Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая эффективность СМТ-фореза грязи санатория "Ува" при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин

На правах рукописи

НАУМОВА ВАЛЕНТИНА ЯКОВЛЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СМТ-ФОРЕЗА ГРЯЗИ САНАТОРИЯ «УВА» ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Сабсай Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич

доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская

академия

Защита диссертации состоится: «с/^ 2004г. в № часов

на заседании диссертационного совета К 208.02^.01 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан « » _2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Тетелютина Ф.К.

2 77 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания внутренних половых органов остаются главной проблемой репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Яглов В.В., 2001; Манухин И.Б. и соавт., 2003; Серов В.Н., 2003). Этот контингент составляет 60-65% гинекологических больных, обращающихся за помощью в женские консультации, и более 30% женщин среди направляемых на лечение в гинекологические стационары (Зуев М.В., 1998; Сметник В.П., 1999; Казачкова Э.Л., 2000). Эти цифры, определенно, требуют уточнения, так как учитываются, в основном, четко манифестированные острые формы заболевания. У большинства женщин процесс хронифицируется, принимает затяжной, рецидивирующий характер и определяет сложный комплекс медико-социальных проблем, связанных с нарушением репродуктивной функции, стойким болевым синдромом, снижением работоспособности и качества жизни у молодых женщин.

Главным источником страданий больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) являются тазовые боли, причиной которых служат тазовые ганглионевриты, плекситы, обостряющиеся под влиянием нсспецифических факторов, и микроциркуляторные нарушения в тканях органов малого таза (Бодяжина В.И., 1978; Савицкий Г.А. и соавт., 1995; Герасимович Р.И., Сафина М.Р., 1996; Безнощенко В.И., 1999; Гасанова М.А., Омаров С-М.А., 2001; Кучурукова М.Ю., 2001).

Наиболее серьезным следствием хронических ВЗОМТ является бесплодие. Оно носит трубно-перигонсальный характер, но, фактически, патогенез бесплодия многозвеньевой. Рубцово-спаечный процесс, нарушение гемодинамики в бассейне малого таза с течением времени дезорганизуют эндокринную функцию яичников и фолликулогенез, эндометриальный метаболизм, ритм и полноценность процессов пролиферации и секреции, что неизбежно отражается на ранних стадиях эмбриогенеза, является причиной невынашивания беременности (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Безнощенко В.И., 1999; Кулавский В.А., Пушкарев Е.В., Кулавский Е.В., 2003; Кулаков В.И., 2003).

Несмотря на достижения современной фармако- и физиотерапии, результаты лечения больных хроническими ВЗОМТ остаются малоудовлетворительными и поиск более эффективных, доступных широкой практике методов восстановления репродуктивного здоровья при этом заболевании, по-прежнему, актуален В этом отношении, на наш взгляд, недостаточно изучены и востребованы возможности местных целебных природных факторов. К таковым, в частности, относятся целебная грязь и серовородный йодбромсодержащий хлоридно-натриевый рассол санатория «Ува». Их минеральный и органический состав, во многом, уникален, а возможности использования в гинекологической практике не изучены.

Цель работы. Разработать методику и повысить эффективность лечения при хронических ВЗОМТ у женщин на основе оценки [ерапевтических возможностей СМТ-фореза грязи санаюрия «Ува».

МС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

мнмтт I

¡¡ЪЯЬОм

Залами исследования:

1. Изучить влияние СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на клинико-иммунологические показатели у больных хроническими ВЗОМТ.

2. Изучить влияние СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на уровень половых и гонадотропных гормонов у больных хроническими ВЗОМТ.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях традиционной терапии при хронических ВЗОМТ и с использованием СМТ-фореза грязи санатория «Ува».

4. Разработать оптимальный режим применения СМТ-фореза грязи санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ.

5. Оценить влияние комплексного лечения с включением СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на психоэмоциональный статус при хронических ВЗОМТ.

Научная новизна. Впервые в гинекологической практике дана научно-обоснованная оценка терапевтической эффективности СМТ-фореза грязи санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ. Изучено влияние СМТ-фореза грязи, разведенной серовородным йодбромсодержащим хлоридно-натриевым рассолом санатория «Ува» (далее - только СМТ-форез грязи) на иммунную систему, уровни гонадотропных и половых гормонов яичников при хронических ВЗОМТ. Проведена оценка влияния СМТ-фореза грязи санатория «Ува» в комплексном лечении и реабилитации на психологический статус больных при хронических ВЗОМТ.

Практическая значимость работы. Разработана и апробирована методика применения грязи, разведенной хлоридно-натриевым рассолом санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста. Показана возможность, целесообразность и высокая эффективность включения СМТ-фореза грязи в комплекс лечебно-реабилитационных мер при хронических ВЗОМТ с синдромом тазовых болей и нарушением репродуктивной функции в условиях гинекологического стационара.

Работа выполнена в соответствии с заказом «Объединения по строительству и эксплуатации здравниц АГРОКУРОРТ» (письмо от 19.04.2000 года. Председатель объединения А.Н. Огурцов). В рамках этой программы предприняты данные исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий при хронических ВЗОМТ способствует ускорению ликвидации дисбаланса и восстановлению нормальных соотношений в системе клеточного звена иммунитета.

2. Включение СМТ-фореза грязи санатория «Ува» оказывает стимулирующее действие на фолликулогенез, синтез эстрадиола и увеличение концентрации прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы цикла у больных с хроническими ВЗОМТ.

3. СМТ-форез фязи санатория «Ува» способствует нормализации кровообращения в органах малого таза при их хроническом воспалении, ускоряет ликвидацию тазовых болей и восстановление реп£одуктивной функции при привычном невынашивании беременнреодн ¿^СЩОДКИ «мешанного генеза.

> .»» «к «« -

4. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексе восстановительной терапии при хронических ВЗОМТ способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни больных.

Внедрение в практику. Методика лечения больных с хроническими ВЗОМТ СМТ-форезом Увинской торфогрязи в условиях гинекологического отделения внедрена в практику работы 1 РКБ МЗ УР, санатория «Ува» системы «Агрокурорт» РФ.

Основные положения работы используются в рамках учебного процесса кафедры акушерства и гинекологии ИГМА.

Апробация работы. Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии и кафедры факультетской терапии с курсами гематологии, эндокринологии и физиотерапии с курортологией ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» в соответствии с планом НИР академии № государственной регистрации 01.2. 002 17647.

Основные положения работы и ее этапные результаты представлены и обсуждены на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва, 2002; на научно-практической конференции врачей здравниц объединения «Агрокурорт», санаторий «Ува», 2002; на IV Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы». Ижевск, 2004; на Всероссийской конференции по эфферентным методам, Ижевск, 2004.

