Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:"Кардиоцеребральная реабилитация больных с инсультом на курорте "Тинаки-2"

На правах рукописи

Лазарева Ольга Александровна

КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА КУРОРТЕ «ТИНАКИ - 2»

14.01.11 - нервные болезни 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Саратов-2010

004609976

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БЕЛОПАСОВ Владимир Викторович;

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

ПАНОВА Тамара Николаевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

НИНЕЛЬ Вячеслав Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор СКВОРЦОВ Юрий Иванович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «20» октября 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неослабевающее внимание к проблеме реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения определяется, с одной стороны, продолжающимся ростом заболеваемости с высокими показателями нетрудоспособности и инвалидизации больных, из которых более одной трети - лица трудоспособного возраста; с другой стороны, необходимостью в связи с этим разработки высокоэффективных патогенетически обоснованных систем реабилитационного процесса, имеющих профилактическую направленность для возможного предотвращения последующих мозговых катастроф (Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., 2008; Варакин Ю.Я., 2009).

На сегодняшний день ведущая роль патологии сердечнососудистой системы в развитии первичного и повторного инсульта не вызывает сомнения. Сочетание поражения венечных и магистральных сосудов шеи и головы регистрируется не менее чем у одной трети больных с ишемическим инсультом (Виленский Б.С., 2007). У остальных больных важное значение в патогенезе инсульта имеют нарушения гомеостаза и гемодинамики, являющиеся неотъемлемой частью патологии сердца (Фонякин A.B., 2005). Эти данные нужно учитывать при определении показаний и выборе тактики, а также средств лечения больных. Вот почему разработка комплексных реабилитационных программ для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на фоне выраженной патологии сердечно-сосудистой системы, с высоким соотношением безопасности, эффективности и стоимости реабилитационных мероприятий отнесена к наиболее актуальным проблемам современной медицины.

Среди перспективных направлений можно выделить применение физических методов, воздействующих как непосредственно на патологический очаг, так и на организм в целом (Боголюбов В.М., 2003). К ним относятся естественные природные лечебные факторы, широко представленные на курорте «Тинаки», методы аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры. Каждый из них в отдельности или в совокупности оказывает влияние на состояние сердечно - сосудистой системы и

кровоснабжение мозга. В то же время комплексная оценка регионарной, центральной и внутрисердечной гемодинамики при применении преформированных и природных курортных факторов у больных в раннем периоде инсульта не проводилась, что и определило практическую значимость данной работы.

Цель исследования: научно обосновать методику реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемическо-го инсульта в курортных условиях и определить ее эффективность с учетом комплексной оценки центральной, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса и качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в процессе реабилитационных мероприятий на курорте Астраханской области «Тинаки-2».

2. Оценить изменения клинико-неврологических показателей у больных с ишемическим инсультом в условиях санатория.

3. Изучить влияние реабилитационных программ на психоэмоциональное состояние и профиль качества жизни у больных ишемическим инсультом.

4. Сравнить эффективность применения реабилитационных программ в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Научная новизна. Доказана безопасность использования курортных факторов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с легким и умеренно выраженным неврологическим дефицитом при компенсированной патологии сердечно-сосудистой системы;

Установлено, что использование научно-обоснованной программы восстановительной терапии в санаторно-курортных условиях не оказывает отрицательного влияния на системную и регионарную гемодинамику;

Оценено влияние местных курортных факторов на полноту и темп восстановления двигательного дефицита;

Предложены методы диагностики и лечения коморбидных аффективных расстройств позволяющих повысить эффективность санаторно-курортного лечения и качество жизни больных;

Выявлены преимущества восстановительной терапии на курорте «Тинаки» по сравнению с реабилитацией с аналогичными неврологическими нарушениями в амбулаторных условиях.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать раннее использование курортного лечения для восстановления нарушенных функций у больных с ишемическим инсультом, не имеющих общепринятых противопоказаний. Применение программ кинезо- и бальнеотерапии на основе лечебной грязи и минеральной воды «Тинакская», индивидуально ориентированной терапии с учетом личности больного позволяет повысить эффективность реабилитационных программ при отсутствии негативных влияний на сердечно- сосудистую систему. Улучшение физического и эмоционального состояния в ходе реабилитации благотворно сказывается на социальном функционировании больных, качестве их жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная предреабилитационная оценка сердечнососудистой системы, сенсомоторной и психической сфер позволяет обосновать выбор программ для лечения больных с ишемическим инсультом после выписки их из стационара.

2. Дифференцированное включение в схему лечения курортных физических факторов, психотерапии положительно отражается на динамике восстановления функции нервной системы, не оказывая отрицательного влияния на систему кровообращения.

