Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническая и медико-экономическая эффективность вариантов терапии и реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом

На правах рукописи

064604656

Шахова Алла Михайловна

КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАРИАНТОВ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Красноярск 2010

004604656

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Лобанов Юрий Федорович

Доктор медицинских наук,

профессор Новиков Олег Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна

Доктор медицинских наук,

профессор Горбач Наталья Андреевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Москва)

Защита состоится «10» июня 2010 года в Ю00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

Автореферат разослан «7» мая 2010 года

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01

кандидат медицинских наук, доцент _______ Штарик С.Ю.

Актуальность исследования. Здоровье детей является качественным показателем благополучия страны в конкретных социальных условиях (А.А. Баранов и соавт., 2004).

За последние 10 лет отмечается тенденция к ухудшению показателей здоровья детей по всем классам болезней, формирующих хроническую патологию, в том числе по заболеваниям органов пищеварения (А.А.Баранов, 1999; А.А. Баранов и соавт., 2002; О.В. Шарапова, 2005).

Рост заболеваемости органов пищеварения у детей диктует необходимость поиска новых комплексных научно обоснованных организационных форм и повышения эффективности реабилитационных мероприятий (М. Грефф, 1999; Ю.В. Рябухин и соавт., 2001; А.А. Баранов, 2005).

В детской популяции хронический гастродуодениг имеет стабильно высокий уровень - в пределах от 153 до 235%о (Н.И. Урсова, 2009).

Нередко, начавшись в детском и подростковом возрасте, заболевание прогрессирует, что в свою очередь не только снижает качество жизни ребенка, но и определяет в будущем здоровье, трудоспособность и долголетие населения страны в целом (A. Gzyl et al.1999; JI.H. Малямова, 2003; С.В. Рычкова, 2009).

Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), особое место в настоящее время придается Helicobacter pylori (В.Т. Ивашкин и соавт., 1999; R. Balli et al., 2000; В. Druumm et al., 2000; S. Amarri et al., 2001; А.А. Корсунский и соавт., 2002; Е.Ю. Полотнянко и соавт., 2004).

После того как В. Marshall и J. Warren в 1983 году обнаружили у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке микроорганизм Helicobacter pylori (Н. pylori), начался новый этап в развитии представлений об этиологии, патогенезе и методах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (J.R. Warren et al., 1983; П.Л. Щербаков и соавт., 2003).

По данным различных авторов, инфицированность Н. pylori в разных странах колеблется в пределах 50%-80% у детей (В.Ф. Приворотский, 2005; А. Alborzi, 2006) и достигает 90% у взрослых (О.В. Решетников, 2001; А.Б. Смоля-нинов, 2004). H.pylori является первичной причиной развития рака желудка у инфицированных (D.Y. Graham, 2000; JI.H. Аруин, 2004; O.JI. Склянская, 2004; М. Stolte, 2005).

Недостаточность финансирования здравоохранения, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, появление большого количества препаратов заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения Я /у/оп'-ассоциированных заболеваний (С.Н. Кашникова и соавт., 2008).

Система реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом достаточно хорошо разработана, но в годы реформ возникло много трудностей в ее реализации (А.А. Звягин и соавт., 2008).

Проблема адекватного лечения хронического гастродуоденита у детей на всех этапах восстановительного лечения переросла в настоящее время из чисто медицинской задачи в острую социальную проблему, что связано как с широкой распространенностью заболевания, рецидивирующим характером течения и

высоким риском ранней инвалидизации, так и высокой общей стоимостью лечения, приводящим к значительным затратам в масштабах всей страны (D. Forman et al., 2000; Y. Fukumoto et al., 2000; С.Г. Сёмин, 2000; JI.H. Цвегкова, 2001; A.A. Баранов и соавт., 2002; A.A. Корсунский, 2002; О.Н. Гголумян и со-авт., 2007; Р.Р. Кильдиярова, 2007).

Современная медицина характеризуется смещением организационных и экономических приоритетов от экономии ресурсов расходов по принципу «урезания» к использованию по принципу «наибольшая отдача при наименьших расходах» (В.В. Власов, 2000).

Знания о соотношении «затраты/эффективность» при лечении хронического гастродуоденита в детском возрасте на различных этапах реабилитации, могут помочь практическим врачам в принятии правильного решения о тактике ведения таких пациентов, способствовать оптимизации расходования ресурсов, в чем, несомненно, заинтересованы администраторы здравоохранения и экономисты.

Цель исследования

Изучить клиническую и медико-экономическую эффективность вариантов терапии и реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Оценить роль факторов риска в возникновении обострения хронического гастродуоденита у детей.

2. Изучить клиническую и медико-экономическую эффективность стационарного этапа терапии детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori.

3. Определить влияние образовательной программы в форме гастрошко-лы на качество жизни детей с хроническим гастродуоденитом и оценить медико-экономическую эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе.

4. Оценить клиническую и медико-экономическую эффективность санаторно-курортного лечения детей с хроническим гастродуоденитом.

5. Провести сравнительную оценку медико-экономической эффективности различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна

Нами впервые в контролируемом проспективном исследовании изучена медико-экономическая эффективность терапии детей с хроническим гастродуоденитом на различных этапах реабилитации.

Определена медико-экономическая эффективность стационарного этапа реабилитации детей с Н. pj/o/7-ассоцинрованным гастродуоденитом.

Установлено, что образовательная программа в форме гастрошколы обеспечивает улучшение качества жизни больных хроническим гастродуоденитом при значительно меньших общих затратах здравоохранения.

Доказана высокая медико-экономическая эффективность реабилитационных мероприятий детей с хроническим гастродуоденитом при включении в их план обучения в гастрошколе и санаторно-курортного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большое значение в возникновении обострения хронического гастро-дуоденита у детей школьного возраста принадлежит таким факторам риска, как нарушение рациона и режима питания, переутомление и недостаток сна, которые оказывают влияние и на процесс реабилитации.

2. Эффективность антихеликобактерной терапии определяет медико-экономические результаты стационарного этапа лечения детей с хроническим гастгродуоденитом, ассоциированным с Я. pylori.

3. Образовательная программа в форме гастрошколы повышает уровень информированности пациентов и их родителей о заболевании, методах лечения и профилактики, а так же повышает медико-экономическую эффективность реабилитации по сравнению с детьми, не прошедшими обучение в га-строшколе.

4. Включение санаторно-курортного лечения в план реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом позволяет существенно уменьшить частоту обострений заболевания и повысить медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению с детьми не прошедшими санаторно-курортное лечение.

Практическая значимость работы. Полученные нами данные позволяют выделить из общего числа детей с хроническим гастродуоденитом группу риска с высокой частотой обострений выявляемой патологии. Эти пациенты нуждаются в качественном диспансерном наблюдении и интенсивном проведении лечебных и профилактических мероприятий.

Доказанная высокая медико-экономическая эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе дает основание для широкого внедрения ее в план реабилитационных мероприятий.

Предложенные нами схемы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в различные фазы заболевания позволяют снизить частоту возникновения обострений у детей и могут быть использованы врачами с целью наиболее эффективного расходования ресурсов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования, представленные в методических рекомендациях «Реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом» внедрены в практику научной и лечебной деятельности гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Барнаула. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе студентов 6 курса, интернов и ординаторов-педиатров на кафедре педиатрии №2 Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в гастроэнтерологических отделениях и кабинетах гастроэнтерологов учреждений практического здравоохранения.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на ежегодной Всероссийской конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2008), на Всероссийской конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), ежегодной городской конференции «Моло-

дежь-Барнаулу» (Барнаул, 2004,2006,2007, 2008), совещании кафедры педиатрии №2 АГМУ (Барнаул, 2009).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры педиатрии №2 и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО АГМУ (Барнаул, 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ, одно учебное пособие.

