Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией

Концевая, Анна Васильевна

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

КОНЦЕВАЯ Анна Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре терапии №3 факультете дополнительного послевузовского профессионального образования Государственного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Назарова Ольга Анатольевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Калинина Анна Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полятыкина Тамара Семеновна доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_» марта 2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 153025, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан «_» февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония - одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний, которым по оценкам экспертов страдает около 40% взрослого населения России [С.А.Шальнова, 2001; Р.Г.Оганов, 2002]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости между уровнем АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [J.Stampler, 1993; M.Klag, 1996]. В настоящее время в клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого артериального давления у большинства пациентов с артериальной гипертонией [Ю.А.Карпов, 2002; L.Hansson, 1998; ALLHAT, 2002]. Однако в популяции контроль артериального давления остается крайне низким [Ю.М.Поздняков, 2000; Е.В.Ощепкова, 2002]. Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является несоблюдение пациентами рекомендаций врача [И.В.Фомин, 2000] как вследствие малосимптомности заболевания, так и недооценки больными риска развития осложнений [С.А.Шальнова, 1999; И.Е.Чазова, 2002].

Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности Школ для пациентов с артериальной гипертонией [Ю.М.Поздняков, 2000; Т.А.Петричко, 2002; В.И.Бакшеев, 2003; A.Dukat, 1996; AJ.Zweffler, 1998; H.Kyngas, 1999]. Однако недостаточно изучено влияние обучения на качество жизни пациентов. В литературе мало исследований по изучению экономической эффективности обучения пациентов. Вместе с тем, изучение клинико-экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией необходимо для широкого внедрении этой профилактической технологии в практику первичного звена здравоохранения в качестве медицинской услуги.

В нашей стране программа обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья унифицирована нормативно-рекомендательным документом (Организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.2002). Однако эффективность этой типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией изучена недостаточно как в отдельных регионах (с учетом социальных, культурных, экономических и др. особенностей), так и на различных контингентах пациентов. Представляется, что комплексная оценка эффективности типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья откроет пути к ее дальнейшей оптимизации.

Цель работы: изучить клиническую и медико-социальную эффективность обучения больных артериальной гипертонией, его влияние на качество жизни пациентов и дать клинико-экономическое обоснование внедрения обучения больных артериальной гипертонией.

Задачи

1. Изучить клиническую эффективность обучения больных артериальной гипертонией и динамику определяющих ее факторов (информированности и поведенческих привычек, влияющих на контроль артериальной гипертонии).

2. Оценить влияние обучения пациентов на динамику модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние обучения на динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

4. Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность внедрения Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Выделены факторы риска, которые удается модифицировать при использовании типовой структурированной программы обучения пациентов с артериальной гипертонией в течение 1 года (избыточное потребление соли и жиров) и показана положительная динамика их распространенности и выраженности под влиянием обучения больных.

Показана регрессия поражения органов-мишеней (сердца по данным эхокардиографии и сосудов по данным исследования скорости распространения пульсовой волны) у пациентов, прошедших обучение. Показано, что положительная динамика показателей скорости распространения пульсовой волны отмечается в более ранние сроки, чем данных эхокардиографии.

Установлено, что у части пациентов с артериальной гипертонией прошедших обучение, удается снизить риск сердечно-сосудистых осложнений с высокого до среднего за 1 год наблюдения.

Прослежено изменение качества жизни больных артериальной гипертонией, оцененное в динамике с помощью международного опросника SF-36, обусловленное улучшением контроля заболевания под влиянием обучения.

Методом анализа «затраты-эффективность» показана экономическая целесообразность обучения больных артериальной гипертонией и оценен вклад обучения в достигнутые результаты улучшения контроля артериальной гипертонии.

Практическая значимость результатов исследования

Показана возможность повышения долгосрочной эффективности лечения больных артериальной гипертонией, стойкого уменьшения выраженности ряда модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии и снижения обращаемости за медицинской помощью в связи с ухудшением течения заболевания путем дополнения лечебных медикаментозных мероприятий обучением больных.

Предложено использование метода исследования скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов для контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией, прошедших обучение.

Предложено использование методики исследования качества жизни для оценки эффективности обучения больных артериальной гипертонией. Показано, что наиболее информативными являются параметры качества жизни, отражающие физическое здоровье.

На основании данных об экономической эффективности внедрения обучения больных артериальной гипертонией доказана целесообразность использования этой профилактической технологии у больных артериальной гипертонией не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Под влиянием обучения пациентов с артериальной гипертонией улучшается контроль заболевания и наблюдается уменьшение выраженности некоторых факторов риска, что сопровождается существенным повышением качества жизни.

2. Улучшение контроля артериальной гипертонии в результате обучения пациентов носит долговременный характер и верифицируется положительной динамикой выраженности поражения органов-мишеней.

3. Обучение пациентов с артериальной гипертонией экономически целесообразно, так как ведет к сокращению затрат на медицинское обслуживание больных и к существенному снижению затрат на одного эффективно пролеченного пациента с артериальной гипертонией.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Иваново. Материалы используются в учебном процессе при обучении врачей и интернов на кафедре терапии №3 кафедре терапии №3 факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Всероссийских конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже Ш тысячелетия» (Москва 2002, 2003), II Всероссийском съезде геронтологов (Москва, 2003), Четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), Всероссийских конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003), «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004), «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), «Артериальная

гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), на заседаниях Ивановского областного общества терапевтов (2001, 2002, 2003) и конференциях молодых ученых ИвГМА.

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 234 источников, в том числе отечественных - 67, иностранных - 167. Работа включает 27 таблиц и 9 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты с установленным диагнозом эссенциальной артериальной гипертонии (АГ) ГП стадии, обратившиеся в поликлинику или стационар областного кардиологического диспансера (п=302). В исследование не включались больные АГ симптоматического характера, с наличием сахарного диабета, гемодинамически значимых пороков сердца и нарушений ритма, с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда, а также с другими хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации. Среди обследованных 202 пациента были женского пола (66,9%), а 100 - мужского (33,1%). Возраст пациентов варьировал от 40 до 60 лет (средний возраст 49,0±8,9). У 163 пациентов (59,9%) была установлена АГ I степени, у 139 (46,1%) - АГ II степени.

Из включенных в исследование пациентов, методом случайной выборки (2:1) сформированы 2 группы - группа вмешательства (202 человека) и группа сравнения (100 человек). Выделенные группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести АГ. Средний возраст пациентов в группе вмешательства составлял 50,1±7,3 года, а группе сравнения 48,7±10,8 лет. Регулярно принимали антигипертензивные препараты (АГП) 36,9% пациентов группы вмешательства и 34% пациентов группы сравнения. Средний уровень систолического артериального давления в группе вмешательства составил 155,3±13,1 мм.рт.ст., в группе сравнения 153,7±12,8 мм.рт.ст., а диастолического артериального давления - 100,8±6,7 и 100,3±9,7 мм.рт.ст., соответственно. Целевые уровни артериального давления (АД) на момент включения в исследование имели 8,2% пациентов группы вмешательства и 9% пациентов группы сравнения. Средний уровень холестерина у пациентов группы вмешательства оказался равным 6,9±1,3 ммоль/л, а у пациентов группы сравнения - 6,0±0,9 ммоль/л.

Все пациенты группы вмешательства прошли обучение в «Школе здоровья для больных АГ» (8 занятий продолжительностью 1,5 часа каждое). Занятия проводились в соответствии с положениями Организационно-методического письма Минздрава России «Организация Школ здоровья для пациентов с

артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» (от 02.08.2002). Пациентам группы сравнения не проводилось обучение.

За пациентами обеих групп проводилось динамическое наблюдение в течение 1 года (контрольные посещения через 3,6 и 12 месяцев).

Для уточнения механизмов влияния обучения на параметры клинической эффективности изучена динамика показателей информированности и поведенческих привычек, влияющих на контроль АГ. Информированность пациентов по основным вопросам, связанным с заболеванием и самооценка имеющихся у пациентов факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась с помощью специально разработанной анкеты.

Поведенческие привычки пациентов, влияющие на контроль АГ, оценивались по следующим критериям: состояние самоконтроля АД, регулярность приема АГП, соблюдение рекомендаций по немедикаментозному лечению (изменение качественного состава питания, уровня физической нагрузки, курения и др.). Также определялась динамика индекса массы тела (ИМТ) и холестерина крови пациентов обеих групп в течение периода наблюдения.

Клиническая эффективность обучения пациентов оценивалась по показателям достижения пациентами целевых уровней АД и динамики поражения органов-мишеней. Уровень АД оценивали методом офисного измерения. Для оценки ремоделирования сердца проводилась эхокардиография (ЭХО-КГ), для оценки ремоделирования сосудов - определение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа (СРПВ).

ЭХО-КГ проводили на аппарате «Logic 500». В М-режиме измерялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), его конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле R.Devereux, 1986. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался путем деления ММЛЖ на площадь поверхности тела. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали при исследовании трансмитрального кровотока. Определяли максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А), их соотношение (Е/А).