3. Ранняя реабилитация больных на курорте способствует более активному формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного уровня, достоверно улучшает показатели качества жизни по сравнению с поликлиническим этапом.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в диагностической и лечебной работе ФГУ ЦР ФСС РФ «Тинаки», МУЗ «Городская больница № 5»; в учебном процессе на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО АГМА Росздра-ва. с

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральном заседании сотрудников Астраханской государственной медицинской академии. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 20082009); I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (г. Астрахань, 2007-2009 гг.); на научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (г. Москва, 2008), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, 2007). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 105 отечественных и 100 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе специализированного отделения ФГУ ЦР ФСС РФ «Тинаки». Обследованы 110 пациентов (62 женщины и 48 мужчин, средний возраст - 51,4 ±0,71 года) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на 20-22-й день от развития острого нарушения мозгового кровообращения и в динамике через 3 недели после прохождения курса реабилитации. Критериями исключения были: черепно-мозговая травма, опухоль мозга, острый трансмуральный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ФК II-III (по NYXA), плохо корригируемые артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма, хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе, са-

харный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации, эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год, общие противопоказания, исключающие направление больных в санаторий. Допускалось наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний: недостаточность кровообращения I - II ФК (по МУХА), единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасис-толии, атриовентрикулярная блокада не выше I степени, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст. без признаков нарушения азо-товыделительной функции почек, сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Пациенты основной группы были разделены в зависимости от степени АГ и бассейна, в котором произошло острое нарушение мозгового кровообращения (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов

Бассейн

Степень АГ Возраст ЛСМА ПСМА ВББ

абс. % абс. % абс. %

АГ 1 ст. До 60 лет 16 14,6 13 11,8 0 0

Старше 60 лет 0 0 0 0 0 0

АГ 2 ст. До 60 лет 9 8,2 13 11,8 10 9,1

Старше 60 лет 0 0 0 0 49 44,5

Всего 25 22,8 26 23,6 59 53,6

Контрольную группу составили 30 пациентов аналогичного возраста без патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, группу сравнения - 30 пациентов, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу и тяжести инсульта, реабилитационные

мероприятия которым осуществлялись амбулаторно в поликлинических условиях в те же временные сроки.

В комплекс реабилитационных мероприятий входили: диетическое питание с пониженным содержанием холестерина, повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов; медикаментозные средства -анти-гипертензивные препараты (лизиноприл, эналаприл, в сочета-нии с атенололом либо индапамидом), антиагреганты (аспирин-кардио, тромбо-асс или клопидогрель), а также прием одного из перечисленых препаратов - ноотропил, кавинтон-форте, фезам, танакан. Для лечения больных использовали все виды кинезотерапии, включая гидрокинезотерапюо; бальнеотерапию на основе минеральной воды «Тинакская» или сухие углекислые полуванны, грязелечение с лечебной грязью «Тинакская», комплекс электропроцедур: электрофорез лекарственных веществ (эуфиллина, магния, кавинтона), ДМВ или ПеМП - терапию, электростимуляцию парализованных мышц или электростимуляцию СМТ антагонистов спастичных мышц, низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона или магнитолазеротерапию, альтернативные методы:

иглорефлекстерапию, аромо- и фитотерапию. Психотерапевтическая коррекция проводилась врачом-психотерапевтом с индивидуальным подбором психотерапевтических методик.

Методы исследования. Для детальной оценки неврологического статуса применяли оригинальную шкалу неврологического дефицита, базирующуюся на критериях классического исследования (Федин А.И., Румянцева С.И., 2002). Использовано 14 симптомокомплексов в соответствии с основными функциональными системами ЦНС, которые, в свою очередь, были разделены на ступени, отражающие глубину повреждения каждой из градаций в баллах.

Состояние центральной гемодинамики изучали с помощью ультразвуковой диагностики. Эхокардиоскопию проводили на аппарате «Aloca SSD 1700». Для характеристики состояния полостей сердца, сократимости левого желудочка, внутрисердечных потоков применяли импульсную допплеро-графию и цветовое допплеровское картирование. Проанализированы следующие показатели внутрисердечной и

центральной гемодинамики: конечный систолический, конечный диастолический, ударный объемы (КСО, КДО, УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ), минутный объем сердца (МОС), сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Метод транскраниальной допплерографии (ТКД) применялся для исследования кровотока в основных артериях, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга: средней (СМА), передней (ПМА) и задней (ЗМА) мозговых артерий; основной артерии (OA), внутричерепных отделах позвоночной (ПА). Использовался ультразвуковой комплекс АНГИОДИН (датчик 2 МГц, работающий в импульсном режиме излучения) с программным обеспечением WinPatientExpert и Doppler Diagnostics с операционной системой WINDOWS 95/98. Оценивали следующие показатели: систолическая (S), диастолическая (D), средняя линейная скорость кровотока (М), индексы пульсации (PI) и сосудистого сопротивления (RI), коэффициент асимметрии по артериям.

Для изучения состояния психоэмоциональной сферы больным предъявляли набор психометрических тестов: методику диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН); тест-опросник ГАйзенка Epi, адаптированный А.Г.Шмелевым; методику диагностики направленности личности Б.Басса; методику «Тревожность и Депрессия»; шкалу депрессии, адаптированную Т.И. Балашевой. Качество жизни оценивали с помощью опросника MOS - SF 36 (русская версия Межнационального Центра исследования качества жизни, 1998). Анализ проводился по 11 разделам: GH-общее состояние здоровья -оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; PF - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок; RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование; RE-влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; SF - социальное функционирование, когда физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность, BP интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься

повседневной деятельностью; VT - жизнеспособность; МН -самооценка психического здоровья.

