Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом

Па правах рукописи

Стоногин Сергей Васильевич

Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пипородуоденальным язвенным стенозом.

14.00.27 - Хирургия

ГГ5 ОД ^ 7 ОПТ Ш

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 год

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Шерцингер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.Д. Тимошин

Доктор медицинских наук, профессор P.E. Мумладзе

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

"д." B -^dc

Защита состоится "С/." Л999г. в ^учасов на заседании Диссертационного совета

(К.ОО 1.29.01) Российского научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119874 Москва, Абрикосовскин пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан "......" 1999г.

Ученый секретарь 0 Ц С % У ( К С У Г 0

Диссертаций!глого совета, ' / s < J ^ j • 7, ^

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко

Актуальность проблемы. В настоящее время возросла распространенность хронической, резистентной к лечению и склонной к развитию пилородуоденалыгого стеноза язвы пилородуоденальной локализации (J.F. Cuttat 1989). Органически» язвенный стеноз и деформация желудка с нарушением эвакуации является абсолютным показанием к оперативному лечению (L.M. Nyhus 1977). Большинство больных с данной патологией, поступающих в хирургические стационары в настоящее время представляют тяжелый контингент, что связано с длительностью заболевания, а также с наличием у больных одного или нескольких тяжелых сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение больных с органическим язвенным пилородуоденальным стенозом, длительно незаживающим язвениым дефектом, а также с тяжелой сопутствующей патологией сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью (A.A. Гринберг 1997).

Летальность после экстренных операций, выполненных по поводу пилородуоденального стеноза, у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском значительна и колеблется от 10% до 44,4% (В.В. Вахидов 1990). Высокая послеоперационная летальность после проведения экстренных операций по поводу язвенного стеноза связана с отсутствием полноценной предоперационной подготовки (Т.С. Попова 1996). После плановых операций по поводу данной патологии летальность составляет 3.9%-5% (Л.И. Скатан 1992, P.M. Lauven 1990, J.S. Szauer 1975).

Тактика ведения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом при наличии у них высокого операционно-анестезиологического риска изучена недостаточно (Н.М. Кузин 1997). По мнению S.W. Chau 1992 и G. Zuccala 1994 у больных данной группы необходимо определить все факторы операционно-анестезиологического риска до операции и провести их коррекцию во время предоперационной подготовки. Проведение адекватной предоперационной подготовки у больных с язвенным стенозом позволяет скоррегироватъ нарушения гомеостаза, вызванные как основной патологией, так и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Благодаря этому удается снизить степень операционного риска, послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений.

На данном этапе актуальным является поиск новых патогенетических методов диагностики и лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом, а также разработка новых методов предоперационной подготовки в группах высокого операционно-анестезиологического риска.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной

пилородуоденальным стенозом и имеющих высокую степень операционко-

анестезиологического риска.

Задачи исследования:

1. Изучить течение болевого синдрома и сроки рубцевания язвенных дефектов у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом при лечении с использованием капиллярного лечебного зонда в сравнении с традиционными методами лечения.

2. Изучить влияние применения капиллярного лечебного зонда на моторно-эвакуаторную и кислотопродуцирующую функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

3. Разработать алгоритм лечебной тактики ведения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, с применением капиллярного лечебного зонда.

4. Оценить влияние применения капиллярного лечебного зонда в комплексе предоперационной подготовки больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, на степень операционно-анестезиологического риска.

5. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киипси, осложненной пилородуоденальным стенозом с высоким операционно-анестезиологическим риском традиционными методами и с использованием капиллярного лечебного зонда.

Научная новизна работы

1. На основании современных диагностических методов исследования определена важная роль моторно-эвакуаторных нарушений и болевого синдрома в динамике клинической картины ' пилородуоденалыюго стеноза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Впервые показана возможность эффективной ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений и болевого синдрома у больных с язвенным пилородуоденалъным стенозом посредством применения капиллярного лечебного зонда.

3. Разработанная лечебная тактика у больных с язвенным пилородуоденалъным стенозом позволяет уменьшить тяжесть метаболических нарушений, нормализовать водно-электролитный баланс, что ведет к снижению степетш операционно-анестезиологического риска и обеспечивает возможность проведения оперативного вмешательства в плановом или отсроченном порядке.

Практическое значение работы.

Применение капиллярного лечебного зонда в комплексной предоперационной подготовке больных с язвенным пилородуоденальнъгм стенозом позволяет устранить в достоверно более короткие сроки абдоминальный болевой синдром, коррегировать моторно-эвакуаторные и метаболические нарушения, показатели питательного статуса, сократить сроки рубцевания язвенных дефектов. У больных с функциональным язвенным пилородуоденалъным стенозом использование капиллярного лечебного зонда позволяет ликвидировать проявления стеноза. Проведение предоперациошюй подготовки с использованием капиллярного лечебного зонда позволяет снизить степень операциоино-анестезиологического риска, послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений у больных с язвенным стенозом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва 7-13 декабря 1996 года), на третьей Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва 15-21 ноября 1997 года), в Елизаветинской больнице г. Санкт-Петербурга на съезде, посвященном 15-летию больницы (1997 год), на заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертенз™ Научного центра хирургии РАМП и кафедры хирургических болезней N2 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, сотрудников ГКБ N 20 г. Москвы (25 февраля 1999г.).