Эластические свойства сосудов изучались путем исследования скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического типа (каротидно-феморальная сфигмограмма) и по сосудам мышечного типа (каротидно-радиальная сфигмограмма) на аппаратно-программной установке «Поли-Спектр-12» («Нейро-Софт», Иваново). Оценивались показатели скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического (Сэ, м/с) типа, сосудам мышечного (См, м/с) типа, показатели модулей упругости сосудов эластического типа (Еэ, дин/см2) и мышечного типа (Ем, дин/см2).

Оценивались также соотношения скоростных параметров (См/Сэ) и модулей упругости (Ем/Еэ) в сосудах различного типа; общее упругое сопротивление артериальной системы Ео (дин/см2).

В качестве показателей медицинской эффективности оценивали частоту гипертонических кризов (ГК) в обеих группах пациентов, количество обращений за медицинской помощью в течение года, предшествовавшего включению в исследование, и в течение периода наблюдения. Под обращениями за медицинской помощью понимали амбулаторные посещения, госпитализации и вызовы скорой помощи; количество обращений учитывалось по данным экспертной оценки медицинской документации пациентов.

Качество жизни (КЖ) пациентов, как самостоятельный критерий оценки эффективности обучения пациентов, исследовалось с помощью опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey, Health Status Survey, Medical Outcome Trust, Boston, MA).

Экономическая эффективность обучения больных АГ оценивалась методами клинико-экономического анализа: расчет показателей «стоимость болезни» и «затраты - эффективность» (ОСТ 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения»).

Для расчета стоимости заболевания определялись явные прямые затраты (ЯПЗ), скрытые прямые затраты (СПЗ) и явные непрямые затраты (ЯНЗ). ЯПЗ складывались из затрат, связанных с диагностикой и лечением АГ на разных этапах: госпитализации, амбулаторные посещения и экстренная медицинская помощь в связи с ухудшением течения АГ, а также затрат на работу «Школы здоровья для больных АГ» (для пациентов, прошедших обучение). Данные о стоимости обращений за медицинской помощью предоставлены экономическим отделом территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ивановской области и Управлением здравоохранения администрации г. Иванова в ценах 2002-2004 гг. Затраты на обучение включали стоимость приобретения оборудования и заработную плату персонала. СПЗ - это затраты пациентов на оплату АГП. Стоимость лекарств рассчитана по данным аптек г. Иваново за соответствующий период времени. ЯНЗ состояли из затрат на выплату пособий по листам нетрудоспособности по поводу АГ. Определение ЯНЗ производилось на основании фактического числа потерянных из-за болезни рабочих дней и средней величины дневного пособия по болезни, определенного по статистическим сборникам, выпускаемым Статистическим управлением администрации г. Иваново.

Анализ «затраты - эффективность» проведен с определением критерия СЕА (Cost-effectiveness analysis) по формуле: CEA=DC+AC/Ef, где DC - прямые затраты на лечение больных АГ, АС - непрямые затраты на лечение больных АГ, Ef - показатель эффективности их лечения. С целью унификации процедуры комплексной оценки эффективности изучаемой профилактической

технологии обучения пациентов с АГ произведена декомпозиция оценки на медицинский и социальный эффекты с последующей ее интегральной оценкой.

При анализе медицинского компонента совокупного эффекта, в показателе «затраты-эффективность» в качестве критерия эффективности использована доля пациентов, достигших целевого АД, верифицированная положительной динамикой поражения органов-мишеней до данным объективного обследования и изменением КЖ пациентов - число «успешно пролеченных пациентов». В качестве затрат учитывались ЯПЗ и СПЗ.

При анализе социального компонента совокупного эффекта в показателе «затраты-эффективность» в качестве критерия эффективности использована доля пациентов, у которых в течение периода наблюдения не было ни одного ПС и отмечена положительная динамика КЖ пациентов. В качестве затрат учитывались ЯНЗ.

При расчете интегрального показателя «затраты-эффективность» в качестве критерия эффективности использовалось число «успешно пролеченных пациентов», а в качестве затрат учитывались ЯПЗ, СПЗ и ЯНЗ.

Проведена оценка реального вклада «Школы здоровья для больных АГ» в объем интегрированной лечебной и профилактической помощи в условиях лечебно-профилактического учреждения. Рассчитано соотношение затрат на обучение и показателя эффективности, отражающего модификацию образа жизни пациентов.

Исследование было одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России». Больные давали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ «Statistica - 6.0» (Stat.Soft.Inc, 2002). Количественные значения представлены в виде в случае параметрического распределения признака, и (интерквартильный размах) при непараметрическом распределении. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Для оценки межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам использовали критерий (вариант максимального правдоподобия) и точный критерий Фишера. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучено влияние обучения на информированность пациентов с АГ. Информированность пациентов по некоторым аспектам, связанным с заболеванием, была исходно достаточно высокой (об осложнениях АГ и таких факторах риска как стресс, избыточная масса тела, избыточное потребление алкоголя, гиподинамия) и осталась неизменной на протяжении периода наблюдения. Под влиянием обучения достоверно выросла информированность пациентов о целевых уровнях АД (с 51,8% до 70,2%), и таких факторах риска, как избыточное потребление соли (с 52,6 до 83,3%) и высокий уровень

холестерина (с 60,5% до 76,5%). В течение последующих 12 месяцев наблюдения уровень информированности обученных больных АГ практически не изменился.

Обучение пациентов привело к изменению поведенческих привычек, определяющих контроль АГ (рис. 1). До обучения только 28,8% пациентов группы вмешательства и 30% пациентов группы сравнения регулярно измеряли

АД.

Рис.1 Динамика показателей регулярности самоконтроля АД пациентами группы вмешательства.

После обучения доля пациентов, ежедневно измеряющих АД, в группе вмешательства достоверно возросла до 65,4% (р<0,05). Однако на протяжении периода наблюдения этот показатель снизился до 52,1%, но остался достоверно выше исходных значений. В группе сравнения изменения анализируемого параметра поведения не произошло: количество больных, приверженных регулярному самоконтролю АД, в течение года наблюдения осталось практически без изменений

Результаты изучения регулярности приема АГП пациентами в течение периода наблюдения в группе вмешательства представлены на рис. 2.

До начала обучения регулярно принимали АГП 39,6% больных группы вмешательства и 34% пациентов группы сравнения.

После обучения количество пациентов группы вмешательства, приверженных регулярному приему АГП, увеличилось до 83,8% (р<0,0001). Доля пациентов, регулярно принимающих АГП, в группе вмешательства практически не изменилась на протяжении периода наблюдения. В группе сравнения значимых изменений регулярности приема АГП не произошло: доля пациентов, принимавших АГП регулярно, в этой группе не превышала 40% на протяжении периода наблюдения.

Рис. 2 Динамика показателей, отражающих регулярность приема АГП пациентами группы вмешательства.

На рисунке 3 представлена динамика распространенности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений АГ в обеих группах пациентов.

Рис. 3 Динамика распространенности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в гpyппax вмешательства и сравнения.

В группе вмешательства доля пациентов, избыточно потребляющих соль, на протяжении периода наблюдения снизилась на 36,8% по отношению к исходному уровню (р<0,05), а доля пациентов, избыточно потребляющих жиры, - на 57,8% (р<0,05). Достоверных изменений распространенности таких факторов риска как гиподинамия, курение и стресс в группе вмешательства не произошло.

На протяжении периода наблюдения не получено достоверной динамики ИМТ пациентов группы вмешательства.

Средний уровень холестерина крови пациентов группы вмешательства достоверно снизился на протяжении периода наблюдения с 6,9± 1,3 ммоль/л до 5,9±1,2 ммоль/л (р<0,05).

В группе сравнения параметры, отражающие распространенность и выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений АГ, изменились недостоверно.

Таким образом, обучение пациентов с АГ приводит к повышению информированности о заболевании, что способствует изменению поведенческих привычек, определяющих контроль АГ.

До обучения только 8,2% пациентов группы вмешательства и 9% пациентов группы сравнения имели целевые уровни АД (рис. 4).

исходно 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

| га группа вмешательства ■ группа сравнения

Рис. 4 Динамика доли пациентов, достигших целевого уровня АД, в течение 12 месяцев наблюдения в группах вмешательства и сравнения. * р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе. Уже через 3 месяца после обучения в группе вмешательства доля пациентов с целевым уровнем АД достоверно выросла и через 12 месяцев составила 68% (р<0,05). В группе сравнения доля пациентов, достигших целевого АД, изменились недостоверно, и не превышала 10% в течение периода наблюдения.

