Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кардиогемодинамические нарушения у беременных женщин с железодефицитной анемией

На правах рукописи

АЛИЕВА ДИАНА ЗУБЛИРОВНА

КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031630^»

Махачкала - 2008

003169838

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская юс)дарственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хасаев Ахмед Шейхович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шамов Ибрагим Ахмедханович, кандидат медицинских наук Магомедов Сагсимхан Салманович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится 5 июня 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, площадь им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, ул Ш Алиева,!)

Автореферат разослан 25 апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, у профессор

М Р Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Физиологическая беременность предъявляет высокие требования к функционированию сердечно-сосудистой системы (ССС) У беременных женщин сердце работает в гиперкинетическом режиме Организм здоровой женщины успешно справляе!ся с возросшими нагрузками Во время беременности здоровые женщины нормально переносят физическую нагрузку, повышающую потребление кислорода до 70% от максимального [Hon Е К ,1998] Не всегда адаптационные и компенсаторные резервы организма оказываются достаточными и на каком-то этапе течения беременности, особенно во время родовой деятельности, у ряда женщин может развиться тяжелая сердечная недостаточность Подобные исходы чаще всего развиваются при наличии у беременных активного миокардита, пороков сердца, артериальной гипертонии Нарушения гемодинамики, течение беременности и родов при этих заболеваниях хорошо изучены

Менее изученными являются вопросы течения беременности и родов при метаболических поражениях сердца, ассоциированных с экстрагенитальными заболеваниями Наиболее частым экстрагенитальным заболеванием беременных является железодефицитная анемия (ЖДА) Согласно обзорам ВОЗ, около 20% летальных исходов у беременных женщин ассоциированы с анемией [ВОЗ, 1996,2002] В силу высокой распространенности ЖДА, ее метаболические и ге-модинамические последствия имеют большую социальную значимость Поэтому проблеме ЖДА у беременных всегда уделялось достаточное внимание Установлено, что ЖДА сопровождается комплексом гемодинамических отклонений, клиническая значимость которых является предметом дискуссий Так, В X Василенко (1989) указывал на снижение сократительной способности миокарда у больных ЖДА С другом стороны, M M Шехтман (1985) не находит у беременных женщин с ЖДА гемодинамических изменений, характерных для сердечной недостаточности

Отсутствие единства взглядов на состояние ССС у больных ЖДА, в том числе у беременных женщин зависит от многих факторов В значительной степени это связано с отсутствием исследований о выявлении значимости степени анеми-зации на развитие клинических и гемодинамических нарушений, хотя априорно допускается, что чем тяжелее анемия, тем серьезнее должны быть и ее последствия для ССС Неясным остается вопрос о возможных вариантах изменения гемодинамики у повторнородящих и многорожавших женщин Неоднозначными остаются взгляды исследователей и на возможность своевременной, до наступления родовой деятельности, коррекции гематологических и гемодинамических отклонений у беременных женщин с тяжелой ЖДА

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» и в рамках Национальной программы «Здоровье многодешой семьи» Номер гос-

регистрацпи темы диссертации 0120 0800288

Цель исследования Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у беременных женщин в зависимости от тяжесги течения ЖДА, числа родов и выявление возможности своевременной (до наступления родовой деятельности) коррекции гематологических и гемодинамических нарушений

Задачи исследования.

1 Изучить изменения показателей кардиогемодинамики у беременных женщин в зависимости от тяжести ЖДА

2 Установить характер изменений показателей кардиогемодинамики в зависимости от числа предшествовавших родов

3 Оценить изменения показателей кардиогемодинамики у беременных женщин с ЖДА под влиянием трехнедельной терапии современными ферропрепаратами

Научная новизна исследования. Комплексно изучено влияние степени тяжести ЖДА и количества предшествовавших родов на состояние ССС у беременных женщин Установлено, что кардиогемодинамические показатели тесно корреторуют со степенью анемизации и количеством родов в анамнезе Определены особенности этих изменений у больных с тяжелой анемией, в частности уменьшение интенсивности проявлений гиперкинетического синдрома, характеризующее снижение контрактильной способности миокарда Обнаружена более выраженная динамика показателей кровообращения после трехнедельной терапии тардифероном у небеременных женщин по сравнению с беременными

Практическая значимость. Проведение всем беременным женщинам с ЖДА эхокардиографии (ЭхоКГ) позволит наблюдать за состоянием кардиогемодинамики, диагностировать нарушения и осуществлять контроль за их динамикой на фоне лечения железосодержащими препаратами У больных ЖДА использование современных ферропрепаратов с высоким содержанием элементарного железа и компонентов, способствующих его усвоению, позволяет добиться коррекции гемодинамических нарушений, а у беременных женщин избежать их дальнейшего прогрессировання Использование результатов данной работы первичным звеном здравоохранения позволит существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у беременных женщин с ЖДА тяжелой степени

Личное участие автора в получении результатов исследования

Клиническое наблюдение и обследование женщин с проведением электрокардиографии (ЭКГ), поликардиографии, расшифровка заключений ЭхоКГ исследования, наблюдение за состоянием 52 женщин с ЖДА в период терапии, статистическая обработка результатов, их внедрение в практику выполнены лично автором Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гематологического отделения и перинатального центра Республиканской клинической больницы,

используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Дагтосмедакадемия ФАЗ СР» о чем имеются акты внедрения ЭхоКГ применяется как обязательный метод обследования беременных женщин с ЖДА для оценки состояния кардиогемодинамики

Основные положения, выносимые на защиту

1 У небеременных женщин с ЖДА легкой и средней степени тяжести выявлено прогрессирующее увеличение гемодинамических показателей - конечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО, КСО), ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), ударного и сердечного индексов (УИ, СИ) У беременных аналогичные изменения достигают статистической значимости при среднетяжелой анемии

2 У беременных и небеременных женщин с тяжелой ЖДА наблюдается снижение КДО, КСО левого желудочка (ЛЖ), УИ, по сравнению с соответствующей группой женщин с анемией средней степени тяжести

3 У многорожавших женщин на фоне достоверного увеличения внутрисер-дечных объемов и некоторых показателей сердечного выброса (УО, УИ - у небе-ремениых, УИ, СИ - у беременных) наблюдаются субклиническис проявления снижения сократительной функции сердца в виде уменьшения фракции выброса (ФВ), подтверждающегося наличием у них фазового синдрома гиподинамии

