Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Качество жизни и оптимизация тактики лечения детей с сахарным диабетом 1 типа



На правах рукописи

8046О5876

Компанией Ольга Викторовна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Саратов - 2010

004605876

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,.профессор Болотова Нина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрий Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор Валиуллина Светлана Альбертовна.

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита состоится " 30" июня 2010 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан « » 2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет 1 типа (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Высокая распространенность, неуклонный рост заболеваемости, увеличение числа детей с СД 1 типа в младшей возрастной группе, развитие диабетических осложнений, приводящих к инвалидизации и ранней смертности, обуславливают медико-социальную значимость данного заболевания (Дедов И.И., 2002). В соответствии с «Сент - Винсентской декларацией» основные направления медико-социальной политики в отношении СД должны быть направлены на минимизацию осложнений и кризисов заболевания, а также на улучшение качества жизни (КЖ) больных (Анциферов М.Б., 2003).

Исследование только соматического статуса детей с СД 1 типа в современных условиях становится явно недостаточным. В комплексной оценке состояния больного ребёнка всё большее значение приобретает изучение КЖ, особенностей его личностной реакции на болезнь и лечение. Ранее с этой целью отечественными исследователями использовались различные психологические методики: опросник Minnesota Multyphasic Personality Inventory (MMPI), тест Люшера, тест Кэттела, рисуночные тесты и ряд других (Довжанская О.С., 2002; Петряйкина Е.Е. , 2006). Однако они ориентированы на изучение только одного аспекта жизнедеятельности (психологического или эмоционального) и не могут быть использованы для оценки КЖ как интегрального показателя.

В ряде исследовательских работах, проведённых в европейских странах, была показано, что КЖ жизни детей с СД 1 типа зависит от многих составляющих, в том числе от возраста, пола, внутрисемейных взаимоотношений, длительности заболевания (Eiser С.,2001; Wagner J., 2004). Однако вопрос о взаимосвязи показателей КЖ жизни детей с уровнем метаболического контроля, видом получаемых инсулинов, способом их доставки остается дискутабельным.

Постоянный технический прогресс в области диабетологии привел к появлению новых возможностей в контроле и лечении этого сложного заболевания, одной из которых является помповая инсулинотерапия (ПИТ) или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Клиническая эффективность данного способа доставки инсулина на примере улучшения гликемического профиля и оптимизации метаболического контроля была показана в ряде исследований (Емельянов А.О., 2005; Аметов A.C., 2009; Kaufman F.R., 2000). Однако алгоритм режимов ПИТ применительно к использованию у детей разного возраста до конца чётко не отработан, в частности, отсутствует единый подход к стратегии расчёта уровня базального инсулина у детей и подростков ( Bode B.W., 2002; Conrad S., MacGrath M. et al., 2002).

В России национальных инструментов (опросников), соответствующих современным методологическим стандартам изучения КЖ, в настоящее время не существует. В связи с этим оптимальным является использование зарубежных опросников, прошедших процедуры лингвистической ратификации и вапидации (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2008; Новик A.A., 2008).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования. -

Цель исследования

Повысить качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа на основании оптимизации тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков.

2. Провести культурно-языковую адаптацию и создать русскоязычный вариант диабетического модуля опросника PedsQL™, оценить психометрические свойства (надёжность, валидность и чувствительность) новой языковой версии модуля.

3. Провести комплексную оценку КЖ детей и подростков с СД 1 типа с использованием опросника PedsQL™ (общего и диабетического модулей).

4. Оценить эффективность различных схем инсулинотерапии и способов доставки инсулина.

Научная новизна

Впервые проведена культурная и языковая адаптация русскоязычной версии диабетического модуля опросника PedsQL™, оценены его психометрические свойства.

Впервые в отечественной клинической практике проведена комплексная оценка КЖ детей различного возраста с СД 1 типа с использованием общего и специализированного модулей (русскоязычных версий) стандартизированного опросника PedsQL™. Выявлены факторы, влияющие на данный показатель.

Впервые для определения эффективности различных схем инсулинотерапии и способов доставки инсулина был использован комплексный подход с оценкой общего и связанного с диабетом КЖ детей с СД 1 типа.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии опросника КЖ детей 5-18 лет с СД 1 типа (PedsQL™ Diabetes Module). Доказанные удовлетворительные психометрические свойства опросника позволяют использовать его в клинических исследованиях и практическом здравоохранении.

Показана необходимость определения показателей качества жизни, связанного со здоровьем, для оценки эффективности терапии СД 1 типа у детей и подростков.

Предложен алгоритм применения ПИТ у детей и подростков с СД 1 типа, дифференцированный в возрастном аспекте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Русскоязычная версия опросника качества жизни PedsQL™ Diabetes Module соответствует современным методологическим стандартам инструментов изучения КЖ, обладает удовлетворительными психометрическими свойствами.

2. Качество жизни - интегральный показатель оценки тяжести состояния и эффективности лечения детей с СД 1 типа. Использование в лечении ПИТ улучшает показатели КЖ детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.

3. Моделирование базальной инсулинемии посредством ППИИ у детей с СД 1 типа необходимо проводить в соответствии с возрастными особенностями (циркадным ритмом) секреции инсулина.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются при лечении детей с СД 1 типа в клинике пропедевтики детских болезней Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева, МУЗ «Детская городская больница № 4», МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова.

Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами - интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 68-й и 70-й научных конференциях молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007; 2009); на XII и XIII конгрессах педиатров России (Москва, 2008; 2009); VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008; Санкт-Петербург, 2009); в рамках работы 13-й Зимней Школы Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE Winter School, 2009) (Москва, 2009); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2009); научно- практической конференции педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2009); III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт- Петербургские чтения-2009»; XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в создании русскоязычной версии диабетического модуля Детского опросника качества жизни -PedsQL™ 3,0 Diabetes Module на этапах адаптации (перевод англоязычной версии, организация и проведение пилотного тестирования) и изучения психометрических свойств, клиническом обследовании и лечении больных. Диссертантом лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных, анализ и обобщение полученных результатов.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками и диаграммами. Указатель литературы включает 150 источников, из них 70 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование было проведено на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.В. Болотова), расположенной на территории Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева (главный врач - к.м.н. В.В. Рощепкин) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (ректор-чл.-корр. РАМН, профессор П.В. Глыбочко).

