Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиоваскулярный риск у женщин в климактерическом периоде

На правах рукописи

003052700

ИЗМОЖЕРОВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

I

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2007

003052700

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Городского центра планирования семьи и репродукции» Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40» и Муниципального учреждения «Центральная городская клиническая больница № 6 Ленинского района г. Екатеринбурга»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Андреев Аркадий Николаевич

Оранский Игорь Евгеньевич Смоленская Ольга Георгиевна Козиолова Наталья Андреевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » МЛгРГА- 2007 г. в /0 часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17. С авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации: http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ^^^^ Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительное повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин после наступления менопаузы не вызывает сомнений (Сметник В.П., 1999,2001, Mercuro G. et al., 2003, Mosca L. et al., 1997). Причину этого ряд исследователей видит в изменении гормонального фона, возникающей в этот период жизни женщины. Прежде всего, речь идет о снижении уровня эстрогенов, которые обладают кардиопротективным действием. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки использования гормональной терапии эстрогенными и эстроген-гестагенными препаратами для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин. Однако результаты завершенных крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований не позволили решить вопрос однозначно (Hully S. et. al., 1998, Grady D. et al., 2002, Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators, 2002). Они, без сомнения, нуждаются в дополнительном анализе. Очевидно, что дефицит эстрогенов многопланово влияет на сердечно-сосудистую систему, запуская множество механизмов: влияние на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эн-дотелиальной дисфункции. Тем не менее, в современных условиях эст-роген-гестагенные препараты не могут рассматриваться как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ (Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women, 2004).

На женщину, вступившую в климактерический период, продолжают действовать ряд других факторов. По данным последних лет в популяции велика распространенность дислипопротеидемий, в том числе семейных, растет частота ожирения, курения и других независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Шальнова С.А., 2006). Появились данные о роли депрессивных расстройств (Rumsfeld J.S. et al., 2005), остеопороза (Silverman S.L. et al., 2004), остеоартроза (Felson D.T., 2005) в повышении частоты ИБС. С другой стороны данные об эффективности у женщин различных групп препаратов, приме-

няемых для лечения ССЗ, также весьма неоднозначны (Shekelle P.G., 2003). Наличие высокой социальной значимости повышения заболеваемости и смертности женщин после выключения функции яичников послужили основой для разработки рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у этой категории пациентов (Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women, 2004). В связи с этим, для дальнейшего понимания роли различных факторов в развитии ССЗ, необходимо проведение исследований, изучающих их частоту и вклад в развитие атеросклероза и ИБС и оптимизация коррекции ССЗ у женщин в климактерическом периоде.

Цель исследования:

Используя системный подход в оценке нарушений гомеостаза разработать концепцию развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде и пути ее коррекции.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Оценить частоту важнейших факторов риска ИБС у женщин в климактерическом периоде и их вклад в ее развитие.

2. Определить частоту и шансы развития артериальной гипер-тензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде.

3. Выявить, сочетание каких факторов риска способствует манифестации ИБС у женщин до 65 лет.

4. Установить частоту диастолической дисфункции по данным эхокардиографии и частоту выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий у жительниц г. Екатеринбурга по данным коронарографии.

5. Оценить эффективность различных терапевтических вмешательств: применения статинов, гипотензивной терапии, снижения массы тела у женщин в климактерическом периоде, гормональной терапии эст-роген-гестагенными препаратами, назначенной гинекологами-

эндокринологами лицам с индуцированной менопаузой и тяжелым климактерическим синдромом.

Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования комплексно оценена частота важнейших факторов риска ИБС: артериальной гипертензии (АГ), атерогенных дислипо-протеидемий, курения, ожирения и избыточной массы тела, нарушений углеводного обмена, гиперурикемии, метаболического синдрома (МС), гипотиреоза, остеоартроза, остеопороза, депрессии, низкой физической активности, социальных факторов. Оценено влияние хирургической менопаузы и тяжелого климактерического синдрома (КС) на развитие ССЗ у женщин в климактерии. По данным дискриминантного анализа уточнен вклад ведущих факторов риска в развитие ранней ИБС у женщин. Установлена частота выраженного поражения коронарных артерий по данным коронарографии, диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности по данным эхокардиографии.

Уточнены особенности терапевтических походов к коррекции АГ, избыточной массы тела, диастолической дисфункции. Проанализировано влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС) длительной заместительной гормональной терапии (ЗГТ), проводимой в реальной клинической практике гинекологами-эндокринологами женщинам с индуцированной менопаузой и тяжелым КС.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать проводить комплексную оценку факторов риска ИБС у женщин в климактерии, причем особое внимание должно быть уделено оценке таких факторов риска как минеральная плотность кости (МПК), депрессия, остеоартроз, т.к. именно им не уделяется внимание при работе с пациентками этой возрастной категории. Наибольшее значение в развитии ИБС имеют такие факторы риска как АГ, абдоминальное ожирение (АО), нарушения углеводного обмена, частота которых увеличивается с возрастом. На эффективность терапии АГ оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии, т.к.

препараты, применяемые для ее лечения, могут снизить эффективность гипотензивной терапии. При наличии АГ, АО, нарушений липидного обмена необходимо проводить их патогенетически обоснованную коррекцию и только в случае хирургической менопаузы и тяжелого КС рассматривать возможности использования ЗГТ в сочетании с данными методами лечения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы комплексной оценки факторов риска внедрены в работу Муниципального учреждения «Центральная городская больница № 6 Ленинского района г.Екатеринбурга, Городского центра планирования семьи и репродукции» Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40», медицинского центра «Диагностика 2000».

Выпущена научно-популярная книга для женщин «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие для женщин «Золотая осень: время худеть».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам менопаузы с врачами терапевтических специальностей и гинекологами-эндокринологами.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Екатеринбургского областного общества терапевтов (2000, 2001, 2002, 2005), Первом Российском национальном конгрессе по менопаузе (Москва, 2001), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Первом Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002, 10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin, Germany, 10th World Congress on Obesity. 3 - S September 2006, Sydney, Australia, заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ

ВПО УГМА 19.09.2006, заседании Проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО УГМА 26.10.2006.

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 9 в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 448 источников, в том числе 176 отечественных и 272 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 275 страниц. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 82 таблицами. Положения, выносимые на защиту

1. У женщин в климактерии с наибольшей частотой выявляются расстройства липидного обмена, выраженность которых нарастет с возрастом, и тяжелая АГ.

2. Нарушения липидного обмена у женщин в КП могут быть обусловлены не только дефицитом эстрогенов, но и наличием снижения функции щитовидной железы, гетерозиготной гиперхо-лестеринемии, инсулинорезистентности.

3. Частота ИБС, острых нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, стойкой утраты трудоспособности увеличивается с возрастом при наличии АГ, дислипопротеидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, остеоартроза, депрессии.

4. Для развития ИБС в возрасте до 65 лет наибольшее значение имеют нарушения углеводного обмена, большая длительность менопаузы, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень образования.

5. При наличии АГ, дислипопротеидемии и ИБС происходит развитие диастолической дисфункции и начальных проявлений диастолической сердечной недостаточности.

6. Ангиографические признаки поражение коронарных артерий зафиксированы у 63% женщин с клиническими проявлениями

ИБС, шансы их выявления увеличиваются при наличии СД 2 типа и АГ.

7. Среди женщин в климактерии велика доля лиц, имеющих показания для липидснижающей и гипотензивной терапии, в связи с этим при тяжелом течении климактерического синдрома необходимо сочетанное применение статинов, гипотензивных и эст-роген-гестагенных препаратов, а при увеличении массы тела на фоне ЗГТ целесообразно проводить параллельно назначение ингибитора панкреатической липазы ксеникала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В одномоментное исследование на условиях добровольного информированного согласия было включено 1100 жительниц г. Екатеринбурга, обратившихся на специализированный прием по проблемам менопаузы городского Центра здоровья и планирования семьи. Возраст обследованных от 28 до 64 лет, медиана 51,0 год (25-й и 75-й процентили: 48 + 55 лет). Медиана длительности менопаузы составила 2 года (25-й и 75-й процентили: 0-^6 лет). Все женщины были разделены на 3 группы по возрасту. Первую группу составили женщины моложе 45 лет, вторую - лица в возрасте от 45 до 54 лет, третью - от 55 до 64 лет. Пациентки моложе 45 были представлены женщинами с синдромом раннего истощения яичников и индуцированной менопаузой, группа старше 55 лет - женщинами, у которых к моменту обследования сохранялись проявления КС. Для решения специальных задач из числа пациенток, включенных в исследование, были сформированы выборки (характеристика женщин, включенных в каждый фрагмент исследования, приведена в начале соответствующих разделов).

Сбор анамнеза осуществлялся с помощью унифицированного протокола. Обследование включало осмотр гинеколога-эндокринолога и терапевта, антропометрию с измерением массы тела, роста с последую-

щим вычислением индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ). Тяжесть КС оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ). Диагностика АГ проводилась согласно «Российским национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии» второго пересмотра. Диагностика стабильной стенокардии - согласно Российским рекомендациям 2004 года. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась на основании «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН» 2003 года.

Регистрировали наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (ИМ), стойкой утраты трудоспособности при наличии группы инвалидности вне зависимости от ее непосредственной причины. Диагноз метаболического синдрома устанавливался на основании критериев АТР 1П (Adult Treatment Pannel) 2001 (США). «Системная оценка коронарного риска» (SCORE -Systemic Coronary Risk Evaluation) проводилась согласно «Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2003 г.». Наличие депрессии верифицировали согласно диагностическим критериям Международной Классификации Болезней 10-пересмотра.

Для оценки тревоги и депрессии применяли психометрические шкалы: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии; опросник депрессии Бека. Остеоартроз диагностировали по критериям Американской ревматологической ассоциации. Минеральную плотность кости (МПК) оценивали с помощью рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника (DPX «Lunar»).

Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась согласно классификации ВОЗ 1999 г. Определяли уровень иммунореак-тивного инсулина (ИРИ). Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. Из биохимических параметров оценивали уровень мочевой кислоты, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов

высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Коэффициент ате-рогенности (КА) рассчитывали по формуле КА = ОХС/ЛПВП, уровень холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле Фридвальда.

Допплерэхокардиография проводилась на аппарате «Apogee 800+» (ATL США) по общепринятой методике. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному потоку. Тест с физической нагрузкой проводился на стресс-системе Cardio Sys (Hellige, Германия) по методике непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки. Ко-ронарография 108 женщинам выполнено на базе рентген-хирургического отделения ГУЗ СОКБ №1 за период с 2001 по 2004 г. на ангиографических установках «Philips Integris Allura», «Siemens Coro-scop Hicor» по стандартной методике.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программных продуктов «Statistica for Windows 5,0» (Statsoft Inc., USA). Учитывая характер распределения, отличный от нормального, для характеристики групп и различий между ними в каждой выборке рассчитывали медианы, 25-й и 75-й процентили, при расчетах использовали непараметрические методы статистики: тесты Манна - Уитни, Краскела - Уоллиса, Вилкоксона. Достоверность различий частот в группах оценивали с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера. Для разработки формального правила для диагностики ИБС использован дискриминантный анализ. Различия признаны значимыми при уровне р < 0,05. Отношение шансов рассчитывали с помощью программы «Epicalcs» (Eclipse Digital Imaging, 1997). Различия считались значимыми, если 95% доверительный интервал не включал значение 1.0. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Центральной городской больницы №6 г. Екатеринбурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота и структура атерогенных дисл нпопротеи демнй.