4 У беременных женщин с тяжелой ЖДА появляются признаки фазового синдрома гиподинамии в виде снижения начальной скорости повышения внутриже-лудочкового давления (VI), средней скорости опорожнения желудочков (Уе) и увеличения времени изгнания минутного объема (ВИМО)

5 Трехнедельная эффективная ферротерапия сопровождается отчетливой положительной динамикой большинства гемодинамических показателей у небеременных женщин с ЖДА, в то время как у беременных с анемией не приводит к достоверному улучшению, и сопровождается сохранением у них синдрома высокого сердечного выброса, необходимого для нормального течения беременности

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии Новое в диагностике, терапии и реабилитации» (Махачкала,

2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва,

2007) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 30 июня 2007 г, протокол № 11

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 рабш, вюм числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ («Уральский медицинский журнал», 2007 г, №12/40, с 35-37)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника, в тч 78 отечественных и 104 иностранных авторов Работа иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Всего обследовано 117 женщин, изъявивших добровольное информированное согласие участвовать в исследовании Контингент женщин для обследования формировался из лиц, поступивших на лечение в гематологическое отделение и перинатальный центр Республиканской клинической больницы (г Махачкала) за 1993-2002 г г

Критерии включения в исследование: 1) фертильный возраст (18-45 лет), 2) согласие на исследование, 3) отсутствие каких-либо гестационных осложнений, 4) отсутствие анемии иной этиологии, кроме дефицита железа

Критерии исключения из исследования: 1) артериальная гипертония, 2) пороки сердца, 3) заболевания щитовидной железы, 4) лихорадка

Все женщины были сгруппированы по наличию беременности, ЖДА и количеству предшествовавших родов (табл 1)

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по группам сравнения

Характеристика Беременные Небеременные

с ЖДА без ЖДА всего с ЖДА без ЖДА всего

Нерожавшие 14 8 22 10 И 21

Малорожавшие 17 10 27 11 8 19

Многорожавшие 9 3 12 8 8 16

Итого 40 21 61 29 27 56

Обследованные были подразделены на 2 группы беременные (п=61) и небеременные (п=56) Каждая из этих групп состояла из женщин с анемией (40 беременных, 29 небеременных) и без нее (21 беременная, 27 небеременных) Беременные с ЖДА явпялись основной группой, а контролем (группами сравнения) служили беременные без ЖДА, небеременные с анемией и без нее Средний возраст беременных составлял 27.8±0,6 лет, небеременныч 28,4±1,2 года

С целью изучения влияния количества предшествовавших родов на функциональное состояние ССС все женщины были распределены на три группы много-рожавшие (4 и более раза) - 28 (23,9%), малорожавшие (1-3 раза) - 46 (39,3%) и нерожавшие - 43 (36,7%) (табл 2) Нам не удалось добиться полного возрастного равенства между тремя группами обследованных женщин, поскольку от одних родов до последующих женщина взрослеет По той же причине не достигнуто равенство по массе тела между этими группами

Диагноз ЖДА ставился на основании общепринятых критериев ВОЗ уровень гемоглобина 110 г/л и ниже, снижение числа эритроцитов ниже 3,5 х цветовой показатель менее 0,85, гематокрит ниже 34%, уровень сывороточного железа ниже 11,5 мкмоль/л Степень тяжести анемии определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ ЖДА легкой степени - гемоглобин 110-91 г/л средней тяжести - гемоглобин 90-71 г/л и тяжелой степени - гемоглобин 70 г/л и ниже

Таблица 2

Общая характеристика обследованных женщин (М±т)

Показатели Многорожав-шие (п = 28) Малорожавшие (п = 46) Нерожавшие (п = 43)

Возраст, лет 36,25+0,95** 28,74+1,1 * 24 57+1,2

Масса тела, кг 72,65+4,5* 65,6±2,1 62,76+2,2

Число беременностей 4,55±0,35* 2,7x0,20 -

Интервал между беременностями, лет 2,6+0,35 2,5+0,25 -

Число детей 3,5±0,35* 1,5+0,1 -

Длительность мензес, сутки 5,1±0,30 4,5+0,25 4,8±0,34

Менструальный цикл, дни 28,9+0,31 29,0±0,35 28,2+0,38

Анемия, п ( %) 21(75) 28(61) 23(56)

* - р<0,05, ** - р < 0,01 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с группой нерожавших женщин

Всем женщинам проведены общеклинические и лабораторно-инсгрумен-тальные исследования Изучение периферической крови заключалось в определении уровня гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитов, цветового показателя, наличия гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы Концентрацию гемоглобина в крови определяли общепринятым цианметгемоглобиновым методом, содержание железа в сьтворотке крови батофе-нантролиновым методом Генри, общую железосвязывающую способность сыворотки с помощью реактивов фирмы "Лахем"

Изучение состояния ССС проведено с использованием ЭКГ, ЭхоКГ и поликардиографического метода Показатели гемодинамики изучали ЭхоКГ методом на аппарате Toshiba SSH-40A (Япония) Определяемые показатели толщина ЛЖ КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, МОС, ФВ ЛЖ, УО УИ. СИ, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), работа певого желудочка (РЛЖ) Измерение параметров ЛЖ

проводилось в М-режиме но методу penn-convention При расчете показателей использованы рекомендуемые стандарты измерения и формулы расчета Исследование фазовой структуры сердечного цикла проводилось методом пол «кардиографии, путем синхронной записи ЭКГ, фонокардиофаммы и сфигмографии с сонной артерии по методике В H Демидова (1973) Определение фаз сердечного сокращения и межфазных показателей проводили по методике Blumberger в модификации В Л Карп-мана (1972) Определялись следующие показатели фазовой структуры сердечного цикла продолжительность сердечного цикла (С), число сердечных сокращений (ЧСС), фаза асинхронного сокращения (АС), фаза изометрического сокращения (1С), период напряжения миокарда (Т), период изгнания крови (Е), механическая систола (Sm), общая систола (So) Вычислялись следующие относительные показатели индекс напряжения миокарда (ИНМ), внутрисистолический показатель (ВОТ), механический коэффициент Blumberger, ВИМО, Ve, Vi

Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследований подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 97 и Биостат Различия средних значений считались достоверными по критерию Крускала-Уоллиса с учетом поправки Бонферрони Эффективность лечения оценивали с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимым считался уровень р < 0,05 Связь между параметрами определялась по четырехпольной таблице, критерию Фишера и с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение Вначале были изучены показатели гемодинамики у здоровых женщин беременных (п=21) и небеременных (п=27) Выявлено, что у здоровых небеременных женщин показатели гемодинамики соответствуют общепринятым нормативам У беременных женщин наблюдаются заметные отклонения в гемодинамических параметрах, характерной особенностью которых является нарастание величины МОС - важнейшего гемодинамического показателя (р<0,05), что было обусловлено не только учащением ЧСС (р<0,05), но также увеличением КДО (р<0,05) и соответственно УО (р<0,05) Одновременно отмечаегся снижение ОПСС (р<0,05), что облегчает поддержание высоких УО и МОС ФВ у беременных была выше -78,8±069%, чем у небеременных - 76,6+2,2% (р<0,05)

Таким образом, наши исследования подтверждают результаты ряда авторов о наличии у здоровых беременных женщин гиперкинетического типа кровообращения [Ванина Л В ,1991 ] Эти данные, полученные на здоровых женщинах, не представляют научной новизны, однако были использованы в качестве исходного материала при изучении гемодинамики у беременных женщин с ЖДА

Состояние гемодинамики у женщин в зависимости от количества предшествовавших родов Изучено состояние гемодинамики у 56 небеременных женщин в зависимости от числа предшествовавших родов (табл 3) У рожавших женщин гемодинамичеекпе показатели имели существенные отличия от таковых у неро-

жавших У них было выявлено достоверное увеличение КДО, КСО, УО, УИ Эти изменения носили более выраженный характер у многорожавшич Обращает внимание статистически значимое снижение ФВ у рожавших женщин Снижение ФВ не столь значительно, как это наблюдается при сердечной недостаточности Высокие УО, УИ и СИ при нормальной величине МОС, необязательно указывают на хорошую контрактильную функцию миокарда Увеличение КСО, как и снижение ФВ, указывает на снижение эффективности сокращения левого желудочка Мно-горожавшие женщины были старше по возрасту У них также значительно большей была масса тела Эти факторы тоже не способствуют повышению контрак-тильной способности миокарда

Таблица 3

Показатели гемодинамики у небеременных женщин в зависимости от числа предшествовавших родов (М±т)

Показатели Нерожавшие (п = 21) Малорожавшие (п=19) Многорожавшие (в =16)

ЧСС, в мин 80 0±2 8 72 5±1 7* 729+2

КДО, см ' 95 1±5 4 114 5±4 2* 123 7±3

КСО, см3 17 3±4 2 29 9±3 0* 29 7±4 1*

УО, мл 77 9±3 6 90 4±3 3* 94 0±5 6**

УИ, млАг 45 5±2 5 51 6+2 1 55 1+2 7*

МОС, л/мин 6 24±0 3 6 57±02 6 86±03

СИ, л/мин/м2 3 64±02 3 74±0 14 4 04±0 18

ФВ, % 81 9±1 8 75 1±1 2* 76 0+1 1*

ОПСС, дин с/см' 1092±104 1029+110 965+147

САД, мм рт ст 111 8±17 1110+16 113 3±1 4

ДАД, мм рт ст 72 1±1 3 71,4± 1,2 67 5±17*

АД ср, мм рт ст 85 3+1 4 84 6±1 3 82 8±1 2

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с нерожавшими женщинами

У беременных женщин также наблюдаются различия в показателях гемодинамики в зависимости от числа предшествующих родов (табл 4) В частности, у них отмечено достоверное возрастание КДО, КСО, УИ, СИ и снижение ФВ Однако разница в абсолютных величинах некоторых гемодинамических показателей менее выражена, чем у небеременных женщин Причем эти различия, которые сами по себе свидетельствуют о гиперкинетическом типе кровообращения, у беременных женщин достигают статистической достоверности только в подгруппе многорожавших женщин У рожавших женщин, в гом числе и у многорожавших МОС остается на уровне, характерном дая женщин с первой бере-

менностыо Это имеет место, несмотря на разницу в возрасте и массе тела между группами женщин Таким образом, анализ гемодинамических показателей у женщин в зависимости от числа предшествующих родов позволяет заключить, что у многорожавших женщин имеется тенденция к снижению контрактильной способности миокарда в виде относительного снижения ФВ Бтагодаря функционированию компенсаторных механизмов сердца такое снижение контрактильной функции не приводит к снижению МОС и клинически манифестным симптомам сердечной недостаточности

Таблица 4

Показатели гемодинамики у беременных женщин в зависимости от числа предшествовавших родов (М±т)

Показатели Нерожавшие (п = 22) Малорожавшие (п = 27) Многорожавшие (п=12)

ЧСС, в мин 82 2±3 2 80 4±2 9 78 7±3 5

КДО, cmj 115 4+2 2 120,3+3,1 * 126 3+2 8*

КСО, см3 24 3+3 5 26 1±3 7 35 5+4 6*

УО, мл/мин 86 1+4 8 88 4±3 4 90 8±6 2

УИ, мл/м2 40 9±2 9 53 5±2 8* 59 3±3 6**

МОС, л/мин 7 07±0 3 7 04+0 2 7 1010 4

СИ, л/мин/м2 3 36±0 2 4 30+02* 4 66+0 3*

ФВ, % 78 6+1 5 77 2±1 3 72,0±0 8*

ОПСС, дин с/см5 963 4±130 9511111 9851148

САД, мм рт ст 111 2±2 4 109 4±2 5 114,215,2

ДАД, мм рт ст 72 1±1 7 70 9±1 7 74 212 7

АД ср, мм рт ст 85 2+1 6 83,8+1 9 87 513 5

* - р<0,05, ** - р<0,01 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с нерожавшими женщинами

