Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Качество жизни геронтологических больных офтальмологической практики

На правах рукописи

Ушакова Лариса Ивановна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ^п 2Щ2

Волгоград-2009

003470963

Работа выполнена в Государственном учреждении «Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Фокин Виктор Петрович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович кандидат социологических наук Бударин Глеб Юрьевич

Ведущая организация: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится 20 июня 2009 года в 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 19 » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность исследования. В настоящее время, как в развитых, так и в развивающихся странах все большее значение для здравоохранения приобретает проблема хронических заболеваний различных органов и систем. Распространенность таких заболеваний, как правило, увеличивается в старших возрастных группах. Так, на первом месте в большинстве развитых стран по удельному весу среди причин смертности лиц пожилого и старческого возраста находятся неинфекционные заболевания сердечнососудистой системы.

Аналогичная ситуация и в такой отрасли медицины, как офтальмология. Среди глазных болезней в ряду причин слепоты и слабовидения также преобладают хронические неинфекционные заболевания.

По данным ВОЗ, более 161 млн. человек в мире страдает глазными заболеваниям, из них 124 млн. имеют низкое зрение, а 37 млн. слепы. Более 82% из этих больных старше 50 лет, хотя представители данной возрастной группы составляют лишь 19% от всего населения Земли. Такие заболевания, как катаракта, трахома и глаукома обусловливают более 70% слепоты в мире.

Несмотря на то, что наибольшее число случаев слепоты и слабовидения в старших возрастных группах, в целом, связано с такими быстро и эффективно излечимыми заболеваниям, как катаракта и аномалии рефракции, наибольшее беспокойство вызывает преобладание среди причин слепоты и слабовидения в развитых странах возрастных заболеваний стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва (включая глаукому) именно ввиду того, что их лечение на нынешнем этапе развития медицинских технологий может носить, главным образом, лишь поддерживающий характер.

Тяжелые заболевания органа зрения, особенно в условиях отсутствия ранней диагностики, своевременного, качественного, высокотехнологичного лечения приводят к выраженному ухудшению показателей функционального состояния органа зрения. Значительная часть больных такими заболеваниями

з

затем получает статус инвалидов по зрению. Чтобы понять закономерности формирования и оценить состояние инвалидности по зрению, необходимо исследовать данные о структуре и динамике слепоты и слабовидения в их закономерной связи с возрастом больных.

Приведенные факты определяют значение заболеваний органа зрения в ряду других хронических заболеваний человека. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы офтальмопатологии и, в том числе, изнутри, с позиции больного. Наибольшие возможности для этого предоставляют исследования качества жизни офтальмологических больных в части выяснения степени влияния того или иного типа офтальмопатологии и вида ее лечения на общее качество жизни этих людей.

Все сказанное заставляет обратить особое внимание на проблему качества жизни офтальмологических больных пожилого возраста, на связь этого показателя с типом глазного заболевания и характером лечения, которое получает больной и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования: определить качество жизни больных с глазными заболеваниями старшей возрастной группы, в зависимости от характера получаемого лечения.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. определить состояние разработанности проблемы качества жизни больных глазными заболеваниями пожилого и старческого возраста в мире и в Российской Федерации;

2. подготовить инструментарий для исследования качества жизни больных глазными заболеваниями и для определения того значения, которое данные заболевания имеют для больных;

3. провести анкетирование и проанализировать данные об общей заболеваемости, качестве жизни офтальмологических больных в различных формах и стадиях заболеваний и в условиях применения различных терапевтических методов в сравнении с данными,

полученными в контрольной группе;

4. проанализировать данные о структуре условий, влияющих на качество жизни больных;

5. разработать практические рекомендации по совершенствованию институциональной структуры отечественной системы здравоохранения на основании полученных результатов.

Объект исследования — группа больных глазными заболеваниями различного генеза, получающих (получивших) специфическую терапию различных типов.

Предмет исследования — качество жизни офтальмологических больных старшей возрастной группы.

Гипотеза исследования. В России традиционно распространена односторонняя, патерналистская модель отношений врача и больного и, шире, к отношениям больного и системы здравоохранения. Эта модель подвергается в настоящее время все большей критике т.к. в развитых странах она практически исчерпала себя в сфере лечения хронических неинфекционных заболеваний. Дальнейшее совершенствование институциональной структуры системы здравоохранения предполагает ее отход от патернализма к более мутуальным формам взаимодействия с больным, основанным, в частности на таких современных моделях отношений, как информативная, шггерпретативная и совещательная. Успешный переход к таким моделям невозможен без функции обратной связи с больным со стороны системы здравоохранения. Одним из лучших способов обеспечить такую связь будет сбор информации о качестве жизни больных и важности для них заболевания с необходимой дифференцировкой по стадии (степени тяжести или выраженности) заболевания и характеру проводимой терапии.

Ввиду кардинального различия патогенеза и симптоматики основных глазных заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста, исследования качества жизни целесообразно производить не только в целом по группе больных глазными болезнями, но и по отдельным подгруппам

респондентов — больных наиболее распространенными глазными заболеваниями. Подробному исследованию показателей, применительно к различным формам, стадиям и степеням выраженности заболеваний и различным типам проводимого лечения и посвящена настоящая работа.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на материале социологического исследования изучено связанное со здоровьем качество жизни офтальмологических больных пожилого и старческого возраста с различными видами офтальмопатологии, получающих различные типы лечения.

Диссертантом была разработана методика социологического исследования качества жизни офтальмологических больных и степень влияния глазного заболевания на общее качество жизни. Полученные данные дали возможность определить особенности качества жизни больных и важность для них данного заболевания.

Автор выявил причины различий качества жизни и субъективной важности глазного заболевания для офтальмологических больных с наиболее распространенными типами заболеваний при получении консервативной терапии различными типами фармакопрепаратов, а также после лазерного или хирургического лечения.

Был выполнен факторный анализ, позволивший определить структуру влияющих на качество жизни больных с тем или иным глазным заболеванием состояний и условий. Было выяснено, что наряду с такими очевидными факторами, как снижение остроты зрения и/или сужение полей зрения для качества жизни больных глазными заболеваниями очень важными являются факторы, связанные с характером лечения заболевания и степенью выраженности побочных эффектов этого лечения.

Автором были разработаны рекомендации по адекватному выбору тактики лечения основных глазных заболеваний с учетом качества жизни больных.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях,

выносимых на защиту:

1. Имеется статистически достоверное снижение качества жизни у больных с глазными болезнями по сравнению с контрольной группой, во всех сферах, кроме сферы, связанной с болью и дискомфортом.