Все обследования проводили дважды: на момент поступления в санаторий (20 - 22-е сутки от начала развития острого нарушения мозгового кровообращения) и за 1 - 2 дня до выписки (через 21 день).

Анализ результатов исследования, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel/XP и программы «Педагогическая статистика». Рассчитывали среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонения, среднюю ошибку средней арифметической, определяли достоверность совпадений и различий для данных, измеренных в шкале отношений (критерии Вилкоксона-Манна-Уитни), устанавливали наличие или отсутствие связи с помощью корреляционного анализа Пирсона. Статистически достоверными различия считали при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты перенесли инсульт на фоне кардиальной патологии, обусловленной АГ и/или атеросклерозом, что подтверждалось данными ЭХО-КГ (атеросклеротические изменения устья аорты выявлены в 82%; уплотнение створок аортального клапана - в 8,2%, аортальная регургитация 1-2 степеней - в 7,2%, гипертрофия левого желудочка - в 52,8%, дилатация полости левого желудочка в 10,9% случаев). У 33,6% АГ сочеталась со стенокардией напряжения 2 ФК, из них у 4 имелся инфаркт миокарда в анамнезе. У 25 пациентов (22,7%) до лечения регистрировались нарушения сердечного ритма в виде единичных желудочковых экстрасистол, которые субъективно больные не ощущали; у 1 человека - атриовентрикулярная блокада I степени. У 3 человек был пролапс митрального клапана.

По данным ЭКГ, гипертрофия левого желудочка выявлена в 45,5% случаев, нарушение процессов реполяризации - в 47,3%, субэпикардиальная ишемия - в 2,7%, замедление внутрипред-сердной проводимости - в 23,6%, нарушение внутрижелудочковой проводимости - в 19,1%. У 20% имелась тахикардия, у 15,5% -брадикардия.

В начале реабилитационного лечения показатели, характеризующие насосную функцию сердца (УО, МОС), вне зависимости от степени артериальной гипертензии и топики поражения были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Эти отклонения расценены как компенсаторные и направленные на поддержание систолической функции левого желудочка, что подтверждалось сохранением относительно высокой ФВ. Показатели сократительной функции миокарда в исследуемых подгруппах не отличались от контрольной группы, за исключением пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у которых ФВ была достоверно снижена (45,6 ± 1,6%, р<0,05). Средняя величина ОПСС превышала показатели контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у больных с ишемнче-

ским инсультом в процессе реабилитационного курса

Характеристика больных Показатели центральной гемодинамики

Бассейн Степень АГ Возраст УО, мл МОС, л ФВ,% ОПСС, дин/см/с"5

Инсульт в ЛСМА АГ 1сг. ДобО лег 88.1*633* 55ШЗЗ* 692*1.68 1474.0*93*

84,4*5,53* 6,1±0,45* 69,9*1,68 13763:102^

АГ2сг. До 60 лет 90.4±437* 5Ш48* 675±L95 1612.0*123*

87,81428* 6,Щ37* 68£*1,83 1510,0*10,0V

Инсульт в ПСМА ATI ст. ДобО лег 895*5.08* 55*0.53* ыmm 1629.4*213*

88,4*726* 5,6Ю,41* 1553,9*29,4V

АГ2ст. ДобО лег 83.Ш54* 5.6Ю25* 68.Q2tl.42 1688.0*7.8*

92,6*5,0** 5,6Ю,40* 68,0*1,41 1583,4*112 V

Инсульт в ВББ АГ2 ст. До 60 лет 81.6*2.86* 5.8±0.2* 69.5*0.63 1674.9*7.8*

80,5±3,4* 5,7±0,23* 69,9*0,78 1545,5*71,2;*+

После 60 лет 88.Qt9.25* 6.0*0.54* 62Ш.19 1551.719.1*

86,819,92* 6,0*0,55* 64,7*2,01 1405,9*10,4V

КГ 76,0±3,0 4,9±0,51 67,4*4,6 1212,0*35,2

Примечание: показатели в числителе - до лечения, в знаменателе • после лечения, Ф - р<0,05 - по отношению к показателям до лечения, * - р<0,05 - к КГ.

По завершении реабилитационной программы у больных были достигнуты положительные результаты в виде стабилизации АД, улучшения процессов реполяризации миокарда и нормализации сердечного ритма по данным ЭКГ. Снижение артериального давления произошло за счет выраженного снижения периферического сосудистого сопротивления, что видно по изменениям ОПСС (табл. 2). Такое уменьшение функционального напряжения регуляторных механизмов способствовало экономизации работы сердца. При этом достоверных изменений УО, МО и ФВ не произошло (р<0,05).

Известно (Никитин Ю.П., 2001), что ударный и минутный объемы остаются неизменными при широком диапазоне постоянно меняющихся характеристик периферического сопротивления, но эта закономерность сохраняется лишь при адекватном притоке крови в полости сердца. Стабильность показателей центральной гемодинамики следует рассматривать как компенсаторно-приспособительную, поскольку достаточный приток крови способствует лучшему кровообеспечению мозга в условиях ишемии.

