Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени

на правах рукописи

Пахомова Алена Викторовна

Комплексное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени

14 00 27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗ1628 16

Москва 2007

003162816

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович

Доктор медицинских наук, профессор Мусаев Газияв Хадисович

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Дюжева Татьяна Геннадиевна

• доктор медицинских наук,

профессор Института хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий

Вишневский Владимир Александрович

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Защита диссертации состоится « У?2» ¿^^сМЛ^? 2007г В 14 часов на заседании диссертационного совета'Д 208 040 03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им Н М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «

2001 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность темы В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных эхинококкозом Причем этот рост обусловлен как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования (Гальперин ЭИ и соавт,1999) и ростом вследствие этого числа выявленных больных, так и геополитическими изменениями и ухудшением социального уровня жизни населения При этом эффективность лечения, прежде всего, связана со своевременной и правильной диагностикой

В дифференциальной диагностике заболевания решающую роль играет сочетание ультразвукового исследования (УЗИ) с серологическими реакциями на эхинококкоз, что позволяет, по данным литературы, в 90 - 98% наблюдений поставить правильный диагноз заболевания Однако до настоящего времени не выработаны дифференцированные показания дополнения УЗИ другими инструментальными методами, что зачастую приводит к необоснованным показаниям к КТ, МРТ и другим дорогостоящим методам исследования, задерживает время обследования и лечения больного В связи с этим актуальной является разработка алгоритма использования УЗИ в диагностике эхинококкоза печени в сочетании с серологическим реакциями на эхинококкоз

В последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы минимально инвазивного лечения больных эхинококкозом (Мусаев ГХ с соавт, 2002, Вишневский В А с соавт 1996) Однако решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кисты, влияющие как на результаты лечения, так и на рецидивы заболевания

Первые результаты анализа данных экспериментальных исследований с данными дооперационного УЗИ позволяет предполагать, что именно УЗИ принадлежит ведущая роль в выявлении стадии развития и оценке агрессивности паразитарной кисты (Мусаев Г X, 2000г), что предполагает дифференцированный выбор метода хирургического лечения больных Однако остается невыясненной оценка комплексного УЗИ в определении характеристик кисты, дифференцированных показаний к выбору тактики лечения, оценке эффективности проведенного лечения и раннем выявлении рецидивов заболевания после консервативного и хирургического лечения больных эхинококкозом Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования Цель работы улучшение результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени путем совершенствования существующих и разработки новых ультразвуковых критериев эволюции эхинококковых кист и выбора оптимального метода лечения Задачи исследования

1 Усовершенствовать УЗ - семиотику и установить УЗ - критерии дифференциальной диагностики эхинококковых кист

2 Провести сравнительный анализ корреляции УЗ - характеристики кисты с морфологическими особенностями развития паразита

3 Разработать алгоритм диагностического поиска при различных формах эхинококкоза печени

4 Определить дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения больных эхинококкозом печени

Научная новизна

Даны усовершенствованные УЗ - критерии дифференциальной диагностики и классификация эхинококковых кист печени Разработаны УЗ признаки особенностей развития паразита (экзо-, эндогенная пролиферация эхинококковой кисты) Определены показания к выбору

метода оперативного лечения в зависимости от выявленных ультразвуковых характеристик эхинококковой кисты Разработан лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени Практическая значимость работы Усовершенствование ультразвуковых критериев особенностей развития эхинококковой кисты печени позволит точно дифференцировать заболевание с кистами непаразитарного генеза Выявление специфических морфологических особенностей эхинококковой кисты на этапе диагностики позволит дифференцировано подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что улучшит ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также качество жизни больных эхинококкозом печени

Внедрение результатов Определение выбора метода оперативного лечения эхинококковых кист печени, в зависимости от стадии развития паразита, с применением в диагностике комплексного ультразвукового исследования, используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии № I Факультетской хирургической клиники им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова

Публикации По теме диссертации опубликована 2 научные работы Объем и структура Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 60 отечественных и 93 зарубежных источника Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок, 4 таблицы, 3 диаграммы

Характеристика клинического материала и методов исследования.