Личный вклад соискателя. Автором лично выполнен весь объем клинического обследования детей при формировании групп, проведено анкетирование детей по опросникам качества жизни, анкетирование родителей. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлена диссертация и автореферат.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 195 работ, из них 138 отечественных и 57 зарубежных авторов. Работа содержит 22 таблицы, 9 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 160 детей с хроническим гастро-дуоденитом в возрасте от 8 до 16 лет. Средний возраст пациентов составил 13,5±1,8 лет.

Для решения поставленных задач были сформированы группы в зависимости от выявленных изменений. Первая группа (п=80) - дети с хроническим эрозивным гастродуоденитом (ЭГД). Вторая группа (п=80) - дети с хроническим гастродуоденитом без наличия эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ХГД).

Протокол клинических исследований был одобрен Комитетом по этике при ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета.

Дизайн исследования - контролируемое проспективное исследование.

Критерии включения: пациенты с подтвержденным эндоскопическим исследованием диагнозом «эрозивный гастродуоденит»; пациенты, у которых эндоскопически определялись изменения слизистой оболочки желудка без эрозий; пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние; возраст 8-16 лет; регулярное диспансерное наблюдение у городского детского гастроэнтеролога; наличие информированного согласия ребенка и его родителей на участие в обследовании.

Критерии исключения: язвенная болезнь; систематический и/или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания; нали-

чие аллергических заболеваний; заболевания почек; отказ пациента или родителей участвовать в исследовании; несоответствие критериям включения.

Диагноз устанавливался на основании анамнеза, жалоб, данных клинического осмотра и результатов инструментальных методов исследования.

При анализе анамнестических данных (опрос родителей и пациентов, сведения из амбулаторных карт, выкопировка данных из санаторно-курортных карт) внимание уделялось наследственной отягощенности по заболеваниям органов пищеварения, факторам, предрасполагающим к развитию патологии гастродуоденальной зоны, причинам обострения заболевания, особенностям течения хронического гастродуоденита, состоянию здоровья обследованных детей.

Эндоскопическое исследование проводилось гастроинтестинальным фиброскопом GIF ХР-10 фирмы «Olympus» (Япония). Определяли состояние слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны. Эндоскопические исследования проводились в динамике заболевания в эндоскопическом кабинете МУЗ «Детская городская больница №1» совместно с заведующим кабинетом В.П. Рябчуном.

При оценке морфологических изменений СО желудка руководствовались критериями Сиднейской классификации гастрита (1990): отсутствие или наличие воспаления, его активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменен-ность СО Я pylori. Все полученные данные оценивали не только качественно (наличие или отсутствие признака), но и количественно. Степень воспаления в биоптате СО желудка градуировали по визуально-аналоговой шкале (Л.И. Ару-ини соавт., 1998).

Я. pylori выявляли с помощью бактериологического, морфологического исследования и «уреазного теста».

Для оценки эффективности обучения детей с хроническим гастродуоде-нитом в гастрошколе сравнивали показатели качества жизни до обучения в га-строшколе и в течение года после окончания обучения. В исследовании использовали один из наиболее распространенных и зарекомендовавших себя опросников SF-36 Health Status Survey (J.E. Ware et al., 1993). Обработка данных проводилась при помощи инструкции подготовленной компанией Эвиденс - Кли-нико-фармакологические исследования.

Для получения интегрального показателя остроты и тяжести патологического процесса использовался метод бальной оценки клинико-анамнестических и эндоскопических симптомов болезни. Этот метод позволяет получить математическое выражение эффективности реабилитационных мероприятий (В.И. Муравьева и соавт., 1987).

Для оценки медико-экономической эффективности терапии детей с хроническим гастродуоденитом на различных этапах реабилитации был применен метод анализа «затраты/эффективность».

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью программных средств и пакета статистического анализа «Statistica for Windows 5.0» и «BIOSTATISTICA» Version 4,03.

До проведения статистического анализа оценивался характер распределения признаков на нормальность. Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (s), стандартную ошибку среднего (т). Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента в доверительном интервале более 95%. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью критерия Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - х2~критерий Пирсона.

Сравнительная оценка эффективность антихеликобактерной терапии проводилась по клиническим, эндоскопическим, бактериологическим признакам, а также по количественным показателям, рекомендованным доказательной медициной для оценки эффективности лечения: частота исходов в группе лечения и контроля, снижение абсолютного и относительного рисков, относительный риск, число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, отношение шансов (И.А. Кельмансон, 2004).

Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции (г) Спирмена.

Разницу значений считали значимой при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение особенностей анамнеза у обследованных детей позволило выделить перечень наиболее значимых факторов риска, способствующих возникновению обострения хронического гастродуоденита.

Алиментарному фактору придается большое значение, так как под его влиянием происходят стойкие изменения слизистой оболочки ВОПТ, а также нарушение секреторной и двигательной функции желудка. У подавляющего количества обследованных детей было отмечено нарушение режима питания. Нередко дети ели только 2 раза в день при малокалорийном завтраке и обильном ужине. Данный фактор имел большое значение для возникновения обострения хронического гастродуоденита (х2=:63,8; р<0,01). При нарушении рациона питания (введение в питание продуктов быстрого приготовления) также повышалась частота обострений заболевания (х2=66,3; р<0,01).

Почти у всех детей школьного возраста отмечались значительные нарушения режима дня. Дети, испытывающие переутомление и недостаток сна, обусловленные большой учебной нагрузкой (занятия в кружках, секциях, в специализированных школах), имеют высокую вероятность возникновения обострения заболевания (х.2—15,0; р<0,01). Частые стрессовые ситуации отмечались в семьях 45(28%) детей из 160,26(16,3%) больных были из неполных семей.

Более чем у половины обследованных детей (58%) выявлены близкие родственники с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori.

Особое внимание мы обращали на наличие паразитарной инвазии в анамнезе, которая, по данным В.Д. Трифонова (1994), часто встречается у детей с

гастродуоденальной патологией. Оказалось, что паразитарные инвазии (энтеро-биоз, аскаридоз, лямблиоз) имели место у 44(27%) из 160 детей.

Таким образом, необходимо при планировании реабилитационных мероприятий обращать внимание на организацию труда и отдыха школьника, его рацион и режим питания, так как среди обследованных наибольшее число больных детей было старшего школьного возраста (х2=15,2; р<0,01).

Сведения о клинических проявлениях были систематизированы в соответствии с основными синдромами ХГД - болевым, диспепсическим и астено-вегетативным.

Спонтанный болевой синдром проявлялся у 96% больных. Поздние боли чаще отмечались у детей с ЭГД (83,8%), реже при ХГД (63,8%). При ЭГД боли не зависели от приема пищи только у 5% детей. Punctum maximum болей при пальпации живота с ЭГД удалось определить у 98,8% и при ХГД у 100% детей. Чаще максимальная болезненность при ЭГД и ХГД локализовалась в пилоро-дуоденальной области (47,5% и 42,5% соответственно), реже в эпигастрии (при ЭГД - 23,8%, при ХГД -13,8%). У детей с ХГД наиболее часто отмечалось сочетание болезненности при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне (25%).

Диспепсические явления, в виде тошноты, встречались примерно с одинаковой частотой у всех наблюдаемых детей, при ЭГД у 61,3%, при ХГД у 77,5%. Рвота на высоте болей встречались у 62,5% детей с ЭГД, у 56,3% детей с ХГД. Изжога беспокоила 42% детей с ЭГД и 47,5% детей с ХГД. Отрыжка воздухом встречалась у 52% детей с ЭГД и 66,3% с ХГД.

Признаки астеновегетативного синдрома были отмечены у всех обследованных детей. Проявлялись в виде чувства слабости при ЭГД у 83,8% детей и при ХГД у 90%, повышенной утомляемости при ЭГД у 71,25% и при ХГД у 67,5% детей, головной боли у 52% детей с ЭГД и 57,3% с ХГД.