Были обследованы 96 детей и подростков (46 мальчиков и 50 девочек), больных СД 1 типа, в возрасте от 5 до 18 лет с длительностью болезни и продолжительностью заместительной инсулинотерапии от 3 мес. до 16 лет. Критериями исключения из исследования были наличие у ребёнка/ подростка острых осложнений сахарного диабета (кетоацидоза или гипогликемии тяжёлой степени); тяжелой сопутствующей патологии (острой или хронической), симптоматика которой доминировала над проявлениями основного заболевания и требовала активного лечения; признаков нарушения умственного развития; беременности.

Методы исследования включали в себя подробное изучение анамнеза жизни с выявлением наследственной отягощённости, анамнеза заболевания (с учётом данных предыдущих обследований), объективное обследование органов и систем больного и дополнительные методы исследования углеводного обмена: оценка гликемического и глюкозурического профилей, определение уровня пикированного гемоглобина (на анализаторе «Diastat», США). Проводили обследование, направленное на скрининг хронических диабетических осложнений: исследование суточной мочи на белок; тест на микроальбуминурию; консультация невропатолога с оценкой неврологического статуса и проведением электронейромиографии; осмотр окулистом с исследованием состояния глазного дна.

В качестве инструмента исследования КЖ был использован международный стандартизированный опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™ 4,0 (Varni J. et al., США, 2001): общий (Generic Core Scales) и диабетический (Diabetes Module) модули. Данный опросник ориентирован на широкий возрастной диапазон респондентов (2-18 лет), имеет параллельные формы для родителей. Общий модуль, состоящий из 23 вопросов, разработан для оценки аспектов КЖ в целом, без учета определенной патологии, отражает основные аспекты качества жизни детей и подростков: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование (РФ). Диабетический модуль (специальный) создан для изучения КЖ детей и подростков, больных СД 1 типа, отражает специфические симптомы и особенности управления данным заболеванием.

Группу контроля, соответствующую основной по возрасту и полу, составили дети и подростки 1 группы здоровья (п=90). Оценка качества жизни данной группы проводилась только по общему опроснику PedsQL™ Generic Core Scales

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов вариационной статистики в операционной системе Windows ХР 2001 с использованием статистической программы STATISTICA 6,1 (StatSoft,США). Характер распределения значений количественных показателей оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилкса. При статистическом анализе результатов использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, между двумя зависимыми группами - с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ выполнен по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар дети предъявляли жалобы на выраженные колебания гликемии в течение суток (87%), слабость (18,5%), судороги/боль в ногах (17,8%), частые эпизоды гипогликемии (10,4%), наличие периодической ацетонурии (12,5 %).

Проведенное общеклиническое обследование показало, что у большинства детей (82,3 %) показатели физического развития соответствовали средним популяционным; SDS роста - 0,54 (0,46-1,1). Среди пациентов, имеющих показатели физического развития ниже среднего (5,3%), у 2 была диагностирована соматогенная задержка роста на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена, у других - семейная низкорослость. У 40 % обследованных были выявлены патологические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки (липодистрофии в местах инъекций, элементы липоидного некробиоза с типичной локализацией на наружной поверхности голени). Патология опорно-двигательного аппарата в виде нарушения осанки и/или хайропатия была диагностирована у четверти обследованных пациентов. По данным ультразвукового исследования, у 30,2% детей были выявлены признаки патологии ЖКТ (дискинезии желчевыводящих путей хронического холецистита). Тиреоидная патология (диффузное увеличение щитовидной железы I-II степеней/аутоиммунный тиреоидит) в качестве сопутствующей была диагностирована у 19,8 % обследованных пациентов.

Хронические осложнения сахарного диабета были выявлены у 77,1% обследованных детей. Диабетическая периферическая полинейропатия была

диагностирована у 58 человек (60,4%), нефропатия - у 16 (16,6 %), ретинопатия - у 8 (8,3 %), катаракта - у 5 (5,2%), ограничение подвижности суставов - у 5 человек (5,2 %). У 4 пациентов с длительностью заболевания более 9 лет была выявлена задержка полового развития.

У Vi обследованных детей течение сахарного диабета было расценено как стабильное, у остальных пациентов заболевание протекало лабильно, в анамнезе отмечались частые эпизоды декомпенсации (до 3-4 раз/год).

При оценке уровня метаболического контроля было установлено, что 75 % детей с сахарным диабетом 1 типа находится в состоянии декомпенсации углеводного обмена; общий показатель гликированного гемоглобина HbAic в обследованной группе составил 9,7 (7,6;11,8) %.

В соответствии с поставленными задачами выбранный в качестве инструмента оценки КЖ опросник PedsQL™ Diabetes Module (англоязычная версия) был подвергнут процедуре культурно-языковой адаптации и валидации.

Процедура культурно-языковой адаптации была проведена по единой стандартизированной схеме, состоящей из нескольких этапов. На этапе прямого перевода англоязычной версии на русский язык двумя независимыми переводчиками были получены промежуточные версии детских и родительских форм для каждой возрастной группы в отдельности. После проведения коррекции формулировки вопросов и обсуждения расхождений перевода было создано по одной согласованной версии каждой из форм опросника (первоначальный вариант). На втором этапе адаптации был выполнен обратный перевод согласованных версий с русского языка на английский двумя переводчиками, не имеющими доступа к оригинальному англоязычному варианту модуля. В ходе последующего сравнения вновь полученных версий каждой из форм опросника с авторскими стилистических расхождений в вопросах и ответах выявлено не было. Итогом данного этапа адаптации стало создание тест-версии опросника PedsQL™ Diabetes Module на русском языке для респондентов трёх возрастных групп: 5-7 лет, 8-12 лет, 13-18 лет (детских и родительских форм).