Нормальные показатели липидного обмена зафиксированы у 210 (18%) обследованных. 898 имели нарушения липидного обмена: 308 женщин имели сниженный уровень ЛПВП, причем у 31 пациентки остальные параметры липидного обмена не были изменены. Наиболее распространенными были II А (44%) и II В (26%) типы атероге иной дислипопро-теидемии. С увеличением возраста наблюдался рост уровня ОХС, ХС ЛПНГТ и ХС ЛПВП. уровень ТГ значимо понижался.

Соответственно наблюдалось изменение структуры атерогенных дислипопротеидсмий в зависимости от возраста (см. рисунок 1): уменьшалась доля дислипопротеидемии IV типа и происходило увеличение числа лиц с ИА типом. Эти изменения сопровождались существенным уменьшением количества пациенток, имеющих нормальные показатели липидного обмена. У лиц старше 55 лет реже наблюдалось ожирение, курение. Наибольший процент курящих был зафиксирован у лиц моложе 45 лет — 18,69%. Частота АГ была значимо выше в старшей группе и составила 76%, а у женщин моложе 45 лет 48,5% (р<0,001),

100% 80% 60% 40% 20% 0%

13

40

125

~7П~ |17б|

304

Ш<>4

1Г

Щ79Щ

:-14Г

□ IV тип ОII Б тип ОII А тип ■ Норма

До 45 лет

45-54 года 55-64 года

X2- 11,189, р=0,025, число степеней свободы 6

Рисунок 1. Структура дислипопротеидемий в различных возрастных

группах

ИБС до 45 лет была выявлена только у 4,67%, в 0,93% случаев в анамнезе имелись указания на перенесенное ОНМК, в возрастной категории 55-64 лет 15,97% имели клинические проявления ИБС, а у 5,56% в анамнезе имелись сосудистые катастрофы. Различия достигали статистической значимости, р<0,001 и 0,009 соответственно. Показания для липидснижающей терапии согласно «Российским национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена» 2004 года имели 485 женщин. Их доля увеличивалась при тяжелом течении КС 24,516, р<0,001). У женщин моложе 45 лет она составила 27,1%, а в возрастной категории 55-64 года 57,99%, р<0,001.

Липидный обмен у членов семей женщин в постменопаузе. В исследование включены 22 женщины в постменопаузе, имевшие выраженные нарушения липидного обмена (уровень ОХС выше 6,2 ммоль/л). Обследовано 22 ребенка этих женщин, 7 мужей, 8 сестер. Группу сравнения для детей составили 22 добровольца.

Таблица 1

Липидный обмен детей женщин, имеющих высокий уровень холестери-

на и здоровых добровольцев (Медиана, 25-й и 75-й процентили)

Показатели Дети, п=22 Добровольцы, п=22 Р

ОХС, ммоль/л 5,40 (4,70 + 6,50) 4,60 (3,50 + 5,50) 0,009

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,17 (0,92 - 1,48) 2,00(1,14 + 2,10) 0,001

ТГ, ммоль/л 1,01 (0,70-1,45) 1,04 (0,78 + 1,51) 0,944

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,39(2,66-4,69) 2,13 (1.61 + 3,07) 0,000

У всех пациенток был значительно повышен уровень ХС ЛПНП, в половине случаев имелось сочетание с повышением ТГ, у 10 женщин имелось снижением ХС ЛПВП. 5 женщин имели клинические проявления стабильной стенокардии напряжения. Ни в одном случае не было выявлено ксантом и ксантелазмов.

Дети пациенток имели значимо более высокий уровень ОХС, ХС ЛПНП, индекса атерогенности и более низкий уровень ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми добровольцами (см. .таблицу 1). Группы мужчин и женщин не различались по возрасту и ИМТ. Мужчины имели значимо более низкий уровень ОХС 5,80 (5,00 - 6,20) ммоль/л и ХС ЛПНП 3,77 (3,28 -*• 4,74) ммоль/л по сравнению с женщинами 7,80 (7,20 8,80) ммоль/л и 5,41 (4,59 - 6,36) ммоль/л (р<0,01). Мужчины не имели клинических проявлений ИБС, по частоте АГ мужчины и женщины не различались. По возрасту группы пробандов и сестер не различались, сестры имели достоверно более низкий уровень ОХС, ТГ.

Артериальная гипертензия. В одномоментное исследование включены 806 жительниц г. Екатеринбурга (медиана возраста 52 года). Наряду с диагностикой АГ, ХСН, ИБС, атерогенных дислипопротеиде-мий, остеоартроза, расстройств углеводного обмена, тяжести КС проводилась «Системная оценка коронарного риска» (SCORE - Systemic Coronary Risk Evaluation). Всем проводили скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а при наличии симптомов желудочной диспепсии - эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

АГ выявлена у 68% обследованных, из них АГ 1 степени - у 30,3%, 2 степени - у 26,1%, 3 степени - у 43,6% (см. рисунок 2).

АГ ассоциировалась со значимым увеличением шансов развития ХСН (ОШ = 2,76; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,95-3,92). Не было выявлено ни в одном случае снижение фракции выброса, т.е. имела место диастолическая ХСН. Шанс развития ИБС (ОШ = 2,40; 95% ДИ = 1,30-4,46), стойкой утраты трудоспособности (ОШ = 3,81; 95% ДИ = 1,33 10,90) также был значимо выше у женщин с АГ. Не выявлено увеличения шансов развития ОНМК и ИМ.

и

/

V: h Г*4^

|р| ЩЩ/

Ф; ЩЩг 21%

□ Норм ото ники О АГ 1 степени El АГ 2 степени ■ АГ 3 степени Рисунок 2, Частота артериальной гипертензии у женщин в КП

10-летниЙ риск коронарной смерти (SCORE) был значимо выше в группе АГ (х2 = 37,992, р < 0,001). По частоте атерогенных дислипо-протеидемий группы значимо не различалась. Показания для назначения статинов имели преимущественно женщины с АГ ()f = 240,09, р< 0,001).

Пациентки с АГ значимо чаще имели клинические проявления хронического холецистита (%2 = 5,327, р = 0,021), нарушений углеводного обмена (х2 = 12.60, р < 0,001), абдоминального ожирения (у? = 24,18, р < 0,001), имелась тенденция к увеличению частоты остеоартроза коленных суставов (X — 3,45, р ~ 0,062). Не выявлено различий между группами по частоте депрессии, кислотозавнеимых заболеваний желудка, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Тяжелый КС значимо чаще встречался также у лиц с АГ (хг=26,56, р < 0,001).

Ожирение- В исследование случай-контроль включены 849 женщин. Первую группу составили 283 женщины с нормальной массой тела (ИМТ < 24,9 кг/ма), во вторую группу включены 283 пациенток с избыточной массой тела (ИМТ > 25 < 29,9 кг/м2), третью составили 283 человека с ожирением (ИМТ > 30 кг/мг), подобранные по возрасту, возрасту наступления менопаузы, продолжительности постменопаузы.

18°/«

Таблица 2

Отношение шансов развития ССЗ при ожирении

Заболевания ОШ при ожирении (95% ДИ)

АГ 5,09(3,40-7,61)

ИБС 1,44(0,79 - 2,63)

ХСН 2,86(1,97-4,13)

ОНМК 0,85 (0,28-2,57)

ИМ 2,01 (0,37-11,09)

Нарушения углеводного обмена 6,30(2,60-15,27)

Группы значимо не различались по возрасту, возрасту наступления менопаузы, длительности менопаузы. Значимые различия получены по весу, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ. Суммарное значение ММИ и доля лиц с тяжёлым течением КС были значимо больше у лиц с ожирением. Выявлены существенные различия параметров липидного и углеводного обмена: значимо различались ТГ и ХС ЛПВП, что наиболее характерно для пациенток с ожирением. Уровни ХС ЛПНП были выше нормы во всех группах. Шанс развития АГ при ожирении увеличивается в два раза. Шанс развития ХСН и нарушений углеводного обмена также значимо возрастает. Значимо не различались шансы развития ОНМК и ИМ (см. таблицу 2).

Нарушения углеводного обмена. В исследование случай-контроль включены 468 женщин. Основную группу составили 234 женщины, у которых диагностированы: высокая гликемия натощак (ВГН) -133 пациентки, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - 46 человек, СД 2 типа - 55 женщин. Контрольную группу составили 234 женщины

без нарушений углеводного обмена подобранные по возрасту, возрасту наступления менопаузы и продолжительности постменопаузы.

Таблица 3

Частота ССЗ и осложнений у пациенток с ВГН и нормальными показателями углеводного обмена

Группы ВГН (133 чел.) Норма (234 чел.) t Р

АГ 102 (76,7%) 162 (69,2%) 1,983 0,159

ИБС 23 (17,3%) 18(7,6%) 6,939 0,008

ХСН 57 (42,9%) 76 (32,4%) 4,916 0,027

ИМ, ОНМК 9 (6,8%) 14 (5,9%) 0,005 0,941

Инвалидность 12 (9,0%) 9 (3,8%) 3,307 0,069

В основной группе женщины значимо чаще имели ожирение Ос2 = 59,32; df = 3; Р < 0,001). Группы различались по уровню ТГ, который был значимо выше при наличии расстройств углеводного обмена. В группе с нарушениями углеводного обмена значимо выше была частота АГ 83,3% и 69,2% (х2= 12,094, р< 0,001), ИБС 24,7% и 7,6% (х2=23,893, р< 0,001), ХСН 52,9% и 32,4% (х2= 19,288, р< 0,001) и стойкой утраты трудоспособности 11,1% и 3,8% (х2= 12,094, р< 0,001).(х2= 12,094, р< 0,001).

Отмечено значимое увеличение частоты ИБС и ХСН в группе ВГН по сравнению с женщинами без нарушений углеводного обмена (см. таблицу 3). По частоте АГ, сердечно-сосудистых катастроф и стойкой утраты трудоспособности различий между группами не получено.

Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность у женщин с метаболическим синдромом в КП. В исследование случай-контроль включены 124 женщины. Основную группу составили 62 женщины, имевшие MC согласно классификации ATP III. В контрольную группу вошли 62 пациентки без MC, подобранные по возрасту и длительности

менопаузы. На основании ИРИ и индекса НОМА (ПРИ > 12 мкЕД/мл, индекс НОМА >2,77) получены значимые различия по частоте выявления ИР (х2 = 9,832; р = 0,002).

