Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническая характеристика и состояние трудоспособности больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования

3 С) я Я

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

.МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РСФСР ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ИНСТИТУТ ■ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА ИНВАЛИДОВ

На правах рукописи

НАМПСТНИКОВА TaibHiia Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ВОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

IT. 00. 1 1.-сердечно - сосулис ran xnpypi ми I 1.00. ()(i.- клряно.км "ч

Апшрсфераг диссипации на соискание ученой сiсмени кандидата медицинских наук

Москиа - ИМИ

с

Работа выполнена в научно-консультативном отделении и отделении хирургии серцца Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР и терапевтическое отделении Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Громова доктор медицинских наук, профессор В.А.Трапгейзер

СФИЦИАЛЖЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шабалкин кандидат медицинских наук Л.Л.Хралылина

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им.А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится " 8 " 991 г. в

часов на заседании Специализированного ученого Совета во Всесоюзном научном центре хирургии АКН СССР / Москва, Абрикосовский пер., д.2 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР. Автореферат разослан "¿19"

Ученый секретарь Специализированного Совета каццидат медицинских наук

С.А.Кабанова

г. ; ■ я1«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

—-^-Актуальность темы. Лечение ишемической болезни сердпа является в настоящее время одной из наиболее ведущих проблем современной кардиологии и врачебно-трудовой экспертизы в связи с прогредиент-ным характером течения заболевания, широким ее распространением, высокой летальностью, тенденцией к"омоложению" и ранним наступлением инвалидности у лип в распвете их творческой активности. В последние годы в лечении ишемической болезни сердца стал широко использоваться хирургический метод.

Аортокоронарное шунтирование стало одной из наиболее распространенных операций (Б.В.Петровский и соавт., 1971; В.И.Бураковский и соавт., соавт., 1967).

Одним из показателей эффективности хирургического лечения ИБС является возвращение оперированных папиентов к труду.

Ежегодно растет число папиентов, перенесших АКШ. Состояние трудоспособности данного контингента изучено недостаточно, а знание этого вопроса необходимо для правильного решения медицинских, физических и социально-психологических реабилитационных мероприятий, которые должны быть направлены на быстрейшее восстановление у них профессиональной трудоспособности. В доступной нам литературе вопросы о состоянии трудоспособности папиентов после АКШ, показаниях к труду изучены недостаточно. В то же время распространенность ишемической болезни сердпа среди лип молодого творческого возраста, тяжесть течения заболевания, часто приводящая к инвалидности, а нередко и резкому ухудшению качества жизни, определяет актуальность данной темы и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования яви-

лось изучение состояния трудоспособности больных ишемической болезнью сердпа после аортокоронарного шунтирования.

Решались следующие задачи:

1. Оценить клиническую картину и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования.

2. Выявить факторы, влиявдие яа восстановление трудоспособности пациентов, перенесших хирургическое лечение.

3. Разработать критерии трудоспособности для больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования.

4. На основе полученных результатов определить в отдаленном периоде сроки возвращения оперированных больных к трудовой деятельности.

Научная новизна. Впервые в практике врачебно-трудовой экспертизы при разработке критериев трудоспособности для пашентов после АКШ установлены соотношении мевду состоянием трудоспособности и длительностью анамнеза заболевания, сроком, прошедшим после операции, и количеством наложенных шунтов, выявлены факторы, влияющие на состояние трудоспособности оперированных, определены сроки возвращения пашентов после аортокоронарного шунтирования и показанному труду.

Практическая данность работы.В результате проведенного комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой система пациентов после аортокоронарного шунтирования с учетом заключений специалистов экспертов, медицинских, профессиональных и социальных факторов, их психологической направленности разработаны критерии трудоспособности, установлены оптимальные сроки возврацения этих больных и инвалидов к трудовой деятельности. В критериях трудо-

л.

способности отражены показания для признания пациентов трудоспособными, а также для установления I, И и Ш'групп инвалидности.

Реализация результатов работы. Научные выводы, практические рекомендапии работы внедрены в практическую деятельнбсть ЦИЭТШа,' ЮШ врачей, врачебно-трудовых комиссий Тамбовской области, г. Москвы, Московской области. •.

Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых ПИЭТИНа (1989 год), на научно-практических конференциях для врачей в Московской городской ВТЭК и поликлиники № 26 г.Москвы'

(1988 год). ............• ■

По'теме диссертации опубликовано 4 научные работы, обзорная информация, методические рекомендации»

Объем'и структура работы. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на -/ОЙ страницах машинописного текста. Диссертащя иллюстрирована 1 % таблицами и 3 ■ рисунками. Список использованной литературы включает 1 работ, из них - отечественных и 6О - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Анализированы данные клинико-' экспертного обследования 130 больных после аортокоронарного шунтирования,' из них 30 человек - в плане динамического наблццения.

Бее обследованные бйли мужчины в1 возрасте от'30 до 62 лет. По- ' давляпцее -болыпинство составили лица в возрасте от 30 до 59' лет " (9350. ' ; .: ' .■:■■•■•■■.-■ .■:.•.,.■■..

По характеру работы пациенты распределялись следующим образом: физический труд выполняли 41 человек, интеллектуальный - 42 и 17 имели водительские профессии.

Следует отметить высокий общеобразовательный уровень обследованных, что представлено в таблице I, что важно при решении вопроса о состоянии трудоспособности больных ИБС и их рационального трудоустройства.

Таблица 1

Характеристика оперированных больных по образованию.

Больные ' Уровень образования

1 1 ! ■ 1 ) Начальное',Неполное?Сред- ',Среднее »среднее [нее ¡саециаль-! I !яое 1 | Высшее ! | Итого

Оперированные

абс. 6 29 22 23 20 100

Г4 6.0 29.0 22.0 23.0 20.0 100.0

По данным анамнеза у 50% патентов была отягощена наследственность по сердечно-сосудистой патологии, 65 человек до операции перенесли инфаркт миокарда и 5 в различные сроки (от I до 3-х лет) после хирургического лечения.

Всем больным было проведено клинико-инструментальное обследование, которое включало: опенку анамнестических данных, состояния коронарного и миокардиального резервов сердца с помощью ЭКГ, ВЭМ, тредаял-.теста, поликардиографии, реографии легочной артерии, ЭхсКГ, тетраполярной грудной реографии^ериферического кровообращения оценивалось с помощью реовазографии верхних и нижних конечностей (РЯГ), мозгового кровообращения методом реоэнпефалографии (РЭГ). Эффективность операции оценивалась пациентами субъективно по 3-х

степенной классификации, предложенной в Щ (Б.В.Петровский,

М.Д,Князев, Б.В.Шабалкин, 1978) и объективно по результатам тестов о дозированной физической нагрузкой (ЮМ и тредмил-тест).

До операции все 100 пациентов относились к Ш и 1У функ. классу (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), после АКШ произошло перераспределение больных, так появились две новые группы I и П функ. класса численностью 8 и 41 человек, группу Ш функп.класса составили 51 человек, что представлено на рис.1.

Эффект операции по субъективной опенке пациентов представлен в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных ИБС по количеству наложенных аорто-коронарных шунтов и эффекту операции.

Число шунтов (Количество I_Эффект операции _

¡обследованных Значитель_ Улу

чдение i Без перемен

¡оольных ное удутэде- :

_!_!ние___

I 18 - 16 2

2 23 I 21 I

3 32 3 29 -

4 18 2 13 3

5 7 - 7 -

6 2 - 2 -

Итого 100 6 88 6

Улучление своего состояния отметили 88% пациентов, что несомненно свидетельствует о хороших результатах оперативного лечения.

Отмечена тенденция, у больных с большим количеством аортокоро-нарных шунтов более высокий функ.класс и лучший эффект операции, рис.2.

При анализе данных сопоставления функционального класса с полнотой реваскуляризаши удалось отметить тенденцию у больных с I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ -НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ КЛАССАМ С УЧЁТОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА ДО ОПЕРАЦИИ.

8 ЧЕЛОВЕК

41 ЧЕЛОВЕК

69 ЧЕЛОВЕК до операции

I Функциональный 1

10

[

| Функциональный 1

РИС 1

31 ЧЕЛОВЕК до операции

Распределение больных ИБС после ЛКШ по функциональным классам и количеству наложенных шунтов

Функциональный

000000

РИС 2

функ.классом к увеличению числа аортокоронарных шунтов и уменьшению сроков давности операции. У пациентов с Ш'функ.классом наблвдалась тенденция к меньшему количеству шунтов, увеличению сроков давности операции и длительности анамнеза заболевания.