Состояние гемодинамики у женщин в зависимости от степени тяжести ЖДА Известно, что у больных ЖДА наблюдается гиперкинетический тип кровообращения [Мусаев ОХ, 1975] С целью выяснения характера гемодинамических изменений в зависимости от тяжести ЖДА, обследовано 56 небеременных женщин, из которых 29 - с анемией Полученные результаты показали, что синдром высокого сердечного выброса устанавливается уже при легкой степени анемии (табл 5) Так, по сравнению с данными, полученными у здоровых женщин, ЧСС увеличивается на 14,52%, УО на 22,63%, МОС на 39,01%, УИ на 28,13%, СИ на 45,15% а ОПСС снижается на 35% (везде р<0,05) Еще более выраженными сдвиги в гемодинамических показателях оказались в группе женщин со средней степенью тяжести анемии Однако, при прогрсссировании ЖДА. в частности в

группе женщин с гял.елои степенью наблюдалось не увеличение, а наоборот, снижение объемов ЛЖ и показателей сердечного выброса По отношению к средней степени тяжести анемии у небеременных женщин с тяжелой ЖДА снижается КДО (р<0,05), КСО (р<0,05), МОС (р<0,05) и УО (р>0,05) Снижение УИ и СИ было менее значимым Величина ОГ1СС с дальнейшим нарастанием тяжести ЖДА не изменилась

Таблица 5

Показатели гемодинамики у небеременных женщин в зависимости от степени тяжести железодефицитной анемии (М±т)

Степень тяжести анемии Здоровые

Показатели Тяжелая Средняя Легкая небеременные

(п=11) (п=7) (п=11) (п=27)

ЧСС, в мин 90,7±1,5* 91,5±1,6* 88,3+1,9* 77,1±1,6

КДО, мл 112,8±3,1 125 9±2 2*** 120,4+2,8** 92,7±4,9

КСО, мл 30,6±1,9* 38,6±2,0*** 33,7+1,9*** 22,0±2,0

УО, мл 82 2±3,3 90,8±2,1*** 86,7±4,6 70,7±5,0

УИ, мл/м2 51,3±2,0 55,8+1,3** 54,2±2,7* 42,3+3,0

ФВ, % 72,5±2,1 72,6+1,4 72,0±1,9 76,3±2,2

МОС, л/мин 7,46+0,34* 8,63+0,13*** 7,66+0,22* 5,51±0,46

СИ, л/мин/м2 4,66+0,26* 5 02+0,12* 4 79+0,19* 3,30+0,28

ОПСС, дин с/см"5 882,5±85,5* 831+28,6* 913,7+92* 1366+117

АДср, мм рт ст 82,3±3,2 84,8±2,7 87,5±2,9 86,2+2,6

РЛЖ, кг м/мин 8,35±0,7* 9,95±1,1* 6,48+0,5 6,46+0,43

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с группой здоровых женщин

С целью выяснения роли тяжести ЖДА в изменениях гемодинамических показателей у беременных обследованы 61 женщина, из которых 40 страдали анемией (таблб) Выявлена меньшая выраженность гемодинамических сдвигов у беременных женщин с развитием и прогрессированием ЖДА по сравнению с таковыми у небеременных Обнаружена та же направленность изменений гемодинамических показателей, что и в группе небеременных с ЖДА А именно, при легкой и средней степени тяжести анемии гемодинамические показатели носят четко выраженный компенсаторный характер и проявляются в виде учащения ЧСС, увеличения объемов ЛЖ и показателей сердечного выброса Однако при тяжелой степени анемии дальнейшего нарастания проявления гиперкинетического синдрома не обнаружено Наоборот, у них по сравнению с больными ЖДА средней степени тяжести отмечается снижение КДО на 12,9%, КСО на 18,91%, УО на 11,10%, УИ на 10,09%, СИ на 6,04% Причина этого явления, по-видимому, заключается в срыве адаптационных возможностей ССС и снижении контрактильной способности миокарда Гиперкинешческий тип кровообраще-

ния носящий компенсаторный характер при беременности и ЖДА поддерживается ja счет повышения объема циркулирующей крови (ОЦК) При снижении ОЦК невозможен гиперкинетический тип кровообращения с высоким УО и МОС При тяжелой анемии, согласно данным некоторых исследователей, ОЦК может быть не только не увеличенным, но далее значительно сниженным [Dun-drick S J et all, 1986]

Таблица 6

Показатели гемодинамики (M+m) у беременных в зависимости от степени тяжести железодефицитной анемии

Степень тяжести ЖДА Здоровые

Показатели Тяжелая Средняя Легкая беременные

(п=13) (п=П) (п=16) (п=21)

ЧСС, в мин 89,2±2,5 84,5±2,5 92,7+4,0 91,8+1,3

КДО, мл 116,6+5,0 133,9+1,9* 122,4+6,3 114,0+2,1

КСО, мл 25,3+1,5 31,2+2,2* 23,9+1,0 24,3+1,2

УО, мл 91 ¿±3,6 102,7±2,7* 98,5+5,4 89,7+1,6

УИ, мл/м2 56,1±1,5* 62,4+1,6* 57,5+2,5* 48,8+1,1

ФВ, % 78,4+0,6 76,7±1,7 80,4+0,4 78,8+0,9

МОС, л/мин 8,09±0,27 8,73+0,48 9,42+0,62 8,23+0,18

СИ, л/мин/м2 4,97±0,06* 5,29+0,28* 5,4+0,42* 4,46+0,08

ОПСС, дин с/см"5 877,8±39,3 823,2+59,9 738,7+97 879,2+23

АДср, мм рт ст 87,7+1,6 87,5+1,6 80,0+3,2* 89,7+1,6

РЛЖ, кг м/мин 9,65±0,52 10,39+0,44 10,25+0,3 10,04+0,4

* - р<0 01 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с группой здоровых женщин

Результаты корреляционного анализа полученных данных показывают, что у небеременных женщин наиболее выраженную функциональную связь с гемодинами-ческими показателями имеет уровень гемоглобина Отрицательная корреляция высокой степени его уровня наблюдалась с МОС (1^.,.= -0,687) и УО (Яху= -0,525), умеренной силы с ЧСС (Яху = -0,373) Число родов имело средней силы отрицательную корреляцию с ФВ (Кху = -0,364), ЧСС (Кху=-0,348) и ОГ1СС (Я^ = - 0,382) У беременных женщин функциональная связь была менее выраженной Сильная корреляция у них наблюдалась лишь межу ФВ и уровнем гемоглобина (Ях>= 0,606) Число предшествующих родов имело умеренную связь с величиной УО и МОС (Л^ = 0,328 и = 0,310 соответственно)