2. В случае катаракты определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния является острота зрения. Отмечено существование порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4 - 0,5 по достижении которого происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего снижение остроты зрения. Это связано тем, что при снижении остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья. Более детальное исследование позволило связать это пороговое изменение со скачкообразным повышением выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов.

3. В случае глаукомы, на первый план выходит стадия течения заболевания. Результаты факторного анализа подтверждают, что основную долю внутригрупповой изменчивости итогового результата опроса объясняет такой фактор, как стадия развития глаукомы. Результаты исследования сфер жизни и деятельности, имеющих большое значение в определении общего качества жизни у больных глаукомой показало, что данное заболевание и связанное с ним существенное снижение функциональных возможностей зрительного анализатора оказывает существенное влияние на общую самооценку состояния здоровья респондентами. Было выявлено также существенное влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. В структуре влияющих на оценку больными связанного со здоровьем качества жизни 2 место по значимости занимают стадия заболевания (степень компрессионного поражения зрительного нерва) и характер (консервативный, лазерный или хирургический) проводимого лечения.

4. Наименее благоприятным, с точки зрения качества жизни для больных глаукомой является медикаментозная терапия, а наиболее благоприятным — лазерно-хирургическое лечение. Ножевая хирургия глаукомы занимает промежуточное положение.

5. Для больных с заболеваниями глазного дна наименее благоприятным, с точки зрения качества жизни является хирургическое лечение, а наиболее благоприятным — лазерно-хирургическое. Консервативное лечение занимает промежуточное положение.

6. Во всех исследованных группах, было выявлено влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа.

Методология исследования. Исследование было проведено в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы социологии, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, нормативы оказания медицинской помощи в офтальмологии, медицинской статистики, а также правила врачебной этики и деонтологии.

Исходной методологической посылкой исследования является медико-социологические стандарты исследования связанного со здоровьем качества жизни и субъективной важности заболевания для больного.

Второй методологической посылкой исследования явились медицинские положения и стандарты диагностики и лечения офтальмологических заболеваний.

В работе использованы методы конкретных социологических исследований: анкетирование, интервью.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в получении данных о качестве жизни офтальмологических больных пожилого и старческого возраста и степени значимости для них

последствий глазного заболевания.

Выводы диссертации подтверждают наличие отрицательного влияния снижения функциональных возможностей зрительного анализатора и побочных эффектов медицинских процедур на качество жизни больных.

Результаты исследования могут быть основой для разработки предложений по более широкому внедрению современных методов фармакологического, физиотерапевтического, лазерного и хирургического лечения глазных заболеваний у больных старшей возрастной группы посредством создания сети центров ранней диагностики и лечения этих заболеваний, которые должны быть оснащены необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, поскольку именно ранняя диагностика и и начало лечения заболевания обеспечивают максимальный медико-экономический эффект как непосредственно, за счет уменьшения выраженности симптомов заболеваний, так и за счет возможности использования более щадящих лечебных методик, применение которых в меньшей степени снижает качество жизни больных.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научных форумах разных уровней (Калуга, 1999, Москва, 2000, 2002, 2004, 2007, Париж, 2004, Краснодар, 2004, Будапешт, 2008 и др.). Диссертант имеет один патент и три авторских свидетельства. Материалы диссертации представлены в 12 научных работах, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех шав, Заключения и списка литературы (284 источника). Объем работы -150 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе - «Анализ данных литературы о качестве жизни офтальмологических больных старшей возрастной группы» - представлен

обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам качества жизни пациентов. Литература была систематизирована по нескольким направлениям, связанным с тематикой предпринятого исследования. Так, в §1.1 «Общая характеристика офтальмопатологии в старшей возрастной группе» был выполнен анализ литературы, посвященной распространенности заболеваний органа зрения, связанных со слепотой и слабовидением в старшей возрастной груше населения. В §1.2 «Связанное со здоровьем качество жизни и методы его исследования у офтальмологических больных» проанализирована отечественная и зарубежная литература, посвященная исследованию качества жизни у больных с различными видами нозологии при использовании различных социологических инструментов. Параграф 1.3 «Особенности исследования качества жизни у офтальмологических больных пожилого и старческого возраста» посвящен рассмотрению данных литературы, которая касается применения инструментов исследования связанного со здоровьем качества жизни у офтальмологических больных старшей возрастной группы.

Анализируя материал, можно сделать вывод о значительном интересе мировой медицинской общественности к проблемам слепоты и слабовидения. Не меньший интерес вызывает и медико-социологическая тема исследования качества жизни офтальмологических больных пожилого и старческого возраста, которые составляют большинство в мировой популяции слепых и слабовидящих. Этой проблеме посвящено большое количество работ, в которых авторами, однако, использовались весьма различные инструменты, сильно различался дизайн исследований, характеристики групп респондентов и даже концептуальные подходы к исследуемым явлениям. Все это сильно затрудняет систематизацию и компаративные исследования полученных результатов.

Возрастные заболевания органа зрения оказывают негативное влияние на многие аспекты жизни людей. Снижение центральной остроты зрения, связанное с большинством из указанных заболеваний, затрагивает практически все сферы деятельности человека, как в быту, так и на

производстве, хотя не все люди воспринимают это с одинаковой степенью. Степень восприятия связана не только с величиной снижения остроты зрения, но и со многими другими факторами, такими, как наличие сопутствующей патологии, качеством медицинской и социальной помощи, степенью приспособленности окружающей среды к потребностям людей с низкой остротой зрения.

Очевидно, что плохой психологический фон и депрессия с большей частотой встречаются у больных тяжелыми глазными заболеваниями. Депрессия может быть связана и с потерей из-за болезни любимой работы (напр. Rovner B.W., Casten R.J., 2002), и с плохим прогнозом, связанным с диагнозом, с опасениями, что врачи скажут: «ничего нельзя сделать» (Mitchell J. et al., 2002). Поскольку психологическое благополучие является одной из важнейших составных частей понятия качества жизни, необходимо, чтобы комплекс инструментов для его исследования включал в себя инструмент для измерения психологических характеристик больного и выраженности у него симптомов депрессии. В доступной отечественной литературе отсутствует корпус работ указанной тематики. Таким образом, обзор литературы в настоящем исследовашш подтверждает его актуальность и новизну.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает в себя описание основных этапов исследования, организационно-методические аспекты, группы обследуемых, методы социологического анализа.