Для оценки коронарного резерва сердца использовались ЭКГ, ВЭМ и трЖил-тест.

Электрокардиографическое исследование проводилось в системе двенадцати общепринятых отведений и дополнительных по Небу. При анализе результатов ЭКГ-исследований у всех больных выявлены признаки гипетрофии различных отделов сердца, рубповые изменения после перенесенного инфаркта миокарда у 61 пациента (61%), нарушения ритма у 65 (65%) человек, в 70% случаев изменения на ЭКГ были расценены как выраженные (включая наличие Рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофию различных отделов сердпа, нарушения ритма, снижение кровоснабжения миокарда).

Для объективизации функционального класса, оценки состояния кровоснабжения сердца, резервов сердечно-сосудистой системы проводились пробы с физической нагрузкой - велоэргометрия и тредмил-тест.

ВЭМ и спироэргометрия (спироэргометрия осуществлялась с помощью газоанализатора "Сшролит-2" - ГДР) проводились с целью расчета в кавдом конкретном случае предельно допустимого и оптимального уровня физической активности этой категории больных, энергозатрат в условиях профессиональной деятельности. Мощность выполненной ВЭМ нагрузки составила от 200 до 900 кгм/мин. В соответствии с общепринятыми рекомендациями в зависимости от мощности выполненной нагрузки больные были распределены по функ.классам.

Тредмил-тест использовался для оценки функционального результата операции. Проба выполнялась на тредмиле фирмы "О.м^&ш, и (США)

модель 24-72. С помощью автоматизированного блока управления тред-милом задавалась ступенчатая непрерывно возрастающая нагрузка по определенной программе. Длительность кавдой ступени - 3 мин. Интенсивность мышечной работы на тредмиле задается изменением скорости движения бегущей дорожки и увеличением ее наклона на 2% по отношению к горизонтальной плоскости. Регистрация ЭКГ осуществлялась на полиграфе "Мингограф Е 82" (фирмы "Сименс" ФРГ), регистрировались три отведения по Небу и три грудные - V, • Запись всех шести

отведений выполнялась в конце кандой минуты нагрузки синхронно с измерением АД по Короткому.

Проба прекращалась по общепринятым критериям ЮЗ. Опенка результатов основывалась на количестве выполненных ступеней до момента остановки пробы.

После операции тредмил-тест был проведен 30 пациентам.

По уровню выполненной нагрузки больные распределились следующим образом: 17 человек - I ф/нк.класс, 8 человек - П функ.класс, 4 -Ш функ.класс, 1 - И функ.класс.

Проведен сравнительный анализ в данной группе больных по следующим признакам: количестцу выполненных аоргокоронарных шунтов, перенесенных инфарктов миокарда, длительности заболевания и давности срока операции, количеству холестрина, содержащегося в крови больных на момент об следования г, Эти результаты с учетом функционального класса Л/УН& представлены в таблше 3.

Анализ данных таблипы свидетельствует о том, что результаты сопоставления этих сравнительных признаков при статистической обработке оказались недостоверными кроме количества холестерина, содержащегося в крови у паниентов на момент обследования. Последний был ниже у больных в группе 1-го функционального класса по сравнение с груп-

Таблица 3

Характеристика больных, леченных оперативно, в зависимости от количества аортокоронарных шунтов, перенесенных инфарктов миокарда, давности срока заболевания и операции, уровня холестерина в крови, с учетом функционального класса.

Сравнительные I_функциональные классы

признаки ! 1^.= 17 ! П 1^= 8 ! Шп. = 5 !

Количество шунтов 2,8+0,27 2,7+0,52 2,4+0,4 0,05

Количество перенесенных инфарктов миокарда до операции 0,7+0,19 0,6+0,29 0,8+0,37 0,05

Длительность заболевания (в годах) ■ 7,4+1,49 10,4+2,15 8,2+0,97 0,05

Давность операции (в годах) 4,9+0,9 3,8+0,82 6,0+1,37 0,05

Холестрин .крови 5,6+0,32 7,5+0,57 6,24+0,62 0,01

У^ - количество больных

пами больных 1-И и ¡11 функциональных классов.

Следует отметить и тенденцию к большевд количеству аортокоронарных шунтов у больных ИБС с I функциональным классом, что коррелирует с имеющимися литературными данными, а также тенденцию к утяжелению функ.класса при увеличении срока после операции. В объективной оценке состояния коронарного кровообращения у больных ИБС, перенесших АКШ, тредмил-тест необходим, так как его результаты способствуют совершенствованию критериев трудоспособности данного контингента.

