Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Кардиоплегия внутриклеточным раствором при операциях на сердце с искусственным кровообращением

г

- и •'

' 1 Министерство здравоохранения РФ

2 7 МЙ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 612.17-089+616-77:612.1

КРУПЕННИКОВ Михаил Юрьевич

КАРДИОПЛЕГИЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМ РАСТВОРОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик В.И.Шумаков

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медицинских наук Ю.Г.Матвеев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Онишенко

доктор медицинских наук, профессор С.Л.Дземешкевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудисто!! хирургии им. A.C. Бакулева РАМН

Зашита состоится 26.05.1997 г. в 14 ч на заседании диссертационного совета Д.074.34.01. при Научно-исследовательском институте трансплантологии н искусственных органов Минздрава РФ (123182, Москва, ул. Щукинская, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Автореферат диссертации разослан Ученый секретарь совета, кандидат медицинских наук

1997 г. Е.А.Селезнева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Защита миокарда всегда занимала центральное место в хирургии открытого сердца. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению еще больше обостряют актуальность проблемы защиты миокарда [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., 1992; Лурье Г.О. и соавт., I995J. Процент развития острой сердечной недостаточности еще доолыю высокий, нет удовлетворения от качества кардиопротекцни имеющимися растворами. Интенсивно ведется поиск эффективных методов защиты исходно поврежденного миокарда, в первую очередь от длительной ишемии (Segel L. et al., 1993; Дземешкевич СЛ. и соавт., 1995; Шевченко Ю.А. и соавт., 1995].

Известное разнообразие применяемых кардиоилегическнх растворов, несмотря на широкий диапазон различий в концентрации основных компонентов, разделяется по эквивалентности концентрации ионов натрия на две группы: растворы внеклеточного и внутриклеточного типа.

Ярким представителем растворов внутриклеточного типа является новый раствор НТК (гистидин-триптофан-кетоглутарат). Раствор НТК, с 1993 года содержащий в своем составе кальций, быстро входит в практику кардиохирургов за рубежом и в России.

П доступной литературе имеются отдельные сообщения об использовании раствора НТК, а о применении в клиниках нашей страны сообщений практически нет [Wilson G.J. et al., 1990; Qui Y„ I learse OL, 1992; DetiR Q. et al.. 1995J.

Отсутствуют и аргументированные данные о его преимуществах н/или недостатках в сравнении с хорошо зарекомендовавшей себя кровяной кардиоплегией.

Изложенные соображения определяют научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить эффективность интраопе-рационной защиты сердца кардиоплегическим раствором внутриклеточного типа НТК.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оценить результаты применения внутриклеточного кардиоплегнческого раствора НТК и сравнить их с кардиоплегией па основе крови при операциях на сердце с различными сроками выключения коронарного кровообращения.

2. Изучить эффективность защиты миокарда раствором НТК при операциях аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца.

З.Дать клинико-морфологическую оценку изменений ультраструктуры мио карда при кардиоплегин раствором НТК

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые I, России на значительном кли ническом материале исследован метод зашиты миокарда кардиоплегическим рас твором внутриклеточного типа НТК. На основе комплексного анализа клиниче ских. гемодинамических и морфологических данных продемонстрирована высока эффективность раствора НТК для инграопераиионной защиты сердца при различных сроках выключения коронарного кровообращения.

Выявлены механизмы, определяющие эффективность кардиоплегии однократной инфузией раствора НТК перед кардиоплегией с повторными инфузиями. При длительном пережатии аорты преимущества наиболее выражены.

Установлены особенности прекращения электро-механической активности сердечной деятельности и охлаждения миокарда при кардиоплегии раствором НТК. Изучено восстановление сердечной деятельности, частота и величина развития миокардиальной недостаточности и нарушений ритма в реперфузионном периоде.

Морфологическими исследованиями интраоперационных биопсий доказано высокое качество зашиты клеточных структур раствором НТК на высоте ишемии и при реперфузии.

Изучена противоишемическая эффективность антеградной кардиоплегии раствором НТК на основании сравнительной оценки этого метода при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца (ПКС).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Предложен и внедрен в клиническую практику новый кардиоплегический раствор внутриклеточного типа, обеспечивающий эффективную защиту сердца при операциях АКШ и ПКС с различными сроками выключения коронарного кровообращения.

Отработана методика однократной инфузии раствора НТК при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК), не вызывающая "неуправляемой" гемодилкшик и значительно облегчающая оперативное вмешательство.

Даны показания к целесообразности использования наружного охлаждения сердца при кардиоплегии раствором НТК при операциях с различной длительностью пережатия аорты.

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Защита миокарда всегда занимала центральное место в хирургии открытого сердца. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению еще больше обостряют актуальность проблемы защиты миокарда [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., 1992; Лурье Г.О. и соавт., 1995]. Процент развития острой сердечной недостаточности еще доолыю высокий, нет удовлетворения от качества кардиопротекции имеющимися растворами. Интенсивно ведется поиск эффективных методов защиты исходно поврежденного миокарда, в первую очередь от длительной ишемии (Segel L. et al., 1993; Дземешкевич С.Л. и соавт., 1995; Шевченко Ю.А. и соавт., 1995].

Известное разнообразие применяемых кардиоилегических растворов, несмотря на широкий диапазон различий в концентрации основных компонентов, разделяется по эквивалентности концентрации ионов натрия на дпе группы: растворы внеклеточного и внутриклеточного типа.

Ярким представителем растворов внутриклеточного типа является новый раствор НТК (гнетндин-трнптофан-кетоглутарат). Раствор НТК, с 1993 года содержании"! в своем составе кальцин, быстро входит а практику кардиохирургов за рубежом и в России.

