Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая энзимология острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца

Мэ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616—005.4.127

МАКАРОВСКИЙ Владимир Вениаминович

клиническая энзимология острого

поражения миокарда при ишемической болезни сердца

14.00.06 — Кардиология 03.00.04 — Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена и Центральной ордена Трудового Красного Знамени клинической больнице Четвертого главного управления при Министерстве здравоохранения СССР.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Б. Ф. КОРОВКИН;

Доктор медицинских наук, профессор И. В. МАРТЫНОВ;

Доктор медицинских наук, профессор А. В. МАЗАЕВ

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Защита диссертации состоится «...........».................................... 19..........г.

в ................. час. на заседании Специализированного совета Д-001.22.01

при Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР по адресу: 121352, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а.

Автореферат разослан

Учений секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук В. Ю. МАРЕЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Aччптго тт*. птт. т^мл»

mi у сишли^ 1 и lönia.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основны:: причин высокой ^аболееаемости, нетрудоспособности и смертности взрослого населения индустриально развитых стран (Е.И.Чазов,1985; Р.Г.Оганов,1985; А.G.Schaper, 1985). Поэтому раннюю диагностику этого заболевания можно рассматривать как одну мс- актуальных проблем современной медицины.

До 19В4 г. клинические классификации ИБС включали гласным образом такие Формы заболевания, как крупно- и мелкоочагогный инч>аркт миокарда (ИМ, соответственно КОИМ и МОИМ), очаговая дистрофия миокарда (ОДМ), различные варианты стенокардии (CK) - CK напряжения (СКН), CK напряжения и покоя (СКНП), нестабильная стенокардия (ИСК). Из все:: вариантов CK НСК занимает особое место в виду высоких показателей летальных исходов и частоты ее перехода в ИМ (Е.И.Чазов., 1978; В. С. Гаси лмн; Б.А.Сидоренко, 1987; В.А.Алмазов с соавт., 1984; Н.А.Грацианский, 1984; Е.И.Жаров, Г.А.Газарян, 1984; А.И. Кришюнас, 1983; С.R.Conti et al., 1973; H.Zilcker et al., 1902.).

В клинической классификации ИБС, разработанной в 1904 г. сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе предложений комитета экспертов ВОЗ (Circulation, 1979. v. 59, p. 607-609), НСК и ОДМ как клинические Формы отсутствуют. Вместо НСК рекомендовано в каждом-конкретном случае указывать такие варианты CK как прогрессирующая СКН, впервые возникшая СКН, спонтанная CK, а ОДМ -относить либо к одному из вариантов CK, либо к МОИМ.

В патобиохимическом и патофизиологическ ом отношении ИБС определяется как острое ишемическое поражение миокарда, обусловленное дисбалансом между метаболическими потребностями сердечной мышцы в кислороде и его поступлением в ткань органа вследствие расстройств коронарного кpoeoo6paLgeHHя в- основ-ном р. связи с атеросклерозом и нарушением нейрогуморальной регуляции тонуса сосудов (А.В.Трубецкой, 1984; R.B. Guthrie et al., 1975; A. Maseri, 1980; H.J-C. Swan, 1984).

По данным аутопсии область • острого поражения сердечной мышцы при ИМ, ОДМ и СК независимо от локализации и размеров не имеет качественных морфологических различий и характеризуется необратимыми ультраструктурными повреждениями кардиомиоцитов (А.В.Смольяннмков, Т.А. Наддачина, 1963, 1980; Е(.Г. Попов, Н.А. Гватуа, 1956; А.И.Струков с соавт., 1967; Ю.С. Чечулин с соавт., 1985; Н.А.Мазур, 19В5; В.С.Жданов, 1987; R.P. Laguens et al., 1979; J.R. Geer et al.,1980.; A.G. Freifeld et al. 1983; I. Weinberg et al., 1986).

Тесная корреляционная связь показателей динамики активности КФК, МВ-КФК и содержания миоглобина (МГ), а также степени гипертерментемии и миоглобинемии с процессом некротизации сердечной мышцы и величиной очага поражения (А.В.Виноградов с соавт., 1981; 1986; 1988; Н.А.Гватуа с соавт., 1979; W.E. Shell et al., 1971; R. Roberts,. В. E. Sobel, 1976; D.B. Hact-el et al., 1984 и др.) позволяет широко использовать Ферменты и МГ в клинической практике для диагностики ИМ, в том числе ранней (Б.Ф. Коровкин, 1965; И.В. Мартынов с соавт., 1973; Е.И. Жаров с соавт., 1982; И.И. Староверов с соавт., 1982; В.Н. Титов с соавт., 1987; L.J. Kagen, 1973; Н. Drexel et al., 1983; Р. Brande et al., 1983; Т.Н. Lee, L. Boldman, 1986; J.A. Lott, J.M. Stang, 1980 и др.). Вместе с тем, ряд вопросов, связанных с применением Ферментных тестов и МГ для этих целей нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Возможности биохимической диагностики острого ишемического поражения миокарда при ОДМ и СК в отличие от ИМ изучены мало. Одним из подходов к решению проблемы, как мы полагаем, может быть динамическое исследование комплекса биохимических показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изоферменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) в остром периоде ОДМ и СК

и сопоставление полученных данных с таковыми при ИМ. Другой 4

важный аспект - выяснение связи тяжести течения клинических торм ИБС с величиной очага острого поражения миокарда по данным степени гипертерментемии.

Определенный интерес также представляет изучение объективности автоматизации и комплексной механизации биохимических исследований с помощью приборов-автоматов и ЗВМ при обследовании больных кардиологического профиля.

Даль исследования.

Выявить новые возможности Ферментной диагностики острого ишемического поражения миокарда при клинических Формах ИБС -КОИМ, МОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивах.

Задачи исследования.

1. Установить закономерности динамики ферментных показателей (К<РК, ACT, /1ДГ, изоферменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) и содержания МГ крови в остром периоде клинических Форм ИБС. Выяснить их связь с острым ишемическим поражением миокарда и тяжестью клинического течения заболевания.

2. Определить диагностические критерии острого ишемического поражения мышцы сердца при КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, НСК) по данным Ферментограммы крови и миоглобинемии.

3. Оценить эффективность автоматизации и комплексной механизации производства биохимических лабораторных анализов, определить их структуру и объем при обследовании больных кардиологического профиля.

Научная новизна исследования.

Впервые в практике клинической кардиологии проведен системный анализ комплекса биохимических лабораторных показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изоферменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) в остром периоде различных клинических Форм ИБС — кОИМ, МОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивах.

Впервые выявлена однонаправленная динамика Ферментных показателей крови и концентрации МГ в остром периоде вышеуказанных клинических Форм ИБС и их рецидивах, в том числе у умерших пациентов с ишемическим некрозом в сердечной мышце по данным аутопсии. Различия между клиническими Формами заболевания

определяли только показатели степени гиперферментемии и мио1— лобинемии, которые уменьшались в направлении КОИМ->МОИМ-> ОДМ -> СК (СКНП, СКН, НСК).

Выявлены наиболее чувствительные, а по времени обнаружения в крови ранние и поздние биохимические маркеры острого поражения миокарда при обострении ИБС.

Впервые установлена тесная корреляционная зависимость между показателями степени гиперферментемии К9К и значениями Ферментных соотношений - % активности /1ДГ-1 от обшей активности ЛДГ, КФК//1ДГ и ЛДГ-1/ЛДГ-2.

По данным серийных определений активности ферментов установлены и сопоставлены параметры Ферментограмм крови различных типов динамических кривых зависимости активности Ферментов от времени при остром ИМ. Выявлено, что кривая со множеством пиков является основным типом динамической кривой в виду высокой частоты обнаружения. Впервые установлена тесная корреляционная связь в остром периоде ИМ между показателями: 1) Скоростью прироста активности КФК, МВ-КФК, АДГ и концентрации МГ и пиковым содержанием этих белков в крови; 2) Молекулярной массой МГ, МВ-КФК, КФК, ACT и /1ДГ и временем достижения ими пикового содержания в крови.

Показано, что при осложненном течении ИБС, степень гиперферментемии КФК, МВ-КФК и /1ДГ-1 выше, чем при неосложненном.

На основании полученных данных высказано положение о том, что в основе обострения различных клинических Форм ИБС лежит острое ишемическое поражение миокарда, которое не исключает прижизненное инфарцирование ткани органа как при ИМ, так и при ОДМ и СК. Тяжесть клинического течения ИБС зависит от величины очага поражения и частоты его возникновения.

Установлена медико—технологическая и окономическая эффективность внедрения-в практику лаборатории автоматизированного комплекса (АК) для производства многопрофильных биохимических анализов, определена их структура и объем при обследовании больных кардиологического профиля.

Практическая еначимость работы.

Достоверное повышение активности Ферментов (КФК, ACT, 1ДГ, изоферментов- МВ-КФК и ЛДГ 1 и 2) и концентрации МГ позволяет использовать показатели Ферментограммы крови и миоглобине-|ии для диагностики острого ишемического поражения миокарда |ри КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, ИСК).

Наиболее чувствительными и ранними маркерами острого ише-|ического поражения сердечной мышцы при обострении ИБС являют-я МГ, МВ-КФК и КФК, а минимальный перечень Ферментных тестов ля его диагностики должен включать КФК, ACT и АДГ.

В первые часы острого периода ИМ показатели пикового со-ержания в крови КФК, МВ-КФК, /1ДГ и МГ расчитываются по ско-ости прироста их активности и концентрации.

Прямую зависимость показателей Ферментных соотношений 7. ктивностн /1ДГ-1 от обшей активности /1ДГ, КФК/.ПДГ и ДГ-1//1ДГ-2 и отсутствие таковой для '/. активности МВ-КФК от бшей активности КФК и КФК/АСТ от степени гиперферментемии КФК ледует учитывать при дифференциальной диагностике острого шемического поражения сердечной мышцы.

Время достижения пикового содержания в крови МГ и Фермен-ов в остром периоде ИБС прямо зависит от их молекулярной мас-ы .

В -Целях корректной оценки Ферментог fiaMMbi крови больных БС целесообразно сопоставлять ее параметры с индивидуальной ормой пациентов.

При обследовании больных кардиологического профиля работу иохимической лаборатории в меди ка-технологическом и зкономн-еском отношении значительно оптимизирует автоматизация и ком-лексная механизация производства многопрофильных биохимичес— их лабораторных исследований, в. том числе Ферментных, путем недрения ЭВМ, приборов-автоматов, полуавтоматов и специализи-оранных систем анализа, создания информационно—еычис-лительных омплексов. При планировании лабораторного обеспечения больных еобходимо учитывать- структуру и обьем биохимических анализов.

Внедрение ревультатов в практику.

Ферментные показатели крови (КФК, ACT, .<1ДР, иоатерменты МВ-КФК, ЛДГ 1 и 2) входят в. программу биохимической диагностики острого поражения миокарда при обострении ИБС. Для определения активности Ферментов в Центральной клинической больнице и други: лечебных учреждениях Четвертого главного управления при Минздраве СССР внедрены оптимизированные методы. В Централи— зоЕ-анной лаборатории клинической биохимии больницы исследования выполняются на приборах-автоматах дискретного типа и специализированных системах, являющихся составной частью ЛК для многопрофильных биохимических анализов крови. Информационно-вычислительная часть АК - подсистема "Биолаб" - в Большой медицинской информационной системе больницы интегрирована с подсистемой "Стационар". Врачи клинических отделений используют разветвленную сеть терминалов информационной системы при назначении биохимических исследований и для получения различной справочной информации об анализа::.

Подготовлены и утверждены методические рекомендации "Ферментная диагностика острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца".

Результаты работы использованы в докладах, лекциях и учебных занятиях циклов повышения квалификации по кардиологии, терапии, лабораторной диагностике врачей Центральной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории Четвертого главного управления при Минздраве СССР, кафедры лабораторной диагностики Центрального института усовершенствования Ерачей Минздрава СССР.

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 45 работ, в том число 19 - в журналах "Терапевтический архив","Кардиология" "Ла&ораторное дело", "Советское здравоохранение"; 22 — в материалах сьездов, конференций, симпозиумов и в сборниках научны: работ; 3 - депонированы во ВНИИМИ МЗ СССР.

