Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка и результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени при различных формах Echinococcus granulosus

На правах рукописи

АХМЕДЖАНОВ БАХОДУР САБИРДЖАНОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ «ECHINOCOCCUS GRANULOSUS».

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Государственном Научном Центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГКБ № 1 им. С.Урунова г. Худжанд, Таджикистан.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А. В. Гейниц Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Н. Белов

Доктор медицинских наук И.М. Буриев

Ведущее учреждение: ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета К.208.022.01 при Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 121165, Российская Федерация, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ.

Автореферат разослан

I /

Хе-^Лт. Та2005года в ( У часов

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук

В.А.Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Список принятых сокращений слов и терминов:

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ГНЦ ЛМ - Государственный научный центр лазерной медицины

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

АлАТ - аланин-аминотрансфераза

ФЩ - фофатаза щелочная

РНК - рибонуклеиновая кислота

ЛГН - лазер гелий-неоновий

Актуальность проблемы

Частота развития в эндемичных регионах эхинококкоза печени являющегося распространенным заболеванием, к сожалению, до наших дней не имеет тенденции к уменьшению (Алиев М.А. с соавт., 1999; Gocsoy Е. et al., 1999; Balik A.A. et al., 1999). Высокая частота послеоперационных осложнений - до 57% (Мовчун А.А. с соавт., 1997; Мамедов И.М. с соавт., 1997; Katkhouda N. et al., 1999; Prousalidis J. et al., 1999), рецидивы заболевания, возникающие от 3 до 54% (Ахмедов И.Г., 1998; Mikic D. et al., 1998 и мн. др.), требуют выполнения повторных оперативных вмешательств и часто приводят к стойкой инвалидизации больных. Имея большое социальное значение, проблема лечения эхинококкоза широко обсуждается среди хирургов - гепатологов не только стран СНГ (Шалимов А.А. с соавт.,1993; Федоров В.Д. с соавт. 1994; Дадвани С.А., 2000), но и дальнего зарубежья (Akhan О., 1999; Gottestein В., 2000). В Республике Таджикистан являющейся эндемичным регионом частота заболевания эхинококкозом с каждым годом увеличивается (Мадалиев И.Н., 1997; Кахаров М.А., 2003), что безусловно заставляет клиницистов совершенствовать методы диагностики и лечения, на основе внедрения современных технологий, поскольку имеющиеся результаты их не удовлетворяют.

В многочисленных публикациях посвященной этой проблеме в основном приводятся данные, касающиеся результатов диагностики и лечения заболевания вне связи с формой паразита. В то же время хорошо известно, что для человека опасными является 3 формы эхинококка: echinococcus veterinorum, echinococcus hominis и echinococcus acephalocystis (Мозговой А.А., 1967, Садыков В.М., 1973). Каждая из указанных форм

эхинококкоза имеет специфические характеристики, влияющие на клиническое течение заболевания. Изучению особенностей строения паразита в современной литературе не уделено должного внимания. Открытыми остаются вопросы значения каждой из форм эхинококкового поражения печени в лечении и реабилитации пациентов, в прогнозировании рецидивирования заболевания.

НИЛИ в последние годы устойчиво занимает одну из ведущих позиций в комплексном лечении многих заболеваний, в том числе и при эхинококковом поражении печени. Однако, остаются дискутабельными вопросы применяемых режимов воздействия, продолжительности терапии и точки приложения лазерного излучения. В аспекте указанного актуальным представляется изучение эффективности проведение сеансов облучения НИЛИ грудного лимфатического протока и местно воздействие лазерным излучением в послеоперационном периоде после эхинококкэктомии из печени.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики эхинококкоза печени, оптимизация тактики лечения и реабилитации больных

Задачи исследования

1. Изучить особенности строения возбудителей различных форм эхинококкоза (Echinococcus veterinonim, Echinococcus hominis, Echinococcus acephalocystis) и их распространенность среди популяции Согдийской области Республики Таджикистан.

2. Оптимизировать тактику предоперационной подготовки и хирургического лечения, больных эхинококкозом печени.

3. Оценить эффективность проведения лазеротерапии (НИЛИ) в ближайшем послеоперационном периоде при комплексном лечении пациентов с эхинококкозом печени.

4. Оценить результаты хирургического лечения в зависимости от формы эхинококкового поражения печени.

Научная новизна

Впервые детально изучены формы эхинококкового поражения печени при помощи современного комплекса диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, световая микроскопия, электронно-микроскопическая радиография). Уточнены особенности строения Echinococcus veterinonim, Echinococcus

hominis, Echinococcus acephalocystis при помощи световой микроскопии. На основе данных электронно-микроскопической радиографии оценен уровень процессов жизнедеятельности паразита, что имеет большое практическое значение.

В контексте существования различных форм эхинококка проанализированы диагностические возможности современных инструментальных методов (УЗИ, КТ) обследования пациентов.

Изучено влияние сеансов облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местного облучения (НИЛИ) остаточной полости на течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени.

Практическая значимость

Изучение строения форм эхинококкоза печени, особенности их жизнедеятельности позволили разработать дифференцированную тактику хирургических вмешательств существенно улучшающих меры обеспечения апаразитарности и антипаразитарности во время оперативного вмешательства при данной патологии.

Определена степень информативности современных инструментальных методов исследования в выявлении форм эхинококкоза печени: Echinococcus hominis, Echinococcus veterinoram,, Echinococcus acephalocystis.

Показана эффективность проведения сеансов лазерного облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местной лазеротерапии остаточной полости на течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени.

Основные положения, выносимые на защиту

Эхинококкоз печени у человека вызывают три вида гельминтов: Echinococcus hominis, Echinococcus veterinoram, Echinococcus acephalocystis. Каждый вид характеризуется специфичным строением герминативной оболочки, и обладает разным уровнем жизненного потенциала на клеточном уровне.

Прогноз в отношении возникновения рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений обусловлен, видом эхинококкоза, особенностями хирургической техники и тактики проведения оперативного вмешательства в зависимости от форм.