По результатам исследований опубликовано 4 научных работы, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 18 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 200 отечественных и 55 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Программа научных исследований была реализована по результатам наблюдения, обследования и лечения 178 женщин, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, поступавших на стационарное лечение в гинекологическое отделение I Республиканской клинической больницы МЗ УР (главный врач - Н.М. Повышев). Обследуемые женщины были разделены на 2 группы - основную (группа наблюдения) - 92 пациентки и группу сравнения - 86 пациенток. Отбор больных осуществляли с помощью случайной и типологической выборок. Основное внимание уделяли однородности групп по возрасту, длительности заболевания и его осложнениям, идентичности нозологических форм. Средний возраст больных группы наблюдения составил 28,65±0,54, а группы сравнения - 28,48±0,53 лет.

Клиническая характеристика больных основывалась на Международной классификации болезней X пересмотра (ВОЗ, 1999). В таблице 1 представлены клинические (нозологические) формы хронических ВЗОМТ у наблюдавшихся больных.

Работа велась на основе информированного согласия больной в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP -Good Clinical Practice), предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Таблица 1 Контингент наблюдавшихся больных

Уточненный диагноз (ХВЗОМТ с преимущественным поражением) Группа наблюдения п = 92 Группа сравнения п = 86

количество больных % количество больных %

1. Хронический 2-х сторонний сальпингоофорит 28 30,4 27 31,4

2. Хронический эндомиометрит 12 13,1 10 11,6

3. Сочетанное поражение (эндомиомечрит, сальпингоофорит) 35 38,0 32 37,2

4. Хронический тазовый перитонит (тазовые перитонеальные спайки) 17 18,5 17 19,8

Таблица 2 Основные симптомы и их частота в группах наблюдения и сравнения______

Симптомокомплекс Группа наблюдения п = 92 Группа сравнения п = 86

количество больных % количество больных %

1. Постоянные или рецидивирующие боли внизу живога 68 73,9 67 77,9

2. Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи 18 19,5 15 17,4

3. Бесплодие 1 и 2 23 25,0 17 19,8

4.Привычное невынашивание беременнсти (более 2-х самопроизвольных выкидышей) 14 15,2 9 10,5

5. Гиперсекреция различного характера 29 31,5 26 30,2

6. Аменорея вторичная (от 1 до 2 лет) 8 8,7 4 4,65

7. Психоэмоциональные нарушения 89 96,7 73 79,0

8. Нарушения сексуальной функции 73 79,3 72 83,7

В таблице 2 представлены основные симптомы и осложнения заболевания, ликвидации которых мы, следуя цели и задачам исследований, придавали первостепенное значение.

Методы исследования и контроля за эффективностью лечения.

Помимо клинических методов (сбор анамнеза, оценка общего состояния), гинекологического исследования и общепринятых лабораторных тестов для оценки исходного статуса и степени вовлечения в патологический процесс внутренних половых органов, эндокринно-обменного гомеостаза, иммунной системы, особенностей кровообращения внутренних половых органов и, у части больных, психоэмоционального статуса, мы использовали следующие методологические подходы:

Бактериологические исследования. Идентификация микрофлоры и выделение наиболее вероятных доминирующих возбудителей осуществлялись в вагинальном отделяемом и цервикальном секрете путем посевов на плотные питательные среды согласно приказу № 545 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях». Проведено 534 исследования в бактериологической лаборатории 1 - РКБ (Зав. бакт. отделом - Н.И. Лямина).

Гормональные исследования. Проводились с учетом фаз менструального цикла до начала и по окончании лечения (2-3-й менструальный цикл). Оценивались уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в ранней фолликулярной (6-8-й дни менструального цикла) и в середине лютеиновой фазы цикла (20-21-й дни) радиоиммунологическим методом в сыворотке крови Количественное определение концентрации гормонов проводилось с использованием стандартных тест - наборов фирм «Cea-Ire-Sorin» (Франция), «Tmmunotech» (Чехия) и «ХОП ИБОХ АН Беларуси» (Беларусь). Радиометрия проб осуществлялась на автоматическом счетчике «Mini-Gamma» с обработкой результатов исследования на компьютере «Data-Box» фирмы «LKB-Wallac». Всего проведено 1536 анализов.

Иммунологические исследования. Включали определение уровней ЦИК и иммуноглобулинов (А, М, G), Т-лимфоцитов и их субпопуляций, B-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Оценка активности Т-системы иммунитета проводилась по уровням Т-лимфоцитов в крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (E-РОК) по М. Jondal et al. (1972), Т-хелперов и Т-супрессоров в реакции с теофиллином.

Для оценки активности B-системы иммунитета определяли B-лимфоциты в периферической крови в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов по методу G. Bianko et al. (1973). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли методом Е.А. Кост и М.И. Стецко с частицами латекса в цитратной крови (1968). Уровни Jg А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini et al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических диагностических сывороток человека Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов фирмы «ИмБио». Уровни ЦИК определяли способом Ю.А. Гриневича,

А.Н. Алферова в модификации Р.В. Петрова, A.M. Гордеева (1981) с использованием планшетного фотометра Multiskan Plus «Labsystems» (Финляндия). Проведено 220 исследований.

Лабораторные исследования включали весь утвержденный минимум для стационарных больных и тесты на активность воспалительного процесса (СОЭ, СРБ, формула крови, фибриноген), показатели свертывающей системы крови и, по показаниям, ACT, АЛТ, билирубин, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина (Клиническая лаборатория I - РКБ, зав. лаб. - к. м. н. И.А. Зворыгин).

Ультразвуковое исследование проводили с помощью аппарата Alloka -650 (Япония) с использованием трансабдоминального (3,5 МГц) и трансва)инального (5,0 МГц) датчиков. Оценивали размеры матки, яичников, структуру и толщину эндометрия, наличие или отсутствие спаек. Проводили контроль за развитием доминантных фолликулов на 7-9, 10-14, 21-23 дни менструального цикла до и после лечения. Проведено 534 исследования. С помощью УЗ-допплерометрии изучали особенности кровотока в маточных артериях и в яичниковых ветвях их восходящей части (аппарат Alloka - 5000) трансвагинальным датчиком (5,0 МГц).

Оценка качества жизни. Учитывая, как правило, длительный, рецидивирующий характер течения заболевания у наблюдавшихся больных, с неизбежным вовлечением в процесс нейро-эндокринной системы, мы сочли целесообразным оценить особенности психоэмоционального статуса пациенток и Хвлияние на него предла1аемого метода лечения. По нашим многолеч ним наблюдениям психоэмоциональная напряженность, постоянная тревога оказывает крайне негативное влияние на реализацию репродуктивной функции. В связи с этим мы провели оценку качества жизни по основным критериям (физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, субъективная оценка своего здоровья) и уровней реактивной и личностной тревожности с помощью теста Ч.Д. Спилбергера - Б.Л. Ханина (1983) у 42 женщин из группы наблюдения до и после лечения.

