Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиогемодинамическая характеристика миотонической дистрофии

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ГОРЬКОВА Наталия Борисовна УДК 616.8-066.7:616.74-009.12

КАРДИОПШОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЫИОТОНИЧЕСКОЙ ДОСТРОИМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских'наук

Самара 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г.П.Кузнецов

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор [Л.Н.Нестеров; доктор медицинских наук, ассистент С.Я.Вяткина

Официальные оппоненты:

научный руководитель по терапии лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской федераций д.м.н. профессор П.С.Григорьев;

заведующий кафедрой внутренних болезней 5> 2 Самарского медицинского института имени Д.И.Ульянова, д.ы.н. Н.Н.Краков

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет имени Н.Й.Пирогова

Защита состоится я ? " апреля 1992 года в часов на заседании Специализированного совета К 084.27.04 при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова (г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией «¿окно ознакомиться в библиотеке института по адресу: ул.Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан /чарТс! 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат мед.наук, доцент

Т.й.йелнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОБЛЕМЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В классификации ВОЗ наряду с тремя известными видами кардиоииопатий (гипертрофическая, дилатацион-ная, рестриктивная) рассматривается группа специфических болезней сердца, в которую входят заболевания ыьшцы сердца известно;] причины или связанные с патологией других систем. К этой группе относится мяотоническая дистрофия. Это наследственное нервно-мыаэчное заболевание, длительно текущее, неуклонно прогрессирующее. Пораженке скелетных мшц носит первично-мьшечный характер. В клинической картине выделяют три основных синдрома: I) ииотоннческий тип нарушения движений - затруднение расслабления определенных групп ыышц; 2) киопатический синдром с характерный распределением анио^рофий; 3) внеиышечные проявления, одним из которых является вовлечение в патологический процесс миокарда. Наиболее часто встречаются расстройства проводимости, которые в раде случаев ыогут быть причиной внезапной смерти. Видимо, поэтому большинство публикаций г.о этой проблеме посвящены описания патологических изменений проводящей системы, но до сих пор не достаточно изучены особенности кардиогемодинамики, что и определяет актуальность настоящего исследования. Эти сведения имеют значение для разработки патогенеза заболевания, расширяют представления о механизмах адаптации сердечно-сосудистой системы. В практике могут быть использованы в диагностике и комплексном лечении ыиотонической дистрофии.

- ЦЕЛЬ Н ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цельо работы явилась комплексная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ыиотонической дистрофии с использованием функциональных проб, выявление корреляции сте-'пени нарушения функции скелетных мышц и миокарда для объяснения возможных патогенетических механизмов заболевания и разработки способов ыедикамёнтозной коррекции.

Были поставлены следующие задачи.

I. Провести комплексное клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы больных ыиотонической дистрофией.

2. Установить корреляцию кардиогемодинамических и нервно-мышечных расстройств.

3. Оценить влияние физических нагрузок на состояние сердечнососудистой системы.

4. Изучить изменение кардиогемодинамических параметров под воздействием лекарственной пробы с антогонистом кальция кордипином.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В соответствии с поставленными задачами в работе представлена .комплексная клинико-инструментальная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных миотонической дистрофией с использованием функциональных проб. Впервые изучены особенности кардиогемодинамики и их связь с функциональными расстройствами скелетных (лышц. Для установления корреляции степени нарушения функции скелетных мышц и миокарда впервые применен многофакторный анализ. Впервые проводилась оценка влияния антагониста кальция кордипина на кардиогемодинамику при миотонической дистрофии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предлагаемый комплекс методов и функциональных тестов позволяет оценить (Ьуккпиональное состояний сйппеонп-г.олчпилкпа системы при миотонической дистрофии. Полученные сведшая могут быть использованы в разработке возможных способов медикаментозной коррекции. С учетом теоретических предпосылок и результатов острой лекарственной пробы в комплексном лечении миотонической дистрофии рекомендуется применять ранее не используемые препараты группы антагонистов кальция типа кордипина.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в практической работе медико-генетичеекого центра, неврологического отделения областной больницы им.М.И.Калинина. г.Самары. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и.обсуждены на областной научно-практической конференции врачей, посвященной 15-летию Самарского областного кардиологического диспансера (1991 г), областной научно-технической конференции молодых ученых и специалистов (1990 г), областном научно-медицинском обществе невропатологов, нейрохирургов и генетиков (-1991 г), конференции молодых ученых и специалистов педиатрического факультета Куйбышевского медицинского института им. Д.И.Ульянова "Новое в педиатрии" (1990 г).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики групп наблюдений и методов исследования, 2 глав, посещенных анализам результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 74 отечественных и 88 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована II таблицами и 10 рисунками.