Внедрение в практику.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы N20 города Москвы

Научные публикации.

По теме диссертации автором опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания собственного клинического материала и методов исследования, трех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 6 диаграммами, 6 рисунками, 5 рентгенограммами. Библиография содержит 194 работы отечественных авторов и 176 работ зарубежных авторов.

Содержание работы

Характеристика клинического материала. В нашем исследовании представлены результаты лечения 107 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом (ПДС), находившихся в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН на базе городской клинической больницы N20 г. Москвы.

Исследованием охвачен 10-летний период с 1986 по 1996 года. С 1993 года в лечении данной патологии начал применяться капиллярный лечебный зонд (КЛЗ).

Все больные были разделены на 2 группы - в основную группу (43 человека) были включены больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, в лечении которых использовался КЛЗ: в подгруппу 1А вошли пациенты, в лечении которых КЛЗ использовался в сочетании с энтеральным зондовым питанием, диетотерапией, противоязвенной фармакотерапией и лечебной эндоскопией (у больных с функциональным компенсированным пилородуоденальным стенозом на фоне обострения язвенной болезни); в подгруппу 1Б - пациенты, в лечении которых использовалось оперативное вмешательство после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза (больные с признаками органического пилородуоденального стеноза, белково-энергетической недостаточностью, выраженными Удоторно-эвакуаторными нарушениями). Средний возраст больных основной группы составил 50+1,3 лет. Среди них: больных с язвенной болезнью желудка было 16%, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 77%, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 7%.

В контрольную группу (64 человека) вошли больные, в лечении которых были применены традиционные способы фармакотерапии и оперативного лечения, и КЛЗ не использовался

Средний возраст больных контрольной группы составил 49+1,2 лет. Из них: больных с язвенной болезнью желудка 28%, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 67%, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 5%.

Основную долю (59%) составили мужчины, а меньшую (41%) - женщины. Большую часть больных по возрасту в обеих группах составили пациенты старше 60 лет (44%). Достоверных различий в основной и контрольной группах при распределении больных по полу, возрасту не наблюдалось (р> 0.01)

Диаграмма N1

Средний возраст больных, сроки язвенного анамнеза не имели статистически достоверных различий в обеих группах. Средние сроки язвенного анамнеза составили для больных основной и контрольной группы 12+2 и 11.5+1.7 лет соответственно (р>0.01). Средние размеры язвенного дефекта у больных основной и контрольной групп по данным ЭГДС были 16+1.3 и 14+1.2 мм [р>0.01) соответственно. Распределение больных в зависимости от локализации язвенного дефекта представлено на диаграмме N1.

Большую часть больных (71%) составили пациенты с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, больных с локализацией язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка было 23%, меньшую часть составили бальные с пилоробульбарной локализацией язвенного дефекта - 6% больных.

Основную долю пациентов составили больные с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом (77% больных), больных с декомпенсированньм стенозом было 16%, самую незначительную часть составили больные с компенсированным стенозом -7% больных.

Степень нарушения питания у больных оценивалась по классификации Т.С. Поповой (1996). С нормальным состоянием питательного статуса было 2% больных. Пациентов с легкой степенью нарушения питания было 18%, со средней степенью - 69% и с тяжелой

Распределение бальных основной и контрольной групп в зависимости от локализации язвенного дефекта

6/0 ОЛуковнцв 12 нсрстной

23%

Р

^------Пилорическ'нй отдел

71 ] О Пилородуоденальным

отде.1

степенью было 11% больных. Достоверных различий в основной и контрольной группе по степени нарушения питания не было (р>0.01). Нарушения водно-электролитного баланса выражались в гипогидратации, снижении массы тела, снижении артериального и цетралыюго венозного давления, гемоконцентрации, гипотатриемии, гипокалиемии, гипохлоремии, метаболическом алкалозе. Указанные изменения были наиболее выражены у больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

Помимо нарушения питания у больных основной и контрольной групп было одно или более тяжелое сопутствующее заболевание, что повышало степень ОАР. Среди сопутствующих заболеваний встречались: ИБС с развитием миокардиосклероза, недостаточности крообращения, нарушений ритма, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сахарный диабет, последствия ОГОИК, легочная недостаточность. У 91% больных основной и контрольной групп было в наличии хотя бы одно, а у 85% больных основной группы и у 83% больных контрольной группы было более одного тяжелого конкурирующего заболевания. Только у 3% больных наблюдалась мономорбидность. Среди всех сопутствующих заболеваний преобладала ИБС (78% больных) и недостаточность кровообращения (24% больных). Диагностика, оценка степени тяжести течения сопутствующих заболеваний и их коррекция проводились с участием профильных специалистов - терапевта, эндокринолога, реаниматолога.