В работе представлен опыт диагностики и лечения 100 больных эхинококкозом печени, находившихся в клинике с 2001 по 2006 год Преимущественно поражение печени эхинококкозом, выявлено у больных в возрасте 35-55 лет, соотношение женщин и мужчин составило 1 1,2 У наблюдаемых больных размеры кист были от 25 мм до 200 мм. Наиболее часто встречались кисты размерами от 50 мм до 100мм - (84%) Распределение кист по количеству было следующим солитарные кисты выявлены в 68% случаев, множественное поражение в 30% наблюдений и в 2% случаев выявлена мультивезикулярная форма поражения Клинические проявления эхинококкоза печени были разнообразными, зависели от количества кист, их размеров, локализации, а также наличия или отсутствия осложнений

Лабораторные исследования крови не выявляли характерных отклонений, за исключением эозинофилии Всем больным выполнялись серологические исследования крови на эхинококкоз

Главным в диагностике кист являлись инструментальные методы исследования - УЗИ и МСКТ Для получения полноценной информации о состоянии эхинококковых кист выполняли комплексное УЗИ

Основные результаты исследования.

Выделить основные ультразвуковые критерии эхинококковой кисты печени и определить стадию развития эхинококковой кисты при комплексном ультразвуковом исследовании представилось возможным на основании сравнения данных дооперационного УЗИ, ИОУЗИ и морфологического исследования операционного материала

Нами представлены основные ультразвуковые критерии эхинококковой кисты печени и предложена усовершенствованная УЗ - классификация эхинококковых кист печени

УЗ - КЛАССИФИКАЦИЯ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ПЕЧЕНИ. ПО СТАДИИ РАЗВИТИЯ:

1 зрелая эхинококковая киста,

2 с отслойкой хитиновой оболочки,

3 ацефалоциста,

4 погибшая киста или псевдотуморозная форма,

5 с кальцинозом (тотальным или частичным) фиброзной капсулы,

6 материнская киста с дочерними кистами,

7 с экзогенной пролиферацией,

8 с эндогенной пролиферацией,

9 с прорывом кисты в желчный проток, брюшную полость

Зрелая эхинококковая киста выглядит как эхонегативное образование, с четкой капсулой и двойным контуром строения стенки Эта стадия развития эхинококковой кисты в большинстве своем не требует проведения дифференциального диагноза, так как наличие двойного контура строения стенки кисты в 100% случаев свидетельствует о паразитарной принадлежности образования Необходимо отметить, что при размерах кист до 35-45мм не всегда удается проследить двухслойность строения стенки паразита Эхинококковые листы с двойным контуром строения стенки встретились в нашем исследовании в 43 наблюдениях - (43%), при этом размеры этих кист варьировали от 50мм и выше (Рис 1)

Иногда в просвете зрелой эхинококковой кисты можно выявить гидатидный песок, который при УЗИ определяется как гиперэхогенная взвесь Гидатидный песок представляет собой мелкодисперсную взвесь зародышевых элементов материнской кисты Эхинококковые кисты с

выявляемой взвесью зародышевых элементов в нашем исследовании встретились у 15 пациентов - (15%).

Рис.1. Сонограмма зрелой эхинококковой кисты с двойным контуром строения (указано стрелкой) и гиперэхогенной взвесью (гидатидный песок).

Отслоение хитиновой оболочки при УЗИ выглядит как гипоэхогенное образование с фрагментарно двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым и внутрипросветными линейными структурами (Рис.2). У 30 пациентов (30%) мы встретились с признаками отслоения хитиновой оболочки, при этом в 27 случаях (27%), отслоение хитиновой оболочки выявлено при первичном обследовании и лишь в 3% случаев отслоение наблюдалось в группе контрольного обследования (результат проведенной антигельминтной терапии).

Рис.2. Сонограмма эхинококковой кисты печени с отслоившейся хитиновой оболочкой.

В лечении кист на данных стадиях развития целесообразно применение чрескожных миниинвазивных технологий.