ПОЛС0ЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностика клинико-функциональных проявлений сердечнососудистых расстройств при ииотоничесхой дистрофии в покое и с применением функциональных проб.

2. Корреляция кардиогемодинамнческих нарушений и функциональных изменений скелетных иьшц.

3. Влияние антагониста кальция кордипина на изменения кардио-геыодинамики в зависимости от выраженности нарушения функции скелетных ишц и возможность его применения с целью медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых расстройств при миотонической дистрофии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУШ НАЕОДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЩОВАНИЯ

Обследование больных проводилось на базе медико-генетического центра областной больницы им. М.И.Калинина г.Самары. Было изучено 40 пациентов с установленным диагнозом миотонической дистро-

фии и 20 практически эдорових лиц в качестве контрольной группы.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.I.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

до 29 лет - 8 ■ I 9

30-39 лет 7 5 12

40-49 лет 3 3 /* 0

50-59 лет 6 6 . 12

60 лет и старше I - I

Всего: 25 15 40

В зависимости от степени нарушения функции поперечно-полосатых скелетных мышц все больные были распределены на 2 группы:

I группа включала пациентов с умеренными нарушениями функции скелетных мышц, которые полностью себя обслуживали и могли выполнять работу, не связанную с тяжелыми физическими нагрузками;

П группу наблюдений составили больные с выраженными нарушениями функции скелетных мышц, как правило, инвалиды 1-П групп, которые с трудом передвигались, самообслуживание их было затруднено. Отмечались парезы конечностей со значительным снижением силы мышц.

В соответствии с поставленными задачами был подобран комплекс методов и (функциональных тестов, который позволил бы через изучение отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы подойти к оценке особенностей нарушений кардиогемодинамики при миотонической дистрофии.

Применялись методы электрокардиографии, поликардиографии, тетраполярной реографии, эхокардиографии, нагрузочные тесты, а именно велоэргометрия и ножная изометрическая нагрузка, лекарственная проба с антагонистом кальция кордипином.

Проводилась синхронная регистрация электрокардиограммы, фоно-кардиограмш с точки Боткина, сфигмограммы сонной артерии. Рас-

считывались следующие показатели: длительность сердечного цик-' ла, фаз асинхронного, изоволюмич^ского сокршцения, периодов напряжения, изгнания, механической и общей систолы, индекс напряжения миокарда, внутрисистолический показатель, механический коэффициент Блюмбергера, начальная скорость повышения внутри-желудочкового давления.

Осуществлялась синхронная запись электрокардиограммы, апекс-кардиограммы и фонокардиограммы. Целесообразность такого исследования была обусловлена тем, что апекскардиограмма одна из немногих неинваэивных методик, дающих возможность анализировать фазовую структуру сердечного цикла не только в систолу, но и в диастолу. Измерялись периоды максимального, редуцированного изгнания, изоволюмического расслабления, быстрого и медленного наполнения, систолы предсердий, амплитудные величины волн пред-сердной и быстрого наполнения.

Тетраполярная peorpamia записывалась на двухканальном реог-рафе РПГ 2-02. Электроды накладывались по методике ^uiice^, в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавторами. Вычислялись следующие параметры: частота сердечных сокращений, ударный и минутный об-емы, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление сосудов.

Визуализация полостей и внутрисердечных структур методом эхокардисграфии дает возможность оценить функциональные характеристики миокарда как в систолу, так и в диастолу, а также провести морфофункциональные сопоставления. Исследование вь: -полнилось на аппаратах Узкар 3, Toshiba 38. Определялись ко- . нечно-систолический и конечно-диастолический диаметры левого желудочка, размеры аорты, правого желудочка, толщина и амплитуда движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Анализировались величины конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, конечно-систолического и ко-нечно-диастолического индексов, ударного объема, фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка, объема, массы миокарда левого желудочка, индекса объем/масса, регионарного индекса расслабления, пред-сердно-желудочкого отношения. Изучались показатели движения створок митрального клапана.

