Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Кардиогемодинамические особенности нейроциркуляторной дистонии у школьников города Минска и медико-социальные факторы, способствующие ее развитию

?ЛчХ ) 4

Минский государственный медицинский институт

УДК 616 - 009.17 - 053.2 (476)

СТРОГИЙ Владимир Владимирович

КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОПИИ У ШКОЛЬНИКОВ ГОРОДА МИНСКА И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЕЕ РАЗВИТИЮ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертант» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997 г.

Работа выполнена в Минском государственном медицинском институте

Научный руководитель Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор М.И. Легенченко

кандидат медицинских наук, доцент М.К. Зубрицкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Сукало

доктор медицинских наук, профессор И.В. Василевский

Оппонирующая организация - Гродненский государственный медицинский

институт

Защита состоится «

30

№

апреля в /с на заседании Совета по присужденш

ученых степеней доктора медицинских наук (Д 03.18.01) в Минском гос* дарственном медицинском институте (220798, г. Минск, пр. Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственно! медицинского института

Автореферат разослан

<«//7>

марта 1997 г.

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций

доктор медицинских наук

Г. А. Лукашевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Основное место в структуре сердечно-сосудистой патологии детей школьного возраста занимает нейроцир-куляторная дистония (Грошев В. Н.и соавт., 1995), частота которой среди детского населения г.Минска по данным Л.М.Беляевой (1993) составляет от 20 до 43%. НЦД - это не только наиболее частая патология детского возраста, но и наиболее частое расстройство сердечно-сосудистой системы у детей (Белоконь H.A., Кубергер М.Б.. 1987).

Для успешного проведения профилактических мероприятий среди детей с НЦД большое значение приобретает знание комплексного воздействия медико-социальных факторов с учетом современной экологической ситуации. Поэтому изучение ведущих факторов, воздействующих на ребенка в условиях крупного промышленного города, в семье и школе, остается актуальным. Существенное значение имеет различный состав, роль экзогенных и эндогенных влияний у больных с разными типами НЦД

Исследованию функции сердечно-сосудистой системы у детей с НЦД посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Солда-тенкова А. И. ,1987; Сикорский A.B., 1989; Беляева Л. М., 1996; Lund-Johanson Р.,1984). Однако некоторые вопросы, связанные с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы остаются малоизученными. Так, отсутствуют публикации по морфункодональной характеристике сердца и сосудов при НЦД, которую можно получить с помощью современных ультразвуковых допплерометрических методов исследования.

Работами ряда зарубежных авторов показано, что даже при отсутствии значительных и стойких отклонений артериального давления у детей выявляются не только функциональные, но и органические изменения в миокарде, опережающие появление электрокардиографических (ЭКГ) признаков (Himmelman А., 1994; Ozer S. et al., 1994;bvensson et al.,1994). Применение современных высокоинформативных методов исследования - эхокардиографии (ЭхоКГ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), несомненно, позволит более полно охарактеризовать особенности гемодинамики при формировании различных вариантов дистонии у детей. Использование эхокардиографического исследования уточняет морфофункциональную характеристику сердца, внутрисердечную гемодинамику. а ультразвуковая допплерография периферических сосудов предоставляет новые данные о состоянии тонуса и эластичности артериальной сосудистой стенки и способствует оценке систоло-диастоличес-кой функции сердца, на основании скоростных параметров кровотока.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейшее исследование наиболее значимых факторов риска возникновения НЦД у

детей, изучение кардиоваскулярных и гемодинамических нарушений и возможностей, что может быть использовано для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Связь работы с крупными научными програшаш.темамл. Работа выполнена в соответствии с НИР кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения " Изучение социально-гигиенических аспектов болезней системы кровообращения у детей, разработка мероприятий по повышению эффективности оздоровительной работы среди детского населения", являющейся частью Республиканской научно-технической программы 69. 02. Р(й гос.регистрации 01.85.0079532, шифр задания 02.01.).

Цель исследования. Установить гемодинамическую структуру клинических типов дистонии у детей на основании результатов исследования сердечно-сосудистой системы современными допплерометрическими ультразвуковыми методами и изучить медико-социальные факторы, предрасполагающие и способствующие развитию НДД.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость ряда медико-социальных факторов, предрасполагающих к изменению артериального давления и способствующих формированию сосудистых дистоний у детей. Выявить зависимость распространенности изменений артериального давления крови среди школьников в промышленном и контрольном районах г.Минска.

2. Исследовать морфофункциональное состояние сердца, особенности внутрисердечной. центральной, периферической гемодинамики и определить гемодинамическую структуру клинических типов НЦД у детей.

3. Уточнить характеристику гемодинамических вариантов клинических типов НЦД современными данными по результатам использования эходопплеркардиографического исследования и ультразвуковой доппле-рографии периферических сосудов.

4. Выявить группы детей с НЦЦ, имеющих более выраженные изменения в морфофункциональном состоянии сердца, центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамике.

Научная новизна. Впервые проведена оценка влияния комплекса медико-социальных факторов риска развития нейроциркуляторной дистонии у школьников промышленного и контрольного районов г.Минска. Установлено влияние повышенной учебной нагрузки у учащихся специализированной школы, а также влияние парциальной плотности кислорода в атмосфере на показатели АД.