П доступной литературе имеются отдельные гооГмцсиия об использовании раствора НТК, а о применении в клиниках нашей страны сообщений практически нет [Wilson G.J. et al., 1990; Qui Y., Hearse D.J., 1992; Deng Q. et al., 1995].

Отсутствуют и аргументнропанные данные о его преимуществах и/или недостатках в сравнении с хорошо зарекомендовавшей себя кровяной кардионлегией.

Изложенные соображения определяют научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить эффективность интраопе-рационной защиты сердца кардноплегическнм раствором внутриклеточного типа НТК.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оценить результаты применения внутриклеточного кардионлегнческого раствора НТК и сравнить их с кардноплегиен на основе крови при операциях на сердце с различными сроками выключения коронарного кровообращения.

2. Изучить эффективность защиты миокарда раствором НТК при операциях аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца.

З.Дать клинико-морфологическую оценку изменении ультраструетуры миокарда при кардиоплегии раствором НТК

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в России на значительном клиническом материале исследован метод зашиты миокарда кардиоплегическим раствором внутриклеточного типа НТК. На основе комплексного анализа клинических, гемодинамических и морфологических данных продемонстрирована высокая эффективность раствора НТК для интраопераиионной зашиты сердца при различных сроках выключения коронарного кровообращения.

Выявлены механизмы, определяющие эффективность кардиоплегии однократной инфузией раствора НТК перед кардиоплегией с повторными инфузиямп. При длительном пережатии аорты преимущества наиболее выражены.

Установлены особенности прекращения электро-механической активности сердечной деятельности и охлаждения миокарда при кардиоплегии раствором НТК. Изучено восстановление сердечной деятельности, частота и величина развития миокардиальной недостаточности и нарушений ритма в реперфузионном периоде.

Морфологическими исследованиями инграоперационных биопсий доказано высокое качество зашиты клеточных структур раствором НТК на высоте ишемии и при реперфузии.

Изучена противоишемическая эффективность антеградной кардиоплегии раствором НТК на основании сравнительной оценки этого метода при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ; и протезирования клапанов сердца (ПКС).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Предложен и внедрен в клиническую практику новый кардиоплегический раствор внутриклеточного типа, обеспечивающий эффективную защиту сердца при операциях АКШ и ПКС с различными сроками выключения коронарного кровообращения.

Отработана методика однократной инфузии раствора НТК при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК), не вызывающая "неуправляемой" гемодилюции и значительно облегчающая оперативное вмешательство.

Даны показания к целесообразности использования наружного охлаждения сердца при кардиоплегии раствором НТК при операциях с различной длительностью пережатия аорты.

Определены возможные гемодинямические изменения и пути их предупреждения при попадании в системный кровоток большого количества раствора НТК.

Выявлено отсутствие противопоказаний и побочных эфектов при использовании раствора НТК.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов: искусственного кровообращения и вспомогательной оксигс-иапии; реконструктивной хирургии пороков сердца; коронарной хирургии и трансплантации сердца; хирургического лечения нарушений ритма. Метод защиты миокарда кардиоплегическим раствором НТК применен во время четырех успешных операции трансплантации сердца.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва, 25 декабря 1996 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который пключпет 137 отечественных и 109 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. В настоящей работе представлен анализ результатов зашить1, миокарда во время 330 плановых операции на "открытом" сердце, выполненных в 199? - 1996 г. Среди оперированных больных 89 женшин и 241 мужчина. Средний возраст всех пациентов составил 47.6±7.6 лет (от 1" до 72). Анализировались результаты операций, выполненных в условиях однотипного анестезиологического пособия п ИК.

В зависимости от длительности ишемии и метода зашиты миокарда выделили четыре группы.

1 -я - больные со средними сроками ишемии (77±1 7 мин.), у которых зашита сердца осуществлялась инфузиен раствора НТК (121 человек).

2-я - зашита миокарда в аналогичных условиях (70±21 мин. ишемии) осуществлялась кровяным раствором (106 человек).

3-я - больные с длительными сроками пережатия аорты (125±17 мин.), а зашита проводилась раствором НТК (30 операций).

4-я - длительную защиту миокарда (|24±17 мин.) обеспечивали кровяным раствором (23 человека).

Исходную тяжесть состояния оперированных пациентов оценивали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ("КУНА). Степень нарушения гемодинамики определяли по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1936 г.). Принимали во внимание вид порока и сопутствующие осложнения, такие, как кальциноз клапанов (Си), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). легочная гипертензия (ЛГ), мерцательная аритмия (МА) и наличие оперативных вмешательств на сердце в анамнезе (таблица 1).

Между сравниваемыми 1 и 2. 3 и 4 группами не отмечалось достоверных различий по полу, возрасту, степени недостаточности кровообращения (НК), исходному состоянию, виду порока, осложняющим его факторам и виду выполненных оперативных вмешательств.

Всем больным были выполнены различные по объему реконструктивные операции в условиях ИК и умеренной гипотермии. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных по исходной тяжести состояния

НК, % ФК ,% Сопутствующие осложнения^

0 I НА IIB III III IV МА ЛГ Ca ТП пике I10BT

Irp. 23,1 20,7 47,1 8,3 0,8 69,4 30,6 19,8 11,6 17,4 3,3 30,6 7,4

2 гр. 25,5 20,8 43,4 9,4 0,9 77,4 22,6 20,8 9,4 16,0 4,7 27,4 7,5

Згр. 6,7 13,3 63,3 16,7 - 63,3 36,7 30,0 20,0 36,7 16,7 26,7 16,7

4 гр. 8,7 13,0 65,2 13,0 - 78,3 21,7 26,1 21,7 39,1 13,0 21,7 17,4

ФК - функциональный класс. TIJ - тромбоз левого предсердия. hobt - повторные операции.