Таблица 4

Показатели углеводного и липидного обмена при метаболическом синдроме (Ме, 25 и 75 процентили)

Показатели Группы Р

основная контрольная

ИРИ, мкЕД/мл 11,0 (6,0-18,0) 6,9 (4,0-10,9) 0,01

Индекс Нота 2,82 (1,38-5,33) 1,31 (0,83-2,64) 0,001

Индекс Саго 0,57 (0,36-1,00) 0,71 (0,44-1,30) 0,11

ОХС, ммоль/л 6,1 (5,4-6,96) 6,0 (5,3-6,6) 0,75

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,39 (1,0+1,66) 1,67 (1,4-2,08) < 0,001

ТГ, ммоль/л 2,17 (1,46-2,69) 1,12(0,87-1,32) <0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 5,42 (4,7-6,16) 4,5 (3,89-5,68) <0,001

Различия в частоте АГ были статистически значимы (X2 = 10,983; р < 0,001). Группы значимо различались по уровню глюкозы, результатам теста толерантности к глюкозе, величине индекса Ноша, уровням ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, КА. У лиц с МС выявлены значимо более высокие значения индекса Ноша, что свидетельствует о наличии ИР. Обращает на себя внимание не только более высокий уровень ТГ у лиц с МС, но и наличие повышения ХС ЛПНП у женщин с МС (см. таблицу 4). Среди лиц с МС нарушения углеводного обмена диагностировали значимо чаще, чем в контрольной (х2= 34,054; = 1; р < 0,001).

Частота тиреоидной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде. В одномоментное исследование включено 554 женщины, средний возраст 52,6 + 6,1 года. Функция щитовидной железы была сохранена у 381 (68,8%) пациентки.

Уровень ТТГ выше 4,0 мМЕ/л, свидетельствующий о снижении функции щитовидной железы, или заместительная терапия Ь-тироксином отмечены у 168 женщин (30,3%). Уровень ТТГ <0,03 мМЕ/л, свидетельствующий о гиперфункции щитовидной железы, выявлен у 5 женщин (0,9%) (см. рисунок 3).

5 (0,9%)

(О эутиреоз И гипотиреоз Ш гипертиреоз

Рисунок 3. Функциональная активность щитовидной железы у женщин в климактерическом периоде

В группе со сниженной функцией щитовидной железы гипотиреоз был впервые выявлен у 35 пациенток (20,8%). Из 133 пациенток, получавших заместительную терапию Ь-тироксином у 54 участниц (40,6%) гипотиреоз был адекватно компенсирован (уровень ТТГ не превышал 2,0 мМЕ/л). В 78 случаях (58,7%) доза Ь-тироксина была недостаточной:

Уровень ХС ЛГТНП был значимо выше при гипотиреозе и составил 3,8 (3,0-4,8) против 3,6 (2,9-4,3) при эутиреозе, р=0,04. Женщины с гипотиреозом имели клинически и статистически более тяжелые проявления КС. С целью ощгнки влияния заместительной терапии Ь-тироксином на обмен липо протеидов, из обследованной выборки было отобрано 2 подгруппы пациенток с компенсированным и некомпенсированным гипотиреозом. При адекватно подобранной дозировке Ь-тироксина уровень ХС ЛПВП был значимо выше 1,7 (1,4-1,9) ммоль/л против 1,4 (1,1-1,6) ммоль/л, р=0,010, а уровень триглицеридов досто-

верно ниже 1,1 (0,8-1,5) ммоль/л, чем при его недостаточной дозе 1,7 (1,0-2,2) ммоль/л, р=0,03.

Сердечно-сосудистые заболевания у женщин с психоэмоциональными расстройствами в климактерии. В исследование случай-контроль были включены 186 женщин в климактерии, имевшие выраженные психоэмоциональные расстройства (основная группа). Контрольную группу составили 186 женщин, не имевших выраженных психоэмоциональных расстройств.

Таблица 5

Шансы развития ССЗ в зависимости от психоэмоционального статуса

Заболевание Группы ОШ (95% ДИ)

основная контрольная

АГ 142 (77,6%) 115(61,8%) 1,99(1,27-3,12)

ИБС 32 (20,8%) 12 (6,5%) 3,07(1,53-6,16)

ХСН 70/116 41 (22%) 2,13 (1,35-3,37)

ОНМК + ИМ 12 (6,5%) 2 (1,1%) 6,35(1,4-28,76)

В основную группу были включены пациентки, тяжесть психоэмоциональных симптомов у которых достигала 15 и более баллов. У всех 186 женщин основной группы была диагностирована депрессия, значительно выше оказалась тяжесть нейровегетативных и обменно-эндокринных симптомов. Шансы развития основных ССЗ были значимо выше у лиц с депрессией.

Остеопенический синдром и кардиоваскулярный риск у женщин в постменопаузе. В исследование случай - контроль включены 150 женщин в постменопаузе. Первую группу составили 50 женщин с нормальной МПК, вторую - 50 женщин с остеопенией, третью - 50 женщин с неосложнённым остеопорозом, диагностированными с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) поясничного отдела позвоночника на аппарате «Lunar» согласно рекомендациям ВОЗ и Российской Ассоциации По Остепорозу. Проводилась

«Системная оценка коронарного риска» (SCORE - Systemic Coronary Risk Evaluation).

У женщин с нормальной МПК значения ИМТ и ОТ были выше, чем у женщин с остеопорозом, но различия не достигали статистической значимости. Показатели липидного спектра были идентичны во всех трех группах. Имелась тенденция к снижению уровня триглицеридов по мере снижения МПК. АГ значимо чаще встречалась в группе с нормальной МПК (%2 = 6,98, р=0,03). В этой же группе чаще встречались лица, имеющие 10-летний фатальный риск больше 0 (у2 = 6,25, р=0,04). Не выявлено большей выраженности факторов риска ССЗ у женщин со сниженной МПК в КП.

Частота ССЗ у женщин в климактерии с манифестным ос-теоартрозом коленных суставов. В исследование «случай-контроль» были включены 117 женщин с клиническими и рентгенологическими проявлениями OA коленных суставов. Контрольную группу составили 117 женщин, не имеющих суставного синдрома, подобранных по возрасту и менопаузальному статусу из той же популяционной выборки.

Таблица 6

Частота и отношение шансов развития сердечно-сосудистых заболева-

ний и их осложнений у больных остеоартрозом коленных суставов

Заболевание Группы ОШ (95% ДИ)

остеоартроз контроль

АГ 91 70 2,18(1,24 - 3,84)

МС 58 26 3,44(1,95-6,07)

ИБС 20 9 2,47(1,08-5,69)

ХСН 50 41 1,38(0,81-2,35)

ОНМК в анамнезе 6 2 3,11 (0,61-15,73)

Женщины, страдавшие остеоартрозом, имели более высокие значения ИМТ и ОТ и более выраженные расстройства липидного обмена. Наиболее значимым явилось снижение уровня ХС ЛПВП, что повлияло на значение индекса атерогенности и соотношение ХС ЛПВП и ХСЛПНП.

Наличие остеоартроза значимо повышало шансы развития артериальной гипертензии, метаболического синдрома и ИБС. Однако по частоте развития хронической сердечной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения группы не различались. Инфарктов миокарда у обследованных женщин зафиксировано не было.

Состояние сердечно-сосудистой системы и важнейшие факторы риска ИБС у женщин с хирургической менопаузой. В одномоментное исследование включены 249 женщин, перенесших овариэкто-мию, гистерэктомию или сочетание этих вмешательств. Из них 105 были моложе 50 лет, 144 пациентки - в возрасте 50 лет и старше. Наиболее распространенным оперативным вмешательством в обследованной группе оказалась гистерэктомия и двухсторонняя овариэктомия, ее перенесли 50 % обследованных. Надвлагалищную ампутацию матки с сохранением яичников перенесли 47 женщин (19%). В 45 случаях была проведена экстирпация матки и односторонняя овариэктомия. У 12 женщин (5%) приливы и расстройства менструального цикла с быстрым (в течение 2-4 месяцев) наступлением менопаузы наблюдались после односторонней овариэктомии с сохранением матки.

Участницы обследованной группы имели достаточно тяжелые проявления постовариэктомического синдрома. Медиана ММИ составила 31,0 (23,5 - 39,0) балл. Для большинства женщин было характерно отсроченное возникновение приливов. Медиана возраста операции составила 46 лет, возраст появления приливов соответственно 48 лет.

Частота важнейших ССЗ в обследованной группе была достаточно высокой. АГ выявлена у 67,5%, ИБС - у 9,6%, ХСН - у 34,1% участниц, ИМ перенесли 1,2 %, а ОНМК 3,2 % пациенток. АО страдали

48,2%, причем 26,2% имели критерии МС. Клинические проявления депрессии имели 41,4 % женщин с хирургической менопаузой. Анализ частоты важнейших заболеваний ССЗ и особенностей липидного, углеводного, ггуринового, минерального обмена проводили в двух возрастных группах. Группы различались по возрасту операции, длительности менопаузы и возрасту возникновения приливов. Частота ИБС, сердечнососудистых катастроф, ХСН и остеопороза была выше в группе старше 50 лет. Лабораторные параметры в возрастных группах не различались.

Влияние уровня образования на состояние сердечнососудистой системы и частоту важнейших факторов риска ИБС у женщин в климактерии- В кросс-секционное исследование была включена 961 женщина. Все пациентки были проанкетированы. При анкетировании учитывался возраст, образ о ва] те, семейное положение, наличие работы в настоящее время. Преобладали женщины с высщим образованием, составившие 50% обследованных. Доля лиц со средним образованием составила 27%, 23 % имели среднее специальное образование (см. рисунок 4).

Среднее; 260;

27%

Рисунок 4. Структура обследованных в зависимости от уровня образования

Таблица 7

Шансы развития ССЗ, СД, АО, депрессии, тяжелого КС и стойкой утраты трудоспособности у женщин с высшим и средним образованием

Заболевание Среднее образование Высшее образование

АГ 1,17(0,86-1,58) 0,69 (0,53-0,90)

ИБС 2,16(1,41-3,29) 0,53 (0,35-0,81)

ХСН 1,55(1,15-2,08) 0,49(0,37-0,65)

ИМ 5,53 (1,65-18,53) 0,20 (0,04 -0,90)

ОНМК 4,12(1,89-9,00) 0,34(0,14-0,81)

ИМ + ОНМК 4,65(2,40-9,02) 0,29(0,13-0,61)

АО 1,52(1,11-2,10) 0,58 (0,44-0,76)

СД 2 типа 2,04(1,01-4,14) 0,56(0,27-1,15)

Тяжелый КС 1,63(1,22-2,18) 0,69(0,53-0,89)

Депрессия 1,41(1,02-1,97) 0,57 (0,42 -0,77)

Инвалидность 1,61 (0,88-2,93) 0,74 (0,41 -1,32)

Значимо большая выраженность климактерических расстройств зафиксирована в группе женщин со средним образованием, причем выраженность КС была выше преимущественно за счет психоэмоциональных симптомов. У них были значимо выше ИМТ и ОТ. Далее нами был произведен расчет отношения шансов развития ССЗ, АО, СД, депрессии и стойкой утраты трудоспособности у женщин с высшим и средним образованием. Результаты приведены в таблице 7. Наличие высшего образования значимо уменьшало шансы развития АГ, ИБС и их осложнений. Значимо ниже были шансы развития АО и депрессии. Низкий образовательный уровень напротив увеличивал шансы развития ИБС, ХСН, ИМ и ОНМК, а также АО и СД 2 типа. Шансы развития тяжелого КС и депрессии также значимо выше у женщин со средним образованием.