Сеансы облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местное облучение (НИЛИ) остаточной полости являются эффективными

методами профилактики осложнений в комплексе послеоперационного лечения больных эхинококкозом печени.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании общества хирургов Согдийской области г. Худжанд май 2002г, 9-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» Москва март 2004г, заседании проблемной комиссии ГНЦ лазерной медицины г. Москва октябрь 2004г.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные внедрены в практическую деятельность и широко применяются в работе хирургического отделения ГКБ №1 им. С.Урунова г. Худжанда, Республики Таджикистан.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 4 диаграммами и 21 фотографией. Библиографический указатель состоит из 269 источников, из которых 108 на русском языке и 161 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 113 больных с 145 эхинококковыми кистами печени, которые находились на лечении в хирургическом отделении ГКБ №1 г. Худжанд, Таджикистан, с 1998 по 2002гг включительно, и перенесших традиционное вмешательство, без удаления фиброзной капсулы. Среди обследованных пациентов наблюдали 38(33,6%) мужчин и 75 (66,4%) женщин в возрасте от 15 до 76 лет.

Наибольшее число пациентов были лица трудоспособной возрастной категории от 31 до 60 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

до 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61 год и

возраст больше

лет лет лет лет

число 3 13 29 34 25 9

больных

Всем поступившим больным производили комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований с окончательной верификацией эхинококкоза печени данными операционных находок. При сборе клинической информации уделяли внимание характеру проявлений заболевания, их динамике в процессе развития болезни, выявляли признаки возможных осложнений (болевой синдром, температурная реакция, кожные высыпания, желтуха и др.), а также признаки сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний.

В план обследования было включено проведение развернутых исследований крови и мочи, биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, ФЩ, альбумина, калий и натрий плазмы, уровень глюкозы крови). Для оценки состояния системы гемостаза производили развернутую

гемостазиограмму. Исследования производили в период предоперационной подготовки и в динамике до нормализации показателей в

послеоперационном периоде.

Больных с первичным и рецидивным эхинококкозом было соответственно 97 и 16 пациентов. Пациенты с рецидивным эхинококкозом ранее перенесли от 1 до 8 оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Анализируя данные о локализации эхинококковых кист, мы отметили более частое поражение правой доли печени. Одиночный эхинококкоз печени имелся у 80(70,8%) больных. Среди последних чаще происходило поражение правой доли печени (п=65). Эхинококкоз центральной локализации, под которым мы подразумевали локализацию кист в области ворот печени (4,5 сегмент) наблюдался у 6 (5,3%) пациентов (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Данные о локализации эхинококковых кист в печени

Следует акцентировать внимание на том, что у 33 (29,2%) больных имелись множественные эхинококковые кисты. Сочетание солитарного эхинококкоза печени с кистами другой локализации отмечено у 12 (10,62%) больных (табл.2).

Таблица 2.

Сочетанные формы эхинококкоза печени

Сочетанные формы число больных

абс. в%

Печень+легкие* 3 2,65

Печень+забрюшинное пространство 1 0,88

Печень+внеорганные кисты брюшной полости 2 1,77

Печень+органы малого таза 1 1,77

Печень+селезенка 5 4,42

всего: 12 10,62

в одном наблюдении была также поражена и селезенка.

*

В стадии осложнений эхинококковой болезни госпитализировано 38 (33,6%) больных. Данные о характере осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Осложнения эхинококкоза печени

Осложнения со стороны кисты число больных

Нагноение 23 (20,04%)

Кальцификация 6(5,31%)

Прорыв: в брюшную полость 2(1,77%)

В желчевыводящие пути 2(1,77%)

Парагидатидозные осложнения

Цирроз 4(3,54%)

Цирроз печени с синдромом портальной гипертензии 1(0,88%)

Итого: 38(33,6%)

При определении размеров выявленной кисты мы ориентировались на объем эхинококковой жидкости, который эвакуировали во время пункции и опорожнения содержимого кисты. Кисты малого объема до 100 мл имелись в 17, среднего (100-1000 мл) - в 53, большого (1000-2500 мл) - в 33, а гигантские (свыше 2500 мл) в 10 наблюдениях. Распределяя клинические наблюдения по этому признаку, при множественном эхинококкозе мы исходили из размеров наибольшей кисты, а при сочетанном эхинококкозе, из размеров кисты, локализующейся в печени.

Среди инструментальных методов исследования применялись рентгенография, УЗИ, КТ по стандартным методикам, световая микроскопия и электронно-микроскопическая радиография.

Для электронно-радиографического исследования видов эхинококка вырезали из взятой ткани хитиновой и фиброзной оболочек эхинококка кусочки размером приблизительно 1мм3, которые инкубировали при температуре 37-38°С в среде 199 или среде «Игла». Среда содержала 100 мкКи/мл 3Н-уридина (удельная активность 26,0Кц/мл). Инкубацию продолжали 1,5 часа. После инкубации, материал отмывали от не включившегося радиоактивного предшественника сначала холодной средой а затем несколько раз фосфатным буфером Далее материал

фиксировали 2,5% раствором глютарового альдегида и 1% раствором четырехокиси осмия, затем заливали на алардит. Проявленные срезы окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца по E.S.Reynolds (1963) и изучали в электронном микроскопе JEM-100B.

Сведения о каждом клиническом наблюдении были внесены в специально разработанную базу данных, содержащую 289 аналитических признаков. Цифровой материал диссертации обработан при помощи ПК « Fujitsu SIEMENS» (Германия) методами разностной вариационной статистики. Для всех величин были определены средние арифметические значения (М) и ошибки среднего арифметического (m). Достоверность отличий полученных данных оценивали при помощи критерия Фишера-Стьюдента. За достоверность принимали отличия прир<0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

По нашим данным, на фоне общего увеличения частоты заболеваемости в последние годы в стране наметилась тенденция к росту заболеваемости эхинококкозом печени среди городских жителей (р<0,05). Если в прежние годы их удельный вес не превышал 15%-20%, то в 20002002 году они составили 51% от числа госпитализированных больных (диаграмма 2). Указанный факт, вероятно, обусловлен наблюдавшейся в указанный период миграцией населения из сельских районов в крупные города, ухудшением общей эпидемиологической ситуации и плохим санитарно-гигиеническим контролем над качеством

сельскохозяйственной продукции в республике Таджикистан.

Диаграмма 2.

Динамика заболеваемости эхинококкозом среди городских и сельских

жителей

На этапе дооперационной диагностики по данным инструментальных методов исследования УЗИ и КТ в ряде наблюдений на основании специфических признаков удавалось оценить форму жизнедеятельности паразита в организме больного человека. В большинстве наблюдений (n=22) мы выявляли echinococcus hominis, специфическим признаком таких кист являлось наличие дочерних пузырей. При УЗИ, дочерние пузыри представляли собой округлые образования различного диаметра, заполняющие просвет материнской кисты.