Больные были оперированы в условиях центральной анестезии. Для индукции использовали фентанил в дозе до 20 мкг/кг, кетамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг, препараты бензодиазеиинового ряда 0,07-0,15 мг/кг. Поддержание анестезин проводили постоянной инфузией фентаиила 8-10 мг/кг/час на фоне ИПЛ в режиме умеренной гипервентиляции кислородно-воздушной смесыо или смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 - 1:2.

Для поддержания нервно-мышечного блока применяли миорелаксангы неде-ноляризугошего типа панкурониум, пипекурониум 0,1 - 0,15 мг/кг.

Таблица 2.

Распределение пациентов по виду оперативных вмешательств

АКШ ПМК ПАК ПМАК ПВЛ.АК ПАК, ЛКШ ПМК, плТК П МАК.плТК

1 группа,"Л 46,3 19,0 19,8 8,3 — 5,0 1,7 —

2 группа,% 47,2 22,6 18,9 4,7 — 2,8 3,8 —

3 труппа,% 26,7 13,3 10,0 20,0 6,7 13,3 3,3 6,7

4 группа "А 21,7 17,4 17,4 17,4 4,3 13,0 4,3 4,3

ПМК - протезирование митрального клапана. ПАК - протезирование аортального клапана.

ПМАК - протезирование митрального и аортального клапанов. ГША - протезирование восходящего отдела аорты. плТК - пластика трикусиидального клапана.

Искусственное кровообращение проводили аппаратами фирм "Stockcrt" (Германия) и "Gairibro" (Швеция), с использованием одноразовых мембранных оксигенаторов "Maxima" (США) и "Didcco" (Италия) и пузырьковых "Dideco". При пыборе объемной скорости перфузии исходили из площади поверхности телп больною и стандартного иерфузионного коэффициента, равного 2,3-2,4 л/мин/м2. Средний уровень гипотермии составил 26,4±0,9°С.

МЕТОДИКА КАРДИОПЛЕГИИ. Фармако-холодовая защита миокарда и наших исследованиях проводилась с применением двух видов кардиоилегнческих растворов с различной методикой их инфузии. Во 2-й и 4-й группах с целыо обеспечения противоишсмнчсскон защиты сердца был использован кардиоплеппескии раствор (КНР) на основе крови (таблица 3), разработанный в 1984 году в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца (зав. отделением - профессор МЛ.Семеновский) НИИТиИО. Исходный кристаллоидный раствор существует в двух парпашах. Раствор № I содержит в 2 раза больше калия и используется при индукции оепшопки сердца. Раствор № 2 используется лля повторных инфузии. Оба они смешиваются с перфузатом из аппарата ИК в кардиоилегической прибавке в cooiiionicmiii 1:1.

Таблица 3.

C'ocraR п основные характеристики кровяного кардиоплегическото раствора

Ингредиент Количество, ммоль/л

№ 1 № 2

К* 25 - 30 Ю- 15

Na* 50- 70

Ca*' 0,75 1,0

Mg* * 2- 3

Фосфокрсатин' 10

pH 7,8 - 8,0

Осмолярностъ, мосм/л 340 - 360

Hb, т/л 40- 45

I It, % 10- 12

Общий белок, т/л 30 40

*- когда использовался.

Первичная инфузия ККПР объемом 750-800 мл выполнялась сразу после наложения зажима на восходящую аорту в ее корень под давлением 70 - 110 мм рт. ст.. а при необходимости аортотомпн. раздельно в устья коронарных артерии под давлением 50 - 90 мм рт. ст. Объемная скорость инфузии составляла 180 - 300 мл/мин в первом случае п 100 - 170/120 - ISO мл/мин во втором. Реинфузии проводились с интервалом 20 - 25 мин в объеме 450-600 мл. При наличии множественных тяжелых окклюзионных поражений коронарного русла реинфузии выполняли в корень аорты и одновременно - в наложенные шунты.

Оксигенация КПР и его охлаждение до 6 - 8 °С происходили в кардиоплеги-ческой приставке.

В 210 наблюдениях фармако-холодовая кардиоплегия проводилась раствором внутриклеточного типа НТК (таблица 4).

Отличительной особенностью применения раствора является однократная его инфузия в относительно большем объеме 100-150 мл/100г массы сердца/мин (в среднем 3000 мл) в течение 8-10 минут .

Таблица 4.

Состав и основные характеристики кардноплегического раствора НТК

Препарат Количество, ммоль/л

Хлорид натрия 15.0

Хлорид калия 9.0

Гпдро-2-кетоглутарат калия 1,0

Хлорид магния 6Н:0 4.0

Гистидин ■ НС1 Н;0 18,0

Гистидин 180,0

Триптофан 2.0

Маннит 30,0

Хлорид кальция ; 0.015

Вода для инъекций до 1 литра

Анион С1-, ш\'а1 50

рН 7,02 - 7,20

Осмолярность. моем 310

Инфузия раствора НТК. охлажденного до температуры 5 - 8 °С в кардиопле-гической приставке, проводилась в корень аорты или раздельно в коронарные ар-

терпи с объемной скоростью 210 - 310 мл/мин и начальным давлением не выше 100 мм рт. ст. с непрерывным снижением до 50 мм рт. ст. в конце перфузии. Высокое начальное инфузнонное давление требуется для: 1) гарантии безупречного закрытия клапанов аорты (кроме случаев аортотомии). 2) достижения быстрого вымывания крови îu коронарной системы, быстрого охлаждения сердца п. вследствие этого, быстрой остановки сердца с как можно большим сохранением энергетических запасов.

Роль давления в развитии отека миокарда преувеличена [Follette D.M. et al.. 1981]. основным определяющим фактором отека является осмотическое давление. Растворы, содержащие протеины, более эффективны в предотвращении накопления воды [Doetsch К., 1990]. Внеклеточная локализация белка в растворе НТК не только уравновешивает осмотические эффекты внутриклеточных протеинов, но также и поддерживает внеклеточный эффект Доннена. уменьшая таким образом тенденцию клетки к накоплению катионов и к потере мембранного потенциала [Stinner В.. et al.. 1989].