На завершающем этапе культурно-языковой адаптации было проведено пилотное тестирование, заключающееся в интервьюировании респондентов (пациентов и их родителей), необходимое для выяснения ясности изложения вопросов, понимания их смысла респондентами, приемлемости использования опросника в целом. На основании малого процента пропущенных вопросов (1,8 - 2,4 % в детских формах, 1,0 - 1,4 % в формах для родителей), использования всех вариантов ответов по совокупности из числа предложенных (76% и 88% для детских и родительских форм соответственно), длительности заполнения опросника (не более 7-10 мин) был сделан вывод о приемлемости созданных тест-версий.

По итогам опроса был сохранен первоначальный формат опросника, созданный автором: трёхстраничный для детей 8-12 лет, подростков и взрослых респондентов, четырехстраничный для детей 5-7 лет.

Для признания новой языковой версии легитимной на следующем этапе исследования была проведена процедура валидации (проверка психометрических свойств опросника) разработанных тест-версий опросника.

Надежность опросников была определена с помощью оценки двух показателей: внутреннего постоянства (a-коэффициента Кронбаха) и воспроизводимости (временной стабильности). Величина а-коэффициента Кронбаха (общий балл) для каждой формы и блока тест-версий опросника соответствует уровню внутреннего постоянства, рекомендованному для проведения групповых сравнений (>0,7). В ходе оценки воспроизводимости (как показателя надёжности) по всем шкалам детских и родительских форм опросника была выявлена умеренная/ сильная степень корреляции между баллами при повторных оценках. Для детских форм опросника коэффициент корреляции составил 0,51-0,79, для родительских форм - 0,43 - 0,89 (для всех коэффициентов корреляции р<0,05). Таким образом, полученные данные подтвердили удовлетворительную надежность опросника.

При оценке конструктивной валидности с помощью анализа корреляций между показателями одноименных шкал детских и родительских форм опросника (отдельно для каждой возрастной группы) были выявлены положительные статистически значимые ранговые корреляции Спирмена: для формы 5-7 лет г= 0,38-0,61; для формы 8-12 лет г= 0,34 -0,72; для формы 13-18 лет г= 0,35-0,58. Полученные данные свидетельствуют о схожем восприятии вопросов детьми и родителями и, таким образом, демонстрируют удовлетворительную структуру опросника. Анализ зависимости показателей шкал опросника от «внешнего критерия», в качестве которого был использован показатель метаболического контроля - гликированный гемоглобин HbAic, выявил статистически значимые более высокие показатели качества жизни, связанного с диабетом, у подростков 13-18 лет при уровне НЬА,С < 7,6 % по всем шкалам детской формы и 4 шкалам родительской формы опросника. В группе респондентов 5-7 лет оцениваемые показатели также оказались выше в группе детей с оптимальным метаболическим контролем: по 4 из 5 представленных шкал опросника были получены статистически значимые различия как при заполнении детьми, так и родителями. В группе 8-12 лет аналогичные результаты были получены по 2 шкалам детской формы и 3 шкалам форм для родителей. Полученные результаты позволили сделать вывод об удовлетворительной валидности детских и родительских форм русской версии опросника PedsQL™ 3,0 Diabetes Module.

Анализ чувствительности показал, что и детские, и родительские формы опросника в целом чувствительны к изменениям в состоянии респондентов,

обусловленных сменой способа доставки инсулина. Во всех возрастных группах были получены статистически значимые более низкие показатели качества жизни при использовании шприц-ручек, чем при применении инсулиновых помп. Так, в группе респондентов 8-12 лет в детских формах различия в оценках были выявлены по шкалам «Диабет» (59,0 и 86,0, р=0,003), «Лечение» (блок 1: 81,0 и 88,0, р=0,04; блок 2: 64,0 и 100,0, р=0,002). Сходные закономерности были выявлены и в родительских формах. У подростков отличия были получены по 2 ведущим шкалам: в детских формах «Диабет» (64,0 и 79,0, р=0,002) и «Беспокойство» (75,0 и 87,5, р=0,007), в родительских - «Диабет» (52,0 и 70,5, р=0,001) и «Лечение» (блок 2: 82,0 и 95,0, р-0,03). В группе респондентов 5-7 лет различия в детских формах были получены по шкале «Лечение» (блок 1: 82,0 и 93,0, р=0,04), в родительских формах - по шкалам «Диабет» и «Лечение» (блоки 1,2).

Проведённый анализ свидетельствует об удовлетворительных психометрических свойствах и высокой информативности русскоязычных версий опросника PedsQL™ 3,0 Diabetes Module, что позволило использовать указанный инструмент для определения качества детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа на следующем этапе проводимого исследования

Накопленный международный опыт изучения качества жизни убедительно доказал, что при оценке данного показателя у детей с хроническими заболеваниями необходим комплексный подход параллельное использование общего и специального опросников (или общего и специального модулей одного опросника). В соответствии с методологическими стандартами исследования оценка КЖ в детской популяции была проведена в трёх возрастных группах: 5-7 лет, 8-12 лет, 13 -18 лет (табл. 1).

Таблица 1

Показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в сравнении со здоровыми сверстниками (по результатам шкшшропания

общего модуля)

Показатели Оценка (в баллах) в возрастных группах, Me (Q1;Q3)

качества 5-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

жизни пациенты здоровые пациенты здоровые пациенты здоровые

ФФ 81 81 72 84 84 93

(78;94) (68;88) (63;87)*# (75;94) (75;88)*& (81;94)

ЭФ 85 80 65 80 68 80

(70;90) (67;85) (60;75)*# (65;90) (58;83)* (65;90)

СФ 85 82 90 90 90 95

(75; 100) (70;82) (70;95) (85;90) (90;100) (85; 100)

Продолжение табл. 1.