При КТ нами были выявлении два варианта их изображения на сканнах, которые зависели в первую очередь от числа дочерних пузырей. При относительно небольшом количестве, они визуализировались в полости материнской кисты виде зоны округлой формы, более низкой плотности, с ровными четкими контурами, без капсулы. У больных с множеством дочерних пузырей в полости материнской кисты, соседние пузыри сдавливали друг друга. При этом их контуры теряли округлый характер, граница между прилежащими пузырями становилась прямолинейной. В результате такого плотного прилегания оболочки пузырей они визуализировались как единое целое в виде перегородок в материнской кисте

Простая эхинококковая киста - представляет собой молодую кисту в виде жидкостного образования. При расположении кисты на периферии печени контуры ее представляются деформированными. Важным признаком кист Echinococcus veterinorum является содержимое в ней мелкодисперсного слабоэхогенного осадка, который выявляется во время ультразвукового исследования при изменении положении тела исследуемого.

Однако, указанный признак не является кардинальным в выявлении этого вида гельминта, поскольку во многом основан на субъективном восприятии исследователя и выявляется далеко не во всех наблюдениях. Гидатидный песок является специфическим эхографическим признаком эхинококкоза и, как правило, его трудно выявить при компьютерно-томографическом исследовании.

Echinococcus acephalocystis - является наиболее редким видом паразита поражающего печень. Эхографическая и компьтерно-томографическая характеристика таких кист имеет большое сходство с непаразитарными кистами печени, так как их содержимое однородно, а толщина фиброзной капсулы не достигает больших размеров. Особые сложности возникают дифференцировании эхинококковых кист малых размеров от непаразитарных кист печени. Так, денситометрические

показатели эхинококковых и непаразитарных кист на ранних стадиях развития паразита близки друг к другу, составляют 1-7 ед.Н. Анализ результатов УЗИ осуществляли путем подсчета чувствительности, специфичности и общей точности (Кармазановский Г.Г., 1997). При анализе результатов УЗИ мы использовали выборку из 313 больных с патологией печени. Если в выявлении кистозного образования в печени особых проблем не возникало, то в определении их этиологии, уточнения топической локализации и числа кист, наличия осложнений эхинококкоза, иногда возникали сложности. Так, по данным УЗИ правильный диагноз был установлен у 109 (96,4%) из 113 (100%) больных.

Ложноотрицательный результат мы получили в 4 (3,6%) наблюдениях, когда эхинококковая киста ошибочно была принята за непаразитарную кисту и цистаденому печени - 2 случая (1,8%), а также, когда картину эхинококкоза симулировал абсцесс печени и непаразитарная киста (по 1 случаю).

Таким образом, показатели чувствительности, специфичности и общей точности результатов УЗИ в отношении выявлении эхинококкоза составили соответственно 96,4%; 99%; 98,1% (р>0,05).

Учитывая то обстоятельство, что в задачи исследования входило оценка информативности некоторых инструментальных методов исследования в определении вида паразита обусловившего развитие эхинококкоза, нами был проведен соответствующий анализ. Наиболее достоверно, по нашим данным, удается выявлять echinococcus hominis, в связи с присущим этому паразиту признаком формирования дочерних пузырей, дающие специфическую эхографическую и компьтерно-томографическую картину. В 22 наблюдениях, когда имелась данная форма заболевания, вид гельминта был выявлен при УЗИ, что составляет 100%.

Большую сложность представляли случаи заболевания вызванное заражением echinococcus veterenorum и echinococcus acephalocystis. Так как специфической картины при этих формах не наблюдалось, точный диагноз выставлялся с большей или меньшей степенью вероятности. Так, наличие «гидатидного песка», по данным УЗИ было отмечено в 43 случаях, что было перед операцией нами расценено как заболевание вызванное echinococcus veterenorum. Однако результаты морфологического исследования показали, что только в 33 случаях имелся истиноположительный результат, в 10 ложноположительный, в 19 ложноотрицательный. Таким образом, чувствительность методики УЗИ составила 63,5%.

При УЗИ пациентов, у которых заболевание было обусловлено echinococcus acephalocystis, возникали трудности, связанные со сходством

эхинококковых кист при этом с непаразитарными кистами печени. Сходство эхографических характеристик проявлялось в отношении содержимого, размеров, строения фиброзной капсулы, что подчас ставило исследователя в трудное положение. В подобных случаях мы прибегали к проведению дополнительной серологической диагностики эхинококкоза, поэтому статистически достоверных результатов интерпретации данных УЗИ в отношении этой формы не было получено.

ДАННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По нашим данным, ларвоцисты имеют ламинарную оболочку с выраженной слоистостью, которая выявляется большинством из доступных методик исследования, в том числе при окраске гематоксилином и эозином. Слоистость проявлялась в виде более или менее выраженных слоев, образованных мелкозернистым материалом. Толщина слоев и их количество были прямо пропорциональны размерам ларвоцист и их функциональной активности.

Экскреторная деятельность клеток герминативной оболочки направлена на постоянное обновление слоев ламинарной оболочки и таким образом является защитной функцией. Постоянные процессы иммунной защиты хозяина способствуют разрушению наружных слоев ламинарной оболочки и без обновления этих слоев, личинка паразита не могла бы развиваться и функционировать. Однако главнейшим из назначений герминативной оболочки является формирование и развитие протосколексов. Именно они при попадании в кишечник окончательного хозяина формируют половозрелых ленточных червей эхинококка и продолжают цикл развития паразита. Основная роль в реализации огромного потенциала полиэмбрионии ларвоцист принадлежит низкодифференцированным клеткам герминативной оболочки, способным дифференцироваться в различных направлениях и превращаться в те или иные клетки герминативной оболочки, выводковые капсулы или протосколексы.

Из 113 исследуемых больных в 96 наблюдениях удалось верифицировать видовую принадлежность паразита, а в 17 случаях, когда имелось нагноение эхинококковой кисты с полным расплавлением оболочек, верифицировать видовую принадлежность паразита не представлялось возможным.