Раствор, подлежащий удалению, отсасывали из правого предсердия или коронарного синуса. При попадании значительного количества раствора НТК в аппарат ИК может иметь место снижение артериального давления, которое легко восстанавливается введением кальция.

Насыщения раствора кислородом не требуется. Более того, оно может оказать отрицательный эффект. Раствор содержит кислорода 0,6 объЛс. При температуре 10СС. он обеспечивает его доставку в количестве 0,2 мл/мин/100 г массы сердца. Повторные инфузип проводят только в случае возобновления электромеханической активности миокарда. При этом должны соблюдаться указанные выше значения.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА. Для интраопераиионной опенки эффективности зашиты миокарда использовали следующие методы:

1. Измерение температуры миокарда;

2. Измерение интервала времени от начала кардиоплегии до полной элек-тро-механической остановки сердца:

3. Регистрация и измерение длительности фибрилляции при индукции остановки сердца:

4. Биопсию миокарда с последующим электронно-микроскопическим исследованием полученных биоптатов:

Температуру миокарда у больных измеряли в трех точках, проецирующихся на передние стенки правого и левого желудочков, а также межжелудочковую перегородку.

При ведении КПР-ра отмечали время от момента начала инфузии раствора до полном электромеханической остановки сердца. При этом регистрировали наличие и длительность фибрилляции сердца.

Забор биоптатов производился с помощью оригинального игольчатого ас-пнрационного бноптома [рацпредложение № 1/90 НИИТиИО, Захаревич В.М. и соавт., 1990] из надверхушечной зоны левого желудочка на всю толщину его стенки. Первая биопсия выполнялась до наложения зажима на восходящую аорту (исход), вторая - на высоте ишемии, перед снятием зажима с аорты (ЗА), третья -через 30 - 45 минут реперфузии. Биоптаты отмывали от крови в холодном (на льду) изотоническом растворе хлорида калия, фиксировали в 3,5% растворе глутараль-дегида на фосфатном буфере (0.1 М, pH 7.4), постфиксировали в 1% осмиевой кислоте на том же буфере, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в эпоксидные смолы. Ультратонкие срезы изготовляли на ультратоме ОТ - U3 (Reichert. Австрия) и изучали с помощью электронного микроскопа JEM - 100 В (JEOL. Япония).

Для оценки ультраструктуры миокарда использовали морфологические критерии. в основу которых положен анализ состояния мембранных структур сократительных кардиомиоцнтов и интегральная характеристика изменений в основных структурных компонентах клетки.

Исследовались биоптаты 9 операций с зашитой миокарда раствором НТК и 11 -с кардиоплегией кровяным раствором. Длительность пережатия аорты в первом случае составила, в среднем, 97,2 минуты (от 64 до 211). Во втором - 89,7 минут (от 57 до 184).

В группе, где проводилась инфузия раствора НТК, пяти пациентам выполнялось множественное аортокоронарное шунтирование, двум - протезирование митрального и аортального клапанов сердца, одному больному - клапанное протезирование и аортокоронарное шунтирование.

В группе, где зашита миокарда проводилась кровяным раствором, семи пациентам выполнялось множественное аортокоронарное шунтирование, двум - протезирование митрального и аортального клапанов сердца, двум - протезирование клапанов и аортокоронарное шунтирование.

Для оценки качества зашиты миокарда использовали следующие критерии:

1. Характер восстановления сердечной деятельности;

2. Характер, выраженность и длительность нарушений ритма и проводимости;

3. Восстановление гемодинамики и уровень инотропной поддержки.

Основным критерием при оценке восстановления гемодинамики является необходимость использования и уровень инотропной поддержки, которую определяли с помошью классификации Б-КИш^ « а!. (1983).

1. Интраоперационно: минимальная - допмин до 2 мкг/кг/мин, средняя -допмин 2-7 мкг/кг/мин,

значительная - допмин более 7 мкг/кг/мин и большие дозы адреналина;

2. Послеоперационно:

минимальная - допмин до 5 мкг/кг/мин менее 48 часов, средняя - допмин более 5 мкг/кг/мин менее 48 часов,

значительная - допмин более 5 мкг/кг/мин более 48 часов, длительно значительные дозы адреналина, механическая поддержка.

:з

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТЕРМОМЕТРИЯ МИОКАРДА. Общую гипотермию оценивали по температуре в пищеводе. Перед наложением ЗА она составила 29.4±0.8РС в случае использования раствора НТК и 29.5±0,7°С при инфузии ККП. Во время ¡ИК в 1, 2, 3 и 4 группах температура тела была, соответственно, 26.5+0,8°С, 2612+0,8°С, 25,6±0.7°С и 25,7±0,8°С. Вследствие обшей гипотермии температура передней стенки правого желудочка миокарда к моменту пережатия аорты снижалась до!28,5±0,8°С в обоих случаях.

В наших наблюдениях при оценке характерных изменений температуры миокарда с использованием раствора НТК 5-8°С, к концу инфузии мы имели равномерно охлажденный до 9,3±0.4°С миокард. Тогда как первая порция ККПР, охлажденного до этих же значений, не позволяла равномерно охладить сердце. В левом желудочке (ЛЖ) температура понизилась до 16,5+0,7°С, в правом желудочке (ПЖ) - до 16,8±0,8°С и в межжелудочковой перегородке (МЖП) - до 17,1+0,9°С. Различия в уровне гипотермии, измеренной по окончании введения этих растворов статистически достоверно (р < 0,05).

