Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Кампилобактериоз у детей (клинико-патогенетические аспекты, диагностика и лечение)

Р Г б од

1 9 йрв

На правах рукописи

ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.10— Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомсанэпиднадзора РФ.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ ВОРОТЫНЦЕВА Н. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФЕКЛИСОВА Л. В. доктор медицинских наук, ¡профессор, член-корреспондент РАМН УЧАЙКИН В. Ф.

доктор медицинских наук, профессор ТУРЬЯНОВ М. X.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится . 1996 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, Новогиреевская ул., д. За).

С диссертацией ¡можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан « » . Ф^А&Л^. . 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

¡ПИМЕНОВА М.Н,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. За последние два десятилетия накоплено достаточно данных.свидетельствующих о важной роли кампилобактеров в этиологии острых кишечных инфекций (ОКИ) у взрослых и детей. Кам-пилобактериоз распространен на всех континентах, обуславливая в зависимости от особенностей региона от 5 до 44,9% всех'ОКИ. В экономически развитых странах данная инфекция прочно заняла одно из ведущих мест в этнологической структуре ОКИ и регистрируется чаще, чем дизентерия и сальмонеллезы (Grasey M., 1991: Healing T.D.. 1992; Tauxe R.V.,1992; Nachamkin I..Blaser M..1992; Skirrow M.В..1993). Более того,заболеваемость кампилобактериозом повсеместно имеет неуклонную тенденцию к росту ( Skirrow M.В..1990; Nachamkin I.. Blaser M.. 1992).

По данным большинства исследователей Западной Европы и Северной Америки показатели заболеваемости детей кампилобактериозом значительно превышают таковые у взрослых во многих странах (Butzler J.P..1990; Colver А..1985; Kayser В.. 1988; Blaser M.. 1993; Nath G..1993; Romario- Cruz J.,1994).

В России регистрируется незначительное число заболеваний кампилобактериозом (0,3 на 100 ООО населения в год), однако, не вызывает сомнений, что столь низкая учитываемая заболеваемость отражает не истинный ее уровень, а лишь неудовлетворительное состояние диагностики этой инфекции в стране (Черкасский Б.Л., 1995). Несмотря на появление отечественных селективных питательных сред и совершенствование техники выделения возбудителей, число исследований по кампилобактериозу у детей в нашей стране не увеличивается. До настоящего времени отсутствует какая-либо общепринятая клиническая классификация данной инфекции, не изучены ее дифференциально-диагностические аспекты. Возникла необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения простых и доступных методов экспресс-диагностики.

К настоящему моменту в научной литературе детально освещены особенности эпидемиологии, морфологии и идентификации возбудителя, в то же время, вопросы патогенеза кампилобактериоза остаются во многом неясными. Фрагментарно представлены данные об основных факторах патогенности термофильных кампилобактеров (ТК), реакции макроорганизма в зависимости от патогенных свойств этих возбудителей. Неясна роль естественных механизмов резистентности к этой инфекции (Покровский В.И.и др. 1989).

Чрезвычайно актуальной является и проблема рациональной терапии кампилобактериоза у детей, так как до настоящего времени нет четких показании к назначению этиотропной (антибактериальной) терапии. в том числе, полностью отсутствуют данные о возможности использования энтеросорбентов и других этиотропных средств, которые в последние годы быстро внедряются в терапию ОКИ взамен антибиотиков. Противоречивы и сведения об эффективности патогенетической терапии кампилобактериозной инфекции (КИ) (Чайка H.A.и др.. 1988;Ploier R..1985; Svantenson В..1988; Williams D.,1989).

К началу настоящей работы в нашей стране данные по клинике, патогенезу, диагностике и лечению кампилобактериоза практически отсутствовали , а имеющиеся требовали уточнения. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и обосновывает необходимость продолжения клинико-лабораторных исследований в этой области.

Цель работы: усовершенствование диагностики и лечения кампилобактериоза у детей на основе изучения главных факторов патогенности его возбудителей и состояния неспецифической резистентности.

- г -

Задачи исследования :

1. Изучить биологические свойства ТК, выделенных от детей, установить их влияние на клиническую картину заболевания.

2. Исследовать ряд основных показателей неспецифической резистентности организма в эксперименте и у больных кампилобактерио-зом в разные периоды болезни.

3. Сопоставить клинические особенности кампилобактериозной инфекции с клиникой острых кишечных инфекций другой этиологии у детей различного возраста. Разработать критерии клинической дифференциальной диагностики кампилобактериоза в начальном периоде болезни.

4. Определить диагностическую ценность бактериологических и серологических методов диагностики кампилобактериоза у детей. Провести апробацию и выявить клинико-диагностическую значимость новых тест-систем для экспресс-диагностики данного заболевания.

5. Оценить in vitro и in vivo сорбционную активность и эффективность некоторых энтеросорбентов;

6. Провести сравнительный анализ терапевтической эффективности различных методов этиотропной и патогенетической терапии, дать рекомендации по рациональному лечению кампилобактериоза у детей.

Научная новизна работы. В результате комплексного исследования с применением современных методов установлено, что ТК. выделенные от больных, продуцируют термолабильный и шигаподобный энте-ротоксины. как одномоментно, так и независимо друг от друга.

Показано, что разнообразие и тяжесть клинических проявлений КИ в значительной мере определяются способностью ТК продуцировать тот или иной энтеротоксин. Аналогичная зависимость выявлена и при сальмонеллезах, иерсиниозах. эшерихиозах. Обнаружено, что клиническое сходство некоторых различных по этиологии ОКИ может быть объяснено результатом общности продукции их возбудителями одинаковых типов энтеротоксинов.

Выявлена антилизоцимная активность у штаммов ТК, изолированных от больных. Показано ее влияние на тяжесть и длительность кишечного процесса у больных КИ.

Получена новая информация о способности ТК прочно связываться in vitro с фибронектином. муцином, альбумином и рядом других веществ. входящих в состав биологических жидкостей и секретов, что может обьяснить механизм их неспецифического антиадгезивного действия.

Представлены данные о несостоятельности кишечного слизистого барьера, играющего важную роль в противоинфекционной резистентности у больных КИ.

Доказана зависимость течения КИ от функционального состояния макрофагов у экспериментальных животных и людей.

Выявлено развитие состояния аутосенсибилизации на различных этапах КИ. Показано его влияние на тяжесть течения болезни.

Разработаны принципы клинико-лабораторной и дифференциальной диагностики кампилобактериоза.

Предложена клиническая классификация ОКИ кампилобактериозной этиологии, показана частота ее различных клинических вариантов.

Дана комплексная оценка клинической значимости новых диагностических методов раннего выявления антигенов ТК и антител к ним. позволяющая подтвердить диагноз у больных кампилобактериозом при поступлении в стационар, а также в течение первой и второй недель болезни.

Проведена оценка различных схем лечения кампилобактериоза. Клинико-экспериментально обоснована целесообразность использо-

вания энтеросорбентов в качестве этиотропных препаратов в лечении КИ. Показана способность некоторых энтеросорбентов In vitro замедлять кинетику роста бактерий рода Campylobacter, а также иммуномо-ду.пирующее влияние Энтероката.

Все отмеченные выше положения установлены впервые---------------------

Практическая значимость. Представленные клиническая классификация^икр??гёршГ"да1)фёр^ диагностики кампилобактериоза от ОКИ другой этиологии позволяют врачам улучшить первичную диагностику этого заболевания, назначать адекватное обследование и лечение больным.

На основании сопоставления клинических и лабораторных показателей в динамике заболевания предложена оптимальная схема обследования больных.

Клиническая оценка, апробация и внедрение новых диагностических экспресс-методов обеспечивают своевременную этиологическую расшифровку диагноза, дают возможность повысить процент лабораторной расшифровки кампилобактериоза. проводить своевременные противоэпидемические и профилактические мероприятия, уменьшить экономические затраты.

Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных методов рациональной терапии кампилобактериоза позволяет улучшить исходы заболевания и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Определен комплекс показателей, характеризующих вирулентность кампилобактеров и позволяющих прогнозировать течение заболевания.

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы исследований включены в методические рекомендации: -дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей (М.. МЗ СССР,1987 г.); -комплексные подходы к диагностике острых кишечных инфекций (М. .МЗ СССР. 1988 г.):

Кроме того, данные настоящих исследований нашли отражение в - инструкции по клинической и лабораторной диагностике кампилобактериоза (М., МЗ СССР, 1989 г.); - информационном письме ."Эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика кампилобактериоза" ( М., МЗ СССР. 1989 г.).

Результаты работы использованы при проведении научно-практических семинаров для работников здравоохранения в различных городах страны, а также при обучении врачей ДИБ N5. клинических ординаторов. врачей на рабочих местах, в многочисленных лекциях для работников практических учреждений и главных специалистов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - конференциях научных сотрудников ЦНИИЭ (1988,1989, 1992 гг.); - на пленарном заседании общества детских врачей (1990 г.). секции детских инфекций общества детских врачей (1988,1989, 1994гг.), обществе инфекционистов {1992г.): - XII Всесоюзном сьезде детских врачей (Москва. 1988 г.); - 3-х Всесоюзных конференциях (Москва, 1990 г., Москва, 1991 г., Ленинград, 1991 г.): -XI Всероссийском сьезде микробиологов, эпидемиологов, паразитологов (Н Новгород, 1991 г.); - 2-х Всероссийских конференциях (Ростов-на-Дону. 1989 г.. С-Петербург. 1993 г.); - 3-х республиканских научно- практических конференциях (Алушта, 1990 г., Ташкент. 1990 г., 1992 г.): -XX научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых (Москва, 1993 г.): -межрегиональной научно-практической конференции (Владивосток, 1994 г.); - международном симпозиуме по проблеме пищевых зоонозов (Москва 1995 г.): - ежегодно на конференциях клинического отделе-

- 4 -

ния детей ЦНИИ эпидемиологии (1990-95 гг.).