Характерной особенностью echinococcus hominis, выявленной у 22 (22,9%) пациентов является наличие дочерних пузырей в содержимом эхинококковой кисты и большинством исследователей расценивается, как

стадия ранних посмертных изменений материнской кисты и свидетельство ее гибели. При жизнедеятельности этого паразита, внутри кисты помимо гидатидной жидкости, выводковых капсул с протосколексами образуются дочерние (вторичные) ларвоцисты, а иногда и внучатые. Подобные личинки чаще всего встречаются у человека и для них характерно пониженное давление гидатидной жидкости. В 6 наблюдениях, когда полость кисты была полностью забита дочерними пузырями, мы наблюдали вариант «сухого эхинококкоза» т.е. практически полное отсутствие эхинококковой жидкости.

При гистологическом исследовании герминативной оболочки с помощью световой микроскопии, структура кисты представляется следующим образом. Визуализируются выводковые капсулы с содержанием большого числа протосколексов. Строение камбиальной зоны и зоны известковых телец практически идентично независимо от формы жизнедеятельности эхинококка. Именно при этой форме жизнедеятельности паразита многие клиницисты отмечают проникновение протосколексов за пределы хитиновой оболочки в толщу фиброзной капсулы. Отмечается как вариант экзогенного почкования, так и миграция сколексов вследствие гибели материнской кисты с нарушением проницаемости стенок эхинококкового пузыря.

Эхинококк печени, обусловленный заражением Echinococcus veterenoram, мы наблюдали у 65 (67,7%) пациентов. Эта форма заболевания характеризуется тем, что внутри ларвоциста имеются только выводковые капсулы и эхинококковая жидкость, а образования дочерних пузырей не происходит. Мы считаем, что при определенном стечении обстоятельств возможен переход одной формы жизнедеятельности кисты в другую. В частности при неблагоприятных условиях среды существования, высокой реактивности макроорганизма и пр. в кистах Echinococcus veterinorum могут образовываться дочерние пузыри, и они переходят в форму Echinococcus hominis.

Особенностью таких пузырей является наибольшее, по сравнению с другими формами давление эхинококковой жидкости. Подобная разновидность составляет основную массу личинок эхинококка у свиней и овец, реже встречается у крупного рогатого скота. Точная дооперационная диагностика данной формы болезни несколько затруднена, что обусловлено отсутствием специфичной симптоматики. Однако, существует косвенный признак - наличие «гидатидного песка», выявленного при УЗИ, на

основании которого можно с определенной долей вероятности судить о том, что заболевание вызвано Echinococcus veterinorum.

Ларвоцисты третьей модификации - Echinococcus acephalocystis мы наблюдали у 9 (9,4%) пациентов. Эта форма заболевания характеризуются отсутствием выводковых капсул и протосколексов. Такого рода капсулы чаще встречаются у животных и реже у человека. Они обычно имеют средние размеры диаметром не более 6 см. и желтовато-серую окраску и отличаются ослизненной стенкой.

Говоря о морфологической структуре видов паразита, вызывающего эхинококк, следует отметить, что все они отличаются друг от друга в первую очередь наличием и степенью выраженности дистрофических процессов, наблюдаемых в оболочках. Основная структурная единица паразита -выводковая капсула, способна продуцировать жизнеспособные протосколексы. Набухание и расслоение ламинарной оболочки, отечность, разрушение клеточных органелл свидетельствуют о нарушении проницаемости оболочек. В кистах echinococcus hominis дистрофические изменения носят очаговый характер. Различные участки стенки кисты могут значительно отличаться друг от друга по выраженности изменений. В кистах echinococcus acephalocistis дистрофическим изменениям подвергается вся поверхность герминативной оболочки, поэтому они не способны продуцировать зародышевые элементы.

Сравнительный анализ результатов электронно-микроскопической радиографии показывает, что в кистах Echinococcus hominis уровень биосинтеза РНК является наиболее низким, отражающий сниженную интенсивность процессов жизнедеятельности. По сути дела речь идет о минимизации окислительно-восстановительных процессов и вполне очевидно наличие ранних посмертных изменений в кисте. Однако, состояние дочерних и внучатых пузырей не коррелирует с состоянием материнской кисты, и они могут находиться на разных стадиях жизнедеятельности.

Сравнительный анализ кист Echinococcus acephalocystis и Echinococcus veterinorum при помощи электронно-микроскопической радиографии показывает отсутствие достоверного различия по анализируемому признаку в исследуемых формах жизнедеятельности эхинококковой кисты. В обоих случаях уровень репликации РНК был достаточно высоким, а имеющиеся различия/ возможно, были обусловлены индивидуальными характеристиками, такими как длительность заболевания, размер и локализация кисты и т.д.

Таким образом, данные электронно-микроскопической радиографии свидетельствуют о различиях в уровне жизнедеятельности морфологических модификаций эхинококкоза печени, с достоверным уменьшением уровня репликации при форме Echinococcus hominis. Этот факт, наряду с данными других методов исследования, имеет существенное клиническое значение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

Предоперационная подготовка больных эхинококкозом печени имеет немаловажное значение, несмотря на то, что печень обладает высокой степенью компенсации и нередко при рассматриваемой патологии полностью сохраняет свою функцию. Характер и объем предоперационной подготовки во многом зависит от степени повреждения печеночной паренхимы у больных эхинококкозом.

Для профилактики развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде больным, у которых планировалось оперативное вмешательство, проводили комплексную терапию, направленную на улучшение окислительно-восстановительных процессов в печени. Больным назначали щадящую диету с ограничением жиров и увеличением углеводов. С целью улучшения функционального состояния печени и антиоксидантной защиты, наряду с десенсибилизирующей и гормональной терапией, назначали глюкозу 40% - 20 мл в/в с подкожным введением 6 единиц инсулина, гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале-форте, сирепар, гептрал), витамины группы "В", витамин "С" 2 мл - 50% раствора в/м и витамин "Е" по 1 капсуле 3 раза в день в качестве антиоксидантной терапии. С целью оценки эффективности проводимой терапии, пациенты методом случайного отбора были разделены на две группы, схожие по основным параметрам заболевания (размер и число кист, наличие осложнений, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.). Первая группа (57 больных) получали вышеизложенную терапию, а вторая (50 пациентов) получали только десенсибилизирующую и короткий курс гормональной терапии (преднизолон 30 мг в сутки). Функциональное состояние печени оценивали по общепринятым критериям (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика показателей функционального состояния печени в предоперационном периоде (М+т)

