Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Кардиогемодинамика, метаболизм и ультраструктура миокарда при фармакологической и гипотермической защите сердца от ишемии (экспериментальное исследование)

Шнистерсгво здравоохранения РСФСР

Казанский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт нм.С.В.КУргдтаа

КАРДИОШЩИНАШКА, МЕТАБОЛИЗМ И УЖРАСГРЖГУРА МИОКАРДА ПРИ. ФАИ/АКО/ЮГуКЕСКОЙ И ГШОТЕВШЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ СЕРДЦА ОТ ИШЕГШ (экспериментальное исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологически наук

На правах рукописи

СНОПОВА Ладмила Борисовна

Казань, 1991

Работа выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории Нижегородского медицинского института ш.С.М.Кирова.

Научный руководите ль: доктор ыедвдЕНсгсга наук, старший научный сотруднж Г.А.Бояриноэ

Официальные ошшнеаты: доктор медзщиаских наук, марши!

ндучняй сотрудник "1 .Г Логова доктор ветеринарных наук, профессор ГД.Нововшнов

Ведущее учреядение - НИИ общей реаашатодогия ¿Щ СССР.

Защита диссертации состоится " 1991 т.

в 4— часов- ва заседании свециалюированного совета Д.084.29.03 Казанского ордена Трудового Краевого Знамена государственного медицинского института им.С.В-Кураяюва (420012, г.Казань, улиБуяларова, 43).

С диссертацией, шанс ознакомиться. в .научной библиотеке института (ул.Бутлерова, 49).

¿вторейерат разослан " . •__1391 г.

Ученыа секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.Х.Ахыедзянов

ОБЩАЯ ХАРЖГЕРЙСГИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Предулрезденке гшовсических в ииеыи-ческих повреждений в человеческой организме является вазпой кедz-цшской и биологической проблемой. В частности, одяу из ключевю; позиций она занимает в кардиохирург™, поскольку операции на открытом сердце сопровождаются развитием тягселых ослоакенай, среди которых наибольшее значение ншзг острая послеоперационная сердечная недостаточность. ОдаоЗ из основных причин последней является шпемическое поврехдение миокарда вследсгвге его неадекватно"; защиты во время внутрисердечшго этапа операции <Мзлашешсов А.Й., 1Э8Э; Захаров В.Е., 1Э83; иеиашш_Е.И.г Верещагин Й.П., 1985; Фашнский Д.О., 1985; Игнатов В-В., IS8S; Лптаеоза Е.Е. и coast., 1988). Как угверадает С.Д.Артамаков 2 Ы.А.Дантаэв (1984), задау миокарда следует рассматривать как систему контролируемых воздействий ва сердечнув мышцу до ишемии, во вреш ивешш а после нее с целью максимального сохранения жизнеспособности органа, врекев-ео леязшюго естественного кровоснабжения,

В последние года большинство кардиохирургидзсдих центров отдает предпочтение сочегашш фармакохолвдовой кардшшгегяя а локальной гипотермией сердца. Однако здесь наблюдается, болнгаз разнообразие з составе применяемых кагдаопдегичаских растворов (SmsHcKzt Д.О., 1985; Мзишешк® É..E. ж coas?., I986;3ízUc/?~ 'ntiíht 1964; 11, ti el., 3972; B&wt- M, eCa/.„

J973; ¿tapénfottf Ж., 1981) к до сих пор нет единого инепия относительно оптнмаяшзго уровня охлаждения миокарда во вреш ишемии (Цукерман Г.И. я со авт., 1978; Малаиенков А.К., 1982;

$по т. , J978; ЛЬсо^^й. В. Ш, ¿L at. , 1931; ЛЫьарел. X,

el a/., 3S82).

В настоящее вреш совсем мало уделяется внимания еовышшш

кротивовпешгчаского резерва сердечной шпцы на Ередашемдческом егапе, несмотря на жаащиася; сообщения о доловдельнои. влиянии фасг-жодзгачз скгх средств, введенвкх в этот период, на устойчивость кардЕомкоцигоз к иеймие.(Казаков Э.Н. и соавт., 1990; Fccto- W, U й£. , ЗЭ76; М'сМ J.,e£oJ. , ХЭ79; Тсигал£ Я., tt &£., i9si). с згой целью наше внимание привлек гутишш, ибо установлено, что он обладает антигшжскческоЁ активностью и оказывает благоприятное действие на процессы синтеза АТФ в ыиокарде (Боярнноз Г.А-» Гордецов A.C., 3986).

Б связи с йнпеизловекаш представляемся актуальным расширить а сксзеглатЕзировагь иеханвзш фориированвя протквошедаческих при- ' способигельнах реакций: в миокарде под влиянием гшютерши в соче-гашого применения ее с гутшааоы при выключении сердца ез кровообращения:.

Паль и задачи исследование. Основной цели) рабоги явилась разработка в аазофюиологачзское обосаовшшг эффективных способов заданы миокарда ог ишемия'при внклотешщ сердда из кровообращения.

Для досигаеиая поставленной цела решались следующее задачи:

1. На основания изучения направленности патологических изш-келяа аа разных уровнях ХЕЗнеДБЯтельаоети: с истертом (сердзчно-сосудясяая), органаом (ригыическая, соярагетельная л насосная ЦупсцЕи сгрдда, .катаболкзы миокарда), клеточной и субклеточном

шзофгЗряллн, саркоплаалатвческий регикулум <СЯР), кдро, саркопла&ла к сарколеша жардломзодагов) выявить оптималъ-KU2 уровень гтотермгчЕско! зшдеге сердечной мыида при бО-манузгвой zccmük в усчсвгях бесперфузионной умеренной гипотермии оргшшзыа. '

2. В гшзлогпчяш; условиях постановки отлов' и при иоаяедова-кга тех ае уровней кданедеятельности одеяггь кро;и£:Ешэц2ческ&й rvie:« сс-чйтшшого арк.-екеКЕЯ гутшва па вредетеиафсзш мапе

с евгаасьяого урмаяя пшогер^шческоЁ ¿«н в перк-

од ишемии шокарда.

Научная новизна заключается в разработке методов предупреждения шрфоиетабодачесяих в функциональных лзшвеапй гшокарда при вшигочэнил сердца из кровообращения в условиях бесперфузиэш-юй умеренной гипотермии организма.