Впервые представлена морфофункциональная характеристика кардио-васкулярного аппарата с помощью эходопплеркардиографии и эходоппле-рографии периферических сосудов при НЦД у детей. Детализированы

сердечная и сосудистая формы при гипертоническом и гипотоническом типах НЦД. Доказано преобладающее влияние нарушения сократительной и насосной функции миокарда при гипотоническом типе дистонии у больных с гипокинетическим режимом кровообращения.

Впервые при помощи метода УЗДГ дана оценка периферического кровотока и тонуса артериальных сосудов по индексу RP (Pourcelot), систолической (Мах А) и диастолической (Max D) скоростям кровотока. Учитывая относительную простоту использования и значимость данного метода, мы впервые применили ранее описанную методику УЗДГ периферических сосудов в целях изучения гемодинамики у детей с НЦД. Это позволило оценить и охарактеризовать состояние сосудистой стенки, в частности ее эластические свойства, а на основании скоростных параметров дать дополнительную оценку сократительной функции сердца.

Практическая зкачи/лость работы. На основании изучения степени влияния различных медико-социальных факторов риска развития сосудистых дистоний у школьников г. Минска выделены наиболее значимые: уровень САД матери, ее возраст на момент рождения ребенка, образование матери, нарушение ребенком режима дня, что может служить материалом для дальнейшей разработки дифференцированных мероприятий, направленных на профилактику НЦД у детей.

На основании полученных клинико-инструментальных исследований выделены группы с наиболее выраженными изменениями. Разработанная характеристика клинических типов НЦД и кардиогемодинамических этапов их становления дает основание для рекомендаций по индивидуализации патогенетической терапии больных детей, что должно войти в комплекс мероприятий при проведении диспансеризации больных.

По результатам исследования имеется 5 актов внедрения в практику кардиоревматологического отделения 3-й детской клинической больницы, Диагностического центра и 17-й детской поликлиники г. Минска.

Основные положения диссертации, выносите на защиту:

1. Медико-социальные факторы, способствующие изменению АД у детей с разными клиническими формами НЦД, имеют разную структуру и разную степень влияния. У детей с повышенным АД наибольшее значение имеют факторы наследственного характера, а у детей с пониженным АД наряду с наследственными важную роль играют социальные и экологические факторы.

2. Наиболее выраженные морфофункциональные нарушения сердечно-сосудистой системы установлены при НЦД по гипотоническому типу с гипокинетическим режимом кровообращения (сердечная форма гипотен-зии),что свидетельствует о необходимости своевременного диагности-

рования этого варианта НЦД.

3. Ультразвуковая допплерография периферических сосудов предоставляет дополнительную характеристику состоянию сосудистого тонуса и внутрисосудистой гемодинамики, что дает основание идентифицировать группы детей, имеющих более выраженные изменения периферической гемодинамики, при гипертензивных состояниях.

Личный вклад соискателя. Анкетирование родителей, учителей, учащихся, измерение АД, клинические и реографические исследования центральной и периферической гемодинамики проведены лично автором. Морфофункциональное исследование сердца и сосудов по данным ЭхоКГ и УЗДГ проведено совместно с сотрудниками Минского Диагностического центра. Участие других лиц в некоторых исследованиях отражено в совместных публикациях (опубликовано 2 журнальные статьи). Соискателем предложен комплекс гемодинамических исследований, применяемый в работе кардиоревматологического отделения 3-й клинической больницы и 17-й детской поликлиники г.Минска.

Апробация результатов диссертации. Основные материалы диссертации докладывались: на 1-м съезде социал-гигиенистов, организаторов охраны здоровья, историков медицины (1993), на научной конференции "Современные проблемы здоровья, здравоохранения и высшего медицинского образования" (1995), на городской научно-практической конференции врачей-педиатров (1996), на межкафедральном заседании кафедр детских болезней N 2, социальной гигиены и организации здравоохранения, пропедевтики детских болезней (1996).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи.

Объемы структура диссертации. Диссертация изложена на/^ страницах машинописи, содержит ¿^страниц иллюстраций (18) и таблиц (33) и библиографический указатель. Работа включает введение, общую характеристику, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, список использованных источников литературы из 320 наименований и 12 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, лгаериалы и методы исследования.

Исследование нарушений сердечно-сосудистой системы у школьников г.Минска проводилось поэтапно. На первом этапе для выявления детей с отклонениями АД использовался выборочный метод исследования, который включал определение уровня АД, антропометрические исследования. С этой целью обследовано 1827 детей в возрасте 6-14 лет в 3

средних школах, расположенных в разных районах города (Октябрьском, Первомайском, Советском ). Измерение АД крови проводилось аускуль-тативным способом Короткова. согласно рекомендациям ВОЗ. На данном этапе осуществлялось анонимное анкетирование родителей, учителей и учащихся, изучение амбулаторных историй развития. Было проанализировано 1797 анкет родителей, 76 анкет учителей, 238 анкет школьников 7 и 8 классов. В последующем, используя дисперсионный анализ, были выделены наиболее значимые факторы, определяющие изменение АД.

На втором этапе изучалось влияние на показатели АД экзогенных факторов. Для определения влияния метеофакторов на уровень АД было обследовано 124 школьника. Влияние учебной нагрузки на протяжении школьного дня изучали у 53 детей 3 и 4 классов. Изучение влияния физической нагрузки проводилось в 4 и 5 классах среди 48 детей. У 323 школьников СШ N 108 изучено влияние загрязненного на АД.