Операционно-анестезиологический риск оценивали по критериям классификации Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов 1988 года, которая включает в себя оценку общего состояния больных, обьема и характера операции, характера анестезии, срочность выполнения оперативного вмешательства.

Среди всех больных преобладали пациенты с высокой степенью ОАР - (66%), больных с крайне высокой степенью ОАР было 34%. Достоверных различий между больными основной и контрольной группы по степени операционно-анестезиологического риска не было (р> 0.01).

Клинические методы исследования больных, использованные в работе

Наряду с общепринятыми клиническими анализами, больным проводили антропометрические измерения с целью определения степени нарушения питания: измерение массы тела (кг), толщины кожной складки плеча (см), объема мышц и окружности средней трети плеча (см), биохимические исследования (рефрактометрическим методом изучали содержание общего белка в сыворотке крови (г/л), а с помощью электрофореза -величину белковых фракций в %) с оценкой величины азотистого баланса (г) - разности

между количеством азота, который попадал в оргаиизм с пищей, вводимыми парентеральными и энтеральными смесями и количеством азота, выводимого из организма с мочой, калом, потом. Азотистый баланс считали положительным тогда, когда количество поступающего в организм азота превышало его выделение и отрицательным - когда количество выделяемого из организма азота превышало уровень его введения (Б.В.Петровский 1984). Уровень креатинина определялся по Погатеру, уровень билирубина (мкмоль/л) определяли по Ендрашику, уровень гликемии (ммоль/л) - по Хагедорну -Иенсену, содержание хлоридов (ммоль/л) в сыворотке крови определяли способом титрометрии. Количество сердечных сокращений, артериальное давление, уровень гемоглобина, гематокрит определяли общепринятыми методами.

Программа инструментальных методов исследования. Таблица !Ч1 - программа инструментального обследования больных.

1) Диагностическая ЭГДС в 1-е сутки с исследованием желудочной секреции и постановкой капиллярного лечебного зонда

2) Радионуклидное исследование и рентгенография желудка с барием на 2-3 сутки

3) Контрольное радионуклидное и рентгенологическое исследование на 6-8 сутки на фоне присутствия капиллярного лечебного зонда

1) Контрольная ЭГДС на 9-11 сутки после постановки капиллярного лечебного зоила и решение вопроса о дальнейшей лечебной тактике

Диагностическая эндоскопическая фиброэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась эндоскопами IT и К2 фирмы "Olympus" (Япония) после предварительного обезболивания ротоглотки аэрозолем 10% раствора лидокаина. ЭГДС позволяла оценить локализацию, размеры и характер язвы, степень стеноза, дуоденогастралыгого рефлюкса. При этом проводили необходимые лечебные манипуляции; производилось исследование желудочной секреции с помощью внутрижелудочной рН-хромоскопии.

Кислотность желудочного сока в данном исследовании проводили с помощью метода внутрижелудочной рН-хромоскопии по методу Л.Я. Тимена (1984' 1996гг>. Использомлся 0,1% водный раствор метанилового желтого и 0,1% водный раствор бромтимолового синего с добавлением 3,2 мл 0,05 N NaOH на 100мг индикатора. Метанштовый желтьй изменяет окраску при pH < 1,5 на темно-вишневую, при pH 1,6 -2 на красную, при рН> 2 ,1 - па желтую. Бромтимоловый синий при pH < 5,5 становится желтым, при 6 - 6,5 - зеленым, при 7 и более - синим. Во время эндоскопического исследования индикаторы вводили через тефлоновый зонд пристеночно на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной

кишки. Уровень секреции свободной соляной кислоты в желудке и ощелачивующую функцию антрального отдела желудка оценивали по методике Ю.Я. Лея119&4,19%1Т\ Методика применялась для оценки степени дуоденогастрального рефлюкса, изучения секреции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, контроля полноты ваготомии до и во время органосохраняющих операций.

За основу радиоизотопного исследования была взята оригинальная методика, суть которой заключалась в том, что больной принимал радиофармпрепарат (РФП) Tx'Wm в дозе 0,08 МБК/кг болюсь-о в растворе (50мл) натощак в 9-00. Оптимальным являлось положение пациента "сидя в зубоврачебном кресле" с наклоном 30-40 градусов по вертикали. Метод позволял нам оценить скорость эвакуации РФП из желудка и двенадцатиперстной кишки по периоду полутранзита и остаточной активности, степень дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, локализацию изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, их форму и размер. Величина дозы облучения желудка составляла при этом соответственно 0,4mGy и 0,7mGy. Принцип методики заключался в наружном детектировании последовательных изменений скорости счета над областью желудка после приема натощак жидкого РФП. В процессе исследования использовалась сцинтилляционная гамма камера "Segams", оснащенная ЭВМ и ингоканалъными анализаторами.