Эндоскопические признаки обострения хронического гастродуоденита были выявлены у всех обследованных детей. У 80(50%) детей с хроническим гастродуоденитом были выявлены эрозивные изменения СО желудка и ДПК и у 80(50%) детей был выявлен хронический гастродуоденит без эрозивных изменений СО желудка и ДПК. Из 80 детей с ЭГД у 34(42,5%) был дистальный катаральный эзофагит, у всех отмечен антральный гастрит, из них у 12(15,0%) пангастрит, у 100% больных определялся дуоденит. При ХГД из 80 детей у 47(58,8%) был дистальный катаральный эзофагит, у 80(100%) антральный гастрит и дуоденит.

У 47 детей с ЭГД была I стадия («полная» эрозия), у 17 - Н-я стадия (начало эпителизации эрозивного дефекта) и у 16 III-я стадия (стадия полной эпи-телизации эрозии при наличии выраженного гастродуоденита).

Наряду с органическими поражениями гастродуоденальной зоны при ЭГД у 25(31,3%) детей из 80 отмечался дуодено-гастральный рефлюкс, а у 7(8,8%) недостаточность кардии, при ХГД - у 16(20%) обследованных детей был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс.

На основании визуального исследования СО ВОПТ с помощью ЭГДФС, а также гистологических и морфологических исследований биоптатов СО тела и

антрального отдела у детей больных ЭГД и ХГД было сделано заключение, что степень развития воспалительных и дистрофических изменений значительно более выражены при эрозивных поражениях СО. Эти особенности наиболее ярко представлены в СО антрального отдела желудка. Во всех случаях антраль-ный гастрит был связан с колонизацией СО хеликобактериями.

Полученные данные позволили более дифференцированно подойти к выбору тактики реабилитации у детей с хроническим гастродуоденитом и проследить динамику этих изменений под действием специфического лечения.

Были изучены клинические и медико-экономические характеристики эффективности различных схем лечения хронических гастродуоденитов у детей с ЭГД, ассоциированных с Я. pylori на стационарном этапе.

Обследование и лечение проводилось на основе «Стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г.).

В зависимости от применяемой схемы антихеликобактерной терапии дети с ЭГД были разделены на три группы. Больные, включенные в первую группу (п=27), получали трёхкомпонентную схему терапии (фамотидин, кла-ритромицин, фуразолидон); больные второй группы (п=27) также получали трехкомпонентную терапию, но в другом сочетании (омепразол, амоксициллин, макмирор); больные третьей группы (п=26) - четырёхкомпонентную схему лечения (де-нол, омепразол, макмирор, флемоксин-солютаб). По полу и возрасту группы были однородны.

Продолжительность антихеликобактерной терапии составила 7 дней. Дозы препаратов назначали в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению H.pylori-инфекции у детей, принятыми на IX съезде педиатров России (2001).

При оценке результатов лечения учитывались средние сроки исчезновения самостоятельных болей, пальпаторной болезненности и длительности диспепсических явлений, скорость заживления эрозий и частоту исчезновения H.pylori к моменту репарации СО. Результаты лечения оценивали после окончания и через 4 недели после завершения лечения и считали хорошими при улучшении клинического состояния, эпителизации эрозивных дефектов, а также отсутствии хеликобактеров на поверхности СО, удовлетворительными - при исчезновении клинических проявлений и наличии единичных микроорганизмов в слизи или на поверхности СО и неудовлетворительным - при ухудшении клинического состояния и неизмененном количестве Я. pylori.

Анализ клинической картины заболевания на фоне проводимой терапии на стационарном этапе позволил выявить, что спонтанные боли в животе, также как и болезненность при пальпации купировались быстрее при лечении четырьмя препаратами (р<0,05), чем на фоне лечения фамотидином с кларитро-мицином и фуразолидоном. Подобную же динамику мы отмечали и диспепсических явлений, отрыжки и изжоги. Тошнота же значительно быстрее проходила при терапии фамотидином в комбинации с кларитромицином и фуразолидоном (р<0,05).

Эндоскопический контроль за эпителизацией эрозивных дефектов позволил установить, что к 14 дню лечения наиболее быстрое заживление отмечалось при использовании квадротерапии (90%). В этой группе детей к 28 дню была достигнута 100% эпителизадия эрозий. Менее быстро заживление было при использовании фамотидина в комбинации с кларитромицином и фуразо-лидоном (80% эпителизации к 14 дню и 90% - к 28 дню) и при использовании омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором (81,8% эпителизации к 14 дню и 90Д% - к 28 дню).

В результате проведенного лечения хорошие результаты по эрадикации Н.ру1оп получены у 93% детей при четырех компонентной терапии, при терапии омепразолом в сочетании с амоксициллином и макмирором - у 86%, а комбинация фамотидина с кларитромицином и фуразолидоном дала хороший результат у 71 % детей.

При проведении сравнительной оценки эффективности режимов антихе-ликобакгерной терапии мы использовали три критерия: клинический, эндоскопический, бактериологический, была подсчитана сумма положительных и отрицательных результатов. Контрольную группу составили дети, получавшие монотерапию (использованы данные, полученные Ю.Ф. Лобановым, 2004).

Контрольные сроки исследования -14 день с начала терапии (табл. 1).

Таблица 1

Показатели сравнительной оценки эффективности различных режимов терапии у детей с ЭГД на 14-й день лечения

Режимы терапии Отрицательный эффект Положительный эффект САР ЧБНЛ ОР СОР (%) ОШ

Фамотидин, кларигромицин, фуразолидон 8(29%) 19(71%) 0,31 3,2 0,49 50,8 27 100

Омепразол, амоксициллин, макмирор 4(14%) 23(86%) 0,46 2,2 0,25 75,4 12 100

Квадротерапия 2(7%) 24(93%) 0,53 1,9 0,13 86,9 6 100

Монотерапия (контроль) 34(60%) 22(40%) АР =0,61 - - - -

Примечание: САР - снижение абсолютного риска, ЛР - абсолютный риск, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода, ОР - относительный риск, СОР - снижение относительного риска, ОШ - отношение шансов.

Абсолютный риск (АР) у больных контрольной группы составил 0,61 на 14-й день лечения. Относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов (САР) наибольшим было у детей получавших квадротерапию и составило

0,53. Число больных, которых необходимо пролечить фамотидином в сочетании с кларитромицином и фуразолидоном для предупреждения одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ) составило 3. Для предупреждения одного неблагоприятного исхода при лечении омепразолом в комбинации с амоксициллином и макмирором и при лечении де-нолом в сочетании с омепразолом, макмирором и флемоксин-солютабом необходимо пролечить 2 больных. Важными критериями, указывающими на эффективность лечения, являются относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР). В нашем исследовании показатели ОР у детей, получавших тройную и кавадротерапию, находились в диапазоне от 1 до 0, что трактуются как улучшение на фоне проводимого лечения. Наилучший показатель ОР у больных, пролеченных по четырехкомпо-нентной схеме. Показатели СОР у обследованных нами детей составили более 50% на 14 день от начала терапии, что соответствует полному клиническому эффекту. Показатель ОШ указывает на увеличение вероятности благоприятного исхода при использовании в схеме лечения омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором и при использовании квадротерапии.

По критериям доказательной медицины оптимальный эффект терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. pylori у детей достигается при использовании омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором и де-нола в сочетании с омепразолом, макмирором и флемоксин-солютабом.

