Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клиническая и фармако-экономическая эффективность различных схем терапии сахарного диабета типа 2

г

ч/

На права^р|укописи

0034Уи го.

ОЮУНЧИМЭГ ЯДМАА

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

14.00.03 - эдцокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 %ЯНВ 2010

Томск - 2009

003490737

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

[Кравец Елена Борисовна]

Научный консультант: кандидат экономических наук

Калитвянская Татьяна Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николаев Константин Юрьевич

доктор медицинских наук Климонтов Вадим Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Тюменская Государственная

Медицинская Академия Росздрава

Защита состоится 29 января 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д. 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан 28 декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) по праву является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (М.И. Балаболкин, 2005; И.И. Дедов, 2008; М.В. Шестакова, 2008; S.M. Haffncr, 2000; S. Wild, G. Roglic, 2004; IDF, 2006).

Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, вьцеляемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессировать! осложнений (Ю.И. Сунцов. 2000, 2008; M. Massi-Benedietti, 2002; P. Hogan, T. Dali, 2003; ADA, 2007).

Британское проспективное исследование по СД (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 - летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД типа 2 (R.R. Holman, 1998, 2008; S.K. Paul, М.А. Bethel, 2008).

Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии существенно снижает прогрессированис заболевания, сделало эффективность лечения приоритетной задачей (D.M. Nathan, B.J. Buse, 2008). В связи с этим, в настоящее время принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая интенсивный подход к терапии для достижения целевых показателей компенсации углеводного обмена (ADA/EASD, 2006, 2008).

FxTecTBeHnoe прогрессирующее течение СД типа 2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии для поддержания оптимального гликемического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы действия, эффективность, безопасность и переносимость многих сахароснижающих препаратов. Однако комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармахо-экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа "затраты-эффективность", не обоснована с данных позиций приоритетность в выборе пероралыгых сахароснижающих прерапатов.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить клиническую и фармако-экономическую эффективность различных схем сахароснижающей терапии сахарного диабета типа 2 на этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить современную структуру фармакотерапии сахарного диабета типа 2 в условиях клинической практики путем анализа результатов клинико-фармакологического исследования.

2. Дать сравнительную оценку эффективности разных фармако-терапевтических режимов лечения у больных сахарным диабетом типа 2 и проанализировать возможность достижения компенсации патологического процесса.

3. Оценить качество жизни у пациентов сахарным диабетом типа 2, находящихся на различных схемах коррекции углеводного обмена.

4. Проанализировать фармако-экономическую эффективность различных терапевтических алгоритмов, разработать дифференциально-диагностические критерии выбора схем лечения

Научная новизна: Впервые проведено комплексное исследование клинической и фармако-экономической эффективности сахароснижающей терапии с результативными сопоставлениями у пациентов СД типа 2 на различных этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, дневной стационар, стационар.

В работе осуществлен анализ структуры фармакотерапии и оценка клинической и фармако-экономической эффективности различных алгоритмов терапевтической тактики. Обоснована преимущественная эффективность, как клиническая, так и фармако-экономическая использования инсуяинотерапии. Проанализированы взаимосвязи показателей компенсации патологического процесса в зависимости от различных схем терапии. Впервые оценена динамика показателей углеводного обмена на фоне различньгх фармакотераневтических режимов.

По сравнению с общей популяцией у пациентов СД типа 2 выявлено снижение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние и жизненная активность. Установлено влияние длительности и компенсации заболевания на показатели качества жизни. Доказано, что включение инсулина в алгоритм терапии у больных СД не снижает качество жизни. Выявлено, что показатели психического и физического компонентов качества жизни у больных СД типа 2, находящихся на инсулинотерапии достоверно не отличались от показателей у пациентов, получающих ПССП, несмотря на больший стаж диабета.

Доказано, что использование дневного стационара для больных СД типа 2 средней степени тяжести менее затратно для государства при одинаковой клинической эффективности с круглосуточным специализированным стационаром. Общие расходы, затраченные на одного больного с СД 2 типа со средней степенью тяжести, в дневном стационаре были в 3 раза меньше, чем затраты на лечение одного больного с таким же диагнозом в специализированном стационаре.

Практическая значимость работы: Данное исследование показало преимущества инсулинотерапии и комбинированной терапии Г1ССГ1 с инсулином на этапе стационара (нормализация показателей углеводного обмена, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии и липидного обмена), но сравнению с монотерапией ГТССП. Интенсивная сахароснижающая терапия lie увеличивает финансовых затрат и способствует снижению риска микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать не только по критериям компенсации патологического процесса, по и по показателям качества жизни. Определение показателей качества жизни могут быть использованы как дополнительный критерий оценки эффективности лечения.

Показано высокая эффективность дневного стационара в достижении компенсции сахарного диабета. Дневной стационар одинаково эффективен и менее затратен в достижении гликемичсского контроля по сравнению с госпитализацией в круглосуточном стационаре. Использование дневного стационара позволяет оптимизировать структуру затрат на лечение СД типа 2.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплексную терапию СД типа 2 препаратов инсулина позволяет сократить сроки достижения компенсации, сократить затраты на лечение.

2. Лечение пациентов со средне-тяжелым течением СД типа 2 в условиях дневного стационара имеет большую клиническую и фармако-экономическую эффективность по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре.

3. Показатели качества жизни у больных СД типа 2 являются важным критерием оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, и кафедре менеджмента в здравоохранении ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, лечебном процессе эндокринологической клиники СибГМУ, МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска..

Апробация работы. Основные результаты представлены на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии, и менеджмента в здравоохранении.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации: Все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала клинического исследования с наблюдением в основных точках контроля в течение 2006-2009 гг.. Все результаты исследования статистически обработаны и проанализированны автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведенного исследования.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 154 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка цитируемой литературы. Библиография включает 155 литературных источников, из которых 52 российских и 103 иностранных.

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе эндокринологического отделения ОКБ г. Томск (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т.Седых), эндокринологической клиники СибГМУ (главный врач - к.м.н. В.М.Шевелев) и дневного стационара МЮШМУ «Городская больница №3» г. Томска (главный врач М.А.Лукашев). Группу обследования составили 130 больных СД типа 2, получающих лечение в эндокринологическом отделении ОКБ г. Томска и эндокринологической клинике ГОУ ВПО СибГМУ, 102 пациента дневного стационара и 322 человека, состоящих на диспансерном учете у эндокринолога Городской больницы №3 г. Томска.

