Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая эпидемиология предрака шейки матки в республике Дагестан

На правах рукописи

158249

Исаева Зулайпат Увайсовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРЕДРАКА ШЕЙКИ МАТКИ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2007

Ростс|в-на-Дону 2007

003158249

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель:

- член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

- кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится <$£_» 2007 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208

082. 05 при ГОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Ж ауш^ь

Автореферат разослан .

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К числу постоянных проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным риском возникновения рака шейки матки и контроля за их состоянием, так как рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, он же составляет 60 % среди онкологической заболеваемости половых органов [Кусторов В.Н., Линде В А] Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992 г. снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии По Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки составляет 10,8 на 100 тыс. женщин, наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северо-Кавказском регионе, второе место занимает г. Москва [Е Г. Новикова].

По Дагестану за 2005 г заболеваемость раком шейки матки составила 9,8 на 100 тыс населения, за 2006 год - 10,3 на 100 тыс. населения.

В 1968 году ШсЬаП предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням «цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН)». ЦИН I соответствует лёгкой (слабой, простой эпителиальной дисплазии), ЦИН II - умеренной (средней), ЦИН III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме.

Этиологическими факторами возникновения и развития предраковых состояний являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте, использование пероральных контрацептивов.

В последние годы подчеркивается важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно вирусов папилломы человека - ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с раком шейки матки. Международное агентство по исследованию рака (МОИР) официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типы 31,33,35 - возможными канцерогенами

Значительную роль в процессе возникновения предрака шейки матки играет курение табака. По данным Хофман и соавторов (1998),

некоторые ингредиенты табака обнаруживаются в повышенных концентрациях в содержимом влагалища (никотин, котинин) Они обладают способностью превращаться в канцерогены - нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции.

Манухин И. Б и соавторы (1997) при обследовании пациенток с предраком шейки матки выявили хламидиоз у каждой второй женщины.

Актуальность проблемы предраковых состояний шейки матки в том, что на сегодняшний день нет единства в классификации патологических состояний, в оценке их прогностической значимости и лечения, что, в свою очередь, приводит к тому, что практические врачи зачастую не могут выбрать тактику ведения конкретного случая. Имеется дефицит публикаций по данному вопросу. Ведущие ученые, занимающиеся проблемой патологии шейки матки, ограничиваются, как правило, вопросами эндоскопической диагностики, хотя для практических врачей более важным является вопрос о достаточности тех или иных диагностических методов в различных клинических ситуациях.

На сегодняшний день в РД не проводилось исследование по клинической эпидемиологии предрака шейки матки Не изучалась частота этой патологии среди женщин высокогорных и равнинных районов, среди сельского и городского населения

Поскольку прогрессирование предрака до инвазивного рака продолжается, по крайней мере, десятилетие, в настоящее время в Дагестане имеется реальная возможность снизить до минимума заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Цель исследования

Оптимизация диспансеризации женщин с предраком шейки матки и рационализация лечения

Задачи исследования

1. Определить распространённость предраковой патологии шейки матки в различных климатогеографических зонах.

2 Изучить частоту предрака шейки матки в зависимости от социальных условий жизни.

3 Изучить частоту предрака шейки матки в зависимости от репродуктивной функции.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

Впервые в Дагестане изучена клиническая эпидемиология пред-рака шейки матки и на этой основе разработаны мероприятия по снижению заболеваемости.

Разработана система профилактики и диспансеризации больных с данной патологией. На основании результатов проведенных исследований впервые разработан усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения предрака шейки матки.

Практическая значимость работы

Разработанный и предложенный алгоритм обследования, предоперационной подготовки и лечения женщин с предраком шейки матки мы рекомендуем использовать в практической работе врача акушера-гинеколога. Соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению данной категории больных.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия».

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография «Клиническая эпидемиология предрака шейки матки».

Апробация работы

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на научно-практическом форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2005 год Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (протокол №3) 27 февраля 2007г. и заседании проблемной комиссии объединённого учёного совета 10 апреля 2007 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее неблагополучны в плане развития предрака шейки матки женщины, проживающие на территории высокогорной зоны Дагестана. Относительно благополучны равнинные районы Сельская местность по заболеваемости предраком шейки матки относится к территориям с относительно большей частотой заболевания, чем городская.

2. Основными факторами риска развития дисплазий шейки матки являются; возраст женщины старше 40 лет, раннее начало половой жизни (до 18 лет), роды в возрасте до 18 лет, 3 и более родов и абортов в анамнезе, сочетанная экстрагенитальная патология, сопутствующие гинекологические заболевания (в частности, вагиниты), наличие сопутствующей (фоновой) патологии шейки матки, лечение фоновых процессов шейки матки более одного раза, а также рецидив патологии шейки матки после неоднократного лечения.

3. Между частотой выявления вирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и 18 типа и ВПГ 2 типа, и степенью тяжести ЦИН существует прямая корреляционная взаимосвязь. Чем тяжелее степень диспла-стических процессов шейки матки, тем чаще выявляется инфициро-ванность пациенток и их половых партнёров указанными вирусами.

4 Внедрение усовершенствованного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток, страдающих предраковой патологией шейки матки.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных.

Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы.

Работа изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 19 таблиц и 18 рисунков.

Указатель литературы включает 171 источник, из них 79 - на русском и 92 - на иностранных языках.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование с 2003 по 2006 гг. на кафедре акушерства и гинеко-

логии факультета последипломного образования ДГМА, на базах Республиканской клинической больницы, муниципальной женской консультации № 4 города Махачкалы, а также в лабораториях ДНЦ РАМН, ГОУ ВПО ДГМА, МТБ №1 и ТУ Роспотребнадзора по РД

В соответствии с поставленными целями и задачами нами было обследовано 455 пациенток с предраком шейки матки. Основную группу составили 405 женщин, которым проводилось комплексное обследование и лечение с применением современных методов диагностики и терапии. В группу контроля вошли 50 пациенток, которым было проведено традиционное обследование и общепринятое лечение.

В ходе выполнения работы осуществлялись следующие методы исследования:

общеклиническое обследование с оценкой гинекологического статуса и акцентом на длительность заболевания;

лабораторные методы исследования включали оценку биохимического состава крови, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала по Папаниколау (ПАП-мазки), бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища. С целью получения данных по идентифицированию возбудителя заболевания и чувствительности к антибиотикам проводилось бактериологическое исследование содержимого нижней трети цервикального канала. Диагностику инфекций, передаваемых половым путём, проводили при помощи серологических методов обнаружения в сыворотке венозной крови специфических IgM и IgG против возбудителей трихомониа-за, урогенитального хламидиоза, вируса простого герпеса 2 серотипа, вируса цитомегалии, бактериального вагиноза и кандидоза методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических тест-систем (г.Новосибирск). Использовался иммуноферментный анализатор «Stat Fax - 2100» фирмы Awareness Technology Inc. (USA). С целью диагностики хламидий использовался "ХлаМоноСкрин" (реакция им-мунофлюоресценции - РИФ). Для лабораторной диагностики мико-плазм и уреаплазм применялись тест-системы "Микогоно - Флюоск-рин" и "Урогени - Флюоскрин". Для обнаружения антигена (ДНК) вируса папилломы человека 16,18,31,33 серотипов использовался метод полимеразной цепной реакции (ЗАО "ДНК-технологии", г. Москва). Тестирование на ВПЧ проводилось на базе вирусологической лаборатории ТУ Роспотребнадзора по Республике Дагестан.