5 работе использовались нагрузочные тесты, а именно вело-эргометрия и ножная изометрическая проба. Возможность проведения велоэргометрии ограничивалась имеющимися двигательными нарушениями у больных и смогла быть выполнена только 5 пациентами. Ножная изометрическая нагрузка выполнялась по методике, предложенной И,В.Рой, А.В.Визиной, Б.П.Преварским (1987). Больному предлагалось упражнение в изометрическом режиме - удерта-нио ног под углом 45° максимально длительное время. Выбор такого вида нагрузки был обусловлен тем, что при этом в работу вовлекаются сгибатели, разгибатели бедра, мышцы тазового пояса и живота, которые очень редко поражаются при миотонической дистрофии. До нагрузки, во время нагрузки, на I и 5 минутах отдыха регистрировались тетраполярная реограмма и эхокардиограмма. Измерялись систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ударный, минутный обьемы, удельное периферическое сопротивление сосудов, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, 'фракция выброса, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в .систолу, отношение E/A (предложен Du/nesnie, 1988).

По результатам острой лекарственной пробы оценивался лечебный эффект кордипина, препарата группы антагонистов кальция. Выбор медикамента.был обусловлен тем, что при миотонической дистрофии важное место в патогенезе заболевания отводится патологии мембранных структур с нарушением связывания кальция, учитывались и особенности выявленных сердечно-сосудистых расстройств. Изучались показатели центральной и периферической гемодинамики до и через 20 минут после сублингвального приема 10 мг кордипина методами тетраполярнсй реографии и эхокардиографии (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный и минутный объемы, удельное периферическое сопротивление сосудов, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, фракция выброса, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, регионарный индекс расслабления, отношение E/A).

Весь полученный цифровой материал был подвергнут статистической обработке с вычислением среднего арифметического значения," среднего квадратического отклонения среднего арифметического с

последующим сравнением аналогичных характеристик различных групп обследуемых между собой и с ко;п рильной группой критерием Стьюдента при постоянно заданном уровни надежности (Р--0,95), который считается достаточным при проведении медико-биологических исследований. Допустимая ошибка была равна 5^.

В плане изучения генетического единства поражения гладких, поперечно-полосатых скелетных мкпц и миокарда при миотонической дистрофии важным является 'выявление взаимосвязи сердечно-сосудистых и нервно-мышечных расстройств. Для объективной оценки корреляционной зависимости впервые был применен многофакторныГ: анализ ("Углова М.В., 1978). По полученным результатам была построена математическая модель изучаемого процесса. Весь цифровой материал обработан на ЭВМ "Электроника МК-61" по программам, составленным Б.Л.Угловым (1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В развернутой стадии заболевание проявлялось локализованными атрофиями, миотонией и эндокринно-висцеральными (внемышечны-ми) нарушениями. У большинства больных атрофированы были жевательные, мимические, грудино-ключично-сосцезидные мышцы и мышцы дистальных отделов конечностей. Миотония выявлялась при активных движениях. Больные с трудом разжимали пальцы кисти, сжатые в кулак. Ятя исчезновения миотонической реакции требовалось повторить это движение 4-6 раз. Миотония ограничивалась мышцами лица, плечевого пояса, рук.

Большим разнообразием характеризовались внемьшечные симптомы. Часто обнаруживались расстройства эндокринной сферы. На первом месте стояли изменения функции половых желез, позднее начало менструаций, аменорея, импотенция, гипоплазия яичек у мужчин, бесаподие. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта наблюдалось у 10 больных. У них имелись признаки хронического холецистита, гастрита, колита.

К неизменным внемышечным симптомам миотонической дистрофии относились сердечно-сосудистые расстройства. Больные предъявляли жалобы на боли в области сердца колющего характера, проходящие самостоятельно, одышку при умеренной физической нагрузке. Большинство отмечали зябкость, побледнение пальцев рук и ног,