Обсуждение ревультатов работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II Е1сесо-юзном съезде врачей-лаборантов (Ворошиловград, 1979 г.); III Всесоюзном симпозиуме по медицинской онзимологии (Астрахань, 1979 г.); Четвертой научно-практической конференции врачей IV управления Минздрава Латв. ССР (Рига, 1981 г.); II Всесоюзном симпозиуме "Метаболизм, структура и функция сердечной клетки" (Ташкент, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Повышение эффективности работы лечебно-профилактически:: учреждений и совершенствование организации социалистического соревнования медицинских работников" (Львов, 1983 г.); Научной конференции 4 ГУ при Минздраве СССР, посвященной 85—летмю со дня рождения П.Е. Лукомского (Москва, 1984 г.); III Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (Таллинн, 1985 г.); III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985 г.); Международном симпозиуме "Микроаналитическая диагностика - 86" (Тбилиси, 1986 г.); Конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно—технический прогресс в медицине и вопросы деонтологии" (Москва, 1986 г.); VIII Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1986 г.); Всесоюзном силозиу-ме по медицинской знэимологии (Махачкала, 1986 г.); Итоговой научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1986 г.); Второй Всесоюзной конференции "Реализация математических методов с использованием ЗВМ в клинической и экспериментальной медицине" (Москва, 1986 г.); Заседании терапевтической секции 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1987 г.); Научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно-технический прогресс в практической медицине" (Москва, 19В7 г.); Научных чтениях "Актуальные проб^лемы лабораторной диагностики в клинической медицине" на базе Маж-факультетного лабораторного коплекса 2-го М0/1ГМИ им .Н. И. Пиро-гова (Москва, 1988 г.), Республиканской научной конференции Минздрава Укр.ССР (Хмельницкий, 1988 г.), Рабочем совещаний экспертов стран членов СЗВ по проблеме 12. "Лабораторная диаг-

ностика" (Москва, 1988 г.); Всесоюзном симпозиуме "Проблемы клинической энзимологии /Знзимопатология, онзимодиагностика/" (Ужгород, 1989 г.).

Апробация диссертации состоялась, на заседании Ученого

Совета Научно-исследовательского института клинической кардиол( гии мм. А./1. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР 27 октября 1988 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы .

Диссертация изложена на страницах машинописи тек-

стового материала, таблицах, рисунках. Библио-

графический указатель включает 198 работ отечественных и 346 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. Материалы и методы иследования.

• 1. \AJlufZn AUpuni bpjrivj ± игъсл г-шпличоигицл nuujuu^oxijrijrl*

Биохимические исследования крови выполнены у 827 больных ИБС, поступивших в клинику кардиологии Центральной клинической больницы Четвертого главного управления при Минздраве СССР.

Анализ биохимических показателей крови проводили ретроспективно .

Согласно шифровке заключительного диагноза клинических Форм ИБС (рубрики 410, 411 и 413 "Статистической классификации болезней, травм, причин смерти девятого пересмотра 1975 г."), установленного на основании данных клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных методов больныг были распределены на 4 группы.

ОСНОВНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ ИБС включала 561 больного (379 мужчин и 182 женщины в возрасте 67,58+0,39 лет). Средняя продолжительность ИБС составила 8,42±0,63 лет. Группа I состояла из 307 пациентов, у которых в. анамнезе сведения о ранее перенесенном ИМ отсутствовали; группа II - из 254 больных, перенесших ранее (7,02±0,43 года тому назад) ИМ. Каждая из групп включала больных КОИМ, МОИМ, ОДМ, СКНП и СКН, поступивших в клинику в течение 8,34±0,26 час. с момента развития острого ангинозного приступа.

БОЛЬНЫЕ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ИБС. Обследовано 93 пациента. Группа III включала 14 больных (10 мужчин и 4 женщины в возрасте 66,81+9,56 лет) с рецидивом ИМ на госпитальном этапе лечения. Группа IV состояла из 14 больных ОДМ (8 мужчин и 6 женщин в возрасте 66,60+8,90 лет) с рецидивами СК. Группа V включала 41 больного НСК (36 мужчин и 5 женщин в возрасте 62,22+2,43 года). У 16 пациентов этой группы (подгруппа VA) в клинике были отмечены рецидивы ангинозных болей, у 6 пациентов (подгруппа VE) НСК перешла в ИМ. 4 больных из этой группы умерли; диагноз ИМ у них подтвердился при аутопсии. Группа VI включала 24 больных ИМ (17 мужчин и 7 женщин в возрасте 64,94 + 1,91 лет) с предынфарктным периодом в виде НСК!.

УМЕРШИЕ ОТ ИБС. Изучено 9ЕЗ историй болезней умерших от ИБС (62 мужчин и 36 женщин в возрасте 74,19+8,86 лет) на 0,6+1,0 сутки болезни. По данным анамнеза 51 больной ранее перенес ИМ, а продолжительность ИБС в этой группе составила 12,17.+0,98 лет. При аутопсии у все;: умерших в мышце сердца обнаружены очаги ишемического некроза. В соответствии с прижизненным диагнозом клинических Форм ИБС умершие были распределены следующим образом: группа VII (без рецидива ИМ) включала 59 пациентов КОИМ (п=51) и МОИМ (п = В); группа VIII - 26 больны:: с рецидивом ИМ на госпитальном этапе лечения; группа IX - 10 больных ОДМ, группа X - 3 больны;; СКНП.

БОЛЬНЫЕ ИБС, У КОТОРЫХ ПРОВОДИЛИСЬ СЕРИИНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ В КРОВИ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ И КОНЦЕНТРАЦИИ МГ. Исследования выполнены у 75 пациентов (57 мужчин и 18 женщин в возрасте 59,6±1<(5 лет) КОИМ (п = 39), МОИМ (п=7), ОДМ (п=6), СКНП (п = 12) и НСК (п-11), поступивши:: в клинику в течение 2-4 час. с мо-

мента развития острого ангинозного приступа. В группе больных КОИМ и МОИМ 15 пациентов по данным анамнеза ранее перенесли ИМ.

В процессе работы были использованы истории болезни, карты выбывшего из стационара, .ехнологическая документация подсистем "Биолаб" и "Стационар" Большой медицинской информационной системы больницы, протоколы вскрытий.

Диагноз острого ИМ и его рецидивов был поставлен на основании типичных клинических проявлений и данных ЗКГ. Больные СК поступили в клинику в связи с учащением ангинозных приступов, возникающих в покое и при Физической нагрузке - СКНП, либо только при Физической нагрузке - СКН. Средняя продолжительность болей составила 10 мин. В значительном числе случаев, боли купировались повторным приемом нитроглицерина. В группе НСК приступы ангинозных болей возникали в покое и при незначительной Физической нагрузке; в 317. случаев, купирующий эффект нитроглицерина отсутствовал, что потребовало введения наркотических анальгетиков. Изменение течения заболевания в ¡этой группе больных (резкое учащение ангинозных приступов) произошло в большинстве случаев за 5-20 дней до поступления больных в клинику .

У части пациентов, несмотря на проводимое в клинике лечение, рецидивы ангинозных болей возникали повторно, также как и у больных ИМ с предынфарктным периодом и у части пациентов ОДМ (см. выше). Продолжительность болей была такой же, как при СКНП и СКН. В группе больных ОДМ этот показатель достигал 20 мин. На ЗКГ больных СК и ОДМ были отмечены преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса, которые при ОДМ продолжались 2-3-е суток.

Основная локализация ЗКГ-изменений у обследованных больных ИБС соответствовала передневерхушечной, переднеперегородочной и переднебоковой стенкам левого желудочка (65-86"/. случаев).

Радиодиагностическое обследование проведено 142 больным ИБС.Методом плоскостной сцинтиграфии с 99т-Тс-пирофосфатом обследовано 43 пациентов, из которых у ЗВ был КОИМ и МОИМ, у 10 — СКНП и СКН. У 36 больных ИМ выявлено очаговое включение радиопрепарата (степень градации поглощения > 2+), в остальных

/

случаях, также, как и у 6 больных СК, - диттузное (степень поглощения < 2+). Методом плоскостной сцинтигратми с 201-Т1-Хлори дом обследовано 94 пациента, в том числе: 29 - КОИМ, 10 -МОИМ, 24 - НСК, 31 - СКНП. В группе больных ИМ у 30 ив ник выявлены очаговые изменения пертузии. У 4 больных МОИМ и у 5 трансмуральным ИМ с локализацией в задней и заднедиатрагмаль-ной стенках левого желудочка изменений не обнаружено. При НСК пертузионные изменения миокарда, разной степени выраженности (от 20 до 40"/.), выявлены у 1В пациентов; СКНП и СКН - у 22.

У умерших от ИБС в мышце сердца при аутопсии гистологическими методами обнаружен ишемический некроз. По данным планиметрии площадь поражения у 27 мз 72 умерших от КОИМ, МОИМ,

2

ОДМ и СК оказалась равной 45,53+4,33 см (Х+т) и варьировала в

широких пределах - от 0,55 до 90,51 см (Х+2Б). В остальных случаях площадь некроза определить не удалось в виду отсутствия четких границ поражения, множества сливающихся между собой участков поражения наряду с неповрежденной тканью м соединительнотканными рубцами. Степень стеноза коронарных артерий из-за атеросклеротического поражения варьировала от 70 до 90"/.. На основании микроскопического анализа ранняя стадия интернирования обнаружена в 23 случаях, в том числе у 13 умерших от КОИМ, у 4 - от МОИМ, у 4 - от ОДМ, у 2 -от СК. В остальных случаях выявлена поздняя стадия интернирования. *В 75 случаях (В5,237.), в том числе с рецидивами ИМ, ОДМ и СК, в миокарде имелись крупные и мелкие рубцы соединительной ткани.

Противопоказаниями для включения в анализ были; острая стрептококковая инфекция (ангина и т.п., включая сепсис и септический зндокардит), обострение ревматизма, паренхиматозные поражения печени, сопровождающиеся нарушением ее функции, циррозы печени со снижением тункции органа; болезни почек и моче-выводящих путей, сопровождающиеся гематурией и/или снижением тункции почек; острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит и т.д.); состояния после операционных вмешательств; стойкая артериальная

гипертония при уровне АД более 195 мм рт.ст. (систолическое) и 115 мм рт.ст. (диастолическое); нарушение мозгового кровообращения в течение последних 3-х месяцев; сахарный диабет, требующий для коррекции гипергликемии более 12 ед. инсулина в сутки; доказанные онкологические заболевания; активный туберкулез; состояние после массажа сердца и других травм, полученных в. процессе заболевания или в течение суток перед ним; бронхиальная астма; психические и инфекционные заболевания; больные с имплантированными искусственными водителями ритма, функционирующими (ведущими ритм) в период поступления, а также применение тромболитической терапии.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА. В качестве контроля использовали показатели Ферментограммы и содержания МГ крови практически здоровых лиц в возрасте 28-5В лет (п=50). Показатели были следующими: активность КФК - 2,86+0,22 моль/ч.л; (£±т), МВ-КФК -0,24+0,02 моль/ч.л; ACT - 1,02+0,09 моль/ч.л; /1ДГ - 22,05+0,52 моль/ч.л; ЛДГ-1 - 5,40+0,13 моль/ч.л; ЛДГ-2 - 7,78+0,09 моль/ч. л. Ферментные соотношения и коэффициенты; '/. активности изофермента МВ-КФК от общей активности КФК - 8,39+0,60; 7. активности изотермента ЛДГ-1 от общей активности ЛДГ -24,49+0,58; КФК/АСТ - 2,80+0,15; КФК//1ДГ - 0,13+0,01; /1ДГ-1//1ДГ - 0,69+0,01. Эти показатели не отличались от таковых больных И1 (группы I и II) при выписке из клиники (в среднем на 20-4( день с момента госпитализации). Позтому сравнение показателе! ферментограммы крови больных ИБС осуществляли только с группой практически здоровых лиц. Концентрация МГ в крови в контрольной группе равна 44,0+1,2 нг/мл.

1.2. Условия и частота взятия проб венозной крови для био химических исследований.

У больных ИБС (группы I—VIII) взятие крови из локтевой вены осуществляли ежедневно утром натощак в течение первых 3-х суток с момента госпитализации в клинику и далее в пределах суток после возникновения наиболее выраженных рецидивов ангинозного приступа. Для серийных определений пробы крови у боль-

ны:: брали через катетер, установленный в подключичной вене, с двухчасовым интервалом в первые 12 час. с момента поступления в клинику, с трехчасовым интервалом - в последующие 24 час. и затем через каждые 6 часов на протяжении остальных 36-40 час. Для исследований использовали сыворотку венозной крови.

1. 3. Методы биохимических исследований.

