Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая и экономическая эффективность схем антигеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 2 и 3 ряда

На правах рукописи

ТИМЧЕНКО НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СХЕМ АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2 И 3 РЯДА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону

2005

Работа выполнена в ГОУ медицинском университете

ВПО Ростовском государственном

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич доктор медицинских наук Булгаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ.

заседании диссертационного совета Д 208.082.02 в ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (344022, г.Ростов - на - Дону, переулок Нахичеванский ,29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан кЛЛ. Й 2005 года.

Защита состоится

2005г.

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кузина Т.Н.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к числу наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а выбор адекватных схем ее лечения - к разряду самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии (Пасечников В.Д., 2002, Маев И.В.,2004).

Снижение заболеваемости ЯБ связано в первую очередь с активным лечением групп больных язвенной болезнью адекватной антигеликобактерной терапией (Ивашкин В.Т., 2002).

Несмотря на наличие многочисленных схем эрадикационной терапии, ее успешное проведение на сегодняшний день представляет довольно трудную задачу (Яковенко Э.П., 2003). Большинство случаев безуспешной эрадикационной терапии обусловлено резистентностью Helicobacter pylori (HP) к антибактериальным средствам (Мегро Ф.,1999, Сидоренко С.В, 2000, Пасечников В.Д, 2002). Среди причин возникновения приобретенной резистентности HP наибольшее значение имеет бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная терапия. Преодоление резистентности к антибактериальным препаратам является одним из перспективных направлений усовершенствования эрадикационной терапии (Кудрявцева JI.B., 2003).

На фоне устойчивой тенденции к росту частоты выделения антибиотикорезистентных штаммов HP и снижения эффективности некоторых схем лечения возникает потребность к внедрению в практику исследований по оценке антибиотикочувствительности возбудителя (Сидоренко С.В, 2000) с целью оптимизации схем антигеликобактерной терапии 2 и 3 ряда язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) для успешной эрадикации HP.

По мнению Российской группы по изучению HP, резистентность имеет большое клиническое значение, так как распространённость в популяции штаммов HP, резистентных к антибиотикам, входящим в эрадикационные схемы, значительно снижает данных об

уровнях резистентности у НР в различных популяциях необходимо при выборе адекватной противогеликобактерной терапии, для решения вопроса о необходимости изменения стандартных схем, а так же даёт возможность предпринять адекватные меры для предотвращения роста уровней антибиотикорезистентностй в данной популяции (Кудрявцева Л.В., 2003).

По мнению В.Т.Ивашкина (2002) , в нашей стране опубликованы практически единичные работы, посвященные проблеме повторного антигеликобактерного курса, хотя в Европейских странах сейчас они составляют большинство среди подобных исследований. Антибиотикорезистентность может сделать тактику выбора херапии второй линии в нашей стране очень острой проблемой в зависимости от применявшегося антибактериального агента (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2002).

Важнейшим фактором, оказывающим влияние на содержание рекомендаций по наблюдению, лечению и реабилитации больных ЯБ, сегодня выступает фармакоэкономика. Вопросы эффективности и стоимости лечения больных, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с ИР, часто обсуждаются в научных изданиях (Щербаков П.Л.,2002). Это объясняется большой распространенностью язвенной болезни, частыми ее рецидивами и значительными экономическими убытками, обусловленными не только периодической временной потерей (в большей или меньшей степени) трудоспособности определенного контингента населения, но и в ряде случаев появлением серьезных осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) (Васильев Ю.В., 2002), а также значительными материальными затратами, необходимыми для проведения обследования и лечения больных ЯБДК.

Таким образом, исследование уровня антибиотикорезистентности НР в регионе, установление наиболее эффективных схем эрадикации больным ЯБДК необходимых для использования при антибиотикорезистентности НР, определение стоимости лечения больного ЯБДК в условиях диагностического центра, явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оценка клинической и экономической эффективности антигеликобактерной терапии 2 и 3 ряда у больных язвенной болезнью двенадцаитперстной кишки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности фармакоэпидемиологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в амбулаторной практике терапевта и гастроэнтеролога в г. Ростове - на - Дону.

2. Провести сравнительную оценку методов диагностики Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить клиническую эффективность терапии 1 ряда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить клинические особенности больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не ответивших на терапию 1 ряда.