Эхографическое исследование осуществлялось при помощи ультразвуковых приборов фирмы "А1ока" 880-680, "ТовЫЬа" 88А-240 с использованием трансабдоминального и трансвагинального высокоразрешающих электронных датчиков частотой 3,5 и 5МГц. Глубина фокусировки трансвагинального высокочастотного датчика - 25 - 55 мм, максимальный угол сканирования - 90°. Длина основания рабочей части датчика -170 мм, диаметр сканирующей поверхности - 26 мм.

Для кольпоскопического исследования нами использовался кольпоскоп "1пагш" (Япония) с 30-кратным увеличением. Всем пациенткам производилась прицельная биопсия из очагов поражения под контролем кольпоскопии. Одновременно с биопсией проводилось выскабливание слизистой цервикального канала ложечкой Фолькма-на. Для приготовления серийных ступенчатых срезов был использован материал, полученный при биопсии, а также ткань шейки матки, удаленная во время операции.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов мы осуществляли с помощью микроскопа "Биолам" при увеличении х280.

Для статистического анализа изучаемого материала использовались стандартные пакеты программы анализа «Биостатистика». Статистическую обработку данных проводили с помощью 1>критерия Стьюдента и точного ^критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах.

Результаты исследования и их обсуждение

Заболеваемость раком шейки матки за последние три года составила в среднем по Дагестану 10,1 ± 0,033 на 100 тысяч населения, что на 6,5% меньше, чем в среднем по России - 10,8 на 100 тысяч населения.

Одной из задач, поставленных перед нами при проведении работы, было изучение частоты предрака шейки матки у женщин различных социальных групп, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан. В связи с этим нами были проанализированы истории болезни 17471 женщины, находившейся на лечении в гинекологических отделениях Республиканской клинической больницы, а также состоявшей на диспансерном учёте в муниципальной женской консультации №4 города Махачкалы с 2003 по 2006 гг.

Среди них были выделены 17096 городских жительниц, проживавших в условиях равнины (город Махачкала), и 375 пациенток,

проживавших в высокогорной кл и м атоге огр аф и че с кой зоне (Гуниб-ский район РД).

Предрак шейки матки выявлен у 455 женщин, что составляет 2,6%, причём среди них 380 (83,5%) - горожанок и 75 (16,5%) - жительниц района. Среди 17096 женщин равнины частота предраковой патологии шейки матки составила 2,2% (380), что в 9Д раза меньше, чем у женщин высокогорья - 20% (75).

Таким образом, частота дисплазии шейки матки женщин,, проживающих на равнинной местности, в 9,1 раза меньше, чем у женщин, проживающих в горах. Возможно, это связано с неналаженностью работы первичного звена акушерско-гинекологической службы в РД, с отсутствием работы по проведению диспансеризации в горных районах, с отдалённостью населённых пунктов в горах от районных центров и городов, с низким процентом профилактических осмотров в высокогорных сёлах.

Изучая по климатогеографическим зонам распространённость нозологических форм дарвикальной интразпителиапьной кеоплазии различной степени тяжести, мы обнаружили следующую картину (рисунок I),

Рисунок 1

Распределение обследованного контингента женщин по климатогеографическим зонам

Гунибский район

г. Маузчкэлз

мцин з

■ ЦП Н 2 □ цин!

о%

20%

00%

60%

80%

ЦИН Ш отмечена у пациенток низменной зоны в 9,7% (37) случаев, что на 1,7% больше, чем в горной местности (8% (6)). Также на равнине было больше женщин с ЦИН I на 6,8%, чем в горах (70,8% (269) против 64% (48) в соответствующих группах) И лишь по ЦИН П частота развития в горном районе превышала на 8,5% (в 1,4 раза) аналогичный показатель в низменности, что составило 28% (21) против 19,5% (74).

Таким образом, сельская местность по заболеваемости плоскоклеточным интраэпителиальным поражением шейки матки относится к территориям с относительно большей болезненностью, чем городская в Республике Дагестан, но с существенными колебаниями по климатогеографическим зонам и административным районам. Нами выявлено, что риск развития предрака шейки матки у женщин в горной зоне был существенно больше, чем на равнине. По нозологиям установлено, что заболеваемость ЦИН I и ЦИН Ш больше в низменной зоне, а в высокогорной местности чаще встречается ЦИН П.

В нашем исследовании впервые показано, что в условиях высокогорья частота предрака шейки матки значительно выше, нежели в равнинных условиях (20,% против 2,2%)

Нами также выявлено, что процент профилактических осмотров женщин горного района гораздо ниже, чем женщин г. Махачкалы. Следует отметить, что Дагестан - горная страна и более 60 % населенных пунктов располагается в труднодоступных и отдалённых от медицинских учреждений территориях, практически полностью «отрезанных от мира» в осенне-зимний период. Кроме того, малодоступность и оторванность усугубляется недостаточным количеством транспортных средств, слабым техническим оснащением местных больниц и фельдшерско-акушерских пунктов, малой плотностью больничной сети.

При изучении клинической эпидемиологии среди обследованных больных была выявлена связь между возрастом, особенностями сексуального поведения, имеющейся в анамнезе соматической патологией, перенесенными детскими инфекциями, гинекологическими заболеваниями, репродуктивным анамнезом и частотой предраковой патологии шейки матки.

Для выполнения настоящего исследования под нашим непосредственным наблюдением находились 455 пациенток с предраком шей-

ки матки. Основную группу составили 405 женщин, которым проводилось комплексное обследование и лечение с применением современных методов диагностики и терапии. В группу контроля вошли 50 пациенток, которым было проведено традиционное обследование и общепринятое лечение.

Возраст пациенток обеих групп находился в пределах от 18 до 60 лет. Средний возраст пациенток составил 49,1 ± 2,2 года в основной группе и 47,8±3,8 года в группе контроля (р<0,01). Наибольшая часть женщин в обеих группах находилась в возрастном интервале от 46 до 60 лет. Данный факт связан с тем, что этот возрастной период является временем угасания функциональной активности репродуктивной системы женщины. В это же время кумулируется влияние экстраге-нитальной патологии, неблагоприятных последствий абортов, инфекционных, воспалительных и дисгормональных заболеваний половых органов, снижения защитных свойств иммунной системы организма и других факторов.