Определение активности КФК, МВ-КФК, ACT и АДГ в образцах сыворотки крови проводили оптимизированными кинетическими методами, рекомендованными Немецким обществом к лини ческой химии, на приборах—автоматах дискретного типа - анализаторах скорости реакций 20В6 Фирмы "LKB" (Швеция), "Kone-CD" и "0LLI-3000" тирмы "K0NE" (Финлянди я). Для исследования активности изоФер-мента МВ-КФК использовали антитела к М-субьединмцам (Cat.no. 11642, тирмы "M£jrck", 9FT ) . Активность изотерментов /1ДП 1 и 2 определяли по Формуле:

X С1 ) . X ( 2 )

X =------------ ,

Í 00

где Х(1) - активность. общей г1ДГ (принята за 100"/.), Х(2) - значения .1ДГ-1 (/1ДГ-2) в относительных процента::, p¿icc4iiTaH-ные по данным злектрофореграмм спектра изоферментов /1ДГ 1-5, полученных на ацетатцеллюлозе с помощью наборов (Cat.No. 5451, фирмы "Helena Lab.", США) с последующим сканированирм на денситометре (система "Helena Lab.", США). Концентрацию MГ опре— деляли радиоиммунологическим методом с помощью наборов "SB-MY0", фирмы "Sorin Biomedica" (Италия). Измерение радиоактивности проводили на гамма-счетчиках "Rack- Gamma~II 1270", фирмы "LKB" (Швеция).

Внутри лабораторный контроль качества Ферментных исследований осуществляли с помощью контрольных сывороток с нормальной и патологической активностью - соответственно "F'recinorm Е" и "F'recipath Е" (Cat. по. 125113 и 125172, фирмы "Boehringer Mannheim", Австрия), а также специальной контрольной сыворотки для изотерментов- ЛДГ 1-5 (Cat.no. 5919, Фирмы "Helena Lab", США).

1.4. Автоматизированный комплекс для многопрофильных биохимических исследований крови.

Приборы—автоматы, на которых выполнялись ферментные и другие биохимические исследования крови, являются составной частью АК централизованной лаборатории клинической биохимии •больницы, куда также входят ЭВМ 2100 Фирмы "Hewlett Packard" (США) и различные устройства ввода-вывода информации (магнитный диск, аналого—цифровой преобразователь с коммутатором, терминалы и устройства алфавитно-цифровой печати). Приборы-автоматы соединены с ЭВМ, являющейся основой информационно-вычислительного комплекса (ИВК), в режиме "on line". Структура АК построена в. сов-етующем режиме работы - через оператора - по схеме с непрямым взаимодействием ИВК с технологическим объектом управления (автоматом). АК. функционирует в информационном режиме и отвечает требованиям, предъявляемым к автоматизированным системам управления технологическими процессами промышленного назначения. ИВК - подсистема "Биолаб" — является одной из подсистем Большой медицинской информационной системы крупной многопрофильной больницы.

Основу математического обеспечения ИВК составляет расширенная операционная система реального времени ДОСРВ—М для ЗВМ М-6000, система мультитерминального доступа (СМД), система опроса автоматов. (COA) и набор специальных библиотечных', прог -рамм. Программное обеспечение подсистемы "Биолаб" включает около 50 тыс. операторов на языке низкого уровня Ассемблере. Диалог персонала лаборатории с подсистемой "Биолаб" построен на основе директив.

В производственном цикле автоматизированной лаборатории выделяли три основных этапа: первый - раэбор и предварительная обработка биологического материала, ввод в ЗЕ<М заявок на те или иные исследования с бланков-заказов, второй - распечатка по запросу через ЗВМ списка проб, идентифицированных по внутри лабораторным номерам, для которых требовалось выполнить определенный в запросе анализ, выполнение анализов. на прибо-рах-аЕТОматах, третий - выдача бланков-ответов и документации о всей работе, проделанной лабораторией за рабочий день.

Каждые сутки текущие результаты из подсистемы "Биолаб" передаются в подсистему "Стационар", интегрированных между собой в Большой медицинской информационной системе больницы. В связи с отим обстоятельством и созданием в подсистеме "Стационар" банка биохимических данных на каждого пациента врачи клинических отделений и лаборатории больницы через разветвленную сеть терминалов получают в виде справки результаты анализов, выполненных на данный момент времени, а также могут проследить их динамику у больного за длительный период времени, в том числе во время предыдущих госпитализаций по поводу ИБС и других заболеваний.

АК создавали и разрабатывали совместно с институтом проблем управления АН СССР и Главным научно-исследовательским вычислительным центром 4 ГУ при Минздраве СССР.

Затраты времени на операции процесса и вспомогательные работы (приготовление реактивов, настройка аппаратов, инженерно-технические работы, обработка документации и т.д.) оценивали в мин. на 1000 исследований методами хронометрирогания, копирования данных из рабочих журналов и листов, отчетов о работе лаборатории.

Среднюю стоимость одного биохимического ¿анализа из расчета полных затрат автоматизированной лаборатории на производство 1 млн. исследований в год определяли согласно рекомендациям (В.В.Меньшиtов с соавт., 19 76)

Полные затраты лаборатории подсчитывали по формуле: К = С(1) +■ C(II) + C(III) + C(IV) , где h; - общие затраты в руб. в год; С(1) - затраты на заработную плату персонала лаборатории; С(II) - канцелярские и хозяйственные расходы; C(III) - материалы для производства анализов (химреактивы, контрольные сыворотки и стандарты, стекло); C(IV) - затраты на амортизацию оборудоЕ?ани я, запасные части и принадлежности разового пользования ь приборам-автоматам. Затраты по разделу С(IV) подсчитывали на основании числа исследований, выполненных за год на иаждом автомате и специализированных системах анализа.

1. 5. Общий объем биохимических исследований.

Для 827 пациентов ИБС с помощью АК выполнено 70340 биохимически х исследований. При обработке материала по теме настоящей работы непосредственно использованы данные 19370 определений в крови активности ферментов и 2250 анализов содержания МГ.

1.6. Статистическая обработка результатов.

Математическую обработку данных осуществляли методом вариационной статистики по t—критерию Стьюдента. Для оценки корреляционной зависимости между биохимиче?скими показателями рассчитывали коэффициент корреляции (г). В случае анализа данных частоты основных осложнений использовали метод альтернативного варьирования. Расчеты проводили на микро-ЗВМ " НР-ЗЗС" Фирмы "Hewlett Packard" (США).

2. Результаты исследований.

2.1. Сравнительное исследование динамики ферментных показателей крови в остром периоде ишемкческой болезни сердца.

Как еидно из табл.1, динамика показателей активности ферментов крови в течение первых 3 суток острого периода КОИМ, МОИМ, ОДМ, СКНП и СКН основной группы больных однонаправленна. Максимальные значения активности КФК и МВ-КФК приходятся на 1-е сутки, минимальные - на 3-й. Период достоверной гиперфер-ментемии для КОИМ и МОИМ более 3 суток; для ОДМ, СКНП и СКН он равен в основном 2-м суткам. Наиболее высокие значения ак-тиености ACT для КОИМ и МОИМ приходятся на 2-е сутки, для ОДМ. СКНП и СКН - на 1-е сутки,а продолжительность гиперферментемии во всех случаях более 3-х суток. Активность /1ДГ имеет максимальные значения на 2-е сутки и достоверно повышена е. течение 3-х суток наблюдения при КОИМ и МОИМ. Динамика активности изотерментов. /1ДГ 1 и 2 совпадает с такоЕой общей /1ДГ. Активность /1ДГ-1 в отличие от активности общей /1ДГ и /1ДГ-2 достоверно увеличена при ОДМ, СКНП и СКН (2-е сутки).

Табл. 1 Динамика активности ферментов крови в остром периоде (1-3 сутки болезни) ИБО основной группы пациентов, моль/ч. л (Х+гл).

Ферментный Сут-

показатель ки НОШ ЮМ

крови (п = 203) (п = 153)

Клиническая форма ИБО

(п = 66)

ОКНП (п = 65)

СНН (п = 64)

КФК

ЫВ-КФК

АСТ

дцг

ДЦГ-1

ЛДГ-2

1 35,14+2,84***

2 32,1612,70***

3 16,3011,44***

1 2,9210,24***

2 1,8610,33***

3 1,1810,12***

1 6,04±0,31***

2 7,2510,51***

3 3,77±0,32***

1 55,7813,89***

2 75,6415,57***

23,3712,53***

П Я Л О+0

26,12±2,67***

1 17,06±1,50***

2 23,55±2,56***

3 18,29+1,79***

15,4611,03*** 12,00±1,21*** 8,25±1,00***

1,12±0,09*** 0,69+0 ,иоляя 0,55±0,03***

} 53±0 у 1 2,5510,26*** 2,10±0,18***

28,73±1,33*** 31,2111,95*** 30,9711,95***

9,4310,57*** 11,1311,23*** 10,0810,87***

8,9610,44** 9,39±0,49** 9,5210,50***

9,4010,90*** 7,0510,78*** 5,35±1,20*

0,5510,06*** 0,45^0 >

0ОЙХП гуу

, ии«!.и , и» А ПА -Л-П А О.»-■_..

1 у I

1,5910

1,4510,08***

23,0111,19

26,40+2,12*

24,4512,12

6,7910,43** 8,8711,10** 8,1410,94**

7,76+0,38 3 , 31±0,75 8,5210,89

6,9810,74*** 6,9510,60*** 5,54±0,95** 4,6910,53** 4,41+1,26 4,0010,69

0,4810,06*** 0,45±0,03*** 0,4110,08* 0,3210,05 0,32±0,01 0,2810,05

1,3210,07** 1,3710,07*** 1,2910,08* 1,3610,11** 1,2010,26 1,3010,09**

21,9410,61 21,3610,87 21,07+0,94 22,5511,07 21,1511,87 22,1112,15

5,7810,18 5,80+0,21 6,23+0,25** 6,3410,34** 5,9510,29 5,9610,55

6,8710,26*** 6,8610,39* 7,2010,41 7,5710,44 6,98+0,41 6,8610,82

Примечание. Звездочками отмечены показатели, достоверно отличающиеся от контрольных: * - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001.

Максимумы активности Ферментов уменьшаются в направлении КОИМ -> МОИМ -> ОДМ -> СК (СКНП, СКН) (табл.2). Достоверных различий между показателями при ОДМ, СКНП и СКН не обнаружено. Значения г между параметрами пиковой активности Ферментов при КОИМ и МОИМ были больше 4-0,38. В случае ОДМ в основном варьировали от +0,22 до +0,37, а при СКНП и СКН были ниже +0,30 и недостоверными.

Процент положительных результатов ферментных тестов был наиболее высоким в случае КФК и МВ-КФК) низким - в случае общей ЛДГ, изофермента ЛДГ-2 и ACT (см. табл. 2). Значения показателя при КОИМ и МОИМ значительна превышали таковые при ОДМ, СКНП и СКН. Особенно значительна разница по ACT, /1ДГ и ее изоФерменТам.

Определенный интерес представляло изучение показателей степени Ферментемии у больных СК, когда уровень активности ферментов не выходил за пределы нормы. Для зтии целей провели ретроспективный анализ Ферментограмм Крови 36 больных СКНП и СКН, у которых максимальная активность КФК в остром периоде была ниже верхней границы лабораторной нормы (около 6 моль/ч.л; см. выше). Оказалось, что значения активности КФК, ACT и /1ДГ в момент обострения, соответственно составлявшие 3,40+0,21 моль/ч.л, 1,40+0,15 моль/ч.л; 21,57+0,62 моль/ч.л, достоверно превышали таковые при диспансеризации тех же пациентов в условиях поликлиники, у которых в той же последовательности Ферментных тестов значения активности были следующими! 2,24+0,16 моль/ч.л; 0,81+0,07 моль/ч.л и 15,94+0,35 моль/ч.л. Эти данные показывают, что для корректной оценки Ферментограммы крови больных ИБС целесообразно сопоставлять ее параметры с индивидуальной нормой пациентов.

Распределение пиковых значений активности КФК крови при изученных клинических Формах ИБС (основная группа пациентов) представлено на рис. 1. Во всех случаях обнаружена положительная ассиметрия (коэффициент ассиметрии [Аз] варьировав от 0,95 до 2,63). Наибольшее количество частот приходится на предел активности КФК от 0 до 35 моль/ч.л. В ¡этом интервале по параметрам Ферментограммы крови не представляется возможным диффе-

Табл. 2 {-'.аксимальныэ значения активности ферментов крови (а; в моль/ч. л, Xtm) и частота обнаружения положительных результатов ферментных тестов (0; в 7.) в остром периоде ИБО основной группы пациентов.