Динамика изменения температуры миокарда в ходе операции от момента наложения ЗА до его снятия представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Температура миокарда в ходе операции

Время ПЖ. °С ЛЖ, °С 1МЖП, "С

измерения НТК ККП НТК ККП НТК ККП

до введения 28,5±0,8 28,5+0,8 — — — —

после 9,3+0,4 16,8+0,8 9,3+0,4 16,5+0,7 9,3±0,4 17,1±0,9

30' 14,7±0,8 20,7±1,2 14,8±0,8 20,5±1,1 14,7±0,7. 19,5±0,9

60' 20,7+1,0 20,9+0,9 20,8±0,9 20,9+0,9 20,6+0,8 19,9+1,1

90' 23,6±0,9 21,4+1,1 23,5±1,1 21,0+0,9 23,6+1 Л 20.4±1,0

перед снятием ЗА 25,8±1,2 25,2±1,1 — — — —

После введения каждой последующей порции ККПР температу-ра миокарда снижалась, что. казалось бы. должно поддерживать температуру миокарда на достаточно низких значениях. Методика применение раствора НТК не предусматривает повторных инфузий и сердце постепенно согревалось, стремясь к уровню обшей гипотермии. Однако оказалось, что при длительности ишемии в 120 минут, средняя температура миокарда при кардиоплегии раствором НТК была ниже, чем при ККП и составила, в среднем. 18.8°С и 20.8°С соответственно.

ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКА.Я ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Непосредственно после пережатия аорты, в раннем периоде ишемии, когда основной обмен еше находится на высоком уровне и поддерживается сократительная активность, наблюдается значительная потеря энергии, повреждение тканей, что обуславливает снижение толерантности сердца к ишемии [Рябов Г.А. и соавт., 1993; Kirklin J.W., Bar-rat-Boves B.G.. 1992]. В случае остановки сердечной деятельности даже через кратковременную фибрилляцию, значительно увеличиваются потери АТФ и креатин-фосфата. еше более усугубляется повреждение тканей [Neubauer S. et al., 1992; Aoki M. et а!.. 1993].

При опенке интервала времени от начала инфузии раствора до полной элек-тро-механической остановки сердца в наших исследованиях отмечено достоверное, более быстрое ее развитие в группах, где зашита миокарда проводилась раствором НТК в сравнении с ККП (р < 0,001).

В группах с раствором НТК прекращение электро-механической активности миокарда наступало через 18,4±6,9 сек. причем в 61,6% случаях фибрилляция отсутствовала. В тех случаях, когда остановка развивалась через фибрилляшпо, ее длительность равнялась 6,7±2.2 сек.

При ККПР остановка сердца происходила через 65,31±1,3 сек. В тех случаях, когда имела место фибрилляция, длительность последней оказалась 36,4±7,5 сек. Без фибрилляции сердце удалось остановить у 4,9% больных.

Таким образом, использование раствора НТК в 3-4 раза сокращает скорость индукции кардиоплегии, на 56,5% уменьшает число развития остановки сердца через фибрилляцию, а при наличии, длительность ее в 5-6 раз короче, чем при ККП.

Можно предположить, что при кардиоплегии раствором НТК в миокарде в большей степени сохраняются энергетические ресурсы и менее выражены повреждения тканевых и клеточных структур в сравнении с ККП.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РИТМА. В первой и третьей группах самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмеча-

лось у 44,6% и 63.3% пациентов. Во второй и четвертом группах мы наблюдали меньшее количество самостоятельных восстановлении - 14.1% и 13.0%. V оставшейся части больных всех четырех групп восстановление сердечных сокращений происходило через фибрилляцию, которая снималась с помошыо одного, двух и более разрядов дефибриллятора. '.

Полученные нами данные свидетельствуют о существенных, достоверных различиях в характере восстановления сердечной деятельности в группах. Лучшее восстановление мы отмечали при защите сердца раствором НТК в сравнении с ККП как при средних сроках ишемии (р < 0.05). так и при длительном пережатии аорты (р,п.|!< 0.05).

Можно предположить, что различия в характере восстановления зависят от температуры миокарда. В своих исследованиях мы не обнаружили статистически достоверных различий этих параметров. В 1 и 3. 2 и 4 группах температура восстанавливаемого сердца была, соответственно, 31.9±1.7°С и ^ 1,6±1,8°С, 31,7±1,7°С и 31,7±1.9°С. |

У части больных всех групп наблюдали нарушения ритма и проводимости транзнторного характера. Они были представлены желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией. мерцанием предсердий и различными степенями АЛ' блокады. В подавляющем большинстве случаев эти изменения являлись следствием нарушении электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза и быстро купировались.

На этапе восстановления сердечной деятельности из ¡24 больных с исходной мерцательной аритмией первой группы у 15 пациентов (62.5°/<)) восстановился синусовый ритм, во второй - у 13 (59,1%) из 22, в третьей - у 5 (55.6%) из 9 и в четвертой - у 3

I

(50.0%) из 6 больных. |

1

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА. Период стабилизации кровообращения в большинстве случаев не превышал длительности параллельного ИК, необходимого для полного согревания больного, независимо от использованного метода кардиоплегии. |

Большое значение при оценке восстановления гемодинамики мы придавали необходимости использования и уровню инотропной поддержки1! в ближайшем интра- и послеоперационном периодах как важному критерию протйвоишемической зашиты (таблица 6). Однако, он должен рассматриваться с учетом исходной патологии.

Когда на операционном столе оказывался тяжелый в клиническом плане больной (повторное оперативное вмешательство, выраженный к&льциноз, карднопатия, легочная гипертензия) и выполнялось многоклапанное протезирование или реваску-ляризация нескольких бассейнов или сочетание этих факторо)}. В этих случаях на вы-

ходе из ИК вводили "почечные" дозы катехоламинов (КХ) - 2 мкг/кг/мин в течение первых послеоперационных суток для выбора оптимального режима вентиляции легких, коррекции гиповолемин и электролитных расстройств.