Методы статистической обработки полученных результатов. Вычислялись относительные (Р) и средние величины (М) с последующим определением ошибок репрезентативности (т). Наличие связи между влияющим и результативным признаком определяли по критерию соответствия - у\ Достоверность разницы показателей подтверждалась величиной у;2, а средних -критерием Стьюдента (t).

Принципы и особенности лечения наблюдавшихся больных.

Главным условием лечебной тактики у больных обеих групп было ее программирование без малейшего ущерба для пациенток группы сравнения. Поэтому лечебная тактика в каждом конкретном случае была максимально индивидуализированной и различие заключалось лишь в назначении больным группы наблюдения СМТ-фореза и вагинальных тампонов грязи санатория «Ува». Общие принципы патогенетической терапии при хронических ВЗОМТ соблюдались в обеих группах.

Фармакотерапевтический комплекс включал следующие препараты:

1. Нестероидные противовоспалительные средства - ортофен (диклофенак, вольтарен) в иньекциях по 3,0 мл в/мышечно №5. Препараты ингибируют фосфодиэстеразу, вызывают накопление в тканях цАМФ, тормозят афегацию тромбоцитов. При необходимости в дальнейшем использовали ректальные свечи с индометацином, напроксеном, вольтареном.

2. Средства, улучшающие реологические свойства крови, тканевую перфузию -пентиллин 5,0 мл на 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (от 5 до 10 инфузий).

3. Активаторы тканевого метаболизма - рибоксин (стимулирует синтез тканевых дыхательных ферментов, синтез нуклеотидов) по 10,0 в/венно, фолиевая кислота (стимулирует синтез амино - и нуклеиновых кислот) по 0,001 хЗ раза в день.

4. Антиоксиданты и средства защиты антиоксидантной системы - токоферол (витамин Е) по 200 мг в сутки, аскорбиновая кислота по 5,0 мл в/мышечно. Эти вещества активно включаются в процессы клеточного метаболизма и принимают участие в синтезе стероидных гормонов.

В качестве антибактериальной терапии, при необходимости (обострение хронического ВЗОМТ с явными клиническими признаками активации или реинфекции, обнаружение ИППП - хламидиоз, гонорея, высокие титры уреаплазм) проводили лечение комбинацией цефалоспоринов II или III поколения с аминогликозидами (гентамицин) или макролидами (эритромицин, випьпрафен) и метронидазолом.

На фоне противовоспалительного лечения применяли аппаратную физиотерапию. Учитывая наличие у нашего контингента больных преобладания спаечного процесса и синдрома тазовых болей и с целью максимальной унификации немедикаментозного лечения в обеих группах больных физиолечение начинали с магнитотерапии и электрофореза с сернокислой магнезией. После 5 процедур в группе наблюдения переходили на лечение СМТ-форезом грязи, а в группе сравнения лечение магнитотерапией и электрофорезом с сернокислой магнезией продолжалось до 10-12 сеансов.

Все больные группы наблюдения получали СМТ-форез торфяной грязи, разведенной сероводородным йодбромсодержащим хлоридно-натриевым рассолом (в разведении 1:10) по абдоминально-сакральной методике (Ясногородский В.Г., 1987) малого воздействия, Ш-IV роды работ с частотой 100 Гц до ощущения легкой вибрации, глубиной модуляции 50%, в выпрямленном режиме, время сеанса 8-10 минут. Количество процедур 10-15 при температуре грязи 38° С.

16 пациенток получали СМТ-форез грязи, чередующийся через день с вагинальными грязевыми тампонами и 6 пациенток-с ректальными грязевыми тампонами. Длительность экспозиции 15-20 минут, при температуре грязи 38-40° С.

Лечебная торфяная грязь санатория «Ува» по своим свойствам близка грязи курорта «Паланга» (Литва) и содержит натрий, калий, магний, кальций, алюминий, кремний, железо, титан, хлор, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов. Общая минерализация 2,5580 г/л, рН составляет 7,4.

Лечебный торф месторождения «Ува» характеризуется высоким содержанием органических веществ: гуминовых кислот, гормоноподобных веществ, целлюлозы, фульвокислот. Но органический состав еще полностью не изучен.

Сероводородный йодбромсодержащий хлоридно-натриевый рассол санатория «Ува» по своим свойствам близок к минеральной воде Мацеста и содержит натрий, кальций, магний, калий, литий, серебро, титан, хлор, бром, йод и недиссоциированный сероводород, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов. Используется для лечебных ванн и разведения грязи.

После окончания грязелечения проводили оценку функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), УЗ-контрольза созреванием фолликула, допплерометрию, гистеросальпингографию по показаниям. На протяжении всего курса лечения супружеским парам рекомендовалась контрацепция презервативами. С окончанием курса грязелечения контрацепция отменялась через 1 - 2 месяца с целью «ожидания» беременности. Женщинам, не нуждавшимся в восстановлении репродуктивной функции рекомендовалась юрмональная контрацепция. Период «ожидания» беременности длился 6 -8 месяцев.

При неэффективности проведенного лечения СМТ-форезом 1рязи (отсутствие беременности) назначалась хромолапароскопия и гистероскопия, с последующим изучением биопсийного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Одной из задач Российской Программы «Сохранение и восстановление репродуктивной функции женщины» (2001 - 2005 годы) является «... внедрение в медицинскую практику эффективных мер профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек и женщин, ранней диагностики и лечения больных с нарушением репродуктивного здоровья». Поэтому конечной целью данной работы, определяющей истинную эффективность лечения, являлось не только ликвидация тазовых болей и уменьшение рубцово-спаечных образований (как одно из обязательных условий), но, и это для большинства больных было главным, восстановление репродуктивной функции, наступление беременности (или ее донашивания) и рождение здорового ребенка. В этом плане, как мы полагали, особо важным являлось оценить влияние СМТ-фореза грязи санаюрия «Ува» на иммунные реакции в организме больных, на состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) и на гемодинамику в бассейне малого таза.

При анализе гормонального профиля крови у больных хроническим ВЗОМТ нас, прежде всего, интересовал вопрос-в какой степени отразится влияние мощного теплового и биологического фактора на гонадотропную и стероидопродуцирующую функцию ГГЯС, не произойдет ли ее дезорганизации после СМТ-фореза грязи.