Ацефалоциста представляет собой нетипичное развитие эхинококковой кисты, в котором слабо выражена хитиновая оболочка и поэтому характерный двойной контур строения стенки при УЗИ не выявляется (рис. 3).Эта форма эхинококковой кисты имеет внешнее сходство с непаразитарной кистой печени. В исследуемой нами группе с такими кистами на лечении находилось 27 пациентов (27%). В данном случае в постановке точного диагноза учитывались сведения эпидемиологического анамнеза, результатов серологического исследования крови на эхинококкоз. В 3-х сомнительных случаях (3%) для верификации диагноза исследование дополнили лучевыми методами исследования печени. В одном наблюдении уточнить паразитарную этиологию кисты позволила МРТ (рис.4), при которой удалось выявить характерный двойной контур строения стенки, в двух других наблюдениях потребовалась диагностическая пункция кисты под УЗ-контролем.

Рис.3. Сонограмма кистозной ацефалоцисты

Рис.4. Магнитно-резонансная томография ацефалоцисты (стрелкой указан двойной контур строения стенки).

В лечение данного вида эхинококковой кисты, также, предпочтение следует отдавать миниинвазивным технологиям.

Множественная форма поражения представляет собой наличие нескольких эхинококковых кист в разных сегментах печени (рис.5). Поражение считается множественным при наличии двух и более эхинококковых кист в печени. В нашем исследовании множественное поражение печени отмечено в 30 случаях (30%), при этом количество кист варьировало от 2-х до 8-ми кист в разных сегментах печени.

Рис.5. Сонограмма множественных эхинококковых кист печени в разных сегментах печени.

В лечении множественного поражения печени эхинококкозом целесообразно использование щадящих методик эхинококкэктомий. Однако при массивности поражения или наличия кист с осложненным течением, выбор следует делать в пользу традиционного вмешательства.

Мультивезикулярная форма поражения представлена множеством рядом расположенных эхинококковых кист печени, стенки которых интимно прилежат друг к другу, не имеют между собой паренхиматозной прослойки или она слабо выражена вследствие дегенеративных изменений в ней (рис.6 а,б). Мы считаем эту характеристику одной из важных. Такая локализация эхинококковых кист на этапе обследования может быть расценена как солитарная материнская киста с наличием в просвете дочерних кист, а во

время операции из-за отсутствия общей капсулы часть кист может остаться не замеченными, что в итоге приведет к резидуальному эхинококкозу и необходимости повторного вмешательства. Такой рост эхинококковых кист у пациентов нашей группы встретился только в двух случаях, что составило 2% наблюдений от общей группы. Как уже было отмечено выше, мультивезикулярную форму эхинококкоза печени следует дифференцировать от моновезикулярной эхинококковой кисты, содержащей внутри своей полости дочерние кисты. При этом отличительной особенностью мультивезикулярной формы поражения эхинококкозом является наличие фиброзной капсулы у каждой из кист, часто форма кист неправильная. В некоторых случаях, в режиме цветного доплеровского картирования удается проследить сосуды, расположенные между стенками этих кист, что не менее важно знать при оперативном вмешательстве и однозначно свидетельствует о множестве рядом расположенных кист.

Рис.6 (а,б). Сонограммы мультивезикулярной формы поражения эхинококкозом печени.

Мультивезикулярная форма эхинококкоза является показанием к выполнению традиционной методики операции.

Погибшая эхинококковая киста или псевдотуморозная форма эхинококкоза имеет схожую УЗ - картину с опухолевым поражением печени, в связи, с чем и получило свое название. Выглядит как гиперэхогенное образование с нечеткими контурами и неоднородным содержимым. Эта

стадия развития паразитарной кисты сложна в диагностике и, как правило, требует проведения дифференциальной диагностики с обязательным дополнением исследования МСКТ, а в некоторых случаях выполнением диагностической пункции образования со срочным цитологическим исследованием. Псевдотуморозная форма выявлена в 3-х наблюдениях (3%), во всех случаях пациенты являлись жителями эндемичных районов, что позволило заподозрить паразитарную природу образований на дооперационном этапе. Однако в одном наблюдении (1%) для уточнения диагноза была выполнена диагностическая пункция, которая оказалась не информативна вследствие содержания большого количество детрита. Точный диагноз погибшей эхинококковой кисты был поставлен только после выполнения атипичной резекции печени и планового гистологического исследования.

Рис.7 (а,б). Сонограммы погибшей эхинококковой кисты.