Показатели Оценка (в баллах) в возрастных группах, Ме (<31;С>3)

качества 5-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

жизни пациенты здоровые пациенты здоровые пациенты здоровые

РФ — 80 60 80 65 80

(70;90) (55;78)* (70;90) (58;80)* (70;85)

ПФ 83 80 70 83 78 83

(70;90) (68;85) (57;80)*# (73;92) (68;83) (72;88)

СБ 81 80 73 82 78,5 85

(75;94) (70;85) (63;80)*# (74;90) (75;84) (75;91)

Примечание:

* - достоверность между группой контроля и больными сахарным диабетом ( р<0,05); И - достоверность между пациентами 1 -й и 2-й группы (р<0,05); & - достоверность между пациентами 2-й и 3-й группы (р<0,05).

Здесь и далее: ФФ - физическое функционирование; ЭФ - эмоциональное функционирование; СФ - социальное функционирование; РФ - ролевое функционирование; ПФ - психоэмоциональное функционирование; СБ - суммарный балл.

Согласно данным, представленным в табл.1, показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом в 1-й возрастной группе (у детей 5-7 лет) сопоставимы с таковыми у здоровых детей. Исключение составило ролевое функционирование: оценить объективно данный показатель не удалось, так как дети не посещают детские сады (по причине отсутствия в городе дошкольных учреждений компенсирующего типа для детей с сахарным диабетом).

Пациенты школьного возраста и подростки оценили качество жизни ниже, чем их сверстники без диабета. Статистически значимые различия были получены по шкалам, отражающим физическое, эмоциональное и школьное (ролевое) виды функционирования. По сравнению со своими здоровыми сверстниками пациенты с сахарным диабетом испытывают больше затруднений в повседневной деятельности (р<0,05), чаще испытывают боль, более подвержены негативным эмоциям страха, грусти, и волнения (р<0,05), ниже оценивают собственные познавательные способности (р<0,05). Наличие на этом фоне высоких показателей социальной активности (медиана шкалы составила 90,0 балла в обеих возрастных группах) указывает, что социально-психологическая адаптация к школе у детей с СД 1 типа проходит легче, чем её физиологическая составляющая.

Выявлены отличия в оценках ЮК пациентов подросткового возраста в зависимости от пола: юноши дали более высокие оценки показателям ФФ (84,0 и 75,0, р-0,04) и ЭФ (80,0 и 65,0, р=0,04) по сравнению с девушками.

Для получения более полной характеристики и выявления степени влияния сахарного диабета на больных детей был использован диабетический модуль опросника - PedsQL™ Diabetes Module, отражающий специфические симптомы и особенности управления данным заболеванием. Полученные результаты представлены в табл.2.

Таблица 2

Показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (по результатам шкалирования диабетического модуля)

Шкалы опросника Оценка (в баллах) в возрастных группах, Me (Q1 ;Q3)

5-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

«Диабет» 68 (59;80) 62 (54;71) 66 (54;77)

«Лечение» (блок 1) 88 (86; 100) 80 (66;93) П 81 (69;88)

«Лечение» (блок 2) 79 (72;85) 85 (71;96) 85 (71;9б)

«Беспокойство» 100 (67; 100) 75 (50;90) 58 (42;75) &

«Общение» 83 (67;100) 83 (67;100) 92 (83;100)

Примечание:

И - достоверность между пациентами 1-й и 2-й группы (р<0,05); & - достоверность между пациентами 2-й и 3-й группы (р<0,05).

Во всех возрастных группах наиболее низкие значения были получены по шкале «Диабет», отражающей степень выраженности симптомов декомпенсации заболевания, что согласуется с результатами объективного обследования больных (у подавляющего большинства обследованных пациентов заболевание протекает лабильно).

Установлено, что в возрасте 11-15 лет дети стесняются своего заболевания, в связи с чем часто отказываются от ношения с собой глюкометра и уклоняются от расспросов о диабете, как о своей болезни, при общении с окружающими. Желание быть похожими на своих сверстников часто становится причиной несоблюдения ими плана лечения (медиана шкалы «Лечение» 80,0 балла).

Респондентов старшей возрастной группы (в большей степени девушек) отличает высокая степень обеспокоенности развитием и прогрессированием хронических диабетических осложнений, что отражает крайне низкая оценка, полученная по шкале «Беспокойство» (58,0 балла). Свойственная подросткам обеспокоенность будущим у пациентов с сахарным диабетом 1 типа дополнительно усугубляется осознанием своей болезни как новой категории своего существования, реальности инвалидизации и возможного ограничения работоспособности.

Показана взаимосвязь между отдельными аспектами, связанными с наличием болезни, и уровнем суммарного балла КЖ детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в ходе проведённого корреляционного анализа. Наиболее выраженная взаимосвязь была установлена с двумя показателями: «Диабет» (Г)), «Лечение» (г2). В группе респондентов 5-7 лет - Г] =0,85, г2 =0,77; в группе 8-12 лет- г, =0,7, г2=0,65; в группе 13-18 лет- г, =0,72, г2=0,86 (для всех коэффициентов корреляции р<0,05).

При оценке влияния уровня метаболического контроля на КЖ больных детей, были получены следующие результаты.

Подростки, имеющие показатели гликированного гемоглобина НЬА|С < 7,6 %, оценили выше показатели эмоционального (87,5 и 75,0, р=0,04) и социального (100,0 и 90,0, р=0,03) функционирования, более позитивно оценили течение заболевания (86,0, и 64,0, р=0,01); они меньше беспокоятся о возможном развитии диабетических осложнений (67,0 и 58,0, р=0,04).

В младшей возрастной группе пациенты с оптимальным метаболическим контролем реже ощущают симптомы декомпенсации (86,0 и 61,5, р<0,05), менее болезненно относятся к необходимости проведения инъекций и лечения в целом (100,0 и 87,0, р<0,05). В возрастной группе 8-12 лет на фоне стабилизации углеводного обмена у пациентов были зафиксированы статистически значимые более высокие показатели физического, эмоционального и школьного функционирования, сопоставимые с аналогичными показателями их здоровых сверстников.