Влияние наличия работы на тяжесть климактерического синдрома и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерии. По результатам анкетирования проведен анализ влияния наличия работы на тяжесть КС и факторы риска ССЗ. Для этого из исследования были исключены лица 55 лет и старше и лица, уже имеющие группу инвалидности. На момент включения в исследование 535 женщин (77,4%) продолжали трудовую деятельность, 156 не работали (22,6%). Среди не работавших преобладали безработные — 131 человек (84%). Группы значимо не различались по возрасту.

Таблица 8

Отношение шансов развития ССЗ, АО, депрессии, тяжелого КС

у не работающих женщин в климактерии

Заболевание ОШ, 95% ДИ

АГ 1,56(1,07-2,28)

ИБС 2,57(1,41-4,68)

ХСН 1,31 (0,89 -1,92)

ИМ + ОНМК 2,74(1,001-7,48)

АО 1,34 (0,91-1,99)

Тяжелый КС 2,17(1,51-3,14)

Депрессия 1,65(1,10-2,46)

У не работающих женщин ИМТ и ОТ были значимо выше, чем у работающих. Значимо тяжелее были у них и проявления КС, особенно в группе психоэмоциональных симптомов, что повлияло на ММИ. Отсутствие работы увеличивало шансы развития АГ, ИБС, сердечно-сосудистых катастроф, тяжелого КС и депрессии (см. таблицу 8).

Частота диастолической дисфункции и диастолической ХСН у женщин в климактерии. В кросс-секционное исследование были включены 129 женщин в перименопаузе (возраст от 42 до 58 лет), обратившиеся на амбулаторный приём. Для исследования были отобраны лица без врожденных и приобретенных пороков сердца. Диагноз ХСН верифицировался по Фрамингемским критериям, был подтвержден

тестом шестиминутной ходьбы. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному потоку. Диастолическая дисфункция по данным эхокардиографического исследования сердца выявлена у 83 женщин (64,34%). У всех наблюдался гипертрофический тип диастоличе-ской дисфункции левого желудочка. Клинические признаки ХСН выявлены у 47 обследованных (36,43%). Все пациентки имели 1-2 функциональный класс ХСН. Не выявлено случаев систолической ХСН. Нормальная диастолическая функция зафиксирована у 46 женщин (35,66%). Выявлены статистически значимо более высокие показатели ОХС, ХС ЛПНП, индекса атерогенности в группе ХСН. ХС ЛПВП достоверно различались между группами, самый низкий уровень отмечен в группе ХСН. ИБС чаще встречалась в группе ХСН (%2= 10,596, р=0,001). Выявлены достоверные различия между группами по частоте развития АГ (X2 = 6,097, р = 0,047).

Результаты коронарографии у женщин с клиническими проявлениями ИБС. В одномоментном поперечном исследовании проведен анализ результатов коронарографических исследований 108 женщин с сердечно-болевым синдромом в возрасте от 33 до 74 лет (медиана возраста составила 59,5 года).

Одно-, двух- и трехсосудистое поражение диагностированы соответственно у 15,74; 20,37 и 25,93 % обследованных. Ангиографически неизмененные коронарные артерии обнаружены у 37,04% женщин. В группу 1 вошли женщины с атеросклеротическим поражением сосудов, в группу 2-е ангиографически интактными коронарными артериями. СД 2 типа значимо повышал шансы выявления атеросклеротического поражения сосудов (ОШ = 7,92; 95% ДИ 1,74 - 36,00). Коронарографи-ческие признаки атеросклероза также значимо чаще выявлялись при АГ (ОШ= 4,78; 95% ДИ 1,52 - 15,02). Среди женщин с неизмененной структурой коронарных артерий обращает на себя внимание наличие группы, у которой был выявлен спазм коронарных артерий (у 17 из 40). Следует отметить, что все обследованные первично кардиологом были расцене-

ны как пациентки со стабильной стенокардией напряжения. 3 и 4 функциональный класс стенокардии достоверно чаще диагностировалась у женщин с выявленным атеросклерозом коронарных артерий (х2= 6,607, ёГ = 2; р=0,037). В этой группе практически отсутствовали отрицательные и сомнительные пробы с физической нагрузкой, тогда как при отсутствии ангиографических критериев атеросклеротического поражения коронарных сосудов отрицательные и сомнительные результаты выявлены более чем у половины женщин.

Создание математической модели развития ИБС у женщин до 65 лет. В целях разработки решающего правила для диагностики ИБС был проведен дискриминантный анализ. При его создании использована база данных исследования по типу случай-контроль, в которое были включены 167 женщин в климактерии, имевшие клинические проявления стабильной стенокардии напряжения (основная группа). Диагноз ИБС верифицировали согласно «Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии». Из исследования были исключены пациентки с клиническими проявлениями антифосфоли-пидного синдрома. Контрольную группу составили 167 женщин, не имевших клинических проявлений ИБС.

В результате проведения анализа получена следующая линейная делящая дискриминантная функция:

2=0,077а + 0,101Ь + 0,229с - 0,356с1 -0,273е - 42,771 а - результат теста шестиминутной ходьбы, метры Ь - длительность менопаузы, годы с - уровень образования, годы (1 - уровень триглицеридов, ммоль/л е - уровень глюкозы, ммоль/л

При значении пациентка должна быть отнесена к группе ИБС. Значение р для уравнения < 0,001.

В таблице 9 представлена матрица классификации как результат применения дискриминантной функции. Созданная модель позволяет

диагностировать ИБС более чем у 90% женщин в климактерическом периоде, что свидетельствует о ее достаточной эффективности.

Таблица 9

Матрица классификации как результат применения дискриминантной

функции

Группы Прогнозируемое состояние Всего

Норма ИБС

Норма (истинное состояние) 92,81437 155 12

ИБС (истинное состояние) 94,61078 9 158

Всего 93,71258 164 170

Влияние длительной ЗГТ на состояние ССС и клинические проявления климактерического синдрома. В одномоментное исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 959 женщин, последовательно обратившихся на специализированный прием городского Центра здоровья и планирования семьи г. Екатеринбурга и не имевших абсолютных противопоказаний к назначению ЗГТ. Назначение ЗГТ производились гинекологом-эндокринологом. Показанием к проведению терапии считали наличие хирургической менопаузы и тяжелых климактерических расстройств. На момент исследования 253 женщины (26,4%) получали ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами 12 месяцев и более. Наиболее часто применялся циклический режим ЗГТ: климонорм (2 мг эстрадиола валерата и 150 мг левоногерст-рела) и фемостон 2/10 (2 мг 17р-эстрадиола и 10 мг дигидрогестерона) (51 и 29 % соответственно), на долю всех остальных препаратов пришлось только 20 %. Женщины, перенесшие экстирпацию матки, получали препарат прогинова (2 мг эстрадиола валерата) в непрерывном режиме.

По возрасту женщины, получавшие и не получавшие ЗГТ, не различались. Получавшие ЗГТ отмечали более раннее появление приливов и наступление менопаузы и имели значимо более низкий вес, ИМТ и ОТ по сравнению с теми, кто никогда не получал ЗГТ.

Таблица 10

Показатели липидного, углеводного и пуринового обмена в зависимости

от длительного приема ЗГТ (Ме, 25 и 75 процентили)

Показатели ЗГТ (п=253) Без ЗГТ (п=706) Р

ОХС, ммоль/л 5,25 (5,00 - 6,21) 5,80 (5,10 + 6,70) 0,009

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,61 (1,29 + 1,90) 1,40 (1,10+1,69) <0,001

ТГ, ммоль/л 1,20 (0,84 + 1,79) 1,42(1,05+1,97) < 0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,34 (2,78 + 4,08) 3,69(2,93 + 4,56) 0,001

Мочевая кислота, мкмоль/л 273,00 (206,00 + 321,50) 296,95 (245,44 - 350,00) 0,001

Показатели липидного обмена у получавших ЗГТ были значимо лучше: уровень ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов был ниже, а ХС ЛПВП выше. В группе ЗГТ отмечен более низкий уровень мочевой кислоты (см. таблицу 10).

Частота АГ и шансы ее развития были ниже у лиц, получавших ЗГТ. ИБС и ХСН также выявлялись реже, а по частоте сердечнососудистых катастроф группы не различались. Отмечена меньшая частота стойкой утраты трудоспособности среди женщин, получавших ЗГТ (см. таблицу 11).

Таблица 11

Шансы развития ССЗ и их осложнений в зависимости от приема ЗГТ

Заболевание Группы ОШ (95% ДИ)

ЗГТ (п=253) Без ЗГТ (п=706)

АГ 143 509 0,51 (0,38-0,68)

ИБС 12 82 0,65(0,35-1,22)

ХСН 62 246 0,61 (0,44-0,84)

ОНМК + ИМ 7 30 0,64 (0,27 -1,48)

Инвалидность 5 42 0,32 (0,12-0,82)

Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с АГ. В исследование включены 25 пациенток в возрасте от 42 до 54 лет, наблюдавшиеся у гинеколога-эндокринолога специализированного приёма по менопаузе, имеющие повышение АД и получавшие в течение 6 месяцев ЗГТ препаратом климонорм в связи с наличием у них клиники КС (группа 1). Группу сравнения составили женщины, имеющие клинические проявления АГ, без противопоказаний к ЗГТ, получавшие в течение 6 месяцев гипотензивную терапию, с клиническими проявлениями климактерического синдрома в виде приливов и повышенной потливости (группа 2). Каждой пациентке основной группы была подобрана пара, сравнимая с ней по возрасту и ИМТ. Медианы возраста составили соответственно 49,50 (49,0 -н 51,50) и 50,50 (49,0 51,50), р=0,45. ИМТ - 28,32 (23,63 ч- 31,05) и 29,22 (25,28 -=- 31,26), р=0,64. Пациентки группы сравнения получали эналаприла малеат (эд-нит), начиная с 5 мг 2 раза в сутки, с титрованием дозы препарата, при недостаточной эффективности к эдниту был добавлен индапамид 2,5 мг в сутки.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

4 <г ЧлСУ - %

ШЙ

16

" \22

1 1

3

згт

Гипотензиваня терапия

□ Не достигнуто

□ Достигнуто

Рисунок 5. Достижение целевого уровня АД на фоне ЗГТ и гипотензивной терапии

Достоверное снижение САД и ДАД наблюдалось в обеих группах. Однако пациентки группы 2 имели исходно достоверно более высокий уровень САД. Отмечена положительная динамика со стороны ней-ровегетативных и психоэмоциональных расстройств в обеих группах.