что объективно прчлплялопь мраморностью кожи, акроцианозом. Подобные симптомы были более характерны для П группы и могли говорить о вовлечении в патологический процесс сосудистой системы. В I группе, у пациентов с умеренными нарушениями функции скелетных мышц, уровень артериального давления,как систолического, так и диастолического, был достоверно ниже показателей в контрольной группе и составил соответственно 99 + 2,45 и 68 _+ + 2 мм рт.ст. (в контроле 118,6 .¿.1,46 и 77,14 + 1,84 мм рт. ст., Р <0,05). Гипотония могла быть вызвана недостаточностью функции надпочечников, на которую указывало снижение 17-оксикето-стероидов у 1/3 обследованных. Во П группе наблюдения величины артериального давления были больше показателей I группы (Р<0,С5) и равнялись 115 + 3,40 и 82,8 + 2,21 мм рт.ст. Повышение цифр артериального давления по мере прогрессировав заболеьания при имеющейся недостаточности функции надпочечников могло быть связано с гемодинамическкми причинами. При перкуссии границы сердца были в пределах нормы. При ауекультациг у 2 человек в I группе и у 15 во второй группе выслушивался тихий I.toh, у остальных звучность I тона была, обычной, функциональный систолический шум определялся в 7 случаях в первой группе и в 6 - во второй. Хроническая сердечная недостаточность I стадии была диагностирована у 2 пациентов I группы и у 13 - П группы; ПА стадии - у 2 больных с выраженными нарушениями функции скелетных мышц. Наличие хронической сердечной недостаточности в,большинстве случаев можно было объяснить только первичными изменениями в сердечной мышце, поскольку не выявлялись признаки ишомической болезни сердца, ожирения.

Таким образом, в клинической картине миотонической дистрофии важное место занимают внемышечные симптомы. По-видимому, не случайны сосудистые проявления, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, которые могут быть обусловлены поражением гладких мышц. Тенденция к увеличению частоты зыявления хронической сердечной недостаточности по мере нарастания проявлений заболевания скелетных мышц указывает на вовлечение в патологический процесс и миокарда.

Электрокардиограмма по меньшей мере с одним патологическим признаком была обнаружена у 73% пациентов. Преобладали наруше-

ния проводимости, а именно атриовентрикулярная блокада I степени, внутрипредсердные, внутрижелудочнп!>:'" Ччонады, которые встречались одинаково часто в обеих группах наблюдения и свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс проводя-шей системы уже на ранних стадиях заболевания. Характерным являлось сочетание различных видов нарушений проводимости, например, одновременное наличие атриовентрикуляркэй блокады I степени и блокады ножки пучка Гиса, что указывало на диффузное поражение проводящей системы сердца при миотонической дистрофии. Замедление проводимости могло быть обьяснено с позиции мембранной теории патогенеза заболевания. На уровне скелетных мышц доказано преобладание концентрации кальция в миофибриллярной фракции над содержанием его в саркоплазматичеЪком ретикулуме, изменение калий-натриевого соотношения за счет увеличения внеклеточного калия. В экспериментальных работах было показано, что изменения концентрации кальция прямо влияют на скорость проведения возбуждения по сердечной мышце, особенно в атрио-вентрикулярном узле. Естественно предположить, что этот механизм имеет место.при миотонической дистрофии, так как атрио-вентрикулярные блокады и у наших пациентов, и по данным других авторов наблюдались наиболее часто при анализе электрокардиограмм. У пациентов с выраженными расстройствами функции скелетных мышц кроме того регистрировались мерцательная аритмия, патологические зубцы (}, нарушение процессов реполяризации, удлинение интервала ОТ, которые позволяли заподозрить значительные изменения не только проводящей системы, но и сократительного миокарда, связанные с основным патологическим процессом.

Изучались показатели тетр'аполярной реограммы. У больных с умеренными нарушениями функции скелетных мышц регистрировались эукинетический и гипокинетический типы гемодинамики. Величина ударного объема в среднем составила 63,3 +12,3 мл. Минутный объем был равен 3,86 + 0,51 л/мин. У больных с выраженными нарушениями функции скелетных мышц отмечался гипокинетический тип гемодинамики (ударный объем был 43,13 + 3,57 мл, минутный объем - 3,0 +0,27 л/мин). В сравнении с контрольной группой выявлялось увеличение базисного электрического сопротивления сосудов (Р <0,05), укалывающее на снижение кровенаполнения исследуемых областей. В отличии от пациентов I группы -было значитель-