Динамика показателей, отражающих поражение органов-мишеней в обеих группах пациентов представлена, в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей поражения органов-мишеней в группах вмешательства и сравнения

Параметры

Группа вмешательства

Группа сравнения

исходно 6 месяцев 12 месяцев исходно 6 месяцев 12 месяцев

По данным ЭХО-КГ

ЛП, мм 35,7±3,9 35,1+3,6 33,6+2,1 35,1+3,6 34,9+3,1 34,7+4,0

КСР, мм 34,7±5,8 31,1+2,9 31,4+2,9 33,7+3,3 32,7+4,3 33,2+3,9

КДР, мм 51,6+3,5 51,3+2,5 52,2+2,8 51,4+3,2 50,7+2,9 49,4+4,1

ТЗС, мм 11,4+1,1 10,9+0,9 10,1+1,0* 11,8+0,9 11,9+1,0 11,8+0,9

ТМЖП, мм 12,1±1,4 11,4+0,9 10,8+0,8* 12,4+1,7 12,4+1,8 12,4+1,7

ИММЛЖ, г/м2 128,8+17,2 119,5+17,1 107,8+13,4* 132,6+15,8 134,1+16,2 133,3+17,3

Е, м/с 0,74±0,18 0,74+0,17 0,79+0,20 0,69+0,11 0,71 +0,14 0,68+0,13

А, м/с 0,75+0,19 0,66+0,13 0,52+0,20* 0,76+0,14 0,79+0,12 0,72+0,12

Е/А 0,95+0,31 1,03+0,31 1,29+0,19* 0,91 +0,27 0,89+0,32 0,89+0,38

По данным СРПВ

Сэ, м/с 9,77+1,40 8,25+1,33* 8,16+1,12 9,86+1,51 9,98+1,78 9,92+1,49

См, м/с 9,59+1,38 8,81+1,19* 8,76+1,24 9,59+1,29 9,22+1,39 9,37+1,25

См/Сэ 1,06+0,12 1,11 +0,09 1,18+0,15 0,98+0,15 0,93+0,18 0,89+0,09

р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе

Через 12 месяцев наблюдения достоверно улучшились показатели, характеризующие геометрию левого желудочка (ТЗС, ТМЖП, ИММЛЖ). Количество больных с ГЛЖ снизилось с 82,4 до 67,4% (р<0,05). Также в группе вмешательства уменьшилось количество больных с диастолической дисфункцией (ДД) с 79 до 45% (р<0,05). В группе сравнения показатели ЭХО-КГ в течение периода наблюдения изменились недостоверно.

В группе вмешательства показатели, отражающие эластические свойства сосудов (Сэ, См), достоверно улучшились уже через 6 месяцев после обучения. Тенденция к улучшению этих показателей прослеживается на протяжении всего периода наблюдения. В группе сравнения данные показатели изменились недостоверно. Частота встречаемости изменений эластических свойств сосудов за время наблюдения в группе вмешательства снизилась с 81 до 35% (р<0,05).

В результате обучения изменилась степень риска сердечно-сосудистых осложнений АГ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика степени риска сердечно-сосудистых осложнений в группах _ вмешательства и сравнения_

Риск Группа вмешательства Группа сравнения

исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

Низкий риск 1(0,5%) 2(0,7%) 1(1%) 1(1%)

Средний риск 40(19,8%) 75(37,3%)* 23(23%) 21(21%)

Высокий риск 161(79,7%) 125(62%)* 76(76%) 78(78%)

Очень высокий риск 0 0 0 0

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе

Через 12 месяцев после обучения в группе вмешательства достоверно снизилась доля пациентов с высоким риском и выросла доля пациентов, имеющих средний риск.

Таким образом, обучение пациентов оказалось эффективным в плане достижения ими целевого АД и регресса поражений органов-мишеней, что сопровождалось уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

После обучения пациентов с АГ достоверно уменьшилось количество обращений за всеми видами медицинской помощи по поводу ухудшения АГ и число случаев временной нетрудоспособности в связи с ухудшением течения АГ (табл.3).

Таблица 3

Динамика частоты обращений за медицинской помощью пациентов групп _ вмешательства и сравнения_

Показатель, количество Среднее количество на 1 пациента

группа наблюдения группа сравнения

1 год до включения в исследование период наблюдения 1 год до включения в исследование период наблюдения

Амбулаторные посещения 4,27±2,46 0,46±0,98* 3,87±3,25 4,12±3,27

Вызовы СП 0,63±0,92 0,03±0,21* 0,68±1,03 0,72±0,78

Госпитализации 1,06±0,52 0,15±0,09* 0,91±0,67 0,78±0,62

Временная нетрудоспособность, случаи 0,83±1,06 0,24±0,45* 0,90+1,12 0,76±0,98

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе

При анализе динамики КЖ пациентов выявлено, что уже через 3 месяца после обучения в группе вмешательства достоверно улучшаются средние показатели по всем шкалам опросника SF-36 (рис.5). Затем на протяжении периода наблюдения показатели КЖ оставались стабильными. В группе сравнения достоверных изменений показателей КЖ не произошло.

У большинства больных АГ, прошедших обучение, наблюдалось улучшение КЖ по шкалам (табл. 4), отражающим физическое состояние здоровья в связи с наличием заболевания: общее состояние здоровья, физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование. Показатели КЖ, отражающие ролевое и эмоциональное функционирование, улучшились у меньшего количества пациентов. Именно по этим показателям в динамике зафиксировано ухудшение КЖ. У 18% пациентов ухудшилось ролевое функционирование и у 18,4% - жизнеспособность.

Изучена структура контингента пациентов в зависимости от направления динамики шкал опросника SF-36 (улучшение, без изменений, улучшение). У 20,2% пациентов КЖ улучшилось по всем шкалам опросника SF-36. У 18,9% пациентов КЖ в целом улучшилось и не изменилось по 1-2 шкалам. У 27,0% пациентов КЖ в целом также улучшилось, однако наблюдалось ухудшение по 1 шкале (у каждого пациента эта шкала была индивидуальной). У 33,9% пациентов КЖ ухудшалось по 2-4 шкалам, в основном отражающим социальное и ролевое функционирование.

Рис. 5 Динамика показателей качества жизни пациентов группы вмешательства в течение периода наблюдения.

Таблица 4

Распределение пациентов группы вмешательства в зависимости от динамики

показателей КЖ

Шкала SF-36 Доля больных

с улучшением КЖ без изменений КЖ с ухудшением КЖ

Физическое функционирование 79,7% 11,4% 8,9%

Влияние физического состояния на ролевое функционирование 80,7% 7,6% 11,7%

Интенсивность боли 64,2% 25,6% 10,2%

Общее состояние здоровья 87,2% 10,9% 1,9%

Жизнеспособность 69,2% 12,4% 18,4%

Социальное функционирование 61,3% 25,6% 12,9%

Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 60,4% 20,5% 18,0%

Оценка психического здоровья 74,5% 10,6% 14,9%

Наряду с клинической эффективностью нами была оценена экономическая эффективность обучения больных. В таблице 5 представлен расчет «стоимости болезни» больных АГ.

Затраты на госпитализации в течение года после обучения в группе вмешательства сократились в 6,3 раза, а аналогичный показатель в группе сравнения снизился в 1,1 раза. Общие затраты на амбулаторную помощь после обучения сократились в группе вмешательства в 7,9 раза. Аналогичный показатель группы сравнения вырос в 1,7 раза. Затраты на вызовы скорой помощи в течение периода наблюдения в группе вмешательства сократились в 18,3 раза, а в группе сравнения выросли в 1,1 раза.

ЯПЗ на медицинскую помощь в течение периода наблюдения в группе вмешательства сократились в 6,8 раза, а в группе сравнения практически не изменились. Совокупные ЯПЗ, с учетом затрат на обучение в группе вмешательства, сократились в 3 раза, а в группе сравнения не изменились. С учетом того, что в группе вмешательства в 2 раза возросли СПЗ на АГП, в целом прямые затраты сократились только в 1,3 раза. Прямые затраты в группе сравнения практически не изменились. ЯНЗ в группе вмешательства сократились в 4,8 раза, а в группе сравнения возросли в 1,2 раза.

Таблица 5

Показатель «стоимости болезни» пациентов групп вмешательства и _сравнения (в расчете на 100 больных)_

Наименование затрат, руб. Группа вмешательства Группа сравнения

исходно (1 год) период наблюдения исходно (1 год) период наблюдения

Госпитализации Амбулаторные посещения Вызовы скорой помощи 235872 37 422 208 656 197 500

12555 1591 11594 19 900

24 640 1344 27 776 30 464

ЯПЗ на медицинскую помощь 273 067 40 357 248 026 247 864

Затраты на обучение 50 256

ЯПЗ 273 067 90 613 248 026 247 864

СПЗ на АГП 113 221 209 363 105 783 121 563

Прямые затраты 386 288 299 976 353 809 369 427

янз 213 598 47 754 220 460 275 270

Стоимость болезни 599 886 347 730 574 269 644 697

Показатель «стоимости болезни» пациентов с АГ группы вмешательства в течение периода наблюдения снизился в 1,9 раза. Аналогичный показатель в группе сравнения увеличивается в 1,1 раза.

Проведен анализ эффективности обучения по критерию «затраты-эффективность». С позиции медицинской эффективности, стоимость одного эффективно пролеченного больного в группе вмешательства оказалась в 14,2 раза ниже, чем в группе сравнения. Дополнительные преимущества Школ для больных АГ заключаются в том, что на 100000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 60 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней АД, у них получен регресс поражения органов-мишеней и улучшение КЖ). Экономия на одном эффективно пролеченном пациенте составила 2044 руб. в год.

С позиции социальной эффективности стоимость одного эффективно пролеченного больного в группе вмешательства оказалась в 24,1 раза ниже, чем в группе сравнения. Дополнительные преимущества Школ для больных АГ заключаются в том, что на 100000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 21 пациента (т.е. это пациенты, у которых не будет ни одного ГК и будет получено улучшение КЖ). Экономия на одном эффективно пролеченном пациенте с позиции социальной эффективности составила 336 руб. в год.

С позиции интегральной эффективности стоимость одного эффективно пролеченного больного в группе вмешательства оказалась в 21,3 раза ниже, чем в группе сравнения. Дополнительные преимущества Школ для больных АГ заключаются в том, что на 100000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней АД, у них получен регресс поражения органов-мишеней и улучшение

КЖ). Экономия на одном эффективно пролеченном пациенте составила 4691 руб. в год.