При этой форме предпочтение следует отдавать в пользу традиционной операции. Если же размеры кисты не превышают 6-7см, можно применить мининвазивные методы, в частности чрескожное дренирование под контролем УЗИ.

Тотальный кальциноз эхинококковой кисты - один из самых благоприятных форм исхода заболевания. Ультразвуковая картина характеризуется полностью обызвествленной фиброзной капсулой кисты, за которой элементы кисты практически не дифференцируются (рис.8). Эта

морфологическая особенность развития паразита по данным литературы встречается нечасто, в нашем случае мы наблюдали трех пациентов с кальцинозом паразитарной кисты - (3%).

Рис.8. Сонограмма кальцинированной эхинококковой кисты печени.

При кальцинозе эхинококковой кисты показана традиционная операция.

Дочерние эхинококковые кисты представлены множеством внутриполостных гипоэхогенных включений, округлой формы, с четким контуром строения стенки, повторяющих характеристики строения стенок материнской кисты (рис.9). В нашем исследовании у 28 - (28%) больных эхинококковые кисты имели в своей полости дочерние кисты.

Рис.9. Сонограмма эхинококковой кисты печени с дочерними кистами. Наличие дочерних кист является показанием к выполнению традиционной эхинококкэктомии.

Для выявления экзогенного почкования требовалось более детального прицельного многопроекционного сканирования всех отделов фиброзной капсулы паразита. Феномен экзогенной пролиферации эхинококковой кисты был выявлен у 3 пациентов, что составляет 3%.

При таком тщательном исследовании нами были выявлены довольно разнообразные ультразвуковые картины экзогенного роста гидатиды.

Рис. 11(а,б) Сонограммы экзогенно пролиферирующих эхинококковых кист печени (стрелками указаны почкующиеся фрагменты эхинококковой кисты).

Ультразвуковая картина представлена неправильной формой паразитарной кисты вследствие локальных «выпячиваний» за общий контур образования (рис.! 1а,б). Выявление эхинококковой кисты неправильной формы должно всегда настораживать хирурга в отношении наличия экзогенной пролиферации, так как этот факт всегда свидетельствует о нарушении целостности хитиновой оболочки и возможной миграции зародышевых элементов за ее пределы. В наших наблюдениях паразитарные кисты неправильной формы встречались довольно часто, количество пациентов составило 16 (16%), из них морфологическое подтверждение экзогенной пролиферации операционного материала отмечено в 1 случае. Вероятнее всего, это связано с малым сроком, прошедшим с момента нарушения целостности хитиновой оболочки паразита.

Рис.12(а,б) Сонограммы экзогенно пролиферирующих эхинококковых кист печени (стрелками указаны экзогенная пролиферация по типу очаговой гипертрофии фиброзной капсулы).

Это так называемая классическая картина экзогенной пролиферации паразита. В нашей группе выявлено 2% больных с такой УЗ -характеристикой, расхождений с данными морфологического исследования не отмечено.

Отмечено, что лишь у 2-х пациентов экзогенный рост был подтвержден результатами МСКТ (рис.13).

Рис.13. МСКТ эхинококковой кисты (экзогенное почкование).ри наличии экзогеннопролиферирующих эхинококковых кист показано традиционное оперативное лечение, в частности выполнения перицистэктомии.

Ультразвуковая картина эндогенной пролиферации представляет собой локальные разрастания хитиновой оболочки внутрь просвета кисты

(рис. 14а,б). Данный вид пролиферации нами отмечен у одного больного-(1%).

Рис. 14(а,б) Сонограммы эндогенно пролиферирующих эхинококковых кист печени.

Мы считаем, что при эндогенном пролиферировании эхинококковой кисты предпочтительно использование чрескожных методов лечения под УЗ-контролем.

Прорыв эхинококковой кисты в желчный при УЗИ, представляет собой локальное отсутствие стенки кисты в месте прилежания ее к желчному протоку (рис.15). Выявить это осложнение удалось на дооперационном этапе у 2 больных, тогда как КТ позволила выявить указанные осложнения только у 1 больного при расширении желчных протоков.