Анализ результатов шкалирования с учётом продолжительности болезни показал, что наиболее выраженное снижение общих показателей качества жизни (физического и школьного функционирования) имеет место у пациентов в дебюте сахарного диабета и с длительностью болезни более 10 лет. По данным диабетического модуля, в эти периоды болезни пациенты чаще сталкиваются с проблемами в вопросах самоконтроля гликемии, планирования питания.

По мере увеличения длительности болезни у пациентов возрастает обеспокоенность развитием диабетических осложнений: в течение первых 5 лет медиана шкалы «Беспокойство» снизилась с 83,0 до 67,0 балла (р=0,03), за последующие 5 лет - до 58,0 балла (р=0,01).

Также были проанализированы показатели качества жизни, связанные с болезнью, с учётом видов получаемых инсулинов (табл.3). Анализ данных показал, что пациенты младшей и средней возрастных групп, ежедневно использующие аналоги инсулина ультракороткого действия, значительно реже ощущают симптомы гипогликемии и в целом более позитивно оценивают общее самочувствие по сравнению со своими сверстниками, использующими инсулины короткого действия (р<0,05).

Среди пациентов 13-18 лет были получены сопоставимые результаты, за исключением шкалы «Беспокойство». Вероятнее всего это обусловлено адаптацией пациентов, использующих инсулины короткого действия, к своему заболеванию и проводимому лечению. В данной подгруппе длительность сахарного диабета и соответственно заместительной инсулинотерапии составила 5,0 (4,0-9,0) года.

Таблица 3

Показатели качества жизни, связанных с диабетом, пациентов с сахарным диабетом 1 типа, использующих различные схемы инсулинотерапии

Шкалы опросника Оценка (в баллах) в возрастных группах, Ме (С>1;С>3)

5-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

«Диабет» 57 (46:68)* 71 (59;86) 55 (50;64)* 70 (59;77) 70 (80:91) 65 (52;73)

«Лечение» (блок 1) 82 (75:88)* 94 (86; 100) 75 (69:83)* 81 (63;93) 84 (80:91) 78 (63;88)

«Лечение» (блок 2) 78(72:83) 82 (71;85) 86 (72:89) 85 (71;96) 89(61:96) 85 (71;96)

Беспокойство 50 (50:60)* 100 (83;100) 67 (50:83)* 83 (50;100) 83 (33:90)* 58 (42;75)

Общение 75 (67:83) 75 (50; 100) 75 (42:83)* 92 (71;100) 92 (83:100) 96 (50;100)

Примечание:

в числителе представлены значения показателей качества жизни при использовании иисулинов короткого действия;

в знаменателе - значения аналогичных показателей на фоне применения иисулинов ультракороткого действия; * - достоверность между показателями (р<0,05).

Согласно задачам, поставленным в исследовании, проведена оценка эффективности различных способов доставки инсулина, применяемых у детей с сахарным диабетом 1 типа. Для этого пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (п=96) составили пациенты, получающие традиционную инъекционную инсулинотерапию, во 2-ю группу (п=36) были включены пациенты, переведённые на ПИТ.

Показаниями для смены способа доставки инсулина послужили следующие факторы: метаболическая нестабильность; высокая чувствительность к инсулину (у 5 детей потребность в инсулине составила < 0,4 Ед/кг/сут); частое развитие гипогликемических состояний (у 3 пациентов отмечались ежедневные дневные и частые, до 3-4 раз в неделю, ночные эпизоды гипогликемии); занятия спортом с интенсивными физическими нагрузками; желание пациента и его родителей повысить качество жизни и уменьшить степень влияния болезни.

На фоне применения помповой инсулинотерапии у большинства

пациентов отмечено улучшение гликемического профиля: среднесуточные значения гликемии снизились с 9,7 (8,7;11,5) ммоль/л до 6,6 (6,6;7,4) ммоль/л (р<0,0001), показатели тощаковой гликемии - с 10,5 (9,3;12,8) ммоль/л до 7,4 (7,1;9,1) ммоль/л (р<0,0001). Исходно выраженная амплитуда колебаний гликемии от 3,2 (2,2;5,5) ммоль/л до 17,9 (15,7;19,9) ммоль/л после инициации помповой инсулинотерапии не превышала 10 ммоль/л/сут. Длительность эугликемии в течение суток после смены способа доставки инсулина увеличилась с 39 (33;44)% до 60 (55;86)% (р<0,0001) при отсутствии увеличения числа и продолжительности гипогликемических реакций.

Показатель гликированного гемоглобина НЬА1с за первые 3 мес. применения ПИТ уменьшился на 14 % от исходного уровня: с 8,8 (7,4;10,9) % до 7,7 (7,6;8,0) % (р=0,024). В течение последующих 12 мес. у большинства пациентов (76,5 %) сохранялись удовлетворительные показатели метаболического контроля, значения гликированного гемоглобина составили 7,1 (6,7;8,0) % (диаграмма 1).

7,7

7,6

8,1

7,1

7,8

7,6

6,9

ИСХОДНО

(ч=32)

3 мес. ("=32)

6 мес. (п=28)

9 мес. (п=20)

12 мес. (п=18)

15 мес. (п=Х5)

18 мсс. (п=10)

24 мес. (п=10)

30 мсс. (п=5)

Время исследования, мес.

Диаграмма 1. Динамика показателей углеводного обмена пациентов с сахарным диабетом 1 типа до применения и на фоне использования помповой инсулинотерапии

Представленные данные свидетельствуют, что ПИТ является более эффективным методом лечения сахарного диабета у детей и подростков по сравнению с традиционной инъекционной инсулинотерапией.

Выявлены особенности режимов помповой инсулинотерапии в зависимости от возраста пациентов. Установлено, что соотношение базовой дозы, имитирующей фоновую инсулинемию, и болюсной, вводимой перед едой, у детей разного возраста различно.