5. Оценить резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

6. Провести сравнительную оценку клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 и 3 ряда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

7. Провести клинико-экономический анализ диагностики и лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в условиях диагностического центра.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале провели исследование резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в Ростовской области.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 ряда больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, назначенной на основании микробиологического анализа.

Выполнен клинико-экономический анализ диагностики язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и терапии 1, 2 и 3 ряда.

Практическая значимость работы

Предложены схемы эрадикациошюй терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основании учета резистентности и чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам в Ростовской области.

Показана фармакоэпидемиология лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях терапевтами и гастроэнтерологами в г. Ростове-на-Дону.

Рассчитана стоимость диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях диагностического центра.

Представлены результаты клинико-экономического анализа методов диагностики Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Практическое использование полученных результатов

Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела ОКДЦ, гастроэнтерологических отделений ОКБ и областной больницы № 2, терапевтическом отделении МУЗ городская больница № 20. Материалы и результаты исследования применяются в лечебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и 1L11С Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди антибактериальных препаратов, используемых в схемах антигеликобактерной терапии в Ростовской области, наибольшая резистентность установлена к метронидазолу (55%) и наименьшая к амоксициллину (13%).

2. Определение резистентности и чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет определять и проводить эффективную антигеликобактерную терапию 2 и 3 ряда.

3. Экономически предпочтительным является амбулаторное проведение диагностики и эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению со стационарным.

Апробация работы

Материалы исследования изложены в 15 печатных работах в Российских журналах и сборниках. Материалы работы доложены на Восьмой, Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе, III конференции гастроэнтерологов ЮФО в г. Ростове-на-Дону в 2004г. и IV конференции гастроэнтерологов ЮФО в г. Кисловодске в 2005г., научно-практической конференции «Современные вопросы геронтологии и гериатрии» в г. Ростове-на-Дону в 2005г., 4, 5, 6, 7 Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт -

Петербург - Гастро -2002», «Санкт - Петербург - Гастро-2003», «Санкт -Петербург Гастро-2004», «Санкт - Петербург - Гастро-2005».

Объем и структура работы

Диссертация содержит 165 страниц машинописного текста, 89 таблиц, состоит из введения, 7 глав, выводов, библиографического указателя, включающего 233 источника, в том числе 128 па русском и 105 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов». Регистрационный номер работы 0120.0 503021.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено фармакоэпидемиологическое исследование ЯБДК в 8 поликлиниках г.Ростове-на-Дону. Установлено, что терапевты при амбулаторном лечении больных ЯБ в 2004г. применяли эрадикационную терапию (ЭТ) меньше, чем в половине случаев, причём, приоритетную, с позиций Европейских и Российских рекомендаций, схему 1 ряда - только в 7,4%. Следует отметить высокую частоту назначения ЭТ с Де-нолом (26,8%). Среди групп антисекреторных препаратов преобладали ингибиторы протонной помпы (ИГТП) (60,6%), антибиотиков - метронидазол (40,9%) и амоксициллин (22,5%).

Гастроэнтерологи при амбулаторном лечении больных ЯБ в 2004г. применяли ЭТ у 2/3 пациентов (70,8%), причём, схему 1 ряда - только у половины (44,5%). Подавляющее большинство больных ЯБ (94,4%) получало И1Ш, из антибиотиков преобладало (45,8%) назначение кларитромицина. Материалы и методы исследования.

В исследование включены 224 пациента с ЯБДК. Больные наблюдались амбулаторно в терапевтическом отделении амбулаторного приема и

стационарно в лечебно-диагностическом отделении консультативного отдела Ростовского Областного Консультативно-Диагностического Центра.

Диагностика ЯБДК основывалась на комплексной оценке характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, данных ФГДС с изучением биопсийного материала. НР -статус определяли при помощи быстрого уреазного теста, цитологического и морфологического контроля слизистой оболочки желудка. Наибольшее число среди обследованных пациентов составили мужчины (58,03%), чаще ЯБДК страдали лица в возрасте от 41 до 50 лет (31,25%).

Диагностика ЯБДК основывалась на комплексной оценке характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, данных ФГДС с изучением биопсийного материала. НР -статус определяли при помощи быстрого уреазного теста, цитологического и морфологического контроля слизистой оболочки желудка. Наибольшее число среди обследованных пациентов составили мужчины (58,03%), чаще ЯБДК страдали лица в возрасте от 41 до 50 лет (31,25%). После верификации диагноза ЯБДК и определения НР больным назначали антигеликобактерную терапию 1 ряда: 1.ИПП (эзомепразол) 20мг-2 раза в сутки 7дней; 2.Амоксициллин 1000мг - 2 раза в день 7дней; З.Кларитромицин 500мг-2 раза в день7дней.