При оценке вклада Школ здоровья для больных АГ в получаемый в течение года после обучения положительный эффект выявлено, что этот вклад составляет 42%. Остальной положительный эффект обучения обусловлен улучшением медикаментозного лечения пациентов.

Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало эффективность обучения пациентов с АГ. Обучение в Школе здоровья для больных АГ формирует активную жизненную позицию пациента в отношении заболевания, улучшает мотивацию пациентов на выполнение профилактических рекомендаций; экономический фактор перестает считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача. Внедрение обучения больных АГ в реальную практику позволяет уже в течение года получить значительную клиническую и медико-социальную эффективность, что определяет прогноз и экономическую эффективность этой новой профилактической технологии.

ВЫВОДЫ

1. Обучение пациентов с артериальной гипертонией приводит к достижению целевого артериального давления у 68% пациентов, сопровождающемуся регрессом поражений органов-мишеней в виде уменьшения выраженности диастолической дисфункции и степени гипертрофии левого желудочка, а также улучшения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Обучение приводит к уменьшению распространенности среди больных артериальной гипертонией ряда модифицируемых факторов риска. В большей степени изменяется число случаев избыточного потребления соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Распространенность избыточной массы тела, гиподинамии и курения значимо не меняется.

3. Вследствие обучения пациентов у 18% больных артериальной гипертонией отмечено снижение суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений заболевания с высокого до среднего.

4. Улучшение контроля артериальной гипертонии вследствие обучения больных сопровождается снижением потребности в медицинской помощи, что проявляется снижением количества госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по причине ухудшением состояния, уменьшением числа гипертонических кризов и числа случаев временной нетрудоспособности по поводу артериальной гипертонии.

5. Обучение больных артериальной гипертонией приводит к достоверному улучшению всех показателей качества жизни; прежде всего параметров физического здоровья. Достигнутый уровень качества жизни остается стабильными на протяжении 12 месяцев.

6. Обучение больных является экономически выгодным, так как приводит к уменьшению «стоимости болезни» больных артериальной гипертонией вследствие снижения потребности в медицинской помощи и оптимизации структуры затрат на её обеспечение. После обучения снижаются затраты на одного эффективно пролеченного пациента по показателям, как медицинского так и социального эффекта.

7. При оценке интегрального эффекта методом «затраты-эффективнось» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней артериального давления, у них получен регресс поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе обеспечивает повышение клинической эффективности лечения и модификацию некоторых факторов риска (избыточное потребление соли, жиров, повышенный уровень холестерина крови), но не влияет на уровень физической активности и курение. Для коррекции последних требуется доработка подходов к обучению больных.

2. Для оценки эффективности лечения больных АГ по показателям регресса поражений органов-мишеней следует использовать методику определения скорости распространения пульсовой волны.

3. Для оценки эффективности обучения больных наряду с общепринятыми клинико-инструментальными критериями эффективности, рекомендуется использовать методику исследования качества жизни (по опроснику SF-36).

4. Рекомендуется внедрять в практическое здравоохранение методику обучения больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе как современную профилактическую технологию, имеющую не только клиническую эффективность, но и позволяющую снизить затраты на медицинскую помощь больным артериальной гипертонией.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АГП - антигипертензивные препараты АД - артериальное давление ГК - гипертонический криз ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДД - диастолическая дисфункция ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КДР - конечный диастолический размер КЖ - качество жизни КСР - конечный систолический размер МЖП - межжелудочковая перегородка СПЗ - скрытые прямые затраты СРПВ - скорость распространения пульсовой волны ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ЭХО-КГ - эхокардиография ЯНП - явные непрямые затраты ЯПЗ - явные прямые затраты СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значимость школ для больных артериальной гипертонией и их экономическая эффективность //Четвертый конгресс молодых ученых и специалистов, Томск, 15-16 мая 2003 г. - Томск, 2003. - С.40. (соавт.: Л.И. Кодряну).

2. Влияние обучения пожилых больных артериальной гипертонией на эффективность контроля артериального давления //Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003г. - М., 2003. - С.59-60. (соавт.: Л.И. Кодряну, Е.А. Шутемова, С.Е. Ушакова, О.А.Назарова).

3. Анализ экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией //Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003г. - М., 2003. - С.63.

4. Клиническая и экономическая эффективность обучения пациентов с артериальной гипертензией //От исследований к стандартам лечения: Материалы конгресса, Москва, 7-9 октября 2003 г. - М., 2003. - С.166-167. (соавт.: Л.И. Кодряну).

5. Экономические аспекты внедрения новых организационных технологий в здравоохранение //Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, Иваново, 17-19 октября 2003 г. -

Иваново, 2003. - С. 174-177. (соавт.: Е.А. Шутемова, СЕ. Ушакова, О.А.Назарова).

6. Мнения пациентов о гипотензивных препаратах как фактор приверженности к лечению //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы докладов, Москва, 18-19 октября 2003 г. - М., 2003. - С.243-244. (соавт.: Е.А. Шутемова, СЕ. Ушакова, О.А.Назарова).

7. Информированность пожилых больных о принципах вторичной профилактики артериальной гипертонии и готовность к управлению заболеванием //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №5. - С9-13. (соавт.: Е.А. Шутемова, С.Е. Ушакова, О.Ю. Барочкина, О.А.Назарова).

8. Применение метода моделирования для обоснования экономической эффективности терапевтического обучения больных артериальной гипертонией //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - №8. - С.81-82. (соавт.: Е.А. Шутемова, С.Е. Ушакова, Т.Б. Концевая, О.А.Назарова).

9. Актуальность проблемы контроля артериального давления больными гипертонической болезнью //Клиническая геронтология. - 2003. - Т.9, №9. -С.26. (соавт.: Е.А. Шутемова, Л.И. Кодряну, СЕ. Ушакова, О.А.Назарова).

10. Анализ экономической эффективности обучения пожилых больных артериальной гипертонией //Клиническая геронтология. - 2003. - Т.9, №9. -С142. (соавт.: Е.А. Шутемова, СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, О.А.Назарова).

11. Влияние терапевтического обучения в школе для больных артериальной гипертонией на психологический статус пациентов //Сборник тезисов научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003 г. - Иваново, 2003. - С43. (соавт.: СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, Л.В. Куклина Л.В., ЕА. Шутемова, О.А.Назарова).

12. Мотивация к обучению и самоконтролю своего заболевания больными артериальной гипертензией разных возрастных групп //Сборник тезисов научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003 г. - Иваново, 2003. - С.67. (соавт.: СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, Е.А. Шутемова, О.А.Назарова).

13. Возможности различных методов терапевтического обучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями //Тезисы ежегодной Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности», Москва, 9-10 декабря 2003 г. - М., 2003. - С.100. (соавт.: Е.А. Шутемова, СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, О.А.Назарова).

14. Влияние выбора пациентов на потребление антигипертензивных препаратов //Рациональное использование лекарств: Материалы Российской научно-практической конференции, Пермь, 10-12 марта 2004 г. - Пермь, 2004.-С142-143. (соавт.: Т.Б. Концевая, СЕ. Ушакова, Т.В. Федяшина, О.А.Назарова).

15. Анализ динамики прямых затрат под влиянием обучения пациентов в школах для больных артериальной гипертензией //Молодые женщины в науке:

Тезисы докладов Всероссийской научной конференции, Иваново, 2-3 апреля 2004 г. - Иваново, 2004. - С.231-234.

16. Клиническая и экономическая эффективность обучения пациентов с артериальной гипертензией //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №2. - С.4-7. (соавт.: Е.А. Шутемова, С.Е. Ушакова, Л.Г. Плеханова, О.А.Назарова).

17. Эффективность обучения пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Альманах «Геронтология и гериатрия». - 2004. - Вып.3. - С.139-141, (соавт.: С.Е. Ушакова, Е.А. Шутемова, О.А.Назарова).

18. Уровень знаний больных артериальной гипертензией разных возрастных групп о своем заболевании //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004 г. - М., 2004. - С.9-10. (соавт.: Л.И., Кодряну С.Е. Ушакова, Е.А. Шутемова, О.А.Назарова).

19. Влияние терапевтического обучения на качество жизни пациентов с артериальной гипертонией //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004 г. - М., 2004. - С.21. (соавт.: С.Е. Ушакова, Т Б. Концевая, О.А.Назарова).

20. Фармакоэпидемиологические аспекты потребления антигипертензивных препаратов //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004 г. - М., 2004. - С.21. (соавт.: Т.Б. Концевая, С.Е. Ушакова, Т.Б. Концевая, О.А.Назарова).

21. Изменение приверженности к лечению как критерий эффективности обучения в школе для пациентов с артериальной гипертензией //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004 г. - М., 2004. - С26. (соавт.: С.Е. Ушакова, Е.А. Шутемова, Л.И., Кодрячу, О.А.Назарова).

22. Эффект обучения пациентов в школе для больных артериальной гипертонией на приверженность лечению //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №1. - С.4-7. (соавт.: СЕ. Ушакова, Е.А. Шутемова, О.В. Княжевская, О.А.Назарова, A.M. Калинина).