В параграфе 2.1. «Этапы исследования» диссертантом была определена этапная структура исследования. На первом этапе был произведен анализ литературы. На втором этапе для разработки опросника проводилось пилотное исследование качества жизни группы офтальмологических больных старшей возрастной группы и сравнение полученных данных с показателями подобранной по возрасту и полу контрольной группы. На третьем этапе проводился опрос больных глазными заболеваниями и лиц без этих заболеваний с помощью разработанного на

предыдущем этапе опросника. На четвертом этапе была выполнена обработка материала исследования.

В параграфе 2.2. «Характеристика исследовательского поля» был определен объем и характер исследования.

Эмпирические исследования проводились на базе Волгоградского филиала государственного учреждения Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия гааза» имени академика С.Н.Федорова.

Единицей наблюдения являлся пожилой пациент с заболеванием органа зрения; объектом исследования - совокупность таких пациентов. Период наблюдения - 2005 - 2008 гг. Исследование выборочное. Объем - 2585 наблюдений.

В параграфе 2.3. «Клинические методы исследования» приведен перечень стандартных офтальмологических методов исследования, применяемых у пожилых пациентов.

В параграфе 2.4. «Социологические методы исследования» дано описание использованного в настоящем исследовании блока опросников, состоявшего из русскоязычных версий 3 стандартных анкет: 1. ЕигоСЮЬ (Е()-50) — общая характеристика физического и психического состояния респондентов; 2. \V-BQ12 -детальное исследование психологического состояния респондентов; 3. МП-УР(} -исследование состояния зрительного анализатора и связанных с этим состоянием изменений физического и психологического состояния респондентов.

В главе 3 «Результаты собственных исследований качества жизни офтальмологических больных старшего возраста» - диссертантом проводится анализ результатов собственных исследований связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических больных старшей возрастной группы.

В параграфе 3.1 «Общие положения» представлены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе больных глазными заболеваниями.

Группу больных с катарактой целесообразно использовать для базовой проверки применимости тех или иных инструментов для исследования связанного

со здоровьем качества жизни при одномоментно излечимом глазном заболевании, характеризующемся только снижением остроты зрения.

В случае глаукомы, продуктивным является исследование качества жизни до и после проведения консервативного, лазерного или хирургического лечения для определения степени влияния этого лечения на качество жизни и позволяет использовать полученную информацию в качестве прогностического фактора, доя выбора стратегии индивидуального лечения больного.

С точки зрения социолога-исследователя связанного со здоровьем качества жизни, заболевания сетчатки являются наиболее трудным объектом исследования. Дело не только в многообразии природы этих заболеваний. На результаты социологического исследования неизбежно будут оказывать влияние сопутствующие системные заболевания (например, сахарный диабет), а также побочные эффекты лечения (консервативного, хирургического или лазерного).

В параграфе 3.2 «Общие результаты исследования качества жизни у офтальмологических больных старшего возраста» автором представлены данные, которые подтверждают, что основную долю внутригрупповой изменчивости итогового результата опроса с помощью объясняет

такой фактор, как острота зрения. Следующий по значимости фактор — состояние полей зрения. В меньшей степени влияют на итоговый результат опроса пол и возраст респондентов.

В рамках настоящего исследования было произведена дифференциация общего контингента респондентов на группы больных наиболее часто встречающимися глазными заболеваниями (группами заболеваний). Необходимость этого разделения диктуется принципиальным несходством этиологии, патогенеза, характера течения и симптоматики наиболее часто встречающихся глазных заболеваний и вытекающим из этого кардинальным различием методов и тактики лечения.

В параграфе 33 «Качество жизни больных катарактой» диссертантом представлены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе больных катарактой.

Была выявлена высокая зависимость интегральных показателей общего состояния здоровья респондентов — больных катарактой от их остроты зрения и об отсутствии такой зависимости в контрольной группе.

Имеющееся различие влияния остроты зрения на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья требует более детального исследования. Для этого в группе больных катарактой были выделены 8 подгрупп респондентов, острота зрения пораженного катарактой глаза которых изменялась на 0,1. Таким образом, 1 подгруппа респондентов состояла из больных с остротой зрения больного глаза 0,8-0,7; 2 подгруппа — 0,7-0,6 и т.д., вплоть до 8 подгруппы с остротой зрения 0,1-рг.1.сеПа.

Результаты исследования влияния остроты зрения на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья представлены на рис. 1.

0,8

ЕШЬ |||||

■ И№вкс здоровья • Шкала-термометр

1 2 3 4 5 6 7 8

Подтруппы

Рис. 1. Влияние остроты зрения на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья. На рис. 1 можно видеть, что зависимость интегральных показателей

общего состояния здоровья от остроты зрения довольно слаба, если

последняя находится в диапазоне 0,8-0,5 (подгруппы 1-3). При остроте зрения

0,4-0,5 (подгруппы 4-6) происходит скачкообразное увеличение зависимости

показателей оценки общего состояния здоровья от остроты зрения. Эта

зависимость сохраняется практически неизменной в подгруппах 7 и 8

(острота зрения 0,2-рг.1.сег1а).

Отмечено наличие порогового значения остроты зрения, находящегося

в диапазоне 0,4-0,5 по достижении которого происходит значительное

повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего

снижение остроты зрения. Это можно объяснить тем, что при снижении

14

остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья.

Результаты детального исследования психологического состояния больных катарактой свидетельствуют о статистически значимом, двукратном увеличении выраженности негативной психологической симптоматики (проявлений депрессии и тревожности) в группе больных катарактой по сравнению с контрольной группой. Почти зеркальная картина наблюдается в области позитивной психологической симптоматики. В группе больных катарактой средний респондент набрал почти вдвое меньше баллов при ответе на данную группу вопросов.

Приведенные данные определяют возможность детального исследования влияния снижения остроты зрения (основного симптома катаракты) на те сферы психологического фона, в которых были выявлены статистически значимые отличия от контрольной группы. Для этого использовались те же подгруппы больных катарактой, что и при исследовании влияния остроты зрения на общую самооценку состояния здоровья респондентами (рис. 1). Результаты такого исследования

0,8 0,6

в -0,2 ■В

3 -0.4

-0,6

Щ

11111

О Негативные симптомы ■ Позитивные симптомы

3 4

Подгруппы

представлены на рис. 2.