Таким образом, у женщин старше 40 лет выявлен высокий риск развития предраковой патологии шейки матки.

Для выявления факторов риска развития предраковой патологии в зависимости от их нозологической принадлежности пациентки обеих групп были разделены нами на возрастные подгруппы.

Дисплазия лёгкой степени (ЦИН I) наиболее часто встречается у женщин в возрастной подгруппе от 51 года и старше, как в основной (61,3%), так и в контрольной (54,3%) группах исследования.

Реже всего ЦИН I отмечается у пациенток в возрасте от 18 до 25 лет, что составляет 1,8% (5) и 2,9% (1) в соответствующих группах исследования. Таким образом, шюскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки лёгкой степени, то есть ЦИН I, встречаются в менопаузальном возрасте в 32 раза чаще, чем в раннем репродуктивном периоде.

Дисплазия средней степени тяжести (ЦИН II) и тяжёлая эпителиальная дисплазия (ЦИН Ш) также чаще встречаются в подгруппе 51 год и старше Данные показатели составляют в основной группе 63,1% (53) и 79,5% (31) случаев по соответствующим нозологиям и в контрольной группе соответственно 54,5% (6) и 75% (3) женщин.

Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что в нашем исследовании у пациенток основной группы ЦИН П наблю-

дается в 5,3 раза чаще в менопаузальном периоде, нежели в раннем репродуктивном возрасте. А в контрольной группе у пациенток от 18 до 30 лет ЦИН П не была отмечена вообще. Следует отметить, что процент встречаемости данной патологии снижается в возрастной категории от 36 до 40 лет и вновь возрастает в более старшем (после 50 лет) возрасте.

ЦИН Ш отмечается в обеих группах исследования только у женщин в пременопаузе и в менопаузе, и в порядке исключения - в позднем репродуктивном возрасте (1 случай (2,6%) из 39 в основной группе).

Средний возраст больных с дисплазией лёгкой степени был 46,5±3,9 лет в основной группе и 46,3±2,9 лет - в контрольной группе. Умеренная дисплазия в основной группе была обнаружена у пациенток в возрасте 47,4±4,7 лет, в контрольной группе - в возрасте 47,6±3,5 лет. Тяжёлая дисплазия у пациенток основной группы выявлена в возрасте 50,2±2,6 лет, в контрольной группе - 49,8±2,3 лет. Таким образом, выявлена прямая корреляционная зависимость между возрастом женщины и тяжестью предраковой патологии шейки матки (то есть чем старше женщина, тем тяжелее форма дисплазии).

Во всех обследованных группах преобладала доля женщин, занимающихся физическим трудом, в основной группе - 237 (58,5%) пациенток, в группе контроля - 28 (56%). Значительная часть (41,2%) пациенток основной группы была связана с трудовой деятельностью, требующей длительного психоэмоционального напряжения.

На момент обследования женщины основной группы предъявляли жалобы на боли внизу живота в 63 (15,6%) случаях, на контактные кровянистые выделения из половых путей - 78 (19,3%). Аналогичные показатели в контрольной группе составили 7 (14%) и 10 (20%) случаев соответственно.

Наиболее характерными жалобами больных были выделения из половых путей в виде белей различного характера Бели беспокоили 151 (37,3%) женщину в основной группе и 21 (42%) - в контрольной. Все предъявляемые жалобы, как правило, отражали картину сопутствующей гинекологической патологии гениталий женщины.

При анализе данных о перенесенных заболеваниях отмечена высокая частота инфекционных и воспалительных заболеваний в анамнезе, что косвенно свидетельствует о неполноценности иммунных меха-

низмов защиты. В основной группе количество больных, перенесших воспалительные и инфекционные заболевания, составило 297 (73,3%), а среди женщин группы контроля данный факт установлен у 36 (72%). При этом необходимо отметить, что некоторые из пациенток имели в анамнезе не одно, а несколько перенесенных заболеваний.

Наиболее часто в основной группе и группе контроля встречались такие инфекционные заболевания, как ветряная оспа - в 142 (35,1%) и 18 (36%) случаях, грипп - в 274 (67,6%) и в 34 (68%), ангина - в 212 (52,3%) и в 26 (52%), хронический тонзиллит - в 79 (19,5%) и в 9 (18%) случаях в соответствующих группах исследования. Принимая во внимание, что детскими инфекциями пациентки переболели до начала менархе и начала половой жизни, то как следствие этого явились метаболические и гормональные нарушения, нарушение в гипоталамо-гипофизарной системе, стероидогенезе яичникрв, то есть создались определённые условия для возникновения патологических процессов в половых органах, а далее и для нарушения менструально-генеративной функции. На нарушение метаболических процессов указывает и такой фактор, как частота поражения желудочно-кишечного тракта (в частности, желудка и желчного пузыря), эндокринной системы (а именно щитовидной железы).

Сопутствующая соматическая патология выявлена у 278 (68,6%) больных в основной группе и у 35 (70%) больных контрольной группы. Такое количество женщин с экстрагенитальной патологией, по-видимому, связано с преобладанием при предраке шейки матки пациенток старшей возрастной группы.

При этом доминирующими в обеих группах являлись: железоде-фицитная анемия - 22,9% (93) и 26% (42) соответственно в основной и контрольной группах, хронические заболевания желудка, кишечника и желчного пузыря - 20,2% (82) и 24% (12). Патология эндокринной системы имела место у 16,3% (66) пациенток основной группы и у 10% (5) пациенток группы контроля. Полученные результаты показывают, что до развития заболевания в организме формируется определенный нейроэндокринный фон То есть экстрагенитальная патология в виде хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих протоков, обменно-эндокринных нарушений и другой патологии оказывает влияние на развитие предраковых заболеваний шейки матки.

Следует отметить также высокий процент оперативных вмешательств в анамнезе у больных обеих групп Перенесенные оперативные вмешательства явились стрессовой ситуацией для многих пациенток, а аппендэктомия часто предшествовала началу менархе, что могло явиться стрессом и предшествовать нарушению менструальной функции или же поражению различных звеньев репродуктивной системы.

Все пациентки в исследуемых группах жили половой жизнью Средний возраст начала половой жизни женщин основной и контрольной группы составил соответственно 20,7 ±1,3и21,3±1,1 лет Для женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки было характерно раннее начало половой жизни, ранние роды и частое использование внутриматочной контрацепции.

Внутриматочной контрацепцией в основной группе пользовались 48 (11,9%) женщин, а в группе контроля - 6 (12%) пациенток. Гормональную контрацепцию применяли 4,4% женщин основной группы и 6% женщин группы сравнения. Помимо этого, 50,9% (206) пациенток из первой группы и 46% (23) - из второй группы - не использовали ни один из видов контрацепции.

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что беременность имели в анамнезе 339 (83,7%) пациенток в основной группе и 43 (86%) пациентки в группе контроля.