КОНЦЕВАЯ Анна Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.02.2005. Формат 60x84 1/16 Печ.л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России

153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

* - *

». ,» *> ( П Ь'-

2 2 МАР 2005

1206

Оглавление диссертации Концевая, Анна Васильевна :: 2005 :: Иваново

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Состояние проблемы контроля АГ.

1.1 АГ: эпидемиология, социально-экономическая значимость, современные рекомендации.

1.2 Обучение пациентов с хроническими заболеваниями.

1.3 Исследование качества жизни больных АГ.

1.4 Клинико-экономические исследования.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Концевая, Анна Васильевна, автореферат

Актуальность исследования. Артериальная гипертония - одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний, которым по оценкам экспертов страдает около 40% взрослого населения России [30, 63]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости между уровнем АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [141, 204]. В настоящее время в клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого артериального давления у большинства пациентов с артериальной гипертонией [19, 130, 163]. Однако в популяции контроль артериального давления остается крайне низким [41, 45]. Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является несоблюдение пациентами рекомендаций врача [56] как вследствие малосимптомности заболевания, так и недооценки больными риска развития осложнений [59, 62].

Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности Школ для пациентов с артериальной гипертонией [2, 32, 43, 46, 95, 147, 233, 234]. Однако недостаточно изучено влияние обучения на качество жизни пациентов. В литературе мало исследований по изучению экономической эффективности обучения пациентов. Вместе с тем, изучение клинико-экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией необходимо для широкого внедрении этой профилактической технологии в практику первичного звена здравоохранения в качестве медицинской услуги.

В нашей стране программа обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья унифицирована нормативно-рекомендательным документом (Организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.2002) [32, 33]. Однако эффективность этой типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией изучена недостаточно как в отдельных регионах (с учетом социальных, культурных, экономических и др. особенностей), так и на различных контингентах пациентов. Представляется, что комплексная оценка эффективности типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья откроет пути к ее дальнейшей оптимизации.

Цель работы: изучить клиническую и медико-социальную эффективность обучения больных артериальной гипертонией, его влияние на качество жизни пациентов и дать клинико-экономическое обоснование внедрения обучения больных артериальной гипертонией.

Задачи

1. Изучить клиническую эффективность обучения больных артериальной гипертонией и динамику определяющих ее факторов (информированности и поведенческих привычек, влияющих на контроль артериальной гипертонии).

2. Оценить влияние обучения пациентов на динамику модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние обучения на динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

4. Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность внедрения Школ здоровья для пациентов с артериальной у гипертонией.

Научная новизна исследования

Выделены факторы риска, которые удается модифицировать при использовании типовой структурированной программы обучения пациентов с артериальной гипертонией в течение 1 года (избыточное потребление соли и жиров) и показана положительная динамика их распространенности и выраженности под влиянием обучения больных.

Показана регрессия поражения органов-мишеней (сердца по данным эхокардиографии и сосудов по данным исследования скорости распространения пульсовой волны) у пациентов, прошедших обучение. Показано, что положительная динамика показателей скорости распространения пульсовой волны отмечается в более ранние сроки, чем данных эхокардиографии.

Установлено, что у части пациентов с артериальной гипертонией прошедших обучение, удается снизить риск сердечно-сосудистых осложнений с высокого до среднего за 1 год наблюдения.

Прослежено изменение качества жизни больных артериальной гипертонией, оцененное в динамике с помощью международного опросника SF-36, обусловленное улучшением контроля заболевания под влиянием обучения.

Методом анализа «затраты-эффективность» показана экономическая целесообразность обучения больных артериальной гипертонией и оценен вклад обучения в достигнутые результаты улучшения контроля артериальной гипертонии.

Практическая значимость результатов исследования

Показана возможность повышения долгосрочной эффективности лечения больных артериальной гипертонией, стойкого уменьшения выраженности ряда модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии и снижения обращаемости за медицинской помощью в связи с ухудшением течения заболевания путем дополнения лечебных медикаментозных мероприятий обучением больных.

Предложено использование метода исследования скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов для контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией, прошедших обучение.

Предложено использование методики исследования качества жизни для оценки эффективности обучения больных артериальной гипертонией. Показано, что наиболее информативными являются параметры качества жизни, отражающие физическое здоровье.

На основании данных об экономической эффективности внедрения обучения больных артериальной гипертонией доказана целесообразность использования этой профилактической технологии у больных артериальной гипертонией не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Под влиянием обучения пациентов с артериальной гипертонией улучшается контроль заболевания и наблюдается уменьшение выраженности некоторых факторов риска, что сопровождается существенным повышением качества жизни.

2. Улучшение контроля артериальной гипертонии в результате обучения пациентов носит долговременный характер и верифицируется положительной динамикой выраженности поражения органов-мишеней.

3. Обучение пациентов с артериальной гипертонией экономически целесообразно, так как ведет к сокращению затрат на медицинское обслуживание больных и к существенному снижению затрат на одного эффективно пролеченного пациента с артериальной гипертонией.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией"

ВЫВОДЫ

1. Обучение пациентов с артериальной гипертонией приводит к достижению целевого артериального давления у 68% пациентов, сопровождающемуся регрессом поражений органов-мишеней в виде уменьшения выраженности диастолической дисфункции и степени гипертрофии левого желудочка, а также улучшения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Обучение приводит к уменьшению распространенности среди больных артериальной гипертонией ряда модифицируемых факторов риска. В большей степени изменяется число случаев избыточного потребления соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Распространенность избыточной массы тела, гиподинамии и курения значимо не меняется.

3. Вследствие обучения пациентов у 18% больных артериальной гипертонией отмечено снижение суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений заболевания с высокого до среднего.

4. Улучшение контроля артериальной гипертонии вследствие обучения больных сопровождается снижением потребности в медицинской помощи, что проявляется снижением количества госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по причине ухудшением состояния, уменьшением числа гипертонических кризов и числа случаев временной нетрудоспособности по поводу артериальной гипертонии.

5. Обучение больных артериальной гипертонией приводит к достоверному улучшению всех показателей качества жизни; прежде всего параметров физического здоровья. Достигнутый уровень качества жизни остается стабильными на протяжении 12 месяцев.

6. Обучение больных является экономически выгодным, так как приводит к уменьшению «стоимости болезни» больных артериальной гипертонией вследствие снижения потребности в медицинской помощи и оптимизации структуры затрат на её обеспечение. После обучения снижаются затраты на одного эффективно пролеченного пациента по показателям, как медицинского так и социального эффекта.

7. При оценке интегрального эффекта методом «затраты-эффективнось» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней артериального давления, у них получен регресс поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе обеспечивает повышение клинической эффективности лечения и модификацию некоторых факторов риска (избыточное потребление соли, жиров, повышенный уровень холестерина крови), но не влияет на уровень физической активности и курение. Для коррекции последних требуется доработка подходов к обучению больных.

2. Для оценки эффективности лечения больных АГ по показателям регресса поражений органов-мишеней следует использовать методику определения скорости распространения пульсовой волны.

3. Для оценки эффективности обучения больных наряду с общепринятыми клинико-инструментальными критериями эффективности, рекомендуется использовать методику исследования качества жизни (по опроснику SF-36).

4. Рекомендуется внедрять в практическое здравоохранение методику обучения больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе как современную профилактическую технологию, имеющую не только клиническую эффективность, но и позволяющую снизить затраты на медицинскую помощь больным артериальной гипертонией.

100

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Концевая, Анна Васильевна

1. Алексеева А.А., Вахлаков А.Н., Сергеева Е.В. и соавт. Фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнений у больных гипертонической болезнью при многолетнем наблюдении. Кардиология 2002;4:23-27.

2. Бакшеев В.И. Клинико-экономическая эффективность работы школы больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе. Дис. канд. мед. наук. М., - 2003.

3. Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и др. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «школы» пациента с артериальной гипертонией). Тер. Архив. 2000;1:47-51.

4. Банщиков Г.Т. Опыт работы «Школы артериальной гипертонии» Здравоохранение 2002;6:26.

5. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Фармакоэкономика оптимальный выбор для формуляров. Фарматека 2003;66(3):10-12.

6. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Фармакоэкономический анализ артериальной гипертонии. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003;8:10-18.

7. Белевский А. С., Булкина JI. С., Княжеская Н. П. Обучение больных бронхиальной астмой под ред. Чучалина А. Г. М.: 1997;2:375-3 93.

8. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. «Школа гипертоника» в поликлинике Врач 1998;10:19-20.

9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ М. Ньюдиамед 2004.

10. Громовик Б.П. Роль и место фармакоэкономического анализа в логистических технологиях учреждений здравоохранения. Провизор 2000;17:34-36.

11. Ивлева А.Я., Полуянова Н.В., Клюева Т.В. и соавт. Повышение эффективности антигипертензивной фармакотерапии при уменьшении массы тела у молодых пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением. Артериальная гипертензия 2003;9(2):42-46.

12. Калинина А. М. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Качество жизни. Медицина 2003;2:78-82.

13. Карпов Ю.А. Фозиноприл при лечении артериальной гипертонии (ФЛАГ): российская программа оценки практической достижимости целевых уровней артериального давления. РМЖ 2001 ;9( 10): 1 -4.

14. Карпов Ю. А., Шубина А. Т. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на состояние органов-мишеней при артериальной гипертонии. РМЖ 2003; 11 (9,181):522-524.