У детей дошкольного возраста и подростков преобладает болюсный режим введения инсулина. В младшей возрастной группе это обусловлено низкой потребностью в фоновой подаче инсулина (0,1-0,2 Ед/час), у подростков - возросшей физиологической потребностью в инсулине на 1 ХЕ и гибким пищевым режимом с дополнительными ежедневными приёмами пищи. В средней возрастной группе (8-12 лет) с разницей в 5-8 % напротив преобладает базовый режим подачи инсулина (диаграмма 2).

Дошкольники Школьники Подростки

Группы пациентов

I Банальная доза

И Болюсная доза

Диаграмма 2. Соотношение базовой и болюсной доз инсулина у детей различного возраста при использовании помповой инсулинотерапии

Анализ возрастных особенностей базовой подачи показал, что у детей младшей возрастной подгруппы потребность в фоновой инсулинемии в течение суток изменялась незначительно. Подтверждением этого является низкая вариабельность скорости введения базального инсулина в течение суток (не более чем на ОД Ед/ч). При этом наибольшая потребность в

фоновой подаче была выявлена в начале суток (О^-З00), а также в интервале с

—00 п.00

7 до 9 часов.

В средней возрастной подгруппе базисная доза инсулина (Ед/час) изменялась в течение суток 3-8 раз, разница между минимальными и максимальными показателями составила 0,6 (0,4;0,7) Ед/час. Увеличение потребности в инсулине было выявлено в ранние утренние (с З00 до 8С0) и полуденные часы. Наименьшая скорость введения была выявлена во временном интервале с О00 до 200 часов.

В большинстве помп, используемых подростками, были запрограммированы восьмискоростные профили введения инсулина, различия между минимальными и максимальными показателями базальной подачи в среднем составили 1,5 Ед.

Снижение чувствительности к инсулину и, как следствие, повышение скорости введения инсулина (Ед/ч) в утренние (2С0-400, 600-800) и вечерние часы (16С0-1900) определили необходимость использования «волнового» профиля базальной подачи в данной возрастной группе (диаграмма 3).

1 т

0 Т-1-—Т-1-Г-Т-1-1-1-1-1—л-1-1-Г-1-Г--1-1-1-—I-1-1-1-1

0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00

Время, часы

" " Подростки Школьники -Дошкольники

Диаграмма 3. Программируемые профили базальной подачи инсулина пациентов различного возраста

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости рационального моделирования базового профиля подачи инсулина с учётом возраста при использовании ПИТ.

Изучена возможность использования методики определения качества жизни для оценки эффективности различных режимов инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом 1 типа. Определение показателей качества жизни проводилось дважды: на фоне применения пациентами шприц-ручек и после инициации помповой инсулинотерапии (1-я и 2-я точки обследования).

Сравнительный анализ показал, что на фоне применения помповой инсулинотерапии у пациентов независимо от возраста зафиксировано статистически значимое повышение уровня физического функционирования: в группе респондентов 5-7 лет с 69,0 до 80,5 балла (р=0,002); в группе 8-12 лет - с 72,0 до 95,2 балла (р=0,0002); в группе 13-18 лет - с 72,0 до 94,0 балла (р=0,002). Подростки также указали на изменения социальной активности (90,0 и 95,5, р=0,05) и эмоционального статуса (80,0 и 90,0, р=0,017) при использовании помпы.

По данным диабетического модуля, повышение качества жизни у детей 5-7 лет, перешедших с режима многократных инъекций на постоянную подкожную инфузию инсулина, обусловлено снижением выраженности болевого синдрома за счёт уменьшения числа инъекций (75,3 и 90,0 р<0,05), у детей 8-12 лет - сокращением проявлений симптомов декомпенсации диабета (86,0 и 59,0, р=0,03), повышением умения и желания контролировать свою болезнь (100,0 и 64,0, р=0,002). Это обстоятельство, в свою очередь, позволило снизить число спорных и конфликтных ситуаций в отношениях с родителями по вопросам лечения и повысить комплаентность между лечащим врачом и семьёй в целом (88,0 и 81,0, р=0,04). Подростки повышение степени удовлетворённости качеством своей жизни связали с более редкими жалобами на здоровье (60,4 и 79,0, р=0,002) на фоне снижения обеспокоенности прогрессированием осложнений диабета (88,0 и 75,0, р=0,007).

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты позволяют считать «качество жизни» важным показателем оценки состояния, тяжести течения заболевания, а также эффективности применяемых методов лечения СД 1 типа у детей.

КЖ детей и подростков с СД 1 типа зависит от уровня метаболического контроля, практических навыков пациентов, режимов инсулинотерапии и значительно повышается при использовании помповой инсулинотерапии и современных видов инсулинов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что 75% обследованных детей с сахарным диабетом 1 типа, использующих традиционный инъекционный способ инсулинотерапии, находятся в состоянии декомпенсации обменных процессов; уровень

гликированного гемоглобина НЬА,С составляет 9,7 (7,6; 11,8)%. У 74 пациентов (77%) выявлены хронические диабетические осложнения, из которых наиболее распространены диабетическая периферическая полинейропатия (60,4%), жировой гепатоз (27,1%), диабетическая нефропатия (21,6%).

2. Создана русскоязычная версия опросника PedsQL™ Diabetes Module. Подтверждены удовлетворительные психометрические свойства (надёжность, валидность и чувствительность) и высокая информативность опросника, что позволяет использовать данный инструмент в клинических исследованиях для оценки качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

3. У дошкольников качество жизни не отличается от аналогичного показателя здоровых детей. У детей школьного возраста и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, выявлено достоверное снижение общих показателей качества жизни (физического, эмоционального и школьного функционирования) по сравнению со здоровыми сверстниками.

4. Применение помповой инсулинотерапии позволило улучшить показатели гликемического контроля на 30% и снизить уровень гликированного гемоглобина HbAic на 14 % от исходного.