Рис.15. Сонограмма эхинококковой кисты печени, осложненная прорывом в желчный проток (стрелкой указана связь кисты с протоком).

При прорыве эхинококковой кисты в желчный тракт и полном опорожнении кисты в биллиарное дерево чаще всего используют щадящие методики оперативного лечения - эндоскопические вмешательства При неуспехе эндоскопического лечения следует применять традиционные вмешательства

Нами был проведен сравнительный анализ диагностической чувствительности и специфичности УЗИ и МСКТ в отношении выявления особенностей развития эхинококковой кисты (таб 1) При этом получено, что чувствительность и специфичность УЗИ незначительно уступает МСКТ, а в ряде случаев, в частности при выявлении наиболее важных особенностей развития паразита (таких как экзогенный рост) превосходит последнее

Таб 1 Диагностическая чувствительность и специфичность УЗИ и МСКТ при выявлении особенностей развития эхинококковой кисты

Критерии развития эхинококковой кисты УЗИ МСКТ

Чувстви -тельность Специфич -ность Чувстви -тельность Специфич -ность

Двойной контур строения стенки 73% 100% 92% 100%

Отслойка хитиновой оболочки 100% 100% 100% 100%

Ацефалоциста 67% 82% 86% 93%

Дочерние кисты 98% 100% 98% 100%

Экзогенное почкование 88% 92% 76% 86%

Эндогенное почкование 88% 92% 76% 86%

Псевдогуморозная форма 76% 70% 88% 84%

Кальциноз фиброзной капсулы 92% 88% 100% 98%

Множественное поражение 100% 96% 100% 98%

Мультивезикулярная форма 100% 100% 100% 100%

Все больные исследуемой нами группы с эхинококкозом печени были подвергнуты оперативному лечению (100%). Выбор метода оперативного вмешательства определяли в зависимости от размеров эхинококковых кист, их локализации, морфологических особенностей развития паразита.

Традиционное оперативное лечение было выполнено у 49 пациентов, что составило 49% операций (рис. 16),миниинвазивные технологии -51% (рис.17).

Рис.16. Традиционные оперативные вмешательства.

□ тотальная перицистэктомия

14% 16%

частичная перцистэктомия

□ полузакрытая эхинококкэктомия

□ закрытая эхинококкэктомия

Рис.17 Миниинвазивные технологии лечения выполнены у 51 пациента (51%).

методы операций

чр ее кожная

эхинококкэктомия

38%

□ лапароскопическая эхинококкэктомия-13%

На основании полученных результатов разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис 18), который позволил оптимизировать диагностический поиск и унифицировать показания к различным видам оперативного вмешательства, в зависимости от вида и стадии развития паразита

Рис 18 Лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени

Таким образом, исследование подтверждает важность и необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования с выявлением ультразвуковых особенностей развития паразита у больных эхинококкозом печени

Традиционное оперативное вмешательство следует применять при кистах с осложненным течением развития заболевания при экзогенной пролиферации, наличии в полости материнской дочерних кист, мультивезикулярной форме поражения и при кальцинозе фиброзной капсулы

Мининвазивные технологии оперативного лечения необходимо использовать при неосложненном варианте течения заболевания К этой категории кист мы относим кистозную форму ацефалоцисты, солитарные или множественные эхинококковые кисты, локализующихся в разных сегментах печени, кисты с отслойкой хитиновой оболочки Обязательным условием при выполнении щадящих методик оперативного лечения эхинококкоза печени является отсутствие признаков экзогенной пролиферации

ВЫВОДЫ

1 Комплексное УЗИ позволяет не только установить диагноз эхинококкоза печени, но и определить особенности развития заболевания, такие, как наличие дочерних пузырей, экзо - или эндогенной пролиферации, гибель кисты, что полностью коррелирует с интраоперационными данными и результатами морфологического исследования операционного материала

2 Диагностическая чувствительность и специфичность комплексного УЗИ не уступает таковым МСКТ, составляет в среднем 95%-96%, а в ряде случаев, в частности при выявлении экзо - или эндогенной пролиферации превосходит последнее