По теме диссертации опубликована 51 работа. В завершенном виде диссертационная работа обсуждена и одобрена на заседании Ученого Совета Центрального НИИ эпидемиологии Госкомсанэпиднадзора РФ 31 октября 1995 г.

Структура и об'ем работы. Диссертация изложена на 323 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает 423 источника (188 отечественных и 235 зарубежных авторов). Текст диссертации иллюстрирован 69 таблицами, 19 рисунками и 2 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для данной работы послужили наблюдения за 352 детьми различного возраста, больными кампилобактериозом. Заболевание у 286 (81,255) из них протекало в виде моно-, а у 66 (18,8%) -в виде микст-инфекции в сочетании с сальмонеллезом. шигеллезом, эшерихиозом, иерсиниозом. ротавирусной инфекцией, криптоспоридио-зом. Возрастной состав больных КИ был следующим: заболевших детей в возрасте до 1 года было 116 (32.9%), от года до 2-х лет 11 месяцев -123 (34,9%), от 3-х до 6 лет 11 месяцев -60 (17,1%), старше 7 лет -53 (15,1%). Среди наблюдавшихся нами больных было 184 мальчика и 168 девочек.

Диагноз КИ ставился на основании комплекса клинико- лабораторных и эпидемиологических данных. У 227 (64,5%) детей диагноз подтвержден результатами бактериологического обследования: у 188 (82,8%) больных из испражнении высеян С.jejuni, у 31 (13,6%)- С. coli, у 5 (2.2%) -С.laridis, у 3 (1.4%) -С.fetus. У 125 (35,5%) больных кампилобактериоз документирован клинико-серологическими методами: у 54 (15,4%) больных с помощью латекс-агглютинации и у 71 (20,1%)- ИФА.Большая часть(2/3 больных) поступила в стационар в первые три дня болезни. Сопутствующие заболевания выявлены у 186 (52.8%) больных, в основном у детей первого года жизни.

Принимая во внимание тот факт, что в литературе отсутствует классификация КИ у детей, при постановке клинического диагноза мы пользовались рабочей классификацией, разработанной нами, основанной на собственных клинических наблюдениях.

Рабочая клиническая классификация КИ у детей

Характер

течения

болезни

Острая Рецидивирующая Затяжная Хроническая

Вид кам-пилобак-теров

С. jejuni С.coli С.laridis С.fetus и др.

Форма болезни

Локализованная с внекишечными проявлениями и без них Генерализованная Без клинических проявлений (суб клиническая или латентная) Транзиторное но сительство

Клинические варианты кишечного синдрома

Гастритический

Гастроэнтерити-

ческий

Энтеритический

Гастроэнтероко-

литический

Энтероколитиче-

ский

Стертый

Тяжесть болезни

Легкая Средне-тяжелая Тяжелая

У 0,3-0,5% больных КИ отмечалось развитие осложнений: гемоли-тико-уремического синдрома, аппендицита, перитонита и др.

Для сравнения клинической картины КИ и определения дифференциально - диагностических критериев с другими ОКИ дополнительно были проанализированы 1759 историй болезни: 693 -больных шигелле-зом. 441 -сальмонеллезом, 155 -иерсиниозом. 256 -эшерихиозом, 107 -ОКИ, вызванными УПМ, включая стафилококк. 107 -ротавирусной инфекцией.

Экспериментальная часть работы выполнена на беспородных мышах -сосунках 2-3 дневного возраста, мышах линий СБА, С57В1/6, BALB/c. гибридах Fl, массой 18-20 г., крысах Spraque-Dawlley 4-6 месячного возраста. Животных содержали в обычных условиях вивария (в пластмассовых клетках по 5-10 особей в каждой),на общепринятом рационе. Клетки ежедневно тщательно убирали. Общее количество животных, использованных в работе, составило 2400.

Методы исследований. Бактериологическая диагностика КИ осуществлялась совместно с сотрудниками лаборатории зоонозов ЦНИИЭ (зав. лабораторией -член-корр.РАМН, проф. Черкасский Б.Л.) в соответствии с Инструкцией по клинической и лабораторной диагностике кампилобактериоза (М..МЗ СССР,1989 г.).

Серологические исследования по кампилобактериозу проводились в той же лаборатории с помощью впервые разработанных в нашей стране иммуноферментнои тест-системы (совместно с к.б.н. Кузьминой т.И.) и латекс-агглютинации (совместно с д.м.н. Абалакиным В.А.).

Комплексное лабораторное обследование детей включало также неоднократные бактериологические и вирусологические исследования фекалий на наличие патогенных, условно патогенных микроорганизмов, ротавирусного антигена: серологические исследования крови больных в РИГА с дизентерийными, иерсиниозными и сальмонеллезнымл диаг-ностикумами; микроскопические исследования с целью обнаружения простейших-криптоспоридий, лямблий. Указанные исследования проводились в бактериологической лаборатории 5 ДИБ. Всего комплексно, с помощью приведенных выше методов.обследовано 4517 больных ОКИ и 425 здоровых детей различного .возраста.

Исследования микробиоценоза кишечника у 52 больных проводились классическим бактериологическим методом (Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л..1969) совместно с н.с.Турчинской Н.В. Антагонистическая активность нормальной микрофлоры кишечника по отношению ТК оценивалась по методу Хмель И.А. и соавт., (1987) совместно с м.н.с. ИЭМ им.Гамалея Н.Ф. Манохиной И.М.

Биологические свойства 106 штаммов ТК,выделенных от детей, изучались с применением следующих методов: возможность продукции ТК и ряда патогенных бактерий термолабильного (ТЛТ) и шигаподобно-го (ШПТ) энтеротоксинов определялась в ИФА (Степанова М.В. и др.,1986), термостабильного токсина (ТСТ)- в универсальной пробе на мышах-сосунках 2-3 дневного возраста (Gianella R. А. .1978). Адгезивные свойства ТК изучали с помощью разработанной нами тест-системы ( 5,11) и на формалинизированных эритроцитах человека. лошади, барана (Брилис В.И. и др.,1986). Антилизоцимную активность 65 шт; .гмов ТК исследовали методом отсроченного антагонизма (Бухарин О.В. и др..1984). Способность 103 культур ТК связываться с некоторыми иммобилизированными белками и лектинами оценивали в реакции бактериосорбции (РБС) на плоской поверхности по методу Николаева В.Л. (1987) в нашей модификации.

Вирулентные свойства ТК изучены также на экспериментальной модели при пероральном заражении мышей. В вышеперечисленных исследованиях для получения новой информации использовались также и

- 6 -

штаммы ТК, выделенные нами ранее.

Определение в копрофильтратах 30 больных и 18 здоровых детей содержания лнзоцима проводили по методу Бухарина О.В. и др.1974.,а фибронектина у 65 больных и 50 здоровых детей в тех же субстратах с помощью коммерческой тест-системы, выпускаемой фирмой "Иммуно-тек".

Лейкоцитарный индекс интоксикации вычисляли на основании формулы крови по методу Кальф-Калифа Я. Я. (1941) у 177 больных.

Антитела к антигену Кунина в сыворотках крови 120 больных определяли в РПГА с эритроцитарным диагностикумом, созданным по методике Lugovski С. et.al'. (1978) совместно с с. н. с. института Иммунологии Медведевым С.А.

Активность 5-нуклеотидазы и Na-K-аденозинтрифосфатазы определяли в суспензии неразрушенных макрофагов перитонеального экссудата (МПЭ) и сыворотках крови по модифицированному Туманян М.А. и Кирилличевой Г.Б.(1984) методу Диксона Пурдома и Уиттама соответственно совместно с с.н.с. ИЭМ им.Н.Ф.Гамалея Кирилличевой Г.Б.

Серия стендовых испытаний энтеросорбентов 5 различных классов in vivo и in vitro выполнена совместно с к.м.н. Жуховицким В.Г. и врачом-бактериологом ДИБ N5 Цешковским И. С.

Всем больным проводилось рутинное лабораторное обследование: делались общие анализы крови.мочи, копрограмма.исследование кала на яйца глистов.По показаниям обьем обследования больных расширялся.

Полученные в процессе клинико-лабораторных исследований результаты подвергнуты математической обработке с помощью методов вариационной статистики ( Ашмарин И.П. .Воробьев А.А.,1962) и с помощью экспресс-методов и таблиц (Стрелков Р. Б..1986).Различия считались достоверными при t>2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Влияние некоторых факторов вирулентности и биологических

свойств ТК на клинические проявления болезни.

Полиморфизм клинических проявлений КИ.многообразие клинических форм, варьирующих от легчаиших до крайне тяжелых у детей одного и того же возраста обьясняют повышенный интерес клиницистов к углубленному изучению факторов патогенности Тк.Общепринято, что основными факторами патогенности энтеробактерий,возбудителей ОКИ, являются адгезины,обеспечивающие колонизацию слизистой человека и животных, и энтеротоксины.

В исследованиях, проведенных нами в рамках кандидатской диссертации, показано влияние адгезивной активности ТК на клинические проявления болезни. Однако,отсутствие полного совпадения клинических проявлений КИ с выраженностью адгезивной способности ТК побудило нас продолжить поиск факторов патогенности возбудителя, влияющих на клинику данного заболевания.

Долгое время патогенез и клиническая картина заболеваний, вызываемых грамотрицательными бактериями,рассматривались исключительно как результат действия большого количества эндотоксина (ЛПС).В то же время,в последние годы,как в экспериментальных исследованиях,так и при клинических наблюдениях убедительно доказано, что эффект ЛПС четко зависит от его дозы, поступающей в организм. а симптоматика токсического эффекта, вызываемого ЛПС. примерно одинакова и не зависит от вида бактерий из которого этот ЛПС получен (Хаитов Р.М..1991;Воротынцева Н.В.1994;Малов В.А., Пак С.Г. 1994 и др.) .Доказано.что для бактерий рода Campylobacter характерна низкая продукция эндотоксина (Чайка Н.А.и др.1986.1988). косвенным подтверждением этого может служить умеренно выраженная

интоксикация, выявляемая нами при КИ у детей всех возрастных групп.У больных первого года жизни с легкими и среднетяжелыми формами КИ лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) практически не отличался от показателей здоровых детей (0,96+0,3 и 0,94+0,25).Умеренное повышение ЛИИ (2.9+2,6) найдено лишь при тяжелых формах заболевания у детей первого года жизни и при всех формах КИ у больных старше 1 года (1,9+0,2;2,4+0,2;2,7+0,7 соотв.). При поражении "верхних этажей" ЖКТ ЛИИ был достоверно ниже (0,9+0,2 у больных до года и 2.1+0,2 - старше года).чем у больных с вовлечением в патологический процесс толстой кишки (1,2+0,3 и 2,3+0,2 соотв.).Следовательно. можно заключить.что специфика заболеваний определяется не действием ЛПС,а другими токсинами.