Рентгенологическое исследование больным проводили на 2-3 сутки после поступления в стационар. В качестве контрастного вещества использовали водную взвесь бария сульфата концентрацией 1:2. При рентгеноскопии желудка первым этапом исследования являлось изучение рельефа слизистой оболочки с помощью дозированной компрессии и пальпации. Вторым этапом исследования являлось изучение желудка- при тугом наполнении его контрастным веществом. Затем проводили полипозиционное исследование, заключающееся в придании больному кроме вертикального положения (ортоскопии) горизонтального на спине, животе при вертикальном ходе рентгеновских лучей (трохоскопии), положения Тренделенбурга, положения на боку при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (латероскопия), на животе. После постановки КЛЗ на 6-8 сутки проводили рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием зонда 10-20 мл водорастворимого контраста (урографин) для контроля его положения в зонах водителей ритма (В.Л.Полуэктов 1995, K.A.Kelly 1969) и определяли наличие паразондовой эвакуации контрастного вещества, введенного per os или ее отсутствие.

Методика постановки капиллярного лечебного зонда

По показаниям больному проводилась ЭГДС эндоскопами IT и К2 фирмы "Olympus" (Япония) с постановкой капиллярного лечебного зонда в первые сутки. KJI3 представлял собой тефлоновый или фторопластовый катетер длиной 1,5-2 м с наружным диаметром Змм и внутренним - 2мм. Зонд устанавливали во время ЭГДС врачом-эндоскопистом под контролем электроинооптического преобразователя по оригинальной методике Л.Я.Тимена (патент Российской Федерации N 2082326 от 27.06.97) с целью длительного воздействия на зоны водителей ритма желудка и ДПК (фундальном отделе и теле желудка, пилорическом канале, области Фатерова соска и связки Трейтца) посредством сформированных в этих отделах петель го КЛЗ. Формировшше петель проводилось для исключения возможного быстрого выпадегшя зонда и для увеличения площади контакта КЛЗ с зонами интрамуральных нервных сплетений и водителей ритма.

Рисунок N1

Схема расположения На рисунке N1 показана схема

компрессию и пальпацию живота для лучшего продвижения КЛЗ за зону ГЩС. При субкомпенсированном ПДС по возможности формировали петли в желудке и двенадцатиперстной кишке. При декомпенсированном стенозе петли удавалось формировать только в желудке. При суб- и декомпенсированных ПДС достигнуть проксимального отдела тощей кишки удавалось в 70% случаев. Место положения КЛЗ после его установки контролировалось при рентгеноскопии через электроннооптический преобразователь путем внутрипросветного введения в КЛЗ 10-20 мл раствора урографина, что позволяло хорошо контрастировать весь зонд.

гастрсинтестинального зонда.

установки зонда в четырех зонах водителей ритма.

В случаях суб- и декомпенстгровалного пилородуодепального стеноза, когда не удавалось завести эндоскоп за зону сужения, КЛЗ устанавливался из антрального отдела желудка под рентгенологическим контролем. При этом можно было менять положение пациента на столе и использовать помощь

ассистента (лечащего врача или медсестры

эндоскопического каб!шета) - дозированную

Схема комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденапьным стенозом

Нами была разработана 3-х этапная схема комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом выхода из желудка.

I этап - энтеральное зондовое питание 5-7 дней через капиллярный лечебный зонд.

II этап: А - капиллярный лечебный зонд в сочетании с диетотерапией и противоязвенной фармакотерапией при суб- и декомпенсированном стенозе, а также при компенсированном ПДС с выраженным абдоминальным болевым синдромом - 10-14 дней.

Б - оперативное лечение у больных с органическим компенсированным, субкомпенсировшшым и декомпенсированным ПДС после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза.

Ш этап - лечебная эндоскопия у больных с замедленной репарацией в зоне язвенного дефекта (2 раза в неделю 10-14 дней).

На первом этапе проводилось энтеральное зондовое питание (ЭЗП) сбалансированными молочными смесями типа "ИЗОКАЛ", "ОВОЛАКТ" (концентрацией от 10 до 30 %, содержащих вещества, слабо возбуждающие секрецию и мало раздражающие слизистую оболочку тонкой кишки) с ароматизированной добавкой (энергетическая емкость 1 ккал/ мл) из расчета 3000 - 3500 ккал/сутки. Показанием к ЭЗП считали выраженную белково-энергетическую недостаточность у больных с язвенной болезнью, осложненной декомпенсированным органическим ПДС, выраженные моторно-эвакуаторные нарушения, исключавшие возможность перорального питания.

Инфузионную терапию проводили только больным с декомпенсированным стенозом с крайне тяжелыми проявлениями белково-энергетических и водно-электролитных нарушений при невозможности проведения КЛЗ из-за стеноза или сочетали с ЭЗП. Коррекцию нарушений проводили с участием анестезиолога-реаниматолога, терапевта.