Параметры кровотока (рис.1) по артериям каротидного и вертебробазилярного бассейнов на интракраниальном уровнях у большинства больных с полушарным инсультом были снижены (р<0,05 к КГ)- Это относится как к пораженному, так и интактному полушарию. Снижение мозгового кровотока отмечалось главным образом в бассейне внутренних сонных артерий (СМА и ПМА, р<0,05), где чаще всего отмечаются развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса. Таким образом, резервное открытие коллатералей и нефункционирующих до развития ишемии сосудов оказалось недостаточным для поддержания уровня кровообращения в головном мозге на том уровне, что имело место до возникновения инсульта.

« -У 8 § 90

0 -О О

м Н «

Е 8 § 70

е О- р

1 § £ 50

0 О »

5 |зо

Бассейн § ^90

и 2

" <-> чп

й ев 70 Ел«

1 е е 50

2 о о

й & о 30

О о Бассейн

3 90 и . 2

О л о

Я 70

Й &

5 ё с? О. Р

Р 9 ё 50

н о

О ^

са

9- 30

Бассейн

«

§ Л § 90

о Л о

<ц Н _Г

£ О § 70

§ ° I

| 8 § 50

к а

а

* 30

Бассейн

Рис.1. Показатели скорости кровотока у больных с полушарным ишемическим инсультом до и после курса реабилитации

инсульт в ПСМА, АГ 2 ст

СМА СМА ПМА ПМА ЗМА ЗМА ОА* ПА Л* ПАП* Л* П* Л * П* Л * П *

в ЛСМА.АГ1 ст.

СМА СМА ПМА ПМА ЗМА ЗМА ОА* ПА Л* ПА П* Л* П* Л * П* Л* П*

до курса ™™ после курса ■ кг

*р<0,05 к КГ

СМА СМА ПМА ПМА ЗМА ЗМА ОА* ПА Л* ПАП* Л* П* Л * П* Л * П *

в ПСМА, АГ 1 ст

СМА СМА ПМА ПМА ЗМА ЗМА ОА* ПА Л* ПАП* Л* П* Л * П* Л * П *

инсульт в ЛСМА, АГ 2 ст.

После реабилитационных мероприятий в санатории у больных с инсультом в ВББ до 60 лет со стороны регионарной гемодинамики были отмечены положительные сдвиги в системах смежного кровоснабжения на супратенториальном уровне. Скорость кровотока по ЗМА, по ПМА и по СМА возросла (р<0,05, к показателям до лечения), по основной и позвоночным артериям не изменилась, при р=0,05 к соответствующим показателям до лечения (рис. 2).

При наличии асимметрии кровотока наблюдалось достоверное снижение индекса асимметрии, что косвенно свидетельствует о сохранении механизмов компенсации (ауторегуляции) у больных со стабильными показателями сердечной деятельности.

« «

3 2 90

о л °

а> Н _г

в< о й

Я О « пг,

§ о, о 70

О О с

н « 2

и О «

5 а 50

30

бассейн

Рис.2. Показатели скорости кровотока у больных до 60 лет со стволовым ишемическим инсультом до и после курса реабилитации

У лиц старше 60 лет показатели систолической скорости кровотока по интракраниальным сосудам после окончания курса реабилитации соответствовали таковым до лечения (р=0,05).

Отсутствие различий скоростных параметров при сравнительной оценке больных АГ 1 ст. и АГ 2 ст. до и после лечения, а также сниженный индекс пульсации во всех внутримозговых артериях, можно объяснить развитием в сосудистой стенке фиброзно-склеротических изменений, что значительно ограничивает способность сосуда полноценно участвовать в компенсаторных реакциях (Гераскина Л.А., 2002).

Ни в одном случае не было выявлено феномена обкрадывания, декомпенсации регионарной гемодинамики. За время наблю-

до курса яд после курса ♦ КГ

дения повторных инсультов, инфаркта миокарда у исследуемых больных не регистрировалось.

При адекватном применении медикаментозной терапии и физических факторов в курортных условиях имело место взаи-мопотенциирование их лечебного действия, что положительно сказалось на динамике восстановления неврологического дефицита. Показатель оценки неврологического статуса в ОГ регрессировал с 26,24±1,62 до 15,27±1,06 балла при локализации инсульта в ВББ, с 33,6±2,3 до 23,2±1,7 балла - в ЛСМА, с 32,9±2,4 до 22,0±1,8

- в ПСМА, при р<0,05 к данным до лечения. В ГС при положительной направленности результаты оказались не столь значимы (с 24,8±2,22 до 21,3±1,98 балла при инсульте в ВББ; 32,0±2,8 до 27,4±2,4 балла - в ЛСМА, с 33,9±2,9 до 30,7±2,8 - в ПСМА. р<0,05 к данным до лечения, р<0,05 к соответствующим показателям после лечения в ОГ). Таким образом, в основной группе отмечалась достоверно более высокая компенсация дефекта за тот же временной период.