Фазовая структура сердечного цикла у женщин в зависимости от наличия беременности, ЖДА и числа родов Проведено исследование фазовой структуры сердечного цикла у здоровых и больных ЖДА женщин с учетом наличия беременности и числа родов в анамнезе, а также корреляционный анализ гемодинамиче-скп\ показателей с фазами сердечного цикла

Выявлено, чю у здоровых беременных женщин наблюдаеюя укорочение С (р<0 05) Такое укорочение естественно и объясняется наблюдаемым у них учащением ЧСС Укорочение С отражается на продолжительности Р (р<0,05), уменьшается длительность и всех фаз систолы левого желудочка 11аиболее значительно снизилась продолжительность Е (р<0,001) Укорочение фазы 1С и Е при увеличении ВСП, ИНМ, Уе и VI принято расценивать как фазовый синдром ги-пердинамии сердца [Карпман В Л ,1970] У обследованных беременных женщин имеются признаки, позволяющие говорить о наличии у них именно этого синдрома Такое заключение выглядит убедительным, поскольку изучение у этих женщин гемодинамических параметров показало наличие у них т н синдрома высокого сердечного выброса Фазовый синдром гипердинамии миокарда является показателем функциональной полноценности сердечной мышцы и отражает наличие резервов

Исследование фазовой структуры сердечного цикла в зависимости от числа предшествовавших родов показало, что у многорожавших женщин в отличие от нерожавших наблюдаются укорочение АС (р<0,001), значительно увеличивается 1С (р< 0,001) У них большая продолжительность 8т (р<0,001) С увеличением числа прошедших родов прогрессивно снижается величина ВСП (р<0,01) и ВИМО (р< 0,001) Удлинение 1С, укорочение Е, снижение ВСП и уменьшение V, принято называть фазовым синдромом гиподинамии [Рыбалкина М С, 1987], хотя и не всегда при развитии гиподинамии имеется весь набор признаков Ранним проявлением снижения сократительной функции миокарда может быть удлинение 1С при нормальной или несколько увеличенной длительности Е У многорожавших женщин не наблюдалось существенного удлинения Е при наличии остальных признаков гиподинамии Это позволяет допускать, что у них появляются скрытые признаки снижения контрактильной функции миокарда, несмотря на отсутствие каких-либо клинических и гемодинамических признаков сердечной недостаточности

Наличие ЖДА у небеременных женщин сопровождается укорочением С и всех его фазовьк показателей АС, 1С, Т, Е, Бш, Бо, О При легкой ЖДА существенной разницы в фазовых показателях при сравнении с группой здоровых женщин не наблюдалось Лишь при ЖДА средней тяжести разница по сравнению с данными контрольной группы стала достигать статистически значимой величины в отношении Т, Бо, МКБ и ИНМ При ЖДА тяжелой степени эти отклонения сохраняются, а также наблюдается заметное укорочение Е Наблюдаемые при нарастании тяжести ЖДА фазовые изменения не характерны ни для одного из пяти фазовых синдромов (гиподинамии, гипердинамии, синдрому нагрузки объемом, синдрому высокого диастолического давления, синдрому стеноза выходного тракта) Однако, при наличии достоверного увеличения Е, снижение Уе и тенденции к снижению 1С мы можем говорить о наличии некоторых проявлений синдрома гиподинамии Это подтверждается и имеющейся корреляцией уровня гемоглобина с большинством фаз сердечного цикла у небеременных

У беременных женщин наличие ЖДА легкой и средней степени тяжести слабо отражается на фазовой структуре сердечного цикла (табл 7)

'I аблица 7

Фазовая струкгура сердечного цикла у беременных женщин в зависимости от степени тяжести анемии (М+т)

Показатели Степень тяжести анемии Здоровые беременные

Тяжелая Средняя Легкая

С, мс 728±27 780+38 830+25 757+24

АС, мс 60+3 69+3 65+3 63+3

1С, мс 27+3 41+7 36+4 31+3

Т, мс 87+5*** 116+7 99+3 94+7

Е, мс 249+6* 226+11 237+5 227+5

Sin, мс 276+6* 274+6 271+4 260+6

So, мс 336+6 342+6 336+4 328+7

D, мс 392±25** 438+36 494+23 429+21

МКБ 2,9+0,2* ** 2,3+0,1 2,5+0,1 2,4+0,1

ВСП, % 89,2+1,1 86,3+1,4 87,3+1,1 87,4+1,2

ИНМ,% 22,5+0,9* ** 30,9+1,2 29,5+1,0 29,8+1 1

ВИМО, с 21,0+0,7* ** 19,5+0,5 17,4+0,4 18,3+0,4

Ve, мл/с 195+21* 199+18* 264+14 294+37

Vi, мм ртст/с 2055+227 2140+319 2429+307 2734+353

*- р <0,05 для критерия Крускала-Уоллиса по сравнению с группой здоровых, ** -р <0,01 по сравнению с группой больных анемией легкой степени, *** - р < 0,01 по сравнению с группой больных анемией средней степени

Наблюдалась тенденция к удлинению АС, 1С и Т У них отмечается незначи-[ельное снижение \;е и VI, отражающих сократительную способность миокарда При тяжелой ЖДА уже наблюдались более существенные отклонения укорочение 1С, Т, удлинение Е Подобные сдвиги характерны для фазового синдрома нагрузки объемом В то же время обнаружение у них снижения VI, Уе и увеличения ВИМО говорит о наличии у них и фазового синдрома гиподинамии Таким образом, у беременных женщин с тяжелой ЖДА выявлены признаки двух фазовых сдвигов синдрома нагрузки объемом и синдрома гиподинамии Учитывая все это, следует говорить о наличии нарастающей тенденции к фазовому синдрому гиподинамии миокарда у беременных женщин с ЖДА В правильности такового вывода убеждает и сравнительное снижение у больных тяжелой ЖДА до того повышенных гемо-динамических показателей (КДО, УО, УИ, СИ)

Корреляционный анализ показал, что уровень гемоглобина имел четкую функциональную связь с большинством фазовых показателей Если вне беременности на длительность С наибольшее влияние оказывал уровень гемоглобина (Я„=0,513 у нерожавших, 0,438 у рожавших), то у беременных - срок беременности = -0 399) и масса тела - 0 417)