3 Разработанный диагностический алгоритм позволяет у подавляющего большинства больных получить достаточную информацию для определения лечебной тактики с помощью неинвазивных и широко доступных методов исследования Такие дорогостоящие методы исследования, как МСКТ, МРТ, показаны у ограниченного числа пациентов при мультивезикулярной форме или осложненном течении заболевания

4 Показаниями к традиционным операциям являются мультивезикулярная форма эхинококкоза печени и выявление экзогенной пролиферации кисты В последнем случае оправдан более радикальный подход -выполнении перицистэктомии или резекции печени У подавляющего большинства остальных пациентов оправдано применение минимальноинвазивных технологий чрескожной эхинококкэктомии, лапароскопической эхинококкэктомии или их сочетания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявление при комплексном УЗИ особенностей развития паразита (двойного контура строения стенки, дочерних кист, экзо-, эндогенной пролиферации) позволяет поставить диагноз эхинококкоза печени даже при отрицательных серологических реакциях на эхинококкоз и определить метод оперативного лечения

2 Абсолютным показанием в пользу выбора традиционного оперативного вмешательства служат следующие ультразвуковые критерии эхинококковой кисты экзогенная пролиферация кисты, наличие множества дочерних кист в полости материнской кисты, мультивезикулярная форма, тотальный кальциноз фиброзной капсулы, прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость

3 Экзогенная пролиферация является показанием к более радикальному хирургическому подходу (перицистэктомии или резекции печени) При остальных формах поражения целесообразно применение минимально-инвазивных вмешательств

4 При погибшей эхинококковой кисте, размерами не более 70мм и отсутствием связи с желчными протоками показано выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования под контролем УЗИ

5 Мининвазивные технологии оперативного лечения необходимо использовать при ацефалоцисте, солитарных или множественных эхинококковых кистах, локализующихся в разных сегментах печени, кистах с отслойкой хитиновой оболочки Обязательным условием при выполнении щадящих методик оперативного лечения эхинококкоза печени является отсутствие признаков экзогенной пролиферации

Список опубликованных работ

1 С С Харнас, Г X Мусаев, А Н Лотов, А В Пахомова, П С Харнас Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени // Медицинская визуализация, 2006, №4с 46-52

2 А В Пахомова, Г X Мусаев, С С Харнас, А Н Лотов Усовершенствование диагностики и дифференциальной диагностики эхинококковых кист печени Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 2007 С 138

Заказ № 160/10/07 Подписано в печать 11 10 2007 Тираж 100 экз Усд пл 1,5

.Г

ООО "Цифровичок" тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20

% умт с/г ги , е-та и т/о@с/г ги

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных эхинококкозом. Причем этот рост обусловлен как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие этого числа выявленных больных, так и геополитическими изменениями и ухудшением социального уровня жизни населения (14,62,122,134). При этом эффективность лечения, прежде всего, связана со своевременной и правильной диагностикой.

В дифференциальной диагностике заболевания решающую роль играет сочетание ультразвукового исследования (УЗИ) с серологическими реакциями на эхинококкоз, что позволяет, по данным литературы, в 90 - 98% наблюдений поставить правильный диагноз заболевания. Однако до настоящего времени не выработаны дифференцированные показания дополнения УЗИ другими инструментальными методами, что зачастую приводит к необоснованным показаниям к КТ, МРТ и другим дорогостоящим методам исследования, задерживает время обследования и" лечения больного. В связи с этим актуальной является разработка алгоритма использования УЗИ в диагностике эхинококкоза печени в сочетании с серологическим реакциями на эхинококкоз, определение дифференцированных показаний к дополнительным методам исследования.

В последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы минимально инвазивного лечения больных эхинококкозом (Щербаков A.M. с соавт., 1993; Мусаев Г.Х. с соавт., 2002). Однако решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кисты, влияющие как на результаты лечения, так и на вероятность рецидива заболевания.

Первые результаты анализа данных экспериментальных исследований с данными дооперационного УЗИ позволяет предполагать, что именно УЗИ принадлежит ведущая роль в выявлении стадии развития и оценке агрессивности паразитарной кисты (Мусаев Г.Х., 2000г), что предполагает дифференцированный выбор метода хирургического лечения больных. Однако остается невыясненной оценка комплексного УЗИ в определении характеристик кисты, дифференцированных показаний к выбору тактики лечения, оценке эффективности проведенного лечения и раннем выявлении рецидивов заболевания после консервативного и хирургического лечения больных эхинококкозом. Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени путем совершенствования существующих и разработки новых ультразвуковых критериев эволюции эхинококковых кист и выбора оптимального метода лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать УЗ - семиотику и установить УЗ - критерии дифференциальной диагностики эхинококковых кист.

