Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая оценка антиоксидантного эффекта церулоплазмина в лечении больных с поздними осложнениями сахарного диабета 2 типа

„„„„„„ . На правах рукописи

□ОЗОВ844 1 г ^

Снегирева Людмила Сергеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНТИОКСИДАНТНОГО ЭФФЕКТА ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003068441

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Г.Н. Варварина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.Г. Строигин

доктор медицинских наук, профессор О.П. Алексеева

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _ 2007 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Н.Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е. Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сахарный диабет (СД) представляет собой чрезвычайно значимую проблему эндокринологии и медицины в целом. Число больных СД в мире постоянно растет (И.И. Дедов, 2002; 2003; М.И. Балаболкин, 2005). На долю СД 2 типа приходится около 80-90% от общего числа больных с этой патологией. Большая социальная значимость СД обусловлена высокой частотой инвалидизации и ранней смертности этих пациентов, связанной с развитием поздних осложнений сахарного диабета.

Роль гипергликемии как пускового фактора развития осложнений СД не подвергается сомнению (Е. Но, Т.М. Bray, 1999; J.L. Evans et al., 2003; A.M. Vincent et al., 2004; M.K. Heliovaara et al., 2006). Однако даже хороший контроль гликемии, безусловно снижая риск развития осложнений, не позволяет полностью исключить неблагоприятных последствий СД. Это объясняет интерес к изучению патогенетических механизмов повреждения органов и тканей при СД и поиску путей воздействия на них. Значительное внимание исследователей в последние годы привлекает роль процессов свободнорадикального окисления (СРО) в патогенезе диабетических осложнений (P. Rosen et al., 2001; J.L. Evans et al., 2002; R. Memisogullari et al., 2003; D. Ziegler et al., 2004; M.A. Haidara et al., 2006). Предпринимаются многочисленные попытки использования в лечении данной патологии различных лекарственных средств, обладающих свойствами антиоксидантов, таких как витамины А, Е, С, тиоктовая кислота и др. (Г.Р. Галстян, М.Б. Анциферов, 2000; М.И. Балаболкин и др., 2003; JI.A. Верткин и др., 2004; S. Jacob et al., 1999; J.L. Evans, I.D. Goldfme, 2000; A.D. Mooradian, 2006; D. Ziegler et al., 2006). В тоже время, большинство используемых в клинической практике антиоксидантов нейтрализуют часть свободных радикалов, не предупреждая иХ образование, то есть оказывают лишь кратковременный эффект. С другой стороны, для многих антиоксидантных средств, таких как витамины А, Е и С, был показан прооксидантный эффект in vivo (И.И. Дедов, 2003; М.И. Балаболкин и др., 2005), что нежелательно при СД. Более того, не удалось выявить ожидаемой эффективности длительного приема этих «классических» антиоксидантов в профилактике развития СД 2 типа, кардиоваскулярных осложнений и снижении риска смертности больных (D.H. Lee et al., 2004; Е.М. Alissa et al., 2005; S. Liu et al., 2006; K.M. Hayden et al., 2007). Упомянутые факты свидетельствуют об актуальности поиска новых возможностей в коррекции антиоксидантного статуса и лечении осложнений сахарного диабета.

Церулоплазмин (ЦП) представляет собой белок плазмы крови человека, который благодаря своей ферроксидазной и купроксидазной активности окисляет ионы Fe2+ и Си+, участие которых необходимо для поддержания каскада свободнорадикальных реакций (P. Wardman et al., 1996; J.P. Kehrer, 2000). Окисляя ионы металлов переменной валентности, ЦП препятствует образованию новых активных форм кислорода (Т.А. Крайнова, JI.B. Ефремова,

2005; С. Stoj, D.J. Kosman, 2003) и уменьшает выраженность окислительного стресса. Кроме того, ЦП способен к прямой нейтрализации супероксид-аниона (Т.А. Крайнева, JI.B. Ефремова, 2005), необходим для выведения железа из тканей и встраивания его в трансферрин (Z.L. Harris et al., 1999), а также может влиять на активность ферментов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, таких как миелопероксидаза и эндотелиальная NO-синтаза (М. Segelmark et al., 1997; A. Bianchini et al., 1999).

Клиническая эффективность препарата ЦП продемонстрирована при целом ряде заболеваний, сопровождающихся активизацией процессов свободнорадикального окисления, в том числе ИБС, дисциркуляторной энцефалопатии, в комплексной терапии онкологических больных, критических состояний различного генеза (травматического, геморрагического, инфекционно-токсического шока) и др. (А.Ш. Альседерова, 1992; Н.К. Берлинских и др., 1992; А.Н. Закирова, 1995; В.Н. Голубкова, 1998; В.В. Голотюк, 2001; Д.Д. Сакаева, Т.И. Жбанкова, 2002; А.А. Смирнов, 2004; JI.P. Чардымова, 2004). Тем не менее, в доступной литературе мы не встретили сообщений об использовании ЦП в лечении больных СД 2 типа. Учитывая изложенное выше, была сформулирована цель и определены задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить антиоксидантную активность и оценить клиническую эффективность препарата «Церулоплазмин» в лечении больных с поздними осложнениями сахарного диабета 2 типа.

Задачи исследования:

1. Исследовать антиоксидантную активность препарата «Церулоплазмин» у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Изучить влияние «Церулоплазмина» на состояние углеводного и липидного обмена, дать оценку безопасности препарата.

3. Проанализировать динамику неврологических нарушений у больных с диабетической периферической нейропатией на фоне применения «Церулоплазмина».

4. Оценить характер вариабельности ритма сердца и результаты кардиоваскулярного тестирования у больных сахарным диабетом 2 типа до и после терапии «Церулоплазмином».

5. Изучить влияние «Церулоплазмина» на уровень микроальбуминурии у больных с диабетической нефропатией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с СД 2 типа наблюдается активизация свободнорадикального окисления. Введение церулоплазмина способствует торможению этих процессов, доказательством чему служат уменьшение интенсивности индуцированной хемилюминесценции и снижение концентрации малонового диальдегида в плазме крови пациентов.