У пациенток обеих групп отмечено большое количество абортов Медицинские аборты в основной группе имели в анамнезе 279 (68,9%) женщин, в контрольной группе - 31 (62%). Таким образом, у обследованных больных имеется большое количество абортов, что, как известно, значительно повышает риск возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы.

Чаще всего женщины обеих групп имели 2-3 родов в анамнезе -в основной - 40% (162) женщин, а в группе контроля - 56% (28) Большая часть женщин имели более 3 родов в анамнезе, то есть являлись многорожавшими - 21,9% (89) и 24% (12) в соответствующих группах исследования.

У подавляющего большинства пациенток контрольной и основной группы отмечался осложненный гинекологический анамнез. При изучении гинекологического анамнеза нами установлено, что на развитие дисплазии шейки матки не влияет характер менструальной функции женщины.

В структуре гинекологической заболеваемости преобладали воспалительные заболевания гениталий: хронический метрит и аднексит соответственно были обнаружены в 8,6% (35) и 41,3% (169) случаев в основной группе, а также в 6% (3) и 36% (18) наблюдений в контрольной группе. Сочетание предрака шейки матки с миомой выявлено у 7,9% (32) пациенток основной и 8% (4) женщин группы контроля. Остроконечные кондиломы отмечены в 23% (93) и 22% (11) случаев соответственно.

Таким образом, из анамнеза установлено, что все больные основной и контрольной группы имели в анамнезе воспалительные заболевания гениталий. Вагиниты различной этиологии перенесли большинство обследованных женщин в обеих группах - 96% (384) и 98% (49).

Итак, на 405 женщин основной группы приходилось 713 гинекологических заболеваний, а на 50 женщин контрольной группы - 85 перенесенных заболеваний, то есть на одну пациентку с предраком шейки матки пришлось 1,7±0,95 гинекологических заболеваний в анамнезе.

При изучении анамнеза установлено, что 73% (295) женщин в основной группе и 76% (38) - в контрольной имели ранее патологию шейки матки.

В 373 (92,1%) случаях в основной группе и в 42 (84%) случаях -в контрольной имело место сочетание у одной женщины различной патологии шейки матки Таким образом, на одну женщину основной группы пришлось 2,9±1,5 случаев перенесенной ранее патологии шейки матки, в контрольной группе на одну женщину пришлось 2,3±1,2 случаев.

У 47,4% пациенток основной группы и у 42% группы контроля диагноз воспалительного процесса гениталий, миомы матки и фоновой патологии шейки матки был установлен задолго до обнаружения предрака шейки, в связи с чем большинство пациенток обеих групп многократно лечились амбулаторно или стационарно по поводу указанных воспалительных процессов гениталий медикаментозными средствами, физиотерапевтическими процедурами, находились на санаторно-курортном лечении с применением различных водных процедур и грязелечения. После проведения противовоспалительной терапии отмечалось временное улучшение состояния больных (уменьшение болей, выделений из половых путей).

Анализируя полученную при клинико-статистическом исследовании информацию, мы выделили факторы высокого риска развития дисплазий шейки матки, к которым следует отнести:

1) возраст женщины старше 40 лет;

2) раннее начало половой жизни (до 18 лет);

3) роды в возрасте до 18 лет,

4) трое и более родов и абортов в анамнезе;

5) сочетанная экстрагенитальная патология;

6) сопутствующие гинекологические заболевания (в частности, вагиниты);

7) наличие сопутствующей (фоновой) патологии шейки матки;

8) лечение фоновых процессов шейки матки более одного раза, а также рецидив патологии шейки матки после неоднократного лечения.

Данные о заболеваемости диспластическими процессами шейки матки по климатогеографическим зонам, в различных возрастных и социальных группах, свидетельствуют о существенных особенностях, различиях степени риска и неблагополучия в административных районах Дагестана, что может быть эффективно использовано для коррекции акушерско-гинекологической и онкологической службы.

У всех женщин проводилось бактериоскопическое исследование содержимого влагалища При этом в основной группе получены следующие данные, вагинит выявлен у 100% больных; в 28,1% (114) случаев диагностирован трихомониаз; в 31,6% (128) случаев диагностирован гарднереллёз; мицелий дрожжеподобного грибка выявлен у 26,7% (108) пациенток. При бактериоскопическом исследовании пациенток контрольной группы выявлены гарднереллы у 30% (15), обнаружены трихомонады у 26% (13) пациенток, кандидоз - у 12 (24%). То есть предраковая патология шейки матки чаще всего развивается на фоне длительного хронического воспалительного процесса и, как следствие, нарушенного биоценоза во влагалище.

При цитологическом исследовании мазков, взятых с поверхности шейки матки и из цервикального канала, в основной группе у 126 (31,1%) женщин в цитограмме обнаружена картина сочетания мазков 2 и 3 класса, у 253 (62,2%) больных цитограмма соответствовала 3 типу, а у 27 (6,7%) - 4 типу по Папаниколау. В контрольной группе сочетание 2 и 3 типа мазков зафиксировано у 15 (30%) пациенток,

цитограмма 3 класса - у 32 (64%) и 4 класса - у 3 (6%) женщин То есть показатели онкоцитологии до лечения были идентичны в сравниваемых группах.

Так как при онкоцитологическом исследовании в мазках возможна дифференцировка степени тяжести дисплазии, мы предлагаем слегка модифицировать классификацию по Папаниколау с целью удобства использования в клинической практике. А именно цито-грамму 3 класса разделить на подклассы: ЗА, ЗВ, ЗС. Мазок ЗА класса будет соответствовать картине дисплазии лёгкой степени (ЦИН I), мазок ЗВ класса будет соответствовать картине умеренной дисплазии (ЦИН П), мазок ЗС класса будет соответствовать дисплазии тяжёлой степени (ЦИН Ш).

Анализ результатов гистологического исследования биоптатов и соскобов цервикального канала выявил значительное число патологических состояний. В раннем репродуктивном периоде чаще всего гистологически диагностировали стационарный эндоцервикоз как в основной (50%), так и в контрольной группе (100%). У более чем половины женщин в возрасте от 26 до 50 лет была отмечена та же самая морфологическая картина - в 54,2% (77) и 52,3% (И) случаев соответственно. В этой же возрастной подгруппе у 22,5% (32) и 23,8% (5) пациенток в группах исследования обнаружена картина эпидермизи-рующегося эндоцервикоза. А в менопаузальном периоде чаще всего (в 57,2% (147) - в основной и 60,7% (17) - в контрольной группах) диспластические процессы развивались на фоне отсутствия патологических изменений гистологической структуры эпителия шейки матки.

Таким образом, дисплазия шейки матки у женщин репродуктивного возраста чаще развивается на фоне стационарного (железистая гиперплазия, эктопия) и эпидермизирующегося эндоцервикоза. А в перименопаузальном периоде дисплазия зачастую возникает на визуально неизмененной шейке матки.