Через 5 недель после окончания курса терапии больным выполняли контрольную ФГДС с уреазным тестом, морфологическим и цитологическим контролем НР. Исследование эрадикации НР осуществляли не менее, чем 2 методами диагностики. Неэффективной эрадикационная терапия оказалась у 41 пациента (18,3%).

В группе пациентов, не ответивших на антигеликобактерную терапию 1 ряда, преобладали лица женского пола: 23 человека (56,1 %), длительность заболевания у большинства пациентов была до 5 лет с частотой обострения 1-2 раза в год.

В клинической картине у всех больных отмечались болевой, диспептический, астено-вегетативный синдромы.

При первичном обследовании пациентов беспокоил выраженный болевой синдром.

Симптомы желудочной диспепсии при обострении ЯБДК у обследованных пациентов часто проявлялись умеренно (41,46%) или значительно выраженной (41,46%) изжогой, умеренно выражений отрыжкой (65,85%) кислым (65,1%) или съеденнй пищей (21,95%), чувство тяжести в эпигастрии (68,29%). Большинство больных предъявляли жалобы на склонность к запорам (73,17%).

При анализе общих жалоб у больных с ЯБДК наиболее часто встречались жалобы на умеренно выраженную слабость (56,1%), выраженную раздражительность (48,78%) , умеренное нарушение сна (60,98%) , умеренную тревожность (56,1%), сниженную физическую (51,22%) и сексуальную активность (65,85%).

Средняя продолжительность эпигастрального болевого синдрома в группе пациентов, не ответивших на эрадикационную терапию 1 ряда, составила 4,39±0,72 дня, с наибольшей продолжительностью в группе пациентов с экспериментальной терапией 2 ряда 4,58±0,69 дня. Иррадиация болей была купирована через 3,5±0,53 дня, с наибольшими показателями также в группе пациентов с экспериментальной терапией 2 ряда -3,57±0,53 дня.

При проведении первичного эндоскопического исследования выраженность воспалительных изменений слизистой во всех отделах желудка была значительной с наибольшей выраженностью в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Средние размеры язвенных дефектов в луковице двенадцатиперстной кишки составили 5,59 ± 1,26 мм.

У всех пациентов при проведении ФГДС через 5 недель после окончания курса эрадикационной терапии 1 ряда с выполнением уреазного теста, цитологического и морфологического исследований была выявлена микробная контаминация НР слизистой оболочки желудка у 41 пациента (18,3%). При сопоставлении степени выраженности микробной контаминации НР на слизистой оболочке при проведении различных тестов наибольшую степень обсемененности позволил выявить цитологический метод.

Частота распространения воспалительных изменений слизистой оболочки после проведения безрезультатной эрадикации и выполнения контрольной ФГДС практически не изменилась.

Больные после выполнения повторной ФГДС и наличия в слизистой оболочке НР для проведения антигеликобактерной терапии 2 ряда были распределены на 2 группы.

В 1 группе была назначена стандартная антигеликобактерная терапия 2 ряда (24 пациента): 1. Де-нол 240 мг-2 раза в сутки 14дней; 2. ИПП (эзомепразол) 20мг-2 раза в сутки 7 дней; 3. Тетрациклин 500мг-4 раза в сутки 7 дней; 4. Метронидазол 500мг-3 раза в день 7 дней. Во 2 группе - антигеликобактерная экспериментальная терапия 2 ряда (17 пациентов) была назначена на основании результатов посева и определения чувствительности НР к антибиотикам. Данный метод диагностики геликобактерной инфекции проводился в бактериологической лаборатории Ростовского научно-исследовательского противочумного института.

Контроль эрадикации осуществляли через 6 месяцев после проведения терапии, выполняя ФГДС с использованием уреазного теста, цитологического и морфологического контроля.

Результаты исследований

В исследование были включены 224 пациента ЯБДК. 183 пациента (81,7%) ответили на антигеликобактерную терапию 1 ряда.