Для фармакоэкономической оценки эффективности терапии рассчитывался показатель СЕА (соотношение стоимость/эффективность, показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, в нашем случае на одного больного) по формуле: СЕА = (DC + IC)/Ef , где: СЕА (cost-effectiveness analysis) - показатель приращения эффективности затрат; DC (Direct costs) -прямые затраты, определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, или другими словами - как все издержки, понесенные системой здравоохранения; 1С (Indirect costs) - непрямые затраты, определяются производственными потерями из-за утраты пациентом трудоспособности (в исследовании мы их не учитывали); Ef (effectiveness) - эффективность лечения (процент вылеченных больных) (М.В. Аксентьева и соавт., 2000).

В качестве критерия эффективности были выбраны следующие показатели: процент эффективности репарации эрозивного дефекта за 4 недели; процент эффективности эрадикации H.pylori; процент больных с безрецидивным течением ЭГД в течение года. Относительно этих показателей рассчитывалась медико-экономическая эффективность использованных нами схем стационарного лечения детей с ЭГД. Чем меньше затраты на единицу эффективности, тем выгоднее с фармакоэкономической точки зрения схема лечения.

Прямые затраты на лечение детей с ЭГД складывались из затрат на обследование больного, стоимости койко-дия и затрат на лекарственные препараты. Затраты на обследование больного рассчитывались на основании стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998г.) по тарифам добровольного медицинского страхования и составили 1064 рубля (табл. 2).

Затраты на обследование ребенка с ЭГД в стационаре

Исследование Стоимость

(РУ6.)

Общий анализ крови 45

Общий анализ мочи 35

Амилаза мочи 20

Биохимия крови 125

УЗИ внутренних органов 210

ЭГДС с биопсией 160

ЭГДС 120

Гистологическое исследование биоптата 140

Бактериологическая диагностика Н.руЬп 149

Уреазный тест 60

Итого: 1064

Стоимость пребывания ребенка с ЭГД в стационаре (услуги медицинского персонала, питание, коммунальные услуги) в течение 17 дней составила 3016 рублей, а стоимость койко-дня - 240 рублей.

Затраты на лекарственные препараты рассчитывались на основании закупочных цен по данным аптеки МУЗ «Детская больница №1» г. Барнаула (табл. 3).

Таблица 3

Затраты на лекарственные препараты для детей с ЭГД

Используемые препараты Доза (мг) Количество таблеток в упаковке (шт.) Стоимость упаковки (руб.) Стоимость 1 таблетки (руб.) Количество таблеток на курс (шт.) Стоимость курса (руб)

Омепразол 20 30 173,8 5,8 24 139,2

Фамотидин 30 30 53,6 1,8 24 43,2

Амоксициллин 500 16 140 8,8 21 184,8

Кл эритромицин 250 14 178,2 12,7 14 177,8

Фуразолидон 50 10 3,0 0,3 56 16,8

Макмирор 200 20 605 30 21 630

Де-нол 120 112 789,4 7,0 28 196

Флемоксин-солютаб 500 20 236,5 11,8 21 247,8

Прямые затраты на стационарное лечение зависели от стоимости лекарственных препаратов и не зависели от стоимости обследования и пребывания в стационаре больного, т.к. в настоящее время сроки пребывания и объем обследования в стационаре определены стандартами (табл. 4).

Таблица 4

Прямые затраты на стационарное лечение детей с ЭГД (в рублях)

Показатель Схемы лечения

Фамотидин, кларитромицин, фуразолидон Омепразол, амоксициллин, макмирор Де-нол, омепразол, макмирор, флемоксин-солютаб

Стоимость обследования и пребывания в стационаре 4080 4080 4080

Затрать» на лекарственные препараты 237,8 954 1213

Общие затраты 4317,8 5024 5293

Анализ показал, что наибольшие затраты имеют место при лечении больных комбинацией из четырех препаратов за счет более высокой стоимости препаратов, наименьшие - у больных получавших тройную терапию (фамотидин, кларитромицин, фуразолидон) за счет низкой стоимости препаратов.

Следующим этапом оценки медико-экономической эффективности схем антихеликобактерной терапии было определение «стоимость/эффективность» по эпителизации эрозий и эрадикации Н.ру1оп (табл. 5).

Таблица 5

«Стоимость/эффективность» по эпителизации эрозий и эрадикации Н.ру1оп у детей с ЭГД в зависимости от применяемых препаратов

Показатель Вид терапии

Фамотидин, кларитромицин, фуразолидон Омепразол, амоксициллин, макмирор Квадро терапия

Эффективность репарации эрозивного дефекта за 4 недели,(%) 90 90 Д 100

СЕА по эпителизации эрозий 48,0 55,8 52,9

Эффективность эрадикации Н.ру1оп,(%) 71 86 93

СЕА по эрадикации Н.ру1ог1 60,8 58,4 56,9

Примечание: СЕА (cost-effectiveness analysis) - показатель «стоимость/эффективность».

Нами установлено, что наилучший показатель «стоимость/эффективность» по эпителизации эрозий имеет место при использовании фамотидина в комбинации с кларитромицином и фуразолидоном, что обусловлено более низкими затратами на единицу эффективности. Однако, при изучении «стоимость/эффективность» по эрадикации Н.ру1оп наилучший медико-экономический эффект наблюдался при терапии де-нолом в сочетании с омеп-разолом, макмирором и флемоксин-солютабом, что обусловлено достаточно высоким процентом эрадикации Н.ру1оп.

Клиническое наблюдение за больными в течение года показало различные результаты в изучаемых группах (рис. 1).

*р<0,05

—f— т г_±11

X III

III

1-я группа 2-я группа 3-я группа

□ безрецидивное течение И "стоимостъ/эффектявносхь"(СЕА)

Примечание: *-р<0,05 - уровень значимости различий показателя «стоимость/эффективность» между первой и второй группами, вычислен при помощи критерия у? - критерий Пирсона.

Рис. 1. «Стоимость/эффективность» по безрецидивному течению у детей с ЭГД (за 1 год наблюдения)

Процент больных с безрецидивным течением колебался от 76% до 96%. Наиболее фармакоэкономически выгодной схемой терапии ЭГД была комбинация омепразола с амоксициллином и макмирором (СЕА=54,0).

Наихудший показатель «стоимость/эффективность» был у больных, получавших фамотидин в сочетании с кларитромицином и фуразолидоном (СЕА=70,4) несмотря на то, что был выявлен хороший результат по эпителизации эрозий СО желудка у детей с ЭГД. Такой результат связан, по-видимому, с наличием в семье очага H.pylori и не соблюдением профилактических мероприятий.

У детей получавших квадротерапию показатель «стоимость/эффективность» мало отличается от наилучшего (СЕА=58,0), что обусловлено хорошей эффективностью эрадикации H.pylori (100% к 28 дню наблюдения) и является косвенным доказательством взаимосвязи рецидивов ЭГД с эффективностью эрадикации H.pylori.

Данная схема антихеликобактерной терапии может быть использована как терапия резерва при лечении детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori.

Для определения влияния образовательной программы в форме гастрошко-лы на качество жизни детей с хроническим гастродуоденитом и оценки медико-экономической эффективности обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе нами проведен анализ показателей качества жизни детей и показателей издержек, присущих той или иной лечебной системе (ЛС) на протяжении года.

Было выделено 2 группы: 1-я группа (основная группа, п=70) - дети с ХГД и ЭГД, проходившие стационарное лечение и обучение в гастрошколе (ЛС1); 2-я группа (группа сравнения, п=70) - дети с ХГД и ЭГД, проходившие стационарное лечение и не проходившие обучение в гастрошколе (ЛС2). По полу и возрасту группы были однородны, средний возраст пациентов составил 14,5± 1,9 лет. Оценку показателей проводили до начала лечения и обучения в гастрошколе, затем через 6 и 12 месяцев после окончания лечения и обучения в гастрошколе (табл. 6).

Таблица 6

Показатели качества жизни у детей с хроническим гастродуоденитом в группах сравнения поданным опросиика вЕ-Зб (в баллах)

Показатели Первая группа Вторая группа

качества (п=70) (п=70)

жизни до начала через через 12 до начала через через 12

лечения и 6 мес. мес. лечения 6 мес. мес.

