Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клиническая эффективность лечения эректильной дисфункции у больных ожирением

На правах рукописи

Попова Алина Юрьевна

Клиническая эффективность лечения эректильной дисфункции у больных ожирением

14 00 03 - эндокринология 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003163531

Работа выполнена а Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская мстицинская акачемия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Божедомов Владимир Александрович доктор медицинские наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится «21 » февраля 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г Москва, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы Ожирение является причиной развития целого ряда заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (Lean M ,1998, Крюков H H и соавт 1998 Гинзбург M M и соавт 2000)

Эпидемиологические иссчедования показали, чю у 85% больных сахарным диабетом выявляют сахарный диабет 2 типа, с другой стороны 90% больных сахарным диабет ом 2 типа страдают ожирением У лиц с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м" на протяжении более 10 ле! риск развития сахарного диабета был более чем в 2 раза выше, чем у тех, кто страдал избыточным весом менее 5 лет Национальная комиссия по диабету США сообщила, что у лиц с легкой степенью ожирения риск развития диабета 2 типа удваивается, у лиц с умеренным ожирением - увеличивается в 5 раз, а у лиц с резко выраженным ожирением - в 10 раз Артериальную гипертензию у больных страдающих ожирением выявляют в 6 раз чаще, чем улиц с нормальным весом Ожирение является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) С ожирением связывают развитие ряда гормонально зависимых злокачественных опухолей (рак молочной железы, рак матки), а также рак толстой кишки (Puska Р, Nishida С , Porter D Global strategy on diet, diet, physical activity and health Obesity and overweight WHO 2003)

В ряде исследований удалось показать связь ожирения с эректилыюй дисфункцией у мужчин (Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB, Rimm ЕВ Sexual function in men older than 50 years of age results from the health professionals follow-up study Ann Intern Med 2003 Aug 5,139(3) 161-8, Shiri R, Koskimaki J, Hakama M, Häkkinen J, Huhtala H, Tammela TL, Auvinen A Effect of life-style factors on incidence of erectile dysfunction Int J Impôt Res 2004 Oct,16(5) 389-94)

Метаболические нарушения, возникающие на фоне ожирения, такие как i иперинсулинечия и инсулинорезистентность, гипергликемия, дисшпицемия, являются основными факторами патогенеза вышеперечисленных заболеваний, об)ставливая нарушение функции эндотелия (Шестакова MB Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома Русский медицинский журнал 2001, Том 9, №2, 88-90)

Эректильная дисфункция у мужчин является весьма распространенным забопеванием Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20% На смене тысячелетий 52% мужчин в Еозрасте 40-70 лет имеют нарушения эрекции (Massachusetts Male Aging Stady-MMAS.1994) В России потенциальная группа составляет по меньшей мере 13 млн человек По данным исследований, в настоящее время лечение получают около 200000-500000 человек С каждым годом число мужчин, страдающих расстройством эректилыюй функции, неуклонно растет

Интенсивная научно исследовательская работа, посвященная изучению физиопогии эрекции и патогенезу нарушения этой функции, позволили получить достаточно определенные представления о механизмах, вовлеченных

в этот процесс Несомненной считается роль функции эндотелия сосудов полового члена и кавернозной ткани, обеспечивающей вазодилятацию, известна роль нейрогенных, гормональных расстройств в патогенезе ЭД

Метаболические и гормональные нарушения, сопровождающие ожирение и лежащие в основе целого ряда заболеваний могут, в том числе оказывать влияние на эрекпильную функцию Несмотря на то, что в литературе встречаются отдельные публикации, посвященные взаимосвязи ожирения и эректильной дисфункции, нам не удалось обнаружить работ посвященных эффективное! и лечения больных с ЭД и ожирением Данные крупномасштабных научных исследовании, посвященных роли снижения массы тела в лечении других заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дают основание полагать, что контроль массы тела и сопутствующих метаболических нарушений способны обеспечить значительное улучшение качество эректильной функции и эффективности лечения ЭД

Цель исследования оценить эффективность различных методов лечения больных с эректильной дисфункциеи и ожирением

Задачи исследования

1) 1 изучить роль ожирения в нарушении эректильной функции у мужчин и степень ее тяжести

2) изучить динамику липидного обмена ( ЛПНП,об ХЛ,ТГ,ЛПВП) у больных ЭД и ожирением на фоне различных методов лечения и уточнить степень ассоциативной взаимосвязи между липидами и степенью выраженности эектильной дисфункции

3) изучить динамику гормонов ( ЛГ,ФСГ,Т,ПЛ) на фоне комплексной терапии, монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и на фоне программы снижения веса

4) изучить факторы, оказывающие влияние на эффективность различных методов терапии больных ЭД и ожирением.

5) оценить качество эректильной функции по результатам МИЭФ у пациентов на фоне комплексной терапии, монотерапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и на программе снижения веса

Научная новизна

• В работе выявлена взаимосвязь между ожирением, степенью ее выраженности и нарушением эректильной функции у мужчин

• Показана связь между степенью улучшения липидного спектра, гормонального профиля и эректильной функции на фоне снижения массы тела в комбинации с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа

• Доказана целесообразность комбинированной терапии ожирения и ЭД

• Установлены факторы, влияющие на эффективность лечения пациентов с ЭД и ожирением

Практическая значимость

Данные проведенной работы позволяют сделать заключение- о высокой эффективности ингибитора ф о сф о д н э стер аз ы 5 типа (варденафита) у пациентов с эректильной дисфукцией и ожирением

необходимости коррекции липидною дисбаланса, оказывающею существенное влияние на результаты лечения

недостаточной эффективности восстановления эректильной функции только за счет снижения массы тела больного

Положения, выносимые на защиту:

1. Избыточная масса тела влияет на качество эректильной функции, нарастание ИМТ(индекс массы тела) сопровождается ухудшением качества эректильной функции и увеличением выраженности липидного дисбаланса,

2 Повышение концентрации ЛПНП и снижение - ЛПВП способствует нарастанию тяжести эректильной дисфункции,

3 Ингибитор ФДЭ-5 варденафил является эффективным препаратом для лечения больных ЭД у больных с ожирением, применение которого позволяет восстановить показатели качества эректильной функции до нормы у 23,8 % больных (у 15% больных при монотерапии и у 31,8% больных при комплексной терапии),

4 Эффективность монотерапии блокатором ФДЭ-5 определяется возрастом больных, длительностью заболсвани-1, выраженностью нарушения липидного обмена Включение в комплекс лечения программы снижения веса позволяет уменьшить влияние на результаты лечения исходных показателей липидного спектра

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы « Последипломное образование медицинских кадров 200б-2009гг », выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО "Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава (государственная регистрация № 01200216501)

Личный в клал соискателя Автор проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструменталыюм обследовании, производила антропометрические измерения, оценивала эффективность проводимого теченья Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и статистическую обработку результатов Согласно полученным данным автор определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение

Внедрение результатов работы Оптимизированный алгоритм тактики ведения больных с эректильной дисфункцией и ожирением используется в клинической практике эндокринологического отделения и урологического центра НУЗ ЦКБ№1 ОАО «РЖД» Материалы диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс и использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии, кафедре эндоскопической уротогии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», врачей эндокринологических отделений НУЗ Центральной клинической больницы №1 ОАО «РЖД» 03 04 2007 года

Публикации По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы в отечественной печати, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных наблюдений и результатов их обсуждения, заключения и выводов Библиографический указатель включает 79 ссылок (в т ч на 9 отечественные и 70 зарубежные публикации) Диссертация иллюстрирована46 таблицами, 15 рисунками, а также описаниями клинических наблюдений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных Для выполнения поставленных целей и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 62 пациентов с ожирением и эректильной дисфункцией, соответствующих критериям отбора Критериями включения являлось возраст 35 лет и старше,анамнез эректильной дисфункции более 6 мес, ИМТ более 30 кг/м2, согласие пациентов поддерживать режим питания и физических нагрузок на протяжения всего исследования, подписанное информированное согласие на участие в исследовании В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, недавняя реваскуляризация миокарда, плохоконтролируемая артериальная гипертензия), клинически значимая почечная или печеночная недостаточность, простатэктомия или другие операции на органах малого таза в анамнезе, недавно перенесенные инсульты или травмы спинного мозга, диабет 1 типа, гипогонадотропный гипогонадизм, острое или хроническое воспаление половых органов (орхит,простатит),

рубцовый фимоз, лечение препаратами, имеющими известное негативное влияние на половую функцию ф-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, психотропные средства)

