Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Качество жизни и хронический болевой синдром при вибрационной болезни



На правах рукописи

Сорокина Елена Васильевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.02.04 — Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва 2013

005059027

Работа выполнена в ГБУЗ МО «МОСКОВСКОМ ОБЛАСТНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ» им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Любченко П.Н. Научный консультант:

доктор медицинских наук Яньшина E.H.

Официальные оппоненты: Кирьяков В.А.

доктор медицинских наук, профессор; директор института общей и профессиональной патологии ФГУН Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, руководитель отделения профессиональной неврологии

Суворов В.Г.

доктор медицинских наук; заведующий отделением реабилитации профессиональных и неинфекционных заболеваний с группой фитотерапии клиники ФГБУ «НИИ медицины труда» РАМН

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » _2013г. на заседании диссертационного совета Д 001.012.01 при

ФГБУ «Научно-исследовательского института медицины труда» РАМН по адресу: 105275, Москва, проспект Буденного, 31. /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ медицины труда» РАМН Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Рубцова Н. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ

С конца 90-х годов прошлого столетия в России стали исследовать качество жизни пациента на основании субъективной оценки своего здоровья. Качество жизни-это универсальный критерий всесторонней оценки состояния человека: физического, психологического, социального и духовного. Показатели качества жизни наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными данными имеют особое значение. Изучение качества жизни широко применяется в различных отраслях медицины (АА.Новик. Т.И.Ионова. 2007). В последние 10-15 лет оценка качества жизни применяется и в профпатологии. Исследованиями показано отрицательное влияние вредных производственных факторов на качество жизни рабочих. Имеются сообщения о снижении показателей качества жизни у пациентов с профессиональными заболеваниями (И.Е. Оранский с соавт., 2010, Н.О. Милованкина, Н.А.Рослая, 2009; А.Н.Лебедева с соавт., 2009; И.С. Макогон, Л.А. Коневских, 2009; О.В. Одинцева с соавт., 2011). Вопрос о состоянии качества жизни рабочих, контаю-ирующих с вредными производственными факторами, не имеет однозначного решения и связан с региональными особенностями производства. В Московской области необходимо также учитывать влияние близости столицы на социально-экономические условия жизни рабочих.

Одним из основных клинических синдромов вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации является боль и онемение рук. Наличие болевого синдрома ухудшает качество жизни, об этом свидетельствуют и результаты исследований в различных областях медицины (Г.А.Новиков с соавт., 2006; О.В.Теплякова с соавт, 2006; Ferrell BR,1995; Cheung RT et all., 2013). По литературным данным, хронический болевой синдром снижает качество жизни больше, чем интенсивная эпизодическая боль ( Л.Р. Ахмадеева с соавт., 2008). В связи с этим изучение качества жизни практически здоровых лиц, работающих в контакте с вредными производственными факторами, и больных профессиональным заболеванием - вибрационной

болезнью с хроническим болевым синдромом, исследование выраженности и структуры болевого синдрома и влияния его на качество жизни, эффективности стандартной терапии вибрационной болезни с учетом показателей качества жизни до и после лечения является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ

Изучение показателей качества жизни практически здоровых рабочих, контактирующих с вибрацией для раннего выявления рабочих с признаками воздействия вибрации, качества жизни и болевого синдрома у пациентов с вибрационной болезнью до и после лечения, для более раннего применения у рабочих стандартного комплекса профилактических мероприятий, для разработки дополнительных лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ

1.Изучить условия труда в основных цехах машиностроительных заводов Московской области, определить качество жизни практически здоровых рабочих, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов (локальной вибрации, шума, аэрозолей).

2.Определить показатели качества жизни пациентов с вибрационной болезнью.

3.Сравнить показатели качества жизни пациентов, страдающих вибрационной болезнью, с показателями качества жизни рабочих, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса на машиностроительных заводах Московской области.

4.Разработать объективные оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с вибрационной болезнью, уточнить уровни поражения нервной системы при воздействии вибрации.

5.0ценить эффективность лечения, в том числе по показателям качества жизни, вибрационных полиневропатий стандартной терапией и с применением метода многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обследование 160 практически здоровых рабочих в МСЧ трех машиностроительных заводов Московской области (г. Коломна - Коломенский тепловозостроительный завод, г.Мытищи - Метровагонмаш; г. Долгопрудный - Долгопруднинское научно-производственное предприятие) во время проведения периодических медицинских осмотров с целью выявления влияния вредных производственных факторов на качество жизни.

2. Обследование и лечение в отделении профпатологии 70 пациентов, страдающих вибрационной болезнью с оценкой качества жизни до и после проведенной терапии.