но повышено, уцельное периферическое сопротивление сосудов, которое состаьяло 59,5 _+ 4,2 условн.ед. (в I группе - 36,3 +_ 4,8 условн.ед.,Р <0,05). Рост базисного электрического и удельного периферического сопротивления сосудов свидетельствует о'повышении артериолярного тонуса. А так как в настоящее время является общепризнанным, что по своему происхождению основной (базаль-ный) тонус является миогенным, то это может означать, что в патологический процесс при миотонической дистрофии вовлекаются не только скелетные, но и гладкие мышцы сосудов. При этом рост сопротивления выбросу не сопровождался увеличением ударного объема, а наоборот его уменьшением, величина которого равнялась 43,13 + 3,57 мл (в контроле 64,8 + 6,4 мл, Р <0,05), что говорит о снижении функциональных резервов миокарда. Достаточный уровень минутного объема достигался за счет увеличения частоты сердечных сокращений до 70,3 + 1,90 уд. в мин. (в I группе - 64 + ± 2,23 уд. в мин., Р <0,05). По мере прогрессирования заболевания определялось достоверное снижение минутного объема, а также сердечного индекса, ■показателя, позволяющего нивелировать индивидуальные вариации величин минутного обьема, связанные с различным весо.и тела, что можно объяснить уменьшением массы скелетных' мышц из-за нарастающих в них дистрофических изменений и поэтому более низкой их потребности в кровоснабжении.

Таким образом, по данным тетраполярной реографии у больных с умеренными наруиениями функции скелетных мышц обнаруживалась склонность к гипотонии и брадикардИи. По мере прогрессирования заболевания отмечались значительные изменения гемодинамики как центрального, так и периферического ее звеньев. Рост базисного электрического и удельного периферического сопротивления сосудов указывает на вовлечение в патологический процесс не только скелетных, но и гладких мышц артериол. В ответ на повышение сопротивления выбросу регистрировалось снижение ударного и минутного объемов, сердечного индекса, увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления как систолического, так и диастолического, что свидетельствовало о снижении функциональных резервов миокарда.

При анализе фаз систолы у пациентов с умеренными нарушениями функции скелетных мьшц наблюдалось увеличение периода напряжения

до 0,10 + 0.0 't;3c (в контроле 0,08 + 0,005с, Р <0,05) в осноп-пг за счет фазы асинхроннбго сокращения, индекса напряжения миокарда до 27,8 + 1,36$ (в контроле 23,3 + 1,1Ъ%, Р <0,05), снижение механического коэффициента до 2,6 + 0,17 (у практически здоровых лиц 3,1 + 0,2, Р <0,05). Общая продолжительность фазы изгнания не менялась, но имелась тенденция к увеличению длительности максимального изгнания. При выраженных нарушениях функции скелетных мьшц выявлялось увеличение времени изоволюмического сокращения до 0,053 + 0,0041с (в I группе этот показатель равнялся 0,038 + 0,0037с, Р <0,05, при сравнении с должными величинами, рассчитанными в зависимости от уровня диастолического давления, разница также была достоверной). Общая продолжительность периода изгнания составила 0,236 + 0,0073с, в группе пациентов с умеренными расстройствами - 0,26 + 0,0071 с (Р- <0,5). Так как длительность фазы изгнания находится в тесной зависимости от частоты сердечного ритма, то проводилось сравнение с должными величинами изгнания, стандартизированными по частоте сердечных сокращений. Несмотря на тенденцию к укорочению времени изгнания, разница показателей не была достоверной. Длительность максимального изгнания бьиа отчетливо больше, чем в контроле (во П группе равнялась 0,147 + 0,014с, в контрольной - 0,11 + 0,0097 с, Р <0,05). Отмечался дальнеШлий рост индекса напряжения миокарда до 31,59 + 1,19% (Р <0,05), снижение механического коэффициента до 2,17 + 0,11, Р<0,05). Регистрировалось уменьшение внуфи-систолического показателя до 71,66 + 1,45% (в I группе - 87,2 + + 1,08%,' Р <0,05) начальной скорости повышения внутрижелудочкого давления до 1469 + 170,0 мм рт.ст./с (в контроле - 2061,4 ± + 125,2 мм рт.ст./с, Р <0,С5. Продолжительность механической и общей систолы достоверно не менялась. По В.Л.Карпману выделяют пять основных компонентов фазовых сдвигов, охватывающих изменения фазовой структуры систолы в условиях патологии. Комплекс изменений, выявляемых у пациентов с выраженными расстройствами функции скелетных мышц, укладывался в фазовый синдром гиподинамии, который отражает нарушения сократительной способности миокарда. Нельзя не учитывать влияние повышенного удельного периферического сопротивления сосудов во П группе наблюдения. Ростом сопротивления выбросу можно объяснить увеличение периодов изово-

люмического сокращения и максимал! чого изгнания, на преодоление которого затрачивалось большее количество времени. За счет этого могли несколько увеличиться общая продолжительность фазы изгнания и нивелироваться уменьшение механической систолы. Об этом же говорят и данные,' полученные при анализе апекскардио-граммы, где часто имелись признаки систолической перегрузки левого желудочка: наличие систолического "плато", второй систолической волны, нередко кривая левожелудочкового толчка приобретала вид треугольника с вершиной в середине или в конце систолы.