Участие больных с кардиоцеребральной патологией в реабилитационном процессе, их психоэмоциональное состояние имеют не меньшее значение, чем соматический статус больного.

С учетом полученных данных об индивидуальных особенностях личности была скорректирована индивидуальная программа оказания психологической помощи, что позволило нивелировать аффективные расстройства, выявленные в начале мониторинга. По окончании лечения в ОГ отмечалось снижение выраженности депрессивных (с 42,7% до 9,8%) и тревожных расстройств (с 40% до 13,6% случаев). В группе сравнения показатели практически не изменились: 43,3% - 40%, 46,7% - 50%. Имелось также достоверное улучшение показателей системы «САН» как в основной группе (самочувствие с 3,73 ± 0,92 до 5,35 ± 0,67 балла, р<0,05; активность

- с 3,5 ± 0,91 до 5,2 ± 0,61 балла, р<0,05; настроение - с 3,9 ± 0,93 до 5,35 ± 0,57 балла, р<0,05), так и в группе сравнения (с 3,9 ± 0,17 до 4,6 ± 0,21; с 3,7 ± 0,19 до 4,3 ± 0,22; с 4,0 ± 0,16 до 4,9 ± 0,20, соответственно, р<0,05 к показателям до лечения) с наличием статистической разницы (р<0,05) между группами (рис.3).

ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС

Самочувствие Активность Настроение

Рис.3. Сравнительная характеристика параметров «САН» у больных с инсультом до и после курса реабилитации

Изменения в психоэмоциональной сфере положительно сказались на качестве жизни пациентов. Несмотря на выявленные в начале реабилитации низкие оценки, особенно по шкалам, отражающим ролевое физическое и эмоциональное функционирование (более чем в 3 раза ниже, по сравнению с КГ), по завершении курсового курортного лечения пациенты ОГ выше оценили свое качество жизни, чем пациенты, реабилитация которых осуществлялась в условиях поликлиники (р<0,05), за исключением показателя физического фактора (табл. 3).

Таблица 3

Показатели качества жизни больных с ишемическим инсультом до и после реабилитационного лечения

Показатели качества жизни группы

ОГ ГС КГ

вн 50.3il.39* 59,6±1,28"^ 48.8±3.31* 52,9±3,20 66,5± 1,3 7

РР 58.4±2,0* 66,7± 1,70^ 60.3±5.31* 62,8±4,38 86,0± 1,52

ЯР 23.9±3.8* 53,0±3,19**^ 18,3±5,4* 37,5±4,44^ 85,0±2,57

ЯЕ 37.0±4.6* 65,7±3,5**# 22.2±5,61* 40,0±4,63^ 92,2±2,62

БР 57.2±1,87* 70,0±1,6"%£ 58,3±2.02* 63,3± 1,69^ 83,9±1,89

ВР 54.7±2,35* 65,9±1,9"^ 44.7±3.17* 53,5±3,13^ 81,7±1,59

УТ 48.3±1.71* 61,1±1,5"^ 46.3±3.12* 51,0±2,66^ 70,0±2,21

МН 53.8±2.02* 63,0±1,6'7 50.7±2.46* 55,3±2,29# 80,7± 1,18

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе -после лечения; *- р<0,05 к КГ, • - р<0,05 к соответствующем показателям ГС; •• - р<0,01 к соответствующим показателям ГС; Ф -р<0,05 к показателям до лечения.

Анализ данных опроса больных внутри основной группы показал, что на качество жизни и представленность психоэмоциональных нарушений заметное влияние оказывает локализация ишемического очага. Симптомокомплекс депрессии чаще встречался (72%) при инсульте в левом полушарии. До курса реабилитации пациенты с левополушарным и стволовым инсультами достоверно ниже оценивали свое самочувствие (3,4 ± 0,18 и 3,7 ± 0,13 балла соответственно), активность (3,3 ± 0,20 и 3,5 ± 0,11 балла), настроение (3,5 ± 0,19 и 3,9 ± 0,13 балла), чем при поражении правого полушария (4,2 ± 0,15; 3,8 ± 0,20; 4,3 ± 0,16 балла, в той же последовательности, р <0,05), что отразилось и на оценках показателей качества жизни. На момент выписки из санатория сохранялось влияние топики поражения на показатели, отражающие психологическую сферу пациента, его способность полноценно участвовать в жизни общества (табл. 4).