На последнем этапе работы проводилось углубленное клиническое и инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы 125 детей с нейроциркуляторной дистонией на базе кардиоревматологического отделения 3 детской клинической больницы г.Минска. Для сравнения показателей гемодинамики была отобрана группа детей с нормальными показателями АД и отсутствием каких-либо жалоб (контрольная группа). Исследование включало: кардиоинтервалографию (КИГ), электрокардиографию (ЭКГ). Для оценки показателей центральной и периферической гемодинамики проводилась тетраполярная дифференциальная реоплетиз-мография (ТДРПГ)(Сидоренко Г.И.и соавт., 1994). Центральная гемодинамика (ЦГД) исследована по общепринятой методике (Аринчин А. Н., 1987). Интегральная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных осуществлялась в соответствии с классификацией типов саморегуляции кровообращения. При анализе реографических кривых голени, предплечья и пальца проводили их количественную оценку по общепринятым методам (Акулова Ф.Д.,1986;Осколкова М. К. ,1988).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Ult-ramark-8 ( США ) с использованием секторного датчика частотой 3.0 МГц по общепринятым методикам ( Шиллер Н., Осипов М. А. ,1993). При исследовании применялась одно- и двухмерная эхокардиография.

Кроме этого, нами проводилось допплеровское ультразвуковое исследование кровотока в сосудах верхней конечности ( а. radialis ), сосудах пальца с помощью прибора "Vasoflosonlcaid - ЗС" фирмы "So-nlcaid" ( Великобритания ). Исследование проводилось согласно принципам, изложенным Ю.М.Никитиным (1989 ).Применялись непрерывно-волновые пьезодатчики карандашного типа с частотой 8 МГц. Обработка

допплеровского сигнала производилась с расчетом усредненных показателей: максимальных систолической (Мах А),диастолической (Max D) скорости кровотока, индекса резистентности (RP).

Математическая обработка базы данных проведена с применением пакета статистической обработки информации "STATGRAPHICS".

Результаты исследований.

Согласно общей цели и конкретным задачам данной работы влияние ряда медико-социальных факторов, способствующих изменению артериального давления у детей, и выявление распространенности изменений артериального давления крови среди школьников в промышленном и контрольном районах г.Минска проведено с применением социальных методик. Результаты исследования свидетельствуют, что у 17.2% школьников зарегистрировано повышение показателей АД, а у 27.9% детей -их снижение. Определена роль ряда социальных факторов в изменении артериального давления у учащихся средних общеобразовательных школ и специализированной школы с языковым уклоном. В указанной школе снижение АД было отмечено в 32% случаев у детей в возрасте 9-12 лет (в обычной школе - в 18.3%, Р<. 001). Гипертонические реакции выявлены у 16.45% детей, что почти не отличается от частоты гипертен-зивных состояний в обычной школе (18.66%).

. Среди школьников, проживающих в загрязненном районе города (превышение предельно допустимых концентраций за год окиси углерода - в 2 раза, диоксида азота - в 2.5 раза и формальдегида - в 3.1 раза), установлено увеличение удельного веса детей с пониженным АД до 36.2% при снижении общего количества с нормальным АД на 9.7% по сравнению с контрольным районом (Р<.010).

Существенное влияние на показатели АД во время проведения исследований оказывали метеорологические условия. При снижении парциальной плотности кислорода у детей с повышенным давлением зарегистрировано его дальнейшее увеличение (Р<.001). Учебная нагрузка влияет на темп прироста АД, который являлся более значительным к середине учебного дня в школе (+7.7%) по сравнению с домашними условиями (+2.7%). Исследование динамики АД на уроке физкультуры выявило, что снижения АД у детей после урока физкультуры с исходно высокими значениями не происходило. Для оценки значимости ряда факторов, способствующих нарушению АД, методом дисперсионного анализа изучалась степень их влияния.

У детей с повышенным АД наибольшее значение имели факторы наследственного характера (преимущественно, со стороны матери): ее среднее АД (АД ср.) (пг = 38.0%), САД (ц2= 20.65%), а также наруше-

ние режима дня ребенком (ri2= 20.02%), образование матери (п2 = 12.67%), пассивное курение в семье (ri2 = 11.60%). Следует указать на влияние позднего возраста матери к моменту рождения ребенка (п2 = 25.63%). У детей с пониженным АД наследственные факторы играли меньшую роль (ц2= 12.5%).

Углубленное клиническое и инструментальное обследование 125 детей с НЦД проведено в условиях стационара. Для изучения структуры клинических типов дистонии у детей и последующего выделения групп, имеющих более выраженные изменения, исследована их гемодинамика в зависимости от типа НЦД и варианта центральной гемодинамики (ЦГД).

НЦД ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ (рис.1). По данным КИГ характерна исходная симпатикотония и тенденция к гиперсимпатикотоническому типу вегетативной реактивности. О симпатикотонии при данном типе НЦД свидетельствуют также данные ЭКГ: снижение амплитуды зубца Т в I (95. ОЖ) и во II (65.0%) отведениях; синусовая тахикардия (у 63.3%). НЦД по кардиальному типу была диагностирована у 7 детей.

Гипертонический тип НЦД по данным ЭхоКГ характеризовался увеличением ряда размерных показателей: диаметра корня аорты (Ао,Р<.05), амплитуды раскрытия створок аортального клапана (Ак,Р<.05), что, очевидно, является компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на облегчение функции левого желудочка. Установлено повышение насосной и сократительной функции миокарда, сопровождающееся увеличением ударного объема (У0,Р<.0Ю), сердечного выброса (СВ, PC.001). В процессе компенсации сердечной деятельности участвует не только левый желудочек (ЛЖ), но и левое предсердие (ЛП). У 10.6% больных НЦД по гипертоническому типу выявлены увеличение пе-реднезаднего ЛП (Р<.001) и тенденция к увеличению толщины миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП).