Предпринятая нами впервые в нашей стране попытка комплексного изучения продукции ТК трех энтеротоксинов показала.что штаммы ТК.выделенные от больных,обладали способностью продуцировать ТЛТ в 75,9%,а ШПТ в 56.4% случаев.Одномоментная продукция ТЛТ и ШПТ одним и тем же штаммом ТК установлена в 31,3%.

Ни один из исследованных клинических изолятов бактерий рода Campylobacter не давал положительных результатов при определении продукции ими ТСТ в опытах на мышах-сосунках. Однако,не исключено. что использованные нами условия культивирования не были оптимальными для образования бактериями ТСТ.Вполне вероятно,что эти штаммы вырабатывают ТСТ в малом количестве и поэтому этот токсин может быть выявлен только с помощью высокочувствительных методов (ДНК-зондов,амплификации in vitro).Эти данные совпадают с мнением ряда американских исследователей (Nachamkin J.et.al.,1992).

Клинические сопоставления, проведенные у больных, позволили установить,что заражение ТК,продуцирующим ТЛТ, изменяет тяжесть течения и характер клинических проявлений болезни. У таких больных достоверно чаще наблюдается увеличение объема стула за счет появления "водянистой диареи" с развитием тяжелого эксикоза. с нарушением минерального обмена, чаще развиваются рецидивы болезни.

Определение клинического значения продукции ТК ШПТ показало. что данный энтеротоксин также оказывает существенное влияние на разнообразие клинических проявлений и тяжесть течения КИ у детей. Продукция ШПТ.в большой степени, определяет выраженность кишечных проявлений(частоту, объем и характер стула) и симптомов поражения центральной нервной системы [рис.1]. Только у больных КИ. возбудители которой могли продуцировать ШПТ, отмечались заторможенность. бред, затемнение сознания, токсическое дыхание и т.д.).

Анализ клиники КИ у больных.выделявших штаммы ТК,продуцирующие одномоментно ТЛТ и ШПТ,подтвердил тот факт,что продукция энтеротоксинов определенно сказывается на выраженности, частоте и продолжительности основных клинических проявлений ( диареи.лихорадки, рвоты, болей в животе, эксикоза),остроте начала и тяжести болезни. С этих позиций,выявляемые различия в клиническом течении КИ могут быть объяснены в значительной мере способностью ТК продуцировать различные типы токсинов.

Нами исследована способность продуцировать различные энтеро-токсины и наиболее частыми возбудителями бактериальных ОКИ у де-тей-сальмонеллами,патогенными эшерихиями.иерсиниями.Оказалось,что все изученные бактерии были способны продуцировать как три энтеро-токсина одномоментно (ТЛТ,ТСТ,ШПТ),так и каждый из них в отдельности. Три токсина одномоментно выделяли иерсинии, два-ТК,сальмонеллы. ЭТЭ.Важно подчеркнуть,что образование ШПТ обнаружено с разной частотой не только у патогенных эшерихий.но и у всех тестируемых патогенных возбудителей.

Сопоставление клиники перечисленных заболеваний с продукцией энтеротоксинов штаммами, вызывающими их, показало также, как и при

КИ. наличие зависимости степени проявлений ОКИ от образования эн-теротоксинов (35.38).Поэтому мы . также, как Вертиев Ю.В. (1987),пришли к заключению,что сходная клиническая картина заболеваний, вызванная патогенными штаммами различных видов бактерий, связана с их способностью продуцировать одинаковые типы токсинов с идентичным механизмом действия, а различные клинические формы инфекционных заболеваний.вызываемые разными патогенными штаммами одного вида бактерий.в значительной степени.связаны с их различием в способности продуцировать различные типы токсинов.

Исходя из постулата,что к оценке патогенных свойств возбудителей нужно подходить комплексно,мы провели оценку адгезивной и энтеро-токсигенной активности у одних и тех же клинических изолятов.Результаты данных исследований показали,что наиболее часто(у 66,7% тестируемых штаммов) отмечалось сочетание высокой адгезивности и продукции ТЛТ.По-видимому,именно это сочетание придает штаммам особую значимость при развитии заболевания.Установлено,что наличие разных факторов патогенности и их различные сочетания определяют локализацию и тяжесть самого инфекционного процесса.Так, выявлено. что при отсутствии или слабой адгезивной способности у ТК.но при наличии продукции ими ТЛТ.либо ШПТ у больных развивались преимущественно легкие формы болезни с поражением "верхних этажей" ЖКТ.При слабой адгезивности ТК и отсутствии способности к продукции энтеротоксинов отмечалось развитие легчайших форм болезни или длительное бактериовыделение.В этих же условиях,но при средней адгезивной способности ТК регистрировались как легкие.так и средне-тяжелые формы КИ.При наличии высокой и средней прилипающей способности и энтеротоксигенной активности возбудителя выявлялись преимущественно тяжелые и среднетяжелые формы болезни.с выраженными кишечными проявлениями болезни ( у 2/3 больных этой группы отмечался гемоколит).

Новым разделом проведенных нами исследований является определение антилизоцимной активности (АЛА) ТК, выделенных от больных детей. Следует подчеркнуть, что АЛА бактерий в последние годы отнесена рядом авторов к числу основных факторов вирулентности микроорганизмов (Петровская В.Г.. 1984, Бухарин О.В., 1994 и др.) и уже нашла свое отражение в фундаментальных трудах по патогенезу дизентерии и сальмонеллезов. В то же время, АЛА кампилобактеров была не описана до настоящего времени.

В ходе проведенных нами исследований впервые удалось показать, что и ТК. выделенным от больных детей, присуща АЛА различной степени выраженности (от 0 до 10 и более мкг/мл).Так. низкую АЛА (1-5 мкг/мл) выявили у 23 из 65 тестируемых штаммов,среднюю АЛА (5,1-10.0 мкг/мл)-у 15.высокую АЛА (более 10 мкг/мл)-у 27. Анализ клинических данных свидетельствует.что только при высокой АЛА ТК нами выявлялись тяжелые формы КИ. Достоверно чаще у больных с высокой АЛА возбудителя по сравнению с низкои мы находили большую продолжительность лихорадки (2.5 против 1.5 дня).рвоты (2.3 против 1.2 дня),диареи (8,2 против 3,7 дня).выявляли прожилки крови в стуле (37,1 против 8.7 %%) (02).

К числу важнейших биологических характеристик возбудителей ОКИ, определяющих особенности клинического течения ряда заболеваний, в частности сальмонеллезов, относится и определение лекарственной резистентности возбудителей. В связи с этим, представлялось целесообразным охарактеризовать отношение ТК к лекарственным препаратам (использовался метод серийных разведений в среде). Анализ устойчивочти ТК по числу детерминант резистентности показал, что 79.7% штаммов были резистентны к 1-3 из 13 избранных антибиотиков. При этом полирезистентность ( к 5 и более препаратам) выявлена у 16,2% штаммов, выделенных от детей. Установлено.

что приобретение штаммами ТК множественной лекарственной резистентности пока заметно не влияет на клиническое течение КИ.

В нашей работе получены факты в пользу того, что для более полной характеристики биологических свойств ТК. выделенных от лю-

______дей. важно определение их вирулентности на лабораторных животных.

В результате серии экспериментов была продемонстрирована высокая вирулентность ТК, выделенных от людей, для мышей линии С57В1/6 и меньшая- для линии ВА1Л?/С. Мыши СВА и П занимали промежуточное положение. Установлено также, что тяжесть инфекции, исход и сроки гибели животных находились в прямой зависимости от величины инфицирующей дозы ТК, вводимой испытуемым особям.

Таким образом, комплексное изучение биологических особенностей возбудителя КИ позволило подтвердить их роль в формировании определенного своеобразия инфекционного процесса и клинического течения этого заболевания.

2. Некоторые показателий неспецифической резистентности организма в динамике болезни и в эксперименте.

Как указывалось выше, даже при наличии выраженной способности ТК к продукции факторов патогенности. у больных могли отмечаться как легкие, так и тяжелые формы КИ. развитие которых определялось, вероятнее всего, состоянием защитных сил макроорганизма. Однако изучение иммунного ответа организма на внедрение ТК еще находится на этапе накопления фактических данных. Внимание специалистов, занимающихся исследованием проблемы ОКИ, привлекают новые данные, существенно обогатившие наше представление о роли неспецифических защитных систем ЖКТ на этапах заражения, развития болезни и выздоровления.

Система защиты кишечной стенки от воздействия бактериальных агентов слагается из большого числа различных элементов, одним из которых является муцин- основной компонент слизи, покрывающей эпителиальные клетки кишечника. Для ряда представителен нормальной микрофлоры кишечника, в частности для лактобацилл. муцин является естественной средой обитания. Поэтому нами проведено сравнительное изучение способности к адгезии ряда бактерий к муцину в РБС. В результате нами обнаружено, что грамотрицательные бактерии и лакто-бациллы значительно различаются по способности прилипать к муцину. Наиболее высокой адгезивностью к муцину обладали ТК. лактоба-циллы и сальмонеллы (79,5%, 73.3% и 68.6% штаммов соотв.), тогда как шигеллы и ЭТЭ прилипали к муцину лишь в 17.8% и 26,7% случаев. Обнаружение выраженной муцинсвязующей активности у ТК и сальмонелл может свидетельствовать об их способности активно размножаться внутри кишечника и служить дополнительным маркером вирулентности. Колонизация, а в дальнейшем деградация муцина ТК и сальмонеллами, рассматривается в настоящее время исследователями как один из факторов, способствующих росту патогенных бактерий и облегчающих ин-вазивный процесс (Саг1зге<3-0ик В., 1989). В конечном счете, муцин - естественный биосорбент, играет двоякую роль в распространении возбудителей и установлении носительства.