показатели 2 сутки 6-7 сутки

основная контрольная основная контрольная

общий белок (г/л) 62,1+3,4 63,6+2,9 70,1+4,1 64,5+3,7

А/Г коэффициент 1,2+0,04 1,23+0,02 1,28+0,02 1,24+0,03

общий билирубин (мкмоль/л) 12,3+2,1 14,2+2,4 8,9+2,5 11,3+3,1

АлАТ (ед) 65,3+5,9 63,9+4,3 40,3+3,4 58,4+4,8

АсАТ (ед) 62,1+4,9 64,3+3,6 39,5+3,2 60,1+4,2

мочевина (моль/л) 6,5+0,3 5,8+0,5 5,4+0,4 5,9+0,3

фибриноген (г/л) 2,6+03 2,4+0,2 3,2+0,5 2,5+0,2

тимоловая (ед) 3,6+0,9 3,7+0,6 2,8+0,6 3,2+0,5

Данные таблицы свидетельствуют, что в результате проведения комплексной предоперационной подготовки наблюдается снижение активности ферментов у больных основной группы - АсАТ на 39,4%, АлАТ на 36,1%. В динамике увеличилось содержание общего белка, увеличение альбумин - глобулинового коэффициента, происходило более быстрое снижение уровня билирубина, мочевины, и показателей тимоловой пробы. Нормализация показателей функционального состояния печени в предоперационном периоде благотворно сказывалось на общем самочувствии больных, улучшало психоэмоциональное состояние и позволяло выполнять операции при наиболее благоприятных условиях гомеостаза.

При выполнении хирургических вмешательств первостепенное значение мы придавали выбору доступа к эхинококковой кисте. При локализации кисты в левой доле печени, применяли верхнесрединный доступ, в правой доле - косой подреберный доступ по Федорову или Кохеру, а при задней и поддиафрагмальной локализации -торакоабдоминальный доступ Б.В.Петровского. В последние годы большинство хирургов отказались от торакоабдоминального доступа в пользу разреза типа Черни с мобилизацией круглой, серповидной связок печени. Доступ позволяет адекватно, без особых технических затруднений

произвести вмешательство, даже при локализации эхинококковых кист в 7-8 сегментах печени.

При сочетанном эхинококкозе печени и легких (п=3) оперативное вмешательство мы всегда выполняли в два этапа. В зависимости от индивидуальных характеристик кисты, сначала производили первый этап операции (торакальный или абдоминальный), а через 2-3 месяца второй этап. При сочетанном эхинококкозе печени и органов брюшной полости у 9 больных производили одномоментную эхинококкэктомию. При этом в 5 случаях, когда была поражена селезенка, была выполнена одновременная спленэктомия.

Марсупиализацию эхинококковых кист печени у 18 (15,93%) больных выполняли при нагноении больших кист. Ликвидация остаточной полости в этих случаях была нецелесообразна по причине высокой вероятности сохранения гнойно-воспалительного процесса. К открытой эхинококкэктомии прибегали при прорыве большой эхинококковой кисты печени в брюшную полость. При этом наряду с марсупиализацией резидуальной полости, мы производили тщательную санацию и дренирование брюшной полости.

Сквозное дренирование остаточной полости мы осуществляли при, так называемых, «неудалимых» эхинококковых кистах печени, когда ликвидировать полость кисты оказывалось технически не возможным. Во всех 4 (3,54%) наблюдениях это были кисты, имеющие продолговатую форму, расположенные интрапаренхиматозно в правой доле печени. После эхинококкэктомии ушить остаточную полость не представлялось возможным, в связи, с чем производили ее сквозное дренирование в сочетании с дренированием правого поддиафрагмального пространства по методу Мельникова.

В большинстве же случаев (91) (80,5%)оперативное вмешательство удавалось завершить полным (63) (55,7%) или частичным (28) (24,8%) ушиванием остаточной полости одним из общепринятых методов - тампонада остаточной полости сальником на ножке, капитонаж по Делбе, подшиванием краев фиброзной капсулы ко дну.

Послеоперационные осложнения возникли у 14 человек. В 6 случаях (5,3%)- наблюдали гнойные осложнения, которые значительно ухудшали общее состояние пациентов и пролонгировали сроки послеоперационного лечения и реабилитации. Нагноение остаточной полости мы наблюдали у 4 (3,5%) больных, абсцессы брюшной полости у 2 (1,77%) больных, кровотечение у 1 (0,89%). Причиной гнойно-воспалительных осложнений

являлась секвестрация остатков фиброзной капсулы, при этом

прослеживалась прямая корреляция между толщиной фиброзной капсулы и частотой ее инфицирования. Как правило, такой исход мы наблюдали в случаях, когда у больных имелась обызвествленная капсула толщиной более 0,5 см. Желчеистечение в ближайшем послеоперационном периоде имело место в 6 (5,3%) наблюдениях. Как правило, это были ушитые во время операции желчные фистулы, проходящие через толщу кальцифицированной фиброзной оболочки. Релапаротомия потребовалось выполнить 2 пациентам. Показанием к повторной операции послужило нагноение остаточной полости, формирование поддиафрагмального или подпеченочного абсцессов.

Общехирургические послеоперационные осложнения развились у 16 пациентов: гематома и нагноение послеоперационной раны у 6, легочно-плевральные у 8; 4 больных нуждались в неоднократных пункциях плевральной полости для ликвидации реактивного гидроторакса, эрозивный гастродуоденит с кровотечением был выявлен у 1 пациента.

В соответствии с целью и задачами исследования мы изучили влияние терапии НИЛИ на течение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших эхинококкэктомию из печени. Из 113 больных, 62 пациента составили основную группу, а 51 пациент контрольную группу. Пациентам основной группы проводилось чрескожное лазерное облучение (НИЛИ) области грудного лимфатического протока. Точка лазерного воздействия - угол Пирогова, выше и параллельно правому краю ключицы в равном расстоянии между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, положения больного на спине с повернутой на 20° влево головой. Местная лазеротерапия остаточной полости в печени - моноволоконный оптический светодиод, соединенный с аппаратом ЛГН -111 проводили через дренажные трубки d = 0,4см. Кратность облучения 5-10 сеансов, длина волны 632,8 нм и выходная мощность 3 мВт. Пациентам контрольной группы проводилось лечение традиционным способом без применения терапии НИЛИ.