В раннем периоде формирования гипертензивного сердца возникают опережающие и изолированные нарушения процессов диастолического расслабления и наполнения полости ЛЖ ( Солдатенкова А.И., 1987). По нашим данным, изменения конечно-диастолического объема (КДО) и размера (КДР) зарегистрировано у 23.8% больных с НЦД по гипертоническому типу. В то же время нарушения систолической функции в виде изменения конечно-систолического объема (КСО) и размера (КСР) наблюдались значительно реже - у 14.3% детей.

На РВГ гипертонический тип НЦД характеризовался высоким периферическим сопротивлением, снижением артериального притока в области сосудов голени (РИ). На допплерограммах предплечья (табл.1) установлено увеличение систолической скорости кровотока (Мах А,

Гипертонический тип дистонии

ЧСС я УО

80.9% I 14.3%

Сердечная

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФОРШ' АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Сосудистая

Сосудистая

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

I

22,1% 75,1% 48,3%

65,4$ 40,229,

Рис.х Гемодинамическая характеристика нейродаркуляторной дистонии по гипертоническому типу у детей школьного возраста.

Р<.001) и индекса периферического сопротивления (КР,Р<.001) по сравнению с контрольной группой.

Наиболее часто (56.1%) у детей с НЦД по гипертоническому типу регистрировалась сердечная форма артериальной гипертензии, растеризующаяся гиперкинетическим типом ЦГД на фоне увеличения ЧСС, что связано у большинства больных с исходной симпатикотонией. В ответ на увеличение насосной функции сердца (МО.Р<. 05; СИ. Р<.05; ИН%,Р<.001) происходило снижение периферического сосудистого сопротивления (ИГО, Р<.001).

Таблица 1

Показатели периферической гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у детей с НЦД, в зависимости от уровня АД (М ± т).

Показатели гемодинамика

НЦД гипертонический

тип -1-

п=31

Контрольная группа

п-11

НЦД гипотонический

тип -3-

п=18

Pi

Достоверность различий ( Р ) Рг-з

АД среднее, мм.рт. ст. АД сред.должен, мм. рт. ст. Мах А. кГц

предплечье палец руки Мах Р. кГц

предплечье палец руки ЛЕ

предплечье палец руки

95.21 1.42 86.80 0.28

3.28 0.15 1.26 0.07

0.24 0.05 0.20 0.04

0.96 0.01 0.90 0.02

85.66 1.82 85.16

1.70

2.71

0. 05

1. 17 0.06

0.26 0.03 0.27 0. 13

0.91 0.01 0.86 0.03

77.52 1.31 86.23

0.37

2. 47 0. 11

1. 14 0. 11

0.43 0.09 0.37 0.10

0.84 0.03 0.75 0. 05

<.001

<.001

<.001

<.05

<.05

<.001

<.05 <.05

Эхокардиографическим подтверждением усиления функционирования

сердца явилось увеличение показателей УО, СВ, СИ при недостаточно эффективном систолическом изгнании крови из Ж (рост КСО,Р<.001) и его диастолическом расслаблении (рост КДО,Р<.001) (табл.2).

Периферическая гемодинамика при данной форме характеризовалась на РВГ предплечья увеличением времени артериального притока (а/Р), интенсивности кровенаполнения (РИ). На РВГ пальца руки, в мелких артериолярных сосудах, наблюдалось снижение показателя периферического сопротивления при смене положения тела ( ИПС. РС.001), что свидетельствует о наличии компенсаторных возможностей и указывает на результативность применяемой функциональной пробы.

На допплерограммах кровоток у этих детей отличался высокими значениями систолической ( Мах А ) и диастолической (Мах Б) скоростей, обусловленными усиленной работой сердца при более низком периферическом сопротивлении, что подтверждалось более низкими значениями ЕР на УЗДГ предплечья (Р<.05) и пальца (Р<.010) по сравнению с гипокинетическим режимом ЦГД и нормой (Р<.05 на пальце). Таким образом, при гиперкинетическом режиме гемодинамики при гипертоническом типе дистонии формировалась сердечная форма гипертензии.

Сосудистая форма артериальной гипертензии отличалась относительным снижением хронотропной функции сердца (ЧСС = 66.79 ± 2.00 уд. в 1 мин), что подтверждалось исходной эйтонией по данным КИГ у 50.1% больных. Установлены низкие значения показателей насосной функции, свойственные гипокинетическому режиму, такие как: минутный объем (М0,Р<.05) и индекс кровообращения (ИК%,Р<.001), а также высокое периферическое сосудистое сопротивление ( ИПС% = 134.68 ± 9.64%,Р<.001). Указанный режим гемодинамики при ЭхоКГ характеризовался нарушением систолической (снижение КСО, Р<.001) и диастолической функции (снижение КДО,Р<. 001). что к приводило к снижению насосной функции сердца ( УО, Р<. 001; СВ, РС.001). Доказательством гипокинезии миокарда явилось также уменьшение амплитуды и скорости открытия передней створки МК (АБе, Р<. 010;УБЕ, Р<. 001),(табл. 2).