Рис. 2. Влияние остроты зрения на негативные и позитивные компоненты психологического фона больных катарактой (г Спирмена)

На представленном выше рисунке можно видеть, что зависимость позитивных и негативных компонентов психологического фона респондентов от остроты зрения довольно слаба, если последняя находится в диапазоне 0,80,5 (подгруппы 1-3). При остроте зрения 0,4-0,5 (подгруппы 4-6) происходит скачкообразное увеличение зависимости выраженности негативных компонентов психологического фона от остроты зрения, тогда, как для позитивных компонентов такого увеличения не обнаружено. Значительная корреляционная связь между негативными компонентами психологического фона и остротой зрения сохраняется в подгруппах 7 и 8. Влияние остроты зрения на позитивный компонент психологического фона увеличивается постепенно с 0,35 до 0,5, без скачкообразных изменений.

Из изложенного можно сделать вывод о существовании порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4-0,5 по достижении которого происходит значительное повышение выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов. Если связать это с наличием аналогичного скачкообразного изменения интегральных показателей субъективной оценки состояния здоровья, представленных на рис. 1, то напрашивается вывод о том, что повышение, отмеченное на рис. 1 является следствием скачкообразного возрастания негативных психологических следствий снижения остроты зрения ниже известного порогового значения.

Внутригрупповую изменчивость итогового результата исследования зрительных функций респондентов на 0,35 объясняет острота зрения респондентов — больных катарактой; на 0,1 — пол и возраст; еще около 0,1 добавляет разница остроты зрения между глазами. В сумме, перечисленные факторы объясняют большую часть (0,55) внутригрупповой изменчивости исследуемого признака.

В параграфе 3.4 «Качество жизни больных глаукомой» изложены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со

зрением качества жизни в группе больных глаукомой в зависимости от типа применяемого лечения.

Обобщающими результатами применения опросника Е(3-5В являются общий индекс здоровья и заполняемая респондентами шкала-термометр. Результаты исследования в группе больных глаукомой по данным показателям приведены в табл. 1.

Таблица 1. Индекс здоровья и «шкала-термометр» в группе пациентов в зависимости от характера лечения М±(т)

Характер проводимого лечения Индекс здоровья Шкала-термометр

Первичные больные (до лечения) 0,68(0,18)* 75,5(11,2)*

Консервативное 0,56(0,16)* 70,8(13,1)*

Лазерное 0,72(0,21)* 77,3(15,0)*

Хирургическое 0,69(0,2)* 75(12,4)*

Примечание: звездочкой отмечены значения, имеющие статистически значимое отличие ОТ показателей контрольной группы по ^критерию Стьюдента (р<0.05).

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о наличии статистически значимого различия как в общем Е0-5О-индсксе здоровья, так и в результатах субъективной оценки респондентами своего общего состояния здоровья с помощью шкалы-термометра между группой больных глаукомой и контрольной группой. Различия итоговых показателей опроса между подгруппами больных глаукомой, получающих различное лечение были недостоверны, за исключением статистически достоверного снижения индекса здоровья в подгруппе больных глаукомой, которые получают консервативное лечение (р<0,05).

Автором проведено исследование зависимости стадии глаукомы и интегральных результатов опроса с помощью Е(3-50. Коэффициент корреляции индекса здоровья и стадии глаукомы составил 0,52; для «шкалы-термометра» этот показатель составил 0,59.

Результаты исследования влияния остроты зрения на субъективную

17

оценку респондентами состояния своего здоровья представлены на рис. 3.

| 0,8

1 °'4

■ : С

Рис. 3. Влияние стадии глаукомы на субъективную оценку

респондентами состояния своего здоровья.

На рис. 3 можно видеть, что зависимость интегральных показателей общего состояния здоровья от стадии глаукомы (степени сужения полей зрения) довольно слаба, если последняя находится в диапазоне 1-Й. При III и IV стадиях заболевания происходит выраженное линейное увеличение зависимости показателей общего состояния здоровья от степени сужения полей зрения.

Имеется сильная корреляционная зависимость общего результата опроса с помощью МЯЛТ^ от остроты зрения. Эта зависимость значительно возрастает по мере прогрессирования глаукомы (с 0,3 на I стадии заболевания до 0,79 на IV). Это можно объяснить тем, что на ранних стадиях заболевания глаукома сама по себе практически не беспокоит больных (подчас они впервые узнают о ней только после осмотра офтальмолога по другим причинам). В этом случае субъективная оценка функционального состояния органа зрения будет определяться не стадией птаукомы, а посторонними по отношению к данному заболеванию причинами. По мере прогрессирования заболевания, его симптомы становятся все более заметными для больных и постепенно выходят на первый план при ответах на вопросы, касающиеся состояния органа зрения.

В отличие от группы больных катарактой наибольшая доля объясненной внутригрупповой изменчивости (0,33) приходится на стадию заболевания. Следующий по важности фактор — характер проводимого лечения (0,17). На 0,1

внутригрупповую изменчивость объясняет острота зрения респондентов — больных глаукомой; на 0,08 — пол и возраст. В сумме, перечисленные факторы объясняют большую часть (0,58) внутригрупповой изменчивости исследуемого признака.

В параграфе 3.5 «Качество жизни больных старшей возрастной группы с заболеваниями сетчатки» диссертантом изложены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе больных заболеваниями сетчатки.

Результаты исследования влияния остроты зрения на субъективную оценку респондентами состояния своего здоровья представлены на рис. 4.

0,9 0,8 | 0,7

! о.б

|||||

1 2 3 4 5 6

Подгруппы бльных

Рис. 4. Влияние остроты зрения на субъективную оценку больными с заболеваниями сетчатки состояния своего здоровья.

На рис. 4 можно видеть, что зависимость интегральных показателей общего состояния здоровья от остроты зрения почти линейно увеличивается при снижении остроты зрения респондентов с 1,0 до 0,2. При этом коэффициент корреляции возрастает с 0,35 до 0,78. Дальнейшее снижение остроты зрения не сопровождается увеличением коэффициента корреляции, который колеблется при этом около значения 0,7. Существенных различий связи индекса здоровья и шкалы-термометра с остротой зрения зафиксировано не было - оба показателя связаны с остротой зрения примерно в равной степени. Это свидетельствует о резком, линейном возрастании связи остроты зрения больных и общих оценок ими состояния своего здоровья по мере

I Индекс здоровья I Шкала-термометр

прогрессирования заболевания. Объяснение этого сходно с таковым для случая катаракты: зрение — важнейший канал обмена информацией с внешним миром и его нарушение в весьма значительной степени определяет оценку больными общего состояния своего здоровья. Отмеченное прекращение роста силы корреляционной зависимости по достижении определенной остроты зрения можно связать с тем, что в определенный момент эта зависимость достигает предела, определенного важностью зрения в жизни респондентов.