обучения в

гастрошколе

ФФ 63,0 82,0* 79,4* 63,7 78,6* 70,6

±2,6 ±2,1 ±2,1 ±2,0 ±2,5 ±2,1

РФФ 67,5 80,7* 79,1* 69,3 79,1* 78,9*

±1,2 ±1,2 ±2,8 ±1,9 ±2,3 ±1,8

ИБ 61,3 77,7* 77,1* 62,2 74,4* 69,8

±1,9 ±1,7 ±2,7 ±1,8 ±2,3 ±1,9

03 53,4 62,г* 62,9* 55,1 62,6 61,2

±1,6 ±2,6 ±1,8 ±2,9 ±2,9 ±3,0

ЖА 59,1 64,5 65,5 56,1 62,8 60,8

±2,4 ±2,6 ±2,1 ±2,2 ±1,9 ±2,0

СФ 66,2 79,7* 75,7 66,8 76,8* 69,0

±1,5 ±2,7 ±2,7 ±2,1 ±1,7 ±2,0

РЭФ 63,8 75,2* 75,4* 65,4 75,1* 71,3

±1,4 ±2,1 ±1,8 ±2,4 ±1,7 ±2,2

ПЗ 61,4 74,0* 74,9* 60,2 67,1 67,1

±2,1 ±1,7 ±1,6 ±2,5 ±1,8 ±2,3

М±ш 62,0 74,2* 73,8* 62,4 72,1* 67,6

±1,8 ±1,8 ±2,2 ±2,2 ±2,1 ±1,9

Примечание: * - р<0,05 - уровень значимости различий в группах до и после обучения в гастрошколе, вычислен при помощи Меритерия Стьюдента; ФФ - физическое функционирование, РФФ - роль физического функционирования, ИБ - интенсивность боли, 03 - общее здоровье, ЖА - жизненная активность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - роль эмоционального функционирования, ПЗ - психическое здоровье.

Нормативные показатели качества жизни для здоровых детей по данным опросника SF-36 находятся в диапазоне 70-100 баллов (C.B. Рычкова, 2009).

Нами отмечается, что при оценке показателей качества жизни статистически значимых различий в исследуемых группах к началу лечения в стационаре и обучения в гастрошколе выявлено не было (62,0±1,8 и 62,4±2,2 соответственно, р>0,05). При обострении хронического гастродуоденита у детей снижается оценка своего состояния здоровья и перспектив лечения (03), отмечается утомление, снижение жизненной активности (ЖА), возникают депрессивные, тревожные переживания, свидетельствующие о психическом неблагополучии (ПЗ).

Однако через 6 месяцев после окончания лечения в стационаре обучения в гастрошколе в первой группе улучшились показатели повседневной физической активности (ФФ 82,0±2,1, р<0,001 и РФФ 80,7±1,2 р<0,001), снизилось влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома (ИБ 77,7±1,7, р<0,05), увеличилась социальная активность пациентов (СФ 79,7±2,7, р<0,01), улучшился эмоциональный статус (РЭФ 75,2±2,1, р<0,01), улучшился общий показатель настроения (ПЗ 74,0±1,7, р<0,05). Данная положительная динамика сохранялась в течение года.

Во второй группе через 6 месяцев после окончания лечения в стационаре улучшились показатели повседневной физической активности (ФФ 78,6±2,5, р<0,001 и РФФ 79,1±2,3, р<0,01), снизилось влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью (ИБ 74,4±2,3, р<0,05), увеличилась социальная активность (СФ 76,8±1,7, р<0,01), улучшился эмоциональный статус пациентов (РЭФ 75,1±1,7, р<0,01). Через год положительная динамика сохранялась по показателю повседневной физической активности (РФФ 78,9±1,8, р<0,01), остальные показатели качества жизни мало отличались от тех, что были выявлены до начала лечения в стационаре (р>0,05).

Катамнестическое наблюдение в течение года позволило выявить, что в основной группе ухудшение состояния отмечалось у 17% детей, что было связано с психо-эмоциональными нагрузками и нарушением режима питания. Эти дети были проконсультированы детским гастроэнтерологом, и стационарного лечения не потребовалось, что снизило прямые финансовые затраты здравоохранения. В группе сравнения обострение хронического гастродуоденита отмечалось у 28% детей уже через 3 месяца после окончания стационарного лечения, что потребовало дополнительных финансовых затрат.

В обследуемых группах медико-экономическая эффективность была определена по формуле МЭЭ JIC1/JIC2 = отношение приращения качества жизни JIC1 и ЛС2/ отношение удельных прямых затрат ЛС1 и ЛС2 (В.Б. Гриневич, А.П. Градов, 2000). Были подсчитаны удельные прямые затраты здравоохранения в течение года на детей с хроническим гастродуоденитом прошедших обучение в гастрошколе и не прошедших обучение в гастрошколе. В качестве критерия оценки эффективности был выбран показатель приращения качества жизни на протяжении года.

Медико-экономическая эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе

Параметры ЛС1 ЛС2

Удельные прямые затраты, (руб.) 5240 6181

Качество жизни до обучения, (баллы) 62,2±1,8 64,2±2,2

Качество жизни через год после обучения, (баллы) 73,8±2,2* 67,6±1,9

Приращение качества жизни, (баллы) 11,6 5,2

Удельные затраты на единицу приращения, (руб.) 451,7 1188

МЭЭ ЛС1/ЛС2 2,8

Примечание: * - р<0,05 - уровень значимости различий до и после обучения в гастрошколе, вычислен при помощи ^критерия Стыодента; МЭЭ - медико-экономическая эффективность, ЛС1- лечебная система 1(лечение в стационаре и обучение в гастрошколе), ЛС2-лечебная система 2 (лечение в стационаре).

Из данных, приведенных в табл. 7, видно, что применение образовательной программы в форме гастрошколы в системе реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом повышает эффективность восстановительного лечения в 2,8 раза за счет более интенсивного прироста качества жизни и более низких удельных затрат на единицу приращения качества жизни.

Для оценки медико-экономической эффективности санаторно-курортного лечения нами проведены наблюдения за 80 детьми в возрасте от 8 до 16 лет с ЭГД. Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 детей, получавших стационарное и санаторно-курортное лечение в санатории «Озеро Шира», а во 2-ю группу - 40 детей, получавших стационарное и противореци-дивное лечение. По полу и возрасту группы были однородны.

У всех детей с ЭГД, направленных на санаторно-курортное лечение, перед отъездом в санаторий «Озеро Шира» имела место клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания: у них отсутствовали самостоятельные боли в животе, лишь у 12,5% из них отмечали небольшую болезненность при пальпации, 7,5% из них предъявляли жалобы на диспепсические явления (отрыжку, тошноту, изжогу).

По приезде в санаторий у 17,5% детей вновь появились самостоятельные боли в животе, и увеличилось число детей, которые стали жаловаться на диспепсические явления. Это ухудшение у большинства из этих детей было кратковременным и, по нашему мнению, связано с эмоциональным фактором и нарушением режима питания при переезде. Кроме того, их появление также обусловлено реакцией адаптации. Трое детей прервали прием минеральной воды из-за появления отрыжки и слабо выраженного болевого синдрома, состояние детей улучшилось.

При выписке из санатория эффективность была оценена как хорошая у 16(40%) детей, улучшение - у 18(45%) детей, без перемен - у 4(10%) и ухудше-

ние у 2(5%). Однако при контрольной ЭГДФС у двух детей на фоне улучшения общего состояния были выявлены эрозии в желудке в стадии эпителизации.

Полная клинико-эндоскопическая ремиссия к концу первого полугодия сохранялась у 37(92,5%) детей 1-й группы и у 33(82,5%) детей 2-й группы, через год - у 31(77,5%)детей 1-й группы и у 11(27,5%) 2-й группы.