Клиническая оценка муцинсвязывающей активности ТК позволила установить ряд интересных фактов: при отсутствии у ТК способности связывания с энтероцитами и колоноцитами кишечника выявлялась высокая и средняя адгезивная активность их к муцину.В то время как.при высокой адгезивности ТК к эпителиоцитам мы находили преимущественно низкую способность ТК связываться с муцином.

Важное значение в обеспечении цитопротекции и колонизационной резистентности отводится нормальной микрофлоре кишечника, которую можно рассматривать как первую"мишень" приложения любого попадаю-

щего через рот патогенного агента. При динамическом наблюдении за 52 больными КИ нами зафиксированы грубые количественные и качественные изменения в составе нормальной микрофлоры кишечника (у подавляющего большинства больных).которые происходят с первых дней заболевания, они весьма стабильны и сохраняются к периоду реконва-лесценции (у 73.1%больных). Однако, нами не установлено зависимости тяжести и длительности течения КИ от характера нарушений состава микрофлоры.Выраженный дисбиоз отмечался одинаково часто, как при легких, так и при среднетяжелых формах КИ (у 80,9 и 86,2%% больных cooTB.t<2).a нормализация стула происходила у 88,5%больных (даже с грубыми нарушениями в составе аутохтоннои микрофлоры) уже на первой неделе от начала заболевания.Выявленные нарушения в составе нормальной микрофлоры кишечника при разных формах КИ не носили специфический характер.были однотипными с небольшими вариациями в содержании УПМ. Показано отсутствие чувствительности ТК к бактериоцинам основых представителей нормальной микрофлоры кишечника.

Среди биологически активных соединений, принимающих участие в формировании пассивной и активной защиты пищеварительного тракта, помимо вышеперечисленных факторов, определенную роль играет лизо-цим. .Проведенное нами определение лизоцима в копрофильтратах у ЗОбольных КИ, всех возрастных групп показало.что во все периоды болезни. независимо от тяжести заболевания, отмечалось достоверное повышение этого фермента в 1,2-2,7 раза по сравнению со здоровыми детьми. Доказана возможность использования определения данного показателя в качестве дополнительного критерия, позволяющего прогнозировать течение заболевания.Установлено,что в отличие от периода еконвалесценции в остром периоде КИ содержание лизоцима в копро-ильтратах больных не зависело от сроков нормализации стула. Так, у ольных у которых нормализация стула произошла на 1 неделе болезни и в более поздние сроки уровень лизоцима равнялся 12,4+0,7 и 13,8+0,7 г/л*10"3 соотв. (t=l,4).B то время, как в период реконва-лесценции. отмечена достоверная разница в уровнях этого показателя 6,9+0,3 и 9.6+0,8 г/л*10"3 соотв.(t=2,2).

Таким образом, у больных КИ имеет место несостоятельность кишечного слизистого барьера - важного компонента в системе противо-инфекционной резистентности. В пользу этого говорит наличие изменений всех составляющих его компонентов- состава нормальной микрофлоры кишечника, отсутствие чувствительности ТК к микроцинам, продуцируемым ею, колонизация этим возбудителем слизи, колебания уровня лизоцима, а также обнаружение у 37,7-63,5% больных КИ детей различного возраста примеси крови в стуле, свидетельствующей о деструкции слизистой оболочки кишечника. Большинство зарубежных ученых приводят также аргументы в пользу несостоятельности кишечного слизистого барьера, основанные на регистрации изменений динамики секреторного lg А в процессе болезни (Burr D.,1988; Torres 0. ,1993., Nachamkin J..1994 и др.).

В серии экспериментальных исследований нами установлено, что в местном "кишечном иммунитете", а также в формировании антиинфекционной резистентности особое место принадлежит макрофагам. С помощью разработанной нами модели с использованием инбредных мышей с генетически детерминированным иммунным ответом исследовано состояние МПЭ при экспериментальной КИ. Показано, что инфицирование мышей ТК сопровождается стойкими и глубокими преобразованиями функционально-метаболической активности МПЭ,которые отмечались уже через 1 час и сохранялись до 24 дня от момента заражения (время наблюдения) .Установлено, что направленность и выраженность функционально-метаболических изменений в МПЭ при КИ определяются вирулентностью штамма ТК, используемого для заражения, временем суток

при заражении, стадией инфекционного процесса и генотипическими особенностями организма [рис.2,31. -

Выявленные межлинейные различия в характере ферментативной активности МПЭ коррелировали с чувствительностью животных к КИ. Более сильные колебания активности 5-нуклеотидазы (5-н) и АТФазы МПЗ отмечены у мышей С57В1/6, которые оказались более чувствительными к заражению ТК по сравнению с мышами СБА. .

Отмеченные нами межлинейные различия в действии ТК на фагоцитирующие клетки у инбредных животных, принадлежащих к различным линиям, являются адекватной моделью генетически детерминированных вариантов реактивности высших животных, в том числе,и человека. Проведенные исследования позволяют предположить вероятность значительной вариабельности действия ТК на макрофаги различных людей.

Изменения активности ферментов МПЭ при введении,как вирулентного. так и авирулентного,штаммов ТК носят фазный характер с чередованием повышения (снижения) и снижения(повышения) активности относительно контроля.

Результаты сравнительного анализа чувствительности мышей СВА и С57В1/6 к заражению вирулентным штаммом в утренние и вечерние часы позволили установить, что время заражения определяет,в значительной мере, течение и исход заболевания. У мышеи СВА зависимость тяжести инфекционного процесса от времени заражения выражена в большей степени, чем у С57В1/6. Так, если при заражении в 9.00 у мышей СВА гибель составила 10%, то при заражении в 21.00 она была равна 100%.

Выявлены однонаправленные изменения уровня активности 5-н в МПЭ и в сыворотках крови животных в одни и те же временные промежутки. В связи с этим, мы попытались получить представление об активности макрофагов при КИ у человека, исследуя 5-н в сыворотке крови. Определение в динамике болезни активности 5-н сывороток крови больных позволило прийти к выводу, что данный метаболическим показатель может быть использован для оценки тяжести и длительности течения инфекционного процесса при КИ у детей. Об этом свидетельствует определение среднего уровня 5-н, который у здоровых детей составил 96.4 +36,3 усл.ед.. у больных 'среднетяжелой формой КИ- 414,57 + 93.7, у больных тяжелой формой- 1083,6 + 205.9; различия оказались достоверными. При отсутствии тенденции к снижению этого показателя в сыворотке крови на 2-3 недели заболевания отмечалось затяжное течение КИ.

В последние годы стало очевидно, что адгезины бактерий представляют собой полимеры, состоящие из уникальных для каждого вида субъединиц белковой, гликолипидной или гликопротеиновой природы и содержат множественные копии тех же химических группировок, которые принимают участие в "узнавании" и связывании комплементарных рецепторов на эукариотических клетках. Кооперативный механизм лиганд-рецепторного взаимодействия предполагает,что рецепторы, расположенные на мембране клетки-мишени, также имеют полимерное строение с многократно повторяющимися копиями "узнающих" последовательностей (Далин М.В..1986; Иванов К. К.,1992). Поэтому необычайную значимость в системе естественной резистентности организма имеют биологические жидкости и секреты организма, содержащие большое количество белковых и гликопротеидных комплексов. Последние являются физическим барьером для бактерий и играют роль "ложного" рецептора для их адгезинов и токсинов.

Параллельное исследование в РБС разных видов возбудителей ОКИ позволило нам провести сравнительную оценку особенностей их взаимодействия с иммобилизированными белками и лектинами. Нами впервые установлено, что ТК, выделенные от больных, способны в различной степени связываться с фибронектином, сывороточным и яичным альбу-

мином, конканавалином А. иммуноглобулинами, лизоцимом и муцином. Аналогичной способностью связывания с иммобилизированными белками и лектинами обладали шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии и лактобациллы. По нашему мнению, взаимодействие растворенных макромолекул с поверхностными структурами патогенных бактерий "экранирует" лиганды и тем самым уменьшает возможность отдельных бактерий прикрепляться к клеткам-мишеням, снижает степень колонизиции ткани хозяина и увеличивает элиминацию микроорганизмов и их токсинов из организма. Продолжение изучения молекулярных механизмов лиганд-ре-цепторного взаимодействия, а также способов воздействия на этот процесс обеспечит предпосылки для целенаправленного поиска профилактических и лекарственных препаратов с антиадгезивным действием. Примером данных препаратов могут быть энтеросорбенты,на действии которых мы остановимся ниже.