14

Влияние ферротерапии па динамику гемодинамических показателей Проводя лечение больных ЖДА мы имели целью выяснить возможность коррекции гемо-динамических показателе!! и фазовых сдвигов сердечного цикла у беременных женщин за сравнительно короткий период ферротерапии Проведено лечение 52 женщин с ЖДА, из них 25 беременных (основная группа), 27 небеременных (контрольная группа) В качестве железосодержащего препарата был использован тар-диферон (фирмы ЯоЬа1агпт, Швейцария) Больные ЖДА в основной и контрольной группах получали внутрь элементарное железо в дозе 80 мг/сут в течение 3 недель Повторное исследование фазовой структуры сердечного цикла после проведенной ферротерапии не показало существенной динамики в фазовой структуре сердечного цикла по сравнению с данными, полученными до лечения как у беременных женщин, так и у небеременных Отмечается лишь незначительное повышение Е в обеих группах пролеченных больных У беременных женщин продолжительность Е увеличилась с 226 ±11 мс до 231 ± 8 мс, у небеременных с 249 ± 7 мс до 256 + 6 мс Наблюдаемый сдвиг в фазовой структуре сердечного цикла не достигает статистической значимости, однако его направленность в сторону увеличения в обеих группах женщин вряд ли случайна

Изучение гемодинамических параметров у беременных и небеременных женщин, пролеченных тардифероном показало, что улучшение гематологических показателей оказало заметное влияние на гемодинамику У небеременных женщин отмечена выраженная положительная динамика - нормализовалось ЧСС, КДО снизился на 10,1% (р <0,001), КСО на 17,7% (р <0,01), УО на 10,25% (р <0,05), МОС на 28,48% (р <0,001) Заметно снизились УИ и СИ Однако ФВ осталась на прежнем уровне ОПСС после лечения тардифероном, наоборот, выросло на 30,8%, с 834 ± 23 дин с/см "5 до 1087 ± 4 дин с/см " (р <0,001) Несмотря на выраженную положительную динамику, не все гемодинамические показатели достигли нормальных параметров На более высоком уровне по сравнению с данными у здоровых небеременных женщин остались КДО (р<0,001), КСО (р<0,01), УО (р<0,05), УИ (р<0,05) У беременных женщин заметной динамики в гемодинамических показателях после лечения тардифероном не наступило Тем не менее, небольшой сдвиг все же имеется Этот небольшой сдвиг имеет ту же направленность, что и у небеременных женщин, хотя и не достигает статистически значимой величины Одинаковая направленность, хотя и разная по своей величине, гемодинамических показателей у беременных и небеременных женщин после курса лечения тардифероном вряд ли случайна У беременных женщин тоже проявляется тенденция к нормализации гемодинамических показателей

Таким образом, лечение больных ЖДА тардифероном в течение 3-х недель приводит к значительному улучшению гемодинамических показателей у небеременных женщин По ряду показателей наблюдается их нормализация У беременных женщин имеется тенденция к упучшению гемодинамических показателен Однако нами это! фактор расценивается не как неудача ферротерапии Речь идет о

сохранении у них синдрома высокого сердечного выброса, свойственного и необходимого для нормального течения беременности I Доведенный анализ динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей позволяет положительно оценить антианемический эффект тардиферона при ЖДА у беременных и небеременных женщин Нормализация уровня гемоглобина и сывороточного железа в крови улучшает транспортную функцию крови

ВЫВОДЫ:

1 У беременных женщин с железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести наблюдается синдром высокого сердечного выброса При тяжелой степени происходит снижение контрактильной способности миокарда, проявляющееся уменьшением конечного диастолического объема, конечного систолического объема, ударного объема и ударного индекса по отношению к анемии средней степени тяжести

2 У здоровых беременных женщин наблюдается фазовый синдром гипердина-мии, а у беременных с тяжелой ЖДА фазовый синдром гиподинамии миокарда

3 У мпогорожавших женщин как во время беременности, так и вне ее наблюдаются субклинические проявления снижения контрактильной функции сердца в виде относительного снижения фракции выброса и нарастания конечного диастолического объема левого желудочка, что подтверждается выявленным у них фазовым синдромом гиподинамии

4 У небеременных женщин с железодефицитной анемией, успешная ферроте-рапия сопровождается статистически значимым снижением показателей синдрома высокого сердечного выброса, наблюдавшегося у них до начала лечения

5 У беременных женщин, в отличие от небеременных, трехнедельная эффективная ферротерапия не приводит к существенным сдвигам гемодинамических показателей У них сохраняется синдром высокого сердечного выброса, свойственный и необходимый для нормального течения беременности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перечень диагностических исследований у беременных женщин с ЖДА необходимо дополнить обязательным эхокардиографическим исследованием для раннего выявления кардиогемодинамических нарушений в целях своевременной коррекции

2 Представление о невозможности безопасной пролонгации беременности у женщин с ЖДА со снижением гемоглобина ниже 70 г/л является устаревшим Современная ферротерапия у беременных женщин, больных ЖДА позволяет добиться улучшения гематологических и гемодинамических показателей

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Алиева Д:3 Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у беременных с железодефицитной анемией / Д 3 Алиева, А Ш Хасаев, МГ Атаев//Уральский медицинский журнал - 2007 -№12 (40)-С 35-37

2 Алиева Д 3. Функциональное состояние миокарда у многорожавших женщин с анемией // Актуальные вопросы кардиологии Материалы Республиканской научной конференции - Махачкала, 1996 - С 12-13

3 Алиева Д. 3 Состояние сердечно-сосудистой системы у здоровых беременных женщин / Д.З. Алиева, А Ш Хасаев, М Г Атаев, 3 С Абусуева, С А Шанавазова // Современные проблемы внутренней медицины сборник, посвященный 80-летию со дня рождения профессора X Э Гаджиева - Махачкала, 2000 - С 46-51

4 Алиева Д. 3 Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у многорожавших женщин / Д. ЗЛлиева, М Г Атаев, 3 С Абусуева, С А Шанавазова, А Ш Хасаев // Там же - С 59-65

5 Алиева Д. 3. О функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у женщин с железодефицитной анемией / Д. 3.Алиева, А III Хасаев // Российский Национальный Конгресс кардиологов Кардиология Эффективность и безопасность диагностики и лечения тезисы докладов - М , 2001 - С 14