Целевое АД через 6 месяцев проводимой терапии не было достигнуто при поведении ЗГТ (точный критерий Фишера, р <0,001). Напротив, при проведении гипотензивной терапии у большинства женщин АД стабилизировалось на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. За 6 месяцев лечения показатели липидного метаболизма улучшались в группе 1 и имели тенденцию к ухудшению в группе 2. В группе 1 достоверное повышались уровни ХС ЛПВП, а ХС ЛПНП имели тенденцию к понижению, что благоприятно отражалось на соотношении ХС ЛПВП/ХС ЛПНП, а также приводило к снижению коэффициента атерогенности.

Результаты пилотного исследования применения препарата ксеникал на фоне заместительной гормональной терапии. Для оценки возможности коррекции патологической прибавки массы тела, у женщин с МС на фоне ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами с по-

мощью ингибитора панкреатической липазы орлистата (Ксеникала) для пилотного исследования были отобраны 15 женщин в перименопаузе. Все пациентки получали ЗГТ 17р-эстрадиолом 2 мг в сутки в сочетании с дидрогестероном 10мг (фемостон) и ингибитор липазы орлистат в стандартной дозе 360 мг в сутки. Орлистат был назначен спустя 3 месяца от начала ЗГТ. Показанием к его применению считалась прибавка массы тела на фоне ЗГТ более 1 кг.

За 6 месяцев отмечено достоверное снижение массы тела с 85 (77-92,5) до 80 (76-88,0) кг, сопровождавшееся уменьшением ОТ и ОБ с 96 (90, 0 - 99,0) до 88 (76 - 89,5) и со 117 (108 - 118) до 111 (101 - 114,5) см соответственно. Побочных эффектов ЗГТ и ксеникала в обследованной группе зарегистрировано не было. В ходе лечения был получен достоверный регресс нейровегетативных симптомов, что отражает высокую эффективность ЗГТ для лечения КС. Кроме того, не наблюдалось типичного для ЗГТ прироста уровня ТГ, что также может быть расценено как положительный результат лечения. Уровень ОХС имел тенденцию к понижению за счет снижения ХС ЛПНП.

Результаты терапии симвастатином женщин с атсрогенны-ми дислипопротеидемиями. В проспективное когортное исследование были включены 82 пациентки, имевшие показания к липидснижающей терапии согласно «Рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2004 года. Медиана возраста составила 56,5 (52,0 + 60,0) лет. Терапия проводилась ингибитором фермента ГМК-КоА редуктазы симвастатином в течение года. Стартовая доза симвастатина составила от 10 до 20 мг с последующим титрованием дозы для достижения целевых уровней ХС ЛПНП.

У женщин, включенных в исследование, была высокая частота АГ, ИБС, нарушений углеводного обмена, что и послужило в большинстве случаев показаниями для назначения статинов. Кроме того отмечена высокая частота тяжелого КС. Длительная ЗГТ в анамнезе была у 23

пациенток, причем 9 из них продолжали получать ЗГТ на фоне терапии симвастатином. Причиной назначения симвастатина у этих женщин послужил высокий уровень ХС ЛПНП, который сохранялся, несмотря на длительную ЗГТ.

Таблица 12

Динамика показателей липидного спектра и трансаминаз на фоне

терапии симвастатином (медианы, 25-й и 75-й процентили)

Показатель Исходно 3 месяца 12 месяцев Р

ОХС, ммоль/л 6,9(6,1-7,9) 5,6 (4,7 - 6,4) 5,3 (4,6 - 5,8) <0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,4 (1,2 - 1,7) 1,5 (1,2-1,8) 1,6 (1,3 - 1,8) 0,214

ТГ, ммоль/л 1,5 (1,1 — 2,2) 1>4 (1,0-2,0) 1,6 (1,1 - 1,9) 0,481

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,7 (3,8 + 5,5) 3,2 (2,5 -4,1) 2,7(2,1-3,7) <0,001

АСТ, Ед/л 22,5 (17,0-31,0) 25,0 (19,5 - 31,5) 28,0 (23,0 - 37,0) 0,549

АЛТ, Ед/л 23,0 (18,0-32,5) 25,0 (18,5-34,5) 32,0 (19,5-31,5) 0,926

В таблице 12 приведены результаты терапии в течение года. В процессе лечения значимо снижался уровень ОХС за счет ХС ЛПНП. Положительный результат достигнут уже через 3 месяца приема симвастатина. Значимо снижался КА и соотношение ХС ЛПВП и ХС ЛПНП за счет снижения ХС ЛПНП. Уровень ТГ в процессе лечения значимо не снижался. Положительные изменения липидного спектра не сопровождались значимым повышением трансаминаз.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на относительную редкость развития ИБС у женщин до 65 лет, ее клинические проявления существенно влияют на прогноз и качество жизни. Наиболее типичным дебютом ИБС у женщин является стенокардия напряжения (Lerner D.J., Kannel W.B., 1986, Bello N., Mosca L., 2004). Универсальное атеросклеротическое поражение сосудов приводит к возникновению не только ИМ, но и ОНМК и сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Анализ факторов риска атеросклероза у женщин в КП показывает, что у 82 % обследованных выявлены нарушения липидного обмена. Для климактерия в целом типична следующая структура изменения липидного спектра: повышение ОХС, ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП. Однако при анализе показателей липидного обмена у различных возрастных категорий женщин, имеющих проявления КС, мы видим, что уровень ХС ЛПВП увеличивается, а уровень ТГ снижается с увеличением возраста. Наряду с ростом частоты АГ и СД 2 типа с возрастом, не наблюдается роста частоты ожирения, кроме того, среди молодых пациенток значимо выше частота курящих, что также может оказывать влияние на показатели липидного обмена. Вероятно, существенная разница в возрасте, принципиальное изменение жизненного стереотипа могут оказывать влияние на формирование ССЗ и приводить к возрастанию или уменьшению роли тех или иных факторов в ее развитии. Следует обратить внимание, что значимый прирост частоты сердечно-сосудистых катастроф наблюдается уже в группе от 45 до 54 лет.

Сегодня доказана эффективность и безопасность в качестве средств первичной и вторичной профилактики ИБС ингибиторов 3-гидрокси-3-метил-глутарил кофермента А-редуктазы, катализирующего начальные и промежуточные стадии биосинтеза холестерина (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 1994, Heart Protection Study Collaborative Group, 2002). В группе женщин 45 - 54 лет назначение стати-нов было показано 40 % женщин. Поскольку доля лиц, имевших показа-

ния к гиполипидемической терапии была наиболее высока среди женщин с тяжелым течением климактерических расстройств, необходимо обсуждать сочетанное применение статинов и гормональной терапии, так как каждый из обсуждаемых способов лечения имеет свои показания. Безопасность и хорошая переносимость такого сочетания была продемонстрирована в ряде рандомизированных клинических испытаний (Ozsener S., 2001, Shepherd J., 2004). Отмечено позитивное влияние статинов на уровень ТГ, который может увеличиваться на фоне ЗГТ]. Однако ни в одном из этих исследований не изучалось влияние сочетания статинов и ЗГТ на смертность. Вероятно, ЗГТ могла бы оказаться эффективной в первичной профилактике ССЗ в группе женщин, у которых дислипидемия прямо обусловлена дефицитом эстрогенов. Гетерогенность нарушений липидного обмена в постменопаузе могла обусловить негативные результаты завершившихся исследований. В частности, на сегодняшний день больше внимания должно уделяться семейным формам дислипопротеидемий., т.к. в такой клинической ситуации следует назначать препараты класса статинов. Недостаточно контролируемая АГ может усугублять клинические симптомы, расцениваемые как проявления КС, и снижать эффективность проводимой терапии. С другой стороны, тяжелая неконтролируемая АГ повышает степень сердечно-сосудистого риска, при которой проведение гормональной терапии может сопровождаться увеличением вероятности тромбоэмболических нарушений, наблюдавшихся, в частности, в исследовании WHI.

Обращает на себя внимание высокая частота депрессии у больных ИБС. Наличие коморбидной депрессии у них повышает риск развития ИМ (Rumsfeld J.S. et al., 2005). Выявление ассоциации остеоартроза с повышенным риском ССЗ и преждевременной смерти женщин подтверждает результаты, полученные в популяциях других стран (Erb N. et al., 2004). Значимо более редкое раннее развитие симптомов ИБС у женщин, имеющих высокий уровень образования, также заслуживает внимания. Аналогичные данные были получены в проспективном когорт-

ном исследовании популяции мужчин-жителей Санкт-Петербурга (Plav-inski S.L., 2003). Вероятно, образовательный уровень может оказывать влияние на образ жизни, характер питания и другие аспекты, определяющие продолжительность жизни.

Проведенный анализ результатов коронарографии еще раз подтверждает, что диагностика ИБС у женщин в практическом здравоохранении вызывает ряд сложностей. Одним из наиболее сложных моментов является проведение проб с дозированной физической нагрузкой. При отсутствии достаточного опыта проведения проб именно у женщин, у которых нередко отсутствуют навыки езды на велосипеде, а также часто возникают чувство усталости и одышка, которые не являются положительными критериями пробы, получить достоверные диагностические критерии стабильной стенокардии напряжения относительно сложно. С другой стороны, отсутствие атеросклеротических изменений коронарных артерий не всегда означает отсутствие ИБС как таковой. Наличие спазма коронарных артерий может указывать на другой механизм возникновения приступа стенокардии. Кроме того, частота, так называемого, синдрома X в зависимости от обследованного контингента женщин может колебаться от 25 до 50%. Следует также принять во внимание, что на ранних стадиях развития атеросклероза не происходит изменения диаметра просвета сосуда и бляшка растет в его стенку, что обусловливает наличие рентгеннегативной бляшки.

Высокая частота АГ в сочетании с расстройствами липидного обмена косвенно указывает на роль атеросклеротического поражения коронарных артерий в генезе диастолической ХСН у женщин (Harrison-Bernard L.M., 2000). Высокая частота ХСН среди лиц с АГ подтверждает недостаточную эффективность проводимой антигипертензивной терапии и согласуется с результатами российского исследования «ЭПОХА-ХСН» и «ПРЕМЬЕРА». Эффективность ряда антигипертензивных препаратов зависит от пола: показана большая эффективность антагонистов кальция у женщин по сравнению с мужчинами. При наличии ХСН эф-

фективность ингибиторов АПФ у женщин была существенно ниже, чем у мужчин (Shekelle P.G., 2003). Вероятно, одной из причин может быть развитие остеоартроза, обусловливающего приём нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут существенно снижать эффективность ингибиторов АПФ и других препаратов (Мареев В.Ю. и соавт., 2005).

В нашем исследовании распространенность факторов риска ССЗ у женщин с остеопорозом была значимо ниже, чем у лиц с сохранённой МПК. Более высокая частота АГ у лиц с нормальной МПК объясняется тенденцией к увеличению массы тела, т.к. лица с избыточной массой тела реже страдают остеопорозом и значимо чаще имеют АГ. Соответственно и интегральный ожидаемый показатель 10-летнего фатального риска развития ССЗ был выше в группе с нормальной МПК. Если не принимать во внимание наличие остеопенического синдрома, количество ожидаемых сердечно-сосудистых событий может оказаться ниже реального. Причем увеличения частоты этих событий можно ожидать уже после 60 лет. Оценка МПК должна включаться в алгоритм обследования для определения риска кардиоваскулярных событий.