2. Лечение ЦП приводит к уменьшению выраженности субъективных симптомов диабетической периферической нейропатии и объективных проявлений неврологического дефицита у больных СД 2 типа, в том числе увеличению амплитуды М-ответа двигательных волокон малоберцового нерва и потенциала действия сенсорных волокон икроножного нерва при электронейромиографическом исследовании.

3. Введение ЦП в составе комплексной терапии больных СД 2 типа способствует снижению уровня суточной микроальбуминурии.

Научная новизна:

Впервые препарат «Церулоплазмин» был использован для лечения больных с поздними осложнениями СД 2 типа. Проанализированы его влияние на углеводный, липидный обмен, показатели метаболизма железа и функционального состояния печени у больных СД 2 типа.

Впервые показана способность ЦП подавлять интенсивность ПОЛ и увеличивать активность антиоксидантных ферментов у больных СД 2 типа.

Впервые произведен анализ изменений вариабельности ритма сердца и результатов кардиоваскулярного тестирования у больных СД 2 типа до и после терапии ЦП.

Впервые продемонстрирована положительная динамика в клинической картине периферической диабетической нейропатии и снижение степени микроальбуминурии у больных СД 2 типа на фоне введения ЦП.

Практическая значимость работы:

Получены доказательства клинической эффективности и безопасности применения препарата «Церулоплазмин» для коррекции антиоксидантного статуса у больных СД 2 типа, а также в комплексной терапии пациентов с диабетической периферической нейропатией (Патент 1Ш 22040808, опубл. 27.11.04) и диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии.

Реализация результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2004), на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва,

2005), на 11-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Нижний Новгород,

2006), на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика, пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2007).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 - в центральной печати, получен патент на заявленное изобретение.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 87 источников отечественных авторов и 167 - иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» и нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике при Областной клинической больнице им. H.A. Семашко (протокол № 2 от 8 февраля 2005 г.).

Объектом исследования стали 103 пациента с сахарным диабетом типа 2, находившиеся на стационарном лечении в нейроэндокринологическом отделении НОКБ им. H.A. Семашко. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. В группу вошли 42 мужчины и 61 женщина в возрасте от 31 до 75 лет (средний возраст 53 [49;57] года) с СД длительностью от 1 месяца до 35 лет. Средняя длительность заболевания составила 6 [3;12] лет. Подавляющее большинство пациентов находились в состоянии декомпенсации, средний уровень гликозилированного гемоглобина HbAlc - 8,9(1,9) %.

Критерием включения являлось наличие сахарного диабета 2 типа с развитием одного или нескольких микрососудистых осложнений и/или диабетической нейропатии.

Критериями исключения из исследования служили: выраженная декомпенсация заболевания с регистрируемой кетонурией, хроническая почечная недостаточность; артериальная гипертензия 2-3 степеней по классификации ВНОК (2004), острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания сосудов нижних конечностей, недостаточность кровообращения, острые и обострения хронических воспалительных заболеваний, беременность, психические и онкологические заболевания, злоупотребление алкоголем; терапия в течение 6 предыдущих месяцев антиоксидантными препаратами и витаминами группы В.

В диагностике сахарного диабета типа 2 и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациям ВОЗ 1999г. и национальными стандартами сахарного диабета (И.И. Дедов, 2002).

В соответствии с целями и задачами исследования все обследуемые были разделены методом случайной выборки на 2 группы:

1) пациентам 1 группы (80 больных) вводился «Церулоплазмин лиофилизированный для инъекций» (производства Нижегородского филиала ФГУП НПО «Микроген» (Нижегородского предприятия «ИмБио»); регистрационный номер 90/411/1). Церулоплазмин (ЦП) вводился в дозе 100 мг внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5-10 дней на фоне стандартной базисной сахароснижающей терапии таблетированными препаратами и/или инсулином.

2) пациентам 2 группы (23 человека) на фоне такой же сахароснижающей терапии в качестве placebo вводилось по 200 мл изотонического раствора натрия хлорида аналогичным образом.

Исследование проводилось на фоне стандартной базисной сахароснижающей терапии, которая корригировалась по уровню гликемии при поступлении и не менялась весь период лечения препаратом.

Пациенты этих двух групп не отличались по возрасту, половому составу, антропометрическим данным, длительности заболевания и степени компенсации сахарного диабета. Полученные данные сопоставлялись с результатами обследования контрольной группы, в которую вошли 19 практически здоровых респондентов (6 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 50[44;53] лет), не имеющих в анамнезе эндокринной патологии.

Обследование больных осуществлялось до и после курса лечения.

Количественная оценка симптомов диабетической полинейропатии проводилась в соответствии со шкалой Общего симптоматического счета (Total Symptoms Score, TSS) (ZieglerD., 1996).

Для уточнения выраженности сенсомоторных расстройств проводилось определение сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова) с помощью неврологического молоточка. Исследование тактильной чувствительности осуществлялось с применением волокон хлопковой ваты и монофиламента весом 10 г. Thio-Feel (ASTA MEDIC А, Германия). Порог болевой чувствительности определялся при помощи специальной тупой иглы Neurotips, температурной чувствительности - идентификатора Thio-Therm (ASTA MEDICA, Германия). При изучении вибрационной чувствительности применялся градуированный камертон (128 Гц). Для количественной оценки объективных проявлений диабетической периферической полинейропатии использовали шкалу Нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).

Электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) осуществлялось сотрудником отделения функциональной диагностики НОКБ им. Н.А. Семашко к.м.н. К.М. Беляковым на аппарате «MBN-нейромиограф» (Россия).

Исследовались малоберцовые и икроножные нервы. Анализировались амплитуда моторного ответа (М-ответ), амплитуда потенциала действия (ПД) по сенсорным волокнам и скорость проведения импульса (СПИ) по сенсорным и моторным волокнам периферических нервов.

Состояние вегетативной нервной системы мы оценивали методами кардиоваскулярного тестирования и исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР). Анализ осуществлялся путем обработки электрокардиограмм, полученных с помощью аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-8», фирмы «Нейрософт», г. Иваново. Применяли 5 стандартных кардиоваскулярных проб по D. Ewing (1985). Изучение вариабельности ритма сердца проводилось согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996). В нашем исследовании использовался спектральный анализ вариабельности ритма, где изучались следующие показатели: общая мощность спектра от 0 до 0,40 Гц (TP), мощность волн высокой частоты - 0,150,40 Гц (HF), мощность волн низкой частоты - 0,15-0,04 Гц (LF), мощность волн очень низкой частоты - 0,04-0,0033 (VLF), коэффициент вегетативного баланса LF/HF.