В зависимости от принимаемой сахароснижающей терапии все больные были разделены на 3 группы. В специализированных эндокринологических отделениях в первую группу вошли 43 пациента, которые находились на инсулинотерапии, средний возраст пациентов данной группы составил 56.39±5.4 лет. Мужчины/ женщины 24/19, средняя длительность заболевания 12,23 + 8.4 лет. Среднесуточная доза инсулина составила 27,9± 11,7 ед. Больные этой группы до инсулинотерапии получали сахароснижающие препараты в среднем 8±6.5 лет. Вторая группа - 45 пациентов, которые находились на пероральных сахароснижающих препаратах, средний возраст 56.42±8.4 лет, из них 21 мужчина и 24 женщины, стаж болезни 7.4 ±5.8. лет. Третья группа была представлена 42 пациентами* получающими комбинированную терапию инсулином в сочетании с сахароснижающими препаратами, средний возраст 54.8±5.5 лет, 14 мужчин, 28женщин, длительность болезни 9.97±8.17 лет. Среднесуточная доза инсулина - 23,07±8,45 ед. До включения в терапию инсулина больные этой группы находились на сахароснижающих препаратах в среднем 8.5±7.1 лет.

В дневном стационаре в первую группу вошли 20 больных, средний возраст которых составил 55.8±6.23 лет, 3 мужчины и 17 женщин. Среднесуточная доза инсулина составила 26,76 ±6,2 ед. Больные этой группы до инсулинотерапии получали сахароснижающие препараты в среднем 7,3±6.17 лет. В группу использования пероральных сахароснижающих препаратов был включен 41 пациент: 10 мужчин и 31 женщина. В третьей группе - 41 пациент: 7 мужчин и 34 женщины. Среднесуточная доза инсулина - 21,37±Ю,6 ед. До включения в терапию инсулина больные этой группы получали сахароснижающие препараты в среднем 8.87±6.5 лет.

В группе больных диспансерного наблюдения 72 мужчины, 250 женщин, средний возраст 61,4±10,06 год. Распределение пациентов в зависимости от вида сахароснижающей терапии представлено на табл. 1. Достижение субкомпенсации, компенсации оценивалось согласно по методическим

рекомендациям «Федеральная целевая программа "'Сахарный диабет"» (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003, 2007) по данным углеводного обмена, липвдного обмена и АД.

Таблица 1

Распределение больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от вида сахароснижающей терапии

Виды сахароснижающей терапии Госпитализированные больные Больные дневного стационара Больные диспансерного наблюдения

метформин 5 12 67

ПСМ 15 5 55

метформин + ПСМ 25 24 92

инсулины 43 20 52

инсулин+ метформин 19 16 35

инсулин+ПСМ 15 9 12

инсулин+метформин+ПСМ 8 16 9

Для фармако-экономического анализа были выбраны 99 больных в специализированном стационаре и 102 пациента дневного стационара со средней степенью тяжести заболевания.

Опросник 8Р-36 заполняли 20 больных в специализированном стационаре, мужчины/жешцины 6/14, средний возраст 5б,15±5,42 лет, длительность болезни 11,95 + 8,1 лет и 57 больных в дневном стационаре, мужчины/женщины 12/45, средний возраст 54,87±6,35 лет, длительность заболевания 6,18 ± 5,6 лет.

Методы обследования. Па каждого больного в стационаре оформляли информационную карту, включающую анамнестические данные, клинико-лабораторные результаты: уровень гликемии натощак, постпрандиалыюй гликемии, суточной гликемии, гликировапного гемоглобина, экскреции альбумина с мочой, протеинурии, липидного спектра сыворотки крови, а также инструментальные методы обследования и сведения о проведенном лечении.

У всех больных анализировались жалобы, уточнялись анамнестические данные: возраст обследуемого, пол, длительность диабета, возраст дебюта, наличие сопутствующей эндокринной (аутоиммунный тиреодит, гипотиреоз, диффузный токсический зоб) и соматической (гипертоническая болезнь, коронарные болезни, цереброваскулярные болезни, болезни суставов) патологии. Проводилось объективное обследование по органам и системам. При осмотре ног исследовались вибрационная чувсвительность камертоном 128 Нг, тактильная - монофиламентом, также измерялись болевая, температурная чувсвительность и устойчивость в позе Ромберга. Измеряли антропометрические параметры, рассчитывали индекс массы тела по формуле: ИМТ=кг/м2 и анализировалась степень ожирения.

Биохимические методы. Всем больным сахарным диабетом типа 2 проводилось биохимическое исследование крови с определением холестерина, триглицеридов, общего белка, креатинина, мочевины, уровень билирубина,

AJIT, ACT, изучение гликемического (глюкозооксидазный метод) и глюкозурического профилей, анализ гликированного гемоглобина. Для оценки уровня среднесуточной гликемии определяли гликемию 4-9 раз в день и 3-4 раза в неделю. Кроме того, исследовали показатели липидного обмена (липидограмма).

Оценку функции почек осуществляли по определению микроальбуминурии, суточной протеинурии, пробе по Зимницкому.

Данные исследования выполнены в биохимических лабораториях ОКБ г. Томск, клиник СибГМУ и Городской больницы №3.

Из инструментальных методов проводились офтальмоскопия, реовазография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография и, по показаниям, рентгенологические и компьютерно-томографические исследования.

Все больные были проконсультированы неврологом, офтальмологом и при необходимости у врачей других специальностей.

Фармако-экономические методы включали анализ стоимости лечения, метод "Затраты-эффективность", ABC - анализ для выделения наиболее затратных лекарственных средств, используемых при лечении сахарного диабета тина 2 в стационаре, группу А составляли препараты, на приобретение которых затрачивалось до 80%, группу В - 15%, группу С - 5%; и частотный анализ - оценка частоты применения каждого препарата у больных с сахарным диабетом (Отраслевой стандарт МЗ и CP, 2002; П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, 2006; WHO, 2003).

При расчете стоимости лечения СД типа 2 различными схемами сахароснижающих препаратов были проанализированы прямые медицинские затраты на медицинские услуги, лабораторные исследования и лекарственные средства за период госпитализации. Рассчитывались средние затраты на лечение одного пациента. Для расчета затрат на медицинские услуги были использованы средние цены по прейскуранту медицинских услуг, утвержденному главными врачами ОКБ г.Томск, клиник СибГМУ и Городской больницы №3 за 01.01.2008 г. Стоимостные показатели для лекарственных средств оценивались по средним ценам заявок на медикаменты в эндокринологических отделениях за 2008 г и 3-х аптечных сетей (компании ЗАО "РОСТА", Аптеки "ВИТА" и Аптеки № 8 г.Томска) по состоянию на ноябрь 2008 года.