Основными методами контроля эффективности ЭЗП служили измерение массы тела, измерение объема плеча и толщины кожной складки в области трехглавой мышцы плеча; определение потерь общего азота с мочой, определение содержания альбумина в сыворотке крови.

Противопоказаниями к проведению ЭЗП служили отек мозга, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, признаки гипергидратации организма, острая почечная и (или) печеночная недостаточность.

Длительность 1-го этапа консервативного лечения (ЭЗП) составила в среднем 5-7 дней н определялась клинической динамикой, результатами рентгенологического и раднонуюшдного исследований.

Второй этап: в подгруппе А ЭЗП не проводили, а капиллярный лечебный зонд сохраняли для транзитной поддержки химуса в сочетании с диетотерапией и противоязвенной фармакотерапией у больных с суб- и декомпенсированным стенозом, а также компенсированным пилородуоденальным стенозом при стойком абдоминальном болевом синдроме. Моторно-эзакуаторные нарушения (МЭН) выявляли клинически, эндоскопически, радионуклидным методом и рентгено-гастрографией с барием. При субкомленсированном ПДС пища была малого объема и высокой энергетической ценности, с достаточным содержанием белков, жиров и легко растворимых углеводов. Хорошо протертую пишу (Диета NIA) давали небольшими порциями через 3 часа. Энергетическая ценность рациона составляла 2000-2500 ккал. Количество белка соответствовало оптимальному уровню (80-90 г), соотношение животного и растительного белка было 1:1. Жировая часть рациона составляла 80 г, из которых 20 - 25 г относились к растительным маслам. Углеводная часть рациона не превышала 250-300 г, при этом контролировалось содержание простых углеводов, количество которых не выходило за пределы 50 г. Длительность второго этапа составила 10-14 дней.

В подгруппе Б - оперативное лечение в случае неэффективности первого этапа консервативного лечения (отсутствии рубцевания язвы, сохранении признаков органического стеноза пилородуоденалыюй зоны) после коррекции белково-энергетической недостаточности, нарушений гомеостаза и сопутствующей патологии.

Третий этап лечебной эндоскопии проводился больным, у которых отмечалась замедленная динамика репаративного процесса в зоне язвы. Лечебная эндоскопия выполнялась на 10-14 сутки после постановки KJI3 и включала в себя введение в подслизисто-мышечное пространство под края язвы 0,5% водного раствора меткленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и пери^окальной зоны хлорэтилом 2 раза в неделю 10-14 дней (Л.Я. Тимен 1994,1995,1997).

Результаты исследования.

Оценка эффективности разработанной тактики лечения больных с язвенннм ПДС и высоким ОАР с использованием КЛЗ производилась по следующим параметра»: 1)-сроки купирования болевого синдрома и коррекции моторно-эвакуаторных нарушения; 2)- сроки рубцевания язвенных дефектов у больных с язвенным ПДС; 3)- сравнительная оценка

результатов консервативного и оперативного лечения больных с язвенным ПДС и высоким О АР.

Исследование желудочной секреции проводилось с помощью внутрижелудочной рН-хромоскошш. При дуоденальных и пилоробульбарных язвах была выявлена пшерхпоргидрия желудочного сока (рН < 1,5). Гиперхлоргидрия с декомпенсацией кислотонейтрализации наблюдалась у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом у больных основной группы в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации во всех случаях, когда они не получали Н2-блокаторов и блокаторов протоновой помпы.

Дуоденальные язвы в сочетании с хроническим гастритом при дуоденогастральном рсфлюксе во всех случаях сопровождались гиперацидным состоянием слизистой оболочки желудка с декомпенсацией кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. При интрадуоденальной рН-хромоскопии у больных с дуоденальными язвами в 70% случаев наблюдалась гипо- и ахлоргидрия (рН 2.1-5.5)

Из 43 больных основной группы 11-та проводилась противоязвенная терапия с использованием фамотидина по 40мг в сутки (п = 4), ранитидина по 300мг два раза в сутки (п = 4) и омеза по 20мг в сутки (п = 3). 32 пациента получали альмагель, викалин и гастроцепин по 50 мг в сутки. При этом у 11-ти пациентов основной группы показатели рН во время контрольной рН-хромоскопии составили 2.1-5.5 или 6.0-7.0 (гипо- или ахлоргидрия). У 32-х больных основной группы сохранялась гиперхлоргидрия (рН<1.5) с декомпенсацией кислотонейтрализации. Через 24 часа после отмены ацидкорректоров значения рН у 11-ти больных основной группы возвращались к исходным данным - рН<1.5 (гиперхлоргидрия с декомпенсацией кислотонейтрализации). У пациентов контрольной группы на фоне проводимой противоязвенной терапии сохранялись исходные показатели рН (рН<1.5): гиперхлоргидрия с декомпенсацией кислотонейтрализации.