Таблица 4

Показатели качества жизни больных до и после реабилитационного лечения в зависимости от локализации инсульта_

Показатели качества жизни Бассейн

ЛСМА ПСМА ВББ

ОН 44.6±3.14 54,4±3,02*# 54.5±2.34 62,8±2,15# 50.9±1.91 60,5±1,72#

РР 54±4.24 61,4*3,87 58.3±4.06 68,1±3,42 60.3±2.65 68,3±2,31#

ЯР 29±9.09 51±7,57 # 26.0±7.78 65,4±6,06# 20.8±4.92 48,3±4,14*#

ЫЕ 36±9,8 64±6,65*# 53.8±9.97 82,1±5,92# 29.9±5.96 59,3±5,16*#

БИ 51.5±3.4 65±2,39**# 65.9±3.57 77,9±2,43# 55.7±2.64 68,6±2,39**#

ВР 55.4±4.62 63,7±3,93*# 63.3±5.49 76±3,97# 50.7±3.00 62,4±2,54*#

ут 41.2±3.32 54±2,66***# 51.3±3.13 66,5±2,73# 50.0±2:45 61,8±2,13#

МН 46.2±4.07 55,5±3,03 **'# 56.9±3.63 67,3±3,21# 55.6±2.88 64,3±2,27#

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе -после лечения; * - р<0,05 к ПСМА;** - р<0,01 к ПСМА; в - р<0,05 к ВББ; # - р<0,05 к показателям до лечения.

Тендерных отличий в оценке качества жизни, за исключением показателей 11Е и ВР, не выявлено. У женщин основными препятствиями для выполнения повседневной деятельности были эмоциональное состояние (28,5 ± 5,73, р < 0,05 к ЛЕ у мужчин 47,9 ± 7,29) и интенсивность головной боли (48,8±3,04, р < 0,05 к ВР у мужчин 62,4 ± 3,4). По завершении курсового лечения женщины выше оценивали общее состояние здоровья, чем мужчины

(62,6±1,68, р<0,01 к 55,8±1,84), с сохранением статистической разницы в оценке показателя Ш2 (57,5±4,8, р<0,05 к ЯЕ у мужчин 76,4±4,86) и ВР (61,1±2,55, р<0,05 к ВР у мужчин 72,1±2,75).

Таким образом, негативное влияние психологического фактора имеет место на всех этапах заболевания, но особенно в первые дни восстановительного лечения. Наличие личностных отклонений, аффективных расстройств (депрессии, тревоги) негативно сказывается на процессе реабилитации, а в дальнейшем - на решении профессиональных и социально-экономических проблем. Комплексная реабилитация, включающая как обязательный компонент психотерапию, способствует повышению качества жизни пациента вне зависимости от его пола и пораженного бассейна, что не исключает их влияния на отдельные показатели. Результаты, полученные в ходе тестирования по опроснику ББ-Зб, могут быть использованы в качестве критериев объективизации эффективности реабилитации постинсультных больных в курортных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная реабилитация на курорте «Тинаки-2» больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. По окончании курса лечения стабилизируется артериальное давление, снижается постнагрузка на сердце, общее периферическое сопротивление сосудов, сохраняются нормальные показатели сократительной функции сердечной мышцы, возрастает мозговой кровоток в системах смежного кровоснабжения.

2. У больных, получавших реабилитационные мероприятия в санаторно-курортных условиях, отмечается более ранняя позитивная динамика клинико-неврологических проявлений в виде уменьшения степени выраженности неврологического дефицита, вне зависимости от латерализадии процесса, по сравнению с группой больных, у которой использовался амбулаторный этап долечивания.

3. Эффективность реабилитационных мероприятий повышается за счет индивидуализации программ реабилитации с учётом особенностей психоэмоционального состояния больного, его личностных характеристик (тест опросника Басса) и характеризуется

достоверным снижением уровня депрессии, тревожности (методика «ТиД»), повышением субъективной оценки самочувствия, активности, настроения (методика САН).

4. По завершении курса курортного лечения уровень качества жизни больных был достоверно выше, чем у получавших реабилитацию в условиях поликлиники.

5. Анализ основных клинико-статистических показателей подтвердил большую эффективность программы восстановительной терапии на санаторно-курортном этапе, показал безопасность раннего комплексного использования лечебных физических факторов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения у больных с сопутствующей хронической патологией сердечно - сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В раннем периоде ишемического инсульта при стабильных показателях гемодинамики больные могут направляться на курортное лечение в местные санатории, где наряду с курортными природными факторами эффективное воздействие оказывают бальнео-и гидрокинезотерапия. Данный комплекс целесообразно также использовать при реабилитации больных в амбулаторных условиях.

Учитывая негативное влияние постинсультных эмоциональных расстройств на участие больного в реабилитационном процессе, рекомендуется раннее их выявление с помощью клинических шкал: «Тревожность и Депрессия», оценки самочувствия, активности и настроения («САН»), направленности личности Б.Басса.

Для контроля за состоянием больных и эффективности лечения необходимо использовать достоверные и простые в использовании методы исследования: ЭХО-КС, УЗДГ сосудов шеи и головного мозга.

Стандартом качества реабилитационных мероприятий на санаторном этапе должны служить критерии качества жизни пациента по опроснику ББ - 36 (до и после курсового лечения), отражающие психологическое, физическое и социальное благополучие больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазарева, O.A. Состояние церебральной и центральной гемодинамики у больных в раннем восстановительном периоде ише-мического. инсульта / О.А.Лазарева // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2007: Материалы науч. - практ. конф. -Астрахань, 2007. - С. 170 - 174.

2. Лазарева, O.A. Оценка качества жизни у постинсультных больных, прошедших курс реабилитации в курортных условиях / О.А.Лазарева // Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева. -2007.-Т.39. - Вып.1 - С.166.