Исследования процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности ферментов антиоксидантной защиты проводились на базе биохимического отдела Центральной научно-исследовательской лаборатории Нижегородской государственной медицинской академии (заведующая д.б.н. И.В. Мухина). Изучение свободнорадикальной интенсивности проводилось методом индуцированной хемилюминесценции на биохемилюминометре БХЛ-06. Определение малонового диальдегида (МДА) осуществлялось в реакции с тиобарбитуровой кислотой на спектрофотометре СФ-26 («ЛОМО», г. Санкт-Петербург). Активность супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов определялась методом Nishimi (1972), каталазы - по принципу Aebi (1970).

Определение концентрации и оксидазной активности церулоплазмина производилось начальником отдела контроля препаратов цеха гаммаглобулинов Нижегородского филиала ФГУП НПО «Микроген» (Нижегородского предприятия «ИмБио») д.м.н. Т.А. Крайновой. Исследование ферментативной активности ЦП в анализируемых образцах осуществляли по модифицированному методу Раввина. Концентрация ЦП определялась методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Специфическая активность церулоплазмина высчитывалась как отношение оксидазной активности церулоплазмина к его концентрации.

Уровень глюкозы определялся в капиллярной крови глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен 5030» натощак и через 2 часа после еды и выражался в ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин HbAlc исследовали на жидкостном хроматографе Bio-Rad со стандартными наборами (France). Базальный уровень С - пептида и инсулина измерялся в плазме венозной

крови, взятой утром натощак иммуноферментным методом на люминометре-фотометре LM01A (Чехословакия).

Степень выраженности инсулинорезистентности и функциональную активность |3-клеток оценивали по методу НОМА (homeostasis model assessment), предложенному Matthews D.R. et al. (1985). Индекс инсулинорезистентности рассчитывался по формуле НОМА IR = гликемия натощак (ммоль/л) • ИР И (мкЕД/мл) / 22,5. Индекс функциональной активности р-клеток определялся как НОМА FAB = 20 • ИРИ (мкЕД/мл) / (гликемия натощак (ммоль/л) - 3,5).

Липидный профиль определялся с помощью диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт - Петербург (Россия). Содержание сывороточного железа, а так же общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови измеряли кинетическим методом на анализаторе Roki с диагностическими наборами «Ольвекс Диагностикум». Уровень ферритина определялся в плазме венозной крови методом иммуноферментного анализа на люминометре-фотометре LM01A. Уровни аспартат аминотрансферазы (АсАт), аланин аминотрансферазы (АлАт), щелочной фосфатазы определяли кинетическим методом с помощью диагностических систем «Ольвекс Диагностикум» на автоматическом анализаторе «Chem Well». Концентрацию билирубина исследовали по методу Иендрашика (Jendrassik et al., 1937) на фотоэлектроколориметре КФК 2МП. Скорость клубочковой фильтрации определялась в пробе Реберга по клиренсу креатинина.

Уровень микроальбуминурии определяли в суточной моче турбометрическим методом на автоматическом анализаторе «Chem Well» с использованием диагностического набора «Microalbumin», США.

Статистический анализ производился с помощью программы «STATISTICA 6.0». Характер распределения данных оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса, проверка равенства дисперсий осуществлялась с помощью критерия Левена. В случае, если распределение признака принималось приближенно нормальным, результаты представлялись в виде М (s), где М - среднее, s - среднее квадратическое отклонение, для анализа использовались параметрические критерии. При характере распределения результатов отличном от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Me [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались t-критерий для независимых и зависимых выборок, критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и Фишера. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании показателей свободнорадикального окисления у больных СД 2 типа наблюдалась выраженная активация ПОЛ, что нашло отражение в существенно более высоких уровнях интенсивности хемилюминесценции Imax

и концентрации продукта перекисного окисления липидов МДА в плазме крови, по сравнению с группой здоровых (табл.1). Увеличение светосуммы (8) свидетельствовало о подавлении неферментативной антиоксидантной системы, поскольку Б является величиной обратной общей антиоксидантной емкости плазмы. Активность каталазы у больных СД 2 типа оказалась значительно ниже, чем в контрольной группе. Активность супероксиддисмутазы, напротив, имела даже некоторую тенденцию к возрастанию. Полученные результаты несколько отличаются от литературных данных, указывающих на возрастание интенсивности ПОЛ и истощение как неферментативной, так и ферментативной антиоксидантных систем у больных сахарным диабетом 2 типа разной длительности заболевания (О.В. Занозина и др., 2004; Э. Ziegler е1 а1., 2004).

Таблица 1.

Состояние системы ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных СД 2 типа _(М(8), Ме[25р;75р1). __

Показатели Больные СД 2 типа (группа 1 +гру ппа2), п=74 Здоровые лица (контр, группа), п=15 Р

I max (мВ) 4,58 (1,09) 3,22 (0,19) 10 s

S (мВ) 50,79(10,83) 34,43 (2,60) 10 s

МДА (нмоль/мл) 3,38 [2,08;4,81] 1,71 Г1,45;1,991 9-104

СОД (МЕ/мг НЪ) 170,32(72,42) 131,92 (58,28) 0,06

Каталаза (МЕ/мг НЬ) 95,08 (26,55) 122,74 (46,50) 0,002

Концентрация ЦП (мкг/мл) 422,2(132,4) 360,2 (79,8) 0,08

Оксидазная акт-ть ЦП (ед/мл) 37,5 (9,4) 30,9(17,4) 0,06

Специфическая акт-ть ЦП (ед/мкг) 0,079 (0,020) 0,090 (0,036) 0,05

В группе больных СД 2 типа наблюдалась тенденция к повышению концентрации ЦП и его ферментативной активности по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными литературы (М. Батоп е1 а1., 1998; Ь.Х. От ег а1., 2004) и отражает увеличение синтеза церулоплазмина в ответ на активацию ПОЛ. Концентрация ЦП положительно коррелировала с длительностью сахарного диабета (г=0,44, р=0,036). С другой стороны, уровень специфической активности ЦП, определяемый как отношение оксидазной активности к концентрации церулоплазмина, оказался у больных СД 2 типа статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц, что являлось следствием увеличения доли неактивной формы церулоплазмина. Ведущей причиной в нарушении баланса между активной и неактивной формами ЦП при СД играет, по-видимому, его неферментативное гликозилирование и окислительная инактивация.