Единицей клинической эффективности для анализа "Затраты-эффективность" выбрали изменение уровней среднесуточной гликемии и для группы специализированного стационара и для группы дневного стационара Был проведен корреляционный анализ между среднесуточной гликемией и гликемией натощак, а также с постпрандиальной гликемией (г=0,7, р<0,0001; г=0,9, р<0,0001). При расчете по методу "Затраты-эффективность" использовалась следующая формула (Отраслевой стандарт МЗ и CP, 2002; WHO, 2003):

Затраты _ DC Эффективность Eff '

где DC - прямые затраты, Eff - эффективность

Методика оценки качества жизни. Для измерения качества жизни (КЖ) был выбран опросник SF - 36 (J.E.Ware, 1992; русифицированная версия опросника SF-36, 1998), который представляет общий, русифицированный опросник. Опросник состоит из 36 вопросов, 8 шкал и 2 общих показателей. Шкала физического функционирования (PF-Physical Functioning) отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение нагрузок разных уровней - от бытовых до занятий спортом. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP-Role - Physical Functioning), определяет влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности. Шкала физической боли (BP-Bodily Pain) оценивает интенсивность боли любой локализации и се влияние на способность заниматься обычной деятельностью. Шкала общего здоровья (GH-General Health) предусматривает самооценку состояния здоровья в прошлом, настоящем и в возможной перспективе. Шкала жизнеспособности (V-Vitality) оценивает субъективное восприятие энергичности - от постоянной утомляемости до постоянного ощущения прилива сил. Социальное функционирование (SF-Social Functioning) отражает наличие и выраженность, а также отсутствие препятствий для полноценного общения с семьей, друзьями и в профессиональной среде. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE - Role-Emotional), отражает влияние эмоционального статуса пациента на повседневную деятельность и общение с окружающими. Шкала психического здоровья (Mil-Mental Health) отражает наличие или отсутствие признаков невротизации, депрессивного состояния или же ощущение счастья, душевного равновесия. Оценка КЖ проводилась по "Инструкции по обработке данных, полученных с помощью опросника SF -36"(1998).

Статистическая обработка данных проведена в программе Excel 2003 и пакетах Megastat и SPSS. Были применены статистические методы нормального и ненормального распределения. Среднее значение обозначено в виде m±SD и медиана (значения 25-й и 75-й процентили). Для сравнения различий между 2 группами использовали парный критерий Стьюдента (two-tailed) и метод Манни-Уитни в зависимости от типа распределения, а между тремя группами метод ANOVA и Kruskal-Wallis. Для анализа качественных признаков применялись метод - критерия и точный тест Фишера. Статистически значимое различие принималось при р<0,05.

Оценку информативности показателя клинической эффективности проводили с помощью методов современной доказательной медицины. С этой целью рассчитывали ряд операционных характеристик: чувствительность (sensitivity, Se), специфичность (specificity, Sp), а также прогностичность положительного (positive predictive value, PPV) и отрицательного (negative predictive value, NPV) результата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 322 диспансерных больных с СД 2 типа (по данным регистра) свидетельствует, что средний уровень НЬА1с составлял 8,12% в 2007 г. и 7,6±2,03% в 2008 г. (р=0,0012). Количество больных с НЬА1с<7% составило 33,5% и 36,9% и доля больных у которых НЬА1с>9% и >10% составляла 34,2% и 27,2%.

Анализируя показатели компенсации у обследованных пациентов, в зависимости от места их госпитализации и наблюдения, были получены следующие данные: в круглосуточном стационаре, по показателю гликемии натощак, при поступлении 16 больных находились в состоянии компенсации и субкомпенсации, что составило 12,3%, при выписке таких больных было 43,1% (56 пациентов) (х2=23,68; р<0,0001), т.е. улучшение отмечалось в 30,8%; в дневном стационаре при поступлении только один больной имел целевые значения гликемии натощак (2,94%), тогда как при выписке 31 больной (30,39%) достиг фазы компенсации и субкомпенсации (х2=27,67; р<0,0001), улучшение - 27,45%.

По показателю постпрандиальной гликемии в круглосуточном стационаре 45 (34,6%) больных поступили с целевыми значениями, при выписке 92 больных достигли компенсацию и субкомпенсацию, что составило 70,7%, тем самым отмечалось улучшение в 36,2%; в дневном стационаре при поступлении у 12 больных отмечались целевые значения гликемии (11,76%), а выписывались 62 больных (59,8%) в состоянии компенсации и субкомпенсации при этом показателе (х2=54,33; р<0,0001), улучшение - 48,04%.

Доля пациентов, достигших целевых значений по 2-м показателям одновременно, увеличивалась в круглосуточном стационаре - на 24,6% (12,3% (16) при поступлении и 36,9% (48) при выписке, х2=22,39; р<0,0001), в дневном стационаре - на 22,6% (0,98% (1) при поступлении и 23,6% (24) при выписке ( ^=23,61; р<0,0001).

В процентном соотношении между результатами улучшения показателей гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в круглосуточном и дневном стационаре не наблюдалось достоверных различий (%2=1,36; р=0,24).

Таким образом, целевых значений по гликемии натощак достигли 43,1% больных в круглосуточном стационаре, 30,39% больных в дневном стационаре, по постпрандиальной гликемии - 70,7% и 59,8% соответственно (х2=0,38; р=0,53). Количество больных, достигших целевые значения по 2-м показателям, одновременно, составило в круглосуточном стационаре 36,9%, в дневном стационаре - 23,6%.

Анализ данных средней гликемии натощак, средней постпрандиальной гликемии и среднесуточной гликемии свидетельствует о том, что за время госпитализации в круглосуточном стационаре среднесуточная гликемия достоверно снижалась на 2,69 ± 3,04 ммоль/л, средняя гликемия натощак на 2,81 ±4,06 ммоль/л и средняя постпрандиальная гликемия на 2,66 ± 3,45 ммоль/л по сравнению с аналогичными показателями углеводного обмена при поступлении, а в дневном стационаре на 4,37±3,29 ммоль/л, 3,75 ±3,35 ммоль/л и 5,21±4,23 ммоль/л соответственно. Также нами были проанализированы

показатели эффективности сахароснижающей терапии по снижению гликемии в каждой группе из круглосуточного и дневного стационара.

У больных 1-й группы получающих инсулинотерапию в круглосуточном и в дневном стационаре, отмечалось наибольшее снижение гликемии (гликемия натощак на 3,23±5,36 ммоль/л и 4,23±4,02 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 3,67±4,55ммоль/л и 5,69±4,64 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 3,51±4,09 ммоль/л и 5,01±3,8б ммоль/л соответственно). В 3-й группе, пациенты использующие инсулинотерапию в комбинации с ПССП, также наблюдалось достоверное снижение по всем показателям гликемии (гликемия натощак на 3,49±3,18 ммоль/л и 3,91±3,32 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 2,78±2,62ммоль/л и 4,77±4,26 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 2,94±2,12 ммоль/л и 4,3б±3,19 ммоль/л соответственно), в то время как во 2-й группе снижение гликемии в дневном стационаре было значительно выше, чем в круглосуточном стационаре (гликемия натощак на 3,37±3,05 ммоль/л и 1,76±3,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 5,22±4,01 ммоль/л и 1,57±2,54 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 4,07±3,12 ммоль/л и !,65±2,27 ммоль/л соответственно).