При оценке эффективности санаторно-курортного лечения кроме непосредственных результатов изучались и отдаленные результаты лечения на протяжении года. Мы определяли частоту обострений заболевания после санаторно-курортного лечения, сравнивая ее с частотой обострений у детей 2-й группы, не получавших санаторно-курортное лечение (рис. 2).

90

80

70

60

^ 50 в4

40 30 20 10 0

6 12 24

Месяцы

01-я группа Ш2-я группа

Примечание: *р<0,05 - уровень значимости различий между группами, вычислен при помощи критерия критерий Пирсона.

Рис. 2. Частота рецидивов ЭГД у детей, получавших и не получавших санаторно-курортное лечение поданным катамнестнческого наблюдения (в %)

За первые 6 месяцев число обострений ЭГД у детей, получивших санаторно-курортное лечение, было вдвое меньше, чем у детей второй группы. С увеличением срока наблюдения статистически значимый уровень различий сохраняется, что свидетельствует о длительном положительном влиянии санаторно-курортного лечения.

Для оценки медико-экономической эффективности санаторно-курортного лечения была определена «стоимость/эффективность» по безрецидивному течению ЭГД у детей 1-й и 2-й группы в течение года. Были подсчитаны удельные прямые затраты здравоохранения на детей с ЭГД получавших и не получавших санаторно-курортное лечение (табл. 8).

р<0,05 р<0,0 5

iií

—í—

—3—

щ

1 " lili

«Стоимость/эффективность» по безрецидивному течению ЭГД у детей, получавших и не получавших санаторно-курортное лечение (за 1 год наблюдения)

Показатель Группы детей

1-я (п=40) 2-я (п=40)

Удельные прямые затраты (руб.) 20476 13292

Безрецидивное течение (%) 77,5 27,5

СЕА 264,2 483,3

Примечание: СЕА (cost-effectiveness analysis) - показатель «стоимость/эффективность».

Анализ показал, что наиболее экономически выгодной схемой этапного лечения детей с ЭГД является схема с использованием санаторно-курортного лечения, т.к. показатель СЕА почти в 2 раза ниже, чем при лечении детей с ЭГД без включения санаторно-курортного лечения в систему реабилитации за счет снижения частоты обострений заболевания.

Для определения медико-экономической эффективности различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом мы наблюдали за 110 детьми с хроническим гастродуоденитом. Было выделено 3 группы: 1-я группа (основная группа, п=35) - дети, проходившие стационарное лечение, лечение в санатории «Озеро Шира» и обучение в гастрошколе; 2-я группа (группа сравнения, п=35) - дети, проходившие стационарное лечение и обучение в гастрошколе; 3-я группа (контрольная группа, п=40) - дети, проходившие стационарное лечение и не проходившие санаторно-курортное лечение и не обучавшиеся в гастрошколе. По полу и возрасту группы были однородны.

Оценку интегрального показателя клинико-анамнестических и эндоскопических симптомов болезни у детей проводили до начала лечения, затем через 3, 6, и 12 месяцев после окончания лечения (табл. 9).

Таблица 9

Динамика интегрального показателя клинико-анамнестнческих и эндоскопических симптомов хронического гастродуоденита у детей в зависимости от схемы реабилитации

Этапы лечения Группы детей

1-я (п=35) 2-я fe=35) 3-я (п=40)

Среднее число баллов (М±ш)

К началу лечения 16,6±2,8 17,1 ±2,9 16,0±2,1

Через 3 месяца 2,4±0,5* 5,3±0,7* 7,9±0,8

Через 6 месяцев 3,5±0,6* 6,8±0,7* 9,7±1,3

Через 12 месяцев 6,0±0,7* 10,1±1,4* 12,0±1,8

Примечание: *р<0,05 — уровень значимости различий по сравнению с показателями контрольной группы, вычислен при помощи критерия Манна-Уитни.

При анализе интегрального показателя остроты и тяжести патологического процесса достоверных различий в исследуемых группах к началу лечения выявлено не было (р>0,05). Через 3 месяца во всех группах отмечалось улучшение интегрального показателя, но наилучший эффект был достигнут у детей 1-й группы (2,4±0,5, р<0,001). Данная закономерность прослеживалась на протяжении 6 месяцев после санаторно-курортного лечения и обучения в гастрошколе. Через 12 месяцев наблюдения было выявлено, что статистически значимый эффект от лечения сохранялся при одновременном использовании в системе реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом санаторно-курортного лечения и обучения в гастрошколе (6,0±0,7, р<0,05). Обучение детей в гастрошколе также оказывает положительный результат на динамику патологического процесса (10,1±1,4, р<0,05).

Для оценки медико-экономической эффективности различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом была определена «стоимость/эффективность» по безрецидивному течению заболевания у детей в течение года. Были подсчитаны удельные прямые затраты здравоохранения для каждой схемы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом на протяжении года (табл. 10).

Таблица 10

«Стоимость/эффективность» по безрецидивному течению ХГД у детей, в зависимости от схемы реабилитации (за 1 год наблюдения)

Показатель Группы детей

1-я 2-я 3-я

(п=35) ("=35) (п=40)

Удельные прямые затраты (РУ6.) 20927 5240 8414

Безрецидивное течение (%) 87,5 62,0 27,5

СЕА 204,6 84,5 306,0

Примечание: СЕА (cosl-effectiveness analysis) - показатель «стоимость/эффективность».

Наиболее экономически выгодной схемой реабилитации детей с ХГД является схема с использованием обучения детей в гастрошколе, т.к. показатель СЕА в 3,6 раза ниже, чем при лечении детей с ХГД без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения в систему реабилитации. Схема реабилитации с использованием санаторно-курортного лечения и обучения в гастрошколе детей с ХГД является менее экономически выгодной, чем схема с обучением детей в гастрошколе, что обусловлено значительными финансовыми затратами на санаторно-курортное лечение. Самой экономически не выгодной оказалась схема восстановительного лечения без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения, что обусловлено высокой частотой обострений заболевания уже в первый год наблюдения.

выводы

1. Наиболее значимыми факторами риска в возникновении обострения хронического гастродуоденита у детей школьного возраста являются нарушение рациона и режима питания (82,5%), переутомление и недостаток сна, обусловленные большой учебной нагрузкой в школе (65%), которые оказывают влияние и на процесс реабилитации.

2. По клиническому, эндоскопическому и бактериологическому критериям эффективности стационарного этапа терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с Я. pylori, у детей оптимальный эффект достигается при использовании омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором и де-нола в сочетании с омепразолом, макмирором и флемоксин-солютабом.

3. При включении в комплекс стационарного лечения детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Я. pylori, омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором медико-экономическая эффективность стационарного этапа реабилитации повышается на 22% по сравнению с лечением с использованием фамотидина в комбинации с кларитромицином и фуразолидо-ном, что обусловлено высокой степенью эрадикации.

4. Образовательная программа в форме гастрошколы обеспечивает улучшение таких показателей качества жизни больных хроническим гастродуоденитом как «физическое функционирование», «интенсивность боли», «социальное функционирование», «психическое здоровье», в 2,8 раза повышает медико-экономическую эффективность стационарного этапа лечения за счет более интенсивного прироста качества жизни и более низких удельных затрат на единицу приращения качества жизни.

5. Санаторно-курортное лечение в 3 раза уменьшает частоту обострения хронического гастродуоденита у детей в течение двух лет и на 45% повышает медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению со схемой реабилитации без включения санаторно-курортного лечения.