Как показали наши исследования у больных с сохраненным физиологическим менструальным ритмом и цикличностью секреции гонадотропных (ФСГ, Л Г) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) после СМТ-фореза грязи этот ритм и гормональный режим не нарушаются, но у больных группы наблюдения секреция эстрадиола в обе фазы менструального цикла увеличивается в среднем в

1,5 раза, а прогестерона во второй фазе цикла в 2 раза (р<0,001). В группе сравнения после лечения увеличения секреции эстрадиола не наблюдается, а секреция прогестерона увеличивается в среднем в 1,5 раза и с меньшей степенью достоверности (рис. 1, 2).

пг/мл Группа наблюдения

6-8 дни 20-21 дни мен. цикла мен. цикла

пг/мл Группа сравнения

6-8 дни 20-21 дни мен. цикла мен цикла

I До лечения ■ После лечения

I До лечения ■ После лечения

Рис. 1. Уровень эстрадиола при нормальном менструальном цикле у больных группы наблюдения и сравнения.

нмоль/л 40

Группа наблюдения

6-8 дни 20-21 дни мен. цикла мен цикла

нмоль/л 40

Группа сравнения

6-8 дни 20-21 дни мен цикла мен цикла

В До лечения ■ После лечения В До лечения ■ После лечения

Рис. 2. Уровень прогестерона при нормальном менструальном цикле у больных группы наблюдения и сравнения.

У пациенток с недостаючностью лютеиновой фазы цикла после СМТ-фореза грязи наблюдается достоверное (р^0,001) повышение среднего уровня пр01сстерона на 6-8 и. что более важно, на 20-21 дни цикла (в 4 раза), при "»том уровень эстрадиола также достоверно повышается и более существенно (р<0,001) именно в первой фазе менструального цикла.

В группе сравнения тенденция аналогичная, но повышение уровня прогестерона во второй фазе цикла, хотя и достоверно, но намною меньше, чем у

11

больных группы наблюдения (в 2,5 раза). Соответственно в группе сравнения не наблюдается снижения концентрации ЛГ в середине второй фазы цикла, как у больных группы наблюдения (рис. 3,4).

Группа наблюдения

6-8 дни мен. цикла

20-21 дни мен. цикла

пг/мл

Группа сравнения

6-8 дни 20-21 дни мен. цикла мен. цикла

I До лечения ■ После лечения

I До лечения ■ После лечения

Рис. 3. Уровень эстрадиола при менструальном цикле с недостаточностью лютеиновой фазы у больных группы наблюдения и сравнения.

нмоль/л 30

Группа наблюдения

6-8 дни мен. 20-21 дни мен. цикла цикла

Группа сравнения

5-'

06-8 дни мен. 20-21 дни

цикла мен. цикла

В До лечения ■ После лечения О До лечения ■ После лечения

Рис. 4. Уровень прогестерона при менструальном цикле с недостаточностью лютеиновой фазы у больных группы наблюдения и сравнения.

У больных с исходными ановуляторными циклами и нарушенным менструальным ритмом лечение с включением СМТ-фореза грязи также оказывает положительное действие на стероидогенез в яичниках, но, по-видимому, в связи с более грубой дезорганизацией регуляции гормонального баланса, в меньшей степени, чем при сохраненном менструальном ритме.

Так, наряду с нормализацией менструального ритма после лечения у больных группы наблюдения, уровень прогестерона во второй фазе цикла возрастает в 2 раза (р<0,001). Уровень эстрадиола в группе наблюдения после лечения также существенно повышается (р<0,001) в обе фазы цикла. Достаточна, существенна и разница между уровнями ФСГ и ЛГ в 1-й и 2-й фазах цикла, что физиологически коррелирует с колебаниями концентрации стероидных гормонов.

иг/мл Группа наблюдения

Ш)-Г 120-

6-8 дни мен. 20-21 дни цикла мен цикла

пг/мл

Группа сравнения

6-8 дни 20-21 дни мен. цикла мен. цикла

0 До лечения ■ После лечения

I До лечения ■ После лечения

Рис. 5. Уровень эстрадиола при ановуляторном менструальном цикле у больных ■ руппы наблюдения и сравнения.

Группа наблюдения

нмоль/л

6-8 дни мен. 20-21 дни цикла мен. цикла

Группа сравнения

6-8 дни 20-21 дни мен.цикла мен. цикла

Ш До лечения ■ После лечения В До лечения ■ После лечения

Рис. 6. Уровень прогестерона при ановуляторном менструальном цикле у больных группы наблюдения и сравнения.

В группе сравнения у этого континента больных, наряду с повышением уровня эстрадиола (р<0,001), увеличение концен фации прогестерона во 2-й фазе

цикла произошло лишь в 1,5 раза и с меньшей степенью достоверности (р<0,05). А диапазон различий в уровнях ФСГ и ЛГ в обеих фазах цикла вообще минимален, что свидетельствует о сохранившемся монотонном режиме их секреции (рис. 5, 6).

Анализируя характер секреции пролактина, мы не обнаружили достоверных различий в группах женщин с различными вариантами нарушений менструального цикла ни до, ни после лечения. Колебания концентрации пролактина не выходили за физиологические пределы, и СМТ-форез грязи на них не влиял.

Учитывая вышеизложенное, мы полагаем, что включение в лечебный комплекс СМТ-фореза грязи санатория «Ува» оказывает наиболее благоприятное влияние на эндокринную функцию яичников у больных с сохраненным менструальным ритмом и недостаточностью лютеиновой фазы цикла.

Основной причиной хронизации воспалительного процесса и его рецидивов является нарушение иммунного ответа на внедрение болезнетворных а!енгов, формирование аутоиммунных реакций на продукты тканевого распада, неэффективность функций фагоцитирующих клеток. Как показали наши исследования наиболее выраженными в исходном иммунном статусе у больных обеих групп являются отклонения в показателях клеточного звена иммунитета, что обусловило повышение иммунорегуляторного индекса в связи с снижением доли Т-супрессоров. Уровни Т-лимфоцитов находились на нижней границе нормальных значений. Статистически значимых отклонений в показателях активности гуморального звена иммунитета не установлено.

Оценивая изменения показателей иммунитета после лечения, следует отмстить преобладающее его влияние на Т-клеточное звено иммунной системы, что достоверно проявлялось оптимизацией соотношения иммунорегуляторных субпопуляций (Тх и Тс) в обеих группах больных. Но после лечения с включением СМТ-фореза грязи уровень Тс увеличился в 2 раза, в то время как в группе сравнения лишь в 1,2 раза. Если после лечения с СМ'Г-форезом грязи уровень Тх субпопуляции увеличился в среднем на 10%, то после лечения без СМТ-фореза грязи лишь на 5%. В связи с этим у больных группы наблюдения снижение иммуноре1уляторного индекса произошло с 4,27±0,96 до 2,56±0,48 после лечения (р^0,05). Снижение этого показателя после лечения в группе сравнения незначительно и недостоверно (р>0,05). Нормализующее влияние грязелечения на соотношение Тх и Тс субпопуляций подтверждается прямой положительной связью средней силы (г=+0,39) между уровнями Т-хслперов и Т-супрессоров до и после лечения с применением СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ.