Средний возраст больных составил 49,2±10,54 года (35 - 68 лет)

Физнкальное обследование включало измерение роста - рост всех больных измеряли стандартным ростометром «ростомер медицинский* в клинике при первичном осмотре веса больного- измерение массы тела больных проводили на одних и тех же стандартных весах «весы медицинские РП-150мг у д 29г » в клинике утром натощак при каждом посещении, вычисление ИМТ- ожирение согласно этому показатечю 35,15±0,83кг\м2и более определение уровня артериального давления При оценке андрогенною статуса обращали внимание на развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков При общем осмотре оценивали характер телосложения больных и тип ожирения, в исследование включали только больных с абдоминальным(висцеральное) типом ожирения Для оценки степени ожирения и его характера определяли индекс массы тела (ИМТ) и индекс талия - бедро Массу тела, ИМТ, отношение ОТ/ОБ изучали при первичном обследовании больного и по окончании курса лечения, составившего 3 мес

Определение липидного спектра (концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВС) проводили у всех больных до начала лечения и через 3 мес от начала исследования Исследование липидного спектра у всех больных проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» Россия

Гормональный профи чь исследовали при первичном обследовании и на фоне терапии через 3 мес Концентрации в сыворотки крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фоликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и тестостерона Кровь для исследования получали из вены, утром натощак (последний прием пшци не менее чем за 8 часов до забора крови) Исследование гормонов у всех больных проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Аксим» компания «Эббот»

У больных старше 50 лет проводили пальцевое ректальное исследование простаты и определение концентрации ПСА (простато-специфический антиген) сыворотки кровн

С целью объективизации жалоб больных и получения сравнимых оценок использовали Международный ивдекс эректильнои функции (МИЭФ, ИЕР) При ответах на вопросы больные давали оценку сексуальной функции за последние 4 недечи Диагноз ЭД устанавливали при сумме баллов в ответах на вопросы 1-5, 15 равной 26 и более Степень тяжести оценивали как тяжелую -1-10 баллов, средней тяжести 11-16 баллов, легкую - 17-25 баллов Больные заполняли опросник самостоятельно перед началом исследования и после окончания курса терапии

При распределении больных по группам, с целью максимально объективно оценить результаты разных видов терапии и степень их воздействия на заболевание при распределении больных по группам исследования мы старались добиться однородности групп по таким показателям, как возраст

степень тяжести ожирения и ЭД, после чего раидомизировали больных в группы исследования В группу I были включены 22 больных с ЭД и ожирением, получавших комбинированную терапию ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (варденафил) и программ)',направленную на снижение массы тела ( диета и физическая нагрузка) Вторую группу составили 20 больных с ЭД и ожирением, получавших монотерапию ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (варденафил) В группу III включены 20 больных с ЭД и ожирением, проходивших только программу по снижению веса

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft Inc (США)

Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (S), ошибка среднего (m) Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA Опя нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Вилоксона и Стьюдента для связанных совокупностей Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимосш) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости) Корреляционный анализ взаимосвязи различных признаков был проведен с вычислением коэффициента корреляции Спирмана rS За достоверную границу разницы были приняты значения rS при уровне значимости <0,05

Результаты собственных исследований

Комплексный анализ результатов обследования представленной группы больных указывает на влияние степени ожирения, на качество эректильной функции У пациентов было выявлено достоверное различие между ИМТ у больных с тяжелой ЭД и ЭД средней тяжести, который был значительно выше у больных с тяжелой ЭД по сравнению с больными с легкой ЭД и ЭД средней тяжести (таблица 1)

Таблица 1 Средние показатели ИМТ у больных с различной степенью эректильнои дисфункции____

Степень ЭД ИМТ

Легкая 36,3±5,1

Средней тяжести 37,5±5,6

Тяжелая 42,7±8.1

Рассматривая возможные факторы патогенеза ЭД у больных с ожирением, мы оценили нарушения липидною обмена Дислипидемия была выявлена у всех больных, характерньм было значительное повышение уровня концентрации общего холестерина и триглицеридов Особенно заметным было повышение уровня ЛПНП, уровень которых превышал норму в среднем более чем в 2 раза (3,6±0,88, при верхней границе нормы 1,7) Липидный дисбаланс коррелировал с увеличением ИМТ, что особенно бычо заметно для ЛПНП и общего холестерина (таблица 2)

Таблица 2 Результаты определения концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина у больных ЭД с разной степенью ожирения_____

Степень ожирения Показатели (пределы нормы)

Триглицериды (0,6-2,8) ЛПНП (0,9-1,7) ЛПВП (0,6-2,8) Общий холестерин (3,1-5,7)

I степень 3,27+0,24 2,85+0,55 1,7±0,60 6,53+0,38

II степень 3,21±0,35 3,14±0,60 2,13±0,43 7,10±0,54

III степень 3,42±0,32 4,34±0,76 1,96±0,58 7,13+0,73

Что касается связи чыраженности дислипидемии с качеством эрекции, то была обнаружена четкая обратная зависимость качества эректильной функции от нарастания концентрации ЛПНП (коэффициент корреляции -0,43), при положительной связи с ростом концентрации ЛПВП (коэффициент корреляции 0,39) Эти показатели достоверно отличались у больных с разной степенью тяжести ЭД (таблица 3)

ТаблицаЗ Показатели липидного обмена у больных с разной степенью тяжести ЭД___

Показатели (пределы нормы)

ТГ (0,6-2,8) ЛПНП (0,9-1,7) ЛПВП (0,6-2,8) ХС (3,1-5,7)

Легкая ЭД 3,35±0,33 3,32±0,64 2,44±0,29 7,29±0,61

Средней тяжести ЭД 3,30+0,42 3,54±0,81 2,08±0,67 7,00+0,40

Тяжелая ЭД 3,05±0,21 5Г30±0,20 1,53+0,53 6,32+1,18

Таким образом, известное влияние дислипидемии, имеющей место в исследуемой группе больных, на функцию эндотелия сосудов может объяснить связь выраженности нарушения липидного обмена и нарушения эрекции

Изучение гормонального профиля выявичо отсутствие значимых отклонений уровня тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина у больных исследуемой группы Тем не менее, удалось отметить определенные связи показателей концентрации гормонов с выраженностью ожирения и ЭД С увеличением ИМТ происходит снижение уровня всех исследованных гормонов в пределах референтных велечин, однако наиболее заметной была связь ИМТ с концентрацией тестостерона (коэффициент корреляции -0,54) и ЛГ (коэффициент корреляции -0,53) Качество эректильной функции также зависело от уровня гормонов Особенно сильная связь была между уровнем тестостерона и ЛГ (коэффициент корреляции 0 46 и 0,40 соответственно) (таблица 4)

Таблица 4 Средние значения уровня концентрации тестостерона, ФСГ, ЛГ и пролактина у больных с разной степенью выраженное ш ЭД_

Показатели (пределы нормы)

Тестостерон (1,95-11,38) ФСГ (1-8) ЛГ (1-12) Пролактин (1,61-18 77)

Легкая ЭД (п=30) 6,66+0,21 4,60+1,28 5,67±1,27 10,15±3,11

Средней тяжести ЭД (п=20) 4,44+2,20 6,24±1,44 4,29±1,14 14,29+3,22

Тяжелая ЭД (п-12) 2,96+2,09 4,5."'+2,47 3,57+0,44 9,54+3,16

Средние показатели концентрации тестостерона и ЛГ у больных ЭД значимо различались в группах больных с различной степенью тяжести ЭД, снижаясь с ростом тяжести заболевания

Обследование бочьных, включенных в настоящее исследование, до начала терапии показало зависимость выраженности нарушения эрекции 01 ожирения Нарушения липидного обмена и гормонального профиля также, по-видимому, обусловленные ожирением, играют весьма значимую роль в отдельных механизмах развития эректильной дисфунции Это подтверждает выявленные при анализе результатов зависимость выраженности нарушений и качества эрекции обследованных больных

Для подтверждения роли подобного рода нарушений и ожирения как возможной причины обменных нарушений, следующий этап исследования был разработан таким образом, чтобы оценить эффективность терапии направленной только на контроль обменных нарушений, непосредственную коррекцию ЭД в виде монотерапии и комбинированное лечение больных

Результаты лечения больных первой группы

Первую группу составили 22 больных ЭД и ожирением Больным этой группы была предложена комбинированная терапия, включавшая программу снижения веса и терапию ЭД блокатором фосфодиэстеразы 5-го типа варденафилом

Основные клинические характеристики больных данной группы представлены в таблице 5

Таблица5 Средние показатели возраста, ИМТ и МИЭФ у больных первой группы____

| Средние показатели

1 Возраст 46,9±6,35

1 ИМТ 40,7±5,42

| Суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5,15) 16,2±3,2

Эффективность терапии оценивали через 3 месяца лечения При повторном анкетировании были получены следующие результаты Средний суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5, 15) через 3 месяца терапии составил 23,4±4,2 Прирост оценки составил в среднем 7,25±2,00 балла (от 2 до 13 баллов), относительный прирост составил в среднем 48,1%

Таблицаб Распределение больных по степени тяжести ЭД до лечения и через 3 месяца терапии

Легкая степень ЭД, (%) Средняя тяжесть ЭД, (%) Тяжелая степень ЭД, (%)

До начала лечения 11 (50) 7(31,8) 4(18,2)

Через 3 мес. лечения* 11 (50) 4(18,2) -(0)

*У 7 больных этой группы (31,8%) при повторном анкетировании через 3 месяца терапии суммарный балл МИЭФ составил более 26, т.е. больные демонстрировали нормальные показатели эректильной функции. Причем, у 3 больных он составил 30.

