Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Катетерная склерооблитерация в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи УДК 616.147-О07.64-089

КАЗАКМУРЗАЕВ МЕДЖИД АРСЕНОВИЧ

КАТЕТЕРНАЯ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клиническое исследование)

14.00.27.-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Г.Р. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д., доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г. , *

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 22 июня 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ" (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, площадь им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ" (367025, г. Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан мая 2004 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) наблюдается у 15-25% взрослого населения [B.C. Савельев, 1972; Р.П. Аскерханов, 1986; R. Kistner, 1995], в России это - 35-38 миллионов человек [А.И. Кириенко, 1996; Г.Д. Константинова и соавт., 1996; B.C. Савельев, 1996.]. Большой удельный вес поражения лиц молодого возраста, высокие показатели нетрудоспособности и инвалиди-зации больных делают проблему лечения этого заболевания социальной. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее 10% пациентов [В.Я/ Васютков и соавт., 1993; А.Е. Богданов и соавт., 1995; F.B. Cockett et al., 1953].

Наиболее радикальным средством помощи при данной патологии на сегодняшний день является хирургическая операция - комбинированная флебэктомия (КФ). Этот метод активно применяется уже более 100 лет и, независимо от формы и стадии заболевания, позволяет добиться полного выздоровления у большинства больных [B.C. Савельев и соавт., 1972; А.А. Клемент и соавт., 1976; А.Н. Веденский, 1983].

КФ присущи существенные недостатки. Это - воспалительные осложнения послеоперационных ран, парестезии по ходу удаленного ствола подкожной вены, лимфорея, возможная травма магистральных сосудов и нервов; необходимость длительного пребывания в стационаре, продолжительный период послеоперационной медико-социальной реабилитации [B.C. Савельев и соавт., 1992; А.И. Кириенко, 1996; Г.Д. Константинова и соавт. 1996; Н. Dodd et al., 1976; Р.В/Dimakakos et al., 1995; E. Bastounis et al., 1996; L. Kodellas et'al, 1996; N. Frings, 2001].1 Кроме того, наличие послеоперационных рубцов снижает косметический эффект вмешательства, что вызывает неудовлетворенность пациентов [B.C. Савельев и соавт., 1992, 1996; В.Ю. Богачев и соавт., 1997,-А. Scuderietal., 1995].

Альтернативой КФ является флебосклерозирующая терапия, сочетающая радикальность лечения и хороший косметический эффект. [Д. Феган, 1997; М.В. Беляев, 2001; В.Ю. Богачев, 2001; Г.Р. Аскерханов и соавт. 2003; V. Baccaglini et al., 1995].

В основе метода стволовой склеротерапии лежит интраоперационное введение склерозирующего вещества в ствол подкожной вены с помощью катетера, предложенное впервые в 1911 г. F. Unger [F. Unger, 1911].

Одним из базовых принципов катетерной склерооблитерации является ликвидация сафенофеморального и сафенопоплитёального рефлюкса крови (РК) путем кроссэктомии (КЭ) [B.C. Савельев и соавт., 2001]. Однако, необходимость выполнения пахового или'подколенного операционных доступов под перидуральной или общей анестезией, увеличение времени послеоперационной реабилитации больного нивелирует преимущества интраоперационной катетерной склеротерапии перед сафе-нэктомией по Бебкокку.

Работа выполнена по плану научных исследований ГОУ ВПО "ДГМА МЗСР РФ". Номер госрегистрации темы_.

Цель, исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных первично-атонической формой варикозной болезни нижних конечностей.

Задачи исследования..

1. Разработать баллонный многоканальный катетер и методику кате-терной склеротерапии у больных с первично-атонической формой ВБНК. Определить показания и противопоказания к ее применению.

2. Определить оптимальный алгоритм симультанного использования, предложенной методики катетерной баллонной склеротерапии (КБСТ) и традиционных хирургических методов лечения ВБНК.

3. Оценить возможность применения КБСТ в амбулаторных условиях.

4. Изучить и провести сравнительную оценку ближайших и отда|; ленных результатов применения КФ, традиционной интраоперационной стволовой склеротерапии (ИОСТ) и предложенного метода.

5. Изучить экономическую эффективность предложенного метода лечения ВБНК по сравнению с традиционными.

Научная новизна.

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод склерохирургического лечения ВБНК, позволяющий, в отличии от известного метода B.C. Савельева, производить склерооблитерацию ствола подкожной вены без КЭ, а также без применения общей или перидуральной анестезии (патент РФ № 2220662 от 1.04.02).

2. С этой целью разработан и применен двухканальный баллонный катетер, позволяющий, в отличии от известных методов катетерной флебосклеротерапии, окклюзировать баллоном сафено-феморалыюе соустье (СФС) или сафено-поплитеальное соустье (СПС) и вводить при

этом склерозирующее вещество непосредственно в приустьевой отдел подкожных вен, избегая попадания его в глубокое венозное русло.

3. Разработана техника симультанного применения предложенного метода КБСТ в сочетании с традиционными хирургическими методиками Коккета, Нарата.

4. На основе КБСТ разработана малотравматичная методика лечения в амбулаторных условиях магистрального типа первично-атонической формы ВБНК.

5. Изучена сравнительная оценка результатов применения КБСТ и традиционных методов лечения (КФ, ИОСТ по B.C. Савельеву)

6. Изучена экономическая эффективность предложенного метода.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику метода КБСТ позволило улучшить результаты лечения больных первично-атонической формой ВБНК, отказаться от наиболее травматичных этапов КФ - флебэкстрак-ции по Бебкокку и КЭ.

Применение метода КБСТ обеспечивает высокую косметичность вмешательства и сохраняет физическую активность пациента в послеоперационном периоде, уменьшает сроки пребывания в стационаре, не требует общей или перидуральной анестезии. Возможность использования предложенного метода в амбулаторной практике позволяет сделать лечение первично-атонической формы ВБНК более доступным и привлекательным для пациентов.

Использование данного метода в флебологической практике позволит значительно уменьшить затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию больных ВБНК.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод катетерной баллонной склеротерапии магистральных подкожных вен нижних конечностей (НК) внедрен в практическое применение в отделении сосудистой хирургии РКБ и в Медицинском центре им. Р.П. Ас-керханова (г. Махачкала).

Материалы диссертации вошли в состав методических рекомендаций для врачей и включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО "ДГМА МЗСР РФ".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КБСТ - эффективный и радикальный метод хирургического лечения первично-атонической формы ВБНК.