Таким образом, при изучении фазовой структуры систолы по мере прогрессирования заболевания отмечалось постепенное увеличение продолжительности периодов изоволюмического сокращения, максимального изгнания, укорочение фазы изгнания, уменьшение систолического показателя, механического коэффициента Блюмберге-ра, начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления. Выявляемые изменения свидетельствуют о нарастании проявлений гиподинамии миокарда на фоне роста сопротивления выбросу крови из левого желудочка.

При анализе фаз диастолы у пациентов с умеренными нарушениями функции скелетных мышц наблюдалась тенденция к увеличению периода изоволюмического расслабления. По мере нарастания проявлений заболевания продолжительность этого периода возрастала и в группе больных с выраженными функциональными расстройствами скелетных мышц составила 0,134 + 0,012 с (в контроле 0,04 + + 0,015 с, Р<0,05). Хотя время быстрого наполнения не менялось, определялись следующие значения амплитуды волн быстрого наполнения: в I группе - 15,8 + 5,1%, во П - 25,4 + 3,0%. Это было достоверно больше соответствующих показателей у практически здоровых лиц. Известно, что фаза изоволюмического расслабления характеризуется снижением внутрижелудочкого давления, которое происходит и на протяжении всего периода быстрого наполнения. Кроме того, доказана врямая зависимость между величиной внутрижелудочкого давления и амплитудой волны быстрого наполнения. Следовательно, при миотонической дистрофии отмечается снижение падения внутрижелудочкого давления и это может быть объяснено генетически обусловленным замедленным расслаблением миокарда левого желудочка, поскольку вышеописанные изменения выявляются

уже в ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных расстройств сократительной способности, значительного роста удельного периферического сопротивления сосудов, способных оказывать влияние на структуру наполнения левого желудочка. В естественных условиях замкнутой системы кровообращения первоначальное снижение скорости наполнения в начале диастолы сопровождается компенсаторным усилением наполнения в конечной фазе диастолы, а именно, в систолу предсердий. Уже у пациентов с умеренными нарушениями функции скелетных мьиц .регистрировалось достоверное увеличение амплитуды предсердной волны, которая равнялась 11,4 + 4,07% (в контроле 4,8 + 0,58%, Р <0,05), что отражает компенсаторное усиление работы предсердий. У пациентов с выраженными нарушения).™ функции скелетных мышц амплитуда предсердной волны была 21,7 + 2,6%, что достоверно отличалось от соответствующих значений I группы больных и свидетельствовало о дальнейшем ухудшении диастолической функции сердца. По-видимому, здесь уже имеет значение не только способность миокарда к расслаблению, но и другие факторы, например, значительный рост удельного периферического сопротивления сосудов, который может вызвать усиление систолы левого предсердия, а также прогрессирующие дистрофические изменения, миофибрилл.

Таким образом, уже в ранних стадиях заболевания имеются признаки нарушения диастолической функции сердца, которые проявляются постепенным увеличением продолжительности периода изо-волюмического расслабления, амплитуд волн быстрого наполнения и предсердной. Это может быть объяснено замедленным расслаблением миокарда, следствием чего является снижение скорости наполнения желудочков кровью и компенсаторное усиление функции предсердий.

Результаты исследования методом эхокардиографии позволили сделать аналогичные заключения. Уже в I группе наблюдения выявлялось достоверное снижение регионарного индекса расслабления до 1,69 + 0,23 (в контроле 2,8 + 0,05, Р.<0,5), что также говорило о Замедленном расслаблении миокарда. По мере нарастания проявлений заболевания отмечалось постепенное снижение индекса массы миокарда, толщины задней стенки левого желудочка, указывающих на прогрессирующие дистрофические изменения сердечной