Показатели ИМТ претерпели менее выраженные изменения. Динамику изменения ИМТ демонстрирует таблица?.

Таблица7. Средние показатели ИМТ у больных 1 группы до лечения и через 3 мес терапии_____________

ИМТ до лечения ИМТ через 3 мес лечения Относительное уменьшение

40,7+5,42 37,7±5,77 7,7±2,57%

Снижение ИМТ в среднем составило 3±0,82 кг/м2 (2-5 кг/м2). Выраженность снижения ИМТ имела отрицательную корреляцию с исходными показателями ИМТ (коэффициент корреляции для относительного снижения ИМТ составил -0,55, для абсолютного - -0,31), т.е. чем выше был исходный ИМТ, тем меньше было снижение этого показателя.

Что касается связи снижения ИМТ и изменения качества эрекции, нами были выявлены следующие зависимости (Рис. 1,2). В группе больных у которых на фоне терапии нормализовались характеристики эректильной функции по данным опросника МИЭФ (суммарный балл более 26) относительное снижение ИМТ составило 10,26±1,85% (с 39,6 до 35,6), в то время как у остальных больных оно составило 6,56±2,04% (с 41,2 до 38.6) (р<0,05).

до лечения через 3 мес лечения

до лечения через 3 мес лечения

□ ИМТ ■ МИЭФ

Рисунок I. Изменения средних показателей ИМТ и МИЭФ у больных с восстановлением качества эректильной функции

а имт а миэф

Рисунок 2. Изменения средних показателей ИМТ и МИЭФ у больных с сохранением ЭД

При оценке корреляции относительного снижения ИМТ и улучшения эрекгильной функции определялась лишь тенденция к менее значимому улучшению показателей эрекгильной функции по данным опросника МИЭФ при более выраженном снижении ИМТ

Таблица* Исходная частота различной степени выраженности ожирения у больных с нормализацией эректильной функции и с сохранением эректилыюй дисфункции на фоне лечения у больных I группы_

Легкое ожирение, кол-во пациентов(%) Умепенное ожирение, кол-во пациентов (%) Тяжелое ожирение, кол-со пациентов(%)

Восстановленная эрестильная функцит (п=7) 4(57,1) 3 (42,9) 0

Сохраняющаяся ЭД (п=15) 2 (13,3) 5 (33,3) 8 (53,4)

Видно что, более половины больных с восстановленной эректильной функцией имели легкую степень ожирения (ИМТ 30-35), в то время как у больных с сохраняющимися проявлениями ЭД более чем в 50% случаев исходно имело место тяжелое ожирение

Изменения липидного обмена на фоне лечения больных I группы В таблице 8 представлены изменения липидного спектра крови на фоне снижения веса

Таблица8 Изменение концентрации триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП на фоне лечения больных I группы____

Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

До лечения 3,3±0,34 7,0±0,65 3,6±0,89 2,07±0,47

После лечения 2,5±0,33 5,8±0,57 2,7±0,61 2,5±0,24

Относительные изменения (%) -24,2±8,41 -19,3±7,88 -23,4+6,85 +34,4±32,37

Таким образом, на фоне лечения произошло заметное улучшение показателей липидного спектра крови, а именно снижение показателей общего холестерина и триглицеридов и перераспределение липопротеидов низкой и высокой плотности

Отмечалась тенденция к более выраженному снижению средних показателей триглицеридов и общего холестерина при большем снижении массы тела и ИМТ, однако изменения в концентрации ЛПНП и ЛПВП имели иную тенденцию концентрация ЛПВП заметно повышалась по мере снижения ИМТ, динамика изменений концентрации ЛПНП была слабо связана с выраженностью снижения ИМТ Тем не менее, анализ изменений концентрации ЛПНП показал, что чем выше была его концентрация до лечения, тем более выраженного снижения их концентрации удавалось добиться на фоне терапии (коэффициент корреляции 0,38) Удалось выявить заметную обратную связь выраженности снижения общего холестерина и

повышения качества эрекции, в тоже иремя, чем в большей степени происходило снижение концентрации ЛПНП, тем более выраженное улучшение эректильной функции удавалось отметить

Изменения гормонального профи чя на фоне лечения больных I группы Исходные показатели концентрации тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до начала лечения, и их изменение на фоне терапии представлены в таблице9

Таблица9 Концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до лечения и через 3 мес лечения больных I группы__

Средние показатели Тестостерон ЛГ ФСГ Пролактин

До лечения 5,09+2,24 4,87+1,41 5 38+1,83 11,66+3,59

3 мес лечения 5,99±2,52 4,83±1,09 5,91 ±1,52 12,45+2,91

Изменение (%) +20,47±11,26 +3,4±11,65 +10,61+15,42 +11,71±19,18

Изменения уровня концентрации гормонов имели значительные индивидуальные колебания, как в сторону повышения, гак и в сторону снижения(в пределах референстных значений) по сравнению с исходными показателями, лишь для тестостерона была характерна выраженная тенденция к повышению

При анализе характера изменения гормонального профиля и ИМТ выяснилось, что между изменением ИМТ и уровня концентрации гормонов отсутствовала сколько-нибудь определенная связь

Выраженности изменений гормонального профиля и ЭД в данной группе больных слабо коррелировала со степенью улучшения эректильной функции Тем не менее, отмечена тенденция к более выраженному повышению балла МИ ЭФ у больных с более выраженной положительной динамикой концентрации тестостерона и ФСГ

Поскольку в результате проводимой терапии сформировалась группа больных, у которых показатели эректильной функции нормализовались, была проведена сравнительная оценка динамики ряда показателей у больных с нормализовавшимися показателями МИЭФ и с сохраняющейся ЭД В таблицею приведены основные параметры оценки больных сравниваемых подгрупп

ГаблицаЮ Возраст, ИМТ, показатель эректильной функции (суммарный балл МИЭФ) у больных с восстановленной эректильной функцией и с сохраняющейся ЭД до лечения__________

Достоверность р<0,05 р>0,05 | р<0,05

Возраст ИМТ Балл МИЭФ

Восстановленная эректильная функция (п=7) 40,6+3,92 39,б±3,52 20,4± 1,92

Сохраняющаяся ЭД (п=15) 49,5±5,83 41,2±6,19 14,3+3,16

Из таблицы видно, что большое влияние на результаты терапии оказывали зозраст (р<0,05) и исходные показатели эректильной функции. Следует отметить, что у всех больных, показатели эректильной функции у которых нормализовались на фоне лечения, исходно была выявлена легкая степень ЭД (балл МИЭФ 1-5, 15 вопросы - 17-25)

Длительность жалоб на ухудшение эрекции в подгруппе восстановленной эректильной функции составила 10,8±2,3 мес., в то время как в группе с сохраняющейся ЭД - 19,2+3,1 мес. (р<0,05)

Увеличение балла МИЭФ у больных сравниваемых групп составило 8,4+1,92 и 6,7±2,29 балла в группах с восстановленной эректильной функцией и сохраняющейся ЭД соответственно. Рис 3.