Был выполнен детальный анализ влияния остроты зрения больных на те сферы психологического фона, в которых были выявлены статистически значимые отличия от контрольной группы. Для этого использовались те же подгруппы респондентов, что и при исследовании влияния остроты зрения на общую самооценку состояния здоровья респондентами (рис. 4). Результаты такого исследования представлены на рис. 5.

ггггп

1 2 3 4 5 6 7 Подгруппы респондентов

■ Позитивные симптомы

В Негативные симп-

Рис. 5. Влияние стадии развития заболевания на негативные и позитивные компоненты психологического фона больных заболеваниями сетчатки (г

Спирмена)

На представленном выше рисунке обращает на себя внимание разная степень зависимости выраженности связи позитивных и негативных компонентов психического фона респондентов от остроты зрения. Для позитивных симптомов была характерна слабая связь со стадией заболевания (0,28-0,47), практически не изменявшаяся по мере прогрессирования

заболевания (снижения остроты зрения). Отрицательные компоненты психического фона были более сильно связаны с остротой зрения и эта связь возрастала по мере прогрессирования заболевания. Так, связь негативных компонентов психического фона респондентов изменялась с -0,28 у респондентов — представителей 1 подгруппы до -0,8 в 8 подгруппе. В 9 и последующих подгруппах исследуемый коэффициент корреляции несколько снизился, но остался весьма значительным.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее существенны» вклад в снижение качества жизни у больных с заболеваниями сетчатки вносит увеличение выраженности негативных симптомов в общем психологическом фоне при относительной стабильности уровня выраженности позитивных компонентов этого фона

Динамика зависимости общего результата опроса с помощью ЫЕ1-УР(2

I.....ИНН

1 23456789 10 11

Подгру ппы

от остроты зрения пациентов представлена на рис. 6.

Рис. 6. Зависимость общего результата опроса с помощью НЕ1-\'[;<3 от стадии

заболевания.

Из рис. 6 можно сделать вывод о том, что имеется сильная корреляционная зависимость общего результата опроса с помощью от остроты зрения. Эта зависимость значительно возрастает по мере прогрессирования заболевания (с 0,43 на в 1 подгруппе до 0,77 в 9 подгруппе). Максимальной значимости для больных указанные симптомы достигают в 9 подгруппе (острота зрения 0,2-0,1), что согласуется с данными

исследования общего состояния здоровья, которые приведены выше (см. рис. 4).

Факторная структура влияния на общий балл опроса по ЫЕГЛТСЗ сходна с таковой в группе больных катарактой: наибольшая доля объясненной внутригрупповой изменчивости (0,23) приходится на остроту зрения. Следующий по важности фактор — половозрастная характеристика респондентов (0,14). На 0,11 внутригрупповую изменчивость объясняет тип лечения, получаемого респондентами — больными заболеваниями глазного дна. В целом, перечисленные факторы объясняют большую часть (0,53) внутригрупповой изменчивости исследуемого признака.

В Заключении автором приводятся результаты компаративного анализа благоприятности для больных различных методов исследования в выделенных группах глазных заболеваний. В качестве критерия для определения степени такой благоприятности можно использовать среднюю степень достоверности различий между итоговыми показателями использованных в настоящем исследовании социологических инструментов. В данный анализ включались только данные последовательных опросов одних и тех же больных до и после соответствующего лечения. К полученным результатам искусственно добавлялся знак «-» в случае, если качество жизни больных до лечения было лучше, чем после нега.

Автором отмечен достоверный положительный эффект хирургического лечения во всех изучаемых в рамках настоящего исследования сферах качества жизни в группе больных катарактой. Положительный наибольший эффект наблюдался, как и следовало ожидать, в сфере состояния зрительных функций. Несколько меньшим было улучшение психологического благополучия и общего состояния здоровья респондентов.

В группе больных глаукомой картина была более разнородной. Консервативное лечение этого заболевания имело достоверный отрицательный эффект в таких сферах качества жизни больных старшей возрастной группы, как состояние зрительных функций и психологическое благополучие. Отрицательный эффект этого вида лечения на общее состояние здоровья респондентов также был отмечен, но он был недостоверным.

Лазерное лечение оказало достоверный положительный эффект на состояние зрительных функций и на общее состояние здоровья. Хирургическое лечение оказало достоверный отрицательный эффект на состояние зрительных функций больных. Это можно связать с тем, что хирургическое лечение проводится при достаточно далеко зашедшем заболевании и его прогрессирование наложило отпечаток на мнение больных о состоянии своих зрительных функций.

У респондентов-больных заболеваниями сетчатки - при использовании консервативных методов лечения не было отмечено достоверных изменений качества жизни. При использовании лазерной хирургии респонденты отмечали достоверное улучшение общего состояния здоровья и состояния зрительных функций. Хирургическое лечение данного класса заболеваний характеризовалось респондентами достоверным снижением психологического благополучия при недостоверных изменениях в других сферах, характеризующих качество жизни. Обобщая, можно отметить, что наибольшей благоприятностью для больных отличается лазерное лечение при глаукоме и при заболеваниях сетчатки.

Материалами данного раздела также обобщаются результаты исследования, формулируются выводы.

ВЫВОДЫ

1. Изучение связанного со здоровьем качества жизни может использоваться для оценки степени тяжести состояния больного, для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. Качество жизни больного является дополнительным критерием для подбора индивидуальной тактики лечения и экспертизы трудоспособности, для анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите.

2. Результаты исследования факторов, определяющих общий

показатель качества жизни у офтальмологических больных, показали, что

данная группа заболеваний и связанное с ними значительное снижение

23

функциональных возможностей зрительного анализатора оказывает существенное влияние на общую самооценку состояния здоровья респондентами и, следовательно, на их связанное со здоровьем качество жизни.

3. В случае катаракты определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния (в той мере, в которой они связаны со зрением) является острота зрения, что подтверждается результатами факторного анализа. Было обнаружено существование порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4-0,5 по достижении которого происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего снижение остроты зрения. Можно объяснить тем, что при снижении остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья. Более детальное исследование позволило связать данное пороговое изменение со скачкообразным повышением выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов.

4. У больных глаукомой на первый план выходит стадия течения заболевания. Результаты факторного анализа подтверждают, что основную долю внутригрупповой изменчивости итогового результата опроса объясняет такой фактор, как стадия развития глаукомы. Было выявлено также существенное влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа, согласно которому первые 2 места в структуре влияющих на оценку больными связанного со здоровьем качества жизни занимают стадия заболевания (степень компрессионного поражения зрительного нерва) и характер (консервативный, лазерный или хирургический) проводимого лечения.