По результатам дискриминантного анализа наиболее значимыми факторами, способствующими развитию ИБС у женщин до 65 лет, являются высокий уровень глюкозы, большая длительность менопаузы, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень образования. Для диагностики ИБС имеет значение простой и доступный тест шестиминутной ходьбы, который может быть проведен в условиях любого лечебного учреждения и не требует специального оборудования.

Именно в КП происходит формирование сердечно-сосудистой патологии, осложнения которых являются основной причиной смерти после 65 лет. Меры первичной профилактики, проведение которых способно повлиять на частоту ССЗ, нуждаются в дальнейшей разработке, т.к. сегодня очевидно, что существуют особенности лечения женщин на фоне возрастного дефицита эстрогенов. Тем не менее, мы должны кон-

статировать, что именно среди женщин в КП высок процент лиц, готовых к сотрудничеству с врачом. Проведение обучающих программ для женщин и врачей различных специальностей способно принципиально изменить ситуацию.

ВЫВОДЫ

1. У женщин в климактерии в 82% выявлены расстройства ли-пидного обмена, частота и тяжесть которых нарастет с возрастом, в 70% - АГ, преимущественно 3 степени тяжести.

2. Гипотиреоз диагностирован у 30% женщин в климактерическом периоде, наличие его способствует усугублению расстройств липидного обмена: снижению уровня ХС ЛПВП, повышению уровня триглицеридов.

3. У детей женщин, достигших постменопаузы и имеющих выраженные нарушения липидного обмена, выявлены значимо более высокие уровни общего холестерина и липопротеидов низкой, более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению со здоровыми добровольцами, что может свидетельствовать в пользу наличия семейных форм гиперхолестеринемии.

4. Частота и шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений возрастают в группе женщин 45 — 54 лет и увеличиваются при наличии АГ, дислипопротеидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, остеоартроза, депрессии.

5. Низкий уровень образования и отсутствие работы увеличивает шансы развития АГ, ИБС, сердечно-сосудистых катастроф, тяжелого КС и депрессии у женщин в климактерии.

6. Для развития ИБС в возрасте до 65 лет наибольшее значение имеют нарушения углеводного обмена, большая длительность менопаузы, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень образования.

7. Диастолическая дисфункция и начальные проявления диа-столической сердечной недостаточности с высокой частотой встречаются у женщин в климактерии и ассоциируются с АГ, нарушениями липидного обмена и ИБС.

8. Шансы выявления выраженного поражения коронарных артерий по данным коронарографии увеличиваются при наличии СД 2 типа и АГ.

9. Среди женщин в климактерии велика доля лиц, имеющих показания для липидснижающей и гипотензивной терапии, в связи с этим у женщин с индуцированной менопаузой, при тяжелом течении КС необходимо сочетанное применения статинов, гипотензивных и эстро-ген-гестагенных препаратов.

10. При наличии тяжелых климактерических расстройств и увеличении массы тела в перименопаузе и ранней постменопаузе ЗГТ целесообразно проводить параллельно с назначением ингибитора панкреатической липазы орлистата, что позволяет существенно повлиять на клинические проявления метаболического синдрома и избежать прибавки массы тела и повышения уровня триглицеридов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с климактерическими расстройствами нуждаются в совместном наблюдении терапевтами, эндокринологами, гинекологами-эндокринологами, а также в проведении образовательных программ, т.к. это может существенно повлиять на эффективность проводимой терапии.

2. При выявлении тяжелых нарушений липидного обмена требуется исключение семейных форма дислипопротеидемии, т.к. в подобных клинических ситуациях требуется проведение липидснижающей терапии.

3. Необходимо скрининговое определение уровня тиреотроп-ного гормона для исключения наличия сниженной функции щитовидной железы, т.к. наличие некомпенсированного гипотиреоза может оказывать негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы.

4. Снижение МПК, наличие остеоартроза и депрессии у женщин в постменопаузе требует установления более высокой категории

риска по развитию сердечно-сосудистых событий, т.к. стандартные шкалы определения риска не учитывают эти факторы.

5. При решении вопроса о целесообразности проведения ко-ронарографии следует ориентироваться на результаты завершенного теста с дозированной физической нагрузкой, т.к. вероятность выявления выраженных изменений коронарных артерий возрастает при наличии положительного теста.

6. Задачей врача-терапевта является оценка индивидуального кардиоваскулярного риска, а также проведение патогенетической коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на продолжительность жизни: АГ, избыточного веса и ожирения, расстройств углеводного обмена, депрессии, диастолической сердечной недостаточности.

7. При решении вопроса о показаниях к ЗГТ решающее значение имеет наличие климактерических расстройств, а наличие ССЗ требует параллельного назначения терапии в соответствии с принципами ведения нозологической формы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Климактерический синдром: особенности клинического течения на современном этапе и дифференциальная терапия [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, А.Е. Щербинов // Вестник УГМА- Вып.З.- 1997.- С.41-45.

2. Ким В.В. Клиническая эффективность берлиприла и корвитола при лечении артериальной гипертензии у женщин в климактерическом периоде [Текст] / В.В. Ким, К.Д. Плотко, Н.В. Изможерова // Геронтология и гериатрия, послевоенная медицина: материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1998,- С. 45-46.

3. Изможерова Н.В. Систолическая функция левого желудочка у женщин в климактерическом периоде [Текст] / Н.В.Изможерова // Хро-

ническая сердечная недостаточность: тезисы международной конференции- Оренбург,- 1998 - С.60.

4. Применение индапамида в амбулаторной практике у женщин в климактерическом периоде [Текст] / Н.В. Изможерова, Андреев А.Н., Попов A.A., JI.B. Степанова, М.И. Хайкельсон // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов октябрь 13-15, 1999. г. Москва, С. 62.

5. Артериальная гипертензия у женщин с климактерическим синдромом [Текст] / Н.В. Изможерова, A.A. Попов A.A., А.Н. Вараксин, A.B. Бакулев, Т.А. Лукина, A.B. Лапухина, М.А. Лопакова // Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний в условиях многопрофильной ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга: материалы 23 научно-практической конференции врачей ЦГБ № 6. Екатеринбург - 1999-С.50-52.

6. Нарушение липидного обмена у женщин в климактерическом периоде [Текст] / А.Н. Андреев, А.Н. Вараксин, Н.В .Изможерова, А.А.Попов, К.Д. Плотко // Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний в условиях многопрофильной ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга: материалы 23 научно-практической конференции врачей ЦГБ № 6. Екатеринбург,- 1999 - С. 11-12.

7. Групповая психотерапия в реабилитации женщин с климактерическим синдромом: предварительные результаты [Текст] / В.М. Зубарев В.М., Н.В. Изможерова, A.A. Попов, А.Н. Андреев, Т.А. Лукина // Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний в условиях многопрофильной ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга: материалы 23 научно-практической конференции врачей ЦГБ № 6. Екатеринбург,-1999.-С. 48-50.

8. Значение квалифицированной терапевтической помощи в комплексной реабилитации женщин, страдающих климактерическим синдромом [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, Л.В. Степанова, М.И. Хайкельсон, М.З. Оштрах // Репродуктивное здоровье населения Екатеринбурга в последнем пятилетии XX века. Материалы научно-практической конференции акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров Екатеринбурга 16 декабря 1999 года. Екатеринбург,- 1999,- С.94-95.

9. Роль эндогенных и экзогенных влияний на развитие психопатологических изменений и возможные пути их коррекции у больных с различной внутренней патологией [Текст] / А.Н. Андреев, Э.М. Каст-рубин, В.М. Зубарев, Н.В. Изможерова, Я.Е. Казаков, Г.Б. Колотова, О.В. Кремлева, А.Г. Пирумян, A.A. Попов // Вестник Уральской государственной медицинской академии - Екатеринбург. 1999. - Вып. 8. С. 45 - 50.

10. Динамика клинических проявлений климактерического синдрома по данным пятилетнего наблюдения [Текст] / А.Н. Андреев, А.Н. Ва-раксин, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, A.A. Живодеров, A.B. Бакулев, Т.А. Лукина, М.А. Лопакова, A.B. Лапухина, Н.В. Тагильцева // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн (Материалы межобластной научно-практической конференции).- Екатеринбург - 2000,- С. 11-12.

11. Андреев А.Н. Экстрагенитальная патология у женщин с индуцированной менопаузой [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов // Актуальные вопросы применения заместительной гормональной терапии в профилактике преждевременного старения организма. Материалы научно-практической конференции. Екатеринбург: Изд-во «Вектор бук» 2000,- С.28.

12. Образовательные семинары «Здоровье женщины в перименопаузе»: мнение практических врачей [Текст] / О.Ю. Породнова, В.В. Лунегова, A.A. Попов, Н.В. Изможерова, Т.А. Обоскалова, М.Н. Скорнякова, Л.В. Степанова, М.З. Оштрах, М.И. Хайкельсон, Т.П. Цанцингер // Первый Российский конгресс по менопаузе. Москва, 10-12 сентября 2001. -Климактерий-2001. -№3.-С.78.

13. Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе: роли гинеколога-эндокринолога и терапевта [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, Г.Б. Колотова, A.A. Попов, Т.А. Обоскалова, Л.В. Степанова, М.И. Хайкельсон // Первый Российский конгресс по менопаузе. М., 10-12 сентября2001.-Климактерий.-2001.-№3.-С.79.

14. Фармакоэкономические аспекты заместительной гормональной терапии в перименопаузе [Текст] / A.A. Попов, Н.В. Изможерова. О.Ю. Породнова, Л.В. Степанова, М.И. Хайкельсон // Первый Рос-

сийский конгресс по менопаузе. М., 10-12 сентября 2001. - Климак-терий-2001. -№3.-С.78.

15. Андреев А.Н. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у женщин в перимено-паузе [Текст] / А.Н.Андреев, Н.В. Изможерова, А.А. Попов // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов, 9-11 октября 2001 г., г. Москва,-С. 17-18.

16. Изможерова Н.В. Динамика показателей обмена липидов у жительниц г. Екатеринбурга по данным пятилетнего наблюдения [Текст] / Н.В. Изможерова // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов, 9-11 октября 2001 г., г. Москва-С. 156.

17. Андреев А.Н. Заместительная гормональная терапия в перимено-паузе: фармакоэкономические аспекты [Текст] / А.Н.Андреев, А.А.Попов, Н.В .Изможерова // Сборник трудов Сверд ловского областного общества терапевтов, посвящённый 70-летию создания: под ред. А.В. Ивановой и Н.И.Кустовой- 10.12.2001. Екатеринбург. -С. 10-12.

18. Bone Mineral Density in oophorectomized women [Text] / A.A. Popov, N.V. Izmozherova A.N. Andreyev, O.Yu. Porodnova // IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002,- A PosterView CD release.