Нами была проанализирована клиническая эффективность препаратов инсулина, принимаемых в практической диабетологии в отношении гликемии натощак и постпрандиальной гликемии, что особенно важно в предотвращении макрососудистых осложнений. В круглосуточном стационаре препараты инсулина (1-я группа) снижали гликемию натощак на 2,56 ммоль/л - 4,11 ммоль/л, постпрандиальную гликемию на 3,09 ммоль/л - 4,78 ммоль/л. При этом, лечение в комбинации протафаи с актрапидом было более эффективно в отношении снижения гликемии натощак (на 4,11±5,56 ммоль/л; р=0,034), тогда как в отношении снижения постпрандиальной гликемии аналоги инсулина были более эффективными, снижая на 4,0±3,22 ммоль/л (р=0,0002), биосулины снижали эффективно и гликемию натощак, и постпрандиальную гликемию (на 4,03±3,02 и 4,78±4,36 ммоль/л; р=0,022 и р=0,043 соответственно). В дневном стационаре применение левемира значительно и достоверно снижало, как гликемию натощак, так и постпрандиальную гликемию (па 5,56±3,7 и 9,23±3,0 ммоль/л; р=0,0037 и р<0,0001 соответственно). При терапии препаратами хумулина отмечено снижение гликемии натощак и постпрандиальной гликемии на 3,81±4,19 ммоль/л и 5,1±4,99 ммоль/л (р=0,0)4 и р=0,058 соответственно), а новомиксом - на 2,8±3,7 ммоль/л и 3,53±5,04 ммоль/л (р=0,09 и р=0,11 соответственно). У больных, прошедших лечение в дневном стационаре, через год более эффективное и достоверное снижение НЬА1с было отмечено также при применении аналогов инсулина на 2,14±1,83% (р=0,013), у хумулина -1,61±2,56% и у новомикса 0,96±2,3% (р=0,29 и р=0,35 соответственно).

Результаты применения пероральных сахароснижающих препаратов (метформин, ПСМ и сочетание "метформин и ПСМ") показали, что их применение в отношении снижения показателей гликемии было более эффективным в дневном стационаре, достоверно снижая тощаковую гликемию на 3,4±3,03 ммоль/л, 6,06±3,21 ммоль/л и 3,8±3,3 ммоль/л, постпрандиальную на 4,13±3,08 ммоль/л, 8,11±3,63 ммоль/л и 4,47±4,2 ммоль/л соответственно. В круглосуточном стационаре более эффективными были комбинация

"метформин и ПСМ", достоверно снижающая гликемию натощак на 2,46±3,8 ммоль/л, постпрандиальную гликемию на 2,56±2,43 ммоль/л, препараты метформина - на 1,3±0,96 ммоль/л (р=0,039) и 1,66±0,92 ммоль/л (р=0,015). При монотерапии препаратами сульфонилмочевины в круглосуточном стационаре отмечалось менее эффективное снижение как гликемии натощак, так и постгпрандиальной гликемии на 0,77±1,89 ммоль/л и 0,1±2,28 ммоль/л (р=0,12 и р=0,86 соответственно).

Используемая в 3-й группе комбинированная сахароснижающая терапия пероральных препаратов с инсулином как в круглосуточном, гак и в дневном стационаре, одинаково и достоверно снижала тощаковую и постпрандиальную гликемию (табл.2).

Таблица 2

Эффективность сахаросннжающей терапии в 3-й группе

Виды комбинации Круглосуточный стационар Дневной стационар

Снижение тощаковой гликемии (ммоль/л) Снижение постпрандиаль-ной гликемии (ммоль/л) Снижение тощаковой гликемии (ммоль/л) Снижение постпрандиаль ной гликемии (ммоль/л)

метформин+инсулины 3.5±1.85* 2.49±2.67* 4.03±3.32* 4.21±3.67*

ПСМ+инсулины 3.33±3.89* 2.6±2.14* 2.25±3.63 4.02±З.П*

метформин +ПСМ+ инсулины 3.96±1.12* 3.35±2.71* 4.34±2.94* 5.25±5.94*

метформин+новомикс - - 4.6±3.5* 4.82±3.81*

метформин+биосулины 4.54±3.54* 4.37±3.39* - -

*- р<0.05 - достоверность различий по (-тесту до и после госпитализации

Комбинация "метформин-ПСМ-инсулины" была более эффективна и в круглосуточном, и дневном стационаре, достоверно снизив гликемию натощак на 3,96±1,61ммоль/л и 4,34±2,94 ммоль/л и постпрандиальную гликемию на 3,35±2,31 ммоль/л и 5,25±5,94 ммоль/л соответственно (р=0,0003, р<0,0001, р=0,029, р=0,005 соответственно). В круглосуточном стационаре комбинации "метформин и инсулины" и "ПСМ и инсулины" были более эффективны в отношении снижения тощаковой гликемии. В дневном стационаре, особенно "новомикс и метформин" был эффективен, снижая гликемию натощак на 4,6±3,5 ммоль/л (р=0,0022) и постпрандиальную гликемию на 4,82±3,81 ммоль/л (р=0,0033), тогда как в круглосуточном стационаре комбинация "биосулины и метформин" более эффективно снижала гликемию натощак и постпрандиальную гликемию на 4,54±3,54 ммоль/л (р=0,014) и на 4,37±3,39 ммоль/л (р=0,01) соответственно. Комбинация "инсулины и ПСМ" показала более низкие значения в отношении снижения тощаковой гликемии в дневном (на 2,25±3,63 ммоль/л; р=0,099) и постпрандиальной (на 2,6±2,14 ммоль/л; р=0,0003) в круглосуточном стационаре.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что в условиях стационара инсулинотерапия как монотерапия, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами, а также комбинация

пероральных сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия более эффективно влияют на коррекцию углеводного обмена у больных СД типа 2, чем монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами.

Для проведения фармако-экономического анализа лечения СД типа 2 в круглосуточном и в дневном стационаре были выбраны сопоставимые по возрасту, стажу и дебюту заболевания, пациенты со средней степенью тяжести, проходившие лечение в круглосуточном и в дневном стационаре.

За время госпитализации в специализированном эндокринологическом отделении у 99 больных СД 2 типа общие прямые затраты составили 2 585 240 руб.: из них на затраты койко-день - 1 48] 781 руб., что занимало 57,3%; на лекарственные препараты - 327 620,5 руб. (12,7%), в том числе на сахароснижаюшие препараты - 54 768,9 руб. (2,1%), на обследование -427 893,4 руб. (16,6%); на физиотерапию 155 683,4 руб. (6%); на консультации специалистов 136 854,7 руб. (5,3%); на обучение 49 500 руб. (1,9%) и на уход за ногами 5 907,1 (0,2%) руб. (рис.1).

Q койко-день В лечение S обследование а обучение □ уход за ногами Я физиотерапию S консультация

Рисунок 1. Соотношение прямых затрат в специализированном стационаре

За время лечения в дневном стационаре у 102 больных СД 2 типа общие прямые затраты составили 854 106,1 руб. Соотношение затрат: на затраты койко-день - 502 334 руб., что занимало 58,8%, на лекарственные препараты -143 728,8 руб. (16,8%), в том числе на сахароснижающие препараты - 49 561,3 руб. (5,8%), на обследование - 115996,6 руб. (13,6%), на консультации специалистов 36 846,7 руб. (4,3%), на обучение 51 000 руб. (6%) и на уход за ногами 4 200 (0,5%) руб. (рис. 2).