15. Каулина Е. М. Пути оптимизации контроля артериальной гипертонии у лиц старше 55 лет в условиях поликлиники. Дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2003.

16. Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ №268 от 16.07.2001 г.

17. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и соавт. Обучение больных гипертонической болезнью бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания? Артериальная гипертензия 2003;8(6):217-220.

18. Лазебник Л.Б., Кузнецова Н.А. Стоимость амбулаторного лечения артериальной гипертонии. Экономический вестник фармации 2001;10(44):39-54.

19. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мореев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью. РМЖ 1999;2:84-87.

20. Мясоедова Н. В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии. Качество жизни. Медицина 2003;2:48-52.

21. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Качественная клиническая практика 2002; 1:1-6.

22. Новик А.А., Ионова Т.Т., Гандек Б.И др. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга. Проблемы стандартизации здравоохранения 2001;4:22-31.

23. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. ЭЛБИ С.-П. 1999, 139 с.

24. Основные статистические показатели г. Иваново в 2002 году. Иваново2003.

25. Зб.Основные статистические показатели г. Иваново в 2003 году. Иваново2004.

26. Основные статистические показатели г. Иваново в первом полугодии 2004года. Иваново 2004.

27. ОСТ 91500. 140001-2002. «Клинико-экономические исследования. Общие положения».

28. Петричко Т. А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений артериальной гипертонии путем модификациифакторов риска: Дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 2002.

29. Петров В. И., Смоленов И. В., Медведева С. С. Качество жизни детей с бронхиальной астмой как критерий эффективности проводимой терапии. Вестник Волгоградской мед. академии 1996;67-69.

30. Поздняков Ю. М. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М., 2000.

31. Поздняков Ю. М., Гуревич М. Н., Наумчева Н. Н. и др. Опыт организации школ для больных артериальной гипертензией в Московской области. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2000; 1:3-9.

32. Приказа № 4 МЗ РФ «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным АГ в РФ» от 24.01.03.

33. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия. 2002;Приложение:4-14.

34. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Сердце 2002;5:240-242.

35. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Ленинград: Медицина, 1974;47-78.

36. Старостина Е.Г., Деваль А.В. Проблема ожирения глазами врача и глазами потенциального пациента. Тер. Архив 2001;10:14-20.

37. Суркова Е.В. Проблема терапевтического обучения больных сахарным диабетом. Качество жизни. Медицина. Сахарный диабет. 2003:72-75.

38. Терапевтическое обучение больных (программа непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний). Отчет рабочей группы ВОЗ. М., 1998. 34 с.

39. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия) Под. ред. акад. РАМН Р. Г. Оганов и чл. корр. РАМН А. И. Вялкова. -М.5 2001.

40. Филипс С., Томпсон Г. Что такое затратная эффективность. Клиническая фармакология и терапия 1999;8(1):51-53.

41. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Истинная распространенность артериальной гипертонии и современное состояние гипотензивной терапии в Нижегородской области, данные регистра. Кардиология 2000;9:33-37.

42. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербина Е.В. Анализ эффективности лекарственной терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (по результатам Регистра 1998 г.). Кардиология 2000;8:34-37.

43. Фрисман М.В., Гельцер Б.И. Анализ прямых расходов при лечении некоторыми гипотензивными препаратами. Проблемы стандартизации в здравоохранении 1999;4:109.

44. Чазова И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы. Сердце 2002;15:217-219.

45. Шаварова Е.К., Никитина Е.А., Смирнова Е.В. и др. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения ожирения Артериальная гипертензия 2003;9(2):54-58.

46. Шальнова С. А. Проблемы лечения артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003;2(3): 17-21.

47. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Дис. докт. мед. наук. -М., 1999.

48. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вяхирева О.В. и соавт. Распространенность АГ в России. Информированность, контроль, лечение. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001;2:3-7.

49. Шапиро И. А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформы здравоохранения: Дис. докт. мед. наук. -М., 2002.

50. Шапиро И.А., Калинина A.M. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях Хабаровского края: состояние и перспективы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1:16-21.

51. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Информационно-методическое пособие для врачей. Под редакцией Оганова Р. Г. М., 2002. 99 с.

52. Шутемова Е.А. Пути совершенствования лечения пожилых больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях: Дис. . док. мед. наук.- Москва, 2004.

53. Agevall S, Wilkstrand J, Fagdeberg В. Stroke was predicted by dimension of quality of life in related hypertensive men. Stroke 1998;29(11):2329-2333.

54. Agre P, Dougherty J, Pirone J. Creating a CD-ROM program for cancer-related patient education. Oncol. Nurs. Forum 2002;29(3):573-580.

55. Allegra L. Deliberate non-compliance due to dislike of medication. Eur. Resp. Rew. 1995;5(28):170-172.

56. Anderson GH., Poullier JP. Health spending, access and outcomes: trends in industrialized countries. Health Aff. 1999; 18:178-192.

57. Anderson R. Is the problem of compliance all in our heads? Diabetes Educ. 1985;11:31-34.

58. Anderson TC. Patient improvement and traditional medical model. A case of irreconcilable differences. Diabetes Care 1993;18:412-415.

59. Appelton CP, Hatle LK. The natural history of left ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and Doppler-echocardiography. Echocardiography 1999;9:437-457.

60. Asmar R, Benetos A, Topouchion J and al. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velicity measurement. Validation and clinical studies. Hypertension 1995;26:485-490.

61. Assal J, Mumhauser I., Pernet A. et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia 1985;28:602-613.

62. Astigilia PT. Adjusting to childhood asthma. J Pediatr. Health Care 1996; 10:8284.

63. Barlett EE. Patient counseling for osteoporosis prevention. Public Health Rep. 1989;104(suppl):84-87.

64. Barnes GR, Chapman KR. Asthma education: the United Kingdom experience. Chest 1994; 106(4 suppl):2165-2188.

65. Blacher, Asmar R, Djane J, London GM, Safar ME. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertension patients. Hypertension 1999;33:1111-1117.

66. Bolton MB, Tilley ВС, Kude J et al. The cost-effectiveness of education programs for adults who have asthma. J Gen. Intern Med. 1991;5:401-407.

67. Bonneux L, Barendregt JJ, Nusselder NS. et al. Preventing fatal diseases increases health care costs: cause elimination life table approach. BMJ 1998;316:26-29.

68. Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of Pharmacoeconomics, Second edition Cincinnati, Harvey Whitney Books Company, 1996.

69. Brook U, Tepper I. Self image? Coping and familian interaction among asthmatic children and adolescents in Israel. Patient educ. and couns. 1997;30:187-192.

70. Brown FK, Sunedegaard KJ. Courthouse with and understanding of meal time advice in patients with Type 2 diabetes. Diabetes 2000;49(suppl. 1):A176.

71. Brown GC, Sharma S, Brown MM, Garretl S. Evidence-based medicine and cost-effectiveness. J Health Care Finance 1994;26(2): 14-23.

72. Brownell KD, Wedden ТА. The LEARN program for weight control. Dallas TX: American Health Publishing Company, 1999.

73. Butz FM, Malveaux F., Eggleston P. et al. Use of community health workers with inner-city children who have asthma. Clin-Pediatr-Phila 1994; 33(3): 135141.

74. Cantreras E, Casado MJ, Pamon PZ, et al. Trial on the efficacy of health education program on therapeutic compliance in arterial hypertension. Aten. Primaria 1998;21(4): 199-204.

75. Caress AL, Kuker K, Woodcock A, Beaver K. An exploratory study of priority information needs in adult asthma patients. Patient educ. and couns. 2002;47(2):319-327.

76. Carcha V, Labrador FJ, Sanz J. Stress-management training to essential hypertension a controlled study. Appl. Phychophysiol. Biofeedback. 1997; 22(4): 261-283.

77. Chemlic F., Doughty A. Objective measurement of compliance in asthma treatment. Ann-Allergy 1994; 73(6): 527-532.

78. Chonan ТА, Hay M, Groess E. et al. The effects of social support and education on health care cost after three years. Arthritis care cost after three years. Arthritis Care Res. 1998; 11(5):326-334.

79. Cleemut I, Kesteloot K, DeGeest S. A review of the literature on the economics of noncompliance. Room for methodological improvement. Health Policy 2002;59:65-94.

80. Cline CMJ, Israelsson BYA, Willenheiner RB, et al. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalization. Heart 1998;80:442-446.

81. Cold MR, Siegal JE. Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York Oxford University Press 1996.

82. Collins R., MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and risks of stroke and coronary heart disease. Br. Med. Bull. 1994; 50:272-298.

83. Cottrell K. Experts discuss cost-effective treatment of hypertension during world conference in Canada. CMAJ 2002; 153(9): 1332-1335.

84. Cute R., Cregorie J-P., Moisari J. Health-Related Quality of life measurement in hypertension. A Review of randomized controlled drug trials. Pharmacoeconomics 2000; 18(5): 435-450.

85. Dahlof B. Definition of high blood pressure, epidemiology and goals of hypertension treatment. Sattellite Symposium Congress of the European Society of Cardiology, 20-th Vienna 1998;4-5.

86. Daltroy L. H., Iversen M. D., Larson M. G. A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. New Eng. J Med. 1997; 337:322-328.