19. Anxiety and depression in perimenopausal women [Text] / A.A. Popov, N.V. Izmozherova, A.N. Andreyev, A.V. Akimova, L.V. Stepanova // 10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin, Germany.-Abst. F28.

20. Hormone replacement therapy in hypertensive perimenopausal women [Text] / N.V. Izmozherova, A.A. Popov, A.N. Andreyev, O.Yu. Porodnova // 10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin, Germany.-Abst. F24-01.

21. Educational programs for patients increase [Text] / A.A. Popov, N.V. Izmozherova, T.A. Oboskalova, V.V. Lounegova // 10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin, Germany.-Abst. PI 1-03.

22. Анализ прямых затрат на проведение заместительной гормональной терапии в перименопаузе [Текст] / A.A. Попов, Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, О.Ю. Породнова // Проблемы репродукции-2002.-т.8. -№5.- С. 69-72.

23. Патология сердечно-сосудистой системы в перименопаузе у женщин с ожирением [Текст] / Н.В.Изможерова, A.A. Попов, А.Н. Андреев, A.B. Акимова // Материалы Российской Конференции «Новые горизонты в гинекологической эндокринологии». Москва, 9-13 сентября 2002 г.- С. 36.

24. Депрессия и тревога у женщин, страдающих климактерическим синдромом [Текст] / A.B. Акимова, А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов // Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6: сборник научных работ, посвящённый 25-летию ЦГБ №6. Под редакцией проф. А.Н. Андреева.- Екатеринбург.- 2002 - С. 10-11.

25. Акимова A.B. Состояние липидного обмена и минеральная плотность кости у женщин с хирургической менопаузой [Текст] / А.В.Акимова, Н.В. Изможерова, А.А.Попов // Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6: сборник научных работ, посвящённый 25-летию ЦГБ№6. Под редакцией проф. А.Н. Андреева- Екатеринбург.-2002.-С. 12-18.

26. Изможерова Н.В. Артериальная гипертензия в перименопаузе: тактика амбулаторного ведения [Текст] / Н.В.Изможерова // Здравоохранение Урала.- 2002,- №11- С. 27-31.

27. Изможерова Н.В. Применение орлистата (Ксеникала) на фоне заместительной гормональной терапии в перименопаузе [Текст] / Н.В. Изможерова, A.A. Попов, А.Н. Андреев // Клиническая фармакология и терапия - 2003.- Т. 12 - №1- С. 47 - 49.

28. Izmozherova N.V. Frequency and consequences of obesity and weight gain during menopausal transition: a cohort study [Text] / N.V. Izmozherova, A.A. Popov, A.N. Andreyev // 12th European Congress on Obesity. Helsinki, Finland 29th May to 1st June, 2003. Abstract.

29. Андреев А.Н. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в перименопаузе [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. По-

пов // Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика. Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации. 26-28 марта 2003 года,-Пермь.- 2003.- С. 16-17.

30. Изможерова Н.В. Оценка эффективности препарата ксеникал на фоне заместительной гормональной терапии в перименопаузе [Текст] / Н.В. Изможерова, A.A. Попов. А.Н. Андреев // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. 7-11 апреля 2003 г. Москва.- С. 200.

31. Тактика заместительной гормональной терапии у женщин с артериальной гипертензией [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, JI.B. Степанова // Клиническая медицина.- 2003 - №7- С. 56-59.

32. Андреев А.Н. Квалифицированная терапевтическая помощь женщинам в пери- и постменопаузе [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, контртеррористиче-сикх операций, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников конфликтов, контртеррористических операций; Екатеринбург-2003.-С.212-213.

33. Изможерова Н.В. Дифференцированная терапия атерогенных дис-липопротеидемий в перименопаузе [Текст] / Н.В. Изможерова, А.Н.Андреев, А.А.Попов // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе // Научная программа и тезисы. -Ярославль,- 2004. С. 63-64.

34. Артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обмена у женщин с ожирением в перименопаузе [Текст] / Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Т.А. Обоскалова, A.A. Попов, JI.H. Сергеева, A.B. Акимова, О.Ю. Стрюкова, Н.В.Тагильцева // Терапевтический архив,- 2005,- №3.- С. 67-69.

35. Динамика липидов сыворотки крови на фоне гормональной терапии у женщин с хирургической менопаузой [Текст] / A.B. Акимова, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, Н.В. Тагильцева, МИ. Фоминых, О.Ю. Стрюкова // Перспективные направления развития современных ме-

дицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы №6 г. Екатеринбурга: сборник научных статей, 2005; Екатеринбург,- 2005,- С. 13-16.

36. Кардиоваскулярный риск и остеопороз [Текст] / Н.В. Изможерова, А.А.Попов, А.Н.Андреев Н.В. Тагильцева, М.И.Фоминых, Е.В. Ко-зулина // И-й Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы, 29 сентября - 1 октября 2005; Ярославль,- 2005-С. 177.

37. Инсулинорезистентность и факторы риска ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом периоде [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, Н.В. Тагильцева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики, наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: сборник тезисов IV терапевтического форума, 18-20 января 2005г.; г. Тюмень.- 2005,- С. 10.

38. Частота гиперурикемии у женщин в пре- и постменопаузе [Текст] / Изможерова Н.В., Попов A.A., Тагильцева Н.В., Фоминых М.И., Стрюкова О.Ю. // Сборник тезисов IV съезда ревматологов России. 22-26 мая, 2005, Казань. Научно-практическая ревматология.- 2005.-№3.- С. 50.

39. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в перименопау-зе с аутоиммунным тиреоидитом [Текст] / О.Ю. Стрюкова, И.А. Тузанкина, Н.В. Изможерова, A.A. Попов, А.Н.Андреев,

A.B. Акимова, Н.В. Тагильцева, М.И.Фоминых, Е.В. Козулина. // Перспективы Российской Кардиологии: Российский национальный конгресс кардиологов, 18-20 октября Москва, 2005; приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2005- Т.4, №4,- С. 309.

40. Коронарография у женщин с сердечно-болевым синдромом [Текст] / Н.В. Изможерова, В.Е. Шерстобитов, A.A. Попов, А.Н. Андреев,

B.П. Дитятев, Э.М. Идов // Перспективы Российской Кардиологии: Российский национальный конгресс кардиологов, 18-20 октября Москва, 2005; приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.- Т.4, №4,- С. 136.

41. Состояние липидного обмена и минеральная плотность костной ткани у женщин в климактерическом периоде с метаболическим синдромом ' [Текст] / Н.В. Тагильцева, А.Н.Андреев, Н.В.Изможерова, А.А.Попов // Перспективы Российской Кардиологии: Российский национальный конгресс кардиологов, 18-20 октября Москва, 2005; приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005- Т.4, №4 - С. 313.

42. Возможность диагностики депрессивных расстройств в перимено-паузе врачами первого контакта с помощью модифицированного менопаузального индекса [Текст] / A.A. Попов, Н.В. Изможерова, К.Ю. Ретюнский, Т.А. Огурцова // Проблемы репродукции.- 2005-Т.11,№1.-С.68-71.

43. Диастолическая функция в перименопаузе [Текст] / Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, A.A. Липченко, A.A. Грюнвальд, A.A. Попов, Т.Е. Суворова, Н.В. Тагильцева // Сердечная недостаточность,- 2005.- Т.6, №2,- С. 18-22.

44. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом [Текст] / A.A. Попов, Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, К.Ю. Ретюнский, A.B. Акимова // Климактерий.- 2005 - № 2 — С. 3-4.

45. Андреев А.Н. Климактерический синдром и артериальная гипер-тензия [Текст] / А.Н.Андреев, Н.В.Изможерова, А.А.Попов // Госпитальный вестник - 2005 -№2,- С. 29-33.

46. Открытое исследование эффективности и безопасности терапии ор-листатом (ксеникалом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе [Текст] / Г.А. Хорошева, Г.А. Мельниченко, Т.И. Ро-манцова, Н.В.Изможерова, A.A. Попов // Ожирение и метаболизм-2005.-№1—С.8-12.

47. Открытое исследование эффективности и безопасности терапии ксеникалом (орлистатом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе [Текст] / Г.А. Хорошева, Г.А. Мельниченко, Т.И. Ро-манцова, Н.В.Изможерова, A.A. Попов // Ожирение и метаболизм, 2005 — №2 — С.24-27.

48. Оценка влияния массы тела на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде [Текст] / Н.В. Изможерова, A.A. Попов, Н.В. Тагильцева, А.Н. Андреев, О.Ю.

Стрюкова, М.И. Фоминых, А.В. Акимова // Российский кардиологический журнал,- 2006,- Т.58, №2,- С. 62-65.

49. «Школа здоровья» для пациентов с артериальной гипертонией: итоги работы в условиях районной поликлиники [Текст] / А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, Г.Б. Колотова, С.Н. Махлина, А.А. Попов, А.В. Акимова, О.Ю. Стрюкова, Н.В. Тагильцева, М.И. Фоминых // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006,-Т.5, №3- С. 15-21.

50. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность у женщин с метаболическим синдромом в климактерическом периоде [Текст] / Н.В. Изможерова, А.А. Попов, Н.В. Тагильцева, А.Н. Андреев, О.Ю. Стрюкова, М.А. Сведенцова, М.И. Фоминых, А.В. Акимова // Клиническая медицина,- 2006,- №5 - С. 65-68.

51. Чувствительность тканей к инсулину, нарушения углеводного и ли-пидного обмена у женщин в климактерическом периоде с впервые выявленной гипергликемией [Текст] / Н.В.Изможерова, А.А. Попов, Н.В. Тагильцева, А.Н. Андреев, О.Ю. Стрюкова, М.А. Сведенцова, М.И. Фоминых, А.В. Акимова // Ожирение и метаболизм - 2006.-№7.-С. 37-40.

52. Соматическая патология и депрессивные расстройства у жительниц Екатеринбурга с хирургической менопаузой [Текст] / Н.В. Изможерова, А.А. Попов, Т.А. Обоскалова, А.Н. Андреев // Уральский медицинский журнал.- 2006 - № 2,- С. 21-25.

53. Estradiol replacement influence on lipids metabolism in women with surgical menopause [Text] / A.N. Andreyev, N.V. Izmozherova, A.A. Popov, A.V. Akimova // Proceedings of the 7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey. Maturitas.- 2006 - Vol.54, Suppl l.-P. 15.

54. Popov A.A. Osteoarthritis as cardiovascular risk factor in postmenopausal women [Text] / A.A. Popov, N.V. Izmozherova // Proceedings of the 7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey. Maturitas-2006.-Vol.54, Suppl l.-P. 96.

55. Osteopenic syndrome and cardiovascular diseases risk in postmenopausal women [Text] / N.V. Izmozherova, A.A. Popov, A.N. Andreyev, Ye.V. Kozulina, N.V. Tagiltseva, M.I Fominykh // Proceedings of the 7th

European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey. Maturitas.- 2006,- Vol.54, Suppl 1,- P. 54.