Нами были проанализированы антиоксидантные эффекты препарата ЦП у 53 больных СД 2 типа. Концентрация ЦП в плазме и его оксидазная активность изменились незначительно после введения препарата. Специфическая активность ЦП выросла, достигнув уровня, полученного в контрольной группе, что говорит о восстановлении доли активной формы фермента (рис.1). Именно

в восстановлении активности собственного фермента, вероятно, заключается основное значение введения экзогенного ЦП на фоне исходно нормальной его концентрации в плазме крови.

Сп.аКТ.ЦГН Сп акг.ЦГЕ Сп.акт.ЦПконтр Рис.1. Изменение специфической активности ЦП в плазме крови больных СД 2 типа после введения препарата ЦП.

После проведенного курса лечения ЦП интенсивность с во боднорадикал ьно го окисления (Imax) уменьшилась на 12%, а показатель светосуммы хемилюминесценции (S) сократился на 13%, что позволяет говорить о soc с танов ленин общей ангиоксидантной емкости плазмы (рис.2). Концентрация в плазме продукта ПОЛ МДА снизилась в среднем на 20%, причем степень подавления образования МДА не зависела от длительности проведенного курса ЦП (5 или 10 инъекций). По-видимому, для регуляции ферментативной активности ЦП с восстановлением соотношения его активной и неактивной форм достаточно небольшого курса лечения церулоплазмином. Подтверждением этому служат экспериментальные работы Т,А. Крайновой с соавт, (2004).

Ферментативная активность СОД возросла в целом на 30% (рис.2), при этом наблюдаемый прирост был существенно выше после 10-дневного курса ЦП -53% по сравнению с 14% после 5 дней терапии (р=0,007). Мы считаем, что такие изменения активности СОД связаны с ускорением синтеза ее CWZn изоформы, который зависит от наличия достаточного количества меди. Источником меди в нашем случае явился экзогенный церулоплазмин, чем и объясняется разница в степени увеличения активности СОД при разной длительности курса ЦП. Активность каталазы осталась на прежнем уровне. В групп« больных, получавших плацебо, не обнаружено изменений изучаемых параметров.

При изучении активности ПОЛ спустя 3 месяца после проведенного курса лечения ЦП было зафиксировано возвращение многих из изучаемых параметров к исходному уровню (табл.2). Это произошло, несмотря на улучшение качества гликемического контроля за период наблюдения, о чем свидетельствует снижение количества HbAIc у пациентов 1 группы с 8,8(2,0)% до 7,3(1,4)%, р=0,02. Наши данные согласуются с имеющимися в литературе введениями (А.Н. Закирова, 1995), что аятиоксидантный эффект церулоплазмина сохраняется в течение 1 месяца и нивелируется через 3 месяца после прекращения лечения.

30%-25% ■ 20% f 15% 10% 5% 0% -5% -10%-i -15%-!

it:

-20%

i ГОЛ - - Сп-акт-Цп I

1 1 Ь„Д 28,6%* i I 30%

J ■■ 1

I Оксвдаз.акт. A 1.....Кататаза ю,5% Я — 1 7,5% к Конц.ЦП Н

1 А к ш 1

п О

:V V V

* - 0,05

Imax g -42%' f МДА У -20%* — .. —._________________J

Рис,2. Динамика показателей оксидативного стресса у больных СД 2 типа на фоне лечения ЦП-

Таблица 2.

Показатели оксидативного стресса у больных СД 2 типа исходно и в

Показатели До лечения 0) Сразу после (2) Через 3 мес, (3) р 1-2 Р2-3 р 1-3

I шах (мВ) 4,68(0,99) 4,12(1,06) 4,54(1,07) 0,0038 0,03 0,26

S (мВ) 51,43(9,03) 44,93(11,19) 49,4(19,1) 0,0002 0,045 0,25

МДА (нмоль/мл) 3,44 [2,08;5,20] 2,95 [2,28;3,5Ц 3,36 [2,38;4,90] 0,01 0,018 0,13

СОД (МЕ/мг НЬ) 168,15(77,05) 218,42(113,17) 162,48(63,90) 0,0061 0,0031 0,35

Каталаэа (МЕ/мг НЬ) 95,05(28,29) 102,18(38,54) 88,45(32,21) 0,4 0,07 0,29

При повторном обследовании по окончании лечения в обеих группах наблюдения была обнаружена положительная динамика уровня глюкозы крови, сопоставимая в основной и группе плацебо, что, по-видимому, в значительной мере обусловлено проводимой базовой сахароснижающей терапией. В то же время, после введения ЦП, в отличие от плацебо, было обнаружено увеличение индекса НОМА FAB (с 31,2[24,3;55,5] до 40,0[29,5;72,0], р=0,024), свидетельствующее в пользу улучшения функциональной активности р-клеток (рис.3).

Исходя из известных физиологических механизмов действия ЦП в организме человека, мы предполагаем, что влияние ЦП на функциональное состояние островковых клеток связано, главным образом, с его антиоксидантными свойствами. Имеются сведения об изначальном дефиците антиоксидантных ферментов в клетках поджелудочной железы и высокой уязвимости (3- клеток токсическому действию свободных радикалов по сравнению с клетками других органов и тканей (М. Tiedge et al., 1997). С

I I

другой стороны, известно, что наследственный дефицит ЦП (ацерулоплазминемия) манифестирует сахарным диабетом, обусловленным накоплением железа в р~клетках поджелудочной железы (R. Muroi et al., 2006). Однако нам не удалось выявить статистически значимой динамики показателей обмена железа в сыворотке крови у обследованных пациентов СД 2 типа на фоне введения экзогенного церулоплазмина. По-видимому, ключевую роль в улучшении функциональной активности р-клеток все таки сыграло снижение уровня липопероксидации под влиянием ЦП.