Рисунок 3. Динамика изменения суммарного балла МИЭФ у больных с восстановленной эректильной функцией и с сохраняющейся ЭД

МИЭФ до МИЭФ через 3

лечения мес лечения Ш Сохраненная ЭД

□ Восстановленная эректильная фукция

Рисунок 4. ИМТ у больных 1 труппы с восстановленной эректильной функцией и сохраненной ЭД до и через 3 мес. лечения

ИМТ до ИМТ через 3

лечения мес лечения В Восстановленная эректильная фукция В Сохраненная ЭД

Однако, выраженность снижения ИМТ в группе больных с восстановленной эрсктнлыгои функцией и с сохраняющимися неудовлетворительными показателями достоверно отличалась и составила 10,3%±1,85 и 6,6%+2,04 соответственно Рис 4

Результаты исследования липидчого спектра у больных сравниваемых подгрупп представлены в таблице 11

Таблица 11 Средние показатели общего холестерина, григлицеридов ЛПНП и ЛПВП у больных с восстановленной эректилыюй функцией и сохраняющейся ЭД до начала лечения________

Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

Восст ановленная эректштьная функция 3,2±0.26 7,4±0,54 3,8±0,61 2,4+0 34

Сохраняющаяся ЭД 3,3±0,38 6,9±0,71 3,8±0,89 | 1,9+0,46

Из таблицы видно, что только уровень концентрации ЛПВП различался в сравниваемых подгруппах, у больных с неудовлетворительными результатами терапии концентрация ЛПВП была в среднем значимо ниже Исследование гормонального профиля до начала терапии в сравниваемых группах демонстрирует таблица 12

Таблица 12 Концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина у больных I группы с восстановленной эректилыюй функцией и сохраняющейся ЭД до начала лечения

Тестостерон ЛГ ФСГ Пролактин

Восстановленная эректильная функция 5,2+1,96 5,3+1,37 5,4±1,48 11,7+3,50

Сохраняющаяся ЭД 5,1±2/2 4,7±1,43 5,5+1,36 11,7+3,91

Достоверность р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Из таблицы следует, что статистически значимые различия в сравниваемых группах отсутствовали

Таким образом, прогностическими факторами лучших результатов терапии являются более молодой возраст больных, меньшая длительность заболевания и меньшая степень тяжести симптоматики Практически у всех больных с нормализацией показателей эректильной функции исходно имела места легкая степень ЭД Несмотря на то, что исходные показатели липидного спектра и гормонального профиля до начала лечения не имели специфичных для сравниваемых подгрупп характеристик, отмечалось большее снижение уровня триглицеридов и более выраженное повышение уровня концентрации тестостерона в подгруппе больных с восстановленной эректильной функцией Эти изменения наблюдались у больных с восстановленной эректилыюй функцией на фоне более выраженного снижения ИМТ

Результаты лечения больных II группы

20 больных в нашем исследовании получали монотерапию блокатором ФДЭ-5 варденафилом

Основные клинические характеристики больных данной группы представлены в таблице! 3

Таблица13 Средние показатели возраста, ИМТ и МИЭФ у больных второй группы (п=20)_____

Средние показатели

Возраст 44,8+6,9

ИМТ 39,4±4,77

Суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5,15) 16,8+3,1

Эффективность терапии оценивали через 3 месяца лечения При повторном анкетировании нами были получены следующие результаты Средний суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5, 15) через 3 мес терапии составил 22,3±4,0 Прирост оценки составил в среднем 7,25±2Д6 балла (от 2 до 10 баллов), относительный прирост составил в среднем 41,4±21,76%

Таблица 14 Распределение больных II группы по степени тяжести до лечения и через 3 месяца терапии____

Группы больных Легкая ЭД, (%) ЭД средней тяжести, (%) Тяжелая ЭД, (%)

До начала лечения 9(45) 7 (35) ! 4 (20)

Через 3 мес Лечения 9(45) 6(30) 2(10)

У 3 больных (15%) при повторном анкетировании через 3 мес терапии суммарный балл увеличился до 26, что соответствует нормальной эрекгильной функции

Показатели ИМТ в рассматриваемой группе больных не претерпели значимых изменений Динамику изменения ИМТ демонстрирует таблица15

Таблица15 Средние показатели ИМТ во II группе больных до лечения к через 3 мес терапии___________

Т1. __ , ИМТ через 3 мес ИМТ до лечения лечения Относительное уменьшение

39,4±6,21 | 38,7±3,32 2,6±2,22%

Снижение ИМТ в среднем составило 1,3±0,28 кг/м2 (р>0,05) Незначительные колебания и разница в ИМТ до и через 3 мес лечения не позволили выявить корреляционной зависимости изменения этого показателя от исходных значений ИМТ и выраженности изменения качества эректильной функции Тем не менее, нам удалось выявить тенденцию к менее выраженному улучшению эректильной функции у больных с более высокими показателями ИМТ до начала терапии (коэффициент корреляции -0,18)

Изменения липидного обмена па фоне лечения больных II группы В табчице16 представлены изменения липидною спектра крови на фоне течения

Табпица16 Изменение концентрации триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у больных II группы на фоне лечения__

Средние показатели Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

До лечения 3,2±0,53 7,2±0,44 3,5+0,69 2,2±0,53

После лечения 3,3+0,83 7,0+0,74 ; 3,6±0,71 2,3+0,55

Относительные изменения (%) 8,1±12,23 1 -4,1+10,65 I 0,9+8,25 | 9,2+9,47

Не представилось возможным выявить значимые изменения ¡ипидного спектра в группе больных получавших только варденафил (р>0,05)

Согласно полученным данным, чем выше были показатели концентрации триглицеридов, общего холестерина и особенно ЛПНП, тем в меньшей степени происходило увеличение суммарного балла МИЭФ (вопросы 1-5, 15)

Изменения гормонального профиля на фоне лечения больных II группы

Исходные показатели концентрации тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до начала лечения, и их изменение на фоне терапии представлены в таблице 17

Таблица 17 Концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до лечения и через 3 мес терапии у больных II группы __

Средние показатели Тестостерон ЛГ ФСГ Пролактин

До лечения 5,4+3,74 4,7 ±2,14 5,5±1,42 11,4±4,35

3 мес лечения 5,6±2,52 4,5+3,91 5,6+2,15 11,7+3,81

Изменение(%) +7,97±б,11 -3,4±б,52 +2,1±5,29 +3,1+7,31

Изменения показателей гормонального профиля на фоле лечения оказались клиническими незначимыми Минимальные изменения уровня концентрации гормонов в пределах референстных значений не позволили выявить связи динамики этих изменений с улучшением качества эректильной функции Связь исходных показателей с выраженностью улучшения качества эректильной функции была слабой и не позволила делать четких выводах о ценности показателей гормонального профиля в прогнозе результатов лечения

В результате лечения больных II группы сформировалась подгруппа из 3 больных (15%), у которых показатели эректильной функции нормализовались, мы провели сравнительную оценку динамики ряда показателей у больных с нормализовавшимися показателями МИЭФ и с сохраняющейся ЭД

В таблице 18 приведены основные параметры оценки больных сравниваемых подгрупп

Таблица18 Возраст, ИМТ, показатель эректильной функции (суммарный балл МИЭФ) у больных II группы с восстановленной эректильной функцией и с сохраняющейся ЭД до течения

Возраст (годы) ИМТ (кг/м2) Балл МИЭФ

Восстановленная эректильная функция (п-3) 39,3 31,9 19,2

Сохраняющаяся ЭД (п=17) 53,9+2,45 43,1±2,87 13,4+3,16

Таким образом, больные, у которых на фоне лечения удалось восстановил показатели эректильной функции, исходно были значительно моложе, ИМТ у них был значительно ниже, а суммарный балл МИЭФ выше (у всех — легкая степень ЭД), чем у больных с сохраняющейся ЭД

Таблица*"1 Исходная частота различной степени выраженности ожирения у больных с восстановленной эректильной функцией и с сохраненной эректильной дисфункцией на фоне лечения у больных П группы_

Легкое ожирение, число(%) Умеренное ожирение, число(%) Тяжелое ожирение, число (%)

Восстановленная эректильная функция(п=3) 3 (100) -(0) -(0)

Сохраняющаяся ЭД (п=17) 2(11,8) 8 (47,1) 7 (41,1)

Из таблицы видно, что у больных с восстановленной на фоне лечения эректильной функцией, имела место легкая степень ожирения Длительность жалоб на ухудшение эрекции в подгруппе восстановленной эректильной функции составила 9,7мес , в то время как в группе с сохраняющейся ЭД -16,4+5,3 мес (р<0,05) Увеличение баллов МИЭФ у больных сравниваемых групп составило 8,2и 8,0±2,72 баллов в группах с восстановленной эректильной функцией и сохраняющейся ЭД соответственно (р>0,05)

Таблица 19 Средние показатели общего холестерина, триглицеридов ЛПНП и ЛПВП у больных II группы с восстановленной эректильной функцией и сохраняющейся ЭД до начала лечения

Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

Восстановленная эректильная функция (п-3) 3,0 7,0 3,3 2,4

Сохраняющаяся ЭД (п=17) 3,4±0,28 7,3±0,48 3,8±0,55 2Д±0,34

Из таблицы видно, что показатели липидного спектра были заметно чучше у больных с восстановленной эректильной функцией, однако ввиду небольшого числа наблюдении различия оказались статистически недостоверными

Исследование гормонального профиля у больных II группы до начала терапии в сравниваемых группах демонстрирует таблица19

Таблица 19 Концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина у больных II группы с восстановленной эректильной функцией и сохраняющейся ЭД до начала лечения

! Тестостерон ЛГ ФСГ Пролактин

Восстановленная ! ^ эректильная функция (п-3) 4,5 5 3 11,2

Сохраняющаяся ЭД (п=17) ' 5,3+3,24 4,8±2,14 5,5+2,31 11,5±3,11

Различия в уровнях концентрации исследованных гормонов '« сравниваемых подгруппах не позволило выявить зависимости результатов лечения от этих показателей

Таким образом, прогностическими факторами более значимых результатов терапии также как и у больных в I группе стали меньший возраст больных, небольшая длительность заболевания и меньшая тяжесть симптоматики Однако, следует заметить, что в отличие от I группы, у больных II группы заметное влияние на результаты лечения оказали показатели ИМТ Кроме того, у больных П группы с восстановленной, по данным анкетирования МИЭФ, эректильной функцией на фоне лечения показатели липидного спектра несколько улучшились, однако различия оказались статистически недостоверными Отсутствие значимых различий в уровнях концентрации гормонов до начала лечения и заметных изменений на фоне лечения у больных II ¡руппы не позволили выявить среди них прогностические факторы, определяющие результаты лечения

Результаты лечения больных Ш группы

Третью группу составили 20 больных ЭД и ожирением Больные этой группы проходили только программу снижения веса

Основные клинические характеристики больных данной группы представлены в таблице 20

Таблица20 Средние показатели возраста, ИМТ и МИЭФ у больных Ш

Средние показатели

Возраст 45,8±4,69

ИМТ 40,3±6,12

Суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5,15) 1б,4±3,2

Эффективность терапии оценивали через 3 месяца лечения При повторном анкетировании нами были получены следующие результаты Средний

суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5, 15) через 3 мес терапии составил 18,2±3,4 Прирост оценки составил в среднем 1,7±1,33 балла (от 0 до 5 баллов), относительный прирост составил в среднем 9,2%

Таблица 21 Распределение больных III группы по степени тяжести до лечения и через 3 мес терапии_____

Группы больных Легкая ЭД, (%) ЭД средней тяжести, (%) Тяжелая ЭД, (%)

До начала лечения 10 (50) 6(30) 4(20)

Через 3 мес лечения 10 (50) 7(25) 3(15)

Показатели ИМТ претерпели менее выраженные изменения Динамику изменения ИМТ демонстрирует таблица 22

Таблица 22 Средние показатели ИМТ до лечения и через 3 мес терапии больных Ш группы____

ИМТ до лечения ИМТ через 3 мес лечения Относительное уменьшение

40,1+5,33 37,3±4,51 8,1+3,25%

Снижение ИМТ в среднем составило 3,2+0,94 кг/м2 (2-6 кг/м2). Как и в I группе, выраженность снижения ИМТ демонстрировала отрицательную корреляцию с исходными показатетями ИМТ (коэффициент корреляции для относительного снижения ИМТ составил -0,58, для абсолютного - -0,33), т е чем выше был исходный ИМТ, тем меньше было снижение этого показателя Незначительные изменения суммарного балла МИЭФ не позволили нам выявить закономерности связей с исходными показателями ИМТ и их изменениями Увеличение суммарно1 о балла МИЭФ было отмечено у 12 из 20 больных этой группы (60%) Таким образом, в группе больных с тяжелой степенью ЭД средний суммарный балл МИЭФ удалось повысить с 6,3+2,75 до 8,25+2 25 Прирост составил в среднем 2,0+1,5 баллов (от 0 до 5), при этом у одного больного суммарный балл повысился с 10 до 11, что позволило перевести его в группу больных со средней тяжестью ЭД, еще у одного на 2 балла (с 6 до 8), у больного, который до лечения не делал попыток провести половой акт, суммарный балл МИЭФ повысился с 1 до 6 только благодаря рекомендованным регулярным попыткам жить половой жизнью и у последнего больного суммарный 5 ал л не изменился, оставалсь равным 6 Динамика изменения качества эрекции у больных со средней степенью гяжести и тяжелой ЭД была менее заметной - у больных со средней степенью тяжести ЭД средний суммарный балл МИЭФ вырос с 14,4+2,34 до 15,4+3,82 баллов (в среднем на 1,5+2,0 балла) В группе с легкой степенью ЭД с 19,6+1,93 до 19,8+2,81 балла (в среднем на 0,3±2,62 балла) Причем, у двоих больных с легкой степенью ЭД суммарный балл МИЭФ снизился на 2 и 4 балла

Ишенения лшшдпого обмена на фоне лечения больных III группы

В таблице 23 представлены изменения липидного спектра крови на фоне снижения веса

Таблица 23 Изменение концентрации триглицеридов, общего холестерина,

Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

До лечения 3,6+0,4° 7,1±0,46 3,4 Л,79 2,2±0,54

После лечения 2,5±0,63 5,6±0,61 2,4+0,54 2,6±0,41

Относительные изменения (%) -26,4±7,12 -21,1±8,71 -27,8±8,65 31,4+39,12

Таким образом, как и в I группе больных, на фоне лечения отмечалось заме гное улучшение показателей липидного спектра крови, а именно снижение показателей общего холестерина и триглицеридов и перераспределение липопротеидов низкой и высокой плотности Отмечалась тенденция к боаее выраженному снижению средних показателей триглицеридов и общего холестерина при большем снижении массы гела и ИМТ, Динамика изменений концентрации ЛПВП была слабо связана с выраженностью снижения ИМТ

Удалось отметить ухудшение исходных показателей липидного спектра с ростом тяжести ЭД (таблица24)

Таблица 24 Концентрации триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и

Триглицериды Общий холестерин ЛПНП ЛПВП

Легкая ЭД 3,0±0,22 6,6+0,82 2,3±0,67 2,6+0,23

Средней тяжести ЭД 3,5+0,36 7,0+0,36 3,2±0,35 2,6+0,86

Тяжелая ЭД 3,8±0,12 7,3±0,72 3,7+0,21 2,0±0,34

Однако, статистически достоверными были различия только в концентрации ЛПНП у больных с легкой и тяжелой степенью ЭД

Изменения гормонального профиля на фоне лечения больных III группы

Исходные показатели концентрации тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до начала лечения в III группе больных, и их изменение на фоне терапии представлены в таблице 25

Таблица 25 Концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина до лечения и через 3 мес терапии у больных III группы___

Средние показатели Тестостерон 1 ЛГ ФСГ Пролактин

До лечения 5,2+3,12 4,5+2,11 5,5±2,76 11,2±2,95

3 мес лечения 5,9±1,67 4,3+3,10 5,7+2,11 10,1±3,22

Изменение (%) +18,6±10,31 - 4,9+12,43 +7,4+11,41 -13,1±17,98

На фоне улучшения метаболического контроля отмечено заметное увеличение концентрации тестостерона и снижение пролактина в пределах референсных показателей, в тоже время изменения уровня концентрации гормонов имели значительные индивидуальные колебания, как в сторону повышения, так и в сторону снижения по сравнению с исходными показателями Не удалось выявить влияния гонадогропных гормонов и тестостерона по степени их выраженности на качество эрекции, оцениваемой по изменению балла МИЭФ

Таким образом, несмотря на то, что программа снижения веса в III группе позволила заметно снизить ИМТ, с сопровождающим это снижение показатетей липидно! о спектра и гормонального профиля, тем не менее, добиться значимого улучшения эректильной функции у пациентов этой группы не удалось

Анализируя, результаты лечения больных исследуемых групп мы пришли к заключению, что терапия больных с ЭД на фоне ожирения блокатором ФДЭ-5 является эффективным методом лечения Во всех случаях назначения варденафила удавалось увеличить суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5, 15) на 3-15 баллов У 10 из 42 больных получавших варденафил (23,8%) суммарный балл МИЭФ (вопросы 1-5, 15) через 3 мес. лечения составил 26 и более баллов (нормальные значения)