5. В группе больных с заболеваниями глазного дна различной природы, так же, как и при катаракте, на первый план выходит такой фактор, как

острота зрения респондента. Кроме того, было выявлено влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа.

6. Общие результаты компаративного анализа динамики связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических больных, получавших различные виды лечения, свидетельствуют о том, что наиболее выгодным является хирургическое лечение при катаракте, при патологии сетчатки и глаукоме - лазерное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой здравоохранения рекомендуется интенсифицировать развитие сети кабинетов, специализированных для ранней и точной диагностики таких хронических глазных заболеваний, как глаукома и заболевания сетчатки, которые должны быть оснащены в том числе и лазерным оборудованием для производства лазерных операций на глазном дне и на структурах переднего отрезка глаза.

2. В области фармакотерапии глазных заболеваний необходим по возможности быстрый переход к более широкому использованию современных препаратов, имеющих меньшее количество побочных эффектов, не создающих для больных неудобств, связанных с их частым применением, обеспечивающих достаточную эффективность.

3. Необходимо проведение информационно-разъяснительных мероприятий для информирования лиц старшей возрастной группы о том, что для хирургического лечения катаракты нет необходимости дожидаться ее созревания и жить в течение длительного времени со сниженным зрением, что связано с существенным снижением качества жизни.

4. Необходимо способствовать более широкой доступности лазерных операций на глазном дне (при заболеваниях сетчатки) для больных пожилого и старческого возраста, т.к. именно данный тип операций связан с наилучшим качеством жизни таких больных.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Солодухина Д.П., Скачкова О.Н., Ушакова Л.И. Изучение предпочтений лиц старшего возраста с хронической терапевтической патологией в организации медицинской помощи//Социология медицины. 2009.- №1 -0,6 п.л.

2. Ушакова Л.И. О соотношении этических и правовых норм в офтальмологической практике // Биоэтика. 2009 - №1(№3) - 0,3 п.л.

3. Fokin Victor, Boriskina Liudmila, Ushakova Larisa. Ozone therapy in comprehensive treatment of corneal stromal dystrophy// 7 th International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics, Budapest, Hungary, 28.02.-02.03.2008. - 0,1 пл.

4. Борискина Л.Н., Ушакова Л.И. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении стромальных дистрофий роговицы // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. М. 2007. Том 1 - 0,3 пл.

5. Борискина Л.Н., Ушакова Л.И. Опыт применения эмульсии перфторана в комплексном лечении пациентов с частичной атрофии зрительного нерва// Материалы VIII Съезда офтальмологов России, посвященного памяти академика С.Н. Федорова, г. Москва, 1-4 июня 2005 г. - 0,2 пл.

6. Борискина Л.Н., Ушакова Л.И. Комплексное лечение сенильных дистрофий сетчатки// Энергетические технологии в офтальмологии. Краснодар. 2004г. - 0,3 пл.

7. Fokin V., Boriskina L., Blinkova H., Ushakova L. Phototherapeutic keratectomy (PTK) in treatment of recurrent herpetic corneal lesions. // 22 ESCRS Annual Meeting Abstracts. France. Paris. - 2004. - 0,2 пл.

8. Борискина Л.Н., Блинкова E.C., Ушакова Л.И. Фототерапевтическая кератэктомия в лечении рецидивирующих герпетических поражений роговицы// Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. «Федоровские чтения - 2004», г. Москва, 25-26 июня 2004г.- 0,3 пл.

9. Борискина Л.Н., Стрельников И.А.,Ушакова Л.И. Применение дерината в лечении сенильных макулодистрофии// Материалы VII съезда офтальмологов России, г. Москва, 2000 г., часть 1. - 0,2 п.л.

т. Стрельников И.А.,Ушакова Л.И. Низкочастотная лазерстимуляция в комплексном лечении центральных хориоретинальных дистрофий у пожилых/ Материалы научно-практической конференции "Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии (низкоэнергетическое излучение), оборудование", Калуга, 18-19 ноября 1999.-0,2 п.л.

п. Борискина Л.Н., Ушакова Л.И., Замараева Л.В. Результаты ультразвуковой доплерографии при применении вибромассажа// Новое в офтальмологии. 1998 - №3 - 0,2 п.л.

12. Патент РФ №2352300 Способ лечения синдрома дезадаптации роговичного лоскута . Авт. Фокин В.П., Блинкова Е.С, Ушакова Л.И. Опубликовано 20.042009. Бюл. №11

Ушакова Лариса Ивановна

Качество жизни геронтологических больных офтальмологической практики

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 18.05.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Т. 100 экз. Заказ № 96

400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность исследования: В настоящее время, как в развитых, так и в развивающихся странах все большее значение для здравоохранения приобретает проблема хронических заболеваний различных органов и систем. Распространенность таких заболеваний, как правило, увеличивается в старших возрастных группах. Так, на первом месте в большинстве развитых стран по удельному весу среди причин смертности лиц пожилого и старческого возраста находятся неинфекционные заболевания сердечнососудистой системы.

Аналогичная ситуация и в такой отрасли медицины, как офтальмология. Среди глазных болезней в ряду причин слепоты и слабовидения также преобладают хронические неинфекционные заболевания. Так, согласно статистике ВОЗ, более 82% из больных глазными болезнями старше 50 лет, хотя представители данной возрастной группы составляют лишь 19% от всего населения Земли.

Заболевания органа зрения, особенно в условиях отсутствия ранней диагностики, своевременного, качественного, высокотехнологичного лечения приводят к выраженному ухудшению показателей функционального состояния органа зрения. Значительная часть больных такими заболеваниями затем получает статус инвалидов по зрению. Чтобы понять закономерности формирования и оценить состояние инвалидности по зрению, необходимо исследовать данные о структуре и динамике слепоты и слабовидения в их закономерной связи с возрастом больных.

Несмотря на увеличение объемов выполнения операций экстракции катаракты в мире, эта патология по-прежнему занимает доминирующее место в мировой структуре слепоты и слабовидения. Объяснением этого может служить то, что количество операций на миллион жителей в год неодинаково в различных странах и регионах (от 5000 в США до 200 в целом по Африке). При этом следует отметить, что наибольшую остроту проблема катаракты имеет в слаборазвитых странах, где современные методы лечения данного заболевания недоступны для подавляющего большинства населения.

Глаукома является второй по значимости причиной слепоты в мире. Свыше 5 млн. человек слепы вследствие этого заболевания.