2. Провести сравнительный анализ корреляции УЗ - характеристики кисты с морфологическими особенностями развития паразита.

3. Разработать алгоритм диагностического поиска при различных формах эхинококкоза печени.

4. Определить дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения больных эхинококкозом печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Усовершенствованы УЗ - критерии дифференциальной диагностики эхинококковых кист печени.

2. Разработаны УЗ признаки особенностей развития паразита (экзо-, эндогенная пролиферация эхинококковой кисты).

3. Определены показания к выбору метода оперативного лечения в зависимости от выявленных ультразвуковых характеристик эхинококковой кисты.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Усовершенствование ультразвуковых критериев особенностей эхинококковой кисты печени позволит более точно дифференцировать заболевание с кистами непаразитарного генеза.

Выявление специфических морфологических особенностей эхинококковой кисты на этапе диагностики позволит, дифференцировано подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что улучшит ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также качество жизни больных эхинококкозом печени.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н.Н.Бурдеико Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им. Е.М. Марциновского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 1 научная работа в центральной медицинской печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 60 отечественных и 93 зарубежных источника. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок, 4 таблицы, 3 диаграммы.

ВЫВОДЫ I

1. Комплексное УЗИ позволяет не только установить диагноз эхинококкоза печени, но и определить особенности развития заболевания, такие, как наличие дочерних пузырей, экзо - или эндогенной пролиферации, гибель кисты, что полностью коррелирует с интраоперационными данными и результатами морфологического исследования операционного материала.

2. Диагностическая чувствительность и специфичность комплексного УЗИ не уступает таковым МСКТ, составляет в среднем 95%-96%, а в ряде случаев, в частности при выявлении экзо - или эндогенной пролиферации превосходит последнее.

3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет у подавляющего большинства больных получить достаточную информацию для определения лечебной тактики с помощью неинвазивных и широко доступных методов исследования.Ё Такие дорогостоящие методы исследования, как МСКТ, МРТ, показаны у ограниченного числа пациентов при мультивезикулярной форме или осложненном течении заболевания.

4. Показаниями к традиционным операциям являются мультивезикулярная форма эхинококкоза печени и выявление экзогенной пролиферации кисты. В последнем случае оправдан более радикальный подход - выполнении перицистэктомии или резекции печени. У подавляющего большинства остальных пациентов оправдано применение минималыюиивазивных технологий: чрескожной эхинококкэктомии, лапароскопической эхинококкэктомии или их сочетания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление при комплексном УЗИ особенностей развития паразита (двойного контура строения стенки, дочерних кист, экзо-, эндогенной пролиферации) позволяет поставить диагноз эхинококкоза печени даже при отрицательных серологических реакциях на эхинококкоз и определить метод оперативного лечения.

2. Абсолютным показанием в пользу выбора традиционного оперативного вмешательства служат следующие ультразвуковые критерии эхинококковой кисты: экзогенная пролиферация кисты, наличие множества дочерних кист в полости материнской кисты, мультивезикулярная форма, тотальный кальциноз фиброзной капсулы, прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость.

3. Экзогенная пролиферация является показанием к более радикальному хирургическому подходу (перицистэктомии или резекции печени). При остальных формах поражения целесообразно применение минимально-инвазивных вмешательств.

4. При погибшей эхинококковой кисте, размерами не более 70мм и отсутствием связи с желчными протоками показано выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования под контролем УЗИ.

5. Мининвазивные технологии оперативного лечения необходимо использовать при ацефалоцисте, солитарных или множественных эхинококковых кистах, локализующихся в разных сегментах печени, кистах с отслойкой хитиновой оболочки. Обязательным условием при выполнении щадящих методик оперативного лечения эхинококкоза печени является отсутствие признаков экзогенной пролиферации.