6% 0% 4%

□ койко-день а лечение s обследование в обучение 59% а уход за ногами

S консультация

Рисунок 2. Соотношение прямых затрат в дневном стационаре

Сравнительные результаты структур прямых затрат у больных СД тина 2, получивших лечение в специализированном и дневном стационаре, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сравнение структуры прямых затрат на одного больного

Показатели Специализированный стационар Дневной стационар

в руб. % в руб. %

Общие затраты на 1 больного 26113,54±5969,5 8373,58±1339,59

Затраты на койко-день 149б7,48±2790,5 57,3% 4924,83±786,84 58,8%

Затраты на обследование 4322,15±1288,27 16,5% 1137,22±301,4 13,6%

Затраты на медикаменты 3309,29±2487,99 12,6% 1409,1±860,08 16,8%

Затраты на уход за ногами 1969,03±213,69 7,5% 700,0 8,3%

Затраты на консультации 1382,37±393,72 5,3% 438,65±144,02 5,2%

Затраты на обучение 500 1,9% 500,0 5,9%

Затраты на физиотерапию 1853,3 7± 1068,47 7,1% -

Как представлено в таблице, общие расходы, затраченные на одного больного с СД 2 типа со средней степенью тяжести, в дневном стационаре были в 3 раза меньше, чем затраты на лечение одного больного с таким же диагнозом в специализированном стационаре. По структуре затрат лечение в специализированном и дневном стационаре не имело достоверных отличий (Х2=9,85, р=0,13).

Результаты анализа "Затраты-эффективность" сахароснижающей терапии с использованием комбинированной терапии, инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов в специализированном стационаре представлены в табл. 4.

При расчете стоимости ст ационарного пребывания пациента с СД типа 2 со средней степенью тяжести, находящегося на комбинированной терапии расходуется 24634,8±4517,06 руб., при использовании инсулинотерапии как монотерапии 26918,56±7187,4 руб., при использовании терапии только пероральными сахароснижающими препаратами 26997,4±6150,7 руб.

Таблица 4

Анализ "Затраты - эффективность" у больных со средней степенью СД 2 типа в специализированном стационаре

Показатели Группы Достоверность различия

1-я (п=25) 2-я (п=38) 3-я (п=36)

Общие затраты, руб. 672964 1025902 886852 -

Стоимость лечения одного пациента, руб. 26918,56 ±7187,4 26997,4 ±6150,7 24634,8 ±4517,06 р"0,17

Клиническая эффективность* 4,12*4,29 1,59±2,09 2,92±2,19 р,.2=0,003 Рм=0,16 р2.,=0,009

Затраты па единицу эффективности 6533,6 ±1744,5 16979,5 ±3868,4 8436,57 ±1546,9 р,.2<0,0001 Рм<0,0001 р2-з<0,0001

р- достоверность различий по АЫОУЛ

* снижение уровня среднесуточной гликемии до и после лечения, ммоль/л

При сравнительной оценке фармако-экономической эффективности трех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты - эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л при лечении инсулином и комбинированной терапией расходуется соответственно 6533,6±1744,5 и 8436,57±1546,9 рублей, что клинически более эффективно и экономически менее затратно по сравнению с лечением только пероральным сахароснижающим препаратом, при котором на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л расходуется 16979.5±3868,4 рублей.

Результаты анализа "Затраты-эффективность" 3-х групп дневного стационара представлены в табл. 5.

По методу "Затраты-эффективность" на снижение гликемии на 1 ммоль/л в дневном стационаре требуется 1951,8 руб. По полученным данным, за время пребывания в дневном стационаре на больного, находящегося на инсулинотерапии как монотерапии расходуется 8679,8±1532,6 руб., при использовании терапии только пероральными сахароснижающими препаратами 8226,12±1116,28 руб., при применении комбинированной терапии 8371,67±1449,2 руб.

При сравнительной оценке фармако-экономической эффективности трех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты-эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л при лечении инсулином и комбинированной терапией в дневном стационаре расходуется соответственно 1732,5±305,9 и 1920,1±332,38 рублей, что достоверно ниже по сравнению с лечением только пероральными сахароснижающими препаратами, при котором на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л расходуется 2021,16±274,27 рублей.

Таблица 5

Анализ "Затраты - эффективность" у больных сахарным диабетом типа 2 дневного стационара

Показатели Группы Достоверность различия

1-я (п=20) 2-я (п=41) 3-я (п=41)

Общие затраты, руб. 173596,4 337271,2 343238,5 -

Затраты на одного пациента, руб. 8679,8 ±1532,6 8226,12 ±1116,28 8371,67 ±1449,2 р=0,466

Клиническая эффективность* 5,01±3,86 4,07±3,12 4,36±3,19 р=0,582

Анализ "Затраты -эффективность" 1732,5 ±305,9 2021,16 ±274,27 1920,1 ±332,38 Р!.2=0,00045 Р!.З=0,038 Р2-г=0,137

р- достоверность различий но АЫОУЛ

Сравнительные результаты, полученные методом анализа "Затраты-эффективность" у больных СД типа 2, получивших лечение в специализированном и дневном стационаре, представлены в табл. 6.

Как показано в таблице для снижения гликемии на 1 ммоль/л в круглосуточном стационаре требуется 9600,5 руб., что было почти в 5 раз дороже того, что затрачивается в дневном стационаре - 1951,8 руб.

Таблица 6

Сравненне результатов анализа "Затраты-эффективность"

Показатели Специализированный стационар (п=99) Дневной стационар (п=102) Достоверность различия

Общие затраты, руб. 2585240 8541066,1 -

Затраты на одного пациента, руб. 26113,54±5969,57 8373,58±1339,59 р<0,0001

Клиническая эффективность* 2,72 4,3 р<0,0001

Анализ "Затраты -эффективность" 9600,5±2194,69 1951,8±309,8 р<0,0001

р- достоверность различий по (-тесту "снижение среднесуточной гликемии, ммоль/л

Таким образом, проведенный фармако-экономический анализ показал, что в структуре прямых медицинских затрат на одного больного с СД 2 типа как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, доминируют расходы на койко-день. Общие затраты на лечение одного больного составляли в круглосуточном стационаре 26113,54±5969,57 руб., что было в 3 раза больше, чем таковые в дневном стационаре, что составляло 8373,58 ±1339,59 руб. При

сравнительной оценке фармако-экономической эффективности грех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты - эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л в круглосуточном стационаре при лечении инсулином и комбинированной терапией расходуется соответственно 6533,6±1744,5, 8436,57А 1546,9 и 16979,5±3868,4 рублей (р,.2<0,0001, р,.,<0,0001 и р2-з<0,0001 соответственно), т.е лечение инсулином в монотерапии и комбинированной с инсулином терапией было клинически более эффективно и экономически менее затратно по сравнению с лечением только пероральным сахароснижающим препаратом, при котором для снижения сахара в крови на 1 ммоль/л в среднем расходуется в 2,5 раза больше. В дневном стационаре анализ стоимостной эффективности сахароснижающей терапии с использованием инсулина, комбинированной терапии, и пероральных сахароснижающих препаратов составлял 1732,5±305,9 руб., 2021,16±274,27 руб. и 1920,1±332,38 руб. соответственно. Таким образом, в дневном стационаре лечение инсулином и комбинацией инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами также эффективно в фармако-экономическом отношении (р|.2=0,00045 и Р). з=0,038 и р2.з=0,137 соответственно).