3. Оценка эффективности терапевтического комплекса с включением метода многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» по показателям качества жизни.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ (неврологический осмотр).

2. Паллестезиометрия (определение вибрационной чувствительности).

3. Электротермометрия (измерение кожной температуры) с холодовой пробой.

5. Рентгенография кистей рук.

6. Электронейромиография: определение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам, амплитуды М-ответов, потенциала действия сенсорных нервов, резидуальной латентности.

7. Сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП) (амплитуда, латентный период вызванного потенциала периферического нерва).

8. Анкеты: Дтя изучения качества жизни до и после лечения MOS SF-36.

Для определения выраженности боли: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), метод описательных определений. Для определения нейропатического характера боли: LANS, ND4.

Для определения депрессии: опросник Бека. Для определения тревожности: опросник Спилбергера.

9. Лазерная допплеровская флоуметрия для изучения состояния микроциркуляции в коже пальцев рук.

10. Статистические методы: программа статистического анализа 51а1151лка 6. Вычисление средней арифметической (М), ошибки среднего арифметического и стандартных отклонений (ш, .40). Использовали параметрические критерии Стьюдента и непараметрические критерии Манн-Уитни. Проводили корреляционный анализ с подсчетом коэффициентов Спирмена. Результат считали достоверным при р<0,05.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что одним из ранних признаков воздействия комплекса физических факторов с преобладанием вибрации является снижение качества жизни рабочих по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность». «Социальное функционирование», что позволяет выявить рабочих с риском развития профзаболеваний в частности вибрационной болезни. Установлено, что вибрация вызывает изменения не только периферического звена нервной системы в месте воздействия виброинструмента, но и сенситизацию центральных структур головного мозга. Этот факт подтверждается достоверным увеличением разницы амплитуд сенсорных ответов при последовательной стимуляции срединного нерва силой раздражения в один болевой и двойной болевой порог в проекционной зоне (поле Р200) и интактных зонах (при раздражении большеберцового и тройничного нервов). Установлено, что качество жизни является критерием эффективности лечения пациентов с вибрационной болезнью. С учетом обезболивающего механизма действия многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» обоснован и рекомендован дополнительный метод лечения вибрационной болезни .

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Воздействие локальной вибрации на рабочих снижает качество жизни на 20-30 баллов по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование».

2. При вибрационной болезни отмечается более выраженное снижение качества жизни по всем шкалам на 15-70 баллов. Несмотря на субъективный характер метода исследования КЖ, он позволяет оценивать эффективность лечения вибрационной болезни.

3. Использование длиннолатентных вызванных потенциалов позволяет выявить наличие и выраженность болевого синдрома при вибрационной болезни, что может быть использовано при оценке трудоспособности пациентов.

4. Для лечения нейропатического компонента хронического болевого синдрома в структуре вегетативно-сенсорной полиневропатии при вибрационной болезни рекомендуется использовать периферическую кожную электростимуляцию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование опросника Я Р-З 6 для оценки качества жизни является диагностическим методом, позволяющим выявить ранние признаки воздействия вибрации на рабочих и рекомендовать углубленное обследование в профцентре для уточнения диагноза, оценки эффективности лечения, оценки результатов диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья рабочих, а также благоприятно повлиять на сроки реабилитации пациентов, таким образом снизить заболеваемость и инвалидность на предприятии. Рекомендуется использование опросника ЯР-36 для оценки состояния рабочих при предварительных и периодических медицинских осмотрах в медсанчастях, для динамики состояния пациентов при лечении и дополнительной оценки эффективности новых видов лечения.

Результаты диссертации внедрены в работу медсанчасти Коломенского тепловозостроительного

завода, Долгопрудненского научно-производственного предприятия, подтверждены актами внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование качества жизни рабочих на машиностроительных заводах Московской области проводили с помощью валидизированной адаптированной версии общего опросника MOS SF-36.

Результаты исследования показателей качества (КЖ) жизни 160 практически здоровых рабочих в МСЧ трех машиностроительных заводов Московской области во время проведения периодических медицинских осмотров приведены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели качества жизни рабочих _

Показатели КЖ рабочих, подвергающихся воздействию локальной вибрации. (М± SD) п = 63 Показатели КЖ рабочих, контактирующих с другими профессиональными вредными факторами. (М± 80) п = 47 Показатели КЖ работающих вне контакта с вредными профессиональными факторами. (М± п=50

Физическое функционирование (ФФ) 91,78±9,35 91,95±6,11 91,81±10,90

Ролевое физическое функционирование (РФФ) 85,35±28,11 90,74±24,17 76,60±31,01

Боль(Б) 76,52±23,13 90,46±13,94 81,22±20.92

Общее здоровье (03) 60,51±16,86 70,40± 15,78 65,23± 15.68

Жизнеспособность (Ж) 63.33± 13,56 73,89± 15,46 66.60± 17.29

Социальное функционирование (СФ) 71,97±13,63 83,33±13,43 80,05± 17,22

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 90,91±20,87 92,59± 16,88 83,69±29,38