Вперзне з этюс условиях проведено комплексное кесдедовагшз влеяикя различных уровней локального охлазденгя миокарда на пере-Еизаетасть хардкошюцгаов при яизшя.

Установлен оптимальный протлвоЕиацическйй уровень гшютеркз-ческоа защита сердечной уницы (IO-isPc)bo время ее бО-шшутлоа ишемии»

Выявлено несоответствие иегду гшодкаамвческЕа состоянии кардаогемодЕнашин к перекапрягениеы s даге повреждением органедл отдельных капдиошюцЕТов пря проведении умеренной бзсперфузкокной гипотермия. Обсуждается механизм формирована? и предложен способ его коррекция.

Показано, что превеисшюе двухкратное взедеаиа гутпдпна Ере-дуярекдает развитие годоге1здтаагтеского ищроаа ка предвае^тз-ско'л этапе, повышает противошеьшесзуэ эффективность глнотерютэ-скоз задан нззхарда во вреш отеши, способствует гкшюценноцу фуккцЕОйярованао хошевсагорно-дрисяооойигеяьных процессов в кгр-дкокиоцияах s поегипеиичаскОй периоде*

Теоретическая и практическая з'начгмоать получмшкх резудьта-703, внедрение roc в практику. В работе да разнш; уровнях апзпедзя-тедьностн, от субклеточного до системного, доказана гриндаэтгальагл возмошюсть предупреждения форъкровшшя весйратвшх карусансз э миокарде пря ого СО-ггсиутноа намай под влашпеа введения гутпгдша на предаекичаскоа этапа а охлаждения сердечяоЗ мсща до 10-12° П so вреет юпешя.

Ваизлеш особенности шзузнег-гя гагтаболлзиа д струкг^Т-з гсар-

даомиоцнтов в зависимости 05 уровня охлаждения миокарда в период кемки, которые, как было установлено, определяют характер восстановления сердечной деятельности в пестшемЕческом периоде.

Наиболее эффзктЕвное проттовшежческос действие гшзогермии установлено при охяавдении миокарда до Ю-12°С. Для этого уровня rznoiepniraeoKOü защиты сердечной инвдк характерны наименьше структурные повреждения а сохранение процессов функционирования положительных метаболических зффехзов в кардаомиоцитах, таких как активация глЕхогенодиза, шдовкрагенннй катаболизм адениловых нук-леотвдов я утилизация креатинфосфата (KS).

Бннвдено повышение устойчивости кардаюмиоцитов к ишемии, обусловленное подготовкой миокарда фармакологическими средствами еще a?, предилземлческом этапе. Порезано» что-превентивное введение гу-тшдша оказывает пологой елыюе злиянке аа метаболизм и улътраст-руктуру сердечной шпда и, вследствие этого, увеличивает ее толерантность к ееешш.

Практическая: ценность исследования состой в том, что врачаы-анесяезЕслэгаы и кардиохирургам предложены эффективные противоише-кичеение кегоды завдтц миокарда ври проведении корригирующих операций на сердце как в условиях бесперйузионной умеренной гипотермии, так и искусственного кровообращения.

Способ предгаеывческой подготовки сердечной мышцы гугишшом а оЕСЕлальаый уровень гипотерыической защити в интраоперацшшюы периоде внедрены в клиническую практику Нижегородского межобластного кардиокирургичеткого центра-

Материалу paíom вклдаеш в методические рекомендации "Защита миокарда у больных с высоккл риском при коррекции порога сердца з условии искусственного кровообращенияУровень внедрения ре сп у йллкан скпй.

Данные исследования об а^оятяваосга протквошекического де1-

u

ствия составного применения фармжо-фнзЕгеескш: способов повышения устойчивости миокарда при выключении сердца кз кровообращения используптся з Нижегородском медицинском институте им. сл.*.Кирова при чтении леший по анестезиологии.

ПРШОШКЗ, ВШОСШЫЕ НА ЗАЩУ:

I. При снижения температуры организма до 28-30°С в миокарде перед выключением сердца из кровообращения развивается несоответствие ыевду гаподинашгаескпм состоянием кардиогешданакпкг и пере-напрязением и даже повреждением оргазелл отдельных кардаониогдаоз.

2- Олтгмадьным вротивоишемическЕм уровнен гипотермииской задеты сердечной иншцн в период ишешш является поддерханлэ внут-риг.Я!окардиадыюй температуры в регдие 10~12°С.

3. Превентивное двухкратное введение гутишна яредуирездаег развитие пшогеиодинаиитеского синдрома на вредавемачесхои этапе и повышает протгазошемитесхую эффекгавяосгь оптимального уровня гипокермическоЁ защита миокарда во время ЕЕеьжн.

/дообация работы. Материалы диссертации дояогени а обсуздепк на: 10-и Международной конгрессе по исследовании сердца (Шскза, I960); конференциях гголоднх ученых (Горысвй, 1983, 1984 гг.); республиканской ваучзо-црактическо.й конференции "Искусственная гипотермия з кардиохлрургичзсяой мише™ (Новом.'бпрск, is87); заседаниях Еиаегородсхого научного общестза патофизиологов (Ï9SS, 1991 гг.). По теые диссертации опубликовано Ю научных работ, ¿"тжтодаческое рекомендации, получено I удостоверение на рационализаторское предложение.

Оготогура и объем диссертации. Диссертация представляет собой том капшописного текста и сосяож лз введения, обзора ратуры, характеристики материала я катодов исследован?«, 2-х глаз, отражающих результата собственных исследований, заклэченвя, bîeo-

доб а указателя литературы (311 зет оческов) . Работа изложена на 161 странице. Кроме того, она содерда 62 рисунка и 32 таблица, которые ргзшаевн на 94 страницах- Список использованной литература заложен ва 55 страницах. -

«ЗДЕШНИЕ РАБОТЫ

Кзтеоиая и методн исследования. Опыты выполнены на 191 здоровой взрослой беспородной собаке обоего пола массой 15,9*1,7 «г.