С помощью поликардиографии (ПКГ) мы изучали состояние сократительной способности миокарда и гемодинамики. Анализ результатов ПКГ показал, что у. пациентов после АКШ имеются признаки нарушения фазовой структуры систолы желудочков сердца, больше выраженные со сто-, роны левого. Изменения соответствуют сдвигам по типу гиподинамии. Результаты ПКГ верифицируются с данными прямой катетеризации

сердца, что имеет большое значение при решении вопросов прогноза и экспертизы трудоспособности больных после АКШ.

По данным реографии легочной артерии (PJIA) нарушения со стороны фаз правого желудочка встречаются реже.

Сочетанное нарушение фаз систол левого и правого желудочков выраженного характера отмечено у 47, больных. Среди них отмечена более тяжелая клиническая картина и утяжеление функционального класса.

В отдаленные сроки после АКШ было отмечено некоторое улучшение показателей ШГ и PIA, что связано о процессом адаптации организма, но разница оказалась недостоверной (Р?- 0,05).

При оценке миокардиального резерва сердца использовался метод эхокардиографии (ЭхсКГ). Исследование проводилось на эхокардиографе »Olhlf -SSfo-НЬ (Япония). У больных на момент обследования имелись отклонения показателей морфологии и функции кардиальных структур: увеличение размеров полостей желудочков, левого предсердия, толщины и экскурсии задней стенки левого желудочка, уменьшение экскурсии межжелудочковой перегородки. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечались отклонения большего числа показателей, а некоторые показатели - толщина и экскурсия межжелудочковой перегородки, скорость циркулярного укорочения миокарда, фракция выброса левого желудочка - были уйеньшены более значительно, чем в группе не перенесших инфаркт миокарда, что свидетельствует о более значительных морфологических и функциональных изменениях структур сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Отклонения эхокардиографических показателей обнаружены у всех обследованных после АКШ, что иллюстрируют данные таблиш 4.

■Ш.

Таблица 4

Распределение больных ИБС, леченных оперативно, по степени выраженности эхокардиографических изменений.

Изменения вольные, не перенес- ! Больные, перенесшие! Всего

!шие им ! им 1

I абс. ! да ! абс. ! %% !

Умеренные 16 51,6 17 37,4 33

Выраженные 15 48,4 45 72,6 60

Итого 31 100,0 62 100,0 93

Анализ данных таблицы 4 свидетельствует о том, что более выраженные изменения ЭхоКГ отмечались у больных с постинфарктным кардиосклерозом (р 0,05).

При данном исследовании признаки постинфарктной аневризмы сердца глгявлены у 14 больных, в том числе у 2-х - наличие тромбов в полости аневризмы.

Результаты данных ЭхоКГ в сочетании с клиникой и функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы больных ИБС имели важное значение при решении вопроса о состоянии трудоспособности больных.

При исследовании в условиях покоя у пациентов после АКШ наблкь дались отклонения отдельных показателей центральной гемодинамики.

При анализе индивидуальных показателей отклонения обнаружены у 62 больных (62,02), при этом у 42 - гипокинетический тип кровообращения, у 20 - признаки гиперкинетического типа. У остальных 48 больных (48,0/0 при исследовании в условиях покоя показатели ударного и минутного объемов крови были в пределах нормальных величин, что указывает на нормокинетический тип кровообращения. В таблице 5 представлены результаты данного исследования у леченных оперативно

о

с учетом наличия или отсутствия перенесенного инфаркта миокарда.

Таблица 5

Распределение больных ИБС после АКШ в зависимости от типа кровообращения

Тип кровообращения

Больные ИБС

Ве перенесшие им ! Перенесшие им

абс.

! П

абс.

Т

Ж.

_'Всего

I

Нормокинетический 13 37,1 25 38,5 38

Гипокинетический 14 40,6 28 43,0 42

Гиперкинетический 8 22,8 12 18,5 20

Итого 35 100,0 65 100,0 100

По данным реоэнпефалографии изменения реограмм выявлены у 78 человек. Основные нарушения в состоянии церебральной гемодинамики у больных после АКШ были в виде снижения пульсового кровенаполнения наиболее выраженные в бассейне вертебральных артерий на фоне повышения сосудистого тонуса больше слева. Изменения эти носили преимущественно функциональный характер.