Следует отметить, что эффективной оказалась терапия в 1 группе после проведения стандартной терапии 2 ряда у 21 пациента (87,5%). 3 больных остались инфицированными НР (12,5%), им был выполнен бактериологический метод диагностики инфекции и по результатам назначена антигеликобактерная экспериментальная терапия 3 ряда.

Во второй группе после прохождения экспериментальной терапии 2 ряда, назначенной по по результатам бактериологического метода исследования слизистой оболочки желудка НР сохранился у 1 пациента (5,9%), у 16 больных (94,1%) антигеликобактерная терапия достигла эффекта. НР-позитивному пациенту была назначена эрадикационная

экспериментальная терапия терапия 3 ряда отличная от предыдущей по результатам предшествующего бактериологического метода исследования. После проведения безуспешной антигеликобактерной терапии 1 ряда - 17 пациентам и повторной - с использованием стандартной эрадикационной терапии 2 ряда - 3 пациентам, была выполнена контрольная ФГДС с применением бактериологического метода диагностики слизистой оболочки желудка, установили результаты чувствительности НР к антибиотикам у обследованной группы (Таблица 1.).

Таблица 1.

Результаты посева на чувствительность НР к основным группам антибиотиков

Антибиотики Количество больных, чувствительных к антибиотикам

Метронидазол 9 (45%)

Амоксициллин 17 (87%)

Тетрациклин 16 (80%)

Кларитромицин 13 (65%)

Фуразолидон 15 (75%)

Азитромицин 5 (85%)

Полученные нами показатели не противоречат результатам работы Российской группы по изучению НР. Учитывая высокую резистентность НР к метронидазолу, считаем нецелесообразным использование данного препарата в схемах эрадикации без проведения предварительного исследования на чувствительность к НР (Таблица 1.).

Таблица 2.

Наиболее эффективные комбинации двух антибиотиков, подавляющих НР

Комбинация Показатели

Тетрациклин + Фуразолидон 14 (70%)

Амоксициллин +Тетрациклин 13 (65%)

Амоксициллин + Кларитромицин 12 (60%)

Амоксициллин + Фуразолидон 12 (60%)

Тетрациклин + Кларитромицин 12 (60%)

Кларитромицин + Фуразолидон 12 (60%)

Ампициллин + Тетрациклин 10 (50%)

Таблица 3.

Наиболее эффективные комбинации трех антибиотиков, подавляющих НР

Комбинация Показатели

Тетрациклин + Кларитромицин + Фуразолидон 12 (60%)

Амоксициллин + Тетрациклин + Кларитромицин 11 (55%)

Амоксициллин + Кларитромицин + Фуразолидон 11 (55%)

Тетрациклин + Фуразолидон + Ампициллин 9 (45%)

Важность полученной информации о наиболее эффективных комбинациях из 2 и 3 антибиотиков состоит в том, что данные сочетания препаратов возможно использовать в схемах антигелшсобактерной терапии 2 ряда, при установлении неэффективности схем 1 ряда или непереносимости препаратов, как наиболее вероятно результативные схемы (Таблицы 2.,3.).

Наиболее часто используемыми схемами, назначенными с учетом результатов бактериологического метода исследования слизистой оболочки желудка, явились: Де-нол, эзомепразол, тетрациклин, фуразолидон (47,61%), Де-нол, эзомепразол, амоксициллин, фуразолидон (19,05%), Де-нол,

эзомепразол, амоксициллин, метронидазол (14,28%), Де-нол, эзомепразол, азитромицин, метронидазол (9,52%), Де-нол, эзомепразол, тетрациклин, кларитромицин (9,52%).

Подобный подбор препаратов соответствует и чувствительности НР к антибиотикам и наибольшей частоте эффективных комбинаций антибактериальных препаратов, подавляющих микроорганизм. Практически все пациенты ответили на проведенную антигеликобактерную терапию по результатам посева на чувствительность НР к антибиотикам. Один пациент, не ответивший на экспериментальную терапию 2 ряда, во время прохождения терапии нарушил предписания врача. После проведения экспериментальной терапии 3 ряда по результатам бактериологического метода исследования слизистой оболочки желудка достигнута эрадикация НР у всех больных (100%).

Клинико-экономический анализ язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки в условиях Ростовского Областного Консультативно - Диагностического Центра

В рамках Программы изучения противоязвенной терапии при антибиотикорезистентных формах течения заболевания, провели фармакоэкономическое исследование эрадикационной терапии (ЭТ). Применили анализ «минимизации затрат».