Психическое здоровье (ПЗ) 69,01±13,58 75,26±12,68 71,68±14,09

Из представленной таблицы видно, что наиболее низкие показатели качества жизни

наблюдаются у рабочих, подвергающихся воздействию локальной вибрации, по шкалам «Боль», «Общего здоровья», «Жизнеспособность» и «Социальное функционирование». Рекомендовано дообследование рабочих с наиболее сниженными показателями качества жизни в профцентре. Показатели по указанным шкалам у рабочих, подвергающихся воздействию локальной вибрации были достоверно ниже по сравнению с рабочими, контактирующими с прочими вредностями, хотя у последних по этим шкалам уровни качества жизни также были снижены. При индивидуальном анализе качество жизни оказалось близким к нормальным показателям у 80% рабочих. Рекомендовано дообследование рабочих с наиболее сниженными показателями качества жизни в профцентре.

В отделении профпатологии и ВТЭ ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского обследовано 70 пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации с наличием болевого синдрома. Все пациенты были мужчины в возрасте от 37 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 53±6 лет. По профессиональному составу это были обрубщики -24(34,4%), слесари-25(35,7%), клепальщики-7(10%), шлифовщики-6(8,5%), формовщики-4(5,7%), котелыцики-4(5,7%). Средний стаж работы в контакте с локальной вибрацией, превышающей ПДУ, данной группы пациентов составил 19,3 ± 9,8 лет.

Первая стадия вибрационной болезни была у 10(14,28%) пациентов, умеренно выраженная (вторая) стадия заболевания отмечалась у 52(74,28%), остаточные явления диагностировались у 8(11,42%).

Сопутствующие заболевания у пациентов с вибрационной болезнью включали двухстороннюю нейросенсорную тугоухость у 61(87%): первой степени-у 13(18,57%) пациентов, второй степени-у 26 (36,96%), и третьей степени-у 22 (31,4 %); гипертоническую болезнь 1-11 ст.-28 (40%) пациентов, дегенеративно-дистрофические изменения позвоиочника-55 (78,57%).

Пациенты с вибрационной полиневропатией предъявляли жалобы на онемение рук-63 пациента, боль в руках-62 пациента, «ломящего» характера- 54, «ноющего»-60, зябкость кистей рук отмечали 46 пациентов, побеление пальцев рук на холоде 46 пациентов: из них побеление кончиков пальцев рук — у 34, побеление 2-4 пальцев - у 12; судороги в пальцах рук у 52. чаще в ночные часы, «сведение» пальцев рук выявилось у 59 пациентов, жалобы на слабость в руках -18.

При оценке неврологического дефицита болевая гипестезия по полиневритическому типу на верхних конечностях у 3 (4,29%) пациентов выявилась на уровне кистей, у 14 (20%) -на уровне средней трети предплечий, у 49 (70,45%) -на уровне средней трети плеча, у 2 (2,8%) - на уровня плечевых суставов.

При анализе вибрационной чувствительности оказалось, что средние значения вибрационной чувствительности составило на правой руке 23,21 ± 6,49, на левой руке - 21,52 ± 6,69 на частоте 128 Гц, что превышает возрастную норму на +2,25 - +18,75 дБ. Состояние микроциркуляции было изучено методом лазерной допплеровской флоуметрии. Показатели микроциркуляции представлены в перфузионных единицах (Пф.ед.) - интегральная характеристика объемного кровотока. Средние величины микроциркуляции (Пф/ед) представлено в таблице 2.

Таблица 2

Показатели микроциркуляции у пациентов с вибрационной болезнью

Показатель микроциркуляции Пф/ед, М±ш Среднеквадратическое отклонение К-коэффициент вариации

Правая рука 12,93 ±4,16 1,06± 0,43 9.02± 4,64

Левая рука 13,72 ± 4,54 1,06± 0,43 9,05 ±6,41

Из таблицы видно, что показатели микроциркуляции снижены больше на правой руке. Разница показателей микроциркуляции справа на 5,74 % ниже, что свидетельствует о недостаточном кровотоке в микрососудах рабочей руки у пациентов с вибрационной болезнью и, вероятно, обусловлено неблагоприятным воздействием локальной вибрации.

