ISSI. - С.56-53. .

II. Костенко IJ.Б. Свободнорадакальное окисление лшдцов 2 больных хроническим колитом, осложненным кишечным дисбактери( зом, и роль антпоксадантоЕ в комплексной терашш /Дам же. ■ С.53-54.

Соискатель

М.Б .Костенко

Подписано е печать . .IS92 г. Формат бумаги 60x87/16 Печ. л. 2,0, Заказ К 5014 . тЕрак юо экз.

Типография ом... оси. тип. Ср(HJ