мышцы. Уменьшение во П группе показателей ударного обьема до 64,78 + 4,68 ыл (в контроле 82,4 + 4,59 мл, Р <0,05), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда до 0,84 + 0,063 (в контроле 1,1 + 0,11, Р<0,05), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу до 25,41 + 2,16% (в контроле 32 + 2,5% Р<0,05) позволило заподозрить снижение сократительной способности миокарда. Во второй группе замедление расслабления миокарда (регионарный индекс расслабления -1,41 + 0Д7, в контроле 2,8 + 0,05, Р <0,05) сочеталось с явным нарушением структура наполнения левого желудочка, которое проявилось достоверным снижением отношения E/A не только по сравнению с контролем, но и с I группой наблюдения за счет увеличения предсердного пика А, отражающего повышенный выброс .крови в систолу предсердий.- Величина показателя E/A равнялась во П группе 1,35 + 0,090, в I группе - 1,78'+ 0,20, в контроле -2,31 +0,34 (Р <0,05). Рост предсердно-желудочкого отношения до 0,60 + 0,025 (в контроле - 0,54 + 0,025, Р <0,05) свидетельствовал об увеличении кровенаполнения левого предсердия. Данные эхокардиографического исследования были проанализированы в зависимости от величины индекса объем/масса. Различают два ыорфофункциональных типа поражения миокарда: гипертрофический и дилатационный. Для пациентов с уменьшенным индексом объем/ масса, (гипертрофический ыорфофункциональный тип) характерно преимущественное нарушение диастолического наполнения. При увеличении ивдекса объем/масса левого желудочка (дилатационный морфофункциональный тип) чаще встречается расстройство сократительной функции сердца. По величине этого показателя у больных ыиотонической дистрофией наблюдался дилатационный морфофунк-циональный тип, причем по мере нарастания тяжести поражения скелетных иыпц этот индекс имел тенденцию к росту. Так, у пациентов с умеренными проявлениями заболевания индекс объем/ масса составил 1,39 + 0,42 мл/г, с выраженными - 1,46 + 0,09 мл/г (в контроле 1Д4 + 0,13 мл/г, Р <0,05). Наличие дилата-ционного морфофункционального типа при миотонической дистрофии обусловлено вероятно дистрофическими изменениями миокардиаль-ных волокон, из-за чего уменьшалась масса миокарда, но при этом сохранялось относительное увеличение обьема, что по закону Фран-ка-Старлинга обеспечивало, в какой-то мере, достаточную функцию

сердца. По мере развития заболевания скелетных мъшц отмечалось прогрессирующее нарушение сократительной способности миокарда, свойственное этому морфофункциональному типу. Но хотя расстройства диастолической функции левого желудочка не являются характерными для дилатационного морфофункционачьного типа, у наших пациентов они были несомненно. Это проявлялось снижением регионарного индекса расслабления, отношения E/A, повышением предеердно-желудочкого отношения. Причем эти показатели были больше у пациентов с выраженными функциональными изменениями скелетных мышц.

Итак, особенности поражения скелетных мышц (с одной стороны дистрофический процесс, с другой нарушение расслабления) прослеживаются и при изучении расстройств сердечной деятельности методом эхокардиографии: с одной стороны имеются нарушения сократительной функции миокарда, снижение индекса массы миокарда, которые можно объяснить дистрофическими изменения?.™, с другой стороны наблюдаются признаки диастолической дисфункции, которые могут быть следствием замедленного расслабления миокарда. Все это позволяет предположить, что поражение миокарда является проявлением генного дефекта на всю мышечную ткань, не только скелетную, но и миокардиальную.

В соответствии со второй задачей, для объективного подтверждения взаимосвязи кардиогешдинампческих и нервно-ьмаечннх расстройств применялся многофакторный анализ с построением графического изображения математической модели патологического процесса, на которой удалось показать закономерное нарастание сер-дечно-сосудкстых расстройств по мере прогрессирования нарушений функции скелетных мъшц.

Таким образом, особенности функциональных изменений сердца не только напоминают таковые в скелетных мьшцах, но и развиваются одновременно с ними, что подтверждает гипотезу о единой генетической природе поражения миокарда и скелетных мышц.

В соответствии с Щ задачей проводилось изучение гемодинаыи-ческих параметров под воздействием физических нагрузок. Было показано, что ножная изометрическая нагрузка легко выполнима у данного контингента бальных, высоко информативна, позволяет выявлять снижение функциональных резервов миокарда у пациентов с нормальными показателями в покое.