Box & Whisker Plot

180

1 - до лечения

2 - после лечения

НОМА FAB ЦП1 НОМА FAB рИ

НОМА FAB ЦП2 НОМА FAB р!2

Рис.З. Изменения функциональной активности Р-клеток у больных СД 2 типа на фоне лечения ЦП и плацебо.

Одной из задач нашего исследования было оценить безопасность использования препарата у больных СД 2 типа. Побочные эффекты на фоне терапии ЦП (головная боль и кожные высыпания по типу «крапивницы») были отмечены у 2 пациентов из 80, что послужило причиной отмены препарата. Остальные обследуемые перенесли лечение хорошо. Нарушения функции печени и почек у пациентов СД 2 типа после введения ЦП не было зафиксировано. Кроме того, оказалось, что терапия ЦП сопровождалась уменьшением уровня билирубина, как связанного, так и несвязанного, и щелочной фосфатазы в сыворотке крови (табл.3), чего не произошло в группе плацебо. Показатели липидного профиля не изменились, за исключением концентрации ЛПНП, снижение которой, вероятно, связано с усилением катаболизма ЛПНП печенью. ЛПНП являются основным поставщиком холестерина, необходимого для синтеза желчных кислот. Наблюдаемые изменения могут свидетельствовать об улучшении билиарной функции печени на фоне проведенного курса лечения ЦП.

Подобные свойства препарата представляются весьма востребованными в терапии изучаемого контингента больных, учитывая высокую ассоциативную связь сахарного диабета с развитием атеросклероза и жировой дегенерации печени, а также известные возможные нежелательные эффекты используемых в лечении медикаментозных средств.

Таблица 3.

Изменения метаболических показателей у больных СД после введения ЦП

_ (М(8), Ме[25р;75р1). _,_,

Показатели До лечения После лечения Р

Билирубин общ. (мкмоль/л), п=66 13,2(0,6) 11,6 (0,3) 0,0006

Билирубин связ. (мкмоль/л), п=66 2,9 (0,1) 2,6 (0,1) 0,012

Билирубин несв. (мкмоль/л), п-66 10,3 (0,6) 8,9 (0,2) 0,0012

АсАт (е/л), п=70 24 Г17;311 25,5 Г20;321 0,20

АлАт (е/л), п=70 26 Г19;371 26 Г20;34] 0,46

Щелочная фосфатаза (е/л), п=50 211 [176;2491 199 Г165;2321 0,027

ОХ (ммоль/л), п=54 4,7 [4,1;5,81 4,8 Г4,0;5,5] 0,058

ТГ (ммоль/л), п=52 1,50 Г1,Ю;2,251 1,35 Г0,94;2,251 0,16

ХЛПОНП (ммоль/л), п=51 0,70 Г0.51; 1,001 0,60 Г0,42; 1,001 0,084

ХЛПНП (ммоль/л), п=26 3,21 (0,71) 3,06 (0,75) 0,25

ХЛПВП (ммоль/л), п=52 1,11 Г0,99; 1,201 1,10 Г0,98;1,301 0,59

ЛПНП (г/л), п=24 6,80 Г4,25;9,251 6,10 [4,15 ;8,20] 0,0097

К А, п=51 3,0 Г2,6;4,71 2,9 Г2,5;3,7] 0,46

Более чем у 80% обследованных пациентов с СД 2 типа были выявлены клинические признаки дистальной полинейропатии, причем преобладала хроническая болевая форма. В результате лечения ЦП, проведенного в 1 группе больных СД типа 2, положительную динамику отметили более 90% больных. Уменьшилась частота и интенсивность болей, судорог, жжения, парестезий, онемения нижних конечностей, то есть субъективных симптомов периферической полинейропатии, существенно влияющих на качество жизни данной категории пациентов. Индекс по шкале ТББ снизился, в среднем, на 40%. Наблюдалось также уменьшение выраженности объективных признаков неврологического дефицита, что, в первую очередь, относилось к улучшению всех видов чувствительности на нижних конечностях, о чем свидетельствует редукция индекса МЭБ на 28% (табл.4). Полученный положительный эффект в клинической картине дистальной сенсорно-моторной полинейропатии сохранялся в течение 3 месяцев после проведенного лечения.

Подтверждением восстановления функции периферических нервов служит увеличение значений таких электрофизиологических параметров как потенциала действия по сенсорным волокнам икроножного нерва и амплитуды М-ответа малоберцового нерва. Через 3 месяца после отмены препарата величина этих показателей снизилась, однако не достигла исходных цифр (табл.4).

Наиболее обоснованным представляется предположение, что механизм нейропротективного действия ЦП связан с антиоксидантными свойствами препарата. О существенной роли окислительного стресса в генезе поражения периферических нервов свидетельствуют выявленные корреляционные связи концентрации МДА с амплитудой М-ответа (г=-0,42, р=0,007) и скоростью проведения импульса (г=-0,37, р=0,017). Индекс N08, иллюстрирующий

выраженность неврологического дефицита, отрицательно коррелировал с активностью основного внутриклеточного антио к с идантн о го фермента СОД (г=-0,32, р=0,02). В нашем исследовании улучшение неврологической симптоматики происходило параллельно со снижением интенсивности свободкорадикального окисления. Вероятно, введение ЦП привело к снижению активности ПОЛ, в том числе на мембранах нервных волокон, и восстановлению дефицита антиоксидантных ферментов в нервных клетках. Сообщения о антигипоксических и нейропротективных свойствах препарата при других формах патологии уже имеются в литературе (A.A. Смирнов и др., 2005; М.А. Mateescu et al., 2000).

Таблица 4.

Динамика функционального состояния периферической нервной системы _у больных СД на фоне лечения ЦП (Мф; Ме[25р;75р1).