Оценили стоимость каждой из схем антигеликобактерной терапии:

а) терапия 1 ряда- 1 схема - Нексиум (эзомепразол), Флемоксин солютаб (амоксициллин), Фромилид (кларитромицин) - 1312 рублей;

б) терапия 2 ряда - 2 схема - Де - нол, Нексиум, тетрациклин, метронидазол -1028,4 рубля; 3 схема - Де - нол, Нексиум, тетрациклин, фуразолидон -1031, 2рубля; 4схема - Де - нол, Нексиум, Флемоксин солютаб (амоксициллин), фуразолидон - 1213,2 рубля; 5 схема - Де - нол, Нексиум, тетрациклин, Фромилид (кларитромицин) - 1480 рублей; 6 схема - Де - нол, Нексиум, Флемоксин солютаб, метронидазол - 1210,4 рубля; 7 схема - Де - нол,

Нексиум, азитромицин (Сумамед), метронидазол - 1958,4 рубля. Средняя стоимость терапии схемами 2 ряда ЯБДК- 1320,27 рублей.

Провели анализ «минимизации затрат» среди схем ЭТ 2 ряда:

По общей стоимости схема 7 > схемы 5 > схемы 4 > схемы 6 > схемы 3 > схемы 2.

СМА (показатель разницы затрат) между седьмой и пятой схемами 478,4 рублей, между пятой и четвёртой схемами 266,8 рублей, между четвёртой и шестой схемами 2,8 рубля, между шестой и третьей схемами 179, рубля, между третьей и второй схемами 2,8 рубля.

Учитывая одинаковую клиническую эффективность схем ЭТ 2 ряда, предпочтение может быть отдано применению второй схемы - Де - нол, Нексиум, тетрациклин, метронидазол, как более экономичной.

При проведении фармакоэкономического анализа ЯБ учитывались прямые медицинские затраты, которые складывались из затрат на лабораторные и инструментальные исследования, стоимости лекарственных средств, стоимости визитов к врачу в условиях терапевтического отделения амбулаторного приема ОКДЦ и стоимости 1 дня лечения и количества койко -дней в условиях лечебно - диагностического стационарного отделения ОКДЦ. Расчеты производились с учетом оплаты труда медицинского персонала, коэффициента косвенных затрат, коэффициента накладных расходов, т.е. с использованием Условной Единицы Трудоемкости, рассчитанной для каждого вида затрат.

При расчёте стоимости противоязвенного лечения принимали во внимание расходы, связанные с заболеванием с 1 января 2002 по 31 декабря 2004 года, исключая затраты на косвенные расходы. Стоимость услуг определялась одновременно для всех расходов (единый временной срез) - на 1 сентября 2004 года.

Определили стоимость:

1. лабораторных анализов;

2. эндоскопического исследования;

3. цитологического, морфологического и бактериологического методов диагностики СОЖ;

4. ультразвукового исследования органов брюшной полости;

5. ЯБДК в условиях ОКДЦ:

а) обследования и лечения в терапевтическом отделении амбулаторного приема при верификации диагноза;

б) обследования и лечения в лечебно-диагностическом отделении стационарно при верификации диагноза ЯБДК;

6. стоимость обследования и лечения в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ

а) при верификации диагноза ЯБДК;

б) при эффективной эрадикационной терапии 1 ряда;

в) при неэффективной эрадикационной терапии 1 ряда;

г) при неэффективной эрадикационной терапии 2 ряда.

Стоимость ЯБДК возрастает в зависимости от количества проведенных обследований, необходимых для верификации и определения чувствительности к антибиотикам НР, кратности курсов терапии.

г

Таблица 4.

Прямые расходы на оказание помощи больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от исходов эрадикационной терапии в условиях ОКДЦ в г. Ростове-на-Дону (в рублях и Ш$) в 2004г

Прямые расходы Плательщик Удельный вес

Бюджет / ОМС стоимости

диагности-

Рубли ческих процедур, %

Стоимость ЯБДК

амбулаторно при эффективной 4947,3 168,1 49,15

эрадикационной терапии

Стоимость ЯБДК

амбулаторно при неэффективной 8717,71 296,2 55,2

эрадикационной терапии 1

ряда

Стоимость ЯБДК

амбулаторно при неэффективной терапии 2 11227,6 381,5 51,73

ряда

Стоимость ЯБДК при эффективной терапии 1 ряда в 1,68 раз имеет меньшую стоимость по сравнению со стоимостью ЯБДК при неэффективной терапии 1 ряда и в 2.27 раз по сравнению со стоимостью ЯБДК при неэффективной терапии 2 ряда (Таблица 4.). Экономически предпочтительно проведение эффективной эрадикационной терапии 1 ряда.