Основной ноделко в работе явилось выключение сердца из кровообращения в условиях умеренной бесиерфузионной гшотерцЕВ организма. После иремедикации (промедол, атропин) яод андотрахеальным эфирно-хислороднш наркозом (¡¿>) кквотюе: охлаждали комплексно с поноцыэ аппарата "Холод и путей' обкладнванпя туловища пузырями со льдом и снегом. При достигеыш ректальной температуры 30°С производили юракотоьаш в У мелреберье справа, рассекали перикард и путем наложений гураикетоз на недаркуа и лсд:« венн вшиючадш серд- -це аз кровосбракеяаа. В серияз: 4а-7б сердце дополнительно орошали охлаадеяакм физиологическим раствором :а обкладывала лед-снежной кассой и, вследствие этого, енязалк температуру миокарда до 18-20°С, 10-Х2°с и 4-£°С« Ввутра!Иоркадаальнув теглкратуру измерзли иголъчз-тнм терцодатчюсэм да глубине 1-1,5 сы. Гипотерьтеская ишемия сердца во всех сериях опытов продолжалась в течение I ч, Температура головного май этот перзод поддергивалась на уровне 20-22?С>

Для восстановлен^! сердечной деятельности проводили комплекс решшгациошшх иероирдягий, который включал: искусственную венги-ляцпг легких, внутриартерлалъное нагнетание крова и адреналина, оякрнтай аиссаа сердца, орсЕеаае грудаой полости теплим физиологически растворов (35-42°С), де^брилляцев, согревание гавотного, погружай его в емкость с теплой водой 2 используй, аппарат "Холод 2£".

Во зрегл согревания для подае^заклн стабильного уровня, скяешагс 6

артериального давления дивотшдл внутривенно вводили адреналин, кровь и реополиглжин.

Для опенки эффективности лредипештесюй аалцаы миокарда гу-тишшсм гивотнкм ?а и 16 серий опытов даанда внутривенно болвсно вводили препарат: 1-я доза - 20 мг/кг перед охлаждением газотного, 2-я доза - 30-40 wr/кг на БО мин до выключений сердца из кровообращения. После налогэнзи турникетов на полые а непарную веш охлаждали миокард до 10-12°С-

Общая; характеристика экспериментального материала н распределения его по задачам исследования предсгав.?эшг з таблице I.

Таблице I

ОсЕОВнне цели исследования и общая характешстгка зксперн-мензгального материала

Основные цели исследования Название серии TOB Касса, КГ Количество Z2-вотных

I 2 3 4 5

Ектахтная,'лет контря рольная. (Премедикацкя- 15,3+1, £ 21 атропин,промздол,обезболивание - эндотрахе-адышй эаирно-кисло-роднай наркоз)

1. Изучение влияния Умеренная беспэрфузк-

умеренной Сеспер&у- ояная гипотермия ор- 1о,3>1,3 Г7

зионноа-гипотермия 2-я гакпзна 23-300с ......

организма на ме?а-оолизы и ультраструктуру миокарда

2. Определение опта- За Гшотермичзокая юз- 1<3»5д-1>6 22 иального уровня ги- мия миокарда 28-300С погермитесЛой задан 2б 2 ч постишешческого 17,9^1,2 23 миокарда при внкла-' ¿*»рт*о*а после гпзотср- - --

ченяз сердаа из кро- мнчёской замети ша-аообраяенет в уело- карда 28-30»С виях умеренной бес- ^ . _ п

перфузионной гипо- 4а Гшотерижчзская те- 17,6+2,0 термин организма ша мшкарда 18-20ОС - -

40 2 ^ ЕоствшемкЧвского 12,9^1,3 периода после пшотер- -шпеской задан миокарда 18-20°С

щ

Окончание таблицы I

.1_______,1._______ J3_________4___,5

15,6±1,2 Г7

15* 92-1,5 19

17,1*2,6 14

I4,2±I,5 Î3

18,5*2,8 8

I3.7±2,I 8

Всего onïTxoB - . ЗЭ1

Методы исследования каодиогемодинамшси. Показатели кардиоге-ыодинаьшкя регистрировали при нориотершш на фоне эфирно-кислородного наркоза, на внсоге охлаждения организма (28-30°С) , в пер-вке минута восстановления сердечной деятельности и через 2 ч поса-юемического лериода.

Артериальное давление (АД) измарали манометром Подвига, ш-кутнкь cc^-vij хровообрадегшя (ЫОК) исследовали методом тершдагаэ-цпи. По величине сердечного выброса и другим параметрам рассчитывали ударный объем (10) к ыинутнув работу левого аелудочка (UPJ2). Частоту сердечннх сокращения (ЧСС) определяли по колебаниям ртутного столба манометра Дэдаста.

Значения. ШХ, УО и L2PIH се ре считывала Еа кг аасса животного. Биохимические а ультраструктуонке исследования шот.агса. Со-

дергаязе углеводных субстратов в ткани кокарда определяла энзи-

'■i

5а

56

66

3. Оценка эффектив- 7а кости предишеьшче-скоЗ защиты миокарда гутшзном при выключении сердца из 7Й хровообоадения в условиях умеренной ОесперфузиоЕной гипотермии организма

Гшютермиче екая ишемия миокарда Ю-129 С

2ч ЕостиЕёииЧешсого периода после гипотерш-ческой защиты миокарда 20-КРС

Гтотеришческая тетя миокарда 4-бос

2 ч посгишемгческого периода после гшотерми-ческой защиты миокарда 4-6°0

Дредипешческое введение гутклина и гшотешзче-ская шдемия кокарда Х0-12°С

2 ч цосТЕдеизчаскоро периода поате запиты ыиокарда гутишнои и охлаждением до I0-I2PC

магически (Асатиани В.С-, 1369; Кочетов Г.А.» 1980), количество аде лиловых нуклеотндов - методой колоночной хроматографии (Белова Т.Н., Рубель 1.Н., 1969), концентрация КФ к свободного креатина - колориметрическим методом {¿тт&ъ , Ле^ск босс , 1952). £ж электронношзсроскорических исследований ткань миокарда приготавливали по ПУОсгц'д (эбх). Цагериал просматривали в электронном ¡шароскопе НлВ-ЮОА. Для количественной оценки состояния ультраструктуры миокарда использован стереологяческий метод с использование?,! даогоце левой контрольной системы (ШаЛи'Ссс/Т ШиМ., аС„ ГЭБ2).