При электронейромиографии средняя скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам срединного нерва, хотя и укладывается в пределы нормальных показателей, но при оценке минимальных значений скорости распространения возбуждения более низкие регистрировались в дистальных отделах и составили: по моторным волокнам срединного нерва справа - 43 м/с, слева - 45 м/с; по сенсорным волокнам срединного нерва справа - 38 м/с, слева - 47 м/с. Снижение амплитуды сенсорного ответа и СРВ по сенсорным волокнам на рабочей руке свидетельствуют о более выраженных проявлениях патологии справа. Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам локтевого нерва на уровне локтевого сустава ниже нормы и составила 43,5±4,9 м/с, что подтверждает наличие тоннельных поражений локтевого нерва. При этом минимальные значения скорости распространения возбуждения наблюдались в дистальных отделах по сенсорным волокнам локтевого нерва справа - 31 м/с, слева - 49 м/с. Приведенные данные свидетельствуют о большем повреждении дистальных отделов правой рабочей руки. Снижение амплитуды сенсорного ответа и СРВ на рабочей руке свидетельствуют о более выраженных сенсорных нарушений справа. Скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам лучевого нерва представлены значениями, не опускающимися ниже нормальных

(N>50). Однако ........мальные значения скорости распространения возбуждения

регистрировались ниже нормальных показателей и составили в дистальных отделах: по моторным волокнам лучевого нерва справа - 47 м/с, слева - 46 м/с; по сенсорным волокнам лучевого нерва справа - 44 м/с, слева - 46 м/с. Приведенные показатели свидетельствуют о

снижении скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам срединного нерва дистальных отделов правой рабочей руки.

Приведённые данные указывают на статистически значимую тенденцию к увеличению амплитуд М-ответов волокон срединного и локтевого нервов справа, что, возможно, объясняется явлениями раздражения спинальных мотонейронов. Снижение амплитуды сенсорных и моторных ответов статистически не значимо.

В связи со сложностью верификации сенсорной патологии методом электронейромиографии для оценки степени и уровня чувствительных нарушений при вибрационной болезни были использованы методики коротколатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

При анализе коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов ССВП выявлена регистрация периферических и корковых ответов. Отмечалось увеличение лэтентности на периферическом уровне с обеих сторон. Справа латентность компонента N9 в среднем составила 11,3 ± 0,7 мс, а слева-11,1 ± 0,6 мс при норме 9,6±0,7 мс. На шейном уровне латентность N13 в среднем составила 14,3 ± 0,7 мс справа, 14,5 ± 0,3 мс слева. Анализ межпиковой латентности N9^ 13 показал, что в некоторых случаях удлинение латентности N13 было вызвано задержкой на периферическом уровне, так как межпиковая латентность оказалась в норме, однако в остальных случаях отмечалось удлинение межпиковой латентности N9^ 13. В среднем латентность составила 3,4 ± 0,4 мс справа и 3,6 ± 0,5 мс слева при норме 3,6±0.7 мс. Анализ корковой латентности показал, что в 70% случаев отмечалась задержка корковой латентности. В среднем латентность N20 составила 20,8 ± 1,0 мс справа и 20,6 ±1,1 слева. У 40% задержка латентности была связана с задержкой на периферическом уровне (межпиковая латентность Ы9-Ы20 и ЖЗ-№0 была в норме), у 30% выявлялась задержка межпиковой латентности Ы9-Ы20 и ЖЗ-№0, что может быть связано с нарушением проводящей функции на

уровне шейных корешков. Задержка латентностн N'>N20 отмечена у пациентов с клинически выявляемым двусторонним корешковым синдромом. В среднем латентность №>-N20 составила 9,5 ± 0,7 мс; справа и 9,6 ± 0,8 мс слева при норме 9,3 ±0,8 мс, латентность Ш3-Ш0 составила 6,2 ± 0,2 мс справа и 5,8 ± 0,7 мс слева при норме 5,8±0,9 мс. Таким образом, анализ латентности N9 и межпиковой латентности N9^ 13, ШЗ-№0 и Ы9-Ы20 позволяют объективизировать нарушение проводящей функций соматосенсорных путей при вибрационной полиневропатии, что подтверждает вовлечение спинальных структур.

Анализ амплитуды компонента N9 показал, что в 80% случаев отмечалось снижение амплитуды. В среднем амплитуда составила 3,1 ± 1,4 мс справа и 4,0 ± 2,6 мс слева. На корковом уровне отмечалось увеличение амплитуды N20 у 40% пациентов, у остальных амплитуда оставалась в пределах нормы. В среднем амплитуда справа составила 3,8 ± 1,8 мс и 4,7 ± 2,0 мс слева. Задержка латентности и снижение амплитуды компонента N9 на периферическом уровне свидетельствует о нарушении проводящей функции периферических чувствительных волокон. Задержка латентности N13 и N20, с учетом межпиковых латентностей N9^ 13, Ш3-Ш0, позволяет расценить их как заинтересованность спинальных и корковых уровней при вибрационной болезни. В нескольких случаях было выявлено увеличение амплитуды корковых компонентов, что коррелирует с выраженностью болевого синдрома.