Кроме улучшения функционального состояния печени, биостимулирующий эффект гелий-неонового лазера способствовал у этих больных ускорению заживления остаточной полости в печени. Контроль за процессом заживления остаточной полости производился объемным методом определения скорости заживления ран, предложенный В.И.Чекмаревым (1982). Мерным шприцем, через дренажную трубку (другие дренажи пережимались зажимами) остаточную полость заполняли раствором фурациллина и определяли объем остаточной полости. Затем измерение

повторяли через 5 суток и при этом вычисляли процент уменьшения объема остаточной полости по отношению к предыдущему результату по формуле:

у= (Ыг1жЖ

Где V - скорость заживления остаточной полости в 1 сутки в % VI - объем раны в предыдущем исследовании в мл Уг - объем раны в момент исследовании в мл t - число дней между первым и последующим исследованиями Больные у которых проводили лазеротерапию, скорость заживления остаточной полости составила 63+0,6%, а в контрольной группе 41+0,8% (р>0,05).

Из показателей белкового состава плазмы крови нами была изучена динамика общего белка, содержание альбумина, фибриногена и др. Лейкоцитоз в общем анализе крови на 4-6 сутки сохранялся у 16% пациентов, на 10-12 сутки послеоперационного периода у 14% основной группы. У больных контрольной группы этот показатель был несколько хуже. Лейкоцитоз на 4-6 сутки после операции отмечался у 25% пациентов на 10-12 сутки - у 20% пациентов контрольной группы. Повышение СОЭ на протяжении всего послеоперационного периода в сравниваемых группах больных оказалась практически одинаковой. Изучение биохимических показателей в послеоперационном периоде показало, что применение лазеротерапии способствует более активному разрешению механической желтухи, и печеночной недостаточности при наличии таковых по определению уровня билирубина.

Несмотря на то, что средние показатели билирубина в обеих группах на 4-6 сутки послеоперационного периода достигали нормальных значений и составили соответственно в основной группе и в контрольной

группе 21,53+4,6 мкмоль/литр уровень билирубина в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05). На 10-12 сутки после операции достоверной разницы в показателях билирубина не выявлено.

Динамика показателей активности ферментов в сравниваемых группах была более наглядной. Так, активность АлАТ и АсАТ у пациентов в основной группе начиная с 3 дня, начинали заметно уменьшаться и к 10 дню практически возвращались к исходному уровню. В контрольной группе восстановление активности ферментов у больных происходило медленней, и к 10 дню после операции их уровень оставался почти в 2 раза выше исходных. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени показал, что, срок

пребывания больных в реанимационном отделении которым проводили комплексное лечение включавшую, лазеротерапию (НИЛИ) был меньшим: и составлял 2,96+0,32 суток и основной, про ^ив^^у ток в контрольной группе (р<0,01). Вследствие ранней активации больные основной группы на сутки раньше начинали вставать.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения в зависимости от послеоперационного алгоритма лечения свидетельствует, что частота осложнений у пациентов, получавших местную, и общую лазеротерапию был достоверно меньше, чем у больных контрольной группы. Так, из 6 гнойных осложнений (нагноение остаточной полости и абсцессы живота) 4 приходилось на долю пациентов контрольной группы. Такая же динамика прослеживалась и в отношении общехирургических осложнений. Из 16 наблюдаемых случаев 10 приходилось на долю пациентов контрольной группы. Средние сроки стационарного лечения после операции в основной группе составил 12,4+1,8 дней, а в контрольной г р у(Л;ЙД(М+т)е й .

Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени удалось проследить у 91 больных. Одним из главных показателей характеризующей эффективность оперативного вмешательства при эхинококкозе печени является частота рецидивов заболевания. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивные и резидуальные эхинококковые кисты имелись у 6 больных, что составило 6,6%. Они выявлены через 1-4 года после хирургического лечения эхинококкоза печени. Анализ причин рецидивов заболевания показал, что из 6 наблюдений возврата болезни 5 приходилось на случаи заражения echinococcus hominis. Указанное было обусловлено неадекватным объемом оперативных вмешательств, при которых не было произведено перицистэктомия. А согласно многочисленным исследованиям, в толще фиброзной капсулы при гибели материнской кисты могут находиться жизнеспособные сколексы, вызывающие рецидив заболевания. Поэтому в последнее время мы стали дифференцированно подходить к выбору объема операции у больных эхинококкозом печени и чаще выполнять оперативные вмешательства радикально.

В 4 наблюдениях имелись истинные резидуальные эхинококковые кисты. Это были пациенты, оперированные по поводу множественного эхинококкоза органов брюшной полости, и одномоментное удаление всех кист не представлялось возможным. Поэтому мы не склонны рассматривать эти наблюдения как осложнение. В указанных случаях мы проводили этапные оперативные вмешательства. По данным проведенного

морфологического исследования в 3 из 4 случаев у пациентов были обнаружены кисты есЫпососсш уе1егепогиш. Вероятнее всего, у этих лациентов имелся прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость с дессиминацией процесса, который клинически остался незамеченным.

Ложные кисты в печени на месте ранее существовавших эхинококковых в сроки свыше 1 года были в последствии выявлены у 2 пациентов. Указанные кисты характеризовались небольшими размерами, больные жалоб не предъявляли, в связи с чем, мы проводили только динамическое наблюдение.

ВЫВОДЫ

1. Echinococcus veterenorum вызывает поражение печени в 67,7% случаев и характеризуется склонностью к диссеминации и рецидиву процесса в связи с наибольшим давлением гидатидной жидкости и наличием жизнеспособных сколексов.

Echinococcus hominis вызывает поражение печени в 22,9% случаев и характеризуется склонностью к рецидиву за счет миграции сколексов за пределы материнской кисты, т.е. в толщу фиброзной капсулы. Echinococcus acephalocystis вызывает поражение печени в 9,4% случаев и характеризуется отсутствием жизнеспособных элементов в эхинококковой жидкости, поэтому случаев дессиминирования и рецидива заболевания не наблюдается.

2. Тактика и объем хирургического лечения эхинококкоза печени определяется специфическим строением и особенностями жизнедеятельности характерного для каждого вида эхинококка.

3. Комплекс предоперационных мероприятий, включающий назначения гепатопротекторов, препаратов антиоксидантного действия в сочетании с десенсибилизирующей терапией и коротким курсом гормональной терапии ускоряют нормализацию показателей функционального состояния печени, особенно при больших размерах кист.

4. Применение воздействия (НИЛИ) грудного лимфатического протока, местная лазеротерапия зоны оперативного вмешательства остаточной полости в печени позволяет улучшить результаты хирургического

лечения эхинококкоза за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений в 2 раза, заживление остаточной полости в ближайшем послеоперационном периоде после эхинококкэктомии из печени в 1,5 раза.