Статистическая обработка числовых данных по методу Стьюдекта проводилась на олектронко-вичсслителькой машине с.Ь4 по разработанной программе. Различие считалось достоверным при 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЕССВДрВАШ

I- Кзрдиогемодияацпка. .иетаболпзц и ультраотруктура миокарда при беснерфузионной умеренной гипотермии организма. Хомплексноз изучение сердечной мшацн в условиях беспер^узиоиной умеренной гипотермии организма 28-30°С выявило гдподинамическое состояние кар-диогемодппамикв (табл.2), усиление процессов гликолиза а гликоге-нолзгза, снижение синтеза высякоэнергетичесжих фосфатов(табл.3), а такке развитие внутриклеточного отехса и повреждения в шпгохоядрг-альнои аппарате карио:лзюцш'ог{табл.4),Эти изменения носят гипок-сический характер и снижают переяшаешетъ миокарда б период изекик.

2. Кардиогедадинамяка, метаболизм и ультраструктура миокасда прн различных уговнях гжютермгческой . защити сердца в период даемии

2.1. Гипогермическад ишемия миокарда 28-80°С. Метаболические сдвига в сердечной мншце через 1 ч ишемии проявлялись з развитии выраженного лактат-ацвдоза и неруиеиш синтеза внсокоэнергетичес-кта фосфатов. На улираструмурши уровне определялось ловрезде-

Таблица 2

Каг.'лпеапз показателей кард'догешдкнамики в зевнстюсти от уровня гияотермической о зацдети миокарда (М+ т )

Период _~___ Показатель

исследования чсс„ У0 МОК , «ИИ АД

мин-х мл/кг • (мл/мпн) /кг (гы/мин)/кг км рт.ст.

.4 132+5 . 1,6&+0,03 221,7+13,0 322,9+24,1 127,9+3,9 82

Умеренная пзпо- 'Ц7+4а 1,08+0,02а 126,3+7,Iя ЮЗ,(¿15, Iй 113. ¿5,4® • 74

терния организма * - •

1 N 28-30 С 105+5 1,24+0,Ю°'Б 129,9+10,4В 200,2+22,8В 114,2+512 23

а й « § Я А к о о 18-20°С 10-12°С 105+66 100+56 1,84+0,04° 158.8^13,7 183,2*12,7° 2 ЕЗ ,5+25,2я 278,0+20,9б 99,6±7,2 112,545«5 19 19

4-6°С ЮЗ+З6 1,50+0,07б,в 154,5+17,6 213,8+2057® 102,2+4,5° 13

оЧ ЕЙ 28-20°С 10Э^5а Х.ОБ+О.Об3'1, 117,3+13,23'1, 157.Ш5,ба'г 23

иЗч р" 18-20°С 121+63 1,17+0,06а,Г 142,4+16,13 194,4*25,0а 101,3*5,2® ' 19

а « 10-12° а П6±8а ■ : 1,25+0,05а 160,2^10,ба 226,2+15,0а 104,6+4,4а 19

н о о ГЛ 4-6° С 117+6а. . 1,52+0,03а 154,2^15,7® 193,4±15,4а •93,043,8а 13

Примечание: а - достоверные различая относительно исходного периода;

б - достоверные различая относительно периода умеренной гипотермии организма; а - доотоверныэ различия на первых минутах восстановительного периода относительно серки.о гияотеродгаеокой защитой миокарда Ю-120С; г - достоверные различия через 2 ч постшемического периода относительно серск с гаютермической защитой миокарда Ю-120С.

хиилици о

Содержание углеводных субстратов и высокоэнергеткчоских фосфатов в ткани миокарда в зависимости от способа защити его от ишемия ("+ т )

Сзрия опытов

Ноказат ель. иаздлъ/гтк

гликоген глюкоза

ГЛЮХ030-

б-фссфт

лактат сужа аде- НИЛОВНХ . иуклеотидозз КЗ

5,4+0,4 8,6x0,5 5,3*0,8 21

7,3^0,6® '14, Ы, 2°' 8,1*0,6 3 6,6*0,5° 3,8*0,6** 1,7*0,4° 17 22

11«2±1,0®' 13,2*0,4 ' г 4.5*0,5а,г В 7,4*0.9 4,0*0,9 1,3*0,3° 20 10

15,010,7®' 9,3*0,5° Г б,3*0,6а 7,4*0,5 3,1*0,8* 1,0*0,3° 12 • 17

9,3*0,5а 5 9,2+0,4б 5,8*0,5а 8,3*0,6 3,0*О,8<* 1,5-0,3° 19 14

6,7*0,7а' 'Г 4,9*0,ба 2,7±0,ба 9

12,4±0,6В Э,1*0,5В 2,5±0,9В 8

5,2*0,5" 6,7*0,5 3,3*0,8 8

1-я (пктахтная) ' 33,9+1,5

2-я (укеоеиная гипо- ч тормэд организма) 22,3^1,9

„, За (идемте 28-30°С 24,0+1,ев

§ 36 (2ч постишемк- „

^ чесхого периода) 21,8^2,5

4а (премия 18-20°С 25,9+2,1В

Ш 46 (2ч ыостЕиемп- „

ЗЙз веского периода) 24,0+1,5 ,____________ „о» — л _ -б

1!

О*"

24,5±25а 25,4+2,0в

15а (итекпя М-12°С 15,0+1,5'

¡56 (2ч постишеми-ческого периода)

6а (ишемия 4-6°С)

66 (2ч постиаскк- „

ческого периода) 28,1^2,0

7а (гутимкн + ке-кия 10-1200)

76 (24 постиаеми-чеакого периода)

23, 2±2,4

3,8±0,2

3,8±0,3 3,5±0,3В

8,8±0,6б,в

9,2±0,6а'г 6,7*0,4б

12,3±0,8® 7,7*0,6

3,1±0.6Г

П,5±0,8В 9,610,Iх

Претзчанче: а ~ достоверное различия относительно интактштх яивотии..; 6 - достоверные различия

относительно уморенной гипотермии оргапизь-л; в - достозеглше расличкя показателей 5а седан опытов относительно aa.4a.Ga и 7а сор!:;; опытов; г-достовспнае оазлвчг* покчч-з-геЖ; об серил акяыз относительно 36,46,66 я 76 серий ошвов. ризЪЯи5 П0каза

в

Таблица 4

Изменение некоторых количественных показателей ультраструктуры кардиошоцшгов в зависимости от способа защити " миокарда (!Д* т)

Серия ошггов

^_Показ атель_„ (Количест-

площадь новерх-объеи сарко-ностн крист в плазма в I ринтара^ I электроне- " электроног.рам-гоаше.да.ед, ие, усл.ед._