О более значительном снижении активности воспалительного процесса после грязелечения свидетельствует и достоверное снижение уровня Та. чего не наблюдается у больных группы сравнения, а также достоверное (р<0,05) снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (на 10%) после грязелечения (в группе сравнения, наоборот, она даже несколько увеличилась, хотя и не достоверно). Адгезивная активность нейтрофилов после лечения с СМТ-форезом грязи достоверно (р<0,05) снизилась у больных обеих групп, но после грязелечения несколько больше (на 5%), чем без его включения (на 3%).

Незначительное повышение индекса нагрузки после лечения у больных обеих групп, как мы полагаем, не является прогностически неблагоприятным, тем

более, что при истинной иммунной недостаточности фоновый его уровень меньше 2.

Таблица 3. Показатели иммуиограммы у больных группы наблюдения и

сравнения

показатели норма Группа наблюдения Группа сравнения

До лечения 11осле лечения До лечения После лечения

п=55 п-55 п=55 п=55

М±ш М±ш М+ш М±ш

Та 20-40% 42,64+2,52 35,24+1,76* 42,52+2,3 40,96+1.65

Тл 60-80% 60,42±0,91 68,04+0,49* 60,78+0,87 65,69+0,58**

Тх 45-60% 45,76± 0,73 55,68+0,86* 45,80+1,20 50.80+1,39**

Тс 15-20% 11,16± 0,42 20,68+1,02* 12,08+0,42 15,40+0.40**

Тх/Тс 1,8-4,0 4.27)0,96 2.56+0.48* 3,68+0,63 3,14+0,37

Вл 8-20% 9,68а 0,35 11,52+0,52* 9,92+0,35 11,52+0,41**

М 30-60% 57,48± 0,87 47.44+1,29* 54,88+1,31 58,87+1,53

АН 10-50% 24,32+ 0,72 19.4+0,67* 24,04+0.68 21,00+0,6)**

ИИ 2-6 2,54+ 0,08 2,92+0,07* 2,67+0,08 2.95+0,06**

ЦИК 0-2,5ед. 0,76+ 0,21 0,21+0,007* 0,81+0,06 0,76+0,04**

Ig А 1,0-2,5 г/л 1,65± 0,06 1,44+0,05* 1,59+0,06 1,44+0.05

IgG 8,0-16 г/л 10,48± 0,27 12,60+0,19* 10.46+0,26 11,89+0.24**

IgM 0,5-1,5 г/л 1,38± 0,04 1,12+0,04* 1,36+0,04 1.210,03

Примечание: * - статистическая достоверность различия в группе наблюдения после проведенного лечения (р<0,05) **- статистическая достоверность различия в группе сравнения после проведенного лечения (р<0,05).

Что касается влияния СМГ-фореза фязи на показатели гуморального звена иммунитета, то можно отметить лишь достоверное снижение концентрации ^М после лечения, в оыичие от группы сравнения. По-видимому, необходимость в усиленном синтезе этого отличающего высокой активностью в реакциях агглютинации, лизиса и связывания токсинов, в условиях грязелечения прекращается быстрее.

В группе наблюдения концентрация являющегося основой

противоинфекционной защиты, после лечения увеличилась в 2 раза больше, чем в фуппе сравнения. Снижение ЦИК у больных группы наблюдения после лечения более чем в 3 раза (р<0,001) также свидетельствует о эффективности включения СМТ-фореза фязи в лечебные комплексы при хронических ВЗОМТ. В фуппе сравнения после лечения также наблюдается снижение ЦИК. но в меньшей степени (Р<0,05).

Таким образом, проанализировав показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета при хронических ВЗОМТ до и после лечения с применением СМТ-фореза фязи санатория «Ува» мы можем сделать заключение о том, что влияние его на показатели клинически и прогностически достоверно благоприятно.

В дополнение к поставленным задачам мы провели серию бактериоскопических и бактериологических исследований до, в процессе и после

лечения у больных обеих групп. До лечения у каждой 5-й пациентки был диагностирован бактериальный вагиноз, почти у каждой 2-й женщины установлена III степень чистоты влагалища (в окраске вагинальных мазков по Граму), что, по всей вероятности, отражало нарушение вагинального биоценоза как результат неоднократного, бессистемного и бесконтрольного лечения антибиотиками в связи с обострениями хронических ВЗОМТ. По этой же причине отмечалась «стерильность» содержимого цервикального канала у 70% больных при бактериологическом исследовании. У остальных больных с одинаковой в обеих группах частотой определялась как грамположительная, так и грамотрицательная микрофлора, то есть представители условно-патогенных микроорганизмов (St. aureus, St. epidermidis, Enterococci, Escherichia colli, бактерии группы кишечной палочки).

После печения с применением СМТ-фореза грязи количество женщин с I - II степенью чистоты влагалища увеличилась до 82,6% (до лечения - 60,9%), в то время как в группе сравнения I - II степень чистоты влагалища установлена у 67,4% женщин (до лечения 60,5%). После лечения с включением СМТ-фореза грязи частота высеваемости условно-патогенной микрофлоры из цервикального канала снизилась в 2 раза по сравнению с исходной. В группе сравнения после лечения частота высеваемости условно-патогенной микрофлоры снизилась лишь в 1,2 раза.

Особенно выраженный санационный эффект установлен от чередования СМТ-фореза грязи с вагинальными грязевыми тампонами (ликвидация 111 степени чистоты вла1алища в 89% наблюдений). Полученные результаты позволяют заключить, что СМТ-форез грязи и вагинальные аппликации грязи санатория «Ува» способствуют ликвидации дисбиотических нарушений и восстановлению нормального биоценоза влагалища при хронических ВЗОМТ.