Признаки сосудистой вертебробазшшрной недостаточности указывали на наличие у пациентов остеохондроза. Сочетание ИБС с остеохондрозом позвоночника и определяло более тяжелое течение обоих заболеваний (И.Г.Грибавоза, 1986; И.К.Израильский, 1985). Прямого влияния операции на состояние церебральной гемодинамики не выявлено. Однако 60 человек (60!?) после АКШ отмечали ухудшение умственной деятельности, снижение памяти, повышенную утомляемость даже в отдаленном периоде после операции. Эти факторы необходимо учитывать при опенке состояния трудоспособности оперированных.

При изучения периферической гемодинамики наиболее значительные изменения отмечены на предплечьях, чаче на левом, что связано с

ангиоспастическими рефлекторными реакпшми в результате взаимодействия остеохондроза и ИБС, а также анатомическими особенностями.

У всех пациентов выявлены нервно-психические изменения, которые заключались в снижении психического тонуса, повышенной утомляемости, раздражительной слабости, эмоциональной неустойчивости, колебаниях настроения и мнестических нарушениях. Так астенический синдром выявлен у 38 человек, астено-невротический - у 42, психопатошдоб-ный - у II и у 9 человек - астеноорганический синдром.

По субъективной опенке своего самочувствия, последствий операции, тяжести ИБС, перспектив прогноза заболевания, сошально-трудо-вой направленности всех обследованных можно разделить на три группы.

Первая группа (47 человек - 47,0$) состояла из лиц со своеобразным эгоизмом, акцентуацией личности, направленными на обеспечение своего покоя, лечения и благополучия, развившимися постепенно в послеоперационном периоде, с выраженной ипохондрической фиксацией и отсутствием положительной психологической установки на труд.

Во вторую группу ии человек - 28,05?) входили больные, которые сравнительно адекватно воспринимали свое соматическое и психическое состояние, имели положительную социально-трудовую направленность.

Третья группа (25 человек - 25,0$) - это больные, которые недооценивали тяжесть своего заболевания, имели место элементы анозо-гнозии, переоценивали свои физические и умственные возможности, не выполняли рекомендаций врачей в послеоперационном периоде и в дальнейшем, в частности, проявляли излишнюю двигательную активность. Некоторые из них устраивались на противопоказанную работу. Среди данной группы были лица как умственного, так и физического труда.

В этом комплексе сложной взаимосвязи нельзя исключить и отрицательного воздействия длительного искусственного кровообращения

на мозговое кровообращение. Поэтому имещиеся психические изменения можно рассматривать как следствие нарушения общей гемодинамики, так и последствий АКШ.

Трудоспособность больных ИБС после аортокоронарного шунтирования.

Врачебно-трудовая экспертиза пациентов после АКШ базировалась на интегральной оценке клинических, психологических и социальных факторов. При этом сведения о характере, о степени выраженности стенокардии играют важную роль в определении состояния трудоспособности данного контингента. Поэтому всем пациентам было проведено клинико-инструментальное обследование.

Таким образом, консультативно-экспертное заключение о состоянии трудоспособности обследованных выносилось на основании оценки клини-ко-функпиональных, психологических и социальных факторов, их сопоставлении с требованиями, предъявляемыми профессией и условиями труда. больного.

Все обследованные быки мужчины в возрасте от 30 до 62 лет, по характеру работы они распределялись следующим образом: физический труд выполняли 41 человек с различной степенью напряжения, 42 -интеллектуальный и 17 человек имели водительские профессии. До обследования в ПИЭТИНе среди оперированных преобладали инвалиды П группы - 64 (64/2) человека, Ш группы - 25 (25$), II (I%) - трудоспособных. После обследования с уточнением функционального диагноза и профессии инвалидов П группы стало 48 человек, Ш группы - 43 и 9 человек трудоспособных. 38 (38$?) вернулись после АКШ к труду, из них 19 - через I год после операции. Не вернулось к труду 62 (62%) человека. •

В результате проведенного исследования выявлены факторы, влияющие на состояние трудоспособности: длительность анамнеза заболевания,

сроки после операпии, исходное состояние миокарда, полнота реваску-ляризации миокарда, личностные особенности данного контингента, возможности рационального трудоустройства.