Результаты сравнения средних показателей по КЖ пациентов дневного стационара с аналогичными показателями в общей популяции (В.Н. Амарджинова, Д.В. Горячев, 2008) приведены в табл.7.

Таблица 7

Показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом тнпа 2 и в общей популяции (М±80)

Шкалы Пациенты СД Общая Достоверность

опросника типа 2 популяция различий

72,63 + 21,44 77,02+25,21 р=0,19

№ 40,87 ±41,7 53,8 + 42,36 р=0,02

ВР 57,66+27,64 61,3 ±26,27 р<0,0001

ей 46,26+13,25 56,56+19,35 р=0,0001

ут 48,78+ 16,55 55,15±21,97 р=0,02

66,38± 24,56 69,67± 23,43 р=0,29

ЛК 50,45+42,46 57,23 ±41,96 р~0,25

МН 55,89± 15,5 58,82 ± 19,97 р=0,27

р- достоверность различий между группами по 1-тесту

По полученным данным, у больных СД по всем показателям было выявлено снижение КЖ по сравнению с общей популяцией. Достоверность различия была определена в отношении следующих показателей: влияние физического состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья и жизненная активность.

Таким образом, СД отрицательно влияет на оценку больным общего состояния, значительно ограничивает повседневную физическую деятельность и вызывает снижение жизненной активности.

В группе госпитализированных больных по сравнению с группой дневного стационара физическая деятельность и эмоциональное состояние были значительно снижены (р<0,005) (рис. 3).

птптл госпитализированные пациенты —*— пациенты дневного стационара

Рисунок 3. Сравнение показателей качества жизни у обследованных больных дневного стационара и госпитализированных больных

Поскольку больные 2-х групп отличались по стажу СД, мы разделили всех больных в зависимости от длительности заболевания на 3 группы: больные с длительностью заболевания до 5 лет; от 5 до 10 лет; более 10 лет, и сравнили КЖ в каждой из групп. Как показал анализ, с увеличением длительности заболевания у пациентов значительно снижается физическая активность - РР (р,-р3=0,0058, рг-рз=0,05), и физическое состояние - РНб (р]-р3=0,047) и ухудшается эмоциональное состояние - ЯЕ (р1-р3=0,025). По таким показателям, как социальная активность (ЭР) и психическое состояние (МН, МНб), хотя имеются снижение в группе больных по сравнению с общей популяцией, достоверной зависимости от длительности СД не было найдено.

У больных, обследуемых в дневном стационаре, для сравнения влияния компенсации углеводного обмена на КЖ анализировались показатели НЬА^, исследуемые в начале нашей работы и через год после включения в неё. По результатам сравнения оценки КЖ у больных, которые получили лечение в дневном стационаре, при повторном заполнении опросников наблюдается улучшение в физической, эмоциональной и жизненной активности и общем состоянии. По последним двум показателям улучшение имело достоверное различие (рис.4).

Полученные данные НЬА]С показали, что за год у больных, которые получили лечение в дневном стационаре, средний уровень НЬА,с достоверно снижался на 1,62±2,57 % (от 8,8±2,37% до 7,23±1,58%) (р<0,0001). Количество пациентов, достигших значения НЬА!С<7,0%, составило 32 (56,14%), больных с НЬА!С>7,0% составило 25 пациентов (43,86%).

Сравнение влияния компенсации углеводного обмена на КЖ выявило, что большинство показателей КЖ у больных, достигших значения ПЪА1С<7,0%, было выше, чем у больных, которые не достигли целевого значения (№>А]С>7,0%)- При этом по такому показателю, как физическое функционирование отмечалось достоверное различие (р=0,0109).

80 -70 -60 -50 -40 -30 20 -10 о

РР РЯ ВР вн \/Т ЭР ЯЕ МН РН$ МНэ

шли в начале » через год

Рисунок 4. Сравнение показателей качества жизни у обследованных больных дневного стационара в начале исследования и через год

В соответствии с задачами исследования мы разделили пациентов в зависимости от вида сахароснижающей терапии на 2 группы и сравнили КЖ. В группу, где использовалась инсулинотерапия (1-я группа), вошло 23 пациента мужчины/женщины 4/19, средний возраст1 56,39±7,13 лет, стаж болезни 9,17±5,73 лет. Средний ИМТ составил 31,52+ 5,85 кг/м2. Группа, где принимались пероральные сахароснижающие препараты (2-я группа), была представлена 34 пациентами мужчины/женщины 8/26, средний возраст 53,88±5,91 лег, стаж болезни 4,61 ±4,59 лет. Средний ИМТ составил 32,8 + 5,29 кг/м2.

В табл.8 приведены результаты сравнения средних показателей КЖ пациентов 1-й группы с аналогичными показателями у пациентов 2-й группы.

Таблица 8

Показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом типа 2 в зависимости от вида сахароснижающей терапии (М±8Б)

Шкалы Пациенты 1-й Пациенты 2-й Достоверность

опросника группы группы различий

РР 71,73 ±20,97 63,53 ±26,75 р=0,22

ЯР 38,04 ±43,86 27,2± 36,6 р=0,31

ВР 55,86 + 28,14 52,9± 24.0 р=0,67

вн 44.47+ 18.68 49,94+ 14,13 р=0,21

УТ 49,13+17,55 48,23 ±17,13 р=0.84

8Р 71,19± 22,74 61,39+24,68 р=0,13

ЯЕ 43,47 ±43,15 42,15 ±41,28 р=0,9

МП 55,13 ± 12,17 50,94± 14,04 р=0,24

р- достоверность различий между группами по 1-тесггу

По полученным данным, у тех больных СД типа 2, которые принимали инсулинотерапию (от 1 до 5 иньекций в день), по всем показателям КЖ не было выявлено достоверного различия по сравнению с теми больными, которые получали пероральные препараты. Таким образом, применение инсулинотерапии не оказывало отрицательного влияния на оценку больным физического и психического компонентов КЖ, хотя больные в группе с инсулинотерапией имели достоверно больший стаж СД.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что, несмотря на проводимую сахароснижающую терапию, на этапах оказания медицинской помощи не удается добиться компенсации заболевания у большинства пациентов с СД типа 2. За период госпитализации в специализированном отделении доля больных достигших клинико-метаболической компенсации повышалась на 24,6%, в дневном стационаре - на 22,6%. В условиях амбулаторно-поликлинической сети лучшие показатели компенсации имели пациенты, получившие стационарное лечение 1 раз/год.