Лейкоплакия гистологически была подтверждена у 8,5% (12) женщин детородного возраста в основной группе, у 9,5% (2) - в контрольной группе. Аналогичные показатели у женщин, находящихся в перименопаузальном возрасте, были выше в 2,2 раза и 1,9 раза соответственно - 19,1% (49) и 17,9% (5). Эритроплакия также обнаруживалась у женщин старше 50 лет в 5,4 и 2,9 раза чаще, чем у ЖДВ в группах сравнения.

Как видно из представленных данных, лейкоплакия и эритропла-кия чаще диагностировались у женщин с диспластическими процессами возрастной группы старше 50 лет.

Далее нами проведен анализ частоты совпадения цитологического диагноза с результатами исследования биопсийного материала. Процент соответствий и несоответствий цито- и гистологических диагнозов в обследованных группах был практически идентичен. Выявлено, что частота несовпадений между цитологическим и гистологическим исследованием в основной группе составляет 28,4% (115), а в контрольной группе - 30% (15), т.е. практически у каждой третьей больной гистологически диагноз цервикальной интраэпителиальной неоплазии выставлен не был Всем больным основной группы проводилась простая и расширенная кольпоскопия по общепринятой методике При обследовании установлено, что все женщины данной группы наряду с дисплазией шейки матки различной степени тяжести имеют сопутствующую патологию шейки матки. Дисплазия шейки матки чаще всего была диагностирована в сочетании с другой патологией шейки матки в 348 (85,9%) случаях, в том числе на фоне простой лейкоплакии - 87 (25%), рубцовой деформации шейки матки - 24 (6,9%), эктопии - 74 (21,3%), сочетания лейкоплакии, рубцовой деформации и эктопии - 61 (17,5%), цер-вицита - 71 (20,4%), лейкоплакии на фоне атипической зоны трансформации - 19 (5,5%), полип цервикального канала - 12 (3,4%)

У нерожавших женщин в 7,6% (5 из 66) случаев дисплазия шейки матки возникала на фоне лейкоплакии, в том числе на фоне лейкоплакии и эктопии - 60% (3 из 5) У женщин старше 30 лет - 18,3% (15 из 82) дисплазия возникала на фоне изменённой шейки матки: на фоне лейкоплакии - 46,7% (7 из 15), в том числе при сочетании лейкоплакии с рубцовой деформацией - 33,3% (5 из 7), при сочетании лейкоплакии, рубцовой деформации и эктопии - 28,6% (2 из 7).

Таким образом, было выявлено, что плоскоклеточное эпителиальное поражение шейки матки чаще всего является следствием поздней диагностики и нелеченного фонового процесса Следовательно, своевременная терапия фоновой патологии может являться резервом для снижения частоты предраковой патологии шейки матки.

Все женщины с дисплазиями шейки матки были обследованы нами на основные виды генитальной инфекции. Всего было выявлено 35 (8,6%) и 3 (6%) случаев папилломавируса (ВПЧ), а также 112 (27,7%) и

10 (20%) случаев ВПГ 2 типа в основной и контрольной группах соответственно. Как видно из представленных в таблицах 7 и 8 данных, между частотой выявлении вирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и 18 типа и ВПГ 2 типа, и степенью тяжести ЦИН существует прямая корреляционная взаимосвязь. То есть чем тяжелее степень диспласти-ческих процессов шейки матки, тем чаще в обеих группах сравнения выявляется инфицированность пациенток вирусами как папилломы человека 16 и 18 типов, так и вирусом простого герпеса 2 серотипа.

При анализе Ш11111 у женщин с цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазией чаще всего обнаруживался хламидиоз (по 38% в обследованных группах). Смешанные инфекции выявлены у 64,9% (263) - в основной группе и у 66% больных (33) - в контрольной.

У 94,5% больных с инфекцией в крови обнаружены специфичные для каждого вида инфекции ^ в, а ^ М вне зависимости от вида возбудителя выявлены с частотой от 0 до 5,5%, причем в большинстве случаев их наличие говорило, скорее, о реактивации инфекционного процесса, поскольку у этих больных были диагностические титры обоих видов иммуноглобулинов. Следовательно, генитальная инфекция в основном носила хронический характер

Сравнивая результаты, полученные при обследовании мусульманских супружеских пар (в которых по религиозным традициям мужчинам в раннем детстве производится циркумцизия - удаление части кожи полового члена, которая закрывает головку пениса), с результатами других авторов, проводивших исследования в данном направлении в православных семьях (в которых не проводится данный религиозный обряд) [Красильников С.А., 1999, Кузнецова Н.А, 2000], были выявлены некоторые особенности.

Во-первых, частота развития инфекций, передаваемыми половым путем, а именно вызываемых вирусом простого герпеса (2 типа), ВПЧ 16 и 18 типов, в мусульманских парах была в 1,5-2 раза меньше. Во-вторых, у мусульманок вероятность развития предрака шейки матки в 1,3±0,12 раза реже (р>0,05), нежели у православных, в связи с тем, что передача вируса папилломы человека (причинные факторы рака и предраковой патологии шейки матки) от мужчин, подвергшихся ранее циркумцизии, менее вероятна.

Результаты проведенных исследований выявляют многофакгор-ный характер нарушений репродуктивной системы у больных с пред-

раком шейки матки. Установлено, что больные с предраком шейки матки составляют группу повышенного риска, и возникает необходимость комплексного подхода к проведению обследования и лечения больных с этой патологией.

Таким образом, современная диагностика не может базироваться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий для установления диагноза на ранних стадиях развития и проведения дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса, а также определения возможного морфологического строения и уточнения истинной природы патологического очага на шейке матки.

На основании данных собственных исследований нами составлены алгоритмы обследования и лечения пациенток с предраком шейки матки, которые представлены на рисунках 2 и 3.

Эффективность проводимой противовоспалительной терапии подтверждалась бактериоскопическими, цитологическими, цитохимическими и кольпоскопическими исследованиями.

Количество вагинитов после лечения было в 6 раз меньше в основной группе, чем в группе контроля. Кроме того, при исследовании мазков больных основной группы после первого этапа противовоспалительной терапии стало значительно меньше выявляться трихомо-над, гарднерелл и дрожжевых грибков по сравнению с контрольной группой.

Выявлено 13 (3,2%) случаев сохранения урогенитальной инфекции у пациенток основной группы, что в 11 раз меньше, чем в контрольной группе -15 (30%).

Необходимо отметить, что после проведенного консервативного лечения у 83 (20,5%) женщин в основной группе наблюдалось клиническое выздоровление, подтверждённое цитологическими и кольпоскопическими исследованиями, что в 1,7 раза больше, чем у женщин в контрольной группе - 6 (12%) случаев. Причём у зсех этих пациенток до лечения была установлена первая степень ЦИН. По-видимому, столь высокий процент излечения в основной группе был обусловлен тем, что терапия была своевременной и комплексной, а антибиагикотерапия проведена с учётом чувствительности микрофлоры и с применением современных антибактериальных препаратов. А также тем, что лечение выявленной урогенитальной инфекции проводилось обоим партнёрам.