Оценивая непосредственные клинические результаты лечения больных с хроническими ВЗОМТ мы использовали ре ¡ультаты ультразвукового контроля за состоянием внутренних половых органов, включая УЗ-фолликулометрию и цветное допплеровское картирование кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях их восходящей части. Такой подход, наряду с оценкой общего состояния больных (исчезновение или уменьшение тазовых болей), менструальной функции, частоты наступления беременности и ее донашивания у женщин, нуждавшихся в восстановлении репродуктивной функции, позволил не только констатировать, но и. в какой-то мере, объяснить механизмы лечебного влияния СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ Они заключаются в значительном уменьшении рубцово-спаечных образований и индуративных процессов в малом тазу (по данным УЗИ эти изменения отмечены после лечения у 95% больных группы наблюдения и у 85.8% больных группы сравнения), в активизации фолликулогенеза с высокой степенью достоверности (р<0,001) у женщин группы наблюдения. Установлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем эстрадиола и диаметром доминирующего фолликула только у больных группы наблюдения (р-+0,37). Именно это обстоятельство, как мы полагаем, определило достоверно более благоприятные результаты восстановления репродуктивной функции после фязелечения. Так из 14 больных группы наблюдения, страдавших привычным выкидышем, после фязелечения забеременели и доносили беременность 13 (в

группе сравнения из 9 женщин с аналогичным анамнезом забеременели и доносили беременность 3). Из 23 женщин группы наблюдения, страдавших бесплодием, после лечения беременность насгупила у 17 - 73,9% (в группе сравнения из 17 женщин с аналогичным анамнезом после лечения беременность наступила у 6 - 35,3%).

6-8 дни мсн.ц. 20-21 дни мен.п. 6-8 дни мен.ц. 20-21 дни мсн.ц. До лечения После лечения

Э Пульсационный индекс ПИ ■ Индекс резистентности - ИР

□ Систоло-диастолическое отношение - А/В □ Пульсационный индекс - ПИ ■ Индекс резистентности - ИР 0 Систоло-диасголическое отношение - А/В

Рис. 7. Основные допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях у больных группы наблюдения.

6-8 дни мен.ц. 20-21 дни мен.ц. 6-8 дни мен.ц 20-21 дни мен.ц. До лечения После лечения

Ш Пульсационный индекс - ПИ (ранняя фолликулярная)

■ Индекс резистентности - ИР (ранняя фолликулярная)

□ Систоло-диастолическое отношение А/В (ранняя фолликулярная)

□ Пульсационный индекс - Г1И (секреторная)

■ Индекс резистентности - ИР (секреторная)

■ Систоло-диасголическое огношение - А/В (секреторная)

Рис. 8. Основные допплерометрические показатели кровотока в яичниковых ветвях восходящей части маточной артерии у больных группы наблюдения.

Лечение с использованием СМТ-фореза грязи способствовало ликвидации тазовых болей (непосредственный результат) практически у всех 68 больных с выраженным болевым синдромом. В группе сравнения исчезновение тазовых болей отмечено лишь у 42 из 67 больных (62,7%). Одним из наиболее реальных механизмов уменьшения (или полной ликвидации) тазовых болей у этого контингента больных является нормализация кровообращения в тазовых органах.

Как показали исследования с использованием цветного допплеровского картирования лечение с включением СМ Г-фореза грязи приводит к достоверному снижению сосудистого сопротивления в матке, что свидетельствует об улучшении внутриорганной перфузии (рис. 7). Происходит явное улучшение допплерометрических показателей кровотока и в яичниковых ветвях восходящих частей маточных артерий. Их параметры во II фазе менструального цикла дополнительно отражают полноценную васкуляризацию желтого тела (рис. 8).

Всем «хроническим» гинекологическим больным присуши выраженные, в той или иной мере, психоэмоциональные нарушения, особенно у тех женщин, которые не в состоянии создать полноценную семью, реализовать определенную ей природой биологическую программу. Возникает своеобразный «психосоматоз», усугубляющий нарушения регуляции биологических ритмов гонадотропино и сгероидогенеза. Поэтому ликвидация психоэмоциональной напряженности, создание положительного настроя, вселение уверенности в эффективности лечения, без преувеличения, является первостепенной задачей. Как показали проведенные нами психологические исследования и оценка качества жизни (с помощью специальных тестов) общий уровень качества жизни (физическая ак1 ивносгь, психическое состояние, социальное, ролевое, сексуальное функционирование и субъективная оценка своего здоровья) был низким у всех пациенток. После лечения с включением СМТ-фореза грязи мы отметили статистически достоверное улучшение показателей но шкалам - «физическая активность», «сексуальное функционирование» и «субъективная оценка своего здоровья». В первую очередь, это было связано с прекращением тазовых болей. Но достоверных изменений в социальном и ролевом функционировании непосредственно после лечения eine не наступило.

С помощью теста Ч.Д. Спилбергера - Б.Л. Ханина мы оценили психологическую характеристику личности пациенток до и после лечения с включением СМТ-фореза грязи. До лечения для них были характерны высокий уровень ситуационной и личностной тревоги, высокая степень социальной дезадаптации, склонность к депрессии и конфликтам, стремление уйти от решения жизненных проблем. После лечения достоверных изменений показателей личностной тревожности не произошло. Это более устойчивая характеристика, формировавшаяся годами. Но показатели реактивной тревожности изменились достоверно (p-^OOl). Снизилась ситуационная тревожность, уменьшилась внутренняя психическая напряженность, появился позитивный настрой, возросла уверенность в себе и успехе лечения. Возможно, улучшение психоэмоционального статуса после лечения с включением СМТ-фореза фязи связано не только с ликвидацией болевого синдрома, но и с поступлением в организм в процессе фязелечения ряда микроэлементов, жизненно-необходимых для нормализации

обменных процессов и стабилизации нейро-гуморальных реакций, регуляции тормозных и возбудительных процессов в структурах головного мозга. К таковым относятся содержащиеся в минеральном рассоле источника санатория «Ува» ионы брома и йода, недиссоциированные молекулы сероводорода.

100

80

60

40

20 0

Гр. наблюдения Гр. Сравнения

В Купирование болевого синдрома

■ При невынашивании -наступление и вынашивание беременности

О Наступление беременности при бесплодии

□ Восстановление 2-хфазною овуляторного цикла

■ Восстановление полноценной менстпуальной Функции (питм. длительность) Рис. 9. Сравнительная оценка эффективности лечения при ХВЗОМТ (%)

Подводя итог вышеизложенному, мы полагаем, что консолидированные результаты проведенных нами клинико-лабораюрных, физикальных и бактериологических исследований, свидетельствуют о высокой эффективности СМТ-фореза грязи, разведенной хлоридно-натриевым рассолом санатория «Ува» в комплексном лечении при хронических ВЗОМТ, особенно у больных с стойким синдромом тазовых болей и бесплодием смешанного (трубно-перитонеального и эндокринного) генеза. Эти результаты представлены на рис.9.

выводы

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексном лечении при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) стимулирует фолликуло! енсз, синтез прогестерона и эстрадиола в яичниках. Наибольший эффект в ликвидации гормонального дисбаланса наблюдается при лечении больных с недостаточностью лютеиновой фазы цикла.