В создании системы антиинфекционной устойчивости в живом организме определенное значение имеют полифункциональные биологически активные вещества, такие как, например, фибронектин (ФН). Отсутствие каких-либо сведений об изменении уровня ФН при КИ побудило нас провести обследование 50 здоровых и 65 детей, больных ОКИ кампилобактериозной этиологии. Установлено.что у здоровых детей уровень ФН в копрофильтратах не превышал 25 нг/мл или был на уровне отрицательного контроля.Проведенное исследование позволило выявить, что лишь у 19 (29.2%) из 65 обследованных больных КИ обнаружен ФН в концентрации от 25,0 до 723,4 нг/мл.У остальных больных содержание ФН в кале существенно не отличалось от показателей здоровых детей.Повышенное содержание ФН найдено у 12 (37,555) из 32 больных первого года жизни и у 7 (21,2%) из 33 обследованных детей старших возрастных групп. Анализ содержания ФН в копрофильтратах у больных с различными формами КИ не позволил выявить четкой зависимости между уровнем данного вещества и тяжестью, а также длительностью заболевания, как это установлено при дизентерии а ПТИ у взрослых (Одишария М.С..1989; Богин И.Б.,1991). У больных КИ прослеживалась лишь тенденция к повышению содержания ФН в копрофильтратах в острый период болезни при нарастании тяжести кишечных проявлений и вовлечении в патологический процесс толстой кишки. Так, максимальное (свыше 200 нг/мл) содержание ФН в кале мы выявили только при тяжелых формах КИ.При среднетяжелой форме КИ среднее значение определяемого ФН было равно 85.5+16,4 нг/мл.а при легкой форме-47.1+18,9 нг/мли=1.5).Среднее содержание ФН при КИ,протекавшей в форме гастрита, гастроэнтерита и энтерита было равно 42,3+13,5 нг/мл, в то время как,при гастроэнтеритах и энтеро-колитах-169,9+69,8 нг/мл (1=1,7). В начальный период репарацди у 87.5% больных происходило снижение повышенного содержания ФН; при сохранении его повышенного уровня отмечалось затяжное течение кишечного процесса. Исследования содержания ФН в копрофильтратах позволили нам рекомендовать к применению этот тест лишь как дополнительный в оценке клиницистами прогноза течения КИ у детей.

Результаты наших исследований показали, что в возникновзнии и развитии инфекционного процесса при КИ имеют значение процессы ау-тосенсибилизации. Выявленное нами нарастание титров антител к общему энтеробактериальному антигену (антигену Кунина) в острый период болезни является наглядным тому подтверждением. Особую значимость процессы аутосенсибилизации при КИ имеют, вероятно, у детей старшего возраста о чем свидетельствуют более высокие титры антител к данному антигену по сравнению с детьми первого года лизни. У всех больных первого года жизни выявлены только низкие титры антител к антигену Кунина (1:8-1:64),независимо от тяжести болезни. У более старших детей в динамике болезни определяли титры ангител от 1:64 и выше.У здоровых детей соответствующих возрастных групп тит-

ры антител к антигену Кунина колебались от 0 до 1:4 и 1:2-1:16.При выраженных процессах аутосенсибилизации нами достоверно чаще зарегистрировано более длительное и тяжелое течение кишечного процесса при КИ. Так, средний титр антител к антигену Кунина у больных легкой формой КИ равнялся 237,0+32;7.среднетяжелой - 590+66.8 и тяже-лои-768+215. 4(1л-ср.т=4,8;1л-т=2, 5: tcp.т-т=0,8).При сопоставлении клинических симптомов у больных КИ с высокими и низкими титрами антител к антигену Кунина у первых обнаружена большая длительность кишечной дисфункции (7,1+0,6 против 5,2+0,4 дня)(t=2,7).Косвенным подтверждением тому, что в организме больных КИ развиваются процессы аутосенсибилизации. служат эозинофилия. увеличение селезенки. По наблюдениям других авторов об этом свидетельствует появление артритов и миокардитов после окончания диареи (Butzler J..1981.1984 и др.).

Сравнительное исследование уровней антигена Кунина в крови у больных ОКИ и неспецифическим язвенным колитом, проведенное нами, показало, что максимальные титры антител к этому антигену в разгар заболевания выявлены у детей, больных неспецифическим язвенным колитом (1:1024-1:2048 и более), дизентерией и кампилобактериозом (1:64-1:1024), умеренные- при сальмонеллезах (1:16- 1:512) и низкие -при колиэнтеритах (1:16-1:64). Из приведенных данных следует, что процессы аутосенсибилизации в той или иной мере развиваются практически при всех изученных ОКИ.

В литературе имеется ограниченное число работ, посвященных изучению лейкоцитов периферической крови как показателя неспецифической резистентности.В наших исследованиях установлено, что. несмотря на отсутствие специфических изменений в картине крови у детей при КИ, можно отметить постоянные колебания числа лейкоцитов по фазам болезни и в зависимости от тяжести его течения. В острый период болезни наиболее часто (у 66,2+6,4% детей до года и 83.5+3.6%-старше года) выявлялся неитрофильный лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкограммы влево. В период реконвалесценции нейтро-филлез сменялся увеличением числа моноцитов (у 78,8+5,3% и 64.6+4,7% соотв.) и реже лимфоцитов (у 7.1+1,7 и 1,6+0,9% соотв.).

Таким образом, в системе противоинфекционной устойчивости организма важное место принадлежит и факторам, обеспечивающим его неспецифическую резистентность. Предпринятая нами попытка анализа некоторых из них была первой, поэтому мы не смогли в полной мере осветить все аспекты этой важной проблемы. Продолжение исследований в этом направлении позволит глубже понять патогенез КИ. углубить наши представления о механизмах резистентности организма и позволит разработать адекватные способы предотвращения инфекции.

3. Клинико-лабораторные критерии диагностики кампилобактериоза у детей.

Своевременная постановка диагноза является первоочередной задачей для любого клинициста, так как хорошо известно, что чем раньше установлен диагноз, тем благоприятнее исход заболевания и тем своевременнее будут осуществлены необходимые лечебные и противоэпидемические мероприятия.

Для определения возможностей ранней клинической диагностики КИ у детей и выявления дифференциально- диагностических признаков, отличающих его от ОКИ другой этиологии, нами использован оригинальный комплексный метод, при котором учитывались частота основных симптомов и синдромов болезни, их динамика (сроки, последовательность появления, длительность, тяжесть). Дана характеристика клинических вариантов болезни с учетом локализации патологического процесса в ЖКТ. а также принимались во внимание возрастная и этио-

логическая структура ОКИ, предполагаемый источник заражения, сезонность и т.д. На основании полученных данных составлена дифференциально-диагностическая таблица, позволившая показать, что при использовании комплексного подхода к оценке эпидемиологических и клинических симптомов имеется возможность ориентировочной клинической диагностики КИ с ОКИ другой этиологии.

Патогмоничный для кампилобактериозной инфекции симптомокомп-лекс,позволяющий отличить ее от других ОКИ, включает в себя следующие признаки:острое начало болезни,сочетание умеренно выраженной лихорадки и других симптомов интоксикации с редкой рвотой (в отличие от иерсиниоза,сальмонеллезов,эшерихиозов,заболеваний,вызванных УПМ.ротавирусной инфекции).редкость гепато- и спленомегалии (в отличие от сальмонеллезов),редкость экзантем (в отличие от иерсиниоза) .частого развития абдоминального синдрома (что сближает с иерсиниозом) и гемоколита (в отличие от иерсиниоза,эшерихиозов. ротавирусной инфекции и заболеваний,вызванных УПМ),отсутствие явлений дистального колита (в отличие от дизентерии).

Однако, несмотря на возможность ориентировочной клинической диагностики, решающая роль в постановке диагноза принадлежит бактериологическому методу исследования. В результате совместных исследований с сотрудниками лаборатории зоонозов ЦНИИЭ разработана оптимальная схема бактериологических исследований испражнений для подтверждения КИ. В ходе работы удалось значительно упростить методы бактериологической диагностики, максимально приблизить их к нуждам и возможностям практических лабораторий.Результаты этих исследований нашли отражение в Инструкции по клинической и лабораторной диагностике КИ,изданной МЗ СССР в 1989 году, и ряде статей в центральной печати.

Применение бактериологического метода позволило нам установить удельный вес КИ у детей разных возрастных групп среди ОКИ другой этиологии. Частота выделения ТК из кала госпитализированных детей, больных ОКИ. колебалась в разные годы от 3,7 до 8.9%.а во время сезонного летнего подъема составляла 15,7- 24,0%.

Однако, эффективность бактериологического метода зависит от сроков обследования, предшествующей антибактериальной терапии, инф ект-дозы возбудителя, качества питательных сред и проч.В связи с этим, актуальным является поиск других информативных методов диагностики КИ.

В данной работе впервые использован для клинической апробации отечественный вариант ИФА-тест-системы для диагностики КИ у больных с диарейными заболеваниями. Применение ИФА для выявления специфических противокампилобактериозных антител (Кат) при обследовании 393 здоровых детей позволило установить.что у 67.6% детей первого года жизни выявляются Кат в титрах 1:10-1:40. а титры превышающие 1:80 обраружены лишь у 6,3% детей.В то же время, у детей старших возрастных групп преобладали титры Кат 1:40-1:160,а титры выше,чем 1:160 обнаружены у 13.8% детей.Средние арифметические титры Кат у здоровых детей до одного года и старше составили 42,3+3,0 и 148.5+7.2 соотв.

В связи с частым нахождением антител к ТК у здоровых детей нами предложен дифференцированный подход к оценке условно-диагностических титров антител в ИФА в зависимости от возраста заболевших. Определены значения условно-диагностических титров Кат,которые составили 1:160 и выше для детей первого года жизни и 1:320 и выше для больных всех остальных возрастных групп. Проведенные исследования показали, что диагностический уровень специфических Кат был обнаружен у 81,2% больных с бактериологически подтвержденным кампилобактериозом, что соответствует чувствительности разработанной тест-системы ИФА для диагностики указанного заболевания.

Установлено, что Кат появляются рано и уже к 5-7 дню от начала заболевания у 87,5%больных возможно их обнаружение в диагностических титрах. Выявлены четкие возрастные особенности антителообразова-ния. Титры Кат были достоверно ниже у детей первого года жизни, чему соответствовало более тяжелое и длительное течение, заболевания. Титры Кат у детей старше года как у здоровых, так и у больных были значительно выше,что .по нашему мнению, связано с широким распространением ТК в окружающей среде, приводящему к "проэпидеми-чиванию" детского контингента и "оральной иммунизации" из-за частого поступления Каг с пищей, водой, контактно-бытовым путем. Вероятно, образование антител у детей старшего возраста нужно рассматривать как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа. Этому соответствует изменение клинической картины КИ у больных этой возрастной группы. После 3-х летнего возраста наступает фаза "толерантности" и организм не реагирует на малые дозы возбудителя. в то время как большие инфект-дозы приводят к развитию заболевания по типу ПТИ.