Ферментный Клиническая форма ИБС

показатель кош юли ода сгаш скн

КЯК а 37,12±2,52*** 15,33±D.87*** 9,4В±0,87*** 6,77+0,68*** 6,30+0,59***

(5,98) б 89,17 79,79 71,25 62,89 59,85

МВ-КФй а 2,95+0,21*** 1,14+0,08*** 0,62+0,06*** 0,47+0,06*** 0,46+0,04*** (0,52) б 89,66 79,20 62,47 57,57 41,95

ACT а 7,16+0,58*** 2,80+0,15*** 1,79+0,12*** 1,37+0,08** 1,40+0,06*** S

(2,30) б 84,58 61,15 35,С2 9,20 5,83

ЛДГ а 73,56+4,21*** 33,70+1,43*** 25,31+0,52*** 21,51+0,55 21,89+0,70

(29,41) б 79,73 57,97 30,48 7,04 18,89

ЛДГ-1 а 28,23±2,94*** 11,07±0,67*** 7,53+0,48*** 6,03±0.17** 6,39+0,33** (7,24) б 86,09 50,85 48,25 14,13 37,27

ЛДГ-2 а 20,96+1,06*** 9,51+0,41*** 8,29+0,38 7,08+0.18 7,28+0,32 (9,05) б 78,32 51,61 35,57 8,83 25,67

Примечание. Положительным считали результат ферментного теста вьше соответствующего статистического параметра X + 2S контрольной группы (указан в круглых скобках).

N

п-129 1-6,83 +13-5,09

п-66 Х-9,46 +1Э-7,08

п-153 1-15,33 +13-10,87

В-203 1-37,12 +13-36,39

еэСЭ

0

50

100

150

Пиковая активность КФК крови, в моль/ч.л

Рис. I. Гистограмма распределения пиковых значений активное ти КФК крови в остром периоде ИБС (суммарные данные по группам пациентов I и П; в группу больных СК вхо дят пациенты СКНП и СКЮ. Вертикальная линия соотве ствует. статистическому параметру Х+23 .

ренцировать клинические формы ИБС. Отсюда определенный интерес представляют показатели частоты обнаружения ЗКГ—признаков острого поражения миокарда, соответствующих различным клиническим формам ИБС, в зависимости от пиковой активности КФК крови. Эти показатели можно рассчитать, если сумму площадей частот пиковых значений активности КФК клинических Форм болезни в тех или иных пределах параметра принять за 1007.. Как видно из табл. 3, в диапазоне КФК от О до 10 моль/ч.л частота обнаружения ЗКГ-признаков СК составляет 37,3'/., ОДМ - 35,8"/.; МОИМ и КОИМ -соответственно 19,2 и 7,77.. В интервале активности Фермента от 10,01 до 30 моль/ч.л частота обнаружения ЭКГ-признаков СК и ОДМ примерно в 1,5-2 раза меньше, а ИМ в 2-3,5 раза больше. При значениях активности КФК более 60 моль/ч.л обнаруживаются ЗКГ-признаки только КОИМ.

Табл. 3. Частота (в X) СиКйруЖЭНИЯ экг- признаков остро-

1 и иирс1Лг7П*1/1 пиаиплму^с! л^шп*! 4.011 Кил. фирм лии хэ

пп гчт т"гт*»^г\т>у-\тЧг щ/чпт'^мАптт» 1/ЖТГ тлтл пл тг т}

СйОПиЬЫии1Д их ппаиси»! игыгшпииш А ДОХ к пуидп п

остром периоде заболевания.

ГТТМ^ТТ»Л TT» t т»1СПЛпЛ V ТТТГ1ГТ»ТТ/ЛПТЛОГТ Т.4"ОП ( ОТ/Т1 — ПТ-ЧТЛОТТОТЛлЛ

Jlbi 111-in.U.DLm А U/liin ML ЧО U П-САЛ 4/UpMCi yUJU Olli nytioncimi/

lii»mtfrit?"nmTl I __________________— — — ___________ _ —

САП. A ubnuu X iГ1 AI WAL

крови, в моль/ч. л CK ода МОИМ КОИМ Есого

< 10,0 10,-01-30,0 30,01-60,0

18,1 о

£0,1 о

п

1 Q О ± d, л-

33,1 31,6

7,7 100,0 28,7 100,0 68,4 100,0

ч

На рис.2 представлена динамика основных Ферментных соотношений. Также как и в случае активности Ферментов, направление динамики каждого показателя при всех клинически:-; Формах ИБС в течение 3 суток наблюдения совпадает. Средние значения '/. активности МВ-КФК от общей активности КФК изменялись в пределах 5,7-8,3 и во всех случаях были ниже аналогичного показа-

Ю-.

К-

% МВ-КФК от общей КФК

1 ~

2

4 -

5 -3 -

40

30

20 10

12 3 ЛДГ-1 от общей ЛДГ

_I-1

1,0 1

0,5

2

3

4

5

12 3 КФК/АСТ

2 I

3

4

5

м'1 "иХ

1,5 ,

1,0 -

12 3 Сутки

КФК/ЛДГ

12 3 ЛДГ-1/ЛДГ-2

_I---

12 3 Сутки

Рис. 2. Динамика ферментных соотношений в остром периоде КОШ (I, МОИМ (2), ода (3), СКНП (4) и СКН (5) основной группы пациентов; средние данные. Пунктирная линия (К) соответсгв; еи статистическому параметру X ферментных соотношений км трольной -группы.

5

О

О

теля контрольной группы. 7. активности ЛДГ-1 от общей активности ЛИГ был наиболее высоким при КОИМ (40—45). Далее следовали МОИМ (32,5-36-/.) ,0ДМ (29,5-34'/.) ,СКНП и СКН (26-30'/.), что во есех случаях выше контроля. Максимальные значения 7. активности /1ДГ-1 от обией активности /1ДГ приходились на 2-е сутки. Коэффициент КФК/АСТ при всех изученных клинических Формах ИБС был наибольшим в 1-е сутки и его значения мало отличались друг от друга (колебания в пределах 5,1-6,1). Такая же картина наблюдалась на 3-й сутки (3,1-4,3). Коэффициент КРК/ЛДГ изменялся в прадалак 0,33-0,63 (1-е сутки; обс5бысинча данные по основной группе больных). На 3-й сутки коэффициент составил 0,18-0,25, Величина коэффициента о группах больных КОИМ и СК раз<личалас ь бола® чем в 1,5-2 раза. Максимум коэффициента /1ДГ-1/ЛДГ-2 приходился на 2-е сутки и варьировал в случае МОИМ в пределах 1,35-1,45? МОИМ - 1,05-1,20} ОДМ - 0,90-1,10} СКИП и СКН - 0,03-0,90. Как показал проведенный анализ», параметры Ферментный соотношений достоверно отличаются от таковых в контроля при следующих значениях! 7. активности ЛДГ-1 от ог.мей активности ЛДГ - 27,01 КФК/АСТ - 4,0? КФК/ЛДГ - 0,171 ЛДГ-1/ЛДГ-2 - 0,79.

При анализе корреляционной зависимости между максимальными значениями активности КФК крови и ферментными соотношениями по всем оЖеледояанныи группам вольных «ыла обнаружена смльиап прямая связь для У. активности ЛДГ-1 от общей активности /1ДГ, КЧК/ЛЦГ и ЛДГ-1/ЛДГ-2 (г > +0,33). Для 7. активности МВ-КФК от обмой активности КФК и коэффициента КФК/АСТ значения г были меньше +0,60 и недостоверными.

Специальный анализ не выявил достоверных различий по параметрам Ферментограммы крови -между группами I и II основной группы обследованных больных ИБС. Исключение составили показатели пиковой активности ферментов, которые оказались в 1,3-1,7 раэа достоверно ниже в группе II больных КОИМ в сравнении с таковыми при КОИМ группы I. Аналогичная тенденция имела место и при других клинических Формах ИБС, но различия были недостоверными.

Таким образом, при анализе Ферментограмм крови острого периода КОИМ, МОИМ, ОДМ, СКИП и СКН имеет место однонаправлен-

ная динамика Ферментных показателей. Различия между клиническими нормами ИБС определяют показатели степени гиперферменте-мии.

2.2. Изучение ферментограммы крови при рецидивирующем течении ишемической болезни сердца.

В связи с установлением такта достоверных изменений ферментных показателей крови при обострении различных клинических форм ИБС определенный интерес представляло изучение Ферментограммы при рецидивирующем течении заболевания.

Как видно из табл. 4, показатели активности Ферментов и их соотношений при рецидивах ИМ (группа больных II ) м при возникновении ИМ у больных с предынфарктным состоянием Б виде НСК (подгруппа УБ) мало отличались от таковых у больных КОИМ и МОИМ основной группы. Ферментные соотношения и коэффициенты варьировали в следующих пределах: У. активности МВ-КФК от общей активности КФК - 5,5-8,7; "/. активности /1ДГ-1 от общей активности /1ДГ - 38,4-51,5; КФК/АСТ - 4,15-6,5» КФК/ЛДГ - 0,43-0,46; ЛДГ-1/ЛДГ-2 - 1,23-1,42. Различия обнаруживаются только в показателях степени гиперферментемии. Достоверное повышение активности Ферментов обнаружено у больных НСК, поступление которых в клинику совпало с очередным острым ангинозным приступом (см. табл.4; суммарные данные по группе V больных). Аналогичный эффект выявлен у 16 больных НСК (39,02'/.; подгруппа с 1-3 рецидивами ангинозных приступов на госпитальном этапе лечения, когда в течение суток после их возникновения проводилось. взятие проб крови (при ретроспективной оценке данных Факт обострения ИБС подтвержден ЗКГ ). Пределы изменения активности ферментов и их соотношений при НСК в сумммарном отношении и в подгруппах больных УА и ^^Б при сопоставлении с данными табл.1 оказались близки к таковым для ОДМ, СКНП и СКН. Такой же эффект имел место при ОДМ с приступами СК (группа IV) и у больных ИМ с предынфарктным периодом в виде НСК (группа VI).

Изменение показателей ферментограммы кроЕи нами отмечено при сочетании рецидивов ИМ и приступов СК, а также при безбо-

Табл. 4 Показатели ферментограммы крови при рецидивирующем течении ИМ и НСК (Х+ш).

Ш (группа III) НСК (группа V)

указатель 1 суммарные подгруппа УА подгруппа УЕ

рецидив ! данные рецидив рецидив

А ИМ ! А А 1-й 2-3-й А ИМ

п

сутки

+)

14

41

14 18,94 ± 4,84

АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ, в моль/ч. л (

16

ФК В-КФК

С1 ДГ {ДГ-1

ДГ-2

24,68а** ± 3,74

1,39*** ± 0,19 (5,63) 5,51*** ± 0,90 55,45*** ± 5,73

25,17*** ± 4,11 (45,39) 17,70*** + 2,31 Т31,92)

± 5,71

1,52*** ± 0,48 (5,52) . 4,21*** ± 1,01 59 . иилАА" ± 3,74 23,00** ± 6,02 (38,43) 18,39* ± 4,80 (30,73)

± О, О,

Л

чл

± О, 6, ± о,

(25, 6, ± О, (27,

мсъКСИя'^льныо зн 05*** 8,02*** ± 1.57

СООТНОШЕНИЕ АКТИВНОСТЕЙ ФЕРМЕНТОЕ.'

.ФК/АСТ 4,48* 6,54*

± 0,71 ± 1,46

'.1К/ЛДГ 0,45*** 0,46* ± 0,06 ± 0,06

иг-

Л / 71ТГР-0

± 0,21 ± О,

ос оо

98

57*** 06 08) 58*** 10 80** 75

35**

31

60)

83***

25 54)

09***

26

02

± 0,05 (6,86) 1,50** ± 0,13

24,08* ± 0,83 6,25 ± 0,52 (25,96) 6,79* + 0,44 (28,20)

5, ± О, О,

0'

± О*04 . ± 0,04

± 0,31

± 0,02 П

16 10,30 ± 1,54

ачопш }

и у I

+ 0,86

0,41*

± 0,07

(7,16)

1,47

^ 0,22 ОО 01

± 1,54 5,94 ±^0,75 (25,59) 6,91 ± 0,46 (29,77)

з,90*** ±0,36

О, 25-а-а-а-

± 0,02 П

и,ииля«

± 0,05

6

17,71 ± 2,29

5,

± к' 0, ± О, (7, 1, ± о,

24,

± О, (24,

6, ±0, (27,

62*

37

40*

06 1

1.1*1

41

23

00*

81

97*

20

88)

56**

оо

•-<»

± 1,

0, ± О,

(5,

1, ±о0'

29 ,

± О, (27,

О

± о,

46* 25

•31

** I

02 46) 58 29

34*** 10 16* 67 91) 24 83 18)

3, 3,

+ 0,27 ±0,71 О, О, 19

±0,02 ± 0,03

6

18,93 ± 4,84

39,75*** +10,74

О Л Л о,

± 1,91 (8,65) 9,57 ± 4,05

92,25а ±31,79 47,51 ±26,79 (51,50) 36,05 ±21,61 (39,08)

4,15 + 1,44

0,43* ± 0,13

го сл

± 0,03 + 0,09 ±0,77

1ришчание. +) - сутки возникновения рецидива соответствующей клинической формы ИБС после госпитализации больного, совпадающей с очередным приступом ангинозной боли (А). Показатели в скобках по ЫВ-КФК означают % активности ЫВ-КФК от общей активности КФК. То т самое для активности ЛДГ 1 и 2 от общей активности ДЦГ.