2. Включение СМТ-фореза грязи санатория «Ува» в комплекс лечения при хронических ВЗОМТ способствует ускорению восстановления физиологических субпопуляций иммунорегуляторных клеток (Т-хелперов и Т-супрессоров), достоверному увеличению содержания Т-лимфоцитов, В-лимфоиитов, снижению ЦИК, адгезивных свойств нейтрофилов и макрофагальной активности. Эти изменения в иммунном статусе отражают регресс активности воспалительного процесса.

3. СМТ-форез грязи санатория «Ува» при лечении больных с хроническими ВЗОМТ ускоряет нормализацию кровообращения в матке и ее придатках, рассасывание рубцово-спаечных и инфильтративных образований, ликвидацию синдрома тазовых болей, увеличивает частоту наступления беременное!и и ее донашивания при бесплодии смешанного генеза в 2 раза по сравнению с лечением без включения СМТ-фореза грязи.

4 Применение СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ у женщин способствует ликвидации психоэмоциональной напряженности, снижению реактивной тревожности и улучшению качества жизни больных, что позитивно сказывается на восстановлении репродуктивного здоровья и сексуальной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» рационально включать в программу восстановительного лечения при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста, особенно с синдромом тазовых болей, бесплодием трубно-перитонеального генеза и привычным невынашиванием беременности в связи с недостаточностью функции желтого тела.

2. С лечебной целью юрфяная грязь санатория «Ува» разводится хлоридно-натриевым рассолом, разбавленным дистиллированной водой в соотношении 1:10. грязевая лепешка толщиной 1,5 - 2см и площадью 200см2 подогревается до 38° С и вместе с электродами аппарата «Амплипульс - 4» накладывается на надлобковую («-») и сакральную области («<»). Используется методика малого воздейс(вия III -IV роды работ с частотой 100 Гц до ощущения легкой вибрации, глубиной модуляции 50%, в выпрямленном режиме. Курс лечения от 10 до 15 процедур. Продолжительность сеанса 8-10 минут. Повторные курсы лечения назначаются не ранее чем через 6 месяцев.

3. Противопоказанием к применению СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ у женщин относятся к группе сопутствующих заболеваний, препятствующих грязе - и бальнеолечению вообще. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, почек, выраженный тиреотоксикоз, доброкачественные и, тем более, злокачественные опухоли любой локализации, туберкулез. Ряд сопутствующих гинекологических заболеваний - опухоли матки и яичников, генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, аномальные маточные кровотечения, а также обострение ХВЗОМТ являются противопоказанием для СМТ-фореза грязи. Не следует использовать этот метод лечения и в дни менструации.

4. Предлагаемый метод лечения хронических ВЗОМТ может быть использован в любом учреждении гинекологического профиля, в том числе в реабилитационных и рекреационных центрах.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. К оценке эффективности грязи и минеральной воды санатория «Ува» в комплексном лечении хронических воспалительных процессов внутренних гениталий в условиях стационара / в соавт. В.В. Дмитриева, A.M. Корепанов, Е.Г. Мальцева, Ю.В. Козьминых // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - Москва,2002. - С.243-244.

2. Эффективность природных лечебных фокторов санатория «Ува» при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин / в соавт. М.И. Сабсай, A.M. Корепанов, В.В. Дмитриева, Ю.В. Козьминых // Агрокурорт, -2002. - №3. - С.29-30.

3. Влияние грязи и минеральной воды санатория «Ува» на некоторые показатели эндокринной функции яичников при хроническом воспалении внутренних половых органов у женщин / в соавт. М.В. Зорина Н Материалы IV межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - 20-23 апреля 2004 года. - Ижевск, 2004.-С.273-275.

4. Влияние озонотерапии на иммунный статус больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / в соавт. Е.М, Виноходова, С.Н. Стяжкина, М.М. Алексеева // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 28-29 октября 2004. - Ижевск, 2004. — С.95-98.

Наумова Валентина Яковлевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 17.11.2004. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1901.

Типография Удмуртского государственного университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

»2 6 А 7 8

РНБ Русский фонд

2006-4 277

»

Актуальность темы. Воспалительные заболевания внутренних половых органов остаются главной проблемой репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста [64, 65, 140, 196]. Этот контингент составляет 60 - 65% гинекологических больных, обращающихся за помощью в женские консультации, и более 30% женщин среди направляемых на лечение в гинекологические стационары [57, 68, 143]. Эти цифры, определенно, требуют уточнения, так как учитываются, в основном, четко манифестированные острые формы заболевания. У большинства женщин процесс хронифицируется, принимает затяжной, рецидивирующий характер и определяет сложный комплекс медико-социальных проблем, связанных с нарушением репродуктивной функции, стойким болевым синдромом, снижением работоспособности и качества жизни у молодых женщин.

По современным представлениям среди причин хронизации воспалительного процесса наибольшее значение имеют дисбаланс и нарушение взаимодействия иммуномодулирующих медиаторов. Процесс воспаления регулируется гормональными, нервными и, главным образом, иммунными факторами. Под их контролем находятся и фибробласты, ответственные за синтез коллагена, гликозаминогликанов, участвующих в процессах регенерации. Дисбаланс в этой системе ведет к нарушению десмолитических и десмопластических процессов, персистированию инфекции, аутоиммунной агрессии - хронизации воспалительного процесса, избыточному развитию волокнистой соединительной ткани, склерозированию паренхиматозных органов малого таза [5, 17, 49, 67, 108, 175, 181, 182, 193].

Главным источником страданий больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) являются тазовые боли, причиной которых служат тазовые ганглионевриты, плекситы, обостряющиеся под влиянием неспецифических факторов, и микроциркуляторные нарушения в тканях органов малого таза [И, 14, 31, 34, 90, 171].

Наиболее серьезным следствием хронических ВЗОМТ является бесплодие. Оно носит трубно-перитонеальный характер, но, фактически, патогенез бесплодия многозвеньевой. Рубцово-спаечный процесс, нарушение гемодинамики в бассейне малого таза с течением времени дезорганизуют эндокринную функцию яичников и фолликулогенез, эндометриальный метаболизм, ритм и полноценность процессов пролиферации и секреции, что неизбежно отражается на ранних стадиях эмбриогенеза, является причиной невынашивания беременности [11, 64, 85, 88].

Несмотря на достижения современной фармако- и физиотерапии, результаты лечения больных хроническими ВЗОМТ остаются малоудовлетворительными и поиск более эффективных, доступных широкой практике методов восстановления репродуктивного здоровья при этом заболевании, по-прежнему, актуален. В этом отношении, на наш взгляд, недостаточно изучены и востребованы возможности местных целебных природных факторов. К таковым, в частности, относятся целебная грязь и минеральная вода санатория «Ува». Их минеральный и органический состав, во многом, уникален, а возможности использования в гинекологической практике не изучены.

Цель работы. Разработать методику и повысить эффективность лечения при хронических ВЗОМТ у женщин на основе оценки терапевтических возможностей СМТ-фореза грязи санатория «Ува».