В ряде случаев наблюдали развитие острой сердечной недостаточности. В связи с этим. 22 пациентам первой группы к постопераиионном периоде потребовалась инотропная поддержка. Причем в 7 случаях она была минимальной, в 11 - средней и в 4 - значительной. Во второй группе развитие острой сердечной недостаточности послужило причиной применения минимальной поддержки 10 больным, средней - 14, значительной - 5 пациентам. После длительной ишемии, у больных третьей группы, она была минимальной в 3 случаях, в 4 - средней и в 1 - значительной. В 4 группе, с зашитой миокарда ККПР. острая сердечная недостаточность послужила причиной применения минимальной поддержки 3 пациентам, средней - 9, значительной - 3 больным.

Сравнение уровня инотропной поддержки в первой и второй группах (со средними сроками ишемии) показало несколько большее применение катехоламинов в интраоперашюнном и послеоперационном периодах после зашиты ККПР, но эти отличия недостоверны (р > 0.05). Также несущественными и статистически недостоверными оказались различия величины инотропной поддержки при сравнении первой и третьей групп, с раствором НТК при разных сроках ишемии.

Напротив, при ККП имеются статистически достоверные различия в величине инотропной поддержки, как между второй и четвертой группами (рт-п < 0.05). так и между третьей и четвертой (р,--:' < 0.05).

Таблица 6.

Использование инотропных препаратов

Дозы КХ 1 группа % 2 группа. % 3 группа. % 4 группа. %

Интраоперационно:

- без 22.3 22.6 16,7 4.3

- минимальные 58.7 50.9 60.0 30.4

- средние 14.9 19.8 16,7 43,5

- значительные 4.1 6.(5 6,7 21,7

Постоперационно:

- без 56.2 48.1 46,7 13,0

- минимальные 31.4 34,0 36,7 34,8

- средние 9.1 13.2 13,3 39,1

- значительные 4~ 3.3 13.0

Достоверность различия Р> 0.05 рт.|1< 0.05

1 7

I? группе пациентов с ККП имело место, особенно при длительной ишемии, увеличение частоты случаев и выраженности сердечной недостаточности.

Несмотря на более длительное применение значительных доз катехоламинов после инфузии ККПР при длительной ишемии, летальных исходов по причине некачественной защиты миокарда не было.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ. В госпитальном периоде умерли 10 пациентов. Двоим из них (1,3%) защита миокарда проводилась раствором НТК. В группе ККП из 129 пациентов умерли 8 пациентов (6,2%). При кардиоплегии раствором НТК острая сердечная недостаточность явилась причиной летального исхода в одном случае, а при ККП - л трех. Ни п одном из указанных случаев не было нарушений н технических трудностей в проведении кардиоплегии. Патолого-анатомичсскне заключения описанных случаев указывают на тромбоз венечных сосудов как на причину летального исхода от острой сердечной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА РАСТВОРОМ НТК ПРИ ИРОНИЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И АКШ. Основным недостатком растворов внутриклеточного типа с однодозной инфузией является вероятность вымывания их некоронарным коллатеральным кровотоком. Особый интерес представляют пациенты с ншемпчсскоЛ болезнью сердца, у которых некоронариый коллатеральный кровоток иногда достигает значительных величин и имеются . У этой категории больных может имсег место не только вымывание, что особенно важно при использовании однодозной кардиоплегии, но и неравномерное распределение КНР в миокарде из-за выраженных растронств коронарного кровообращения [Фуркало Н.К. и соапт., 1986: МспяясИе Р. е1 я)., !991|.

Сказанное теоретически ограничивает использование раствора НТК с однократной инфузией. Поэтому мы сочли необходимым выполнить сравнительный анализ кардиоплегии у пациентов с протезированием клапанов сердца и АКШ.

С этой целью все пациенты, у которых для защиты миокарда использовали раствор НТК, были разделены на две группы. В первой группе 81 больному было выполнено АКШ. А во второй 86 пациентам было произведено протезирование клапанов сердца (ИКС).

Группы были сопоставимы по возрасту больных, исходному состоянию (классификация ЫУНА), длительности искусственного кровообращения (141,2+22 мни. и 130,8+28 мин.), времени пережатия аорты (78,6±!3 мин. и 77,2+20 мин.), уровню гипотермии (2б,5±0,8°С и 26,2+1,0°С) и температуре сердца при восстановлении сердечной деятельности (31,8+1,5°С и 32,0+1,8°С).

По характеру исходно» патологии, виду выполненных операций и, следовательно, по виду осложняющих факторов группы закономерно различались (табл. 6).

Таблица 6.

Клиническая характеристика больных по исходной тяжести состояния

НК,% ФК, % Сопутствующие осложнения, %

0 1 ИЛ НБ 111 111 IV МА лг Са ТП пике повт

лкш 47,5 36,1 16,4 — — 63,9 36,1 3,7 — — — 60,5 —

гже — 7,1 77,1 15,7 — 74,3 25,7 43,0 26,7 40,7 9,3 1,2 10,5

Время развития остановки сердца у пациентов первой группы оказалось равным 17,7±6,6 сек, а пторон - 19,3+6,8 сск. В 54,1 случаев у пациентов первой 1руинм ссрдне остановилось без фибрилляции, а во второй - в 67,5%. В тех случаях, когда остановке сердца предшествовала фибрилляция, время продолжительности последней в первой группе было равным 6,2+1,8 сек и 7,3±2,5 сск во второй.

Па этапе реперфузии самостоятельное восстановление сердечной деятельности было отмечено у 50,8% пациентов первой группы и у 44,3% второй. В остальных наблюдениях потребовалось проведение одного и более разрядов дефибриллятора.