2. Базисная терапия СД 2 типа, представленная монотеранией не всегда является оптимальной в реальной клинической практике. Своевременное назначение инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2 типа позволяет эффективно и безопасно контролировать основные критерии заболевания, предупреждая развитие серьезных сосудистых осложнений.

3. Наибольшая клиническая и фармако-экономическая эффективность в условиях специализированного стационара отмечалась при использовании инсулинотерапии как терапии выбора.

4. У больных сахарным диабетом типа 2 снижены показатели качества жизни, достижение компенсации гликемического контроля влияет на улучшение таких показателей, как физическое функционирование, жизненная активность и общее состояние. Назначение инсулинотерапии не оказывает отрицательного влияния на качество жизни.

5. Для повышения качества медицинской и экономической эффективности на этапах лечения и реабилитации больных СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического звена рекомендовано использовать дневные стационары.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтический подход к сахарному диабету должен быть комплексным с воздействием на каждое звено патогенеза, с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного.

2. В случае госпитализации пациентов с СД 2 типа, с целью достижения более эффективного гликемического контроля, рекомендовано использовать как временную, так и долгосрочную инсулинотерапию.

3. Индивидуализированные схемы сахароснижающей терапии должны составляться с учетом показателей тощаковой и постпрандиальной гликемии

также уровня НЬА1е. Для снижения тощаковой гипергликемии, согласно полученным данным, лучше использовать алгоритм "инсулин в сочетании с метформином" и/или "инсулин в комбинации ПСМ". Для снижения постправдиальной гликемии необходимо использовать комбинацию "инсулин-метформин-ПСМ ".

Нами был предложен дополнительный алгоритм па основе предлагаемого ЛОЛ/ЕЛ Б О алгоритма.

Алгоритм коррекции гипергликемии при СД типа 2

4. В целях оценки эффективности проводимой терапии может быть рекомендовано дополнительно определение показателей КЖ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Амбулаторная помощь пациентам с сахарным диабетом: опыт внедрения стационарозамещающих технологий / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, T.IO. Кощевец, А.Н. Астафуроа, О. Ядмаа // Бюллетень сибирской медицины. -2008.-№ 1.-С. 111-118.

2. Метаболический синдром в общеврачебной практике / Е.Б. Кравец, Ю.Г. Самойлова, Н.Б. Матюшева, A.A. Буланова, О. Ядмаа // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 1. - С. 80-86.

3. Клинический подход к оценке качества жизни у пациентов сахарным диабетом типа 2 / О. Ядмаа, Ю.Г. Самойлова, Т.Ю. Кощевец // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 2. - С. 72-75.

4. Клиническая и фармако-экономическая оценка эффективности различных вариантов сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения / Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, Т.А. Калитвянская, О. Ядмаа // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. 19-22 мая 2008 г. -М., 2008. - С. 360.

5. Оценка эффективности дневного стационара диабетологического профиля при поликлиническом отделении ЛПУ / Т.Ю. Кощевец, Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, О. Ядмаа // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. 19-22 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 349.

6. Клинические и фармакологические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа / Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, О. Ядмаа, Т.А. Милованова, А.В. Энерт // Эндокринология Сибири : материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. 18-20 февраля 2009 г. -Красноярск, 2009. - С. 53-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ПСМ - препараты сульфонилмочевины

СД - сахарный диабет

BP - интенсивность боли

GH - общее здоровье

HbAlc- гликированный гемоглобин

МН - психическое здоровье

NPV -прогностичность отрицательного результата

PF - физическое функционирование

PPV - прогностичность положительного результата

RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

Se - чувствительность

SF- социальное функционирование

SF-36 - short form-36

Sp - специфичность

VT - жизненная активность

Отпечатано в ООО «Позитив-НБ» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а Подписано к печати 25.12.2009 г. Формат 60x84 '/16. Усл.- печ.л.1,05. Тираж 100 экз. Заказ №415

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) типа 2 по праву является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (М.И. Балаболкин, 2005; И.И. Дедов, 2008; М.В. Шестакова, 2008; S.M. Haffner, 2000; S. Wild, G. Roglic, 2004; IDF, 2006).

Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД типа 2 составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Ю.И. Сунцов, 2008; M. Nattrass, 2000; M. Massi-Benedietti, 2002; P. Hogan, T. Dali, 2003; ADA, 2007).

Одной из особенностей СД типа 2 является длительное и практически бессимптомное течение. Отсутствие клинических симптомов при умеренной гипергликемии создает иллюзию благополучия и является причиной низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения. Всё это приводит к тому, что на момент выявления СД типа 2 у больных уже имеются сосудистые осложнения со стороны зрения, почек, нижних конечностей (A.C. Аметов, 2008; И.И. Дедов, 2008; UKPDS Study Group, 1998; A.Ruigomez и др., 1998).

Британское проспективное исследование по СД (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10-летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД типа 2 (R.R. Holman, 1998, 2008; S.K. Paul, М.А. Bethel, 2008).

Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии существенно снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения приоритетной задачей (D.M. Nathan, В .J. Buse, 2008). В связи с этим в настоящее время принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая интенсивный подход к терапии для достижения целевых показателей компенсации углеводного обмена (ADA/EASD, 2006, 2008). Европейские диабетические ассоциации (IDF, EASD) рекомендуют поддержание близких к физиологическим нормам уровней гликированного гемоглобина, тощаковой и постпрандиальной гликемии. Последнему параметру в настоящее время уделяется особенно большое внимание в связи с увеличением числа доказательств негативного вклада постпрандиальной гипергликемии в развитие макрососудистых осложнений и смертности при СД типа 2.

Несмотря на наличие достаточно большого числа сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия и эффективностью, что не только значительно расширило терапевтические возможности, но и определило возникновение проблемы выбора наиболее рациональной терапевтической тактики, проблема достижения стойкой компенсации СД типа 2 еще далека от разрешения. Это обусловлено, с одной стороны, естественным прогрессирующим течением СД типа 2: уже в момент диагностики заболевания нормально функционируют не более 50% ß-клеток, и в дальнейшем секреция инсулина продолжает неуклонно снижаться. Это требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии для поддержания оптимального гликемического контроля. С другой стороны, высокий риск развития гипогликемии при улучшении гликемического контроля, увеличение массы тела при длительном приеме, неудовлетворительная переносимость и низкая приверженность к лечению остаются основными проблемами, ограничивающими применение и комбинацию тех или иных существующих классов сахароснижающих средств.

В РФ, как и во многих странах мира, принята Федеральная Целевая Программа " Сахарный диабет". Однако, несмотря на существование подобной программы, качество и объем медицинской помощи пациентам СД типа 2 не полностью соответствуют общепринятым мировым стандартам, только 25% пациентов с СД типа 2 достигают целевых значений гликированного гемоглобина (Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008).