Задачи исследования:

1. Изучить влияние СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на клинико-иммунологические показатели у больных с хроническими ВЗОМТ.

2. Изучить влияние СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на уровень половых и гонадотропных гормонов у больных с хроническими ВЗОМТ.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях традиционной терапии при хронических ВЗОМТ и с использованием СМТ-фореза грязи санатория «Ува».

4. Разработать оптимальный режим применения СМТ-фореза грязи санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ.

5. Оценить влияние комплексного лечения с включением СМТ-фореза грязи санатория «Ува» на психоэмоциональный статус при хронических ВЗОМТ.

Научная новизна. Впервые в гинекологической практике дана научно-обоснованная оценка терапевтической эффективности СМТ-фореза грязи санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ. Изучено влияние СМТ-фореза грязи, разведенной серовородным йодбромсодержащим хлоридно-натриевым рассолом санатория «Ува» (далее - только СМТ-форез грязи) на иммунную систему, уровни гонадотропных и половых гормонов яичников при хронических ВЗОМТ. Проведена оценка влияния СМТ-фореза грязи санатория «Ува» в комплексном лечении и реабилитации на психологический статус больных при хронических ВЗОМТ.

Практическая значимость работы. Разработана и апробирована методика применения грязи, разведенной хлоридно- натриевым рассолом санатория «Ува» при хронических ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста.

Показана возможность, целесообразность и высокая эффективность включения СМТ-фореза грязи в комплекс лечебно-реабилитационных мер при хронических ВЗОМТ с синдромом тазовых болей и нарушением репродуктивной функции в условиях гинекологического стационара.

Работа выполнена в соответствии с заказом «Объединения по строительству и эксплуатации здравниц АГРОКУРОРТ» (письмо от 19.04.2000 года. Председатель объединения А.Н. Огурцов). В рамках этой программы предприняты данные исследования.

Апробация работы. Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии и кафедры факультетской терапии с курсом гематологии, эндокринологии и физиотерапии с курортологией ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» в соответствии с планом НИР академии. № государственной регистрации 01.2.002 17647.

Основные положения работы и ее этапные результаты представлены и обсуждены на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва, 2002; на научно-практической конференции врачей здравниц объединения «Агрокурорт», санаторий «Ува», 2002; на IV Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы», Ижевск, 2004; на Всероссийской конференции по эфферентным методам, Ижевск, 2004.

По результатам исследований опубликовано 4 научных работы, из них 2 в центральной печати.

Внедрение в практику. Методика лечения больных с хроническими ВЗОМТ СМТ-форезом Увинской торфогрязи в условиях гинекологического отделения внедрена в практику работы 1 РКБ МЗ УР, санатория «Ува» системы «Агрокурорт» РФ.

Основные положения настоящей работы используются в рамках учебного процесса кафедры акушерства и гинекологии ИГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий при хронических ВЗОМТ способствует ускорению ликвидации дисбаланса и восстановлению нормальных соотношений в системе клеточного звена иммунитета.

2. Включение СМТ-фореза грязи санатория «Ува» оказывает стимулирующее действие на фолликулогенез, синтез эстрадиола и увеличение концентрации прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы цикла у больных с хроническими ВЗОМТ.

3. СМТ-форез грязи санатория «Ува» способствует нормализации кровообращения в органах малого таза при их хроническом воспалении, ускоряет ликвидацию тазовых болей и восстановление репродуктивной функции при привычном невынашивании беременности и бесплодии смешанного генеза.

4. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексе восстановительной терапии при хронических ВЗОМТ способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 18 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 200 отечественных и 55 зарубежных источников.

выводы

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» в комплексном лечении при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) стимулирует фолликулогенез, синтез прогестерона и эстрадиола в яичниках. Наибольший эффект в ликвидации гормонального дисбаланса наблюдается при лечении больных с недостаточностью лютеиновой фазы цикла.

2. Включение СМТ-фореза грязи санатория «Ува» в комплекс лечения при хронических ВЗОМТ способствует ускорению восстановления физиологических соотношений субпопуляций иммунорегуляторных клеток (Т-хелперов и Т-супрессоров), достоверному увеличению содержания Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, снижению ЦИК, адгезивных свойств нейтрофилов и макрофагальной активности. Эти изменения в иммунном статусе отражают регресс активности воспалительного процесса.

3. СМТ-форез грязи санатория «Ува» при лечении больных с хроническими ВЗОМТ ускоряет нормализацию кровообращения в матке и ее придатках, рассасывание рубцово-спаечных и инфильтративных образований, ликвидацию синдрома тазовых болей, увеличивает частоту наступления беременности и ее донашивания при бесплодии смешанного генеза в 2 раза по сравнению с лечением без включения СМТ-фореза грязи.

4. Применение СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ у женщин способствует ликвидации психоэмоциональной напряженности, снижению реактивной тревожности и улучшению качества жизни больных, что позитивно сказывается на восстановлении репродуктивного здоровья и сексуальной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СМТ-форез грязи санатория «Ува» рационально включать в программу восстановительного лечения при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста, особенно с синдромом тазовых болей, бесплодием трубно-перитонеального генеза и привычным невынашиванием беременности в связи с недостаточностью функции желтого тела.

2. С лечебной целью торфяная грязь санатория «Ува» разводится хл ори дно-натриевым рассолом, разбавленным дистиллированной водой в соотношении У

1:10, грязевая лепешка толщиной 1,5-2см и площадью 200см" подогревается до 38° С и вместе с электродами аппарата «Амплипульс - 4» накладывается на надлобковую («-») и сакральную области («+»). Используется методика малого воздействия III - IV роды работ с частотой 100 Гц до ощущения легкой вибрации, глубиной модуляции 50% в выпрямленном режиме. Курс лечения от 10 до 15 процедур. Продолжительность сеанса 8-10 минут. Повторные курсы лечения назначаются не ранее чем через 6 месяцев.

3. Противопоказанием к применению СМТ-фореза грязи при хронических ВЗОМТ у женщин относятся к группе сопутствующих заболеваний, препятствующих грязе — и бальнеолечению вообще. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, почек, выраженный тиреотоксикоз, доброкачественные и, тем более, злокачественные опухоли любой локализации, туберкулез. Ряд сопутствующих гинекологических заболеваний — опухоли матки и яичников, генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, аномальные маточные кровотечения, а также обострение ХВЗОМТ являются противопоказанием для СМТ-фореза грязи. Не следует использовать этот метод лечения и в дни менструации.

4. Предлагаемый метод лечения хронических ВЗОМТ может быть использован в любом учреждении гинекологического профиля, в том числе в реабилитационных и рекреационных центрах.