5. Результаты хирургического лечения эхинококкоза во многом зависят от видов паразита и характера выполненного оперативного вмешательства. Чаще рецидив возникает при поражении Echinococcus hominis (5,5%), а дессиминация процесса, как правило, обусловлена Echinococcus veterenorum (3,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная предоперационная подготовка у больных эхинококкозом печени должна включать прием гепатопротекторов (эссенциале-форте, ЛИВ-52, гептрал, сирепар и др.), десенсибилизирующих препаратов (димедрол, супрастин и др), короткий курс гормональной терапии (преднизолон 30мг в сутки), и препаратов антиоксидантного действия (витаминов группы "В", "С" 2 мл - 50% раствора в/м, и витамина "Е" по 1 капсуле 3 раза в сутки), способствующих улучшению функционального состояния печени, нормализации показателей белкового обмена, снижению уровня сывороточных ферментов.

2. При выборе объема и вида хирургического вмешательства следует учитывать вид гельминта: При выявлении Echinococcus veterenorum и Echinococcus hominis хирургическая тактика должна быть максимально радикальной с соблюдением особых мер апаразитарности и антипаразитарности. Показано тотальная или субтотальная перицистэктомия, при необходимости резекция печени. При выявлении Echinococcus acephalocystis возможно применение малоинвазивных методов лечения - лапароскопическая эхинококкэктомия или чрезкожно-пункционное дренирование эхинококковых кист под контролем УЗИ.

3. В комплексном лечении больных эхинококкозом показано применение (НИЛИ) чрескожного облучения области грудного лимфатического протока и местная лазеротерапия остаточной полости в печени -длиной волны 632,8 нм и выходной мощностью 3 мВт, время экспозиции 3-9минут. Кратность облучения 5-10 сеансов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Профилактика гнойных осложнений в лечении больных эхинококкозом печени // Здравоохранение Таджикистана, Душанбе, 1999.- №3-4.- С. 72-75. (соавт. Джураев Т.Д., Кахаров М.А).

2. Клиническое значение морфологических форм эхинококкоза печени

// 9ая Российская конференция «Гепатология сегодня». - Москва, 2004. (соавт.Кахаров М.А., Камолов М.М).

3. Обоснование тактики хирургического лечения эхинококкоза печени

// Сборник научных трудов посвященный 70-летию Б.С.Брискина. -Москва. 2003.- С. 79. (соавт. Мухитдинов Н.Д., Кахаров М.А., Бабаев Р.С).

4. Особенности структуры и строение морфологических форм эхинококкоза печени. //Объединенный научный журнал, Москва, 2004.-№25 (117). - С. 79 -81. (соавт. Кахаров М.А., Камолов М.М).

5. Морфологические модификации эхинококкоза печени. Диагностика.

// Тезисы научных работ посвященный 40-летию больницы им. Дьяконова.

- Душанбе, 2004 (соавт. Кахаров М.А., Камолов М.М.).

6. Эхинококкоз печени и его морфологические модификации

// Здравоохранение Таджикистана, Душанбе, 2004.-№4.-С.76-82. (соавт Камолов М.М).

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

fïiïk

. 771

2 2 MAP 2G05

Частота развития в эндемичных регионах эхинококкоза печени являющегося распространенным заболеванием, к сожалению, до наших дней не имеет тенденции к уменьшению (Алиев М.А. с соавт., 1999; Gocsoy Е. et all., 1999; Balik A.A. et all., 1999). Высокая частота послеоперационных осложнений - до 57% (Мовчун А.А. с соавт., 1997; Мамедов И.М. с соавт., 1997; Katkhouda N. et all., 1999; Prousalidis J. et all., 1999), рецидивы заболевания, варьирующие в пределах от 3 до 54% (Ахмедов И.Г., 1998; Mikic D. et all., 1998 и мн. др.), сопровождаются множественными повторными оперативными вмешательствами и приводят к стойкой инвалидизации больных. Имея большое социальное значение, проблема эхинококкоза широко обсуждается среди хирургов - гепатологов не только стран СНГ (Гальперин Э.И., 1987; Шалимов А.А. с соавт., 1993; Гейниц А.В., с соавт. 1999; Федоров В.Д. с соавт. 1994), но и дальнего зарубежья (Akhan О., 1999; Gottestein В., 2000): Особое значение эхинококкоз имеет в эндемических регионах, к которым также относится Республика Таджикистан, где частота заболевания с каждым годом увеличивается (Гульмурадов Т.Г. с соавт., 1994; Мадалиев И.Н., 1997), что безусловно заставляет клиницистов совершенствовать методы диагностики и лечения, на основе внедрения, современных технологий, поскольку имеющиеся-результаты их не удовлетворяют.

В многочисленных публикациях посвященной этой проблеме в основном приводятся данные, касающиеся результатов диагностики и лечения паразита вне зависимости от его формы. В то же время известным является факт наличия поражения человека 3 формами эхинококкоза: echinococcus veterinorum, echinococcus hominis и echinococcus acephalocystis (Мозговой A.A., 1967, Оадыков B:M.} 1973): Каждая из указанных форм эхинококкоза имеет специфические характеристики; влияющие нач клиническое течение заболевания. Изучению особенностей строения; паразита в современной литературе не уделено должного, внимания. Открытыми остаются вопросы значения каждой из форм эхинококкового поражения печени в лечении и реабилитации пациентов, в прогнозировании-рецидивирования заболевания.

НИЛИ в последние годы устойчиво занимает одну из ведущих позиций в комплексном лечении многих заболеваний, в том числе и при эхинококковом поражении печени. Однако остаются дискутабельными вопросы режимы и продолжительной терапии, точки приложения лазерного излучения. В аспекте указанного актуальным представляется изучение эффективности проведения сеансов облучения НИЛИ грудного лимфатического протока и местно воздействие лазерным излучением в послеоперационном периоде после эхинококкэктомии из печени.

Вышеизложенные аргументы послужили причиной выполнения данного клинического исследования и объясняют его актуальность.

Цель работы :

Совершенствование методов диагностики эхинококкоза печени^ оптимизация тактики лечения и реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения возбудителей различных форм эхинококка (Echinococcus veterinorum, Echinococcus hominis, Echinococcus acephalocystis) и их распространенность среди популяции Согдийской области Республики Таджикистан.