6. Схема реабилитации с включением санаторно-курортного лечения и обучения в гастрошколе повышает медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий в 1,5 раза, по сравнению со схемой без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения. При использовании в схеме реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом обучения в гастрошколе удельные затраты на единицу эффективности в 3,6 раза ниже, чем без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения за счет низких удельных затрат на единицу эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения медико-экономической эффективности стационарного этапа лечения детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H.pylori, рекомендуется включать в комплексную терапию омепразол в сочетании с амоксициллином и макмирором.

2. Для улучшения качества жизни детей страдающих хроническим гастродуоденитом необходимо включать обучающую программу в форме гастрошко-

лы в комплекс реабилитационных мероприятий. А так же привлекать к занятиям в гастрошколе как родителей, так и детей.

3. С целью поддержания клинико-эндоскопической ремиссии достигнутой в результате санаторно-курортного лечения необходимо регулярное включение данного этапа в схему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом (один раз в 2 года). Учитывая значительные финансовые затраты приходящиеся на санаторно-курортное лечение необходимо чередовать его со стационарным протаворецидивным лечением включающим обучение в гастрошколе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние образовательных программ на процесс реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом / Ю.Ю. Бенова, Т.С. Будянская, Ю.Ф. Лобанов, А.М. Шахова // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2008. - № 22. -С. 50-52.

2. Лесникова, А.М. Определение эффективности режимов антихеликобак-терной терапии у детей с эрозивным гастродуоденитом / A.M. Лесникова, A.C. Лобанова // Молодежь - Барнаулу : матер, науч.-практ. конф. - Барнаул, 2004. -С. 244-245.

3. Лесникова, A.M. Различные схемы лечения эрозивного гастродуоденита у детей / А.М. Лесникова, М.В. Омельченко // Всероссийская студенческая научная конференция им. Н.И. Пирогова: матер, науч.-практ. конф,- Томск, 2002.- С. 68-69.

4. Лесникова, А.М. Санаторно-курортное лечение детей с эрозивным гастродуоденитом / А.М. Лесникова, А.Н. Данилов, Ю.Ф. Лобанов //Вопр. соврем, педиатрии. -2004. - Т.З. - С. 62-63.

5. Лесникова, A.M. Экономическая эффективность лечения детей с гастро-дуоденальной патологией / A.M. Лесникова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. IV Рос. контр. -М., 2005.- С.49

6. Лесникова, A.M. Экономическая эффективность лечения эрозивного гастродуоденита у детей / А.М. Лесникова // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - .№19.- С. 64-66.

7. Лечение детей с эрозивным гастродуоденитом ассоциированным с хели-кобактериозом / А.Н. Данилов, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева, A.B. Суворова, A.M. Лесникова // Вестн. алтайской науки. - 2006. - №2. - С. 27-32.

8. Лобанова, A.C. Характер течения эрозивного гастродуоденита у детей и факторы, влияющие на него / A.C. Лобанова, A.M. Лесникова // Молодежь -Барнаулу : матер, науч.-практ. конф. - Барнаул, 2004. -С. 245-246.

9. Медико-экономическая эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе / A.M. Шахова, Ю.Ф. Лобанов, Т.Б. Кислова и др. // Материалы XVI съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 450.

10. Оценка эффективности различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом / A.M. Шахова, Т.С. Будянская, Ю.Ф. Лобанов, В.А. Устькачкинцев // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: матер, науч.-практ. конф,- М., 2007 - С. 183-184.

И. Работа «Гастрошколы» при детском стационаре / A.M. Лесникова, Ю.Ф. Лобанов, Т.Б. Кислова, А.Н. Данилов // Педиатрическая фармакология. - 2006. -Т.З. - №4 (приложение).- С.67-68.

12. Реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом / А.М. Шахова, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов; под общ. ред. Ю.Ф. Лобанова. - Барнаул, 2009. - 82 с.

13. Роль сопряженных заболеваний в развитии и течении эрозивного гастро-дуоденита у детей / Ю.Ф. Лобанов, А.М. Лесникова, А.Н. Данилов и др. // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С.219-220.

14. Санаторно-курорт! 1Ый этап реабилитации детей с эрозивным гастродуо-денитом / А.М. Лесникова, А.Н. Данилов, Ю.Ф. Лобанов, Т.Б. Кислова, Д.С. Фуголь // Вопр. соврем, педиатрии. - 2005.- Т.4 (приложение №1). - С. 305.

15. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с эрозивными гастродуоденитами / А.М. Лесникова, Е.Б. Беседина, О.С. Здвиганцева, Д.С. Фуголь // Здоровье детей - наше будущее!: матер, науч.-практ. конф.- Томск, 2004.- С.194-196.

16. Хеликобактериоз у детей. Современные взгляды на проблему /Ю.Ф. Лобанов, П.Л. Щербаков, Е.Б. Склярова., A.M. Шахова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии: матер, науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию педиатр, службы мед.-соц. экспертизы Алтайского края. - Барнаул, 2008.-С. 382-387.

17. Шахова, А.М. Медико-экономическая эффективность различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом / A.M. Шахова, Ю.Ф. Лобанов // Бюл. сиб. медицины. - 2010. - №1. - С. 139-142.

18. Шахова, А.М. Медико-экономическая эффективность санаторно-курортного лечения детей с хроническим гастродуоденитом / A.M. Шахова, Ю.Ф. Лобанов, В.А. Устькачкинцев // Материалы XVI съезда педиатров России. -М., 2009.-С. 450-451.

19. Эрозивный гастродуоденит у детей города Барнаула / А.Н. Данилов, Ю.Ф. Лобанов, Г.И, Выходцева, A.M. Лесникова, Т.Б. Кислова // Вестн. алтайской науки. - 2006. - №2. - С. 47-52.

20. Эффективность работы «Гастро-школы» / A.M. Лесникова, Ю.Ф. Лобанов, Т.Б. Кислова, А.Н. Данилов // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатоло-гии,- 2006.-№20.-С. 117-118.

21. Эффективные режимы антихеликобактерной терапии у детей с эрозивным гастродуоденитом / А.Н. Данилов, Ю.Ф. Лобанов, A.M. Лесникова, Т.Б. Кислова // Вопр. соврем, педиатрии,- 2005.- Т.4 (приложение №1).- С. 140.

Список сокращений, использованных в автореферате:

вопт - верхние отделы пищеварительного тракта

жкт - желудочно-кишечный тракт

дпк - двенадцатиперстная кишка

со - слизистая оболочка

ош - отношение шансов

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

ОШ - отношение шансов

хгд - хронический гастродуоденит

эгд - эрозивный гастродуоденит

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

Н. pylori - Helicobacter pylori

Шахова Алла Михайловна

Клиническая и медико-экономическая эффективность вариантов терапии и реабилитации детей с хроническим гастролуодснитом

Автореф. дисс.... канд. мед. наук

Подписано в печать 04.05.2010 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ №116

РЙО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы

Здоровье детей является качественным показателем благополучия страны в конкретных социальных условиях [Баранов А.А. и соавт., 2004].

За последние 10 лет отмечается тенденция к ухудшению показателей здоровья детей по всем классам болезней, формирующих хроническую патологию, в том числе по заболеваниям органов пищеварения [Баранов А.А., 1999; Баранов А.А. и соавт. 2002; Шарапова О.В., 2005].

Рост заболеваемости органов пищеварения у детей диктует необходимость поиска новых комплексных научно обоснованных организационных форм и повышения эффективности реабилитационных мероприятий [Грефф М., 1999; Рябухин Ю.В. и соавт., 2001; Баранов А.А., 2005].

Проблема ранней диагностики и адекватного лечения хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей приобретает не только медицинское, но и социальное значение ввиду их высокой распространенности, рецидивирующего характера течения и высокого риска ранней инвалидизации [Forman D. et al., 2000; Fukumoto Y. et al., 2000; Сёмин С.Г., 2000; Баранов А.А. и соавт., 2002; Гюлумян О.Н. и соавт., 2007].