Применение ИФА у 369 больных ОКИ неустановленной этиологиии позволило дополнительно диагностировать КИ у 20.955 больных и у 21,5% больных КИ -микст-инфекцию. Наиболее часто мы выявляли соче-танное развитие КИ и сальмонеллеза и псевдотуберкулеза. Итак, даже при высокой специфичности бактериологических и иммунологических методов исследования требуется 3-5 дней ожидания для постановки окончательного диагноза Ки. Так как результаты бактериологических методов исследования могут быть получены лишь на 3-4 сутки после посева исследуемого материала, диагностические титры антител появляются лишь к 5 дню от начала заболевания, а в ряде случаев требуется повторение исследования. В связи с этим исключительную значимость приобретают методы экспресс-диагностики КИ. В последние годы в литературе появились сообщения о высокой эффективности применения при других ОКИ метода латекс-агглютинации (ЛА). Нами проведена клиническая оценка метода ЛА при КИ. Данная тест-система разработана в нашем иституте д.м.н.Абалакиным В.А. ив серии стендовых испытаний с использованием высокочувствительных методов, таких как иммуноблотинг, показана ее высокая специфичность.

Подводя итог проведенному клиническому испытанию, мы сделали вывод, что первый опыт применения ЛА для диагностики КИ дал обнадеживающие результаты.Определение кампилобактериозных антигенов (Каг) в испражнениях с помощью ЛА является перспективным, информативным, простым и доступным для практики экспресс-методом. Апробированная тест-система обладает высокой чувствительностью (68,75%). Применение ЛА позволяет уже в первые сутки нахождения ребенка в стационаре поставить этиологический диагноз, что важно для предотвращения внутрибольничного распространения КИ. своевременной изоляции больного и назначения адекватного лечения.

Учитывая относительно частое (16.1%) выявление Каг в испражнениях здоровых детей и больных ОКИ разной этиологии в низких титрах (до 1:2), для повышения специфичности результатов ЛА за условно-диагностический уровень Каг мы приняли удвоенное значение тит-

5 ов Каг, максимально выявляемого при обследовании здоровых детей, иагностическим уровнем мы считали лишь выявление Каг в ЛА в титрах 1:4 и выше. Наши исследования показывают, что ЛА в комплексе с общепринятым бактериологическим методом позволяет повысить процент расшифровки КИ у детей в 3,4 раза во всех возрастных группах, как при моно-. так и при микст-инфекции. По нашему мнению, внедрение ЛА в практику здравоохранения позволит улучшить диагностику КИ у детей и исходы болезни. ЛА может применяться для ранней (экспресс) диагностики КИ в условиях стационара, поликлиники, на эпидемических вспышках в детских коллективах, для раннего выявления внут-

рибольничных заражений.

Таким образом, в проведенных исследованиях выявлен широкий спектр практического применения различных методов диагностики КИ у детей . Комплексное лабораторное обследование больных КИ, включающее клинические, бактериологические и иммунологические методы обследования, позволили предложить оптимальную схему обследования в различные периоды болезни. А именно: на первой неделе болезни рационально использование J1A, клинического, бактериологического методов, на второй неделе болезни- ИФА и ЛА (бактериологический метод в этот период имеет меньшее значение),а на третьей неделе и позже показано применение ИФА.

4. Лечение кампилобактериоза у детей.

Углубленное изучение патогенеза КИ и недостаточная эффективность традиционной антибактериальной и патогенетической терапии позволили нам с иных позиций подойти к лечению КИ у детей. В исследованиях, выполенных нами ранее, убедительно показано, что антибактериальные препараты, назначаемые даже с учетом чувствительности Тк к ним in vitro, существенно не влияют на выраженность и длительность основных клинических проявлений заболевания (интоксикации, лихорадки, рвоты, диареи, болей в животе).

Наш клинический опыт показывает, что пероральная регидратация является необходимым элементом патогенетической терапии, однако в лечении данного заболевания нельзя ограничиться только ее применением. Так, проведенное нами детальное изучение динамики основных клинических симптомов КИ в двух вполне сопоставимых группах больных, в зависимости от данных о применении у них пероральной регид-ратации (в 1 группу суммированы сведения о 42 больных получавших, а во 2-ю о 37-не получавших ее).показало,что назначение пероральной регидратации существенно не сказывается на выраженности основных клинических проявлений болезни: частоте регистрации рвоты (54,8+7.6% и 59,4+8.1% соотв. t=0.4),лихорадки (57,1+7,7% и 54,1+8,1% соотв.t=0,3).их продолжительности (рвота продолжалась 1-3 дня у 95,6+4,3% и 86,3+9,3% соотв. t=0,8,а лихорадка 1-5 дней-уЮ0% больных обеих групп) и тяжести течения болезни (легкие формы КИ выявлены у 71.4+6.9% и 75,6+7.1% соотв.t=0,4.a среднетя-желые - у 28,6+6,9% и 24,4+7,1% соотв.t=0,4). В тоже время,назначение пероральной регидратации оказывало значительное влияние на длительность симптомов интоксикации и эксикоза,которые продолжались 1-3 дня у 100+2.2% и 80,0+6,6% t=2,1;у 100,0+2,2% и 80,0+6.6% t=2,9 соотв. Проведение пероральной регидратации мало отражается на кратности,объеме стула и сроках продолжения диареи: стул 1-10 раз в сутки отмечен у 88,1+4,9% больных 1группы против 89,1+5,1%-у второй t=0.1; продолжительность диареи 2-7 дней зафиксирована у 71,4+6.9% и 72,9+7,3% больных соотв.t=0,2. Поэтому применение пероральной регидратации при КИ как монотерапии не всегда оправдано. Аналогичные данные получены и рядом исследователей при других ОКИ. К настоящему моменту установлено, что возмещение водно-электролитных потерь не влияет на патогенетические механизмы диареи. Водно-электролитные потери будут продолжаться до тех пор, пока защитные реакции в виде гиперсекреторной диареи и развитие антитоксического иммунитета не освободят организм от токсинов или резко снизят их дозу (Пак С. Г. .Турьянов М. X.. 1988;Чекалина К. И., 1993).

Как было установлено нами ранее, без этиотропной терапии выздоровление от КИ, особенно у детей раннего возраста,наступает медленно. тяжесть заболевания может нарастать. Поэтому важное значение приобретает поиск методов лечения, основанных на нейтрализации действия микроорганизмов, их токсинов и продуктов метаболизма на

организм человека.

Этим требованиям, по нашему мнению, могут отвечать энтеросор-бенты. Проведенная в серии стендовых испытаний оценка действия эн-теросорбентов 5 различных классов (Микросорба.КБС-М.Энтероката,Хо-лестирамина,Смекты) показала, что 2 из них (Энтерокат и Смекта), наряду с их безвредностью, обладали избирательностью действия на ТК и их токсины. Данные препараты обладали способностью изменять кинетику роста ТК in vitro.Эффективность торможения роста ТК определялась .как концентрацией частиц энтеросорбента.так и способом их распределения в пространстве жидкои питательной среды (максимально выраженное торможение отмечалось при концентрации сорбента в среде 1-3% и взвешенном распределении его частиц).Для Смекты и Энтероката были характерны различные скорость и прочность сорбци-онных процессов и в отношении ряда других патогенных возбудителей ОКИ ( шигелл.сальмонелл).Сорбенты не всасывались из ЖКТ, полностью выводились через 24-48 часов, они не подавляли рост нормальной микрофлоры кишечника,а Энтерокат кроме того оказывал умеренный им-муномодулирующий эффект на МПЗ. Все вышеперечисленные свойства данных препаратов позволили нам провести клинические испытания по их применению в лечении КИ у 92 больных различного возраста и сравнить их с эффективностью антибактериальной терапии у 72 больных. Оценивая полученные результаты мы установили.что назначение одного курса энтеросорбентов было эффективным у 84,9-86,5% больных. что превышает эффект антибактериальной терапии. У больных, получавших энтеросорбенты, в более ранние сроки происходила нормализация стула (длительность диареи от начала терапии составила 2,2 и 2.3 дня у больных,леченных Энтерокатом и Смектой против 4.1 дня у больных,получавших антибиотики t>2).отмечалась меньшая длительность симптомов интоксикации(2.4 и 2,6 против 3,1 дня соотв. t>2).эксикоза(2,2 и 2,4 против 2.5 дня соотв.t<2) и рво-ты(1,6 и 1,3 против 1,9 дня соотв.t>2),болей в животе(2.1 и 1,9 против 2,5 дня соотв.t>2).наблюдалось более быстрое восстановление первоначальной массы тела(2,9 и 2.7 против 3,2 дня соотв.t>2).Эффективность терапии энтеросорбентами возрастала при начале лечения в первые сутки от начала болезни.Так, при назначении Энтероката и Смекты в 1-2 день болезни клиническая эффективность одного курса лечения составила 88,5% и 89.1% соотв..тогда как при применении данных препаратов с 4 дня болезни и позже - лишь 71,4 и 76,9% соотв.Поэтому, применение данных препаратов в первые часы заболевания в домашних условиях значительно улучшает исход болезни.

Особый интерес представляли различия в динамике основных симптомов КИ на фоне лечения энтеросорбентами и антибактериальными препаратами. Установлено, что нормализация стула в 1-3 день от начала терапии имела место у 78% детей леченных Смектой. у 78,7%-Эн-терокатом и лишь у 32.5% больных . получавших антибиотики. Причем у 31.8% больных, принимавших антибактериальные препараты, в 1-3 день терапии отмечалось дальнейшее увеличение кратности стула , у 17,6%- учащение рвоты и 24,3% -нарастание лихорадки (против 6.7%. 5,1% и 8.5% больных леченных Смектой и 3.0%,12,1% и 6,1% -Энтеро-катом. соотв.). Максимально выраженный клинический эффект при назначении антибиотиков проявлялся лишь к концу 3-х-началу 4-х суток, тогда как при использовании сорбентов у большинства детей уменьшение кишечных проявлений (частоты и объема испражнений) наблюдалось уже через 6-10 часов от момента назначения препарата.