На сегодняшний день хорошо изучены механизмы действия, эффективность, безопасность и переносимость многих сахароснижающих препаратов. Однако комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны, далеко не все используемые схемы лечения СД типа 2 проанализированы с позиции анализа "Затраты-эффективность", не обоснована с данных позиций приоритетность в выборе пероральных сахароснижающих прерапатов.

Все вышесказанное объясняет актуальность изучаемой проблемы и важность фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить клиническую и фармако-экономическую эффективность различных схем сахароснижающей терапии сахарного диабета типа 2 на этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить современную структуру фармакотерапии сахарного диабета типа 2 в условиях клинической практики путем анализа результатов клинико-фармакологического исследования.

2. Дать сравнительную оценку эффективности разных фармако-терапевтических режимов лечения у больных сахарным диабетом типа 2 и проанализировать возможность достижения компенсации патологического процесса.

3. Оценить качество жизни у пациентов сахарным диабетом типа 2, находящихся на различных схемах коррекции углеводного обмена.

4. Проанализировать фармако-экономическую эффективность различных терапевтических алгоритмов, разработать дифференциально-диагностические критерии выбора схем лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплексную терапию СД типа 2 препаратов инсулина позволяет сократить сроки достижения компенсации, сократить затраты на лечение.

2. Лечение пациентов со средне-тяжелым течением СД типа 2 в условиях дневного стационара имеет большую клиническую и фармако-экономическую эффективность по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре.

3. Показатели качества жизни у больных СД типа 2 являются важным критерием оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Научная новизна: Впервые проведено комплексное исследование клинической и фармако-экономической эффективности сахароснижающей терапии с результативными сопоставлениями у пациентов СД типа 2 на различных этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, дневной стационар, стационар.

В работе осуществлен анализ структуры фармакотерапии и оценка клинической и фармако-экономической эффективности различных алгоритмов терапевтической тактики. Обоснована преимущественная эффективность, как клиническая, так и фармако-экономическая использования инсулинотерапии. Проанализированы взаимосвязи показателей компенсации патологического процесса в зависимости от различных схем терапии. Впервые оценена динамика показателей углеводного обмена на фоне различных фармакотерапевтических режимов.

По сравнению с общей популяцией у пациентов СД типа 2 выявлено снижение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние и жизненная активность. Установлено влияние длительности и компенсации заболевания на показатели качества жизни. Доказано, что включение инсулина в алгоритм терапии у больных СД не снижает качество жизни. Выявлено, что показатели психического и физического компонентов качества жизни у больных СД типа 2, находящихся на инсулинотерапии достоверно не отличались от показателей у пациентов, получающих ПССП, несмотря на больший стаж диабета.

Доказано, что использование дневного стационара для больных СД типа 2 средней степени тяжести менее затратно для государства при одинаковой клинической эффективности с круглосуточным специализированным стационаром. Общие расходы, затраченные на одного больного с СД 2 типа со средней степенью тяжести, в дневном стационаре были в 3 раза меньше, чем затраты на лечение одного больного с таким же диагнозом в специализированном стационаре.

Практическая значимость работы: Данное исследование показало преимущества инсулинотерапии и комбинированной терапии ПССП с инсулином на этапе стационара (нормализация показателей углеводного обмена, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии и липидного обмена), по сравнению с монотерапией ПССП. Интенсивная сахароснижающая терапия не увеличивает финансовых затрат и способствует снижению риска микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать не только по критериям компенсации патологического процесса, но и по показателям качества жизни. Определение показателей качества жизни могут быть использованы как дополнительный критерий оценки эффективности лечения.

Показано высокая эффективность дневного стационара в достижении компенсции сахарного диабета. Дневной стационар одинаково эффективен и менее затратен в достижении гликемического контроля по сравнению с госпитализацией в круглосуточном стационаре. Использование дневного стационара позволяет оптимизировать структуру затрат на лечение СД типа 2.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, и кафедре менеджмента в здравоохранении ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, лечебном процессе эндокринологической клиники СибГМУ, МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска.

Апробация работы: Основные результаты представлены на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии, и менеджмента в здравоохранении.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения,

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что, несмотря на проводимую сахароснижающую терапию, на этапах оказания медицинской помощи не удается добиться компенсации заболевания у большинства пациентов с СД типа 2. За период госпитализации в специализированном отделении доля больных достигших кпинико-метаболической компенсации повышалась на 24,6%, в дневном стационаре — на 22,6%. В условиях амбулаторно-поликлинической сети лучшие показатели компенсации имели пациенты, прошедшие хотя бы 1 раз в год стационарную коррекцию метаболических нарушений.

2. Базисная терапия СД 2 типа не всегда является оптимальной и представлена монотерапией в реальной клинической практике. Своевременное назначение инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа позволяет эффективно и безопасно контролировать основные критерии заболевания, предупреждая развитие серьезных осложнений.

3. Наибольшая клиническая и фармако-экономическая эффективность в условиях специализированного стационара отмечалась при использовании инсулинотерапии как терапии выбора.

4. У больных сахарным диабетом типа 2 снижены показатели качества жизни, и достижение компенсации гликемического контроля влияет на улучшение таких показателей, как физическое функционирование, жизненная активность и общее состояние. Назначение инсулинотерапии не оказывает отрицательного влияния на качество жизни.

5. Для повышения качества медицинской и экономической эффективности на этапах лечения и реабилитации больных СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического звена рекомендовано использовать дневные стационары.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтический подход к сахарному диабету должен быть комплексным, с воздействием на каждое звено патогенеза, с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного.

2. В случае госпитализации пациентов с СД 2 типа, с целью достижения более эффективного гликемического контроля, рекомендовано использовать как временную, так и долгосрочную инсулинотерапию. Не рекомендовано использование только монотерапии препаратов сульфонилмочевины в специализированном стационаре.

3. Индивидуализированные схемы сахароснижающей терапии должны составляться с учетом показателей тощаковой и постпрандиальной гликемии, и уровня НЬА1с. Для снижения тощаковой гипергликемии, согласно полученным данным, лучше использовать алгоритм «инсулин+бигуаниды» и/или «инсулин+препараты сульфонилмочевины». Для снижения постпрандиальной гликемии лучше использовать «инсулин+комбинированные пероральные препараты».Нами был предложен дополнительный алгоритм на основе предлагаемого алгоритма АВА/ЕА8Б.

4. В целях оценки эффективности проводимой терапии может быть рекомендовано дополнительно определение показателей качества жизни. Достижение целевых показателей углеводного обмена, с минимальным проявлением побочных явлений, способствует улучшению и показателей качества жизни пациентов. Включение инсулина в сахароснижающую терапию у больных сахарным диабетом 2 типа не снижает качества жизни.

Алгоритм лечения больных с сахарным диабетом типа 2 дополненный)