Показатели До После Через 3 мес. pl-2 р2-3 pl-3

m (2) (3)

ТвБ 7,99 3,00 4,33 10' 0,53 0,0012

[5,32:9,651 Г 1,00;7,321 [1,50;8,82]

N08 12,0 8,0 8,5 ю7 0,35 0,0012

[9,0;15,0] [6,5; 12,0] [6,5; 12,51

Амп. справа (мВ) 4,78 (2,13) 5,35 (2,24) 5,02(3,56) 0,0004 0,023 0,08

Амп. слева (мВ) 4,98 (2,15) 5,74 (2,28) 5,41 (1,70) 0,0007 0,024 0,016

СПИм справа (м/с) 47,6 (6,6) 48,5 (6,1) 47,3 (8,7) 0,19 0,35

СПИм слева (м/с) 48,2 (5,3) 48,2(5,3) 48,0 (8,5) 0,9 0,87 ,_0,87

ПД(мВ) 0,0036 0,0044 0,0041 5*10"6 0,014 0,0019

(0,0009) (0,0013) (0,0012)

СПИс (м/с) 47,3 (10,7) 48,9(11,9) .47,9(10,3) 0,12 о", 56 0,72

40% 20% 0% -20% -40% -60% -80%

29,4% 25%

11,4% 11,6%

¿ЪЛ-

-23% -26,5% -63,3%

а ЦП №5

■ ЦП Ní10

TSS

NDS

ПД

Амп, М-отэета

Рис.4. Динамика неврологической симптоматики у больных СД типа 2 в зависимости от длительности курса ЦП.

Выраженность субъективных симптомов диабетической полинейропатии по шкале ТЭ5 уменьшилась более значительно после 10 инъекций ЦП (рис.4). При этом эффективность влияния церулоплазмина на объективные критерии функционального состояния периферических нервов у пациентов СД 2 типа

существенно не зависела от длительности (5-ти или 10-ти дневной) курса терапии. По-видимому, для обеспечения регулирующего и адаптивного действия препарата на собственные механизмы антиоксидантной защиты достаточно короткого курса терапии.

В нашем исследовании распространенность вегетативных нарушений у обследованных больных СД 2 типа по результатам кардиоваскулярного тестирования (КВТ) составила 95%, а по данным анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) - 100%, т.е. оказалась выше, чем частота поражения периферических соматических нервов. В то же время субъективные признаки диабетической автономной нейропатии (ДАН) наблюдались лишь у 60 % пациентов. Принимая во внимание роль вегетативной нервной системы в регуляции всех основных витальных функций и поддержании гомеостаза, неудивительно, что развитие ДАН рассматривается как серьезный фактор риска неблагоприятных исходов у больных сахарным диабетом (А.1. УЫк й а1., 2003). Полученные нами данные подтверждают необходимость более широкого использования КВТ и анализа ВСР при СД в клинической практике.

При КВТ после проведенного лечения ЦП наблюдалась тенденция к уменьшению тяжести нарушения вегетативного статуса за счет снижения доли больных с несомненным и грубым поражением, и увеличения доли пациентов с начальным поражением вегетативной нервной системы по 1985.

Однако эти изменения оказались ниже уровня статистической значимости.

При спектральном анализе ВСР в покое у больных с СД 2 типа отмечалось выраженное снижение общей мощности спектра (ТР) за счет всех частотных диапазонов при сохраненном соотношении мощности волн низкой и высокой частоты ЬР/НР (табл.5). Ортостатическая проба характеризовалась сниженной активацией симпатической нервной системы, о чем свидетельствовало отсутствие реакции ТР в ответ на вставание и дефицит относительной доли волн низкой частоты (%ЬБ) (табл.6). Кроме того, нами была выявлена отрицательная взаимосвязь между показателями спектрального анализа ВСР в фоновой пробе и уровнем МДА в плазме крови (табл.7), что послужило основанием для предположения о возможном положительном влиянии антиоксидантной терапии на изучаемые показатели ВСР.

Таблица 5.

Показатели спектрального анализа ВСР у больных с СД 2 типа во время

фоновой пробы (Ме[25р;75р1).

Показатели Больные СД (п=20) Контр, группа (п=19) Р

ТР, мс2 351 [139;465] 1723 Г899;2506] 4-105

УЬБ, мс2 123 Г87;299] 497 [307;761] 5-10^

Ц1, мс2 51 Г32;1341 449 П98;958] 5*10"5

да, мс2 46 Г20;133] 431 Г143;803] З'Ю"4

ьБ/т 1,590 [0,442;2,495] 1,460 [0,3 89;2,420] 0,82

57,8 [39,9;75,9] 39,2 |"25,5;51,3] 0,016

%ЬР 17,5 [13,2;27,7] 32,2 [16,7;43,6] 0,014

%Ш 13,1 Г8,4;32,7] 28,5 [14,2,-37,4] 0,17

Таблица 6.

Показатели спектрального анализа ВСР у больных СД 2 типа в

ортостатической пробе (Ме[25р;75р]).

Показатели Больные СД (п=20) Контр. Группа (п=19) Р

ТР, мс2 394 [199;699] 1024 [419; 18701 0,011

УЬБ, мс2 188 [137;4161 416 [225;7551 0,0005

и, мс2 82 [29; 1621 292 Г90;8401 0,005

НР, мс2 25 [13,991 85 [23;382] 0,0003

ЬБ/НР 2,155 [0,948;5,180] 4,110 [1,960;5,7701 0,21

70,8 [50,8;79,5] 59,4 [42,9;69,11 0,13

%1¥ 22,0 [11,6;31,2] 27,2 Г23,1;46,31 0,031

%Ш 8,0 Г3,3;24,51 10,0 [4,2; 16,31 0,84

Таблица 7.

Корреляционные взаимосвязи между уровнем МДА в плазме крови и параметрами ВСР у пациентов с сахарным диабетом 2 типа._

Показатели Показатели Коэффициент Уровень

оксидативного спектрального корреляции статистическои

стресса анализа ВСР Спирмена значимости

МДА ТР г=-0,50 р=0,048

МДА и г=-0,61 р=0,011

МДА Ш г=-0,56 р=0,024

Таблица 8.