Наибольший клинический эффект и "обрывающее1, действие энтеросорбенты оказывали у больных КИ с поражением "верхних этажей" ЖКТ. Недостаточный лечебный эффект данных препаратов отмечался лишь у 5.1-6,1% больных с тяжелой формой КИ.что послужило обоснованием сочетанного их применения с антибактериальными препаратами.

- 18 -

Обобщение представленных выше результатов позволило нам разработать тактику терапии КИ у детей. Она предусматривает использование Смекты и Энтероката в качестве основных этиотропных препаратов в сочетании с пероральной регидратацией в лечении легких и среднетяжелых форм КИ у детей всех возрастных групп. Больным с тяжелыми формами болезни, наряду с восполнением водно-электролитных потерь,показано сочетанное применение энтеросорбентов и антибиотиков, назначаемых с учетом чувствительности к ним ТК in vitro. Антибиотики и энтеросорбенты необходимо назначать в разные часы.

В последние годы в терапии ОКИ наметилось и очень важное перспективное направление, предусматривающее активизацию специфической и неспецифической резистентности организма при данных заболеваниях. Появились сообщения об эффективном применении при лечении ОКИ лизоцима. КИПа, интерферонов. индометацина, аципола и других препаратов(Феклисова J1. В., 1993,1995; Пак С. Г. .Турьянов М.Х.,1988 и др.).Опыт ряда исследователей свидетельствует о необходимости включения в комплекс терапии ОКИ иммуномодулирующих препаратов ( Махмудова Д. И., 1993; ЦекаЮ.С.. 1993). Однако, назначение нами in vivo иммуномодулятора МОП-35 при экспериментальной КИ показало, что данный препарат обладал как иммуностимулирующей .так и иммуносупрессивной активностью. Направленность иммуномодулирую-щего эффекта определялась конкретными условиями реализации, среди которых большое значение имели доза препарата, генотипические особенности организма и фаза биологических ритмов. Поэтому применение любых иммуномодулирующих средств требует обязательного индивидуального подбора препарата и тщательного изучения иммунного статуса организма, его иммунологической реактивности. Учитывая перечисленные выше факты, мы ограничились экспериментальными испытаниями этой группы препаратов и не применяли их у больных КИ.

Внедрение разработанной нами тактики лечения КИ, позволило повысить эффективность терапии КИ у детей, улучшить исходы заболевания и значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Из числа факторов.влияющих на тяжесть,динамику инфекционного процесса и разнообразие клинических проявлений кампилобактерио-за, наибольшее значение имеют показатели патогенности его возбудителей: адгезивность. энтеротоксигенность и антилизоцимная активность.

2. С помощью иммуноферментного метода установлена способность кампилобактеров продуцировать термолабильныи токсин у 75,9% штаммов, шигаподрбный - у 56,4% и обоих токсинов - у 31,3%. Образования термостабильного энтеротоксина ни у одного из клинических изолятов выявить не удалось.

3. Широкии диапазон антилизоцимной активности (1-10 мкг/мл и более) у кампилобактеров свидетельствует о неоднородности их популяции по этому признаку. Высокая антилизоцимная активность возбудителя, помимо влияния на тяжесть заболевания, способствует затяжному его течению.

4. У больных кампилобактериозом нарушается защитная функция слизистого барьера кишечника,обусловленная изменением видового состава аутохтоннои микрофлоры,нечувствительностью кампилобактеров к ее микроцинам и колонизацией ими этого барьера,а также деструкцией слизистой.

5. В динамике развития кампилобактериоза происходят изменения показателей неспецифической резистентности организма, в частности. лизоцима.фибронектина.лейкоцитов периферической крови, метаболической активности макрофагов.

6. Как показали результаты опытов in vitro.фибронектин. муцин.ли-зоцим и альбумин биологических жидкостей и секретов прочно связываются с кампилобактерами.выделенными от больных, что может свидетельствовать о возможности их действия как неспецифических антиадгезивных факторов.

7. Развитие экспериментального кампилобактериоза сопровождается глубокими и стойкими изменениями метаболизма моноцитов крови и пе-ритонеальных макрофагов,выраженность и направленность которых зависит как от вирулентности штамма,так и от стадии инфекционного процесса и генотипа организма.

8. Характер изменения метаболизма у перитонеальных макрофагов и моноцитов крови имеет одинаковую направленность и коррелирует с чувствительностью животных к заражению кампилобактерами, что позволяет использовать моноциты крови как один из критериев для оценки особенностей течения инфекционного процесса у человека.

9. В острый период у больных кампилобактериозом всех возрастных групп происходит значительное повышение титров антител к антигену Кунина,что свидетельствует о развитии аутоиммунных реакций в организме. Клинико-иммунологические сопоставления дают основание полагать, что развитие аутоиммунных реакций даже в остром периоде болезни приводят к изменению клинических проявлений кампилобактериоза в сторону их утяжеления.

10. Анализ динамики клинических проявлений инфекции позволил разработать таблицы для ранней ориентировочной диагностики кампилобактериоза и дифференциации его от кишечных инфекций другой этиологии. Постановка окончательного диагноза возможна только при получении результатов бактериологического и/или иммунологических исследований.

И. Апробация на клиническом материале латекс-агглютинации выявила ее высокую специфичность и информативность, что позволяет рекомендовать этот тест как метод экспресс-диагностики кампилобактериоза.

12. Энтеросорбенты "Энтерокат" и "Смекта" in vitro не влияют на рост представителей нормальной микрофлоры, но замедляют рост патогенных возбудителей острых кишечных инфекций,включая кампилобакте-ры. В аналогичных условиях "Микросорб" и "Холестирамин" на последних влияния не оказывают.

13. Применение энтеросорбентов "Энтерокат" и "Смекта" в сочетании с пероральной регидратацией у больных легкими и среднетяжелыми формами кампилобактериоза сопровождается выраженным терапевтическим эффектом,проявляющемся более быстрой ликвидацией основных клинических симптомов болезни. У больных тяжелыми формами назначение сорбентов усиливало эффективность антибактериальных препаратов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей:Методические рекомендации/Н.В. Воротынцева, Л.Н.Милютина. 0.А.Каншина и др.-МЗ СССР. М..1987.-33с.

2. Комплексные подходы к диагностике острых кишечных инфекций: Методические рекомендации /Н. В. Воротынцева, В.П.Машилов. Ю.П. Солодовников и др.-МЗ СССР, М.,1988.-27с.

3. Эпидемиология , клиника, бактериологическая диагностика, лечение и профилактика кампилобактериоза: Информационное письмо /Б.Л.Черкасский, В.И.Минаев. Н.В.Воротынцева и др.-М..1988.-17с.

4. инструкция по клинической и лабораторной диагностике кампилобактериоза /Б.Л.Черкасский, Н. В. Воротынцева,Н.Д.Ющук и др.//МЗ СССР, М.,1989.-40с.

5. Эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика кампило-бактериоза:Информационное письмо /Б.Л.Черкасский. Н.В.Воротынцева. Н. Д. Ющук и др.-МЗ СССР, М..1989.-6с.

6. Определение адгезии бактерий кишечного происхождения к эпителиальным клеткам тонкого и толстого кишечника:Метод.рекомендации /Е.М.Горская.И.М.Манохина.А.В.Горелов и др.-М.,1989.-7с.

7.Клинико-эпидемиологические аспекты кампилобактериоза в Москве и Московской области /Б.Л.Черкасский,В.И.Минаев. Н.З.Александрова и др //Журн.микробиологии. эпидемиологии и иммунобиологии. -1989.-N8. -С.40-43.

8.Горелов A.B. Адгезивные свойства кампилобактеров //Тез. докл. Эпидемиология, микробиология, иммунология бактериальных и вирусных инфекций.-Ростов-на-Дону,1989.-С.17-19.

9.Итоги изучения острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов и хронических колитов у детей /Н. В.Воротынцева,Л.Н.Милютина. А. Р. Рейзис и др. //Сб.науч.трудов ЦНИИЭ. Эпидемиология и инфекционная патология.-М.. 1989. -С.64-76.

10 Александрова Н.З..Минаев В.И..Горелов A.B. Антибиотикоре-зистентность кампилобактеров и ее эпидемиологическое значение //Антибиотики и химиотерапия.-1990.-N3.-С.34-39.

11.Адгезия клинических изолятов Campylobacter jejuni к эпителиальным клеткам кишечника in vitro /А.В.Горелов ,Е.М. Горская, В.Г.Жуховицкий,В.М.Бондаренко //Журн.микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1990.-N7.-С.3-6.

12.Милютина Л.Н. .Горелов А.В.,Воротынцева Н.В. Дифференциальная диагностика кампилобактериоза у детей // Педиатрия .- 1990.-N8.-С.65-70.

13.Кузьмина Т.И..Горелов A.B. Применение ИФА для диагностики кампилобактериоза у детей //Тез.докл. конф. Новые методы диагностики СПИД и других вирусных и бактериальных инфекций в практике инфекционной и противоэпидемической службы.-Алушта.1990.-С.26-27.

14. Клинико-эпидемиологическая характеристика кампилобактериоза у детей /Н.В.Воротынцева. А.В.Горелов,В.Г.Жуховицкий и др. //Актуальные вопросы острых кишечных инфекций.-Ташкент, 1990.-С.75-76.

15.Горелов A.B. .Воротынцева Н.В..Турчинская М.В. Роль условно патогенных бактерий в этиологии острых кишечных инфекции //Там же.-С.80-81.

16.Этиотропная терапия кампилобактериоза у детей /А.В.Горелов,Н.В.Воротынцева,В.И.Минаев, Н.3.Минаева //Респ. сб. науч. трудов Вопросы терапии инфекционных болезней у детей.-М.. 1990.-С. 61-63.

17.Горелов A.B. .Жуховицкий В.Г..Головинова М.А. Рецидивы кампилобактериоза у детей //Сб.науч.трудов ЦНИИЭ. Клиника, диагностика и патогенез инфекционных заболеваний у детей.-М.,1990.-С.23-25.