В развитых странах среди причин утраты зрения преобладают старческие поражения глазного дна, глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия, близорукость, атрофия зрительного нерва.

Таким образом, несмотря на то, что наибольшее число случаев слепоты и слабовидения в старших возрастных группах, в целом, связано с такими быстро и эффективно излечимыми заболеваниям, как катаракта и аномалии рефракции, наибольшее беспокойство вызывает преобладание среди причин слепоты и слабовидения в развитых странах возрастных заболеваний стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва (включая глаукому) именно ввиду того, что их лечение на нынешнем этапе развития медицинских технологий может носить, главным образом, лишь поддерживающий характер.

Приведенные факты определяют значение заболеваний органа зрения в ряду других хронических заболеваний человека. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы офтальмопатологии и, в том числе, изнутри, «глазами больного». Наибольшие возможности для этого предоставляют исследования качества жизни офтальмологических больных в части выяснения степени влияния того или иного типа офтальмопатологии и вида ее лечения на общее качество жизни этих людей.

Важность исследования качества жизни больных находит подтверждение во все чаще звучащих признаниях того, что в настоящее время система охраны и укрепления здоровья взяла на себя не только многие социальные функции, но и становится своего рода ядром осуществления, социальной идеологии, в том числе и в вопросах формирования здорового образа жизни, в которой постепенно должна сложиться методология отражения медико-социальных явлений в соответствии с потребностями человека в познании: как использовать в своих целях те или иные достижения социума, которые ограничивают или наоборот усиливают интеллектуальную и физическую активность, самочувствие, внутреннее ощущение благополучия, влияют на здоровье и способствуют предупреждению нежелательных тенденций в дальнейшем развитии медицины.1

Полученные результаты, характеризующие качество жизни офтальмологических больных старшей возрастной группы, могли бы послужить основанием для расчета параметров медико-социального и медико-экономического планирования с поправкой на реальную важность для больных указанных заболеваний и вызванных этими заболеваниями-изменений качества жизни. Результаты такого исследования могли бы использоваться для усовершенствования институциональной структуры системы здравоохранения в нашей стране и, в конечном итоге, для более эффективного предупреждения слепоты, слабовидения и обусловленной ими инвалидизации вследствие офтальмопатологии.

В доступной отечественной литературе не обнаружено данных о комплексных исследованиях качества жизни у офтальмологических больных с подразделением по типу глазного заболевания и характеру проводимого лечения.

Все сказанное заставляет обратить особое внимание на проблему качества жизни офтальмологических больных, на связь этого показателя с типом глазного заболевания и характером лечения, которое получает больной и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования: Определить качество жизни больных с глазными заболеваниями старшей возрастной группы, в зависимости от характера получаемого лечения.

1 А.В.Решетников Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. -М.Медицина, 2002

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. определить состояние разработанности проблемы качества жизни больных глазными заболеваниями пожилого и старческого возраста в мире и в Российской Федерации

2. разработать алгоритм для исследования качества жизни больных глазными заболеваниями и для определения того значения, которое данные заболевания имеют для больных

3. провести анкетирование и проанализировать данные об общей заболеваемости, качестве жизни офтальмологических больных в различных формах и стадиях заболеваний и в условиях применения различных терапевтических методов в сравнении с данными, полученными в контрольной группе

4. проанализировать данные о факторной структуре влияющих на качество жизни больных условий

5 разработать практические рекомендации по совершенствованию институциональной структуры отечественной системы здравоохранения на основании полученных результатов.

Объект исследования — группа больных глазными заболеваниями различного генеза, получающих (получивших) специфическую терапию различных типов.

Предмет исследования — качество жизни офтальмологических больных старшей возрастной группы.

Гипотеза исследования. В России традиционно распространена односторонняя, патерналистская модель отношений врача и больного и, шире, отношений больного и системы здравоохранения. Эта модель подвергается в настоящее время все большей критике т.к. в развитых странах она практически исчерпала себя в сфере лечения хронических неинфекционных заболеваний. Дальнейшее совершенствование институциональной структуры системы здравоохранения предполагает ее отход от патернализма к более мутуальным формам взаимодействия с больным, основанным, в частности на таких современных моделях отношений, как информативная, интерпретативная и совещательная. Успешный переход к таким моделям невозможен без функции обратной связи с больным со стороны системы здравоохранения. Одним из лучших способов обеспечить такую связь будет сбор информации о качестве жизни больных и важности для них заболевания с необходимой дифференцировкой по стадии (степени тяжести или выраженности) заболевания и характеру проводимой терапии.

Ввиду кардинального различия патогенеза и симптоматики основных глазных заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста, исследования качества жизни целесообразно производить не только в целом по группе больных глазными болезнями, но и по отдельным подгруппам респондентов — больных наиболее распространенными глазными заболеваниями. Подробному исследованию показателей, применительно к различным формам, стадиям и степеням выраженности заболеваний и различным типам проводимого лечения и посвящена настоящая работа.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на материале социологического исследования изучено связанное со здоровьем качество жизни офтальмологических больных пожилого и старческого возраста с различными видами офтальмопатологии, получающих различные типы лечения.

Диссертантом была разработана методика социологического исследования качества жизни офтальмологических больных и степень влияния глазного заболевания на общее качество жизни. Полученные данные дали возможность определить особенности качества жизни больных и важность для них данного заболевания.

Диссертант выявил причины различий качества жизни и субъективной важности глазного заболевания для офтальмологических больных с наиболее распространенными типами заболеваний при получении консервативной терапии различными типами фармакопрепаратов, а также после лазерного или хирургического лечения.

Диссертант провел факторный анализ, позволивший определить структуру влияющих на качество жизни больных с тем или иным глазным заболеванием состояний и условий. Было выяснено, что наряду с такими очевидными факторами, как снижение остроты зрения и/или сужение полей зрения для качества жизни больных глазными заболеваниями очень важными являются факторы, связанные с характером лечения заболевания и степенью выраженности побочных эффектов этого лечения.

Автором были разработаны рекомендации по адекватному выбору тактики лечения основных глазных заболеваний с учетом качества жизни больных.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Имеется статистически достоверное снижение качества жизни у больных с глазными болезнями по сравнению с контрольной группой, во всех сферах, кроме сферы, связанной с болью и дискомфортом.

2. В случае катаракты определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния является острота зрения. Отмечено существование порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4-0,5 по достижении которого происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего снижение остроты зрения. Это связано тем, что при снижении остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья. Более детальное исследование позволило связать это пороговое изменение со скачкообразным повышением выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов.