левом течении ИБС с подтвержденными на ЗКГ признаками острого ишемического поражения миокарда.

Анализ Ферментограммы крови обследованных больных с рецидивирующим течением ИБС показал достоверные изменения ее параметров не только в момент поступления пациентов в клинику, совпадающего по времени с обострением ИБС, но и при ее рецидивах. Причем отклонения Ферментных показателей были достаточно близки к такоеым для КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК основной группы пациентов .

2.3. Оценка прижизненных показателей ферментограммы крови

Лпттгтт'п' Trwr\TM*n»v г\т т«тлиттлптрпЛ йп TT^QTTT» г\г\т\-пи'л UuaiihOA, j ШОрЩГАЛ ÜX L/UJlBOnJU L/CT

Между размерами острого ишемического поражения мышцы сердца и пиковой активностью КФК, МВ-КФК и /1ДГ-1 крови имеет место умеренная прямая связь (г варьировал от +0,36 до +0,40; Р < 0,01).

При анализе прижизненных показателей Ферментограмм крови пациентов, умерших от КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (группы больных VII, IX и X; табл. 5), обнаружены те же закономерности, что и в основной группе (см. табл.1). Наибольшие значения степени гиперферментемии и ферментных соотношений наблюдались при КОИМ, наименьшие - при СК. МОИМ и ОДМ по этим параметрам занимали промежуточное положение. Аналогичные закономерности имели место и при анализе динамики ферментных показателей крови. Мале различались между собой данные ферментограммы крови при первом ИМ и его рецидивах в группе VIII .

Специальный анализ не выявил достоверных различий между параметрами Ферментограммы крови умерших и выживших больных ИБС, у которых показатели пиковой активности КФК не превышали. 10 моль/ч.л.

Проведенный анализ ферментных показателей крови¡при обострении ИБС в принципе доказывает возможность прижизненного интернирования миокарда при ее различных клинических формах, в том числе ОДМГ СКНП, СКН и НСК, что хорошо согласуется с морфологической картиной мышцы сердца умерших. В зтой ситуации специфические ЗКГ признаки острого поражения миокарда при КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК можно объяснить особенностями топографии

Табл. 5 Цаксимальныэ значения показателей ферментограммы крови умерших от ИБС, X ± ш.

Клиническая форма ИБС * ИМ (группа VII)

коим поим ода сн

(п = 51) (г. = 3) (группа IX, п=Ю)(группа X

Ферментный показатель крови

I, АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ, моль/ч. л

КФК мв-КФК

АСТ

ЛДГ

ДЦГ-1

ДЦГ-2

79,76+9,98*** 4,32+0,61*** 11;87±0,92*** 108,96+5,29*** 47,9213,50*** 32,1612,82***

11. СООТНОШЕНИЕ АКТИВНОСТЕЙ ФЕРМЕНТОВ.

7. ЫЕ-КФК от общей КФК 7. ЛДГ-1 от общей ЛДГ КФК/АСТ КФК/ЛДГ

ТИГР— 1 / тттгп_ о 1/

13,9712, 1,0210, 2,7110, 43,7518, 14,1213, 14,81+2,

80*** Об*** 12*** 18** 49** 96*

5,4210,68 43,98+1,62*** 6,7210,48*** 0,73+0,04***

Л А ПАП П л

X , ичллд

9,7911,64*** 0,9310, " 2 , 5б1Ь0| 39,0412, 11,1410, 12,13+0,

3,50* 2,24*** 3,59*** 3,69***

7,3010,74 32,2713,82** 5,1510,68** 0,3210,05***

ОПСХГ --

9,5010,81 28,5312,84 3,8210,48 0,2510,06* О,92±0,05***

7,4612,32* 0,4010,12 2,6410,79 35,6416,18* 8,5711,36* 11,1111,42*

5,3611,96 24,0515,94 2,8311,01 0,21+0,08

м

К]

ГТт^тгл 1г\ттг»тттгг\ ТТтжчпттгм^ тр тттгтттгтт,-чп» п т ТЛТУЧ ттптчттг^п ттд тт ттт>т»мгт»п "Г'Г*

ф*тоЧс1п*10. ж Длси пио гишлп^ихшк кциуних. ним скпихэлоп иупшюпоппи.

некроза в зоне риска и локализацией процесса в том или ином отделе сердца, в то время как степень гипертерментемии может отражать массу ишемического некроза.

2.4. Серийные исследования активности ферментов крови в остром периоде ишемической 0оле8ни сердца.

Оценка динамики процесса инфарцирования сердечной мышцы и величина очага острого ишемического поражения с помощью количественных показателей Ферментограммы крови имеет особое значение. К ним можно отнести следующие: 1) Минимальное время (t-min, в час.) достоверного повышения активности Фермента (E-min) от начала развития заболевания (t-o) - возникновения наиболее выраженного ангинозного приступа; 2) Скорость прироста активности Фермента за единицу времени (1 час) -(в моль/л. ч ), где ДЕ разница между активностями (Е(2) -Е(1)) в двух пробах крови, взятых у пациента за произвольной выбранный промежуток времени Д^, равный t(2) — t(l) на прямолинейном участке восходящей части кривой E(t) в диапазоне от 3-4 до 12-15 час.; 3) Время достижения Ферментами пика активности (t-n, в час.); 4) Максимальные значения активности фермента в остром периоде ИБС (Е-п, в моль/ч.л); 5) Время нормализации активности Фермента крови (t-н; в час.).

При индивидуальном рассмотрении 39 Ферментограмм крови острого ИМ у 13 (33,37.) больных динамические кривые были представлены одним пиком КФК, МВ-КФК, ACT и /1ДГ (рис. ЗА). Такой тип кривой был нами условно назван первым типом. ^ На графиках других 26 обследованных пациентов (66,77. случаев) можно было видеть 2 пика и более (рис. ЗБ). Этот вариант получил условное название второго типа кривой. В связи с зтим обстоятельством параметры Ферментограммы острого Hfjl расчитывали отдельно по каждому типу кривых. При втором типе кривой учитывали показатели только максимального пика, который по счету мог быть 1, 2, 3-м и т.д. Достоверных различий между двумя типами кривых не обнаружено, несмотря на некоторую тенденцию к увеличению параметра t-n при втором типе. Значения параметров ферментог-раммы 'крови суммарно по двум типам кривых представлены в табл. 6. ;

Рис. 3. Варианты динамики содержания МГ и активности ферментов крови в остром периоде ИМ: А - с одним пикон; Б - со множеством пиков. Знаком (+)•отмечены пиковые значения концентрации МГ и активности ферментов.

Табл. 6. Параметры фериэнтограш крови острого KU по данный серийных определенней активности фэрмзнтов (п = 39); X +ш.

Ферментный t-nttn, ДЕ/ At, t-n, Е-п, t-H,

показатель -1 -2

крови в час. в «ОЛЬ/Л ч . в час. В ЮЛЬ/Ч. Л. в час.

ВЕК 3-4 7,40+0,69 24,0111,25 110,78±7,54 > 61-72

ив-ш 3-4 0,85±0,03 19,2б±0.88 8,69±0,55 > 61-72

ACT 3-4 1,02±0,С6 26,7811,61 17,0411,49 > 61-72

W 5-6 5,98+0.48 25,96±1,63 140,6313,71 > 61-72

При анализе корреляционной зависимости мажду показаталя-ии пиковой активности »ермонтог обнаружена тесная кор-

реляционная связь - г варьировал в продел«« от +0,53 до -»-0,00 (Р < 0,001). Значения Ферментный соотношений Ьыли следувиимиi У. активности МВ-КФК от о&ыаЯ активности КФК - 0,27±0,44j К9К/АСТ - 7,£0+0,66J КФК//1ДГ - 0,03+0,04.

Ларамвтр t-n имел наименьшие значения для МВ-КФК, далве следовали КФК, ACT и /1ДГ (см. тайл. 6).Связь между параметрами Е-п и t-n »орминтогреммы соответствовала славой прямой или обратной связи и корреляции &ыли недостоверны. Между молекулярной массой Лермонтов и ИГ и соответствующими им показателями параметра t-n (данные для ИГ приведены в разделе 5) обнаружена сильная прямая связь (г •> +0,93| Р < 0,001; рис.4). Согласно установленной зависимости вещества и метаболиты с низкой молекулярной (атомной) массой выходят из поврежденных кардиомиоци-тов и в целом из ин^арцированной ткани раньше в сравнении с твми, у которых масса выше.

Показатель скорости прироста активности-имел наибольшие значения для КФК, далее следовали /1ДГ, ACT и МВ-КФК. При сопоставлении показателей и Е-п обнаружена сильная прямая связы для КФК, ИВ-КФК и /1ДГ (г > +0,68j Р < 0,001> рис. 5). Для .ACT связь ёыла недостоверной. Согласно полученным уравнениям линейной регрессии большей скорости прироста соотеетству-

Рис. 4. Уравнение линейной регрессии и корреляционная зависимость мехпу молекулярной массой МГ и ферментов и соответствующими им значениями параметра' 1;-п.

с\г

3

о 3

3

к <

г=+0,77 Р <0,001 увО,08х-1,12

О 100 200

300

400

г-+0,77 Р <0,001 уп0,12х-0,17

О 10 20

30

■40

20

10

гв+0,68 ! Р <0,001' у»0,03х+1,08

О 200 400 I 600 §5о Е-п, в ыоль/ч.л

I .■

Рис. 5. Уравнения линейной регрессии и.корреляционная зависимость мэвду параметрами Де^ | п Е-п КФК, ИВ-КФК и ДЦГ.

/

ют большие значения пиковой активности ферментов. Установленная зависимость позволяет в принципе использовать параметр ДЕ/Д1 для прогнозирования пиковой активности Ферментов в первые часы острого периода ИМ. Для КФК и МВ-КФК ошибка определения составляет 22-25"/.. У больных НСК (п*»11) повышение КФК в первой пробе крови, взятие которой совпадало с госпитализацией больного в клинику, по данным серийных определений активности Ферментов было обнаружено у 4 пациентов (36,36"/.), ACT - у 3 (27,177.), /1ДГ - у 5 (43,457.). Причем средние значения активности КФК, ACT и /1ДГ (табл.7) не отличались от таковых при ОДМ, СКНП и СКН (см. табл.1).

Табл. 7. Пределы изменения активности ферментов (в моль/ч. л) и концентрации ИГ (в нг/мл) крови при НСК (А) и 89 переходе в ИМ '(Б).

Еиохими- (А) (Б)

чэский по- в первой проба при динамическом казатэль крови наблюдении

КФК

W

1,8 - 13,5 (5,65+1,32*)

л л

П Г) _

(2,04±1,21) 19,4 - 33,0

(т ПП4-<3 ПЯ'\ V с. I , uajfc, ои;

6,2 - 22,2

25,0 - 44,0

34,4 - 140,0 (61,62+16,25***)

л в _ л п о

»J J. I , О

(7,85+1,34***) 35,1 - 121,0 (85 j 72+13 у 25 aaa)

(150,17+23,1***)

(891,35+149,37***)

Примечание. Б скобках указаны статистические параметры

ju /4UL1 i ucdpiluu А и Долпол uinuufiiQ^unu

Последующее динамическое наблюдение в течение 3-х суток выявило у всех пациентов НСК "персистируюшую" Ферментемию, достигавшую в отдельных случаях 1,5-3,3 кратных повышений от-'

РКП _ л

UVJ9 1UUI

V-

34

носительно верхней границы нормы. Повышение активности Ферментов находилось, в хорошем соответствии с клиническими проявлениями болезни (повторное возникновение ангинознык приступов) и данными ЗКГ (изменение конечной части желудочкового коплекса| преходящие нарушения ритма и проводимости). У 6 пациентов был зафиксирован переход НСК в ИМ. Несмотря на большую вариа-бильность показателя степени гипертерментемии, средние значения параметра соответствовали таковым для КОИМ.