На РВГ сосудов предплечья и голени зафиксировано повышение дик-ротического индекса (ДИ), скорости кровотока ( V ) при одновременном снижении времени артериального притока (а/(5) и уменьшении объемного пульсового кровотока (ОПК). Очевидно, данные изменения происходили вследствие снижения функции миокарда. На УЗДГ выявлено снижение систолической (Мах А) и диастолической (Мах В) скоростей кровотока во всех исследуемых областях, при росте периферического сопротивления в крупных и мелких сосудах ( увеличение 11Р на предплечье, Р<.05; пальце руки,Р<. 010). Не наблюдалось снижения ИПС на

РВГ пальца руки при перемене положения.

Таблица 2

Показатели морфофункционального состояния сердца и внутрисердеч-ной гемодинамики у детей с НЦД в зависимости от типа дистонии я типа центральной гемодинамики.

Показатели

НЦД по гипертоническому типу

Гиперкинетиче ский тип ЦГД -1-

Гипокинетичес кий тип ЦГД -2-

НЦД по гипотоническому типу

Гиперкинетичес кий тип ЦГД -3-

Гипокиетичес кий тип ЦГД -4-

Эхокардиографические размеры:

АО, см АК, см ЛП. см ПЗР, см КДР, см ТМЖП, с«

2. 56±0. 08 1. 9810.10 2.46+0.06 1.60±0.20 4.50±0.34 0. 72±0.07

2.40+0. 12 1.87+0. 09 2.40+0. 06 1.83±0. 09 4.23+0.09 0.63+0.09

Характеристика насосной и сократительной функции

2.23+0.10** 1.77+0.05** 2.38+0.03** 1.80±0.07** 4. 45+0.13** 0.63+0.03**

1.94+0.07** 1.58+0. 06** 1. 89+0. 08** 1. 50+0. 07** 3.70+0.07** 0.49+0. 01**

КДО, мл 112.80+3.82* КСО, МЛ 35.40±1.59* УО, МЛ 77.40+2.31* СВ, Л/МИН 6.32+0.24*

80.33+3.38* 23.00+1.53* 56.33+2.33* 4.30+0. 10*

Показатели, характеризующие состояние митрального клапана

89.50±6.33** 29.0014.38** 75+1.60** 4.45+0.09**

58.80+2. 35** 19.4011.40** 39.0011.22** 2.86Ю. 11**

МК, см 3.04+0.06* АБе, см 2.02+0.11* УПЕ,мм/с272.8019.48*

2.87+0. 03* 1.60+0. 03* 218.6814. 63*

2.83+0.06** 1.83+0.05** 230.35+18.35

2.48+0.04** 1.54+0.09** 202.60+19.4

Примечание: ^Звездочками (*,**) обозначена достоверность различий показателей Р^г (*), при Р<.05 и Р3_4 (**), при Р<.05.

НЦД ПО ГИПОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ (рис.2). На ЭКГ у 61.1% детей наблюдалось нарушение ритма в виде синусовой брадикардии. Для данной группы больных была характерна исходная ваготония с последующей тенденцией к симпатикотоническому типу реактивности у 54.8%.

Внутрисердечная гемодинамика у больных НЦД по гипотоническому типу, по данным ЭхоКГ, отличалась существенным достоверным снижением всех параметров насосной функции миокарда (УО; УИ, Р<. 05; СВ; СИ. Р<. 010 ) и уменьшением переднезаднего размера ЛП в конце периода изгнания (ЛП,Р<.010). При данном типе дистонии выявлено уменьшение КДР (Р<.05) левого желудочка при снижении ряда размерных показателей аорты ( Ао, Ак ) по сравнению с гипертоническим типом дистонии.

| фчсси УО | ^Ч£С\ [!^|У1СС и УО

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ООРМЬГ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИП0ТЕЮШ

Сосудистая

| Сосудиста*^ Сердечная

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕ РИИ

63,2% 22,4% 2й%%

27,1% 68,2$ 51,755

Рис. 2 Гемодинамическая характеристика нейроциркуляторной дисто-чии по гипотоническому типу у детей школьного возраста.

В данной группе больных чаще регистрировался пролапс митрального клапана (ПМК) (70. 2%). На ЭхоКГ он сопровождался увеличением амплитуды открытия передней створки митрального клапана (ADe).

На РВГ имело место достоверное снижение показателей периферического сопротивления во всех исследуемых областях. При гипотоническом типе НЦД независимо от режима ЦГД положение ортостаза приводило к снижению кровенаполнения сосудов пальца руки (РСИ) и увеличению периферического сопротивления артериолярных сосудов (ИПС), что указывает на возможность компенсаторной реакции сосудов. По данным УЗДГ, при гипотензии (табл.1) отмечалось снижение Мах А и RP при увеличении Max D. На сосудах пальца зарегистрировано также снижение RP (Р<.010).

У половины больных детей с НЦД по гипотоническому типу (48.9%) формировалась сердечная форма артериальной гипотензии, которая отличалась снижением хронотропной (ЧСС = 66.728 ± 2.928 уд.в 1 мин, Р<. 001) и насосной (МО. Р<. 001; СИ, PC. 001; ОСВ. PC. 010; ИК%,PC.001) функций сердца при неадекватном повышении периферического сопротивления (ИПС55,PC. 001) для поддержания АД на должном уровне (по данным ТДРПГ). Снижение хронотропной функции обусловлено ваготонией у 48.5% больных с последующим симпатикотоническим и асимпатикотоническим типами BP. Для данной формы гипотензии был присущ гипокинетический вариант ЦГД.