3. В случае глаукомы, на первый план выходит стадия течения заболевания. Результаты факторного анализа подтверждают, что основную долю внутригрупповой изменчивости итогового результата опроса с помощью объясняет такой фактор, как стадия развития глаукомы. Результаты исследования сфер жизни и деятельности, имеющих большое значение в определении общего качества жизни у больных глаукомой показало, что данное заболевание и связанное с ним существенное снижение функциональных возможностей зрительного анализатора оказывает существенное влияние на общую самооценку состояния здоровья респондентами. Было выявлено также существенное влияние характера проводимого лечения ' на психологическое состояние опрошенных. В структуре влияющих на оценку больными связанного со здоровьем качества жизни 2 место по значимости занимают стадия заболевания (степень компрессионного поражения зрительного нерва) и характер (консервативный, лазерный или хирургический) проводимого лечения.

4. Наименее благоприятным, с точки зрения качества жизни для больных глаукомой является медикаментозная терапия, а наиболее благоприятным — лазерно-хирургическое лечение. Ножевая хирургия глаукомы занимает промежуточное положение.

5. В группе больных с заболеваниями глазного дна различной природы, так же, как и при катаракте, на первый план выходит такой фактор, как острота зрения респондента. Кроме того, было выявлено влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа.

6. Для больных с заболеваниями глазного дна наименее благоприятным, с точки зрения качества жизни является хирургическое лечение, а наиболее благоприятным — лазерно-хирургическое. Консервативное лечение занимает промежуточное положение.

Методология исследования. Исследование было проведено в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМЫ А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы социологии, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, нормативы оказания медицинской помощи в офтальмологии, медицинской статистики, а также правила врачебной этики и деонтологии.

Исходной методологической посылкой исследования является медико-социологические стандарты исследования связанного со здоровьем качества жизни и субъективной важности заболевания для больного.

Второй методологической посылкой исследования* явились медицинские положения и стандарты диагностики и лечения офтальмологических заболеваний.

В работе использованы ' методы конкретных социологических исследований: анкетирование, интервью.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в получении данных о качестве жизни офтальмологических больных пожилого и старческого возраста и степени значимости для них последствий глазного заболевания.

Выводы диссертации подтверждают наличие отрицательного влияния снижения функциональных возможностей зрительного анализатора и побочных эффектов медицинских процедур на качество жизни больных.

Результаты исследования могут быть основой для разработки предложений по более широкому внедрению современных методов фармакологического, физиотерапевтического, лазерного и хирургического лечения глазных заболеваний у больных старшей возрастной группы посредством создания сети центров ранней диагностики и лечения этих заболеваний, которые должны быть оснащены необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, поскольку именно ранняя диагностика и своевременное начало лечения заболевания обеспечивают максимальный медико-экономический эффект как непосредственно, за счет уменьшения выраженности симптомов заболеваний, так и за счет возможности использования более щадящих лечебных методик, применение которых в меньшей степени снижает качество жизни больных.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на международных, всероссийских и региональных научных конгрессах, конференциях, симпозиумах:

Москва, 2000, 2004, Париж, 2004, Волгоград, 2007, Будапешт, 2008, Казань, 2008, Саратов, 2009 и др.). Диссертантом разработаны методические рекомендации для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Организация медицинской помощи пожилам пациентам офтальмологической практики» (Волгоград, 2008). Разработанные и обсужденные в диссертации методики закреплены авторскими свидетельствами и патентом. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (284 источника). Объем работы — 150 стр.

2. Результаты исследования факторов, имеющих немалое значение в определении общего качества жизни у офтальмологических больных, показали, что данная группа заболеваний и связанные с ними существенное снижение функциональных возможностей зрительного анализатора оказывает существенное влияние на общую самооценку состояния здоровья респондентами и, следовательно, на их связанное со здоровьем качество жизни.

3. В случае катаракты определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния (в той мере, в которой они связаны со зрением) является острота зрения, что подтверждается результатами факторного анализа. Было обнаружено существование порогового значения остроты зрения, находящегося в диапазоне 0,4-0,5 по достижении которого происходит значительное повышение важности для респондентов глазного заболевания, вызывающего снижение остроты зрения. Это можно объяснить тем, что при снижении остроты зрения до определенного предела, это выходит для больного на первый план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья. Более детальное исследование позволило связать это пороговое изменение со скачкообразным повышением выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов.

4. У больных глаукомой на первый план выходит стадия течения заболевания. Результаты факторного анализа подтверждают, что основную долю внутригрупповой изменчивости итогового результата опроса объясняет такой фактор, как стадия развития глаукомы. Было выявлено также существенное влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа, согласно которому первые два места в структуре влияющих на оценку больными связанного со здоровьем качества жизни занимают стадия заболевания (степень компрессионного поражения зрительного нерва) и характер (консервативный, лазерный или хирургический) проводимого лечения.

5. В группе больных с заболеваниями глазного дна различной природы, так же, как и при катаракте, на первый план выходит такой фактор, как острота зрения респондента. Кроме того, было выявлено влияние характера проводимого лечения на психологическое состояние опрошенных. Это подтверждается результатами факторного анализа.

6. Общие результаты компаративного анализа динамики связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических больных, получавших лечение различных видов свидетельствуют о том, что наиболее выгодным с этой точки зрения является хирургическое лечение при катаракте, при патологии сетчатки и глаукоме - лазерное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к Органам управления системой здравоохранения рекомендуется интенсифицировать развитие сети кабинетов, специализированных для ранней и точной диагностики таких хронических глазных заболеваний, как глаукома и заболевания сетчатки, которые должны быть оснащены в том числе и лазерным оборудованием для производства лазерных операций на глазном дне и на структурах переднего отрезка глаза.

2 В области фаркмакотерапии глазных заболеваний необходим по возможности быстрый переход к более широкому использованию современных препаратов, имеющих меньшее количество побочных эффектов, не создающих для больных неудобств, связанных с их частым применением, обеспечивающих достаточную эффективность.

3. Необходимо проведение информационно-разъяснительных мероприятий для информирования лиц старшей возрастной группы о том, что для хирургического лечения катаракты нет необходимости дожидаться ее созревания и жить в течение длительного времени со сниженным зрением, что связано с существенным снижением качества жизни.

4. Необходимо способствовать более широкой доступности лазерных операций на глазном дне для больных пожилого и старческого возраста, т.к. именно данный тип операций связан с сохранением наилучшего качества жизни таких больных.