Средние сроки ликвидации болевого синдрома и коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК в основной и контрольной группах зависели от степени ПДС и были минимальными при компенсированном ПДС (1+0,5 и 3+2 соответственно у больных основной и контрольной групп) и максимальными при декомпенсированном ПДС (3+1.3 и 9+1.8 соответственно у больных основной и контрольной групп) (Таблица N2).

Таблица N2 Средние сроки ликвидации болевого синдрома и коррекции моторно-эвакуаторной функции у больных основной и контрольной групп >» дня* (М+_м)

Группы больных Основная группа Контрольная Достоверность

(1) группа (2) различий - Р(1-2)

Степень стеноза

Компенсированный 1+0,3 3+0.7 р>0.01

Субкомпенеированный 2+0,7 7+1,5 р<0.01

Декомпененрованный 3+0.8 9+1.5 р<0.01

Диаграмма N2

Распределение больных по степени ОАР перед операцией представлено на диаграмме N2. Среди всех больных преобладали больные с высокой степенью операционно-

анестезиологического риска - их было 59%, больных со значительной степенью операционно-

анестезиологического риска было 34%, меньшую часть составили бальные с умеренной степенью операционно-анестезиологического риска - их было 7%. Достоверных различий между больными основной и контрольной группы по степени операционно-анестезиологического риска не было (р > 0.01). Снизить степень ОАР перед операцией в основной группе удавалось быстрее в среднем на 6 дней, чем в контрольной группе (9+1.2 и 14 +1.3 дней соответственно р<0.01).

Сроки рубцевания язвенных дефектов у больных основной и контрольной групп оценивались в днях. Процесс рубцевания контролировался во время динамичесюй ЭГДС. Средние сроки рубцевания язв пилорического отдела желудка у неоперированных больных основной группы на фоне присутствия КЛЗ составили 17+1.3 дней. У больных контролшой группы сроки рубцевания язвенных дефектов составили 26+2.1 (р<0.01). Сроки появления первых признаков рубцевания язвенных дефектов совпали со сроками ликвидации болевого синдрома и коррекции моторно-эвакуаторных нарушений.

Распределит бальных основной и контрольной групп по степеяя «ирщмвю-анестезиологического ряска

7% %

\ 34% Н2 степень

(умеренная)

□ 3 степень ^ ^^ (значительная)

59% П4 степень

(высокая)

Результаты лечения больных с язвенным ГТДС и высоким ОАР оценивались по таким параметрам, как: 1)-средние сроки лечения оперированных больных, 2)-доля оперированных больных в зависимости от степени ПДС; 3)-послеоперациоаная летальность; 4)-виды послеоперационных осложнений; 5)-средняя стоимость лечения больных основной и контрольной групп.

Срок лечения больных является важнейшим объективным критерием эффективности предложенной тактики ведения больных с язвенным ПДС и высоким операционно-анестезиологическим риском, а также важнейшим экономическим показателем. Сроки лечения оперированных больных в основной и контрольной группах представлены на диаграмме N3.

Диаграмма N3

лечение больных в случае неэффективности первого этапа консервативного лечения (отсутствии рубцевания язвы, сохранении признаков органического стеноза пилородуоденалъной зоны) после коррекции белково-энергетической недостаточности, нарушений гомеостаза и сопутствующей патологии. Процент оперированных больных в основной и контрольной группе достоверно не отличался (р>0.01). Однако по материалам исследования выявлено, что больные с компенсированным пилородуоденальным стенозом основной группы не нуждались в оперативном лечении. В контрольной группе оперирован 1 больной (20%) с компенсированным стенозом. С субкомпенсированным ПДС в основной группе оперировано 90.9% больных, в контрольной группе - 93.9% пациентов (р>0.01). Среди больных с декомпенсированным ПДС в основной и контрольной группе оперировано 100% больных (р>0.01).

Средние сроки лечения больных осношюй и контрольной групп п днях

Средний срок лечения оперированных больных в основной группе был достоверно меньше (22.6+1.5), чем в контрольной группе(28.7+1.3)(р<0.01). В основной группе на 3-й день лечения удавалось достичь положительного азотистого баланса (+2г), в то время как в контрольной группе азотистый баланс был на уровне -1г.

□ Основная группа П Контрольная группа

В группе Б производилось оперативное

У двух больных основной группы с компенсированным ПДС в результате консервативного лечения, включавшего и лечебную эндоскопию явления стеноза были разрешены. Один пациент с редукцией стеноза отказался от оперативного лечения. Один больной из контрольной группы с компенсированным ПДС был оперирован. У 4-х пациентов контрольной группы наступила компенсация клинических проявлений ПДС и 0!ш были выписаны для амбулаторного наблюдения и лечения.

Из 33 больных основной группы с субкомпенсированным ПДС 30 были оперированы без летальных исходов. Один больной отказался от операции. Два пациента с наступившей компенсацией ПДС были выписаны для динамического наблюдения и амбулаторного лечения с рекомендацией проведения лечебной эндоскопии.

В контрольной группе из 49 больных с субкомпенсированным ПДС 46 были оперированы. Из них 1 умер в 1-е сутки после операции от инфаркта миокарда, 1 больной умер на 5-е сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии, у 1-го пациента развилась пневмония, купированная антибиотиками. Трое больных контрольной группы после кдинико-эндоскопической реабилитации от дальнейшего лечения отказались и были выписаны с рекомендацией динамического наблюдения.

Из 7 больных основной группы с декомпенсироватгым ПДС 7 больных были оперирова!!Ы. 1 больной умер на 2 день после операции от тромбоэмболии легочной артерии и 1- на 3-е сутки после операции (от инфаркта миокарда).

Все 10 больных контрольной группы с декомпенсированным ПДС были оперированы. 2 пациента умерли в течение 1-х суток после операции от инфаркта миокарда, 1 - на 4-е стуки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. У 1-го больного развилась несостоятельность анастомоза. Он был реоперирован и выписан в удовлетворительном состоянии.

Всего среди больных основной группы оперировано 86% больных. Средний возраст оперированных составил 64,3+1,3 года.

Среди больных контрольной группы оперировано 89%. Средний возраст пациентов составил 63+ 1,4 года.

Данные о послеоперационной летальности в основной и контрольной группе больных представлены в таблице N3.

Группы бальных Основная группа (1) Контрольная группа (2) Достоверность различий - р (1-2)

Послеоперационная летальность в % 5,4% 8,8% р<0.01

Послеоперационная летальность была выше у больных контрольной группы (8.8%), чем у больных основной группы (5.4%). Относительный риск равен 0.61. Снижение относигельного риска составляет 60%, что говорит о клшшческой эффективности предложенного метода лечения. Причинами послеоперационной летальности в основной и контрольной группах были:1)-острый инфаркт миокарда (2.97% и 5.26% больных соответственно) и 2)-тромбоэмболия легочной артерии (2.97% и 3.5% больных соответственно).

Из таблицы N4 видно, что количество послеоперационных осложнений в основной группе больных было достоверно меньше - 5.4%, чем у больных контрольной группы - 14.01%. Относительный риск равен 0.39. Снижение относительного риска составляет 75%.

Таблица N4 - Вид послеоперационных осложнений в основной и контрольной группе

Группы больных Вид осложнений Основная группа (1) Контрольная группа (2) Достоверность различий -Р(1-2)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (2.97%) летальные исходы 2 (3.5%) летальные исходы р>0.01

Острый ь инфаркт миокарда 1 (2.97%) летальные исходы 3 (5.26%) летальные исходы р>0.01

Пневмония 0% 1 (1.75%)

ОНМК 0% 1 (1.75%)

Несостоятельность анастомоза 0% 1 (1.75%)

Всего осложнений 2 (5.4%) 8(14.01%) Р<0.01

Таким образом, использование КЛЗ позволяет достоверно быстрее купировать болевой синдром у больных с язвенным ПДС, способствует более быстрому рубцеванию язвенных дефектов. Использование КЛЗ по описанной выше схеме лечения позволяет лучше

подготовить больных к проведению планового оперативного лечения, снизить послеоперационную летальность с 8.8% до 5.4% и уменьшить количество послеоперационных осложнений с 14.01% до 5.4%. Применение KJT3 позволяет ex juvantibus выявлять функциональный характер ПДС, особенно у больных с компенсированным ПДС и продолжать лечение больных с функциональным ПДС консервативными методами с использованием KJI3. Средние сроки лечения больных, в лечении которых использовался KJI3 достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (22.6+1.5 и 28.7+1.3 соответственно), что показывает экономическую целесообразность использования приведенной методики лечения. Использование КЛЗ позволяет в среднем в 4.5 раза сократить расходы на лечение, не прибегая к использованию дорогостоещей, многокомпонентной противоязвенной фармакотерапии.

Выводы:

1. Использование капиллярного лечебного зонда в комплексе предоперационной подготовки больных с язвенным пилородуоденальным стенозом снижает сроки ликвидации болевого синдрома, рубцевания язвенных дефектов, позволяет коррегироватъ моторику желудка и нарушения питательного статуса.

2. Использование капиллярного лечебного зонда не влияет на кислотопродуцирующую функцию желудка.

3. Разработанный нами алгоритм лечебной тактики ведения больных с яззенным пилородуоденальным стенозом включает в себя три этапа:

I этап - энтералыюе зондовое питание 5-7 дней через капиллярный лечебный зочд.

II этап: А - капиллярный лечебный зонд в сочетании с диетотерапией и противо1звенной фармакотерапией при суб- и декомпенсированном стенозе, а также при компенсированном пилородуоденальном стенозе с выраженным абдоминальным болевым синдромом - 10-14 дней

Б - оперативное лечение у больных с органическим компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным пилородуоденальным стенозон после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза

III этап - лечебная эндоскопия у больных с замедленной репарацией в зоне язвдтого дефекта (2 раза в неделю 10-14 дней).