Для объективизации выраженности боли при вибрационной полиневропатии проводилось исследование длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ДЛ ССВП). Исследовали латентность и амплитуду длиннолатентных вызванных потенциалов компонента Р200 в проекционной (срединный нерв) и интактной (большеберцовый нерв, тройничный нерв, лицевой нерв) зонах. Латентность проекционной зоны (Л1п) компонента Р200 - время от нанесения стимула в проекционной зоне (срединный нерв), равного величине болевого порога, до появления сенсорного коркового ответа. Латентность проекционной зоны

(Л2п) компонента Р200 - время от нанесения стимула в проекционной зоне (срединный нерв), равного двойному болевому порогу, до появления сенсорного коркового ответа. Латентность интактной зоны (Л1и) компонента Р200 - время от нанесения стимула в интактной зоне (большеберцовый нерв), равного одному болевому порогу, до появления сенсорного коркового ответа. Латентность интактной зоны (Л2н) компонента Р200 - время от нанесения стимула в интактной зоне (большеберцовый нерв), равного двойному болевому порогу, до появления сенсорного коркового ответа. Амплитуда в проекционной зоне (А1п) компонента Р200 -величина сенсорного ответа при раздражении сенсорных волокон срединного нерва стимулом, равным одному болевому порогу. Амплитуда в проекционной зоне (А2п) компонента Р200 -величина сенсорного ответа при раздражении сенсорных волокон срединного нерва стимулом, равным двойному болевому порогу. Амплитуда в интактной зоне (А1и) компонента Р200 -величина сенсорного ответа при раздражении сенсорных волокон болыиеберцового, тройничного нервов стимулом, равным одному болевому порогу. Амплитуда в интактной зоне (А2и) компонента Р200 - величина сенсорного ответа при раздражении сенсорных волокон болыиеберцового, тройничного нервов стимулом, равным двойному болевому порогу.

Показатели длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели болевых длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (п=20)

Среднее значение М±ш Стандартное отклонение

Л 1п, мс 194,31±6,45 28,14

Л2п, мс 197.54±6,1 26,63

AI п. мкВ 29,61±4,35 18,97

А2п, мкВ 43,12±4,88 21,28

Л1и, мс 183,04±6,07 26,48

Л2и, мс 188,72±6,83 29,79

А1и, мкВ 12,6±1,4 6,38

А2и, мкВ 17,08±2,26 9.86

Л1п-Л1и, мс 11,26±8,47* 36,92*

Л2п-Л2и. мс 8.81±6,4 28.25

А1п-А1и, мкВ 17,01±4,01* 17,49*

А2п-А2и, мкВ 26.03±3.6* 15,79*

*р< 0,001

Из представленной таблицы видно, что при раздражении срединного нерва силой, равной одному болевому порогу, время от момента нанесения стимула до появления сенсорного ответа в проекционной зоне Р 200 - латентность (Л1п) составило 194,31±6,45мс. При последовательном раздражении стимулом, равным двойному болевому порогу, латентность (Л2п) недостоверно увеличилась до 197,5±6,1 мс. При последующих стимуляциях большеберцового нерва латентность в первом случае составила 183,0 ± 6,07 мс (Л1и), и 188,7 ± 6,8 мс (Л2и), также без достоверной разницы между ними. Среднее значение амплитуд в проекционной зоне Р200 при последовательном раздражении срединного нерва составило 29,6 ± 4,31 мкВ (А1п) и 43,12 ± 4,8 мкВ (А2п). Соответственно средние значения амплитуд в интактной зоне составляли 12,6 ± 1,46 мкВ (Alи) и 17,08 ± 2.26мкВ (А2и).

При изучении достоверности показателей амплитуд и латентности при исследовании ССВП оценивали разницу латентности и амплитуд показателей проекционной и интактной зон при раздражении стимулом, равным одному или двойному болевому порогу. Достоверное увеличение амплитуды А2п при последовательной стимуляции срединных нервов о сенситизации коры при вибрационном воздействии. Достоверно (р<0,05) увеличенная амплитуда проекционной зоны в сравнении с амплитудой в интактной зоне при стимуляции двойным болевым порогом подтверждает наличие болевого синдрома в руках. Проведен корреляционный анализ разницы латентностей и амплитуд в проекционной и интактных зонах с субъективной оценкой болевого синдрома по ВАШ. Разница латентностей при раздражении стимулом, равным двойному болевому порогу (Лп2-Ли2), составила 8,81±6,4 мс, а амплитуд-26,03±3,6мкВ.