Наблюдавшиеся нами на этапе восстановления сердечной деятельности нарушения ритма и проводимости во всех случаях носили временный характер и быстро купировались.

Развитие острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде было отмечено у 16 пациентов первой группы. В связи с этим, инотронная поддержка в минимальном объеме потребовалась 7 больным. В 8 случаях она была средней и в I -значительной. Во второй группе развитие острой сердечной недостаточности у 19 пациентов послужило причиной применения минимальной поддержки п 10 случаях, средней - в 14 и в 5 - значительной.

При сопоставлении результатов исследования характера остановки сердца, восстановления сердечной деятельности, применения инотропных препаратов (таблица 7) и частоты развития миокардиальной недостаточности существенных, достоверных различий между группой больных, которым выполнено аортокоро-нарное шунтирование и труппой с протезированием клапанов сердца не выявлено.

Результаты электронно-микроскопического исследования биоптатов миокарда не выявили существенных различий изменения ультраструктуры между обеими труппами ни па высоте ишемии, ни на этапе реперфузии.

Таблица 7.

Использование ннотропных препаратов

Дозы К.\ АКШ. % ПКС. %

(13 = 81) (11 = 86)

Интраоперацнонно:

- без 21.0 20.9

- минимальные 59.3 58.1

- средние 16.0 15.1

- значительные 3,7 5.8

Постоперационно:

- без 54.3 50.0

- минимальные 34.6 34.9

- средние 9.9 11.7

- значительные 1.2 3.4

Достоверность различия Р > 0.05

Таким образом, несмотря на имеющиеся трудности в доставке раствора в бассейны стенозированных артерий, правильно выбранные объем, продолжительность и давление инфузии обеспечивают эффективную защиту сердца.

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Примененная схема взятия биоптатов позволила проанализировать фоновые изменения миокарда. выраженность ультраструктурных изменений на высоте ишемии и в реперфузи-онном периоде.

Исходно в миокарде больных при электронно-микроскопическом исследовании биоптатов уже наблюдались изменения, обусловленные основным патологическим процессом. В контрольных биоптатах имело место нарушение конфигурации и утолщение 2-полос миофибрилл. В отдельных митохондриях наблюдалась вакуолизация матрикса и гомогенизация крист. Аналогичные морфологические изменения той или иной степени выраженности отмечались во всех анализируемых наблюдениях.

В биопсиях, взятых на высоте ишемии (перед началом согревания и восстановления сердечной деятельности) повреждения ультраструктуры сократительного миокарда стали более выраженными. В частности, появились участки выраженного пересокрашения и перерастяжения миофибрилл. В большинстве митохондрий произошли выраженные нарушения внутренней структуры. Матрикс многих из них гомогенизирован. образовались крупные вакуоли. В некоторых кардномиоцнтах расшире-

ны структуры саркоплазматнческого ретикулума. Данные изменения миокарда были отмечены как в группе наблюдений, где дня защиты миокарда использовался ККПР, так и в группе, где защита осуществлялась раствором НТК. Однако количество пере-сокращенпых участков было несколько меньшим. Мы считаем, что это является следствием описанных выше особенностей развития остановки сердца раствором НТК.

Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдались во время реисрфузии, а именно, при восстановлении коронарного кровотока. В миокарде развивались ин-тсрстициальный, периваскулярный и перинуклеарный отеки. Появлялись массивные участки пересокращения и перерастяжения миофибрилл, вплоть до разрывов. Наблюдалось расширение вставочных дисков. Отмечались выраженные нарушения саркоплазматнческого ретикулума с расширением и вакуолизацией его структур. В большинстве митохондрий матрикс был гомогенизирован. Во многих встречались крупные вакуоли. В некоторых даже разрывы наружной мембраны. Описанные изменения были выражены в группе больных, где защита миокарда осуществлялась ККПР.

Эти изменения отличаются от электронно-микроскопической характеристики бпоптатов при использовании раствором НТК. Некоторые ультраструктурные нарушения присутствуют, но в большинстве своем менее выражены. Так, например, значительно меньше участков пересокращения, нарушения структур саркоплазматнческого ретикулума не выражены, практически нет перинуклеарного отека.

Анализ собственного интраоперационного биопсийного материала выявил значительно более высокую сохранность ультраструктуры миокарда при инфузии раствора НТК.

Включенные в состав раствора' НТК машштол, гистнлин, кетоглутарпг и триптофан являются мощными антирадикальными препаратами, антнокендант-имми ферментами и тушителями активных форм кислорода. Так как ведущая патогенетическая роль в развитии ранних ишемических и наиболее грубых рсиерфузи-онных повреждений мембранных структур клеток отводится свободно-радикальным метаболитам гидроперекисей лииидов [Дементьева И.И. и соавг., 1993; Чернов Ю.Н. и соавт., 1994; БеНке Р.У/. е» а!., 1993], то такой широкий спектр ингибирования процессов свободнорадикапыюго окисления липидов значительно увеличивает защитные свойства раствора.

выводы

1. Кардиоплегия раствором НТК является высокоэффективным методом зашиты миокарда от ишемнческих повреждений во время имплантации протезов клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании при длительности пережатия аорты от 30 до 210 мннут.

2. Однократная инфузия охлажденного до 5 - 8°С раствора НТК в корень аорты или устья коронарных артерий в объеме 3000 мл обеспечивает остановку сердечной деятельности (в 61,5 % наблюдений без фибрилляции) в течение 18,3+6,8 сек и равномерное охлаждение миокарда до 9.3±0,4°С.