4. Использование капиллярного лечебного зонда по разработанной |ими схеме является эффективным способом комплексной предоперационной подготовки больных с язвенным пилородуоденальным стенозом, позволяющим снизить степень операционно-анестезиологического риска.

5. Применение капиллярного лечебного зонда при предоперационной подготовке больных язвенной болезнью, осложненной пилородуоденальным стенозом, с высокой степенью операциошю-анестезиологическим риском позволяет уменьшить послеоперационную летальность с 8.8% до 5.4%, а количество послеоперационных осложнений с 14.01% до

5.4%.

I

Практические рекомендации

1) Капиллярный лечебный зонд целесообразно устанавливать в течение первых суток и начинать энтеральное зондовое питание через просвет катетера сбалансированными белковыми смесями типа "Изокал", "Оволакт" в течение 5-7 дней. Объем растворов для питания необходимо определять в зависимости от степени белково-энергетической недостаточности.

2) После оценки тяжести состояния больного для коррекции выраженных водно-электролитных нарушений и белково-энергетической недостаточности целесообразно назначить инфузионную парентеральную терапию в первые сутки после поступления.

3) При отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений и абдоминального болевого синдрома больному дополнительно к энтеральному зондовому питанию можно разрешить прием диетической пищи per os (стол 1 по Певзнеру).

4) Проведение контрольного радионуклидного и рентгенологического исследований на 6-8 сутки на фоне присутствия капиллярного лечебного зонда позволит решить вопрос о характере пилородуоденального стеноза - функциональный он или органический.

5) В случае функционального характера пилородуоденального стеноза следует продлить присутствие капиллярного лечебного зонда на фоне перорального диетического питания (стол 1 по Певзнеру) и противоязвенной терапии на срок до трех недель для достижения полного рубцевания язвенных дефектов и ликвидации моторно-эпакуагормых нарушений. При замедленной репарации в зоне язвенных дефектов проводить сеансы лечебной эндоскопии 2 раза в неделю 10-14 дней.

6) Оперативное лечение необходимо проводить больным с органическим пилородуоденальным стенозом после коррекции белково-энергетяческой недостаточности и нарушений гомеостаза. Оперативное вмешательство целесообразно проводить в плановом или отсроченном порядке по мере снижения степени операционно-анестезиологического риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о патогенезе язвешюй болезни. Новый подход к лечению симптоматических гастродуоденалыгых язв // Медицинская консультация, Москва, 1995, N 2 (6), стр. 51-54 (соавт. Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин).

2. Новые медицинские технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стационаре и амбулаторных условиях // Проблемы городского здравоохранения, Санкг - Петербург, 1995, выпуск 1, стр.182 - 186 (соавт. Л_Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин).

3. Гастроинтесгинальный зонд в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, N4, том 6, стр. 281 (соавт. ЛЛ. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин).

4. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высокой степенью операциошюго риска // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996, N 4, том 6, стр. 280-281 (соавт. Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, А.И. Черепанин).

5. Механизмы лечебного воздействия энтералыюго зондового питания на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, приложение N 2, N 4, том 6, стр. 69 (соавт. Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин).

6. Лечебная тактика у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с высоким риском оперативного вмешательства // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Москва, 1996, N4, том 6, стр.86 (соавт. А.И. Черепанин, Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит).

7. Капиллярный гастроинтестинальный лечебный зонд в клинико-эндоскопической практике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Приложение N4, Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели, 15-21 ноября 1997 г., Москва, N5, 7 том стр. 284 (соавт. Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П. Сидоренко, А.И. Черепанин, С.Б. Жигалова, А.Э. Евдокимов, Н.М. Тильман).

8. Оценка эффективности использования назоеюнального зонда в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилоробульбарным стенозом // "Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города", сборник научно-практических работ выпуск N2, 1997, комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, Елизаветинская больница, стр. 120123 (соавт. Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин).

9. Применение гастронптестинального зонда и лечебной эндоскопии у больных с симптоматическими гигантскими язвами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение N4, Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели, 15-21 ноября 1997 г., Москва, N5, том N7, стр. 283 (соавт. Л .Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П. Сидоренко, А.И. Черепанин, С.Б. Жигалова).

10. Применение капиллярного гастроинтестинального лечебного зонда при язвенных пилоробульбарных стенозах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение N4, Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели, 15-21 ноября 1997 г., Москва, N5, том N7, стр. 282 - 283 (соавт. Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин).

Список сокращений

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИБС - ишемичсская болезнь сердца

КЛЗ - капиллярный лечебный зонд

МЭН - моторно-эвакуаторные нарушения

ОАР - операционно-анеетезиологический риск

ОНМК - острая недостаточность мозгового кровообращения

ПДС - пилородуоденальный стеноз

РФП - радиофармпрспарат

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвеш(ая болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная болезнь желудка