Нередко, начавшись в детском и подростковом возрасте, заболевание прогрессирует, что в свою очередь не только снижает качество жизни ребенка, но и определяет в будущем здоровье, трудоспособность и долголетие населения страны в целом [Gzyl A. et al.1999; Малямова JI.H., 2003; Рычкова, С. В., 2009].

Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, особое место в настоящее время придается Helicobacter pylori (H.pylori) [Ивашкин В.Т. и соавт., 1999; Balli R. et al., 2000; Druumm В. et al., 2000;

Amarri S. et al., 2001; Корсунский A.A. и соавт., 2002; Полотнянко Е.Ю. и соавт., 2004].

После того как В. Marshall и J. Warren в 1983 году обнаружили у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке микроорганизм H.pylori, начался новый этап в развитии представлений об этиологии, патогенезе и методах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [Marshall В. et al., 1983; Щербаков П.Л. и соавт., 2003].

По данным различных авторов, инфицированность H.pylori в разных странах колеблется в пределах 50% - 80% у детей [Ткаченко М.А., 2004; Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi А., 2006] и достигает 90 % у взрослых [Решетников О.В., 2001]. Социально-экономические условия и регион проживания в значительной мере определяют инфицированность в различных возрастных группах [Ashorn М., 1994; Bellentani S., 2000; Brenner Н., 2000; Deltenre М, 2000; Mertz H.R., 2000; Metz D.C., 2000; Rowland M., 2000].

H.pylori является первичной причиной развития рака желудка у инфицированных [Graham D.Y., 2000; Аруин Л.И., 2004; Склянская O.JL, 2004; Stolte М., 2005].

Проблема адекватного лечения хронического гастродуоденита у детей на всех этапах реабилитации переросла в настоящее время из чисто медицинской задачи в острую социальную проблему, что связано как с широкой распространенностью заболевания, так и высокой общей стоимостью лечения, приводящим к значительным затратам в масштабах всей страны.

Современная медицина характеризуется смещением организационных и экономических приоритетов от экономии ресурсов расходов по принципу «урезания» к использованию по принципу «наибольшая отдача при наименьших расходах» [Власов В.В., 2000].

Знания о соотношении «затраты/эффективность» при лечении хронического гастродуоденита в детском возрасте на различных этапах реабилитации, могут помочь практическим врачам в принятии правильного решения о тактике ведения таких пациентов, способствовать оптимизации расходования ресурсов, в чем, несомненно, заинтересованы организаторы здравоохранения.

Цель исследования

Изучить клиническую и медико-экономическую эффективность вариантов терапии и реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Оценить роль факторов риска в возникновении обострения хронического гастродуоденита у детей.

2. Изучить клиническую и медико-экономическую эффективность стационарного этапа терапии детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori.

3. Определить влияние образовательной программы в форме гастрошколы на качество жизни детей с хроническим гастродуоденитом и оценить медико-экономическую эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе.

4. Оценить клиническую и медико-экономическую эффективность санаторно-курортного лечения детей с хроническим гастродуоденитом.

5. Провести сравнительную оценку медико-экономической эффективности различных схем реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна

Нами впервые в контролируемом проспективном исследовании изучена медико-экономическая эффективность терапии детей с хроническим гастродуоденитом на различных этапах реабилитации.

Определена медико-экономическая эффективность стационарного этапа реабилитации детей с Н. /ги/оп-ассоциированным гастродуоденитом.

Установлено, что образовательная программа в форме гастрошколы обеспечивает улучшение качества жизни больных хроническим гастродуоденитом при значительно меньших общих затратах.

Доказана высокая медико-экономическая эффективность реабилитационных мероприятий детей с хроническим гастродуоденитом при включении в их план обучения в гастрошколе и санаторно-курортного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большое значение в возникновении обострения хронического гастродуоденита у детей школьного возраста принадлежит таким факторам риска, как нарушение рациона и режима питания, переутомление и недостаток сна, которые оказывают влияние и на процесс реабилитации.

2. Эффективность антихеликобактерной терапии определяет медико-экономические результаты стационарного этапа лечения детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori.

3. Образовательная программа в форме гастрошколы повышает уровень информированности пациентов и их родителей о заболевании, методах I лечения и профилактики, а так же повышает медико-экономическую эффективность реабилитации по сравнению с детьми, не прошедшими обучение в гастрошколе.

4. Включение санаторно-курортного лечения в план реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом позволяет существенно уменьшить частоту обострений заболевания и повысить медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению с детьми не прошедшими санаторно-курортное лечение.

Практическая значимость работы

Полученные нами данные позволяют выделить из общего числа детей с хроническим гастродуоденитом группу риска с высокой частотой обострений выявляемой патологии. Эти пациенты нуждаются в качественном диспансерном наблюдении и интенсивном проведении лечебных и профилактических мероприятий.

Доказанная высокая медико-экономическая эффективность обучения детей с хроническим гастродуоденитом в гастрошколе дает основание для широкого внедрения ее в план реабилитационных мероприятий.

Предложенные нами схемы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в различные фазы заболевания позволяют снизить частоту возникновения обострений у детей и могут быть использованы организаторами здравоохранения с целью наиболее эффективного расходования ресурсов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска в возникновении обострения хронического гастродуоденита у детей школьного возраста являются нарушение рациона и режима питания (82,5%), переутомление и недостаток сна, обусловленные большой учебной нагрузкой в школе (65%), которые оказывают влияние и на процесс реабилитации.

2. По клиническому, эндоскопическому и бактериологическому критериям эффективности стационарного этапа терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. pylori, у детей оптимальный эффект достигается при использовании омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором и де-нола в сочетании с омепразолом, макмирором и флемоксин-солютабом.

3. При включении в комплекс стационарного лечения детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori, омепразола в сочетании с амоксициллином и макмирором медико-экономическая эффективность стационарного этапа реабилитации повышается на 22% по сравнению с лечением с использованием фамотидина в комбинации с кларитромицином и фуразолидоном, что обусловлено высокой степенью эрадикации.

4. Образовательная программа в форме гастрошколы обеспечивает улучшение таких показателей качества жизни больных хроническим гастродуоденитом как «физическое функционирование», «интенсивность боли», «социальное функционирование», «психическое здоровье», в 2,8 раза повышает медико-экономическую эффективность стационарного этапа лечения за счет более интенсивного прироста качества жизни и более низких удельных затрат на единицу приращения качества жизни.

5. Санаторно-курортное лечение в 3 раза уменьшает частоту обострения хронического гастродуоденита у детей в течение двух лет и на 45% повышает медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению со схемой реабилитации без включения санаторно-курортного лечения.

6. Схема реабилитации с включением санаторно-курортного лечения и обучения в гастрошколе повышает медико-экономическую эффективность реабилитационных мероприятий в 1,5 раза, по сравнению со схемой без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения. При использовании в схеме реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом обучения в гастрошколе удельные затраты на единицу эффективности в 3,6 раза ниже, чем без включения обучения в гастрошколе и без санаторно-курортного лечения за счет низких удельных затрат на единицу эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения медико-экономической эффективности стационарного этапа лечения детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H.pylori, рекомендуется включать в комплексную терапию омепразол в сочетании с амоксициллином и макмирором.

2. Для улучшения качества жизни детей страдающих хроническим гастродуоденитом необходимо включать обучающую программу в форме гастрошколы в комплекс реабилитационных мероприятий. А так же привлекать к занятиям в гастрошколе как родителей, так и детей.

3. С целью поддержания клинико-эндоскопической ремиссии достигнутой в результате санаторно-курортного лечения необходимо регулярное включение данного этапа в схему реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом (один раз в 2 года). Учитывая значительные финансовые затраты приходящиеся на санаторно-курортное лечение необходимо чередовать его со стационарным противорецидивным лечением включающим обучение в гастрошколе.