2.5. Изучение миоглобинемии при ишеиической болезни сердца.

При индивидуальном рассмотрении данных серийных определений содержания МГ в остром периоде КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК кривые 0(1) были представлены в основном множеством пиков (см. рис. ЗБ). Однако, как правило, в диапазоне от 4 до 12 час. с момента развития острого ангинозного приступа пик концентрации МГ был наибольшим. Выше верхней границы кормы (ВО нг/мл; статистический параметр X + 2Б) гипермиоглобинемия была выявлена у всех больных КОИМ и МОИМ, у 4 пациентов ОДМ (66,67. случаев) и у 5 СК (50%). При НСК в первой пробе крови, взятой у пациентов в момент госпитализации (см. табл.6), повышение содержания МГ было обнаружено у В больных (72,77. случаев). Показатели степени гипермиоглобинемии (параметр С-п) при изученных клинических формах ИБС уменьшались в направлении КОИМ -> МОИМ —> ОДМ —> СК и соответственно составили 807,4+62,В нг/мл, 364,1+60,4 (нг/мл, 79,4+22,3 нг/мл и 68,0+10,4 нг/мл. Различия между ОДМ и СК были не достоверными. При НСК показатели концентрации МГ достигали значений 405 нг/мл, а при ее переходе в ИМ - 1637 нг/мл (см. табл. 7 ). Динамика содержания МГ в остром периоде клинических Форм ИБС представлена на рис.6. Показатели содержания МГ в расчете на 1 моль/ч.л активностй КФК составили 11,9 нг/мл (средние данные), МВ-КФК - 121,76 нг/мл, /1ДГ-1 - 10,31 нг/мл. У больных повторным КОИМ и МОИМ значения этих соотношений были в два раза выше в сравнении с таковыми для первичного ИМ (Р < 0,05-0,001).

Значения г между максимальными показателями концентрации МГ и активности КФК, МВ-КФК и ЛДГ-1 при КОИМ и МОИМ составили +0,55 - +0,70 (Р < 0,001) при ОДМ и СК были меньше +0,47 и недостоверными .

Рис. 6. Динамика содержания МГ в крови у больных ИБС в остром периоде (средние данные по группам обследованных; Х+1Б). К - показатели концентрации МГ в крови контрольной группы.

Время достоверного повышения концентрации МГ в крови (1-тл.п) при ИМ варьировало в пределах 1,4-3,5 час., а при ОДМ и СК достигало 5-6 час. Показатели другого временного парамет— ра оказались в среднем равными 7,1-9,3 час., что примерно

в 2-2,5 раза меньше такового для МВ-КФК, и практически не зависели от величины пикового содержания МГ.

Значения скорости прироста содержания МГ в крови за 1

-1 -1

час, оказались наибольшими при КОИМ (87,4+9,6 нг.мл ч ), нам-

-1 -1

меньшими - при СК (11,6+ 3,3 нг.мл ч ). МОИМ и ОДМ по зтому параметру занимали промежуточное положение. В пределах каждой клинической Формы ИБС м суммарно по всем обследованным обнаружена тесная корреляционная связь между параметрами С-п и ДС/д! со значениями г от +0,65 до +0,86 (Р < 0,01-0,001).

Период нормализации содержания МГ в крови при КОИМ £.ыл равен - 60-72 час., МОИМ - 30-36 час., ОДМ - 15-18 час., СК -12-15 час.

Таким образом направление изменений показателей содержания МГ в крови в остром периоде клинических Форм ИБС .совпадает с таковым Ферментограммы. Существенным отличием МГ,как диагностического теста, является его более раннее в сравнении с Ферментами обнаружение в крови после возникновения острого ангинозного приступа.

2. 6. Аналив свяеи частоты основных осложнений ишемичес-кой болезни сердца со степенью гиперферментемии КФК, Ш-КФК и ЛДГ-1 .'в1' остром периоде.

Учитывая, что в остром] периоде ИБС показатели степени гиперферментемии КФК, МВ-КФК и ЛДГ-1 могут отражать массу ишеми-ческого поражения миокарда, особое значение приобретает оценка связи данного параметра с тяжестью клинического течения болезни .

Обследовано две группы больных. В первую группу вошли пациенты, выжившие от КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП и СКН) - п=561; во вторую - умершие от ИМ (п=59). Анализ осложнений в группе умерших от рецидива ИМ не проводили.

Максимальные значения активности КФК в группе выживших больных составили 20,76+0,73 моль/ч.л| МВ-КФК - 1,60+0,07 моль/ч. л, /1ДГ-1 - 15,90+1,23 моль/ч. л (конкретные величины показателей степени гиперферментемии по каждой клинической Форме ИБС представлены в табл.1). Аналогичные показатели по группе умерших от ИМ были в 2,4-3,4 раза выше (Р < 0,001) и соответственно составили: по КФК - 70,84+9,02 моль/ч.л; МВ-КФК 3,87+0,28 моль/ч.л, ЛДГ-1 - 43,34+3,05 моль/ч.л. В этой группе был выше процент больных, ранее перенесших ИМ, а также возраст пациентов.

Средние данные показателя частоты нарушений ритма и проводимости в группе выживших больных составили 30,847. (табл.8) и имели наибольшие значения при СК (43,41%), наименьшие - при 0ДМ (18,187.). КОИМ и МОИМ по этому параметру занимали промежуточное положение - 25,95 - 30,77%). В сравнении с группой выживших частота осложнения у умерших была в 2,6 раза выше (Р < 0,001). При анализе отдельных нарушений ритма и проводимости желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии выявлены соответственно у 16,47. и 4,997. выживших больных (средние данные) и варьировали при различных клинических Формах ИБС в пределах 12,12-19,717. и 1,52-7,757.. Желудочковая тахикардия обнаружена только в случае СК, наджелудочковая - при КОИМ и МОИМ. Средний показатель процента обнаружения мерцательной аритмии составил 11,237. и был наиболее высоким при СК (26,367.). При других клинических Формах ИБС частота осложнения менялась в диапазоне 5,7-9,097.. Блокада ножек пучка Гиса была выявлена в 6,427. случаев с тенденцией к уменьшению в. направлении от КОИМ к СК■ Примерно также изменялись показатели частоты обнаружения атрио-еентрикулярноя блокады 1-Ш ст., средние значения параметра составили 2,677.. Показатели частоты указанных видов нарушений ритма и проводимости у умерших были достоверно выше; в сравнении с таковыми у выживших (Р < 0,05- 0,001). Исключение составили данные по наджелудочковой зкстрасиСтолии, где различия были недостоверными.

Анализ корреляционной связи между пиковым показателями активности Ферментов и частотой нарушений ритма и проводимости Ьбнаружил достоверную прямую связь (г > +0,62; Р < 0,05-0,001). При рассмотрении остальных видов нарушений ритма

Табл. 8 Частота основных осложнений (в X; Хш) в группах выживших и умерших от ИБС.

Корреляционная зависимость (а) с пиковой активностью ферментов (значения г и его достоверность).

ВЫЖИВШИЕ БОЛЬШЕ УМЕРШИЕ Га) ----------------------------------------------------------- от ----------------------

Клиническая форма ИБС Средние дан- ИМ

КОИМ МОИМ ОДМ СК ные по группе КФК ЧВ-КФК ДЦГ-1

■п» г*гт»т»»тпг

* Ьо/ишш1Л

1. Нарушения ритма и проводимости.

30,77±3,20 25,95+3,49 18,1814,75 43,4114,36 30,84+1,95 77,97+5,40 +0,81** +0,69* +0,82**

2. Кардиогенный шок.

2,86±1,16 - 1,07±0,43 30,51+5,99

3. Острая левожелудочковая недостаточность. 5У

6,73+1,74 11,3912,53 6.05±2,94 7,75±2,35 8,2011,16 44,0716,46 +0,88***+0,74* +0,89***

4. Недостаточность кровообращения. НК - I ст.

28,33+3,16 28,48+3,59 19,70±4,90 22,48+3,68 26,38+1,86 10,17+3,94 -0,59 -0,39 -0,60 НК - П ст.

27,40+3,09 18,35+3,08 15,15±4,41 17,05+3,31 21,03+1,72 47,46±6,50 +0,99***+0,94***+0,99***

5. Тромбоэмболия легочной артерии.

0,9610,68 - 0,36±0,25 30,51+5,99

6. Синдром Дресслера.

2,88±1,16 - 1,0710,43 1,69+1,68

7. Острая аневризма сердца.

1,9210,95 0,63+0,63 - - 0,89+0,40 6,78+3,27

8. Разрыв мышцы сердца.

5,0812,86

ТТпто 1лг»»»»тт» А ЛЛПП»Т»ЛТЛТТТ»А ттпптппАтмтпптт»« ж - О / П П^' г*—£— О / О П'1 •

чл^иопслчохигю Дии X иоо^пии X11« А 1 ^ лл 1 N и, иХ)

*** - Р < 0,001. В остальных случаях данные недостоверны.

и проводимости тесная корреляционная зависимость была также выявлена в случае желудочковой и наджелудочковой экстрасисто-лий, блокады ножек пучка Гиса (г > +0,62; Р < 0,05-0,001). При мерцательной аритмии значения г были примерно в 2 раза меньше ( Р - и ■ д . ) ■

Кардиогенный шок выявлен только при КОИМ (2,ВЕЗ'/, случаев). В группе умерших зтот показатель был значительно выше (30,51'/.; Р < 0,001).

Средний процент обнаружения острой левожелудочковой недостаточности в. группе выживших составил 8,20'/.. При изученных клинических Формах ИБС показатель варьировал от 6,06 до 11,39'/.. В группе умерших он был примерно в 5 раз выше. Значения г между частотой осложнения и средними данными пиковой активности Ферментов составили 0,74-0,89 (Р < 0,05-0,001).

Недостаточность кровообращения (НК) I ст.была выявлена у 26,387. выживших. Отмечалась тенденция к уменьшению показателя в направлении от КОИМ к СК. В группе умерших зтот показатель был в. 2,5 раза меньше (Р < 0,001) и имел обратную связь с пиковой активностью КФК, МВ-КФК и /1ДГ-1 (г варьировал от -0,39 до -0,60). НК - II ст. была обнаружена в группе выживших в 21,037. случаев. Наименьшие значения процента частоты осложнений были при ОДМ и СК (15,06 — 17,057.), наибольшие — при КОИМ (29,33"/.). В группе умерши:: показатель частоты HK-II ст. составил 47,467, что существенно выше аналогичного параметра выживших. Значения г между данными частот обнаруженния HK-II ст. и пиковой активностью ферментов при рассмотренных клинических формах ИБС составили 0,94-0,99.

Частота других осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, синдром Дресслера, острая аневризма сердца) в группе выживших варьировали от'0,36 до 1,077.. Зти осложнения встречались только при КОИМ. В группе умерши:: аналогичные показатели были выше, однако достоверно отличались только при тромбоэмболии легочной артерии. Разрыв мышцы сердца имел место только у умерших от ИМ (5,087. случаев).

Полученные данные свидетельствуют о наличии прямой зависимости между тяжестью клинического течения КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК и степенью гиперферментемии КФК, МВ-КФК и /1ДГ-1. К учитываемым Факторам следует отнести возраст пациентов, который

был достоверно выше в группе умерших, и наличие в анамнезе ранее перенесенного ИМ.

2.7. Оценка эффективности автоматизации и комплексной механизации лабораторного процесса.

Средние затраты времени на производство одного биохимического исследования в. условиях автоматизированной лаборатории составили 4,27 мин., что в 3,5-4,5 раза меньше в сравнении с ручным способом производства. Около 10'/. рабочего в.ремени приходится на процесс (распределение потоков обработки биологического материала 14 информации, центрифугирование образцов крови, аналитический процесс, получение документации о работе лаборатории, выдача бланков-ответов и др.), остальную часть. (307.) занимают вспомогательные работы. Обработка информации с помощь.» ЗВМ уменьшает суммарную трудоемкость, анализов на 38,5/1 за счет оптимизации потоков обработки биоматериала и инторма-ции,сведения до минимума или полного исключения канцелярской работы, ручного обсчета данных фотометрии и контроля качества, сокращения времени поиска справочной информации в ходе производства анализов и т.д. За счет высокой производительности АК (более 6—В тыс. анализов ежедневно по всей номенклатуре биохимических показателей) был достигнут эффект насыщения лаборатор ными исследованиями клинических отделений крупной многопрофиль ной больницы, в том числе клиники кардиологии, а также обслужи Баемых централизованной лабораторией других лечебных учреждений. В Фазе насыщения количество биохимических анализов на одного больного клиники составило 91,78. Зтот показатель почти в 3 раза выше аналогичного до создания АК.