Применение блокаюра ФДЭ-5 варденафила в комбинации с программой снижения веса позволило заметно улучшить результаты лечения больных ЭД и ожирением Частота восстановления нормальных показателей эректильной функции у больных, получавших комплексное лечение и монотерапию варденафилом, составила 31,8% и 15% соответственно (р<0,05) Выраженное влияние на результаты лечения у больных этих групп оказывал возраст больных и исходные показатели эректильной функции В группе, получавшей монотерапию варденафилом ИМТ до начала терапии был существенно выше у больных с сохраняющейся ЭД по сравнению с 1еми, у кого показатели эректильной функции восстановились (43,1 и 31,9 ю/м2 соответственно), прирост суммарного балла МИЭФ (вопросы 1-5, 15) коррелировал с меньшим ИМТ (коэффициент корреляции 0,36) В тоже время, в группе больных с комплексной терапией исходный показатель ИМТ не оказывал заметного влияния на результаты лечения Исходные показатели концентрации триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у больных I группы, получавших комплексное лечение, не демонстрировали выраженной связи с выраженностью улучшения показателей эректильной функции Заметно большее влияние на результаты

лечения оказывали исходные показатели липидпого спектра у больных II группы Отсутствие выраженного влияния исходных показателей липидного спектра на результаты лечения в 1 группе больных можно объяснить заметным его улучшением па фоне лечения этих больных Улучшение липидного обмена, сопровождающееся значительным уменьшением концентрации триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП, а также улучшением соотношения ЛПНП/ЛПВП, по-видимому, снижает негативное зчияние липидного дисбаланса на эндотелиалыгую функцию, что обеспечивает более адеквашый ответ на прием ингибитора ФДЭ-5 Однако, значительные колебания выраженности улучшения показателей эректильной функции позволили показать зависимость только для показателей ЛПНП и ЛПВП Снижение репрезентативности результатов связано с возможным влиянием не только функциональных расстройств эндотелия на показатели эректильной функции, но и с развившимися к моменту начата терапии органическими поражениями сосудов полового члена и кавернозной ткани Косвенньм подтверждением чему можно предложить факт выраженного влияния на результаты лечения длительности заболевания средняя длительность жалоб на ухудшение эрекции составила в подгруппах с восстановленной эректильной функцией (суммарный балл МИЭФ 26 и более) и с сохраняющейся ЭД 10,8 и 19,2 мес в I группе, и 9,7 и 16,4 мес во II группе соответственно

Что касается изменений гормонального профиля, то, несмотря на заметное повышение концентрации тестостерона у больных, проходивших программу снижения веса, значимой корреляции с выраженностью улучшения эректильной функции выявить не удалось Вероятно, изменения гормонального профиля у больных I и III групп отражали нормализацию липидного и стероидного обмена на фоне лечения

Результаты лечения больных III группы показали, что, несмотря на значительное улучшение показателей ИМТ и липидного спектра, значимого влияния на показатели эректильной функции подход к терапии направленный только на снижение веса этой группы больных не оказал Нормализация липидного обмена и возможное улучшение эндотелиальной функции как таковой, не позволяет получить адекватного ответа в виде восстановления эректильной функции при краткосрочном наблюдении Тем не менее, опыт комплексной терапии у больных I группы позволяет нам рекомендовать сочетание программы снижения веса с назначением ингибиторов ФДЭ-5, поскольку именно такой подход к лечению больных ЭД на фоне ожирения позволяет добиться более быстрой сексуальной реабилитации больных

Список сокращений

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЭД - Эректильная дисфункция

ФДЭ-5- фосфодиэстераза 5 типа

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МИЭФ - Международный Индекс Эректильной Функции

ОТ - окружность талии

ОБ - окружность бедер

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ПСА - простатический специфический антиген

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

Выводы:

1 У пациентов с ЭД и ожирением Установлена достоверная взаимосвязь между снижением качества эректильной функции, степенью ее тяжести и нарастанием массы тела,

2 Гиперлипидемия (ЛПНП.ТГ) и снижение ЛПВП достоверно способствует ухудшению качества эректильной функции и нарастанию степени ее тяжести,

3 Нарушение гормона..ьной функции у пациентов с ЭД и ожирением не установлена, однако выявлена тенденция к снижению тестостерона с увеличением ИМТ

4 Эффективность терапии блокатором ФДЭ-5, как moho-, гак и в сочетании с программой снижения массы тела, определяется возрастом, длительностью и степенью выраженности ожирения и нарушением липидного обмена

5 Ингибитор ФДЭ-5 варденафил является эффективным препаратом для лечения больных ЭД и с ожирением, позволяющим восстановить показатели качества эректильной функции до нормы у 23,8 % больных (у 15% больных на фоне монотерапии и у 31,8% больных при комплексной терапии),

6 Комплексное лечение более существено и достоверно улучшает показатели эректильной функции и липидного обмена у больных с ожирением, по сравнению с монотерапией ингибитором ФДЭ-5 варденафилом или только программой снижения веса

Практические рекомендации:

1 С целью сексуальной реабилитации больных ЭД на фоне ожирения можно рекомендовать назначение блокатора ФДЭ-5 варденафила,

2 Для повышения эффективности лечения больных ЭД с ожирением блокаторами ФДЭ-5, рекомендуем проводить параллельно лечение, направленное на снижение массы тела,

3 У больных с ожирением, страдающих ЭД более 6 мес , снижение массы тела не позволяет восстановить эректильную функцию и не может быть рекомендовано как самостоятельный метод лечения ЭД

Публикации:

1 Аметов А С, Геодорович О В, Кондратьева Л В, Попова А Ю Некоторые аспекты патогенеза и лечения эректильной дисфункции у больных с ожирением //Тер архив - 2006 -Т 76 - №2 - С 92-94

2 Аметов А С , Теодорович О В , Кондратьева Л В , Попова А Ю Изучение клинической эффективности препарата варденафил при ожирением // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г Москва -2007г -с 367

3 А Ю Попова, Л В Кондратьева, А С Аметов Ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (Левитра) возможности коррекции эректильной дисфункции у больных ожирением//Ожирение и метаболизм -2008 -№1 -С 9-11

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 15 01 2008 Заказ № 509, тираж 100 экз

Ожирение является причиной развития целого ряда заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

Эпидемиологические исследования показали, что у 85% больных сахарным диабетом выявляют сахарный диабет 2 типа, с другой стороны 90% больных сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением. У лиц с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 на протяжении более 10 лет риск развития сахарного диабета был более чем в 2 раза выше, чем у тех, кто страдал избыточным весом менее 5 лет. Национальная комиссия по диабету США сообщила, что у лиц с легкой степенью ожирения риск развития диабета 2 типа удваивается, у лиц с умеренным ожирением - увеличивается в 5 раз, а у лиц с резко выраженным ожирением - в 10 раз .Артериальную гипертензию у больных страдающих ожирением выявляют в 6 раз чаще, чем1 улиц с нормальным весом .Ожирение является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). С ожирением связывают развитие ряда гормонально зависимых злокачественных опухолей (рак молочной железы, рак матки), а также рак толстой кишки.

В ряде исследований удалось показать связь ожирения с эректильной дисфункцией у мужчин.

Метаболические нарушения, возникающие на фоне ожирения, такие как гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, гипергликемия, дислипидемия, являются основными факторами патогенеза вышеперечисленных заболеваний, обуславливая нарушение функции эндотелия.

Эректильная дисфункция у мужчин является весьма распространенным заболеванием. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20%. На смене тысячелетий 52% мужчин в возрасте 40-70 лет имеют нарушения эрекции.

Интенсивная научно исследовательская работа, посвященная изучению физиологии эрекции и патогенезу нарушения этой функции, позволили получить достаточно определенные представления о механизмах вовлеченных в этот процесс. Несомненной считается роль функции эндотелия сосудов полового члена и кавернозной ткани, обеспечивающей вазодилятацию, известна роль нейрогенных, гормональных расстройств в патогенезе ЭД.

Метаболические и гормональные нарушения, сопровождающие ожирение и лежащие в основе целого ряда заболеваний могут оказывать влияние и на эректильную функцию. Несмотря на то, что есть отдельные публикации, посвященные взаимосвязи ожирения и эректильной дисфункции, нам не удалось обнаружить работ посвященных эффективности лечения больных с ЭД и ожирением. Однако, данные крупных исследований, посвященных роли снижения веса в лечении других заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дают основание полагать, что контроль массы тела и сопутствующих метаболических нарушений могут обеспечить значительное улучшение качество эректильной функции и эффективности лечения ЭД.