1-я (интактная)

2-я (умеренная гипотермия организма)

_ За (инешя 28-30° С)

36 (2ч постиоешче-ского периода)

4а (ишемия 18-20° С)

46 (2ч иостйиемиче-ского периода)

5а (Еземая Ю-12° С)

56 (2ч аостйиеыиче-ского периода)

3 II 6а (шешя 4-6° С)

=г аа 66 (2ч постшемиче-® ^ ского периода)

9 7а (гухимия + киемия 8 Ю-12РС)

б 76 (2ч постизеыичзского периода)

о м о

С1 03

а, о

о и

г л

225,3*9,7 36,7*2,2 65

17?,8±8,0а 165,317,Зв - £ 51,5*3, 4а Зв,9*1,9 63 66

60,2*5,8а>г 163,1*9,43 67,5*4,6 49 70

128,7*6,8®»:г 207,6*6,6 68,9*3,5а'Г 34,9*2,06 95 85

163,1*5,6а 234,0*12,3 1,3 43,9*2,3* 35,1*2, Г 61 85

Н3,1*5,0а'г 86,0*4,4а'Г 35

198,7*7,7** 50,0*5,23 78

181,1*8,5а'г 42,8*2,5а 91

Ножечанге: а - достоверные различия относительно интакткых

кивотных;

6 - достоверные различия"относительно умеренной гипотермии организма;

в - достоверные различия показателей 5а серии

опытов относительно За, 4а, 6а и 7а серий опытов; г - достоверные различия показателей 56 серки скитов относительно 36, 46, 66 и 76 серий оявтов.

аие митохондрий, .СИР и сарколемма, развитие зон пере сокращения ыиофибрялл и межклеточного отека.

В раннем постипемпчесяом периоде происходит снижение содержа-' ния аденлловых нуклеотидов в ткани миокарда по сравнении с периодом темни и дальнейшее углубление нарушений в ультраструкгуре кардашиоцшгов (табл.3,4). Это приводит к сняаенш по даре увеличения продолжительности постзаземического периода показателей кар-диогедадпнашки; МОК, УО, МРЖ, системного АД, что указывает на развитие тягелой степени острой сердечной недостаточности (ООН) (табл.2) и свидетельствует о малой эффективности данного уровня глпотермической занщты миокарда з период ишемии.

2.2. Гшотещяческая пиемия миокарда 18-20°С. Данный теше-ратуршй уровень в большей степени защипал сердечную мылиу от пиемии, в отличие от 28-50°С, о чей свидетельствовали менее выраженный ацидоз, сохранение углеводных субстратов ж адениловых нуклео-тидов, более эффективная утилизация Е5. При ультраструктурнсм исследовании не заявлено зон пересокращения миофибрилл, з то ае время, охлалденде миокарда до 13-20°С в период ишемии вызывало повреждение сарколеммы, что выражалось в развитии внутриклеточного отека.

В лост.иземическоп периоде, несмотря на полноценное-восстановление сократительной и насосной Функций сердца в первые минуты реперфузии, через 2'ч нарастает ОСН. Несмотря на повышение активности как анаэробного, так з аэробного глшсолшза происходило дальнейшее снижение концентрации адениловнх нуклеотидов. Удьтраструх-турное исследование сердечных клеток выявило необратимо 'измененные митохондрии, углубление структурных изменений з обрата« кзиеяен-ных оргакеллах, что приводило к уменьшена® числа полноценно йунк-цЕонируэдих крист; раззпвались внутриклеточный отек, участка перя-

сокращения шюфябрапя, разошш в области и вставочных дгсКОё.

/3

В го Ее Время реперфузпонше повреждения после гшютьрмическог кшешш 18-20°С Ошга ыенее выра&ены, чем после гкпотерыической ше-пик 28-30°с (табл.3,4). Однако уровень гипотердазеской задеты 16-20"'с такге является малоэффективным» так кау. он не предупреждает б постшеыЕческом периоде формирование значительных нарушений иетаболизыа и ультраструктуры кардохилюдатов и развитие ОСН.

2.3. Гипотсрмкческая юиемта ипокаода 10-т%°С. Состояние шо-карда во время его гипотермической лшемки 10-12°С отличалось от двух предыдущих уровней охлаждения сарда чной ишэды шшшаяьнаш изменениями. в тонкой структура органелл каряиоылацктов относительно предшеьшческого периода: внявдева хорадач сохранность мяофиорилл, мембран сарколеммы и СИР, отсутствие внутриклеточного отека, ■что объясняется кетасЗолическеш сдвигаш, обнаруаенныни в ткат миокарда б этот период. Так, лабдвдашсь лишь щеренное накопление лактата. н интенсификация процессов глисогедализа, ыенее выроненный катаболизм адекиловых куклеогвдов сохранялись-процессы утилизация КФ. Кроыг того» асистолия при гшютераической каемки ииокарда Ю-12°С наступала Гораздо ракше, чем при охяагдешт его до 28-30°С и 16-20°С {¿¿1 ыие % 22±2 ьаш я I6¿2 ыкв соответственно), что так-га явилось' нем&юваэюй причиной отсутствия внракекнш: шрфо-мзта-болических каруиеаЕЁ -при данном уровне гшотермаи миокарда.

В ранней постг-шемичесжхж периоде после гкпотерютаской Еиешз миокарда 10-12° С такза рагвгоаяась .ООН, но она. была значительно шнее внрааеаа во сравнению с двуия другими уровнями гнпотермиче-ской ващитн. Об этой свидетельствовали более высокие показатели сократительной и насосной -функций' сердца (табл.2), более легкое, раннее и полноценное их-восстановление при кеныаеи количестве яркие наешх электрических дефибрилляции сердца (ЭДС), введения адреналина и трано5'Узиошю-нк$узиошых сред (табл.5) - Происходила вк-14 -

раненная активация гликолиза и окислительно-восстановительных процессов в ткани миокарда при сохранении внсокого уровня углеводных субстратов; определялось лшь незначительное снижение концентрации адениловых нуклеотидов и повышение содержания К8. активно протекала такие энергозавксимие реакции, как гликоиеогенез и пластические процесса з-кацциошоцятах (табл.3). При ультраструктурном исследования вкявлена хорошая сохранность кеабрашик структур кардпомио-цитов, отсутствие зон пересокрадеяпя и внутриклеточного отека(табл.4).