Структура биохимических исследований представлена в табл. 9. При общей номенклатуре 27 тестов наиболее высокий удельный вес приходится на ферменты - 50,ЗВ7. (тесты 1-12), далее следуют показатели белкового (тесты 22-27) - 20,127.; минеральног (тесты 13-17) -12,747.; липидного (тесты 18, 19) - 6,717.; углеводного (тест 20) - 6,227. и пигментного обмена (тест 21) -3,817..

Табл. 9 Структура биохимических исследований крови, выполненным в тазе насыщения для клиники кардиологии крупной многопрофильной больницы.

N теста

п/п Наименование показателя Удельный вес, в "/.

1. + КФК >06

2„ + МВ-КФК 1, 26

3. ЛДГ 6, ,20

4. + ост ,24

5. + АЛТ 6, ,24

6. + Амилаза 3. 16

7. Шелочная тостотаза з, ,42

а. Холиностераза 3, ,34

9. Глютаматдегидрогеназа т ■- 1 ,34

10. Гамма-г лютамилтранстераза ,34

11. Лейцинаминопептидаза т; ,34

12. ИзоФерменты ЛДГ 1-5 44

13. + Калий Ь, ,27

14. + Натрий ь, 27

15. + Кальций 0, ОВ

16. + X лориды 0, 10

17. Железо легкоотщепляемое 0, 02

18. Холестерин общий и альта " 3, 48

19. Триг лицериды з, 23

20. + Сахар <Ь,

21. Билирубин общий и прямой 3, вз

22. + Белок общий 3, 37

23. Альбумин о, 62

24. Фракции белков методом электрофореза о ) 57

25. + Мочевина 6, 17

26. Креатинин 6, 17

27. Мочевая кислота 1, 22

100,00

Примечание. Знаком "+" отмечены показатели, в номенклатуру экстренных.

входящие наряду с МГ-'

Объем "экстренных" анализов составил около 107. от общего числа исследований при меньшем перечне показателей (тесты 1, 2, 4-6, 12-16, 20, 23, 25, см. табл. 9).

С внедрением АК время получения клиницистами бланков-ответов с результатами плановых биохимических исследований сократилось до 10-12 час., а за счет процедуры обмена информацией между подсистемами "Стационар" и "Биолаб" Большой медицинской информационной системы время получения биохимической информации о больном через разветвеленную сеть терминалов клинических отделений больницы уменьшилось до 2-6 час. Такая предварительная информация об анализах по всей номенклатуре тестов, в том числе ферментных, выполняемых лабораторией в плановом порядке, наряду с децентрализованными химическими измерениями, проводимых экстренно, повысила эффективность использования лабораторных данных при принятии решения в экстренных ситуациях.

Затраты в автоматизированной биохимической лаборатории по разделам C(I) - C(IV) в расчете на 1 анализ равны 34,12 коп. (табл.10), а по химическим реактивам согласно структуре анализов в табл. 8 - 3,79 коп., в том числе по Ферментным тестам: К<РК..-J33j06 коп., ACT - 0,59 коп., /1ДГ - 0,27 коп., изофермен-ты МВ-КФК и ЛДГ 1-5 - соответственно 45,21 коп. и 75,04 коп.

Внедрение ЗВМ за счет Эффекта компьютеризации (38,57.; см. выше) снижает стоимость одного анализа примерно на 107.. Ориентировочный подсчет расходов лаборатории при ручном способе

производства того же объема исследований, что и в случае авто/

матизированного, пЬказал почти двухкратное увеличение стоимости 1 анализа (69,7 коп.; см. табл.9), а по разделу C(III) (материалы для производства анализов) — трехкратное. На основании проведенного анализа автоматизация и комплексная механизация производства лабораторных исследований, обработки и обмена информацией между подсистемами "Биолаб" и "Стационар" Большой медицинской информационной системы значительно повышает эффективность работы лаборатории в крупной многопрофильной больнице с медико-технологической и экономической точек зрения, в том числе при обследовании больных кардиологического профиля.

Табл. 10 Общие расходы автоматизированной биохимической лаборатории в расчете на 1 анализ.

Способ производства Раздел расходов Автоматизированный "Ручной" ++

>аботная плата [С(1)3

8,16 (12,83)+ 23,92

целярские и хозяйственные

ходы EC(II)] 1,33 (1,83)

ериалы для производства i лизов [С(111)] 4,50 (4,50)

>ртизация оборудования, юбретение запасных частей |ринадлежностей CC(IV)] 20,30 (18,75)

,90

13,20

5В, 9В

34,12 (37,91) 100,00

32,60 46,76

10,60 15,20

13,50 19,40

13,00 18,65

69,70 100,00

ИТОГО:

»значения.

|мечание.

1 - Средние данные затраты на 1 анализ, в коп.

2 - Удельный вес раздела в общем своде расходов, в '/..

(+,) — Расходы для случая, когда ЗВМ и устройства ввода-вывода информации из работы лаборатории исключены. Большие расходы по разделу С(1) обусловлены увеличением штата сотрудников согласно величине эффекта компьютеризации (38,5"/.). Коррективы по разделам C(II)-C(IV) сделаны в основном за счет амортизационных затрат по вычислительной технике.

(++) - Ориентировочный подсчет затрат по разделам С(1)-C(IV) при ручном способе производства анализов. Имеет место 3-S—и кратное увеличение расходов по разделам C(I)-C(III). Затраты по разделу C(IV) снижаются вследствие использования более простого измерительного оборудования и одновременно увеличения доли вспомогательного.

ВЫВОДЫ.

1. В остром периоде (первые трое суток) различны« клинических торм ИБС - КОИМ, МОИМ, в том числе их рецидивах, и после очередного ангинозного приступа у больных ОДМ, СКНП, СКН и НСК (основная группа пациентов) имеет место однонаправленная динамика ферментных показателей и содержания МР крови. Различия между клиническими Формами ИБС определяются только показателями степени и продолжительности гипертерментемми и миогло-бинемии, значения которых уменьшаются е направлении КОИМ —> МОИМ -> ОДМ -> СК (СКНП, СКН, НСК).

2. Прижизненные изменения на ферментограмме крови пациентов, умерших от КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК, у которых при аутопсии в сердечной мышце были обнаружены очаги ишемического некроза, достоверно не отличаются от таксшых основной группы обследованных больных с теми же клиническими Формами ИБС.

3. По времени достижения пикового содержания е крови с момента развития острого ангинозного приступа биохимические маркеры ишемического поражения сердечной мышцы располагаются в последовательности МГ - МВ-КФК - КФК - АСТ - /1ДГ, что прямо зависит от их молекулярной массы.

4. При обострении ИБС процент обнаружения положительных результатов биохимических показателей кроем наиболее высокий для МГ, МВ-КФК, КФК и /1ДГ-1 .

5. Значения ферментных соотношений — '/. активности ЛДГ-1 от Обшей активности /1ДГ, КЧрК/ЛДГ и /1ДГ-1/ЛДГ-2 прямо зависят от величины показателя степени гиперферментемии КФК. Для "/.

активности МВ-КФК от обще^ |ikthbhocth КФК! и соотношения КФК/АСТ такая связь отсутствует. ( j

6. В остром периоде;ИМ динамическая кривая со множеством пиков зависимости активности ферментов и содержания МГ в крови от времени является основным типом кривой.

7. Показатели максимальной активности КФК, МВ-КФК и /1ДГ и концентрации МГ в крови в остром периоде ИМ прямо зависят от скорости прироста и-м содержания.

В. Для корректной оценки Ферментограммы крови больных ИБС целесообразно сопоставлять ее параметры с индивидуальной нормой пациентов.

9. При осложненном течении ИБС (наличие нарушений ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, НК-11 ст.) и умерших пациентов показатели степени гипертер-ментемии выше, чем при неосложненном течении заболевания.

10. Согласно полученным данным в основе обострения различных клинических Форм ИБС лежит острое ишемическое поражение миокарда, которое не исключает прижизненное интернирование ткани органа как при ИМ, так и при ОДМ и СК. Тяжесть клинического течения ИБС зависит от величины очага поражения и частоты его возникновения.

11. Автоматизация и комплексная механизация производства биохимических исследований, в том числе Ферментных, с помощью ЭВМ, приборов-автоматов и полуавтоматов снижает трудоемкость и стоимость анализов, повышает качество, Надежность и эффективность их использования при обследовании больных кардиологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Симлтомокомплекс и тяжесть течения клинических Форм ИБС - КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, ИСК) - определяются соответствующей величиной очага острого ишемического поражения миокарда и частотой его возникновения.

2. Для ориентировочной оценки величины очага поражения в сердечной мышце целесообразно использовать показатели степени гиперферментемии и миоглобинемии и учитывать эти данные, наряду с клиническими, ЗКГ и других инструментальных методов, при установлении диагноза соответствующей клинической Формы ИБС.

3. Параметры Ферментограммы крови следует сопоставлять с индивидуальной нормой больного ИБС, что повышает эффективность диагностики острого ишемического поражения миокарда.

4. С целью прогнозирования пиковых значений концентрации МГ и активности Ферментов необходимо расчитывать скорость прироста их содержания в крови в следующие периоды времени с момента развития острого ангинозного приступа! МГ — 2-6 час.; МВ-КФК и КЧ>К - 3-15 час.; /1ДГ - 8-30 час.

5. Появление множества пиков активности ферментов и концентрации МГ на динамической кривой может указывать на возникновение такого же числа очагов острого ишемического поражения в сердечной мышце. Поэтому для корректной оценки его величины следует учитывать площадь всех пиков.

"6. При проведении дифференциального диагноза острого ише-мического поражения мышцы сердца, кроме специфической динамики ферментных показателей крови, следует принимать во внимание зависимость Ферментных соотношений - % активности ЛДГ-1 от обшей активности ЛДГ, КФК/ЛДГ и /1ДГ-1//1ДГ-2 - от степени гипер»ермен-темии, а также время взятия крови у больного с момента вЬзник-новения острого ангинозного приступа.

7. При производстве достаточно большого количества биохимических анализов, е. том числе ферментных, для обследования больных кардиологического профиля на госпитальном этапе лечения целесообразно внедрять в практику клинико-диагностических лабораторий ЗВМ, приборы-автоматы, полуавтоматы и специализированные системы анализа, создавать информационно-вычислительные комплексы. При планировании лабораторного обеспечения необходимо учитывать структуру и объем биохимических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Констанстинов В.Г. , Макаровский В.В., Юргилевич /I.A., Батнер A.A., Гуковский Д.З. Использование ЗВМ в работе автоматизированной биохимической лаборатории // Оптимизация ведения больных и вопросы клинической фармакологии. Тез. науч. конф. -М., 1978. - С. 14-16.

2. Егорова Л.И., Тамаркина З.Д., Макаровский В.В., Панина A.A., Ильина 3.3., Скворцоеа Г.Ф. К оценке энзимологического контроля у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). // Оптимизация ведения больных и вопросы клинической Фармакологии. Тез. науч. конф. - М., 1978. - С. 30-32.

3. Макаровский В.В., Шаговикова Г.П. Исследование Ферментов в услоеиях автоматизированной биохимической лаборатории // Тез. 3 Всесоюзного симпозиума по медицинской энэимологии. Астрахань, 1979.- С. 94.

4. Константинов В.Г., Макаровский В.В., Батнер A.A., Гуковский д.з. Автоматизированная биохимическая лаборатория // Лабораторная диагностика. Организация лабораторной службы (централизация, автоматизация, контроль качества, клиническая иммунология). Тез. 2 Всесоюзного съезда врачей-лаборантов. М. , 1977. - С. 38-40.

5. Егорова Л.И., Жданова Н.С., Макаровский В.В., Липатова Г.И., Шишкова З.А., Скворцова Г.Ф., Размадзе H.A. К оценке клинико-биохимических показателей при обострении ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста // Современные методы диагностики и лечения внутренних болезней. Сб. науч. тр. - М., 1980. - С. 60-63.