87. Del Bonno M., Verdurn A., Chetta A., Olivieri D. Educational programs and self-management in bronchial asthma. Minerva Med. 2002;93(6);437-445.

88. Delea Т. E., Vera-Llonch M., Richner R. E. and al. Cost-effectiveness of carvedilol for heart failure. Am. J Cardiol. 1999; 83(6): 890-896.

89. Devereum R. В., Alonsu D. R., Lutas E. M. Echocardiographis assessment of left ventricular hypertrophy comparison to necropsy findings. Am. J Cardiol. 1989;57:450-458.

90. Dukat A., Balazovjech I. A 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension. J Hum. Hypertensionl996;(suppl. 3):sl 13116.

91. Ehlerbrancht-Konig L, Bonish A. Basic principles in rheumatoid patient education. Theoretical principles and didactic aspects. Z. Rheumat. 2002;61(l):39-47.

92. Elliot W. J. Cost-effectiveness of arterial hypertension. Postgraduate Med. 1996;99:241-252.

93. Erhardt L., Cline C. Heart failure clinic: a possible means of improving care. Heart 1998;80:428-429.

94. Fagard R. The role of exercise in blood pressure control: support in evidence. J Hypertens. 1995;13:1223-1227.

95. Faith M., Fontaine K., Cheslci n L., Allison D. Behavioral approaches to the problems of obesity. Behav. Modif. 2000;24:459-493.

96. Feenstra J., Lubsen J., Crobbee D. E. Strieker В. H. Heart failure treatment issues of safety versus issues of quality of life. Drug Saf. 1999;20:1-7.

97. Flack J. M., Noviov S. V., Ferrario L. M., Benefits of adherence to antihyhertensive drug therapy. Eur. Pleart J 1996;17:16-20.

98. Franic D., Peyhak D. S., Mott D. Pharmaceutical care and health outcomes in community settings: a matched pair analysis of perception of hypertensive patients versus pharmacists. Pharm. Pract. Manag. 1999;19:1-17.

99. Frijling B. P., Lobo С. M., Keus I. M. Perception of cardiovascular risk among patients with hypertension or diabetes. Patient Educ. and Couns. In press.

100. Gabriel S. E., Kneeland I. S., Melton I. S. Health-related quality of life in economic evaluation for osteoporosis: worse value should be use. Medical Decision Making 1999;19:141-148.

101. Gonzales-Martin G, Joo I, Sanchez I. Evaluation of the impact of a pharmaceutical care program in children with asthmatical care program in children with asthma. Patient Educ. and Couns. 2003;49(1):13-18

102. Groessl EJ, Crohan ТА. A cost analysis of self-management programs for people with chronic illness. Am. J Community Psychol. 2000;28(4):455-480.

103. Grover S. A., Paquet S., Levinton C. and al. Estimating the benefits of modifying risk factors of cardiovascular disease. Arch. Intern. Med. 1998.

104. Gruesser M., Hartmann P., Schlottman N. and al. Structured patient education for out-patient with hypertension on general practice: a model project in Germany. J Hum. Hypertens. 1997;11:501-506.

105. Gul M. F. Management of childhood asthma: more, than juggling medication doses. J Med. Assos. 1994;83(6):358-363.

106. Guyatt GH. A taxonomy of health status instruments. J Rheumatol 1995;22(6):1188-1190.

107. Hammond A, Lincoln N. The effect of joint protection education programme for people with rheumatoid arthritis. Patient educ. and couns. 1999;37(1): 19-32.

108. Hansson L, Hender Т., Jern S. Epidemiology of hypertension. Hypertension-manual 1998; 19-25.

109. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirins in patients with hypertension principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755-1762.

110. Hassel K, Noyce PK, Rogers A. et al. A pathway to the GP: the pharmaceutical consultation as a first part of call in primary care. Fam. Pract. 1997;14:498-502.

111. Jesso J, Pocock R, Jepson M, Kendall H. Consumer readership and views on pharmacy health education literature: market research survey. J Soc. Admin. Pharm. 1994;11:29-36.

112. Johannesson H. The cost-effectiveness of the Switch towards more expensive antihypertensive drugs. Health Policy 1994;28(1).T-13.

113. Johannesson M. The cost of effectiveness hypertension treatment in Sweden. Pharmacoeconomics 1995;7(3):242-250.

114. Jonsson B. Cost-benefit of treating hypertension. J Hypertens. 1994;12(suppl. 10):S565-S570.

115. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated cost in cardiovascular disease. Eur. Heart J 1996;17:2-7

116. Kaplan G. A., Keil J. E. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: review of literature. Circulation 1993;88:1973-1998.

117. Kesteloot H. E. L. Различия в общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в разных странах мира: эпидемиологические аспекты. Медикография 1999;2:5-12.

118. Klag М., Whelton Р et al. A prospective study of blood pressure and incidence of end-stage renal disease in 352,544 men. N. Engl. J Med. 1996;334:13-18.

119. Kreigal W, Schutte P. Patient self-management and stabilization as contribution to process quality. Z. Rheumatol. 1998;57(6):434-436.

120. Krishna S., Balas E. A., Spencer D. L. et al. Clinical trials of interactive computerized patient education implications for family practice. J Fam. Pract. 1997;45(l):25-33.

121. Kristal A. R., Glanz K., Curry S., J., Patterson R. E. How can stages of change be best used in dietary interventions? J Am. Diet Assos. 1999;99:679-689.

122. Kristensen T. S. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiological literature on nonchemical factors. Scand. J Work Environ. Health 1989; 15(3): 165-179.

123. Kurs X., Dresse A. Introduction on the theory of pharmacoeconomics. Revue Medicale de Liege 1998;53(5):230-235.

124. Kyngas H., Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv. Nurs. 1999;25:832-899.

125. Lacroix A, Assal Ph. Therapeutic education of patients. New approaches to chronic illness. Paris Vigot 2000.

126. Leiter LA, Abbott D, Campbell NR. Lifestyle modification to prevent and control hypertension. CMAJ 1999;160(suppl.):sl3-30.

127. Levis CE, Grandits A, Flack J. and al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and women with state I diastolic hypertension. Results of the Treatment of Mild Hypertension study. Arch. Intern. Med. 1996;156(4):377-385.

128. Levy D, Savage DD, Garrison RJ. and al. Echocardiographic criteria for the left ventricular hypertrophy: the Framingen Heart Study. Am J Card. 1989;59:956-960.

129. Lewis D. Computer-based approaches to patient education. J Am. Med. Inform. Assos. 1999;6:272-282.

130. Lewis RK, Lasack NL, Lambert ВС, Connor SE. Patient counseling a focus on maintenance therapy. Am. J Health-Syst. Pharm. 1997;54:84-98.

131. Liedholm H, Linne AB, Agelii C. The development of an interactive education program for heart failure patients: the Kodak Photo CD Portofolio Concept. Patient Educ. and Couns. 1996;29(2): 1999-1206.

132. Linden W, Lenz JW, Con AN. Individualized stress management for primary hypertension. Arch. Item. Med. 2001;161:1071-1080.

133. Lloyd-Williams F. The Effect of an intervention programme to improve health education leaflet uptake and distribution in community pharmacies patient. Patient educ. and couns. 2003;49(l):27-33.

134. Loghaman-Adhene M. Medication non-compliance in patients with chronic disease issues in dialysis and renal transplantation. Am. J Manag. Care 2003;9(2):155-171.

135. Lorig KR, Laurent DD, Dey OR. et al. Can a Back Pain E-mail Discussion Group improve health status and lower healthy care cost? A randomized controlled study. Arch. Intern. Med. 2002;162(7):792-796.

136. Lukoschek P, Fazzari M, Maranz P. Patient and physician factors predict patients' comprehension of health information. Patient Educ. and Couns. 2003 ;50(2):201-210.

137. Lustnian P, Clouse R, Freedland K. Management of major or depression in adults with diabetes. Implications of recent clinical trials. Semin. Clin. Neuropsychiatry 1998;2:102-114.

138. Machida K. Efficacy of pulmonary rehabilitation. Nippon Rinsho 1999;7(9):2069-2073.

139. MacMahon S., Peto P., Culler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774.

140. Mancia G, Sega R, Bravi D. et al. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA Study. J Hypertens. 1995;13:1377-1390.

141. Mantero A, Gentil F, Gualtierotti C. et al. Left ventricular diastolic parametres in 288 normal subjects from 20 to 80 years old. Eur. Heart J 1995;16:94-105.

142. Mark DB, Simons ТА. Fundamentals of economic analysis. Am. Heart J 1999;137(5):38-40.

143. McCombs JS. Pharmacoecomics: What is it and where is it going? Am J Hypertens 1999;11:112-119.

144. McCombs JS, Nichol MB, Newman CM, ScJar DA. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population. Med. Care 1994;32:214-226.

145. McDonald HP, Gard AX, Haynes RB. Intervention to enhance patient adherence to medication prescriptions. JAMA 2002;288:2868-2879.

146. McGuiri CC, Remembering what the doctor said: organization and adults memory for medical information. Exp. Anging Res. 1996;22(4):403-428.

147. Mehos BM, Saseen JJ, MacLaughlin EJ. Effects of pharmacist intervention and initiation of home blood pressure monitoring in patients with uncontrolled hypertension. Pharmacotherapy 2000;20:1384-1389.