56. Body mass changes during menopausal transition [Text] / N.V. Izmoz-herova, A.A. Popov, A.N. Andreyev, N.V. Tagiltseva // Obesity reviews: abstracts of the 10th International Congress on Obesity (ICO) 3-8 September 2006. Sydney, Australia.- 2006.- Vol.7, Suppl.2.- P. 116.

57. Влия ние изменения массы тела у женщин в климактерии на частоту нарушений углеводного обмена [Текст] / Н.В. Тагильцева, Н.В.Изможерова, А.А.Попов, А.Н.Андреев, Е.В. Козулина // От диспансеризации к высоким технологиям: Российский национальный конгресс кардиологов, 10-12 октября, Москва, 2006; приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2006.- Т.5, №6.- С. 366-367.

58. Частота артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний у женщин в климактерии [Текст] / Н.В.Изможерова, А.А.Попов, А.Н.Андреев, Н.В. Тагильцева, Е.В. Козулина, Е.И. Гаврилова // От диспансеризации к высоким технологиям: Российский национальный конгресс кардиологов, 10-12 октября, Москва, 2006; приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006,-Т.5, №6.- С. 160.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальное ожирение

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

ВГН - высокая гликемия натощак

ДИ - доверительный интервал

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР — инсулинорезистентность

КП - климактерический период

КС - климактерический синдром

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

МПК - минеральная плотность кости

МС — метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОБ - окружность бедер

ОТ — окружность талии

ОХС — общий холестерин

ОШ - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ИЗМОЖЕРОВА

Надежда Владимировна

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 31.10.06.

Подписано в печать 31.10. 2006. Формат 60х84/16 Усл. печ. Л; 2. Тираж 150 экз. Заказ №77. Отпечатано в ИД «АЖУР», г. Екатеринбург, ул. Нагорная, 11

Актуальность проблемы: Значительное повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин после наступления менопаузы не вызывает сомнений [136, 138, 204, 206]. Причину этого ряд исследователей видит в изменении гормонального фона, возникающей в этот период жизни женщины [135, 206]. Прежде всего, речь идет о значительном снижении уровня эстрогенов, которые обладают кардиопротективным действием. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки использования гормональной терапии эстрогенными и эстроген-гестагенными препаратами для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин. Однако результаты завершенных крупных миогоцентровых плацебо-контролируемых исследований не позволили решить вопрос однозначно [289, 444]. Они, без сомнения, нуждаются в дополнительном анализе [113, 135]. Очевидно, что дефицит эстрогенов многопланово влияет на сердечно-сосудистую систему, запуская множество механизмов: влияние на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелии-альной дисфункции [136, 138, 203, 206, 255, 323, 337]. Тем не менее, в современных условиях эстроген-гестагенные препараты не могут рассматриваться как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ [259].

На женщину, вступившую в климактерический период, продолжает действовать ряд других факторов. По данным последних лет в популяции велика распространенность дислипопротеидемий, в том числе семейных [42, 90, 151], растет частота ожирения [199, 207, 208], курения [347, 390, 392] и других независимых факторов риска ССЗ. Появились данные о роли депрессивных расстройств [26, 230], остеопороза [76, 220,328], остеоартроза [262, 360, 377] в повышении частоты ИБС. С другой стороны данные об эффективности у женщин различных групп препаратов, применяемых для лечения ССЗ, также весьма неоднозначны [242]. Наличие высокой социальной значимости повышения заболеваемости и смертности женщин после выключения функции яичников послужили основой для разработки рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у этой категории пациентов [259]. В связи с этим, для дальнейшего понимания роли этих факторов в развитии ССЗ у женщин в климактерическом периоде, необходимо проведение исследований, изучающих их частоту и вклад в развитие атеросклероза и ИБС и оптимизация коррекции ССЗ у женщин в климактерическом периоде.

Цель и задачи исследования.

Используя системный подход в оценке нарушений гомеостаза разработать концепцию развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде и пути ее коррекции.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1.Оценить частоту важнейших факторов риска ИБС у женщин в климактерическом периоде и их вклад в ее развитие.

2.Определить частоту и шансы развития артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде.

3.Выявить, сочетание каких факторов риска способствует манифестации ИБС у женщин до 65 лет.

4.Установить частоту диастолической дисфункции по данным эхокардиографии и частоту выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий у жительниц г. Екатеринбурга по данным коронарографии.

5.0ценить эффективность различных терапевтических вмешательств: применения статинов, гипотензивной терапии, снижения массы тела у женщин в климактерическом периоде, гормональной терапии эстроген-гестагенными препаратами, назначенной гинекологами-эндокринологами лицам с индуцированной менопаузой и тяжелым климактерическим синдромом.

Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования комплексно оценена частота важнейших факторов риска ИБС: артериальной гипертензии (АГ), атерогенных дислипопротеидемий, курения, ожирения и избыточной массы тела, нарушений углеводного обмена, гиперурикемии, метаболического синдрома (МС), гипотиреоза, остеоартроза, остеопороза, депрессии, низкой физической активности, социальных факторов. Оценено влияние хирургической менопаузы и тяжелого климактерического синдрома (КС) на развитие ССЗ у женщин в климактерии. По данным дискриминантного анализа уточнен вклад ведущих факторов риска в развитие ранней ИБС у женщин. Установлена частота выраженного поражения коронарных артерий по данным коронарографии, диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности по данным эхокардиографии.

Уточнены особенности терапевтических походов к коррекции АГ, избыточной массы тела, диастолической дисфункции. Проанализировано влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС) длительной заместительной гормональной терапии (ЗГТ), проводимой в реальной клинической практике гинекологами-эндокринологами женщинам с индуцированной менопаузой и тяжелым КС.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать проводить комплексную оценку факторов риска ИБС у женщин в климактерии, причем особое внимание должно быть уделено оценке таких факторов риска как минеральная плотность кости (МПК), депрессия, остеоартроз, т.к. именно эти факторы риска не всегда оцениваются при работе с пациентками этой возрастной категории. Наибольшую частоту и значение в развитии ИБС имеют такие факторы риска как АГ, абдоминальное ожирение (АО), нарушения углеводного обмена, частота которых увеличивается с возрастом. На эффективность терапии АГ оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии, т.к. препараты, применяемые для ее лечения, могут снизить эффективность гипотензивной терапии. При наличии АГ, АО, нарушений липидного обмена необходимо проводить их патогенетически обоснованную коррекцию и только в случае хирургической менопаузы и тяжелого КС рассматривать возможности использования ЗГТ в сочетании с данными методами лечения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы комплексной оценки факторов риска внедрены в работу Центральной городской больницы № 6, Центра здоровья и планирования семьи на базе ЦГБ № 40 г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000».

Выпущена научно-популярная книга для женщин «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие для женщин «Золотая осень: время худеть».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам менопаузы с врачами терапевтических специальностей и гинекологами-эндокринологами.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Екатеринбургского областного общества терапевтов (2000, 2001, 2002, 2005), Первом Российском национальном конгрессе по менопаузе (Москва, 2001), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Первом Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002, 10th World Congress on the Menopause. 10-14 June 2002. Berlin, Germany, 10th World Congress on Obesity. 3-8 September 2006, Sydney, Australia, доложены на заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (19.09.2006, Екатеринбург), заседании Проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО УГМА 26.10.2006.

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 9 в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 448 источников, в том числе 176 отечественных и 272 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 275 страниц, содержит 45 рисунков и 82 таблицы.

217 ВЫВОДЫ

1. У женщин в климактерии в 82% выявлены расстройства липидного обмена, частота и тяжесть которых нарастет с возрастом, в 70% -АГ, преимущественно 3 степени тяжести.

2. Гипотиреоз диагностирован у 30% женщин в климактерическом периоде, наличие его способствует усугублению расстройств липидного обмена: снижению уровня ЛПВП, повышению уровня триглицеридов.

3. У детей женщин, достигших постменопаузы и имеющих выраженные нарушения липидного обмена, выявлены значимо более высокие уровни общего холестерина и липопротеидов низкой, более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению со здоровыми добровольцами, что может свидетельствовать в пользу наличия семейных форм гиперхолестеринемии.

4. Частота и шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений возрастают в группе женщин 45 - 54 лет и увеличиваются при наличии АГ, дислипопротеидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, остеоартроза, депрессии.

5. Низкий уровень образования и отсутствие работы увеличивает шансы развития АГ, ИБС, сердечно-сосудистых катастроф, тяжелого КС и депрессии у женщин в климактерии.

6. Для развития ИБС в возрасте до 65 лет наибольшее значение имеют нарушения углеводного обмена, большая длительность менопаузы, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень образования.

7. Диастолическая дисфункция и начальные проявления диастолической сердечной недостаточности с высокой частотой встречаются у женщин в климактерии и ассоциируются с АГ, нарушениями липидного обмена и ИБС.

8. Шансы выявления выраженного поражения коронарных артерий по данным коронарографии увеличиваются при наличии СД 2 типа и АГ.

9. Среди женщин в климактерии велика доля лиц, имеющих показания для липидснижающей и гипотензивной терапии, в связи с этим у женщин с индуцированной менопаузой, при тяжелом течении КС необходимо сочетанное применения статинов, гипотензивных и эстроген-гестагенных препаратов.

10. При наличии тяжелых климактерических расстройств и увеличении массы тела в перименопаузе и ранней постменопаузе ЗГТ целесообразно проводить параллельно с назначением ингибитора панкреатической липазы орлистата, что позволяет существенно повлиять на клинические проявления метаболического синдрома и избежать прибавки массы тела и повышения уровня триглицеридов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с климактерическими расстройствами нуждаются в совместном наблюдении терапевтами, эндокринологами, гинекологами-эндокринологами, а также в проведении образовательных программ, т.к. это может существенно повлиять на эффективность проводимой терапии.

2. При выявлении тяжелых нарушений липидного обмена требуется исключение семейных форма дислипопротеидемии, т.к. в подобных клинических ситуациях требуется проведение липидснижающей терапии.

3. Необходимо скрининговое определение уровня тиреотропного гормона для исключения наличия сниженной функции щитовидной железы, т.к. наличие некомпенсированного гипотиреоза может оказывать негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы.

4. Снижение МПК, наличие остеоартроза и депрессии у женщин в постменопаузе требует установления более высокой категории риска по развитию сердечно-сосудистых событий, т.к. стандартные шкалы определения риска не учитывают эти факторы.

5. При решении вопроса о целесообразности проведения коронарографии следует ориентироваться на результаты завершенного теста с дозированной физической нагрузкой, т.к. вероятность выявления выраженных изменений коронарных артерий возрастает при наличии положительного теста.

6. Задачей врача-терапевта является оценка индивидуального кардиоваскулярного риска, а также проведение патогенетической коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на продолжительность жизни: АГ, избыточного веса и ожирения, расстройств углеводного обмена, депрессии, диастолической сердечной недостаточности.

7. При решении вопроса о показаниях к ЗГТ решающее значение имеет наличие климактерических расстройств, а наличие ССЗ требует параллельного назначения терапии в соответствии с принципами ведения нозологической формы.

220