У тех женщин, у которых после проведенного курса консервативной терапии сохранились признаки дисплазии шейки матки (322 (79,5%) - пациентки основной группы и 44 (88%) - контрольной), проводилось хирургическое лечение патологии шейки матки.

При этом в основной группе всем этим пациенткам проведена криодеструкция пораженного участка шейки матки, а в контрольной группе при первой степени ЦИН 29 пациенткам проведена локальная медикаментозная коагуляция очага дисплазии, а остальным 15 женщинам с ЦИН П и Ц ИН Ш - диатермокоагуляция.

Проводя анализ эффективности всех использованных методик лечения дисплазии шейки матки в сравниваемых группах, мы установили, что начало отторжения струпа при криодеструкции наступало в среднем через 11,2±0,6 суток, что раньше, чем при электрохирургическом лечении - 12,8±0,5 суток (таблица 1). Но самое раннее начало отторжения струпа отмечено при химической коагуляции шейки матки, что составило 5,2±0,4 суток.

Таблица 1

Оценка эффективности лечения у женщин в сравниваемых группах

Критерии эффек-^^ тивности Метод лечения Основная группа Контрольная группа

Криодеструкция и=322 Диатермокоагу-ЛЯЦИЯ №=15 Солковагин и=29

Начало отторжения струпа, сутки 11,2±0,6 12,8±0,5 5,2±0,4

Длительность восстановления эпителия шейки матки, недели 5,7 ±0,8 8,9±0,2 5,5±0,1

Полная эпителиза-ция 100% (322) при повторном выполнении 86,7% (13) при однократном выполнении 86,2% (25) при повторном выполнении

Характер восстановленного эпителия Без рубцов Грубый рубец 26,7% (4) Без рубцов

Безрецидивное течение (в течение 2-х лет) 91,3% (294) 86,7% (13) 75,9% (22)

Рассматривая длительность восстановления эпителия шейки матки, мы обнаружили, что полная эпителизация происходит после криодеструкции в среднем на 1,6±0,6 суток раньше, чем после электрокоагуляции. Таким образом, эпителизация шейки матки после криогенной деструкции проходит быстрее, чем после диатермокоагу-ляции, что, по-видимому, обусловлено ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей.

Только в основной группе наблюдалось восстановление эпителия шейки матки после проведённого лечения в 100% случаев, хотя и при повторном выполнении. Однако даже при повторной процедуре химической коагуляции не был достигнут подобный эффект, и эпителизация происходила лишь в 86,2% случаев

При оценке характера восстановленного эпителия мы отменили, что грубый рубец был выявлен только в контрольной группе исследования у женщин после диатермокоагуляции в 26,7% (4) случаев. В основной группе грубых рубцовых изменений шейки матки не было

Таким образом, установлено, что эффективность лечения методом криодеструкции в нашем исследовании составила 91,3%, что превышает показатели эффективности диатермокоагуляции на 4,6% и химической коагуляции - на 15,6%.

Наиболее часто осложнения в послеоперационном периоде возникали в группе женщин, которым была проведена диатермокоагуля-ция. А такие осложнения, как обострение хронического аднексита, стриктура цервикального канала, нарушения менструального цикла и кровотечение с отторжением струпа наблюдались только лишь после электрохирургического лечения.

В основной группе контрольное цитологическое исследование проводилось через 3, 6, 12, 24 месяца после проведенного лечения, контрольный осмотр методом кольпоскопии - через 1, 3, 6 месяцев после лечения. Через 6 месяцев у всех 405 пациенток патология шейки матки не была выявлена, цитологическое исследование мазков - без особенностей А в контрольной группе были подвергнуты гистерэктомии 8 женщин (16%), из них 5 пациенток (10%) с дис-плазией тяжёлой степени и 3 (6%) пациентки в возрасте старше 50 лет

Следует отметить, что за период наблюдения (2003 - 2006 гг) после комплексного лечения у женщин диспансерной группы ни одного случая рака шейки матки выявлено не было.

Рецидивы дисплазии шейки матки возникали после криодест-рукции в 8,7% (28) случаев, что в 1,5 раза реже, чем после электрокоагуляции - 13,3% (2) и в 2,8 раза реже, чем после химической коагуляции - 24,1% (7) Ранние (через 3 месяца) рецидивы дисплазии шейки матки возникали только после медикаментозной деструкции - 28,6% (2) Рецидивы после ДТК впервые появляются через 6 месяцев - 50% (1). А для криодеструкции характерны рецидивы в более поздние сроки - через 1 год - 42,9% (12) и через 2 года -57,1% (16).

Таким образом, рецидивирование цервикальной интраэпители-альной неоплазии отмечалось в 2 раза реже в основной, чем в контрольной группе. Следовательно, для женщин основной группы были характерны поздние рецидивы (через 1-2 года), а в контрольной группе чаще наблюдались рецидивы в более ранние сроки (3-6 месяцев) В связи с чем пациенткам в группе контроля приходилось проводить частую коррекцию лечения и прибегать к более радикальным методам лечения (гистерэктомия в 16% (8) случаев).

Установлено, что больные с ЦИН составляют группу повышенного риска в развитии онкопатологии, и возникает необходимость комплексного подхода к проведению обследования и лечения больных с этой патологией. Учитывая большую частоту рецидивов после хирургического лечения и с целью профилактики малигниза-ции патологического очага шейки матки, мы считаем актуальным динамический контроль (выделение групп диспансерного наблюдения) после проведенной терапии предрака шейки матки. Контрольный осмотр после криодеструкции с включением расширенной кольпоскопии проводится через 9 недель Затем женщина должна становиться на диспансерный учёт, и наблюдение проводится в 4 месяца 1 раз в течение 2 лет, а затем - в полгода 1 раз пожизненно.

Таким образом, в основной группе доказана эффективность проведённой терапии по сравнению с контрольной. Оптимальные результаты в борьбе с предраковой патологией шейки матки были достигнуты благодаря тщательному и систематическому соблюдению

алгоритма обследования и лечения. Комплексное обследование женщин с использованием современных информативных методов диагностики позволило обосновать дифференцированный подход и к выбору метода лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста, данных гистологического исследования и сопутствующей патологии шейки матки. Дифференцированный подход к выбору метода лечения дисплазии шейки матки позволил улучшить результаты лечения. Комплексное обследование больных предраковыми процессами шейки матки, ликвидация факторов и кофакторов канцерогенеза, восстановление нормальной «среды существования» цервикального эпителия дают возможность не только для повышения эффективности хирургического лечения этой патологии, но и для щадящей органосо-храняющей терапии. Особенно это важно для юных и молодых женщин.

Следовательно, разработанный комплекс профилактических и лечебных мероприятий способствовал решению не только проблемы патологии шейки матки, но и достижению уровня такого здоровья, который позволит вести женщине продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни.