6. Макаровский В.В. Ферментные показатели крови больных крупноочаговым инфарктом миокарда с клиническими признаками сердечно-сосудистой недостаточности // 4 науч. практ. конф. врачей IV управления Минздрава Латв. ССР. - Рига, 1981. - С. 86-87.

7. Сильвестров В.П., Макаровский В.В., Антропов А.Г. Фактор гипоксии в поражении внутренних органов при остром инфаркте миокарда // Современные инструментальные методы исследования в кардиологии. Нарушения ритма и проводимости сердца. Сб. науч. тр. - М., 1981. - С. 156-158.

8. Макаровский В.В., Батнер A.A., Гуковский Д.З". Автоматизированная биохимическая лаборатория. 1. Структура и организация автоматизированного комплекса // Лаб. дело. - 1982. - N 2. - С.114-118.

9. Макаровский В.В., Батнер A.A., Гуковский Д.З. Автоматизированная биохимическая лаборатория. II. Технологический поцесс и документация // Лаб. дело. - 19В2. — N 3. - С. 54(184)—57(187).

10. Батнер A.A., Кривое В.И., Лукин В.Н., Макаровский В.В. Подсистема "Лаборатория" - диалоговая мультитерминальная система реального времени на мини-ЗВМ // Специализированная медицинская помочь в крупной многопрофильной больнице и пути ее совершенствования. Сб. тр.,посвященный 25-летию ЦКБ. - М., 1982. -С. 21-22.

11. Борисенко А.П., Моисеев B.C., Макаровский B.B., Бойков А.И., Зырянов A.M., Климчук З.Г., Комиссарова E.H. Диагностическая ценность миоглобина и сравнительная оценка информативности кардиоспецифических Ферментов при инфаркте миокарда // Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда и его осложнений. CS. науч. тр. - М., 1982, - С. 22-2В.

12. Макаровский В.В., Гайдукова Н.В., Маркова В.В. Автоматизированная биохимическая лаборатория. Сообщение III. Анализ затрат времени на различные виды работ. Некоторые аспекты организации производственного процесса // Лаб. дело. - 1.983. -N 5. - С. 49-53.

13. Батнер A.A., Гуковский Д.З., Логунов М.Г., .Лукин В.Н., Макаровский В.В. Система автоматизации биохимической лаборатории на базе мини-ЗВМ // Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и совершенствование организации социалистического соревнования медицинских работников. Тез. Всесоюзной конференции г. Львов 21—23 сентября 1983 г. -М., 1983, - С. 27-30.

14. Сапрыгин Д.Б.,, Авилов В.В., Макаровский В.В. Уровень креатинкиназы в различных участках миокарда // Метаболизм, структура и функция сердечной клетки. Тез. докладов. 2 Всесоюзного симпозиума. - Ташкент, 1983.- с.7.

15. Макаровский В.В., Титова И.А., Михайлов. С.В., Шафран-ский Ю.А., Ермакова Е.А. Использование некоторых статистических параметров для оценки распределения случайных ошибок в лабораторной практике // Лаб. дело. - 1985. - N 1. - С. 54-56.

16. Макаровский В.В., Шпаков Ю.Н. Эффективность автоматизации и комплексной механизации лабораторного процесса // Сов. здравоохр. - 1985. - N 2. - С. 27-32.

17. Макаровский В*В., Шпаков Ю.Н., Лукин В.Н. Эффект автоматизации и комплексной механизации лабораторного процесса // Лабораторная диагностика. Клиническая иммунология. Бактериология. Организация лабораторной службы. Тез. 3 Всесоюзного съезда врачей"лаборантов. М., 1985. - С. 175-177.

18. Макаровский В.В., Сумароков A.B., Зырянов. A.M., Некрасова А.И. Ретроспективная оценка показателей активности кардиоспецифических изоферментов крови больных стенокардией, первичным и повторным инфарктом миокарда..// Тер. архив. - 1985. - N Э. - С. 62-68.

19. Макаровский В.В., Зырянов A.M., Панина A.A., Гайдукова Н.В., Некрасова А.И. Особенности энзимограммы крови у больных при первичном и повторном инфаркте миокарда // Те», докл. 3 Всероссийского съезда кардиологов. - Свердловск, 199Э. - С. 405-406.

20. Сумароков A.B., Алушков М.В., Зырянов A.M., Макаровс-кий В.В., Комиссарова E.H. Комплексная оценка размеров инфаркта миокарда по данным прекордиального картографирования ЗКГ, концентрации миоглобина и показателям активности КФК и /1ДГ крови // Кардиология. - 1985. - М 10. - С. 40-43.

^21. Сергиенко В.Б., Цербаткин Д.Д., Борисенко А.П., Макаровский В.В., Осипова Н.Д. Определение размеров инфаркта миокарда методом однофотонной эмиссионной компьвтерной томографии // Кардиология. 1985. - N 12. - С. 23-2Ь.

22. Таыматова А.И., Староверов И.И., Титов В.Н., Сапрыгин Д.Б., Макарове кий В.В., Бланк Н./1., Руда М.Я. Значение определения содержания миоглобина в крови для диагностики и прогноза у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология.— 1986.- N 2,- С. 56-61.

23. Макаровский В.В., Сумароков A.B. Динамика активности кардиоспецифических Ферментов и клиническое значение параметров Ферментограммы крови в острой Фазе инфаркта миокарда // Тер. архив. - 1986. - N 5. - С. 41-48.

24. Антропов А.Г., Сильвестров В.П., Борисенко А.П., Макаровский В.В. Диагностические возможности полярографического метода оценки кислородного режима тканей у больных острым инфарктом миокарда // Космическая биология и авиакосмическая медицина. Тез. докл. 8 Всесоюзной конференции.- М., Наука, 1986. - С. 6-7.

25. Макаровский В.В. Значение гиперферментемии кардиоспецифических Ферментов крови при остром первичном и повторном инфаркте миокарда с осложненным течением // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Сб. науч. тр. -П., 1986. -С. 56-63.

26. Макаровский В.В. Динамика активности кардиоспецифи-ческих ферментов крови в остром периоде очаговой дистрофии и стенокардии. // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Сб. науч. тр. — К., 1986. - С. 63-71.

27. Макаровский В.В. Динамические параметры онвимограммы крови острого периода инфаркта миокарда по данным серийных исследований активности кардиоспецифических Ферментов // Tea. докл. Всесоюзного симпозиума по медицинской онзимологии. - М., 1986 - С. 129-130.

28. Лукин В.Н., Скобеева И. В., Чечиков Ю.Б., Макаровекий В.В. Автоматизированное рабочее место лаборанта и врача в биохимической лаборатории // Реализация математических методов с использованием ЗВМ в клинической и экспериментальной медицине. Тез. докл. 2 Всесоюзной конт. , - М., 1986. - С. 213-2l"5.

29. Макаровский В.В. Сравнительное исследование динамики активности кардиоспецифических Ферментов крови при стенокардии, остром инфаркте и очаговой дистрофии миокарда и их рецидивах // Тер. архив. - 1987. - N 9. -С. 51-60.

j

30. Макаровский В.В., Борисенко А.П. Сопоставление динамики активности кардиоспецифических ферментов крови в остром периоде инфаркта миокарда и при нестабильной стенокардии // Кардиология. - 1987. - N 10. - С. 65-68.

31. Макаровский В.В., Гайдукова Н.В., Сабурова Т.Б. Способ прогнозирования пиковой активности креатинкиказы и МБ—креа-тинкиназы по данным скорости прироста их активности в крови в первые часы острого периода инфаркта миокарда // Лаб. дело. -1987. - N 10. - С. 766-771.

32. Смирнов А.А., Дорогун Б.Н., Померанцев Е.В., Хакимое А.Г., Тагиева И.А., Макаровский В.В., Диков М.М., Ермолин Г.А.Староверов И.И., Савченко А.П., Руда И.Я. Особенности динамики некоторых электрокардиогратических и биохимических показателей у больных с инфарктом миокарда при тромболитичес-кой терапии // Тер. архив.- 1987,--N Ю.- С. 17-21.

33. Макаровский В.В., Семавин И.Е., Баринов В.Г., Бобков А.И., Волков Н.Н., Зимин 10.И., Зубков М.Н., Шитова В.М. Оптимизация лабораторных исследований в крупной многопрофильной больнице с помощью современной технологии // Научно-технический прогресс в практической медицине. Сб. науч. тр. - М., 1987. - С. 22-24.

34. Макаровский В.В., Баринов В.Г., Гайдукова Н.В., Структура биохимических исследований при централизованной Форме лабораторного обеспечения крупной многопрофильной больницы. // У1аб. дело. - 19В7. - N 12. - С.942-945*

35. Макаровский B.B. Ферментная диагностика острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца.(Методические рекомендации) - М., 19В7 - 20 с.

36. Макаровский В.В. Централизация как Форма организации лабораторного обеспечения лечебно-профилактических учреждений здравоохранения // Лаб. дело. - 1988. - N 10. - С. 72-75.

37. Макаровский В.В. Использование показателя скорости прироста активности креатинфосфокиназы крови для прогнозирования пиковой активности Фермента в первые часы острого периода инфаркта миокарда // Актуальные вопросы диагностики и лечения ургентных состояний. Тез. докл. респ. научн. конф. /Минздрав-УССР. Четвертое гл. упр./ — Киев, Наукова думка, 1988. - С. 78-79.

38. Макаровский В.В. Ферментная диагностика острого инфаркта миокарда. — М., 1988. - 25 с. (Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 15102-88).

39. Макаровский В.В. Анализ осложненного течения ишеми-ческой болезни сердца по данным степени гиперферментемии креа-тинфосфокиназы и электрокардиограммы в остром периоде. - М., 1988 - 30 с. (Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 15073-88).

40. Макаровский В.В. Изучение взаимосвязи прижизненных показателей Ферментограммы крови и ЗКГ с морфологическими особенностями пораженного миокарда умерших от ишемической болезни сердца. - М., 1988 - 29 с. (Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР

N 15404—88).

41. Логинов В.А., Макаровский В.В., Сапрыгин Д.Б., Шаф-ранский H.A. Опыт контроля качества автоматизированных методов определения активности ферментов сыворотки крови // Лаб. дело. - 198В - N 11 - С. 66-69.

42. Макаровский В.В. Взаимосвязь между тяжестью клинического течения ишемической болезни сердца и пиковой активностью кардиоспециФических Ферментов крови в остром периоде заболевания // Современные вопросы кардиологии. Сб. науч. тр. -М., 198В. - С. 30-36.

43. Макаровский В.В., Маркова В.В., Бобков А.И., Карпов К).А., Зырянов A.M. Исследование гипермиоглобинемии при ишеми-чрской болезни сердца // Кардиология. - 1989. - N 2. - С. 18-21.

44. Макаровский В.В. Гиперферментемия креатинкиназы и соотношения ферментов при инфаркте миокарда // Лаб. дело. -19В9. - N 4. - С. 11-13.

45. Макаровский В.В. □ связи клинически» Форм ишемической болезни сердца с острым поражением миокарда по данным динамики Ферментных показателей крови // Проблемы клинической знзимо-логии (энзимопатология, знзимодиагностика). Тез. Всесоюзного симпозиума. - Ужгород, 1989. - С. 1В2.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Борисенко А.П., Макаровский В.В., Зырянов А.М., Алуш-ков М.В. Лабораторный метод ранней диагностики размеров инфаркта миокарда с помощью определения максимальной гипермиоглоби-немии // Свидетельство о рацпредложении N 81, выданное БРИЗом ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР 19 декабря 1984 г.

2. Макаровский В.В., Лукин В.Н., Скобеева М.В., Чечиков Ю.Б., Шафранский Ю.А., Гайдукова Н.В. Улучшение структуры и рационализация процедур автоматизированной информационно-измерительной системы с целью оптимизации процесса проведения биохимических исследований // Свидетельство о рацпредложении N 107, выданное БРИЗом ЦКБ 4 ГУ при Минздраве 'СССР 2 декабря 1985 г . ';

3. Макаровский В.В. Способ прогнозирования пиковой активности КФК По данным скорости прироста ее активности в первые часы острого периода инфаркта миокарда // Свидетельство о рацпредложении N 141, выданное БРИЗом ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР 6 января 1988 г. :

4. Макаровский В.В. Способ определения времени достижения Ферментами и другими белками кардиомиоцитов максимального содержания в крови в зависимости от их молекулярной массы при остром инфаркте миокарда // Свидетельство о рацпредложении N 1£>7, выданное БРИЗом ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР 10 октября 1988 г .