Таблица 5.

Прямые расходы на оказание помощи больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при амбулаторном и стационарном лечении и обследовании больных в условиях ОКДЦ в 2004 г в г. Ростове-на-Дону (в рублях и Ш$)

Прямые расходы Бюджет ! ОМС

Рубли, US$

Стоимость обследования и лечения амбулаторно в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ при верификации диагноза ЯБДК 3120,65 106,33

Стоимость обследования и лечения стационарно в лечебно - диагностическом отделении ОКДЦ при верификации диагноза ЯБДК 5181,93 176,86

При сопоставлении стационарного и амбулаторого вариантов обследования и лечения ЯБДК, стационарный вариант в 1,66 раза дороже амбулаторного при одинаковом эффекте лечения, поэтому

амбулаторное ведение пациентов ЯБДК экономически более выгодно (Таблица 5.).

Стоимость цитологического, морфологического и бактериологического методов диагностики IIP 1:2:3 = 108,67 рублей : 888,72 рублей : 724,5 рублей

>

СМА между первым и вторым методами диагностики 780,05 рублей, По общей стоимости методов 1 < 3 < 2.

При сравнении цитологического и морфологического методов

диагностики HP не установлено значимых различий в чувствительности, и специфичности методов, однако, стоимость цитологического метода в

8,18 раз меньше стоимости морфологического метода, таким образом, по результатам анализа минимизации затрат экономически более предпочтителен цитологический метод диагностики НР.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного фармакоэпидемиологического исследования в г. Ростове - на - Дону установлено, что терапевты назначают эрадикационную терапию в 42,2% случаев, причем терапию 1 ряда (№111, кларитромицин, амоксициллин) только в 7,4% случаев. Гастроэнтерологи назначают эрадикационную терапию в 70,8% случаев, а эрадикационную терапию 1 ряда в 44,5% случаев.

2. Установлена высокая клиническая эффективность эрадикационной терапии 1 ряда у больных ЯБДК (эзомепразол 20 мг * 2раза в день, амоксициллин 1000мг х2 раза в день, кларитромицин 500мг * 2 раза в день -- 7 дней). Частота рубцевания язв составила 100%, частота эрадикации составила 81,7%.

3. Установлена резистентность к антибактериальным препаратам НР, используемых в эрадикационной терапии 1 ряда у больных ЯБДК в Ростовской области. Определена наибольшая резистентность к мстронидазолу -55%, кларитромицину -35%, фуразолидону -25%, тетрациклину - 20%, наименьшая резистентность - к амоксициллину -13%.

4. При проведении эрадикационной терапии 2 ряда у больных ЯБДК установлена высокая клиническая эффективность подбора препаратов в схемах эрадикационной терапии на основании результатов микробиологического исследования, резистентности НР и чувствительности к антибиотикам, частота эрадикации составила 94,1%. При проведении стандартной терапии 2 ряда частота эрадикации составила 87,5%. При экспериментальной терапии 3 ряда -100%.

5. Стоимость ЯБДК при эффективной терапии 1 ряда в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ составляет 4947,3

рублей, удельный вес диагностических процедур 49,15%. Стоимость ЯБДК при неэффективной терапии 1 ряда составляет 8317,71 рублей, удельный вес диагностических процедур 55,2%. Стоимость ЯБДК в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ при неэффективной терапии 2 ряда составляет 11227,6 рубля. На диагностику приходится 51,73%.

б.Проведенный анализ минимизации затрат амбулаторного и стационарного лечения у больных ЯБДК в условиях ОКДЦ показал, что амбулаторное лечение экономичнее на 39,6% стационарного.

Практические рекомендации

1.При проведении эрадикационной терапии 2 и 3 ряда ЯБДК клинически и экономически предпочтительно проведение микробиологического исследования для определения наиболее эффективной схемы лечения.

2. С позиций клинико-экономического анализа преимущество имеет амбулаторное лечение больных ЯБДК в условиях диагностического центра.