2. В результате применения КБСТ в сочетании с пункционной скле-ротерапией и надфасциальной перевязкой перфорантных вен (НППВ) по Коккету удается снизить травматичность вмешательства и избежать осложнений, характерных для кроссэктомии, операции Бебкокка 'и На-рата.

3. Внедрение предложенного метода КБСТ у больных с магистральным типом первично-атонической формы варикоза делает возможным его применение в амбулаторных условиях. При этом частота рецидивов ВБНК в отдаленном периоде не имеет статистически достоверных отличий от результатов стационарного лечения.

4. Использование КБСТ в лечении первично-атонической формы ВБНК является экономически выгодным по сравнению с КФ.

Публикации автора. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, получен 1 патент на изобретение.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО "ДГМА МЗСР РФ" (Махачкала, 2001); П Республиканской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Махачкала, 2003); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. А.З. Магомедова (Махачкала, 2003); Ш Республиканской научно-практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (Махачкала, 2003), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО "ДГМА МЗСР РФ" (Махачкала, 16.04.2004); 515 заседании общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2004).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 10 диаграммами, 26 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 39 отечественных и 135 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинических исследовании.

Проведен анализ обследования и лечения 152 пациентов (214 пораженных нижних конечностей (НК)), страдающих ВБНК и находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии РКБ и в Медицинском

центре им. Р.П. Аскерханова (стационар и поликлиника) (г. Махачкала) с 2001 по декабрь 2003 г. Эти больные, согласно классификации Р.П. Аскерханова (1973), соответствовали первично-атонической форме заболевания. Возраст больных от 19 до 63 лет. Среди них было 99 женщин (65,1%) и 53 мужчин (34,9%).

Наибольшее количество пациентов, 141 (92,8%), находились в трудоспособном возрасте.

Варикозное расширение вен (ВРВ) наблюдалось справа у 44 (28,9%) больных, слева - у 46 (30,3%), у 62 (40,8%) пациентов - двустороннее поражение. Локализация ВРВ в бассейне большой подкожной вены (БПВ) была отмечена у 115 (75,7%) пациентов на 159 (74,3%) НК, малой подкожной вены (МПВ) - у 24 (15,8%) пациентов на 36 (16,8%) НК. Поражение в бассейне обеих подкожных вен имелось у 13 (8,5%) больных на 19 (8,9%) НК. На момент операции длительность заболевания у пациентов колебалась от 1 года до 13 лет.

Были выделены три клинические группы больных.

В первую (контрольную) группу вошли 80 пациентов (118 НК), которым произведена традиционная КФ.

, t Во вторую (контрольную) группу вошло 22 пациента (29 НК), перенесших традиционную ИОСТ в сочетании с КЭ по методике B.C. Савельева

Третью (исследуемую) группу составили 50 пациентов (67 НК),

которым была произведена разработанная в клинике методика КБСТ (патент РФ № 2220662) в комбинации с НППВ по Коккету и послеоперационной инъекционной склеротерапией притоков подкожных вен (ПОСТ). Причем, у 23 (46,0%) пациентов на 27,НК (40,3%) лечение осуществлялось амбулаторно.

Соотношение больных в клинических группах по выраженности гемодинамических нарушений [Р.П. Аскерханов, 1973 г.] представлено в табл.1.

_Таблица 1. Распределение больных по стадиям ВБНК._

Стадия ВБНК I группа (п=80) Пгруппа (п=22) П1группа (п=50)

Компенсация 30 (37,5%) 12 (54,55%)* 21 (42,0%)**

Субкомпенсация 50 (62,5%) 10 (45,45%)* 29 (58,0%)**

*Хи-квадрат (х2>=1,43, р=0,23; ** р=0,74 - статистическая

достоверность по отношению к I группе

Для классификации хронической венозной недостаточности (ХВН) использовали классификацию СЕАР (1995) (табл. 2).

Таблица 2. Клинические стадии ХВН (СЕАР 1995).

*- статистическая достоверность по отношению к I группе

Обследование больных состояло из сбора подробного анамнеза с занесением данных в специальную карту, объективного обследования, включающего осмотр, пальпацию, сравнительную периметрию НК, лабораторных, функциональных и специальных методов обследования.' (

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (УЗДС с ЦДК) проводились на аппарате Toshiba Sonolaer SSH440 А/С (Япония) с трапециевидными и линейными датчиками PLF-705S рабочей частотой 7,5-10 МГц. У каждого больного считали обязательным исследование в стандартных точках эхолокации. Помимо основных критериев регистрировался диаметр стволов подкожных вен в покое и на высоте пробы Вальсалъва на разных уровнях в положении лежа и стоя. Оценивали наличие и протяженность РК, наличие признаков перенесенного тромбофлебита'. Проводили маркировку устьев подкожных вен маркером на коже, перфорантных вен (ПВ) с клапанной недостаточностью. У пациентов II и Ш клинической группы при контрольном исследовании через 7 дней, 6 месяцев, 1 и 2 года оценивали динамику процесса организации склерозированных стволов БПВ или МПВ на всем протяжении, от соустья с глубокой веной до лодыжки, при обнаружении в режиме ЦДК участка вены с сохраненным просветом оценивали наличие в нем кровотока.

УЗДГ, УЗДС с ЦДК выполняли всем пациентам до операции, во II и Ш группах через 7 дней после операции, в отдаленные сроки - 6 месяцев, 1 и 2 года всем явившимся на осмотр. Всего было произведено 118 исследований в 1,58 - во II и 134 - в III клинических группах.

Флебографическое исследование было проведено до операции 10 (12,5%) пациентам I клинической группы с локализацией поражения в бассейне БПВ на 10 (8,5%) НК.

Результаты ультразвукового исследования. При выявлении вертикального РК по БПВ или МПВ определяли его нижнюю границу. Во всех группах чаще регистрировали распространение вертикального РК на протяжении бедренного сегмента БПВ и до средней трети голенного сегмента МПВ (р>0,05). Источниками горизонтального РК чаще являлись одна или две ПВ Коккета и ПВ Додда.

У всех пациентов производили эхолокацию и маркировку ПВ с клапанной недостаточностью. Наиболее часто во всех трех группах обнаруживали клапанную недостаточность одной или двух ПВ Коккета и ПВ Додда.

Оперативное лечение было произведено всем 152 больным (табл.5).

Таблица 5. Оперативные вмешательства.

Характер операции I группа II группа III группа

пациенты Н К пациенты НК пациенты НК

КФ в бассейне БПВ * 62 92 - - - -

КФ в бассейне БПВ и МПВ 6 9 - - - -

КФ в бассейне МПВ 12 17 - - - -

КЭ + ИОСТБПВ - - 14 17 - -

КЭ + ИОСТМПВ - - 4_ 7 - -

КЭ + ИОСТБПВ и МПВ - - 2 _ 3 - -

КЭ + короткий стриппинг + ИОСТБПВ на голени - - 2 -- 2 - -

КБСТБПВ + НППВ - - - - 37 48

КБСТМПВ + НППВ - - - - 6 8

КБСТ БПВ и МПВ + НППВ - - - - 5 7

Чрескожная КБСТ МПВ под эхоконтролем - - - - 2 4

Всего: 80 118 22 29 50 67

Методика КБСТ. Предлагаемый способ КБСТ состоит в следующем (Рис. 1). Введение склерозирующего раствора в вену осуществляли с помощью двухканального баллонного катетера, один канал которого служит для раздувания баллона, а Другой, оканчивающийся отверстием на 1 см дистальнее баллона, для введения склеро-занта в просвет вены. С этой же целью можно использовать модифицированный катетер Сван-Ганза. Перед операцией вокруг талии больного проводили 2 тура эластичным бинтом, который в тсонце операции для создания компрессии СФС после введения склерозирующего вещества накладывали "восьмеркой" вокруг верхней трети бедра.

Для определения расстояния, на которое катетер нужно вводить в ствол вены, последний прикладывали к НК по проекции ствола БГШ от маркированного СФС до медиальной лодыжки. Этому помогает нанесенная на катетер разметка. Для облегчения опорожнения поверхностной венозной системы НК от крови ножной конец операционного стола приподнимали под углом 20-30°. • • Операцию производили под местной инфи При наличии ПВ с клапанной недостаточностью из отдельных мини-разрезов выполняли их надфасциальную перевязку, раны тотчас ушивали. Варикозно трансформированные притоки подкожных вей диаметром

Рис 1. Схема КБСТ БПВ: 1- баллон катетера, 2- СФС, 3- приустьевые притоки БПВ, 4- ОБВ, 5- общая бедренная артерия, 6- баллонный катетер, 7- склерозант в просвете вены (изображен штрихом), 8- БПВ.

до 10 мм во время операции сознательно оставляли для проведения ПОСТ, притоки диаметром более 10 мм удаляли по методу Нарата. Разрезом кожи кпереди от медиальной лодыжки выделяли начальный отдел БПВ, пересекали и перевязывали притоки «гусиной лапки», в проксимальный конец вены, на заранее определенное расстояние, антеградно вводили катетер за СФС в ОБВ. В случае застревания катетера в него вводили металлический проводник, после чего удавалось провести катетер на нужное расстояние. В проекции ствола БПВ укладывали и фиксировали стерильным бинтом марлевый валик для дальнейшей компрессии просвета вены. Раздували баллон введением 1,5-2 мл физиологического раствора, катетер осторожно подтягивали обратно в ретроградном направлении до появления чувства препятствия. В этот момент баллон окк-люзирует СФС и препятствует попаданию склерозанта в ОБВ, отверстие инъекционного канала располагается непосредственно в приустьевом отделе БПВ. Рану ушивали с выведением катетера между швов, накладывали асептическую повязку. После этого от пальцев стопы до верхней трети бедра производили бинтование НК эластичным бинтом. Хирург поднимает оперируемую ногу на 45 градусов. Ассистент производит пальцевое прижатие проекции БПВ на 5 см ниже СФС, одновременно оператор вводит 1-2 мл склерозанта в просвет вены через инъекционный канал катетера- После 1 минутной экспозиции баллон катетера сдувается. Тотчас над проекцией СФС накладывали латексную подушечку для локальной компрессии, которую фиксировали перекрещивающимися турами эластичного бинта от талии больного к верхней трети бедра и обратно. Производили обратную тракцию катетера с одновременным введением флебосклерозирующего препарата в предварительно сдавленную марлевым валиком и эластичным бинтом вену. Больной покидал операционную пешком и медленным шагом ходил в течение 40-60 минут. Аналогичным образом производили КБСТ МПВ. При локализации варикозного расширения в бассейнах обеих подкожных вен на одной НК КБСТ выполняли последовательно. Один катетер вводили в МПВ, второй - в БПВ. После наложения эластичного бандажа поочередно удаляли катетеры из МПВ и БПВ.

Показания, противопоказания. Показанием к выполнению КБСТ в стационарных условиях является первично-атоническая форма неос-ложненной ВБНК в стадии компенсации и субкомпенсации по классификации Р.П. Аскерханова (1973 г.). В амбулаторных условиях показа-

но выполнение КБСТ при магистральном типе первично-атонической формы ВБНК.

Абсолютными противопоказаниями к проведению КБСТ, равно как и флебосклеротерапии в целом являются:

1. Любая форма аллергической реакции на флебосклерозант или лекарственная полиаллергия.

2. Нестабильное состояние системы гемостаза (тромботические осложнения, болезни системы крови, недостаточность факторов свертывания крови).

3. Выраженная варикозная деформация магистральной вены (диаметр ее на высоте пробы Вальсальва больше 15мм и отсутствие эластичности венозной стенки).

4 Неспособность к ежедневной ходьбе на расстояние 34 км (заболевания опорно-двигательного аппарата, сердечно-легочная недостаточность, параличи и парезы).

5. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, диабетическая ангиопатия).

6. Острые инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, общая инфекция, лихорадочные состояния.

Относительные противопоказания прием оральных контрацептивов, выраженное ожирение, профессиональная деятельность, связанная с длительным стоянием на месте и поднятием тяжестей, жаркое время года, беременность.

Критерии оценки результатов лечения. Для оценки качества проведенного лечения в клинических группах учитывали ближайшие (в течение первых 7-10 дней после операции) и отдаленные (через 6, 12 и 24 месяцев после операции) результаты.

Ближайшие результаты после КФ, ИОСТ и КБСТ оценивали по следующим критериям:

1. Хорошие - нет послеоперационных осложнений. На контрольной УЗДС - отсутствие просвета и кровотока по БПВ и МПВ на всем протяжении.

2. Удовлетворительные - болевой синдром, ограничивающий физическую активность больного в течение первых суток после операции, наличие ненапряженных подкожных гематом после флебэкстракции с участками кожной гипестезии, умеренной лимфореей в первые 2-3 су-

ток после операции, очаговая пшерпигментация кожи в проекции скле-розированного ствола подкожной вены; при контрольном УЗДС с ЦЦК отсутствие просвета БПВ или МПВ на протяжении более 80% их длины, без признаков кровотока (локальный тромбофлебит). 3. Неудовлетворительные - болевой синдром, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками и резко ограничивающий физическую активность, лимфорея из ран более 3 суток, обширная зона кожной пшестезии на голенях, нагноение послеоперационных ран, осложнения перидуральной анестезии, гиперпигментация или некрозы кожи на протяжении склерозированного ствола подкожной вены; при УЗДС-контроле сохранение просвета вены в приустьевом отделе или. на всем протяжении с признаками тромбофлебита всего ствола или с сохранением кровотока.

Для сравнительной оценки отдаленных результатов пациентов всех клинических групп приглашали на контрольный осмотр. Всем пациентам II и Ш группы, а также пациентам I группы с симптомами ХВН при контрольном осмотре проводили УЗДС с ЦЦК. Результаты оценивали по трехбалльной шкале по следующим критериям:

1. Хорошие - отсутствие симптомов ХВН (тяжесть в НК, судороги и парестезии, отеков), отсутствие • рецидива ВБНК, для пациентов П-Ш групп также отсутствие реканализации БПВ или МПВ.

2. Удовлетворительные - регресс симптомов ХВН, отсутствие рецидива ВБНК, отсутствие реканализации БПВ или МПВ.

3. Неудовлетворительные - сохранение и прогрессирование симптомов ХВН, наличие рецидива ВБНК, полная реканализация БПВ или МПВ.

Косметический эффект вмешательства в отдаленном периоде предлагали оценить пациентам контрольных и исследуемой групп по трехбалльной шкале [Т.А. Нитецкая, 2000]. Хорошим предлагали,считать результат, при котором последствия операции были практически незаметны. Если в повседневной жизни косметические потери не доставляли эстетического беспокойства, но в таких ситуациях, как летний отдых, они вызывали неудобства, то такой результат считали удовлетворительным. Если пациенты пытались постоянно скрывать косметические дефекты, то результат признавали неудовлетворительным.

Себестоимость различных методов лечения для наглядности вычисляли для пациентов с монолатеральным поражением в бассейне одной подкожной вены.

При выполнении КФ эта сумма состояла из стоимости предоперационного обследования больного, затрат на оплату рабочего времени оперирующей бригады (3 человека), операционной сестры, анестезиолога, анестезистки, санитарки, стоимость медикаментов для анестезии, шовного и перевязочного материалов, пребывания пациента в стационаре в течение 10 дней, перевязок.

При проведении в стационарных условиях склерохирургического лечения в себестоимость входило обследование больного, включая УЗДС до и после операции, оплата рабочего времени операционной бригады (2 хирурга, 1 операционная сестра), стоимость одноразового баллонного катетера (для КБСТ) или одноканального катетера (для ИОСТ), 6 мл 3% раствора тромбовара, шовного и перевязочного материалов, 5 койко-дней после КБСТ или 7 койко-дней после ИОСТ.

Для амбулаторного лечения методом КБСТ затраты состояли из оплаты рабочего времени 2 хирургов и перевязочной медсестры, санитарки, катетера, склерозанта, шовного и перевязочного материалов.

Для анализа изучаемого материала и результатов исследования применяли пакет прикладных программ "Биостат" (версия 4 03,1998, S A. Glantz, McGrawHill) и электронные таблицы MS Excel 97. Достоверность отличия изучаемых признаков в различных группах оценивали по критерию Стьюдента, хи-квадрат (у?), в том числе с поправкой Йейтса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-АТОНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВБНК

Ближайшие результаты лечения. Ближайшие результаты лечения в I клинической группе отмечены как: хорошие - у 9 (11,25%) пациентов на 9 (7,63%) оперированных НК, удовлетворительные - у 59 (73,75%) на 95 (80,51%) НК, неудовлетворительные - у 12 (15,0%) пациентов на 14 (11,86%) НК. Во П клинической группе: хорошие - у 14 (63,64%) пациентов на 20 (68,96%) НК, удовлетворительные - у 7 (31,82%) пациентов на 8 (27,59%) НК и неудовлетворительные - у 1 (4,54%) пациентов на 1 (3,45%) НК. В Ш клинической группе: хорошие -у 45 (90,0%) пациентов на 61 (91,04%) НК, удовлетворительные - у 5 (10,0%) пациентов на 6 (8,96%) НК. Неудовлетворительных результатов не зарегистрировано (диаграмма 1).

В табл. 6 приведены сводные данные об осложнениях ближайшего послеоперационного периода в клинических группах. ,

Таблица 6. Характер послеоперационных осложнений.

Осложнения I группа II группа Шгруппа

пациенты нк пациенты НК пациенты НК

Подкожная гематома 71 (88,75%) 109 (92,37%) 7 (31,82%) 9» (31,03%) 0 0*

Лимфорея из ран го тени 17 (21,25%) 21 (17,8%) 0 0 0 .0

Лимфорея из паховой раны 4 (5,0%) 5 (4,24%) 2 (9,09%) 3 (10,34%) 0 , 0

Послеоперационный отек голени 63 (78,75%) 94 (79,66%) 0 0 ' 0 " 0

Постпункционный синдром 2 , (2,5%) 4 (339%) 0 0 • 0 ' 0 11

Кожная гилестсзия 78 (97,5%) 107 (90,68%) 0 0 0 ,0

Краевой некроз раны ! 9 (11,25%) 11" (9,32%) 0 0 0 0

Нагноение ран 1 (1,25%) -2 (1,69%) 0 0 0 1 > »•0 а

Локальный ' тромбофлебит 0 0 0 0 .5 (10,0%) 6 (8,96%)

• Распространенный тромбофлебит 0 0 I (4,55%) 1 (3,45%) 0 0

Гиперпигментация кожи 0 0 3 (13,66%) 4 (13,79%) 5 (10,0%) >' 6 (8,96%)

Эпидермальный некроз 0 0 0 0 1. ,«1 (2,0%) 1 (1,49%)

- статистическая достоверность по отношению к I группе

*

Как видно из табл. 6, подкожные гематомы во II группе возникли в 3 раза реже, чем в I группе (хи-квадрат (х2)=51,5, р<0,05) и были локализованы только в области паховой раны, в III группе они не отмечены вовсе (х"= 146,86, р<0,05). Лимфорея из послеоперационных ран голени отмечена на 17,8% НК в I группе, во II и Ш группе она не регистрирована (р<0,05), что связано с отказом от флебэкстракции Ъо Нарату. Лимфорея из паховой раны во II группе выявлена чаще, чем в I, однако эти различия статистически - не достоверны (х,*=0,717 р>0,05). В Ш группе это осложнение отсутствовало полностью. Такие специфические осложнения КФ, как послеоперационный отек голени и кожная гипесте-зия, связанные с травмированием лимфатических сосудов и периферических кожных нервов при флебэкстракции по Бебкокку и Нарату, во II и III группах не зарегистрированы (р<0,05). Развитие тромбофлебита подкожной вены, подвергшейся склеротерапии, во всех случаях было связано с нарушением регламента эластической компрессии. Локальный тромбофлебит БПВ на уровне коленного сустава в Ш группе на 6 (8,96%) НК (jf=8,25, р<0,05) возник из-за смещения компрессионного валика над БПВ при ходьбе. У 1 (4,55%) пациента на 1 (3,45%) НК (Х?=23, р>0,05), снявшего самовольно на 2 сутки после ИОСТ эластический бинт с НК, возник тромбофлебит изолированного ствола БПВ. Появление на 7 сутки у 1 (2,0%) пациента эпидермального некроза в паховой области площадью 8 кв. см. было связано с длительным контактом кожи с компрессионной латексной подушечкой. Гиперпигментация кожи над склерозированным стволом подкожной вены является характерным осложнением флебосклеротерапии. Во П группе она возникла на 4 (13,79%) НК 15,08, р<0,05), в Ш группе - на 6 (8,96%) НК (Х2^^, р<0,05). Общая площадь во всех случаях не превысила 10 см2.

В I группе ходить после операции больные начинали через 22,7±3,3ч (Mfcm - здесь и далее по тексту). Послеоперационный койко-день составил, в среднем, 13,6±3,4 дней.

Во П группе 20 (90,91%) пациентов (27 (93,1%) НК) начали ходапъ сразу после операции, самостоятельно покинув операционную, 2 (9,09%) пациента, которым проводили перидуральную анестезию вернулись к привычной физической активности через 22 часа после операции. У 21 (95,45%) пациента на 28 (96,55%) по данным контрольного ультразвукового исследования достигнута облитерация ствола БПВ или МПВ на всем протяжении. Послеоперационный койко-день составил 7,0±2,2 дня.

В III группе после КБСТ все больные самостоятельно покидали операционную, ходили в течение 1 часа после операции. Физическая активность пациентов была на уровне повседневной. 23 (46,0%) пациентам на 27 (40,3%) НК КБСТ была произведена амбулаторно, через 2 часа после операции они были отпущены домой. Ближайшие результаты КБСТ у стационарных и амбулаторных больных не имели достоверных различий. При контрольной УЗДС с ЦДК у 45 (90,0%) пациентов на 61 (91,04%) НК выявлено полное отсутствие просвета и кровотока по БПВ или М1ТВ - от соустья с глубокой венозной системой до уровня лодыжки. Различия во П и- Ш группе по частоте облитерации просвета ствола подкожной вены на всем протяжении не имеют статистической достоверности (хМ),28, р=0,6). При проведении УЗДС пациентам с развившимся локальным тромбофлебитом было выявлено, что прокси-мальнее и дистальнее тромбированного сегмента просвет вены был об-литерирован, кровоток при ЦДК не определяли. Это исключало возможность тромбоэмболических осложнений. В функциональном плане, учитывая облитерацию бедренного и голенного сегмента БПВ, необходимый эффект вмешательства был. достигнут. Длительность пребывания на больничной койке в III группе с вычетом амбулаторных больных составила 5,1±1,7койко-Лня.

Стоимость стационарного лечения пациента с выполнением КФ в 1,8 раза дороже, чем при проведении в стационарных условиях склеро-хирургических вмешательств (ИОСТ и КБСТ) (диаграмма 2). При сравнении экономической эффективности.стационарного лечения ВБНК методом КФ и амбулаторного лечения ВБНК методом КБСТ, установлено, что последнее выгоднее в 4,8 раза при сохранении косметичности и радикальности.

Диаграмма 2. Затраты на лечение ВБНК.

КФ ' ИОСТ КБСТ. КБСТ

(в стационаре) (амбулаторно)

Отдаленные результаты лечения. При осмотре через 1 год результаты лечения в I клинической группе отмечены как: хорошие - у 55 (93,22%) пациентов на 89 (95,7%) НК, неудовлетворительные - у 4 (6,78%) пациентов на 4 (4,3%) НК. Во П клинической группе: хорошие -у 21 (95,45%) пациентов на 28 (96,55%) НК, неудовлетворительные - у 1 (4,55%) пациентов на 1 (3,45%) НК. В Ш клинической группе: хорошие - у 39 (95,12%) пациентов на 51 (94,44%) НК, неудовлетворительные - у 2 (4,88%) пациентов на 3 (5,56%) НК. Результатов, соответствующих критериям удовлетворительных не было. Отдаленные результаты через 2 года во всех группах хорошие у 100% явившихся на осмотр человек. Ввиду малого количества наблюдений в этот срок показатели не достоверны.

На диаграмме 3 приведена оценка отдаленных результатов по трехбалльной шкале через 1 год после лечения.

Диаграмма 3. Сопоставление отдалённых результатов лечения (1 год).

Частота неудовлетворительных результатов после КБСТ составила 5,56% против 4,3 % после КФ. Однако, эти различия не достоверны (Х2=0,003,р>0,05).

Одной из основных тенденций современной флебологии признана ориентация на сохранение и улучшение качества жизни пациентов. В этой связи одним из важнейших аспектов оперативного лечения является минимизация косметических потерь от вмешательства. Отношение пациентов с ВБНК к предлагаемой им операции часто определяется боязнью значительных косметических дефектов конечности. Сравнительные данные опроса больных всех клинических групп через 1 год после лечения приведены на диаграмме 4.

I группа II группа III группа

* - статистическая достоверность по отношению к I группе

Подавляющее большинство больных, перенесших склерохирурги-ческие вмешательства, признали косметический эффект лечения хорошим.

Кожная гипестезия голени у больных II и Ш клинических групп не отмечена, в то время, как к концу 12 месяцев после КФ она выявлена на 7,53% оперированных НК.

Во П группе через 1 год по данным УЗДС с ЦДК полностью обли-терированными были стволы подкожных вен на 28 (96,54%) НК. В Ш группе через 1 год полностью облитерированными на всем протяжении были стволы подкожных вен на 51 НК (94, 4%). При сравнении этих показателей между собой статистической достоверности различий не выявлено (хМ),012, р=0,91).

Рецидив ВБНК и появление симптомов ХВН в каждой клинической группе наблюдали, по нашим данным, не ранее, чем по истечении 1 года после операции (табл. 7).

Причина рецидива Частота рецидива

[группа (п=93 НК) 1[ группа III группа

(п=29 НК) Р* (п=54 НК) Р*

ПВ Коккета 3 (3,23%) 0 >0,05 1 (1,85%) >0,05

ПВДодда 1 (1,07%) 1 (3,45%) >0,05 0 >0,05

Реканализация СФС 0 0 - 2 (3,7%) >0,05

Всего 4 (4,3%) 1 (3,45%) >0,05 5,55% >0,05

- статистическая достоверность по сравнению с I группой.

*

Частота рецидивов ВБНК после КБСТ и ИОСТ не имеет статистически значимых различий с КФ. Причиной рецидива болезни в I и II группах во всех случаях был перфорантный сброс, не ликвидированный вследствие хирургической ошибки. В III группе в 2-х из 3-х случаев причиной рецидива была реканализация СФС.

Таким образом, проведенное исследование говорит о разработке, близкого к оптимальному сочетания хирургических и флебосклерози-рующих методик для лечения первично-атонической формы ВБНК.

Широкое внедрение предложенного метода в амбулаторно-поликлиническую практику, при условии его выполнения квалифицированными ангиологами, возможности УЗДС-контроля и строгом соблюдении показаний и противопоказаний,' позволит повысить результаты хирургического лечения ВБНК.

ВЫВОДЫ.

1.Катетерная баллонная склеротерапия является эффективным методом лечения первично-атонической формы варикозной болезни нижних конечностей, по своей радикальности не уступает традиционным: комбинированной флебэктомии и интраоперационной стволовой склеротера-пии по B.C. Савельеву.

2. Применение катетерной баллонной склеротерапии в сочетании с пункционной склеротерапией и традиционными хирургическими методами лечения позволяет значительно уменьшить травматичность вмешательства, полностью избежать таких осложнений КФ, как развитие подкожных гематом, лимфореи, послеоперационного отека голени, кожной гипестезии, сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре и затраты на лечение, улучшить качество жизни и косметическую привлекательность вмешательства.

3. Внедрение предложенного метода катетерной баллонной склеротера-пии у больных с магистральным типом первично-атонической формы варикозной болезни нижних конечностей делает возможным его применение в амбулаторных условиях. При этом частота рецидивов заболевания в отдаленном периоде статистически сопоставима с результатами стационарного лечения.

4. Применение катетерной баллонной склеротерапии значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации больных, что позволяет снизить себестоимость лечения по сравнению с комбинированной фле-

бэктомией в стационаре в 1,8 раза, а при амбулаторном лечении - в 4,8 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением любой методики флебосклерозирующего лечения необходимо подробно объяснить больному всю важность непрерывной эластической компрессии нижней конечности и ежедневной ходьбы для достижения хорошего результата и профилактики осложнений.

2. Всем больным ВБНК показано проведение перед операцией обследования, включающего УЗДГ, УЗДС с ЦДК, направленного на определение проходимости и состояния клапанного аппарата глубоких вен, выявление вертикального и горизонтального рефлюкса в поверхностной венозной системе, установление точной локализации сафено-поплитеального соустья и перфорантных вен с клапанной недостаточностью. При планировании катетерной склерооблитерации также необходимо определить диаметр магистральной подкожной вены и провести тест на сохранение эластичности ее стенки.

3. Флебосклеротерапия должна выполняться только подготовленными специалистами, при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ней, с учетом соотношения между калибром вен и концентрацией склерозанта. Обязательным условием является обеспечение адекватной и длительной компрессии с помощью эластичных бинтов средней растяжимости, марлевых валиков и латексных подушечек.

4. Катетерную склеротерапию магистральных подкожных вен следует выполнять при приподнятом на угол 20-30° ножном конце операционного стола. Перед началом операции необходимо сделать 2 тура эластичного бинта вокруг талии больного - это позволяет быстро и без суеты в операционной обеспечить надежную локальную компрессию сафено-феморального соустья после введения флебосклерозанта.

5. Перевязки после катетерной склерооблитерации необходимо проводить на приподнятой оперированной конечности путем раздвигания над раной туров эластического бинта. Это позволяет в течение первых 7 суток сохранять непрерывность эластической компрессии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ВРВ - варикозное расширение вен

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ИОСТ - интраоперационная стволовая склеротерапия >

КБСТ- катетерная баллонная склеротерапия

КФ- комбинированная флебэктомия

КЭ - кроссэктомия

МПВ - малая подкожная вена

НК - нижняя конечность

НППВ - надфасциальная перевязка перфорантных вен

ОБВ - общая бедренная вена

ПВ - перфорантная вена

ПОСТ - послеоперационная склеротерапия

РК - рефлюкс крови

РКБ - Республиканская клиническая больница

СЕАР - международная классификация заболеваний вен

СПС - сафено-поплитеальное соустье

СФС - сафено-феморальное соустье

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХВН-хроническая венозная недостаточность

ЦДК - цветное доплеровское картирование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Склеротерапия в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Труды XV съезда хирургов Дагестана.- Махачкала, 2002,- С. 257-259. (Кадиев А.К.)

2. Катетерная склерооблитерация в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Материалы Республиканской научно-практической конференции "Неотложная хирургия", посвященной 70-летию проф. А.З. Магомедова - Махачкала, 2003.- С. 137-139. (Аскерха-нов ПР., Адильханов С. Г., АкавоваУ. А.)

3. Склерозирующая терапия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Ш Республиканская научно-практическая конференция "Новое в хирургии Дагестана".- Махачкала, 2003.- С. 110111. (Аскерханов Г.Р., Адильханов С П, Акавова У.А.)

4. Новый склерохирургический метод лечения варикозной болезни // П Республиканская научно-практическая конференция "Новые технологии в медицине": Тез. докл.- Махачкала,2003.- С.217-219. (Аскерханов ПР.)

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей (Аскерханов ПР., Кадиев А.К.). Патент на изобретение № 2220662 от 1.04.2002.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю зав. кафедрой факультетской хирургии Ml ГОУ ВПО "ДГМА МЗСР РФ", руководителю Медицинского центра им. Р.П. Аскерхано-ва, д.м.н., профессору Аскерханову Гамиду Рашидовичу, зав. сосудистого отделения РКБ, к.м.н. Адильханову Солтахану Герейхановичу, зав. хирургическим отделением Медицинского центра им. Р.П. Ас-керханова, к.м.н. Лугуеву Запиру Гаджиевичу, а также сотрудникам клинико-диагностического отделения РКБ: Рохоевой Рашидат Магомедовне, Скороварову Александру Сергеевичу, всем ординаторам сосудистого отделения РКБ и хирургического отделения Медицинского центра им. Р.П. Аскерхапова, сотрудникам кафедры факультетской хирургии №1 за содействие в проведении исследований.

04"14609

Сдано в набор 15.05.04 г. Подписано в печать 18.05.04 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,4. Тираж 150. Заказ № 97.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева,!.

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) наблюдается у 15-25% взрослого населения [B.C. Савельев, 1972; Р.П. Аскерханов, 1986; R; Kistner, 1995], в России это - 35-38 миллионов человек [А.И. Кириенко, 1996; Г.Д. Константинова и соавт., 1996; B.C. Савельев, 1996]. Большой удельный вес поражения лиц молодого возраста, высокие показатели нетрудоспособности и инвалидизации больных делают проблему лечения этого заболевания социальной. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее 10% пациентов [А.Е. Богданов и соавт., 1995; В.Я. Васютков и соавт., 1993; F.B. Cockett et al., 1953].

Наиболее радикальным средством помощи при данной патологии на сегодняшний день является хирургическая операция — комбинированная флебэктомия (КФ). Этот метод активно применяется уже более 100 лет и, независимо от формы и стадии заболевания, позволяет добиться полного выздоровления у большинства больных [B.C. Савельев и соавт., 1972; A.A. Клемент и соавт., 1976; А.Н. Веденский, 1983].

КФ присущи существенные недостатки. Это - воспалительные осложнения послеоперационных ран, парестезии по ходу удаленного ствола подкожной вены, лимфорея, возможная травма магистральных сосудов и нервов, необходимость длительного пребывания в стационаре, продолжительный период послеоперационной медико-социальной реабилитации [B.C. Савельев и соавт., 1992; А.И. Кириенко, 1996; Г.Д. Константинова и соавт. 1996; Н. Dodd et al., 1976; P.B. Dimakakos et al., 1995; L. Kodellas et al., 1996; E. Bastounis et al., 1996; N. Frings, 2001]. Кроме того, наличие послеоперационных рубцов снижает косметический эффект вмешательства, что вызывает неудовлетворенность пациентов [B.C. Савельев и соавт., 1992, 1996; В.Ю. Богачев и соавт., 1997; А. Scuderi et al., 1995].

Альтернативой КФ является флебосклерозирующая терапия, сочетающая радикальность лечения и хороший косметический эффект. [М.В. Беляев, 2001; В.Ю. Богачев, 2001; Д. Феган, 1997; V. Baccaglini et al., 1995].

С 60-х годов XX века флебосклерозирующая терапия в Европе и США признается эффективным методом лечения ВБНК и ставится в один ряд с хирургическим [G. Cloutier, 1976; G. Lanctot, 1992; E.Ermisch, 1995; G. Belcaro et al, 2003]. Отечественные флебологи отдавали предпочтение хирургическому лечению, считая его наиболее радикальным [B.C. Савельев и соавт., 1972; Р.П. Аскерханов, 1973; А.Н. Веденский, 1983]. Положение в корне изменилось лишь в 90-х годах XX века и в настоящее время можно утверждать, что флебосклеротерапия занимает видное место в лечебном арсенале российских флебологов [Г.Д. Константинова, 1999; B.C. Савельев и соавт., 2001].

По способу введения склерозирующего препарата в вену различают пункционную и стволовую катетерную склеротерапию [B.C. Савельев и соавт., 1999; U. Kaserberg, 1995]. В настоящее время в мировой флебологии широко применяются три техники пункционной склерозирующей терапии -«французская», «швейцарская» и «ирландская». «Французская» техника, разработанная в 1920 г. J.A. Sicard и R. Tourney [J.A. Sicard, 1920; R. Tourney, 1985; C.H. Janbon, 1995], выполняется по «нисходящей» методике - инъекции склерозанта делают начиная от недостаточной перфорантной вены или устья подкожной вены в дистальном направлении. «Швейцарская» техника или «восходящая», разработана в 50-х годах XX века швейцарским флебологом К. Sigg [К. Sigg, 1968], отличается от «французской» тем, что первая инъекция выполняется в варикозную вену, располагающуюся наиболее дистально. «Ирландская» техника или техника «пустой» вены разработана в конце 60-х годов XX века ирландским хирургом Д. Феган [Феган Д., 1997]. Суть ее состоит в освобождении варикозной вены от крови путем элевации нижней конечности (НК) и изоляции сегмента вены, подлежащего склерозированию, пальцевым прижатием с последующей продолжительной эластической компрессией. Для пункционного склерозирования телеангиэктазий разработана техника микросклеротерапии [B.C. Савельев и соавт., 2001; P.A. Ouvry et al., 1982; М.Р. Goldman, 1987; B.G. Lary, 1987]. С внедрением в ангиологическую практику в начале 80-х годов XX века ультразвуковых методов исследования появилась возможность контролировать введение флебосклерозирующих средств. Этот метод получил название «эхосклеротерапия» [А.И. Кириенко и соавт., 2000; Е.Г. Градусов и соавт., 2001; F. Vin, 1991].

В основе метода стволовой склеротерапии лежит интраоперационное введение склерозирующего вещества в ствол подкожной вены с помощью катетера, предложенное впервые в 1911 г. F. Unger [F. Unger, 1911]. В России катетерная склеротерапия впервые была выполнена в 1990 г. в клинике, руководимой академиком РАН и РАМН Савельевым B.C. [B.C. Савельев и соавт., 2001]. Он же ввел в флебологию термин «склерохирургия», обозначающий рациональный регламент оперативного пособия в сочетании с различными способами флебосклерозирующей терапии [B.C. Савельев и соавт., 1999]. Одним из базовых принципов катетерной склерооблитерации является ликвидация сафено-феморального и сафено-поплитеального рефлюкса крови (РК) путем кроссэктомии (КЭ) [B.C. Савельев и соавт., 2001]. Однако, необходимость выполнения пахового или подколенного операционных доступов под перидуральной анестезией, увеличение времени послеоперационной реабилитации больного нивелирует преимущества интраоперационной катетерной склеротерапии (ИОСТ) перед традиционной сафенэктомией по Бебкокку.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных первично-атонической формой варикозной болезни нижних конечностей.