Цель настоящей работы: оценить эффективность различных методов лечения больных с эректильной дисфункцией и ожирением.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1) изучить роль ожирения в нарушении эректильной функции у мужчин и степень ее тяжести.

2) изучить динамику липидного обмена ( ЛПНП,об.ХЛ,ТГ,ЛПВП) у больных ЭД и ожирением на фоне различных методов лечения и уточнить степень ассоциативной взаимосвязи между липидами и степенью выраженности эектильной дисфункции.

3) изучить динамику гормонов ( ЛГ,ФСГ,Т,ПЛ) на фоне комплексной терапии, монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и на фоне программы снижения веса.

4) изучить факторы, оказывающие влияние на эффективность различных методов терапии больных ЭД и ожирением.

5) оценить качество эректильной функции по результатам МИЭФ у пациентов на фоне комплексной терапии, монотерапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и на программе снижения веса.

Научная новизна В работе выявлена взаимосвязь между ожирением , степенью ее выраженности и нарушением эректильной функции у мужчин. Показана связь между степенью улучшения липидного спектра, гормонального профиля и эректильной функции на фоне снижения массы тела в комбинации с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Доказана целесообразность комбинированной терапии ожирения и ЭД. Установлены факторы, влияющие на эффективность лечения пациентов с ЭД и ожирением.

Практическая значимость

Данные проведенной работы позволяют сделать заключение:

- о высокой эффективности ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа (варденафила) у пациентов с эректильной дисфукцией и ожирением: необходимости коррекции липидного дисбаланса, оказывающего существенное влияние на результаты лечения.

- недостаточной эффективности восстановления эректильной функции только за счет снижения массы тела больного.

Основные положения, выносимые на защиту

Избыточная масса тела влияет на качество эректильной функции, нарастание ИМТ(индекс массы тела) сопровождается ухудшением качества эректильной функции и увеличением выраженности липидного дисбаланса;

Повышение концентрации ЛПНП и снижение - ЛПВП способствует нарастанию тяжести эректильной дисфункции;

Ингибитор ФДЭ-5 варденафил является эффективным препаратом для лечения больных ЭД у больных с ожирением, применение которого позволяет восстановить показатели качества эректильной функции до нормы у 23,8 % больных (у 15% больных при монотерапии и у 31,8% больных при комплексной терапии);

Эффективность монотерапии блокатором ФДЭ-5 определяется возрастом больных, длительностью заболевания, выраженностью нарушения липидного обмена. Включение в комплекс лечения программы снижения веса позволяет уменьшить влияние на результаты лечения исходных показателей липидного спектра

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы « Последипломное образование медицинских кадров 2006-2009гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО "Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава (государственная регистрация № 01200216501).

Работа основана на изучении собственных наблюдений 62 больных ЭД и ожирением, с использованием комплексного обследования и оценки результатов различных методов моно- и комплексного лечения больных ЭД и ожирения.

Работа выполнена на базе кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО, а также кафедры урологии РМАПО .

Под ожирением принято понимать избыточное накопление жира в организме.

Медико-социальная значимость ожирения определяется четкой, связью этого состояния с целым рядом тяжелых, зачастую инвалидизирующих заболеваний таких, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ряд опухолей, сниженем качества жизни.

Выводы

У пациентов с ЭД и ожирением установлена достоверная взаимосвязь между снижением качества эректильной функции, степенью ее тяжести и нарастанием массы тела; Гиперлипидемия (ЛПНП,ТГ) и снижение ЛПВП достоверно способствует ухудшению качества эректильной функции и нарастанию степени ее тяжести;

Нарушение гормональной функции у пациентов с ЭД и ожирением не установлена, однако выявлена тенденция к снижению тестостерона с увеличением ИМТ. Эффективность терапии блокатором ФДЭ-5, как moho-, так и в сочетании с программой снижения массы тела, определяется возрастом, длительностью и степенью выраженности ожирения и нарушением липидного обмена. Ингибитор ФДЭ-5 варденафил является эффективным препаратом для лечения больных ЭД и с ожирением, позволяющим восстановить показатели качества эректильной функции до нормы у 23,8 % больных (у 15% больных на фоне монотерапии и у 31,8% больных при комплексной терапии); Комплексное лечение более существенно и достоверно улучшает показатели эректильной функции и липидного обмена у больных с ожирением, по сравнению с монотерапией ингибитором ФДЭ-5 варденафилом или только программой снижения веса.

Практические рекомендации

1. С целью сексуальной реабилитации больных ЭД на фоне ожирения можно рекомендовать назначение блокатора ФДЭ-5 варденафила;

2. Для повышения эффективности лечения больных ЭД с ожирением блокаторами ФДЭ-5, рекомендуем проводить лечение, направленное на снижение массы тела;

3. У больных с ожирением, страдающих ЭД более 6 мес., снижение массы тела не позволяет улучшить качество эректильной функции и не может быть рекомендовано как метод лечения ЭД.

1. Puska P., Nishida C., Porter D. Global strategy on diet, diet, physical activity and health. Obesity and overweight. WHO 2003

2. Mokdad A.H., Bowman B.A., Ford E.S. et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286: 1195-1200

3. WHO. Obesity: Preventing and managing the Global Epidemic - Report of a WHO Consultation on Obesity, 3-5 June 1997, Geneva

4. Пищевое поведение при ожирении: причины неэффективности терапии и способы их преодоления. Т.Г. Вознесенская. Метаболический синдром. Тезисы докладов IX Российский национальный конгресс1 «Человек и лекарство» Москва 2002. С. 10-12

5. Stunkard A J. Obesity// American Psychiatric Association Annual Rewiew. Eds. Hales R.E. Fransis A.I. Vol.4. Washington DC. American Psychiatric Press Inc. 1985. P. 419-442

6. Бессесен Д.Г. Регуляция аппетита центральной нервной системой:-Избыточный вес и ожирение. Под ред. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Бином . Москва 2004. Стр. 195-207

7. United States National Commission on Diabetes. Report of the National Commission on Diabetes to the Congress of the United States. Bethesda,. MD: US Department of Health, Education and Welfare, 1975

8. Кобалава Ж. Д. Роль инсулинорезистентности в генезе артериальной гипертензии при метаболическом синдроме. Метаболический синдром. Тезисы докладов IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 2002. С. 22-30

9. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the 'normal' weight range. J Am Med Assoc 1995; 273: 461-465

1 O.Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB, Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med. 2003 Aug 5;139(3):161-8. ll.Shiri R, Koskimaki J, Наката M, Hakkinen J, Huhtala H, Tammela TL, Auvinen A. Effect of life-style factors on incidence of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Oct; 16(5):389-94

12.NIH Consensus Conference: Impotence. JAMA 1993; 270:83-90

13 .Junemann K.P., Persson-Junamann C., Aiken P. Pathophisiology of erectile dysfunction. Semin Urol 1990; 144:80

14.Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров C.H., Кухаркин С.А. Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции. Русский Медицинский Журнал

15.Russo, Kaski J.C. Cardiac Syndrom X. Overview. Hospital practice 2000;2

16.Шубина A.T., Демидова И.Ю., Чернова H.A., Карпов Ю.А. Метаболический синдром : возможности применения Метформина. Русский медицинский журнал 2001; Том 9, №2, 77-81

17.Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома? Русский медицинский журнал 2001; Том 9, №2, 88-90

18.Мельниченко Г.А. Ожирение в практике Эндокринолога. Русский медицинский журнал 2001; Том 9, №2, 82-87

19.Heber D., Bowerman S. Анализ композиции тела. Избыточный вес и ожирение. Под ред. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Бином. Москва. 2004. с.39-46

20.Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Жученко Т.Д. и соавт. Левитра-тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции. Урология 2005, №1

21.Stamler R, Stamler J, Gosch FC, Civinelli J, Fishman J, McKeever P, et al. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807

22.Dustan HP, Weinsier RL. Treatment of obesity-associated hypertension. Ann Epidemiol 1991; 1:371-379

23.Tuck ML, Sowers J, Dornfeld L, Kledzik G, Maxwell M. The effect of weight reduction on blood pressure, plasma renin activity, and plasma aldosterone levels in obese patients. N Englj J Med 1981; 304: 930-933

24.Reisin E, Frohlich ED. Effects of weight reduction on arterial pressure. J Chronic Dis 1982; 35: 887-891

25.Goldstein D.l. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obesity 1992; 16:397-415

26.Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992; 56: 320-328

27.KanaleyJA, Andresen-Reid, ML, Oenning L, Kottke BA, Jensen MD. Differential health benefits of weight loss in upper-body and lower-body obese women. Am J Clin Nutr 1993; 57: 20-26