5. На фоне применения помповой инсулинотерапии у детей с СД 1 типа было достигнуто увеличение физического функционирования: в возрастной подгруппе 5-7 лет с 69,0 до 80,5 балла (р—0,002), в подгруппе 8-12 лет - с 72,0 до 92,5 балла (р=0,0002), в подгруппе 13-18 лет - с 72,0 до 94,0 балла (р-0,002).

6. Использование в лечении СД 1 типа инсулиновой помпы способствует снижению выраженности болевого синдрома у дошкольников(75,3 и 90,0 р<0,05), совершенствованию в вопросах самоконтроля детей 8-12 лет (100,0 и 64,0, р=0,002), снижению обеспокоенности развитием осложнений диабета среди подростков (88,0 и 75,0, р=0,007).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с СД 1 типа для улучшения клинико-метаболических показателей необходимо использовать помповую инсулинотерапию с учётом возрастных особенностей (циркадного ритма) секреции инсулина.

2. В алгоритм оценки состояния пациентов с сахарным диабетом 1 типа наравне с традиционными критериями рекомендовано включит!, определение показателей качества жизни.

3. Для оптимальной оценки качества жизни необходимо использовать модульный подход с применением общего и диабетического модулей

русскоязычной версии опросника PedsQL™ - Детского опросника качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kompaniets, О. Quality of life in children and adolescents with diabetes mellitus type / N. Bolotova, O. Kompaniets, A. Averyanov// Abstracts for the Annual Scientific Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescents Diabetes (ISPAD).- Berlin, Germany.- 2007.- P. 55.

2. Компанией, O.B. Оценка качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от способа инсулинотерапии / Н.В. Болотова, О.В. Компанией // Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 5556.

3. Компаниец, О.В. Возможности помповой инсулинотерапии в лечении сахарного диабета 1 типа у детей и подростков/ О.В. Компаниец, Ю.В. Тупикина, Н.Ю. Филина// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 70-й научно-исследовательской конференции студентов и молодых учёных СГМУ,- Саратов, 2009.- С.332.

4. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа/ Н.В. Болотова, О.В. Компаниец, Н.Ю. Филина, Н.В. Николаева// Сахарный диабет. - 2009. -№3. - С. 57-59.

5. Компаниец, О.В. Помповая инсулинотерапия: возможности в лечении сахарного диабета 1 типа у детей различного возраста/ Н.В. Болотова, О.В. Компаниец, Н.Ю. Филина// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VIII Российского конгресса. - М., 2009. -С.233.

6. Компаниец, О.В. Эффективность применения инсулиновой помпы у детей с сахарным диабетом 1 типа/ О.В. Компаниец, Ю.В. Тупикина// Санкт-Петербургские научные чтения-2009: Материалы III Международного молодёжного медицинского конгресса. - СПб., 2009.-С.322.

7. Немедикаментозная коррекция церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н.Ю Филина, Н.В Болотова., В.Ю. Манукян, О.В. Компаниец // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - №12. - С. 66-70.

8. Компанией, О.В. Качество жизни - критерий эффективности помповой инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом 1 типа/ О.В. Компаниец, Н.В Болотова., Н.Ю. Филина // Актуальные проблемы педиатрии:

Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием,- М, 2010 - С. 423. 9. Инсулиновая помпа как 'средство обеспечения физиологической подачи инсулина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа/ Н.Ю. Филина, Н.В. Болотова, О.В. Компаниец и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием,- М., 2010.- С.830.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КЖ - качество жизни

МИИ - многократные инъекции инсулина

ППИИ - постоянная подкожная инфузия инсулина

ПИТ - помповая инсулинотерапия

РФ - ролевое функционирование

СД - сахарный диабет

СФ - социальное функционирование

ПФ - психоэмоциональное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

Подписано в печать 06.05.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 79.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы

Сахарный диабет 1 типа (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Высокая распространенность, неуклонный рост заболеваемости, увеличение числа детей с СД 1 типа в младшей возрастной группе, развитие диабетических осложнений, приводящих к инвалидизации и ранней смертности, обуславливают медико-социальную значимость данного заболевания (Дедов И.И., 2002). В соответствии с «Сент - Винсентской декларацией» основные направления медико-социальной политики в отношении СД должны быть направлены на минимизацию осложнений и кризисов заболевания, а также на улучшение качества жизни (КЖ) больных (Анциферов М.Б., 2003).

Исследование только соматического статуса детей с СД 1 типа в современных условиях становится явно недостаточным. В комплексной оценке состояния больного ребёнка всё большее значение приобретает изучение КЖ, особенностей его личностной реакции на болезнь и лечение. Ранее с этой целью отечественными исследователями использовались различные психологические методики: опросник Minnesota Multyphasic Personality Inventory (MMPI), тест Люшера, тест Кэттела, рисуночные тесты и ряд других (Довжанская О.С., 2002; Петряйкина Е.Е. , 2006). Однако они ориентированы на изучение только одного аспекта жизнедеятельности (психологического или эмоционального) и не могут быть использованы для оценки КЖ как интегрального показателя.

В ряде исследовательских работ, проведённых в европейских странах, было показано, что КЖ жизни детей с СД 1 типа зависит от многих составляющих, в том числе от возраста, пола, внутрисемейных взаимоотношений, длительности заболевания (Eiser С., 2001; Wagner J., 2004). Однако вопрос о взаимосвязи показателей КЖ жизни детей с уровнем метаболического контроля, видом получаемых инсулинов, способом их доставки остается дискутабельным.

Постоянный технический прогресс в области диабетологии привел к появлению новых возможностей в контроле и лечении этого сложного заболевания, одной из которых является помповая инсулинотерапия (ПИТ) или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Клиническая эффективность данного способа доставки инсулина на примере улучшения гликемического профиля и оптимизации метаболического контроля была показана в ряде исследований (Емельянов А.О., 2005; Аметов А.С., 2009; Kaufman F.R., 2000). Однако алгоритм режимов ПИТ применительно к использованию у детей разного возраста до конца чётко не отработан, в частности, отсутствует единый подход к стратегии расчёта уровня базального инсулина у детей и подростков (Емельянов А.О., 2005; Bode B.W., 2002; Conrad S., MacGrath M., et al., 2002).