3. Лазарева, O.A. Индивидуально-личностные особенности постинсультных больных / О.А.Лазарева // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии».- Астрахань, 2008. - С. 203.

4. Лазарева, O.A. Качество жизни пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта в зависимости от очага поражения / О.А.Лазарева // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб.науч.тр.,посвященных 80-летнему юбилею Э.С.Темирова.-Ростов-на-Дону, 2008. - С.42 - 43.

5. Лазарева, O.A. Влияние курортных факторов на центральную и церебральную гемодинамику в раннем восстановительном периоде инсульта / О.А.Лазарева II Кардионеврология: Труды I Национального конгресса. - М., 2008. - Вып.1. - С.353.

6. Лазарева, O.A. Церебральная гемодинамика у больных с полушарным инсультом / О.А.Лазарева // Сборник работ молодых ученых. - Астрахань, 2008. - С.58 - 60.

7. Лазарева, O.A. Влияние курсового реабилитационного лечения на показатели регионарной и центральной гемодинамики у больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения в вер-тебробазилярном бассейне / О.А.Лазарева // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008: Материалы науч.- практ. конф. - Астрахань, 2008. - С. 139 -141.

8. Лазарева, O.A. Оценка центральной и регионарной гемодинамики в раннем восстановительном периоде стволового инсульта при лечении больных на курорте/ O.A. Лазарева, В.В. Белопасов // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. -2009.- №3. -С.12 - 14.

9. Лазарева, O.A. Санаторная реабилитация постинсультных больных на фоне кардиальной патологии /О.А.Лазарева//Российский клинико-фармацевтический вестник. -2009. - №1. - С.71.

10. Лазарева, O.A. Состояние центральной гемодинамики у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / ОЛ.Лазарева // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2009 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии): Материалы межрегиональной научно-практической кон-ференции.-Астрахань, 2009. - С. 140 - 144.

И. Лазарева, O.A. Реабилитационный процесс в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в условиях курорта / ОЛ.Лазарева, В.В.Белопасов // Астраханский медицинский журнал. - 2009. - №2. - С.39 - 43.

12. Лазарева, O.A. Влияние курортных факторов на мозговое кровообращение в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / О.А.Лазарева // Сборник работ молодых ученых. -Астрахань, 2009. - С.71 - 73.

13. Лазарева, O.A. Эффективность санаторной реабилитации постинсультных больных в зависимости от психологического статуса / О.А.Лазарева, В.В.Белопасов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - №4. - С. 21 - 24.

Список принятых сокращений АГ - артериальная гипертензия ВББ - вертебробазилярный бассейн ГС - группа сравнения

ДМВ-терапия - дециметровомикроволновая терапия

ЗМА - заднемозговая артерия

КДО - конечный диастолический объем

КГ - контрольная группа

КСО - конечный систолический объем

МОС - минутный объем сердца

ОА - основная артерия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПА - позвоночная артерия

ПеМП - переменное магнитное поле

ПМА - переднемозговая артерия

САН- самочувствие, активность, настроение

СМА - среднемозговая артерия

СМТ - синусомодулированные токи

ОГ - основная группа

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография.

Лазарева Ольга Александровна

КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА КУРОРТЕ «ТИНАКИ -2»

14.01.11 -нервные болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.06.2009 Заказ № 2874

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность исследования.

Неослабевающее внимание к проблеме реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) определяется, с одной стороны, продолжающимся ростом заболеваемости с высокими показателями нетрудоспособности и инвалидизации больных, из которых более одной трети -лица трудоспособного возраста, с другой стороны, необходимостью в связи с этим разработки высокоэффективных, патогенетически обоснованных систем реабилитационного процесса, имеющих профилактическую направленность для возможного предотвращения последующих мозговых катастроф [48, 89, 116, 140].

Согласно современным представлениям в основе восстановления и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного мозга лежат механизмы нейропластичности [84]. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играют различные методы восстановительной терапии [105]. Среди перспективных направлений можно выделить применение физических методов, воздействующих как непосредственно на патологический очаг, так и на организм в целом [8]. К ним относятся естественные природные лечебные факторы, широко представленные на курорте «Тинаки», методы аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры. Каждый из них в отдельности или в совокупности оказывает влияние на состояние сердечно - сосудистой системы и кровоснабжение мозга.

На сегодняшний день ведущая роль патологии сердечно-сосудистой системы в развитии первичного и повторного инсульта не вызывает сомнения

14]. Сочетание поражения венечных и магистральных сосудов шеи и головы регистрируется не менее чем у одной трети больных с ишемическим инсультом [12]. У остальных больных важное значение в патогенезе инсульта имеют нарушения гомеостаза и гемодинамики, являющиеся неотъемлемой частью патологии сердца [97]. Эти данные нужно учитывать при определении показаний и выборе тактики, а также средств лечения больных. Вот почему разработка комплексных реабилитационных программ для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на фоне выраженной патологии сердечнососудистой системы, с высоким соотношением безопасности, эффективности и стоимости реабилитационных мероприятий отнесена к наиболее актуальным проблемам современной медицины.