148. Melin I, Rossner S. Practical clinical treatment of obesity. Patieht Educ. and Couns. 2003;49(l):75-83.

149. Merrick RO, Olive KE, Hamdy RC, and al. Factors influencing the accuracy of home blood pressure measurement. South Med. J 1997;90(11):1110-1114.

150. Montgomery EB, Lieberman A, Singh G. et al. Patient education and health promotion can be effective in PD: A randomized controlled trial. An. J Aed. 1994;97:429-435.

151. Muhlig S, Rinne H, Mehren F. et al. In-patient asthma education and self-management training in clinical practice a national survey in Germany. Pneumologie 2002;56(3): 167-175.

152. Murphy S, Smith L. Crutches confetti or useful tool? Professional views on and use of health education leaflets. Health Educ. Res. 1993;8:205-215.

153. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.

154. National Heart, Lung and Blood Institute. Nation Institutes of Health Global Strategy for Asthma Management and Prevention (NIH Publ. № 95-3659 1995) Bethesda.

155. National Heart, Lung and Blood Institute of Health international consensus report on diagnosis and management of asthma. Eur. Resp. J 1992;5:601-641.

156. Oliver K., Cronan T. A., Walen H. R., Tamita M. Effects of social support and education on health care cost for patients with fibromialgia. J Rheumatol. 2001;28(12):2711-2719.

157. Pahor M., Psaty В., Alderman M. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a metaanalysisof randomized controlled trials. Lancet 2000;356:1949-1955.

158. Partridge M. R. Delivering optimal care to the person with asthma: What are the key components and what do we mean by patient education. Eur. Resp. J 1998;8:298-305.

159. Petrovich H., Curb J., Bloom-Marcus E. Isolated systolic hypertension and risk of stroke in Japanese-American men. Stroke 1995;26:25-29.

160. Peveira M. A., Folsom A. R., McGovern P. G. and al. Physical activity and incidence hypertension in black and white adults: the Atherosclerosis Risk in communities Study. Prev. Med. 1999;28:304-312.

161. Pierdomenico S. D., Mezzetti A., Lapenna D., Guglielmi M. D. "White-coat" hypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur. Heart J 1995;16(5):692-697.

162. Piquette С. A., Clarkson L., Okamoto К and al. Respiratory-related quality of life: relation to pulmonary function, functional exercise capacity, and sputum biophysical properties. J Aerosol Med. 2000;13:267-272.

163. Popkin В. M., Richard M. K., Montiero C. A. Stunting is associated with overweight in children of four nations that are undergoing the nutrition transition. Int. J Clin. Nutr. 1996;126:3009-3016.

164. Prasad N., Davey P. G., Natson A. D. Peebles L. Safe with drawl of monotherapy for hypertension in poorly effective and non likely to reduce health care cost. J Hypertens. 1997;12:1519-1526.

165. PROGRESS Collaborative Group Randomized trial of perindopril based-blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transiet ischemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.

166. Puddey I. В., Parker M., Beilin L. J. et al. Effects of alcohol and caloric restriction on blood pressure and serium lipids in overweight men. Hypertension 1992;20(4):533-541.

167. Puschett J. B. Diuretics and the therapy of hypertension. Amer. J Med. Sci. 2000;315:1-9.

168. Rakic D., Rumboldd Z., Bagatin J., Polic S. Effects of four antihypertensive monotherapies on cardiac mass and function in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: randomized prospective study. Croat. Med. J 2002;46(6):672-679.

169. Ravaud P. Impact assessment of arthrosis education programs. Presse Med. 2002;31:180-189.

170. Rector T. S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure. Circulation 1998;97:707.

171. Schiller N. V., Shan P. M., Lrawford M. Recommendation for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am. Soc. Echocardiog. 1989;2:358-367.

172. Sen S. S., Thomas J. Assessment of a patient-based pharmaceutical care scale. Am. J Health Syst. Pharm. 2000;57:1592-1598.

173. Seviclc M. A., Bratham P. D., Mcunder M. et al. Cost-effectiveness of aerobic and resistance exercise in seniors with knee osteoarthritis. Med. Sci. Sports Exerc. 200;39(0): 1534-1540.

174. Sokolov J. J. Building a prototype for the nineties. Health Inform 1992;36-42.

175. Stacks FM, Svetkey LP, Vollneer WM. et al, for DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects onblood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N. Engl. J Med. 2001;344:3-10.

176. Staessen J., Fagart R., Thijs L. A consensus view on the technique og ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertension 1999;26:912-918.

177. Stampler J., Stampler R., Neaton J. Blood pressure, systolic and diastolic and cardiovascular risks. Arch. Intern. Med. 1993;153:598-615.

178. Steven I. D., Wing L. Control and cardiovascular risk factors of hypertension. An. Aus. Fam. Physician 1998;28:45-48.

179. Suarez-Almazor M. E., Kau P. Health services research. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11(2): 110-116.

180. Suqrez-Amazor M. E., Kendall C. J., Dorga M. Surfing the Web information on the World Wide Web for persons with arthritis patient empowerment or patient deceit? J Rheumatol. 2001 ;28(1): 185-191.

181. Taylor S. E., AspinWall L. G. Coping with chronic illness. In: Goldberger L., Breznitz S., editors. Handbook of stress: theoretical and clinical aspects. 2nd. New York: Free Press, 1993:11-31.

182. Teichholtz L. E., Kruelen Т., Herman M. V., Gorlin R. Problems in echocardiography volume determination. Am. J Cardiol. 1976;37:7-17.

183. Thapar A. Educating as asthmatic patients in primary care: a pilot study of small group education. Fan. Pract. 1994; 1 l(l):39-43.

184. Therapeutic patients education. Continuing education programmer for health care providers in the field of prevention of chronic diseases. Report of a WHO Working Group, Geneva, 1998.

185. Toscani M. R., Patterson R. Evaluating on creating effective patient education programs. Drug Benefit Trend 1995;7(9):36-44.

186. Treweek SP, Glenton G, Oxman AP. and al. Computer-generated patient education materials. Do they affect professional practice? J Am. Med. Inform. Assos. 2002;9:346-358.

187. Van Weert J, van Dulmen Bar P, Venus E. Interdisciplinary preoperative patient education in cardiac surgery. Patient Educ. and Couns. 2003;49(2): 105114.

188. Verdecchia P., Porcellati C., Zampi I. Asymmetric left ventricular remodelling due to isolated septal thichening in patients with systemic hypertension and normal left ventricular masses. Am J Cardiol 1997;73:247-252.

189. Wadden T. A., Sternberg J. A., Letizig K. A. and al. Treatment of obesity by very low calorie diet, behavior therapy and their combination: a 5-year perspective. Int. J Obes. 1989;13:39-46.

190. Ware J. E. SF-36 Health Survey Update. Spine 2000;25(24):3130-3139.

191. Wehby D., Brenner D. S. Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart Lung 1999;28(1):31-40.

192. Weingarten S. R., Henning J. M. Badamgarov E et al. Intervention used in disease management programmes for patients with chronic illness — which ones work? Meta-analysis of published reports. BMJ 2002;325:925-928.

193. Weir M. R., Maibach E. W., Balms G. L. and al. Implication of a health lifestyle and medication analysis for improving hypertension control. Arch. Item. Med. 2000;160:481-490.

194. Whelton P. K. Primary prevention of hypertension on clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Educational Programm. JAMA 2002;288:1882-1888.

195. WHO Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization, 1997.

196. Wiklund I., Hailing K., Ryden-Benstain Т., Fletcher A. Does lowering the blood pressure improves the mood? Quality of life results from the

197. Hypertension Optimal TreatmenT(HOT) study. Blood Pressure 1997;6(6):357-364.

198. Williams C. Doing health doing gender teenagers diabetes and asthma. Soc. Sci. Med. 2000;50:387-396.

199. Williams MV, Baker DW, Darker RM, Nurss JR. Relationship of functional health literacy to patients' knowledge of their chronic disease. A study of patient with hypertension and diabetes. Arch. Intern. Med. 1998;158:166-172.

200. Winefield H. R., Coventry B. J., Lombert V. Setting up a health education Website: practical advice for health professionals. Patient Educ. and Couns. In press.

201. Wison S. R. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma. Am. J Med. 1993;94:564-576.

202. World Health Organization International Society of Hypertension 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151-183.

203. Wuerzner K., Hassler Ch., Burnier M. Dificult blood pressure control: watch out for non-compliance! Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:1969-1973

204. Yen L. Т., Edington D. W., Witting P. Associations between health risk appraisal scores and employee risk appraisal scores and employee medical claims costs in a manufacturing company. Am. J Heailh Promot. 1991;6:46-54.

205. Zack J. E., Carrisso Т., Trovillion E. et al. Effects of education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2002;30(11):2407-2412.

206. Zellner K., Sudhir K. Lifestyle modification for hypertension. Postgraduate medicine 1996; 100(4):

207. Zernilce W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients with hypertension. J Clin. Nurs. 1998;7:37-44.

208. Zweifler AJ, Sisson JC, Wolf FM. and al. Training students in education of the hypertensive patients: onhanced performance after simulated patient instructor (SPI)-based exercise. Am. J Hypertens. 1998;11:610-613.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией

Оглавление диссертации Концевая, Анна Васильевна :: 2005 :: Иваново

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Концевая, Анна Васильевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Концевая, Анна Васильевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций