Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Интраоперационная стволовая склерооблитерация в хирургическом лечении варикозной болезни

На правах рукописи

Донская Екатерина Дмитриевна

Интраоперационная стволовая склерооблитерация в хирургическом лечении варикозной болезни

14.00 44-сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003168827

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им И М Сеченова Росздрава

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ Научный руководитель:

Член-корр РАМН, д м н , профессор Гавриленко Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шиманко Александр Ильич, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО Московского медико-стоматологического университета Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцеп Вадим Владимирович, руководитель отделения хирургии сосудов Медицинского центра Банка России.

Ведущее учреясдение:

ФГУ Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится «_»_2008г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001 027 01 при ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН (119992, Москва, Абрикосовский переулок, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008г

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей - самая распространенная сосудистая патология Ею страдают от 15 до 25% взрослого населения В России около 30 млн человек нуждаются в специализированной флебологической помощи (Савельев ВС и соавт 2001) Мировое сообщество ежегодно несет большие экономические затраты на лечение больных с венозной патологией (Ruckley С, Fowkes F, Bradbery А ,1997)

За последнее время разработано множество методик, предлагаемых для лечения варикозной болезни, однако наиболее радикальным остается хирургический метод (Константинова ГД, 2000, Кириенко А И, В.Ю Богачев, И А Золотухин 2001) Комбинированная флебэктомия подразумевает удаление большой подкожной вены на зонде по Бебккоку Однако травматичность и болезненность операции, гематомы, парестезии в послеоперационном периоде заставляют искать замену этому этапу хирургического лечения. Кроме того, в наши дни к операции предъявляются повышенные требования Она должна быть не только радикальной и малотравматичной, но и иметь высокий косметический эффект

Применить альтернативу сафенэктомии - катетерную склерооблитерацию большой подкожной вены предпринял Travel (1904) раствором варикоцида В Unger (1911) пытался облитерировать вену йодсодержащим флебосклерозантом с помощью уретрального катетера Однако эта методика не получила широкого распространения, потому что из-за высокой токсичности и тромбогенности применяемых склерозирующих растворов у пациентов часто развивались тромботические и некротические осложнения

С появлением в арсенале флебологов "безопасных" флебосклерозирующих веществ появилась возможность использовать их в процессе операции для ликвидации вертикальных вено - венозных

рефлкжсов В ЕпшбсЬ Н (1984) сообщил о 2700 успешных интраоперационных склерооблитерациях большой подкожной вены, примененных вместо стриппинга

В России катетерная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены была впервые выполнена в 1990г (Савельев В С и соавт 2001) Метод стал частью комплексного лечение варикозной болезни, получившее название "склерохирургия" и состоял из двух этапов На первом выполнялась кроссэктомия, склерооблитерация ствола большой или/и малой подкожных вен, перевязка недостаточных перфорантных вен На втором, в послеоперационном периоде - компрессионная склеротерапия расширенных резидуальных притоков Метод привлек внимание многих специалистов своей малой инвазивностью и короткими сроками реабилитации Его результат показал не только преимущества относительно малотравматичности и косметичности, но и обеспечивал высокий экономический эффект и успешно применялся в амбулаторной хирургии одного дня Авторы отмечали положительные результаты до 96% случаев после компрессионной стволовой склерооблитерации на протяжении 3 лет [ЬаЬаБ Р, ЭтоЬп В 1996] Однако в отдаленном послеоперационном периоде, определилась группа пациентов с неудовлетворительными результатами Несмотря на неоднократно проводимую склеротерапию на втором этапе склерохирургического лечения, варикозные вены у них возникали вновь При обследовании таких больных обнаружили, что не всегда наступала облитерация ствола большой подкожной вены По данным отечественных авторов через 3 года после операции рецидив отмечен у 25% больных (Швальб П Г, Качинский А Е 2004) Работ, изучивших причины неудач интраоперационной стволовой склерооблитерации и предлагающих способы их коррекции, практически нет Представленная работа посвящена проблеме повышения эффективности наименее травматичного на современном этапе метода лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни с применением стволовой интраоперационной катетерной склерооблитерации

Задачи исследования

1 Исследовать пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования

2 Изучить факторы, влияющие на качество облитерации ствола большой подкожной вены

3 Оценить эффективность эхосклеротерапии, как метода коррекции неудовлетворительных результатов, сопровождающихся сохранением просвета ствола большой подкожной вены на всем протяжении или частично

4 Определить показания и противопоказания к применению интраоперационной стволовой склерооблитерации в хирургическом лечении варикозной болезни

Научная новизна

С помощью ультразвукового ангиосканирования в отдаленном послеоперационном периоде проведено обследование пациентов после стволовой склерооблитерации Установлены патологические факторы влияющие на эффективность склерооблитерации большой подкожной вены Проведен анализ зависимости окклюзии вены от её размера и применяемой концентрацией флебосклерозирующего препарата Доказана эффективность метода эхосклеротерапии, которая позволяет корректировать неудовлетворительные результаты первичного лечения безоперационным способом

Практическая значимость

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезни методом интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерациии позволило выявить факторы, влияющие на неудовлетворительные послеоперационные результаты В связи с этим определены четкие показания и противопоказания к применению данной методики Проведенное лечение с учетом этих факторов позволило повысить эффективность качества лечения

Внедрение в практику эхосклеротерапии большой подкожной вены, как метода коррекции неэффективных облитераций большой подкожной вены, позволило проводить лечение последних нехирургическим путем, что обеспечивает высокую косметичность, безболезненность вмешательства, снижает затраты на лечение

Внедрение в практику

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в работе сердечно-сосудистой хирургии и консультативно-диагностического отделений Центра эндохирургии и литотрипсии.

Апробация

Материалы настоящего исследования были представлены на II -ой сессии НЦХ ССХ им Бакулева (Москва, 1998), на II -ой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999), на международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них в центральной печати

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 123 источников -57 отечественных и 66 зарубежных авторов Работа изложена на 114 страницах, включающих 44 рисунка, 11 таблиц

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 2000 по 2003 годы в Центре эндохирургии и литотрипсии обследованы 104 пациента, которым были выполнены операции по поводу варикозной болезни с использованием интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации ствола большой подкожной вены на всем протяжении Срок наблюдения составил от 1 до 10 лет после вмешательства У 39 больных операция проводилась на обеих конечностях, поэтому общее количество наблюдений составило 143

Среди обследованных больных - 22 мужчины и 82 женщины в возрасте от 15 до 58 лет (средний возраст 38,5±4,2 лет) У женщин наибольшее количество оперированных приходилось на возраст 30-39 лет, у мужчин - 40 лет Из общего числа наблюдений у 36 человек варикозная болезнь поражала правую нижнюю конечность (34%), у 29 - левую (28%) и у 39 - обе нижние конечности (38%)

Продолжительность заболевания - промежуток между временем, когда больные впервые увидели расширенные вены на ногах, и датой их обращения за лечением - составила от 3 до 7 лет. В 85 (59%) наблюдениях расширенные вены локализовались по медиальной поверхности голени и бедра, в 12 (8%)-по передней поверхности голени и бедра, в 18 (13%) - по задней поверхности, в 20 (14%)- по латеральной поверхности У 9 (6%) больных патологически измененных вен не было видно, и диагноз "варикозная болезнь" таким пациентам был поставлен после ультразвукового допплеровского исследования, во время которого определялся продолжительный рефлюкс по

большой подкожной вене Характер проведенного лечения у всех больным представлен в таблице 1

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства Количество наблюдений

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация 51 (36%)

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация + надфасциальная перевязка перфорантных вен (Коккета) 52(36%)

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация + Нарата 7 (5%)

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация + Мюллера 12 (8%)

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация + Коккетта + Нарата 14 (10%)

Кроссэктомия + стволовая склерооблитерация + Коккетта + Мюллера 7 (5%)

N 143

Все оперированные пациенты были обследованы с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования Исследование проводились на аппаратах Toshiba 140, Sonos 4500 с линейными датчиками 7,5 МГц и 3-11 МГц по стандартной методике Эхолокацию

сосуда, его стенок, просвета, измерение диаметра проводили в двухмерном серошкальном режиме (В - режим) Для исследования кровотока в вене переходили в допплеровский режим с цветным кодированием (CD -режим) Больной находился в вертикальном, а затем в горизонтальном положении При этом обращалось особое внимание на наличие или отсутствие просвета ствола большой подкожной вены, ее культи, размеры, функцию клапанного аппарата, сообщение с глубокими венами через перфорантные вены и с крупными притоками Также контролировалось состояние глубокой венозной системы Обследование начинали с паховой области - места локализации сафено - бедренного анастомоза, устанавливая датчик параллельно паховой складке Проводили поиск культи большой подкожной вены и поверхностных венозных притоков Далее датчик продвигали на медиальную поверхность бедра, устанавливая его в продольной либо поперечной проекции Определялось наличие ствола большой подкожной вены, его протяженность, диаметр, присутствие кровотока в вене, состояние клапанного аппарата, сообщение с перфорантными венами и притоками Особенно тщательно исследовали бедренную часть большой подкожной вены - зону локализации перфорантной вены Додда Для улучшения качества эхолокации, при маленьком диаметре v s magna (0,2-0,3 см ) и замедленном кровотоке в ней, больного дополнительно обследовали в вертикальном положении

Все больные по результатам ультразвукового исследования и интраоперационной стволовой склерооблитерации разделены на 3 группы,

I группа пациенты (п=61), у которых ствол большой подкожной вены был облитерирован на всем протяжении (43% наблюдений)

II группа пациенты (п= 49) с сегментарной облитерацией сафены , т е. определялось наличие участков проходимой и облитерированной вены (34% наблюдений)

III группа пациенты (п=33) с необлитерированным стволом большой подкожной вены на всем протяжении (23% наблюдения)

Обработка материала проводилась с помощью программ "Microsoft office" Для оценки различия между группами по количественным показателям использовались параметрический критерий Стьюдента, для оценки различия по частотным показателям - критерии хи-квадрат Пирсона Группы больных характеризовались средними значениями показателей с указанием среднего квадратического отклонения

Результаты исследований

Характеристика I группы

Возраст больных до операции в этой группе колебался от 15 до 55 лет. Средний возраст составил 36,7±2,5 лет. Среди пациентов I группы в 39 (64%) наблюдениях варикозно расширенные вены при осмотре не обнаружены, в остальных случаях они имели невыраженный характер При этом у 1 (1,5%) больного измененные вены визуализировались на передней поверхности бедра, у 2 (3%) - на медиальной поверхности бедра, у 5(8%) -на медиальной поверхности голени, у 2 (3%) - на медиальной поверхности бедра и голени, у 2 (3%)- на задней поверхности бедра, у 2 (3%) - на задней поверхности голени, у 9 (14,5%) - на латеральной поверхности бедра и голени Диаметр большой подкожной вены и количество применяемого вещества у больных этой группы представлены в таблице 2 Средний диаметр составил 0,64 ± 0,11 Среднее количество вещества-0,13 ±0,05 При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании большая подкожная вена не была обнаружена либо в её проекции визуализировался белесый гиперэхогенный тяж диаметром 0,1-0,2 см В 2 (3%) случаях определялась перфорантная вена Додда, сообщавшаяся с варикозными притоками на бедре, при этом ствол сафены был облитерированным

Таблица 2

Исследуемые показатели у больных I группы

Размер большой подкожной вены (см) до операции кол-во наблюдений, (п) Кол-во применяемого вещества (г) (М±а)

0,4 5 0,08 ±0,02

0,5 6 0,11±0,04

0,7 21 0,12 ± 0,04

0,8 11 0,16 ± 0,03

общее значение

(М ±ст) (п) (М ±а)

0,64 + 0,11 61 0,13 ± 0,05

Характеристика II группы

Возраст больных до операции составил 25 - 58 лет Средний возраст -37,8 ±3,5 лет Во II группе варикозно расширенные вены были обнаружены у 25 (51%) человек, и имели выраженный характер чем у больных I группы В 2 (4%) случаях вены определялись по передне-медиальной поверхности бедра, в 4 (8%)- по медиальной поверхности бедра, в 7 (15%) - по медиальной поверхности голени, в 5 (10%) - по медиальной поверхности бедра и голени На задней поверхности бедра варикозные вены определялись у 1(2%) пациента, в 3 (6%)случаях - по задней поверхности голени На латеральной поверхности бедра варикозные вены определялись в 1 (2%) случае, по латеральной поверхности голени в 2 (4%) У 2 пациентов отмечались трофические изменения кожи в виде умеренной гиперпигментации кожных покровов нижней трети голени по медиальной поверхности, имевшиеся у них же и до операции В 24 (49%) случаях варикозно расширенные вены не визуализировались

Диаметр большой подкожной вены до операции и количество применяемого вещества у больных этой группы представлены в таблице 3 Средний диаметр составил 0,80 ± 0,12 Средне количество вещества -0,10±0,03

Таблица 3

Исследованные показатели у больных II группы

Диаметр большой кол- во Кол-во применяемого вещества (г)

подкожной вены (см) наблюдений Mio

до операции (а)

0,6 6 0,08 ± 0,03

0,8 18 0,09 ± 0,04

0,9 8 0,12 ± 0,03

1,0 8 0,10 ± 0,03

общее значение

(М ± а) (п) (М ±о)

0,80 ± 0,12 49 0,10+0,03

При ультразвуковом ангиосканировании диаметр неокклюзированного сегмента колебался от 0,2 до 0,6 см Часто эти сегменты сообщались с перфорантными венами или с варикозными притоками В 28 случаях (57%) определялась перфорантная вена Додда на бедре В 13 (27%) наблюдениях необлитерированный сегмент вены сообщался с крупным варикозным притоком с!-0,4-0,6 см У 6 (12 %) больных определялись как перфорантная вена, так и варикозные притоки, сообщающиеся с большой подкожной веной и перфорантом одновременно В 13 (26 %) случаях сообщения большой подкожной вены с перфорантными и варикозными венами не обнаружено Однако, имеющиеся варикозные притоки сообщались с перфорантными венами на голени в 3 наблюдениях по латеральной поверхности, в 5 - по

передне- медиальной в верхней трети голени, в 3 - в зоне Кокетга Следует обратить внимание, что у 3 пациентов без клинически выраженных варикозных вен сообщений необлитерированных участков ствола ни с перфорантными венами, ни с крупными варикозными притоками не найдено

Характеристика III группы Возраст больных на момент операции составлял от 26 до 58 лет. Средний возраст равнялся 38,2 ± 2,9 лет В этой группе варикозно расширенные вены были выражены у 24 (73%) из 33 человек. В основном они располагались по медиальной поверхности голени и бедра - у 17 больных (52%). у 9 (27%) - на бедре, у 5 (15%)- на голени и у 3 (9%) -на бедре и голени. На передней поверхности бедра варикозные вены определялись в 1 случае (3%), на задней и задне-медиальной поверхности бедра и голени в 6 (18%) случаях 1(3%) на бедре, 4 (12%) на голени, по латеральной поверхности бедра в 1(3%) случае У 9 пациентов (27%) клинически выраженных вен не определялось

Таблица 4

Исследуемые показатели у больных III группы

Размер большой подкожной вены до операции, (см) кол- во наблюдений 00 Кол-во применяемого вещества, (г) м±о

0,6 10 0,08±0,02

0,7 и 0,09±0,05

0,8 8 0,10±0,03

0,9 4 0,11±0,05

общее значение

(М±ст) (п) (М±<т)

0,72 ± 0,10 33 0,09 ± 0,04

Диаметр большой подкожной вены до операции и количество применяемого вещества у больных этой группы представлены в таблице 4 Средний диаметр составил 0,72±0.10 Среднее количество вещества -0,09±0,04 При ультразвуковом дуплексном сканировании на всем протяжении лоцировалась большая подкожная вена диаметром 0,3-0,7 см чаще всего с плотными гиперэхогенными стенками, сжимаемая датчиком, с недостаточными клапанами на всем протяжении В 20 (61%) наблюдениях лоцировалась перфорантная вена Додца на бедре, сообщающая с большой подкожной веной Варикозно трансформированные притоки, впадающие в ствол большой подкожной вены, регистрировались в 7 (21%) наблюдениях. В 69 (18%) случаях связи открытой большой сафены ни с варикозными притоками, ни с перфорантом на бедре не обнаружено

Сравнительная характеристика групп При сравнении групп по частоте выявленных варикозно расширенных вен обращает на себя внимание то, что у лиц с полностью необлитерированным стволом варикозно расширенные вены встречались с максимальной частотой (р<0,05): у больных I группы варикозные вены встречались в 22 (36%), во II группе - в 25 (51%), а в III группе - в 24 (72%) При этом во II ив III группах они в основном располагались по медиальной и передне -медиальной поверхностям бедра и голени (64% и 70% соответственно), что свидетельствует о связи их с необлитерированной большой подкожной веной, а в I группе такая локализация наблюдалась лишь у трети (31%) обследованных. В I группе расширение вен отмечено в основном по латеральной либо задней поверхностям бедра и голени В этих же зонах определялись недостаточные перфорантные вены при ультразвуковом ангиоскашфовании Иначе говоря, измененные вены находились вне бассейна, где производилось хирургическое вмешательство Это дает нам право полагать, что варикозно расширенные вены появляются у оперированных больных преимущественно в связи с сохранением просвета

ствола большой подкожной вены Большее количество расширенных вен по латеральной и задней поверхности у первой группы обусловлено наличием недостаточных перфорантных вен При сравнении групп по диаметру большой подкожной вены до операции установлено, что в I группе его средний показатель -0,64 оказался меньше (р<0,05), чем в других группах (табл 5)

Таблица 5

Сравнение групп по диаметру большой подкожной вены

Группы пациентов Диаметр БПВ (М±а) Уровень значимости (Р=0,05)

I группа (п=61) 0,64 ±0,11* р < 0,05

II группа (п=49) 0,80 ±0,12** р < 0,05

III группа (п=33) 0,72 ±0,10*** р < 0,05

* р- статистическая значимость по отношению к II группе ** р- статистическая значимость по отношению к III группе ***р- статистическая значимость по отношению к 1 группе

При более тщательном сопоставлении групп по диаметру большой подкожной вены оказалось, что количество больных с диаметром ствола 0,6см, 0,7 см. и 0,8 см было практически одинаковым во всех группах, в особенности в I и III группах (рис 1-3) Сравнив количество используемого флебосклерозирующего препарата по вышеуказанным диаметрам, встречающимся в каждой группе, установлено, что в I группе его показатель достоверно превышал (р<0,05) количество препарата во II и III группах (таб 6). Данные по количеству вещества во II и III группах достоверно между собой не различались (р>0,05)

I 23%

a 0,4

□ 0,5

□ 0,6 ■ 0,7 И 0,8

Рисунок 1. Диаметр большой подкожной вены у больных I группы.

а 23% _

Ш24%

□ 20%

□ 0,6 ■ 0,7 0 0,8 0 0,9 В1

Рисунок 2. Диаметр большой подкожной вены у больных II

группы

□ 27%

□ 30%

□ 20%

□ 0,6 В 0,7 И 0,8 □ 0,9

□ 20%

Рисунок 3. Диаметр большой подкожной вены у больных III

группы

Таблица б

Сравнение групп по количеству флебосклерозирующего препарата

группы диаметры I группа II группа III группа

0,6 си 4 0,16 ±0,07* 0,08 ± 0,03** 0,08 ± 0,02***

р<0,05 р>0,05 р<0,05

0,7 см 0,12 ± 0,07* 0,10 ± 0,03** 0,09 ± 0,02***

р>0,05 р>0,05 р>0,05

0,8 см 0,15 ± 0,03* 0,0 9± 0,04** 0,10 ±0,03***

р<0,05 р<0,05 р>0,05

* р-статистическая значимость по отношению к II группе

* * р- статистическая значимость по отношению к III группе ***р- статистическая значимость по отношению к I группе

Часто при ультразвуковом ангиосканировании были отмечены такие анатомические структуры, как перфорантные вены Додда, располагающиеся на бедре и сообщающиеся со стволом большой подкожной вены В I группе только в 2 (3%) наблюдениях найдена несостоятельная перфорантная вена Додда, которая при облитерированном стволе сообщалась с варикозным притоком (р<0,05) Во II и III частота встречаемости этих перфорантных вен достоверно не отличалась (р>0,05) Они присутствовали во II и III группах в количестве 28(57 %) и 20 (61%) соответственно

Кроме перфорантных нередко встречались крупные варикозно расширенные притоки (с!-0,4-0,7см.), впадавшие в необлитерированный сегмент большой подкожной вены (рис.4)

И варикозно расширенные притоки □ перфорантные вены И отсутствие притоков и перфорантных вен

Рисунок 4. Сравнение групп по количеству перфорантных вен Додда и варикозных притоков.

Поскольку ствол большой подкожной вены в I группе был облитерирован, то соответственно варикозные притоки, сообщающиеся с данной веной, не наблюдались. Во II и III группах частота варикозно расширенных вен, впадавших в необлитерированную часть большой подкожной вены, не отличалась друг от друга (р>0,05). Во II и III группах варикозно трансформированные притоки встречались в 13 (27%) и 7 (21%) соответсвенно.

Полученные данные позволяют предположить, что на неэффективность облитерации вены оказывает влияние наличие патологических структур (недостаточные перфоратные вены Додда, крупные варикозно расширенные притоки большой подкожной вены) и недостаточное количество применяемого флебосклерозирующего препарата Скорее всего, склерозирующий агент "вымывается" током крови, поступающим из глубокой венозной системы или притоков

Коррекция результатов интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации

Для коррекции неудовлетворительных результатов мы использовали метод эхосклеротерапию При проведении манипуляции использовались 2 05,0 шприцы с иглами диаметром 0,6-0,7 мм (22-25G) В качестве склерозирующего агента выступал этоксисклерол в концентрации 3%, так как стенки вены, ранее уже подвергнутые его воздействию, более устойчивы к меньшей концентрации Ультразвуковой контроль за облитерацией склерозированной вены осуществляли на 7, 14 сутки и через 1 месяц после вмешательства

Количество этоксисклерола определялось длиной проходимого сегмента и колебалось от 2,0 до 4,0 мл На облитерацию вены, занимающей одну треть бедра либо голени, вводилось 2,0 мл препарата Было отобрано 52 пациента с сохранившейся частью ствола большой подкожной вены Из 22 (42%) наблюдений, когда большая подкожная вена была облитерирована после первой процедуры, в 8 случаях наблюдался перфорантная вена Додда диаметром 0,3-0,4 см на бедре В двух случаях в ствол v s magna впадало по 1 крупному притоку с недостаточными клапанами В 12 наблюдениях - ни крупных притоков, ни перфорантных вен, сообщавшихся с "открытым"

стволом большой подкожной вены, не было выявлено В 5 случаях при наличии перфорантной вены на бедре применялась пенная форма флебосклерозирующего вещества

У 17 (32%) больных облитерация ствола наступила после повторной процедуры эхосклеротерапии При этом пенная форма уже была применена у 11 из 17 пациентов В 7 (13%) наблюдениях проходимый сегмент большой подкожной вены был облитерирован после третьей манипуляции Из них в 5 - после применения флебосклерозанта в пенной форме В шести наблюдениях несмотря на повторение процедуры эхосклеротерапии нам не удалось добиться полной облитерации вены, после чего нам пришлось прибегнуть к хирургической перевязке перфорантной вены Додда на бедре под местной анестезией, после чего ствол v s magna успешно был закрыт с помощью эхосклеротерапии (таб 6)

Таблица 6

Коррекция результатов интраоперационной стволовой

склерооблитерации большой подкожной вены

процедуры наблюдения4-^ 1 процедура 2-я процедура 3-я процедура XiipjprnH. вмешател.

Кол-во наблюдений (п=52) 22 17 7

Жидкая Форма 17 5 1 6

Микропена («Foam form») 5 12 6

С помощью эхосклеротерапии, не прибегая к хирургическому вмешательству, нам удалось провести коррекцию неудовлетворительных облитераций большой подкожной вены в 46 (88%) случаев При отсутствии эффекта после первой процедуры в последующем отдавали предпочтение пенной форме флебосклерозирующего препарата Из 30 повторных манипуляций в 18 (60%) наблюдениях было применено

флебосклерозирующее вещество в виде микропены, после чего отмечен положительный эффект

Выводы

1 Несмотря на простоту исполнения и оптимальную малотравматичность интраоперационную облитерацию ствола большой подкожной вены нельзя считать универсальным методом хирургической коррекции вертикального рефлюкса при варикозной болезни

2 На эффективность облитерации большой подкожной вены значительное влияние оказывает наличие недостаточных перфорантных вен на бедре и крупных варикозно расширенных притоков, присутствие которых у пациентов препятствует адекватной ликвидации вертикального рефлюкса при варикозной болезни

3 Коррекцию неудовлетворительных результатов возможно успешно проводить нехирургическим способом, применяя эхосклеротерапию

4 Показания к операции интраоперационной стволовой склерооблитерации определяются диаметром большой подкожной вены не более 0,7 см, отсутствием перфорантных вен на бедре либо крупных варикозных притоков - признаков, выявляющихся при предоперационном дуплексном ультразвуковом исследовании Положительный эффект облитерации

всего ствола большой подкожной вены отмечается при применении флебосклерозирующего вещества в количестве не менее 0,13г

Практические рекомендации

1 Всем больным перед операцией необходимо провести тщательное ультразвуковое дуплексное исследование с указанием диаметра большой подкожной вены, места впадения в неё крупных варикозных притоков и сообщений ее с перфорантными венами 2. Применять тотальную интраоперационную стволовую

склерооблитерации) следует у больных, имеющих диаметр большой подкожной вены не более 0,7 см 3 Интраоперационная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены не показана у пациентов, имеющих крупные варикозные притоки, сообщающиеся с большой подкожной веной на бедре, а также перфорантные вены Додда 4. С целью повышения результативности интраоперационной стволовой склерооблитерации и коррекции неудовлетворительных последствий можно использовать пенную форму флебосклерозирующего препарата 5 Эхосклеротерапия может быть рекомендована, как средство коррекции неудовлетворительных результатов интраоперационной стволовой склерооблитерации большой подкожной вены

Список работ, опубликованных по данной теме

1 Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей / соавт. Константинова ГД, Алекперова ТВ // "Анналы хирургии", №2, 1996, С 52

2 Радикальное лечение варикозной болезни вен методом "склерохирургия" в амбулаторных условиях /соавт. Константинова Г Д , //Мат-лы международн конференции по ангиологии и сосудистой хирургии", Петрозаводск, 1996 С.

3 Интраоперационная флебосклеротерапия (ИОСТ) в амбулаторной практике 5-летний практический опыт /соавт Константинова Г Д, Финкельштейн А В // Всероссийская научно-практич. конференция хирургов", Улан-Уде, 1997, С 196

4 Миниинвазивное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в центре амбулаторной хирургии (опыт 800 операций / соавт Константинова ГД, Финкельштейн А В//Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов", С П-г ,1997 С 257

5 Лечение вен нижних конечностей в амбулаторных условиях /соавт Константинова Г Д , Финкельштейн А В. и др // Мат-лы научно-практич , конференции к 25-летию Больницы НЦЧ МО РАН",Москва-Черноголовка, 1997, С 25

6 Эстетическая флебохирургия / соавт Константинова Г Д // Ангиология и сосудистая хирургия 2000, т 6 -3 С 44

7 Амбулаторное лечение больных пожилого и старческого возраста с варикозной болезнью нижних конечностей /соавт Константинова Г Д, Градусов Е Г // "Мат -лы 3-й научно-практич конференции поликлинич хирургов Москвы и МО 2002 , С 46

8 Минимально инвазивные технологии в амбулаторной хирургии варикозной болезни /соавт Градусов Б Г, Константинова Г Д // "Мат -лы 3-й

научно-практич конференции поликлинич хирургов Москвы и МО 2002,С 50-51

9. Миниинвазивные технологии в лечении больных любой формой варикозной болезни нижних конечностей/соавт. Константинова ГД// Амбулаторная хирургия" 2005. т 4. С 77

10. Коррекция результатов стволовой склерооблитерациибольшой подкожной вены в отдаленном послеоперационном периоде /соавт Константинова ГД, Градусов Е Г//Сб.трудов международного хирургического конгресса Ростов-на -Дону 2005., С 274

11. Микропенная склеротерапия варикозной болезни вен нижних конечностей/соавт. Константинова ГД //Сб маг-лов VIII-ой научно-практич конференции поликлинич хирургов Москвы и Московской обл. 2007. С 74

12. Состояние большой подкожной вены после интраоперационной стволовой склерооблитерации при варикозной болезни /соавт Константинова Г.Д, Гавриленко А В , Вахратьян П Е //Ангиология и сосудистая хирургия т. 13-3.2007. С 101

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей — самая распространенная сосудистая патология. Ею страдают от 15 до 25% взрослого населения. В России около 30 млн. человек нуждаются в специализированной флебологической помощи [Савельев B.C. и соавт.2001]. Мировое сообщество ежегодно несет большие экономические затраты на лечение больных с венозной патологией [Ruckley С., Fowkes F., Bradbery А., 1997]. За последнее время разработано множество методик, предлагаемых для лечения варикозной болезни, однако наиболее радикальным остается хирургический метод [Константинова Г.Д., 2000; Кириенко А.И., В.Ю. Богачев, И. А. Золотухин 2001]. Комбинированная флебэктомия подразумевает удаление большой подкожной вены на зонде по Бебккоку. Однако травматичность и болезненность операции, гематомы, парестезии в послеоперационном периоде заставляют искать замену этому этапу хирургического лечения. Кроме того, в наши дни, к операции предъявляются повышенные требования. Она должна быть не только радикальной и малотравматичной, но и иметь высокий косметический эффект.

Применить альтернативу сафенэктомии - катетерную склерооблитерацию большой подкожной вены предпринял Travel [1904] раствором варикоцида. Unger [1911] пытался облитерировать вену йодсодержагцим флебосклерозантом с помощью уретрального катетера. Однако эта методика не получила широкого распространения, потому что из-за высокой токсичности и тромбогенности применяемых склерозирующих растворов, у пациентов часто развивались тромботические и некротические осложнения.

С появлением в арсенале флебологов "безопасных" флебосклерозирующих веществ появилась возможность использовать их в процессе операции для ликвидации вертикальных вено - венозных рефлюксов. Ermisch Н. [1984] сообщил о 2700 успешных интраоперационных склерооблитерациях большой подкожной вены, примененных вместо стриппинга.

В России катетерная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены была впервые выполнена в 1990г. [Савельев B.C. и соавт 2001]. Метод стал частью комплексного лечение варикозной болезни, получившее название "склерохирургия" и состоял из двух этапов. На первом выполнялась кроссэктомия, склерооблитерация ствола большой или/и малой подкожных вен, перевязка недостаточных перфорантных вен. На втором, в послеоперационном периоде - компрессионная склеротерапия расширенных резидуальных притоков. Метод привлек внимание многих специалистов своей малой инвазивностью и короткими сроками реабилитации. Его результат показал не только преимущества относительно малотравматичности и косметичности, но и обеспечивал высокий экономический эффект и успешно применялся в амбулаторной хирургии одного дня. Авторы отмечали положительные результаты до 96% случаев после компрессионной стволовой склерооблитерации на протяжении 3 лет [Labas P., Smolen В. 1996]. Однако в отдаленном послеоперационном периоде, определилась группа пациентов с неудовлетворительными результатами. Несмотря на неоднократно проводимую склеротерапию на втором этапе склерохирургического лечения варикозные вены у них возникали вновь. При обследовании таких больных обнаружено, что не всегда наступала облитерация ствола большой подкожной вены. По данным отечественных авторов через 3 года после операции рецидив отмечен у 25% больных [Швальб П.Г., Качинский А.Е 2005]. Работ, изучивших причины неудач интраоперационной стволовой склерооблитерации и предлагающих способы их коррекции, практически нет. Поэтому представленная работа и посвящена проблеме повышения эффективности самого малотравматичного на современном этапе метода лечения больных варикозной болезни нижних конечностей.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни с применением стволовой интраоперационной катетерной склерооблитерации. Задачи исследования

1. Исследовать пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

2. Изучить факторы, влияющие на качество облитерации ствола большой подкожной вены.

3. Оценить эффективность эхосклеротерапии, как метода коррекции неудовлетворительных результатов, сопровождающихся сохранением просвета ствола большой подкожной вены на всем протяжении или частично

4. Определить, показания и противопоказания к применению данной методики.

Научная новизна

Впервые с помощью ультразвукового ангиосканирования проведено обследование в отдаленном послеоперационном периоде пациентов, пролеченных с применением инновационного метода - интраоперационной стволовой склерооблитерации. Установлены патологические факторы влияющие на эффективность склерооблитерации большой подкожной вены. Проведен анализ зависимости окклюзии вены от её размера и применяемой концентрацией флебосклерозирующего препарата. Внедрен в практику метод эхосклеротерапии, позволяющий корректировать неудовлетворительные результаты первичного лечения безоперационным способом.

Практическая значимость

Проведенный анализ отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезни с использованием интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерацией позволил определить патологические факторы, влияющие на неудовлетворительные послеоперационные результаты. В связи с этим определены четкие показания и противопоказания к применению данной методики. Проведенное лечение с учетом этих факторов позволило повысить эффективность качества лечения.

Внедрение в практику эхосклеротерапии большой подкожной вены, как метода коррекции неэффективных облитераций большой подкожной вены, позволило проводить лечение последних нехирургическим путем, что обеспечивает высокую косметичность, безболезненность вмешательства, снижает затраты на лечение.

Выводы

1. Несмотря на простоту исполнения и оптимальную малотравматичность интраоперационную облитерацию ствола большой подкожной вены нельзя считать универсальным методом хирургической коррекции вертикального рефлюкса при варикозной болезни.

2. На эффективную облитерацию большой подкожной вены значительное влияние оказывает наличие недостаточных перфорантных вен на бедре и крупных варикозно расширенных притоков, присутствие которых у пациентов препятствует адекватной ликвидации вертикального рефлюкса при варикозной болезни.

3. Коррекцию неудовлетворительных результатов возможно успешно проводить нехирургическим способом, применяя эхосклеротерапию.

4. Показания к операции интраоперационной стволовой склерооблитерации определяются диаметром большой подкожной вены не более 0,7 см., отсутствием перфорантных вен на бедре либо крупных притоков-признаков, выявляющихся при предоперационном дуплексном ультразвуковом исследовании. Положительный эффект облитерации отмечается при применении флебосклерозирующего вещества в количестве не менее 0,13 г.

Практические рекомендации

1. Всем больным перед операцией необходимо провести тщательное ультразвуковое дуплексное исследование с указанием диаметра большой подкожной вены, места впадения в неё крупных варикозных притоков и сообщений её с перфорантными венами.

2. Применять тотальную интраоперационную стволовую склерооблитерацию следует у больных, имеющих диаметр большой подкожной вены не более 0,7 см., а количество применяемого вещества должно быть не меньше 0,13 г.

3. Интраоперационная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены не показана у пациентов, имеющих крупные варикозные притоки, сообщающиеся с большой подкожной веной на бедре, а также перфорантные вены Додда.

4. С целью повышения результативности интраоперационной стволовой склерооблитерации и коррекции неудовлетворительных последствий можно использовать пнную форму флебосклерозирующего препарата.

5. Эхосклеротерапия может быть рекомендована, как средство коррекции неудовлетворительных результатов интраоперационной стволовой склерооблитерации большой подкожной вены.