6 Алиева Д. 3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с железодефицитной анемией / Д. 3. Алиева, А Ш Хасаев, С А Шанавазова, С 3 Кандаурова, Ф М Далгат, М С Нурмагомаев // Российский Национальный Конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике» сборник тезисов Конгресса,- СПб, 2002 - С 12-13

7 Алиева Д. 3. Гемодинамический профиль у беременных -с железодефицитной анемией // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии Юбилейный выпуск Том II - Махачкала, 2002 -С 12-15

8 Алиева Д. 3. Центральная гемодинамика у беременных с железодефицитной анемией / Д.З.Алиева, А Ш Хасаев // Российский Национальный Конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» материалы Конгресса - М, 2003 -С 13

9 Алиева Д. 3. Анемия и застойная сердечная недостаточность / Д. 3 Алиева, Г Э Гаджиев // «Актуальные вопросы кардиологии Новое в диагностике, терапии и реабилитации» материалы Республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 2006 - С 56-64

10 Алиева Д. 3. О влиянии дефицита железа на кардиогемодинамические показатели у женщин фертильного возраста / Д.З. Алиева, С А Шанавазова, А Ш Хасаев//Там же - С 254-255

11 Алиева Д 3 Анемическая кардиомиопатия Гемодинамические эффекты ферротерапии / Д. ЗАлиева, А Ш Хасаев // Российский Национальный Конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» материалы Конгресса - М , 2006 - С 20

12 Алиева Д. 3 Влияние беременное™ и железодефицитной анемии на внутрисер-дечную и цешральную гемодинамику // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии Юбилейный выпуск - Махачкала, 2007 - С 197-199

13 Алиева Д. 3. Изменение кардиогемодинамики у многорожавших женщин фертильного возраста / Д. З.Алиева, А Ш Хасаев // Российский Национальный Конгресс кардиологов Конгресс кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» материалы Конгресса - М , 2007 - С. 20

Список сокращений АДср - среднее динамическое артериальное давление, в мм рт ст АС - фаза асинхронного сокращения, в с ВИМО - время изгнания минутного объема крови, в с/мин ВСП - внутрисистолический показатель ДАД- диастолическое артериальное давление ДГМА- Дагестанская государственная медицинская академия Е - период изгнания, в с ЖДА - железодефицитная анемия ИНМ - индекс напряжения миокарда КДО- конечный диастолический объем, в мл КСО- конечный систолический объем, в мл ЛЖ - левый желудочек

МКБ - механическии коэффициент Блюмбергера МЛЖ - мощность левого желудочка, в Вт МОС - минутный объем сердца, в л/мин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, в дин с/см "5

ОЦК - объем циркулирующей крови

РЛЖ - работа левого желудочка, в кг м/мин

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс, в л/мин/м2

ССС - сердечно-сосудистая система

УИ - ударный индекс, в мл/м2

УО - ударный объем, в мл

ФВ - фракция выброса, в %

ЧСС - частота сердечных сокращений, за мин

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

С - общая продолжительность сердечного цикла, в с О - диастола, в с

1С - фаза изометрического сокращения, в с Т - период напряжения, в с

Уе - средняя скорость опорожнения желудочков, в мл/с

VI - начальная скорость повышения внутрпжелудочкового давления, в мм рт ст /с

Сдано в набор 24 04 08 Подписано ч печать 25 04 08 Формат 60\84 1/16 Ь\чагаофсстная Псч 1 1 25 Iпрал 130 Заказ 90

Из ьт. п.ско-по нирафичсскии астр Д1 МЛ Ма\ »чкача \ а Ш Л шсва 1

Актуальность темы. Физиологическая беременность предъявляет более высокие, чем обычно, требования к функционированию различных органов и систем организма. В том числе к функционированию сердечно-сосудистой системы (ССС). Установлено, что у беременных женщин сердце работает в гиперкинетическом режиме. Как показывает практика, организм здоровой женщины успешно справляется с такими возросшими нагрузками. Здоровые женщины во время беременности нормально переносят физическую нагрузку, повышающую потребление кислорода до 70% от максимального [123].

Не всегда, однако, адаптационные и компенсаторные резервы организма оказываются достаточными для поддержания такого кровообращения и на каком-то этапе течения беременности, особенно во время родовой деятельности, развивается тяжелая сердечная недостаточность, зачастую заканчивающаяся летальным исходом. Подобные исходы чаще всего развиваются при наличии у беременных женщин активного миокардита, пороков сердца, артериальной гипертонии. Нарушения гемодинамики, течения беременности и родов при этих заболеваниях достаточно хорошо изучены [80,86]. Имеются согласованные рекомендации экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с такими заболеваниями.

Менее изученными являются вопросы течения беременности и родов при метаболических поражениях сердца, ассоциированных с экстрагенитальными заболеваниями. Наиболее частым экстрагенитальным заболеванием беременных является железодефицитная анемия (ЖДА). Согласно обзорам ВОЗ, около 20% летальных исходов у беременных женщин ассоциированы с анемией [20,306,314,315,316]. В одном из последних обзоров по этому вопросу отмечается, что анемия как прямая причина смерти проявилась в среднем у 10% беременных женщин (колебания от 1 до 46%) [125].

В силу высокой распространенности ЖДА, ее метаболические и гемоди-намические' последствия имеют большую социальную значимость. Поэтому I I проблеме ЖДА у беременных всегда уделялось достаточное внимание [27,71,99,101,102 и др.]. Состояние ССС у больных ЖДА, в том числе у беременных женщин, также достаточно изучено [13,28,29,68. и др.]. Тем не менее, единство взглядов отсутствует. Так, В.Х. Василенко [15] отмечает снижение сократительной способности миокарда у больных ЖДА, а М.М. Шехтман [99] отрицает наличие у них гемодинамических изменений, характерных для сердечной недостаточности.

Ряд вопросов этой проблемы остался нерешенным. В частности, нет ответа на вопрос о роли степени анемизации на развитие тех или иных клинических и гемодинамических нарушений, хотя априорно допускается, что чем тяжелее анемия, тем серьезнее должны быть и ее последствия для ССС. Также не ясным остается вопрос о возможных вариантах изменения гемодинамики при ЖДА у повторнородящих, в том числе и многорожавших женщин. Неоднозначными остаются взгляды исследователей также и на возможность своевременной, до наступления родовой деятельности, коррекции гематологических и гемодинамических отклонений у беременных женщин с тяжелой ЖДА.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0800288.