Еще в 1964 г. Ч. Камерон писал:"... если женщина умирает от рака шейки матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти", подчёркивая, тем самым, что применение современных методов диагностики и профилактики должно свести на нет смертность от данной патологии.

Реализация президентской программы в сфере здравоохранения может кардинально улучшить положение как (и прежде всего) в горных районах РД, так и равнинной области.

Рисунок 2

Алгоритм обследования при дисплазии шейки матки _

1 этап

• жалобы (бели, контактные кровотечения, боли)

• анамнез (общий, акушерский, гинекологический)

• лабораторные и биохимические исследования

• бимануальное исследование

• осмотр шейки матки в зеркалах

• вагинальный мазок на микрофлору

2 этап

• Цитология

• Колыюскопия (простая и расширенная)

• Гистологическое исследование

биоптата, полученного прицельной биопсией при кольпоскопии

3 этап

• Серологические, вирусологические исследования (на ИППП, а также ВПЧ 16 и 18 типа, ВПГ 2 серотипа)

• При необходимости - консультация онколога_

4 этап

• Повторная кольпоскопия (через 1, 3,6 месяцев после терапии)

• Цитология (через 3, 6,12, 24 месяца после лечения)

Рисунок 3

Алгоритм лечения при дисплазии шейки матки

1 этап (подготовительный)

Комплексное противовоспалительное лечение:

• Антибиотикотерапия (с учётом чувствительности флоры)

• Иммуномодулирующая терапия

• Местное лечение

_2 этап (деструкция)__

3 этап (реабилитационный)

• Противорецидивное лечение и диспансерное наблюдение

выводы

1. Частота развития предраковой патологии шейки матки у жительниц равнины в Республике Дагестан составила 2,2%, что в 9,1 раза меньше, чем у женщин высокогорья - 20%. Данный факт объясняется многократными родами и абортами, нелеченными фоновыми заболеваниями, низким процентом профилактических осмотров жителей горных районов.

2 Группами риска на развитие дисплазии шейки матки явились, женщины старше 40 лет (81%), многорожавшие - (21,9%). Факторы риска, раннее начало половой жиз! 1 (48,9%) и аборты в анамнезе (68,9%), наличие сопутствующих экстрагенитальных (68,6%) и гинекологических (96%) заболеваний (в том числе фоновой патологии шейки матки - 92,1%)

3. Между частотой выявления вирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и 18 типа и ВПГ 2 типа, и степенью тяжести ЦИН существует прямая корреляционная взаимосвязь. Чем тяжелее степень диспла-стических процессов шейки матки, тем чаще в обеих группах сравнения выявляется инфицированность пациенток указанными вирусами.

4 У мусульманок частота развития предрака шейки матки в среднем в 1,3±0,12 раза реже (р>0,05), нежели у православных, в связи с тем, что передача вируса папилломы человека (причинные факторы рака „и предраковой патологии шейки матки) от мужчин-мусульман, которым в детстве по религиозным традициям проводится циркумцизия, менее вероятна.

5. Внедрение усовершенствованного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток с предраком шейки матки и улучшить результаты лечения, а также снизить частоту рецидивов после проведенного лечения Важное значение имеет санация партнёра

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предлагаем модифицировать классификацию по Папаниколау с целью удобства использования в клинической практике. А именно цитограмму 3 класса разделить на подклассы: ЗА, ЗВ, ЗС. Мазок ЗА класса будет соответствовать картине дисплазии лёгкой степени (ЦИН I), мазок ЗВ класса будет соответствовать картине умеренной

дисплазии (ЦИН П), мазок ЗС класса будет соответствовать диспла-зии тяжёлой степени (ЦИН Ш).

2. У больных с эпителиальной дисплазией шейки матки необходимо проводить комплексную диагностику с использованием современных методов исследования (ИФА, ПЦР-ДНК) в целях идентификации имеющейся у них патогенной микрофлоры.

3. Основным методом лечения диспластических состояний шейки матки является хирургический метод (с использованием крио- или лазеровоздействия или радионожа), а проводимую консервативную терапию необходимо рассматривать, как необходимый этап предоперационной подготовки.

4. Терапия предрака шейки матки должна быть комплексной с проведением на 1 этапе ликвидации факторов и кофакторов канцерогенеза и последующим восстановлением микробиоценоза влагалища, на 2 этапе - удаление патологического очага (криодеструкция), на 3 этапе - динамическое наблюдение у врача-онкогинеколога. В обязательном порядке проводится санация полового партнёра.

5 Контрольный осмотр после криодеструкции с включением расширенной кольпоскопии проводится через 9 недель. Затем женщина должна становиться на диспансерный учёт, и наблюдение проводится в 4 месяца 1 раз в течение 2 лет, а затем в полгода 1 раз пожизненно

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Исаева З.У , Омаров С-М А Криодеструкция как метод лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки // Медицина. Наука и практика. - Махачкала. - 2005. - №2. - С.47 - 50.

2 Исаева ЗУ Частота предрака шейки матки по Гунибскому району и по г Махачкала Республики Дагестан // Проблемы качества, безопасности и диагностики в условиях информационного общества-сб. материалов научно-практической конференции КБД-ИНФО. - Сочи, 2005. - С. 406-408.

3 Исаева З.У. Сравнительная оценка частоты предрака шейки матки по Гунибскому району и по г. Махачкала РД // Человек и лекарство: Сб материалов (тезисы докладов) XIV Российского национального конгресса. - М , 2007 - С. 614.

4. Исаева З.У. Результаты лечения плоскоклеточных интраэпи-телиальных поражений шейки матки методом криодеструкции // Человек и лекарство: Сб. материалов (тезисы докладов) XIV Российского национального конгресса - М., 2007 - С. 614.

5. Исаева З.У. Сравнительная оценка частоты предрака шейки матки по Гунибскому району и по г. Махачкала // Акушерство и гинекология. - 2007.- №4. - С. 53 - 57.

6. Исаева З.У, Омаров С-М.А. Клиническая эпидемиология предрака шейки матки. - Махачкала: ГУП «Типография ДНЦ РАМН», 2007. - 146 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВПГ - вирус простого герпеса ВПЧ - вирус папилломы человека ДТЭК - диатермоэлектрокоагуляция ДЭЭ - диатермоэлектроэксцизия 3111111 - заболевания, передающиеся половым путем ИППП - инфекции, передающиеся половым путём ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция СОЭ - скорость оседания эритроцитов ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия - иммуноглобулин

»

Заказ №158. Тираж 100

Типография Дагестанского научного центра РАН 367015, г Махачкала, 5-й жилгородок, корпус 10

Актуальность проблемы

К числу постоянных проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным риском возникновения рака шейки матки и контроля за их состоянием, так как рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, он же составляет 60 % среди онкологической заболеваемости половых органов [50], Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992г. снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденции к возрастанию частоты этой патологии. По Россйской Федерации заболеваемость раком шейки матки составляет 10,8 на 100 тыс. женщин, наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северо- Кавказском регионе, второе место занимает г. Москва [48].