Полученные даннке позволяет констатировать, что гипотермиче-ская ишемия шокарда 10-12°С является более эффективной по сравнению с двумя другими тешерасурнши уровнями защиты - 28-20°С а 18-20°С.

2.4. Гипотетическая стеиия миокарда 4-6° С. 3 сердечной мышце при гшотершчеекой шешнз миокарда, 4-6°С, в отличие от таковой Ю-12°С выявляется, на первый взгляд, ряд полозетельных метаболических эффектов, обусловленных глубокой гипотермией, таких как менее интенсивное функционирование гдикогеноляза,- сохранение высокого уровня глпколитическкх субстратов, иаловнрахешше процессы шемпче-ского катаболизма энергетических фоофахоъ. В то ке время глубокое ■охлаждение сердечной шшцн оказывает отрицательное'воздействие та ядерный аппарат кардкомпоцитов п их мембранные струн?уры.^Зто проявляется в изменении структуры хроматина и повреядении кардиологии, сарколеммы, расширения элементов СИР, различной степени деетруктив-них повреждений в митохондриях, появлении миофибршшярных контрактур.

В посгипемкческоц периода ааблпдались выраженные нарушения

иетаболкзма и тонкой структуры клеток сократительного миокарда:

развивался внуерлклеточный и интерстицналышй отек вследствие лов-

реадсния структуры сарколемм и мембран эндотелкоцптов, раслиря-шсь

/5

Таблица 5

Количество ЭДС, адреналина а трансфузионно-шфузисшвнх сред, введенных в пост-кшемическом периоде в зависимости от способа защиты миокарда (м+ т )

Показатель

. Уровень гипотермической защиты миокаода Прздоаритель-

28Ч30°С 18-20°0 10-12°0 4-6° 0 ное введение гутпмина + пшотермичес-кая ишемия Ю-Т20С

6-8 6-3 3-4 4-5 8-4

0,07^0,003 0,09+0,025 0,08+0,013 0,11+0,003 0,05+0,007

0,13^0,0X6 0,04+0,02 0,09+0,025 0,17+0,035 0,06+0,019

0,19+0,009 0,18+0,02» 0,17+0,02 0,28+0,01е 0,11+0,01а

12,3+2,0. 12,6*1,6 8,0+1,2 12,2±1,6 7,3*1.0

10,81-2,0 7,0*Ц 10,3*1,6 24,Х±2,5 0,7+0,07

60,6^5,9 10,5+0,7 6,4+0,5 18,7+2,1 0,9+0,06

73,7.+3,3а 30, ад, 2я 25,5*1,3 51,0*2.0® _ 8,Э±0,08°

23 19 13 13 8

Количество ЭДС 1 я ья

8. '■ОЧЧ

ой|

м я ч

В X А о» •

о «ч

р* о о

Ц & ¡-'I

ч ет о Й

в/а в/в всего

8 в/а

« в/в

реополиглвкин ,в/в

всего

п

Примечапге: в/а - внутриартериалыюе введение; в/в - внутривенное введение;

а - достоверные различия суммарного количества адреналина и трансТузионно-

гда]?узионных сред, введешшх в постишемическом периоде после гипотеомячесгой ишемии миокарда Ю-12°С относительно осталышх изученных способов зящлтн сердечной ккйцы.

элементы СПР, эыявднлясь зоны пересокращения миофибриял. Глубокие измененля происходили в структуре митохондрий, з результате чего имел место дисбаланс манду синтезом и потреблением энергии с преобладанием последнего. Снижалась концентрация аденялозых куклеоти-дов, содержание субстратов и метаболитов гликолиза.

Таким образом, охлаздекие сердечной шпщы до 4-б°с в период ишемии наряду с полокятедьнни влиянием на метаболизм миокарда, оказьшает повреядагацее действие на кембранн кардиошгацигов, что в постишеначеском периоде проявляется нарушением биохимических процессов, углублением ультраструктурянх изменений в кардпоыиоцитах ж развитием тягелоа степени ОСН.

Уз ал, на основания сравнительного анализа различннх уровней гшотермичаской защипы шокарда з период ииекии мзано сделать вывод, что наиболее эффективным является охлаждение его до Ю-ззРс, з при этом резкие охдаздзния сердечной мвдвд в шетшешчесхоа периоде развивается ОСН, по она менее выражена, чем посла других изученных уровней гшютерашнзской ишемия миокарда. Это, в частности, обусловлено теы, чт.о еще в процессе проведения бесперфузпон-ной гипотермии в миокарде формируются наруиенш гяпоксической природа. Поэтому, с целы) их предупреждения во время охдаадения животных вводили гухпмин.

3. Влияние превентивного введения гут южна на системное АД, метаболизм и ультраструзстуру шокарда при его гипотетической иаеыии Ю-12рс

Двухкратное внутривенное введение гуталина на прэдшемнческогз этапе вызывает быстрое и выраженное повшение системного АД в условиях нориотериш а менее значительное при гипотермии, а гекге способствует померканж) его ка высокой уровне в процессе охлаждения животных (рис.1). Во время гипотерягчесхоа ивенпа сердечной мыепн 10-бзРс гутшган предупреядает резкое падение энергетического ре-

Ьй! рТ.СТ.

Периоды исследования:

1 - ИСХОДНЫЙ

Л - перед х-м введением гуталина Ш - после 1-го ьведенвя гугишна 17 - перед 2-м введением гутишша

V - после 2-го введения гутшека

VI - умеренная гшюхергша орга-

170-

НО

НИЗКЕ

ЭТЗ - кпешк

Ж - 30-40 ыгв пост панического

периода

I П Ш 37 Г 71 ТП УЕ К П - 2 ч достшлекического периода

Рис.1. Влияние гутишша яа иоказатеяЕ системного АД в пргд-. к посгюшйгческои периоде

■-- - гшотермичэская кшиавя >----- - гтавааз + гпдотесмлчес-

ЫЕОкарда 10-12°С кая шемая гшокапдг

- - 10-12°С

зе.рва кардиошкщетов (табл.З), что обуславливав!1 шгнккгд&вые шш-ненкя удьтраструктурн вардиошкидесов (гаСл-4).