18.Горелов A.B..Горская Е.М..Жуховицкий В.Г. Клинико-патоге-нетические параллели при кампилобактериозе у детей //Там же.-С.21-23.

19. Воротынцева Н.В. .Горелов A.B. Клинические особенности кампилобактериоза у детей //Педиатрия.-1991.-N3.-С.11-15.

20.Воротынцева Н.В..Горелов A.B. Поликлиническое наблюдение за реконвалесцентами кампилобактериоза //Интенсивная терапия и поликлиническое обслуживание больных с инфекционными заболеваниями. -Благовещенск.1991.-С. 3-5.

21.Лабораторная диагностика кампилобактериоза в современных условиях /В.И.Минаев,Б.Л.Черкасский.Н.З.Минаева,А.В.Горелов // Журн.микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1991.-N8-С.18-21.

22.Горелов А.В..Минаева Н.Э..Минаев В.И.Проблемы химиотерапии

кампилобактериоза //Тез. докл. Всесоюзн.конф. Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций.-М..1991.-Ч.1. -С. 150-152.

23.Адгезивные свойства бактерий кишечного происхождения /Е.М.Горская,X.П.Ленцнер,A.A.Ленцнер и др. //Журн.микробиологии. эпидемиологии и иммунобиологии.-1991.-N10.-С. 5-8.

24.Роль человека как источника инфекции при кампилобактериозе /В. И.Минаев,Н.3.Минаева,А.В. Горелов,Т.Т.Волохович //Тез.докл. YI Всеросс.съезда микробиологов. эпидемиологов и паразитологов. -Н.Новгород,1991.-Т.1.-С. 109-110.

25.Особенности изменений микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях у детей и методы коррекции /Н.В.Воротынце-ва.Л.Н.Мазанкова.О.А.Каншина.А.В.Горелов и др. //Мат.съезда гигиенистов. эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана.-Алма-Ата, 1991.-Ч.7.-С.69-70.

26.Горелов A.B. Клиника заболеваний обусловленных С.jejuni и С.col i//Медицинский реферативный журнал.1991.-Раздел 3.-Реферат 693.-С.41-44.

27.Влияние энтеросорбентов на микробиоценоз кишечника при острых кишечных инфекциях /Л.Н.Мазанкова.Н.В.Воротынцева, А.В.Горелов. М. В.Турчинская //Тез.докл. I Всеросс.съезда акушеров,гинекологов и педиатров.-Челябинск,1992.-С.334-335.

28.Клинико-экспериментальное обоснование использования энте-росорбента Смекта в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей /Н.В.Воротынцева.А.В.Горелов,Р.А.Тартаковская и др.//Педиатрия. -1992.-N7-9.-С.46-48.

29.Воротынцева Н.В..Горелов A.B..Загузова Л.И. Оценка эффективности терапии острых кишечных инфекций энтеросорбентами различной природы //Эфферентные методы в медицине.-Ижевск.1992.-Ч.1.-С. 26-27.

30.Пути и факторы передачи возбудителя кампилобактериоза в современных условиях /В.И.Минаев.Б.Л.Черкасский,Т.Т. Волохович и др. //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1992.-N11-12.-С.32-34.

31.Изучение способности кампилобактеров продуцировать термолабильный, шигаподобный и термостабильный энтеротоксины /А.В.Горелов. Т. И. Домарадская.Ю.В.Езепчук, В.Г.Жуховицкий //Сб.научн.трудов Актуальные проблемы инфекционной патологии. -С.-Петербург. 1993.-Ч.1.-С.20.

32.Латекс-агглютинация для экстренной диагностики кампилобактериоза /В.А.Абалакин.Л.В.Сергеева,В.И.Минаев,А.В.Горелов //Там же.-Ч.З.-С. 50.

33.Адгезивная активность некоторых грамотрицательных бактерий и лактобацилл к муцину /А.В.Горелов,Е.М.Горская.Н.В.Воротынцева и др. //Сб.науч.трудов ЦНИИЭ. Острые кишечные инфекции.-М..1993. -С.17-23.

34.Gorelov А.V.,Domaradskaya Т.I..Zhukhovitski W.G. Clinical and patogenetic aspects of Campylobacter infection in children //Acta Gastro-enterologica Bélgica. Suppl.1993.-P.10.

35. Клиническое значение энтеротоксигенной активности иерси-ний /А.В.Горелов. Н.В.Воротынцева, Ю.В.Езепчук и др. //Сб.науч. трудов. Бактериально-вирусные инфекции.-Саратов, 1993.-Ч.1.-С.43-46.

36.Оценка функциональной активности перитонеальных макрофагов при кампилобактериозе и ее использование для подбора оптимального лечения /А.В.Горелов,Г.Б.Кирилличева,Н.В.Воротынцева.И. Г.Батурина //Сб.науч.трудов. Актуальные вопросы инфекционной патологии.-Иркутск, 1993.-Ч.1.-С.39-40.

37.Изменение некоторых показателей неспецифической резистентности у детей,больных кампилобактериозом /А.В.Горелов.Н. В.Воротын-

цева. М.В.Турчинская и др. //Сб.науч. трудов ЦНИИЭ. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционной патологии.-М., 1993.-С.26-29.

38.Влияние патогенных свойств сальмонелл на клинические проявления болезни /А. В.Горелов. Н. В.Воротынцева.Ю. В.Езепчук и др. //Педиатрия.-1993. -N6.-С.13-16.

39.Связывание лактобацилл с некоторыми растворимыми белками и лектинами /Е.М.Горская,А.Ю.Лихачева.А.В.Горелов и др. //Журн. микробиологии. эпидемиологии и иммунобиологии. -1994. -N1.-С.11-14.

40.Лечение острых кишечных инфекций у детей споробактерином /0. А.Каншина.А.В.Горелов.М. И.Никовская и др. //Иат.конфер. Эпидемиология. клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней.-Тамбов-Астрахань.1994.-С.62-63.

41.Воротынцева Н.В..Горелов А.В. .Колоколов З.А. Энтеросорбен-ты в лечении острых кишечных инфекций у детей //'Гам же.-С.63-65.

42.Колоколов В.А..Харченко Г.А..Горелов А.В. Клиническая эффективность энтеросорбента Смекта в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей //Там же.-С. 65-66.

43.Домарадская Т.Н..Горелов А.В..Медведев С.А. Определение антигена Кунина у детей, больных кишечными инфекциями //Там же.-С.149-150.

44.Горелов А.В.,Воротынцева Н.В. Клиническое значение определения некоторых факторов патогенности кампилобактеров. выделенных при острых кишечных инфекциях у детей //Там же.-С.152-153.

45.Микробиологическая диагностика и эпидемиологическая характеристика кампилобактериоза /Б.Л. Черкасский,Н.Д.Ющук.Н.В.Воротын-цева и др. //Там же.-С.173-179.

46.Энтеротоксигенная активность изолятов Campylobacter, выделенных при острых кишечных инфекциях у детей, и ее клиническая оценка /А.В.Горелов.Н.В.Воротынцева.Ю.В.Езепчук и др. //Журн.микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1994.-N4.-С.7-10.

47.Gorelov А.V..Domaradskaya Т.I., Zhukovitski W.G. Pathogenicity factors of Campylobacter //Tesis.3 rd UEGW. Oslo.1994.-P. 1748.

48.Горелов A.B.,Воротынцева Н.В. Срав-штельная оценка эффективности различных методов этиотропной терапии кампилобактериоза у детей //Матер. Междунар.симпозиума по пищевым зоонозам. -М.,1995.-С.88-90.

49.Горелов А.В..Жуховицкий В. Г. Актилизоцимная активность кампилобактеров и ее клиническое значение //Там же.-С.90-91.

50. Современные подходы к терапии острых кишечных инфекций у детей /Н.В.Воротынцева,А.В.Горелов.Л.А.Павлова и др. //Педиатрия. -1995.-N1.-С.30-34.

51.Использование метода латекс-агглютинации для ранней диагностики кампилобактериоза у детей /А.В.Горелов,В.А.Абала-кин,Л.В.Сергеева и др. //Матер, конгресса педиатров России.-1995. -С.95-96.

Клинические Без образования При образовании При образовании

симптомы токсинов термо лабильного шигаподобного

токсина токсина

63.8

Нормальная щшшдш . . _11(1 .. -------- ----23.Г

температура ^^^^^

Температура выше 38.1С

18.2

22.2

61,6

ПродолжитвЛЬН ость болев 6 о

дней

Стул 11 и болев раз в сутки

Длительность. Более 2 недель Две недели Одна неделя

Тяжесть болезни

тяжелая, среднетяжелая, лелгая

О

О

Рецидивы болезни Начало болезни остров Эгсикоэ

Рис.1. Сравнительная характеристика клинической картины КИ у больных в зависимости от продукции энтеротоксинов ТК, выделенными от них.

1 час

12 часов

24 часа

C57BL/6 21.00

1 час

12 часоа

24 часа

Зсут.,

Зсут.

24 CVT. . время

V А

24 сут. время

Рис.2. Изменение активности 5-нуклеотидазы при заражении мышей линий СВА и С57В1/6 Campylobacter в различное время суток. А - вирулентный, В - авирулентный штаммы. Отсутствие данных на 24 сутки свидетельствует о полной гибели животных.

250 200 150 100 50 0

СВА 9.00

9 п;

0 о. н

1

о

ш

л н

о о

X

ш з: н

ы: <

250 200 150 100 50

о

1час 12час 24час Зсут

СВА 21.00

24сут Время

ЕШ у

В А

1час 12мас 24час Зсут

С57В1/6 9.00

24сут Время

И у

1час 12час 24час Зсут

С57В1/6 21.00

24сут Время

V

А

1час 12час 24час Зсут

24сут Время

Рис.3. Изменение активности Ма-, К-Л&азы МПЭ мышей СВА и С57В1/6 в разные сроки после утреннего и вечернего заражения штаммами ТК с различной вирулентностью. V - заражение вирулентным штаммом ТК, А - заражение авирулентным штаммом ТК.