Цель исследования. Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у беременных женщин в зависимости от тяжести течения ЖДА, числа родов и определение возможности своевременной (до наступления родовой деятельности) коррекции гематологических и гемодинамических нарушений.

Задачи и исследования

1. Изучить изменения показателей кардиогемодинамики у беременных женщин в зависимости от тяжести ЖДА.

2. Установить характер изменений показателей кардиогемодинамики в зависимости от числа предшествовавших родов.

3. Оценить динамику показателей фазовой структуры систолы левого желудочка и кардиогемодинамики у беременных женщин с ЖДА под влиянием краткосрочной терапии современными ферропрепаратами.

Научная новизна исследования

Комплексно изучено влияние степени тяжести ЖДА и количества предшествовавших родов на состояние ССС у беременных женщин. Установлено, что кардиогемодинамические показатели тесно коррелируют со степенью анемизации и количеством родов в анамнезе. Определены особенности этих изменений у больных с тяжелой анемией, в частности уменьшение объемов левого желудочка (ЛЖ) и показателей сердечного выброса, по сравнению с данными в группе женщин со средней' степенью, характеризующие снижение контрактильной способности миокарда. Обнаружена более выраженная положительная динамика показателей кровообращения после трехнедельной терапии тардифероном у небеременных женщин, по сравнению с беременными.

Практическая значимость

1. Проведение всем беременным женщинам с ЖДА эхокардиографии позволит наблюдать за состоянием кардиогемодинамики, диагностировать нарушения и осуществлять контроль за их динамикой на фоне лечения железосодержащими препаратами.

2. У больных ЖДА использование современных ферропрепаратов с высоким содержанием элементарного железа и компонентов, способствующих его усвоению, позволяет добиться коррекции гемодинамических нарушений, а у беременных женщин избежать их дальнейшего прогрессирования.

3. Использование результатов данной работы первичным звеном здравоохранения позволит существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ЖДА тяжелой степени тяжести.

Личное участие соискателя в получении результатов диссертационного исследования

Клиническое наблюдение и обследование женщин с проведением электрокардиографии (ЭКГ), пол и кардиографии, расшифровка заключений эхо-кардиографического (ЭхоКГ) исследования, наблюдение за состоянием 52 женщин с ЖДА в период терапии, статистическая обработка результатов, их внедрение в практику выполнены лично автором.

Внедрение результатов в клиническую практику и учебный процесс

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в лечебную практику гематологического отделения и перинатального центра Республиканской клинической больницы г. Махачкалы. ЭхоКГ применяется как обязательный метод обследования беременных женщин с ЖДА для оценки состояния кардиогемодинамики, диагностирования нарушений и осуществления контроля за их динамикой на фоне лечения железосодержащими препаратами. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У небеременных женщин с ЖДА легкой и средней степени тяжести выявлено прогрессирующее увеличение гемодинамических показателей - конечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО, КСО), ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), ударного и сердечного индексов (УИ, СИ). У беременных аналогичные изменения достигают статистической значимости при среднетяжелой анемии.

2. У беременных и небеременных женщин с тяжелой ЖДА наблюдается снижение КДО, КСО левого желудочка (ЛЖ), УИ, по сравнению с соответствующей группой женщин с анемией средней степени тяжести.

3. У многорожавших женщин на фоне достоверного увеличения внутрисер-дечных объемов и некоторых показателей сердечного выброса (УО, УИ - у небеременных, УИ, СИ - у беременных) наблюдаются субклинические проявления снижения сократительной функции сердца в виде уменьшения фракции выброса (ФВ), подтверждающегося наличием у них фазового синдрома гиподинамии.

4. У беременных женщин с тяжелой ЖДА появляются признаки фазового синдрома гиподинамии в виде снижения начальной скорости повышения внут-рижелудочкового давления (Vi), средней скорости опорожнения желудочков (Ve) и увеличения времени изгнания минутного объема (ВИМО).

5. Трехнедельная эффективная ферротерапия сопровождается отчетливой положительной динамикой большинства гемодинамических показателей у небеременных женщин с ЖДА, в то время как у беременных с анемией не приводит к достоверному улучшению, и сопровождается сохранением у них синдрома высокого сердечного выброса, необходимого для нормального течения беременности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов «Эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии: Новое в диагностике, терапии и реабилитации» (Махачкала, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 30 июня 2007 г., протокол №11.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ («Уральский медицинский журнал», 2007 г. - №12/40. - С.-35-37).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 78 отечественных и 104 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. У беременных женщин с железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести наблюдается синдром высокого сердечного выброса. При тяжелой степени происходит снижение контрактильной способности миокарда, проявляющееся уменьшением конечного диастолического объема, конечного систолического объема, ударного объема и ударного индекса по отношению к анемии средней степени тяжести.

2. У здоровых беременных женщин наблюдается фазовый синдром гиперди-намии, а у беременных с тяжелой ЖДА фазовый синдром гиподинамии миокарда.

3. У многорожавших женщин как во время беременности, так и вне ее наблюдаются субклинические проявления снижения контрактильной функции сердца в виде относительного снижения фракции выброса и нарастания конечного диастолического объема левого желудочка, что подтверждается выявленным у них фазовым синдромом гиподинамии.

4. У небеременных женщин с железодефицитной анемией, успешная ферроте-рапия сопровождается статистически значимым снижением показателей синдрома высокого сердечного выброса, наблюдавшегося у них до начала лечения.

5. У беременных женщин, в отличие от небеременных, трехнедельная эффективная ферротерапия не приводит к существенным сдвигам гемодинамических показателей. У них сохраняется синдром высокого сердечного выброса, свойственный и необходимый для нормального течения беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перечень диагностических исследований у беременных женщин, больных ЖДА, необходимо дополнить обязательным эхокардиографическим исследованием для раннего выявления кардиодинамических нарушений в целях своевременной их коррекции.

2. Трехнедельная ферротерапия у беременных женщин с ЖДА улучшает гематологические показатели, но недостаточна для коррекции кардиогемодинами-ческих изменений, в связи с чем рекомендуется ее пролонгирование на большие сроки.