Б посткдемЕческом периоде отмечалась хороиех сохранность еоест МЕГоходдриЁ., мшфвбрикл, СП? е ядра, и тахке отсутствие дезинтеграции между органзлляаг. Наблюдалось усиление утилизации гдакозк и лзктаха под действием гугпдааа в процессе аэробного гликолиза, до-вшение уровня адааЕловызс нуклеогвдоБ ¡¡II сердечной ивэда. 11оло£Егельное влиаике хузгишна да шрфеглотабодичеекпе Езкененка киокарда способствовало бистро^ е аолноценноиу восстановлении сердечной деятельности и сисгемного АД (рис.1), а значительное сжигание дозц зшрдиостш^ужруидего препарата - адреналина еле водзы£ огк&г ог него сзадетельсязуат, что у собак с дрздишемичсснии, БДЕва-ьием гуиашша в роняем яоегшйИЕчесасом периоде уменьшается тетаст* или созови но развивается ОСЬ' (?абл.5). Воа это говори о кгсокоЁ эффективности аадггшохедавешк» ж дротивозиеыического дейотзис гутишша ка сердце при ддагелгноа гдалвчгнии его из кровообращение в условиях укеренног бесжерйузишной с^кся&шхи.

/е

'Гакш образом, результаты сочетанного применения фармаво-фгаи-ческях способов зачаты мжжарда при выключении сердпа из кровообра-цешн убедительно показали перспективность избранного наш направления повшения устойчивости сердечной мницы к ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМВДЩЩ

1. Оптимальный уровень гипогермической задкты миокарда (10-12°С) от ииешш мозет применяться в кардиохнрурггческих центрах

и отделениях при операциях, связанных с вшжленлем сердца из кровообращения- как в условиях бесперфузионной умеренной гшотергжи, так и искусственного кровообращения.

2. Метод вредишедаческой защити гугпжком повышает устойчивость миокарда к шемии лрн выключения сердца из крозообращения, является простны и доступным и может йыть внедрен в работу кардпо-хирургических центров при операциях на открытом сердце для профилактика острой послеоперационной сердечной недостаточности.

3. Для предупреданга ганокеичесвих повревдеяий мгокарда при проведении бесперфуэионноД умеренной гипотермии организма анестезиологическое пособие долкно дополнительно вклачать фармакологические средства, пс®ышавдие в этих условиях энергетический потенциал кардзоыжзцитов.

4. Приспособление для заключения в эпоксидные смолы электрон-? номихроскопического материала, представдяицее фторопластовые пластинки со сквозными каналами диаметром 4-5 км шкет применяться з электронношкроскохшчзскзх лабораториях для многократной заливки цусочков ткана в эпоксидные смолы, заменив прп этом более дорогостоящие а дефицитные желатиновые а полихлорвшяловне кассулы.

ВЫВОДЫ

I. Основными а патогенетическими факторами, определякщш! изменения метаболизма ж ультраструктура миокарда при. зыклкчении сердца из кровообращения в условиях гиаотерническоз залиты являеяс

яаемия и уровень охлаздешк сердечной мшци. От температуры миокарда вс вреш иаемии зависит характер восстановления сердечной деятельности и тянесгь развитая острой сердечной недостаточности в лостиаемическок периоде.

2. Само охлазденпз сердечной кшцы до 26-30°С в течение I к ишемии не оказывает вырешенного повревдащего действия на хардио-иаоциты, но в то ке время, этот уровень недостаточно залдодает миокард от шеыш.Лозтощ основной причиной юрфог-згаболлческих нарушений кардиоьшощнов при данное температуре является исе:ди.

В посгккешгческои периоде после гкютершгческой икании миокарда 28-50°С в результате нарушения энергетического об:.;ена форьш-ругкея и необратимые изменения кардашгоцитав.

5. При углублении гипотермия шкжарда до 18~20°С наряду с пшеыпческимЕ появляются: и поврездекда, вкзвагшыа действием температуры. В этой связи особенностью'данного уровня гицотерщгсеекоЁ ииеиаи сердечной шицн является нарушение проницаемости сарколеммы е развитие, вследствие этого, внутриклеточного отека, в то время как при других тешерагурнях реашах охлаждения сердечной шпцк определяется "ушютлеЕие" кардиоьпидатоЕ.

В поегшеиетгеекда периоде после более глубокого охлаждения миокарда развиваются менее внрааешше морфэиетаболЕчесзше и фунь-скоиальные изменения сердца. Одеовреизнво с деструктивно изменен-1шш кардиЬыиодаамг определяются клетки с хорошо внракеинши ксшенсаторно-прлспособягельшаш 'к регенераторными процессами.

4. Во вреш охлавдения миокарда дэ 4~6°С в период ишемии при высоком уровне содержания адениловнх кухяеотдцоз формируются внра-еешше нарушения з структуре органелд кардаощэдаов. Зто, вероятно, связано с инактивацией знергопотребдщцих процессов в результате изменения фшшсо-хишгческкх свойств ыембранннх лапидов иод действием низкой температуры.

3 яостзшешгческои периоде после галотермпческой ишеъши сердечко а шшш 4-6°С бистро нарастают корфометаболичоскпе изменения, что услокняе? восстановление сердечной деятельности п усугубляет тякесть острой сердечной недостаточности.

5. ¿1з исследуемых уровней гшютершпеской зашиты наиболее эффективное протявошемичесхое действие установлено при охлаздзкас сердечной шлци до Ю-12°С. Данный тешературинЕ режим стиму-тарует глисогеколиз, сяиааот катаболизм адекиловых нуклеотидов я сохраняет процессы утилизации КЗ и, зследстзие закной роля этих метаболических цеханизмоз в дазвеобеспечзюи миокарда, повивает устойчивость органехт кардкомподанов к ишемия.

'/аловиракеннне цэрос^етаболичексие нзмененая, развивавдтсяс при .гипотерьагческой свеыии сердечной мышца 1С-12°С, обеспечивают бнетрое и полноценное восстановление сократительной я насосной функций сердца в период реперфуззш я уменьшают тязесть острой сердечной недостаточности в состииемкческом периоде,

6. Превентивное введение гуталина усиливает во зремя ипешз защитный эффект оптимального уровня гипотермии миокарда. Яротиво-заеьшческое действие препарата обусловлено поддержанием высокого энергетического потенциала жардноывоцнтов как вследствие активации глшеолигичзекпго синтеза высокоэнергетичзских фосфатов, так

а в результате снияеная их ашзмического катаболизма.