По данным ЭхоКГ также установлено ослабление насосной функции сердца (УО, СВ). При этом компенсаторные реакции, в виде более полного диастолического наполнения (снижение КДО,Р<.001) и диасто-лического опорожнения (уменьшение КДР,Р<.001) левого желудочка, не могли обеспечить адекватный сердечный выброс. Таким образом, при гипокинетическом варианте-ЦГД -у больных с НЦД по гипотоническому типу формируется сердечная форма артериальной гипотензии.

Увеличение артериального сопротивления оказывало регулирующее влияние на МОК, определяя величину нагрузки сердца, что подтверждалось на РВГ снижением эластичности сосудов (РК) в результате увеличения сосудистого сопротивления (ДИ). Уменьшение общей скорости кровотока(У) и ОПК, наряду со снижением УО. МО, СВ, ОСВ,очевидно, связано с гиподинамией миокарда. Снижение систолической и диастоли-ческой скоростей кровотока (Мах А, и Max D) установлено на УЗДГ сосудов пальца, а снижение диастолической скорости выявлено также и на предплечье (Max D,PC.001). Динамика указанных выше показателей сопровождалась на предплечье незначительным компенсаторным ростом периферического сопротивления сосудов (RP, РС.001) по сравнению с

контролем. Группу с выраженными изменениями в ЦГД представляли дети со сниженной сократительной способностью миокарда (12.5%).

В группе больных с дистонией по гипотоническому типу, имеющих сосудистую форму артериальной гипотензии, наиболее часто (55.6%)отмечалась эйтония и, преимущественно, симпатикотонический тип вегетативной реактивности. При этом наблюдались достоверно более высокие значения параметров насосной и сократительной функции миокарда (УО. Р<. 010; МО, Р<. 001; СИ. Р<. 001; ИК, РС.001; ИК%,Р<.001) и наиболее низкое периферическое сопротивление (ИПС % = 77.71 ± 1.421, Р<.001), что было свойственно гиперкинетическому варианту ЦГД.

По данным ЭхоКГ данный тип гемодинамики у детей с гипотензией сопровождался изменениями размерных параметров, обусловившими существенное нарушение диастолической функции. Установлено увеличение диастолического опорожнения (КДР,Р<.010) и изгнания (КДО, Р<.05) крови при сохранении систолической функции сердца. Отмечено увеличение переднезаднего размера ЛП (Р<.05) у 12.7% больных, что является ранним и единственным признаком гипертрофии левых отделов сердца (Bache R..Vrobel Т..1979; Rosental J.,1980) с последующим ослаблением сократительной, функции миокарда.

Периферический кровоток на РВГ предплечья отличался тенденцией к увеличению скоростей кровотока по сравнению с гипокинетическим типом гемодинамики, повышением РИ и ОПК, увеличением внутрисосудис-того сопротивления (ДИ). На допплерограммах пальца и предплечья отмечено достоверно резкое увеличение диастолической скорости кровотока Max D (Р<.001), снижение периферического сопротивления (RP) по сравнению с контролем и гипокинетическим вариантом гемодинамики.

ВЫВОДЫ -

1. Частота отклонений артериального давления от артериальной нормотензии у детей школьного возраста г. Минска составляет 45, при этом преобладают гипотензивные состояния (27.9%). особенно среди учащихся специализированных школ (28.8%) и школьников из промышленных районов города (36.2%, Р<.010). По степени влияния на показатели артериального давления, кроме наследственных факторов и нарушения ребенком режима дня, значимыми также являются: возраст матери на момент рождения ребенка (щ2= 25.6%, Р<. 05) и уровень ее образования (ц2 = 12.7%, Р <. 05).

2. В зависимости от характера кардиогемодинамических нарушений обоснованы и детализированы (по данным ЭхоКГ) сердечная, сосудиста? и смешанная гемодинамические формы гипертонического и гипотоничес-

кого типа НЦД, что дает основание для индивидуализации терапевтической тактики и повышения ее эффективности.

3. Морфофункциональное состояние сердца по данным ЭхоКГ у детей с сердечной формой артериальной гипертензии характеризуется гипер-динамией миокарда, повышением сократительной и насосной функции сердца (УИ, СИ, ФВ. aS), увеличением аортальных размеров (Ао, Ак) и переднезадего размера левого предсердия (ЛП), неполным систолическим изгнанием крови из левого желудочка и нарушением его диастоли-ческого расслабления (КДО), а также высокой систолической скоростью кровотока и снижением периферического сосудистого сопротивления (по данным УЗДГ). Сосудистая гемодинамическая форма артериальной гипертензии сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления, гиподинамией миокарда, обусловленной снижением насосной функции сердца на фоне уменьшенного систоло-диастолического объема левого желудочка и снижения систолической и диастолической скоростей кровотока.

4. Сосудистая форма артериальной гипотензии сопровождается выраженным снижением периферического сосудистого сопротивления и ги-пердинамией миокарда на фоне увеличения параметров результативной работы сердца (УИ, СИ, ФВ), более полного диастолического опорожнения левого желудочка и увеличения диастолической скорости кровотока (по данным УЗДГ). Сердечная форма артериальной гипотензии формируется в результате гиподинамии миокарда, обусловленной морфофункцио-нальными изменениями (уменьшение размеров ЛП.ПЗР.КДР) при недостаточном периферическом сопротивлении.