С учетом всех факторов нами были разработаны критерии трудоспособности для больных ИБС после АКШ;

- трудоспособными следует признавать больных после АКШ с 1-П функ.классом с умеренными изменениями показателей морфологии и •функции'кардиальных структур, высоким коронарным резервом, высокой толерантностью к физической нагрузке - при мощности выполненной нагрузки 600 кгм/мин и более, энергозатратах от 4,1 ккал/мин, при отсутствии противопоказанных факторов в работе. При наличии противопоказанных факторов в работе и отсутствии возможности равноценного рационального трудового устройства больные признаются инвалидами Ш группы.

- Ограниченно трудоспособными (инвалидами Дкгруппы) следует признавать больных со П-Ш функ.классом при мощностй^выполненной нагрузки 450-600 кгм/мин и энергозатратам до 2,4 ккал/мин - при отсутствии противопоказанных факторов в работе и если рекомендуемая трудовая деятельность влечет за собой снижение квалификации или сокращение объема работы. Лицам молодого возраста, признанным инвалидами -Ш группы, необходимо рекомендовать переобучение с учетом их профессиональной направленности. Пациентов пожилого возраста наиболее рационально использовать по профилю профессии со значительным ограничением объема работы.

- Нетрудоспособными (инвалидами П группы) являются больные Ш-ЗУ функ.класса с выраженным снижением коронарного резерва и недостаточностью кровообращения ПА ст. с нарушением ритма в виде парок-сизмальной тахисистолической формы мерцания предсердий шш желудочковой экстрасистолией при мощности выполненной нагрузки 150-400

кгм/мин и энергозатратах - 1,8-2,4 кдал/мин.

- Инвалидами I группы признаются больные с 1У функ.классом с выраженным нарушением функции кардиальных структур, значительным снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и толерантности к физической нагрузке, развитием выраженной сердечной недостаточности, мощности выполненной нагрузки менее 150 кгм/мин, энергозатратах менее 1,8 ккал/мин.

Трудовое устройство оперированных должно осуществляться в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести с учетом медишшских, социальных и психологических факторов (Маку-шин В.П., Славина С.Э., 1974).

Результаты динамического наблюдения свидетельствуют о несомненной эффективности операции - из 30 пациентов у 26 (86,7^)'стабилизировались клинико-функпиональные нарушения (отсутствие отрицательной динамики клинических и ЭКГ признаков).

Таким образом, из представленных результатов следует, что для правильной опенки состояния трудоспособности пациентов после АКШ необходимо проводить комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее перечисленные методы функциональной диагностики, учитывать психоэмоциональные отклонения у данных больных, проводить полную медико-социальную реабилитацию до и после операции, а также использовать предложенные критерии трудоспособности.

выводы

1. При изучении в отдаленном периоде клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных после аортокоронар-ного шунтирования установлено, что у всех обследованных имеются изменения на ЭКГ, из них у 76$ - выраженные, у 61$ - рубцовые, у 47% пациентов по данным поликардиографии и реографии легочной артерии отмечены нарушения сократительной функшш миокарда, изменения центральной гемодинамики выявлены у 51$ пациентов, церебральной -

у 78$, нарушения периферического кровообращения - у 83$, у всех больных (100$) изменения нервно-психической сферы. При динамическом наблвдении у 86,7$ больных после АКШ стабилизировались клинико-функционалыше нарушения (отсутствие отрицательной динамики клинических и ЭКГ признаков).

2. Критериями признания больных ИБС после АКШ трудоспособными являются наличие у них 1-П функ.класса аМУНА , что соответствует энергозатратам от 4,1 ккал/мин и мощности выполненной нагрузки 600 кгм/мин и более без признаков коронарной недостаточности и при отсутствии противопоказанных факторов в работе.

3. Основанием для определения третьей группы инвалидности пациентам после АКШ являются наличие у них П-Ш функ.класса, что соответствует энергозатратам до 2,4 ккал/мин и мощности выполненной нагрузки 450-600 кгм/мин, при отсутствии противопоказанных факторов в работе и если рекомендуемая трудовая деятельность влечет за собой снижение квалификации больного или сокращение объема работы,

4. Вторая группа инвалидности устанавливается больным при наличии у них после АКШ Ш-Д функ.класса с выраженным снижением коронарного резерва и недостаточностью кровообращения П А степени, что

соответствует энергозатратам 1,8-2,4 ккал/мин и мощности выполненной нагрузки 150-400 кгм/мин.