При субъективной количественной оценке боли средняя оценка болевого синдрома у

пациентов с вибрационной болезнью до лечения по методу описательных определений по группе была определена как терпимая, по ВАШ до лечения-5,7(57%) баллов, (норма 0 баллов).

В таблице 4 приведены коэффициенты корреляции между разницей латентности, амплитуды проекционных, интактных зон и хронического болевого синдрома по ВАШ.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между разницей латентности, амплитуды проекционных и интактных зон и хронического болевого синдрома по ВАШ

Лп2-Ли2 (8,8 ± 6,4 мс) Ап2-Аи2 (26,03 ± 3,62 мкВ)

ВАШ (5,2 балла) -0,56 0,48

*р<0.05

При анализе взаимосвязи среднего значения разницы латентности второго порога болевых вызванных потенциалов компонента Р200 проекционной зоны (срединный нерв) и интактной зоны (Ьп2-Ьи2) и показателя хронического болевого синдрома по ВАШ обнаружена значимая (р<0,05) отрицательная корреляция (Я - 0,56), т.е. чем более выражен болевой синдром, тем меньше разница времени прохождения возбуждения при стимуляции проекционной (срединный нерв) и интактной (болыиеберцовый нерв) зон, что в сочетании с выявленной зависимостью уровня болевого синдрома с разницей амплитуд проекционной и интактной зон при стимуляции срединного нерва вторыми болевыми порогами может подтверждать наличие хронического болевого синдрома.

При анализе наличия нейропатического компонента боли или смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромов выявлено среднее значение (6,86 ±1,68) по шкале 1Ж4, и среднее (17,43±3,91) по шкале опросника ЬАЫББ, что свидетельствует о вероятных нейропатических механизмах формирования боли. Интенсивность нейропатического компонента боли составляет по опроснику 1)Ы4 68% из 100%; по опроснику ЬАЫ85-66,6%. Интенсивность болевого синдрома представлена на рисунке 1.

Интенсивность болевого синдрома при вибрационных полиневропатиях в %

Рисунок 1. Интенсивность болевого синдрома при вибрационной болезни.

Таким образом, визуально-аналоговая шкала, метод описательных определений

представляют субъективную количественную оценку болевого синдрома в структуре

вегетативно-сенсорной полиневропатии при вибрационной болезни. По результатам опросников

ЭЫ4 и ЬА^Б прослеживается присутствие нейропатического компонента болевого синдрома у

данной категории пациентов.

Среднее значение разницы амплитуды первого порога болевых вызванных потенциалов

Р200 проекционной зоны (срединный нерв) и интактной зоны (Ап1-Аи1) составило 17,01 ± 4,01

мкВ. Среднее значение разницы амплитуды второго порога болевых вызванных потенциалов Р

200 проекционной зоны (срединный нерв) и интактной зоны (Ап2-Аи2)-26.03 ± 3.62 мкВ.

Приведенные данные значимо положительно коррелируют между собой с коэффициентом 0,87,

что подтверждает наличие болевого синдрома. При анализе взаимосвязи среднего значения

разницы амплитуды второго порога болевых вызванных потенциалов Р 200 проекционной зоны

(срединный нерв) и интактной зоны (Ап2-Аи2) и среднего значения хронического болевого

синдрома, по ВАШ, обнаружена достоверная положительная корреляция (КК 0.48).

Приведенные исследования обнадеживают в отношении возможности получения объективной

оценки болевого синдрома с помощью нейрофизиологических исследований, в частности исследования компонента Р200 длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов. Полученные данные позволяют предполагать органический генез хронического болевого синдрома при локальном воздействии вибрации.

В работах классиков профессиональной неврологии Е.Ц. Андреевой-Галаниной и Э.А. Дрогичиной указываются на изменения со стороны ЦНС в виде астено-вегетативного состояния при более выраженных формах вибрационной болезни. Наши исследования показали более глубокую заинтересованность ЦНС на более ранних стадиях.

При анализе тревоги и депрессии по шкалам Спилберга и Бека выявлено следующее. Среднее значение по шкале депрессии Бека у пациентов с вибрационной полиневропатией составило 13.81 ± 7.5 что соответствует легкой (от 10 до 15) депрессии (субдепрессии). По шкале Спилбергера среди пациентов с вибрационными полиневропатиями среднее значение по шкале реактивной тревожности составило 49,47± 11.96 , что соответствует высокой тревожности, по шкале личностной тревожности среднее значение - 45,53±9,64, что соответствует умеренной тревожности. Таким образом, у пациентов с вибрационной болезнью и хроническим болевым синдромом имеется сочетание синдрома легкой депрессии с высокой реактивной и умеренной личностной тревожностью.