5. Эходопплерографические исследования позволили представить новые данные, характеризующие состояние периферического кровотока, тонуса сосудов и на основе полученных корреляционных взаимосвязей между уровнем артериального давления, периферическим сопротивлением (RP), систолической (Мах А) и диастолической (Max D) скоростями кровотока показать их роль в формировании гипер- и гипотонических типов НЦД у детей.

6. К группам детей с НЦД, имеющих более выраженные изменения со стороны кардиогемодинамики, следует относить:

- детей с синдромом НЦД по гипертоническому типу, имеющих нарушения диастолической функции (КДР.КДО) левого желудочка;

- детей с синдромом НЦД по гипертоническому типу с увеличением на ЭхоКГ переднезаднего размера левого предсердия;

- детей с синдромом НЦД по гипотоническому типу с гипокинетическим режимом ЦГД (сердечная форма артериальной гипотензии), имею-

- IS -

сцих нарушения сократительной и насосной функций сердца при неадекватном повышении периферического сопротивления, и недостаточными компенсаторными реакциями при функциональной пробе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Строгий В.В., Зубрицкий М.К. Социально-гигиеническая характеристика факторов риска артериальной гипертензии у детей школьного возраста // 1-й съезд социал-гигиенистов, организаторов здравоохранения и историков медицины Республики Беларусь: Тез.докл. -Минск. 1993,- С.233.

2. Зубрицкий М.К., Строгий В.В., Хирсивара A.B. Влияние факторов риска на частоту сосудистых дистоний у детей г.Минска // Здоровье детей Беларуси в современных экологических условиях (к последствиям Чернобыльской катастрофы):Сб.материалов. - Минск. 1993.-С.62.

3. Мальковец М.В., Змачинская Н. Ф., ЛабзоС.С.. Зелезинская Г. А., Строгий В. В. Интегральная программа формирования здорового образа жизни у школьников // Здоровье детей Беларуси в современных экологических условиях (к последствиям Чернобыльской катастрофы): Сб. материалов.- Минск,1993.- С.108.

4. Зубрицкий М.К.. Дриц Л. С.. Строгий В. В. Опыт организации оздоровления детей на базе городской клинической больницы // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. научн.тр.-СПб. .1994.- С.47.

5. Строгий В.В., Легенченко М.И., Курицкая Т.Т. Особенности кардиогемодинамических нарушений у школьников с синдромом вегетосо-судистой дистонии // Здравоохранение,- 1995.- N 11,- С.5-9.

6. Строгий В.В. Изменения артериального давления под воздействием социальных факторов //Медицинские новости. - 1996.- N 1.-С.45.

7. Строгий В.В. Современное состояние вопроса о роли медико-социальных и экзогенных факторов в развитии нейроциркуляторной дистонии у детей школьного возраста // Международные обзоры по медицинским технологиям и лечебной практике.- 1996,- Н 1,- С. 17-24.

8. Строгий В. В., Легенченко М. И., Бирюлин А.П., Гринчук И.Н. Особенности нарушений периферической гемодинамики у школьников с нейроциркуляторной дистонией // Здравоохранение,- 1996.- N 11,-С.41-43.

9. Строгий В. В. Факторы риска артериальной гипертензии и средства ее профилактики //Сборник трудов сотрудников МГМИ "Актуальные проблемы биологии и медицины." - Минск.- 1996.- С.262-263.

- 17 -

РЕЗЮМЕ

Строгий Владимир Владимирович КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ У ШКОЛЬНИКОВ ГОРОДА МИНСКА И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЕЕ РАЗВИТИЮ

Ключевые слова:дети, нейроциркуляторная дистония (НЦД),эхокар-диография,ультразвуковая допплерография, медико-социальные факторы.

Целью исследования явилось установление гемодинамической структуры клинических типов дистонии у детей на основании результатов исследования сердечно-сосудистой системы современны!® ультразвуковыми методами и изучение медико-социальных факторов, предрасполагающих и способствующих развитию НЦЦ.

Проведено комплексное исследование центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у 125 школьников г.Минска с синдромом НЦД. Представлена морфофункциональная характеристика кардиоваску-лярного аппарата с помощью ЭхоКГ и УЗДГ и установлены гемодинами-ческие варианты, являющиеся структурой клинических типов НЦД у детей. По характеру кардиогемодинамических нарушений обоснованы и детализированы сердечная, сосудистая и смешанная гемодинамичские формы гипер- и гипотонического типа НЦД. Разработанная характеристика типов НЦД дает основание для индивидуализации патогенетической терапии. Впервые, по данным УЗДГ, дана оценка периферического кровотока и тонуса артериальных сосудов по индексу RP,. систолической (Мах А) и диастолической (Max D) скоростям кровотока.

Проведена оценка влияния комплекса медико-социальных факторов, способствующих изменению АД у школьников промышленного и контрольного районов г.Минска, что является материалом для разработки социальных мероприятий, направленных на профилактику НЦД.

Выделены группы детей, имеющих более выраженные изменения со стороны кардиогемодинамики: дети с синдромом НЦД по гипертоническому типу, имеющие нарушения диастолической функции (КДР.КДО) левого желудочка; дети с синдромом НЦД по гипертоническому типу с увеличением на ЭхоКГ переднезаднего размера левого предсердия; дети с синдромом НЦД по гипотоническому типу с гипокинетическим режимом ЦГД (сердечная форма артериальной гипотензии), имеющие нарушения сократительной и насосной функций сердца при неадекватном повышении периферического сопротивления, и недостаточными компенсаторными реакциями при функциональной пробе.