28.Dennis KE, Goldberg AP. Differential effects of body fatness and body fat: distribution on risk factors for cardiovascular disease in women. Impact of weight loss. Arteriosder Thromb 1993; 13: 1487-1494

29.Beck-Neilsen H, Pedersen O, Sorensen NS. Effects of dietary changes on cellular insulin binding and in vivo insulin sensitivity. Metabolism 1980; 29: 482-487

30.Freidman JE, Dohm GL, Leggett-Frazier N, et al. Restoration of insulin responsiveness in skeletal muscle of morbidly obese patients afetr weight loss. Effect on muscle glucose transport and glucose transporter GLUT4. J: Clin Invest 1992; 89: 701-705

31.Friedenberg GR, Reichart D, Olefsky JM, Henry R. Reversibility of defective adipocyte insulin receptor kinase activity in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Effect of weight loss. J Clin Invest 1988; 82:1398-1406

32. Steinberg HO, Chaker H, Learning P., Johnson A, Brechtel G, Baron AD. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996; 97: 2601-2610

33.Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise; the 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991; 34: 891-898

34.UKPDS Group, UK prospective diabetes study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting Type 2 diabetic patients. Metabolism 1990; 33: 905-912

35. Wing RR, Koeske R, Epstein LH et al. Long-term effects of modest weight loss in type II diabetic patients. Arch Intern Med 1987; 14: 1749-1753

36.Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D'Andrea F, D'Armiento M, Giugliano1 D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jun 23 ;291 (24):2978-84

37.Jakicic J.M., Gallagber K.I. Физические нагрузки для коррекции массы тела. Избыточный вес и ожирение. Под ред. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Бином. Москва. 2004. с.98-114

38.Kushner R. Лекарственная терапия. Избыточный вес и ожирение. Под ред. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Бином. Москва. 2004. с. 125-136

39.Davidson M.N., Haupfman J., DiGirolamo M. Et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. A randomized controlled trial. JAMA 1999, 281: 235-242

40.Sjostrom L., Rissanen A., Anderson T. et al. Randomized placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998, 352: 167-172

41.Bray G.A., Blackburn G.L. Ferguson J.M. et al. Sibutramine produces dose-related weight loss: A randomized trial. Lancet 2000, 356:2119-2125

42.Калинченко С. Особенности диагностики и лечения метаболического синдрома у мужчин. Врач. 9. 2004

43.Kushner R. Хирургическое лечение ожирения. Избыточный вес и ожирение. Под ред. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Бином. Москва. 2004. с.145-149

1DO

44.Ledda A // 1996-Springer-Verlag Berlin Heidelberg

45.Bancroft J., Wu F. Changes in erectile responsiveness during androgen replacement therapy. Arch SexBehav 1983; 12: 59-63

46.Kwan M, Greenleaf W et al. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self-report study on hypogonodal men. J ClinEndocrMetab 1983; 57: 557-559

47.Burris A., Banks S. et al. A long-term prospective study of the physiologic and behavioral effects of hormone replacement in untreated hypogonodal men. J Androl 1992; 13:297-302

48.Clopper R, Voorhess M et al. Psychosexual behavior in hypopituitary men: a controlled comparison of gonadotropin and testosterone replacement. Psychoneuroendocr 1993; 18: 149-153

49.Arver S, Dobs A et al. Improvement of sexual function in testosteron deficient men treated for 1 year with a permeation enhanced testosterone transdermal system. J Urol 1996; 155: 1604-1608

50.Fabris M, Gilurzo P et al. Medical treatment of erectile dysfunction. In:1 Vascular Andrology. Ed. Ledda A. 1996. Springer. Verlag Berlin Heidelberg, p.45-48

51.Virag R "Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. Lancet 1982;2:938

52.Carson CC: Oral and Injectable Medications for the Treatment of Erectile Dysfunction. Cur Urol Rep 2000; 1, 307-312

53.Aboseif S, Breza J. et al. Local and systemic effects of chronic intracavernous injections of papaverin, prostaglandil El and sakine in primates. J Urol 1989;142:403-408

54.Lue T.F., Tanagho E.A. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987; 137: 829-831

55.Brindley C.S. Cavernosal alpha-blokade: a new treatment for investigating and treating erectile dysfunction Br J Psychiatry 1983; 143: 332-337

56.Blum M.D., Bahnson R.R. et al. Effect of local alpha-adrenergic blockade on human penile erection. J Urol 1985; 134: 479-481

57.Porst H. The rationale for prostaglandin El in erectile failure: survey of worldwide experience. J Urol 1996;155:802-815

58.Willke R.J., Yen W., Pakerson G.R., Linet O., Erder M.H., Glick H.A. Quality of life effects of alprostadil therapy for erectile dysfunction: results of a trial in Europe and South Africa. Int J Impol Res 1998; 10: 239-246

59.Golub M., Zia P. et al. Metabolism of prostaglandins Al and El in men. J Clin Invest 1975; 56: 1404-1407

60.Hatzichristou D. Current treatment and future prospective for erectile dysfunction. Int J Impotence Res 1998; 10 (S.3): 13

61.Bechara A. Prostaglandin El versus mixture of prostaglandin El, papaverine and phentolamine in nonrespoders to high papaverine plus phentolamine doses. J Urol 1996; 155: 913-914

62.Kulaksizoglu H, Hakim L et al. Comparison of alprostadil sterile powder (Caverject) with tri-mix: nomogram and patient satisfaction. J Urol 1997; 157: 180(697A)

63.Melis M., Succu S. et al. Dopamine agonists increase nitric oxide production in the paraventricular nucleus of hypothalamus: correlation with penile erection and yawning. Eur JNeurosci 1996; 8: 2056-2063

64.Heaton J.P.W. et al. Recovery of erectile function by the oral administration of apomorphine. Urol 1995; 45: 200-204

65.Padma-Nathan H., Fromm-Freeck S. et al. Efficacy and safety of apomorphine SL vs placebo for male erectile dysfunction (MED). J Urol 1998; 159: 241

66.Jacques B. Sildenafil (Viagra) an oral treatment for erectile dysfunction: a 1-year open label extension study. 2-nd Meeting of the European Society for Impotence Res. Madrid, Spain 1997; Oct, 1-4

67.Lue T.F. A study of Sildenafil, a new oral agent for the treatment of male erectile dysfunction. J Urol 1997; 157: 181(701A)

68.Derry F. Sildenafil double blind, placebo-controlled, single dose, two-way crossover study in men with erectile dysfunction caused by traumatic spinal cord injury. J Urol 1997; 157: 181(702A)

69.Buvat J., Gingell C.J., Jardin A. et al. J. Urol. (Baltimore) 1997; 157 (Suppl. 4): 204 (A. 793)

70.Derry F.A., Dinsmore W.W., Fraser M. et al. // Neurology 1998; 51: 16291633

71.Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. et al. // New Engl. J. Med 1998; 338: 1397-1404

72.Morales A., Condra M. et al. Is yohimbine effective in the treatment of organic impotence? Results of a controlled trial. J Urol 1987; 137: 11681172

73.Schmid D.M., Schurch В., Hauri D. // Eur. Urol. - 2000; 38: 184-193

74.Niederberger C., Lonsdale J. Erectile dysfunction - patients characteristics and attitudes based on a large-scale male health study conducted in U.S., Europe, Mexico and Brazil. J. Urol. (Baltimore) 2002; 13: 192-199'

75.Saenz de Tejada I., Angulo J., Cuevas P. Et al. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Impot Res 2001; 13: 282-290

76.Carson G., Hatzichristou D. Et al Vardenafil exhibits efficacy in men with erectile dysfunction unresponsive to prior sildenafil therapy: results of phase-Ill clinical trial - patiennse with vardenofil in sildenafil nonresponders (PROVEN). Int J Impot Res 2003; 15(5): SI75

77.Петров С.Б., Лоран О.Б., Велиев Е.И. Современные аспекты, лечения эректильной дисфункции. Consilium Medicum 2003, №2 репринт

78.Israilov S, Baniel J, Shmueli J, Niv E, Engelstein D, Segenreich E, Livne PM. Treatment program for erectile dysfunction in patients with cardiovascular diseases. Am J Cardiol. 2004 Mar 15;93(6):689-93

79.Israilov S, Shmuely J, Niv E, Engelstein D, Livne P, Boniel J. Evaluation of a progressive treatment program for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Int J Impôt Res. 2005 May 12; [Epub ahead of print]