На рисунке 2 представлены показатели качества жизни пациентов с вибрационной полиневропатией, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении профпатологии ГБУЗ МО МОНИКИ

ОрафшлШ мцммм с

Я

Рисунок 2. Как видно из рисунка, наиболее резкое снижение показателей КЖ по шкалам «Ролевого физического функционирования» и «Ролевого эмоционального функционирования» у пациентов с вибрационной патологией. Это свидетельствует о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим и эмоциональным состоянием пациента. Снижение качества жизни при вибрационной болезни по различным шкалам составило от 16.89 до 68.6 баллов.

Во время госпитализации в отделении профпатологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского пациенты с вибрационной болезнью получали терапию: НПВС, витамины группы В. препараты липоевой или тиоктовой кислоты, сосудистые препараты, физиотерапию, массаж плечевого пояса и рук.

Сравнение показателей микроциркуляции до и после лечения представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Показатели микроциркуляции до и после лечения. Как показано на рисунке 3, прирост среднего значения показателя микроциркуляции на правой

руке составил 4.18, что почти в полтора раза превышает увеличение среднего значения на

левой руке 2.89.

Эффективность лечения оценивалась в 2 группах пациентов (табл. 5, 6). Группа 1 - пациенты, которым наряду со стандартной комплексной терапией, проводилась многоканальная электростимуляция нервно-мышечного аппарата биполярно импульсными токами; Группа 2 - пациенты со стандартной комплексной терапией.

Таблица 5

Показатели качества жизни пациентов с вибрационной болезнью до и после лечения с применением многоканальной электростимуляции

До лечения После лечения

М±80 М±8Э

фф 59,17± 19,93 66,46± 16.84

РФФ 9,37± 19.24 55.21±23.29

Б 51,21±11,71 60,67± 10,13

ОЗ 38,70±14,85 46,96±11,18

Ж 40± 10,73 53.75±9.69

СФ 53,13±16,59 48,96±8,97

РЭФ 30.56±35.33 72,22±21.23

пз 52.5±9,97 59±7,93

При анализе показателей КЖ пациентов с вибрационной полиневропатией, которым наряду со стандартной терапией, проводилась многоканальная электростимуляция нервно-мышечного аппарата биполярно-импульсными токами выявилось достоверно (р<0,05) улучшение показателей КЖ: по шкале «Ролевого эмоционального функционирования» «Ролевого физического функционирования»

В таблице представлены данные показателей качества жизни в динамике лечения стандартными методами.

Таблица 6

Показатели КЖ пациентов с вибрационной болезнью до и после лечения стандартными методами

до лечения После лечения

Среднее Среднее

фф 51,54±15,33 58,08±14,94

РФФ 30,77±35,58 67,31±25,79

Б 53,23± 18,45 65,31± 12,11

ОЗ 42,08±14,56 48,69± 12,07

Ж 41,54±12,97 49.61±8,28

СФ 62,5±21,04 51,92±8,61

РЭФ 56.41±34.38 87,18±21,68

пз 51.69±18,14 59,08±12,45

При анализе показателей КЖ пациентов с вибрационной полиневропатией до и после стандартной терапии выявлены значимые улучшения (р<0,05): по шкале «Ролевого физического функционирования».

В таблице 10 представлена выраженность болевого синдрома у пациентов с вибрационными полиневропатиями до и после лечения.

Таблица 7

Интенсивность болевого синдрома до и после лечения в двух группах больных

ВАШ до лечения ВАШ после лечения Метод описательных определений до лечения Метод описательных определений после лечения

Группа 1 5,93±1,38 4,89±1,39 3,5± 0,52 3±0,68

Группа 2 5,54±0,93 5,08± 1,17 2,91± 0,54 2,82±0,40

Анальгетический эффект в группе пациентов, которым применялся метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» биполярно-импульсными токами в 2,26 раза превышает анальгетический эффект в группе, в которой использовалась стандартная терапия, что способствует более выраженному улучшению показателей качества жизни больных при вибрационной болезни. Учитывая больший обезболивающий эффект в первой группе, метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» биполярно-импульсными токами рекомендован в качестве добавления к стандартной терапии болевого синдрома при вибрационных полиневропатиях.

ВЫВОДЫ:

1. У рабочих машиностроительных заводов в 80% качество жизни соответствует нормальному, у рабочих виброопасных профессий в 76 % показатели качества жизни снижены. У практически здоровых рабочих, контактирующих с вибрацией, умеренное снижение качества жизни происходит по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» до 60- 76 баллов.