Динамика показателей спектрального анализа ВСР в фоновой пробе у _больных СД 2 типа до ц после введения ЦП (Ме[25р;75р])._

Показатели До(1) После (2) Через 3 мес.(З) р 1-2 р 2-3 Р 1-3

ТР, мс2 351 [139;4651 388 [230;6381 400 [215;7541 0,05 0,38 0,041

мс2 123 [87;2991 192 [130;334] 230 [144;345] 0,31 0,44 0,22

1¥, мс2 51 [32;1341 53 [37;1751 42 [20; 142] 0,33 0,29 0,77

Ш7, мс2 46 [20;1331 77 [23;20Ц 76 [32; 1991 0,047 0,76 0,05

ЬБ/ПР 1,590 [0,442;2,4951 0,957 [0,709; 1,2851 0,819 [0,488;1,990] 0,15 0,83 0,27

%УЬТ 57,8 [39,9;75,91 63,2 [37,5;75,31 58,5 [31,9;66,91 0,65 0,56 0,68

17,5 [13,2;27,71 18,9 [15,2;23,71 13,2 [10,6;16,31 0,31 0,11 0,08

13,1 [8,4;32,71 22,1 [10,8;37,21 27,3 [13,9;32,1] 0,65 0,55 0,64

После окончания курса лечения ЦП было отмечено увеличение общей мощности спектра ВСР и волн высокой частоты (Ш7) в покое (табл.8), что говорит об увеличении парасимпатических влияний и улучшении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Эти изменения сохранялись через 3 месяца после окончания введения препарата.

При первичном обследовании больных сахарным диабетом 2 типа у 64,1% пациентов была выявлена диабетическая нефропатия, в том числе у 61,2% в стадии микроальбуминурии (МАУ). Анализу подвергались только данные

пациентов, которые были нормотензивными на протяжении всего курса лечения. На фоне введения ЦП было отмечено снижение количества МАУ в суточной моче, чего не наблюдалось в группе плацебо.

Таблица 9.

Динамика показателен функции почек у пациентов с диабетической

нефропатией на фоне терапии церулоплазмином (Ме[25р;75р|)

Показатели Группа 1 (ЦП), п=39 Группа 2 (placebo), п=15

ДО после р - До после Р

МАУ (мг/сут) 88,6 [48,0; 135,11 57,0 [18,0;105,2] 0,0017 80,0 [52,0; 172,01 89,0 [56,0; 172] 0,29

СКФ (мл/мин) 153,4 Г117;230] 130,1 Г103,0;174,51 0,26 161,0 [120;207,4] 140,0 [115;167,Ц 0,86

Мочевина (ммоль/л) 5,7 [4,7;6,8] 5,8 [4,8;6,2] 0,38 6,0 [5,6;7,8] 6,0 [4,8;6,6] 0,37

Креатинин (ммоль/л) 0,07 [0,07;0,071 0,07 [0,07;0,071 0,72 0,07 Г0,07;0,071 0,08 [0,07;0,08] 0,09

Известно, что в стандартную терапию больных сахарным диабетом при наличии МАУ входят ИАПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006). В нашем Исследовании среди 63 больных с МАУ систематическое лечение ИАПФ получали 43 человека, остальные 20 пациентов-нормотоников ранее не принимали препараты этих групп.

В ходе нашей работы были отдельно проанализированы показатели функционального состояния почек, в том числе и выраженность МАУ, в группе больных, где введение ЦП осуществлялось на фоне длительной терапии ИАПФ, и группе пациентов не получавших этих препаратов. При этом оказалось, что сочетание ЦП и ИАПФ способствовало более значимому снижению уровня суточной микроальбуминурии (на 38%) по сравнению с терапией, не включавшей ИАПФ (на 11%).

Таблица 10.

Динамика показателей функции почек у пациентов с диабетической нефропатией на фоне терапии ЦП в зависимости от приема ИАПФ __(Мс|25р;75р]) _

Показатели С ИАПФ (п=24) Без ИАПФ (п=15)

ДО после Р До после Р

МАУ (мг/сут) 95,7 51,4 0,0027 86 58 0,05

[37,0; 161,5] [16,5;103,6] [56; 179] [20; 126]

СКФ 168 114 0,15 147 155 0,93

(мл/мин) [120;2601 [87,5;1521 [114;2281 [120; 1931

Мочевина (ммоль/л) 5,9 [4,85;7,5] 5,8 [4,85;6,25] 0,26 5,4 [4,7;6,0] 5,1 [4,8;5,8] 0,79

Креатинин (ммоль/л) 0,07 [0,07;0,081 0,07 [0,07;0,07] 0,37 0,07 [0,07;0,071 0,07 [0,07;0,075] 0,42

Согласно современным представлениям в патогенезе диабетической нефропатии значительное место занимает фактор внутриклубочковой гипертензии (М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2003). Причем существенную роль играет не только сужение выносящей артериолы под действием вазоконстрикторов (ангиотензина-И и др.), но и снижение тонуса и «зияние» приносящей артериолы под влиянием эндотелиального фактора релаксации N0. Кроме того, N0 может легко реагировать с супероксид анионом, в избытке генерируемым при СД, давая начало очень токсичной форме азота -пероксинитриту. Установлено, что церулоплазмин обладает способностью угнетать выработку эндотелиальной синтазы оксида азота (А. В^апсЬин й а1., 1999), предотвращая гйперпродукцию N0, избыточную релаксацию приносящих артериол и токсическое действие пероксинитрита.

Таким образом, нефропротективное действие ЦП может быть обусловлено как его антиоксидантными свойствами, так и способностью регулировать синтез оксида азота, улучшая внутриклубочковую гемодинамику. При этом механизм действия препарата, по-видимому, не связан с ренин-ангиотензиновой системой, что объясняет. положительный результат лечения ЦП на фоне блокирования этой системы длительным приемом ИАПФ. Наши данные свидетельствуют о целесообразности сочетания терапии церулоплазмином с препаратами этой группы у больных СД 2 типа.

ВЫВОДЫ

1) Сахарный диабет 2 типа сопровождается интенсификацией процессов ПОЛ, подавлением общего антиоксидантного статуса и дефицитом ферментативных факторов защиты. Препарат «Церулоплазмин» обладает способностью тормозить активность ПОЛ у больных СД 2 типа, что связано с восстановлением доли активной формы эндогенного ЦП и стимуляцией синтеза ключевого антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы.

2) При лечении «Церулоплазмином» в составе комплексной терапии больных СД 2 типа наряду с улучшением компенсации углеводного обмена отмечается повышение индекса НОМА БАВ с 31,2[24,3;55,5] до 40,0[29,5;72,0], р=0,024 (в группе плацебо 34,7[25,0;51,5] и 36,1[29,3;55,6] соответственно, р=0,47), что можно расценить как улучшение функции р-клеток. Снижение концентрации билирубина, щелочной фосфатазы и ЛПНП в сыворотке крови пациентов свидетельствует об улучшении билиарной функции печени и подтверждает его метаболическую безопасность.