РЭЗЮМЭ

CTpori Уладз1м1р Уладз1м1рав1ч КАРДЫЯГЕМАДЫНAM 1ЧНЫЯ АДМЕТНАСЦ1 НЕЙРАЦЫРКУЛЯТОРНАЙ ДЫСТАНП У ШКОЛЬНШАУ ГОРАДА MIHCKA ДЫ МЕДЫКА-САЦЫЯЛЬНЫЯ ЧЫНН1К1, ШГО СПРЫЯЮЦЬ ЯЕ Р03В1ТКУ

Ключавыя словы:дзец!.нейрацыркуляторная дь:стан1я (НЦД), рэхакар-дыяграф1я, ультрагукавая доплераграф1я,медыка-сацыяльныя чыннШ.

Мэтаю даследвання з'явыася устанауленне гемадынаьичнай структуры кл1н1чных тыпау дыстанИ у дзяцей на падставе рэзультатау даследвання сэрцава-судзшнай с1стэмы сучасныж ультрагукавым! метада-Mi i вывучэння медыка-сацыяльных чынншау.што спрыяюць розв1тку НЦД

Праведзена комплекснае даследванне цэнтральнай, нутрысэрцавай ды перыферычнай гемадынамШ у 125 дзяцей школьнага узросту г.М1нс-ка з с!ндромам НЦД. Падана морфафункцыянальная характарыстыка кар-дыяваскулярнага апарата з дапамогай РэхаКГ ды УГДГ, высветлена ге-мадынам1чныя структура кл1н1чных кшталтау НЦД у дзяцей. Паводле ха-рактара кардыягемадьшам1чных парушэнняу абгрунтаваны 1 выдзелены (па дадзеных УГДГ) сэрцавая, судз1нная ды мешаная гемадынам1чныя формы rinep- ды г1патан1чнага кшталта НЦД. Распрацаванная характарыстыка кшталтау НЦД дае падставу да 1ндыв1дуал1зацы1 патагенетыч-най Tapani 1. Упершыню дадзена адзнака перыферычнага крывябега i тонуса артэрыйных судз1нау паводле 1ндэкса RP (Pourcelot), с1стал1ч-най (Мах А) 1 дыястал1чнай (MaxD) хуткасцям крывябега паводле дадзеных УГДГ.

Праведзена ацэнка уплыву комплекса медыка-сацыяльных чыш1кау, што спрыяюць зменам артэрыяльнага Щеку у школьн1кау прамысловага ды кантрольнага раенау М1нска. каторая з'яуляецца матэрыялам для распрацоук! сацыяльных мерапрыемствау, ск1раваных на прф1лактыку НЦД.

Вылучаны трупы дзяцей. маючых больш значныя змяненн1 кардыеге-мадынамшг. дзец1 с с1ндромам НЦД па Ппертантчнаму кшталту, като-рыя маюць парушынн1 дыястал!чнай функцп левага шлуначка: дзец1 з павел1чэннем пярэдне-задняга памера левага прысення; дзец! с с1нд-ромам НЦД па г1патан!чнаму кшталту ды г1пак1нетычньм рэжымам ЦГД (сэрцавая форма) з парушэнням1 скарачальнай ды помпавай функцыяу сэрца пры неадпаведным павышэнн! судз1ннага супраЩву ды недастат-ковьш кампенсацыйным! рэакцыям! пры фынкцыянальнай пробе.

SUMMARY Vladimir V. Strogiy

CARD10HAEM0DYNAMIC FEATURES CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF NEUROCIRCULATORY DISTONIA IN MINSK SCHOOLCHILDRE1I AND SOCIO- MEDICAL FACTORS.

Keywords: children, neurocirculatory distonia (NCD), sonocar-diography, ultrasonic dopplercardiometry, socio- medical factors.

The study aimed at identification of socio- medical factors contributing to the NCD development and at investigation of the cardio- vascular status with updated ultrasonic approach to find out the clinical distonia structures in children for the subsequent recognition of the groups, having more important haemodynamics disturbances.

125 schoolchildren with NCD from Minsk schools underwent complex examination for central, endocardiac and peripheral haemodynamics evaluation. Both morphologic and functional characteristics were revQaled with SCG and USDM; and haemodynamic factors wich are supposed to be these structures were established. The character of haemodynamic changes allowed to motivate and differentiate between the cardiac, vascular and mixed hyper- and hypodynamic NCD types. The developed NCD types characteristics are the basis for individual approach to pathogenetic therapy. It was for the first time when both the peripheral blood flow and arterial tension according to the RP index (Pourcelot) and systolic (Max A) and dyastolic (Max D) blood flow rate (with USDM) were evaluated.

Variance analysis was used to assess the influence of sociome-dical factors contributing to the development af AP changes In schoolchildren - residents of both industrial and control areas; the results of this analysis can be used for the development of the social programme for NCD prevention.

The groups, having more important haemodynamics disturbances were identified; the first one comprises children with hypertonic NCD syndrome associated with the left ventricular function impaire-ment; the second includs childen with anterior-posterior left atrium enlargement; the third group consists of children with hypotonic NCD syndrome and hypokinetic CHD (heart form) with contractile and pumping heart function impairement associated with inadequate vascular resistance and inadequate compensation response at the functional test.