5. На состояние трудоспособности пациентов после АКШ оказывают влияние следующие факторы: длительность анамнеза заболевания, сроки после операции, исходное состояние миокарда, полнота реваскуляриза-ции миокарда, личностные особенности данного контингента, возможности рационального трудоустройства.

6. При проведении полноценной медико-социальной реабилитации до и после операции с обязательным участием психолога и психотерапевта 38% после АКШ приступают к труду в сроки от б месяцев до 5 лет.

7. Из числа вернувшихся к трудовой деятельности (38%) 86$ из них возобновили ее в перше три года после операции. Неполное возвращение оперированных к труду обусловлено не всегда адекватно'выполненной операцией, неэффективности?реабилиташгонных мероприятий, прогрес-сирукщим течением заболевания, а также часто не объективной оценкой их состояния лечащими врачами и врачами ВТЭК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩЦАШИ

1. Всем больным после АКШ перед направлением на ВТЭК для правильной опенки состояния трудоспособности необходимо проводить комплексное клинико-инструментальное исследование: для изучения морфологических изменений миокарда - электрокардиографию, эхокардиогра-фию, оценки сократительной функции миокарда - реографию легочной артерии (РЛА) и поликардиографию (ПКГ), для оценки состояния кровоснабжения сердца, резервов сердечно-сосудистой системы, объективизации функционального кл&»са обязательны тесты с физической нагрузкой - велоэргометрия (ВЭМ) и тредмил-тест, при необходимости консультации различных специалистов - невропатолога, психолога, психотерапевта и др.

2. При решении вопроса о состоянии трудоспособности оперированных пациентов необходимо учитывать особенности данного контингента, в частности, психоэмоциональные отклонения как результат воздействия искусственного кровообращения во время операции, а нередко и факт самой операции. Эти изменения выявлены у всех пациентов после операции, поэтому им показаны консультации психолога и психотерапевта.

3. Лицам молодого возраста в случае утраты трудоспособности после операции в своей профессии рекомендовать переобучение в системе Минсобеса РСФСР, лицам трудоспособного возраста, имеющим противопоказанные факторы в работе, рекомендовать показанный им труд с учетом профнавыков.

4. Для быстрейшего восстановления трудоспособности после АКШ всем пациентам необходимо проводить полную медико-социальную реабилитацию в до- и послеоперационном периоде с обязательным участием различных консультантов-специалистов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. В.А.Трангейзер, Г.В.Громова, А.Н.Протасенко, К.М.Авоян, М.А.Восканов, Т.В.Наместникова. Клинико-экспертная характеристика больных ишемической болезнью сердца после реконструктивной операции (аортокоронарное шунтирование) в отдаленном периоде//Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалвдов/ЦИЭТШ. - М., 1988. - с.91-98.

2. Т.В.Наместникова, А.М.Сидоренков. Клинико-диагностические аспекты и трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарное шунтирование (АКШ)//Актуальные проблемы реконструктивной хирургии/ВНПХ АМН СССР. - М., 1989. - о. 44-45.

3. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца после реконструктивной операции (аортокоронарное шунтирование) в отдаленном периоде/ В.А.Трангейзер, Б .Многая, Г.В.Громова, Т.В.Наместникова и др./Метод. рекомендации для врачей ВТЭК. М., 1988. - 21 с.

4. Врачебно-трудовая экспертиза и восстановление трудоспособности инвалидов/В.А.Трангейзер, Г.В.Громова, Б.М.Коган, А.Н.Протасенко, Т.В.Наместникова и др.//Обзорная информация. - ЦБНТИ. М., 1988, -

31 с.

5. Т.В.Наместникова. К вопросу экспертизы трудоспособности больных' с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарное шунтировакие/Клиническне и организационные аспекты ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов: Тез. докладов конференции молодых ученых ЦИЭТИНа. М., 1989. - с.72-74.

6. Т.В.Наместникова, Г.В.Громова, В.А.Трангейзер, А.Н.Протасен-

ко и др. Врачабно-трудовая экспертиза бохгаых шемичаской болезнью сердца, перенесших операцию аортокорояарное шунтирование, в отдаленном периоде/Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных, операциях: Сборник научных трудов. Ереван, 1989. - с» 69-70.