Особенно важным представляется изучение особенностей регионарной, центральной и внутрисердечной гемодинамики, поскольку её комплексная оценка при применении преформированных и природных*курортных факторов,у больных в раннем периоде инсульта не проводилась, что и определило практическую значимость выполнения данной работы.

Цель исследования: научно обосновать методику реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в курортных условиях и определить ее эффективность с учетом комплексной оценки центральной, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса и качества жизни больных.

Задачи:

1. Проанализировать динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в процессе реабилитационных мероприятий на курорте Астраханской области «Тинаки-2».

2. Оценить изменения клинико-неврологических показателей у больных с ишемическим инсультом в условиях санатория.

3. Изучить влияние реабилитационных программ на психоэмоциональное состояние и профиль качества жизни у больных ишемическим инсультом.

4. Сравнить эффективность применения реабилитационных программ в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Научная новизна. Доказана безопасность использования курортных факторов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с легким и умеренно выраженным неврологическим дефицитом при компенсированной патологии сердечно-сосудистой системы;

Установлено, что использование научно-обоснованной программы восстановительной терапии в санаторно-курортных условиях не оказывает отрицательного влияния на системную и регионарную гемодинамику;

Оценено влияние местных курортных факторов- на полноту и темп восстановления двигательного дефицита;

Предложены методы диагностики и лечения коморбидных аффективных расстройств, позволяющих повысить эффективность санаторно-курортного лечения и качество жизни больных;

Выявлены преимущества восстановительной терапии на курорте «Тинаки» по сравнению с реабилитацией с аналогичными неврологическими нарушениями в амбулаторных условиях.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать раннее использование курортного лечения для восстановления нарушенных функций у больных с ишемическим инсультом, не имеющих общепринятых противопоказаний. Применение программ кинезо- и бальнеотерапии на основе лечебной грязи и минеральной воды «Тинакская», индивидуально ориентированной терапии с учетом личности больного позволяет повысить эффективность реабилитационных программ при отсутствии негативных влияний на сердечно- сосудистую систему. Улучшение физического и эмоционального состояния в ходе реабилитации благотворно сказывается на социальном функционировании больных, качестве их жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1.Комплексная предреабилитационная оценка сердечно-сосудистой системы, сенсомоторной и психической сфер позволяют обосновать выбор программ для лечения больных с ишемическим инсультом после выписки их из стационара.

2. Дифференцированное включение в схему лечения курортных физических факторов, психотерапии положительно отражается на динамике восстановления функции нервной системы, не оказывая отрицательного влияния на систему кровообращения.

3. Ранняя реабилитация больных на курорте способствует более активному формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного уровня, достоверно улучшает показатели качества жизни, по сравнению с поликлиническим этапом.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная реабилитация на курорте «Тинаки-2» больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. По окончании курса лечения стабилизируется АД, снижается постнагрузка на сердце, ОПСС, сохраняются нормальные показатели сократительной функции сердечной мышцы, возрастает мозговой кровоток в системах смежного кровоснабжения.

2. У больных, получавших реабилитационные мероприятия в санаторно-курортных условиях, отмечается более ранняя позитивная динамика клинико-неврологических проявлений в виде уменьшения степени выраженности неврологического дефицита, вне зависимости от латерализации процесса, по сравнению с группой больных, у которой использовался амбулаторный этап долечивания.

3. Эффективность реабилитационных мероприятий повышается за счет индивидуализации программ реабилитации с учётом особенностей психоэмоционального состояния больного, его личностных характеристик (тест опросника Басса) и характеризуется достоверным снижением уровня депрессии, тревожности (методика «ТиД»), повышением субъективной оценки самочувствия, активности, настроения (методика САН).

4. По завершении курса курортного лечения уровень качества жизни больных был достоверно выше, чем у получавших реабилитацию в условиях поликлиники.

5. Анализ основных клинико-статистических показателей подтвердил большую эффективность программы восстановительной терапии на санаторно-курортном этапе, показал безопасность раннего комплексного использования лечебных физических факторов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения у больных с сопутствующей хронической патологией сердечно - сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В раннем периоде ишемического инсульта при стабильных показателях гемодинамики больные могут направляться на курортное лечение в местные санатории, где наряду с курортными природными факторами эффективное воздействие оказывают бальнео- и гидрокинезотерапия. Данный комплекс целесообразно также использовать при реабилитации больных в амбулаторных условиях.

Учитывая негативное влияние постинсультных эмоциональных расстройств на участие больного в реабилитационном процессе, рекомендуется раннее их выявление с помощью клинических шкал: «Тревожность и Депрессия», оценки самочувствия, активности и настроения («САН»), направленности личности Б.Басса.

Для контроля за состоянием больных и эффективности лечения необходимо использовать достоверные и простые в использовании методы исследования: ЭХО-КС, УЗДГ сосудов шеи и головного мозга.

Стандартом качества реабилитационных мероприятий на санаторном этапе должны служить критерии качества жизни пациента по опроснику - 36 (до и после курсового лечения), отражающие психологическое, физическое и социальное благополучие больного.