2. У 100% пациентов с вибрационной болезнью качество жизни снижено на 44-84% (Р<0.05), по различным шкалам, но более выражено по шкалам: «Боль», «Ролевое физическое функционирование», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Ролевое эмоциональное функционирование» до 16-56 баллов.

3. У пациентов с вибрационной болезнью выявлен смешанный хронический болевой синдром, включающий нейропатический компонент, обычно трудно купируемый при лечении. Качество жизни пациентов при вибрационных полиневропатиях снижается в основном за счет боли.

4. О наличии болевого синдрома в верхних конечностях при вибрационной болезни, свидетельствует достоверное увеличение амплитуды до 43,12±4,88 мкВ в проекционной зоне срединного нерва (Р<0,05), при раздражении электрическим стимулом, равным двойному болевому порогу. Исследование компонента Р200 длиннолатентных вызванных потенциалов подтверждает болевой синдром в верхних конечностях и свидетельствует о заинтересованности сенситивных отделов коры головного мозга.

5. Метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» биполярно-импульсными токами в сочетании со стандартной терапией болевого синдрома способствует в 2 раза большему анальгетическому эффекту по сравнению со стандартной терапией, в том числе за счет нейропатического компонента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ РАБОТ:

1.Лгобченко П.Н., Сорокина Е.В., Яньшина E.H. Качество жизни рабочих машиностроительных заводов Московской области. Медицина труда и пром. экология. М., 2009, №2, с. 38-41.

2. Любчеико П.II., Сорокина Е.В., Дм игру к Л.II., Яньшина E.H., Шуйская О.В. Качество жизни как дополнительный критерий оценки эффективности лечения пациентов с вибрационной болезнью. Медицина труда и пром. экология, М., 2010, №7, с. 9-11.

3. Сорокина Е.В., Любченко П.Н., Яньшина E.H. Субъективная оценка хронического болевого синдрома при вибрационных полиневропатиях. УкраТнський В1СНИК ПСИХОНЕВРОЛОГИ, Том 20 вип.З (72)-2012,с.140-141.

4. Яньшин Н.П., Яньшина E.H., Сорокина Е.В., Актуальное психическое состояние у рабочих при вибрационной болезни и полиневропатиях от физического перенапряжения. Неврологический вестник. Казань, 2007,Том XXXIX, выпуск 1,с .296

5. Любченко П.Н.. Герасименко М.Ю., Дмитрук Л.И.. Рогаткин Д.А., Лазаренко H.H.. Сорокина Е.В., Шуйская О.В., Бахарев И.В., Фонин О.П. Ранняя диагностика сосудистых нарушений в верхних конечностях у рабочих, контактирующих с вибраций, с помощью новых лазерных технологий и первичная профилактика вибрационной болезни. Пособие для врачей. М., 2007, с.18.

6. Любченко П.Н., Сорокина Е.В., Яньшина E.H., Дмитрук Л.И., Кабанова Т.Г. Показатели качества жизни рабочих промышленных предприятий, использование их в оценке здоровья и эффективности лечения при вибрационной болезни. Пособие для врачей. М., 2009, с. 19.

7. Сорокина Е.В., Любченко П.Н., Яньшина E.H. Качество жизни пациентов с хроническим болевым синдромом при вибрационных полиневропатиях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях». Ростов -на-Дону, 2012, с. 242-243.

8. Сорокина Е. В., Яньшина E.H. Особенности комплексного лечения хронического болевого синдрома при вибрационной полиневропатии. Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях». Ростов-на-Дону, 2012, с. 243-245.

9. Яньшина E.H., Сорокина Е.В. Использование коротколатентных вызванных потенциалов в диагностике чувствительных нарушений при вибрационной болезни. Сб. материалов Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН, М., 2008, с 411-412.

10. Любченко П.Н., Яньшина E.H., Дмитрук Л.И., Широкова Е.Б., Сорокина Е.В. Перспективы применения новых диагностических технологий в профпатологии. Сб. материалов Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН, М., 2008, с 199-200.

11. Сорокина Е.В., Любченко П.Н., Дмитрук Л.И. Качество жизни рабочих машиностроительных заводов Московской области. Материалы VII Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье», М., 2008, 194-195.

12. Любченко П.Н., Яньшина Н.П., Сорокина Е.В. Симптомы стресса на рабочем месте при воздействии вибрации. Материалы V Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье», М., 2006, с. 367-368.

13. Яньшина E.H., Сорокина Е.В., Гильванова О.В. Диагностическое значение соматосенсорных вызванных потенциалов при болевом синдроме у пациентов с вибрационными полиневропатиями. Материалы X Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье», М., 2011, с. 562-564.