3) Введение «Церулоплазмина» приводит к уменьшению субъективных проявлений диабетической полинейропатии и улучшению периферической чувствительности у больных СД 2 типа, что сопровождается положительной динамикой со стороны параметров электронейромиографии. Потенциал действия с чувствительных волокон икроножных нервов возрос с 0,0036(0,0009) до 0,0044(0,0013) мВ, р=5«10"6.

4) Признаки вегетативной недостаточности по данным кардиоваскулярного тестирования и анализа вариабельности ритма сердца (ВСР) встречаются у больных СД 2 типа значительно чаще, чем субъективные проявления

кардиоваскулярной автономной нейропатии. Терапия препаратом «Церулоплазмин» способствует улучшению адаптивных возможностей вегетативной нервной системы, что выражается в увеличении исходно низкой общей мощности спектра ВСР и парасимпатических влияний в фоновой пробе у больных СД 2 типа.

5) Лечение «Церулоплазмином» способствует снижению уровня микроальбуминурии (МАУ) у больных СД 2 типа с 88,6[48,0;135,1] до 57,0[18,0;105,2] мг/сут, р=0,0017 (в группе плацебо 80,0[52,0; 172,0] и 89,0[56,0;172] соответственно, р=0,29). Степень снижения МАУ была наиболее выражена при сочетании ЦП с систематическим приемом ИАПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Активация процессов ПОЛ при СД 2 типа служит основанием для назначения антиоксидантной терапии этим пациентам с целью профилактики и лечения поздних осложнений. «Церулоплазмин» представляет собой эффективное и безопасное средство коррекции антиоксидантного статуса у данной категории больных. Рекомендуется назначение препарата «Церулоплазмин» в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия ежедневно в течение 5 дней повторными курсами 3-4 раза в год.

2) «Церулоплазмин» обладает нейропротективными свойствами и может быть рекомендован для лечения больных с диабетической нейропатией. Получен патент «Способ лечения диабетической нейропатии» (RU 2240808, опубл. 27.11.04).

3) Наличие у больных СД 2 типа микроальбуминурии, согласно Национальным стандартам, служит основанием для назначения препаратов из группы ИАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину. Дополнительным средством снижения микроальбуминурии у таких больных могут быть курсы терапии «Церулоплазмином».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Возможности использования препарата церулоплазмин в лечении осложнений сахарного диабета // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С. 102. (Соавт.: Г.Н. Варварина, H.H. Боровков, Т.А. Крайнова, Л.М.Ефремова)

2) Способ лечения диабетической нейропатии // Патент RU 2240808, опубл. 27.11.04. (Соавт.: Г.Н. Варварина, H.H. Боровков, Т.А. Крайнова, Л.М. Ефремова)

3) Оценка антиоксидативной активности и клинической эффективности препарата церулоплазмин у больных микрососудистыми осложнениями сахарного диабета // Актуальные проблемы эндокринологии: сб. науч. работ. - Н.Новгород, 2005. - С. 25-30. (Соавт.: Г.Н. Варварина, H.H. Боровков, Т.А. Крайнова, Л.М.Ефремова)

4) Результаты изучения антиоксидантной активности препарата церулоплазмин у больных с декомпенсированным сахарным диабетом // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С. 335. (Соавт.: Г.Н. Варварина, H.H. Боровков, Т.А. Крайнова, Л.М.Ефремова)

5) Опыт применения препарата церулоплазмин в лечении периферической диабетической полинейропатии // Ремедиум-Приволжье. Эндокринология. -2005. - С. 60-61. (Соавт.: Г.Н. Варварина, K.M. Беляков)

6) Влияние терапии церулоплазмином на выраженность симптомов диабетической полинейропатии // Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2005. - С. 440-441. (Соавт.: K.M. Беляков, Г.Н. Варварина)

7) Динамика показателей ЭНМГ на фоне терапии диабетической полиневропатии церулоплазмином // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 244. (Соавт.: K.M. Беляков)

8) Эффективность церулоплазмина в терапии диабетической полиневропатии // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 96-98. (Соавт.: K.M. Беляков, Г.Н. Варварина)

9) Диабетическая нейропатия: клинические проявления, вопросы диагностики и патогенетической терапии: Учебно-методическое пособие // Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, - 2006. - 60 с. (Соавт.: О.В. Занозина, Г.Н. Варварина, Г.П. Рунов)

10) Роль естественных антиоксидантов в лечении поздних осложнений сахарного диабета // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. -С. 211. (Соавт.: Г.Н. Варварина, K.M. Беляков)

Список сокращений:

АД - артериальное давление Амп - амплитуда моторного ответа ВСР - вариабельность сердечного ритма ДАН - диабетическая автономная

нейропатия ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коэффициент атерогенности КВТ - кардиоваскулярное тестирование ЛПНП - липопротеиды низкой плотности МАУ - микроальбуминурия МДА - малоновый диальдегид ОХ - общий холестерин ПД - потенциал действия ПОЛ - перекисное окисление липидов СД - сахарный диабет СОД - супероксиддисмутаза СпАктЦП - специфическая активность

церулоплазмина СПИм - скорость проведения импульса

по моторным волокнам СПИс - скорость проведения импульса

по сенсорным волокнам СРО - свободнорадикальное окисление ТГ - триглицериды

ХЛПВП - холестерин липопротеидов

высокой плотности ХЛПНП - холестерин липопротеидов

низкой плотности ХЛПОНП - холестерин липопротеидов

очень низкой плотности ЦП - церулоплазмин ЧСС - частота сердечных сокращений № - мощность волн высокой частоты НОМА Ж - индекс

инсулинорезистентности НОМА РАВ - индекс функциональной

активности [3-клеток 1шах - интенсивность

хемилюминесценции 1.Р - мощность волн низкой частоты и/Ш7 - коэффициент вегетативного баланса - индекс нейропатического дисфункционального счета N0 - оксид азота

8 - светосумма хемилюминесценции ТР - общая мощность спектра Т88 - индекс общего

симптоматического счета Уи - мощность волн очень низкой частоты

4

Подписано к печати 28.03.07. Формат 60x847.6. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 59.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1