Задачи исследования. 1. Разработать баллонный многоканальный катетер и методику катетерной склеротерапии у больных с первично-атонической формой ВБНК. Определить показания и противопоказания к ее применению.

2. Определить оптимальный алгоритм симультанного использования предложенной методики катетерной баллонной склеротерапии (КБСТ) и традиционных хирургических методов лечения ВБНК.

3. Оценить возможность применения КБСТ в амбулаторных условиях.

4. Изучить и провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов применения КФ, традиционной ИОСТ и предложенного метода.

5. Изучить экономическую эффективность предложенного метода лечения ВБНК по сравнению с традиционными.

Научная новизна.

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод склерохирургического лечения ВБНК, позволяющий, в отличии от известного метода B.C. Савельева, производить склерооблитерацию ствола подкожной вены без КЭ, а также без применения общей или перидуральной анестезии (патент РФ №2220662 от 1.04.02).

2. С этой целью разработан и применен двухканальный баллонный катетер, позволяющий, в отличии от известных методов катетерной флебосклеротерапии, окклюзировать баллоном сафено-феморальное соустье (СФС) или сафено-поплитеальное соустье (СПС) и вводить при этом склерозирующее вещество непосредственно в приустьевой отдел подкожных вен, избегая попадания его в глубокое венозное русло.

3. Разработана техника симультанного применения предложенного метода КБСТ в сочетании с традиционными хирургическими методиками Коккета, Нарата.

4. На основе КБСТ разработана малотравматичная методика лечения в амбулаторных условиях магистрального типа первично-атонической формы ВБНК.

5. Изучена сравнительная оценка результатов применения КБСТ и традиционных методов лечения (КФ, ИОСТ по B.C. Савельеву)

6. Изучена экономическая эффективность предложенного метода. Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику метода КБСТ позволило улучшить результаты лечения больных первично-атонической формой ВБНК, отказаться от выполнения наиболее травматичных этапов КФ - флебэкстракции по Бебкокку и КЭ.

Применение метода КБСТ обеспечивает высокую косметичность вмешательства и сохраняет физическую активность пациента в послеоперационном периоде, уменьшает сроки пребывания в стационаре, не требует наркоза или перидуральной анестезии, тем самым снижает риск возможных осложнений. Возможность использования предложенного метода в амбулаторной практике позволяет сделать лечение первично-атонической формы ВБНК более доступным и привлекательным для пациентов.

Использование данного метода в флебологической практике позволит значительно уменьшить затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию больных ВБНК.

Разработанный метод КБСТ магистральных подкожных вен нижних конечностей внедрен в практическое применение в отделении сосудистой хирургии РКБ г. Махачкалы и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (г. Махачкала).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КБСТ - эффективный и радикальный метод хирургического лечения первично-атонической формы ВБНК.

2. В результате применения КБСТ в сочетании с пункционной склероте-рапией и надфасциальной перевязкой перфорантных вен (НППВ) по Коккету удается снизить травматичность вмешательства и избежать осложнений, характерных для кроссэктомии, операции Бебкокка и Нарата.

3. Внедрение предложенного метода КБСТ у больных с магистральным типом первично-атонической формы ВБНК делает возможным его применение в амбулаторных условиях. При этом частота рецидивов заболевания в отдаленном периоде не имеет статистически достоверных отличий от результатов стационарного лечения.

4. Использование КБСТ в лечении первично-атонической формы ВБНК является экономически выгодным по сравнению с КФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (Махачкала, 2001); II Республиканской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Махачкала, 2003); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. Магомедова А.З. (Махачкала, 2003); III Республиканской научно-практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (Махачкала, 2003), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (Махачкала, 16.04.2004); 515 заседании общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 10 диаграммами, 25 рисунками и цветными фотографиями. Список литературы включает 39 отечественных и 135 иностранных источников.

выводы.

1. КБСТ является эффективным методом лечения первично-атонической формы ВБНК, по своей радикальности не уступает традиционной КФ и ИОСТ по B.C. Савельеву.

2. Применение КБСТ в сочетании с пункционной склеротерапией и традиционными хирургическими методами лечения позволяет значительно уменьшить травматичность вмешательства, полностью избежать таких осложнений КФ, как развитие подкожных гематом, лимфореи, послеоперационного отека голени, кожной гипестезии, сократить продолжительность нахождения пациента в стационаре и затратность лечения, улучшить качество жизни и косметическую привлекательность вмешательства.

3. Внедрение предложенного метода КБСТ у больных с магистральным типом первично-атонической формы ВБНК делает возможным его применение в амбулаторных условиях. При этом частота рецидивов заболевания в отдаленном периоде статистически сопоставима с результатами стационарного лечения.

4. Применение КБСТ значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации больных, что позволяет снизить по сравнению с КФ себестоимость лечения в стационаре в 1,8 раза, а при амбулаторном лечении - в 4,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением любой методики флебосклерозирующего лечения необходимо подробно объяснить больному всю важность непрерывной эластической компрессии НК и ежедневной ходьбы для достижения хорошего результата и профилактики осложнений.

2. Всем больным с ВБНК показано проведение перед операцией обследования, включающего УЗДГ, УЗДС с ЦДК, направленное на определение проходимости и состояния клапанного аппарата глубоких вен, выявление вертикального и горизонтального РК в поверхностной венозной системе, установление точной локализации и ПВ с клапанной недостаточностью. При планировании катетерной склерооблитерации также необходимо определить диаметр магистральной подкожной вены и провести тест на сохранение эластичности ее стенки.

3. Флебосклеротерапия должна выполняться только подготовленными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ней, с учетом соотношения между калибром вен и концентрацией склерозанта. Обязательным условием является обеспечение адекватной и длительной компрессии с помощью эластичных бинтов средней растяжимости, марлевых валиков и латексных подушечек.

4. Катетерную склеротерапию магистральных подкожных вен следует выполнять при приподнятом на угол 20-30° ножном конце операционного ствола. Перед началом операции необходимо сделать 2 тура эластичного бинта вокруг талии больного - это позволяет быстро и без суеты в операционной обеспечить надежную локальную компрессию СФС после введения флебосклерозанта.

6. Перевязки после катетерной склерооблитерации необходимо проводить на приподнятой оперированной НК путем раздвигания над раной туров эластического бинта. Это позволяет в течение первых 7 суток сохранять непрерывность эластической компрессии.