7. Дополнительное проведение яредишеыической защита гуталином при гилоте омической ишемии сердечной ?дшлцц Ю-120С уменьпает степень виракенности рецерфузконннх позрегдегшй оргаиелл кардгоыиога> тов и одновременно с от км активирует з них синтетические пропрсск, облегчает тякесть или зредупрекдает развитее ОСН. Это обусловлено тем, что гутпмпн в постиизмическом периоде сгигдоирует процесса аэробного окисления &етюзв, сяягает знугрзаывточавй гажгст-асдас л поддерживает достаточна! уровень эысежоааэргеггчеспаз. -;сс'г.-л св г

«кокарде.

8. Бесперфузионная умеренная гипотермия suousaoi в шжарде гшохскческпе метаболические сдвиги: активацию процессов глккоге-шлпза и гликолиза, уыареннкй лактат-ацидоз скикезше синтеза КО, в результате которых развивается несоответствие ыеаду гшодинамс- ' чески; состоянием кардшгеыодЕнамвхи и перенапрянекшы :: даке повреждением органелд отдельных кардиоипоццтов. Вти изменения поникают устойчивость сердечной ышцн к предстоящей icaetuia.

Дсухкратноо ^ведение гутаыкна при проведения беспер£узнойной упаренной гипотермии предупреждает развитие гкгшгеью динамического синдрома»

СПИСОК РАБОТ, ОНШПКОВАНЬЖ'Ш ТЕИЗ ДКССЕРТАЦШ

1. ВояршоБ Г.А., Баландина Н.В., Перетяган СЛ., Кулагина E.H., Зайцев И. К., Ыаслов Д.Г., Косежова И.Т., Карпова H.A. Сао-поаа I.E., Монахов А.Н. Патофизиологическое обоснование опгигаль- ■ ного уровня гипотермии организма для длительного выключения сердца из кровообращения // Гшотергуш в теше и эксперименте: Сб. науч.работ. - Горький, 197?. - С.49-57. ,

2. Рлгаков Д.Й., Бояринов P.A.* ¿Заслав ¿.Г., Деретяпш СЛ., Баландина К.В., Кулагина E.H., Косенкова И.Т., Скопова Л.Б. Изаене-ш© ультрасшруктурн, иатаболизгл а £уккдав: шэкарда при различаю: уровнях геаотершш // Теоретические и практические проблем адаптационных механизмов ъ зкстрегладьчнх условххчх: Сб.науч.тр. - "йо-KSiii, 1981. - С.56-64. _

З-'сношва 1.Б. Изменений удьтраструктурк кардаьшдатов яри выключении сердца из кровообращания в условиях укерендай гяпотер-ыкз организма // Дев ШШМ X-683S« Реф.опубл»: Ж£. - Разд.37. -& 12. - ISS3. - Вубл.Я 3034. - 2 с.

А. СнодУва.2»Б., ЬКжахов А JB., Трифонова Ji.B. Ультраседктура

е кетаболизи шюкарда в первые шну-- влемки при различных методах 22

зацяты // Тез.докл.пауч.конф.шлодих ученых Волго-Вятского региона. - Горький, 1983. - C-23-S0, '

5. Снопова Л.Б. Ультра структура миокарда ари локальном охлаждении. сердца в условиях умеренной гипотермии организма // Актуалъ-ние вопроси научно-технического прогресса н внедрение з практику: Тез .докл.науч.кмзф.молодых учшлх Волго-Вятского региона. - Горький, 1984. - С. 43-44.

6. Снопова Д.Б., Смирнов в.Я. Изменения ультраструктуры миокарда з зависимости от уровня гияотершгческой защиты сердечной ¡гласи 02 шедаи. - Горький, 1986. - 8 с. - даи.з ВШИЕД АН СССР

•ÎÔ. 12.85. ¿5 S5S8-I386.

7. Смирнов Б.П.; Снопова 1.Б. иорйологический изменения мик-р'оциркудяторного русла сердца при длительном вшишчвниа его из кровообращения в условиях умеренной гапотерьшя организма. - Горький, 1986. - S с. - Деп.в ВИНИТИ АН CGC?' I6.I2.8S. S Б589-ЗВ86.

8. Однркоз В.Л., Сноаова Л.Б. Влшше гипотермии на состояние функционального элемента шокарда // Искусственная гипотермия в хардаохирургической клинике: Тез.респ.научио-арактич.конф., г.Но-восиблрск, сект. 198? г. - Новосибирск, 1987. - С.77-79.

9. олирнов В.П., Снопова Л.Б. реология функционального элемента миокарда при гялотермзческоз завдате сердца // Моделировашк, патогенез и терапия.гкпоксических состояний: Сб.науч.работ. -Горький, 1389» - С.56-61,

10. Королев Е.А., Шшрельсон U.E., Бояринов Г.А., Дсбротяи С.С., Охоткн И.К., Сафонова А.Д., Крылов К-В., Матусова Е.И., Перетяга: С.П., ЕричкияЮ.Д., Горох Û.3., Смирнов В.П., Сзоисва I.E., Мухина И.В., Андреева H.H., Пичугет В.В., Бобер B-U-, Де-гольков Д.А., Шиахов А.Н., Яковлев a.D., Тезяеза С.А. Запита егокарда у больных с високм риском при коррекции пороков сгрдхгз з условиях искусственного кровообдадения // "Дзтозпчэские рс?:ог.;е:

дацик. - Еканий Новгород, 1391. - 15 с.

II- иАеъойг- Д /Р., '&оуал/ги>1г ? Л-Р,

Лкы.к Л/. А., УШй^пгсь ¿.//., ¿»гороъо. ¿.В. ??1усс&л„ -

с&'а£ ькал-а* ¿4- а^Ьь- слие&'оя- олШ-1

тос&ъа&~ ///. РЫ. СеМ.

Са^шог. - то. //8,- Р. Г8.

РАЩ:01ШхЗАТ0РСШВ ШВДСЩЩЗ

Ощриов Б.П., СноиоЕа Л.Б. Приспособление для за1^аучен1зя в эиоксвдше смолк электронно-микроскопического материала: Удостоверение на рац.предложение Л 1120 от 10.II-65 г. Выдано ГЬЫ ^■д. 0 Л,I.Кирова.

НПО.'. тир. ¡со*<г. зс,к. 561