В соответствии с 1У задачей оценивалось влияние антагониста кальция кордипина на сердечно-сосудистую систему при миотони-ческой дистрофии. Такое исследование представляется целесообразным в связи с закономерно выявляемым при этом заболевании нарушением связывания Са мембранными структурами, преобладанием концентрации Са++ в миофибриллярной фракции скелетных мышц над содержанием его в саркоплазматическом ретикулуме. Наиболее значимым гемодинамическим эффектом кордипина является быстрое снижение общего периферического сопротивления сосудов, повышение которого закономерно наблюдалось у наших пациентов. Учитывалось, что препарат не оказывает кардио'депрессивного воздействия и не ухудшает проводимость. Было показано благоприятное действие медикамента, особенно в группе пациентов с выраженными нарушениями функции скелетных мышц. Это позволило рекомендовать использование кордипина в 'комплексном лечении миото-нической дистрофии для коррекции сердечно-сосудистых расстройств.'

ВЫВОДЫ

1. Одним из проявлений шготонической дистрофии является нарушение функции сердца. Патологические изменения неуклонно прогрессируют. Степень поражения миокарда коррелирует с тя-кестью функциональных изменений скелетных мышц.

2. Расстройства сердечной деятельности характеризуются признаками постепенно нарастающей систолической и диастолической дисфункции при одновременном раззитии не гипертрофического, а дистрофического процесса. Подобные изменения напоминают нарушения функции скелетных мышц, проявляющиеся одновременным существованием миопатичёского и миотоничессого феномена, что говорят о. единой природе поражения миокарда и скелетных мышц.

3. При миотонической дистрофии закономерно выявляется повышение сосудистого тонуса, свидетельствующее о поражении гладких ыьапц сосудов, что указывает на полную экспрессию гена на мылеч-ную ткань.

4. В начальных стадиях заболевания для выявления сбытых нарушений функции миокарда эффективна ножная изометрическая нагрузка.

5. Для коррекции кардиогемодинамических нарушений при миотонической дистрофии, особенно при выраженных нарушениях функции

скелетных мьшц целесообразно применение препаратов группы антагонистов кальция типа кордипина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные миотонической дистрофией должны быть осмотрены кардиологом или терапевтом для целенаправленного исследования сердечно-сосудистой системы. Кроме общепринятой регистрации электрокардиограммы необходимо изучать параметры кардиогемоди-каыики методами тетраполярной реографии, эхокардиографии, определять фазовую структуру систолы и диастолы. Целесообразно использовать функциональные тесты. Из нагрузочных проб рекомендуется применение ножной изометрической нагрузки, так как она легко выполнима, информативна. Эти сведения дают возможность судить о выраженности патологического процесса в миокарде и необходимы для разработки способов медикаментозной коррекции.

2. Особенности кардиогемодинамических параметров могут быть использованы в диагностике специфического поражения сердца при миотонической дистрофии. Следует учитывать:

- характерные нарушения проводимости, в развернутой стадии ' заболевания электрокардиографические признаки поражения миокарда типа наличия патологических зубцов О, нарушения процессов реполяризации, удлинение интервала 03*;

- признаки диастолической дисфункции, которые рано могут быть обнаружены по снижению регионарного индекса расслабления, 'увеличению амплитуды волны быстрого наполнения. Позднее выявляется удлинение фазы изоволюмического расслабления, увеличение амплитуды предсердной волны, предсердно-желудочкого отношения, уменьшение показателя Е/А;

- признаки систолической дисфункции, выявляемые в начальных стадиях при физической нагрузке, позднее и в покое;

- повышение сопротивления выбросу, более отчетливое в развернутой стадии заболевания, на что указывает рост удельного периферического сопротивления сосудов, увеличение продолжительности изоволюмического сокращения и максимального изгнания, характерные изменения формы апекскардиограммы.

3. В комплексном лечении миотонической дистрофии целесообразно использование препаратов группы антагонистов кальция типа кордипина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горькова Н.Б. Изменение фазовой структуры систолы левого желудочка у больных с дистрофической миотонией // Молодые ученые и специалисты - производству: Тезисы областной научно-технической конференции. - Куйбышев, 1990. - C.I20.

2. Горькова Н.Б..Старых Л.М., Карпова Л.Е. Случай ранней тазово-плечевой прогрессирующей мышечной дистрофии с выраженным поражением сердца // Казанский ыед.ледэн., 1991.- № 2. -С.142-144.

3. Горькова Н.Б. Особенности кардиогемодинамики при некоторых прогрессирующих мышечных дистрофиях // Кардиомиопатии:

Сб. научных трудов. - Самара: СМИ, 1991. - C.I0I-II4.