3. В сравнении с кровяной кардиоплегчей, инфузия раствора НТК обеспечивает лучшие условия хля зашиты миокарда, на что указывают укорочение в 3 - 4 раза периода от начала кардиоплегии до полной остановки сердца, в 1,5 раза более частая остановка без фибрилляции, более глубокое на 7,5 начальное охлаждение миокарда и сниженная на 2СС средняя температура его при длительности 120 минут.

4. Кардиоплегия раствором НТК обеспечивает большую сохранность ультраструктуры миокарда, что проявляется уменьшением отека, лучшей сохранностью структур саркоплазматического ретикулума и митохондрий в сравнении с кровяной кардиоплегией.

5. При одинаковой длительности ишемии миокарда после кардиоплегии раствором НТК в 3 раза чаще самостоятельно восстанавливается сердечная деятельность и в 3 - 4 раза снижается интенсивность инотропной поддержки в сравнении с кровяной кардиоплегией.

6. Однократное введение является дополнительным преимуществом раствора НТК и создает лучшие условия для выполнения оперативного вмешательства, в отличие от кардиоплегии с многоразовой инфузией. требующей повторных введений каждые 20 - 25 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиоплегия раствором НТК при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании является методом выбора при планируемой длительности пережатия аорты более 120 минут.

2. Независимо от вида оперативного вмешательства и длительности пережатия аорты, объем антеградно вводимого раствора НТК должен быть не менее 3000 мл. Охлажденный до 5 - 8°С, раствор НТК вводится с начальным перфузионным давлением 100 мм рт. ст. и постепенным снижением к концу инфузин до 50 мм рт. ст. в течение 8-10 минут.

3. Кардиоплегия раствором НТК требует осуществлять эвакуацию инфузата их правых отделов сердца наружу. Смешивание значительного количества раствора НТК с перфузатом может вызвать снижение артериального давления. С целыо восстановления гемодинамики необходимо ввести 5 - 10 мл 10% раствор хлорида кальция.

4. Высокая эффективность защитного действия раствора НТК внутриклеточного типа при использовании по рскомендуемий методике позволяет не применять наружное охлаждение сердца при длительности ишемии до 120 минут.

5. Противопоказаний к применению раствора НТК нет, так как побочных эффектов при ею использовании не обнаружено.

выводы

1. Кардиоплегия раствором НТК является высокоэффективным методом зашиты миокарда от ишемических повреждении во время имплантации протезов клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании при длительности пережатия аорты от 30 до 210 минут.

2. Однократная инфузия охлажденного до 5 - 8°С раствора НТК в корень аорты или устья коронарных артерий в объеме 3000 мл обеспечивает остановку сердечной деятельности (в 61,5 % наблюдений без фибрилляции) в течение 18,3±6.8 сек и равномерное охлаждение миокарда до 9.3±0.4°С.

3. В сравнении с кровяной кардиоплегией. инфузия раствора НТК обеспечивает лучшие условия для зашиты миокарда, на что указывают укорочение в 3 - 4 раза периода от начала кардиоплегии до полной остановки сердца, в 1,5 раза более частая остановка без фибрилляции, более глубокое на 7.5 начальное охлаждение миокарда и сниженная на 2°С средняя температура его при длительности 120 минут.

4. Кардиоплегия раствором НТК обеспечивает большую сохранность ультраструктуры миокарда, что проявляется уменьшением отека, лучшей сохранностью структур саркоплазматического ретикулума и митохондрий в сравнении с кровяной кардиоплегией.

5. При одинаковой длительности ишемии миокарда после кардиоплегии раствором НТК в 3 раза чаше самостоятельно восстанавливается сердечная деятельность и в 3 - 4 раза снижается интенсивность инотропной поддержки в сравнении с кровяной кардиоплегией.

6. Однократное введение является дополнительным преимуществом раствора НТК и создает лучшие условия для выполнения оперативного вмешательства, в отличие от кардиоплегии с многоразовой инфузией, требующей повторных введений каждые 20 - 25 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиоплегия раствором НТК при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании является методом выбора при планируемой длительности пережатия аорты более 120 минут.

2. Независимо от вида оперативного вмешательства и длительности пережатия аорты, объем антеградно вводимого раствора НТК должен быть не менее 3000 мл. Охлажденный до 5 - 8"С раствор НТК вводится с начальным перфузионным давлением 100 мм рт. ст. и постепенным снижением к концу инфузии до 50 мм рт. ст. в течение 8-10 минут.

3. Кардиоплегия раствором НТК требует осуществлять эвакуацию инфузата их правых отделов сердца наружу. Смешивание значительного количества раствора НТК с перфузатом может вызвать снижение артериального давления. С целью восстановления гемодинамики необходимо ввести 5 - 10 мл 10% раствор хлорида кальция.

4. Высокая эффективность защитного действия раствора НТК внутриклеточного типа при использовании по рекомендуемий методике позволяет не применять наружное охлаждение сердца при длительности ишемии до 120 минут.

5. Противопоказаний к применению раствора НТК нет, так как побочных эффектов при его использовании не обнаружено.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Первый клинический опыт использования «Кустодиола» для интраопера-иионной защиты миокарда. В кн.: Тезисы докладов 1-ой научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 5-6 октября 1993 г.), с. 107 (соавт. Шумаков В.И., Семеновский M.JI., Козлов И.А. и др.)

2. Клиническая оценка защиты миокарда кристаллоидным раствором НТК и кровяной кардиоплегией. В кн.: Тезисы докладов 3-ей научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 17-19 травня 1995 г.), с. 153 (соавт. Шумаков В.И., Матвеев Ю.Г., Маринин П.Н.)

3. Пульсирующий и непульсируюший кровоток при искусственном кровообращении в кардиохирургии. В кн.: Тезисы докладов З-ей научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 17- 19 травня 1995 г.), с. 114 (соавт. Писаревский A.A.. Матвеев Ю.Г., Маринин П.Н. и др.)