3.При сопоставимой диагностической значимости методов диагностики эрадикации HP (цитологический, морфологический, бактериологический) экономически более предпочтителен цитологический метод.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Ткачев A.B., Шавкута Г.В., Яковлев A.A., Тимченко H.A. и др. Тактика ведения больных с осложненными формами язвенной болезни (кровотечения, перфорации) //Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Сборник научных трудов и материалы конференции гастроэнтерологов Северо-Кавказского федерального округа. 2000-С. 79-81

2.Ткачев A.B., Девликамова Т.А., Людмирский В.Г., Тимченко H.A. и др. Принципы диспансерного наблюдения больных с осложненными формами язвенной болезни (кровотечения, перфорации). // Материалы 8-й научно -

практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии». Томск, 14-15 сентября 2000 - С. 37-38.

3.Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Богатырев В.Г., Тимченко Н.А.и др. Фармакоэкономические аспекты лечения язвенной болезни

* двенадцатиперстной кишки. // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология , пищеварения», Краснодар, 2002 - С. 246-247

4.Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Тарасова Г.Н., Тимченко H.A. и др. Эпидемиология и фармакоэпидемиология язвенной болезни в г.Ростове-на- Дону . // Южно-Российский медицинский журнал 2002 - №2 - С. 20-25

5.Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Богатырев В.Г., Тимченко H.A. и др. Клинико

- экономический анализ при оценке эффективности противоязвенной терапии. // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга 2002 - № 2 - 3 - С.129

6.Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Богатырев В.Г., Тимченко H.A. и др. Фармакоэкономика язвенной болезни. // Южно-Российский медицинский журнал 2002- №2- С.10-19

7.Тимченко H.A., Аванян II.Л. Клиническая эффективность эрадикационной антигеликобактерной терапии при применении лосека. II Экспериментальная и клиническая и клиническая гастроэнтерология 2002-№1 - С. 170

8. Ткачев A.B., Яковлев A.A., Шавкута Г.В., Тимченко H.A. и др. Результаты терапевтического лечения осложненных форм язвенной болезни. // Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, Приложение №17, 18-21 ноября 2002-С.40

9.Ткачев A.B., Радченко Н.И., Розенберг Т.Г., Тимченко H.A. и др. Фармакоэкономический анализ эрадикационной терапии на основе эзомепразола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //

t Материалы 6 Международного Славяно - Балтийского научного форума Санкт

- Петербург Гастро - 2004. Гастроэнтерология Санкт- Петербурга № 2-3 -2003-С. 170

Ю.Карбышев Г.Л., Березняк Е.А., Терентьев А.Н., Тимченко H.A. и др. Сравнение двух методов серодиагностики хеликобактерной инфекции // Новости «Вектор-Бест», Информационный бюллетень №1 (27), март 2003 -С. 11-13

П.Тимченко H.A., Ткачев A.B., Лаптева Т.О., Кудрявцев Л.П. и др. Эффективность антигеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23, Материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 25-28 октября, Москва, 2004 - С.43

12.Тимченко H.A., Ткачев A.B., Аванян Н.Л., Арутюнова Н.К. и др. Оценка фармакоэкономической эффективности антигеликобактерной терапии 2 и 3 ряда язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Известия высших учебных заведений.Северо - Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Гастроэнтерология Юга России, 2005 - С.56 - 58

13.Ткачёв A.B., Тимченко H.A., Шавкута Г.В., Козырева В.А. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологами г.Ростова- на-Дону. // Известия высших учебных заведений.Северо - Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Гастроэнтерология Юга России, 2005 - С.59 -60

14.Ткачёв A.B., Тимченко H.A., Шавкута Г.В., Козырева В.А. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки терапевтами г.Ростова- на-Дону . // Известия высших учебных заведений.Северо - Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Гастроэнтерология Юга России, 2005 - С.58 - 59

15.Тимченко H.A., Ткачев А.В, Лаптева Т.О., Кудрявцев Л.П. и др. Эффективность антигеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Материалы 7 Международного Славяно - Балтийского научного форума Санкт - Петербург Гастро - 2005. Гастроэнтерология Санкт- Петербурга № 1 - 2 - 2005 - С. 132

1 0 39$

РНБ Русский фонд

2006^4 14191

ИД № 01398 от 30.03.2000г.

Сдано в набор 18.04.2005г. Подписано в печать 25.04.2005г. Формат 60x84/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1263

I

ВНИИЭ и Н, г. Ростов - на Дону, пр.Соколова, 52. 1

I

/