В России национальных инструментов (опросников), соответствующих современным методологическим стандартам изучения КЖ, в настоящее время не существует. В связи с этим оптимальным является использование зарубежных опросников, прошедших процедуры лингвистической ратификации и валидации (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2008; Новик А.А., 2008).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа на основании оптимизации тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков.

2. Провести культурно-языковую адаптацию и создать русскоязычный вариант диабетического модуля опросника PedsQL™, оценить психометрические свойства (надёжность, валидность и чувствительность) новой языковой версии модуля.

3. Провести комплексную оценку качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с использованием опросника PedsQL™ (общего и диабетического модулей).

4. Оценить эффективность различных схем инсулинотерапии и способов доставки инсулина.

Научная новизна

Впервые проведена культурная и языковая адаптация русскоязычной версии диабетического модуля опросника PedsQL™, оценены его психометрические свойства.

Впервые в отечественной клинической практике проведена комплексная оценка качества жизни детей различного возраста с сахарным диабетом 1 типа с использованием общего и специализированного модулей (русскоязычных версий) стандартизированного опросника PedsQL™. Выявлены факторы, влияющие на данный показатель.

Впервые для определения эффективности различных схем инсулинотерапии и способов доставки инсулина был использован комплексный подход с оценкой общего и связанного с диабетом качества жизни детей с сахарным диабетом 1 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Русскоязычная версия опросника качества жизни PedsQL™ 3.0 Diabetes Module соответствует современным методологическим стандартам инструментов изучения КЖ, обладает удовлетворительными психометрическими свойствами.

2. Качество жизни - интегральный показатель оценки тяжести состояния и эффективности лечения детей с СД 1 типа. Использование в лечении помповой инсулинотерапии улучшает показатели КЖ детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.

3. Моделирование базальной инсулинемии посредством постоянной подкожной инфузии инсулина у детей с СД 1 типа необходимо проводить в соответствии с возрастными особенностями (циркадным ритмом) секреции инсулина.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии опросника КЖ детей 5-18 лет с СД 1 типа (PedsQL™ 3.0 Diabetes Module). Доказанные удовлетворительные психометрические свойства опросника позволяют использовать его в клинических исследованиях и практическом здравоохранении.

Показана необходимость определения показателей качества жизни, связанного со здоровьем, для оценки эффективности терапии СД 1 типа у детей и подростков.

Предложен алгоритм применения ПИТ у детей и подростков с СД 1 типа, дифференцированный в возрастном аспекте.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 68-й и 70-й научных конференциях молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007; 2009); на XII и XIII конгрессах педиатров России (Москва, 2008; 2009); VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008; Санкт-Петербург, 2009); в рамках работы 13-й Зимней Школы Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE Winter

School, 2009) (Москва, 2009); VTII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2009); научно-практической конференции педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2009); III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт- Петербургские чтения-2009»; XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в создании русскоязычной версии диабетического модуля Детского опросника качества жизни - PedsQL™ 3.0 Diabetes Module на этапах адаптации (перевод англоязычной версии, организация и проведение пилотного тестирования) и изучения психометрических свойств, клиническом обследовании и лечении больных. Диссертантом лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных, анализ и обобщение полученных результатов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками и диаграммами. Указатель литературы включает 150 источников, из них 70 отечественных и 80 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что 75% обследованных детей с сахарным диабетом 1 типа, использующих традиционный инъекционный способ инсулинотерапии, находятся в состоянии декомпенсации обменных процессов; уровень гликированного гемоглобина НЬА]С составляет 9,7 (7,6; 11,8)%. У 74 пациентов (77,1%) выявлены хронические диабетические осложнения, из которых наиболее распространены диабетическая периферическая полинейропатия (60,4%), жировой гепатоз (27,1%), диабетическая нефропатия (16,7%).

2. Создана русскоязычная версия опросника PedsQL™ Diabetes Module. Подтверждены удовлетворительные психометрические свойства (надёжность, валидность и чувствительность) и высокая информативность опросника, что позволяет использовать данный инструмент в клинических исследованиях для оценки качества жизни детей и подростков с. сахарным диабетом 1 типа.

3. У дошкольников качество жизни не отличается от аналогичного показателя здоровых детей. У детей школьного возраста и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, выявлено достоверное снижение общих показателей качества жизни (физического, эмоционального и школьного функционирования) по сравнению со здоровыми сверстниками.

4. Применение помповой инсулинотерапии позволило улучшить показатели гликемического контроля на 30% и снизить уровень гликированного гемоглобина HbAic на 14 % от исходного.

5. На фоне применения помповой инсулинотерапии у детей с СД 1 типа было достигнуто увеличение физического функционирования: в возрастной подгруппе 5-7 лет с 69,0 до 80,5 балла (р=0,002), в подгруппе 8-12 лет - с 72,0 до 92,5 балла (р=0,0002), в подгруппе 13-18 лет - с 72,0 до 94,0 балла (р=0,002).

6. Использование в лечении СД 1 типа инсулиновой помпы способствует снижению выраженности болевого синдрома у дошкольников (93,0 и 82,0, р=0,002), совершенствованию в вопросах самоконтроля детей 8-12 лет (100,0 и 64,0, р=0,002), снижению обеспокоенности развитием осложнений диабета среди подростков (87,5 и 75,0, р=0,007).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей с СД 1 типа для улучшения клинико-метаболических показателей необходимо использовать помповую инсулинотерапию с учётом возрастных особенностей (циркадного ритма) секреции инсулина.

2. В алгоритм оценки состояния пациентов с сахарным диабетом 1 типа наравне с традиционными критериями рекомендовано включить определение показателей качества жизни.

3. Для оптимальной оценки качества жизни необходимо использовать модульный подход с применением общего и диабетического модулей русскоязычной версии опросника PedsQL™ - Детского опросника качества жизни.