2. Оптимизировать тактику предоперационной подготовки и хирургического лечения, больных эхинококкозом печени.

3. Оценить эффективность лазеротерапии в ближайшем послеоперационном периоде в комплексном лечении пациентов с эхинококкозом печени.

4. Оценить результаты хирургического лечения в зависимости от формы эхинококкового поражения печени.

Научная новизна:

Впервые детально изучены формы эхинококкового поражения печени при помощи современного комплекса диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, световая микроскопия, электронно-микроскопическая радиография). Уточнены особенности строения Echinococcus veterinorum, Echinococcus hominis, Echinococcus acephalocystis при помощи световой микроскопии. На основе данных электронно-микроскопической радиографии оценен уровень процессов жизнедеятельности паразита, что имеет большое практическое значение.

В контексте существования различных форм эхинококкоза проанализированы диагностические возможности современных инструментальных (ультразвукового и компьютерно-томографического) методов обследования пациентов.

Изучено влияние сеансов облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местного облучения (НИЛИ) остаточной полости на течении послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от формы эхинококкоза печени.

Практическая значимость:

Изучение строения форм эхинококкоза печени, особенности их жизнедеятельности позволили разработать дифференцированную тактику хирургических вмешательств существенно улучшающие меры обеспечения-апаразитарности и антипаразитарности во время оперативного вмешательства при данной патологии.

Определена степень информативности современных инструментальных методов исследования в выявлении форм эхинококкоза печени: Echinococcus veterinorum, Echinococcus hominis, Echinococcus acephalocystis. Анализ клинического материала позволяет оценить степень распространенности различных форм эхинококкоза среди популяции жителей Согдийской области Республики Таджикистан.

Доказано эффективность проведения сеансов лазерного облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местной лазеротерапии остаточной полости на течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени.

Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств достоверно свидетельствует о высокой вероятности рецидива заболевания при эхинококковых кистах Echinococcus veterinorum и Echinococcus hominis при условии не соблюдения определенных правил и способов выполнения оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эхинококкоз печени у человека вызывают три вида гельминтов: Echinococcus hominis, Echinococcus veterinorum, Echinococcus acephalocystis. Каждый вид характеризуется специфичным строением герминативной оболочки, и обладает разным уровнем жизненного потенциала на клеточном уровне.

2. Прогноз в отношении возникновения рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений обусловлен, видом эхинококкоза, особенностями хирургической техники и тактики проведения оперативного вмешательства в зависимости от форм.

3. Сеансы облучения (НИЛИ) грудного лимфатического протока и местное облучение (НИЛИ) остаточной полости являются эффективными методами профилактики осложнений в комплексе послеоперационного лечения больных эхинококкозом печени.

Хпробацияработы:

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании общества хирургов Согдийской области май 2002г, 9-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» Москва март 2004г, заседании' проблемной комиссии ГНЦ Лазерной медицины г. Москва октябрь 2004г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 4 диаграммами и 21 фотографией. Библиографический указатель состоит из 269 источников, из которых 108 на русском языке и 161 на иностранном.

Реализация результатов работы:

Полученные данные внедрены в практическую деятельность и широко применяются в работе хирургического отделения ГКБ №1 им. С.Урунова г. Худжанда, Республики Таджикистан.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

выводы

1. Echinococcus veterenorum вызывает поражение печени в 67,7% случаев и характеризуется склонностью к диссеминации и рецидиву процесса в связи с наибольшим давлением гидатидной жидкости и наличием жизнеспособных сколексов.

Echinococcus hominis вызывает поражение печени в 22,9% случаев и характеризуется склонностью к рецидиву за счет миграции сколексов за пределы материнской кисты, т.е. в толщу фиброзной капсулы. Echinococcus acephalocystis вызывает поражение печени в 9,4% случаев и характеризуется отсутствием жизнеспособных элементов в эхинококковой жидкости, поэтому случаев дессиминирования и рецидива заболевания не наблюдается.

2. Тактика и объем хирургического лечения эхинококкоза печени определяется специфическим строением и особенностями жизнедеятельности характерного для каждого вида эхинококка.

3. Комплекс предоперационных мероприятий, включающий назначения гепатопротекторов, препаратов антиоксидантного действия в сочетании с десенсибилизирующей терапией и коротким курсом гормональной терапии ускоряют нормализацию показателей функционального состояния печени, особенно при больших размерах кист.

4. Применение воздействия (НИЛИ) грудного лимфатического протока, местная лазеротерапия зоны оперативного вмешательства остаточной полости в печени позволяет улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений в 2 раза, заживление остаточной полости в ближайшем послеоперационном периоде после эхинококкэктомии из печени в 1,5 раза.

5. Результаты хирургического лечения эхинококкоза во многом зависят от видов паразита и характера выполненного оперативного вмешательства. Чаще рецидив возникает при поражении Echinococcus hominis (5,5%), а дессиминация процесса, как правило, обусловлена Echinococcus veterenorum (3,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексная предоперационная подготовка у больных эхинококкозом печени должна включать прием гепатопротекторов (эссенциале-форте, ЛИВ-52, гептрал, сирепар и др.), десенсибилизирующих препаратов (димедрол, супрастин и др), короткий курс гормональной терапии (преднизолон 30мг в сутки), и препаратов антиоксидантного действия (витаминов группы "В", "С" 2 мл — 50% раствора в/м, и витамина "Е" по 1 капсуле 3 раза в сутки), способствующих улучшению функционального состояния печени, нормализации показателей белкового обмена, снижению уровня сывороточных ферментов.

При выборе объема и вида хирургического вмешательства следует учитывать вид гельминта: При выявлении Echinococcus veterenorum и Echinococcus hominis хирургическая тактика должна быть максимально радикальной с соблюдением особых мер апаразитарности и антипаразитарности. Показано тотальная или субтотальная перицистэктомия, при необходимости резекция печени. При выявлении Echinococcus acephalocystis возможно применение малоинвазивных методов — лапароскопическая эхинококкэктомия или чрезкожно-пункционное дренирование эхинококковых кист под контролем УЗИ.

В комплексном лечении больных эхинококкозом показано применение (ЛИЛИ) чрескожного облучения области грудного лимфатического и местная лазеротерапия остаточной полости в печени — длиной волны 632,8 нм и выходной мощностью 3 мВт, время экспозиции 3-9минут. Кратность облучения 5-10 сеансов.