По Дагестану за 2005 г. заболеваемость раком шейки матки составила 9,8 на 100 тыс. населения (в РФ - 13,6).

В развитых странах (Англия, Австралия) отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет.

В 1968 году ШсИаЛ предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням «цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН)». ЦИН - 1 соответствует лёгкой (слабой, простой эпителиальной дисплазии), ЦИН-2 - умеренной (средней), ЦИН-3 тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме.

Этиологическими факторами возникновения и развития предраковых состояний являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте, использование пероральных котрацептивов.

В последние годы подчеркивается важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно вирусов папилломы человека, ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с раком шейки матки. Международное агентство по исследванию рака (МОИР) официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типы 31,33,35 - возможными канцерогенам.

Значительную роль в процессе возникновения предрака шейки матки играет курение табака. По данным Хофман и соавторов (1998), некоторые ингредиенты табака обнаруживаются в повышенных концентрациях в содержимом влагалища (никотин, котинин). Они обладают способностью превращаться в канцерогены нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции.

Манухин И.Б. и соавторы (1997) при обследовании пациенток с предраком шейки матки выявили хламидиоз у каждой второй женщины.

К эндогенным модифицирующим факторам развития предрака шейки относится иммунная система.

Актуальность проблемы предраковых состояний шейки матки в том, что на сегодняшний день нет единства в классификации патологических состояний, нет единства оценки их прогностической значимости и лечения, что в свою очередь приводит к тому, что практические врачи зачастую не могут выбрать тактику ведения конкретного случая. Имеется дефицит публикаций по данному вопросу. Ведущие ученые, занимающиеся проблемой патологии шейки матки, ограничиваются, как правило, вопросами эндоскопической диагностики, хотя для практических врачей более важным является вопрос о достаточности тех или иных диагностических методов в различных клинических ситуациях.

На сегодняшний день в РД не проводилось исследование по клинической эпидемиологии предрака шейки матки. Не изучалась частота этой патологии среди женщин высокогорных и равнинных районов, среди сельских и городских населённых пунктов.

Сегодня вирусологическая лаборатория ЦГСЭН РД позволяет методом ПЦР типировать ВПЧ 16,18,31,33 типов. Но практические врачи, особенно районов, да и городов Республики не владеют этой информацией, не используют широко возможности этой лаборатории.

Поскольку прогрессирование предрака до инвазивного рака продолжается по крайней мере, десятилетие, уже в настоящее время в Дагестане имеется реальная возможность снизить до минимума заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Цель исследования

Оптимизация диспансеризации женщин с предраком шейки матки и рационализация лечения

Задачи исследования

1. Определить распространённость предраковой патологии шейки матки в различных климато-географических зонах

2. Изучить частоту предрака шейки матки в зависимости от социальных условий жизни.

3. Изучить частоту предрака шейки матки в зависимости от репродуктивной функции.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения

Научная новизна исследования

Впервые в Дагестане изучена клиническая эпидемиология предрака шейки матки и на этой основе разработаны мероприятия по снижению заболеваемости.

Разработана система профилактики и диспансеризации больных с данной патологией. На основании результатов проведенных исследований впервые разработан усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения предрака шейки матки.

Практическая значимость работы

Разработанный и предложенный алгоритм обследования, предоперационной подготовки и лечения женщин с предраком шейки матки необходимо использовать в практической работе врача акушера-гинеколога. Соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению данной категории больных.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Клиническая эпидемиология предрака шейки матки».

Апробация работы

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2005 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (протокол №3) 27 февраля 2003г., и заседании проблемной комиссии объединённого учёного совета 10 апреля 2007 года.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора- литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

149 ВЫВОДЫ

1. Частота развития предраковой патологии шейки матки у жительниц равнины в Республике Дагестан составила 2,2%, что в 9,1 раза меньше, чем у женщин высокогорья - 20%. Данный факт объясняется мнокократными родами и абортами, нелеченными фоновыми заболеваниями, низким процентом профилактических осмотров жителей горных районов.

2. Группами риска на развитие дисплазии шейки матки явились: женщины старше 40 лет (81%), многорожавшие - (21,9%). Факторы риска: раннее начало половой жизни (48,9%) и аборты в анамнезе (68,9%), наличие сопутствующих экстрагенитальных (68,6%) и гинекологических (96%) заболеваний (в том числе, фоновой патологии шейки матки (92,1%)).

3. Между частотой выявления вирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и 18 типа и ВПГ 2 типа, и степенью тяжести ЦИН существует прямая корреляционная взаимосвязь. Чем тяжелее степень диспластических процессов шейки матки, тем чаще в обеих группах сравнения выявляется инфицированность пациенток указанными вирусами.

4. У мусульманок частота развития предрака шейки матки в среднем в 1,3±0,12 раза реже (р>0,05), нежели у православных в связи с тем, что передача вируса папилломы человека (причинные факторы рака и предраковой патологии шейки матки) от мужчин-мусульман, которым по религиозным' традициям в детстве проводится циркумцизия, менее вероятна.

5. Внедрение усовершенствованного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток с предраком шейки матки и улучшить результаты лечения, а также снизить частоту рецидивов после проведенного лечения. Важное значение имеет санация партнёра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаем модифицировать классификацию по Папаниколау с целью удобства использования в клинической практике. А именно, цитограмму 3 класса разделить на подклассы: ЗА, ЗВ, ЗС. Мазок ЗА класса будет соответствовать картине дисплазии лёгкой степени (ЦИН 1), мазок ЗВ класса будет соответствовать картине умеренной дисплазии (ЦИН 2), мазок ЗС класса будет соответствовать дисплазии тяжёлой степени (ЦИН

3).

2. У больных с эпителиальной дисплазией шейки матки необходимо проводить комплексную диагностику с использованием современных методов исследования (ИФА, ПЦР-ДНК) в целях идентификации имеющейся у них патогенной микрофлоры.

3. Основны методом лечения диспластических состояний шейки матки является хирургический метод (с использованием крио- или лазеровоздействия или радионожа) а проводимую консервативную терапию необходимо рассматривать, как необходимый этап предоперационной подготовки.

4. Терапия предрака шейки матки должна быть комплексной с проведением на 1 этапе ликвидации факторов и кофакторов канцерогенеза и последующим восстановлением микробиоценоза влагалища, на 2 этапе — удаление патологического очага (криодеструкция), на 3 этапе - динамическое наблюдение у врача-онкогинеколога. В обязательном? порядке проводится санация полового партнёра.

5. Контрольный осмотр после криодеструкции с включением расширенной кольпоскопии проводится через 9 недель. Затем женщина должна становиться на диспансерный учёт, и наблюдение проводится в 4 месяца 1 раз в течение 2 лет, а затем в полгода 1 раз пожизненно.